TERMO DE SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DE

CONTRATO

Eu, ,portador(a) do RG
nº , inscrito(a) sob o CPF de nº , solicito o cancelamento do
meu plano de saúde (Operadora), contratado através da entidade para o
dia / / (data essa que deverá ser o último dia de cobertura antes do início da vigência da nova proposta*).

• As mensalidades vencidas ou taxas de • O cancelamento deste, só será

• Essa carta não terá validade, para
coparticipação de serviços realizados concluído quanto aceita / cancelamentos imediatos.
antes do cancelamento do plano de implantada a nova proposta de
saúde são de responsabilidade do adesão.
• *Caso haja intervalo entre a data de
beneficiário.
cancelamento e a nova data de
• Despesas médicas e hospitalares do
• Essa carta só terá validade, cobertura, tenho ciência que neste
titular ou dependentes, após a data de
quando acompanhada da nova período não terei cobertura.
cancelamento, deverão ser arcadas pelo
proposta de adesão.
beneficiário incluindo casos de
urgência e emergência

E-mail: Telefone: ( )

Observações adicionais:

Localidade SP de 2021.

Assinatura: