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Barbara Aehlert

I
HEALTH
INSTITUI¡

TRADUÇÃO DA 4° EDIÇÃO
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É 2013 Elsevier Editora Ltda.


Traduçüi autorizadado idioma inglês da edição publicada por Mosby um selo editorial Elsevier Inc.
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Nenhuma. parte deste livro, sem autorização por escrito da editora., poderá ser reproduzida ou transmitida
sejam quais forem os mxsios erupregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-35-352-6877-5

Copyright !É 2012 by lriosliy,an imprint of Elsevier Inc.


Copyright É¡ 2007, 2002, 1994 by Biosby, Inc-, an aiüliate of Elsevier Inc.
This edition ofÀCLS Study Guide, 4th edition, by Barbara Aehlert is published by arrangement with Elsevier
Inc_
ISBN: 973-0-323-08449-9

Capa
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Edrmraç'in Eletrônica
'lhomson Diggital

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0 Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FÚNTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE IJTFROS, R]
A191::
Aehlert, Barbara
ÀCLS, suporte avançado de vida em cardiologia : emergencia em cardiologia 1' Barbara .Àehlert ', [tradução de
Bianca Tanise da FUntouIaJ- Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.
-

il.; 28 cm
Tradução de: ACLS, study guide,4ti1 ed
Inclui bihliogaña
ISBN 973-35-352-6877-5
l. Emergêndas tzardiacas Exames Guias de estudo. 2. Sistema cardiovascular
- - -
Doenças.
3. Ressuscitação cardíaca Exames Guias de estudo. I. Título.
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12-5445. CDD: 61612025


CDU: 616.12-Ú83.98
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REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO -_ -q

SUPERVISÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA


Fatima Gil Ferreira
Enfermeira, Diretora do Serviço de Educação da Coordenação de Enfermagem do Instituto
do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da USP (inCor-HCFNIUSP)
Mestre em Fundamentos de Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade
de São Paulo (EEUSP)
instrutora de Suporte Básico de Vida (SBV) pelo Laboratório de Simulação e Treinamentoem
Emergências Cardiovasculares do inCor-HCFNIUSP e da American Heart Association
REVISÃO CIENTÍFICA
Ana Paula llulllol (Gap. 1)
Enfermeira graduada pela EEUSP
Especialista em Enfermagem em Cardiologia pelo inCor-HCFNÍÍJSP
instrutora em Simulação Clínica pelo Clinical Simulation Center, Harvard, EUA
Doutoranda em Educação em Saúde pelo Departamento de Clínica Médica da Universidade Estadual
dc Campinas (UNICAMP), SP
Coordenadora do Centro de Simulação e dos Laboratórios da Escola de Ciências da Saúde
da Universidade Anhembi Morumbi,SP

Elaine Peixoto (cap. 6)


Enfermeira Especialista em Cardiologia e Administração Hospitalar
Especialista em Enfermagem em Cardiologia pelo inCor-HCFNÍÍJSP
Líder do Centro integrado de Saúde da Universidade AnhembiMorumbi,SP
instrutora dos cursos Suporte Básico de Vida (BLS) e Suporte Avançadode Vida
em Cardiologia (ACLS) da AHA

Especializanda em AdministraçãoHospitalar pelo Centro Universitário São Camilo, SP


Fatlma GII Ferreira (Glossário, Índloe, Pós-teste e Pré-leste)

.hillanade Llma Lopes (Estudos de caso -


parte)
Enfermeira do Serviço de Educação da Coordenação de Enfermagem do inCor-HCFNÍUSP
Especialista em Enfermagem em Cardiologiapela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Mestre e Doutoranda pela UNIFESP
instrutora do curso BLS pela AHA

Ludlmlla Bmnórlo (Gap. 3)


Especialista em Cardiologiapelo inCor-HCFNIUSP
Graduada pela Universidade Federal de Alfenas (Unifàl),MG
instrutora dos cursos ACLS e BLS da AI-LA

Maria FranolleneSilva Souza (cap. 2)


Enfermeirada UTi de Cardiologia Pediátrica e Cardiopaüas Congênitas do Adulto do inCor-HCFLÍUSP
instrutora dos cursos BLS e Suporte Avançadode Vida em Pediatria (PALS) da AHA
Especialista em Enfermagem Cardiovascular pelo insútuto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP
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E TRADUÇÃO

Rita de cassia Gengo e Silva (Estudos de caso parte)


-

Enfermeira do Serviço de Educação da Coordenação de Enfermagem do InCor-HC-FNIUSP


Professora Doutora do Departamento de EnfermagemMédico-cinirgica da EEUSP
Doutora e Mestre em Ciências pela FMUSP
Thaiiane FacholiPolastri (cap. 4)
Especialista em Enfermagem em Cardiologiapelo InCor-HCFNÍUSP
Enfermeira do Laboratório de Treinamentoe Simulação em Emergências Cardiovasculares
do lnCor-HCFMUSP
Instrutora dos cursos BLS e ACLS em Cardiologia
Vanessa Santos Sallal (Gap. 5)
Enfermeira do Serviço de Educação do InCor-HCFINWSP
Enfermeira Especialista em Cardiologia pela UNIFESP
Instrutora dos cursos BLS e ACLS pela MIA

TRADUÇÃO
Alexandre Aldighieri Soares (Estudos de caso)
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio deJaneiro
Residência em ClínicaMédica pelo Hospital Naval Marcílio Dias, R]
Residência em Endocrinologiapelo instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capziglione
(IEDE), R]
Alexandre Eduardo Gomes Marques (cap. 1)
Médico Intensivista
AnnJulia Ferretti-Garcia (Índice)
Prrgficiengr em Inglês pela Universidade de Cambridge, Reino Unido
Especialista em Cirurgia :TraumatologiaBucomaxilofacialpelo Instituto Metodista de Ensino Superior, SP
Especialista em Tradução pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanasda USP (FFLCH-USP)
Mestre em Linguistica pela PontifíciaUniversidade Católica de São Paulo (PUC-SP)
Doutoranda em Tradução do Departamento de Línguas Modernas da FFLCH-USP
Cirurgiã-dentisü formada pela Faculdade de Odontologia da USP
Tradutora Intérprete graduada pelo UrúFMU-SP
Professora do Curso de Pós-graduação em Tradução da Unibero Anhanguera; UNINOVE e Claretianas
-

Blanca Tarrisse da Fontoura (cap. 6, Pós-teste e Pré-teste)


Tradutora, R]
Edda M. Palmeim (cap. 2)
Formada em Medicina pela UFRJ
Feííawsbábem Alergia e Imunologiapela Creighton University, Nebraska, EUA
Fernando Diniz Mundim (cap. 3 parte)
-

Professor Adjuntodo Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da UFRJ

Maria Inês Corrêa Nascimento (Gap. 5)


Bacharel em Tradução Bilínguepela PontiÉcía Universidade do Rio de Janeiro (PUC-Rio)
ATA Member 252612
Portuguese Language and Medical Divisions
Patricia Dias Fernandes (Gap. 4)
Professora Àsstxziada do Instituto de Ciências Biomédicas (ICE) da UFRJ
Biomédica pela Universidade do Rio de Janeiro mNI-RIO)
Mestre e Doutora em Qiímica Biológica pelo Departamento de Bioquímica Médica da UFRJ
Pós-doutora em Imunologiapelo Departamento de Imunologia da USP
Renata Soavone de Oliveira (cap. 3 -
parte)
Doutora em ImLmologia pela USP

Sergio Jesus-Garcia (Gap. 3 parte e Glossário)


- -

Médico pela Santa Casa de Ivlisericórdiade São Paulo (Santa Casa SP)
Especialista em Otorrinolaringologiapela Santa Casa SP
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Dedico a
Meupai, Boblg; R. Maboney
Por sua inyiroção, orientação, amor e apoio

Em memoria de:
Meu avô, joím Dallas Moboney,
e meus tios
Williamforro!! Maboney e Donald C. Mabonej;
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AGRADECIMENTOS g-.

A transformação dos manuscritos em um livro é uma tarefa formidável, mas para a equipe de Editorial e Pro-
dução da Elsevier, é uma tareíà Meus sinceros agradecimentos a Laura Bayless e Andrea Campbell por
suas sugestões, orientação e paciência durante o desenvolvimento e produção desta obra. Um agradecimento

especial aos revisores do manuscrito que forneceram comentários e sugestões imprescindíveis.


Gostariade agradecerespecialmente estes instrutores, que compartilham a mesma filosofiade ensinar ACLS
como eu: Andrew Baírd, CEP; Eileen Blackstone,CEP; LynnBrowne-Wagner,RN; Randy Budd, CEP;Joanna

Burgan, CEPfIhomasCole, CEP; Niño: Connor, CEP; Paul Honeyweil,CEP;James Johnson, CEP; Stephen
Knox, CEP;Jusün Lawrence,CEP; Bill Loughran, RN;TerenoeMason,RN; Sean Newton,CEP; AxithouyPino;
Jan Post, RN; Greg Ruiz, CEP; Gary Smith,MD; David Smckton,CEP; KevinTaussig,CEP; Ed Timne, CEP;
Nicky Treece, RN; e Maryaliee Witzel, RN.
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AGRADECIMENTOS DOS EDITORES -_


Os editores gostariam de reconhecer e agradecer os muitos revisores, que dedicaram inúmeras horas para
revisar este livro. Seus comentários foram inestimáveis no desenvolvimento e aperfeiçoamento do manus-
crito.

Peter Gonnlclt, EMT-H EMT IÍC Reylon Meeks, RN, PhD


Captain-ChathamFire Rescue Clinical Nurse Specialist/Fire Chief
Chatham,Massachusetts BlankChildren's Hospital/Pleasant HillFire
AdjunctFaculty Deparunent
Cape Cod CommunityCollege Pleasant Hill,Iowa
West Barnestable, Massachusetts
Jeff Messernle, PS
Jon S. cooper, Paramedic, HGEE Clinical lnstruclaor
Lieutenant Spencer Hospital
Baltimore City FÍIC Department Spencer, Iowa
Baltimore, Maryland
Deborah L Petly, BS, CICP, EMT-P UC
Janet FNÍS, RN, BSN, CEN, TNS, EMT-P ParamedicTraining Officer
Training Oiiioer St. Charles County Ambulance District
New Haven Amhulance District St. Peters, Missouri
New Haven, Missouri
Warren J. Porter, MS, BA LP NREMTP
Mark GOMSÍEÍII, RN, MSN, EMT-F ÍÍC Director, Clinical and Education
Emergency Services Clinical Nurse Specialist American Medical Response- South Region
and EMS Coordinator Arlington,Tocas
William Beaumont Hospital
Grosso Pointe, Ivlichigan Erik J. Usher, RN, BS, CEN, CPEN, EMT-P, UFRN
Flight Nurse
Terry l.. Horrocks, BS, NREMT-P Bay-Bite
Captain St. Petersburg, Florida
Baltimore City Fire Department
Baltimore, Maryland
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I-

SOBRE A AUTORA g-_

Barbara Aehlert, RN, BSPA., é president:: da Southwcst EMS Education, Inc., cm Phoenix, Arizona,c cm
Purslcy,Texas,nos Estados Unidos. Enfermeira há mais de 35 anos, com experiência clínica em enfermagem
médico-cirúrgica c de cuidados críticos e em educação pré-hospitalar, Barbara é instrutora ativa de RCP,
Primeiros Socorros, Paramédica,ACLS e PALS (suporte dc vida avançado em pediatria), c possui interesse
:special em ensinar a identificar arritmias básicas e ACLS para enfermeiros c paramédicos.

xi
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APRESENTAÇÃO À 4a EDIÇÃO
Fiz meu primeiro curso de Suporte Avançadode Vida em Cardiologia (ACLS) há muitos anos. Fiquei apavo-
rada (e perdida) durante todo o curso. Apesar de ter me preparado e estudado várias semanas antes do curso, as
informações que eu lia pareciam ter sido escritas em outro idioma.Não encontrava recursos para "traduzi-las”
de forma que me fossem úteis. O curso consistia em demoradas palestras ministradas pelos instrutores que
liam os :Jide: e ofereciam poucas perspectivas úteis. A parte mais memorável do curso foi “Tratamento do
Paciente",na qual cada participante do curso era avaliadoindividualmentepor um instrutor. mais veteranos
provavelmente se lembram daquela época.) Enfermaria me esquecerei dessa
Independentemente do tempo que gastei estudando, no momento em que a porta se fechou atrás de mim,
fiquei uma pilha de nervos. O instrutor tentava esgotar de todas as maneiras qualquer possível autoconfiança
que eu pudesse ter para tratar um paciente em uma emergência cardíaca. Fui capaz de responder as pergun-
tas que me foram feitas até o momento em que ñti apresentada a um paciente com bradicardia sintomática.
A auopina não funcionou (marca-passo transcutâneo nü era uma opção disponível) e o fannacorecomendado
naquela época era isoproterenol. Eu sabia disso. O que eu não conseguia lembrar era se o isoproterenol era
administrado em mcg/min (correto) ou mg/min. Tentei a sorte e respondi mg/min. Como essa foi a decisão
errada, disseram-me que eu estava reprovada no curso e que precisaria marcar a minha participação em outro
curso de 2 dias.
Antes de voltar para casa, reHeti, por alguns minutos, sobre o que tinha acontecido e o que poderia ter
feito de diferente para mudar o resultado. Naquele dia prometi a mim mesma que seria uma instrutora de
ACLS e que descobriria uma forma de ensinar os conceitos de forma útil à prática dos proíissionais
da saúde, em um ambiente amistoso e de modo que os participantes se entusiasmassem com o curso e não -

se apavorassem.
Os anos se passaram e tornei-me uma instrutora de ACLS apaixonada. No final de cada curso, os parti-
cipantes frequentemente escreviam em suas avaliações que um guia para estudo teria sido útil na preparação
para as aulas. Essas sugestões resultaram em um texto básico com informações de algumas páginas que, por
fim, se tornaria um livro este livro.
-

Esta obra destina-se ao uso de paramédicos,estudantes de enfermagem e de medicina, técnicos de ECG,


profissionais de enfermagem e outros da área da saúde, que trabalham em departamentos de emergência,uni-
dades de terapia intensiva, unidades de recuperação pós-anestésica,centros cirúrgioos e unidades de telemetria
que estão se preparando para um curso de ACLS. A 4** edição deste livro tem por base:
'
as diretrizes da American Heart Association para ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e aten-
dimento cardiovascular de emergência (ACE);
° o consenso internacionalsobre a ciência de RCP e ACE com recomendações de tratamento; e
° outras recomendações de tratamento ou pesquisas baseadas em evidênciacitadas na seção como referências
nos capítulos relevantes.
Elaborado para ser utilizado em conjunto com o curso de ACLS para o aluno da American Safety and
HealthInstitute (ASI-H) este livro pode ser usado como material complementarpelos participantes dos cursos
de ACLS oferecidos pofoutas organizações.
Este guia para estudo consiste em duas seções principais. Na primeira parte, os capítulos 1 a 6 fornecem
o “por quê",
:duquancâcji ; e o
“como”bpara : tudoílcàle
os casos na segunda parte.

pós-testes, c a capí contem o jetivos apre 'zagem e um questionário so re o tema or qppstuàãsàpr::


das 50
.

respostas e as justificativas de todas as perguntas são encontradas no texto.


Já foi provado que, para aprender como se faz algo, não basta aprender a teoria, deve-se realmentefazer na
prática. A oportunidade de "praticar" as habilidadesensinadas em um curso de ACLS e tomar decisões sobre
os cuidados com os pacientes é fornecida em dez estudos de casos apresentados em um curso de ACLS. Os
estudos de casos não pretendem abranger todas as possíveis que podem constar em um curso de ACLS
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xiv Apresentação à 4° Produtos:
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reaL Em vez disso, são apresentados como exemplos para ajuda-lo a compreender as informaçõespassadas na
seção preparatória deste texto. Para auxilia-loa preparar-se para o curso de ACLS, cada estudo de caso indLú
um formulário que representa o diálogo ente o “instrutor” de ACLS e o aluno (líder da equipe) em um curso
de ACLS. Àpós ler cada estudo de caso, peça para outra pessoa assumir o papel de “instrutor”.
Não poupei esforços para tentar fornecer informações consistentes com a literatura atual, incluindo as
direüizes da RCP. No entanto, a medicina é uma área dinâmica..As diretrizes de ressuscitação mudam, novos
medicamentos e tecnologias são desenvolvidos, e pesquisas médicas estão em constante atualização. É im-
portante, então, que você aprenda e siga os protocolos locais conforme definido por seus instrutores médicos.
A autora e a editora não assumem qualquer responsabilidadeou obrigação por perdas ou danos que resultem
do uso das informações aqui contidas.
Eu realmente espero que as informações contidas nas páginas a seguir lhe sejam úteis e desejo sucesso no
curso de ÀCLS e na prática clínica.

Atenciosamente,
Barbara Aehlert
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SUMÁRIO g-_

Pré-teste, 1

PARTE l PREPARATÓRIO
1 O ABCD do Atendimento Cardiovascular de Emergência
Introdução, 9
Fatores de Risco para a Doença Arterial coronariana, 10
Morte Súbita Cardíaca, 10
Corrente de Sobrevivência, 11
Pronto Reconhecimento e Acionamento, 12
Ressuscitação Cardiopuimonar Precoce, 12
Desñbriiação Precoce, 14
Suporte Avançadode Vida Eficaz, 16
Sistematização dos Cuidados Pós-parada Cardiaca, i6
Fases da Ressuscitação Cardiopulmonar, 19
Avaliação do Paciente, 2D
Segurança do Ambiente, 20
impressão Geral, 21
Avaiiação Primária, 21
Avaiiação Secundária, 21
Pare e Revise, 24

2 Manejo das Vias Aéreas: oxigenação e Ventilação


Anatomia do Sistema Respiratório, 30
Vias Aéreas Superiores, 30
Vias Aéreas inferiores, 32
Volumes e Capacidades Pulmonares, 36
Voiumes Puimonares, 36
Capacidades Puimonares, 36
Frequências Ventiiatórias, 37
Dispositivos para Avaliar a oxigenação e a Ventilação, 37
Omrnetro de Pulso, 37
Monitonzação do Dióxido de Carbono, 39
Dispositivos para Administração de Oxigênio, 42
Cânuia Nasa!, 43
Máscara Faciai Simples, 48
Máscara Reinaiante, 44
Máscara Não Reinaiante, 44
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xvi Sumário Produtos: http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952

Manobras Manuais das Vias Aéreas. 45


inoiinação da Cabeça-Eievaçãodo Queixa, 47
Hei/ação e Tração da Mandibula, 47
Hei/ação e Tração da Mandibula sem inclinação da Cabeça, 47
Aspiração, 48
Objetivos da Aspiração, 48
Cateteres de Aspiração, 48
Aspiração das Vias Aereas Superiores, 49
Aspiração das Vias Aereas inferiores, 49
Dispositivos Auxiliares das Vias Aéreas, 52
Cânuia Orofaringea, 52
Cânuia Nasofaringea, 55
Técnicas de Ventilação com Pressão Positiva, 58
Ventilação Booa-a-Boca, 58
VentilaçãoBooa-a-Dispositivo de Barreira, 58
Ventiiação Booa-a-Másoara, 58
Ventiiaüo com Dispositivo Boisa-Vãivuia-Mãscara, 61
Vias Aéreas Avançadas, B6
O Combitube, 67
Tubo Laringeo, 69
Mascara Laringea, 71
intubação Faqueal, 71
Para e Revise, 80

3 Reconhecimento do Ritmo
Introdução, 85

Seção 1: Revisão da Anatomia e Eletrofisiologia Básica


Artérias Coronárias, 86
Eletrofisiologia Básica, 86
Tipos de Células do Miocárdio, 86
Propriedades das Células Cardíacas, 87
Potencial de Ação Cardíaco, 87
Períodos Refratários, 91
Sistema de Conduüo, 91
O Eletrocardiograma, 93
Eetrodos, 94
Derivações, 94
Papel do Eetrocardiograma, 101
Formas de Onda e Complexos, 101
Segmentos e intervalos, 102
Reconhecimento dos Ritmos, 104
Ritmo Sinusai, 1 O4
Arritmia Sinusal, 105

Seção 2: Taquianitmias: Ritmos Muito Rápidos


Taquicardias com QRS Estreito, 107
Taquicardia Sinusai, 107
Taquicardia Atrial, 108
Taquicardia por Reentrada Nodal, 113
Taquicardia por Reentrada Atrioventriculai: 117
Taquicardia .funcional, 119
Taquicardias com QRS Alargado, 120
Defeitos da Condução intraventricular; 121
Ritmo idioveniricuiarAcelerado, 124
Taquicardia ventricular, 125
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Taquicardias Irregulares, 126


Taquicardia Atrial Multlfocai, 126
Flutter Atrial e Fibrilação Airial, 127
Taquicardia ventricular Poiimórfca, 131

Seção 3: Bradiarritmias: Ritmos Muito Lentos


Bradicardia Sinusal, 133
O que Causa isso?, 134
E o que Fazer?, 134
Ritmo Juncionai de Escape, 135
O que Causa isso?, 135
E o que Fazer?, 135
Ritmo de Escape ventricular, 139
O que Causa isso?, 139
E o que Fazer?, 139
Bloqueios Atrioventriculares, 139
Bloqueio Atrioveniricularde Primeiro Grau, 140
Bloqueio Atrioveniricularde Segundo Grau, 141
Bloqueio Atriovenirioularde Terceiro Grau, 145

Seção 4: Ritmos de Parada Cardíaca


Taquicardia Ventricular, 148
Fibrilação Ventricular, 149
O que Causa isso?, 149
E o que Fazer?, 149
Assistolia, 151
O que Causa isso?, 151
Eo que Fazer?, 151
Atividade Elétrica sem Pulso (AESP), 152
O que Causa isso?, 152
E o que Fazer?, 152
A equipe de Ressuscitação, 154
Objetivos da Equipe de Ressuscitaão, 155
Estrutura da Equipe de Hessuscitação, 155
Organização do Código “Fases da Resposta”, 159
-

Auxilio aos Cuidadoras, 165


Pare e Revise, 166

4 Terapia Elétrica
Introdução, 181
Desfibrilação, 182
Definição e Objetivo, 182
Energia, Voltagem e Corrente, 182
Desfibrilação Monofasica versus Bifásica, 184
impedância Transtorácica, 185
Procedimento de Desfibrilaçãc, 188
DesfibriladoresExternos Automáticos, 192
Caracteristicas dc DesfibriladorExterno Automático (DEA), 192
Operação do DesfibriladorExterno Automático, 193
Considerações Especiais, 194
Manutenção, 195
Cardioversão sincronizada, 195
Descrição e Objeitivo, 195
Procedimento, 195
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Destibrilação e Cardioversão, 197


Considerações Especiais, 197
Possíveis Complicaçõ$, 198
Possíveis Erros, 199
Marca-passo Transcutãneo, 199
lndlcawes, 199
Procedimento, 199
Limitações, 202
Possíveis Complicaçõ$, 203
Mau Funcionamento do Marca-passo, 208
Pare a Revise, 206

Síndromes Coronarianas Agudas


Introdução, 211
Fisiopatologia das Síndromes Coronarianas Agudas, 212
Ruptura da Placa, 214
Desenvolvimento do Trombo, 215
obstrução da Arteria Coronarla, 216
Outras Causas de Síndromes Coronarianas Agudas, 216
Formas de Síndromes Coronarianas Agudas, 217
Anglna instável, 217
infarto do Miocárdio, 219
Histórico e Apresentação Clínica, 22:3
Histórico do Paciente, 223
Sintomas iipicos, 225
Equivaierites Anginosos, 225
Apresentação AHpÍCa, 225
Exame i-"rsico, 226
Avaliação do Paciente, 227
Achados Eletrocardiograñcos, 227
Biomarcadores Cardíacos, 240
Exames de imagem, 242
Conduta Inicial nas Síndromes Coronarianas Agudas, 242
Medidas Gerais, 242
Terapia Analgésica e Anti-isquêmlca, 244
Terapia Antiolaquetária, 248
Terapia Anticoagulante, 248
intervenção coronariana Percutânea, 249
Terapia Fibrinolítica, 252
Cirurgia de Revasculankaüo Miocardica por Ponte de Safena Aortocoronaria, 253
Complicações do infarto Agudo do Miocárdio, 253
Arrltmlas, 254
Aneurisma ventricular; 255
Ruptura do Septo Ventriculai; 256
Ruptura do Músculo Papllar, 256
Ruptura da Parede Cardiaca, 257
Hipotensão, 258
insuficiência ventricular: 259
Pericardite, 268
Complicações Embólicas, 264
Pare e Revise, 266

Introdução, 276
Fatos do Acidente Vascular Cerebral, 276
Classificação do AVC pela Localização Anatômica, 277
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Acidente Vascular Cerebral lsquêmico e Hernorrágico, 277


AVC tsquêmíco, 277
AVC Hemorrágibo, 281
Cadeia de Sobrevivência do AVC, 282
Detecção, 282
Despacho, 282
Destino, 282
Departamento de Emergência, 284
Dados, 288
Decisão, 288
Medicamento, 288
Disposição, 289
Pare e Revise, 290

PARTE II ESTUDOS DE CASO


Introdução, 297
Exemplo de Ptanítha de Cenário, 298
Caso 1: Parada Respiratória, 299
Caso 2: TV/FV Sem Pulso corn DEA, 302
Caso 3: TV/FV Sem Pulso, 306
Caso 4: Assistolia, 310
Caso 5: Atividade Elétrica sem Pulso, 314
Caso 6: Síndromes CoronarianasAgudas, 318
Caso 7: Bradicardia Sintomática, 322
Caso 8: Taquicardia instável, 325
Caso 9: Taquicardia Estável, 328
Caso 10: Acidente Vascular lsquêmico Agudo, 332

Pós-teste, 337

Apêndice de Respostas, 348

Glossário, 379

Créditos das Ilustrações, 383


Índice, 339
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PRÉ-TESTE 5
Múltipla Escolha
Identgfguc melão? opção gua completa #rotação reyonde à pergunta.
a a ou

1. Uma cânula oral (canola orofaríngea):


a. Se inserida de maneira inadequada,pode resultar em obstrução da via respiratória
b. Geralmente é bem tolerada em pacientesresponsivos (acordados) ou semirresponsivos
(semiacordados)
c. Deve ser lubriñcada com lubrificante à base de petrolato antes da inserção
d. Possui tamanho adequado se sua extensão for da ponta do nariz até a ponta da orelha

2. Um paciente que apresenta possível síndrome coronária aguda deve ter seu histórico
direcionado, exame Ésico realizado e um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações dentro
de É
minutos a partir do contato com o paciente (pré-hospitalar) ou a partir da chegada ao
departamento de emergência.
a. 5
b. 10
c. 30
d. 60

3. Durante uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP):


a. O estorno de um paciente adulto deve ser deprimido de 3,8-5 cm
b. Não se deve gastar mais que 30 segundos veññcando o pulso
c. O débitocardíaco é de aproximadamente 25-3396 do normal
d. Compressões torácicas devem ser interrompidas a cada 10 minutos para permitir que os
membros da equipe possam revezar

4. Uma mulher com 50 anos de idade queixa-se de desconforto torácica subesternal e náusea.
Na escala de dor de 0-10, ela classifica sua dor em 8 e refere que seus sintomas começaram
há três horas. Sua PA é 162/94mmHg, P 122 bpm, R 16 rpm. Na ausculta pulmonar
apresenta sons claros. O monitor cardíaco mostra taquicardia sinusal com depressh ST na
derivação 11. Sua Spog em ar ambiente é de 98%. Um acesso IV é obtido e um ECG de 12
derivações é solicitado. @ral das opções a seguir reflete o tratamento mais adequado para
essa paciente?
a. Oxigênio, atxopina 1 mg IV, nitroglícerinasublingual e morñna 1V
b. Aspirina' 162-325 mg (mastigável),nitroglicerinasublingual morñna 1V
e

c. Nitroglicerinasublingual, adenosina õmg IV reposição de líquido 1V 250 mL


e
d. Oxigênio, Aspirina' 162-325 mg (mastigável),vasopressina 20 U IV lidocaína 1,5 mg/kg
e
IV

5. Ritmos de parada cardíaca“diocável”incluem:


a. Assistolia e atividade elétrica sem pulso
b. Taquicardia ventricular sem pulso e assistolia
c. Atividade elétrica sem pulso e fibrilação ventricular
d. Fibrilaçãoventricular e taquicardia ventricular sem pulso
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Com fluxode oxigênio de 025-8 Umin, um cateter nasal pode fornecer concentração
estimada de cncigênio de:
a. 17-2196
b. 22-4596
c. 40-6096
d. 60-10096

Um homem de 84 anos de idade encontra-se com ritmo de parada cardíaca. Qual das
seguintes afirmações está correta?
a. Inicie ventilação com bolsa-válmla-máscara,assim que possível
b. A relação de compressões torácicas para ventilações deve ser de 15:2
c. Caso uma via aérea avançada seja inserida, o paciente deve ser ventilado em frequência de
8-10 respiraçõcs/min
d. Após a inserção de uma via aérea avançada,interrompa brevemente as compressões (cerca
de 3-4 segundos) para administrar duas ventilações a cada 30 compressões

Instalar aoesso vascular faz parte de:


a. “A”na :avaliação pnmari' 'a
'

b. “B” na avaliação secundária


c. “C”na avaliação secundária
d. “D”na avaliação primária

Quando os medicamentos no ACLS são administrados auavés do tubo endouaqueal, a dose


geralmente é de í
a dose 1V.
a. 2-2,5 vezes
b. 343,5 vezes
c. 5 -5,5 vezes
d. 10vezes

10. Q_ual das seguintes opções pode ser administrada em paciente estável com taquicardia
ventricular monomórñca (TVR
a. Adenosina,diltiazem e verapamil
b. Atmopina, adenosina e amiodarona
c. Procainamida,amiodarona e sotalol
d. Lidocaíxaa, auopina e isoproterenol

11. Respiração boca-máscara combinadacom oxigênio suplementar e fluxo mínimo de 10 Umin


pode fornecer concentração de oxigênio de aproximadamente
a. 2596
b. 50%
c. 6596
d. 90%

12. O primeiro aniíarrítmico administrado em paciente com taquicardia ventricular sem pulso ou
com fibrilaçãoventricular é:
a. Amiodarona ou lidocaina
b. Adrenalinaou lidocaina
c. Procainamida ou amiodarona
d. Vasopressixia ou procainamida

13. Qual das opções a seguir é causa comum de pressão intratorácica eacoessiva durante
ressuscitação cardiopulmonar?
a. Hiperventilação
b. Inabilidadepara abrir a via aerea da vítima
c. Frequência inadequada das compressões
d. Interrupções frequentes para veriiicações de ritmo/pulso
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14. Uma mulher ansiosa com 44 anos de idade queixa-se de diñculdade para respirar e
desconforto torácica subestemal que irradia para seu ombro esquerdo. Ela declara que seus
sintomas começaram há aproximadamente 40 minutos. Seu nivel de saturação de oacigíínio
em ar ambiente é de 90%. Qual das añrmações a seguir esta correta?
a. Oxigenoterapiasuplementar é indicada somente se a paciente tiver sinais óbvios de
insuficiênciacardíaca ou choque.
b. Oxigenoterapia suplementar é indicada e deve ser títulada para manter sua SpO¡ em 94%
ou superior.
c. Alta concentração de oxigênio suplementar é indicada para todos os pacientes com

suspeita de síndrome ooronária aguda.


d. Oxigenoterapiasuplementar é indicada e deve ser mantida por pelo menos 24 horas após
o início dos sintomas para todos os pacientes com suspeita de síndrome coronária

15. Uma senhora de 78 anos de idade sofreu parada respiratória e em seguida foi intubada. Você
observa que não há resistência, mas há ausênciade movimento na parede torácica ao ventilar
com dispositivo bolsa-válvula-máscara.Qual a causa mais provavel nessa situação?
a. Intubação esofâgica
b. Formação de muco no tubo endolxaqueal
c. Intubação do brônquio principal esquerdo
d. Intubação do brônquio principal direito
16. Das añrmações a seguir, qual é INCORRETA sobre o marca-passo tmnscutâneo(MPTCl?
a. O IVIPTC cansa dor em pacientes conscientes, especialmente com o uso de SOmA ou mais.
b. O NETC mostrou-se mais eficaz que a terapia medicamentosa na sobrevida após a alta
hospitalar.
c. O MÍPTC é uma medida temporária que pode ser útil no tratamento da bradimrdia sintomática.
d. O NETC é benéficose utilizadonos ritmos de parada cardíaca, como assistolia e
atividade elétrica sem pulso.

17. Fármacos administrados durante uma parada cardiorrespiratória que DS ?ESCS


sanguíneos podem melhorar a pressão de perfusão.
a. Contraem
b. Dilatam

18. Q_ual das opções de mnemônims a seguir pode ser utilizadaao avaliar o nível de consciência
de um paciente?
a. ABCD
b. OPQRST
c. AVPU
d. CAB

19. Um paciente encontra-se irresponsivo, com respiração espontânea numa frequência de 41min.
Movimento torácico quase a cada respiração. Há pulso presente. Qual das seguintes
técnicas seria a mais apropriada nessa situação?
a. Cânula nasal a 4Llmin
b. Máscara facial simples a 4L/min
c. Máscara não reinalante a 15 L/min
d. Bolsa-válvula-máscaracom reservatório a 15 L/min

20. Ao tratar de um AVC*agudo,qual das seguintes frases reñete a necessidade de rápida


avaliação e intervenção?
a. Hora de ouro
b. Tempo é cérebro
c. Tempo é tecido
d. Tempo é músculo

'NotadaRmúàoCiermíira-PrezadoleãumnesmobraopnnmspdauarhçãodotmmoSfraàaunnomidenrteVascularCerehrauAVC),
purseraindaumtermopcipulannenteoonheczidoeanmmomeioNomtanngustaríamoadesalimmrqueusseternmñzimodiñcarlgno
BmsiLpamhjximmVascularEnoefiiüroLÀVELpoãsoShnksniommesomentenodaebmesimemqixalqimpartedoemülxi.
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21. Você acabou de destibrilarum paciente sem pulso com TV monomõrlica. O choque resultou
no retorno do pulso. Após alguns minutos, o paciente toma-se irresponsivo outra vez,

apneico e sem pulso. O monitor exibeFV. Você deve:


a. Reiniciar a desiibrilação utilizandocarga baixa de energia
b. Dcsfibrilarcom a última carga de energia utilizadacom sucesso
c. Carregar o desfibriladorna carga máxima e administrar três choques sucessivos
d. Ajustar o desñbrilador na carga mais baixa e administrar três choques sucessivos

22. Uma mulher de 55 anos de idade queixa-se de desconforto torácica grave, que persiste
mesmo após uês doses de nitroglicerinasublingual. Momentos após a administração
de morfina IV, sua pressão arterial se reduz de 114/66mmHg para ?N42 mmHg e sua
frequência cardíaca aumenta de 88 bpm para 104 bpm. A ausculta pulmonar está limpa e o
ECG apresenta taquicardia sinusal. Sua próxima ação deve ser:
a. Administrar outra dose de nitroglicerinasublingual
b. Realizar cardioversão sincronizadaimediatamente com 50]
c. Realizar manobra vaga] e administrar 6 mg de adenosina IV de infusão rápida
d. Administrar 250-500mL de solução salina e reavaliar

23. Qual das opções a seguir é preferível para confirmação e monitoramento da colocação de um
tubo endotraqueal?
a. Oxímetro de pulso
b. Capnografia
c. Presença de vapor d'água no tubo
d. Ruído de insuflação gástrica no estômago

24. O tratamento inicial de qualquer paciente com bradicardia sintomática deve focar:
a. O suporte devia aerea e respiração
b. Preparo para uso do marca-passo transcutãneo
c. Preparo para cardíoversão sincronizada
d. Avaliação da saturação de mágênío e acesso IV

25. Qual das opções a seguir reflete corretamente as prioridades do cuidado durante uma parada
cardiorrespiratória?
a. RCP e estabelecer acesso IV
b. RCP e desñbñlação (se indicado)
c. Estabelecimento de acesso IV e administração de medicamentos
d. Desíibrilação (se indicado) e administração de medicamentos

26. Vasopressina;
a. É administrada a cada 3-5 minutos durante uma parada cardiorrespiratória
b. É administrada IV em infusão contínua de 40Ufl1ora em uma parada cardiorrespiratória
c. Pode substituir a primeira ou a segunda dose de adrenalina no tratamento de uma parada
cardiorrespiratória
d. Pode ser utilizadaem uma parada cardiorrespiratória por taquicardia ventricular sem
pulso ou fibrilaçãoventricular, mas não no caso de parada cardiorrespiratóriapor assistolia
ou atividade eleirica sem pulso

27. Um homem de 48 de idade apresentou desconforto torácioo há duas horas. Ele foi
anos

diagnosticado com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST


Ao administrar cuidados a esse paciente, é importante assegurar que o desíibrílador
esteja prontamente disponível devido à grande suscetibilidadede arritmias durante os(as)
primeiros(as) desde o
:
dos sintomas.
a. 4-6 minutos
b. 4 horas
c. 3dias
d. 2 semanas
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28. Identifique a carga correta inicial do desñbrilador para administrar em paciente com
taquicardia xrentricular monomórñca, com pulso e instável.
a. Desñbrilarcom carga de 360] (energia monofásica)
b. Desñbrilarcom carga de 120-200] (energia bifásica)
c. Realizar cardioversão sincronizada com carga de 50] inicialmente (bifásica)
d. Realizar cardímrersão sincronizada com carga de 100] inicialmente (bifásica)

29. Se o paciente acordar com sintomas ou for encontrado com sintomas de AVC, o momento
do dos sintomas é definido pelo:
a. Momento em que o paciente acordou
b. Momento em que o paciente foi dormir
c. Último momento em que o paciente foi visto sem sintomas
d. Último momento em que o paciente foi consultado por um médico

30. Os efeitos colaterais mais comuns ao administrar amiodarona são:


a. Náusea e assistolia
b. Bradicardia e bipotensão
c. Taquicardia e hipertensão
d. Visão turva e dor abdominal

31. Durante parada cardiorrespiratória,inúmeras tentativas são feitas para estabelecer um acesso
IV periférico sem sucesso. A próxima ação deve ser:
a. Inserir um acesso central
b. Tentar um acesso intmosseo
c. Dcsconúnuar os esforços de ressuscitação
d. Seguir tentando um acesso IV periférico até conseguir

32. Clo
a.
lg administrado rapidamente via bola: IV de 2,5-5 mg (em 1-3 segundos)
b. É um antiarrínnico potente utilizado na administração de taquicardíasregulares de
complexo QRS estreito
c. Sua administração é limitada a pacientes com menos de 75 anos de idade com infarto
agudo do miocárdio com elevação do segmento ST
d. Pode ser administrado em pacientes que não podem fazer uso de Aspirina' devido à
hipersensibilidadeou intolerância gastrointestinal grave
33. A causa mais comum de AVC e':
a. Coágulo (trombo)
b. Ruptura de um vaso sanguíneo
c. Espasmo de uma artéria cerebral
d. Malfonnação arteriovenosa
34. Qual das afirmações a seguir explica o correto manuseio de um marca-passo transcutãneo em
paciente com bradicardia sintomática?
a_ A frequência deve ser ajustada entre 20-60. A corrente (miliampêres) deve ser aumentada
lentamente ate' a saída máxima.
b. A frequência deve ser ajustada entre 40-100. A corrente deve ser aumentadarapidamente
até o máximo de 160 miliampêres.
c. A frequência deve ser ajustada entre 60-80. A corrente deve ser aumentadalentamente
até que seja obtida a captura.
d. A frequência deve ser ajustada entre 80-100. A corrente deve ser aumentadarapidamente
até o valor máximo.
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Correlacionando
CWTEÍBEÍBIIBcada descrição a seguir à resposta correspondente.
a. Pode ser utilizado (a) para tratar torradas depaímfes
b. Agente beta-adrcnérgico que pode ser utilizadono tratamento de bradicardia sintomática
c. Inibidorindireto de trombina
d. Previne a conversão da angiotensinal em H
e. Bloqueador do canal de cálcio
f Fãrmacode escolha para a maioria das taquicardias com QRS estreito
g. Antiarrítmico alternativo utilizadono tratamento de TV monomórñca estável
h. Opção de terapia de reperfusão para pacientes com IAM com elevação ST
i. Inibidores _
IIb/IIIa previnem a do ñbrinogênio e agregação plaquetária
j. Embora seja administrado via IV, em baita, na parada cardiorrespiratória esse &rmaco é
administrado em infusão IV em caso de bradicardia sintomática
k. Pode ser utilizadopara substituir a primeira ou a segunda dose de adrenalina em uma
parada cardiorrespiratória
l. Vasodilatadorutilizadoem pacientes irresponsivos com desconforto torácico isquêmico
m. Catccolamina com ações alfa e beta-adrenérgicasassociadas à dose; utilizada no
tratamento de bradicardia sintomática
n. Fãrmacode primeira linha utilizadono tratamento de bradicardia sintomática
o. Diurético

p. Pode ser utilizado como alternativa à amiodarona em parada cardiorrespiratóriaPDITV


sem pulso ou FV

í
35 .
Furosemida _
43. Dopamina
_
36. Inibidorda enzima de conversão _
44. Adrenalina
da angiotensina (ACE)
_
45. Adenosina
_
37. Isoproterenol
46. Vasopressina
38. Atropina
47. sulfato de magnésio
39. Diltiazem
48. Fibrinolítioos
_
40. Niu-oglioerina
49. Lidocaína
41. Glicoproteína
50. Heparina
42. Sotalol
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CAP TU LO -_
l

0 ABCD do Atendimento
Cardiovascular de Emergência

O BJ ETIVOS

PNF#
Após fer este capítulo, o feitor estará apto a:
Identificar fatores de risco para a doença arterial coronariana.
Definir colapso cardiovascular, parada cardíaca e morta súbita cardíaca.
Nomear quatro ritmos cardíacos que estão associados à parada cardíaca.
Diferenciarritmos chocáveis e não chocáveis na parada cardíaca.
Descrever os pontos-chave na Corrente de Sobrevivência.
Identificar causas potencialmente reversíveis de uma emergência cardiovascular.
Descrever as fases da rassuscitação cardiopulmonar
Enumerar os objetivos e componentes dos exames primário e secundário.

INTRODUÇÃO
A doença cardíaca é a maior causa de morte em homens e mulheres nos Estados Unidos da América (EUA).
Em 2005, aproximadamente920.000 pessoas nos EUA sofreram um infarto míocárdíco (ataque cardíacoll Nos
EUA, a cada 34 segundos¡ uma pessoa tem um ataque cardíaco.Foi estimado que cerca de 300.000 indivíduos
nos EUA sofrem uma parada cardíaca em um ano e menos de 15% sobrevivem.”
Como se pode constatar a partir dessas estatísticas, a probabilidadede encontrar um paciente que requeira
suporte básico de vida (BLS, basic ¡fc! support) ou suporte avançado de vida cardíológico (ACLS, advanced
cardiac @E support) é alta. Neste capítulo, você lerá sobre os fundamentosdo ACLS. Assim como o BLS é uma
maneira sistemática de fornecer socorro para uma vítima de sufocamento ou para alguém que necessite de
manobras de ressuscítação cardiopulmonar (RCP), o ACLS se constitui numa estratégia ordenada de prover
cuidado avançadoemergencial para um paciente que possa estar apresentando um problema cardíaco.
Este capítulo versa sobre Fatores de risco para a doença arterial coronariana,morte súbita cardíaca, a Conente
de Sobrevivência, as fases da RCP e fornece uma abordagem sistematizada para assistência ao paciente.
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CAPÍTULO 1 O ABCD http://lista.mercadolivre.com.br/_CustId_161477952
do AtendimentoCardiovascular de Emergência

FATORES DE RISCO PARA A DOENÇA


ARTERIAL CORONARIANA
[Objetivo 1]
Doença cardiovascular (DCV) consiste em uma série de condiçôes que envolvem o sistema (zircarlatório,
o '-1ual en.Brloba o cora9-'ão e os vasos s 311.8ruíneos› incluindo as DCVs co "àrênitaza. AProximadamente um em
cada três adultos americanos tem um ou mais tipos de DCV congênita.: Doença cardíaca é um termo
abrangente que se refere às condições que afetam o coração. Doençacardíacacoronariana (DCC) se refere
aos distúrbios das artérias coronârias e suas complicações resultantes, tais como origina pertarís e infarto

agudo do rrúocárdio. De acordo corn os Centers for Disease Control and Prevention,a DCC é a modalidade
mais comum de doen É'*a cardíaca.” A (loança arterial coronariana DAC afeta as artérias q ue suP'rem com
sangue o músculo cardíaco.
A prevenção da DCV requer manejo dos fatores de risco. Fatores de risco são características e hábitos
de vida que podem aumentar o risco de um indivíduo de desenvolver uma doença. Mais de 300 Fatores
de risco já foram associados à DCV e derrame cerebral. Os Fatores de risco principais obedecem a três
critériosz?
1. 'Têm uma elevada frequência em variadas populações.
2. Têm um impacto independente significativo no risco de DCV ou derrame cerebral
3. O tratamento e controle dos fatores de risco resultantes acarreta diminuição de risco.
Alguns Fatores de risco podem ser modificados,o que signiñca possibilidadede mudança e tratamento.Ja
os que não podem ser modificados são chamados de fatores de risco “não modificãveis” ou “fixos”. Postula-se

que outros fatores de risco possam levar a aumento do risco para doença cardíaca, porém seu exato papel não
foi definido (Tabelal-l).

MORTE SÚBITA CARDÍACA


[Objetivos 2, 3, 4]
Colapso cardiovascularé a perda súbitade Huxo sanguíneo eficaz, causada por fatores cardíacos ou vasculares
periféricos que podem reverter espontaneamente (como a síncope) ou apenas com intervenções (como a parada
eardíacais Parada cardiopulmonar (cardíaca) é a ausência de atividade mecânica do coração, eonñrmada
pela ausênciade pulso detectáxrel, irresponsiwidade e apneia ou respiração agünica, (Jflegante. O termo _parada
rardzhra é mais utilizadodo que parada rardiopufmonar quando refere a um paciente que não está respirando
se

(ou que está apenas em respiração agôníca) e não tem pulso palpável. Uma respiração agônica é anormal e não
deveria ser interpretada como sinal de respiração eñcaz.
Morte súbita cardíaca (IVISC) é a morte natural de causa cardíaca, precedida por perda abrupta da
consciência no período de uma hora a partir do início de mudança aguda no sistema cardiovascular¡ Apro-
ximadamentemetade das mortes cardíacas ocorre antes de o paciente chegar ao hospitaldun  ÍVÍSC É, com
frequência, o primeiro e único sintoma de doença cardíacanü Para outros, os sinais de alerta podem estar
presentes até 1 hora antes do momento da parada cardíaca (Fig. 1-1). Por causa do dano cerebral irreversível,
e dependendo do suporte vital, alguns pacientes podem viver por dias semanas após a ressuscitação da
ou

parada cardíaca antes da morte biológica. Estes Fatores influenciam na interpretação da definição da 1 hora
na NISCF

TABELA 1-1 Fatores de Risco para Doença Cardiovascular

o Idade r Diabetes o lngestadaáicooi


e Sexo o Níveis elevados o Marcadores
de colesterol inflamatórios
o Haredltanedade o Hipertensão arterial o Fatores psicossociais
o Raça o Sindrome metabólica o Estresse
o Obesidade
o sedentarismo
o Lisode tabaco
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0 ABCD do Atendimento cardiovascular de Emergência 11

Referências Temporais na Morte Súbita Cardíaca


Pródromos Curso do evento Parada cardíaca
ianninai
Sintomas Muchnça 85H18 dO Colapso súbito Falha na ressuscitação
cartiwascuiares estado dinico . pena de OU
novos ou «A r'nm¡a Falha função
de
Dor torácica
.
circulação efetiva
. .

“uma emma_
- . r-npmnsãg ' Perda .da mecânicaou doSNC
° Palnitações o

- Dor torácica consciência


_

@às ressuscitação
' DÍSPMÍH - Dispnaia inicial
- Sensação de - Confusão mental
raciga
Dias a meses Até 1 hora De minutos a semanas

Figura 1-1 Morte súbita cardíaca analisada em quatro perspectivas cronológicas: (1) sinais da alarme (pródromos),
(2) curso do evento terminal, (3) parada cardíaca e (4) evolução para morte biológica. SNC. Sistema nervoso central.

Os ritmos cardíacos que podem ser (Jbservados numa parada cardíaca são os seguintes:
1. Taquicardia ventricular sem pulso (TV),na qual o eletrocardiograma (ECG) mostra complexos QRS
alegados e regulares em uma frequência maior que 120 batimentos por minuto.
2. Fibrilação ventricular (FV), na qual se observam ao ECG deHexões caóticas e irregulares que variam em
tamanho e forma, mas não há contação ¡rentricular coordenada.
3. Assistolia, na qual não há presença de atividade cardíaca.
4. Atividade elétrica sem pulso (AESP),na quai a atividade elétrica é visível ao ECG, mas o pulso está ausente.
TV c FV são riünos (horríveis. Isto quer dizer que, aplicando um choque elétrico ao coração por meio
de um desñbrilador, há a possibilidadede interrupção deste ritmo. Assistolia e AESP são ritmos não
cbatríveis.

simplificando
Ritmos de Parada Bardem
mms manivela
o Fibrllação ventricular
o Taquicardiaventricular
Ritmos não amável:
0 Assietoiia
o Atividadeelétrica sem pulso

CORRENTE DE SOBREVIVÊNCIA
[Objetivo 5]
A Corrente de Sobrevivência representa a sequência ideal dc eventos que deveria ser instituída imediata-
mente após o reconhecimento do curso de moléstia cardíaca súbita. A Corrente consiste em cinco passos-
chave que são inter-relacionados.O seguimento desses passos da à vítima a melhor chance de sobreviver a
um ataque cardíaco ou a uma parada cardíaca súbita. Os itens da Corrente de Sobrevivência para adultos
incluem: pronto reconhecimento e acionamento, RCP precoce, desñbrilação precoce, suporte avançado de
vida eficaz e cuidados integrados pós-parada cardíaca.” Como o tempo é crítico ao lidar com uma vítima
de MSC, um passo ineficaz ou ausente na Corrente de Sobrevivência pode reduzir a probabilidadede um
desfecho positivo.

0
Ponha-chave na corrente do sohrorrlvõncla
Reconhecimento e ação precoces
Ressuscitação cardiopulmonar precoce
Desfibriiação precoce
Suporte avançadode vida adequado
Sistematização dos cuidados pós-parada cardíaca
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/
Figura 1-2 Um atendente trslnado pode fomacar lnstruçõss sobre ressuscltação cardlopulmonar (RCP), aumentando a
probabilidadeda Insttmlção de RCP por um espectador e aumentoda sobrevida na parada cardíaca.

