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ULTRASSONOGRAFIA

E AVALIAÇÃO FUNCIONAL
DE MEMBROS INFERIORES
Elaboração

Aline Coelho Macedo

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração


SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO....................................................................................................................................................................................... 4

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA.................................................................................................. 5

INTRODUÇÃO.............................................................................................................................................................................................. 7

UNIDADE I
COXA........................................................................................................................................................................................................................................... 9

CAPÍTULO 1
ANATOMIA ULTRASSONOGRÁFICA DA COXA......................................................................................................................................... 9

CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DAS LESÕES DA COXA.......................................................................................................... 28

CAPÍTULO 3
TRATAMENTO DAS LESÕES DA COXA ...................................................................................................................................................... 38

UNIDADE II
JOELHO..................................................................................................................................................................................................................................... 41

CAPÍTULO 1
ANATOMIA ULTRASSONOGRÁFICA DO JOELHO.................................................................................................................................... 41

CAPÍTULO 2
ANATOMIA ULTRASSONOGRÁFICA DAS LESÕES DO JOELHO ..................................................................................................... 59

CAPÍTULO 3
TRATAMENTO DAS LESÕES DO JOELHO................................................................................................................................................... 71

UNIDADE III
PERNA...................................................................................................................................................................................................................................... 74

CAPÍTULO 1
ANATOMIA ULTRASSONOGRÁFICA DA PERNA..................................................................................................................................... 74

CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DAS LESÕES MUSCULARES DA PERNA........................................................................ 80

CAPÍTULO 3
TRATAMENTOS PARA LESÕES DA PERNA............................................................................................................................................... 87

UNIDADE IV
TORNOZELO E PÉ................................................................................................................................................................................................................ 90

CAPÍTULO 1
ANATOMIA ULTRASSONOGRÁFICA DO TORNOZELO E DO PÉ....................................................................................................... 90

CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DAS LESÕES DO TORNOZELO E DO PÉ ....................................................................... 106

REFERÊNCIAS......................................................................................................................................................................................... 117
APRESENTAÇÃO

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se


entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como
pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia
da Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos


conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos
da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional
que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-
tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo


a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

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ORGANIZAÇÃO DO CADERNO
DE ESTUDOS E PESQUISA

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em


capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de
textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam
tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta
para aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.

Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto
antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para
o autor conteudista.

Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma
pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em
seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas
experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para
a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar


Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do
estudo, discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam
para a síntese/conclusão do assunto abordado.

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Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa

Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/
conclusões sobre o assunto abordado.

Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando
o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Para (não) finalizar


Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a
aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo
estudado.

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INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas a ultrassonografia tornou-se uma das metodologias diagnósticas


mais comuns na prática clínica em uma série de instituições médicas no mundo inteiro,
e há um número crescente de publicações científicas que se referem à sua aplicabilidade
e relatam uma série de benefícios comparando-a com outras técnicas de imagem.

Popularmente conhecida como ecografia ou simplemente como ultrassom, a


ultrassonografia de diagnóstico corresponde a um método de imagem não invasivo
que faz a utilização de ondas sonoras de alta frequência para produzir imagens de
estruturas internas de seres humanos e animais . As imagens resultantes de sua aplicação
são capazes de fornecer informações valiosas para diagnosticar e tratar uma variedade
de doenças e condições.

O uso do ultrassom não gera efeitos prejudiciais, o que o torna extremamente vantajoso
em relação a outros exames de imagem, nessa ferramenta há o uso de ondas sonoras ao
invés da utilização da radiação ionizante. Essas ondas sonoras de frequência elevada são
trasmitidas para o corpo, se recuperam quando estruturas físicas corporais são atingidas
e, através disso, são obtidas imagens úteis para auxiliar em muitos diagnósticos.

A aplicação envolve sondas de ultrassom denominadas transdutores, que são capazes


de produzir ondas sonoras com frequências acima do limiar da audição humana (acima
de 20KHz). Na verdade, grande parte dos transdutores em uso atualmente opera em
frequências muito mais altas, que estão na faixa de megahertz (MHz).

O ultrassom foi utilizado como metodologia diagnóstica pela primeira vez em 1940.
Desde a sua primeira utilização, em 1940, para localização de tumores e verificação do
tamanho dos ventrículos encefálicos, passou a ser amplamente utilizado na medicina
como importante ferramenta de auxílio na descoberta e em diagnósticos das mais
variadas afecções em seres humanos e animais.

Apesar da grande aplicabilidade do ultrassom, em suas primeiras utilizações, o paciente


precisava ficar submerso e imóvel dentro de uma banheira com água para que o exame
pudesse ser realizado, o procedimento era demasiadamente incômodo e como fator
agravante a imagem resultante tinha uma resolução baixa e qualidade inferior pouco
contribuindo com o estudo da anatomia e das doenças.

Atualmente, houve uma grande evolução no procedimento, que se tornou muito mais
prático e confortável para o paciente. A água da banheira foi substituída pelo “clássico”

7
Introdução

gel do ultrassom, que melhora o contato entre a pele do paciente e o transdutor, que
é capaz de transduzir os ecos refletidos pelo organismo em sinais que podem ser
transformados em uma imagem passível de interpretação por profissionais da saúde.

O ultrassom diagnóstico ainda pode ser subdividido em ultrassom anatômico e


funcional. O ultrassom anatômico é capaz de produzir imagens de órgãos internos
ou outras estruturas. O ultrassom funcional é um pouco mais elaborado e combina
informações como movimento e velocidade do tecido ou sangue, textura do tecido
e outras características, com imagens anatômicas, gerando um verdadeiro mapa de
informações que auxilia os profissionais da saúde a estudar anatomia e a função das
estruturas internas.

Praticamente em todas as áreas da medicina, o ultrassom ocupa lugar de destaque em


relação a muitos métodos diagnósticos em virtude de sua fácil aplicação, avaliação
dinâmica em tempo real, baixo custo e principalmente devido ao fato de não causar
danos à saúde do paciente. A utilização é bastante ampla, incluindo a prevenção,
tratamento e controle e acompanhamento de lesões, doenças e cirurgias.

Diante desse contexto, é imprescindível que os profissionais da saúde entendam a


aplicabilidade dessa importante ferramenta diagnóstica, conheçam os protocolos
de utilização e correlacionem as lesões com os achados ultrassonográficos de forma
adequada, a fim de melhorarem suas intervenções e, assim, promoverem um tratamento
mais eficaz ao paciente.

Objetivos
» Explanar a morfologia e a anatomia ultrassonográfica da coxa, articulação
do joelho, estruturas moles da perna, tornozelo e pé.
» Correlacionar disfunções e doenças de membros inferiores com achados
ultrassonográficos.
» Estudar protocolos ultrassonográficos empregados no estudo das estruturas
de membros inferiores.

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COXA UNIDADE I

CAPÍTULO 1
Anatomia ultrassonográfica da coxa

A coxa é uma importante parte do corpo humano que está situada imediatamente
abaixo da virilha e acima do joelho. Trata-se da região onde está localizado o fêmur e
muitos músculos existentes e cruciais para a locomoção.

Assim, as funções básicas da coxa são a locomoção e a sustentação. A coxa apenas se


move para a frente e, desta forma, permite o deslocamento do corpo humano no espaço.

Em relação às estruturas ósseas presentes na coxa, é importante ressaltar que o fêmur


é o único osso presente na região da coxa e o osso mais longo do corpo. No fêmur há
a origem e inserção de muitos músculos. Ele atua como o local de origem e fixação de
muitos músculos e ligamentos e pode ser dividido em três partes: proximal, diáfise e
distal.

Além de ser considerado o osso mais longo, o fêmur também é considerado o osso mais
forte do corpo. Compreende uma diáfise (ou corpo) e duas epífises ou extremidades
que se articulam com ossos adjacentes no quadril e joelho.

Mais especificamente, a cabeça do fêmur, localizada em sua região proximal, é articulada


com o acetábulo, no osso pélvico, formando a articulação do quadril, e a parte distal
do fêmur se articula com a tíbia e a patela, formando a articulação do joelho.

A região proximal do fêmur é articulada com o acetábulo da pelve para formar a


articulação do quadril.

É presente, nessa região, a cabeça e colo e dois acidentes ósseos - o trocânter maior e
o menor. Existem também duas cristas ósseas conectando os dois trocânteres: a linha
intertrocantérica na região anterior e a crista trocantérica na região posterior.

A cabeça do fêmur se articula com o acetábulo presente na pelve, formando a articulação


do quadril. A superfície da cabeça do fêmur é lisa e recoberta por cartilagem articular,

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Unidade I | COXA

nessa região se encontra uma depressão denominada fóvea, onde está localizado o
ligamento redondo.
O colo do fêmur, por sua vez, realiza a conexão da cabeça do fêmur com o eixo.
Seu formato é cilíndrico e se projeta superior e medialmente. Apresenta um ângulo
de 135° graus em relação a seu eixo, que lhe permite uma amplitude de movimento
mais ampla.
O trocanter maior é um acidente ósseo palpável, originário na face anterior e lateralmente
ao colo. Nessa projeção há a fixação de músculos da região glútea, por exemplo. O
trocanter menor também corresponde a uma projeção menor que o trocanter maior,
localizada do lado póstero-medial do fêmur. Nessa região há a fixação do iliopsoas.
A linha intertrocantérica corresponde a uma crista óssea localizada na superfície
anterior do fêmur, estendendo-se entre os dois trocânteres. Nesse local há a fixação
do ligamento iliofemoral e da cápsula articular do quadril. Já a crista intertrocantérica
é uma crista óssea que faz a conexão entre os dois trocânteres. Sua localização é na
superfície posterior do fêmur.
Se for realizada uma secção transversa da diáfise do meio do fêmur, esta se apresenta
de forma circular, mas é achatada posteriormente nas regiões proximal e distal.
Quando analisada a superfície posterior da diáfise do fêmur, pode-se encontrar algumas
cristas ósseas ásperas, chamadas de linha áspera. Em relação à direção proximal, a
borda medial da linha áspera se torna a linha pectínea, já a borda lateral se torna a
tuberosidade glútea, onde há a fixação do glúteo máximo. Em relação à direção distal,
a linha áspera se alarga e assim é capaz de formar o assoalho da fossa poplítea com suas
bordas medialmente e lateralmente formando as linhas supracondilares medial e lateral.
Em relação à região distal do fêmur, vale destacar que a extremidade distal possui dois
côndilos, o medial e o lateral, que se articulam com a tíbia e também a patela, formando
a articulação do joelho. Os côndilos correspondem a estruturas arredondadas localizadas
no final do fêmur, sendo que suas superfícies posterior e inferior se articulam com
a tíbia e com os meniscos do joelho, enquanto sua superfície anterior é articulada
com a patela. Nas áreas não articulares dos côndilos há elevações ósseas denominadas
epicôndilos medial e lateral, que são locais de origem dos ligamentos medial e lateral
do joelho.
Ainda na região distal do fêmur, pode ser evidenciada a fossa intercondilar entre os
dois côndilos, onde estão fixos o ligamento cruzado anterior e o ligamento cruzado
posterior.

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COXA | Unidade I

Agora que finalizamos a explanação acerca das estruturas ósseas presentes na coxa,
estudaremos a musculatura inerente à região. No fêmur, há a inserção de uma ampla
variedade de músculos, além disso, a região da coxa é o local onde estão vários músculos
que se inserem na região da perna.

Quando observada por meio de um corte transversal, a coxa pode ser dividida em três
compartimentos separados pela fáscia, cada um contendo músculos. O fêmur pode
ser considerado o eixo desses compartimentos, que são separados por membranas de
tecido conjuntivo. Cada um desses compartimentos tem seu próprio suprimento de
sangue e nervos e contém um grupo diferente de músculos.

Basicamente, existem os compartimentos:

» fascial medial da coxa;

» fascial posterior da coxa;

» fascial anterior da coxa.

No compartimento anterior da coxa, estão inclusos os músculos sartório e os quatro


músculos que compõem os músculos quadríceps.

No compartimento posterior da coxa, estão os músculos isquiotibiais, os quais fazem


parte o semimembranoso, semitendíneo e bíceps femoral.

Já no compartimento medial, estão o pectíneo, o adutor magno, o adutor longo, o


adutor curto e, também, o grácil.

Figura 1. Compartimentos da coxa, músculos e inervação.

Compartimento Compartimento Compartimento


anterior Medial Posterior

•Extensores do joelho •Adutores do quadril •Flexores do joelho


•Flexores do quadril •Nervo Obturador •Extensores do quadril
•Nervo femoral •Nervo isquiático

Fonte: elaborado pelo autor.

Os detalhes referentes às origens e inserções específicas e ações dos músculos localizados


na coxa estão descritas em detalhe na relação a seguir, em seguida são apresentadas
imagens de todos os músculos citados.

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Unidade I | COXA

Na região anterolateral da coxa estão presentes os seguintes músculos:

» Psoas Maior:

› Origem: processos transversos, corpos e discos intervertebrais de T12 a L5.

› Inserção: trocanter menor.

› Ação: flexão do tronco sobre a coxa; flexão da coxa sobre a pelve, além
de rotação lateral da coxa.

» Ilíaco:

› Origem: lábio interno da crista ilíaca, fossa ilíaca, asa do sacro e ligamentos
sacrilíacos anteriores.

› Inserção: trocanter menor, junto ao psoas maior.

› Ação: executa a mesma função do músculo citado anteriormente e são


considerados como um único músculo (iliopsoas).

» Psoas menor:

› Origem: corpo de T12-L1.

› Inserção: eminência iliopúbica.

› Ação: auxílio ao psoas maior.

» Tensor da Fáscia Lata:

› Origem: espinha ilíaca ântero-superior e lábio externo da crista ilíaca.

› Inserção: côndilo lateral da tíbia.

› Ação: flexão, abdução e rotação medial da coxa; auxilia na extensão e


rotação lateral do joelho.

» Sartório:

› Origem: espinha ilíaca ântero-superior.

› Inserção: borda medial da tuberosidade da tíbia.

› Ação: flexão, abdução e rotação lateral da coxa; auxilia na flexão e rotação


medial do joelho.

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COXA | Unidade I

» Quadríceps femoral:

› O Quadríceps femoral é constituído por 4 ventres que ocupam a região


anterior da coxa:

• Reto femoral;

• Vasto Lateral;

• Vasto Medial;

• Vasto Intermédio.

› Origem: Originam-se de locais diferentes:

• Reto femoral: espinha ilíaca ântero-inferior.

• Vasto lateral: trocanter maior e lábio lateral da linha áspera do


fêmur.

• Vasto Medial: linha espiral e lábio medial da linha áspera do fêmur.

• Vasto Intermédio: faces anterior e lateral do corpo do fêmur.

› Inserção: se reúnem em um tendão único que se insere na tuberosidade


da tíbia.

› Ação: estendem o joelho; o reto femoral auxilia na flexão da coxa.

Na região medial da coxa estão presentes os seguintes músculos:

» Pectíneo

› Origem: linha pectínea do púbis.

› Inserção: insere na linha pectínea do fêmur.

› Ação: adução e flexão da coxa.

» Adutor longo

› Origem: corpo do púbis.

› Inserção: linha áspera do fêmur (no lábio medial e terço médio).

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Unidade I | COXA

› Ação: adução da coxa.

» Adutor curto

› Origem: corpo e ramo inferior do púbis.


› Inserção: uma parte na linha pectínea e outra na linha áspera.
› Ação: adução da coxa e auxilio à flexão.

» Adutor magno

› Porção adutora
• Origem: ramo inferior do púbis.
• Inserção: tuberosidade glútea, linha áspera e linha supracondilar medial.
• Ação: adução e flexão da coxa.

› Porção extensora
• Origem: tuberosidade isquiática.
• Inserção: linha supracondilar medial e tubérculo adutor.
• Ação: adução e extensão da coxa.

» Grácil

› Origem: corpo e ramo inferior do púbis.


› Inserção: parte superior da face medial da tíbia.
› Ação: adução da coxa e flexão e rotação medial da perna.

A marcha humana normal e a funcionalidade dos membros inferiores estão relacionadas


à atividade dos músculos mediais da coxa, esses músculos são caracterizados por permitir
principalmente a adução da perna.

Se o paciente, por algum motivo, apresentar uma fraqueza de musculatura adutora,


pode ocasionar uma grande instabilidade na articulação do joelho e aumentar o risco
de tensão nos adutores.

Em adição, os músculos mediais da coxa também podem exercer a função de proteção


de estruturas neurovasculares, posto que passam da articulação proximal do quadril
ao joelho e à perna.

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COXA | Unidade I

Figura 2. Funções dos músculos mediais da coxa.

Permitem a
marcha humana
normal
Realizam a
adução da perna

Protegem
estruturas
neurovasculares

Músculos mediais da coxa


Fonte: elaborado pelo autor.

Na região posterior da coxa estão presentes os seguintes músculos:

» Semitendíneo

› Origem: origina-se da tuberosidade isquiática.

› Inserção: insere-se na face medial da parte superior da tíbia.

» Semimembranáceo

› Origem: origina-se da tuberosidade isquiática.

› Inserção: côndilo medial da tíbia, proximal e posteriormente.

› Ação: ambos estendem a coxa; fletem e rodam medialmente a perna.

» Bíceps femoral:

› Porção Longa:

• Origem: origina-se da tuberosidade isquiática.

• Inserção: na face lateral da cabeça da fíbula.


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Unidade I | COXA

› Porção Curta

• Origem: origina-se do lábio lateral da linha áspera e linha supracondilar


lateral.

• Inserção: insere-se junto ao precedente.

• Ação: Ambos estendem a coxa; fletem e rodam lateralmente a perna.

Na região proximal da coxa existe uma área chamada de triângulo femoral, que forma
uma área de depressão abaixo da prega da virilha, na região da parte superior da coxa.
Na anatomia é muito importante o entendimento dessa área, pois existem muitas
estruturas vitais ao organismo que passam pelo triângulo femoral, como o nervo
femoral e seus ramos, a artéria femoral e seus ramos e veia femoral e seus afluentes,
que envolvem a safena e veias femorais profundas. Além disso, nessa região também
estão presentes vasos linfáticos e linfonodos inguinais.

A angioplastia coronária é um procedimento de realização frequente e é através


do acesso proporcionado pelo triângulo femoral que se tem acesso à importante
artéria femoral, que está localizada no ponto médio inguinal entre a sínfise púbica
e a espinha ilíaca anterossuperior.

O triângulo femoral ou de Scarpa tem como fronteiras:

» Superior: ligamento inguinal.

» Lateral: músculo sartório.

» Medial: músculo adutor longo.

Já o canal adutor está localizado profundamente ao músculo sartório e se estende pelo


terço médio da coxa, abrangendo de forma proximal o triângulo femoral e distal ao
hiato adutor distalmente.

O canal adutor inclui:

» nervo safeno;

» o nervo para o vasto medial;

» artéria femoral superficial;

» veia femoral.

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COXA | Unidade I

O suprimento sanguíneo da coxa envolve substancialmente a artéria femoral, que é


uma continuidade da artéria ilíaca externa e é a principal fonte de irrigação sanguínea
destinada à extremidade inferior.

A artéria femoral possui os ramos abaixo:

» artéria circunflexa femoral medial;

» artéria circunflexa femoral lateral;

» artéria femoral profunda (artéria profunda da coxa);

» ramos circunflexos femorais mediais e laterais.

