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450 dossier: ortopedia infantil

Gonalgia na criança e
no jovem adolescente
em Medicina Familiar
Monika Furriel Thüsing*

RESUMO
A gonalgia é uma queixa comum na criança e no adolescente e esta é uma razão frequente para os pais levarem os seus filhos
a uma consulta. A prevalência da dor no joelho é considerável, mas só ocasionalmente o joelho apresentará uma lesão que leve
a uma intervenção cirúrgica. Por este motivo, é muito importante perceber que tipo de dor no joelho nos é referida.
É importante saber que há diferenças significativas entre o joelho de uma criança (ou do adolescente) e o joelho de um adulto.
O objectivo deste artigo é fornecer uma linha de abordagem prática na avaliação e no tratamento da dor no joelho da crian-
ça e do adolescente.

Palavras-Chave: Joelho; Dor; Criança; Adolescente; Medicina Familiar

INTRODUÇÃO de um adulto, o que se traduz numa reacção diferente


dor do joelho é uma razão frequente para os dos tecidos ao exercício, ao excesso do mesmo e a um

A pais levarem os seus filhos ao médico. Normal-


mente, o primeiro médico ao qual recorrem é o
médico de família. A gonalgia na criança e no adoles-
eventual traumatismo.
Existe um desequilíbrio entre o crescimento do osso
e o do músculo, sendo o do osso mais rápido, e pondo,
cente é frequente por estes hipersolicitarem os joelhos; assim, as estruturas à volta do osso sob tensão; isto tra-
o resultado é um quadro doloroso, muitas vezes rela- duz-se num aumento da força de tracção nas inserções
cionado com o crescimento. dos tendões e justifica a tendência para aumento das
Como Fairbank diz: «Adolescentes com dores nos lesões por sobreuso e por traumatismos.
joelhos participam em e gostam de actividades despor- Lidar com a dor do joelho no jovem inclui:
tivas mais do que os que não referem dores, no mesmo • aperceber-se da causa do aparecimento da dor (cada
grupo etário. Por isso o factor dominante na etiologia caso é um caso e a quantidade de esforço que pro-
da dor anterior do joelho em adolescentes é o sobreu- voca uma dor numa criança pode não ter as mesmas
so, mais do que a má mecânica.»1 consequências noutra criança);
Hoje em dia, existe uma maior preocupação social • chegar ao diagnóstico correcto;
em relação ao sucesso no desporto. O número de crian- • tentar evitar uma intervenção cirúrgica, prevenindo
ças e de adolescentes que praticam desporto com ele- a cronicidade e agravamento das lesões;
vada intensidade para conquistar o seu próprio sonho • perceber os conflitos entre os pais e o jovem e as ne-
(ou, por vezes, o sonho dos pais e dos treinadores), tem cessidades psicológicas do jovem.
vindo a aumentar. Esta pressão interna e/ou externa Muito importante é, também, ter a noção que as
promove o sobreuso das estruturas osteo-articulares. doenças da anca podem, muitas vezes, causar dor no
O joelho da criança e do adolescente tem diferenças, joelho (Hilton’s Law). John Hilton (anatomista britâni-
no aspecto anatómico e fisiopatológico em relação ao co) descreveu que a inervação do membro inferior com-
porta ramos sensitivos que abarcam ambas as articu-
*Médica Especialista em Ortopedia
lações, anca e joelho; este facto explica que a dor resul-
Serviço de Ortopedia, Hospital Dª Estefânia, Lisboa, Portugal tante de patologia da anca pode ser referida apenas ao

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joelho, confundindo, assim, o diagnóstico.


Por isso, é indispensável fazer uma breve anamnese
sobre problemas/dores na anca e, simultaneamente,
examiná-la. .

ANATOMIA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE


A articulação do joelho é formada por 3 ossos que arti-
culam entre si (fémur, tíbia e rótula), dois meniscos,
que ficam instalados entre o fêmur e a tíbia, ligamen-
tos que ficam do lado interno e externo do joelho (liga-
mento colateral interno e externo) e ligamentos que se
cruzam dentro do joelho (ligamento cruzado anterior
e posterior). Lesões de qualquer destas estruturas po-
Figura 1. Radiografia em a.p. e perfil de um joelho de um adolescen-
dem causar dor no joelho. te de 13 anos de idade, com as linhas das cartilagens de crescimen-
O joelho da criança e do adolescente tem diferenças to marcadas (arquivo da autora)
nos aspectos anatómico e fisiopatológico em relação ao
joelho de um adulto, que se traduzem numa reacção di-
ferente dos tecidos ao exercício, ao excesso do mesmo possibilidade de a rótula evoluir para uma rótula bi-
e a um eventual traumatismo. ou multipartita);
Em comparação com o adulto, a criança e o adoles- • osso em formação e crescimento (em espessura e
cente têm articulações mais móveis, ossos maleáveis e longitudinal), sendo o osso cortical menos espesso,
cartilagens de crescimento físárias e apofísárias abertas. o que implica que o osso infantil seja menos duro,
Existe um desequilíbrio no balanço entre o cresci- resultando daí fracturas típicas da criança (fractura
mento ósseo versus o crescimento muscular. O osso cres- helicoidal do fémur, por exemplo).
ce mais depressa que o músculo, razão pela qual as es-
truturas à volta do osso ficam sob tensão e há um au- SEMIOLOGIA CLÍNICA
mento da força de tracção nas inserções dos tendões, Na avaliação do joelho existem dados a que se deve dar
o que contribui para a tendência para lesões traumáti- especial atenção:
cas e não traumáticas.
Por esta razão surgem, a longo prazo, as alterações História clínica / Anamnese:
estruturais no aparelho osteoarticular e, também, as • Motivo da consulta
alterações da resposta a um traumatismo agudo ou re- • Início das queixas (início espontâneo, sem trauma-
petitivo. tismo; se houve traumatismo – como aconteceu…)
Muitas lesões no jovem são causadas por sobre-uso; • Tipo de dor (constante, mecânica, em repouso, noc-
a sujeição a forças de tensão/tracção, de compressão, turna, etc.)
de cisalhamento ou compostas pode acabar por afec- • Progressão das queixas
tar as estruturas esqueléticas. • Antecedentes pessoais: doenças prévias, anteceden-
Torna-se, por isso, importante saber as diferenças tes traumáticos
mais evidentes entre as várias estruturas, na criança e • Hábitos desportivos
no adulto, para poder fazer um diagnóstico correcto. As-
sim, na criança encontra-se: Exame objetivo:
• presença de cartilagens de crescimento distal do fé- Devem sempre comparar-se os resultados obtidos no
mur, proximal da tíbia e do peróneo1 joelho lesado com os do joelho oposto.
• maior espessura da cartilagem articular; 1. Observação geral:
• desenvolvimento da rótula a partir de um único nú- • estrutura geral do jovem, peso e altura, pois podem
cleo de crescimento (em caso de mais núcleos, há a ter influência nas condições mecânicas e no braço de

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alavanca do membro; la desce lateralmente e vai contra o côndilo externo


• observação da marcha; do fémur;
• desmetrias dos membros inferiores; • retináculo externo laxo: a rótula «sobe» do lado ex-
• deformidades dos membros inferiores (genu valgo terno e sai da tróclea.
ou genu varo);
• encurtamento muscular / tensão nas inserções ten- Menisco
dinosas; Steinmann I/II
• existência de atrofias musculares localizadas; • Fixar o joelho e fazer rotação forçada da perna (I),
• hiperlaxidão ligamentar. com vários graus diferentes de flexão (II);
• Dor medial com rotação externa sugere lesão do me-
2. Observação mais específica do joelho: nisco interno;
• aumento de volume do joelho, temperatura, rubor; • Dor lateral com rotação interna sugere lesão do me-
• derrame intra-articular; nisco externo.
• ponto doloroso à palpação óssea/articular;
• mobilidade activa e passiva do joelho; Apley
• bloqueio articular; • decúbito ventral com o joelho em 90º de flexão, fixa-
• testes meniscais (menisco interno e externo); ção da coxa na marquesa;
• testes ligamentares (ligamento colateral interno e • rotação interna e externa do joelho, uma vez a fazer
externo, ligamento cruzado anterior e posterior); tracção do joelho e outra a fazer compressão do joe-
• testes da rótula. lho contra a marquesa.
Na presença de muitos testes diferentes para exami-
nar as estruturas acima mencionadas, limito-me a fa- Ligamentos colaterais
zer uma escolha pessoal, não querendo minimizar os • Stress em valgo para o ligamento colateral interno
restantes testes. em extensão completa e 20º de flexão (para relaxar a
cápsula posterior e o ligamento cruzado posterior);
Rótula • Stress em varo para o ligamento colateral externo
«Dancing patela» (choque da rótula) em extensão completa e 20º de flexão.
• uma mão espreme o recesso superior e, ao mesmo
tempo, a outra mão pressiona a rótula contra o fé- Ligamentos cruzados:
mur; Lachman
• quando se sente a patela a ‘dançar’, é sinal da exis- • Decúbito dorsal, joelho em 15 a 30º de flexão;
tência de um derrame intra-articular. • uma mão segura o fémur, a outra puxa a tíbia para
anterior;
«Glide test» • 3 Graus de instabilidade descritos:
• segurar com uma mão o pólo superior e com a ou- – até 3mm normal
tra o pólo inferior da rótula; – <5 mm Grau I ou (+)
• fazer deslizar a rótula para lateral sobre o côndilo ex- – 5-10 mm Grau II ou (++)
terno e para medial sobre o côndilo interno; – >10 mm Grau III ou (+++)
• permite comparar o deslizamento lateral com o me- → clinicamente não é fácil distinguir estes graus de ins-
dial, sentir diferenças de tensão entre o retináculo in- tabilidade, sendo mais fácil a diferenciação de instabi-
terno e externo (estruturas capsulo-ligamentares fe- lidade sim/não, com sensação de toque duro ou mole
muro-rotulianas) e sentir o sinal de apreensão no final do exame.
(«medo de luxação da rótula»).
Teste de Pivot
«Tilt-test» • Decúbito dorsal, uma mão imobiliza do lado exter-
• retináculo externo retraído: a faceta externa da rótu- no o fémur, a outra segura a tíbia;

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• manter a perna em rotação interna e abdução (‘val- Pensa-se que o aumento das acções mecânicas ou
gus stress’), nesta posição o joelho é trazido da exten- traumatismos sobre uma região com predisposição se-
são para a flexão; rão responsáveis pelo aparecimento da lesão.
• em caso de haver uma rotura do ligamento cruzado
anterior surge uma subluxação da tíbia para anterior. Osteocondroses no joelho:
Doença de Osgood Schlatter
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO • idade: 11 aos 16, distribuição masculino/ feminino
Imagiologia 1:1
Os exames a pedir são • situada na tuberosidade anterior da tíbia
• radiografia do joelho em dois planos (antero-poste- Doença de Sindling- Johannson-Johansson
rior e perfil); • idade: 10 aos 15, distribuição masculino/ feminino
• radiografia da rótula em perfil; 1:1
• por vezes, radiografia axial da rótula a 30º e a 60º de • situada no pólo inferior da rótula
flexão.
Neste contexto, não se pode esquecer que, numa Princípios terapêuticos:
criança ou num adolescente, depois de um traumatis- • Identificação das causas e sua minimização;
mo articular pode não haver alterações facilmente vi- • Alívio da tensão muscular (palmilhas, joelheira...);
síveis na radiografia, o que não significa que não haja • Alongamentos musculares;
arrancamentos ou pequenas fracturas na zona da car- • Restrição da actividade física por períodos relativa-
tilagem. mente longos (mais de 3 meses, até desaparecimen-
Acessoriamente, em caso de suspeita de outras pa- to total de toda a sintomatologia).
tologias, poderão ser pedidas:
• Ecografia articular Prevenção:
• Tomografia axial computorizada (TAC) • Manter um bom equilíbrio músculo-tendinoso;
• Ressonância magnética nuclear (RMN) • Alívio da tensão muscular (palmilhas, joelheira...);
• Cintigrafia óssea (actividade metabólica óssea) • Tentar descobrir o jovem em risco para poder inter-
Em caso de derrame intraarticular, a punção articu- venir precocemente;
lar pode ser uma mais valia na formulação do diagnós- • Alertar o jovem para a existência desta patologia e es-
tico. O líquido pode ser seroso, serohemático, hemáti- timulá-lo a fazer treinos de forma equilibrada e con-
co, hemático com gotas de gordura e, com essas carac- trolada.
terísticas, indicar um diagnóstico (por exemplo, fractu-
ra osteocondral). Osteocondrite dissecante
A osteocondrite dissecante é uma necrose asséptica lo-
BREVE REVISÃO DE ALGUMAS ALTERAÇÕES QUE calizada, que afecta o osso subcondral com maior fre-
CAUSAM DOR NO JOELHO NA CRIANÇA E NO quência na região lateral do côndilo femural interno,
ADOLESCENTE podendo, também, estar localizada no côndilo lateral
Osteocondroses e, por vezes, na face posterior da rótula.
As osteocondroses constituem um amplo e heterogé- A etiologia exacta não está esclarecida: discutem-se
neo grupo de alterações, caracterizado por transtorno razões traumáticas e factores hereditários. Existe uma
da ossificação encondral das epífises ou apófises. disrupção da vascularização de uma área localizada do
Manifestam-se por dor de carácter mecânico e estão osso subcondral, da qual resulta a necrose focal.
relacionadas com os surtos de crescimento e de altera- A idade do adolescente no início da osteocondrite
ções hormonais. As osteocondroses têm uma origem dissecante tem um valor prognóstico. Segundo D. Wen-
desconhecida. Historicamente, são classificadas como ger2 as crianças que, no início, têm menos de 12 anos,
necroses isquémicas e são conhecidas pelo nome do têm lesões muitas vezes mais pequenas e apresentam
autor que descreveu cada uma das suas localizações. uma maior probabilidade de ter uma resolução espon-

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Figura 3. Radiografia em dois planos de um joelho, Osteocondrite


dissecante (arquivo da autora)

Os casos com predisposição podem desenvolver insta-


bilidade crónica, com luxações recidivantes.

Lesão meniscal
Figura 2. Radiografia em perfil de um joelho, alterações da tubero- Em comparação com o adulto, é rara a lesão do menis-
sidade anterior da tíbia (arquivo da autora) co na criança e no adolescente. Quando há uma lesão
do menisco interno, ela é, normalmente, extensa e di-
tânea. Adolescentes com mais de 12 anos de idade e vide-se em lesões do tipo «asa de cesto» ou em «rotu-
aqueles com lesões maiores de dois centímetros têm ras na base», que devem, sempre que possivel, ser su-
um potencial para fazer uma separação parcial ou até turadas (o menisco do jovem tem irrigação sanguínea
mesmo um descolamento do fragmento. na base do menisco; o adulto, por norma, já não tem).
Os sintomas são, em regra: dor inespecífica, poden- A lesão do menisco externo é, na maior parte das ve-
do haver a sensação de um clique ou ressalto, e um au- zes, ligada à presença de um menisco discóide. O me-
mento moderado de volume do joelho. No caso do frag- nisco discóide é um menisco de forma redonda, em vez
mento estar deslocado, existe um corpo livre dentro do de ter a forma de meia lua.
joelho que pode causar o bloqueio do mesmo.
Para obter o diagnóstico é feita a anamnese e, geral- Lesão do ligamento colateral
mente, a radiografia convencional basta, talvez adicio- A lesão do ligamento colateral externo é muito rara; já
nando uma imagem de Frick (imagem AP do joelho em a lesão do ligamento colateral interno é mais comum.
flexão, que permite interpretar a zona intercondiliana). O tratamento é conservador. Esta lesão pode estar re-
O tratamento é, na maior parte dos casos, conserva- lacionada com a lesão do ligamento cruzado anterior e
dor, passando pela diminuição da actividade física; por do menisco interno («unhappy triad»), tendo o joelho
vezes é necessária a descarga do membro afectado com indicação cirúrgica (o ligamento colateral interno con-
duas canadianas. No caso de o fragmento se ter solto, tinua a ser tratado de modo conservador).
o tratamento será cirúrgico.
Lesão do ligamento cruzado anterior
Luxação da rotula Na criança e no adolescente a lesão mais típica por
Neste contexto é preciso distinguir a luxação aguda da stress do ligamento cruzado anterior é a fractura da es-
rótula por um traumatismo adequado, que é uma situa- pinha tibial, que corresponde à inserção distal do liga-
ção mais rara, da luxação rotuliana aguda por predis- mento cruzado anterior. Estas fracturas podem ser tra-
posição, sem traumatismo major ou mesmo sem trau- tadas com gesso se o fragmento estiver reduzido; se não
matismo nenhum. Neste último caso, os jovens não estiver, é necessário fazer uma redução e fixação do
conseguem, geralmente, explicar como aconteceu a lu- fragmento.
xação, referindo que o joelho simplesmente «falhou». No jovem, a lesão do ligamento cruzado anterior iso-