Pronto Reconheclmento e Acionamento


O primeiro item na Corrente de Sobrevivência é o pronto reconhecimento e acionamento.Embora sinais de
alerta estejam habitualmente ausentes, o início súbito de dor torácica, dificuldade para respirar, palpitações ou
outros sintomas de ritmo cardíaco anormal podem proceder o curso da parada cardíaca.” Em um estudo realizado
em 20051 ,uma pesquisa conduzida por telefone realizada com adultos civis nos Estados Unidos, perguntou aos

que atendiam no que tangia ao _grau de conhecimento dos cinco principais sinais e sintomas de alarme para
um ataque cardíaco. O conhecimento dos que responderam sobre cada um dos sinais de alarme variou: dor ou
desconforto na mandíbula,pescoço ou dorso (4896); sensação de fraqueza, obnubilaçãoou desmaio (6296); dor
torácica ou desconforto (9296); dor ou desconforto nos braços ou ombros (8596); e respiração superñcial (93%).
Apenas 27% dos participantes do estudo tinham ciência de todos os principais sintomas e sabiam acionar o
serviço de emergência se achassem que alguem estaria a sofrer um ataque cardíaco.Cs resultados desse estudo
enfatizam a importância de ensinar ao público a reconhecer os sinais de alanne precoces de um ataque cardíaco
e a necessidade de pronto-atendimento,de forma a aumentar a taxa de sobrevivência pós-ataque.

Quando acontece uma emergência cardíaca, o indivíduo deve identificar seus sinais e sintomas, reconhecer
que eles estão relacionados a uma condição cardíaca e procurar assistência medica. Perdas de tempo ocorrem
desde a por ajuda até a chegada da assistência e da partida desta até a chegada ao hospital. Estudos
constataram que aproximadamente metade a um terço dos pacientes demoram até quatro horas a pedir ajuda
e que maiores atrasos em procurar assistência ocorrem em mulheres, idosos, pacientes não brancos e entre

aqueles que possuem histórico de angina, insuficiência cardíaca, diabetes e hipertensü.”


A educação para o público deve incluir o reconhecimento precoce de uma emergência cardíaca e conhe-
cimento de como obter rápido acesso aos serviços médicos de emergencia (SME) por meio dos atendentes
treinados, geralmente por telefone. (Luanda uma e realizada para o 192 (ou número de emergência
equivalente),o rápido reconhecimento por parte dos atendentes na descrição da testemunha de um potencial
ataque cardíaco ou parada cardíaca é importante (Pig. l-2). Logo os atendentes enviarão equipes de SIME
com pessoal adequadamente treinado e equipado ao local. Com treinamento apropriado, os atendentes de
SÃME fornecem informações às testemunhas, podendo solicitar às mesmas que nerifiquem se o paciente está
irresponsivo e se há respiração adequada. Eles também podem fornecer instruções acerca de RCP', quando
necessário, ate a chegada da equipe do SIVÍE.
Pacientes que srivenciarn uma parada cardíaca no hospital costumam exibir sinais de deterioração *várias
horas antes da paradaÍi' O reconhecimento precoce do paciente criticamente enfenno e a ativação de uma
Equipe Médica de Emergência (EÍVÍE, também conhecida por Equipe de Resposta Rápida) podem prevenir o
surgimento da parada cardíaca e melhorar o desfecho para o paciente. Uma ENIE consiste habitualmente em
um méciíco e enfermeirotreinados para cuidados intensivos, disponíveis em tempo integral. Estes são acionados

por outros membros do hospital baseados em criterios bem-definidos para o acionamento da equipe.

Ressuscltação Cardlopulmonar Precoce


[Objetivo 5]
A ressuscitação cardiopulmonar é parte do BLS. O BLS inclui o reconhecimentodos sinais de parada cardíaca,
ataque cardíaco, derrame cerebral e obstrução de via aérea por corpo estranho (OVAC),bem como o alívio da
ÚVAC, RCP e desíibrilação corn um desfibriladorexterno automatizado l-l).
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QUADRO 1 -1 Componentes do Suporte Básico de Vida


e Reconhecimento dos sinais de parada cardíaca, ataque cardíaco, derrame e obstrução de via
aérea por corpo estranho (OVAC)
o Pronto alívio da OVAC
0 Ressuscitação cardiopulmonar(RCP)
0 Desfibrilaçãocom desñbrilador externo automatizado(DEA)

Após a identificação da emergrência, o cenário deve. ser averiguado para garanür que é seguro entrar. Se o
cenário está seguro, o paciente deve ser airaliado de imediato no que diz respeito a condições que ameaçam a
vida e determinação da natureza daquela emergência. O sistema de emergência deve estar alerta para acionar
assistência médica (caso não tenha sido efetuada). Deve-se executar o BLS até a chegada de auxílio-médico,
que se responsabilizepelo cuidado do paciente. Os cuidados necessários incluem:
" Posicionamento do paciente
' RCP para vítimas de parada cardíaca
'
Desñbrilação com o DEA
'
Suporte ventilatóriopara vítimas de parada respiratória
' Reconhecimento e abordagem ao OVAC
O Huxo sanguíneo pelos vasos do corpo (incluindo os vasos coronarianos) é determinado pela pressão
condutora e pela resistência vascular ao Huxo sanguíneo.” A pressão arterial intra-aórtica e a pressão
intra-atrial direita determinam a pressão de condução de fluxo nas artérias coronárias. Nestas, a resistên-
cia vascular é determinada pelo diâmetro dos vasos coronarianos e pelo grau de compressão extrínseca,
causado pela contração (sístole) ou relaxamento (diãstole) do miocárdio. A maior parte do fluxo sanguíneo
coronariana acontece durante a diastole, pois as coronárias são comprimidas ã medida que o miocárdio
contrai (sístole). Em condições normais, as artérias coronáñas podem se dilatar ou contrair (autorregulação)
em resposta ao fluxo sanguíneo ao nível arteriolar, de acordo com a necessidade do tecido miocárdieo. Na

circulação coronariana.,o mecanismo de autorregulação mantém o Huxo sanguíneo constante com pressão
de perfusão (pressão arterial média) entre 60 e 180 mmHg, quando outros fatores inHuenciadores estão
em equilibrio.”
Durante a parada cardíaca, a compressão do tórax comprime o coração e aLunenta a pressão intratorácica,
criando um gradiente de fluxo sanguíneo e otimizando a oferta de oxigênio ao coração e. cérebro. Quando
compressões torácicas são realizadas, a sístole é a fase de compressão torácica e a diástole é a fase de recuo.”
O fluxo sanguíneo do miocárdio é dependente da pressão de perfusão coronariana,gerada quando se realizam
as compressões torãcicas. A pressão de perfusão coronariana é. um fator determinante para o sucesso da res-

suscitação, e as pressões de perfusão ee.rebral e coronarianasão críticas para a sobrevida neurológica normal.”
Como leva tempo para promover artificialmentetais pressões, a parada das compressões torácicas, mesmo que
por poucos segundos, causa queda rápida e dramática das pressões de perfusão cerebral e coronariana,dessa
forma reduzindo o Huxo sanguíneo ao cerebro e coração. Q_uando as compressões ao tórax são interrompidas
durante a parada cardíaca, nü há geração de. Huxo sanguíneo, o que é denominado,banheira sem Mesmo
após a retomada das compressões toracicas,várias destas serão necessárias para restaurar uma pressão de
perfusão coronariana satisfatória.
Pesquisadores confirmaram que, quando um adulto desenvolve FV e subitamente entra em falência
circulatória, seus pulmões, veias pulmonares, câmaras cardíacas esquerdas, aorta e artérias contêm sangue
oxígrenadodam A oferta de oxigênio aos tecidos durante a RCP é limitada pelo baixo fluxo sanguíneo e baixo
débito cardíaco do que pela quantidade efetiva de mcigênio no sangue arterial?” O baixo débitoCardíaco
relacionadoà RCP resulta em baixa captaçü de oxigênio pelos pulmões, o que por sua vez reduz a necessidade
de ventilar o paciente durante. esse estado de baixo fluxo.”
Após a determinação, por um profissional de saúde ou por testemunha, que a RCP deve. ser iniciada,
as compressões torácicas deveriam ser a primeira ação instituída (em vez de abrir a via aérea ou ventílar o

paciente) ao reanimarvítimas de parada cardíaca (Pig. 143).” Realizar compressõcs torácicas antcs dc WH-
tilar promove melhor oferta do oicigênio, que jã está presente nos pulmões e circulação arterial, ao coração
e cerebral;
Já foi estimado que o débitocardíaco é de aproximadamente 25% a 33% do nonnal durante a RCP.” Dessa
forma, a qualidade das cnmpressões torzicicas é um importante fator no sucesso da RCP (F r. 1 -4).n Para efetuar
compressões de boa qualidade, é necessãriozu
° pressionarñnnemente o tórax da vítima (com profundidade. de pelo menos 5 cm em adultos; profundidade
de ao menos um terço do diâmetro anteroposterior do tórax ou 4cm em bebês; e de aproximadamente
5 cm em crianças).
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BLS Simplificado para Adultos

seus:at'.
_Tí_

©2010 Min-inn Horn hamilton

Figura 1-3 Algoritmo do Suporte Básico de Vida da American Heart Association.

° Pressionar o tórax em uma frequência de 100 compressões por minuto, permitindo o completo recuo do
tórax após cada compressão (penniündo ao coração o seu preenchimento por sangue).
° Níinimizar interrupções nas compressôes toráczicas.

Passos-chave no suporte básico de vida incluem os seguimos:


o Reconhecimento da emergência

O0Ativação do sistema receptor de emergências


RCP precoce e de boa qualidade
Desfibrilaçãorápida

Desfibrilação Precoce
Qlando algmém sofre uma parada cardíaca, a probabilidadede sucesso na ressuscitação é aietada pela velo-
cidade que tanto a RCP como a desñbrilação são instituídas. Quando uma parada cardíaca é testemunhada
e o ritmo cardíaco do paciente é PV, a taxa de sobrevivênciado mesmo caí de 7% a 10% por minuto até a

desñbrilação,se as manobras de RCP não são iniciadas?”A queda nas taxas de sobrevivênciaé menos rápida
(chegando em 3% a 4% do colapso à ressuscitação) quando a RCP é iniciada por testemunhaznnm Embora a
desñbrilação precoce possa melhorar o desfechofgdü muitos pacientes não a recebem ou não são candidatos
à desñbrilaição precoces
Desde os anos de 1995, a American Heart Association promove o desenvolvimento de programas de
treinamento para leigos com DEA para aumentar a sobrevida na parada cardíaca extra-hospitalar. Um
desñbriladorexterno automatizadoé uma máquina com sofisticado sistema computadorizado que analisa
o ritmo cardíaco do paciente (Pig. l-5). O DEA usa um algoritmo para ritmos chocáveis de não
chocáveis. Se o DEA detecta um riuno chocável, ele fornece instruções audiovisuais para o socorrista aplicar
um choque elétrico. A desfibrilação realizada por cidadãos leigos [tais como comissários de bordo, seguranças
de cassinos, empregados de clubes atlxítícos ou de golfe ou ainda auxiliaresem eventos esportivos) presentes
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Figura 1-4 A apllcação de comprassñas toráclcas da boa qualldada é assenclal para urna efetiva ressuscltação
cardlopulmonar.

Figura 1-5 Um desnbnlador externo automatizado(DEA) usa um algorltmo para dlstlngulr ritmos chocávels de não
chocávels.

no canário é denominada desfibrilaçãode acesso público. O DEA permite às testemunhas cxccutnrcm três
dos (zinco passos da Corrcntc dc Sobrevivência.Nos primeiros minutos após a dcsñbúlação, o útmo cardíaco
do paciente pode ::star lcntíñcado c :L fimçãc) dc bomba do coração, prejudicada. RCP pcxlx: scr ncccssáña por
wrários minutos após dcsührilaçâo até a restauração adequada da fixação cardíaca.”
A Amcrican Heart Àssociatíon relata que programas dc. DEA scrão mais custo-efetivos s:: cstixrcrcm
presentes cm localidades onde: pulo menos uma parada cardíaca tçstcmunhada é proxráxrcl dc ocorrer a ::nda
poucos anos? Num estudo dc 2004, a rcssuscímçãc) foi aplicada apcnas à metade das 'vítimas dc parada cardíaca
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assistida e o DEA usado em apenas cerca de um terço das vítimas de parada cardíaca, a despeito da presença de
socorristas treinados a assistir a uma parada cardíaca.” Esses achados enfatizam a importância de admitir que
a mera presença do DEA não garante que o mesmo será usado quando uma parada cardíaca acontecer?

voc E Como 70% das paradas cardíacas oconem no domicílio, foi suposto que oferecer
treinamento em RCP as familiase a posse de um DFA em casa poderia oferecer uma
SABER oportunidade de aumentara sobrevivência para pacientes de risco a parada cardíaca.”
Um estudo de 2008 analisou o papel do DEA domiciliarem 7.001 sobreviventes de
infarto do miocárdio (IM) de parede anterior, que não eram elegíveis para implante de
cardioversores-desiibriladoresimplantáveis. Os resultados deste estudo sugeriram que.
para pacientes de alto risco. a presença de DEA não aumentoude fonna significativa
a sobrevivência a uma parada cardíaca.”

Um resumo do tratamento de RCP e asfixia em adultos, crianças e bebês pode ser visto na 'falida 1-2.

Suporte Avançadode Vida Eficaz


Situações emergenciais que requeiram intervenções Salvadores necessitam de coordenação de uma série de
tarefas, tais como compressões torácicas, manejo de via aérea, monitorização eletrocardiográñca e desfibri-
lação, acesso venoso e uso de drogas. Essas tarefas são encecutadas por pessoas que fazem parte de um grupo
de ressuscitação. Em situações que envolvem uma parada cardíaca, os objetivos desse grupo são: manter a
continuidade de uma RCP de boa qualidade, restaurar a respiração espontânea e a circulação e preservar as
funções de órçños vitais atraves dos esforços de ressuscitação.
No ambiente pré-hospitalar, os cuidados avançados precoces são providenciados por paramédicos' que
chegam ao local. Profissionais da assistência pré-hospitalar trabalham rapidamente para estabilizaro pacien-
te providenciando suporte veniílatõrio, acesso vascular e administrando medicações de emergência, dentre
outras intervenções. Daí, então, transferem o paciente para a unidade de emergência mais próxima, onde os
cuidados definitivos possam ser aplicados. No ambiente hospitalar, profissionais de saúde providencizun os
cuidados avançados,incluindo o manejo avançado de via aerea, suporte ventilatório e possíveis intervenções
cirúrgicas 1-2).

Sistematização dos Cuidados Pós-parada Cardíaca


[Objetivo e]
Após obtenção de sucesso na ressuscitação pós-parada cardíaca, o comprometimento neurológico e. outros
tipos de disfunções orgânicas são causas importantes de morbidade e mortalidade. A resposta de repertiisão
à isquemia que ocorre durante a parada cardíaca e retorno subsequente à circulação espontânea (RSCE)
resulta em uma série de processos fisiopatolóàicos que foram denominados .rírzdrame _pós-parada cardíaca. Os
componentes da síndrome pós-parada cardíaca incluemz”
° Lesão cerebral pós-parada cardíaca
'
Disfunção miocãrdica pós-parada cardíaca
°
Resposta de reperfusão sistêmica à isquemia
° Persistência da condição patológica precipitante que causou ou contribuiu à parada cardíaca


QUADRO 1 -2 componentes do Suporte cardíaco Avançado
Suporte básico de vida
Manejo avançado de via aerea
Suporte ventilatório
Reconhecimento de disntmias por eletroeardiograma(ECG)
Interpretação do ECG de 12 derivações
Acesso vascular e ressuscitação volêmica
Terapia elétrica, incluindo desfibrilação, cardioversão sincronizada e marca-passo
Administração de medicação
Revascularização miocárdiea, inserção de stent, angioplastia e terapia com balão intra-aóriico

'Nota da Revisão Científica:No Brasil, por médicos e enfizrmeiros.


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TABELA 1-2 Resumo de Tratamentode RCP e Engasgo em Adultos,


crianças e lnfantes
Primeiro intuito criança Adulto
Idade Menor que 1 ano De 1 ano à
puberdade Maior de 12-14 anos
(entre e 14 anos)
12

Reconciliaçãocardloprlmoner(IIGP)
Grau de responsivldade Estabeleçairresponsividade, de um leve tapa e pergunte em voz alta "você está bem?”
Cheque a respiração Se houver respiração normal, RCP não e necessário. Se a vitima está irresponsiva e não
está respirando (ou respirando com dificuldade), peça a alguém para ativar o resgate
de emergência e solicite um desiibriladorf
C = Circulação Checar o pulso por até 1D s
Cheque o pulso Braquiai Carotideo ou femoral Carotldeo
Pulso presente, suporte respiração e via aerea
ã
Compressões Se não há pulso e você não tem certeza se ha pulso, inicie Se não há pulso e você
torácicas" compressñestoráoicas. Se houver pulso, porem menor que não tem certeza se há
60 batimentos/min com sinais de má perfusão (palidez. pulso, Inicie compressões
clanose, livores) apesar de suporte de oxigênio e veniiiatórlo, torãclcas
inicie compressões torácicas.
Frequência das Pelo menos iüolmln pemritindo o relaxamento completo do tórax a cada compressão
compressões
Comprima o tórax com Dois dedos (um socorrista) ou Apolo com uma das mãos Apolo de uma das mãos
os dois poiegares com as ou como em adultos com a outra por cima
mãos abraçando o tórax
(dois socorristas)
Pontos de referência Logo abaixo da linha mamilar¡ Metade Inferior do estemo; Metade interior do esterno;
no tórax evite comprimir o apêndice evite comprimir evite compdmlr o apêndice
xiioide, costelas ou abdome o apêndice xiiolde. xiiolde, costelas ou abdome
costelas ou abdome
Profundidade das Pelo menos um terço Pelo menos um Pelo menos 5 cm
compressões do diâmetro anteroposterlor terço do diâmetro
do tórax (aproximadamente anteroposterior do tórax
4 cm) (aproximadamente 5 cm)
A=Via aérea” Abra a via aérea com hlperexiensão da cabeçae tração anterior do queixo. Se suspeitar
de trauma, use retração da mandíbula sem a manobra de estender a cabeça.
B = Respiração Aplique duas ventiiações; cada ventilação deve durar aproximadamente 1 s. Veriilque
que as ventiiações são efetivas (elevação do tórax). Se o tórax não levanta, reposlclone
a cabeça, posicione-se melhor e tente novamente.
Evite ventilação excessiva (muitas ventilações, altos volumes).
Relação compressão¡ Um socornsia= 30 : 2 Um ou dois socorristas=30 : 2
ventilação Dois socorristas = 15 : 2
Após posicionamento Venliiar sem pausa para compressões toráclcas, aplicando uma ventilação a cada
avançadodeviaaérea 6 a 8 s (8 a 10 ventiIações/mln). Evite ventilação excessiva.
D Destibri lação
= Preferência pelo desiibnlador Lise um DEA equipado com Use DEA padrão.
manual. Caso este não esteja adaptador pediátrico, se
disponivel, um DEA equipado possivel, para criançasaté
com adaptador pediátrico 25kg (aproximadamente
é desejável. Caso nenhum oito anos de Idade). Caso
destes esteja disponível, use esteja Indisponivel, use
um DEA padrão. um DEA patrão.
Se o choque for recomendado, isole a vitima, aplique um choque. aplique Imediatamente
RCP por cinco ciclos e dal analise novamente o ritmo. Aplicação de choque deve ocorrer
logo após compressões. Se o choque não for indicado, proceda Imediatamente à RCP.
Engano
vitima responsiva Aplique cinco socos nas costas Aplique pressão rllmica Aplique pressão rllmica sobre
e após cinco compressões sobre o abdome até que o abdome, ate que o objeto
torácicas em sequência o objeto seja expeiido seja expeiido ou a vitima
rápida até que o objeto seja ou a vitima fique fiqre irresponsiva; aplique
expeiido ou a vitima fique irresponsiva pressão sobre o tórax se
irresponsiva paciente obeso ou em estado
adiantado de gestação

Cbntinm
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TABELA 1 -2

?ahhh uma uma Anon


Vítima fica lrresponsiva Aclone imediatamente o serviço médico de emergência. Inicie RCP com compressñes
toráclcas (sem checar pulso). Após 30 compressñes, abra a via aérea. Remova o corpo
estranho se visualizado. Forneça duas ventliações. Continue com ciclos de cpmpressñes
torácicas e ventliaçñes até a expulsão do objeto.

Ventilaçãoda Resgate
Ventiiações/mln Em tomo de 12 a 20 ventiiaçõesimln, uma ventilação a cada Em torno de 10 a 12
3a5s veniilaçõesfmln; uma
ventilação a cada 5 a 6 s
*Um socorrista sozinho deveria concluir cinco ciclos de RCP (aproximadamente 30 compressões e duas respirações por
cerca de dois minutos) antes de deixar uma vitima bebê ou criança(ou vítima adulta com quadro presumido de parada por
asfixia, como no afogamento) para acionar o sistema de controle de emergência e obter um DEA
“Minimize atrasos ou interrupções das compressões toráclcas; limite as interrupções a no máximo 10 segundos. Reveze
nas compressões torácicas em intervalos de dois minutos (lcieaimente em menos de 5 segundos) para evitar cansaço físico.
Tome a verificar o pulso a cada dois minutos.
“RCP para vitimas de afogamento deve seguir a tradicional abordagem do A-B-C pela natureza hipoxêmlca da parada
cardíaca.
DEA, Desfibriladorexteme automático.

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Hgura 1-6 Cuidados pós-parada cardíaca incluem o transporte do paciente no pós-parada cardiaca de fora do hospital
para um lugar capaz de oferecer cuidados adequados pós-parada cardíaca.

Os objetivos iniciais dos cuidados pós-parada cardíaca incluernñi:


' Prover suporte cardiorrespiratória para (Jtimizar a perfusão tecidual -

especialmente ao coração, cérebro


e pulmões (os (irgãos mais atingidos pela parada cardíaca).
'
'liransportar o paciente pós-parada cardíaca do meio extra-hospitalar para lugar apto a prover cuidados
integrais pós-parada cardíaca, incluindo intervenções coronarianas agudas, cuidado neurológico, terapia
intensiva abro-específica e hipotermia terapêutica (Pig. 1-6).
'
Tranzsportar o paciente. pós-paradacardíaca hospitalar para unidade de terapia intensiva capaz de promover
cuidados integrais pais-parada cardíaca.
' Estar apto a identificar a causa precipitimte da parada, iniciar tratamento específico, se. necessário, e tornar
atitudes para prevenir recorrência.
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Os mnemôniais "PATCH-¡i-IVID”e “Os SH e 5T”podem ser Lisados para relembrar causas potencialmente
izratáveis dx: emeqências cardíacas, incluindo a parada cardíaca (Quadros 1-3 e 1-4).

FASES DA RESSUSCITAÇÃO
CARDIOPULMONAR
[Objetivo 7]
Pesquisas mostram que a parada cardíaca secundária à FV acontece em üês fases, tempo-dependentes'16
(Tabela 1-3).
' Fase 1 05m' eíãmra). Esta fase vai do momento da parada cardíaca em FV até o quinto minuto pós-parada.
A pronta desñbrilaçâo é o tratamento mais importante durante esta fase.
' Fase 2 Úfare circufatáría ou hemodinâmica). Esta fase varia em duração entre 5d e 15' minutos após a parada
cardíaca. RCP de boa qualidade é muito importante nesta. Os fatores que afetam as pressões de perñlsão
durante a parada cardíaca são os seàuinteszíg
°
Interrupção HPÍÍCHÇÉG das ::impressões fanáticos. No cuidado paciente vítima de parada cardíaca, é
na ao

essencia¡ que intermpçfms para checagem de ritmo e pulso, estabelecimento de acesso venoso, ventila-
ções, cibtenção avançada de via aérea, carregamento do desñbrilador ou outros procedimentos sejam
reduzidas para um mínimo." interromper as compressões torácica:: para obter acesso venoso também
pode ser contraproducente. A administração de medicamentos por via intraóssea (como adrenalina)
pode rrúnimizar a interrupção e permitir mais rápido acesso a medicamentos.”

QUADRO 1-3 Patch-Hill)


Eulmão com embolia anticoagulantes? Cirurgia?
-

gcidose ventilação, correção distúrbios ácido-base


-

Iensão no tórax (pneumotórax hipertensivo) descompressão por agulha


-

geração tamponado (tamponamento cardíaco agudo) pericardiocentese -

uipovolemia restaurar volume intravascular


-

gipóxia garantir oxigenação e ventilaçãoadequadas


-

LIipo/hipertermia medidas aquecedoras/resfriadoras


-

Hipo/hipercalemia(e outros eletrólitos) monitorização rigorosa dos níveis de glicose sérica


-

concomitante à correção de distúrbios eletrolíticos


Mioeárdio infartado (IAM) -terapia de reperfusão
gregas (overdose/acidentes) antídotos/terapiaespecífica
-

QUADRO 1 -4 cinco l-ls e cinco Ts


Hipovolemia Iamponamento cardíaco
uipóxia Iensão no tórax (pneumotórax hipertensivo)
Llipotermia Irombose pulmonar (embolia pulmonar maciça)
uipo/hipercalemia Irombose miocãrdica (síndromes coronarianasagudas)
Hidrogênio, íon (acidose) Ioxinas/comprimidos(overdose de drogas)

TABELA 1-3 Fases da Rossuscitação Cardiopulmonar


Faso Nome da Faso Termo th Panda por FV munições Inporlanlns
1 Fase elétrica Do momento da parada até Terapia elahica
aproximadamente os primeiros
Smln após a parada
2 Fase clrculatórla (hemodinâmica) Cerca de 5 a 15 mln após a parada RCP antes da terapia elétrica
3 Fase metabólica Após aproximadamente 15 mln Hlpotermla terapêutica
FV, Flbrllação ventricular.
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° Resistência narrador. Drogas ministradas durante aparada cardíaca que. contraem vasos sanguíneos
(vasoconstritoras) podem aumentar as pressões de perfusão. Drogas que dilatam os vasos sanguíneos
(vasodilatadoras)diminuem as pressões de peifusão.
' ¡infame! vasculhar. Um adequado volume intravascular é necessário para uma perfusão adequada. Não é
possível obter uma pressão de perfusão adequada e pacientes não podem ser reanimados se seu volume.
sangiíneo é. baixo (como causado por perdas sanguíneas ou venodilatação significativa).
° Prersão intraroráríra. Durante a fase de relaxamento (diastólica) da compressão torácica, a pressão
intratorácica é baixa. Isso ajuda o aumento do retomo venoso para o tórax. Se a pressão intratorãcica
for muito alta durante esta Fase, o retorno venoso é obstruído. Hiperventilação é uma causa comum de
pressão intratorãcica excessiva durante RCP. É importante ventilar o paciente na parada cardíaca numa
frequênciaapropriada a idade com volume suiiciente para ver o tórax levantar de fonna suave. Ventilar
o individuo vítima de parada cardíaca muito rapidamente, ou com muito volume, resulta em aumento
enccessivt) da pressão i11tratorácica,t› que acarreta diminuição do retomo venoso para o tórax, diminuição
das pressões de perfiisão coronariana e cerebral, diminuição do debito cardíaco e diminuição das taxas
de sobrevivência.
' Fase 3 (fara metabõfíca). Essa fase se estende após os primeiros 15 minutos de parada cardíaca. Durante
essa fase, a eficaciada desiibrilação imediata e da RCP seguida de desíibrilação diminui rapidamente e as
taxas de sobrevivência parecem ser mínimas# Estudos demonstraram o beneÉcio de se induzir hipoter-
mia terapêutica em minutos a horas após o retome da circulação espontâneapós-ressuscitação de adultos
com Fvum É reconhecido atualmente que a hipotermia terapêutica deveria fazer parte de uma estratégia
padronizada de tratamento em sobreviventes comatosos de parada cardíaca.” A hípütcrmía ttrapêuiíca
parece oferecer os seguintes beneticiosz”
°
Supressão de muitas das reações químicas associadas a lesão de reperñtsão
° Possível melhora no aporte de. mtígênio ao cérebro
°
Diminuição da frequência cardíaca e aumento na resistência vascular periférica, enquanto mantém
volume constante e pressão arterial

..-' | '

_ _ _ _

A University cf Arizona33h18! Heart Center desenvolveu um protocolo SEM denominado ressus-


citação cardiocerebral (RCC). que enfatiza a qualidade e interrupção mínima das compressões
torácicas, emprego de ventilação ativa e administração precoce de adrenalina. Usando este pro-
tocolo. as pás dos eletrodos são aplicadas e o paciente recebe200 compressões toráclcas: em
seguida um único choque destibrilatórioque é imediatamenteseguido por mais 200 compressões
toracicas antes de analisar c ritmo e pulsação. A adrenalina (1 mg intravenosa cu intraósseo) e
administrada assim que possivel ou a cada ciclo de 200 oompressões. A intubação orctraqueal é
postergada até três ciclos de compressões toracicas. Estudos mostram que o use do protocolo
do RCC resultou em aumento global da sobrevivênciaà internação hospitalar. em particular nos
pacientes com FV assistidafz-“SM

AVALIAÇÃODO PACIENTE
O intervalo que precede uma parada cardíaca é chamado de período pós-parada. O periodo periparada é
considerado como duração de 1 hora antes e 1 hora depois de uma parada cardíaca.Reconhecer e tratar pron-
tamente condiçôes críticas no período “pré-parada”ou “periparada”pode prevenir a parada cardíacadefinitiva.
O reconhecimento de condições (zríticas requer bons critérios de avaliação do paciente.

Segurança do Ambiente
Antes de abordar o paciente, tenha certeza de que o ambiente é seguro. Atento para riscos atuais ou po-
tenciais e qualquer mecanismo visível de lesão ou danos. Sempre use equipamento de proteção individual
adequado.
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Impressão Geral
Uma vez que você aviste o paciente, imediatamente comece a formar uma impressão geral, que e a da seve-
ridade do estado do paciente. Sua impressão geral deve se focar inicialmente em três aspectos principais que
podem ser lembradaspelo mnemônico ABC: Aspecto, (trabalho para) Respiração e Circulação. Uma vez que
você tenha formado sua impressão geral, terá uma boa avaliação se o pac:ienteestá doente (instável) ou não
está doente
°
Aspecto. O aspecto do paciente reflete o estado de oxigenação, ventilação,perfusão cerebral, homeostase e
de função do sistema nervoso central. O aspecto refere-se ao estado mental do paciente, tônus muscular e
posição do mesmo. A condição deste é ameaçadoraàvida? Você pode dizer se o paciente casta em sofrimento
severo, moderado, leve ou até sem estado de sofrimento aparente? Achados normais incluem o paciente
ter conhecimento da sua abordagem e apresentar tônus muscular normal e movimento simétrico de todas
as extremidades.
°
Respiração. AD formar uma impressão geral, respiração se refere à presença ou ausência de movimento
'visível do tórax ou abdome, sinais de esforço respiratório e ã presença de ruídos respiratórios audíveis. A
respiração reHete a adequabilidadeda via aérea, oxigenação e ventilação do paciente. Achados normais
incluem respiração silente e sem esforço com ascensão e rebaixamento do tórax, além de frequência respi-
ratória na faixa de normalidade para a idade. Achados anormais incluem batimento de asa nasal, retração
de musculatura intercostal, Fala entrecortada e abafada, frequência respiratóriaaquém do esperado para a
idade; uso de musculatura acessória para respirar, e ruídos respiratórios anormais, como estridor, roncos,
sibilos,esstertores bolhosos ou crepitantes.
°
Circulação. A circulação reflete. a adequação do débito cardíaco e perfusão dos órgãos vitais central).
Com Hns ã formação de impressão geral, a circulação refere-se à coloração da pele. Em geral, a cor da pele
aparenta um tom algo rosado. Até pacientes com alta pigmentação têm uma coloração rósea subjacente à
pele. Achados anonnaís incluem palidez, livor e cianose.
Se o paciente aparenta estar doente (achados anormais estão presentes), aja rápido. Proceda imediatamente
ao exame primário. Se a condição do mesmo não aparenta ser de urgência, proceda de modo sistemático ao

exame primário e após o exame secundário.

Avaliação Prlmárla
[Objetivo s]
Aborde o paciente e faça uma avaliação primária apenas após ter certeza de que o ambiente e seguro. A
avaliaçh primária é uma rápida avaliação feita por você mesmo que geralmente leva menos de 60 segundos
para ser concluída,mas pode demorar mais se houver necessidade de providenciar suporte de emergência em
algum momento. O objetivo deste exame primario é detectar a presença de problemas ameaçadores ã vida e
corrigi-los imediatamente (Tabela1-4). Durante esta fase de julgamento da situação, a avaliação e manejo
ocorrem ao mesmo tempo "Trate o que achar”.
-

A sequência ABC-DEda avaliação primária é ensinada a médicos, enfermeiros e socorristas pré-hospitalares


em muitos tipos de cursos insüuiívos. Em outros tipos de cursos não relacionados a cuidados cardíacos, a

sequência do exame primário consiste em: A (aírsuay,via aérea), B (breatbing respiração), C (círcuiarían,
circulação), D (diraõiíígl,dano, verificado em um exame neurológico sumário) e E (exposure, exposição). Em
cursos voltados a cuidados cardíacos, o "D" representa Desfibrilação.Ambos os termos são mostrados na
'liabela 1-4 para complementação.
Repita a avaliação primaria:
° Em mudança súbita na condição do paciente
'
Quando os procedimentos não parecem funcionar
°
Quando os sinais vitais instabilizaitm
' Antes de quaisquer procedimentos
'
Quando uma mudança no ritmo cardíacofor observada ao monitor cardíaco

Avallação Secundária
[Objetivo s]
O propósito do exame fisico na avaliação secundária é detectar condições ameaçadoras ã vida e prover
tratamento para tais. A avaliação secundária se foca no manejo e nas intervenções de suporte avançado de
vida (Tabela 1-5).
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TABELA 1-4 Avaliação Primária


Pasaos-chaveaectiçõacilecessülaslermreinc
Verifique a responsivldade Comece perguntando "você está bem?” Use o acrônimo AVDI
ou "você consegue me otrvin". Caso o A=Aleria
não haja resposta, bata levemente ou o V: Responde a estimule verbal
aperte o ombro da vitima enquanto o D = Responde a estímulos dolorosas
repete os comandos verbais. o I=_Irresponsivo

Acesso à via aerea Determine se o paciente tem uma via Se o paciente estiver responsivo, faça
aérea aberta. perguntas que ajudem a determinar
o nivel de responsividade e adequabiildade
cia via aerea e respiração. Se a via aerea
não estiver estabelecida, limpe-a com
aspiração ou posicionamento, confonne
Indicado.
Respiração Verifique a frequência e eficácia Se a respiração estiver inadequada,
da respiração. ao suporte às ventilações com material
apropriado e oxigênio.
Circulação Verifique afrequência e eficácia de pulso. Estima a frequência e detennlne a qualidade
Avalie a perfusão. do pulso (rapido ou lento, regular
ou irregular, fraco ou forte). Verifique
a temperatura, cor e turgor da pele
cio paciente (avaliar perfusão).
Desfibrilaçãoe dano Verifique a necessidade Calcule o escore na Escala de Coma
de um desflbrllador. de Glasgow.
Faça um sumário exame neurológico.
Exposição Exponha o paciente como necessário. Remova roupas da forma necessária
para facilitarexame.

Circulação Se paciente não está resplrando (ou Peça a alguem para chamar o resgate
apenas em gasping),cheque o de emergencia e consiga um desiibrilaclor
pulso por até 10 s. Se não há pulso enquanto assiste o paciente. Mlnlmlze
ou não há certeza de pulso, inicie atrasos e interrupções nas compressñes
compressões torácicas. toráclcas; limite interrupções a no
máximo 1D segundos. Reveze com outro
atendente nas compressñes em intervalos
de dois minutos (ideaimente em menos
de cinco segundos) para evitar fadiga.
Tome a checar o pulso a cida 2 mimrtos.
Via aérea Após 30 compressões (15 compressões, Use a manobra de extensão da cabeça
se dois socorristas), abra a via aérea. e elevação do queixo para abrir a via
aérea. Se há suspeita de trauma, use
a fração da mandibula sem estender
a cabeça.
Respiração Aplique duas ventllações; cada ventilação Certifique-se de que as respiraçñes são
deve durar aproximadamente 1 s. efetivas (o tórax levanta). Se o tórax não
se eleva, reposicione a cabeça, tome uma
posição melhor e tente novamente. Evite
ventilação excessiva (multas ventiiações,
altos volumes).
Desfibrilaçãoe dano Aplique uma DEA. Se o choque for BaseIe-se nas Instruções operacionais
indicado, Isole a vitima, aplique especificas do modelo de DEA que está
um choque, Imediatamente reinicie sendo utilizado (os modelos podem
a RCP por cinco ciclos e, em seguida, variar). Calcule o escore da Escala
verifique o ritmo novamente. Se não de Coma de Glasgow.
for indicado choque, reinicie a RCP
imediatamente.

*Se o paciente estiver Irresponsivo, mas respirar normalmente, RCP não é necessário. Faça uma avaliação primária como
se fosse num paciente que responde.
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TABELA 1-5 Avaliação Secundária


Passos da Ação Tarefas Ileoeasárhs Observações
Aflra os sinais vitais e um Ati ra sinais vitais, instale oxímetro 0 histórico é frequentemente
historico SUCINTO de pulso, ECG e monitor de pressão obtido enquanto o exame fisico
artenai. Obtenha um histórico é realizado e os cuidados de
direcionado. emergencia realizados.
Reavaile via aerea Avalie a efetividade das manobras Exemplos de via aérea avançada são:
Iniciais e Intervenções sobre as o tubo orotraqueal. Combltube,
vias aéreas. Se necessario, obtenha máscara Iaringea e tubo iaringeo
uma via aérea avançada. (Tubo Laringeo ou King Li]
Revalie a respiração Avalie a adequabilldadeda Reavalle movimento do tórax,
oxigenação e ventilação saturação e capnogratia ou
capnometria. Se uma via aerea
avançada foi instituída, confirme
o posicionamentoadequado
usando a avaliação clinica
e capnogralla por ondas. Fomeça
ventilação com pressão positiva
com oxigênio suplementar e
monltore a eficiência da ventilação.
Obtenha certeza de que o tubo está
adequadamente seguro.
Reavaile circulação Se o paciente apresentar pulso, Monitonzação por ECG permite
cheque a frequencia e a amplitude registro e reavaliação contínuos
frequentemente. do rltmo cardíaco.Acesso vascular
Se ainda não feito, Instale os eletrodos é geralmente estabelecido por
do ECG e conecte o paciente vela periférica; contudo, o acesso
a um monitor de ECG. lntraósseo é seguro, eficaz
Obten ha um ECG de 12 derivações, e apropnado para pacientes
se apropriado. de todas as idades. Durante
Estabeleça acesso vascular a parada cardiaca, obtenção
(intravenosa ou lntraósseo). de acesso vascular é Importante,
oe medicações aproprtadas para mas não deve interferir na HCP
o rltmo cardiacolsltuação clinica. e na aplicação de choques. Cada
droga administrada durante
a parada cardiaca deve ser seguida
com baias de 20 mL de liquido
e elevação da extremidade.
Durante a parada cardíaca, drogas
devem ser administradas no
momento da checagem do rltmo.
Diagnóstico diferencial¡ Procure, ache e trate causas Use a regra do PATCH-ii-MD ou dos
Procedimentos diagnósticos reverslveis da parada cardíaca, 5 Hs e 5 Ts para ajudar a lembrar
rltmo ou situação clínicos. de causas potencialmente
reverslveis.
Avalie as intervenções, Heavalle a eficácia dos cuidados A segurança e o alivio eficaz da dor
manejo da dor ministrados até o momento. deveriam ser uma pdondade no
Resolva problemas se necessário. manejo do paciente de qualquer
Se o paciente estiver responslvo idade.
e quebrando-se de desconforto,
Inicie manejo apropriado de dor
se a pressão artenai e outros sinais
assim o permitirem.
Facilitea presença da familia Facilitea presença da familia Explique o que está sendo feito
para procedimentos Invaslvos no paciente para os familiares
e de ressuscitação. presentes. Estudos demonsoaram
que a presença de membms
da familia durante ressuscltação
os ajudou a lidar com a tnsteza
que se segue à morte de um ente
amadofã”
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ã E REVISE
Gorrelacionando
Indique a: viramos cardúzcas que são _pasnizieís de serem tratada: com um cboqu: e a: que não são.
a. Ritmo ehocável
b. Riüno não chocável

1. Assistolia

2. Taquicardiaventricular sem pulso


3. Atividade elétrica sem pulso

4. Fibrilaçãt)ventricular

Assad: os component:: da avaliam:: da ;amante a ma¡ descrições.

a. Impressão geral
b. Avaliação primária
c. Avaliação secundária
í
5. Foque-se na avaliação e intervenções do suporte avançado de vida
í
6. Aplique socos ao centro do tórax do paciente e desñbrile, se indicado
É
7. Seu propósito é desenvolver um senso sobre a possibilidadede o paciente apresentar-se

Z
S. Avalie intervenções e controle da dor

í
9. Seu propósito é detectar condiçõesameaçadoras à vida e corrigi-las imediatamente

í
10. Determine se a respiração está adequada ou inadequada

í
1 1. Seu propósito é detectar potenciais condiçõesameaçadoras ã vida e providenciar
tratamento para essas condições
12. De uma certa distância,avalie o movimento visível do tórax ou abdome, os sinais
de esforço ventilatórío e a presença de sons pulmonares audíveis

13. Foque-se nas intervenções e avaliação do suporte básico de xlida


14. Pergunte ao paciente, família, testemunhas ou outras pessoas sobre fatos relacionados
ao histórico do paciente

í
15. Estabeleça uma via aérea m-*ançada,se for o caso
í
16. De certa distância,avalie estado mental, tônus muscular e posição corporal

É
17. Obtenha sinais vitais, instale oncímetro de pulso, ECG e monitor de pressão arterial

_
18. Inicie compressões torácicas, se for o caso

í
19. Estabeleçaacesso vascular
20. De certa ciistãnczia, avalie a coloração da pele
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21. Abra a via aérea se o paciente não está responsivo

22. Procure, encontre e trate causas reversíveis da parada cardíaca, arritmia ou situação
dínica.

Refacione cada :m: dos seguintes ::mms a sua: descripãas.

Fase metabólica Aproximadamente4cm


p-*pCorrente de Sobrevivência
m.
:l .
Síndrome pós-parada cardíaca
Cuidado pós-parada cardíaca Fatores de risco
:Lp Pelo menos Sem
.
O .

p. Apneia ou respiração ofegante, agônica


Colapso cardiovascular q. Fase elétrica
.HanHbrilaçãoventricular r. Pressão de perfusão cerebral e coronariana

?Hr-vem
AVDI
Fase circulatória (hemodinâmica)
.

Parada cardíaca
Pelo menos 100 por minuto
Diástole
.

¡_¡ Pronto reconhecimento e chegada


n
s.
t.
Resistência vascular
Aparência
u. Hipotermia terapêutica

v. Aüvidade elétrica sem pulso


w. Diagnóstico (iíferencial

x. Desfibrilaçãoprecoce (se indicada)

23. Exemplos de padrão respiratório que podem ser evidentes nos breves primeiros minutos
de parada cardíaca

24. Primeiro item na Corrente de Sobrevivência para adultos

25. Segmda fase da RCP


26. Um dos fatores que afeta as pressões de perfusão durante a parada cardíaca

27. O “D” na avaliaç% secundária

28. Frequência das compressões em adultos, crianças e bebês


29. Ritmo cardíaco no qual a atividade elétrica é visível ao ECG, mas o pulso central
se mostra ausente

30. Ausência de atividade mecânica cardíaca, conñrmada pela ausênciade pulso detectável,
irresponsividade e apneia ou respiração ofegante, agônica
31. O “A” avaliado quando se. forma a impressão geral do paciente

32. Características e hábitos de vida que podem aumentar a chance de. uma pessoa
desenvolver uma doença

33. Fase da RCP na qual a eñcácia da desñbúlação imediata e da RCP seguida


de desñbrilação diminui rapidamente e as tantas de scibrevivênczia parecem ser pessimistas

34. Terceiro item na Corrente de Sobrevivência para adultos

35. Período do ciclo cardíaco durante o qual ocorre a maior parte do Huxo sanguíneo
coronariano

36. Profundidade da compressão torácica em adultos

3?. Primeirafase da RCP


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38. As interrupções nas compressões torácicas causam sua rápida queda

39. Condições que ocorrem como resultado da resposta de isquemia-reperhisão durante


a parada cardíaca e subsequente retorno à circulação espontânea

40. Mnemônico usado para avaliar grau de responsabilidade

41. Esüatégia de Uatarnento reconhecida para sobreviventes comatosos da parada cardíaca


42. Uma perda (súbita) de fluxo sanguíneo efetivo, causada por fatores vasculares cardíacos
e/ou periféricos, que podem responder espontaneamente ou apenas com intervenções

43. A sequência ideal de. eventos que deveria acontecer imediatamente em seguida ao
reconhecimento do curso de uma moléstia súbita

44. Ritmo cardíaco no qual deHexões caóticas e. irregulares que. variam em altura e forma são
observadas no ECG, mas não há contação ventricular coordenada

45 .
Profundidade da compress® torácica em bebês

46. Quinto item da Corrente de Sobrervixrência em adultos

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CAPITULO
I

Manejo das Vias Aéreas:


oxigenação e Ventilação
O BJ ETIVOS
Após ler este capitulo, o leitor estará apto a:
1I Discutir a avaliação da oxigenação e ventilação usando a oximetria de pulso e a
capnografia.
2. Descrever as vantagens e desvantagens do fluxo de oxigênio em litros por minuto e a
porcentagem estimada de oxigênio ofertado com cada um dos seguintes dispositivos:
- Cânula nasal
- Máscara facial simples
- Máscara reinalante
l Máscara não reinalante
Descrever e demonstrar as etapas necessárias para a realização das manobras de
inclinação da cabeça,elevação do queixo, elevação e tração da mandíbula, e elevação e
tração da mandíbula sem inclinação da cabeça bem como relacionaros mecanismos de
lesão na abertura das vias aéreas.
“I Descrever e demonstrar o procedimento de aspiração das vias aéreas superiores e discutir
possiveis complicações associadas a esse procedimento.
5I Discutir as indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens das cànulas
orofaríngea e nasofarlngea e demonstrar o tamanho correto e a inserção de cada um desses
dispositivos das vias aéreas.
Descrever as indicações da ventilação com pressão positiva e demonstrar como fomecer
ventilação com pressão positiva utilizando um dispositivo de barreira e uma máscara
de bolso.
Descrever o fluxo de oxigênio em litros por minuto e a concentração estimada de oxigênio
inspirado ofertado por uma máscara de bolso e por um dispositivo boIsa-váIvuIa-máscara.
Descrever como ventilar um paciente com o dispositivo boIsa-váIvuIa-máscara com dois
socorristas.
9. Reconhecer os sinais da ventilaçãoadequada e inadequada com um dispositivo
bolsa-válvula-máscara.
10. Descrever os métodos utilizados para confirmar o posicionamento coneto de uma via
aérea avançada e descrever a ventilação de um paciente com uma via aérea avançada.
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das Vias Aéreas: oxigenação e Ventilação

ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO


Vlas Aéreas Superiores
As vias aereas superiores se estendem da boca e nariz até a traqueia (Fig. 2- 1). As funções das vias aereas supe-
riores incluem a passagem de ar; 5111211', aquecer e umidiñcar o ar protegendo a superñcic. do trato respiratório
inferior. Elas também têm função na fonação e nos sentidos do olfato e paladar.
As cavidades nasal e oral se encontram na faringe (garganta). A faringe se estende da cavidade nasal até
a laringe, sendo dividida em três partes: nasoíiaringe,orofaringe e laringoñringe ou hipofañnge. A faringe
é uma via de passagem comum aos sistemas respiratório e digestivo. A separação dos sistemas respiratório e
digestivo ocorre imediatamente abaixo da laringofarinàre.
A nasofaringe está localizada na porção posterior da cavidade nasal, se estendendo até a ponta da úvula.
O revestimento mucoso da nasofaringe filtra, aquece e umidiflca o a1'. A nasofaringe contém duas tonsilas
faríngeas (também de adenoides) e a abertura dos tubos de Eustáquio. Os tecidos aí presentes são
extremamente delicados e vascularizados.A colocação inapropriada ou muito agressiva de tubos ou cânulas
pode resultar em sangramento significativo.
A orofaringe começa na úvula, um tecido carnudo que fica dependurado no palato mole, na porção
posterior da cavidade oral. À porção posterior da cavidade oral se abre na orofaringe. Ela se estende até a
borda superior da epiglote. A epiglote é uma pequena cartilagem, com o formato de uma folha, localizada
no topo da laringe, que evita a entrada de material estranho na traqueia durante a deglutição. A orofaringe

tem função na respiração e digestão. A orofaringe anterior desemboca na cavidade oral que é composta de
lãbios,bochcchas,dentes, língua e palatos duro e mole (F1g. 2-2). O teto anterior da cavidade oral é formado
pelo osso maxilar,sendo conhecido como palmo duro. Sua porção posterior é chamada de palato mole, pois
é composto de membrana mucosa, Fibras musculares e glândulas mucosas. Às bochechas formam a parede,
enquanto a língia domina o assoalho da cavidade oral. Localizadas nas paredes laterais da orofai-inge estão as

Placa cnblrorme
do osso elmoode
| 'I
Osso frontal |
Selo frontal
Osso nasal
Selo
Carmaqem l
atrnoide
M38¡ posterior
Concha nasal .-7
superior

a
Concha na-
sal módla Selo esfera-cade
Abertura do tubo:
Namlas de Eustáquio

mmhânfrlããa' Ú'
Tonslla farlngea
Palato mole
Palato duro “Villa

Valécula
Tonsila palatina
Mandlbula

osso hlolde E3°m9°

_
COÍUBS VOCQJS

cartilagem Ilreolcle
rl', '

'-
7

O
Em Ç :
Carlllagam crloolde
Glândula lireolda
naquela -::
Q)
Q
\
Figura 2-1 Secção sagltal médla através das vias aéreas supenoras.
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R L ,f
_L
_R
"” n'

.
labial
' e' "*x_ ::-
Lábio
superior

Palato duro

Palato mole

Úvula
Tonsila
palatina
Língua
Istmo
da fauce
(abertura)
Lábio
inferior

Figura 2-2 Vlsão frontal da boca aberta mostrando as suas prlnclpals estruturas.

tonsilas P alatinas q ue P odem causar obstru $-'ão P arcial de ar qnando se tornam excessivamente edemaciadas.
O espaço (ou abolso") entre a base da língua e a epiglote e chamado de valécula. Ao realizar uma intubaçãt)
orotraqueal, a epiglote é levantada para visualizar a passagem do tubo traqueal entre as cordas vocais. A
valétmla é um ponto de referência anatômico importante ao intubar um paciente usando uma lâmina curva
de laringoscópio.
A laringofiaringese estende da borda superior da epiglote até a glote, que engloba as cordas vocais verda-
deiras e o espaço entre elas (ou seja, a abertura da glote). A glote é a parte mais estreita da laringe do adulto.
A está conectada ao esôfago. O esôfago e a laringotaringe atuam na respiração e ciígestão.

paciente eomatoso
v.:

O pode apresentar obstrução parcial ou completa das vias aéreas devido ao


relaxamento da musculatura da língua e laringofaringe, fazendo com que a língua ou outro tecido
mole bloquele a abertura da laringofaringe.