Em relação à inervação da coxa, vale salientar que, por meio do canal adutor, o nervo
safeno percorre distalmente a coxa em direção a articulação do joelho, entre os músculos
Grácil e Sartório, e fornece inervação à perna distal, região medial. O nervo femoral
inerva primordialmente os músculos flexores do quadril e extensores do joelho. Já o nervo
obturador oriundo do plexo lombar apresenta ramos anteriores e posteriores. Os ramos
anteriores fornecem inervação motora aos músculos mediais da coxa e inervação sensorial
à articulação do quadril e região medial da coxa. Os ramos posteriores fornecem inervação
motora ao músculo adutor profundo e inervação sensória à região posterior do joelho.

A ultrassonografia é uma ferramenta diagnóstica de suma importância para o diagnóstico


de uma série de afecções e lesões do corpo humano e, nos membros inferiores, esse
lugar de destaque se mantém, levando a necessidade dos profissionais de saúde se
aperfeiçoarem em relação ao entendimento da aplicação da ultrassonografia, desde
os seus princípios físicos até a interpretação de suas imagens.

A máquina de ultrassom é composta por:

» um transdutor (sonda);

» elementos piezoelétricos (mais conhecidos como cristais);

» uma unidade de imagem (computador ou plataforma);

» uma tela de exibição (LCD).

De um modo geral, o transdutor é uma caixa de plástico portátil onde estão localizados
os elementos piezoelétricos que produzem as tão famosas ondas de ultrassom quando
expostos à corrente elétrica, assim, esses elementos transformam a energia elétrica em
uma onda de ultrassom mecânico que é direcionada ao corpo.
17
Unidade I | COXA

Os tecidos do organismo refletem as ondas de volta para o transdutor, que converte


essa reflexão em impulsos elétricos que são direcionados à unidade de imagem.
O computador é capaz de converter os impulsos, gerando uma imagem que representa
a morfologia das estruturas.

Figura 3. Funcionamento do Ultrassom.

Fonte: https://images.app.goo.gl/gmBTb6pQtxXjDFRM8.

As principais modalidades de diagnóstico por imagem para avaliação dos tecidos moles
da coxa são o ultra-som e ressonância magnética. Embora a ressonância magnética
muitas vezes seja a ferramenta diagnóstica de escolha por muitos profissionais da saúde,
atualmente a tecnologia empregada na aplicação do ultrassom com transdutores de alta
frequência permite que o diagnóstico e estudo de muitas lesões músculo esqueléticas
seja realizado com grande precisão e, inclusive, de forma bastante similar à ressonância
magnética.

A escolha do ultrassom como ferramenta diagnóstica pode ainda contar com outros
fatores, como:

» fácil aplicação;

» baixo custo;

» exame presente em uma grande quantidade de clínicas e hospitais;

» rápida execução;

» não provoca danos ao paciente;

» avaliação dinâmica em tempo real;

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COXA | Unidade I

O termo “Tecido Mole” é muito utilizado na área médica e está relacionado a


estruturas que contém uma matriz extracelular com uma grande quantidade de
fibras colágenas e elásticas, dentre essas estruturas estão os tecidos conjuntivo,
muscular e epitelial. Os ossos não são considerados tecidos moles, pois são
compostos, principalmente, na avaliação de tecidos como vasos sanguíneos,
músculos, nervos e revestimentos articulares.

Apesar da alta aplicabilidade do ultrassom em tecidos moles, este não é indicado


para obtenção de imagens mais profundas de estruturas ósseas ou para detecção
de qualquer doença que acometa a medula óssea. O ultrassom tem outro fator
negativo associado, que é a dependência de um operador para a execução do
procedimento.

Durante a execução do exame de ultrassom, deve-se levar em consideração a indicação,


história e sintomas do paciente. Pode ser realizada uma ultrassonorafia completa da
região anterior, medial e posterior da coxa, com uma atenção especial direcionada à
área afetada.

Para que se obtenha um exame ultrassonográfico ideal, é importante a escolha do


transdutor mais adequado, que pode ser um transdutor matriz linear de 10 a 17 MHz
e, em algumas situações com áreas maiores, pode ser utilizado um transdutor de
frequência entre 5 a 7 MHz.

Para a avaliação de tecidos moles mais profundos e até mesmo a superfície do fêmur,
podem ser utilizados transdutores de frequência mais baixa. Existem alguns transdutores
que são curvos, ou também denominados convexos, e esses muitas vezes são empregados
na avaliação de estruturas mais profundas para avaliação do quadril.

Avaliação da região anterior da coxa


As estruturas de interesse que estão na parte anterior da coxa são os quatro músculos
que constituem o quadríceps femoral.

» O ínicio do exame pode ser sobre a região anterior média da coxa, no plano
transversal sobre a região anterior média da coxa, onde os quatro músculos
individuais podem ser identificados. Assim, abaixo do transdutor de forma
mais superficial, está o músculo reto femoral (RF) e, abaixo do músculos
reto femoral, está o vasto intermédio (VI) adjacente ao fêmur (F).
19
Unidade I | COXA

Figura 4. Avaliação da região anterior média da coxa.

Fonte: https://radiologykey.com/hip-and-thigh-ultrasound/.

Posicionando o transdutor lateralmente, é possível localizar o vasto lateral (VL) e


medialmente o vasto medial (VM). Na imagem ultrassonográfica, os músculos são
hipoecóicos, mas podem ser identificados facilmente septos hiperecogênicos intercalados
aos músculos. A imagem que ilustra a região medial também apresenta a artéria femoral
(A) e o músculo sartório (S).

Figura 5. Avaliação da região lateral e medial da coxa.

Fonte: https://radiologykey.com/hip-and-thigh-ultrasound/.

Posteriormente, pode-se avaliar a região do quadríceps femoral em direção ao seu


eixo longo e, movendo-se o cursal em direção distal, o reto femoral (RF) diminui em
relação ao seu tamanho, finalizando em um tendão, juntamente com a musculatura do
vasto, formando o tendão do quadríceps que se insere na região superior da patela (P).

20
COXA | Unidade I

O tendão do quadriceps é formado pela junção de várias estruturas (Q). Quando se


analisa a camada superficial do tendão do quadríceps, observa-se o reto femoral, na
camada média, os tendões do vasto medial e do vasto lateral, e a camada mais profunda
é composta pelo tendão do vasto intermédio.

Ao longo da patela continuam algumas fibras do tendão do quadriceps, que se inserem


na tuberosidade da tíbia através do tendão patelar.
Figura 6. Avaliação do quadríceps femoral.

Fonte: https://radiologykey.com/hip-and-thigh-ultrasound/.

Ainda pode-se avaliar os músculos que compõem o quadriceps de forma proximal, assim,
na região proximal, no ílio, origina-se o tendão do reto femoral, mais precisamente
da espinha ilíaca anterior e da crista acetabular inferior. O músculo tensor da fáscia
lata (T) está localizado lateralmente ao músculo reto femoral.
Figura 7. Avaliação do tensor da fáscia lata.

Fonte: https://radiologykey.com/hip-and-thigh-ultrasound/.

21
Unidade I | COXA

Avaliação da região medial da coxa


Na região medial da coxa existem muitas estruturas interessantes a serem avaliadas,
como:

» nervo femoral;

» artéria;

» veia;

» músculo sartório;

» músculo grácil;

» músculos adutores.

Para se analisar a região medial da coxa, pode-se iniciar na região anterior, começando
pela identificação do reto frontal, assim o transdutor pode ser movido para a região
medial (A). Na face medial dos músculos reto femoral e vasto medial, é possível
a identificação da artéria femoral (A), que corresponde a um excelente ponto de
referência. Na região superficial à artéria femoral, encontra-se o músculo sartório
(S- identificado na imagem de ultrassonografia) e, medialmente e posteriormente a
essas duas estruturas, encontram-se os músculos adutores (AD) .

Na sequência da região anterior para posterior (B), encontram-se os músculos adutor


longo (AL- identificado na imagem de ultrassonografia), adutor curto (AB) e adutor
magno (AM). Entre esses músculos estão os ramos anterior e posterior do nervo
obturador, respectivamente (as setas indicadas na imagem B demonstram os ramos
do nervo obturador). Superiormente e medialmente aos músculos adutores (C), está
localizado o músculo grácil (G). Na região medial e distal da coxa, pode ser identificado,
cruzando antero posteriormente, o nervo safeno (identificado na imagem D com cabeça
de seta) de forma profunda ao sartório e superficial ao músculo grácil (identificado na
figura D com seta aberta), até que se torna subcutâneo adjacente à veia safena magna
(indicada com a seta na figura E), abaixo do joelho (E). A figura F mostra uma imagem
ao longo do eixo da musculatra adutora, evidenciando o músculo adutor longo (AL),
que se origina no pubis (P) e adutor curto (AB). A fim de se visualizar as origens e
inserções dos músculos, o transdutor também pode ser girado ao longo do eixo de
cada músculo.

22
COXA | Unidade I

Figura 8. Avaliação da região medial da coxa.

Fonte: https://radiologykey.com/hip-and-thigh-ultrasound/.

Avaliação da região posterior da coxa


Na região posterior da coxa, encontram-se algumas estruturas de particular interesse,
como:
» músculo semimembranáceo;

» músculo semitendíneo;

» bíceps femoral;

» nervo ciático.

23
Unidade I | COXA

A avaliação ultrassoográfica da região posterior da coxa pode iniciar com três níveis
diferentes em um plano transverso:

» prega glútea;

» dobra glútea;

» tuberosidade isquiática.

Ao se colocar o transdutor no plano transverso da prega glútea (A), pode-se visualizar


a aparência diferenciada do tendão do músculo semimembranáceo (identificado em
B com cabeça de seta) profundamente ao músculo semitendíneo e, assim, fica mais
fácil a orientação a partir daí.

