LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

DR. PABLO CORTÉS GONZÁLEZ

DR. JUAN F. MIQUEL POBLETE

Epidemiología

La colelitiasis por cálculos de colesterol es una enfermedad de inte-

rés permanente en la medicina occidental, por su alta prevalencia y por
el alto costo que para los sistemas de salud representa. En Chile, esta
patología corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicas
anuales, con una tasa de colecistectomía de 340/100.000 habitantes en
1988. Se estima que estas tasas están muy por debajo de las demandas
de los pacientes, representando un real problema de salud pública. Las
prevalencias más altas se observan en poblaciones latinas con ancestro
amerindio, siendo particularmente frecuente en Chile, donde estudios
poblacionales demuestran una prevalencia de 38,5% y 17,2% en muje-
res y hombres mayores de 20 años, respectivamente. En la tercera déca-
da la frecuencia de colelitiasis es mayor de 60% en mujeres y cercana al
50% en hombres (Figura 1).

80
masculino
femenino
60
Prevalencia (%)

40

20

0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
Grupos Etarios (años)

Figura 1. Prevalencia de colelitiasis por sexo y edad en población hispana

chilena (1995).

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Sexo Obesidad

Colesterol-HDL ↓
Edad COLELITIASIS
Paridad ↑

Ancestro Amerindio Glicemia↑

Figura 2. Factores de riesgo de colelitiasis en Chile.

Factores de riesgo (Figura 2):

1. Factores de riesgo no modificables: edad, sexo femenino, factores
genético-raciales.
2. Factores de riesgo potencialmente modificables: obesidad, embara-
zo, lípidos séricos, factores dietéticos, Diabetes Mellitus, drogas
hipolipemiantes (clofibrato).

Clínica

Los datos anamnésticos, examen físico, estudio de imágenes y labo-

ratorio permiten configurar tres etapas de presentación clínica: el esta-
do asintomático, el sintomático y la etapa de complicaciones (Figura 3).

Colelitiasis Asintomática
La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tienen síntomas y a
su vez, muchos pacientes portadores de litiasis vesicular pueden tener
síntomas digestivos no atribuibles a esta enfermedad, sino que a otras
enfermedades digestivas crónicas altamente prevalentes (litiasis
asintomática en pacientes sintomáticos).

Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar simple)

El único síntoma específico atribuible a colelitiasis es lo que deno-
minamos “cólico biliar”. El cólico biliar simple es aquella crisis de dolor
abdominal de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duración, caracteri-
zado por localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que pue-
de irradiarse al dorso derecho; respecto de la intensidad, al menos un

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PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P.

COLELITIASIS
ASINTOMÁTICA ?

CÁNCER
CÓLICO BILIAR SIMPLE VESICULAR

COLECISTITIS AGUDA CÓLICO BILIAR PROLONGADO

PERFORACIÓN MIGRACIÓN DE CALCULOS

COLEDOCOLITIASIS
PERITONITIS ÍLEO
BILIAR BILIAR COLANGITIS AGUDA
SUPURADA

Asintomático
Sintomático
PANCREATITIS AGUDA BILIAR
Complicaciones

Figura 3. Formas clínicas de presentación de la litiasis biliar.

ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la activi-

dad, produciendo dificultad respiratoria o requiriendo drogas analgésicas.
Generalmente, se asocia a vómitos que no alivian las molestias y el
tercer aspecto es la temporalidad, apareciendo 1 a 3 horas después de
una comida o en la noche.