A laringe conecta a faringe à traqueia na altura das vértebras cervicais (Fig. 2-3). Ela conduz o ar entre
a faringe e os pulmões; evita que alimentos e substâncias estranhas entrem na traqueia; e abriga. as cordas

vocais, envolvidas na produção da Fala. A laringe e uma estrutura tubular composta de músculos, ligamentos
e nove cartilagem (FÉ. 2-4). A cartilagem tireoide (pomo de Adão) é a maior cartilagem e a mais superior
da laringe. Ela é mais proeminente nos homens adultos do que em mulheres adultas. A glândula tíreoide
encontra-se na superficie externa da cartilagem tireoide. Às carülagens aritenoides da laringe, de formato
piramídal, são um ponto de inserção das cordas vocais, representado um ponto de referência importante
durante a intubação.
A cartilagem cricoide encontra-se abaixo da cartilagem tíreoide. É considerada o primeiro anel traqueal,
sendo o único anel completamentecartilaginoso da laringe. As outras cartilagem¡ da laringe são incompletas,
em fonnato de C na superficie posterior. Os aneis em forma da C são abertos para pennitir que o esôfagro, que
se encontra na porção posterior da traqueia, se projete para frente conforme o alimento é transportado para o
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Parede nasal

Conchas nasais

¡vllsllllllllllllllllll '.
Oroiaringa
íàI!
Epiglole
Lari ngofaringe

cartilagem tircoidc

.'
'

K.

r
E cartilagem
corniculada

cartilagem erllenolde
,

Músculo Fibras
Cartllagem crloolde
traqueal elásticas
.

Músculo traqueal

C0 ruas VOCHÍS verdadel F35

Falsa corda vocal


cu nelfonne
.

Ligamenlos
Tubérculo Inlercarulaglnosos
corniculado

Figura 2-3 Estruturas das vias aéreas superiores.

estômago. O diâmetro mais estreito das 'rias aéreas nos lnctentcs e nas crianças com menos de 10 anos dx: idade
está cartilagem cricoide. A membranacrícoide é uma membranafibrosa localizada entre as cartilagem
na
cricoide e üreoide. Este local pode ser usado para colocação de via aérea cirúrgica ou alternativa.

parte da laringe é inenrada porterminaçõee


;LJ

A maior nervosas do nervo vago. Como a bradicardia.


hipotensão arterial e redução da frequência respiratória podem ocorrer após a estimulação da
laringe pela lâmina do Iaringoscópio, tubo traqueal ou cateter de aspiração, é importante monito-
rar o paciente atentamente para detectar esses efeitos e desoontinuar o tratamento responsável
por eles.

Vlas Aéreas inferiores


As vias aéreas ilúeriores se estendem da laringe até us alvéolos, que íiincicmam na tmca de oxigênio e dióxido
de carbono. O ar se move da laiingc para a traqueia através da abertura da gloteA traqucia do adulto apresenta
aproximadamente 12cm de comprimento, possuindo um diâmetro interno de cerca de 12cm. Ela se divide
em dois tubos separadas chamados de brônçuíasprincàúaüesquerdo e direito (Fig. 2-5). O ponto onde

a trraqueia se divide em brônqtúos principais direito c: esquerdo é conhecido como carina. O brõnquio direita
alimenta¡ três lobos pulmonares, enquanto o brônquio esquerdo serve dois lobos pulmonares.
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Vostíbuio
Praga vestibular
(falsa corda vocal) cartilagem wneifonna
Vmmcub cartilagem oomiculada
Praga vocal Músculo aritenóidao

cartilagem tireoide
[porno de Adão)

Cartlagam cricoide
Luz da tnaqmia

Epigloha

Vestfbulo

cartlagem tiraoide
(porno de Adão)
R"" WWE
Ptega vestibular
(falsa corda vocal) ventrículo

ligamento vocal Pmga "ma.


Musculo vocal
Múswh
Ilreoarhenóldeo
cavidade Inhadótlca

Músculo cricotireóõdeo
cartilagem moonda
_ _ _


s

cartilagemuaquaal ¡-

Figura 2-4 Anatomia da laringe.A, Visão antanor. n, Visão posterior.


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Adulto

50” mulheres

Figura 2-5 Traqualas da Iactentas o adultos mostrando os diferentes ângulos da hlmrcação brõnqulca prlmárla.

O brônquio principal direito e menos angulado e mais reto do que o esquerdo, pois o coração ocupa espaço
na cavidade torácica esquerda. Esses ângulos se tornam importantes por diversas razões. Em primeiro lugar,
ao intubar um paciente, se a ponta do tubo traqueal for inserida muito profundamente, ele provavelmente irá

se localizar no brônquio principal direito. @ando isso acontece, sua avaliação da localização do tubo traqueal

ao auscultar os pulmões revelará bons sons respiratórios no pulmão direito e sons diminuídos ou ausentes à

esquerda. Nessa situação, puxe o tubo traqueal alguns centímetros e depois rcavalie. Além disso, corpos estra-
nhos se localizam mais frequentemente no brônquio principal direito do que no esquerdod
Ás paredes da traqueia são apoiadas e mantidas abertas por uma serie de 16 a 20 anéis cartilaàinosos abertos
no formato de um C. A área entre as cartilagens traqueais é composta de tecido conjuntivo e músculo liso que

pennitem a alteração no diâmetro da traqueia. O músculo liso traqueal E: inervado pela divuisão parassimpática
do sistema nervoso autônomo.
internamente, a traqueia é forrada por uma mucosa que contém cílios, assim como células produtoras de
muco. Os cílios varrem materiais estranhos parafina das vias aéreas e o muco também pode capturar partículas

que são expelidas durante a tosse.

obstrução da traqueia resulta


.LJ

A em morte se não for detectada em minutos.

Os brônquios principais se dividem em brônquios secundários e terciários cada vez mais estreitos que,
por sua vez, se dividem em bronquíolcis (Fig. 2-6). Conforme os brônquios continuam a se dividir no tecido
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Manejo das Vias Aéreas: Oadgenação eventllamo 35

Méjs
camlagnosos
_

Lobo superior

Btõnquiss
pnnolpals

Lobo superior

sacmdários
Brô uios

brónquloa
ro
,b
o

Lobo médio

Lobo interior

Bronqu íolo terminal


Ducto alveolar
Sacos

Figura 2-6 Traquala, brõnqulos a alváolos.

pulmonar, tornado-se menoregtransfbrmam-seem bronquíolos. Os bronquíolos são compostos inteiramente


de músculo liso sustentado por tecido conjuntivo. Eles são responsáveis pela regulação do Hum de ar para os
alvóolos. O estímulo de receptores beta-Z nos bronquíolos resulta no relaxamento do músculo liso brônquico.
Após mútuo-ras subdivisões, os bronquíolos se dividem em minúsculos tubos chamados de ductos alveolares
onde, pela primeira vez, a troca gasosa se torna possível. Esses ductos terminam em alveolos, que são sacos
de ar muito pequenos e ocos. O pulmão de um adulto médio contêm aproximadamente 300 milhões de
alveolos, e cada alvéolo é cercado por um capilarpulmonar. O oxigênio se difunde através das finas paredes
zlveolnres para os capilares, enquanto o dióxido de carbono se difunde dos capilares para os alvéolos.
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VOLUMES E CAPACIDADESPULMONARES
Volumes Pulmonares
Durante a respiração normal e calma, um homem adulto mobilizaem média 500ml.. (5-7 mL/kgfiq de ar para
dentro e para fora do sistema respiratório; essa quantidade e' chamada de volume corrente (Fig. 2-7). Pode-se
avaliar indiretamente o volume corrente observando-se a elevação e a depressão do tórax do paciente.
Durante a respiração forçada [como durante e após exercícios pesados), 3.000 mL” adicionais podem ser
inspirados (esse é o volurne de reserva imspiratórío) e 1.200 ml.” adicionais podem ser expirados (esse é o
volume de reserva expiratório).
O volume residual é a quantidade de ar que permanece no sistema respiratório após a expiração forçada.
No adulto médio, o volume residual é de 1.200 mL.”

Capacidades Pulmonares
As capacidades pulmonares incluem dois ou mais volumes pulmonares. A capacidade inspiratória é com-
posta do volume corrente mais o volume de reserva inspiratório, sendo de aproximadamente 3.500 mL
(500 ml.. + 3.000 mLiu
A capacidade residual funcional e formada pelo volume de rcsenm expiratório mais o volume residual,
sendo aproximadamente 2.400 mL (1.200 mL + 1.200 mm.” A capacidade residual funcional é o volume de
ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração normal.

Maior atividade
Repouso (inspiração forçada mais
(respiração normal) expiração forçada)

Gamãf:: (Capacidade
teoricamente
vital (cv)

wtazgãzã 4.50o-5.0o0 mL)

620o ml") Volume corrente (VC) (500 n-1L)- - - - - - ' - - -

(Volume de ar exalado os uma


inmiraçãünonn )

A Tempo É»
Volume
residual
Volume de
@Sema
expiratório
Ceilpacndade
pu monar
.

Capacidade_
¡Otêll
Volume corrente
um¡
Volume de
reserva
B
inspi ratório
Figura 2-7 volumas o capacidadespulmonares. Os volumeslistados são uma médla dos valoras normais para um homem
adulto jovem a saudável. A. Um traçado semelhante ao produzido com o esplrümaoo. B, Os volumes pulmonares como
proporções relativas da um balão Inflado.
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Manejo das Vias Aéreas: oxigenação e Ventilação 37

A capacidade vital é a quantidade de ar que pode ser expirada forçosamente após uma inspiração máxima.
Ela é composta de capacidade inspiratória mais o volume de reserva. expiratório, sendo aproximadamente
4.700 mL (3.500 mL + 1.200 mlalzâ Seu valor aumenta com o aumento no tamanho do corpo, sinto masculino
e condicionamentoHsico, enquanto se reduz com a idade. A capacidade vital reHete o maior volume de ar que

pode ser mobilizadodurante a xreniílação.


A capacidadepulmonar total inclui todos os volumes pulmonares. Ela representa a soma da capacidade
vital e volume residual, sendo de aproximadamente 5.900mL (4.700 mL +1.200mL).

avaliação da respiração de
v.;

o A paciente deve incluir a profundidade de sua respiração


um
(eetimaijva do volume corrente) e frequência ventilatória.
e A ventilação (frequentemente confundida com respiração] é um movimento mecânico de
gás ou ar para dentro e para fora dos pulmões. A respiração é a troca de oxigênio e dióxido
de carbono durante o metabolismo celular*

Frequências Ventllatórlas
O volume-minuto é a quantidade de ar movido para dentro e para fora do trato respiratório no período de 1
minuto. É determinado multiplicando-se o volume corrente pela frequência ventilatória(respirações/min).
Uma mudança no volume corrente ou na frequência venülatória afetará o volume-minuto. Por exemplo,
conforme o Volume corrente diminui, a frequência ventilatóriado paciente deve aumentarpara que haja uma
ventilação adequada. A insuficiência respiratória podera ocorrer quando um aumento na frequencia ventila-
tória não consegue mais compensar a perda do volume corrente. Altematitramente, o volume corrente deve
aumentar para manter uma xrentilação adequada quando a frequência \rentilatóriase reduz. A insuticiência
respiratória se desenvolve quando o volume corrente não consegue aumentar o suficiente para compensar a
redução na frequência ventilatória.

DISPOSITNOS PARA AVALIARA OXIGENAÇÃO


EA VEN1'lLAÇÃO
Oxlmetro de Pulso
[Objetivo l]
A oxigenação é o processo de fornecer oxigênio ao corpo e tecidos para seu metabolismo. A oximeüia de
puiso é um metodo não invasivo para determinar a saturação de oxigênio da hemoglobinaUm oocímetro de
pulso e um instrumento com um sensor de luz. Tipicamente, coloca-se o sensor em um dos dedos das mãos,
mas a testa, o lóbulo da orelha ou o dedo do também podem ser utilizados,selecionando-se o sensor apro-
priado para o local escolhido. Por exemplo,pode-se usar um sensor adesivo ou de clipe em um dedo da mão,
enquanto o sensor para a testa é geralmente adesivo. A colocação do sensor em uma localização central, como
o lóbulio da orelha, reflete a resposta mais rápida do oxímetro (ou seja, em cerca de 10 segundos) a uma queda
na saturação periférica dc Oxigênio (spo Colocando-se o sensor no dedo da mão, pode haver uma demora

na resposta de 30 a 60 segundos, enquanto no dedo do pé, a demora pode ser de até 9D segundosf
Os sensores da oximetzria de pulso podem ser descartáveis ou reutilizáveis.Recomendam-se os sensores
descartáveis de fram-mrrap adesivos quando paciente é ativo, ao monitorar continuamente por mais de 10
ou o
minutos e quando existe o risco de contaminação cruzada com patógenos micxobianos.”A American ASSU-
ciation of Critical-Care Nurses (AACN) recomendaavaliar o local do sensor a cada 2 a 4 horas e substitui-lo
a Cada 24 110m5 no usar um Sensor dcscartfwtl.? Avalie o local para a presença de redução na temperatura,
redução do pulso periférico, cianose e integridade tissular. Os sensores de clipe reutilizáveis são geralmente
utilizadospara a verificação rápida dos valores da oximetria de pulso, ao monitorar continuamente por menos
de 10 minutos e ao monitorar pacientes imóveis (F1g. 2-8). A ÂACN recomenda que, ao utilizar um sensor
o local deve ser irerificado a cada 2 horas e trocado a cada 4 horas.?
O sensor do oxímetro de pulso emite duas frequências de luz: uma é um feixe vermelho que possui apro-
ximadamente a mesma cor da hemoglobinaoxigenada, enquanto a outra e um feixe de luz infravermelha que
tem aproximadamente o mesmo comprimento de onda da hemoglobinadesoxigenada (Fig. 2-9). Ívíedindo-se
a absorção das duas Frequências,o oxímetro calcula rápida e corretamente a porcentagem de hemoglobinaque
está saturada com mcígêrúo em um leito capilarpulsátil Esse cálculo é chamado de saturaçãopenjfiíñca da oxigénio
ou SpÚI. O oxímelro mostra em sua tela o resultado, como porcentagem, e a frequência cardíaca. A SpÔ¡ é um
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Figura 2-8 como pode fornecer uma medida contínua da oxigenação, o uso do oxímatro da pulso fomaca aos proñsslonals
da saúda um aviso precoce da diminuição da oxigenação.

Fotodiodo

LED Amplificar .- Processar


17g ¡nhaverme4ho
'

e filtrar e mostrar
_

m Desligado
f'

LED I
vermelho Ugado Desugado Prooessador e monitor

Transdutor

Figura 2-9 Esquama da um oxfmato de pulso.

indicadorconfiável do estado da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial ou a PaÔf Um adulto saudável
respirando ar ambiente no nível do mar geralmente tem uma SpO¡ por volta de 96% a 100%. Pacientes com
valores de SpO¡ significativamentemenores do que o normal provavelmente estão hipoxêmicos..

voc: E Após a hiparoxiganação, a saturação da nazi-hemoglobinadetectada pela oximetrla de


pulso pode não apresentar redução por até 3 minutos. mesmo quando a ventilação é
SABER lnañcazl""

As indicações para a monitorização contínua da oximetria de pulso incluem:


' Pacientes com uma via aérea crítica ou instável.
' Pacientes que requerem oiágenioterapia.
' Durante o transporte intra-hospitalar e inter-hospitalar de pacientes em estado crítico.
' Pacientes em hemodiálise.
' Pacientes que apresentam uma condição ou se submetem a um procedimento que altere a saturação de (nci-
gênio ou pacientes que tem uma condição ou história sugestiva. de um risco significativo de dessaturação.
' Pacientes que necessitem de monitorização da saturação durante a tentativa de acesso às vias aéreas.
' Pacientes que serão submetidos a alterações no ventilador e na oxigenioterapia.
° Pacientes que estejam sendo avaliados para a adequada pré-oxigenação antes da intubaçãc) traqucal.
' Pacientes que estão sendo monitorizadosdurante a aplicação e a recuperação de sedação ou após
° Pacientes com insuficiência respiratória aguda ou uma condição respiratória crônica.
° Pacientes com lesão na parede torácica ou dor torácica.
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QUADRO 2-1 Fatores que Afetam a Precisão do Oxímelro do Pulso


0 Anemia [evidênciaconflitante)
0 Unhas artificiais de acrílico (evidênciaconflitante)
0 Muita luz ambiente (como luz do sol ou lâmpadascirúrgicas, fluorescentes ou de aquecimento)
(evidênciaconflitante)
0 Envenenamento por monóxido de carbono ou por cianeto ou outras moléculas que se ligam à

COÓQ
hemoglobina
Esmatte escuro ou metálico (evidênciaconflitante)
Pele de cor escuramz
Medicações (como vasoconstritores)
Artefato de movimento
Redução da perfusão periférica resultante de parada cardíaca, choque, hipotensão ou
hipotermia

Pacientes que apresentam obesidade mórbida.


°

Pacientes com apneia obstrutiva do sono.


°

Pacientes recebendo analgésicos em uma dose ou via de administração suscetível de causar depressão
°

ventilatória.
A oximetria de pulso pode não ser precisa em situações envolvendo redução no fluxo sanguíneo capilar,
concentração anormal da hemoglobinaou um formato anormal da molécula de hemoglobina.O Q_uadro 2-1
apresenta exemplos de condições que podem apresentar resultados enganosos.

Um oxímetro de pulso é um adjunto à e não um substituto da


-
avaliação cuidadosa do
-

paciente. Devem-se correlacionaros achados aos resultados do oxímetrode pulso para determinar
as intervenções terapêuticas adequadas para cada paciente.

Monitorização do Dlóxldo de carbono


[Objetivo 1]
O dióxido de carbono e produzido durante o metabolismo celular, levado para os pulmões pelo sistema
circulatório e eliminado pelos pulmões durante a ventilação. A capnograña é a análise e registro contínuos
das COIICCIIUHÇÕCS dc C0¡ nos gases respiratórios. Os tennos relacionados ã capnograña são apresentados na
Tabela 2-1. A capnograña fornece aos profissionais de saúde informações sobre o paciente a cada respiração,
permitindo assim, o reconhecimento precoce da hipoventilação,apneia ou obstrução das vias aereas,prevenindo
episódios de hipúxia. A monitorização do dióxido de carbono exalado pela capnometia ou capnogrzitia pode
detectar alterações no metabolismo, circulação, respiração, vias aéreas ou no sistema respiratório.
Os equipamentos que detectam o dióxido de carbono exalado são utilizados em conjunto com a história e
avaliação clínica do paciente, que pode incluir estado mental, murmúrio vesicular, frequência cardíaca c colora-
ção da Um exemplo da combinaçãode capnógrafc) e oxímetro de pulso portátil é mostrado na Figura 2-10.
Exemplos de situações em que a monitorização do CO¡ entalado é frequentemente utilizado incluem:
"
Veriñcação da localização do tubo traqueal (não se deve usar a capnograña como a única maneira de avaliar
o posicionamento do tubo traqueal)
'
Execução de sedação e analgesia durante um procedimento
'
Avaliação da ventilação mecânica e esforços de ressuscitação
'
lvlonitorizaçãocontínua da posição do tubo traqueal (incluindo durante o transporte do paciente)
'
lvlonitorizaçãodos níveis de CO¡ mcalado em pacientes com suspeita de elevação da pressão intracraniana
'
Avaliação da adequação da ventilação nos pacientes com alteração do estado mental, broncoespasmo,asma,
doença pulmonar obstrutiva (iônica (DPÓC),anañlaada, insuficiência cardíaca, ooerdore de drogas, AVC,
choque ou comprometimento circulatório.
Os valores do C02 alveolar e CO¡ arterial (PacOg) estão intimamente relacionados nos pacientes com
função cardiopulmonar normal, estando geralmente entre 35 e 45 mmHg. Nos pacientes com funções pul-
monar e cardíaca normais, o dióxido de carbono expirado (EtCoz) está geralmente entre 2 e 5 mmHg menor
do que a PaCOz devido à contribuição do gás contido no espaço morto fisiológico para os gases expiradosp
Os valores normais para a EtCO3 estão entre 33 e 43 mmHg. Isso depende de uma ventilação e perfusão
adequadas: uma mudança em qualquer um dos dois fatores resultará em um aumento ou redução na quanti-
dade total de C02 calado.
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TABELA 2-1 Termos Relacionadosà capnograña


Tenho Descrição
Capnografia Analise e registro contínuos das concentrações de C02 nos gases respiratórios
O registro é mostrado como uma onda
Exibição gráfica da concentração de CO2 versustempo durante o ciclo respiratório
A concentração de CO2 versus volume explratórlo também pode ser mostrada
O método mais confiável para a continuação e monitoramento da localização do
tubo traqueal
Capnômetro Dispositivo usado para medir a concentração de C0, ao final da expiração
Gapnometrla Uma leitura numérica das concentrações de CO2 exaiado sem um registro continuo
escrito ou leitura de ondas
O resultado é numérico
O monitor mostra o registro numérico de C0:
Capnógrafo Um dispositivo que fornece um registro numérico das concentrações de C02
exalado e uma onda (traçado)
Detector coionmáirico de E1002 Um dispositivo que fornece os niveis de C02 por reação química em um papel
sensível ao pH encontrado no detector
A presença de C02 (evidenciada por uma mudança na cor no dispositivo
coiorimétrlco) sugere a localização traqueai do tubo
Detector de EtCO, Um capnômetro que fornece uma estimativa não Invasiva da ventilação alveolar, a
concentração de C02 exaiado pelos pulmões e o conteúdo arterial de dióxido de
carbono
Monitor qualitativo de Etco¡ Um dispositivo que usa a luz para Indicar a presença de EtCO2

Figura 2-10 Capnógrafo e oximetro de pulso combinados.

O seapnômetrodrgtar
s 'Ii 'susana t ecnolubdnf
ria oi ravermclhparo 'aro bcxprradE
aan::hs Iris u. sses drspti
'
"
usínrus
firrnccem uma medida quantitativa do CO3 cxalado, pois fornecem sua quantidade exata. Isso é benéfico,pois
pode-se monitorar as tendências dos níveis da CO3, assim comu determinar a eficácia do tratamento.
Os aparelhos de capnogrniia utilizama teenulugia de luz infravermelha.Além de fornecer dados quantita-
tivos, semelhante nos enpnômetros digitais, eles também fomecem informações sobre o movimento de :II para
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EtC02 (mmHg)

_lg!!!®lll
Q_--llmlll

Figura 2-11 Fases de um capnograma normal. A-B da onde represente a linha de base. B-C representa a transição entre
inspiração e expiração e a mistura do gás no espaço morlio e o alveolar. C-D é o piateaualveolar. representando o gás alveolar
rico em dióxido de carbono passando pelo sensor D-E representa a mudança para a fase Inspiratórla do ciclo respiratório. D
representa o ponto em que a expiração tennlna e a Inspiração se Inicia, representando o CO¡ ao final da expiração (Etcog).

dentro e para fora dos pulmões usando um gráfico de onda. O processo de eliminação de CO¡ produz uma
onda característica chamada de capnagmma. A Figura 2-11 mostra um exemplo de um capnograma normal.
A e B representam a linha de base e o início da expiração, quando o ar presente no espaço morto anatômico
é ::calado Como esse ar contém quantidades não detectáveis de CO3, a onda não se move do nível basal. B e
C movimento ascendente exP iratório refletem o ráP ido movimento ascendente da curva, re P resentando a
transição entre a inspiração e a expiração e a mistura entre o ar no espaço morto e o alveolar. C e D (plantou
e

expiratório) mostram o plastica:: alveolar que representa o ar alveolar, rico em dióxido de carbono, passando
P elo sensor. O !armar aPrescnta um leve desvio P ara cima› indicando o esvaziamento não uniforme dos alveo-
los. D e E movimento descendente insPiratóno demonstram um movimento ráP ido e “àrudo P ara baixoa
representando alteração na porção inspiratória do ciclo respiratório. Esse movimento descendente é quase
uma queda vertical até a linha de base, reHetindo a rápida redução nos níveis de dióxido de carbono passando

pelo sensor. D reHete o ponto no qual a expiração termina e a inspiração se inicia, representando o valor final
de CO¡ expirado (EtCOJ. É esse valor que é dado pela maioria dos capnômetros. O espaço entre as curvas
resulta da pausa entre as xrentilações. Alterações no EtCO¡ geralmente resultam de alterações nas taxas de
pecríiisão ou ventilação.Alterações na morfologia da onda indicam uma mudança no movimento de ar através
das vias aéreas inferiores causadas P” r alteraÉ-'ões no metabolismo› circula “r'ãoa ventilaüo
5- ou Funcionamento
do "J-luiP amento. Durante a P arada cardíacan as ondas da caP no àrraíia Parecem demonstrar sensibilidadee
especificidade elevadas para determinar a localização adequada do tubo traqueal.

Devem-se interpretar os capnogramas usando-se uma abordagem sistemática, incluindoa avalia-


ção da altura, contorno, linha de base, frequência e ritno da onda. A interpretação do capnograma
está além do alcance deste livro e do curso de Suporte Cardíaco Avançado.

Um capnõmetro colorimétzricc) se utiliza de alterações que ocorrem no pH quando um paciente respira


(Fig. 2-12). A respiração do paciente causa uma reação química no papel sensível ao pH que se encontra
dentro do detector. Coloca-se o capnômeüo entre o tubo traqueal ou dispositivo avançado de vias aéreas e um
dispositivo de ventilação (Fig. 2-13). A presença de CO1, evidenciada por uma mudança na cor do dispositivo
colorimétrico,sugere que o tubo treaqueal está na localização correta. O capnômeiro colorimétrico e qualitativo,
pois Simplesmente dcmünstrn a prcsicnça dc C03. Ele não tem a capacidade de fornecer os níveis de CO¡ ou
indicar a presença de hipercapnia, não sendo uma alternativa para a monitorização contínua do CO3 para garantir
que o tubo continue na traqucia. A ausencia de CO2 (ou seja, nenhuma alteração na cor) sugere que o tubo está
no esôfago, especialmente nos pacientes com um ritmo de perfusão (que não estão em parada cardíaca).

Alguns fabricantes de capnômetro colorirnetrico recomendam que se deva ventilar o paciente pelo menos
seis vezes antes de usar um detector de CO¡ exalado para avaliar o posicionamento do tubo traqueal. Eles
argumentam que isso retira rapidamente qualquer CO¡ retido no estômago ou esôfago resultante da ventilação
com uma bolsa-válvula-máscara.Presume-se que o CO¡ detectado após seis ventilaçõ-es com pressão positiva

seja originário dos pulmõesdius


Foram relatados, em animais, resultados falso-positivos (ou seja, CO¡ é detectado mesmo com o tubo lo-
calizado no esôfago) quando grandes quantidades de bebidascarbonatadas são ingeridas antes de uma parada
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Figura 2-12 Detector coioriméinco do dióxido do carbono exaiado.

Figura 2-13 Detector coloriméirico de dióxido de carbono oxaiado conectado a um tubo iraqueal.

cardíaca.”Resultados falso-negativos (ou seja, ausênciade C0¡ apesar de o tubo se encontrar na traqueia) são
secundários à redução no fluxo sanguíneo pulmonar, como visto em pacientes em parada cardíaca, obstrução
grave das vias aéreas ex., estado de mal asmátíco),edema pulmonar ou embolia pulmonar signiñcativa.” Os
capnômcizms ooloriméizricospodem fornecer resultados imprecisos resultantes da idade do papel e exposição do
papel ao meio ambiente.Um capnômetro ooloriménicopode não apresentar alteração de cor se o papel estiver
contaminado com secreções do paciente ex., VÕIIIÍIZO) ou fármacos ácidos (p. ex., epinefrina administrada
por Via traqueal)." (brando o CO¡ não é detectado, deve-se usar um metodo alternativo, como visualização
direta ou o uso de um detector esofágico, para confirmar o posicionamento do tubo traqueal.”

VO C Ê O oximetro de pulso fornece Informações Importantes sobre a oxigenação. mas não


fornece Informações sobre a eiloáda da ventilação.A capnograiia fomeoe Infonnaçõee
SABER sobre a eficácia da ventilação. mas não mede a oxigenação.

DISPOSITNOS PARA ADMINISTRAÇÃO


DE OXIGÊNIO
Afração de oxigênio no gás inspirado e abreviada como P103,sendo frequentemente expressa como porcentagem.
A administração de oxigênio está indicada se o paciente estiver cianótieo; se apresentar dificuldade para respirar;
tiver sinais óbvios de insuficiênciacardíaca ou choque, ou se seu nivel de saturação de oxigênio for menor do que
9496.11 oxigeniooerapia deve ser titnlada para manter a S130¡ do paciente ou maior que 94%.”
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Cânula Nasal
[Objetivo 2]
A cânula nasal é um pedaço de tubo plástico com duas pontas macias que se projetam a partir do tubo. Essas
pontas são inseridas nas narinas do paciente e o tubo é preso no rosto do paciente (Fig. 2-14). O oxigênio Hoi
da cânula nasal para a nasofiaringre do paciente que atua como um reservatório anatômico.
Apesar de a concentração de oxigünio inspirado depender da frequência e profundidade da ventilação
do paciente, uma cãnula nasal pode fornecer concentrações de oxigénio de 22% a 45% a um fluxo de 0,25 a
8 L/min.m'21 Filuxos maiores do que !SL/min não aumentam a concentração de oxigênio; eles ressecam a
mucosa da cavidade nasal e causam desconforto (p. ex., cefalcia). As vantagens e desvantagens da cânula nasal
são apresentadas no Quadro 2-2.

Máscara Facial Simples


[Objetivo 2]
Uma máscara facial simples, também chamada de máscara-padrão, é um reservatório plástico desenhado
para caber sobre o nariz e boca de um paciente respirando espontaneamente. A máscara é presa em tomo da
cabeça do paciente por uma tira de elástico. A capacidade interna da máscara produz um efeito reservatório.
Pequenos Erros em cada lado da máscara permitem a passagem de ar inspirado e expirado. Oxigênio adicional
é fornecido por um tubo de pequeno diâmetro conectado à base da máscara (Fig. 2-15).
A 5 a 10 1...¡min, uma máscara &cial simples é capaz de fornecer uma concentração de @Ênio inspirado
de aproximadamente 35% a 60%.A concentração de oxigrênio inspirado pelo paciente varia, pois a quantidade
de ar que se mistura com o oxigênio suplementar depende do Huxo inspiratório do paciente. As vantagens
e desvantagens da máscara facial simples estão no Qyadro 2-3.

N”
Ar ambientefâ1°lfoO¡

i'- .x
00% O2
teria de O2
com concentração
de 22% a 45%

Figura 2-14 A um fluxo da 0,25 a aL/mln, uma cânula nasal pode ofertar oxigénio a uma ooncanaação da 22% a 45%.

QUADRO 2-2 cãnula Nasal- Vantagens e Desvantagens


Vantagens Desvantagens
o confortavel e bem tolerada pela maioria dos o Só pode ser usada em pacientes que
pacientes respiram espontaneamente
0 Não interfere avaliação do paciente nem
na o Sai facilmentedo lugar
impede a comunicação do paciente com o o As passagens nasais devem estar
pessoal de saúde permeaveis
o Permite conversar e comer o Causa ressecamento das mucosas,
o Não há reinalação de ar expirado podendo provocar dor
9 Pode ser usado com pacientes que 0 A cânula pode causar irritação da pele
respiram pela boca acima das orelhas
0 Útil nos pacientes que apresentam o Desvio de septo e respiração pela boca
predisposição para retenção de dióxido de pode reduzir o FIO¡
carbono 0 Fluxos de oxigênio maiores do que 6 Umin
o Pode ser usada por pacientes que precisam não aumentam a concentração do oxigênio
de oxigênio, mas não toleram uma máscara torne-cido
não reinalante
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Oferta de 02 com
concentração de
*tá a 60°

Figura 2-15 A máscara faclal simples pode ofertar uma concentração aproximada de 35% a 60% de oxlgõnlo com um
fluxo de 5 a toLlmln.

QUADRO 2-3 Máscara Facial Simples -


Vantagens a Dasvantagens
Vantagens Desvantagens
o Fomeoe maiores concentrações de 0 Só pode ser usada por pacientes que estão
oxigênio do que a cânula nasal respirando espontaneamente
o Não é bem tolerada por pacientes com
dispneia grave
o Pode ser desconfortável
o E difícil ouvir o paciente falar quando ele está
usando a máscara
0 Deve ser removida para o paciente se alimentar
- Requer um bom selo com o rosto para prevenir
o vazamento de oxigênio
U Fluxos de oxigênio maiores de 10 Umin não
aumentam a concentração de oxigênio fornecida

urna máscara facial simples, o fluxo de oxigênio deve ser maior do que 5 Llmin para
Ú .LJ

Ao usar
expulsar da máscara o dióxido de carbono exalado pelo paciente.

Máscara Relnalante
[Objetivo 2]
Uma máscara de reinalação parcial é semelhante a uma máscara facial simples, mas tem um reservatório ligado
à sua base que é preenchido antes de o paciente usa-la. É fornecido cmigênio a 100% ao reservatório através
do tubo de oxigênio. O oxigênio é coletado no reservatório, permitindo que parte do ar entalado pelo paciente
(ou seja, urna quantidade aproximadamenteigual ao volume do espaço morto anatômico do paciente) entre
no reservatório e seja rcutilizado (Fig. 2-16).
A concentração do oxigênio exalado pelo paciente, combinadocom 100% de (Jxigêrúo, permite que se usem
fluxosde oxigênio menores do que os necessários com uma máscara para não reinalante. Dependendo
do padrão respiratório do paciente,posicionamento da máscara e ajuste do medidor de Huxo de oxigênio,
concentrações de oncigênio de 3596 a 60% podem ser fornecidas quando se usa um fluxo de (ncigênit) que evite
que o reservatório ñque completamente desinfladt) na inspiração (ou seja, tipicamente de 6- 10 Lfminlm O
Quadro 2-4 mostra as vantagens e desvantagens da máscara de reinalação parcial.

Máscara não Flelnalante


[Objetivo 2]
Uma máscara para ventilação sem reinalação é semelhante à máscara de reinalaçãt) parcial, mas não permite
a mistura do ar escalado pelo paciente com o oxigênio a 100%. Uma válvula unidirecíonal entre a máscara e
o reservatório e uma aba sobre uma das saídas de exalaçãt) nas laterais da máscara previnem a inalação de ar
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Figura 2-16 A máscara reinaianto tem umdispositivo coletor de oxigênio (reservatório) conectado am sua base. O reser-
vatório coleta o oxigénio, permitindo que uma parte do ar exalado pelo paciente entra no reservatório e seja reutiiizado.

QUADRO 2-4 Máscara Roinalanta -


Vantagens o Desvantagens
Vantagens Desvantagem
0 Fornece uma concentração de oxigênio 0 Só pode ser usada por pacientes respirando
maior do que a eânula nasal espontaneamente
0 Não é bem tolerada por pacientes com dispneia
grave
Pode ser desconfortável
É difícil ouvir o paciente falar quando ele está
usando a máscara
0 Deve ser removida para o paciente se alimentar
0 Requer um born seio com o rosto para prevenir
o vazamento de oxigênio
0 Perigo potencial de sufocação
o Fluxos de oxigênio maiores do que 10 L/min não
aumentam a concentração de oxigênio fomecida

ambiente.At) inspirar, o oxigênio e sugado do reservatório para a mascara através da válvula unidirecional
que separa o reservatório da máscara. Ao exalar, o ar sai através da saída de ::inalação na lateral da máscara. A
*Jálxrula unidírecional evita que o ar entalado pelo paciente retorne ao reservatório (daí o nome não reirzaãante).
Isso garante um fornecimento de (ixigênio a 100% para o paciente com diluição mínima com o ar ambiente.
Uma máscara P ara ventilaFr'ão não reinalante e o dis P0 sitivo de escolha '-1nando são necessárias altas con-
contrações de cixigênic) para o paciente respirando espontaneamente. Dependendo do padrão de respiração do
Paciente› o P osicionamento da mascara e o auste do medidor de Huxo de oxià'Ênio› concentrm:'ões de “lbrênic) °

J
de 60% a 809631 podem ser fornecidas quando um Huxo de oxigênio (tipicamente, um mínimo de 10 Umin)
que evite o colapso total do reservatório na inspiração e usado. O reservatório deve ser insuflado com oxigênio
ante: de a máscara ser colocada no paciente (Fig. 2-17). Às vantagens e desvantagens de uma mascara para
ventilação sem reinalação são mostradas no Q_uad.ro 2-5. Um resumo da porcentagem de oxigénio de cada
dispositivo é apresentado na Tabela 2-2.

I J

Ao usar uma máscara reinalante ou não reinaiante, certifique-se de que o reservatório não desin-
sufle completamentequando o paciente inalar. Se isso acontecer, aumente o ñuxo de oxigênio
em 2 litros até que o reservatório permaneça infiado. O reservatório deve permanecer cheio em
pelo menos dois terços para que oxigênio suficiente esteja disponível a cada respiração.

MANOBRAS MANUAIS DAS VIAS AÉREAS


A habilidadede abrir as vias aereas de um paciente manualmente é uma necessidade básica ern qualquer tipo
de manuseio das vias aéreas. Nlanobras manuais não exigem nenhum equipamento especial, não são invasivas
e não devem ser ignoradas, dando preferência a procedimentos avançados. O primeiro passo em qualquer

procedimento envolvendo as vias aéreas, basico ou avançado, é a abertura manual das vias aereas.
O objetivo da manobra manual e o de posicionar corretamente as estruturas anatômicas das vias aéreas
do paciente para abri-las para a passagem de ar. Cada metodo ajuda a levantar a língua e tira-la da garganta,
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Figura 2-1? certifique-se de encher o reservatório das


máscaras relnalante e não relnalante com oxigênio antes de
coloca-ias no paciente. Após colocar a máscara no paciente,
ajusta o fluxo de oxigênio de modo que o reservatório não
esvazle completamente quando o paciente lnalar.

QUADRO 2-5 Máscara não Reinalante -


Vantagens o nesvantagens
Vantagens Desvantagens
0 Fornece maior concentração de oxigênio o Só pode ser usada por pacientes respirando
do que a cânula nasal, máscara facial espontaneamente
simples e máscara relnalante. o Não é bem tolerada por paciente com
- O oxigênio inspirado não se mistura com dispneia grave
o ar ambiente o Pode ser desconfortável
É dificil ouvir o paciente falar quando ele está
usando a máscara
o Deve ser removida para o paciente se alimerrtar
t A máscara deve ter um ótimo seio com o
rosto para evitar que o ar ambiente se misture
com o oxigênio inalado do reservatório

TABELA 2-2 Porcentagem de Oxigênio Fornecida por Cada Dispositivo


concentração aproximada
Dispositivo da munido lnoplado Hinn (LIImsfMIIIIto)
Cânula nasal 22% a 45% 0,25 a 8
Máscara facial simples 35% a 60% 5 a 10
Máscara relnalante 35% a 60% tipicamente 6 a 10 para prevenir o
colapso do reservatório durante a
inspiração
Máscara não relnalante 60% a 80% tipicamente um minimo de 10 para
prevenir o colapso do reservatório
durante a Inspiração

a causa mais comum de obsüução parcial em um paciente inconsciente. Se o paciente estiver respirando, o
ronco representa um sinal de obstrução das vias aéreas pelo deslocamento da língua. Se o paciente não estiver

respírandr),a obstrução das vias aéreas pela língua pode passar despercebida até que se tente a ventilação com
pressão positiva. É difícilventilar um paciente em apneia com obstrução das vias aéreas. Se a (Jbstrução das
»rias aéreas for causada pela língua, o reposicionamento da cabeçae da mandíbulado paciente pode ser a única
manobra necessária para abri-la.
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Figura 2-18 Abertura da vla aérea com a manobra de Indl-


nação da cabeça-elevaçãodo queixo.

Urna consideração importante quando se determina qual manobra deve ser usada é a possível presença de
traumatismona medula. Como manobras manuais manipulam a coluna cervical, é necessária uma modifica-
ção para minimizar movimentos da coluna e manter uma posição espinhal neutra. Qliando você abre as vias
aéreas de um paciente significa que o paciente é incapaz de mantê-las abertas. Você deve ter ã sua disposição
equipamentos adicionais (p. ex., acessórios das vias aereas, um dispositivo de ventilação) e antecipar a neces-
sidade de aspiração¡

lncllnação da Cabeça-Elevaçãodo Quelxo


[Objetivo 3]
A manobra de inclinação da cabeça-elevação do queixo é a técnica preferida para abrir as vias aéreas de pa-
cientes inconscientes sem suspeita de lesão da coluna cervical (Flg.2-18). Siga os passos a seguir para realizar
a manobra de inclinação da cabeça-elevaçãodo queixo.
1. Posicione o paciente na posição supina.
2. Coloque uma das mãos na testa do paciente e aplique pressão com a palma de sua mão para inclinar a
cabeça do paciente para trás.
3. Coloque a ponta dos dedos da outra mão sob a parte óssea do queixo do paciente e eleve e puxe a mandíbula
gentilmente. É importante colocar seus dedos sob a parte óssea do queixo do paciente, pois a compressão
dos tecidos moles sob o queixo pode obstruir as vias aéreas.
4. Se for necessário, abra a boca do paciente empurrando para baixo o seu lábio inferiorusando o polegar da
mesma mão usada pra a elevação do queixo.

Elevação e Tração da Mandíbula


[Objetivo 3]
A manobra de elevação e tação da mandíbula pode ser realizada associada ou não ã de inclinação da cabeça_
Nos pacientes inconscientes, mas que não apresentam risco de lesão medular, a técnica consiste em:
1. Com o paciente na posição supina, você deve se posicionar acima da cabeça do paciente ou ao seu lado,
olhando para o seu rosto.
2. Coloque seus dedos de cada lado da mandíbula, no seu ângulo, próximo à porção inferior das orelhas.
3. Levante a mandíbula para frente, na direção do rosto do paciente, e abra gentilmente a sua boca.
4. lncline gentilmente a cabeça do paciente enquanto mantém sua mandíbuladeslocada.

Elevação e Tração da Mandíbula sem lncllnação


da Cabeça
[Objetivo 3]
A manobra ele elevação e tracção da mandíbula sem a inclinação da cabeça (também chamada de elevação e
tração madffãrada da mandíbula) é a técnica recomendada para abrir as vias aereas quando existe a suspeita de
lesão na coluna cervical (Fig. 2- 19). Siga os seguintes passos para a manobra de elevação e tração da mandíbula
sem inclinação da cabeça:
1. Assegmre-se de que o paciente esteja na posição supina (se necessário, use a manobra de rolamento).
2. Enquanto estabilizaa cabeçado paciente em uma posição neutra, pegue os ângulos da mandíbula com os
dedos clas mãos.
3. Desloque a mandíbula para Frente.
A Tabela 2-3 apresenta um resumo das manobras manuais para as vias aéreas.
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Figura 2-19 Aberturada via aérea com a manobra de elevação e tração da mandíbula sem a Inclinação da cabeça

TABELA 2-3 Manobras Manuais das Vias Aéreas


rncInaçaodnoanoça-Erwaçao rraçaoarersvoçiorramanrlburasanrnarnação
contrações do Quiabo) da cabeça
Indicações o Paciente inconsciente t Paciente inconsciente
o Não deve ser usada em lesão da o Possivel lesão da coluna cervical
coluna cervical o incapaz de proteger suas vias aéreas
o incapaz de proteger suas vias aereas
Contralndicações o Paciente consciente o Paciente consciente
o Possibilidadede lesão da coluna
cervical
vantagens o De simples realização o Não requer equipamentos
o Não exige equipamentos o Não invaslva
o Não invaslva
Desvantagens o Não protege as vias aéreas o Difícil de manter
inferiores de aspiração o um segundo socorrlsta é necessario para
o Pode causar movimento da coluna ventilação com dispositivo boisa-váIvuIa-máscara
o Não protege as vias aereas inferiores de aspiração
o Pode causar movimento da coluna

-': ' a _r

A manobra tração da mandíbula sem inclinação da cabeçaé uma técnica difícilde ser realizada
por uma pessoa. Na maioria dos casos, um socorrista é necessário para deslocar a mandíbula
inferior para frente. Um segundo soeorrista geralmente é necessário para ventilar o paciente.

ASPIRAÇÃO
Objetivos da Aspiração
A aspiração é realizada pelas seguintes razões:
° Para remover wimito, saliva ou outro material das vias aéreas do paciente
° Para melhorar a tro-ca gasosa, permitindo que o ar passe para as vias aéreas inferiores
' Para prevenir atelmtasias
° Para obter secreção para diagnóstico

Cateteres de Aspiração
Os aspiração são basicamente dr: dois tipos: rígidos ou macios (Fig. 2-20). Os cateteres rígidos
cateteres de
são também chamados, tonsil tip ou de Yanrêaucr. Eles são feitos de plástico duro e angulados para ajudar na
remoção de secreções da boca e garganta. Devido a seu tamanho, não se deve utilizarum cateter de aspiração
rígido para aspirar as narinas, exceto externamente. Tipicamente, o cateter tem um orifício grande e vários
oñHcios pequenos na sua extremidade através dos quais parüculas podem ser aspiradas.
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Figura 2-20 Cateteras de aspiração. Um cateter rigido (acima) e um cateter macio (abaixo).

Os cateteres aspiração são também conhecidos como wbírtic np, Hexível ou French. Eles são feitos de
de
plástico, compridos e estreitos, primariamente utilizadospara retirar sangue ou muco do tubo tnqueal ou
nasofzuinge. Pode-se inserir um cateter die sucção macio nas narinas, orofaringe ou nasoñringe; através de
uma via aérea oral ou nasal ou através do tubo traqueal ou de traquoostomia.
Uma abertura lateral está presente na porção proximal do cateter que é coberto com o polegar para aspirar.
(Em alguns casos, a aspiração é iniciada quando um botão no próprio dispositivo de sucção é empurrado.)

Aspiração das Vias Aéreas Superiores


[Objetivo 4]
A Habilidade2-1 mostra e explica os passos necessários para aspirar as vias aereas superiores.

Aspiração das Vias Aéreas inferiores'


Um paciente com um tubo traqueal ou de traqueostomia pode necessitar de aspiração para remover secreções
ou tampão de muco. Em alguns casos, o muco pode ser abundante e grosso, levando à angústiarespiratória. Sb
usados apenas cateteres macios para aspirar as vias aéreas inferiores, usando-se tecnica estéril. A Habilidade
2-2 mostra e explica os passos necessários para esse procedimento.

Se um pacienteintubado necessitar de aspiração, aspire primeiro o tubo traqueal antes de aspirar


a boca e a garganta. A boca e a garganta contém mais bactériasque a traqueia. Realizar primeiro
a aspiração da traqueia proporcionará menor potencial de contaminação do pulmão.

HABILIDADE2-1 Aspiração das Vias Aéreas Superiores

Passo 1 Coloque equipamento protetor apropriado,


incluindo luvas, proteção ocular e uma máscara facial.
Reúna o equipamento necessário, incluindo o aspira-
dor, tubo e cateter de aspiração. Se for possível, pré-
oxigene o paciente antes de aspirar.
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Passo 2 Ligue o aspirador. Teste para determinar se


há aspiração adequada fechando a saida lateral do
cateter com um dos dedos. Após confirmara presença
de aspiração adequada, remova o dedo da saida ou
desligue o aspirador.

Passo 3 Para determinar a profundidade apropriada


para inserir o cateter, meça-o do canto da boca do
paciente até o lóbulo da orelha ou o ângulo da man-
díbula.

Passo 4 Insira o paciente até a


cateter na boca do
profundidadeapropriada sem aplicar sucção.

Passo 5 Para iniciar a aspiração, ligue o aspirador ou


cubra a saída do cateter com um dedo.

Passo 6 Retire o cateter enquanto aspira. Em adultos,


não se deve aplicar sucção por mais de 10 segundos.
Antes de repetir o procedimento, ventile os pulmões
com oxigênio a 100% durante aproximadamente 30
segundos e lave o cateter de aspiração com som fisio-
lógico ou água. Documente a quantidade, cor e consis-
tência das secreções retiradas.
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HABILIDADE2-2 Aspiração das Vias Aéreas Interiores

Passo 1 Coloque o equipamento de proteção adequa-


do, incluindo luvas, proteção ocular e uma máscara
facial. Reúna o equipamento necessário, incluindo as-
pirador, tubo e cateter de aspiração. Se for possivel,
pré-oxigene o paciente antes de aspirar.

Passo 2 Ligue o aspirador. Teste para determinar a


presença de sucção adequada fechando a saída lateral
do cateter com um dos dedos. Após confirmar a pre-
sença de sucção adequada, remova o dedo da saída
ou desligue o aspirador.

Passo 3 Insira o cateter no tubo traqueal ou de tra-


queostomia até a profundidade apropriada sem aspi-
rar. Para minimizar o risco de atelectasias e hipoxemia
quando a sucção é aplicada, o cateter de aspiração não
deve ter um diâmetro interno maior do que metade do
tubo traqueal.”

Passo 4 Para iniciar a aspiração, ligue o aspirador ou


cubra a saída lateral do cateter com um dos dedos.

Passo 5 Retire o enquanto aplica sucção. Em


cateter
adultos, a sucção não deve ser aplicada por mais de 10
segundos. Reavalie a patência das vias aéreas e auscul-
te os pulmões. Antes de repetir o procedimento, ventile
o paciente com oxigênio a 100% por aproximadamente
30 segundos e lave o cateter de aspiração e o tubo com
soro fisiológico. Documente a quantidade, cor e consis-
tência das secreções obtidas. Possíveis complicações
da aspiração encontram-se no Quadro 2-6.
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0
QUADRO 2-6 Aspiração -
complicações Possíveis
Arritmias
Bradicardia e hipotensão resultante da esümulação vaga¡
Broncoespasmo
Hemorragia
Hipertensão
Hipóxia
Aumento da pressão intracraniana
Edema local
Taquicardia
Infecção traqueal
Traumatismotraqueal

DISPOSITIVOS AUXILIARESDAS VIAS AÉREAS


As manobras manuais facilitama abertura das vias aéreas e diversos dispositivos podem auxiliara mantê-las
abertas. Os dispositivos auxiliaresajudam a manter a via aérea superior aberta, permitindo, assim, que o ar
atinja as vias aéreas inferiores e facilitea troca gasosa.
Como demonstrado pelos diversos dispositivos disponíveis para manter umavia aérea aberta.,um resultado
bom para o paciente depende do seu conhecimento e habilidade em relação à escolha apropriada para cada
paciente. Você deve considerar os riscos e beneÉciospotenciais de cada opção disponível e utilizaro dispositivo
mais apropriado para as circunstâncias específicas de cada paciente. Duas opções que foram especificamente
desenhadas para prevenir que a língua caia na via aérea e bloqueie o Hino de ar incluem as Linulas orofai-ínàreas
e cânulas nasofaríngeasÍ

Cãnula Orofaríngea
[Objetivo 5]
Uma cãnula orofaríngea também é chamada de cânuia de Guedcl. Indicações para sua inserção incluem pa-
cientes inconscientes e que não possuem o reflexo Urna cãnula orofaiíngeapode ser usada como um
bloqueador de mordida após a inserção de um tubo traqueal ou orogástrico.
Uma cânula orofãríngea é um dispositivo de plástico no formato de um] usado para criar uma passagem
entre. a boca do paciente e a parede posterior da faringe (Fig. 2-21). O_uando posicionado corretamente, a
borda anterior do dispositivo descansa sobre a lingua ou dentes do paciente.A ponta distal fica entre a base da
língua e a porção posterior da orotaringe, prevenindo, assim, que a línàua bloqueie as vias aereas (Fig. 2-22).
O ar passa em tomo e através do dispositivo.