A fígura B apresenta o tendão semimembranoso (cabeça de seta), o conjunto do


tendão bíceps femoral-semitendíneo (setas), o músculo semitendíneo (ST) e o nervo
ciático(seta). Também é possível a visualização da cabeça longa do músculo bíceps
femoral (B) e o adutor magno (seta aberta). O lado esquerdo da imagem é lateral.

A figura C mostra que, ao alternar-se o transdutor, pode-se verificar a anisotropia


dos tendões. O tendão semitendíneo da cabeça longa do bíceps femoral, o tendão
semimembranoso e o nervo ciático possuem uma disposição similar a um triângulo.

A figura D mostra o conjunto dos tendões (setas) superficialmente ao tendão


semimembranáceo ( cabeças de seta)

Para orientação, vale ressaltar que o semimembranáceo é medial e o nerco ciático é lateral
e formam a base do triângulo, e o conjunto do tendão bíceps femoral – semitendíneo
é o ápice mais superficialmente.

A figura E indica que, na região da tuberosidade isquiática (I), o conjunto tendão bíceps
femoral-semitendíneo (setas) é superficial e o semimembranoso (cabeças de seta) é
profundo e lateral (o lado esquerdo da imagem é lateral). O nervo ciático (seta curva)
é superficial ao quadrado femoral (Q).

Medialmente ao músculo semimembranáceo, pode ser identificado o tendão do


músculo adutor magno e, ao mover-se o transdutor no sentido cefálico em direção à
tuberosidade isquiática, é possível visualizar que o tendão do músculo semimembranáceo
cruza médio-lateralmente sob o conjunto tendão bíceps femoral-semitendíneo.

24
COXA | Unidade I

A imagem F mostra a aparência característica do músculo semitendíneo (ST), também


é possível visualizar o músculo adutor magno (AM) e o músculo semimembranáceo
(SM).

Figura 9. Avaliação da região posterior proximal da coxa.

Fonte: https://radiologykey.com/hip-and-thigh-ultrasound/.

A fim de se avaliar os tendões dos isquiotibiais proximalmente e no eixo longo, o


operador poderá colocar o transdutor no plano sagital sobre a tuberosidade isquiática
(A).

Nessa região da face superficial da tuberosidade isquiática (I), pode ser identicado o
conjunto do tendão bíceps femoral (setas em B).

Assim, o transdutor pode ser movido em direção lateral para visualização do


tendão semimembranáceo. Na figura C, pode-se observar que o transdutor foi
movimentado lateralmente e inclinado em direção à linha média para visualizar o
tendão semimembranáceo (cabeças de seta em D).

25
Unidade I | COXA

A imagem E mostra que, distalmente à tuberosidade isquiática (E), o conjunto tendão


bíceps femoral-semitendíneo e o tendão semimembranáceo (cabeças de seta) podem
ser visualizados, e a figura F indica que, lateralmente (F), o nervo ciático (setas curvas)
poder ser visualizado, este não pode ser confundido com tendão. Ao se posicionar o
transdutor superior à tuberosidade isquiática com angulação ligeiramente medial,
obtem-se imagem G, que é proximal à tuberosidade isquiática e mostra o ligamento
sacrotuberoso (setas abertas).

Figura 10. Avaliação dos tendões dos isquiotibiais.

Fonte: https://radiologykey.com/hip-and-thigh-ultrasound/.

Avaliação da região posterior medial da coxa


Na região medial posterior da coxa (A), podem ser identificadas as seguintes estruturas,
no sentido de medial para lateral (B):

» Músculo Semimembranáceo (SM);

26
COXA | Unidade I

» Músculo Semitendíneo (ST);

» Bíceps femoral (BF).

Profundamente à cabeça longa no córtex femoral, no nível do meio do fêmur, pode


ser identificada a cabeça curta do bíceps femoral. Entre o músculo bíceps femoral e
o músculo semitendíneo, pode ser identificada a aparência em favo de mel do nervo
ciático.

à medida que se move o transdutor distalmente em direção ao joelho, no plano


transversal, o semitendíneo vai formando um tendão redondo superficialmente ao
músculo semimembranáceo (Fig. C-E).

Quando o transdutor é movido na direção cefálica a partir do meio da coxa, a cabeça


curta do bíceps femoral vai desaparecendo, e o músculo semimembranáceo forma uma
aponeurose e tendão abaixo do músculo semitendíneo na prega glútea. O músculo
isquiotibial individual também pode ser fotografado em eixo longo.

Figura 11. Avaliação da região posterior medial da coxa.

Fonte: https://radiologykey.com/hip-and-thigh-ultrasound/.

27
CAPÍTULO 2
Avaliação ultrassonográfica das lesões
da coxa

As lesões musculares da coxa estão entre as lesões mais comuns na medicina esportiva
e também podem acontecer frequentemente durante as atividades de rotina diária.

As lesões musculares podem surgir devido a um golpe recebido (as chamadas lesões
por trauma direto ou contusões) ou um movimento realizado de maneira errônea
(lesões por trauma indireto).

Os hematomas são de fácil diagnóstico, posto que o indivíduo pode dizer imediatamente
o momento exato em que sentiu dor, o que geralmente ocorre após um contato com
o adversário ou objeto.

Assim, em muitos desses casos, de acordo com a intensidade em que a dor muscular
limita o movimento, os hematomas são definidos como leves, moderados ou graves.

No esporte, traumatismos diretos podem ocasionar as contusões e lacerações musculares,


que estão relacionadas a esportes de contato. Já os estiramentos musculares são lesões
indiretas que podem ocorrer em esportes individuais que exigem uma maior potência
muscular.

Contusão
A Contusão Muscular corresponde a uma lesão não penetrante causada por um impacto
direto e tem como características:

» Comum em pessoas que praticam esportes de contato ou colisão.

» Frequentes na rotina diária.

» Causam rupturas das fibras musculares.

» Danificam os vasos sanguíneos.

» Causam hemorragia.

» Podem causar ruptura das miofibrilas.

Dependendo da extensão da área lesionada, o hematoma pode ser leve ou acentuado,


intramuscular ou intermuscular e estar localizado entre o tecido muscular e o tecido
ósseo.

28
COXA | Unidade I

No exame físico podem ser evidenciados:

» Dor muscular localizada.

» Perda de função muscular.

» Rigidez.

» Edema.

Os grupos musculares mais frequentemente afetados por esse tipo de lesão são o
quadríceps femoral (vasto medial, vasto lateral, vasto intermédio e reto femoral),
localizados na coxa. Mesmo assim, a contusão também pode afetar os membros
superiores.

As contusões musculares podem ser classificadas como leves, moderadas e graves,


e essa classificação pode auxiliar em relação ao prognóstico da lesão e o retorno do
paciente à suas atividades funcionais e ao esporte ou atividades atléticas, caso pratique.

As contusões são classificadas como leves nas seguintes condições:


» A amplitude de movimento é reduzida em até 1/3 em comparação com a
amplitude antes da lesão.
» A atividade física em geral pode ser retomada após 6 dias.

No caso das contusões moderadas, pode-se observar:


» Amplitude de movimento reduzida em 1/3 a 2/3 da amplitude de antes da lesão.

» A atividade física pode ser retomada em aproximadamente 56 dias.

No caso de contusões graves, a amplitude de movimento é reduzida em mais de 2/3


da amplitude de antes da lesão.
» A atividade física pode ser retomada após mais de 60 dias.

» Essa classificação e o diagnóstico das contusões são baseados na história


clínica do paciente e na função do músculo residual.

Laceração
A laceração corresponde a uma lesão muscular causada por algum instrumento ou
objeto pontiagudo penetrante. As lesões por laceração podem ser classificadas em
completas e incompletas.

29
Unidade I | COXA

Possuem as seguintes características:


» Pode envolver vários compartimentos e grupos musculares.

» Pode levar à formação de hematomas.

O diagnóstico das lacerações frequentemente é baseado no exame físico do paciente.

Estiramento muscular
O estiramento muscular é uma das lesões mais frequentes na prática esportiva e é
classificado como uma lesão indireta, diferentemente da contusão ou da laceração. Ocorre
por pelo alongamento excessivo das fibras musculares, além dos limites fisiológicos.
No caso da coxa, os músculos posteriores e a musculatura interna e anterior são os
mais susceptíveis ao estiramento. Qualquer área do músculo pode ser acometida, mas
é mais comum na junção músculo tendínea.

Figura 12. Estiramento da musculatura posterior da coxa.

Glúteos

Musculatura
lesionada

Joelho

Visão póstero - lateral

Fonte: Adaptado de https://cepe.usp.br/tips/estiramento-muscular-durante-a-pratica-de-atividade-fisica/.

Os estiramentos podem ser classificados levando em consideração a dimensão da lesão


em 3 graus:
Grau I:
» Pequena quantidade de fibras é estirada.

30
COXA | Unidade I

» Dor localizada em um ponto especificamente.

» Dor durante a contração muscular.

» Danos estruturais mínimos.

» Hemorragia pequena.

» Leve limitação funcional.

» Recuperação rápida.

» Bom prognóstico.

Grau II:

» Maior número de fibras lesionadas.

» Maior gravidade.

» Dor.

» Hemorragia moderada.

» Processo inflamatório local de forma acentuada.

» Diminuição na funcionalidade.

» Resolução mais lenta.

Grau III:
» Ruptura completa ou de grande parte do músculo.

» Perda importante da função.

» Dor moderada a intensa.

» Grande edema.

» Intensa Hemorragia.

Em alguns casos pode haver:


» Equimose.

» Hematoma.

31
Unidade I | COXA

O Ultrassom é um exame acessível e útil no diagnóstico de lesões musculares e:

» Possibilita o estudo dinâmico do músculo.