Colelitiasis sintomática complicada

Colecistitis Aguda. A diferencia del cólico biliar simple, el cólico
biliar complicado con colecistitis aguda se caracteriza por ser más pro-
longado (horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente con
analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña
de vómitos, escalofríos y fiebre. A menudo, el dolor ocupa todo el
hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del
abdomen muestra frecuentemente defensa muscular involuntaria o una
masa dolorosa en la región vesicular con tope inspiratorio (signo de
Murphy). Los exámenes de laboratorio pueden mostrar leucocitosis
y desviación a izquierda en el hemograma y algunos signos de
deshidratación (BUN elevado). Ocasionalmente se eleva la amilasa
sérica (< 1.000 U/L). Hasta un 25% de los casos de colecistitis “aguda”
presentan ictericia durante su evolución, ya sea por una coledocolitiasis

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 LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

asociada, por la compresión del colédoco por un cálculo vesicular gran-

de enclavado en el bacinete o a una colestasia por endotoxinas
bacterianas. El tratamiento definitivo es la colecistectomía.
Un cuadro de colecistitis aguda no tratada, puede resolverse es-
pontáneamente en 7 a 10 días en aproximadamente un 50% de los pa-
cientes. O bien puede evolucionar al desarrollo de un empiema, es decir,
una vesícula inflamada y llena de contenido purulento en su interior; o
a la perforación de la pared vesicular, excepcionalmente fulminante, con
perforación libre hacia la cavidad peritoneal generando una peritonitis
biliar o más frecuentemente con un plastrón ya establecido, constitu-
yéndose un absceso perivesicular. La fístula biliodigestiva se establece
cuando este plastrón se comunica con el tubo digestivo. El paso de un
cálculo grande al duodeno a través de estas fístulas puede conducir a
un íleo biliar. Todas estas complicaciones son de tratamiento quirúrgi-
co, requiriendo los cuadros infecciosos de tratamiento antibiótico aso-
ciado de amplio espectro.
Coledocolitiasis. En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientes
con litiasis vesicular sintomática, coexisten cálculos en la vía biliar que
generalmente migran de ésta. La forma clásica de presentación de la
coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia, coluria y fiebre.
Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes.
La bioquímica hepática muestra evidencias de colestasia y generalmen-
te, elevación transitoria de transaminasas que ocasionalmente pueden
llegar a valores cercanos a las 500 U/L (x 10). Desde un punto de vista
clínico, la existencia de ictericia asociada a dolor abdominal tipo cólico
biliar debe hacer pensar, como primera posibilidad, en una obstrucción
de la vía biliar. A su vez, todo paciente con dolor abdominal tipo cólico
biliar asociado a elevación transitoria (3-5 días) de transaminasas (con
o sin hiperbilirrubinemia), tiene como primera posibilidad una obstruc-
ción transitoria de la vía biliar.
Colangitis bacteriana aguda (o colangitis supurada). Al sobrevenir
el enclavamiento de un cálculo coledociano en la ampolla, suele desen-
cadenarse una supuración aguda que asciende por la vía biliar lo que
puede llegar a constituir una septicemia grave. Esta complicación de la
litiasis biliar constituye una urgencia médico-quirúrgica. Los síntomas
más frecuentes de la colangitis supurada son dolor en el hipocondrio
derecho, ictericia y fiebre acompañada por escalofríos (50 a 70% de
los casos; estos tres síntomas son conocidos como triada de Charcot).
A las pocas horas de evolución aparece compromiso hemodinámico

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PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P.

que puede evolucionar hacia el shock séptico, y alteraciones de conciencia

que pueden llegar al coma (10% de los casos). La mortalidad global es
de 5%, pudiendo ser de hasta 40% en pacientes con patología asociada.
Otras complicaciones de alta mortalidad de la colelitiasis son la
pancreatitis aguda biliar y el desarrollo de cáncer vesicular los cuales
serán discutidos en otros capítulos.