Figura 2-21 Exemplos da cãnulas orofanngeas.


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Figura 2-22 Uma cânula omfaringea posicionada corretamame.

Às cãnulats orofzrxíngcas estão disponíveis cm dixmrsos tamnnhomvxriando d:: O, para recém-nascidos, até 6,
para adultos dc turminha giundc. O tzunanho da cãnula orufnríngca é baseado na distância,cm milímetros,da
borda anterior até a ponta distal. A Habilidade2-3 explica os passos para a inserção dc cãnula orofârínàca.

l-IABILIDADE2-3 Inserção da cãnula Orofaríngaa

'Cat
Passo 1 Tome as precauções-padrãoapropriadas. Se-
lecione uma cãnula orofaríngea do tamanho adequado
medindo do canto da boca até a ponta do Ióbulo da
orelha ou o ângulo da mandíbula.

Passo 2 Abra a boca do paciente.Certifique-se de que


a boca e garganta do pacienteestejam sem secreções,
sangue e vômito. Aspire o paciente se for necessário.
Segure a cânula orofaríngea pela sua extremidade an-
terior e insira-a na boca do paciente com a ponta virada
para o céu da boca.

Passo 3 Deslize a cânula orcfaríngea ao longo do palato


duro do paciente. Quando sua porção distal se apro-
ximar da porção posterior da garganta, vire a cânula
orofaríngea a 180 graus de modo que ela descanse
sobre a língua. Alternativamente, a cânula orofaríngea
pode ser introduzida de lado e rodada 90 graus para o
posicionamento.
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Passo 4 Quando a cânuia orofaringea é inserida de


maneira adequada, sua extremidade anterior deve
repousar confortavelmente nos dentes ou lábios do
paciente. Sua localização é conñrmada ventilando-se
o paciente. Se a cânula orofaringea estiver posiciona-
da corretamente. deve-se ver a elevação do tórax e o
murmúrio vesicuiardeve estar presente na auscuitados
pulmões durante a ventilação. Se o paciente não estiver
respirando ou se sua respiração for inadequada, inicie
a ventilação com pressão positiva.

Passo 5 Outro método de inserir uma cânula orofarín-


gea requer o uso de um depressor de língua. Se esse
método for utilizado, a cànula orofaríngea é inserida
com sua ponta virada para a língua do paciente(ou seja,
com a parte curva para baixo). Usando-se o depressor
de lingua para abaixa-la, a cân ula orofaríngea é inserida
gentilmente até atingir sua localização sobre a língua.

O tamanho adequado da cânula orofaríngea é importante. Se a cãnula orofaríngea for muito comprida, ela
pode pressionar a epiglote contra a entrada da laringe, resultando em obstrução total das vias aéreas (Fig. 2-23).
Se for muito tzurta, ela não dcslocará a línàua, podendo sair da boca (Fig. 2-24).
É necessário tomar mudado durante a sua inserção para garantir que a língua não seja empurrada ainda mais
para a faringe,podendo resultar em obstrução. Ao inserir qualquer ciispositivo nas vias aéreas, nunca force o
dispositivo, pois pode resultar em traumatismo.Ao inserir uma cânula orofaríngea em pacientes pediátricos,
um abaixador de língua e recomendado para evitar qualquer traumatismono palato.

Apesar da cânula orofaríngea ser faciimenteinserida e considerada não invasiva, ela também apresenta
complicações possíveis, que são:
' A inserção de uma cãnula orofaríngea em um paciente com o reHexo faríngeo intacto pode estimular o
vômito e aumentar o risco de aspiração.

Figura 2-23 Sa uma cânula orofaríngaa for muito longa, Figura 2-24 Sa uma oãnuia oroiaríngaa for muito our-
eia pode pressionar a apigiote contra a entrada da laringe, ta, a lingua pode ser empurrada para trás para dentro da
resultando em obstrução completa das vias aéreas. garganta, resultando am obstrução das vias aéreas, ou a
cânuia omfaríngoa pode sair da boca.
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' A cânula orofaríngea não protegre. contra aspiração. Você deve estar atento para assegurar que a cânula
orofaríngea está mantendo a língua fora da faringe posterior.
° Se o reflexo faríngeo do paciente retornar ou se ele tentar deslocar a via aérea, remova-a para minimizar o
risco de aspiração.

Cãnula Nasofarlngea
[Objetivo 5]
Uma cãnula nasofaríngea é um tubo de plástico macio sem balão, desenhada para manter a língrua fora da
porção posterior da garganta. As cânulas nasotaríngeas estão disponíveis em diversos tamanhos, tanto em
relação ao comprimento quanto diâmetro interno (Pigs. 2-25 e 2-26). Distalmente, o tubo é angulado para
facilitarsua introdução nas vias aéreas. Proximalmente, o tubo tem um formato de trompete que repousa na
superHcie externa da marina.
Uma cãnula nasotaríngea é usada para ajudar na manutenção das vias aéreas quando o uso de uma cãnula
orofaríngea é contraindicado ou quando ela for de diÉcil inserção (p. est., quando a mandíbula do paciente
estiver Cerrada durante uma convulsão ou se houver traumatismooral). Às indicações para a cãnula nasofarm-
gea incluem pacientes inconscientes ou aqueles com alteração da consciência que continuam a ter um reflexo
faríngeo intacto, mas que necessitam de ajuda para manter sua via aérea aberta.
É importante determinar o tamanho adequado da cânula nasofaríngea. Uma cânula nasofaríngrea muito
comprida pode estimular o reHexo faríngeo; uma muito curta não é inserida o suficiente para manter a lín-
gua afastada da porção posterior da garganta. A Habilidade 2-4 explica os passos para a inserção da cânula
nasofaríngea.
Semelhante a qualquer dispositivo inserido no nariz, deve-se ser extremamente cuidadoso ao manusear
pacientes com qualquer tipo de naumatismofacialou na cabeça.Tais lesões podem comprometer as estruturas
ósseas do nariz e ICVIII à inserção inadverúda da cânula nasofaríngea no crânio?” Pacientes com suspeita d:
ou presença de cibstrução nasal que são suscetíveis à epistaxe (p. ex., pacientes tomando anücoagulantes) não
são candidatos aceitáveis para uso da cãnula nasotaríngeaáTabela2-4 mostra as indicações,contraindicaçôes,
determinação do tamanho, vantagens e desvantagens das cânulas orofañngeas e cânula nasoflaríngrea.

Figura 2-25 Cânulas nasofaríngeas estão disponíveis em


dlversos tamanhos, que varlam em comprimento e diâmetro
lmamo.

Figura 2-26 uma cânula nasofarlngea na posição correia.


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IIABILIDADE2-4 Inserção da Cânula Nasofaríngaa

Passo 1 Tome as precauções-padrão apropriadas.


Determine o tamanho apropriado da cânula nasofa-
ríngea medindo-a contra o lado da face do paciente.
Uma cânula nasofaríngea do tamanho adequado se
estende da ponta do nariz do paciente até o ângulo da
mandíbula ou à ponta da orelha.

Passo 2 Lubrifiq ue a ponta distal do dispositivo com um


lubrificantehidrossolúvel para minimizar a resistência e
reduzir a irritação da passagem nasal.

Passo 3 Segure a cãnula nasofaríngea como se fosse


um lápis e insira-a vagarosamente na maior narina do
paciente com o bisel apontando para o septo nasal.
A cavidade nasal é muito vascularizada. Durante a in-
serção, não force a cânula nasofaríngea, pois pode
cortar ou arranhar a mucosa nasal; isso pode resul-
tar em sangramento significativo, aumentando o risco
de aspiração. O uso de um spray nasal vasoconstritor
antes da inserção pode facilitarsua introdução. Se en-
contrar resistência, uma leve rotação entre os dedos,
pode facilitara inserção. Se a resistência continuar,
retire a cânula nasofaríngea, reaplique o lubrificante e
tente inseri-la na outra narina do paciente.
Geralmente prefere-se a narina direita para dispo-
sitivos nasais porque, na maioria dos pacientes, ela
é maior e mais reta. Se o procedimento não for bem-
sucedido, pode-se usar a narina esquerda ou tentar um
dispositivo com um diâmetro menor.
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Passo 4 Avance a cãnula nasofaríngea ao longo do


assoalho da narina, seguindo a curvatura natural da
passagem nasal até que a porção anterior esteja ren-
te a narina do paciente. A localização apropriada do
dispositivo é confirmada ventiIando-se o paciente. Se
a cãnula nasofaríngea estiver na posição correta, a ele-
vação do tórax deve ser visivel e o murrnúrio vesicular
deve estar presente na auscuitados pulmões durante a
ventilação. Se o paciente não estiver respirando ou se
a respiração é inadequada, comece a ventilação com
pressão positiva.

TABELA 2-4 Bãnula Orofaríngea e Gãnula filasofaríngea


continuações com Gelatinas¡ celula !aconteceu
Indicações o Ajuda a manter uma via aerea aberta o Auxiliar na manutenção da via aérea
em um paciente inconsciente que não quando uma cânula crofaringea é
está Intubado confralndlcadaou de dificil colocação,
o Ajuda a manter uma via aérea como quando a mandíbula do paciente
aberta em um paciente Inconsciente está canada ou se houver traumatismo
sem reflexo faríngeo que está sendo oral presente
ventilado com um dispositivo bolsa-
váivula-máscara ou outro dispositivo
de pressão positiva
o Pode ser usada como um bloqueador
de mordida após a inserção de um
tubo traqueal ou orogasblco
Contralndicações o Paciente consciente o Traumatismocranlofaclal grave
o Intolerância do paciente
Detemrlnação do tamanho o Dc canto da boca à ponta do Ióbuio ria o Da ponta do nariz ao ângulo da mandíbula
orelha ou ângulo da mandíbula ou à ponta da orelha
Vantagens o Posicione a língua anterionnente, o Promove uma via aérea patente
tirando-a da porção postedor da v Tolerada por pacientes conscientes
garganta o Não requer que a boca esteja aberta
o De fácil colocação
Desvantagens o Não protege as vias aereas inferiores o Não protege as vias aéreas inferiores de
de aspiração aspiração
o Pode produzir vômitos se for usada o Técnica inadequada pode resultar
em um paciente consciente ou em sangramento Intenso; a eplstaxe
semlconsclente com reflexo faríngeo resultante pode ser dificil de controlar
o A aspiração atraves do dispositivo é dificil
o Apesar de bem tolerada pela maioria dos
pacientes conscientes e semlconsclentes,
pode estimular o reflexo faríngeo em
pacientes sensivels, precipltando vômitos,
engasgamento ou Iarlngoespasmo
Precauções o O uso do dispositivo não elimina a o O uso do dispositivo não elimina a
necessidade de manter a cabeça em necessidade de manter a posição
uma posição apropdada apropriada da cabeça

Algumas câ-nulas nasofaringeasapresentam uma regulagem no bocal do dispositivo para ajustar o


comprimento, Se essa regulagem estiver presente, ela não deve ser removida. ocorreram inciden-
tes nos quais a cãnula nasofaríngea erroneamente muito pequena, cuja regulagem foi removida,
foi "sugada" para as vias aéreas de pacientes, necessitando de remoção broncoscópica.
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TÉCNICAS DE VENTILAÇÃO
coM PRESSÃO POSITIVA
[Objetivo 6]
A oxigenação adequada requer uma via aérea aberta e troca àrasosa adequada.Após a abertura das vias aéreas,
determine se a respiração do paciente e adequada ou inadequada. Se os esforços respiratórios do paciente
são inadequados, a respiração dele necessista ser assistida, forçando a entrada de ar nos seus pulmões (ou
seja, ventilação com pressão positiva). Ventilações boca-a-boca, boca-a-máscara e bolsa-sralvula-miscara são
métodos que podem ser usados para fornecer ventilação corn pressão positiva.

Ventilação Boca-a-Boca
A ventilação boca-a-boca é um metodo básico de ventilação com pressão positiva usado em pacientes em
apneia, não exigindo equipamento especiaL A ventilação boca-a-boca é capaz de fornecer volumes correntes
excelentes. Como o ar entalado dos pulmões contém aproximadamente 16% de cixigênio, ela também não
fornece um nível adequado de cixigênio ao paciente.
Para fazer a ventilação boca-a-boca, abra a boca da vítima, aperte seu nariz e coloque sua boca sobre a
boca da vítima, criando um selo hermético. Dê duas respirações, com cada respiração durando 1 segundo, e
de ar suficiente para fazer com que o peito da vítima se eleve. Respire normalmente antes de ventilar a vítima.
Não é necessária uma respiração profunda, pois pode causar hiperventilação. Se Êor difícilventilar a vítima
(p. ex., seu tórax não se eleva com a primeira respiração), reposicione sua cabeça e eleve o queixo, pois uma
via aérea aberta inadequadamente é a causa mais comum da incapacidade de irentilar. Se a vítima apresentar
lesão oral, se sua boca não puder ser aberta ou se você tiver dificuldade para manter um selo ótimo, pode-se
fazer a ventilação boca-a-nariz.
Apesar de ser dito que o risco de transmissão de doenças com a ventilação boca-a-boca ser muito peque-
no? hoje, com o aumento do conhecimento de doenças transmissíveis, uma preocupação com esse tipo de
ventilação e o contato direto com secreções orais, incluindo Sangre. O U5. OccupationalSafety and Health
Administration (CSI-IA) encige que profissionais de saúde usem precauções-padrão (como um dispositivo de
barreira, máscara de bolso ou bolsa-irálwla-máscaia),incluindo durante a RCP.

VentilaçãoBoca-a-Dlsposltlvo de Barreira
[Objetivo a]
Um dispositivo de barreira é um filme tino, geralmente de plástico ou silicone, colocado no rosto do paciente
e usado para prevenir o contato direto com a boca do paciente durante a ventilação com pressão positiva.
Um tipo comum de dispositivo de barreira é um lenço de proteção (fere rbiefd). Os lenços de proteção são
compactos e portáteis. Algumas vezes, eles vêm acompanhados de um tubo curto (p. ex., de 2,5 a 5,0 em)
que é inserido na boca do paciente. Uma 'válvula unidirecional ou Hltro está presente no centro da maioria
das máscaras de proteção para desviar o ar entalado pelo paciente quando você tira a boca da máscara entre
as respirações, reduzindo o risco de infecç%. A Habilidade2-5 mostra os passos para a ventilação boca-a-

disposiüvo de barreira.

simplificando
Independentemente do método utilizado. a ventilação com pressão positiva eñcaz exige o forh
necimento de um volume adequado de ar a uma frequênciaapropriada.

Ventilação Boca-a-Másoara
[Objetivo 6]
O dispositivo usado para a ventilação boca-a-máscara é geralmente chamado de máscara de bolso @adm
mask),máscara facialparaventilaçioou máscara para ressuscitação (Qiadro2-7). Uma máscara de bolso é
uma máscara seminígida e transparente que forma um selo em torno da boca e do nariz de um adulto, criança
ou lactente. As máscaras usadas para ventilação devem ter as seguintes características:
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HABILIDADE2-5 Ventilação Boca-a-Disposilivo da Bamira

Passo 1 Ponha o equipamento protetor adequado.


Abra a via aérea do paciente e coloque o dispositivo
de barreira sobre a boca do paciente.

Passo 2 Coloque a sua boca sobre o bocal do disposi-


tivo. Inspire nonnalmente e depois expire no dispositivo
corn força o suficiente para que o tórax do paciente se
eleve levemente.

fi *b*
:pI-Il-

QUADRO 2-7 ventilação Boca-a-Máscara


Concentração de Oxigênio Inspirado
0 Sem oxigênio suplementarequivale a 16% a 17% (ar exalado)
0 A respiração boca-a-máscara combinadaao oxigênio suplementar a um fluxo minimo de 10 L/min
equivale a cerca de 50%
Vantagens Desvantagerts
0 Esteticamente mais aceitável do que a v Fadiga do socorrista
ventilação boca-a-boca v Possível distensão gástrica
Fácil de ensinar e aprender
Barreira fisica entre o socorrista e o nariz,
boca e secreções do paciente
0 Reduz (mas não evita) o risco de exposição
a doenças infecciosas
0 O uso de urna válvula unidirecional na
entrada de ventilação reduz a exposição ao
ar exalado pelo paciente
0 Se o paciente retorna a respiração
espontânea, a máscara pode ser usada
como uma máscara facial simples para
fornecer 40% a 60% de oxigênio com o uso
de oxigênio suplementar através da entrada
de oxigênio da máscara (se estiver presente)
0 Pode fornecer maior volume corrente se
comparada a um dispositivo bolsa-válvula-
máscara
0 O socorrfsta pode sentir a complacência
do paciente(complacênciase refere à
resistência do tecido pulmonar do paciente
à ventilação)
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' Feita de material transparente para permitir a avaliação da cor do lábio do paciente e detectar a presença
de vômitos, secreções ou ounas substâncias.
° Ser capaz de atingir um selo ñrme no rosto, cobrindo a boca c o nariz.
' Ter urn conector-padrão de 15/22 mm que possibilitea conexão com uma bolsa-irálvtrla-mziscara(ou outro
dispositivo de xrenülação).
°
Disponível em um tamanho médio, para adultos, e tamanhos adicionais para laetentes e crianças.
' Ter uma entrada para (ixigênio (insuñacãci) para permitir o fornecimento de maiores concentrações de
(Jxigênio ao paciente.
É necessária a seleção de uma máscara de tamanho adequado para garantir um born selo corn o rosto do
paciente. Urna mascara do tamanho correto deve se estender da ponte do nariz até o sulco entre o lábio inferior
e o queixo. Se a máscara não for posicionada corretamente e um selo Ernie mantido, haverá vazamento de ar
entre a máscara e o rosto do paciente, resultando no fornecimento de um volume corrente menor. Um volume
corrente menor resulta em uma inamfiaçãr) pulmonar menor, levando a uma oxigenação menor. Se uma máscara
do tamanho adequado não estiver disponível, use uma máscara maior, virando-ade cabeçapara baixo. Lembre-
se de que a ventilação será adequada se você usar um volume suficiente para ver uma elevação moderada do
tórax. A Habilidade2-6 mostra os passos necessários pare realizar a ventilação boca-a-máscara.

.nl

A distensão gástrica é uma complicação da ventilação com pressão positiva que pode causar
vômitos e aspiração subsequente. A distensão gástrica também restringe os movimentos do
diafragma, dificultando a ventilação, reduzindo a eficácia da ressuscitação cardiopulmonar(RCP)
se o paciente tiver uma parada cardíaca.

um¡

Se for mantida urna boa vedação entre a boca do paciente e a mascara, e possivel fornecer um
volume corrente maior ao paciente com a ventilação boca-a-máscara do que com uma bolsa-
vaIvuIa-mãscara, pois você sera capaz de usar ambas as mãos para segurar a máscara e ao
mesmo tempo manter o correto posicionamento da cabeça. Sua capacidade vital também pode
compensar vazamentos entre a máscara e o rosto do paciente, resultando, assim, em maior
ventilação pulmonar.

HABILIDADE2-6 Ventilação Boca-a-Máscara

Passo 1 Ponha o equipamento de proteção adequado.


Conecte uma válvula unidirecional à entrada de ventila-
ção da máscara. Se a máscara possuir uma entrada de
oxigênio e houver oxigênio disponível, conecte o tubo
de oxigênio e forneçaoxigênio a 10-12 L/min.
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Passo 2 Posicione-se próximo à cabeça do paciente,


ao seu lado ou fique diretamente acima da cabeça, o
que permite que você veja o tórax do paciente enquan-
to o ventila. Usa-se essa posição se o paciente estiver
em parada respiratória [mas não em parada cardíaca)
ou quando se realiza RCP com dois socorristas. Se
você estiver sozinho, fique ao lado do paciente, dessa
forma você mantém a mesma posição para a ventilação
e compressão cardíaca.
Abra a via aérea do paciente. Se necessário, limpe
secreções ou vômito. Se o paciente estiver inconscien-
te, insira uma cânula orofaríngea. Selecione uma más-
cara de tamanho apropriado e coloque-a no rosto do
paciente. Coloque a porção mais estreita da máscara
(ápice) sobre a ponte nasal do paciente e a estabilize
com seus polegares. Abaixe a máscara sobre o rosto
e boca do paciente. Use seus dedos indicadores para
estabilizara porção mais larga (base) da máscara sobre
o sulco entre o lábio inferior do paciente e o queixo.
Quando ela estiver bem posicionada, seu polegar e
dedo indicador criam um C. Use o restante dos seus
dedos para manter o posicionamento adequado da
cabeça. O restante dos seus dedos fonnam um E.

Passo 3 Ventileos pulmões através da válvula unidire-


cional no topo da máscara a uma frequênciaapropriada
para a idade do paciente. Cada respiração deve durar 1
segundo e você deve ver o tórax do paciente se elevar.
Pare a ventilação ao observar elevação adequada do
tórax. Pemiita que o paciente exale entre as respira-
ções. Ventilaçãoadequada está sendo fornecida quan-
do você vê o tórax do paciente se expandir e deprimir
levemente com cada ventilação e se você ouve e sente
o ar escapando durante a exalação.

Ventilaçãocom Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara


[Objetivo 6]
Um dispositivo bolsa-wrálimln-máscara consiste em urna bolsa autoínñzivcl; urna válxrula não reinalante e urn
adaptador que pode ser conectado a uma máscara., tubo traqueal ou outro dispositivo invasivo; e uma \rzilvula
de entrada de oxigênio (Fig. 2-27).Também é popularmente de zunbu, dispasititro beira-máscara ou
rersusciadar balsa-máscara (quando a máscara é utilizada) ou disporírioo boisa-wrííwía (quando não se utiliza a
máscara, ou seja, ao ventilnr um paciente através de um tubo traqueal ou traqueostomía). O dispositivo bolsa-
váltrtrla-máscaradeve ter as seguintes característíc' '.25
' Uma válxrula de entrada que não trave
° Não ter válvula de alívio de pressão (pop-cj) ou que tenha uma xrálxmla de alívio que possa ser desativada
durante a ressuscitação
°
Conexões-padrão de 15f22mm para permitir sua ligação à máscara-padrão, tubo tzraqucal ou outro dispo-
sitivo de ventilação
° Um reservatório de oxigênio que permita o fornecimento de altas concentrações de oncigênío
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° Uma \rálv-ula de saída que permita a respiração se.m reinalação, que não possa se.r obstruída por material
estranho e que não trave com um fluxo de oxigênio de 30 Umin
°
Capacidade de desempenho satisfatório e.m condições ambientais comuns e de temperatura extremas
Oferta de Oxigênio
[Obicüm7]
Ao usar um dispositivo bolsa-válvula-máscaraa quantidade de O¡ fornecida depende da frequência ventilatótia,
do volume fornecido em cada ventilação,do Huxo de O¡ para o dispositivo bolsa-valvula-máscaxa, do tempo
de enchimento do reservatório e do tipo de reservatóriuu' Os volumes correntes fornecidos variam com o
tipo de reservatório, tamanho das mãos do socorrista e características Lnrporais do paciente.”
Um dispositivo bolsa-vãlvula-mziscarausado sem oxigênio suplementar fornece (JXÍLVÊIIÍO a 21% (ou seja,
ar ambiente) ao paciente (Fig. 2-28). Deve-se conectar o dispositivo bolsa-válvula-máseara a uma fonte de

oxigênio. Para faze-lo, conecte uma ponta de tubo de onúgênio na entrada de ozágônic) do dispositivo bolsa-
válvula-rrtãseara e a outra ponta a uma fonte de oxigênio. Um dispositivo bolsa-válvula-másearausado com
oxigênio suplementar a um fluxo de 10 a 15 L/min fornece aproximadamente 40% a 60% de. oxigênio ao
paciente quando não se usa um reservatório (Kg. 2-29).
ldealmente, um reservatório de oncigênio deve ser conectado ao dispositivo bolsa-válvula-máscarapara fin'-
necer uma alta concentração de (ixigênio. 0 reservatório guarda um volume de oxigênio a 100% que e igual à
sua capacidadeApósapertar abolsa, ela se reexpande e suga o mcigênio a 100% do reservatóriouUm dispositivo
bolsa-válvula-máscarausado com oxigênio suplementar a um Huxo de 10 a 15' L¡min e com um reservatório,
fornece oxigênio de 9096 a 100% ao paciente (Pig. 2-30). As vantagens e desvantagens da ventilação com o
dispositivo bolsa-válvula-máscmasão demonstradas no Quadro 2-8.

Tubo de fomecimanto de O2
Válvula umd¡racional
_ _ _

para que não ocorra


reinalação do paciente

de enlrada
eservatono _ _

Máscara de O¡

Figura 2-27 Componentes de um dlsposruvo boIsa-váIvuIa-máscara.

r.. 4:- Ar ambiente


c., 1-- 2192. 02 > Ar ambiente _

Figura 2-28 Um dispositivo boIsa-váIvuIa-másoara usado sem oxigênio suplementar fomeoe oxigênio a 21 % (ar ambiente).

- 4*" 100% 02 Alto fluxo


4-? Ar ambiente/EFI., O2 da O2

Figura 2-29 Umdlspoaltlvo bolsa-váJvuIa-máscara usado com oxigénio suplementar a um fluxo de 15 UmIn fornecerá
aproximadamente 40% a s. de oxigênio ao paciente.
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100% os

100% 02 | _gr-_iooazoz Alto fluxo de 02


com um reservató
. . __J_TI\|
Figura 2-30 um dispositivo boIsa-váIvuIa-máscara usado com oxigênio suplementar a um fluxoda 15UmIn a um reser-
vatório fornecerá aproximadamente 90% a 100% de oxigênio ao paciente.

QUADRO 2-8 Ventilaçãocom um Dispositivo Bolsa-Válvula-liláscara


Vantagens Desvantagerts
0 É um meio para fornecer uma mistura rica Requer prática para ser usada efetivamente
em oxigênio para o paciente 0 Fornece um volume corrente inadequado
0 O operador tem uma noção da 0 Causa fadiga ao socorrista
complacênciapulmonar do paciente. 0 Leva a possível distensão gástrica
9 Fornece suporte ventilatórioimediato
0 Pode ser utilizadaem pacientes respirando
espontaneamente, assim como no paciente
sem respiração espontânea

Ventilaçãocom Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara


[Objetivo 8]
A ventilação com pressão positiva usando-se um dispositivo bolsa-váltula-rrtáscarapode ser diHcil_ Os fatores
de risco para xrentílaçãc) com com o dispositivo bolsa-xrálvula-mázscaraencontram-se no Qiadro 2-9. Diversos
fatores contribuem para que isso ocorra, mas nenhum é tão importante quanto incapacidade de criar um
a

bom selo com a máscara e ao mesmo tempo gerar um volume corrente adequado ao apertar a bolsa. Portanto,
para um socorrista atuando sozinho, pode ser diHcildominar a técnica de ventilação com o dispositivo bolsa-
VÍIWJlE-IIIÉSCHIE.

QUADRO 2-9 Fatores de Risco para Ventilação Difícil Usando


um Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara
0 Idade maior do que 55 anos 0 História de roncos
0 Índice de massa corporal maior 0 Protmsão limitada da mandíbula
do que 26 kgfm* 0 Presença de barba
0 Ausênciade dentes naturais

VOC Ê As diretrizesatuais de ressuscitação não recomendam a ventilação com o dispositivo


bolsa-váIvuIa-máscara na RCP com um único sooorrtsta. O soeontsta à enoorajado a
usar a ventilação boca-a-boca ou beeem-máscara, pois são mais eficientes."

A ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-ntáscaraé urna operação que exige dois socorrístas. Com duas
pessoas, urna tem a responsabilidadede abrir e manter as vias aereas abertas e ao mesmo tempo criar um bom
selo com a máscara.. Isso deixa o segundo socorrista livre para apertar a bolsa, assegurando o fornecimento de
um volume corrente adequado. Semelhante a qualquer forma de 'ventilação com pressão positiva, você deve estar
atento para não causar distensão gástrica ou hiperinsullação dos pulmões. A Habilidade2-7 mostra os passos
para a ventilação com um dispositivo bolsa-wrálvtrla-máscara.Lembre-se de que essa sequência ilustra uma das
diversas maneiras de assegurar a obtenção de um selo adequado entre o rcrsto do paciente e a máscara.
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.
.

. u J v

Se um adulto tem pulso mas requer suporte ventilatório,providencieventilação por pressão posi-
tiva e aplique uma venülação a cada 5 ou 6 segundos (cerca de 10 a 12 ventilações por minuto).
Cada ventilação deve durar 1 segundo e oferecer um volume de aproximadamente 600 mL (um
volume que é usualmente adequado e causa uma visivel elevação do tórax).35

IIABILIDADE2-7 Ventilaçãocom Disposilivo BoIsa-VáIvula-Máscara

Passo 1 Coloque o equipamento de proteção ade-


quado e posicione-se no topo da cabeça do paciente
que dever estar na posição supina. Abra a via aérea
do paciente. Se for necessário, limpe as secreções ou
vômitos das vias aéreas. Se o paciente estiver incons-
ciente, insira uma cânula orofaríngea.

Passo 2 Selecione uma máscara de tamanho apropria-


do para o paciente. Conecte a bolsa-válvula se ainda
não tiver sido feito. Conecte a bolsa ao oxigênio a um
fluxo de 15L/min e conecte o reservatório à bolsa.

Passo 3 Coloque a máscara no rosto do paciente. Co-


loque a sua porção mais estreita (ápice) sobre a ponte
nasal e a porção mais larga (base) cobrindo o sulco en-
tre o lábio inferior e o queixo do paciente. Se a máscara
possuir um balonete grande circular que a circunda,
centre a entrada sobre a boca do paciente. Crie um
bom selo, usando as técnicas do E e do C descritas
anteriormente, com a máscara sobre a boca e o nariz
do paciente. O E controla a mandíbula com os dedos
mínimo, anular e médio, enquanto o polegar e o indica-
dor criam um C na máscara.
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Passo 4 Apesar de, durante a RCP, não ser recomen-


dado a ventilação boIsa-váIvula-máscara com um único
socorrista, se você estiver nessa situação, pressione a
máscara firmemente contra o rosto do paciente corn
uma das mãos (enquanto simultaneamente mantém a
posição apropriada da cabeça do paciente) e aperte
a bolsa com a outra mão. Altemativamente, use uma
máscara de bolso conectada a uma fonte de oxigênio
e realize a ventilação boca-a-máscara.

Passo 5 Se você tiver um assistente, peça a ele para


apertar a bolsa até que o tórax do paciente se eleve
enquanto você aperta a máscara firmemente contra
o rosto do paciente com ambas as mãos enquanto
mantém, simultaneamente, a cabeça do paciente na
posição apropriada. Observe a expansão e depressão
do tórax do paciente com cada ventilação. Pare as
ventilaçõesquando você observar o tórax se expandir
levemente. Pennita que haja exalação adequada após
cada ventilação. Ventile o paciente a uma frequência
apropriada para a idade.

Solucionando Problemas com a Ventilação Usando um Dispositivo


BoIsa-Válvula-Máscara
[Objetivo 9]
Durante a ventilação com um dispositivo bolsa-válvula-máscam,lembre-se de evitar a hiperinsuiiação e per-
mitir tempo adequado para a tzcalação. Esteja atento para a complacênciapulmonar do paciente enquanto o
xrentila. Normalmente, os pulmões são Hxzicíveis e se expandem facilmente.Se os pulmões estiverem rígidos ou
inHexíveis, a complacênciaé baixa. Óbstrução das vias aéreas superiores, obstrução das vias aéreas inferiores,
bmncoespasmo grave e pneumotóraxhipertensivt) exempliiicam condições que podem causar baixa compla-
cência pulmonar e incapacidade de ventilar. Se você sentir baixa complacênciadurante a xrentilação, reavalie o
paciente para garantir que as vias aéreas permanecem desobtwtuídas,e que o murmúrio \resicular está presente e
igual bilateralmenteã ausculta. Uma melhora nas condições do paciente, demonstrada pela melhora na sua cor,
valores do oxímetro de pulso e responsividade também indicam que o paciente está sendo bem ventilado.
Entre os problemas mais comuns ao realizar a ventilação com um dispositivo bolsa-vãhrula-máscara
encontram-se a incapacidade de fornecer ventilação a um volume adequado e a distensão gástrica. A oferta
de volumesventilatcõrios inadequados pode ser resultante de diiiculdade em se obter um born selo da máscara
com o rosto do paciente enquanto se mantém as vias aereas abertas e a compressão incompleta da bolsa ou
ambos. Distensão gástrica pode resultar de força e volume excessivos durante a ventilação.
Se o tórax não expande e deprime com a ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-máscara,reavalie o
paciente da seguinte maneira:
'
Inicialmente, reavalie a posição da cabeça do paciente. Reposicione a via aérea e tente ventilar nova-
mente.
' O fornecimento de um volume corrente inadequado pode ser resultante de um selo inadequado da
máscara ou compressão incompleta da bolsa. Se o ar estiver escapando por baixo da máscara, reposicione
seus dedos e a máscara e reavalie a efetividade das compressões da bolsa.
'
Verifique a presença de obstrução da via aérea. Eleve a mandíbula e aspire as vias aéreas conforme
necessário. Se mesmo assim o tórax não se expandir, escolha um método alternativo de ventilação com
pressão positiva.
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.de
v.:

A presença barba pode interferir no selo entre a máscara e o rosto do paciente, representando
um desafio para urna ventilação eficaz com a mascara. Algunsespecialistas relataram que é pos-
sivel conseguir um selo muito melhor nesses pacientesaplicando-se um lubrificantehidrossolúvel
a área da máscara em contato com a barba.”

Pressão Cricoide
Em 2009 í um estudo com ressonância ma!srnéüca demonstrou que a larinàrofzuinbre é a estrutura '-1ue está atrás
do anel cricoidc, sendo comprimida pela pressão sobre a cartilagem cricoide (conhecida como manobra de
SdfirklailA iaringofaringe distal, que é a porção do canal digestivo na altura da cartilagem cricoide, é foca, ou
seja, não é móvel, em ao anel cricoide.Nesse estudo, o diâmetro anteropostenor médio da laringofaringe
foi reduzido em 35% com a pressão na cricoide e seu lúmen estava obliterado (Fig. 2-31).
Estudos sugerem que a pressão cricoide é frequentemente aplicada incorretamente. Em estudos,
pouca pressão foi aplicada, o que colocou os pacientes em risco de regurgitação; em outnos estudos, foi utilizada
pressão excessivaziüâ?
Apesar de em alpuns estudos a pressão (Jicciide não ter causado uma barreira para a inserção de uma via
aerea axrançariafs a maioria demonstrou que a pressão cricoide impede sua colocação, diminui a taxa de ven-
tilação bem-sucedida e dificulta a xrentilaçãcxbjçã¡Aspiração pode ocorrer a despeito do uso da pressão. Seu
uso não é recomendado na P :traria cardíaca em adultosmb Se for tomada a decisão dc usar Pressão cricoide
durante a parada cardíaca, a pressão deve ser ajustada, relaxada ou liberadase impedir a ventilação ou a inserção
de via aerea avançadmm
Às complicações da pressão cricoidc incluem traumatismolaríngeo, quando se aplica força excessiva, e
ruptura esofagiana, secundária a altas pressões _gástricas que não são aiiviadas. Pressão excessiva pode obstruir
a üaqueia em crianças pequenas.

VIAS AÉREAS AVANÇADAS


[Objetivo 10]
Vias aéreas avançadas incluem o Combitube esôfago-uaqueal, o tubo laríngeo, a máscara laríngea (IML) e o
tubo traqucal. O Combitube, tubo laríngeo a MIL podem ser usados em áreas onde intubação traqueal
o e a

não é permitida ou em comunidades em que os profissionais de saúde têm pouca oportunidade de obter ex-
periência com a técnica de intubação orotraqueal, pois têm poucos pacientes. Eles também podem ser usados
por anestesiologistas para procedimentos de baixo risco curta duração.
e

A inserção de via aérea avançada exige uma _grande habilidadee conhecimento, assim como praticar re-
gularmente para manter a proficiência. A prática regular, programas de educação continuada e urn programa
eficaz de qualidade para monitorar o desempenho são essenciais para todos os profissionais de saúde que
realizam esse procedimento.Apesar de as tecnicas utilizadaspara a inserção de vias aéreas avançadas estarem

Figura 2-31 A presão crloolde é realizada pela aplicação


de uma pressão firme na cartilagem crloolde com o polegar
e o Indicador, Imediatamente lateral à Ilnha média.
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além do escopo deste texto e do curso de Advanced Cardiac Life Support (ACLS), a seguir você encontra
uma pequena descrição dos tipos de vias aéreas avançadas, equipamentos necessários para a sua inserção e
metodos para confirmar sua localização.

O Combltube'
O Combitubepermite a ventilação dos pulmões, reduzindo o risco de aspiração do conteúdo gástrico. Ele
uh requer a visualização das cordas vocais (ou seja, inserção cega) para ventilara traqueia. Ele esta disponível
nos diâmetros de 41 e 37 French O de 37 Fr é usado em pacientes com altura entre 1,22 m e 1,52 m,
enquanto o de 41 Fr é usado para pacientes com mais de 1,52 m. Os profissionais de saúde treinados para usar
o Combitubepodem usa-lo como uma alternativa aceitável para a ventilação com dipositivo bolsa-válxmla-
máscara ou um tubo traqueal no manejo das vias aéreas durante a parada cardíaca.”
O Combitubee chamado de via M7119:: de dupáz faz, pois dois tubos separados, com duas passagens de ar,
foram unidos. Um exame do tubo revela diversas características (Fig. 2-32). Proximalmente, existem dois
tubos com adaptadores universais; um é azul, mais longo, e claramente identiñcado como “n°13 o segundo
é mais curto, transparente e identiñcado como “N32”. Cada tubo tem um balão-piloto identificado como
n“1 ou n”2 que contém a quantidade de ar correspondente que é inserido para encher cada um dos dois
balonetes. Ao progredir na direção distal do tubo, você verá uma área que tem dois anéis pretos em torno
do dispositivo. Esses aneis pretos são importantes, pois indicam a profundidade apropriada de inserção do
tubo quando a linha dos dentes e da gengiva está localizada entre as linhas pretas. Próximo ao centro
do tubo encontra-se um grande balão de látex envolvendo-o,chamado de âafancfcfznirxgao.Quando inflado,
esse balonete ancora o Combitube no lugar, ocluindo a nasofaringe e orofaringre; isso previne o escapa-

mento de ar uma vez que o dispositivo esteja adequadamente colocado. Em direção à sua ponta distal,
um segundo balonete tem uma de duas fiinções. Em primeiro lugar, a oclusão do esôfago (na maioria dos

casos) para prevenir insutlação gástrica e para minimizar o risco de aspiração. Em segundo lugar, se o tubo
é inserido na traqueia cegamente, esse balonete protege e isola as vias aéreas inferiores semelhante a um
tubo traqueal (Fig. 2-33). Entre os balonetes, em um lado do tubo, você irã notar diversos íiiros peque-
nos. Esses furos facilitam a passagem de ar para dentro e para fora dos pulmões quando o Combitubeé
colocado no esôfago.
Urna seringa grande, capaz de irLHar o balonete faríngeo, uma seringa pequena, usada para inHar o balonete
distal, um cateter de aspiração Hexível e um deHetor de fluidos são encontrados nos .êirr de Combitube.O
balonete faríngeo no tubo para o adulto pequeno (37 Fr) é insuHado com 8D mL de ar, enquanto o balonete
faríngeo no tubo para o adulto grande (41 Fr) é insuflado com 100ml.. de ar. O balonete distal é insuHado
com 15 ml.. em ambos os tubos.

Após a inserção do Combitube,o paciente é ventilado,inicialmente, através do tubo azul, mais comprido
(Fig. 2-34). Conñnne a localização do tubo avaliando a elevaç% do tórax, presença de murmúrio vesícula:
bilateralmentee ausência de sons gãstricos, além do uso da onda da capnograña. Além disso, avalie sua 1o-
calização através dc níveis adequados dc SPOT Se ocorrer elevação do tórax e o murmúrio vesícula: estiver
presente bilateralmente,o tubo está no esôfago. Continue a venúlar o paciente pelo tubo azul. Prenda o tubo
com um íixador ou um adesivo para Estação.

Figura 2-32 O Cumbltube asôfago-uaquaal.


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Entrada para
insullar os balonetas
A

Figura 2-33 A. Comblluba Inserido na traquala. B. Gombltubehsarldo no esôfago.

Flmra 2-34 Após a Inserção do Cumbltma,


o paciente é Inlclalmantaventilado através do
tubo azul mais longo.
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Mensure o dióxido de carbono exalado através do tubo que é usado para a ventilação. Conside-
rando que o estômago pode abrigar dióxido de carbono residual proveniente da ventilação com
bolsa-vaIvula-máscara, ventile o paciente entre 6 e 12 vezes antes de colocar o capnógrafo para
confirmar a posição do tubo.

Se não houver elevação do tórax ou se o murmúrio vesicular estiver ausente bilateralmente,ventile o


paciente pelo tubo claro. Reavalie a localização. Se o tórax se elevar e o murmúrio vesícula: estiver presente
bilateralmente,o tubo está na traqueia. Confirme a localização veriñcando a presença de elevação adequada
do tórax, presença de murmúrío VCSÍLTÚHIbilateralmente,ausência de sons gástricos e o uso das ondas da
capnograña_ Se o paciente apresentar um ritrno de perfusão, avalie, também, a presença de níveis adequados
dx: spo; Prenda o dispositivo no lugar depois de conñrmar sua localização adequada.
Se sua avaliação do paciente revelar que o murmúrio xresicular e sons gísfIicos estão ausentes, esvazie os
balonetes (primeiro o azul). Retire o tubo um pouco e depois insuHe novamente os balonetes (primeiro o
Venfileo paciente e reavalíe o posicionamento do tubo. Se o murrnúric) xrcxsicular e sons gástrieos ainda
estiverem ausentes, esvazie os balonetes imediatamente e remova o tubo. Aspire se for necessário, introduza
uma cânula orofarínàrea ou nasotatínàre 3a ventile o Paciente com urn dis P( Jsitivc) bolsa-irzilirula-máscame reavalíe.
O @adro 2-10 apresenta as indicações, contraindícações,vantagens e desvantagens do Combitube.

Tubo Larfngeo'
O tubo laríngeo é uma via aérea supraglótzica com urn único lúmen. Ele consiste em um tubo curvo corn urn
balonete proximal e outro Ao longo do tubo, existe urna linha de OIientaçãOÍIadicJIÓgicausada ao inserir o
dispositivo e para localiza-lo em uma radiografia. O balonete proximal oeluí a orofaringe, enquanto o distal oeluí
o esôfago. Os dois balonetes são inflados atavés ele um único tubo-piloto. Ao contrário dos dispositivos de duplo

lúmen, esse dispositivo é projetado para ser colocado apenas no esôfago. Portanto, irooô deve se assegurar que ele
não foi colocado inadvertidamente na Haqueia. As ventilações 5% fornecidas atraves de dispositivo bolsa-válvula

QUADRO 2-1 O Bumbilube


Indicações containdicações
0 Dificuldade em obter um selo com a 0 Paciente com reflexo faringeo intacto
máscara facial (barba, ausênciade dentes) 0 Paciente com doençaesofágica suspeita ou
0 Paciente no qual a intubação não foi bem- conhecida
sucedida e no qual a ventilação é difícil 0 Paciente que ingeriu uma substância
0 Paciente em que seja necessário o manejo das cáustica
vias aéreas, mas o profissional de saúde não o Suspeita de obstmção das vias aéreas
é treinado na técnica de intubação oroiraqueal superiores devido à presença de corpo
com visualização estranho na laringe ou patologia
0 Paciente com menos do que 1,22 m de altura

Vantagens Desvantagens
v Requer treino e retreinamento mínimos 0 A entrada proximal pode ser ocluída com
0 Visualização das vias aéreas superiores secreções
ou uso de equipamento especial não é 0 A identificação do posicionamento
necessário para sua inserção adequado do tubo pode ser dificil, levando à
0 Técnica razoável para ser usada quando ventilaçãopelo lúmen errado do tubo
houver suspeita de lesão no pescoço, pois não 0 Traumatismodos tecidos moles pode ser
há necessidade de hiperextensão da cabeça causado pela rigidez do tubo
0 Devido à presença de um balão orofaríngeo, 0 Impossível aspirar a traqueia quando o tubo
a necessidade de uma máscara facial é está localizado no esôfago
eliminada 0 Traumatismoesofágica ou traqueal devido
0 Pode fornecer ventilaçãoadequada com a à pouca técnica de inserção ou uso de
localização esofágica ou traqueal dispositivo de tamanho errado
0 Se for colocada no esôfago, permite a v Dano aos balonetes pelos dentes do
aspiração do conteúdo gástrico sem paciente durante a inserção
intermpção da ventilação v Incapacidade de introduzir devido à abertura
0 Reduz o risco de aspiração de conteúdo limitada da boca
gástrico
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Figura 2-35 O tubo Iaríngeo.

conectado à sua porção proximal e o ar escapa atraves dos furos localizados entre os dois balonetes. Outra ¡rersão
do tubo laríngeo permite a passagem de um cateter de Heitível para dcscompressão gástrica. Os mesmos
princípios descritos para o Combitubedevem ser usados. Os proñssionais de saúde que foram treinados para
usar o tubo laríngeo podem mar esse dispositivo como uma alternativa aceitável à ventilação com o dispositivo
bolsa-válvula-másearaou um tubo traqueal para o manejo das vias aéreas durante a parada cardíaca":
A inserção do dispositivo se inicia com a seleção do tamanho apropriado. Os tubos lañngcos estão dis-
poníveis em três tamanhos, para adultos, e dois, para crianças (Fig. 2-35). O tamanho 3 é para pacientes que
têm entre 1,22 rn e 1,52 rn de altura e os balonetes são insuHados com 45 a ÕOmL de ar. O tamanho 4 e' para
pacientes que têm entre 1,52 m e 1,83 m e os balonetes são ÍJISLIHEIIIICJS corn 60 a 80 mL de ar. Fuiairnente, o ta.-
manho 5 é para pacientes com mais de 1,83 m de altura c os balonetes são insuHados com 70 a 90ml.. de ar.
Antes de inserir o dispositivo, teste os balonetes para verificar sua integridade, remova todo o ar e passe um
lubrificanteno tubo. Passe o lubrificante apenas no lado pcisterior do tubo para evitar que ele entupa os finos aixawrés
do qual o ar escapa. Após a sua inserção e a insuHação dos balonetes,ventileos pulmões enquanto gentilmente

QUADRO 2-1 1 Tubo Laríngeo


Indicações conlraindicações
0 Pacienteinconsciente 0 Paciente com reiiexo faríngeo intacto
0 Paciente com reflexo faríngeo ausente o Paciente com doençaesofágica conhecida
- Fracasso com as medidas de manutenção ou suspeita
de uma via aérea menos invasiva o Paciente que ingeriu uma substância
0 Incapacidade de intubar quando há cáustica
necessidade de proteção das vias aéreas o Paciente com lesão na garganta ou pescoço

Vantagens Desvanlagens
0 Requer treinamento e retreinamento o A entrada proximal pode ser ocluída por
mínimos secreções
0 Não é necessária a visualização das vias o Traumatismoaos tecidos moles devido à
aéreas superiores ou uso de equipamento rigidez do tubo
especial o Traumatismoesofágico ou traqueal devido
Mais compacto do que o Combitube a pouca técnica na inserção ou uso de
O balonete proximal fecha a orofaringe dispositivo de tamanho incorreto
permitindo que seja feita a ventilação o Os balonetes podem ser danificados pelos
através das aberturas entre os balonetes do dentes do paciente durante a inserção
tu bo; o balonete distal fecha o esôfago
0 O formato em S reduz a possibilidadede
lntubar a traqueia
O Capacidade de introduzir o cateter de
aspiração para prevenir ou aliviar a
distensão gástrica
0 Tecnicamente, é menos difícil de ser usado
e de determinar seu posicionamento correto
do que outras vias aéreas avançadas
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Figura 2-36 Máscara Iaríngaa.

retira o tubo para atinàir pressões de ventilação As tentativas de ventilação devem continuar enquanto o
tubo é reúrado gentil e vagarosamente pela boca. Você observará que o tórax irá se elevar quando o tubo deslizar
para sua localizaçêío apropriada. Confirme sua Localização avaliando a presença de do tórax, a presença de
murmúrio vesicular bilateralmente,os níveis de de carbono expirado e, se o paciente apresentar um ritmo
de perfusão, os níveis de SpO¡ continuar a localizaçãoapropriada,prenda o tubo e considere a colcxsação de
um bloqueador de mordida. Se o tubo nü tiver sido inserido corretamente e o ar não entrar nos pulmões, ele
deve ser removido e o paciente ventilado com uma cânula orofaríngea e um dísposiúvt) boLm-vílvtrla-máscara.
As indicações, contraindicações,vantagens e desvantagens do tubo laríngeo estão no @adro 2-11.

Máscara Larínea
A máscara (NÍL) pode ser uma alternativa ao tubo traqueal ou máscara facial com ou sem respiração
espontânea ou ventilação com pressão positiva. Profissionais de saúde treinados para usar a ML podem usã-la
como uma alternativa aceitável à ventilação com um dispositivo bolsa-válvula-nláscaraou tubo traqueal para

o manejo das vias aéreas dos pacientes em parada cardíaca.”