» Contribui para a avaliação de lesões musculares.

» Proporciona o diagnóstico preciso em relação à estrutura avaliada.

» Orienta a drenagem de hematomas extensos.

Em pacientes com suspeita de lesão muscular, o exame de ultrassonografia deve ser


precedido de um relatório bem detalhado com a história clínica do paciente, incluindo:

» Mecanismo da lesão.

» Sintomatologia.

» Dor.

» Perda de força.

Além disso, a avaliação clínica deve ser cuidadosa, revelando a presença de alguma
alteração anatômica importante da estrutura a ser avaliada.

Para a realização do exame de forma facilitada, o paciente deve ser colocado em


uma posição confortável e que torne possível o exame ultrassonográfico transversal
e longitudinal dos músculos avaliados a partir da fixação proximal à fixação distal,
incluindo a junção miotendínea e enteses musculares.

O local de ligação dos tecidos moles (músculos, tendões, ligamentos, cápsula e


fáscia) no osso é denominado entese, ou seja, trata-se de um ponto de inserção
dos tecidos moles no tecido duro.

Em alguns casos é necessário realizar uma avaliação dinâmica dos músculos que precisam
de atenção. A lesão muscular precisa ser investigada de forma cautelosa com relação
à vascularização e a inervação, para se afastar o risco de trombose venosa causada por
lesão muscular.

Para uma avaliação adequada das lesões musculares, há a exigência de sondas lineares de
alta frequência. Em geral, as sondas modernas possuem uma faixa de frequência de até
18 MHz e pode ser projetada com banda larga e processamento de sinal multifrequencial.

32
COXA | Unidade I

O operador pode decidir se precisa de uma boa resolução ou penetração do sinal de


acordo com as características do tecido muscular, como tamanho e ecogenicidade para
se obter uma boa resolução e imagem.

Se o objetivo é garantir a melhor resolução possível, é imprescindível o controle de


foco. No caso de ser necessário avaliar grandes áreas, pode ser preciso o uso de múltiplos
pontos de foco para se obter uma resolução uniforme

Para se estudar detalhadamente uma área específica, pode ser necessário colocar pelo
menos um foco logo abaixo da área em questão.

A fim de se estudar estruturas anatômicas localizadas superficialmente, são utilizadas


imagens compostas e imagens harmônicas devido à alta qualidade da imagem por
melhor contraste.

A imagem composta pode adquirir várias varreduras sobrepostas de diferentes ângulos


de visão de forma bastante rápida e produz mais informações sobre a estrutura.

A imagem harmônica do tecido usa frequências mais altas geradas, produzindo


muitas informações importantes no estudo de interfaces líquido/sólido. No estudo
de hematomas, a imagem harmônica é capaz de reduzir artefatos e fornecer a distinção
mais contrastada em líquidos e sólidos.

Quando se faz necessário o estudo de estruturas mais profundas, o operador deve


pensar em alguns fatores na configuração da máquina, como o fato de que os feixes
atravessarão muitas áreas que contém tecido adiposo, muscular e que os tecidos possuem
densidades e impedância acústica diferentes.

Na avaliação de afecções musculoesqueléticas, está sendo muito utilizada a técnica do


campo de visão estendido, como nos casos de hematomas grandes em que se precisa
avaliar toda a extensão da lesão. Como muitas vezes a lesão é maior que a sonda, é
utilizada uma imagem trapezoidal, tendo em vista que a imagem é ampliada na direção
do feixe lateral.

Além da técnica do campo estendido, as imagens panorâmicas podem ser ainda mais
eficazes, pois permitem a translação longitudinal da sonda. O software é capaz de
alinhar os planos de varredura dos feixes e gerar a imagem com um grande campo de
visão lateral, que permite a avaliação de amplas lesões, gerando um diagnóstico mais
preciso da situação clínica do paciente. Na imagem a seguir, há a apresentação de um
hematoma subcutâneo em uma imagem panorâmica de ultrassonografia e é possível

33
Unidade I | COXA

ressaltar uma massa anecóica subcutânea, além de que não há envolvimento do tecido
muscular.

Figura 13. Hematoma Subcutâneo por imagem panorâmica.

Fonte: Draghi, F. et al, 2013.

O Ultrassom Doppler colorido tem a vantagem de tornar possível a avaliação da


vascularização da lesão e outros vasos sanguíneos em uma situação de lesão muscular.
Para uma avaliação precisa, alguns parâmetros como frequência de repetição de pulso,
o filtro e o foco devem ser definidos corretamente, para que se aumente a detecção de
fluxo sanguíneo lento.

Em alguns casos, a Ultrassonografia com Doppler colorido não pode excluir o


sangramento de um tumor intramuscular, como:

» Dinâmica do evento traumático.

» Tamanho do hematoma desproporcional ao trauma.

» Evolução do hematoma de forma incomum.

» Presença de massa localizada no tecido muscular.

Avaliação de lesões Extrínsecas por


Ultrassonografia

Contusão muscular

O exame de Ultrassonografia é particularmente útil na avaliação e diagnóstico da


contusão muscular, ele serve para detecção de:

» Localização da lesão.

34
COXA | Unidade I

» Extensão da lesão.

» Complicações.

A aparência ultrassonográfica das contusões musculares depende de fatores como:

» Tamanho da lesão.

» Tempo decorrido entre a lesão e o exame.

» Idade do paciente.

» Distúrbios hemorrágicos.

Quando a contusão é leve, a ultrassonografia mostra:

» Edema isoecóico focal do músculo.

» Tecido muscular não danificado.

Nesses casos, a lesão apresenta resolubilidade rápida e nenhum dano permanente é


evidenciado.

Nas contusões mais graves, com a presença de hematoma, a ultrassonografia pode


evidenciar uma imagem diferente, que depende do tempo decorrido entre a lesão e o
exame. Quando o exame é realizado nas primeiras 24 horas da lesão, os hematomas podem
aparecer tanto hipoecóicos quanto hiperecóicos. Após alguns dias, os hematomas tendem
a parecer hipoecóicos ou anecóicos e podem se tornar homogêneos após a coagulação. Há
o reparo tecidual que provavelmente irá ocasionar a formação de um tecido cicatricial.

A imagem a seguir apresenta um hematoma intramuscular e evidencia uma massa


intramuscular não homogênea.

Figura 14. Hematoma Intramuscular.

35
Unidade I | COXA

Fonte: Draghi, F. et al, 2013.

Laceração

No caso das lesões por laceração, raramente as lesões são avaliadas por ultrassonografia
na fase aguda.

A imagem da ultrassonografia evidencia a ruptura das fibras musculares.

Estiramentos musculares

A ultrassonografia divide as lesões intrínsecas de acordo com a aparência de suas


imagens em:

» leve;

» moderada;

» grave.

Por meio dessa classificação, o estudo das lesões é facilitado e, assim, o diagnóstico e
tratamento podem ser mais assertivos e eficazes.

O ultrassom é importante no quadro agudo, que ocorre entre 2 a 48 horas a partir da


lesão. Assim, a sensibilidade do Ultrassom é similar à da ressonância magnética.

Grau I

» Pequenas áreas hiperecoicas ocupando menos de 5% do tecido muscular.

» Fluido perifascial ocasional.

36
COXA | Unidade I

Grau II

» Presença de fibras musculares danificadas.

» Afecção de mais de 5% do compartimento muscular examinado.

» Descontinuidade do perimísio, junções miotendíneas ou miofasciais.

Grau III

» Ruptura muscular completa.

» Hematoma.

O Ultrassom tem alta sensibilidade na detecção de áreas com fibras musculares danificadas
e, muitas vezes, se tornou mais confiável que a ressonância magnética na classificação
de lesões de grau 2.

Essas áreas que apresentam fibras musculares danificadas apresentam:

» Ecogenicidade alterada.

» Perda de estrias nas fibras musculares.

» Estão localizadas perto da junção miotendinosa.

37
CAPÍTULO 3
Tratamento das lesões da coxa

As lesões musculares têm uma incidência elevada na prática esportiva, mas também
são comuns durante as atividades de vida diária. As lesões musculares correspondem
a contusões, estiramentos, lacerações.
O tratamento das lesões musculares é bastante controverso, mas, na fase aguda, em
geral, são utilizadas medicações analgésicas e anti-inflamatórias em conjunto com
crioterapia e repouso. Posteriormente, o tratamento segue de acordo com o tipo,
gravidade e extensão da lesão, mas a maioria dos pacientes ainda necessita de repouso,
sessões de fisioterapia e medicação.
É imprescindível que o profissional de saúde tenha em mente que todo o tratamento
empregado deve estar embasado por evidências científicas.
A seguir, estão apresentados os principais tratamentos empregados em cada uma das
afecções musculares:

Contusão muscular
O tratamento das contusões da coxa precisa se baear no tempo decorrido desde a lesão.
A figura a seguir representa o tratamento de acordo com cada fase.

Figura 15. Tratamento da contusão da musculatura da coxa.

Cuidados
Fase aguda Fase subaguda Longo Prazo
imediatos

•Controle do •Restauração da •Reabilitação •Retorno às


sangramento. amplitude de funcional. atividades.
•MInimização da movimento sem
área da lesão. dor.

Fonte: elaborado pelo autor.

Nos cuidados imediatos, a coxa deve ser imediatamente flexionada sem dor e imobilizada,
há a limitação do hematoma controlando o sangramento. O paciente deverá manter
a flexão do joelho por 24 horas e, assim, precisa utilizar muletas.
Nas primeiras horas são administrados antiinflamatórios não esteroidais (AINEs).
Na fase aguda, deve ocorrer o aumento ativo da amplitude de movimento, mas sem
dor, algumas vezes por dia, e a crioterapia e utilização de AINES continuam por até
72 horas.
38
COXA | Unidade I

O uso da muleta é cessado apenas quando o paciente tenha um apoio no joelho sem
dor e tenha estabilidade e força do quadríceps lesado restauradas.