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lada e incompleta tem potencial para regenerar. A le- • Medidas diagnósticas ou terapêuticas (iatrogenia);
são completa isolada pode ter tratamento conservador • Feridas perfurantes.
ou cirúrgico. O prognóstico desta lesão na criança é A flora responsável varia com o escalão etário, sen-
pior que no adulto, por um lado pela maior actividade do essencial fazer uma tentativa de isolamento do ger-
física, por outro, pela laxidão ligamentar típica da crian- me em causa antes do início de um tratamento antibió-
ça que, por si, dá uma maior instabilidade ao joelho. Por tico.
esta razão, o tratamento é, cada vez mais, cirúrgico. Na No recém-nascido, o quadro clínico é, por vezes, me-
lesão do ligamento cruzado anterior com lesão de mais nos claro, e o único achado positivo pode ser uma pseu-
estruturas, o tratamento deverá ser cirúrgico. do-paralisia de um membro.
A técnica cirúrgica no adolescente difere da do adul- A osteomielite distal do fémur e proximal da tíbia
to, enquanto as cartilagens de crescimento ainda não também podem causar dor referenciada ao joelho.
estiverem fechadas.
Tumores
Fracturas Quase 40% dos tumores ósseos da criança e do adoles-
A fractura de um osso de uma criança tem característi- cente encontram-se na região do joelho, principalmen-
cas especiais, tanto te no fémur distal e na tíbia proximal, onde estão loca-
• no tipo de fractura, lizadas as cartilagens de crescimento mais activas do
• como no processo de consolidação, corpo.3 Por este motivo, e embora raros e mais frequen-
• no tempo que este leva e temente benignos (osteocondroma, por ex.), é neces-
• nas complicações que podem resultar. sário não esquecer esta possibilidade.
O osso infantil é menos rígido que o osso do adulto,
resultando daí fraturas típicas da criança. As fracturas PROCEDIMENTOS DO MÉDICO DE FAMÍLIA
articulares deverão ser reduzidas anatomicamente e A longo prazo, a maioria dos casos de crianças e ado-
assim ser mantidas por meios incruentos ou cruentos. lescentes que referem dor no joelho não apresentam re-
percussões funcionais. Por este motivo, é importante
Infecções chegar ao diagnóstico correcto, para não haver um so-
Neste contexto, é preciso dar especial atenção às artri- bre-tratamento dos casos que podem ser tratados de
tes sépticas, que são uma situação grave, com alta mor- forma relativamente simples. Por outro lado, também
bilidade. Podem surgir em qualquer idade: 30% dos ca- não devem escapar os doentes com um diagnóstico que
sos ocorrem antes dos 2 anos e 50% antes dos 3 anos. necessita de tratamento mais cauteloso.
Do ponto de vista anatómico, o joelho é a articula- O tratamento após um traumatismo agudo deve in-
ção mais frequentemente atingida depois dos 2 anos; cluir descarga do membro afectado com o uso de 2 ca-
antes dessa idade, nomeadamente no recém-nascido, nadianas, a elevação do membro, crioterapia local, con-
é a anca. O total destas 2 áreas abarca 85% de todas as tenção local e AINE em SOS. Estas medidas devem ser
artrites na criança. respeitadas até à ausência de dor.
A criança apresenta-se com ar «doente», geralmen- No caso de a criança não deixar examinar o joelho
te com febre, sem apetite, irritada e prostrada. A arti- após o traumatismo, deve ser reavaliada em tempo útil
culação do joelho perde os contornos ósseos, demons- (2-3 dias). Em caso de dúvida, deve ser encaminhada
tra um aumento da temperatura local e rubor, derrame para um Ortopedista.
articular e limitação dolorosa da mobilidade. Os casos em que há suspeita de lesão do joelho ou
Existem várias vias pelas quais os agentes infeccio- os casos em que há um quadro álgico significativo de-
sos podem atingir uma articulação: verão ser encaminhados para um serviço de Urgência.
• Via hematogénea (é a mais frequente, em mais de
80 % dos casos); CONCLUSÕES
• Disseminação de uma osteomielite na proximidade; Existem muitas crianças e adolescentes, de todas as
• Infecção periarticular; idades e de ambos os sexos, com dor no joelho de todo