Devido ã facilidaderelativa de aprender a usar esse dispositivo, os proñssionais de saúde que trabalham
em uma emergência e que não são treinados em intubaçãt) traqueal p-odem ser ensinados a usar a ÍVIL.A ML

pode ser utilizadacomo via aérea primária, como uma opção ao tubo traqueal ou uma opçãeo para o manejo
de uma via aérea diÉcil quando a intubação não é bem-sucedida.
Uma NÍL consiste em um tubo unido, em um ângulo de 30 graus, a uma máscara elíptica no formato de
uma colher (Fig. 2-36). Ao ser inserido, o tubo se projeta da boca do paciente, sendo conectado a um dispo-
sitivo de ventilação através de um conector-padrão com 15 mm de diâmetro interno. A máscara lembra uma
máscara facial em miniatura com uma borda inilável que é preenchida com ar de uma seringa usando um
sistema-piloto de xrálvula-balão. O tubo desemboca no meio da máscara através de três fendas verticais que
previnem que a ponta da epiglote caia e bloqueie o lúmen do tubo.
A IVIL é inserida na boca em direção da faringe (Fig. 2-37). Avança-seo disposiúvo até sentir resistência. A
é, então, insullada, o que fomece um selo de baixa pressão em tomo da entrada da laringe. O balonete
inHável da NÍL não garante um selo impenelrável que proteja as vias aéreas inferiores de aspiração.
A &ce posterior do tubo apresenta uma linha preta longitudinal. Quando a NlL é colocada corretamente, a
linha preta deve repousar na linha média conta o lábio superior do paciente. Confirme a localização xreriflcandc)
se há elevação do tórax e presença de murmúrio vesicular bilateralmente.Avalie a onda da capnografia e, se

o paciente apresentar um ritmo de perfiisão, os níveis de spOz. Àpós a confirmação da localização adequada
da Doll., fixe o dispositivo.
As indicações,contraíndicações,vantagens e desvantagens da NÍL encontram-se no Quadro Z-IZATabda
2-5 mostra as recomendações de tamanho da Nil.. baseado no peso do paciente.

Intubação Traqueal'
A intubação traqueal é um procedimento de via aérea avançada no qual um tubo e inserido diretamente na
traqueia. Pode ser realizado por diversas indicações, incluindo anestesia, oferecer assistência ventilatóriacom
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Figura 2-37 A, Uma máscara iaríngaa (ML) com o balonate lnfiado. B, Colocação da ML na faringe. c, Colocação da ML
usando o dado Indicador como gula. D, ML posicionada com a baloneta recobrindo a fannga.

QUADRO 2-12 Máscara Laringea


Indicações conhaindicaçües
O Dificuldade em obter um selo com a 0 Profissional de saúde sem treinamento no
máscara facial (barba, ausênciade dentes) uso da máscara Iaríngea
Paciente no qual a intubação não foi bem- o Contraindicado se existe um risco de
sucedida e a ventilação é difícil aspiração (ou seja, pacientes com o
Paciente ern que o manejo das vias aereas estômago cheio)
é necessária, mas o profissional de saúde
não é treinado na técnica de intubação
orotraqueal com visualização
Diversos procedimentos cirúrgicos eletivos
com períodos relativamente curtos de
anestesia

Vantagens Desvanlngens
0 Pode ser inserida rapidamente quando a v Não protege contra a aspiração
ventilação com um dispositivo bo|sa-váIvula- v Não pode ser usada se a boca não pode ser
máscara, não é suficiente e a intubação aberta mais do que 1,5 cm
traqueal não pode ser feita imediatamente 0 Pode não ser eficaz quando a anatomia
O volume corrente fornecido pode ser maior respiratória é anonnal (ou seja, anatomia
do que com a máscara facial orofaríngea anonnal ou a presença de
Ocorre menos insuflação gástrica do que patologia que resulte em ajuste ineficiente
com um dispositivo bolsa-váIvuIa-máscara da máscara)
Fomece ventilaçãoequivalente a do tubo I Pode ser difícilfornecer ventilação
traqueal adequada se for necessário o uso de
0 treinamento é mais simples do que a pressões elevadas
intubação traqueal
Não é afetado por fatores anatômicas
(p. ex., barba, ausênciade dentes)
Não existe o risco de intubação esofágica
ou brônquica
Quando comparado à intu bação traqueal,
há menor potencial para traumatismo
causado pela Iaringoscopia direta ou pela
intubação traqueal
Provoca menos tosse, espasmo Iaríngeo,
dor de garganta e alterações de voz do que
com a intu bação traqueal
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TABELA 2-5 Tamanho da Máscara Laríngea (ML), ML Descartável e ML


de lntuhação Recomendado Baseado no Peso

Marins da 5 kg 1 1 1

5-10 kg 1,5 1,5 -

10-20 kg 2 2 -

20-30 kg 2,5 2,5 -

30-50 kg 3 3 3
50-70 kg 4 4 4
70-100 kg 5 5 5
Mais de 100 kg 6 - -

hlodmcadode voucher D, Hanson LR Basic atway managementand decision-making. Em Roberts JR, Hedges JR editora; Ciinicaiñncemrres
in Enrememy, 4" ed., 2004, Philadelphia, Saunders. p. B3.

O
QUADRO 2-13 lntubação Traqueal -
Equipamentos e Suprimentos
seringa de 10 mL ou 20 mL para insuiiar o baionete do tubo iraqueai (se estiver presente)*
Dispositivo boIsa-váIvuIa-máscara com oxigênio suplementar e reservatório
Bloqueador de mordida ou cânula orofaríngea
Fixador de tubo traq ueai ou adesivo para fixação
Baterias extras
Lâminas de laringoscópio
Cabo de Iaringosoópio
Equipamento de aspiração
Fio guia
Tubos traqueais de diversos tamanhos
Lubrificante hidrossolúvel
Capnógrafo, detector de CO2 exalado, detector esofágico

Figura 2-38 A lâmpada na lâmina do Iaringoscóplo acende quando eia é conectada ao cabo do larlngosoóplo e elevada
a um ângulo reto.
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pressão positiva e para proteger as aéreas do paciente ele aspiração. A intubação mcige equipamento, trei-
namento e suprimentos especiais (Qiadro 2-13).
Um laringoseópio é um instrumento que consiste em um cabo e uma lâmina, utilizado para exami-
nar o interior da laringe e visualizar a abertura da glote (ou seja, o espaço entre as cordas vocais). Um

laringoscópio-padrãt) é feito de plástico ou aço inoxidável. Seu cabo contém as baterias para a fonte de luz.
Ele é acoplado a uma lâmina de plastico ou aço inoxidável que possui uma lâmpada em sua ponta distal.
O ponto em que a lâmina e o cabo se unem para o contato elétrico e chamado de encaixe. A lâmpada na
lâmina do laringosccãpic) se acende quando a lâmina está acoplada ao cabo do laringosctípio e elevada a um
ângulo reto (Fig. 2-38).
As lâminas do laringoscópio estão disponíveis em diversos tamanhos, de 0 a 4. O tamanho O é usado em
recém-nascidos,enquanto o tamanho 4 é usado em adultos de grande porte. Selecione o tamanho adequado
seburandc) a lâmina ao lado da face do paciente. Uma lâmina de tamanho adequado deve se estender do lábio
do paciente à sua Se você não tiver certeza sobre o tamanho correto, é melhor selecionar uma lâmina
que seja longa o bastante, do que uma muito curta.
Existem dois tipos de lâminasde larmoscópio: reta e curva (Fig. 2-39). A lâmina reta também é chamada
de lâmina de Miller,Wisconsin ou Durante a intubaçãc) taqueal, a ponta da lâmina reta é colocada
sob a epiglote. Ao levantar o cabo do laringoscópio anteriormente, a lâmina eleva a epiglcite para expor a
abertma da glote. A lâmina curva também e chamada de lVIacintosh.A ponta da lâmina curva é inserida na
v'al"ul uan doocabdlarb inroscó p ioé levantadoanteriorment, e a 1.1111
f' l
inaeevaa lmàrua ,levantandoa
'
ec. a. o o '

epiglote indiretamente, permitindo a xrisualízaçãc) da abertura da glote.


Um tubo iraqueal é um tubo curvo aberto em ambas as extremidades (Fig. 2-40). Um conector-padrão
de 15 mm está localizado na extremidade proximal para que ele seja conectado a diversos dispositivos para
fornecer ventilação com pressão positiva. A :extremidade distal é angulada para facilitarsua inserção entre as
cordas xrocais. Alem da abertura na extremidade distal, encontramos um furo adicional próximo ao Final do
tubo; ele é chamado de @Ibo de Se a ponta do tubo for ocluida, essa abertura permite que o Huxo de
ar continue através do tubo. Um lubrificante hidrossolúvel aplicado à ponta distal do tubo üziqueal facilita a
intub_"
açao e re duz a possibilidaddtra
' '

e e umatismo. N”ao se d eve usar um lbiñ


'
u r' can the 'posso Prel
LIT¡ , pois pod e
d a'caro
m6 tub oecausar'mHamai, '

q al
"ão traue .

Urna tentativa de intubação traqueal não deve levar mais de 3D segundos. 0 intervalo de 30
segundos começa quando se para de ventilar o paciente para permitir a inserção da lâmina do
laringoscópio na boca do paciente e termina quando o paciente é ventilado após a inserção do
tubo iraqueal.

Figura 2-39 Lâminas da Iarlngosoóplo reta a curva.


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Figura 2-40 Componentes do tubo traquaal.

Alguns tubos traqueais possuem um balonete inflável em torno de sua extremidade distal. Quando o
balonete distal e insuHado, ele entra em contato com a traqueia à medida que se expande, selando a traqueia
do restante da laringe, reduzindo o risco de aspiração. Ao preparar o equipamento de intuhação, certifique.-
se de que o balonete irá conter o ar, pois esses balonetes são passíveis de apresentar vazamentos e a

inserção do tubo, insuHe o balonete com uma seringa contendo aproximadamente 6 a 10ml.. de ar. O balonete
é ligado a uma válvula unidireczional aüavús de um tubo lateral com um balão piloto utilizadopara indicar se o
balonete está insuflado. Certiñque-se de retirar a seringa após injetar o ar ou a pressão exercida pelo balonete
insuHado na traqueia fará com que o ar vaze, comprometendo,assim, a timção do balonete em reduzir o risco
de aspiração. A seringa deve permanecer com a pessoa responsável pela intubação no caso de vazamento (para
insuHar com mais ar) ou para extubação (se for necessário).
Os tubos traqueais são medidos em milímetrosde acordo com seu diâmetro interno e diâmetro externo.
Eles estão disponíveis em tamanhos que variam de 12 a 32 cm de comprimento. O diâmetro interno do tubo
varia de 2,5 a 5',5'mm (sem balonete) e de 5 a 10 mm (com balonete), em incrementos de meio milímetro.São
encontradas marcações ao longo do tubo que especificam seu diâmetro interno, como seu comprimento
em centímeüos a partir de sua extremidade distal. Uma linha radiolúcida também esta presente nos tubos

traqueais para permitir a fácil detecção de seu posicionamento por estudos radiológicos. Os tubos traque-
ais menores são semelhantes aos maiores, exceto pela ausência do balonete. Na extremidade distal do tubo
existe uma marcação que indica o quanto alem das cordas vocais o tubo deve ser introduzido. Dependendo
do fabricante, a extremidade distal pode ser preta. Ao intubar, o tubo traqueal deve ser introduzido até que a
porção preta do tubo esteja além das cordas vocais. Em alguns casos, o tubo tem uma serie de linhas pretas.
Mais próximo à extremidade encontra-se uma única linha preta e, ao se deslocar proximalmente, existe um
conjunto de duas linhas pretas. Essas linhas representam um ponto de referência ao avançar o tubo de forma
que a linha única inicial fique além das cordas vocais, enquanto o conjunto de. duas linhas permanece visível.
A seleção de um tubo traqueal do tamanho concto é importante. Um tubo muito pequeno pode fornecer
um Huxo de ar muito reduzido e volumes correntes inadequados. Um tubo muito largo pode causar edema

tzraqueal, danos nas cordas vocais ou ambos. Selecione o maior tubo que seja apropriado para o paciente; os
tubos maiores facilitama aspiração de secreção e diminuem o trabalho respiratório do paciente. O diâmetro
interno dos tubos traqueais para adultos tipicamente varia de 7,5 mm (mulheres adultas) a 9mm (homens
adu1tos)_“ Devido a variação no tamanho de adultos, diversos tamanhos devem estar disponíveis. Pelo menos
um tubo 0,5 mm menor e. 0,5 mm maior do que o tamanho estimado do tubo, devem estar disponíveis.

Depois que o tubo traqueal estiver inserido adequadamente, deve-se CJbSCIVIII e anotar a graduação em
centímetros ao longo do tubo. Nos adultos, esse valor geralmente esta entre 19 e 23 cm na altura dos dentes
incisivos.
Os fabricantes de tubos endotraqueais desenvolvem continuamente novos tipos de tubo. Âlguns tubos
têm entrada que permite a instilação de fármacos nos pulmões sem a interrupção da ventilação. Outros têm
controles internos que permitem que você. manipule a ponta distal do tubo para facilitara passagem pc.la
abertura da glote.
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Hgura 2-41 Tubo traqueal com flo gula

QUADRO 2-1 4 Verificando a Localização do Tubo Traqueal

CÚQÓ
Métodos utilizados para verificar a localização do tubo traqueal incluem os seguintes:
Visualizar a passagem do tubo traqueal entre as cordas vocais
Auscultar a presença de munnúrios vesiculares bilateralmente
Determinar a ausênciade sons no epigastro durante a ventilação
Observar a elevação adequada do tórax em cada ventilação
Observar a ausênciade sons vocais após a introdução do tubo traqueal
Verificaro nível do dióxido de carbono expirado (a onda da capnografia é o método preferido)
Verificara localização do tu bo com o detector esofágico
Obter uma radiografia de tórax
Não conñe exclusivamente em um único método ou dispositivo para dera-chars monitorara lnmbação
lnadvenlda do esôfago.

Um fio guia é uma haste de metal relativamente rígido, mas flexível, coberta de plástico para scr inserida
dentro do tubo traqueal. Ele e utilizadopara manter o formato do tubo Uaqueal, que é relativamente maleíwel,
e para “coloca-lo” em posição (Fig. 2-41). O fio guia de tamanho apropriado é mais comprido do que o tubo

tr-aqucal selecionado e tem aproximadamente 4mm de diâmetro de modo que, após ser lubriíicado com um
lubrificante hidrossolúwzl, ele desliza facilmentepara dentro c. para fora do tubo. O formato funcional do fio
guia pode ser descrito como o formato aproximado de um
Qiando um fio guia ú usado, sua ponta deve ser puxada para dentro do tubo aproximadamente 1,5 cm para
evitar traumatismoàs estruturas das vias aéreas. Para evita: que o fio guia deslize para dentro do tubo traqueal,
dobre a cxuemidade final do fio _guia sobre o tubo (externamente. Os fios estão disponíveis em diversos
tamanhos e podem ser utilizadosao intubar tanto pacientes pediátricos quando adultos.
Após introduzir o tubo traqueal pelas cordas vocais, ele deve ser avançado até que a extremidade proximal
do baloncte esteja entre 1,2 e 2,5 cm além das cordas vocais. Enquanto você segura o tubo com firmeza, retire
gentilmente o laiingosccipio e remova o fio guia estiver usando-o. Confirme sua localização pela presença
de elevação do tórax, confirmação da presença de murmúrio »veicular bilateralmentee avaliação das ondas
da capnografia e, se o paciente tiver um ritmo de perfusão, pelos níveis de 51102. Diiétodos utilizados para
confirmar a localização do tubo traqueal na traqueia são apresentados no Q_uad.ro 2-14.

“Nota da Revisão Científica: Em situações de parada cardíaca, quando o paciente não possui uma via
aérea avançada, a ventilação deve ser feita sincronizada, 2 ventilações a cada 30 compressões. Quando
houver uma via aérea avançada, faz-se uma ventilação a cada 6 a B segundos (8 a 1D ventilações por
min) sem sincronismo. Em situações de parada exclusivamente respiratória a ventilação, deve ser de 1 O
a 12 ventilações por minuto.
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B
Flgura 2-42 Detector esofáglco. A, seringa. B, Para.

Figura 2-43 Um detector esofáglm pode ser usado para arvallar a localização do tubo traquaal.
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Figura 2-44 Confirma a localizaçãoapropria-


da do tubo traqueal inicialmente auscultande o
eplgastro (deve ser silencioso),seguido pelas
linhas axllares média e anterior nos lados direito
e esquerdo do tórax.

Figura 2-45 Após a conflnnaçãoda localiza-


ção apropriada, o tubo deve ser fixado eem um
dispositivo comercial ou adesivos, e suporte
ventllatórlecem oxigênio suplementar deve ser
tome-cido.

VOC Ê Em situações de parada cardíaca. os membros do time de ressuscitação podem optar


por esperar para inserir uma via aérea avançada até que haja o retorno da circulação
espontânea. Se uma via aerea avançada não for inserida, após o retorno da circulação
sistêmica o paciente deve ser ventilado a uma frequência de 10 a izrespiraçõas/min.”
Se for decidido inserir uma via aérea avançadadurante a ressuscitação, não é mcessário
a interrupção (ou mesmo pausa) das compressões torácicas para a ventilaçãodepois de
sirainserção. O paclentedeireserventllado aunafrequãnciadeuma resplraçãoacadaôa
8 seguidos (aproximadamente8 a 1 Orespirações/nin) após a colocação de uma viaaérea
avançada.” Evite fornecer um número excessivo de ventilaçõesou volumes elevados.

Detectores esofagianos são usados para ajudar a determinar se um tubo traqueal está na tIaqueia ou no
esôfago. Existem dois tipos de detectores esofiígicos: seringas e puras (Pig. 2-42). Esses dispositivos funcionam
sob o princípio de que o esôfago f: uma estrutura colabáirel, enquàmto a traqueia e rígida. A seringa é conectada
a um tubo traqueal com o embalo totalmente inserido no corpo da seringa. Se o tubo estiver na traqueia, o
ômbolo da seringa. pode ser Facilmentepuxado. Se estiver no esxifago, haverá resistência ao puxar o êmbolo, pois
as paredes do esôfago se eolabam quando pressão negativa é. aplicada à seringa. Deve-se verificar o deirctor

esofzigico em busca de vazamento de. ar antes de usa-lo. Se alguma contação estiver solta, o vazamento permite
que a seringa seja puxada facilmente,imitando a localização traqueal do tubo? A pera derve ser comprimida
antes de ser conectada ao tubo. Isso cria um wrácuo ao soltar a pera. Sc. o tubo estiver na traqueia, a pera irá
reeneher facilmente.quando a pressão for liberada.,indicando sua localização correta. Se estiver no esôfago, a
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QUADRO 2-1 5 lntubação 1i-aquoal


Indicações containdicações
e Incapacidade do paciente em proteger o Profissional de saúde sem treinamento em
sua própria via aérea devido à ausência intu bação traqueal
de reflexos protetores (p. ex., coma, parada
respiratória e/ou cardíaca)
0 Incapacidade do socorrista em ventilar o
paciente inconsciente com métodos menos
invasivos
0 obstrução/insuficiênciarespiratória presente
ou iminente (p. ex., lesão por inalação, asma
grave, exacerbação de doença pulmonar
obstrutiva crônica, edema agudo dos
pulmões, tórax instável grave ou contusão
pulmonar)
0 Quando é necessário suporte ventilatório
prolongado
Vantagens Desvantagens
0 Mantém a via aérea aberta 0 Requer treinamento e experiência
0 Reduz o risco de aspiração consideráveis; retreinamento pode ser
9 Garante o fornecimento de altas necessário para garantir a capacitação
concentrações de oxigênio v É necessário equipamento especial
0 Permite a aspiração da traqueia o Se desvia das funções fisiológicas das vias
0 Fornece uma via para a administração de aéreas superiores (p. ex., aquecimento,
alguns fãnnaoos fifiração e umidfficação do ar inalado)
0 Garante o fornecimento de um volume 0 Requer visualização direta das cordas
corrente selecionado para manter a vocais
expansão pulmonar

CÓOQ
QUADRO 2-1 6 Intubaçãn lraqueal - Possíveis complicações
Arritmias
Aspiração
Barotrauma
sangramento
Vazamento do balonete
lntubação do esôfago
Hipóxia devido à demora na intubação ou intu bação malsucedida
Aumento da pressão intracraniana
Edema Iaríngeo ou traq ueal
Laringoespasmo
Necrose da mucosa
Oclusão causada pelo paciente que morde o tubo ou secreções
lntubação do brônquio principal direito
Traumatismonos lábios, dentes, língua ou tecidos moles da orofaringe
Oclusão do tubo
Lesão nas cordas vocais
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pera permanecerá colabada, indicando sua localização incorreta. Condições nas quais a traqueia tende a colabar
podem resultar em resultados cnganosos. Exemplos dessas condições incluem obesidade mórbida, gravidez
axrançada, estado de mal asmático e a presença de secreções traqueais abundantes.
Se um detector esofiágict) for usado para conlinnar a localização do tubo, use-o antes de inflar o balonete
distal (Fig. 2-43). lniiar o balonete afasta a porção distal do tubo das paredes do esôfago. Se o tubo for inserido
no esôfago acidentalmente,esse movimento fará a pera expandir,sugerindo erroneamente que o tubo está na

traqueia. Se um detector de CO¡ exalado for usado para verificar a localização do tubo, os pulmões deverão
ser ventilados pelo menos seis ¡re-zes, para expulsar rapidamente o C03 retido, antes de avaliar a localização
do tubo traqueal
Enquanto segura o tubo traqueal, insuHe o balonete com aproximadamente 6 a 10 mL de ar; o volume
varia com o tamanho do balonete. Desconecte a seringa da trzilvula de insuHação, conecte um dispositivo de
ventilação ao tubo traqueal e ventile o paciente. Confirme a localização apropriada do tubo, inicialmente,
pela auseulta do epigastro (não devem ser ouvidos ruídos) e depois nas linhas axilares média e anterior do
tórax nos lados direito e esquerdo do paciente (Fig. 2-44). Observe o tórax do paciente para a presença de
movimento ao ser ventilado.
Se o murmúrio \resieular estiver ausente bilateralmenteapós a intubaçjio e borbulhas forem ouvidas no epigastro,
presuma que ocorreu intubação do esôfago. Esvaúe o balonehe, remova o tubo é pré-mcígene o paciente antes de
tentar intubzi-lt) novamente. Se o murmúzio vesícula: estiver diminuído à esquerda, mas estiver presente à direita,
presuma intubação do brônquio principal direito. Esvazie o balonete, puxe o tubo ligeiramente, reinsuHe o balonete
e avalie o murmúrio ¡resicular ncwamente. a localização Por coníirmada,registre a profundidade
(ou seja, a mannção de ceniímemis) do tubo na altura dos dentrs do paciente.
Após a confirmação da localizaçãoapropriada do tubo, fixe-o com mn dispositivo ou prenda-o com adesivo.
e fomeça suporte ventilatóric)com (iúgênio suplementar(Fig. 2-45 O Liso de capncigrafia é recomendado para

a monitorização contínua da pcisição do tubo. Após fixar o tubo, verifique novamente e registre a profundidade
do tubo na altura dos dentes do paciente.

aerea
v.:

Uma via avançada inserida no lugar errado ou que se deealoja pode ser fatal. você deve
ter o hábito de verificar novamente a localização de uma via aérea avançada imediatamente após
sua inserção, após fixa-la, durante o transporte intra ou inter-hospitalar do paciente ou sempre
que o paciente for movido. certifique-se de documentar a posição em centímetros do tubo na
altura dos dentes/lábiosdo paciente. A capnografia pode alerta-Io imediatamente para um tubo
posicionado erroneamente ou que esse deslocou.

O @adro 2- 15 mostra as indicações,contraindicações,vantagens e desvantagens da intubação traqueal.


As possíveis complicações da intubação taqueal encontram-se no Qgadro 2-16.
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REVISE
Verdadeiro/Falso
Indique se a (afirmação e' verdadeira ouñlm.
1. A máscara laríngea está disponível apenas em um único tamanho.

2. O uso de capnômetro colorímótrico permite a monitorização contínua para garantir que o


tubo traqueal continue na

3. Pode-se Fornecer um volume corrente maior com a ventilação boca-a-máscara do que com
um dispositivo bolsa-válvula-máscara.

4. A oximetria de pulso fomece informações sobre a eficácia da ventilação de um paciente.

5. Um dispositivo bolsa-válvula-máscarapode ser usado em pacientes respirando


espontaneamente assim como naqueles que não estão respirando.
6. O de uma via aérea su?merlótíca é considerada uma alternativa aceitável ã ventila5-'ão
uso

com um dispositivo boisa-válwla-máscaraou um tubo traqueal no manejo das vias aéreas na

parada respiratória se for usada por um profissional de saúde treinado.

Múltipla Escolha
Idcntjíiguc mefbor opção que compkta qjirmação respondi: àpngunta.
a a ou

7. Qual das seguintes afirmações em relação à cânula nasofaríngea está IN CÔRRETAP


a. A cãnula nasofaríngeapode causar epistaxe se sua inserção for forçada.
b. A maioria dos pacientes conscientes e semiconscientes tolera a cânula nasofaríngea.
c. Uma cânula nasofaríngea deve ser lubrificada com um lubrificantehidroswlúvel antes de
ser inserida.
d. A cãnula nasofaiíngea é o dispositivo de escolha em pacientes com traumatismo
craniofàcial grave.

8. Qual das seguintes añnnações em relação ao Combitubeestá correta?


a. Traumatismoesofág-ico é uma possível complicação do Combitube.
b. A visualização direta da via aérea e necessária para a inserção do Combitube.
c. Uma vez posicionado, a ventilação deve ser iniciada através do tubo faríngeo.
d. Como o Combitubeestá disponível em diversos tamanhos, ele pode ser usado em
pacientes de todas as idades, de recém-nascidos a adultos.
9. Uma cânula (irofañngea:
a. Pode resultar em obstrução da via aérea se não for adequadamente inserida.
b. Deve ser iubrificada com um lubrificantelipossoiúvel antes de ser inserida.
c. É geralmente bem tolerada por pacientes conscientes e semiconscientes.
d. Pode entrar inadvertidamente na caixa craniana se for usado em pacientes com
traumatismocraniofaciaL

10. Diãmetros internos comLms nos tubos iraqueais para adultos tipicamente variam de:
a. 6 a 75mm Dl.
b. 7,5 a 9mm Dl.
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c. 9 a 10mm DJ.
d. 10 a 105mm Dl.
11. A intubação traqueal:
a. É contraindicada em pacientes inconscientes.
b. Elimina o risco de aspiração de conteúdo gástrico.
c. Deve ser precedida de tentativas de ventilarusando outros métodos.
d. Deve ser realizada em me.nos de 60 segundos.

12. Ao usar um detector de. dióxido de carbono ::calado para confirmar o posicionamento de um
tubo Uaqueal em um paciente com circulação espontânea, a falta de detecção do dióxido de
carbono geralmente significa que:
a. O tubo está corretamente inserido na traqueia.
b. O tubo foi inapropriadamente no esôñigo.
As questões 13 e 14 pertencem no seguinte cenário:

Você e um colebra encontram uma mulher de 78 anos inconsciente no leito. Ela não esta res Pirandor mas seu
pulso está presente.
13. Você tem uma máscara de bolso que possui uma entrada de oxigénio. Após conectar
rapidamente o tubo de oxigênio à entrada da máscara, o Huxo de mágeno deve ser de:
a. 1 a2Umin
b. 4 a !SL/min
c. 8 a IOL/min
d. 10 a 12 L/min

14. @ral das seguintes alirmações sobre a ventilação boca-a-rrtáscara nessa paciente está correta?
a. Respire proñmdamente antes de cada ventilação e ventile a 6 a Srespiraçõesfmin.
b. Respire proñlndarnente antes de cada ventilação e ventile a 12 a 15 respirações/min.
c. Respire normalmente antes de cada ventilação ventile a 10 a 12 respiraçõesfmin.
e

d. Respire normalmente antes de cada ventilação e. ventile a 12 a 20 respiraçõesfmixi.

complete
Complete cada
15. An aspirar, aplique sucção intermitente enquanto o cateter.

16. Um dispositivo bolsa-válwJla-mãscarasem reservatório usado com oxigênio suplementar a um Huxo


de 15 L/min irá fornecer aproximadamente %a 96 de oxigênio ao paciente.

Gorralacionando
Correiacianetada descrição a seguir à resposta correspondente.

9- "?
.
p
pulmonar se refere à resistência do tecido pulmonar do paciente à ventilação.
Esse dispositivo pode fornecer de 22% a 45% de oxigênio a um fluxode 0,25 a 3 L/min.
Um dos diversos fatores de risco para dificuldade de ¡Ientilar com uma
Detectores de dióxido de carbono ::calado fornecem mfonnações sobre a eficácia da
Uma mascara
necessárias no paciente que
é. o dispositivo de escolha quando altas concentrações de. mcigênio são
respira espontaneamente.
1"? Com esse tipo de capnôrnetro, a respiração do paciente causa uma reaçü química no papel sensível ao
pH desse detector.
g. Os dispositivos que fomecem oxigênio, como a cãnula nasal e a máscara não reinalante, são usados para
pamentes que resp1ram .

h. A parte mais estreita da do adulto.


i. Pode-se avaliar indiretamente observando-se a expansão e o relaxamento do tórax de um paciente.
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Manejo das Vias Aéreas: oxigenação e Ventilação 83

j. é um método uh invasivo de medir a saturação de oxigênio da


hemoglobina.
k. O processo de obtenção de oxigênio para o corpo e tecidos para o seu metabolismo.
1. Um Huxo de de pelo menos 5 11min deve ser usado para expulsar o dióxido de carbono desse
dispositivo.
m. Um dispositivo de via aérea avançadade duplo lúmen.
n. A quantidade de ar que entra e sai do nato respiratório em 1 minuto.
o. Um exemplo de uma situação na qual se recomenda a monitorização do dióxido de carbono exalado.
17. Glote

18. Oxímctriade pulso

19. Volume-minuto

20. Monitorização contínua da posição do tubo traqueal


21. Colorímétrico

22. Volume corrente

23. Complacência
_
24. Oxigenação
25. Históriadc roncos

26. Espontaneamente
27. Máscara facial simples

28. Máscara não reinalante

29. Ventilação
30. Cãnula nasal

31 .
Combitube

Resposta Curta
32. Q_ue tipo de (zateter d:: aspiração é usado para retirar secreções do tubo traqueal?

33. Como se determina o tamanho correto de uma cânula nasofaríngea?

34. Complete a tabela:


malhação Inspirada
nlspoclllvo da Gatinho !auxiliada Hum mtos/Mimo)
Cãnula nasal
Máscara faclal simples 6 a 10
Máscara ralnalante 35% a 60% 6 a 10
Máscara não ralnalante

35. Q_uais são os problemas mais frequentes com o uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara?
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das Vias Aéreas: oxigenação e Ventilação

36. Enquanto tenta inserir urna cânula nasofaríngea você percebe que é. incapaz de avançar o dispositivo.
Como deve proceder?

37. Como se determina o tamanho apropriado de uma cânula oroâríngea?

REFERÊNCIAS
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CAP TULO .p-_


l

Reconhecimento do Ritmo

O BJ ETIVOS
Após !er este capitulo, o feitor estará apto a:
1 Dada uma situação em um paciente, descrever as caracteristicaseletrocardiográticas
.

(ECG) e os cuidados de emergência iniciais Gncluindo mecânico, terapia farmacológica


[indicações, contraindicações, doses e via de administração dos medicamentos] e elétrica,
quando indicado) para cada urna das seguintes situações:
o Taquicardia com QFiS estreito, taquicardia com QRS alargado, taquicardia irregular
oBradicardia sintomática
o Ritmos de parada cardíaca
2. Identificar se o paciente, que se encontra em disritmia cardíaca, apresenta-se
assintomático, sintomático e estável, sintomático e instável ou sem pulso.
3. Descrever o papel de cada membro da equipe de reanimação.
4. Discutir sobre os times de resposta rápida.

INTRODUÇÃO
Um dos pré-requisitos à participação em muitos cursos de Suporte Avançadode Vida em Cardiologia (ACLS -

Advanced Cardiac Life Support) é completar um curso de reconhecimento básico do ECG. Esse requisito
existe simplesmenteporque em um curso ACLS não há tempo suñciente para discutir informações detalhadas
a respeito do reconhecimento de ritmos. Um curso básicode ECG ensina você a identificar os ritmos cardíacos.
Durante o ACLS há uma rápida revisão dos ritmos cardíacos,mas o foco principal é ensinar o reconhecimento
de sinais e sintomas graves relacionados a esses ritmos e como tati-los.
Normalmente, o coração bate com frequência e ritmo muito regulares. Um ritmo cardíaco anormal pode
ocorrer se esse padrão for interrompido. Embora o termo múmia signiñque tecnicamente “ausênciade
ritmo” e o termo dísritmia signifique “ritmo cardíaco anormal", esses termos são usados como sinônimos
pelos profissionais de saúde para designar os distúrbios do ritmo cardíaco. Para lhe ajudar a compreender
e reconhecer as disritrnias cardíacas, este capítulo vai rever o suprimento sanguíneo e as vias de condução
do coração e as derivações eletrocardiog-ríñcas, as formas de onda, os segmentos e os intervalos do ECG.
São também discutidas as disritrnias cardíacas,como identiíícá-lase as intervenções terapêuticas nos casos
sintomáticos.
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

SEÇÃO1
Revisão da Anatomia e Eletrofisiolegia Básica
AFITÉRIASCORONÁRIAS
A artéria coroníria direita (ACD) se (Jrigma do lado direito da aorta. Ela passa pelo sulco entre o átrio direito
eoventríuldirt
c o 'eio 1g. 31Abt1u_”daACD d
poeacarrearumi o orniocárchio
niartd I emsua
'

os çao -
.
t '

parede inferior, distúrbios da condução do nó atriovennicular (AV) ou ambas as condições.


A artéria coronária esquerda (ACE) se origina do lado esquerdo da aorta. O primeiro segmento da ACE e
detsiàmado como artéria coronária principal esquerda. Essa supre com sangue oxigenado a seus dois ramos
primários: a descendente anterior esquerda (DAE), que c- tambúm designada como artéria ínteroentriculrzr
anterior', e a artéria circunHexa (Cx). A obstrução da artéria coronária principal esquerda foi designado como
jízzedor de radares, devido a sua associação a uma parada cardíaca súbita quando ocorre a oclusão.
Os principais ramos da DAE são as artérias septal e diaganafis. O bloqueio do ramo septal da DAE po-
de causar um Ilirl septal. O bloqueio do ramo digonal da DAE pode causar um liirl da parede anterior. O
bloqueio da DAE também pode ocasionar insuficiência cardíaca, retardos na condução intraventrieailarou
ambas as condiçôes.

.
_

.E l .

Uma causa comum de IM é uma artéria ooronária bloqueada. Ao analisar o ECG de 12 derivações
do paciente, o conhecimento da anatomia das artérias coronarias torna possivel predizerqual é
a artéria ooronária bloqueada.

A artéria coronária Cx contoma o lado esquerdo do coração. A obstrução dessa artéria pode ocasionar um
INI da parede lateral. Em alguns pacientes a artéria Cx pode suprir também a parte inferior do ventrículo
esquerdo. Um INI da parede posterior pode ocorrer dwido a obstrução da artéria coronária direita ou da Cx.
Um resumo das artérias coronárias c- mosiiado na Tabela 3-1.

ELETROFISIOLOGIA BÁSICA
11pos de células do Mlocárdlo
Em geral, as células cardíacas têm uma função mecânica (contrátil) ou elétrica (marca-passo). As células
miocárdieas (também designadas como células operacionais ou células mecânicas) contêm filamentos
contráteis. Quando essas células são eletricamente estimuladas, esses filamentos contráteis se unem e fazem a
célula miocárdica se contrair. Essas células miocárdicas formam a fina camada muscular das paredes atriais e
a rxpessa camada muscular das paredes veniriculares. Essas células normalmente não geram impulsos elétricos

por conta própria e recebem o estímulo vindo das células do marca-passo.

Aorta ascendente

Artétia acionária esquerda


Troncoda arteria pulmonar
_
. .

Arteria descendente anterior


Ariana ooronana direita
, . . . . .

Artéria diagonal
Artária marginal direita Artéria marginal esquerda
ventrículo esquerdo
Ventríeulo direito

Figura 3-1 Perspectiva da parede anterior de coração, com as artérias corenárlas direita e esquema e alguns de seus
ramos.
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Reconhecimento do Ritmo 87

TABELA 3-1 Artárias Gomnárias


Parhdoslslemadeconrhção
Arürlacunnárhesursnamos ParbdollocárrloPer-tullda Perllnrlda
Direita - Átrlo dlrelto o Nó SA (cerca de entre*

Descendente posterior c ventrículo dlrelto o Nó AV (85% a 90%?

Marginal direita c Superfície Interior do ventrículo o parte pmxrma¡ do faixa de Hi3


esquerdo (cerca de 85%? - Parte do fascículo posteroinfenor
o Superfície posterior do ventrículo do mma @uam
esquerdo (cerca de 859W
Esquerda c Superfície antenor do ventrículo o Maior parte do ramo dlrelto
esquema
Descendente antenor o Parte da superfície lateral do o Fascículo anterossuperlor do ramo
ventrículo eequemo esquema
o Maior parte do septo o Parte do fascículo posterolnferíor
Inmrvemrícular do ramo esquema
clrcunílexa c Átrlo esquerdo o Nó SA (cerca de 40%)
o Parte da superfície lateral do o Nó AV (10% a 15%)*
ventrículo esquema
o Superfície Imerlor do ventrículo
esquerdo (cerca de 1596)*
t Superfície posterior do ventrículo
esquema (15%)*
*Porcentagem de população.
AV,àmoventrlcular; SA. elnoelnal.

As células marea-passo são células especializadas do sistema de condução elétrica. As células marca-passo
podem ser também designadas como célulasde condução ou células automáticas.Elas são responsáveis pela
_geração espontânea e. a condução de impulsos elétricos.

Propriedades das Células Cardíacas


O coração tem células marca-passo que podem gerar um impulso elétrico sem ser estimuladas por um nervo.
A capacidad:: das células marca-passo cardíacas em produzir um impulso elétrico sem serem estimuladas por
outra fonte é denominada antomaticidade. O marca-passo: normal do coração (o nó sinoatrial [SAD geral-
mente impede que outras áreas do coração assumam essa função porque suas células se despolarizam mais
rapidamente que outras células marcadoras do ritmo. As concentrações normais de sódio (Nf),potássio (IC)
c cálcio (Cah) são importantes para a manutenção da automaticidade.Concentrações sanguíneas aumen-
tadas desses eletrólitos diminuem a automaticidade..Concentrações sanguíneas diminuídas de K* e de Cah
aumentam a automaücidade.
O músculo cardíaco é eletricamente irritável devido a um desequilíbrio iônico através das membranas
celulares. A excitabilidade(irritabilidade.)é a capacidade das células musculares cardíacasde responder a um
estímulo externo, como aquele de. origem química, mecânica ou elétrica. A condutividade é a capacidade que
uma célula cardíaca tem de receber um impulso eletrico e conduzi-lo a uma célula cardíaca adjacente.Todas

as células cardíacas possuem essas características. Os discos intercalares presentes nas membranas das células
cardíacas são responsáveis pela propriedade da condutividade.Eles possibilitamque um impulso em qualquer
parte do coração se dissemine por todo o coração. A velocidade com que o impulso é conduzido pode ser
alterada por fatores como a estimulação simpática e a parassimpãtica e medicamentos.A eonuatilidade é a
capacidade que. as células mio-cãrdicas têm de se encurtar, causando assim a contação do músculo cardíaco,
em resposta a um estímulo elétrico. O coração se. contrai normalmente em resposta a um impulso que começa

no nó SÁ. A força de contração do coração pode ser melhorada por alguns medicamentos como digitálicos,

doparnina e epinefriiaa.

Potencial de Ação cardíaco


No coração normal, a atividade. elétrica ocorre devido às alterações iônícasque acontecem nas celulas corporais.
Os líquidos do corpo humano contêm eletiúlitos,que são elementos ou compostos que se decompõem em
partículas carregadas (íons) quando dissolvidos em águia ou outro solvente. Os principais eleuólítos que afetam
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

a função cardíaca são Na',K3 Ca” e cloro (CT). Os eletrólitos se movimentam nos líquidos corporais e têm
urna carga, assim como os elétrons que se movem por um fio conduzem uma corrente. O potencial de ação
de uma célula cardíacareHete a sequência rápida de alterações da voltagem que ocorre atraves da membrana
celular durante o ciclo elétrico cardíacoAeonñàuração do potencial de ação varia dependendo da localização,
do tamanho e da função da célula cardíaca.
Cargas eletricas separadas de polaridade oposta (positiva negativa) têm energia potencial. A medida
w.

dessa energia potencial é designada como voltagem. A voltagem é medida entre dois pontos em unidades de
volts ou milivolts.

Polarização
No corpo, os íons passam bastante tempo se movendo em urna e outra direção atraves das membranas ce-
lulares. Em consequência disso, é normal que haja uma pequena diferença nas concentrações das partículas
carregadas atraves das membranascelulares. Essa potencial (voltagem) existe devido ao desequilíbrio
das parlículascarregadas. Esse desequilíbrio torna as células aceitáveis.
As membranas celulares contêm poros ou canais através dos quais eletrólitm especíñcos e outras pequenas
moléculas hidrossolúveis podem aüarmssar a membranacelular de fora para dentro (Fig. 3-2).Quando a célula
está em repouso o K* é deslocado para fora dela. Moléculas grandes, como proteínas e fosfatos, pennanecem
dentro da célula por serem _grandes demais para passar com facilidadepela membrana celular. Essas grandes mo-
léculas têm uma carga negativa. Isso resulta na presença de mais íons de carga negativa no interior da célula.
Q_uando o interior de uma célula está mais negativo que o seu exterior, considera-se que a célula se encontra
em um estado polarizado(Fig. 3-3). A voltagem (diferençanas cargas elétricas atraves da membrana celular)
é o potencial de membrana. Os eletrólitos são movidos rapidamente de um lado da membranacelular para o

'WÍÊÍÍ' eu
!Iltüliiic IOIIOIOÍ Itlooblliñ

Figura 3-2 As membranascelulares possuem canais de membrana.Esses canais são poros através dos quais íons espe-
cificos ou outras moléculas hldrossolúvels pequenas podem atravessar a membrana celular de fora para denlro.

Polarização
(repouso)

Polarização
(interior negativo)

 Potássio (K*) Sódio (Nat) 9 Ãnions


Figura 3-3 Polarização. A. Em repouso. B, Interior negativo.
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Reconhecimento do Ritmo 89

outro por meio de bombas.Essas bombas requeremenersia sob a forma de adenosina trifosfato (ATP) quando
há o movimento contra um gradiente de concentração. A energia gasta pelas células para mover eletrólítos
através das membranas celulares cria uma diferença de potencial expressa em volts. A voltagem aparece no
ECG como pontas ou Formas de onda. Portanto, um ECG é na realidade um mlümeüo soñsticado.

Despolarização
Para que uma célula marcadora do ritmo se “descarregue” (produza um impulso) é necessário que haja HIIXO
de ClCtIÓlÍtCiS através da membrana celular. Q_uando uma L-élula é estimulada a membrana celular se altera e se
toma permcávll :ID Na* e ao KÍ A permeabilidadedesigna a capacidade de um canal da membrana, quando
estiver aba-tu, pcraútir a passagem d:: clctrólítos_ O Na' entra na célula pelos canais de Na É Isso faz corn
que o interior da celula se torne mais positivo em relação ao meio extracelular. É enüio registrada no ECG
uma ponta (forma de onda). O estímulo que altera as cargas elétricas atraves da membrana celular pode ser

elétrico, mecânico ou químico.


Há a liberação de energia quando cargas opostas se unem. Um impulso é gerado quando o movimento
dos eletrólitos altera a carga elcêtrica do interior da célula de negativa para positiva. O impulso faz com que se
abram os canais iônicos na próxima membrana celular e depois na subsequente. O movimento de partículas
carregadas atraves de uma membranacelular, tornando interior da célula positivo, é denominado
(Pig. 3-4). A despolarização tem de ocorrer para que o coração possa se contrair mecanícamente e bombear
sangue. A despolarização ocorre devido ao movimento de Na* para dentro da celula. A despolarização se da
na camada mais interna do coração (endocárdío) para a mais externa (epicárdio).
Um impulso se inicia normalmente nas oêlulas do marca-passo encontradas no nó SA do coração. Há uma
reação em cadeia de uma célula para outra no sistema de condução elétrica do coração, até que todas as celulas
tenham sido estimuladas e despolaxizadas. Essa reação em cadeia é uma onda de despolarização.A reação em
cadeia se torna possível deirido às junções comunicantes existentes entre as células. O impulso acaba por se
disseminar das células marcadoras do ritmo às células contrãteis do miocárdio. Essas células se contraem ao
serem estimuladas.Uma onda P é registrada no ECG quando os átrios são estimulados. A onda P representa,
dessa forma, a despolarização atrial. Um complexo QRS é registrado no ECG quando os ventrículos são
estimulados. O complexo QRS representa, assim, a despolarização ventricular.

..-' e' _ _ _

A despolarização não e o mesmo que a contração. A despolarização é um evento elétrico que


se espera ocasionar uma contração. que é um evento mecânico. É possível se ver uma atividade
eletrica organizada no monitor cardíaco mesmo quando a avaliação do pacienterevela não haver
nenhum pulse palpável. Essa situação clínica e designada como atividade eletrica sem pulso
(AESP).

Despolarização
*°s“'““'°“al _
e e eeee ooo

Despolarização
(interior positivo)

A PotassiotKü Sódio (Nf) É Ânions


Figura 3-4 Despoladzação. A, Estlmulada. B, Interior posltlvo.
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

Repolarização
Depois de despolarizar, a célula começa rapidamente a recuperar
se e a elétricas ao nor-
restaurar suas cargas
mal. O movimento de partículas carregadas atraves de uma membrana celular pelo qual o interior da célula
restaura a sua carga negativa. é designado como repolarizaçio.A membranacelular faz cessar o Huxo de Na*
para dentro da célula e permite a saída do KÍ Às paiücailas de carga negativa ficam dentro da célula. A celula
retona, assim, a seu estado de repouso (Fig. 3-5). Isso faz com que as proteínas contrátneis nas células miocár-
dicas operacionais se separem (relaxem). A célula pode ser estimulada novamente caso outro impulso elétrico
chegue à membranacelular. A repolarização se dá do epicárdio para o endocárdío. No ECG o segmento ST
e a onda T representam a repolaxização ventricular.
O potencial de ação de uma celula miocárdica ventricular consiste em cinco fases, marcadas de O a 4. Essas
fases refletem a sequência rápida de alterações da voltagem que ocorrem na membranacelular durante o ciclo
eléüico cardíaco.As fases 1, 2 e 3 foram designadas como sísmleeléuicmAfase 4 foi designada como diáamle
elétrica. A Figura 3-6 mostra o potencial de ação de uma célula muscular ventricular normal.

Repolarização
(em repouso)
_e o o o e o

Bepoiarizaçãq
(Intenor negativo)

A Potássio (KW Sódio (Mai) É Ãnions


Figura 3-5 Rapolarlzação. A, Em repouso. B, Interior negativo.

-20

~4o

eo
7o
-so
, ,.,._ _. . V* ,
7V _. _, ., ,c,_

10°
omni-I ons T
ECG (IIS

Sogundoso 0.040.0B0,120.160.20 . 0.60 0.80


FL _
F'-:;›:-;r'uu; .li Limigu 7T _
-'~':;:t›_=n.:.i-_a »das Ff›_=:u;:u:;.›;: -_1;«; f~.í-;«rrnc›rzu.r*a.

Figura 3-6 Potencial da ação da célula muscular do ventrículo.


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Reconhecimento do Ritmo 91

simplificando
Poladzação=estado de prontidão
Despolarização:estimulação
Repolarização recuperação
=

Períodos Refratários
Refratariedadeé um termo usado para descrever o período de recuperação de que as células necessitam depois
de se descarregar para poder responder a um novo estímulo. No coração o período refratário é mais longo
que a própria contraçü.
Durante o período refratário absoluto a célula não vai responder a uma estimulação adicional. Isso quer
dizer que as células operacionais do miocárdio não podem se contrair e que as células do sistema de condução
elétrica não podem conduzir um impulso elétrico, por mais forte que seja o estímulo elétrico interno. Em
consequência disso, não podem ser provocadas no músculo cardíaco connações tetârúcas (prolongadas). Ao
ECG o período refratário absoluto corresponde ao início do complexo OBS ate'. o pico da onda T.
Durante o período refratário relativo, também designado como Penedo avufnerdwl, algumas das celulas
cardíacasjá se repolarizaram ao seu potencial limiar e podem, portanto, ser estimuladas a responder (isto é,
se despolarizar) a um estímulo mais forte do que. o normal (Fig. 3-7). Esse período corresponde à inclinação
descendente da onda T no ECG.
Depois do período refratário relativo há um período supranormal. Um estímulo mais fraco do que o
normal pode fazer as células cardíacas se despolarizarem durante esse período. 0 período supranormal cor-
responde ao final da onda T. Como a célula se encontra mais excitável que o normal, durante esse período
podem ocorrer disritrrúas.

HJHJ
1 23

Figura 3-7 Períodos refratários. 1, O período refratário absoluto; 2, periodo refratário relativo; e 3. o período supranormal.

Sistema de Condução
As celulas elétricas especializadas(marca-passo) no coração estão dispostas em um sistema de vias denominado
sistemade condução. No coração normal as celulas do sistema de condução estão interligadas. O sistema de
condução assegura que as câmaras do coração se contraiam de fonna coordenada. O local do marca-passo
com a frequência de descarga mais rápida comumente controla o coração.

Nó Sinoatrial
O batimento cardíaco normal é resultante de um impulso elétrico que se inicia no nó SA. As células marca-
passo do coração têm uma frequência embuúda (intrínseca) que se torna progressivamente mais lenta do nó SA
em diante até o Final do sistema de His-Purlcinje.A frequência intrínseca do nó SA é de 60 a lüübatímentos/
min. O nó SA é normalmente o marca-passo primário, por se despolarizarmais rapidamente que outras células
do coração (Pig. 3-8). Outras áreas do coração podem assumir a função de marca-passo se.:
° O nó SA não emitir uma descarga (gerar um impulso)
° O nó SA emitir descargas muito lentamente
° 0 nó SA não ativar o miocárdio atrial adjacente
O nó SA é ricamente inervado por libras simpáticas e parassimpáticas.As fibras do nó SA fazem conexão
diretamente com as fibras dos átrios. Ao sair do nó SA, o impulso se dissemina de uma célula para ou1Ia em
forma de uma onda através do músculo atrial. Àio se disseminar, o impulso estimula o átrio direito, o septo
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CAPÍTULO a Reconhecimento Ritmo

Can-o guia Sinoatial


OU mÊÍCÉWPaSSÔ

n
F é

Nó atrioventlicular ›
'. dreitoe
(AV) esquerdo-
-

a
; -4 , ,

Fibras de Punje
Figura 3-8 O sistema de condução.