Diagnóstico

Ecografía Abdominal. Es actualmente el examen de elección para

demostrar colelitiasis. Es no invasivo, de bajo costo, y permite ver cálcu-
los mayores de 5 mm de diámetro, con una sensibilidad y especificidad
mayor al 95%. La sensibilidad para certificar el diagnóstico de colecistitis
“aguda” es del 85 a 96%. Los hallazgos de mayor utilidad son la presen-
cia de cálculo impactado en el bacinete vesicular, junto a una vesícula
biliar distendida y con una pared engrosada (> 3 mm) y con doble halo
(70% de los casos). La ecografía puede mostrar signos específicos de
obstrucción de la vía biliar como un colédoco dilatado (> a 6-7 mm con
vesícula in situ; > 8 mm en pacientes colecistectomizados) o incluso
mostrar una imagen hiperecogénica en su interior, sugerente de litiasis,
sin embargo, esto ocurre en no más del 40% de los casos (sensibilidad
< 40%).
Colangiografías. Estas técnicas radiológicas permiten evidenciar
cálculos en los conductos biliares principales, mediante el uso de me-
dios de contraste que son introducidos directamente a través del híga-
do (transparietohepática) o más frecuentemente por vía endoscópica,
en forma retrógrada por la ampolla de Vater (colangio-pancreatografía-
endoscópica-retrógrada, CPER). Hoy día disponemos de técnicas no
invasivas de alto rendimiento utilizando resonancia nuclear magnética
(colangio-resonancia) y la endosonografía (ecografía en un endoscopío).
Diversos estudios han demostrado que estos métodos son costo-
efectivos en enfermos con una probabilidad intermedia de
coledocolitiasis y permiten seleccionar a quienes se beneficiarán con
una CPER con fines exclusivamente terapéuticos y así evitar exponer-
los a riesgos asociados a las técnicas invasivas.
Otras técnicas. La colecistografía oral ha sido desplazada por la
ecografía abdominal. Una radiografía de abdomen simple puede ser útil
para visualizar cálculos vesiculares calcificados (poco frecuentes), una
pared vesicular calcificada (denominada vesícula en porcelana) o com-

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 LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

plicaciones como aire en la vía biliar (neumobilia por una fístula bilio-
digestiva), o íleo mecánico por obstrucción intestinal producida por un
cálculo biliar impactado generalmente en la válvula íleocecal (íleo biliar).

Tratamiento

Colelitiasis asintomática. Estudios poblacionales realizados en paí-

ses de baja prevalencia muestran que los cálculos asintomáticos son
benignos y no requieren en general ser tratados desde un punto de
vista costo/beneficio. En Chile, la tasa de conversión de asintomáticos
a sintomáticos o complicaciones es de aproximadamente un 5% anual,
con una evolución más “agresiva” que en países de baja prevalencia
(Dr. F. Nervi, resultados no publicados). Esto permitiría apoyar una
conducta más proclive a la colecistectomía profiláctica en sujetos
asintomáticos. Esta tendencia se ve reforzada por la alta prevalencia de
cáncer vesicular en nuestra población. Sin embargo, nuestra realidad
epidemiológica nos indica que, por ahora, los esfuerzos en nuestro país
deben estar centrados en solucionar primero oportunamente el proble-
ma de todos los litiásicos sintomáticos. Sin perjuicio de lo anterior,
existen recomendaciones aceptadas de colecistectomía en pacientes
asintomáticos (Tabla 1).

Tabla 1. Indicaciones universalmente aceptadas de colecistectomía

profiláctica en pacientes litiásicos asintomáticos

• Coledocolitiasis asociada
• Pólipo vesicular asociado
• Vesícula en porcelana
• Lumen vesicular no visualizado en ecografía
• Cálculos grandes (> 2,5 cm)
• Antecedentes familiares de cáncer vesicular

• Otras aconsejables:
- Colecistectomía al pasar, en cirugías abdominales por otras
causas (cirugía vascular, gastrectomía, otras)
- Detección a edades tempranas de la vida (< 15 años)
- Alta ruralidad
- Poblaciones con alta incidencia de cáncer vesicular (Mapuches)
- Temor del paciente a desarrollar cáncer vesicular

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PABLO CORTÉS G. y JUAN F. MIQUEL P.