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o tipo de intensidade. As causas mais comuns estão re- sioterapia e, também, de limitação da actividade física.
lacionadas com o stress por actividade em excesso e No entanto, outros casos requerem tratamento espe-
com o crescimento, não necessitando de exercícios de cífico ou, até, intervenção cirúrgica. São estes os que é
recuperação específicos extensos nem de intervenção necessário detectar e que deverão ser encaminhados
cirúrgica. para um serviço de Ortopedia.
A função do médico é a de analisar com atenção a
história clinica, examinar o joelho, fazer as radiografi- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
as necessárias (o mínimo possível) e excluir doenças da 1. J. Fairbank JC, Pynsent PB, van Poortvliet JA, Phillips H. Mechanical fac-
tors in the incidence of knee pain in adolescents and young adults. J
anca, estabelecendo um diagnóstico. Na maior parte
Bone Boint Surg Br 1984 Nov; 66 (5): 685-93.
das vezes, basta dar uma explicação ao jovem e aos pais 2. Wenger DR, Rang M. The Art and Practice of Children’s Orthopaedics.
sobre o diagnóstico, as suas causas, o prognóstico e o New York: Raven Press; 1993.
plano terapêutico, de forma a que a criança ou o ado- 3. Hefti F. Kinderorthopädie in der Praxis. Berlin: Springer Verlag; 1997.
lescente possam «crescer» sem queixas e/ou sem se-
quelas. Os autores declararam não possuir conflitos de interesses
Para isso, o médico tem sempre que ter em mente as
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
diferenças existentes na criança e no adolescente (com Monika Furriel Thüsing
as diferenças inerentes no possível diagnóstico), tanto Serviço de Ortopedia, Hospital Dª Estefânia
do fôro ortopédico como traumatológico. Rua Jacinta Marto, 1169 Lisboa, Portugal
Alguns casos necessitam de auxílio por ortóteses, fi- E-mail: monikathuesing@gmx.de

ABSTRACT

KNEE PAIN IN CHILDREN AND ADOLESCENTS IN FAMILY MEDICINE


Often, children and adolescents complain of knee pain, leading parents to take them to a clinical consultation with their family
physician. The frequency of knee pain is considerable but only occasionally does the knee have an injury that needs surgery.
Therefore it is very important to understand what type of knee pain is being referred.
It is also important to know that there are significant differences between the knee of a children (and an adolescent) and
that of an adult.
The goal of this article is to outline a practical approach for the evaluation and treatment of knee pain in children and ado-
lescents.

Keywords: Knee; Pain; Child; Adolescent; Family Medicine

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