Feixe de His

Figura 3-9 A Junção atnovantlcular (AV) consiste no nó


AV e na parte não ramlñcada do faixa da Hls.
Ramos do feixe

Nó AV

interatrial e depois o átrio esquerdo pelo feixe de Bachmann, que é um pcqumno agrupamento de células no
átrio esquerdo conectado por um de quatro tratos de condução. Isso provoca a contração do átrio direito e
do átrio esquerdo praticamente ao mesmo tempo.
A condução pelo nó AV começa antes que se complete a despolarização atrial. O impulso se dissemina até
o nó AV por mês vias internodais que consistem em um grupo de células operacionais núocírdicas e Hbras
de condução especializadas.

Junção Atriovenüicular
As vias internoclais se fimdcm gradualmente às células do nó AV. A dcspolarização e a repolarização no nó AV
são lentas, tornando essa área vulnerável a bloqueios da condução (bloqueios AV). A junçãoAV é constituída
do nó AV e da parte não ramificada do feixe de His (Fig. 3-9). Essa área consiste em um tecido de condu-
ção especializado que proporciona as ligações elétricas entre os átrios e os ventrículos. Qiando a junção AV
é contornada por uma via anormal de condução, esta via é designada como vía acessória. Uma via acessória é
um feixe extra de tecido rrúocírdia) operacional que Forma uma conexü entre os átrios e os ventrículos fora
do sistema de condução normal.
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Reconhecimento do Ritno 93

TABELA 3-2 Locais da Marca-passo Nonnais

Nó slnoamal (SA) (marca-passo pnmáno) 60 a 100


Junção amovantrlcular (AV) 40 a 60
Flbras da Pundnja 20 a 40

Nó Atriaventricuíar
O nó AV é um grupo de células nervosas localizadas no assoalho do átrio direito, imediatamente atrás da valva
tricúspide e próximo à abertura do seio coronário. O nó AV é suprida por fibras nervosas tanto simpáticas
quanto parassimpáticas.
Quando o impulso proveniente: dos átrios chega ao nó AV, há um retardo na condução do impulso aos
ventrículos. Se não houvesse esse retardo, os :itiios e os ventrículos se contrairiam ao mesmo tempo. O re-
tardo na condução permite. que os átrios se esvaziem e que o sangue vá para os ventrículos antes de se iniciar
a próxima contração ventricular. Isso aumenta a quantidade de sangue nos matrículas, aumentando assim o
volume sistólico.

Peixe de His
O feixe de His é também designado como _feixe comum ou _feixe arriavcntrícufar e está localizado na
parte superior do septo interventricular. AjunçãoAV tem células marca-passo que têm uma frequência
intrínseca de 40 a 60 batimentos¡min. O feixe de His conduz o impulso elétrico para os ramos direito
e. esquerdo.
Ramos Direito e Esquerdo
O ramo direito inerva o ventrículo direito. O ramo esquerdo dissemina o impulso elétrico ao septo in-
terventricular e ao ventrículo esquerdo, que é. mais espesso e com mais massa muscular que o ventrículo
direito. O ramo esquerdo apresenta três divisões, designadas como fascículos, que são pequenos feixes
de células nervosas que possibilitama inervação eletrica do ventrículo esquerdo, maior e com mais massa
muscular.

Fibras de Purkinje
Os ramos direito e. esquerdo se dividem em ramos cada vez menores e em a uma rede. especial de
fibras designadas como librasde Essas fibras vão do septo interventricular aos músculos papilares.
Elas continuam em semído descendente até o ápice do coração, constituindo uma rede elaborada que penetra
por cerca de um terço do caminho na massa muscular do ventrículo. Às fibras se tornam então contínuas com
as células musculares dos ventrículos direito e esquerdo. Às fibras de Purkinje têm celulas marca-passo que

apresentam uma frequência intrínseca de 20 a 40batimentos/min (Tabela3-2).0 elétrico se dissemina


rapidamente pelos ramos direito e esquerdo e pelas fibras de Purkinjepara chegar ao músculo ventricular. O
impulso elétrico se dissemina do endocárdio para o miocárdio, chegando Finalmente à superficie epicárdica.
As paredes ventricmlares são estimuladas a se contrair em um movimento de torção que expulsa o sangue das
câmaras trentriculares e o força para dentro das

O ELETFIOCAFIDIOGRAMA
O ECG registra a atividade eletrica de uma grande massa de células atriais e. ventriculares como formas de
onda e compleicosespecíficos. A atividade elétrica no coração pode ser observada por meio de eletrodos ligados
por cabos a um aparelho de ECG. Pense no ECG como um voltímetro que registra as voltagem elétricas
(potenciais) geradas pela despolarizaçãc) das celulas do coração. A ñinção básica do ECG é. detectar o Huxo
de corrente medido na pele do paciente.
A monitorização do ECG pode ser usado para os seguintes fins:
° Monitorar a frequência cardíaca de. um paciente
° Avaliar o efeito de doenças ou lesões sobre a Função cardíaca
° Avaliar a função do marca-passo
° Avaliar a resposta aos medicamentos (como antiarrítmicos)
° Obter um registro basal antes, durante e após algum procedimento
° Avaliar quanto a sinais de isquemia, lesão e infarto do miocárdio
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

Figura 3-10 Os eletrodos são colocados em locais específicos na parede torácica a nos membros do paclenta para a
visualização da atividade alétlca do coração por d|farantes ângulos a planos.

Eletrodos
Um eletrodo é uma pa adesiva que contem uma substânciacondutora no centro e aplicada ã pele do paciente.
Os eletrodos são colocados em localizações específicas da parede torácica e das extremidades do paciente para
se visualizar a atividade elétrica do coração por diferentes ângulos e planos. Os eletrodos captam as alterações
da voltagem na superficie da pele e as conduzem até um monitor cardíaco por meio de tios. Uma extremidade
de um cabo de monitorização que é também designado como fm de derivação, é fixada ao eletrodo e a outra
a um aparelho de ECG (Fig. 3-10).

Derlvações
Uma derivação é um registro (f. e., traçado) da atividade elétrica entre dois eletrodos. Cada derivação registra
o fluxo de corrente média em um momento específico em uma parte do coração. As derivações possibilitam
a »Visualização da atividade elétrica do coração em dois planos diferentes: frontal ( longitudinal) e horizontal

(transversal). Um ECG de 12 derivações proporciona perspectivas do coração tanto no plano frontal quanto
no horizontal e visualiza as superfícies do ventrículo esquerdo de 12 ângulos diferentes. Com base nisso

podem-se identificar lesões e infartos afetando qualquer área do coração.

Derivações do Plano Frontal


As derivações do plano frontal visualizam o coração pela frente do corpo como se ele fosse plano. As direções
no plano frontal são superior, inferior, direita e esquerda (Fig. 3-11). Seis derivações visualizarn o coração no

plano frontal. As derivações l, ll e Ill são denominadas deríwçõespmfiirica:5210052115. As derivações aVR, aVL
e aVF são denominadas derivações penfàirczs unábaázrer.

Denvações' PeriféticasBipaiares
As derivações 1,11 e Ill constituem as derivações-padrão dos membros. Três derivações são formadas ao se
colocar um eletrodo no braço direito, no braço esquerdo e na perna esquerda. O eletrodo positivo se localiza
no braço esquerdo na derivação I, enquanto tanto a derivação ll quanto a derivação Ill têm seu eletrodo

positivo localizado na perna esquerda. Para cada derivação se mede a diferença no potencial elêüico entre o
polo positivo e seu polo negativo correspondente.
A derivação l registra a diferença de potencial elétrico entre o eletrodo do braço esquerdo (+) e aquele
do braço direito (-). O eletrodo e colocado no braço esquerdo e o eletrodo negativo é colocado no
braço direito. O terceiro eletrodo é um terra, que reduz a um mínimo a atividade eletrica de outras fontes
(Pig. S-IZA). A derivação I visualiza a superficie lateral do ventrículo esquerdo.
A derivação ll registra a diferençade potencial elétrico entre o eletrodo da perna esquerda (+) e aquele do
braço direito O eletrodo positivo e colocado na perna esquerda e o eletrodo negativo é colocado no braço
direito (Fig. 3-12B). A derivaçü ll visualiza a superfície inferior do ventrículo esquerdo. Essa derivação é
comumente usada para a monitoração eletrocardiogrãñca porque o posicionamento dos eletrodos positivo
e negativo é o que mais se assemelha ao trajeto normal do fluxo de corrente no coração.
A derivação Ill registra a diferençade potencial elétrico entre o eletrodo da perna esquerda (+) e aquele do
braço esquerdo (-). Na derivaçü Ill o eletrodo positivo é colocado na perna esquerda e o eletrodo negativo é
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Reconhecimento do Ritmo 95

Figura 3-11 Darlvações do plano frontal.

TABELA 3-3 llarivações-Padrão dos Membros


l Braço esquema Braço dlralto Lataral
II Perna asquerda Braço dlralto Inferlor
III Pama esquerda Braço esquerdo Inferlor

colocado no braço esquerdo (Fig. 3- IEC). A derivação Ill \risualiza a supeücie inferiordo ¡rentrículo esquerdo.
Um resumo das derivações-padrh dos membros pode ser encontrado na Tabela 3-3.

Derivaçõs Pbriféücas Unipoiares


As derivações aVR, aVL e aVF são derivações dos membros aumentadas que registram medidas em um
eletrodo específico em relação a um eletrodo referência. O potencial elétrico produzido por essas derivações é
relaúvamente pequeno. 0 aparelho de ECG intensifica (isto é, aumenta) a amplitude dos potenciais elétricos
detectados em cada extremidade em cerca de 50% em relação registrados nas derivações periÍÉricas
bipolares.O "a” em aVR, aVL e aVF refere-se a aumentada.O “V” designa a voltagem e a últimaletra desig-
na a posição do eletrodo positivo. O “R” designa o braço direito, o “L” o braço esquerdo e o “F” o pe'. (perna)

esquerdo. Portanto, o eleirodo positivo em aVR está localizado no braço direito, em aVL o eletrodo positivo
está no braço esquerdo e em aVF o eletrodo positivo está posicionado na perna esquerda (Fig. 3-13).
A derivação aVR visualiza o coração a parür do ombro direito (o eletrodo posiüvo) e visualiza a base do
coração (primariamenteos átrios e os grandes Essa derivação não visualiza nenhuma das paredes do co-
raçãuA derivação aVL combinaperspectivas a partir do braço direito e da perna esquerda, com a visualização
a partir do braço esquerdo e orientada para a parede lateral do ventrículo esquerdo. A derivação aVF combina

perspectivas a partir do braço direito e do braço esquerdo, corn a visualização a partir da perna esquerda; ela
visualiza a superHcie inferior do ventrículo esquerdo a partir da perna esquerda. Um resumo das derivações
aumentadaspode ser encontrado na Tabela 3-4.
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

@af/ca e
Q/X.

/“lr\ x

Terra

Tema

É ,IX

,I
/”\
l x

a 2
C
Hgura 3-12 Colocação dos eletrodos nos membros na derivação I (A),darlvação II (B) a derivação III (c).
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Reconhecimento do Ritmo 97

TABELA 3-4 Derivaçõas dos Membros Aumontadas


aVFt Braço dlralto Nenhuma
aVL Braço esquerdo Lateral
aVF Perna esquema Inferior

Figura 3-13 Vlsuallzação das derIvaçñas-padrão dos mem-


bros e das daltvaçõas aumantadas.

irlemoáal '

imercoslal Pafede
toràcslca f'
n E E u prcoords
..

Verttrtwlo cirailo
REGIÃOANTERIOR

Figura 3-14 Darlvações do plano honzontal.

Derivações do Plano Horizontal


O plano horizontal visualiza coração como se corpo tivesse sido cortado transversalmente. As direções
o o

no plano horizontal são anterior, posterior, direita e esquerda. Seis derivações torácicas (preeordiais ou “VÚ
vísualizam o coração no plano horizontal (Fig. 3-14). Isso possibilitauma perspectiva frontal e do lado es-
querdo do coração.
Derivsções PIEWMBB
As derivações precordíaís são identificadascomo VhVhV3,V4, V5 e V, Cada eletrodo colocado em uma posição
“V”e um eletrodo positivo. A derivaçü V¡ é registada com o eletrodo positivo no quarto espaço intercostal,
imediatamente à direita do esterno. A derivação V¡ é registrada com o eletrodo positivo no quarto espaço in-
tercostal, imediatamente à esquerda do ester-no. A deúvaçh V3 é registrada com o eletrodo positivo localizado
no ponto medio entre V¡ e V4. A derivação V.. e registrada com o eletrodo positivo na linha hemiclavieailar

esquerda., no quinto espaço intercostal. Para se avaliar o 'ventrículo direito, pode-se deslocar a derivação V.;
para o mesmo local anatômico,porém do lado direito do tórax. A derivação e designada então como V411 e
é visualizada para alterações ECG consistentes com um UM agudo A derivação V5 Õ rtgístradz com O
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-5 Derivações Precordiais


V. Lado direito do eetemo. quarto espaço Intercoetai septo
V: Lado esquerdo do esiaemo, quarto espaço interoostal Septo
V3 Ponto médio entre V¡ e V. Anterior
V., Linha hemiciavicuiaresquema, quinto espaço Anterior
intercostei
V¡ unha axilaranterior esquerda; mesmo Lateral
nivel de Vi,
V. unha axilar media esquerda; mesmo nivel de V., Lateral

\(k«|\& _. .¡'-.F-r ”
_.

M'
4d" “VFÉ
I Í i'

V1 V2 V3 V4 V5 V5
(VZRKVIR)
Á- Ã- Í» 1-'-
Gçóüçízpeêç
Figura 3-15 Posicionamentodas derivações iorácicas esquerdas e direitas.

eletrodo positivo na linha axilar anterior esquerda, no mesmo nível de V4, A derivação V5 é registrada com
o eletrodo positivo na linha aacilarmédia esquerda, no mesmo nível de V4. Um resumo das derivações torácicas

pode ser encontrado na Tabela 3-5.


Derivações Torácicas Bitaites
Outras derivações torácicas, que não fazem parte de um ECG padrão de 12 derivações, podem ser usadas
para a visualização de superHcies específicas do coração. As derivações toráeicas direitas são usadas para a
mraliação do ventrícillp direito (Fig. 3- 15). O posicionamento das derivações torácicas direitas é idêntico ao
posicionamento das derivações torácicas-padrão,exceto por ser efetuada do lado direito do coração. Se o tempo
nü permitir a obtenção de todas as derivações torácicas direitas, a deúvaç% de escolha é V411. Um resumo
das derivações toráeicas pode ser encontrado na Tabela 3-6.

TABELA 3-6 Derivações Torácicas Direilas e seu Posicionamento


w¡ Derivação V,
VJ¡ Derivação V1
V,i¡ Ponte médio entre Vai¡ e VJ¡
VJ¡ Unha hemioiavicuiardireita, quinto espaço interooetai
Vai¡ Unha axilaranterior direita; mesmo nivel de VJ¡
Vai¡ unha axilar média direita; mesmo nivel de VJ¡
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Reconhecimento do Ritmo 99

Perspectiva posterior

r

Sm.; 'Y
f

H.-'*›_,au~s
'

-f\¡_ .d

-.
..

V7 V3 V9 VgFi VaFi V7R


Figura 3-16 Posicionamentodas derivações mráclcas posteriores.

Derivaçõs TarácicasPosteriores
Em um ECG padño de 12 derivações não há nenhuma derivação visualizando diretamente a superficie posterior
do coração. Outras derivações torácicas podem ser usadas para essa ñnalidade.Essas derivações são colocadas mais
para a esquerda e na direção posterior (Fig. 3-16).Todas as derivações são colocadas na mesma linha horizontal
dc V.. a V5. A derivação V; é colocada na linha axilarposterior. A derivação V.; é colocada no ângulo da eacápula
(i. e., a linha escapular posterior) e a derivação V., e' colocada sobre a borda esquerda da colunavertebral_

73' I
'

._ . .

ECGs de 15 e de 18 derivações estão sendo risadas com frequencia cada vez maior para ajudar
a identificar infartos do ventrículo direito e da parede posterior do ventrículo esquerdo. O ECG de
15 derivações usa todas as derivações de um ECG padrão de 12 derivações, mais as derivações
V.Fi, V¡ e V.. Um ECG de 1B derivações usa todas as derivações do ECG de 15 derivações mais
van, Va e V7. Para se obter um ECG de 15 ou de 1B derivações, deve-se obter primeiramente um
ECG padrão de 12 derivações. A seguir se movem os eletrodos (e os fios correspondentes) para
a posição desejada para as derivações adicionais (como Val?, V.R e V7) e se obtem um segundo
ECG. Como o aparelho não será capaz de perceber que você reposlcionou os eletrodos. será
necessário que você escreva à mão a posição do eletrodo/derivaçãono papel do ECG para indicar
corretamente a origem do trançado. A interpretação gerada pelo computador ligado ao aparelho
também deve ser desccnsiderada caso os cabos tenham sido movidos.

O Que Cada Derivação "Vê'“


Pense no eletrodo positivo como um olho visualizando o coração. A parte do coração que cada “üWê
determinada por dois fatores. O primeiro fator é a dominânciado ventrículo esquerdo ao ECG e o segundo é a
posição do eletrodo positivo no corpo. Por não medir diretamente a atividadeelétrica do coração, o ECG não ve “n”

toda a corrente que Hui atraves do coração. O que o ECG vê de seu ponto de observação na superñcie do corpo é
o resultado íinal de incontáveis correntes individuais competindo em um cabo de guerra. Por exemplo, o complexo

QRS, que representa a despolarizaçãr)ventricular, não e uma trisualização de toda a atividade elétrica que ocorre no
ventrículo direito e no ventrículo esquerdo. Ela é o resultado final de um cabo de guena produzido pelas muitas
correntes individuais tanto no ventrículo direito quanto no esquerdo. Por ser muito maior quer o ventrículo direito,
o ventrículo esquerdo predomina. O que é visto no complexo QRS é a atividade elétrica adicional do ventrículo

esquerdo, ou seja, a parte que excede aquela do ventrículo direito. Em um batimento conduzido normalmente,
portanto, o complexo representa basicamente a atividade elétrica que ocorre no ventrículo esquerdo.
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cAPrruLo a Reconhecimento Ritmo

O segundo fator, a posição do eletrodo positivo sobre o corpo, determina que para: do ventrículo esquerdo
é vista por cada derivação. Você pod: memorizar a visualização dc cada derivação ou pod: dcduzi-la com
fertilidade lembrando-scdc ond: está localizado o ::lutando positivo. A visão dc cada derivação é apresentada
na Tabela 3-7, enquanto a Frguxa 3-17 demonstra qual é a parte do ventrículo esquerdo vista por cada uma
das derivações. Observe que aVR não está incluída ncrn na Tabela 3-7 ncm na Fàmra 3-17.

TABELA 3-7 0 Que Cada Derivação "Vê"


Superllcle cardíaca Vista
Il, III, aVF lnferlor
V., V¡ Septal
V3, V. Anterior
l, aVL,V5, V., Lateral

B
A
O

O
O
C

D E
Figura 3-17 A posição do eletrodo posltlvo sobre o corpo determlna a parte do coração "vlsta" por cada derlvação.
A. As derivações II, III e aVF tem seu eletrodo posltlvo colocado sobre a perna esquerda Pela perspectlva da perna esquerda,
cada uma delas “vã” a parede Inferior do ventrículo esquerdo. B, A pamr do ponto de observação no braço esquerdo, as
derlvações I e aVL “veem” a parede lateral do ventrículo esquerdo. c, As derlvações V¡ e V. também “veem” a parede lateral,
por estarem poslclonadas na área axilar do tórax esquerdo. D. As derlvações V3 e V.. estão poslolonadas na área do tórax
anlerlor. Por essa perspectlva, essas derivações “veem” a parede anterior do ventrículo esquerdo. E. A parede do septo é
"uma" plas derlrrações V1 e 11,, que estão poslclonadasjunto ao estemo.
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Reconhecimento do Ritmo 101

Papel do Eletrocardiograma
O papel do ECG e um papel gráfico constituído de quadrados pequenos e grandes medidos em milímetros.Ús
quadrados menores têm 1 mm de largura e 1 mm de altura (Fig. 3-18).O eixo horizontal do papel corresponde
ao tampo. O tempo é usado para se medir o intervalo entre eventos cardíacos especííicos ou a duração desses

eventos, que e mensurada em segtmdos. O papel do ECG registra normalmente uma velocidade: constante de
25 mm]segundo. Assim, cada unidade horizontal (í. c., cada quadradinho de 1mm) representa 0,04 segundo
(25 nim/s X 0,045: 1 mmLAs linhas de cada cinco quadradinhos menores no papel são mais grossas. As linhas
mais grossas indicam um quadrado maior. Como cada quadrado grande tem a largura de cinco quadrados
pequenos, um quadrado grande representa 0,20 segundo.
O eixo vertical do papel gráñco represent¡ a wffagem ou ampiimde das formas de onda ou deHexões do
ECG. A voltagem é medida em milivolts (mv). Ela pode aparecer como um valor positivo ou negativo, por
ser uma força que tem tanto amplitude como direção. A amplitude é medida em milímetros (mm). A sensi-
bilidadedo aparelho de ECG tem de ser calibrada para que um sinal elétrico de 1 mV produza uma deHexão
medindo exatamente 10 mm de altura. Quando ela está adequadamente calibrada, um quadrado pequeno
tem 1 mm de altura (0,1 mV) e um quadrado grande, que equivale a cinco (piadrados pequenos, tem 5 mm
de altura (0,5 mv).

Formas de Onda e complexos


Urna forma de onda ECG é um movimento de um traçado añstando-se da linha de base isoelétrica) em
uma direção positiva (para cima) ou negativa (para baixo). As formas de onda são designadas alfabeticamente,
começando com P, QRS,T e U (Fig. 3-19).
A onda P é a primeira fonna de onda do ciclo cardíaco e representa a despolarização atrial e a disseminação
do impulso elétrico por toda a extensão do átrio direito e do esquerdo. Uma onda P é normalmente positiva
(ascendente) nas derivações-padrão e precede cada complexo

Êiiiiiiiiüããii
mnmnzsamamn

n
4
4

a. .

QL;
!' '

IIDÉ-XIXÍI
IIÍÍ--I-IC

ilíiiiuiiililihi5inlliiniiiiiilllliiiiiliiiiiiiiiñiliiiliiil¡
I _ _ ,
II C I ____
- I I I

Figura 3-18 Papel gráfico do eletocardlograma (ECG). O eixo honzontal reprasanta o tampo. O abro vertical representa a
amplitude ou voltagem.

Deflexões do ECG

Voltagemú-b Despolarização atrial


a

Ftepolarização ventricular
Despolarização ventricular
(e repolarização atrial)
Tampoâ

Figura 3-19 Fonnas de onda a complexos do atatomrdlograma(ECG).


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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

O complexo QRS consiste na onda Q,na onda R e na onda S. Ele representa a disseminação do impulso
elétrico pelos trentrículos (despolarização srentrimilar). Um complexo OBS se segue normalmente a cada
onda P. Uma ou até mesmo duas das três formas de onda que constituem o complexo QRS podem não estar
presentes em todas as ocasiões.
O complexo QRS começa por uma deflexãc) negativa, a anda Uma onda QE, sempre uma forma de
onda negativa. É importante diferenciar-se ondas Qnonnais (fisiológricas) das ondas Qpatológ-icas. Com
exceção das derivações Ill e aVR., uma onda Qnonnal nas derivações periféricas tem duração de menos de
0,04 segundo (um quadrado pequeno) e menos de um terço da altura da onda R nessa derivação. Uma onda
Qanormal (patológica) tem duração de mais de 0,04 segundo ou mede mais de um terço da altura da onda
R subsequente nessa derivação. O INI é uma causa possível de ondas Qanormais. Nas primeiras horas após
um infarto, uma onda Qpatológicapode não ter desenvolvido a sua largura ou amplitude integral_ Um tra-

çado ECG único, portanto, pode não identificar uma onda Qanormal. Em um paciente com suspeita de IM,
certifique-se de olhar atentamente as ondas Qñinda que os traçados ECG iniciais não mostrem ondas Q
que tenham duração de mais de 0,04 segundo ou tenham amplitude igual ou superior a um terço daquela do
complexo QRS, deve-se considerar uma onda (lpatológica se elas se tomarem mais largas ou mais profundas
a cada traçado subsequente.
Em adultos a duração normal do complexo QRS é de 0,11 segundo ou menos que issuz A duração do OBS
pode estar apenas ligeiramente acima de 0,10 segundo se o impulso se originar de um ramo do feixe. Uma
duração do OBS entre 0,10 e 0,12 segundo, por exemplo, é denominada um bloqueio de ramo (BR) incompleta.
Em adultos um QRS com duração superior ou igual a 0,12 segundo e' designado como um BR compfem.

o Um impulso elétrico que não siga a via de condução nonnal vai demorar mais a
despolarizaro miocárdio. Esse retardo na condução pelo ventrículo produz um
complexo QFIS mais largo do que o normal.
o A largura de um complexo QRS é determinada com maior precisão quando ele é
visualizado e medido em mais de uma derivação. A medida deva ser feita a partir
do complexo QHS da maior duração e com inicio a término mais nitidos.

A repolarização ventricular é representada no ECG pela onda T. A onda T normal é ligeiramente assi-
métrica; o pico da forma de onda é mais próximo de seu término que de seu início e a primeira metade tem
uma inclinação mais gradual que a segunda. A direção da ondaT e nonnalmente a mesma do complexo QRS

que a precedeu.
Uma onda U e' uma forma de onda pequena que, quando vista, se segue à onda T. A onda U representa a
repolaiização das fibras de Purkinje no músculo papilar.Às ondas U normais são pequenas e arredondadas e
têm amplitude menor que 1,5 mm.

Sementos e intervalos
Um segmento e uma linha entre formas de onda. Ele e designado pela forma de onda que o precede ou o
sucede.
O segmento PR e a linha horizontal entre o final da onda P e o início do complexo QRS. Ele faz parte do
intervalo PR e representa a ativação do nó AV e a transmissão do impulso dos átrios para os xrentrículos.
0g sermeno tTP'ptdn*açdECGt
ea are o *ao enreo fiald
n aonadT eoimcio 'dadaPbqt
'on' suseuene

(Fig. 3-20). Q_uando a frequência cardíaca está dentro dos limites normais, o segmento TP se mostra geral-
mente isoelétrico. A frequências cardíacas rápidas, o segmento TP muitas vezes não é reconhecível porque a
onda P se superpõe à ondaT precedente.
A parte do traçado ECG entre o complexo QRS e a onda T e', o segmento ST, que representa a parte
inicial da repolarização dos xrentrículos direito e esquerdo. O ponto em que o complexo QRS e o segmento
ST se encontram é desigrnado comojunpãa ST ou ponta] (Fig. 3-21). Diversas condições podem causar o
deslocamento do se&-'mento ST a P” tir da linha isoeletrica em uma dire$-'ão P” sitiva ou neàrativa. ls q"emiasa
lesões e infartos do miocárdio estão entre as causas de desvio do segmento ST. O infradesnivelamentodo
seà'mento ST em um P aciente aP resentando uma síndrome coronária aE:ruda suàfere a P resen “r'a de i'“luemia
do miocárdio, e o supradesnivelamento do segmento ST sugere uma lesão do miocárdio. O miocárdio le-
sado e um tecido que está privado de seu suprimento de sangue e de oxigênio ou apresentou uma redução
imP”rtante desse suP rimento. O tecido mimzárdico lesado ainda não está morto e P” de ser recuP erável se o
vaso blo '-1ueado P uder ser aberto raP idamentea restaurando assim o fluxo s *màruíneo e o aP orte de oxiE.rênio
à área lesada.
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Reconhecimento do Ritno 103


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Figura 3-20 Segmentos. A, O segmento TP é Lnsado como Ilnhada base para se detennlnar a presença de uma elevação
ou uma depressão do segmento ST. B, Supradesnlvelamantn do segmento ST. e, Infradesnlvelamenmdo segmentn ST.

\ Ponto J
Figura 3-21 O ponto em que o complexo QRS e o segmento ST ee encantam ádeslgnadn como junção STou ponta J.

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Figura 3-22 Fonnas varlávels de elevação do segmento ST Wales no infarto agudo do mlocárdlo.

Ao observar o supradesnivelamento ou infradesnivelamentodo segmento ST, temos um interesse espodal


pela parte iniciar'desse segmento. Localize primeiramente. o pontoJ. A seguir use o segmento TP para estimar
a posição da linha isoelétrica e compare então o nível do segmento ST àquele da linha isoelétrica (Fig. 3-20).
Pode ser diBcil determinar claramente o ponto] em pacientes com frequência cardíaca rápida ou hipereale-
mía. Algum deslocamento do segmento ST em relação à linha isoeletriea e nonnal e depende da idade, do
sexo e da derivação ECG. Formas possíveis de elevação do segmento ST vistas em associação a 13h15 são

apresentadas na Figura 3-22.


Em homens com 40 anos de idade ou mais o valor limiar para a elevação anonnal do ponto] é de 2mm
nas derivações V¡ e V¡ e de 1 mm em todas as outras derivações. Em homens com idade irmferior a 40 anos

o valor limiar para a elevação anormal do ponto] nas derivações V¡ e V3 é. de 2,5 mm. Em mulheres o valor
limiar para a elevação anormal do ponto _l é de 1,5 mm nas derivações V; e V3 e de mais de 1 mm em todas as
outras derivações. Em homens e em mulheres o limiar para a elevação anormal do ponto] em VsR C CID V4R Õ
de 0,5 mm, enceeto em indivíduos masculinos com idade abaixo de 30 anos, nos 1 mm é mais apropriado.
Em homens e em mulheres o valor limiar para a elevação anormal do ponto] nas derivações V, a V, é dc
0,5 mm. Em homens e mulheres de todas as idades, uma depressão do seg-mento ST de mais de 0,5 mm nas
derivações V¡ e V3 e de mais de 1 mm em todas as outras derivações sugere isquemia rrúoeárdicad”
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

Figura 3-23 Segmentos e intervalos do aiairocardio-


grama (ECG).
mVoltagem intervalos ECG

Segmento

QRS
011 soumenos

intervalo QT
interior a 0,45 5

Tempo m

'
-

.- - .

Ha divergência de opinião quanto ao local em que deve ser medido o desvio do segmento ST. Em
geral, o desvio e medido como o número de milímetrosde desiocarnento vertical do segmento ST
a partir da linha isoeletrica ou da linha de base do paciente em um ponto 0,06 ou 0.08 segundo
depois do ponto J. A calibragem consta do eietrocardiógrafo e criticamente importante para a
análisede segmentos ST. Os critérios para avaliação do segmento ST aqui descritos se aplicam
unicamente quando o monitor estiver ajustado a caiibragem-padrão.

Um intervalo é constituído de uma forma de onda e um segmento (Fig. 3-23). A onda P mais o segmento
PR é igual ao intervalo PR CPR). 0 IPR é medido do ponto em que a onda P deixa a linha basal até o início
do complexo Alguns profissionais preferem a designação de interwiki PQ, por ser este o período efeti-
vamente medido, a não ser que a onda Qesteja ausente. O IPR mede normalmente de 0,12 a 0,20 segundo
em adultos. Ele pode ser mais curto em crianças e mais longo em adultos de idade mais avançada.
O intervalo QT representa a atividadeventricular total; este é o tempo decorrido da desp-olarização(ativação)
à repolarização (recuperação) ventricular. O intervalo QT é medido do início do complexo QRS até o final da
onda T. Na ausênciade uma onda Q_o intervalo m' é medido do início da onda R ao final da onda T. O termo
interveio QT é usado independentemente de o czomplexo OBS começarpor uma onda Q_ou uma onda R. A du-
raéo do intervalo varia de acordo com a idade, o sexo e a frequência cardíaca.O mtervalo CU' se torna mais
curto quando a frequência cardíaca aumenta. O intervalo ql' se torna mais longo (aumenta) quando
a frequência cardíacadiminui. Devido a sua variabilidadeem relação à frequência cardíaca, o intervalo ql' pode
ser medido de maneira mais precisa se for corrigido à frequencia cardíacado paciente. O intervalo
Lorrigido é anotado como O intervalo ü e (Jonsideradr) como curto se tiver 0,39 segundo ou menos ou como
pmlongado se tiver 0,46 segundo ou mais em mulheres ou 0,45 segundo ou mais em homens. Algumascondiçôes
(p. ex., transtornos eletrolíticos) e medicamentos (p. ex., amiodarona e sotalol) podem prolongar o intervalo
Um intervalo (IP prolongado ¡Jidíca um período refratário relativo mais longo. Um QT:: de mais de 0,5 segundo
em qualquer dos sexos foi mrrelacionado a um risco mais alto de dísritmíascolocando em risco avida do indivíduo

(p. ex., torradas dapoínres Um intervalo w prolongado pode ser Longrênito ou

RECONHECIMENTO DOS RITMOS


Ritmo sinusal
O ritmo sinusal é a designação dada a um ritmo cardíaco normal. O ritmo sinusal indica uma atividade elétrica
normal; ou seja, o ritmo se inicia no nó SA e segue, então, pela via de condução normal atraves dos átrios,
junção AV, ramos do feixe de His e ventrículos. Isso resulta na despolarização dos ãtrios e dos ventrículos.
Em condições normais o nó SA produz impulsos mais rapidamente que qualquer outra parte do sistema de
condução do coração. Em consequência disso, o nó SA é normalmente o marca-passo primário do coração.
A frequência cardíaca de uma pessoa varia com a idade. Em adultos e adolescentes, o nó SA normalmente
despolariza a uma frequência regular de 60 a 100 batimentos¡min (Tabela3-8, Fig. 3-24).
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Reconhecimento do Ritmo 105

TABELA 3-8 Características do Ritmo Sinusal


Frequência Dentro doe limites nonnais para a Idade; em adultos, de 60 a 100 batimentosimln
Ritmo Regular
Ondas P De aparência uniforme, positivas (ascendentes) na derivação II, e precede cada complexo !IRS
interveio PR Dentro doe limites nonnais para a Idade e constante de um batimento a outro; em adultos,
de 0,12 a 0,20 s
Duração do QRS 0,11 s ou menos, a não ser que haja um retardo da condução intravenaicular

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Figura 3-24 Ritmo slnusei.

Arrltmla Slnusal
O nó SPL emite ondas de despolaxizaçãr)de maneira bastante regular a maior parte do tempo. Quando suas des-
cargas são irregulares, o ritmo resultante é designado como arritmia sinusal_ As sinusais que se associam
às fases da rapiraçü e. às alterações na pressão intratorácica são designadas como arritmia.: sfnwair respiratórias.
Arluelas que não se associam ao ciclo respiratório são designadas como múmiassinurair não -ramirarãriasz Uma
arritmia sinusal ocorre habitualmentea uma frequência de 60 a 100 batimentos!min. Uma arritmia sinusal que
se associe a uma freqüncia mais lenta que a nonnal é designada como bradíarritvnfa5131145411. Caso se associe a

uma frequência mais rápida que a normal, o ritmo é designado como taguiarrínnía Jinwai.

O Que Causa Isso?


A arritmia sinusal respiratória é um fenômeno normal que ocorre a alterações na pressão intratorácica.
A frequência cardíaca aumenta à inspiração (i. e., os intervalos R-R se tornara mais curtos) e diminui à ex-
piração (i. s., os intervalos R-R se tornam mais longos). A arriünia sinusal E observada comumente em
crianças e em adultos corn idade inferior a 30 anos.

Na arritmia sinusal respiratória as alterações do ritmo desaparecem se o paciente prender a


respiração.

As arritmias sinusais não respiratórias podem ser vistas em pessoas com coração normal, mas tendem a
ser encontxadas com maior frequência em indivíduos mais idosos e em portadores de cardiopatias. Elas são
comuns após um IAM da parede inferior e podem ser iristas em associação à pressão intracraxiianaaumentada_
A arritmia sinusal não respiratória pode decorrer dos efeitos de medicamentos (p. ex., digitzilicos,morftna) ou
de uma pressão sobre o seio caroiídeo.

O Que Fazer Quanto a Isso?


A arritmia sinusal geralmente não requer tratamento, a não ser que esteja acompanhada de uma frequência
cardíacalenta que ocasione um comprometimento hemodinâmicaNa presença desse comprometimentopode
ser indicada a atropina intravenosa (IV) (Tabela 3-9, Fig. 3-25).
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CAPITULO a Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-9 Características da Arritlnia Sinusal


Frequencia Geralmente de 60 a 100 hatlmentosfmln, mas pode ser mais lenta ou mais
rápida
Ritmo irregular e varia com a respiração; frequência cardíaca aumenta
gradualmente durante a Inspiração (intervalos R-R mais curtos) e diminui à
expiração (intervalos R-R mais longos)
Ondas P De aparência uniforme, positivas (ascendentes) na derivação II. e precede
cada complexo ORS
Intervalo PR De 0,12 a 0,20 s e constante em todos os batimentos
Duração do OBS 0,11 s ou menos, a não ser que haja um retardo da condução Intraventrlcular

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Figura 3-25 Arrltmla slnusal.

SEÇÃO 2
Taquiarritmias: Riunos Muito Rápidos
[Objetivos 1,2]
Os ritmos cardíacos podem ser classificados em quatro grupos principais: nonnal, ausente¡sem pulso (ritmos
de parada cardíaca),mais lento que o normal para a idade (bradicardia) ou mais rápido do que o normal para
a idade (taquicardia).Algumas arritmias não causam sinais e sintomas graves, enquanto outras podem ser

potencialmente fatais.
A presença de e sintomas em um paciente com taquicardia depende dos seguintes aspectos:
° A frequência matricular
°
Duração da taquicardia
° O estado geral do paciente e a presença de doença cardíaca subjacente
Quanto maior a frequência cardíaca, maior a probabilidadede o paciente apresentar sinais e sintomas
resultantes da taquicardia.
Quando um paciente apresentar sinais e sintomas relacionados a uma taquicardia, faça a si mesmo as
segruintm perguntas:
1. O paciente encontra-se esüvel ou instável?
2. 0 complexo QRS está alargado ou estreito? Se estiver alargado, ele é monomórñco ou polimórfico?
3. O ritmo trentricular é regular ou irregular?
As respostas a essas perguntas irão ajudar a orientar suas decisões terapêuticas. A maioria das taquicardias
não causa sinais e sintomas graves até que a frequência ventricular supere 150 batimentos/min, a menos que
o paciente tenha função ventricular comprometidas Sinais e sintomas graves são aqueles que afetam a função

orgânica vital Exemplos de sinais e sintomas graves são apresentados no Qliadro 3-1. Se o paciente estiver
sintomático, mas não apresentar sinais e sintomas graves em virtude da frequência rápida, o paciente e con-
siderado estável. Por exemplo, um paciente que tem sintomas como sensação de cabeçavazia ou palpitações,
com sinais vitais estáveis, encontra-se sintomático, mas não esta sob risco iminente de ter parada cardíaca.

Depois que seus ABCs tiverem sido avaliados, pacientes estáveis recebem a administração de mcigênio (se
estiver indicado),obtém-se um acesso IV, e a terapia medicamentosa é iniciada. A reavaliação frequente do
paciente é essencial.
Se a taquicardiaproduzir sinais e sintomas graves (tipicamente com frequências cardíacasde 150batimentos/
min ou mais), o paciente é considerado instáveL Pacientes instáveis com pulso e os sinais e sintomas graves
decorrentes da taquicardia devem ser submetidos imediatamente à cardioversão elétrica sincronizada.
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Reconhecimento do Ritmo 107

QUADRO 3-1 Sinais e Sintomas de InstabilidadeHemodinâmica


0 Alterações agudas no nível de consciência o Hipotensão arterial
0 Dor torácica o congestão pulmonar
o Pele fria, pegajosa v Dispneia
0 Diminuição do débitourinário o Sinais de choque
0 Insuficiência cardíaca

TAQUICARDIAS COM QFIS ESTREITO


As arritmias supraventriuilarescomeçam acima da bifurcação do feixe de Isso significa que as
supravcnuicuiares incluem ritmos que se iniciam no nó SA., tecido atrial ou junção AV.

Taqulcardla Slnusal
A frequência cardíaca normal varia com a idade. Em adultos, a frequência cardíaca na taquicardia sinusal geral-
mente situa-se entre 101 e 180 batimentos¡rI1in (Tabela 3-10, Fig. 3-26). Uma vez que a frequência cardíaca de
um lactente ou criança pode aumentar transitoriamente durante os episódios de choro ou dor, ou na presença
de febre, o termo taquicardia é usado para descrever um aumento na frequência cardíaca que seja significativo
e persistente. Em lactentes, a taquicardia e uma frequência carciíaca superior a 200batimentos/min. Em uma

criança com mais de 5 anos de idade, taquicardia é urna frequência cardíaca superior a 160 batimentosfmin.
O que Causa Isso?
A taquicardia sinusal é uma resposta normal à demanda do organismo a um débito cardíaco aumentado
que resulta de muitas condições (Quadro 3-2).O paciente frequentemente tem consciência de um aumento
da frequência cardíaca. Alguns pacientes queixam-se de palpitaçfms, coração acelerado, ou urna sensaçü de
opressão do tórax. A taquicardia sinusal é observada em alguns pacientes com IAM, principalmente naqueles
com infarto anterior.

O controle de pacientes que se apresentam com taquicardiafrequentemente é complexo. Como


um socorrista do ACLS, é importante que você reconheçaquando for necessário pedir a opinião
de um especialista, no que se refere à interpretação do ritmo, medicamentos ou a decisões
terapõuticaeF

TABELA 3-10 Características de Taquicardia Sinusal


Frequência 101 a 180 batimentosfmln
Ritmo Regular
Ondas P De aspecto uniforme; positiva (para cima) na derivação II, precede cada complexo QRS;
em frequências muito rápidas pode ser dificil distinguir uma onda P de uma onda T
Intervalo PR 0,12 a 0,20 segundo e constante de batimento para batimento
Duração do QRS 0,11 segundo ou menos a menos que exista um retardo da condução lntravantncular

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Figura 3-26 Taquicardia sinusai.


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cAPiwLn 3 Reconhecimento Fiiimc

QUADRO 3-2 causas de Taquicardia Sinusal


v infarto agudo do miocárdio v Hipóxia
v Bebidas contendo cafeína v Infecção
v Desidratação, hipovoiemia v Medicamentos como epinefrina, atropina
v Drogas como cocaína, anfetaminas, e dopamina
êxtase maconha v Nicctina
v Exercícios fisicos v Dor
v Medo e ansiedade v Embolia pulmonar
v Febre v Choque
v Insuficiência cardíaca v Estímulos simpáticos
v Hipertireoidismo

E o que Fazer?
Em um paciente com doença arterial coronariana, a taquicardia sinusal pode causar problemas. A demanda
de mcigênio pelo coração aumenta à medida que a frequência cardíaca aumenta. À medida que a frequência
cardíaca aumenta., existe menos tempo para os ventrículos se encherem e menos sangue para os ventrículos
bombearem a cada contraçü. Isso pode levar à diminuição do débitocardíaco.Uma vez que as artérias coro-
nárias são perñindidas durante a diástole, as frequências cardíacas rápidas diminuem o tempo disponível para
o enchimento da artéria coronária. Isso diminui a irrigação sanguínea do coração. Pode ocorrer desconforto
torácica se o fornecimento de sangue e de oxigênio para o coração for inadequado. A taquicardia sinusal em
um paciente que está sofrendo um IAM pode ser um sinal de alerta precoce de insuñciência cardíaca,choque

cardiogênico e arritmias graves.


CI tratamento para taquicardia sinusal é direcionado para a correção da causa subjacente, ou seja,reposiçü de
Fluidos, alívio da dor, retirada de substânciasou medicamentos prejudiciais,redução da febre e da ansiedade.

o
. .

Nunca apiioue choque em casos de taquicardia sinusal; em vez disso, trate a causa da taqui-
.e
.

cardia.

Taqulcardla Atrlal
O termo taquicardia supraventricular (TSV) inclui três tipos principais de ritmos, que são mostrados na
Figura 3-27.
°
Taquicardia atrial (TA). Durante a TA, um foco irritável nos átrios dispara automaticamenteem uma
frequênciarápida.
°
Taquicardia por reenüada nodal Durante a TRN, vias rápidas e lentas no nó AV formam uma
alça ou circuito elétrico. O impulso se move dentro deste circuito eletrico de forma repetitiva ao redor da
área nodal (juncional) AV.
°
Taquicardia por reentrada AV Durante a TRAV,o impulso começa acima dos irentrículos, mas
é conduzido através de uma via anômala em vez do nó AV e do feixe de His.

simplificando
Algumas TSVsnecessitam que o nó AV mantenha o ritmo e algumas não. Por exemplo, TFIN e
TFIAVprecisam do nó AV como parte do circuito de reentrada para continuar ataquicardia. Outras
TSVsusam o no AV somente para conduzir o ritmo para os ventriculos. Por exemplo,taquicardia
atrial, !furtar atrial e fibrilaçãoatrial se originam de um sitio (ou sitios) dentro dos átrioe: eles não
precisam do nó AV para manter o ritmo.

A taquicardia atrial consiste em uma série de batimentos rápidos a partir de um sítio irritável nos átrios.
Essa frequência atrial rápida supera o nó SA, assumindo a função de marca-passo. A condução do impulso
atrial para os xrentrículos frequentemente é 1:1, o que significa que cada impulso atrial é conduzido através do
nó AV para os ventrículos. Isso resulta em uma onda P que precede cada complexo Embora as ondas
P sejam positivas, elas tendem a parecer diferentes daquelas vistas quando o impulso é iniciado do nó SA
(Tabela3-11, Pigs. 3-28, 3-29).
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Reconhecimento do Ritmo 109

Ritmo sinusal normal Taquicardia atrial (TA)

ACS) *

||_rLJL/\_/Jl_ uzxjlñAjlfLrxiñL/LAA_
Taquicardia por reentrada Taquicardia por reentrada
A nodal atrioventricular (TRN) B atrioventricuiar (TRAV)

ii:
ilJLxJhL/x _n_ D "JL/\Jb/\JL/x
.ii/shit
c .A/N-'qU/xÂ/x
Figura 3-27 Principaismos de taquicardia paroxística sirpravemrtciriar. A, Mostra um ritmo sinusai ncnnai. B. Taquicardiaatrial
(IA). em que um foco (X) externo ao nó sineatiiai (SA) produz impusos airtomaticamente em uma frequenciarápida. c, Taquicardia
por reerrirada nodai atriovmirictlar(TEN),o estímuloaarclaco se origina como uma onda de excitação que gira ao redor do nóAV
(luncionei). como resultado, ondas P retnígradas poden1 coincidircom o DRS ou aparecer imediatamenteantes ou imediatamente
após o complexo DRS (seitasj em virtude da ativação quase simuiiãnea dos amos e dos ventricuios. IJ. Um mecanismoreentrante
(movimentocircular) similar pode oconercom uma via anõmaia como a encontraria na sindmme deWoiff-Partdnsoit-White. Esse
mecanismo e denominado taquicardia por reentrada atitmrentricuiar(TRAV). Observe a onda P negativa (seia) na derivação II, em
algum lugar após o complexo 0Hs. (com TRAV,a onda P na derivação II pode ser negativa ou isoeiómca.)

TABELA 3-1 1 Características da Taquicardia Atrial (TA)


Frequência 150 a 250 batimentos/min
Ritmo Regular
Ondas P Uma onda P positiva precede cada complexo QRS na dem-ação Il; essas ondas P têm formato
diferente das ondas P sinusais; com frequências rápidas pode ser dificil distinguir as
ondas P das ondasT
interveio PR Pode ser mais curto ou mais longo do que o nomiai; pode ser dificil medir uma vez que as
ondas P podem ser ocuitadas pelas ondasT
Duração do DRS 0,11 s ou menos a não ser que exista um retardo de condução intraventitcuiar

É necessário analisar atentamente as ondas P em todas as arritmias, mas e muito importante


para tentar detenninar a origem de uma taquicardia. Se as ondas P não forem visíveis em uma
derivação. tente olhar em outra, antes de concluir o diagnóstico do ritmo.
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cAPtruLn 3 Reconhecimento Ritmo

Um sítio ectópico
nosátrios produz
impulsos em uma
frequência de 150 a
25° Vezesfminuto
Todos os impulsos
atriais são conduzidos
através do nó AV. Isso
resulta em uma onda
P que preoede cada
complexo ORS

'
,
Uma vez que impulsos conduzidos trafegam
.r através dos ventricuios da maneira habitual, os
comp| oxos QFIS parecem normais
'

Embora as ondas P
.

pareçam positivas, elas Y K


diferentes daquelas
observadas quando o
impulso é iniciado a 095
partir do nó SA.

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Figura 3-29 É apresentado um traçado da taquicardia atrial oom término espontâneoe retomada abrupta do ritmo sinusaLAs
ondas P da taquicardia (frequência: aproximadamente 150 batimentos/min) são suparpostas pelas ondas T precedentes.

Existe mais de um tipo de taquicardia atrial. A taquicardia atrial que se inicia com urna pequena área (f. a.,
foco) dentro do coração é denominada taquicardia atriaffrvral Existem irzirios tipos de TA focal. A TA focal
pode ser decorrente de um mecanismo automático,desencadeado ou reentrante. Um paciente com TA focal
frequentemente se apresenta com TA paroxística. A frequência atrial geralmente encontra-se entre 100 e
250batimentos/min; raramente alcança 300 batimentos¡min.
TA automática,que também e denominada TA ectópiea, é outro tipo de TA na qual há desencadeamento
de um pequeno conjunto de células com automaücidadealterada. O impulso se espalha a partir do conjunto
de células para o átrio circundante e, então, para os ventrículos atrasrés do nó AV. Esse tipo de TA frequen-
temente envolve um período de “aquecimento”. Isso significa que existe um encurtamento progressivo do
intervalo P-P para os primeiros batimentos da arritmia. A TA automática gradualmente apresenta redução
da frequência, a qual tem sido denominada de período de “resfriamento”. A frequência atrial geralmente
encontra-se entre 100 e 250 batimentos/min. As ondas P parecem diferentes das ondas P sinusais, mas
ainda são relacionadas ao complexo NIanobras vagais geralmente não interrompem a taquicardia,
mas podem diminuir a frequência ventricular.A TA multifocal é discutida mais adiante neste capítulo, com
as taquicardias irregulares.
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Reconhecimento do Ritmo 1 11

33' I .o . .

0 termo paroxfsdca é usado para descrever um ritmo que começa ou termina subitamente.
A taquicardia atrial que começaou tenninasubitamentee denominada taquicardia atrialparnxrsbca
(TAP). A TAP pode durar minutos. horas ou dias.

O que Causa Isso?