Colelitiasis sintomática no complicada. Una vez presentado un cóli-

co biliar simple existe un 60-70% de probabilidades que recurra en el
futuro próximo (2 años). A su vez, la probabilidad que se convierta en
un cólico biliar complicado es 1-5% por año. La colecistectomía electi-
va, generalmente laparoscópica, es el único tratamiento definitivo.
Colecistitis aguda. El tratamiento de la colecistitis aguda es quirúrgico,
excepto en los raros casos en que hay contraindicación quirúrgica abso-
luta. Es recomendable el uso de antibióticos aunque no haya evidencia
de infección pues disminuyen las complicaciones. El enfermo debe ser
intervenido tan pronto como su diagnóstico sea seguro y sus condicio-
nes generales satisfactorias. Esta cirugía requiere experiencia ya que la
morbilidad y mortalidad asociadas son mayores a la cirugía electiva.
Coledocolitiasis simple. La historia natural de la coledocolitiasis
asintomática difiere universalmente de la colelitiasis asintomática, ya
que el 75% se hará sintomática en algún momento de su evolución y
puede debutar con complicaciones. El objetivo del tratamiento es ex-
traer los cálculos, y la forma como esto se realice dependerá de las
condiciones del paciente por un lado, como de los recursos técnicos
disponibles en cada centro asistencial.
Si el paciente presenta coledocolitiasis asociada a colelitiasis, y la
presencia de cálculos coledocianos ha sido establecida previo a una
intervención quirúrgica, el procedimiento más aceptado hoy día es in-
tentar la extracción de los cálculos por vía endoscópica (CPER asociada
a papilotomía y extracción endoscópica de cálculos), para luego proce-
der con la colecistectomía laparoscópica. Si el diagnóstico de
coledocolitiasis ha sido establecido durante la realización de una
colecistectomía (mediante una colangiografía intraoperatoria), se pue-
de programar una extracción diferida de los cálculos coledocianos por
vía endoscópica. En algunos centros se realiza coledocotomía laparoscó-
pica, lo que permite realizar ambos procedimientos en un solo tiempo.
Si no se cuenta con CPER, o el paciente tiene contraindicación para
cirugía laparoscópica, se puede resolver ambas condiciones con cirugía
clásica, realizando una coledocostomía intraoperatoria para extraer
los cálculos; esta alternativa requiere dejar en la vía biliar un drenaje
(sonda-T) para evitar una complicación postoperatoria (biliperintoneo).
Si el paciente tiene coledocolitiasis pero no tiene vesícula biliar in
situ (colecistectomía previa), la forma más conveniente de extraer los
cálculos de la vía biliar es por vía endoscópica (CPER más papilotomía
y extracción de cálculos). Si no es posible extraer los cálculos por CPER

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 LITIASIS BILIAR Y SUS COMPLICACIONES

(cálculos muy grandes, limitaciones técnicas, etc) o no se dispone de

esta técnica en el centro respectivo, deberá procederse con cirugía
clásica abierta. Si no existe evidencia clínica de infección no se reco-
mienda el uso de antibióticos profilácticos previo a la CPER.
Colangitis aguda. El tratamiento consiste en medidas de soporte
general (cardiovascular, hidroelectrolítico, ácido-base) e inicio de trata-
miento antibiótico parenteral (cubriendo gérmenes gram negativos y
anaerobios). Debe procederse a drenar la vía biliar infectada dentro de
las primeras 72 horas de evolución, ya sea por vía endoscópica (CPER)
o cirugía abierta, procedimiento que debe ser realizado en forma urgen-
te si el paciente se presenta con un shock séptico grave o evoluciona
tórpidamente con el tratamiento inicial. Si no es posible extraer los cál-
culos en una primera oportunidad, se puede instalar una sonda nasobiliar
mediante CPER, lo que permite drenar la vía biliar infectada y una vez
resuelto el cuadro séptico se puede volver a intentar extraer los cálculos.

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