Na fase subaguda, a reabilitação precisa se guiar de acordo com as atividades funcionais


do paciente, e, caso pratique esporte, este não deverá retornar caso:

» Exista dor à flexão de joelho.

» O tamanho e firmeza do quadríceps seja diferente do lado não lesionado.

» O paciente não tenha recuperado a mobilidade e agilidade exclusivas para


o esporte específico.

Laceração
As lacerações da coxa, quando são superficiais, podem envolver a pele e a fáscia
superficial, entretanto lacerações profundas podem envolver a fáscia profunda e o
músculo subjacente. Lacerações na área do triângulo femoral pode lesar o nervo,
artéria ou veia femoral

A laceração muscular é um dos problemas ortopédicos mais difíceis para os cirurgiões,


porque existem poucas evidências científicas que focam na reabilitação funcional após
a laceração ocorrer.

O reparo cirúrgico é recomendado para rupturas e lacerações maiores, em casos que


a prioridade é a restauração da funcionalidade.

Estiramento muscular
Muitas propostas terapêuticas surgem na literatura com o objetivo de recuperar
totalmente os pacientes que sofreram alguma afecção muscular, incluindo os estiramentos
musculares.

Para um tratamento correto, é preciso:

» Exame físico adequado.

» Interpretação correta de exames.

Com esses fatores, é possível determinar o diagnóstico com precisão e traçar uma
terapêutica adequada, que possibilite o retorno do paciente às atividades.

39
Unidade I | COXA

A recidiva de lesões musculares é bastante comum e pode envolver:

» Diminuição de força tensil do tecido cicatricial.

» Diminuição de força que envolve vários grupamentos musculares.

» Diminuição da flexibilidade.

A reabilitação dos estiramentos, em geral, é realizada em aproximadamente três


semanas, mas, se o tratamento não for adequado, esse tempo pode ser aumentado.

Se o estiramento muscular for Grau I ou II, será indicado a regra do PRICE, que envolve:

» Proteção;

» Repouso;

» Gelo (ice);

» Compressão;

» Elevação.

Alguns analgésicos e anti-inflamatórios podem ser prescritos, a fim de aliviar os


sintomas decorrentes do processo infamatório consequente da lesão tecidual.

Caso a lesão seja mais grave, o ortopedista pode fazer a imobilização do membro afetado
por várias semanas e até reparar a musculatura de forma cirúrgica.

No tratamento dos estiramentos musculares, a fisioterapia ocupa um papel de destaque,


pois, por meio de diversos recursos manuais, cinesioterapêuticos, elétricos, térmicos
e fototerápicos, visa a remissão e reabilitação de lesões musculares.

O tratamento cirúrgico das lesões musculares ocorre quando há ruptura completa do


ventre muscular e, nesse caso, é necessário reduzir:

» cicatriz;

» fibroses;

» calcificações;

» ossificações intramusculares.

40
JOELHO UNIDADE II

CAPÍTULO 1
Anatomia ultrassonográfica do joelho

Muitos autores consideram a anatomia do joelho mais complexa que todas as articulações
existentes no corpo humano. A articulação que constitui o joelho é do tipo sinovial e
tem a função de permitir os movimentos.
As articulações sinoviais são as articulações mais presentes dentre todas as articulações
do corpo humano e possuem sua superfície recoberta por uma cartilagem articular,
unem-se por meio de ligamentos e são revestidas pela membrana sinovial.
No joelho, algumas estruturas são consideradas como as principais, como:
» fêmur;

» tíbia;

» patela;

» ligamentos.

A estrutura principal da articulação do joelho é formada pela proximidade dos côndilos


do fêmur e da tíbia.
A patela também possui uma particular importância e consiste em um osso sesamoide
no interior do tendão do quadríceps femoral (reto femoral, vasto medial, vasto lateral,
vasto intermédio). Esse osso ajuda na proteção do joelho e na facilitação de movimentos.
Assim, o joelho é, na verdade, uma articulação sinovial composta por articulações de
cartilagem hialina entre o fêmur, a tíbia e a patela.
No joelho, existem duas articulações que se encontram em uma cápsula articular única.
São elas:
» articulação tibiofemoral;

» articulação patelofemoral.

41
Unidade II | Joelho

As articulações tíbiofemoral medial e lateral estão situadas entre os côndilos femorais


medial e lateral, respectivamente. A articulação patelofemoral está situada entre a
patela e o fêmur.

Figura 16. Articulações do joelho.

Fonte: https://www.auladeanatomia.com/novosite/pt/sistemas/sistema-articular/diartroses/joelho/.

O joelho precisa ser capaz de sustentar o peso corpóreo e permitir os movimentos,


assim, existe um reforço especial dessa articulação por tecidos moles, como coxins
adiposos, bursas, meniscos e ligamentos.
A articulação do joelho possui alguns componentes específicos, listados abaixo:

Cápsula articular:
» Fixa os ossos e os mantém conectados.

» Reveste as extremidades.

» Possui duas camadas: uma camada externa (membrana fibrosa) e uma camada
interna (a membrana sinovial).
» Composta por tecido conjuntivo.

» Inserção proximal: fêmur.

» Inserção distal: tíbia.

» Inserção anterior: patela.

A membrana sinovial da cápsula articular tem a função de produzir e liberar o liquido


sinovial para a cavidade articular.
42
Joelho | Unidade II

O líquido sinovial é composto por ácido hialurônico e líquido intersticial filtrado do


plasma sanguíneo. Ele lubrifica a articulação, reduzindo o atrito e fornecendo nutrientes
ao condrócitos da cartilagem articular.
Ligamentos:
» Estabilizam a articulação do joelho.

» Formados por tecido fibroso.

» Mantém o alinhamento dos ossos.

» Ajudam na propriocepção.

» Podem ser extra-articulares e intra- articulares.

A propriocepção se baseia em informações aferentes oriundas de receptores


ligamentares que mantém o cérebro atento aos movimentos das articulações
para proteção do joelho, principalmente em movimentos complexos.

Os ligamentos extra-articulares são:


» Ligamento Patelar;

» Ligamento Colateral Fibular ou lateral;

» Ligamento Colateral Tibial ou medial;

» Ligamento Poplíteo Oblíquo;

» Ligamento Poplíteo Arqueado.

Os ligamentos intra-articulares são:


» Ligamentos cruzados anterior e posterior;

» Meniscos.

Os meniscos são placas de fibrocartilagem com formato da letra C, localizados na


face articular da tíbia, com a função de absorção de choques e impactos,mas também
possuem outras funções, como:
» estabilização;

» preenchimento;

» lubrificação;

» área de contato.

43
Unidade II | Joelho

Figura 17. Meniscos do joelho.

Fonte: https://ortopedistadojoelho.com.br/lesoes-no-menisco/.

Há, também, algumas bursas ao redor da articulação anterior do joelho, incluindo:

» bursa pré-patelar (anterior à patela);

» bursa infrapatelar superficial (anterior ao tendão patelar distal);

» bursa infrapatelar profunda (entre o tendão patelar e a tíbia proximal).

Figura 18. Bursas do joelho.

Fonte: https://images.app.goo.gl/Y5Mx76o3DwEtCoah8.

Figura 19. Aspectos gerais da articulação do joelho.

Articulação do Joelho

Ligamentos
Ossos Bursas
Articulações Meniscos Frontal
Tíbia Suprapatelar
Tibiofemoral Lateral Medial
Fíbula Pré-patelar
Patelofemoral Medial Lateral
Patela Infrapatelar
Cruzados

Fonte: elaborado pelo autor.

44
Joelho | Unidade II

O estudo ultrassonográfico de grande parte das estruturas do joelho é realizado com o


paciente em decúbito dorsal. Geralmente, é utilizado um transdutor de 10 MHz para
que sejam avaliados os tecidos moles mais profundos.

A avaliação pode ser direcionada às áreas afetadas e sintomáticas, mas o exame completo
deve ser considerado para estudo das variações anatômicas e para desenvolvimento
de técnicas ultrassonográficas mais eficazes.

Avaliação da região anterior do joelho


Na abordagem anterior do joelho, as estruturas primariamente avaliadas são:

» tendão do quadríceps;

» patela;

» tendão patelar;

» retináculo patelar;

» recesso suprapatelar;

» recessos medial e lateral;

» bursa ao redor do joelho anterior.

O início do exame é na região proximal da patela, no plano sagital (A). No momento


de avaliação, é de grande ajuda uma ligeira flexão do joelho, que pode ser obtida com
uma almofada posterior ou rolo.

Ao avaliar o tendão do quadríceps no eixo longo, pode ser identificado o recesso


suprapatelar profundamente ao tendão do quadríceps.Para avaliar o tendão patelar,
o transdutor pode ser movido inferiormente para a região abaixo da patela no plano
sagital.

Se houver necessidade de avaliação de uma fratura patelar, o transdutor pode ser


colocado sob uma camada de gel sobre a patela e tendão patelar proximal.

Ao analisar a próxima imagem, em B, que retrata a avaliação da região anterior do


joelho, pode-se observar:
» O tendão do quadríceps indicado pelas cabeças de seta.

» O coxim adiposo do quadríceps indicado pela letra Q.

45
Unidade II | Joelho

» O coxim adiposo pré-femoral indicado por PF.

» O recesso articular colapsado indicado pela seta curva branca.

» O fêmur, indicado pela letra F.

» A patela, indicada pela letra P.

Nesse plano sagital próximo à patela, pode-se observar uma aparência hiperecóica e
fibrilar do tendão do quadríceps.