A taquicardia atrial pode ocorrer em pessoas com corações normais ou em pacientes com doença cardíaca
orgânica. A taquicardia desencadeada por automaticidadeou reentrância frequentemente está relacionada a
um evento agudo, tal como:
°
Doençaaguda com liberação excessiva de catecolarrlinas
°
Desequilílnrio eletrolítico
°
Doença cardíaca incluindo doença arterial coronariana,doença valvular, cardiomiopatias e doença cardíaca
congênita
°
Infecção
° Uso de estimulantes (p. ex., cafeína, albuterol, toofilinae cocaína)

E o que Fazer?
Ao insvesizigrar a história do paciente, procure saber com que frequência estes episódios ocorrem, qual a duração
do evento :possíveis Fatores desencadeantes. Se o paciente se queixar de palpitações, é importante identificar
se elas são regulares ou irregrulares. Palpitalções que ocorrem regularmente com início e tennino súbitos são

geralmente decorrentes de TRN ou TRAV.Palpitações irregulares podem ser decorrentes de complexos pre-
maturos, íibrilação atrial ou de taquicardia atrial multifocal.
Se os episódios de taquicardia atrial forem curtos, o paciente pode estar assintomático.Um ritano que dura
três batimentos em até 30 segundos é um ritmo não sustentado. Um ritmo sustentado é aquele que dura mais
de 30 seguidos. Se a taquicardia atrial for sustentada e o paciente encontrar-se sintomático como consequência
da frequência rápida, o tratamento geralmente inclui oxigênio (se o), indicado acesso IV e manobras vagais.
Embora aTA raramente pare com as manobras vagais, elas são usadas para tentar reverter o ritmo ou reduzir
a condução suaves do nó AV. As manobras vagais são discutidas na próxima seção deste capítulo.
Se as manobras vagais falharem,medicamentos anüarrítmicos devem ser tentados. A adenosina é o ñrmaco
de escolha, exceto para pacientes com asma grave (Tabela3-12, Fig. 3-30). Uma porcentagem significaüva de
TAS irá ceder com a administração de adenosinaf Se necessário, bloqueadores dos canais de cálcio (Tabela
3-13, Pigs. 3-31 e 3-32) ou betabloqueadores (Tabela 3-14, Fig. 3-33) podem ser utilizados para reduzir a
frequência ventricular. A cardioversão sincronizada raramente interrompe as Tás automáticas,mas pode ser
bem-sucedida para as TAS decorrentes da reentrada ou da automaticidadedesencadeada. A cardioversão
sincronizadadeve ser considerada para pacientes com arrimnía não responsiva aos fármacos.”A cardioversão
sincronizada é discutida no Capítulo 4.

voc E Os bloqueadores dos canais de cálcioinibem a entrada de cálcio nas celulas musculares
lisas vasculares e nas células miocárdicas, o que inibe tanto a contração do miocár-
dio quanto da musculatura lisa vascular. Ao inibir a contratilidadeda musculatura lisa
vascular e dos vasos coronários, a resistencia vascular e reduzida, diminuindo, desse
modo, a pressão arterial.
Existem duas categorias principais de bloqueadores dos canais de cálcio, as dii-
dropiridinas(incluindo o anlodipino e o nifedipino) e as não diidropiridinas(incluindo o
diltiazeme o verapamil). As diidropiridinasafetam primariamentea vasculatura periférica,
resultando em vasodilataçãoperiférica, com pouco ou nenhum efeito sobre os nos SA ou
AV. As não diidropiridinasdiminuem a frequência e a contratilidadecardíacas, reduzem
a condução através do nó AV, e têm algum efeito vasodilatadorperiférico. Os principais
efeitos colaterais dos bloqueadores dos canais de calcio incluem a hipotensão, a piora
da insuficiência cardíaca, a bradicardia e o bloqueio AV.

Manobras Ilegais
As manobras vagais são métodos utilizadospara estimular os barorreceptores localizados nas artérias caróüdas
internas e no arco aórtico. A estimulação desses receptores resulta em estimulação reHexa do nervo vago e
liberaçh de acetilcolina.A acetilcolinareduz a condução anavés do nó AV,resultando em uma reduçh da
frequência cardíaca.
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cAPtruLo 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-12 Adenosina


Mecanismo
Menoslna rh Ação/Efeitos Indicações Dosagem Precauções
Honra comercial: Encontrado Taquicardias Dose InlciaI=6 mg IV Monitoração
Adenocard” naturalmente em estáveis com DRS por infusão rápida constante do ECG
classe: Antiarrftmico todas as celulas estreito regulares durante 1 a 3 s é essencial
quimico endógeno do organismo Taquicardia instável Caso não haja Contralndicado em
Metaboilzado com complexo resposta em 1 a pacientes com
-cnauironruwaouv rapidamente nos
vasos sanguineus
QRS estreito
regular enquanto
2min, administrar
12 mg IV por
asma
Efeitos colaterais
Reduz a frequencia preparações Infusão rápida. (náuseas, opressão
sinusai são feitas para Pode-se repelir torácica, respiração
Reduz a condução cardioversão a dose de 12 mg curta. cefaieia)
atraves do nó AV sincronizada apenas uma vez são comuns,
Pode Intenomper as Taquicardia estável em 1 a 2 min porem transitórias
vias de reentrada com complexo Administrar e geralmente se
atraves do nó AV QRS alargado, Imediatamente resolvem em 1 a
A meia-vida é regular após cada dose 2 min. suspender
inferior a 10 s Se a arriimia não 20 mL de solução o uso em qualquer
for decorrente salina a 0,9% e paciente que
da reentrada elevar o braço por desenvolva
envolvendo o nó 10 a 20 segundos dificuldade
AV ou o nó sinusai Devido à meia-vida respiratória grave
(i. e., fibrilação extremamente Reduzir a dose
atrial, riufteratriai, curta, obtenha pela metade em
taquicardias um acesso IV o pacientes em usos
airiais ou mais próximo do de dipiridamoi
veniricuiares), coração, quando (Persantineñ,
a adenosina possivel, como a caroamazepina
não eiiminará fossa antecubitai (iegretoP).
aarritmia, mas aqueles pacientes
pode reduzir a com corações
condução no AV transpiantados, ou
transitoriamente se administrado
que pode através de um
esclarecer o acesso IV central.
diagnóstico Considerar um
aumento da dose
em pacientes em
uso de teofiiina,
cafeína ou
teobromina

Exemplos de manobras vagaís incluem:


Tossir.
Ficar de cócoras.
Premier a respiraçü.
Níassagem do serio carotídeo. Esse procedimento é realizado com o pescoço do paciente em extensãrmAplica-
se uma pressão Ernie. imediatamente abaixo do ângulo da mandíbula por até 10 segundos (Fig. 3-34). O

procedimento para realização de massagem no seio carotídeo e mostrado na Habilidade3-1. PL rrtassagem


do seio carotídeo deve ser evitaria em adultos mais velhos, em pacientes com uma história de AVC, nos
casos conhecidos de estenose da artéria carófída., ou em pacientes que. tenham um sopro da artéria carótida
à ausculta. A massagem carotídea bilateralsimultânea não deve ser realizada.
A aplicação de estímulos frios na Face (p. ex., uma toalha de rosto embebidaem gelada, uma compressa
fria, ou gelo picado misturado com água em uma luva ou saco plástico) por até 10 segundos. Essa técnica
frequentemente é efetiva para lactentes e crianças pequenas. An usar esse método, não obstrua a boca ou
nariz nem aplique pressão sobre os cilhos do paciente.
lvlanobra de Valsalva. Oriente o paciente para soprar atraves de um canudo ocluído ou inspirar profunda-
mente e prender a respiração, como se estivesse defecando, por até 10 segundos. Isso pressiona os músculos
abdominais e aumenta a pressão intratorárzica.
Reflexo de náuseas. Use um abaixador de línàua ou hastes Hexíveis com pontas de algodão para tocar
brevemente a parte posterior da faringe.
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Reconhecimento do Ritmo 1 13

TABELA 3-13 Bloqueadores dos Canais de cálcio


Mecanismo
Fánnaco de Ação/Efetue htlcações Dosagem Precauções
diltiazem inibem o movimento Taqulcardia estável Diitlazem: Pode agravar a
icardlzem”, dos ions de com complexo DRS Dose inicial de 0,25 hipotensão e
Baicoñ cálcio atraves estreito se o dtmo mgikg lv em bolos não deve ser
das membranas persiste apesar durante 2mIn administrada a
celulares do coração de manobras Se necessario, pacientes com
e da musculatura vagais ou do uso após 15min uma PA sistóilca
-

vascular Ilsa, de adenosina ou tratar com 0,35 inferior a 90 mmHg.


resultando em: a taquicardia e mgikg durante Usar com cautela
.S, o Relaxamento recorrente 2 min. Doses em pacientes com
da musculatura Controlar a frequência subsequentes em hipotensão leve a
vascular lisa ventricular em bolas iii devem ser moderada.
coronariana pacientes com Indivlduaiizadas Monitorar
o Diiatação tanto fibdiação ainai ou para cada paciente rigorosamente a PA,
das artérias fiutteratrlal Verapamil: frequencia cardíaca
Figura 3-31 coronárias maiores 2,5 a 5 mg iii lento e ECG
quanto das menos durante 2 minutos Evitar em pacientes
caiibrosas (administrar com lnsuficiânda
varapamll o Diminuição da durante 3 a 4 min caldeira e fibrilação
iüilacoron") condução slnoatriai em adultos mais ainsi ou narrar
e AV, aumentoda Idosos ou quando atrial associado
refratarledadedo a PA estiver dentro a sindrome
nó AV da faixa Inferior de pré-exciiatóda
o Diminuição nonnaiidade). Pode conhecida (p. ax.,
do consumo repetir com 5 a Wolff-Parkinson-
de oxigênio 10 mg em 15 a 30 White [PWPD
miocárdioo minutos (caso não Evitar em pacientes
v Diminuição da ocorra resposta e com taquicardia
contratllidade a PA pennaneoer com complexo QRS
mlocárdlca nonnai ou alargado (pode
Produzem efeitos elevada). Dose precipitar fibrilação
anti-hiperiiensivos máidma total de 20 ventricular)
primariamente a 30 mg Bloqueadores de
por relaxamento canais de cálcio N
da musculatura e betabloqueadores
vascular Ilsa e IV não devem ser
uma diminuição administrados
resultante na juntos ou muito
resistencia próximos (no prazo
vascular periférica de algumashoras)
-
podem causar
hlpotensão grave

Taqulcardia por Reentrada Nadal


TRN é o tipo mais comum deTSV. Ela é causada por mecanismo de reentrada no nó AV. No nó ÀV normal,
existe somente uma via atraves da qual um impulso elétrico é conduzido do nó SA aos ventrículos. Pacientes
com TRN apresentam duas vias de condução no interior do nó AV que conduzem impulsos em velocidades
diferentes e se repolarizam em frequências diferentes. A via rápida conduz impulsos rapidamente, mas tem um
longoperíodo refratário (tempo de recuperação lento). A via lenta conduz impulsos lentamente, mas apresenta
um período refratário curto (tempo de recuperação lento). Sob as condições adequadas, as vias rápida e lenta

podem formar um circuito elétrico (Fig. 3-35). À medida que uma das vias de condução do nó AV está se
repolarizando,a outra está se despolnrizando.
TRN geralmente é causada por um complexo atrial prematuro que conduz o estímulo até o circuito
elétrico. Isso permite que o impulso gire ao redor de si mesmo, em círculos, indefinidamente e reentre na
via elétrica normal com cada ciclo. O resultado é um ritmo muito rápido e regular, que varia de 150 a
25Úbatimenms/mm (Tabela3-15, Fig. 3-36).
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cnPtnJLo 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-14 Betahloqueadores


Mecanismo
Fánnaco de Açiollãlelmc Indicações Precauções
atenolol iAienoioñAngipressñ; Dlminuem a Taquicardlas estáveis Em geral, pacientes com
esmola! iBrevibiocñ; iabetaloi frequência sinusai com OFIS estreito doença reativa das vias
iNormodyneíTrarmteñ; Deprlmem a se o ritmo persistir aereas não devem receber
metnproloi iselokenñ; condução AV apesar das manobras betabloqueadores
proprmoioi (InderaP) Reduzem a pressão vagals ou adenoslna Alguns betabioqueadoresdevem
sanguínea ou a taquicardia é ser usados com cautela em
função
_ ,

Dlminuem o consumo recorrente pacientes com renal


de oxigênio pelo Para o controle da ou hepática
comprometida
miocárdo frequência ventncular Os efeitos colaterais Incluem
na fibrilação atrial e hipotensão, bradicardia
no !irritaratrial caso e desencadeamentode
não existam sinais de insuficiência cardiaca
Insuficiênciacardlaca Evitar em pacientes com
Fonnas especificas de Insuficiência cardiam
taquicardia ventricular descompensada e fiufter
pollmórfica atrial ou fibrilação atrial
prá-excitada
Figura 3-33

Figura 3-34 Massagem do selo carotldeo. O selo


carotldeo (corpo carotideo) localiza-se na bifurcação
da artéria cardtlda no ângulo da mandibuia.
l

Músculo esterno- |.¡


D¡' q_ 'Anéria oarótida
-

cleidomastóideo "x “g direita

3
comum

Plexo cardíaco '


J .

IIABILIDADE3-1 Massagem do Saio carotídeo


Passo 1 Antes de realizar esse procedimento, tome
as precauções-padrõesnecessárias. certifique-se de
que estão disponíveis materiais para aspiração, um
desfibriladore medicamentos de emergência e que
você tem uma ordem médica para realizar o procedi-
mentof Administre oxigênio ao paciente[se indicado),
avalie os sinais vitais do paciente, estabeleça uma
via de acesso IV e posicione os eletrodos do ECG.
Explique o procedimento para o paciente. Paipe gen-
tilmente cada artéria carótida separadamente para
avaliar a qualidade do pulso. Se o pulso for acentua-
damente desigual, consulte um médico antes de rea-
lizar o procedimento. Verifique a presença de sopros
carotideos auscuttandocada artéria carótida com um
estetoscópio. Um sopro é um som de vento criado
pela turbulência no interior do vaso. Se um sopro for
auscultado, não realize esse procedimento.
*Nota da Revisão Cientifica: No Brasil este procedimento é
realizado apenas por profissionais medicos.
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Reconhecimento do Ritmo 1 15

Passo 2 Se nenhum sopro é ouvido e


não estão presentes contraindicações,
vire a cabeça do paciente para um Ia-
do. Pressione "Imprimir" ou “Gravar” no
monitor cardíaco para registrar um ECG
contínuo durante o procedimento. Com
dois dedos, localize o pulso carotídeo
imediatamente subjacente ao ângulo da
mandíbula. Com pressão finne, pressione
a artéria carótida em direção à vértebra
cenriaai, mas não aplique pressão exces-
siva de modo a ocluir o vaso. Inicie um
movimento para cima e para baixo e rea-
lize esse movimento por não mais do que
10 segundos. Nunca massageie ambas
as artérias carótidas ao mesmo tempo.
Monitore visualmente o paciente e o ECG
durante todo o tempo do procedimento.
Observe o início e o final da manobra va-
ga] no traçado eietrocardiogrático.

Passo 3 Após o procedimento, reavaiie


os sinais vitais do paciente e o ritmo no
ECG.

Átrio

m” “m”
RSN CAP CAP
T TSV

Estimulação atrial retrógrada


Figura 3-35 Representação esquemátice de taquicardiasupraventricuiar(TSV) devido ao mecanismo por montada nodai
atrtoventrtcular (TRN). AV, nó AV; RSN, ritmo sinusai nomtal; CAP, complexo atrtai prematuro.
TABELA 3-15 características de Taquiardia por Reentrarla Ilodal
Atrinventricular(TRI)
Frequência 150 a 250 batimentoslmln; tipicamente 180 a 200 batimentos/min em adultos
Ritmo Ritmo ventttcuiar geralmente é muito regular
Ondas P Ondas P estão frequentemente ocultas no complexo QRS; se os ventriculos são estimulados
primeiramente e, a seguir, os átrios, uma onda P negativa (invertida) irá aparecer após o
QRS nas derivações II, III e avF; quando os átrios são despoiaitzados após os ventricuios, a
onda P tipicamente distorce o final do complexo (IRS
interveio PR As ondas P não são vistas antes do complexo BRS; portanto, o interveio PR não é mensurávei
Duração do DRS 0,11 s ou menos, exceto se existir um retardo da condução intraventltcuiar
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

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Figura 3-36 Taqulcardla por reentrada nodal atiioventrlcular (FHM).


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IlllmllllmllmEWIUBHIHIHIWEIIHBIREME!lllllllllüllllllmmlü
l-'Igura 3-37 Taqulcardlasupravantncular paroxistlca (ISVP).

O que Causa Isso?


ATRN pode ocorrer em qualquer idade. Se uma pessoa nasce com tendência a ter TRN ou se ela se desen-
volve posteriormente. por uma razão desconhecida, ainda não foi determinado.A TRN é comum em pessoas
jovens, saudáveis sem qualquer doença cardíaca estrutural. Ocorre mais frequentemente em mulheres do que
em homens. ATRN também ocorre em pessoas com doençapulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença
arterial coronariana, doença cardíaca valvar, insuficiênciacardíaca e toxicidade por digitálícos.A TRN pode
causar angina ou IM em pacientes com doença arterial coronariana.

E o que Fazer?
O tratamento depende da gratuidade dos sinais e dos sintomas do paciente. Os e sintomas que podem
estar associados a frequências ventriculares rápidas incluem:
° Dor ou pressão torácica Nervosismo, ansiedade '

-
Dispncia '
Palpitações (comum)
° Insuñciência cardíaca ' Sinais dc Chüquc
°
Alteração do nível de consciência '
Síncope ou pré-síncope
° N :iuseas '
Fraqucza
'
Pulsações das veias cervicais
Se o paciente estiver estável, mas for sintomático (e os sintomas forem o resultado da frequência cardíaca
rápida), o tratamento geralmente inclui a administração de oxigênio (se indicado),obtenção de acesso IV e
manobras vagais. Se as manobrasvagais estão contraindicadasou não diminuírem a frequência ou não causarem
reversão da taquicardia para um ritmo sinusal, o primeiro antiarrítmico a ser administrado é a adenosina. Se
o paciente estiver instável, o tratamento deve incluir mcigênio, obtenção de acesso IV e sedação (se o paciente
estiver consciente e se houver te.mp-o aauiiciente),seguido por cardioversão elétrica sincronizada.
Uma taquicardia regular com QRS estreito com início ou término :súbito é. denominada taquicardia
supravenüicularparoxística (TSVP)(Fig. 3-37). (A TSVPé discutida aqui uma vez que a maioria das ta-
quicardiassupraventriculares é o resultado da TRN.) As ondas P são raramente observadas, uma vez que elas
são oüiltarlas pelas ondas T dos batimentos precedentes. O OBS é estreito, a menos que exista um problema
com condução do impulso através dos ventrículos, como em um BR.

'
o

. -

As alterações do segmento ST (geralmentelnfradesnlvelamento)são comuns em pacientes com


TSVs. Na maioria dos pacientes, essas alterações do segmento ST são consideradas o resulta-
do de alterações da repolarlzação. Contudo. em adultos mais velhos e naqueles com uma alta
probabilidadede doença cardíaca isquemia-a, as alterações do segmento ST podem representar
alterações ECG compativeis com uma sindrome coronariana aguda. O paciente deve ser obser-
vado atentamente. Exames laboratoriais adequados e um ECG com 12 derivações devem ser
obtidos para excluir infarto, quando necessario.
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Reconhecimento do Ritmo 1 17

Taqulcardla por Reenirada Atrloventrlcular


TRAVé o segundo tipo mais comum de TSV. Lembre-se de que o nó AV e normalmente a única conexão
elétrica entre os áixios e os ventrículos. O termo pré-excitação é utilizado para descrever ritmos que se
oriàínam acima dos ventrículos, mas nos quais o impulso trafega por meio de uma via que não o nó AV
e o feixe de His. Desse modo, o impulso supraventricular estimula os ventrículos antes do esperado se o

impulso trafegasse atraves do sistema de condução normal. Pacientes com síndromes de pré-excitação, tais
como síndrome de WoIE-PaIkiIIson-White e síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL), são

propensos a terem TRAV.

O que Causa Isso?


Durante o desenvolvimento fetal, feixes de tecido núocárdico formam conexões entre os átrios e os ventrículos,
extemamente ao sistema de condução nonnal.Essas fitas normalmente tomam-se não funcionais pouco tempo
após o nascimento; contudo, em pacientes com síndrome de pre-excitação, essas conexões persistem como
malformações congênitas do tecido miocárdico iimczionante. Uma vez que essas conexões superam parte ou
a totalidade do sistema de condução normal, elas são denominadas vias acessórias. O termo trato de rcv25-

eunlañzação é usado quando uma terminação de uma via acessória é fixada ao tecido condutivo normal. Essa
via pode conectar as paredes atrial e ¡rentricular direitas, as paredes atrial e ventricular esquerdas ou o septo
atrioventñcular seja no lado direito ou no lado esquerdo.
Existem três formas principais de síndrome de pré-excitação, cada uma diferenciada por suas vias acessórias
ou tratos de ICWISLTJJRYÍZZÇÊOT (Fig. 3-3 S).
' Na síndromede WoHÍ-Paddnson-Wlnite(WPW),a via acessória é denominadafeixe de Kent. Esse feixe
conecta os :itrios diretamente aos venfrículos, desviando completamente do sistema de condução normal.
A síndromeWPW é a síndrome de pre-aceitação mais comum. Ela e mais comum em homens do que em
mulheres e 60% a 70% das pessoas com síndrome de WPW não apresentam doença cardíaca associada.
A síndrome de “TW c' uma das causas mais comuns de taquiarritmias em lactentes e crianças. Embora
se acredite que a via acessória seja de origem congênita na síndrome de WVPW, sintomas associados à pré-

eirczitação comumente não aparecem até o início da fase adulta.


' Na síndromede Lown-Ganong-Levine (LGL), a via é denominadafêixe defamer. Esse feixe
conecta os :itrios diretamente à porção inferior do nó ÀV, desse modo desviando-se parcialmente do nó
AV. Na síndrome de LGL, uma terminação do feixe de James é fixada ao tecido condutivo normal. Essa
via congênita pode se.r chamada de um trato de rwmcufarizaçãzz.
' Urna outra síndrome de pré-excitação não nomeada envolve as ñbras de Essas fibras não ultra-
passam o nó AV, mas se originam inferiormente ao nó AV e inserem-se na parede ventricular, desviando
parte ou a totalidade do sistema de condução ventricular.
Ondas delta são produzidas na presença de vias acessórias que se inserem diretamente no músculo ventri-
cular. Onda delta é uma deflexão no início do complexo É resultante da ativação inicial do Q_RS pela
condução airmrés da via acessória (Fig. 3-3 9). As características da síndrome'UVPW aparecem na Tabela 3-16.
Exemplos de alterações do ritmo que envolvem o nó AV são mostrados na Figura 3-40.

Kent (W-P-W) James (L-G-L) Mahaim


Curto intervalo PF! Curto intervalo PR Intervalo PR normal
Onda Delta presente Onda Detta ausente Onda Delta presente

Figura 3-38 As três prlnclpals formas de pré-exaltação. Localização das vias acessórias a características alatrocardlo-
gráficas (ECG) correspondentes.
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::nehum 3 Reconhecimento Ritmo

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Figura 3-39 Derlvação v3. Padrão de síndrome de Wolff-Parklnson-Whlte


(WPW) tlplca mostrando o Intervalo PR curto. onda delta, complexo ORS f: _Z "“"

"mnãifãêãã

¡Iinàtlír
alargado e alterações nas ondas T e ST secundárias. . *¡¡¡=:¡¡,'¡;5§§§;:¡¡ rpg:: ¡¡:=,: l

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Illllllllllllllllllllilli¡I
¡IIIIHISIHIIIIII
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EE
11 XJI- v. o 3%

TABELA 3-16 características da Síndrome de Wotff-Parkinson-Whtte (WPW)


Frequãncla Geralmente 60 a 100 badmentosfmln, se o rltmo subjacente for de odgem slnusal
Rltmo Regular, a menos que esteja assoclado à fibrilação atrial
Ondas P Positiva na derlvação Il, a menos que WPW esteja associada à flbdlação atnal
Intervalo PR Se forem observadas ondas P, o Intervalo PR é de 0,12 s ou menos uma vez que o Impulso
tratega mutto rapidamente atraves da vla acessórla, não sofrendo a pausa flslológlcaque
ocorre no nó AV
Duração do OHS Geralmente mals de 0,12 s; um entalhe no complexo OHS (onda delta) pode ser observado
em uma ou mals derlvações

_____________________________________
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Figura 3-40 Dlstúrblos de rltmo do nó atrloventrlcular (AV). A, Taqulcardla por reentrada nodal AV (lFlN) em uma fre-
quâncla de 185 batlmenoosimlnJtsondas P retrógradas são ocultas nos complexos QRS. B, Taquloardlajunclonal.Observe a
presença de dlssoclação AV durante a taqulcardla. As ondas P (sem são dlssocladas dos complexos ORS. B, Rlbno slnusal
normal em um paolente com síndrome de WoIff-Parklnson-Whlte (WPlllf). Observe o Intervalo PR curto (Infedor a 0,12 s), a
presença de um entalhe na porção lnlclal do üFlS (onda delta) e o complexo üFlS alargado. D. Rltmo slnusal nonnal em um
paolente com padrão Lown-Ganong-Levlne(LGL). Observe o Intervalo PR curto, sem a presença de uma onda delta ou com-
plexo ORS alargado. E, Taqulcardla ortodrñmlca AV reentranhe em uma frequãncla de 146 batimentos/mm em um paolente
com slndmme WPW. As ondas P relrógradas são observadas claramente alterando o contorno da onda T normal (seta).
F, Flbrllação atrlaI em um paolente com síndrome WPW. Observe a resposta venlncular raplda e Irregular com alargamento
do (IRS secundário à pré-excitação.
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Reconhecimento do Ritmo 1 19

simplificando
Reconhecendo a sindrome de Wolf! Parklnsnnwhile (WM)
0 Curto intervalo PR
0 ondaDelta
0 QRS alargado

E o que Fazer?
Pessoas com síndrome de WTXV estão sujeitas a apresentarem taquiarritmias e mais comumente fibrilação
atrial,furtar atrial ou TPSV. Isso acontece porque a via acessória desvia o impulso do mecanismo protetor
fornecido pelo nó AV e favorece um mecanismo para reenüada. Sinais e sintomas comuns associados à sín-
drome de WPW e a uma frequência ventricular rápida incluem palpitações, alteração do nível de consciência,
respiração curta, ansiedade, fraqueza, pré-sincope, desconforto torácico e sinais de choque.
Se o paciente estiver sintomático em virtude da frequência ventricular rápida., o txatamento irá depender
de quão instável o paciente se encontra, da largura do complexo QRS (f. e., alargado ou estreito), e da regula-
Iidade do ritmo ventricular. É recomendável consultar um cardiologista quando se trata de um paciente com
TRAV.Não administre fármacos que reduzam ou bloqueiem a condução através do nó AV (p. me, adenosina,
digoxina, diltiazem,verapamil),porque podem acelerar a condução ate' a via acessória, resultando em um au-
menta adicional da frequência cardíaca. Se o paciente estiver instável, deve ser realizada cardioversãc) elétrica
sincronizada.

Taqulcardla Junclonal
A taquicardiajuncicmalé um riüno ectópico que se inicia nas células do marca-passo enconüadas no feixe de
A taquicardiajuncional acontece quando três ou mais complexos juncionais prematuros (CJPS) ocorrem
em uma frequência superior a 100 batimentos/min. A taquicardiajuncional não partncística (i. e., de início

gradual) geralmente se inicia como um ritmo juncional acelerado, mas a frequência cardíaca gradualmente
aumenta para mais de 100 batimentosfnún. Usualmente, na taquicardiajuncionalnão paroxística a frequência
ventricular varia entre 101 e 140 baümentosfmimÀ taquicardiajuncionalparoxística, que também é conhecida
como taquicardiajuneionalfocal ou automática,é urna arritmia incomum que comeca e termina subitamente

e é frequentementeprecipitada por um CJPI A frequência ventricular para a taquicardiajundonalparoxística e

geralmente mais rápida, lêlobalímentcis/min ou


Como ajunção AV E uma estrutura integrante do coração, para que os átrios sejam estimulados o impulso
eletrico deve @afegar em urna direção retrógrada. Se uma onda P For observada, ela estará invertida nas deri-
vações ll, Ill e aVF, porque o impulso se propaga para longe do eletrodo positivo (Tabela 3-17, Fig. 3-41).

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Figura 3-41 Taquloardlajunclonal.

TABELA 3-1 7 Características da Taquioardia Juncional


Frequência 101 a 180 batlmentoslmln
Ritmo Muito regular
Ondas P Podem ocorrer antes, durante, ou após o OBS; se visivel, a onda P é Invertlda nas derlvações
II, III e aVF
Intervalo PR Se a onda P ooomer antes do (IRS. o Intervalo PR geralmente será 0,12 s ou manos; no caso
de não ocorrer onda P antes do OBS, não haverá Intervalo PR
Duração do OBS 0,11 s ou menos, exceto se existir um retardo na condução lntraventncular
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cAPhuLc 3 Reconhecimento Ritmo

Taquicardia em Aduitoa
(Com Pulso)
AVHÍG a estabildadada condição unica.
Fraquanca cardíaca tlpicamanla z
150"i'i'i|I1 em C350 de taqularrlma.

irama-.eiisiê-ec-I-&héme Doseamaialhea
.Mayana __.I.npatanpac__amiga_ CEMÍOYOMÍO sincronizada
o

cargas iniciais recomendadas:


1 _

_E555_ (ÊÊNPWÉMIWÍ
. . .

'° - tairerto regular: 50-100 .i


.

'o para-muinto rlmo; molhar - Estreito irregular: 12020:: J bnasnca


'a pressão arterial a ::simetria DU 200 J nronoiaslca
'
NBTQSUO regular: 100 »J
°
NÊTDSUO IFTGDUIBT: CSJQS de UQQTDTIWÇÕO
[NÂO SIHGTOHIIBUE)

Taquiarrilrriapersistente AdonosinaDose N:
causando: Pnrmw. doce: 6 rm IV (administração
cultivando sincronizada riam em Daian seguida do msn com SF)
o Hnoienaãn? o oonsiderarsaoaçh Segunda dose: 12 mg se necessario
0 Mutação cio 951860 mental? - se campismo estreito regular.
o sinais de choque? entusiasta¡ arienosina :amada Amlanítmicaapara 'taquicardia
o Dosoonionotorácica isquemco? EIMWIMMORSJJMUMO
o Insmlcmciacardíaca aguda? Dow IV do procaainamida:
20-50 'ngfrrin até a supressão da arritmia.
'AOISSOIVOECIGGIW ocorrência da nipotansáo. aumento › 50%
aura-agua. se deparam na duração de QFiS ou administração da
V CONSUMO áilfiüifilSGYIÍÍC dose máxima da 17 mgfkg sega
aa regular a nnqumriico administrada
o comum; ¡rmgãp d¡ [im-gang Infusão de manutenção: 1-4 ngimin
¡Iignnnüug Evite se QT prolongada ou ICC.
0 considera oornuiiar uneepaaialiala Doca IV do amiodarona:
PrirrBPa dose: 150 mg por 10 miudos
Repita conforma a necessidade, se
homo¡ raoorrància de TV .

Seguido por iriusão da manutenção


IV de 1 mg/'Iiin nas prmeira 6 notas
Dose IV de aotaioi:
100 mg [i _S rrgdtg) po¡ 5 minutos
Evite se hDLNEf QT pmiungado
02010 American Head Association

Figura 3-42 Algoritmo de taquicardia do ACLS da American Heart Association. ICC. insuficiênciacardíaca congestiva; SF,
soro fisiológico; Ti( taquicardia ventricular

O que Causa Isso?


A taquicardiajuncionalpode ocorrer em virtude de urna síndrome coronária aguda, insuficiência cardíaca,
administração de teoííiina ou intoxicação digitáiica (causa comum).
E o que Fazer?
Com frequências ventricuiares sustentadas de 150 batimentos¡min ou mais, o paciente pode se queixar de
um “eomçü acelerado” e ansiedade intensa. Dexrido à frequência ventricular rápida, os ventrículo:: podem ser

incapazes de se encherem completamente, resultando em débitocardíaco diminuído. Taquicardiajuncional


associada a uma síndrome coronariana aguda pode:
° Causa: insuñciência cardíaca, hipotensão ou choque eardíogênico.
° Aumentar o tamanho de um Iii/I.
° Aumentar a isquemia miocárdica.
° Aumentar a intesidade da dor torácica.
°
Predispor o paciente a arritmias ventriculares.
O tratamento depende da ganridade dos e sintomas apresentados pelo paciente, e e aconselhável que

se consulte. a opnião de um especialista. O algoritmo para taquicardia para ACLS está na Figura 3-42.

TAQUICARDIAS COM QFIS ALAFIGADO


Urna taquicardia com QRS alargado tem uma duração do QRS de 0,12 segundo ou mais. A maioria das
taquieardias com complexo alargado é uma taquicardia ventricular (TV).Algumas taquicardias com QRS
alargado são na verdade TSV corn BR ou conduçü aberrante. Enquanto outras 5% deseneadeadas por marca-
passos ventriculares ou uma taquicardia com condução AV associada à ou mediada por uma via acessória
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Reconhecimento do Ritmo 121

TABELA 3-18 Pmcainamida


Mecanismo de
Pmcalnamlria náo/Eleitos Indicações Posologia Precauções
iiiome comercial: Prolonga o periodo Controlar a Infusão IV de 20 a 50 Durante a administração,
Pronestyi”, Procan refratário e a frequência mglmin ou 100 mg monitorar
SR” duração do ventricular no a cada 5 min ate cuidadosamente o ECG
classe: potencial de paciente com que ocorra: do paciente e a pressão
Classe de ação nos átdos, fibrilação atrial Resolução da arritmia sanguínea. Se a pressão
antianítmlcoe IA ventrículos e pre-excitada Hipotensão arterial cair 15 mmHg
no sistema Hls- Taquicardia Prolongamento do cu mais, suspender
Pudrlnje ventricular OBS por mais de temporariamente a
suprime a monomoriica 50% da largura administração. Observe
ectopia nos estável original c ECG atentamente em
tecidos atrial e Administração da relação a aumentos
ventricular dose total de 17 dos intervalos PR e
Proicnga os mgfkg OT, prolongamento do
intervalos PH Infusão de complexo (IRS, bloqueio
e QT manutenção de 1 a cardiaco elou surgimento
Exeroe um efeito 4 mglmin de TdP
vasodilatador Reduzir a taxa de Infusão de
periférico manutenção em casos
de disfunção hepática,
Insuficiência renal
Evitar empacientes com
prolongamento do 0T ou
lnsuficlenciacardiaca

(i. e., taquicardiapré-excitada). É recomendável consultar a opinião de um especialista ao tratar um paciente


que apresente uma taquicardia de complexo alargado.
Se o paciente estiver estável, com QRS alargado, ritmo regular e os complexos QRS apresentando a mesma
morfologia (é. e., monomórficos), mas você não tem certeza da origem do ritmo, a adenosina é o primeiro
fármaco que deveria ser administrado. Com poucas exceções, a adenosina geralmente não terá efeitos se o
ritmo for TV. Se ritmo for na verdade TSV com aberrância, administração de adenosina geralmente re-
o a

sultará em lentiñcação transitória ou reverção para um ritmo sinusal. Para a reversão farmacológicade uma
taquicardia estável com QRS alargado que mais provavelmente seja TV,podem-se utilizarprocairlarrúda
(Tabela3-18),amiodarona (Tabela 3-19,F1g.3-43) ou sotalol (Tabela3-20). Esses medicamentos são con-
siderados antiarríünicos de primeira linha para a TV monomórñca e têm um complexo mecanismo ele ação.
Elas são usadas tanto para arritmias atriais quanto ventriculares. Embora a lidocaímr seja um antíarríünicr)
ventricular, é considerada como um antiarrítrnico de segunda linha para o controle da TV monomórfica, pois
já foi relatado que ela é menos efetiva para a reversão da TV do que os agentes de primeira linha. A lidocaína
é discutida mais adiante neste capítulo. Se a decisão for administrar procainarrúda, amiodarona ou sotalol, é
recomendado que se consulte um especialista antes que outro fármaco seja administrado; Caso o diagnóstico
de TSV não possa ser comprovado ou não possa ser feito com facilidade,então o paciente deve ser tratado
como se uma TV estivesse presente.

Caso o paciente se apresente com sinais e sintomas graves causados pela taquicardia, um diag-
nóstico especifico da origem da taquicardia e irrelevante; o paciente requer imediata eardioversão
eletrica sincronizada (Cap. 4).

Defeitos da Condução lntraventrlcular


Um atraso ou bloqueio pode ocorrer em qualquer parte do sistema de condução intraventricular.Se um atraso
ou bloqueio ocorrer em um dos ramos, os ventrículos não irão se despolarizar ao mesmo tempo (Fig. 3-44).
O impulso üafega primeiro pelo ramo nü bloqueado e despolarizaaquele ventrículo. Por causa do bloqueio,
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CAPITULO 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-19 Amiodarona


Ilecanlslno
Amlodtnna de Ação/Eleitos Indicações Posologh Precauções
Home comercial: Deprime diretamente Fit/IV sem pulso Fit/W sem pulso Hlpotelnão,
Ancoron” a automaticidade (após RGE Botas inicial de 300 mg. bradlcardia e
classe: dos nós SA e AV destibriiação e um Bolos I'll/ID. Pode ser bloqueio AV são
Classe de Lentiilca a condução vasopresson segtldo por uma dose efeitos colaterais da
antianttmicos III abaves do nó AV Taquicardias estáveis de 150 mg. Caso haja administração de
e na via acessóna com DRS estreito retome da simulação amiodarona.
de pacientes com se o ritmo espontânea. Reduz¡ afrequencia
sindrome de Wolff- persiste apesar de considere a infusão iit de infusão ou
Parkinson-White manobras vagals oorrthua (infusão de 1 suspender no caso
inibe os receptores ou adenosina ou mg/min porô horas e, de observar esses
alfa e beta- a taquicardia e a seguir, uma Infusão efeitos
adrenérglcos reconente de manutenção de Proionga os intervalos
Possui tanto Controlar a frequência 0,5 mglmln durante PR. DRS e 0T e
propriedades ventricular em 18 horas). Dose diária tem um efeito
vagoiiticas quanto casos de fibnlação máxima de 22g IV aditivo com outms
bloqueadora dos atrial por 24 horas medicamentos
canais de cálcio Contmiar a frequência Outras indicações que proiongam o
Vasodiiatador ventricular nas Dose de carga - Intervalo 0T (p.
coronáno e arritmias atnais 150 mg W durante ex., procainamlda,
periférico pré-exoitadas com 10 min. Pode repetir tenotiazinas,alguns
Dlscreta diminuição condução sobre a cada 10min se antidepressivos
na contratiiidade uma via acessória necessáno Após a htciciioos,
miocárdlca; TV monomórtica reversão, continuar diuretloos
contudo, o débito estável com uma infusão tiazidlcos,
cardiaoo pode na TV poilmórtica com de 1 mglmin por sotalol). Embora
verdade aumentar intervalo DT 6 horas e a seguir o prolongamento
devido à pos-carga nonnal um infusão de da duração do
reduzida manutenção de 0,5 DRS e do intervalo
mglmin durante 0T possa ser
18 horas. Dose benéficoem alguns
cumulativa máxima pacientes.pode
2,2g IV por 24 horas também aumentar
o risco de TdP

Mecanismo
Saldo¡ da Ação/Eleitos Indicações Posologh Precauções
llome comercial: Reduz a frequência TV monomórfica 1,5 mg/kg N é a close Monitorar a frequência
Betapace” cardiaca estável usada em estudos cardiaca e a
classe: Diminui a condução AV Observação: clinicas pressão sanglinea
Classe de nodai Sotaiol não e um A bula dos EUA cuidadosamente
antlanítmicos Ill Aumenta a antiarrltmico de recomenda que Monitorar para
refratartedadeAV primeira linha qualquer dose bradicardia,
mdai deve ser infundida hipotensão e novas
Ploionga o periodo lentamente anttmias
refratário do músculo durante 5 horas Usar com cautela
ahtal, músculo em pacientes
ventricular e vias com doença
acessórias AV (caso broncoespástica
estejam presentes) Evitar em pacientes
tanto na direção com intervalo
anterógrada quanto 0T prolongado
na direção retrograda e insuticiância
Inotróplco negattvo cardiaca
descompensada
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Reconhecimento do Ritmo 123

o impulso deve então ser conduzido célula a célula ao longo do [miocárdio (não sendo conduzido através da
via de condução normal) para estimular o outro ventrículo. Esse meio dc condução é mais lento do que o
normal e o complexo QRS mostra-se alargado ao ECG. O ¡rentrículo com o ramo bloqueado é o último a
ser despolarizado.

Essencialmenoe, duas condiçôes devem exisíir para a suspeita de BR.. Primeiro, o complexo QRS deve ter
uma duração aumentada (0,12 segundo ou mais de largura se o BR for completo) e segundo, o complexo

QRS deve surgir como resultado da atividade supraventrieular (isso ::mini os batimentos ventricularcs e os
complexos ventriculares por marca-passo). Caso essas duas condições preenchidas, considera-se que a
condução srenüicular tardia esteja presente e BR é a causa mais comum dessa condução anormal."
Um complexo QRS medindo 0,10 a 0,12 segundo é chanmdo de BR imampfcm direito ou esquerdo. Um
OBS medindo mais de 0,12 segundo é denominado BR completo direito ou esquerdo. Se o QRS for largo,
mas não houver um padrão de BR, os termos QRS abrgada ou atraso na fundação inrrrzwcntricwfzv' são usados

para descrever o
Para determinar se o bloqueio de ramo é direito ou esquerdo, siga os passos a seguir:
' Olhe a derivação V1_
° Observe do ponto] em direção ao complexo QRS e determine se a porção terminal (o último 0,04 segundo)
do complexo QRS apresenta uma deüezcãr) positiva (voltada para cima) ou negativa (voltada para baixo)
(Pigs. 3-45 e 3-46).
° Se os dois critérios para BR forem preenchidos e a porção terminal do QRS for positiva, é mais provável
que um BR direito esteja presente. Se a porção terminal do OBS for negativa, é mais provável que um BR
esquerdo esteja presente.

RE
(fascículoanterior)

RE
(fasciculoposterior)

'35
(fibras septans)
_

Figura 3-44 Sistema da condução cardíaca.AE amoventrlculan RE, ramo esquerdo; HD, ramo dlrelto.

l Ponto J
Hgura3-45 slgaotaçadodopontoJparairasemdlreção
ao complexo DRS e determlna se a porção termlnal (o último
\ Ponto J
0,04 segundo) do complexo DRS é uma deñexão positiva ou
negativa. Se os dois crlténos para bloqueio de febre de ramo
são preenchidos e a porção tennlnal do DRS é poetlva, é mals
provável que o hloquelo de ramo direito esteja presente. Se
a porção terminal do (IRS for negativa. é mais provável que
esteja presenta um BR esquerdo.
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

Figura 3-46 Dllerenclando e bloqueio de ramo cllrelto do blequelo de


ramo esquerdo. Use a “teoria de sInaI contrário" dlrelto é para clma, -

esquerdo á para balxu para lembrar a diferença.


lr
-

Rltno ldloventlcularAoelerado
Um ritmo idiovenüienlaracderado(RlVA) está presente quando ocorrem três ou mais batimentosventricula-
res em seguida em uma frequência de 41 a 100 batimentos/min (Tabela3-21, Fig. 3-47). Embora essa frequência
cardíaca não seja considerada uma taquicardia, o RlVA é rliscutido aqui,pois alguns cardiologista consideram
que o limite superior da frequência cardíaca do RIVÀ como sendo de cerca de 12Úbaümentos/min.
O RlVA geralmente é considera.do um riüno de escape benigno que aparece quando a frequência sinusal
diminui e desaparece quando a frequência sinusal aumenta. Os episódios de RIVA geralmente duram algrlns
segundos até 1 minuto.
0 que Causa Isso?
O RIVA ocorre mais frequentemente em casos de LXM.,mais frequentemente durante as primeiras 12 horas. É
especialmente comum após uma terapia de reperfhsic) bem-sucedida. O RIVÀ foi observado em pacientes com:
' Nliocardite aguda
° Twáczidade à cocaína
°
Intoxicaçãorligitálica
°
ltrliocardiopatia djlatada
°
Cardiopatia hípertensiva
°
Hemorragia subaracnóidea
E o que Fazer?
O RlVPL geralmente não requer tratamento, pois é um ritmo protetor e frequentemente transitório,resolvendo-
se espontaneamente por si mesmo. Entretanto, podem ocorrer possivelmente tontura, sensação de cabeçatrazia
ou outros sinais de comprometimento hemodínârnico por causa da perda do impulso atrial.

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Figura 3-47 Ritmo ldloventrtcular acelerado (RNA).

TABELA 3-21 Características do Ritmo ldioverltricular Acelerado (RIVA)


Frequência 41 a 100 (41 a 120 segundo alguns cardloleglstas] batlmentoslmln
Rltme Essenclalmente regular
Ondas P Geralmente ausentes ou, com condução retrógrada para os álnos, podem aparecer
após o (IRS (geralmente rem no segmento ST eu na onda 1]
Intervalo PR Nenhum
Duração do DRS Major do que 0,12 s; onda T geralmente em dlreção oposta ao complexo (IRS
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Reconhecimento do Ritmo 125

Taqulcardla Ventrlcular
ATVestá presente quando ocorrem três ou mais complmoos venüiculares prematuros (CVPs) sucessivamente
em uma frequência superior a 100 batimentos/min. ATVpode ocorrer como um evento curto durando menos
de 30 segundos (í. c., não sustentada) (Fig. 3-48), mas mais comumente persiste por mais de 30 segundos
(i. c., sustentada). A TV pode ocorrer com ou sem pulso e o paciente pode estar estável ou instável com esse
ntmo.
A TV, assim como os CVPs, pode originar-se de um foco ectópico de ambos os ventrículos. Q_uando os
complexos QRS daTV têm o mesmo tamanho e amplitude, o ritmo é chamado de TVmanomõrjíca(Tabe-
la 3-22, Fig. 3-49). O_uando os complexos OBS da TVvariam em formato e amplitude de um batimento para
outro, o ritmo é chamado de TVpa/imãqçra. Na TV polimôrfica, os complexos QRS parecem estar torcidas
de cima para negativo ou de negativo para cima e para tás. ATVpolimórñca é discutida mais adiante neste
capítulo com as taquicardia::irregulares.

Um ritrrio ÓHS
alargado rápido, associado a ausênciade pulso, choque ou insuficiênciacardíaca
dave ser considerado como taquicardia ventricular, até que sua prova o contrário.

0 que Causa Isso?


A TV monomõrñca sustentada é frequentemente associada à doença cardíaca subjacente, principalmente
isquemia miocárdica. Ela raramente ocorre em pacientes sem doença cardíaca subjacente. As causas comuns
de TV incluem:
Desequilíbrioácido-básico
Síndromes coronarianas agudas
IVIiocaIdiopaüa
Uso abusivo de cocaína
Intoxicação
Desequilíbrioeletrolítico (p. ex., hipopotassemia,hiperpotassemia, hipomagnesemia)
Prolapso da válvula mitral
Traumatismo(p. ex., contusão rrúocárdica, procedimentos cardíacos invasivos)
Overdose de antidepressivos iIiLícliLUs
Doença cardíacavalvular

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Figura 3-49 Taqulcardlaventricular (TV) sustentada. Quando os complexos (IRS são da mesmaforma a am pllmda, o rluno
é chamado TV monomórlica.
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::nehum 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-22 Características da Taquicardia ventricular Monomórfica


Frequência 101 a 250 batlmentosrmln
Ritmo Essenclelmente regular
Ondas P Geralmente não observadas; caso presentes, elas não têm relação com os complexos
OHS, aparecendo entre elas em uma frequencia diferente daquelas daTV
Intervalo PR Nenhum
Duração do DRS 0,12 s ou mais; frequentemente dlficll de diferenciarentre o (IRS e a onda T

E o que Fazer?
Os sinais e sintomas associados àTV variam. A TV pode ocorrer com ou sem pulso. Õ paciente que temTV
monomórfica sustentada pode manter-se estável por longosperíodos. Entretanto, quando a frequênciaventri-
cular é muito rápida, ou quando a isquemia miocárdica está presente, aTVmonomóriica pode degenerar para
TV polimórfica ou fibrilaçãoventricular. Pode ocorrer síncope ou pré-síncope devido a um início abrupto da
TV. O único sintoma de alerta do paciente pode ser um curto período de sensação de cabeçavazia.

VOC É A TV sustentada nem sempre produz sinais de instabilidadehemodinâmica.

O tratamento é baseado nos sinais e sintomas do paciente e no tipo de TV.Se o ritmo ÍorTV monomórfica
(e os sintomas do paciente forem causados pela taquicardia):
' A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e a desfíbrilação5% usadas para tratar o paciente com TV sem
' Pacientes estáveis, mas sintomáticos, são tratados com oxigênio (se indicado),acesso IV e antiarrítznicos
ventriculares (p. me, procainamida, amiodarona, sotalol) para suprimir o ritmo. A procainamída deve ser
evitada se o paciente tiver um intervalo QT prolonàado ou sinais de insuficiênciacardíaca O sotalol tam-
bém deve ser evitado se o paciente tiver um intervalo QT prolongado.
' Os pacientes instáveis (geralmente com uma frequência cardíaca sustentada de 150batimentosfmin ou
mais) são tratados com oxigênio, acesso IV e sedação (se conscientes e houver tempo suficiente) seguido
por cardioversão sincronizada.
Em todos os casos, deve-se fazer uma pesquisa detalhada procurando determinar a causa da TV.

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Ataquicardiasupraventricularcom retardo na condução intraventricularpode ser dificilde diferen-


ciar da TV. Tenha em mente que a TV e considerada uma arritmia potencialmentefatal. Caso você
não tenha certeza se a taquicardia regular com QFiS alargado e TV ou TSV com uma condução
intraventricular tardia. trate o ritmo como TV, até que se prove o contrário. A obtenção de um
ECG com 12 derivações pode ser útil para diferenciar a TV da TSV, mas não retardo o tratamento
se o paciente estiver instável.

TAQUICARDIAS IRREGULARES
A gravidade dos sinais e sintomas associados a uma taquicardia irregular depende da frequência ventricular,
de quanto tempo o ritmo está presente e da condição cardiovascular do paciente. O paciente pode estar as-
sintomátzico ou pode apresentar sinais e sintomas graves. É necessário consultar a opinião de um especialista
ao tratar um paciente que apresente uma taquicardia

Taqulcardla Atrlal Multifocal


O marca-passo atIial migratório é um ritmo no qual o tamanho, o formato e a direção das ondas P variam
algumas vezes de um batimento para outro. A diferença na aparência das ondas P é um resultado de uma
mudança gradual do marca-passo dominante entre o nó SA, os átrios e ajunção AV. Q_uando um marca-
passo atrial migratório está associado a uma frequência ventricular superior a IOObatÍmentos/min, o ritmo
E denominado taquicardia atrial malírforaf (TAM) (Tabela 3-23, Fig. 3-50). A TAM também e chamada de
raguirardia atrial¡ratifica.
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Reconhecimento do Ritmo 127

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Figura 3-50 Taquicardia airiai muiiiiocai (IAM).