Lembre-se que uma estrutura hiperecóica aparece na imagem da ultrassonografia como


mai clara, pela reflexão das ondas emitidas pela sonda, diferentemente de estruturas
hipoecóicas que deixam a onda passar mais facilmente, originando imagens mais escuras.

Figura 20. Avaliação da região anterior do joelho.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

O fato de se ter uma almofada na região posterior do joelho para mantê-lo em flexão
pode ajudar a reduzir a anisotropia do tendão. Esse efeito anisotrópico é indesejado,
pois a reflexão pode variar de acordo com a incidência da onda do transdutor do
aparelho de ultrassonografia, podendo gerar interpretações errôneas.
A imagem a seguir mostra, em A, uma imagem transversal da região anterior do
joelho na patela proximal avaliada em eixo curto, e a imagem B ilustra o tendão
do quadríceps onde estão as cabeças de seta.
Dessa forma, é possível observar a aparência trilaminar do tendão do quadríceps,
composta de:
» 1 camada anterior (reto femoral);

» 1 camada média (combinação do vasto medial e intermédio);

» 1 camada mais profunda (vasto intermédio).

46
Joelho | Unidade II

O recesso suprapatelar também pode ser avaliado e identificado profundamente ao


tendão do quadríceps com um fluido articular anecóico ou hipoecóico, o separando do
coxim adiposo do quadríceps (superficial) do coxim gorduroso pré-femoral (profundo).

Figura 21. Avaliação quadríceps femoral – eixo curto.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Uma flexão discreta ou leve do joelho também move o fluido da articulação do joelho
para o recesso suprapatelar.

Posteriormente, o transdutor pode ser movido inferiormente abaixo da patela, no plano


sagital, para visualizar o tendão hiperecoico, fibrilar e uniforme da patela, conforme
indica a Figura 22, em A. A Figura 22, em B, indica o tendão patelar ao longo das
cabeças de seta e a gordura de Hoffa ou gordura infrapatelar, que está localizada atrás
do tendão patelar, imediatamente abaixo da patela. A função dessa gordura é auxiliar
na mecânica do joelho e ajudar na reparação e nutrição da articulação. Na imagem,
a gordura de Hoffa está representada com a letra H. A letra P representa a patela, e a
letra T representa a tíbia.
Figura 22. Avaliação do tendão patelar – eixo longo.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

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Unidade II | Joelho

Sem dúvida o eixo longo é muito importante quando o foco é a avaliação de disfunções
no mecanismo extensor, mas vale realizar a imagem também em eixo curto, para uma
avaliação mais detalhada, considerando que possa haver alguma anormalidade focal
não localizada na linha média. Na imagem a seguir, a letra A representa a avaliação
do tendão patelar em eixo curto, e a figura B mostra o tendão patelar indicado pelas
cabeças de seta e a gordura Hoffa representada pela letra H.
Figura 23. Avaliação do tendão patelar – eixo curto.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Ainda avaliando a região anterior do joelho, o transdutor pode ser movido para as
margens medial e lateral da patela no plano transversal, como mostra a próxima
imagem em A. Dessa forma, é possível observar um fino retináculo patelar em B
hiperecoico, que contém o ligamento patelo femoral medial indicado pelas cabeças de
seta, o côndilo femoral lateral está representado com as letras MC. Nesse momento,
o operador deve ter cuidado para não deslocar o fluido articular da imagem com a
pressão do transdutor.
O retináculo patelar pode demonstrar três camadas definidas.
» Ligamento patelofemoral medial - estrutura fibrilar compacta, hiperecoica,
que se estende do tubérculo adutor do fêmur até a patela.
» Cartilagem hipoecóica hialina, que cobre a tróclea do fêmur anterior, pode
ser visualizada no plano transverso superior à patela.
» Cartilagem hipoecóica hialina cobrindo as partes anterior e central dos
côndilos femorais.

Em adição, por meio da flexão do joelho, uma face anterior do ligamento cruzado
anterior pode ser visualizada no plano sagital oblíquo com o transdutor angulado
desde uma incisura intercondilar até uma tíbia medial.
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Joelho | Unidade II

Na Figura 24, em C, está indicada uma imagem tranversal da lateral da patela, que
demonstra, em D, o retináculo patelar lateral indicado pelas cabeças de seta, e as setas
curvas indicando o recesso articular colapsado.

Figura 24. Avaliação dos recessos medial e lateral do joelho.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Em sequência, por meio da flexão do joelho, pode ser visualizada uma cartilagem
hialina hipoecóica que reveste a tróclea do fêmur anterior no plano transverso superior
à patela, também pode ser visualizada a cartilagem hialina hipoecóica cobrindo as
regiões anterior e central dos côndilos vistos no plano parassagital.

Com a flexão do joelho, pode ser visualizada a face anterior do ligamento cruzado
anterior com o transdutor angulado desde a incisura intercondilar até a tíbia
medial.

Na imagem a seguir, em A, está sendo realizada a avaliação da cartilagem do côndilo


troclear e femoral com o joelho em flexão. Em B, há a representação das imagens
tranversais e, em C, as imagens parassagitais que retratam a cartilagem hialina e sua
aparência hipoecóica (cabeças de seta). Também podem ser visualizados os côndilos
femorais laterais (LC) e mediais (MC).
49
Unidade II | Joelho

Figura 25. Avaliação da cartilagem condilar troclear e femoral.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Avaliação da região medial do joelho


As estruturas de interesse da região medial do joellho incluem:

» o ligamento colateral medial (composto de várias camadas);

» o corpo e o corno anterior do menisco medial;

» a pata anserina.

Lembrando que a pata anserina é composta por tendões dos músculos da coxa que
se inserem na região proximal da tíbia e é formada pelos tendões dos músculos que
participam da rotação interna do joelho:

» sartório;

» grácil;

» semitendíneo.

Para essa avaliação medial do joelho, o paciente precisa estar em decúbito dorsal e girar
o quadril externamente, para que se obtenha acesso às estruturas mediais.

Para começar a avaliação, pode-se colocar o transdutor no plano coronal ao longo da


linha articular medial, representado na Figura 26, em A.

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Joelho | Unidade II

No eixo longo, é possível a identificação da camada superficial hiperecóica e fibrilar


do ligamento colateral medial, que se estende desde o côndilo femoral medial até a
metáfise tíbia proximal, conforme mostrado em B, em que as camadas superficial
(setas) e profundas (cabeças de seta) do ligamento colateral medial (seta curva, corpo
do menisco medial) podem ser observadas. A letra F indica o fêmur, e a letra T indica
a tíbia.

Figura 26. Avaliação da região medial do joelho – plano coronal.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Por meio da rotação do eixo curto do transdutor até o ligamento colateral medial ou
tibial, é possível analisar a extensão ântero-posterior dessa estrutura, representada na
imagem a seguir, em A.

Com a alternação do transdutor ao longo do eixo longo do ligamento colateral tibial, é


mais fácil visualizar as bordas do ligamento, porque as fibras do ligamento se tornam
hipoecóicas, como resultado da anisotropia e os tecidos moles adjacentes permanecem
hiperecoicos. A Figura 27, em B, representa a imagem sem anisotropia e, em C, está
representada com anisotropia. As cabeças de seta indicam o ligamento colateral medial
e a letra F o fêmur.

Voltando-se ao plano coronal, observando o ligamento colateral medial ou tibial,


as suascamadas profundas hiperecogênicas mais finas, chamadas de ligamentos
meniscofemoral e meniscotibial, são identificadas, respectivamente, do menisco ao
fêmur e tíbia.

O menisco, composto de fibrocartilagem, é identificado como uma estrutura hiperecoica


triangular entre o fêmur e a tíbia. Nesse momento, pode-se mover o transdutor

51
Unidade II | Joelho

anteriormente do plano coronal para o plano sagital oblíquo, para visualizar o corno
anterior do menisco medial.
Figura 27. Avaliação da região medial do joelho – plano transversal.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Novamente, ao eixo longo do plano coronal do ligamento colateral medial, o transdutor


pode ser movimentado distalmente além da linha articular ao longo do ligamento
colateral medial e anterior, para visualizar sua fixação na tíbia, cerca de 4-5 cm além da
linha articular, como indicado na imagem seguinte da articulação do joelho em plano
coronal, em A. Nessa imagem, o ligamento colateral medial é indicado pelas cabeças
de seta, e as setas indicam os tendões dos músculos que compõem a pata anserina.
A letra T indica a metáfise tibial. A imagem B, no eixo longo, indica o tendão noema
do semitendíneo proximal à pata anserina.
Nessa localização, a pata anserina pode ser visualizada como três tendões hiperecóicos
superficiais ao ligamento colateral tibial, convergindo em direção à tíbia.
A alternância do transdutor faz com que os tendões pareçam hipoecóicos devido à
anisotropia. Girando o transdutor para o plano oblíquo-axial, ao longo do eixo longo
de cada tendão da pata anserina, podem ser visualizados os tendões dos músculos
sartório, grácil e semitendíneo individuais, que se estendem até sua inserção tibial.

Figura 28. Avaliação do ligamento colateral medial distal e dos tendões da pata anserina.

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Joelho | Unidade II

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Avaliação da região lateral do joelho


As estruturas de interesse na lateral do joelho incluem:

» o trato iliotibial;

» o ligamento colateral lateral (ou fibular);

» o tendão do bíceps femoral;

» o ligamento anterolateral;

» as estruturas de suporte do canto posterolateral do joelho;

» nervo fibular comum.

A fim de se avaliar as estruturas supracitadas, a perna é girada internamente, ou o


paciente rola parcialmente para o lado contralateral.

O transdutor pode ser colocado sobre o eixo longo anterior do joelho até o tendão
patelar, assim o transdutor é movido lateralmente conforme representado em A.
Desta forma, consegue-se identificar o trato iliotibial que se insere no tubérculo de
Gerdy (G) na tíbia, assim, segue-se movendo o transdutor na direção proximal, para
avaliação do trato iliotibial e o fêmur distal.