TABELA 3-23 Características da Taquieardia Atrial Multifocal (TAM)


Frequência A frequencia ventricular e superior a 100 batimentos/min
Ritmo Pode ser irregular uma vez que o sitio cio marca-passo muda do nóAS para localizações
atriais estúpidas e para a Junção Ati
Ondas P O tamanho, a forma e a direção podem mudar de batimento para batimento; pelo menos tres
ooniiguações diferentes de onda P (observadas na mesma derivação) são necessárias
para um diagnóstico de marca-passo atrial migratório ou taquicardia atrial muiiifocai
Intervalo PR Variável
Duração do OFiS 0,11 s ou menos exceto se existir um retardo da condução Intraveniricuiar

O que Causa Isso?


Na TANÍ, os sítios ectópicos múltiplos estimulam os átrios. A TA.\'1 e mais frequentemente observada nas
seguintes condiçõespatológricas:
° Síndromes coronarianas agudas
°
Intoxicação por
°
Desequilíbrios eletrolíticos
°
Hipúxia
°
Doença cardíaca reumáiica
°
Doençapulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave
°
Intoxicação por teoíilina
E o que Fazer?
O tratamento daTANI é dirigido para a causa subjacente. Se VULÊ souber que o ritmo é TANI e o paciente easiíver
sintomático, a melhor opção é consultar a opinião de um cardiologista antes de começaro tratamento. Sc o paciente
estiver estável e sintomático, mas você não tiver certeza de que o ritmo é TAL-Í,você pode tentar uma manobra
vagal (desde que não existam cnntraindícações).Se as manobras iragais forem contraindicadas ou ineñcazes,WJCÕ
pode tentar administraradenosina IV. Lembre-sede que aTAIVÍ é o resultado de impulsos aleatórios e caóticos de
múltiplos sítios nos átrios. AÍÍAÍVInão inclui reentrada atraves do nó AV. Portanto, e improvável que as manobras
vagais ou a administração de adenosina possam reverter o ritmo. Contudo, elas podem momentaneamentereduár
a frequência o suñcziente. de modo que você possa analisar as (Judas P e detenninar o tipo especíiico de taquicardia.
Ao determinar o tipo de taquicardia, o tratamento easpecíñco para aquele ritmo pode ser administrado.

FlutterAtrial e FlbrilaçãoAtrlal
O furtar atrial e um ritmo atrial ectópico no qual um sítio irritável emite impulsos regularmente em uma
frequência muito rápida. Devido a essa estimulação extremamente rapida, são produzidos formatos de onda
que se assemelham a dentes de uma serra ou a uma cerca de madeira., que são chamados de andas Hutter
(Tabela 3-24). As ondasfurtar são mais bem observadas nas derivações 11,111, aVF e V1. Se cada impulso
fosse conduzido aos ventrículos, a frequência ventricular seria igual a 300batímentos/min ou mais. O nó AV
saudável protege os ventrículos contra essas frequências atriais extremamente rápidas.
Ofumar atrial com urna frequência atrial de 300batimentos/min :urna frequência ventricularde 150 bati-
mentos¡min resulta em condução 2:1; 100batimentos/min é uma conduçü de 3:1; 75 batimentos/min e uma
condução de 4:1; Saübaiimentos/min é uma condução de 6:1, e assim por diante. Embora as frequências de
conduçh nofurtar atrial sejam frequentemente pares (i. e., 2:1 , 4:1, 6:1),também pode ocorrer urna condução
variável, produzindo um ritmo ventricular irregular.
A ñbñlação atrial ocorre por causa da automaticidadealterada em um ou vários sítios emitindo impulsos
rapidamente nos zitrios ou por reentrada envolvendo um ou mais circuitos nos átrios (Tabela3-25, Fig. 3-51).
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cAPhuLo 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-24 características do HauerAtrial


Frequencia Com o flutterabtal tipo I, a taxa atrial varia de 250 a 350 batlmentosfmin; com Hutteratrlal
tipo II, a frequência abtal varia de 350 a 450 batlmentoslmln; a frequencia ventricular
vana e é detennlnada por bloqueio AV; a frequência venbtoular geralmente não irá
exceder 180 batlmentoslmln devido à taxa de condução intrínseca dajunção AV
Ritmo Abtal regular; ventricular regular ou irregular dependendo da condução e de bloqueio AV
Ondas P Ondas P não Identlflcáveis; ondas Hunter sernlhadas estão presentes
Intervalo PR Não mensurávei
Duração do DRS Geralmente 0,11 s ou menos, mas pode ser alargada se as ondas flutterforem tinalizadas
no complexo QFlS ou se existir um retardo da condução lntraventrloular

TABELA 3-25 características da Fibrilação Atrial


Frequência Frequência atrlal geralmente 400 a 600 batimentosimln; frequência venbtoular variável
Ritmo Ritmo ventricular em geral irregularmente irregular
Ondas P Ondas P não Identiflcáveis; ondas flbrilatórlaspresentes; errálloas. de base ondulada
Intervalo PR Não mensurávei
Duração do OBS Geralmente 0.11 s ou menos, mas pode ser alargado se existir um retardo na condução
lntravennlcular

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Figura 3-51 Taqularritmlasabials. A, Taqulcardla atrial (TA) 2:1 condução atrloventrlcular (AV) variável. Observe a com
presença de uma quantidade maior de ondas P (setas) do que de complexos OBS. B, TA muitttocai demonstrando um ritmo
irregularmente irregular em uma frequência de aproximadamente 110 batimentos/min, com pelo menos tres morfoioglas
diferentes de ondas P (setas) e sem um rttmo subjacente dominante. c, Fiutter atual. As ondas fluttersão vistas como as
ondulações discretas da linha basal (padrão em dentes de serra). A oondução e variável. D, Flbrilaçãoatrial. O ritmo é irre-
gularmente irregular sem evidências de atividade elétrica atual organizada.
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Reconhecimento do Ritno 129

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Figura 3-52 Flbrllação ama] com uma resposta vemncular rápida (RVR).

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Figura 3-53 Flbrllação ama] com uma resposta venmcular Ida e bloqueio do ramo do faixa esquerdo.

Esses impulsos rápidos fazem com que os músculos dos átrios apresentem tremores (fibñlações).Isso resulta
em uma contação atrial ineficaz, reduzindo o volume de batimento, uma subsequente redução no débito
cardíaco e perda da contração atrial efetiva.
Ofurter atrial ou a ñbrilação atrial que tem uma frequência ventricular de de IOObatimentos/min e
descrito como descontrolada. A frequência ventricular é considerada rápida quando é de 15Obatimentos/min
ou mais (Figs. 3-52 e 3-53). A fibrilação atrial ou furtar atrial de início recente é frequentemente associada

a uma frequência \rentricular rápida. A fibrilação atrial ou furtar atrial com uma resposta ventricular rápida
é frequentemente denominado Hutter atrial com aka resposta venhimázr oufbrífapãa diria¡ com alta resposta
oamrricufzrr. Ofurtar atrial ou fibúlação atrial que tem uma frequência ventricular inferior a 100 batimentos/
n1in é descrito como controlado. Uma frequência ventricular controlada pode ser o resultado de um nó AV
saudável protegendo os ventrículos de impulsos atriais muito rápidos ou de fármacosusados para controlar
(bloquear) a condução através do nó AV,reduzindo o número de impulsos que alcançam os srenirículos.
O que Causa Isso?
O furtar atrial geralmente é causado por um circuito reenüante no qua] um impulso circula ao redor de uma
grande área de tecido, como o átrio direito inteiro. Geralmente é um ritmo paroxístico que é precipitado por
um complexo atrial prematuro. Esse ritmo pode durar segundos, horas e ocasionalmente 24 horas ou mais.

01731131' atrial crônico é incomum. Isso ocorre porque o rihno geralmente é convertido para ritmo sinusal
ou fibrilação atrial, seja por conta própria ou por causa de um tratamento. A ñbñlação atrial pode oconer em

pacientes com ou sem doença cardíaca detectável ou sintomas relacionados.


E o que Fazer?
Quando o fumar atrial está presente com uma condução 2:1, pode ser diHcil determinar a diferença entre o
furtar atrial e a taquicardia sinusal, taquicardia atrial, TRNAV,TRAVou TSV_As manobras vagais podem
ajudar a identificar o riüno por reduzirem temporariamente a velocidade de condução AV e revelarem as
ondas defutrsr subjacentes(Fig. 3-54).
As decisões terapêuticas são baseadas na frequência ventricular, duração do ritmo, saúde geral do paciente
e. sua tolerância ao rinno. Os pacientes que apresentam ñbrilação atrial têm maior risco de sofrer um AVC.
Como os átrios não apresentam uma contação efetiva e não expulsam todo o sangue de seu interior, o sangue
pode íicar armazenadoformando coágulos. Pode ocorrer um AVC caso um coágilo se desloque, saindo dos
átrios e alojando-se em uma artéria encefálica.Caso o ritmo esteja presente há 48 horas ou mais, recomenda-se
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cAPhuLo 3 Reconhecimento Fiiimo

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ventricular inferior a 150 batimentos/min. B, O mesmo ritmo exibido em A com o acréscimo de saias indicando possível
atividade aiiiai. c, Quando a massagem do saio carotidao (MSC) ó realizada. a taxa de condução através do nó AV diminui,
revelando fiuitaratnal.

a anticoagulação antes de tentar reverter o riuno com medicações, cardíoversão sincronizada ou ablação por
cateter. Uma prática amplamente aceita é iniciar a anücoagulação 2 a 3 semanas antes e contínua: a terapia
por cerca de quatro semanas após a conversão. Caso ajuizaratrial ou a ñbrilação atrial esteja associada a uma
É“xluôncia ventricular ráP ida o tratamento P ode ser 'do P ara u controle da fre_quêncía matricular ou a
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conversão do ritmo para um ritmo sinusaL “A cnrdioversãu elétrica sincronizada ou íarmacológica(conversão


para um ritmo sinusal normal) n% deveria ser tentada nesses pacientes, a menos que o paciente esteja instá-
vel.”5' Ê recomendado a obtem; ao de. um ECG com 12 dernriSr'oes e consultar a o P11113.0 de um esP eciahsta ao ,. . n . a, a .

tratar um paciente sintumáúco com _furtar atrial ou ñbrilação atrial.


A eardíoversão sincronizada deve ser considerada para qualquer paciente comfumsr atrial ou ñbrilação
atrial que tenha sinais e sintomas graves causados por frequênciaventricular rápida (p. ex., hipotensão, sinais de
choque, insuficiênciacardíaca).Caso a cardioversão sincronizadaseja realizada, ofurtar atrial pode ser revertido
com sucesso para um ritmo sinusal, usando baixos níveis de energia. Como u riam) é mais desorganízado, a

fibrilação atrial geralmente requer níveis mais altos de energia (Cap. 4).
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Reconhecimento do Ritmo 131

TABELA 3-26 Características da Taquicardia ventricular Polimórñea (TVPM)


Frequência 150 a 300 batimentos/min, tipicamente 200 a 250 batimentosfmin
Ritmo Pode ser regular ou irregular
Ondas P Ausentes
Intervalo PR Ausente
Duração do QRS 0,12 s ou mais; existe uma alteração gradual na amplitude e na direção dos complexos
DRS; um ciclo típico consiste em 5 a 20 complexos DRS

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Flgura 3-55 Duando os complexos (IRS de taquicardiaventricular (TV) variam em forma e amplitude, o ritmo e denominado
TV poiimóriica.

Taqulcardia ventricular Pollmórfica


Na taquicardia ventricular polimórñca os complexos QRS parecem alternar de cima para negativo

e de negativo para cima e para tras (Tabela 3-26, Fig. 3-55).

O que Causa Isso?


Vários tipos de TVPM e suas causas possíveis foram identificados e estü descritas a seguir:
° TV polimórñca que ocont. na presença de um intervalo QT longo (geralmente 0,45 seguindo ou mais e
frequentemente 0,50 segundo ou mais) é chamada de Tomada de Pointer. Um intervalo QT longo pode ser
congênita, adquirido (tipicamenteprecipitadopelo uso de um fiinnaco antíarríimiet) ou por hipopcitassemia,
que são tipicamente associados à bradicardia) ou idiopático (nem familiar ou com uma causa adquirida
identificável).
' ATVpolimórñca pode ocorrer na presença de um intervalo OJ' anormalmente curto (tipicamente menos
de 0,32 segundo). Esse tipo de TV polimórñca é denominado ?TPM-QT curte.
° A TV polimórfica que ocorre na presença de um intervalo QT normal é denominada simplesmente TV
polimérfra ou TPPM-QTnmmal.
° ATVpolimórñca desencadeada por estresse ou exercícios fisicos ocorre na ausênciado prolongamento do
intervalo OJ' ou de doença cardíaca estrutural e é denominada ÍVPM rarccaàíminárgíra.
° ATVpolimórfica associada a um padrão ao ECG compatível com condução similar ao bloqueio de ramo
direito e elevação do 5T nas derivações precordiais direitas sem exridências de prolongamento do intervalo
ou doença cardíaca estrutural é denominada .rthdrarrze de Bmgada.
° ATVpolímórñca causada por infarto ou isquemia miocárdica aguda ocorre na ausênciade intervalo QT
e é denominada TVPMirguávnfca.
° A TV polimórfica sem prolongamento do intervalo (IF que não pode ser atribuida a nenhum dos meca-
nismos anteriores é denominada TVPMcom QT normal¡ ídiapâfíra.

E o que Fazer?
Os sintomas são geralmente relacionados à redução do debito cardíaco que ocorre devido à frequência ven-
tricular rápida.. Os sinais de choque estão frequentemente presentes. O paciente pode apresentar episódio de
síncope ou convulsões. O ritmo pode ocasionalmente desaparecer espontaneamente e reaparecer após irários
segundos ou minutos, ou pode deteriorar para fibrilaçãoventricular.O paciente com TVPMsustentada rara-
mente encontra-se em condições hemodinamicamente estáveis.
É recomendável consultar a opinião de um especialista ao tratar pacientes com TVPIVI,devido aos diversos
mecanismos que ela pode apresentar, para os quais pode ou não haver informações sobre sua causa específica
no momento em que o paciente a apresenta. As opções de tratamento variam e podem ser contraditórias.
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::Ariano 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-27 sulfato de Magnésio


Mecanismo
Suiiato de Magnésio de Ação/Eleitos !doações Posologia Precauções
Home connerclal: Essencial para a TV polimóriica No caso de ausencia Usar com cautela em
Suifato de atividade de com intervalo de pulso, pacientes recebendo
magnésio muitos sistemas QT prolongado administrar 1 a dlgitáiicos, pacientes
classe: enzimáticos 2 g IV diiuidos em com função renal
Aniianitmico, eieirólito Desempenho um 10 mL solução comprometida e
papel importante giicosada à 5% pacientes com
em relação à Se o pulso estiver bloqueios cardíacos
transmissão presente, preexistentes
neuromecãnlca administrar 1 a Cálcio é o aniidcto para
eexcitabiiidade 2g IV diluídos em a toxicidade por
muscular 50 a 100 mL de magnésio
solução glicosada
à 5% durante 15
min

Figura 3-56

Por exemplo, uma medicação que pode ser adequada para o tratamento de TdP pode estar contraíndicadapara
o tratamento de outra forma de TVPM.Em geral, se o paciente for sintomático como resultado da taquicardia,
trate a isquemia estiver presente), corrija as anormalidades eletrolíticas e suspenda quaisquer medicações
que o paciente possa estar tomando que prolonguem o intervalo QT. Se o paciente estiver estável, o uso de
amiodaronaIV (se o intervalo OJ' for normal),magnésio (Falada 3-2 7, Fig. 3-56) ou betabloqueadorespode
ser efetivo dependendo da causa de TVPM.Se o paciente estiver instável ou não tiver pulso, realize a desfi-

brilação como para a FV (Cap. 4).

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Como a amiodarona, a pmcainamida e o sotaiol são antiarritmioos que podem causar prolonga-
mento do intervalo QT, elas não são usados para arrltmias tais como a TV polimóriica associada
a intervalo QT longo (TdP).

SEÇÃO 3
Bradiarriimias:Ritmos Muito Lentes
[Objetivos 1, 2]
Débitocardíaco:Volume sistólico X Frequência cardíaca. Portanto, a diminuição do volume sistólico ou da
frequência cardíaca pode diminuir o débitocardíaco.À brarlicardiaabsoluta é a frequência cardíacainferior
a óübatimentos/min. Q_uando um paciente apresenta bradicardiarelativa, sua frequência cardíaca pci-de ser

superior a 60 batimentos/min.Isso pode acontecer quando o paciente hipotenso precisa da taquicardia (como
na hipovolerrúa), mas não é capaz de aumentar sua frequência cardíaca devido a uma alteração no nó SA

ou uso de betabloqueadores ou outros medicamentos. Um paciente com frequência cardíaca anormalmente


baixa pode se queixar de fraqueza ou tontura e pode desmaiar (síncope). A redução do débitocardíacoacaba
provocando comprometimento hemodinâmica.

Muitos pacientes toleram a frequência cardíaca de 50 a ôobatimentosfmin, mas passam a ser


sintomaticos quando a frequência cai abaixo de 50.
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Reconhecimento dO RÍUIIO 133

TABELA 3-28 Atropina


Mecanismo
Sulfeto de Airnplna de AçãofEtettne lntlcaçñes Dosagem Precauções
Nome comercial: Aumenta a Fármaoo de 0,5 mg IV a catia Não administra lentamente
Atroplna” frequência primeira Ilnha 3 a 5 min até ou em doses menores do
classe: Vagolitlco, cardiaea no tratamento a dose total que as recomendadas
parassimpatolltioo, Aumenta a da bradioardla de 3 mg Pode causar taquicardia,
antlmuscarínlco, velocidade de sintomática palpltaoões e eotopia
antagonista condução ventricular
musoarínlco, Relaxa a Use com cautela nas
antloolinárglco, musculatura síndromes comnárlas
antagonista lisa brônquica agudas; a excessiva
parasslmpátlco, Reduz as elevação da frequência
bloqueador secreções cardíaca pode piorar a
parasslmpátlco corpóreas isquemia ou aumentaro
Dilata as pupilas tamanho do infarto.
'Ampme A atropina pode, de forma
_

39mm paradoxal, provocar


bloqueio AV de alto
grau em pacientes
submetidos a transplante
cardíaco""

Figura 3-57

QUADRO 3-3 Bradioardia Sintnmática -Sinais e Sintomas Graves


o Alteração aguda da consciência v Desconforto torácica contínuo
o Tontura o congestão pulmonar
0 Fadiga o Sinais de choque
o Insuficiênciacardíaca o Fraqueza
o Hipotensão arterial

Caso paciente apresente bradicardia, avalie sua tolerância ao ritmo. Se o paciente não apresenta
um

sintomas, o tratamento não e necessário, mas o paciente deve ser observado cuidadosamente. Exemplos de
sinais e sintomas graves são mostrados no Quadro 3-3. O tratamento inicial de qualquer paciente com bra-
dieardia sintomática deve estar focado no suporte das vias aereas. Avalie a saturação de oxigênio do paciente
e determine a presença de sinais de aumento de esforço respiratório (p. ex., retrações, taquipneia,respiração
abdominal paradoxal). Dô oxigênio suplementar caso a oxigenação seja inadequada e auxiliea ventilação em
caso de respiração alterada. Embora a atropina (tabela 3-28, Fig. 3-57) seja recomendada como fármacode

primeira linha no tratamento da bradicardia sintomãticaf é importante reconhecer que algumas bradicardias
tendem a não responder a este farmaco (p. ex., bloqueios AV completos, bloqueios AV com amplitude QRS
elevada). Outras intervenções que podem ser usadas no tratamento da bradicardia sintomática incluem a
infusão IV de epinefrina,dopamina ou isoproterenol (discutido mais à frente, neste capítulo) ou a colocação
de marca-passo transcutâneo (Cap. 4).

BRADICARDIASINUSAL
Caso o nó SA dispare em frequência menor do que a normal para a idade do paciente, o ritmo é denomi-
nado bradicardia sinusal. O ritmo começa no nó SA e então segue pela via nonnal de condução através
dos átIios, da junção AV, do ramo e das fibras de Purlcinje. Isso provoca despolarização ventricular e
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-29 Características da Bradicardia Sinusal


Frequencia Interior a B0 batimentoslmin
Ritmo Regular
Ondas P Unifonne em aparência. positiva (para cima) na derivação D II, e toda onda P precede cada
complexo DRS
Intervalo PR 0,12 a 0,20 s e constante a cada batimento
Duração do OHS 0,11 s ou menos a não ser na presença de um retardo de condução iniraveniiicular

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Figura 3- Bradlcardia sinusai com intradeeniveiamento do segmento ST.

atrial. Em adultos adolescentes, a bradieardia Sinusal é a frequência cardíaca inferior a óübatimentos/


e
min (Tabela 3-29, Fig. 3-53).

O que causa Isso?


A bradicardia Sinusal ocorre em adultos durante o sono e em atletas bem-LUndícionadosTambémé enconuada
em até 35% das 'sons com menos de 25 anos de idade em r ousmAbradícardiaSinusal f: comum em runs
INI. A estimulação do nervo vago pode também reduzir a frequência cardíaca. Por exemplo, tosse, srôrrutos,
urgência de evacuaçãoou súbita exposição da face ã água fria podem a frequência eardíacmApressão
do seio earotídeo pode também reduzir a frequência cardíaca. Em indivíduos com seio carotídeo sensível, a
redu Fr'ão da frequência cardíaca P ode ocorrer durante o uso de um colar aP ertado ou com o imP acto de um J'ato
d'água no pescoço durante o banho. Outras causas de bradicardía Sinusal são mostradas no Quadro 3-4.

QUADRO 3-4 Causas de Bradicardia Sinusal


0 Doença do nó SA o Uso de medicamentos como bioqueadores
0 Hipercaiemia de canais de calcio, digitaiieos,
o Hipotennia betabioqueadores,amiodarona e sotaioi
0 Hipotireoidismo o Apneia obstrutiva do sono
o Hipocaiemia o Pós-transplante cardíaco
o Hipóxia o infarto de parede posterior do miocárdio
o Aumento da pressão intracraniana o Estimulação do nervo vago
o infarto de parede inferior do miocárdio

E o que Fazer?
Avalie como o paciente tolera o ritmo em repouso e em atividade. Se o paciente não apresenta sintomas, o
tratamento não e necessário. Caso o paciente seja sintomático devido à baixa frequência, o tratamento inicial
geralmente inclui a suplementação de oxigénio indicada),o estabelecimentodo acesso IV e a administração
de atropina IV.
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Reconhecimento do Ritmo 135

VOC Ê Em um IAM, a bradieardiasinusal geralmente e temporária. A baixa frequencia cardíaca


pode ser benéficaem um paciente que teve um IAM (e não apresenta sintomas causados
pela baixa frequência). Isto ocorre porque a demanda por oxigênio é menor quando a
frequência cardíacaé baixa.

RITMO JUNCIONAL DE ESCAPE


Lembre-se d:: que o nó SA normalmente é o marea-passo do coração. A junção AV pode assumir a respon-
sabilidadepor esta função se:
° 0 nó SA não despolarizar (como na parada sinusal)
° Um impulso do nó SA for gerado, mas bloqueado ao deixa-lo (como no bloqueio SA)
° A frequência de disparo do nó SA for mais lenta do que a da junção AV (como na bradicardiasinusal ou
na fase mais lenta de urna arriunia sinusai)
° Um impulso do nó SA for gerado e conduzido pelos ãtrios, mas não pelos ventrículos (como no blo-
queio AV)
A frequência intrínseca da junção AV é de 40 a óobatimentos/min Uma vez que o ritmo juncional se
inicia acima dos Ventrícuios, o complexo OBS geralmente é estreito e seu ritmo, muito regular (Tabela 3-30,
Fig. 3-59). Caso a despolarizaçãr) da junção AV seja uma frequência inferior a 40batirnentosr'min, o ritmo
resultante é denominado bradirardiajuntional.Isso pode parecer confuso,já que a frequência normal dajun-
ção AV (40 a óübatimentos/min) é bradieárdica.; no entanto, o tenno bradicardia juncional se refere a uma
frequência inferior ao normal para ajunção AV.

TABELA 3-30 Características do Ritmo Juncional de Escape


Frequência 4D a 6D batimentos/min
Ritmo Muito regular
Ondas P Podem ocorrer antes, durante ou após o URS; se visivel, a onda P á invertida nas derivações
D II, D III e aVF
Intervalo PR Caso a onda P ocorra antes do ORS, o Intervalo PR geralmente é da 0,12 s ou menos; caso
a onda P não ooorra antes do QRS. não há Intervalo PR
Duração do QRS 0,11 s ou manos, a não ser que haja a presença de um retardo de condução Intravantricular

O que Causa Isso?


Entre as causas do ritmo juncional,incluem-se as seguintes:
° Síndromes coronárias agudas (principalmente IAM de parede inferior)
° Efeitos de medicamentos, incluindo dígitálicos,quinidina,betabloqueadores e bloqueadores de canais de
cálcio
°
Hipúxia
°
Pós-operatório imediato de cardíaca
° Maior tônus parassimpáüco
°
cardiopatia reumática
°
Alteração do nó SA
°
Valvopatias

E o que Fazer?
O paciente pode ser assintomátíco na presença de um ritmo juncionai de escape ou pode apresentar sinais
csintomas possivelmente associados à baixa frequência cardíaca ou à redução do débitocardíaco. O trata-
mento depende da causa da disritmia e da presença de sinais e sintomas. Caso a dísritnúa seja provocada por
intoxicação por digitálicos,o uso desses medicamentos deve ser interrompido e a administração de anticorpo
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CAPÍTULO 3 Reconhecimento Ritmo

0 impulso começa
na junção AV

O escape juncional sustentado entre 40 a 60 batimentosfmin.

QRS
O ritmo juncional acelerado sustentado entre 60 e 100 batimentosfmin.

DRS
A taquicardia juncional sustentada entre 100 e 180 batimentosimin.
Figura 3-59 Hrtmosjunclonals.

cspccíñco para dígoxína (como o Digibind)pode ser considcrada. Sc os sinais e sintomas do paciente forum
relacionadosàbabca frequência cardíaca#adnúnístração dc atropixla dem: ser considerada.Outras intervenções
qu:: podem scr usadas no tratamento da bradicardia sintomática incluem a adxrúnistração d:: cpincfúna IV
(Tabela3-31, Kg. 3-6Ú),dopan1inaIV (Tabela3-32, Kg. 3-61),isoprotercnol IV (Tabela3-33) a colocaçãc)ou

dc marca-passo Uansctltânco.

VOC Ê Termos Ima-tantas a Serem Monlorlzadoa


o Agonista Farmacoou substancia que produz resposta previsível (estimula a
-

SABER ação)
0 Antagonista Um agente que exerce ação oposta a outro (bloqueia a ação)
-

o Cmnotrópico Uma substânciaque afeta a frequência cardíaca; cronotrópico


-

positivo= T frequência cardíaca, cronotrópico negativo L frequência cardíaca


=

0 Dromotrópico Uma substânciaque afeta a velocidade de condução


-

AV; dromotrópico positivo T velocidade de condução AV, dromotópioo


=

negativo J. velocidade de condução AV


=

o lnotrópico Uma substânciaque afeta a contratilidade miocardica; inotrópico


-

positivo: T força de contração, inotrópico negativo 4._ força de contração


=
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Reconhecimento do Ritmo 137

TABELA 3-31 Epinefrina


Mecanismo
Eplnefrlna da Ação/items Infrações Dosagem Precauções
llome comercial: Adrenalina” Estimula receptores Bradicardla Bradlcardla Aumento da demanda
cl: alfa, beta 1 e beta 2 sintomátlsr sintomático ou mlocárdlca de
Catecolamlna natural; o Alfa-agonlsta Hlpotensão hlpotensão: oxigênio pode
slmpatomlmélloo¡ agonlsta -
constrição Parada o Infusão provocar disfunção
adrenárglco de artertolas na cardíaca continua a 2 a mlocárdlca pós-
peie, mucosa, -
Fit TV 1D mcgfmln ressuscitação
rins e vísceras sem pulso, Parada cardíaca: e dlsrltmlas
-› aumento da assistolla, o lwlO: 1 mg ventrtculares."
resltânclavascular atividade de solução a Evite misturar a
sistêmica elétrica 1:10.000 IV, bicarbonatode
muemnm¡
-PW-W v Agonlsta beta sem pulso seguida da sódio
1 aumento da infusão de 20 Administre em bomba
'

força de contração mL de fluido. de Infusão


(efeito lnotróploo A dose de Cheque o sitio IV com
+), aumentoda 1 mg pode ser frequência quanto
frequencia cardíaca repetida a cada a evidências de
(efeito cronotróploo 3 a 5 min dano tecidual
+) -› aumento da o Traqueal: 2 a Não administrar,
carga de trabalho 2,5 mg diluídos pelo mesmo
do miocárdio e em 5 a 10 mL acesso IV, com
da demanda de de água ou soluções alcalinas,
oxigênio soro fisiológico que Inattvam a
o Agonlsta beta estéril epinefrina
2 - relaxamento Tratamento A eplnefrlna é
da musculatura pós-parada comercializada
lisa brõnqulca, cardíaca: em diferentes
dilatação de vasos o Infusão ll¡ concentrações
da musculatura continua de e frascos. Leia
esquelétlca, 0,1 a 0,5 mcg¡ o rótulo com
dilatação de kg/mln (em cuidado antes da
vasos cerebrais, adulto de administração
pulmonares, 70 kg, 7 a 35 de eplnefrtna,
coronártos e mcg/min) certlflcando-se
hepáticas de que a close e
a concentração
do fármaco estão
corretas

I
'
-'
. _ .

Os receptores simpáticos (adrenérgicos) estão localizados em diferentes órgãos e exercem


diferentes ações fisiológicas quando estimulados. Existem cinco tipos principais de receptores
simpáticos: alfa., alfa¡ beta., beta¡ e dopamina (também denominado dopaminergico).
o Os receptores alfa¡ são encontrados nos olhos. nos vasos sanguíneos, na bexiga e nos

órgãos reprodutores masculinos. A estimulação de receptores alfa. provoca constrição.


o Os receptores alfa¡ são enoorruados em partes do sistema digestório e nas terminações

nervosas pre-sinápticas do sistema nervoso periférico. Sua estimulação reduz secreções e o


peristaltismo, alem de suprimir a liberação de norepinefrina.
Os receptores beta são divididos em beta¡ e betag. Os receptores beta. são encontrados
no coração e nos rins. A estimulação de receptores beta, do coração eleva a frequência
cardíaca e a contratilidade.A estimulação de receptores beta. nos rins leva à liberação de
renina no sangue. A renina promove a produção de angiotensina. um potente vasoconstrttor.
Os receptores beta, são encontrados nas arteriolas do coração, dos pulmões e da
musculatura esqueletica. A estimulação de receptores beta¡ na musculatura lisa dos
brõnquios resulta em dilatação.
o Os receptores de dopamina são encontrados nos vasos sanguíneos renais, mesenterioos e
viscerais. Sua estimulação resutta em dilatação.
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cAPfnJLo 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-32 Dopamina


llecallum
oopanna canção/emma menções Datasul¡ Precauções
Nome comercial: Precursor Imediato, de Medida temporária Administre em Confia a hipovoiemia
Dopamina", ocorrência natural, no tratamento Infusão IV antes de Iniciar
Revivan” da norepinefrina no da bradicardia contínua de 2 a administração
classe: organismo sintomátioa que a 10 mcg/kg! de dopamina
Simpatomimetico Os efeitos da dopamina são não responde à min; aumente para tratamento
de ações direta dose-dependentes (há atropina, ou em a taxa de de hipotensão e
e indireta; certa "sobreposição" de que este fánnaco Infusão de choque
estimulante efeitos). e inadequado, acordo com Administre em
cardíaco e c Dose baixa (efeitos no aguardo da a pressão bomba de infusão
vasopressor, dopamlnórglcos) -
disponibilidadede arterial D extravasamento
cateooiamina dilatação dos leitos marca-passo
um e outras no tecido
natural vasculares renais, Hipotensão que ocone respostas subjacente pode
mesentàrlcos e viscerais após o retome clinicas provocar necrose
c Dose media (efeitos beta; da circulação e lesão
"dose cardíaca? -
espontânea Reduza
melhora a oontratilldade Hipotensão gradualmente
mlocándica, aumenta a hemodlnamicamenta a dose do
frequencia SA. aumenta significativa na fármaco antes
a condução dos impulsos ausênciade de interromper a
no coração hipovoiemia infusão
c Dose alta (efeitos alfa; Monitore
"dose de pressão") - cuidadosamente
estimula receptores a pressão arterial,
alfa 1 e alfa 2, aumenta o ECG e a Infusão
a pressão arterial e a
resistencia vascular
sistêmica

TABELA 3-33 lsoproteronol


_lsoprolnmnol
Nome comercial:
(feição/Bellas
Produz significativa
hrlcaçñes
Medida temporária
Dosagem
Administre por
Precauções
Administre em bomba
lsuprei” estimulação de no tratamento Infusão N continua de Infusão
classe: receptores beta 1 e da bradicardla de 2 a 10 mcglmln Monitore a pressão
Simpaiaomimético, beta 2 do coração, slntomáfica que 'iifuie a Infusão arterial, o ECG
receptor dos brõnqulos, não responde à de acordo com e a infusão
agonlsta beta- da vascuiatura atropina, ou em a frequência cuidadosamente,
adrenergico, da musculatura que este fánnaco cardíaca e ritmo uma vez que
antianftmico esqueletica e do é inadequado, pode provocar
trato GI no aguardo da hipotensão e
Aumenta a frequência disponibilidadede taquicardia
cardíaca um marca-passo
Produz vasodiiatação
Ação de Inicio Imediato

É important-e reconhecer similaridades e diferenças entre a administração de dopamina, epi-


as
nefrina e isoproteienol durante o tratamentoda bradicardia si ntomática. Embora esses fánnacos
sejam administrados por infusão IV contínua, suas doses são diferentes.A dose correta de infusão
de dopamina depende do peso do paciente, varia de 5 a 1omcglkgimin.A infusão de isoprotere-
noi não e baseada no peso do paciente e varia de 2 a fomcg/min. Na bradicardia sintomática, a
infusão de epinefrina é feita em doses de 2 a fomcgfmin; no entanto, no atendimento pós-parada
cardíaca, a epinefrina é infundida em taxa de 0,1 a 0,5 mcg/kg/min. Em todos os casos, a infusão
e titulada até a resposta clínica desejada.
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Reconhecimento do Ritmo 139

RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR


O ritmo de escape matricular ou ritmo idíovenüicular (RIV) está presente quando três ou mais batimentos ven-
túculares acontecem sequencialmente em uma Frequência de 20 a 40ba1ímentos/min (Tabela 3-34, Pig. 3-62).

TABELA 3-34 características do Ritmo do Escape ventricular


(Idiovantñcular)
Fraquâncla 20 a 40 batlmentosfmln
Rrtmo Essenclalmanta regular
Ondas P Geralmente ausentes ou, em caso da condução ratnógrada aos átrlos, podem aparacar
após o DRS (geralmenta positivas no segmento ST ou na onda 1)
Intervalo PR Ausente
Duração do DRS 0,12 s ou mais, ondaT frequantememe em direção oposta ao complexo DRS

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Figura 3- Ritmo da ascape venmcular.

O que Causa Isso?


O ritmo de escape ventricular pode ocorrer quando:
° O nó SA e a junção AV não conseguem iniciar um impulso elétrico
° A frequência de disparo do nó SA ou da junção AV são inferiores à frequência intrínseca dos ventrículos
° Os impulsos gerados pelo marca-passo supraventricailarsão bloqueados
O riüno de escape nrenuimlar pode também ocorrer em consequência ao IAM, intoxicação por digitálicos
ou desequilíbrios metabólicos.

E o que Fazer?
Uma vez que frequência ventricular associada ao ritmo de escape ventricular é muito baixa (i. c., 20 a 4Úba-
a

timentos/mín) com perda de impulso atrial, o paciente pode apresentar greves e sintomas pela redução
do débito cardíaco. Se o paciente tiver pulso e for sintomático devido à bradicardia, pode-se administrar
atropina, mas é pouco PIOVEÍVEI que seja eñcaz. A colocação de marca-passo transcnitâneo a infusão IV de ou

dopamina,epinefiina ou isoproterenolpode ser instituída, caso a aüopinaseja ineficaz.Niedicamentos como


a lidocaínadevem ser evitados no tratamento desse ritmo, uma vez que podem abolir a atividade ventricular

e causar assístolia em um paciente com ritmo de escape ventricular. Caso o paciente não respire e não tenha
pulso apesar da visualização de atividade elétrica organizada no monitor cardíaco, há atividade eletrica sem
pulso (AESP). O tratamento da AESP é discutido mais à frente, neste capítulo.

BLOQUEIOS ATFIIOVENTFIICULAFIES
Os bloqueios AV são divididos em três tipos principais: de primeiro, segundo e terceiro graus (í. s., completo)
(Fig. 3-63). O significado clínico de um bloqueio AV depende:
° Do grau (gravidade) do bloqueio
° Da frequência do marca-passo de escape (juncional m. ventricular)
° Da resposta do paciente àquela frequência ventricular
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cAPrruLn 3 Reconhecimento Ritmo

Faixa de His

De se undo grau, tipo Il


Comp eto

Flames
De se undo grau, tipo ll
Nó AV Com eto

De primeiro grau
De se undo grau. tipo I
_

Comp eto

Figura 3-63 Locallzações do bloquelo atriaventrlctllar(AV).

Bloquelo Atrloventrlcularde Prlmelro Grau


O bloqueio AV de primeiro grau não é uma dísritmin em si, mas uma condjçh qu:: descreve o intervalo PR
prolongado no eletrocardiogmma. No bloqueio AV em primeiro grau, os impulsos do nó SA para os ventrí-
culos são atrasadas (e não bloqueados) (F1g. 3-64). Ô bloqueio AV em primeiro grau geralmente ocorre no
nó AV (Tabela 3-35, Fig. 3-65).

O impulso
conheça no
nó SA

QRS QRS QRS QRS


Flgura 3-64 Bloqueio amovantncular (AV) de prlmalro grau.
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Reconhecimento do Ritmo 141

TABELA 3-35 características do Bloqueio AV de Primeiro Grau


Frequência Geralmente nos Ilmltes normais, mas depende do ritmo subjacente
Rltmo Regular
Ondas P De tamanho e formato normal¡ uma onda P positiva (para cima) antes de cada QRS nas
derivações D Il, D III e aVF
Intervalo PR Prolongado(superior a 0,20 s), mas constante
Duração do DRS 0,11 s ou menos, a não ser na presença de um retardo de condução Intravenulcular

5.1; Li:: J.: ;i ::í ::i ;V _Liz ii; 'ii :L ;hi í :ii ;LJ i** 2.51; :í: 231;; m; L.; ;JLLJ
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~I+ BEEEHIBHEEEQEBHÉHHSHEB!BEBER~=r+

Figura 3-65 Rltmo slnusal a 6D batimentos/min com bloqueio atrloventrlcular (AV) de primeiro grau.

O que Causa Isso?


O bloqueio AV de primeiro grau pode ser um achado normal em indivíduos sem histórico de doença cardíaca,
principalmente em atletas. Em algumas pessoas, o discreto prolongamento do intervalo PR pode ser uma
variante normal, principalmente na presença de bradícardía sinusal durante o repouso ou sono. O bloqueio
AVde primeiro grau pode também ser devido a:
° Ínfarto agudo do miocárdio
°
Hipcrcalemia
° Aumento do tônus t'agori
°
Isquemia ou lesão do nó ou da junção AV
° Nledicamentos
°
cardiopatia reumática
E o que Fazer?
O paciente com bloqueio AV de primeiro grau geralmente e assintomático; no entanto, o bloqueio AV de
primeiro grau signíñcativo pode provocar sintomas mesmo na ausênciade graus maiores”. O bloqueio AV
de primeiro grau associado ao IÀNI deve ser cuidadosamente monitorado. Caso o bloqueio AV de primeiro
grau seja acompanhado por bradícardía sintomática, trate a bradicardía.

simplificando
Rápida Revisão sobre Ondas P o Bloqueio: Av
Bloquelo AV Condução da Onda P
De primeiro grau Todas as ondas P são conduzidas, mas há
um retardo na condução
De segundo grau Algumas ondas P são conduzidas, outras
são bloqueadas
De terceiro grau Nenhuma onda P é conduzida

Bloqueio Atñoventrlcularde Segundo Grau


Nos bloqueios AV de segundo grau, há um distúrbio intermitente na condução de impulsos entre os átrios e
ventrículos. O sítio de bloqueio no bloqueio AVde segundo grau do tipo I geralmente ocorre no nó AV e, no
bloqueio AVde segundo grau do tipo II, isso acontece no feixe de Plis ou, comumente, no ramo.
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cAPlruLo 3 Reconhecimento Ritmo

Bloqueio Atrioventricularde Segundo Grau, Tipo l (Wenckebach,Mobiiz Tipo l)


0 bloqueio AV dc scgundt) gnlu do tipo I é também conhecido como Maõitz npc I ou Mrmêebacb. O padrão
Wcnckcbach é o prolongamento progressivo do irxtcn-'alo PR, scguído por uma onda P sem complexo OBS
(Rg. 3-66). O retardo dc condução no bloqueio AV dc segundo grau do tipo I geralmente: ocorra no nó AV
(Tabcla3-36, Fig. 3-67).

O impulso
começa
no nó SA

QRS QRS QRS GRS GRS QRS QRS


Figura 3-66 Bloqueio atiioventricular(Av) de segundo grau, tipo I.

TABELA 3-36 Características do Bloqueio AV da Segundo Grau do Tipo l


Frequência A frequencia atrial é malor do que a frequência ventricular
Ritmo Airlal regular (com ondas P oonstantee), ventricular irregular
Ondas P De tamanho e formato normals; algumas ondas P não são seguidas pelo complexo ORS
(l. e., há mais P do que DRS)
Intervalo PR Aumenta a cada ciclo (embora tal aumento possa ser muito discreto), ate que a onda P não
seja acompanhadapelo complexo QRS (o Intervalo apóso batimento não conduzido e
mais curto do que aquele que precede o batimento não conduzido)
Duração do (IRS Geralmente de 0,11 e ou menos, mas dlmlnul periodicamente

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Figura 3-67 Bloqueio atlioventrlcular(AV) em segundo grau, tipo I.


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Reconhecimento do Ritmo 143

0 que Causa Issa?


O bloqueio AVde segundo grau do tipo l geralmente é causado pelo retardo de condução no nó AV. Lembre-
se de que a artéria coronária direita supre o nó AV em 90% da população. Assim, oclusuões da artéria coronaria
direita são associadas ao bloqueio AV no nó AV. Em caso de obstrução da artéria coronaria direita, pode haver
isquemia no nó AV. Devido a essa isquemia, pode haver um distúrbio no equilíbrio entre as divisões paras-
simpátíca e simpática do sistema nervoso autônomo, com aumento do tônus parassimpáüco. Esse aumento
do tônus parassimpático reduz a condução pelo nó AVÍFaI redução pode se manifestar como prolongamento
do intervalo PR ou diminuição de batimentos. O aumento do tônus parassimpáüco e a causa da maioria dos
bloqueios AV como complicaçü de oclusões da artéria coronáxia direita (p. ex., infartos da parede inferior e
infarto do ventrículo direito).

EoqueFazer?
O paciente com este tipo de bloqueio AV geralmente é assintomáticmjá que a frequência ventricular tende
a ser quase normal e o débitocardíaco não é significativamente afetado. Caso o paciente seja sintomático
e o ritmo resultante da administração de medicamentos, essas substâncias deverão ser interrompidas. Se a

frequência cardíaca for baixa e provocar graves sinais e sintomas, a atropina é o fármaco de escolha. Q_uando
associada a um IAM de parede inferior, esta dísritmia geralmente e transitória e se resolve em 48 a 72 horas,
com o desaparecimento da estimulação parassimpática. (brando este ritmo é associado ao [Abi,o paciente
deve ser observado quanto à piora do bloqueio AV.

Bloqueio Atriovenbicularde Segundo Grau, Tipo ll (Mobitz Tipo Il)


O bloqueio AVde segundo grau do tipo ll é também denominado Mabitz Tipo H. O retardo de condução no
bloqueio AV em segundo grau do iípo ll ocorre abaixo do nó AV,seja no feixe de His ou, comumente,
na altura do ramo (Fig. 3-68). Este tipo bloqueio (Tabela3-37', Fig. 3-69)
de é mais grave que bloqueio
do o

AV em segundo grau do tipo l e pode progredir ao bloqueio AV de. terceiro grau.

O Impulso
se origina
no SA

As ondas P
geralmente são
positivas e ¡
arredondadas. l
¡ '
4' Os complexos ORS podem parecer nonnais, mas
| ¡ '
geralmente (tirem mais que 0,12 s, devido à sequência
g ¡ anormal de despolarização ventricular.
¡
l I l
g l l
1 D' t
p PTP›'PTP PTP PTP P

OFIS OBS QRS QRS (IRS


Aiguns dos impulsos São O rilmo pode ser regular ou irregular, dependendo de constância ou
bloqueados ao passarem pelo variação da relação de condução. A lrequéncia atrial é no mai.
nó AV. ¡SSO faz 00m que haja enquanto a frequência ventricular e' menor do que o normal.
mais ondas P do que
complexos QRS.
Os intervalos PR dos impulsos
conduzidos têm a mesma
duração (comprimento).

Figura 3-68 Bloqueio amovantrlcular (AV) da segundo grau, tipo II.


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cAPtruLo 3 Reconhecimento Ritmo

TABELA 3-37 Características do Bloqueio Ali de Segundo Grau de Tipo ll


Frequência A frequencia atrial é maior do que a frequência ventricular; a frequência ventricular
geralmente é baixa
Ritmo Atrlal regular (ondas P constantes), ventricular irregular
Ondas P De tamanho e fomato normais; algumas ondas P não são seguidas pelo complexo DRS
(i. e., ha mais P do que (IRS)
Intervalo PR Dentro dos limites nonnais ou ligeiramente mais prolongados, mas constante em batimentos
conduzidos; pode haver certo encurtamento do intervalo PR após uma onda P não
conduzida
Duração do CRS Geralmente de 0,11 s ou maior; periodicamente ausente após algumas ondas P

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Figura 3-69 Bloqueio airioventrlcular (AV) de segundo grau, tipo II.

0 que causa isso?


O recebe seu suprimento sanguíneo primário da artéria coronária esquerda. Assim, patologias na ar-
ramo
téria coronária esquerda ou IÀNI anteriores geralmente são associadas a bloqueios de ramo. O bloqueio AV
de segundo grau do tipo ll pode também ser provocado por miocardite aguda ou outro tipo de patologia
orgânica cardíaca.
E o que Fazer?
A resposta do paciente a este ritmo geralmente é relacionadaà frequência srentricular. Caso a frequência ven-
tricular esteja dentro dos limites nonnais, o paciente pode ser assintomático. Mais comumente, a frequência
ventricular é signiñcativamente menor e há graves sinais e sintomas, devido à baixa frequência e ao menor
débitocardíaco.
O bloqueio AV de segundo grau do tipo ll pode progredir ao bloqueio AV de. terceiro grau sem
aviso. Nesta situação, a administração de atropina geralmente não melhora o bloqueio, mas aumenta
a frequência de disparo do nó SA. Isso pode desencadear urna situação em que menos impulsos ainda
são conduzidos pelos ventrículos e a frequência ventricular cai mais. A colocação de marca-passo trans-
cutâneo ou a infusão IV de dopamina, epinefrina ou isoproterenol pode ser instituída caso a atropina
seja ineficaz. O bloqueio AV em segundo grau do tipo Il geralmente é uma indicação ao implante de
marca-passo definitivo.

Bloqueio Atrioventñcularde Segundo Grau, Condução 2:1 (Bloqueio


Atrioventrieular2:1)
No bloqueio AV 2:1, duas ondas P ocorrem para cada complexo QRS (condução 2:1). Urna vez que não
ha dois ciclos PQRST seguidos para comparação dos intervalos PR, a denominação do ritmo é baseada
na largura do complexo QRS (Tabela 3-38). O bloqueio AV 2:1 associado ao complexo QRS estreito

(0,11 segundo ou menos) geralmente representa uma forma de bloqueio AV em segundo grau do tipo l
(Fig. 3-70). O bloqueio AV 2:1 associado ao complexo OBS alargrado (maior do que 0,11 segundo) geralmente
e associado a um retardo de condução abaixo do feixe de His;assim,tende a ser um bloqueio do tipo II (Fig. 3-71).
As causas são as mesmas do bloqueio tipo I ou tipo Il anteriormente descritas. Uma comparação dos tipos de
bloqueio AV em segundo grau é mostrada na Figura 3-72.
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Reconhecimento do Ritmo 145

TABELA 3-38 características do Bloqueio AV de Segundo Grau


com Condução 2:1 (Bloqueio AV 2:1)
Frequâncla A frequência atrlal é o dobro da frequência venmcular
Rltmo Atrlal regular (ondas P constantes), ventricular regular
Ondas P llonnals em tamanho e formato; cada duas ondas P são seguidas por um complexo QRS
(l. e., mals P do que DRS)
Intervalo PR Constante
Duração do OBS Dentro dos Ilmltes normals caso o bloquolo ocona aclmado folxe de Hls (provavelmente tlpo
I); amplo caso o bloqueio ocorra abalxo do feixe de Hls (provavelmente tipo II); ausente a
cada duas ondas P

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Figura 3-70 Bloqueio atnoventrlcular(AV) de segundo grau, condução 2:1, provavelmente lipo I.

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Figura 3-71 Bloqueio atnoventncular(AV) de segundo grau. condução 2:1, provavelmente tipo II.

Bloquelo Atrioventrlcularde Tercelro Grau


No bloqueio AV de terceiro grau, há um bloqueio comlbkto na condução dos impulsos entre átrios e xrentículos.
O sítio de bloqueio no bloqueio AV de terceiro grau pode ser o nó AV ou, mais comumente, o feixe de His
ou os ramos (Tabela 3-39, Fig. 3-73). Um marca-passo secundário (iuncional ou ventricular) estimula os

ventrículos; portanto, o QRS pode ser mmsito ou alargado,dependendo da localização do marca-passo de escape
e das condições do sistema intravenhierllarde condução.

O que Causa Isso?


Acredita-se que o bloqueio AV de terceiro grau associado a um IANÍ inferior é resultante do bloqueio acima
do feixe de His, que geralmente ocorre após a progressão do bloqueio AV de primeiro ou de segundo grau do
tipo I. O ritmo resultante geralmente. é estável, uma vez que o marca-passo de escape tende a ser juncional
(i. e., os complexos Q_RS são estreitos) com frequência ventricular superior a @batimentos/min (Fig. 3-74).
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