Na imagem seguinte, em B e C, os contornos do fêmur (F) são indicados por setas


adjacente ao tendão poplíteo, indicado pela seta curva, e ao ligamento colateral lateral
proximal, mostrado pelas cabeças de seta.

Ainda pode ser identificado o tendão bifurcado do bíceps femoral, sendo que as
cabeças superficiais são identificadas por setas e as cabeças profundas pela seta aberta.
Podem ser visualizados a fíbula (f), o menisco lateral (L) e a tíbia (T).

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Unidade II | Joelho

Figura 29. Avaliação do ligamento colateral lateral.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

O transdutor é movimentado ao longo do ligamento colateral lateral até a fíbula, a região


distal do transdutor é fixada à cabeça da fíbula, e a região proximal é girada posteriormente
ao plano coronal, conforme indicado na próxima imagem em A. Assim, é possível
visualizar o tendão do bíceps femoral. As características desse tendão são representadas
em B, em que ele é indicado pelas cabeças de seta e o diferenciam de ligamento por:
» ecotextura fibrilar menos compacta;

» músculo hipoecóico associado mais proximalmente.

Na Figura 30, em B, também é possível visualiar a fíbula (f). O ligamento colateral


lateral e o tendão do bíceps femoral se inserem na face lateral da fíbula proximal.
O bíceps femoral distal se torna heterogêneo à medida que as fibras se bifurcam tanto
superficial quanto profundamente ao ligamento colateral lateral na fíbula, o que não
deve ser confundido com tendinose, conforme representado na imagem em C.
É importante ressaltar que o posicionamento do transdutor tem a configuração de Z
para avaliação do trato iliotibial, ligamento colateral lateral e bíceps femoral.

Figura 30. Avaliação do bíceps femoral.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

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Joelho | Unidade II

O transdutor pode ser movido posteriormente do bíceps femoral no plano coronal,


e, no eixo longo, pode ser apreciada a aparência relativamente hipoecoica e estriada
do nervo fibular comum (A- cabeças de seta). A avaliação proximal à fíbula é mais
bem avaliada em eixo curto a partir de uma abordagem posterior, que apresenta as
localizações relativas do ligamento colateral lateral (setas), do bíceps femoral (setas
abertas) e do nervo fibular comum (cabeças de seta), conforme indicado em B.

Figura 31. Avaliação do nervo fibular comum.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Ao se avaliar o ligamento anterolateral, o transdutor é colocado na tíbia anterolateral


entre o tubérculo de Gerdy e a fíbula, conforme mostrado em 32 A. O ligamento
anterolateral pode ser visto como uma estrutyra hipercóica que se fixa no menisco
lateral e no fêmur proximal da tíbia. Na imagem 32, ainda podem ser evidenciados o
poplíteo (P) e o menisco lateral (M), que aparecem como hipoecóicos.

Figura 32. Avaliação do Ligamento Anterolateral.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Ao se retornar ao sulco poplíteo no côndilo femoral lateral, o tendão poplíteo pode


ser seguido à medida que se curva posteriormente ao redor da articulação do joelho.
Assim, podem ser avaliados o corpo e o corno anterior do menisco lateral.

Tendo em vista que o tendão poplíteo possui um curso curvo, sua avaliação precisa ser
segmentada para evitar erros de interpretação. Para avaliação do músculo poplíteo, a
55
Unidade II | Joelho

abordagem posterior é a mais utilizada, sendo que o ventre do músculo está localizado
entre a tíbia e os vasos tibiais.

Pode ser observado o tendão poplíteo na linha articular que se liga ao estiloide fibular,
chamado de ligamento popliteofibular. Na imagem seguinte, em A, está representado
o tendão poplíeto (cabeças de seta) em eixo longo e o fêmur (F). Em B, a imagem
coronal indicada pelas cabeças de seta, o ligamento popliteofibular, o tendão poplíteo
(P), a fíbula (f) e a tíbia (T).

Figura 33. Avaliação do ligamento poplíteo e poplíteo fibular.

.
Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

Avaliação da região posterior do joelho


Na região posterior do joelho, as estruturas de interesse são:

» cisto de Baker (ou poplíteo);

» os cornos posteriores dos meniscos;

» os ligamentos cruzados;

» estruturas neurovasculares do joelho posterior.

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Joelho | Unidade II

O cisto de Baker, é localizado na região posterior do joelho e é formado pelo acúmulo


de liquido sinovial do joelho entre a cabeça medial do gastrocnêmio e os tendões
semimembranosos, por meio da comunicação com a articulação do joelho.

Para essa avaliação, o paciente precisa entar em decúbito ventral, e o exame inicia
com a avaliação do csisto de Baker (A), que leva em conta a superfície arredondada
do côndilo femoral medial com uma camada de cartilagem hialina hipoecóica, como
um marco. Para encontrar essa região específica, o transdutor precisa ser colocado
na região central joelho posterior, no plano transversal, para identificar as estruturas
neurovasculares e os marcos ósseos da fossa intercondilar (Fig. 34).

O transdutor pode ser movido medialmente para identificar o côndilo femoral


medial (Fig. 34). Neste local, a cabeça medial dos tendões gastrocnêmio e o tendão
do semitendíneo também são identificados imediatamente superficiais ao tendão
semimembranoso. Na identificação desses tendões, o transdutor pode ser alternado
para criar anisotropia, que faz com que os tendões se tornem hipoecóicos e mais fáceis
de serem visualizados e evita interpretações errôneas.

Caso haja a identificação de um cisto de Baker, deve-se girar o transdutor no plano


sagital, para avaliar a extensão do cisto de Baker e para avaliar a ruptura. Nesse ponto,
também poder ser visualizado o semitendíneo.

A imagem a seguir (A) é transversal sobre a região distal do fêmur e mostra os (B)
côndilos femorais medial (MC) e lateral (LC), artéria poplítea (a), nervo tibial (seta
aberta) e ligamento cruzado anterior (cabeças de seta), no aspecto lateral do entalhe
intercondilar.
Figura 34. Avaliação da região posterior do joelho.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

O transdutor pode ser, então, movimentado sobre a face medial da região posterior
do joelho posterior no plano sagital e, assim, pode-se identificar o côndilo femoral

57
Unidade II | Joelho

posterior, conforme mostrado na imagem a seguir, em A. Exatamente nessa localização,


pode-se avaliar o corno posterior do menisco medial, que aparece de forma hiperecoica
e triangular, exatamente como está representado na figura B pelas cabeças de seta.

Vale ressaltar que, para avaliação do menisco, pode ser necessário um transdutor de
frequência inferior (menos de 10 MHz).

O semimembranáceo pode ser visualizado conforme se insere no córtex tibial


póstero-medial e, por vezes, pode parecer hipoecoico e gerar interpretações errrôneas.

Quando o transdutor é movido no plano sagital em direção à linha média, pode-se


visualizar o ligamento cruzado posterior fixo na tíbia posterior, indicada na Figura 35,
em C, pela letra T. A figura C indica o ligamento cruzado posterior pelas cabeças de
seta, e a figura D mostra o corno do menisco lateral pelas cabeças de seta e o tendão
poplíteo indicado pela seta curva

Figura 35. Avaliação do menisco e ligamento cruzado posterior.

Fonte: https://radiologykey.com/knee-ultrasound-2/.

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CAPÍTULO 2
Anatomia ultrassonográfica das lesões
do joelho

A articulação do joelho é uma das mais desprotegidas e sujeita a lesões agudas e


crônicas que causam dor e incapacidade funcional. Trata-se de uma estrutura muito
submetida aos mais variados esforços, pois está localizado entre a tíbia e o fêmur, que
se comportam como braços de força e alavanca. Em adição, o joelho não é protegido
por tecido adiposo ou muscular, aumentando ainda mais a incidência de lesões.

As lesões de joelho podem acontecer em atividades esportivas e nas atividades mais


simples de rotina diária.

O joelho possui importantes estruturas intra-articulares, como:

» dois ligamentos cruzados;

» dois meniscos;

» membrana sinovial.

A seguir, serão apresentadas algumas das principais lesões que envolvem a articulação
do joelho.

Lesões ósseas

Fratura patelar

A fratura patelar corresponde a uma fratura na patela. Tendo em vista que a patela
atua como um escudo protetor da articulação do joelho, se torna vulnerável a fraturas
quando o indivíduo cai diretamente sobre o joelho ou bate a região anterior do joelho
no painel do carro em uma colisão.

A fratura da patela é uma lesão grave, que pode dificultar ou mesmo impossibilitar a
marcha.

Existem alguns tipos de fraturas patelares:

» Estável – as partes dos ossos podem permanecer em contato ou estar separados


por apenas um ou dois milímetros. Os ossos geralmente permanecem no
lugar durante a cicatrização.

59
Unidade II | Joelho

» Deslocada – as extremidades fraturadas não se alinham corretamente.


Esse tipo de fratura geralmente requer cirurgia para recompor os ossos.
Cominutiva – O osso é partido em três ou mais partes. Dependendo do padrão
específico da fratura, uma fratura cominutiva pode ser estável ou instável.

» Exposta – o osso é fraturado de tal forma que fragmentos de osso saem


da pele ou uma ferida penetra até o osso. Uma fratura exposta geralmente
envolve danos aos tecidos moles circundantes e pode levar mais tempo
para cicatrizar.

Lesões tendíneas
O músculo quadríceps e os tendões patelares podem ser alongados além da sua capacidade
fisiológica e, assim, ocasionar uma ruptura. Essas lesões podem ocorrer em qualquer
indivíduo, mas são mais comuns em indivíduos de meia-idade e pessoas que praticam
corrida ou salto.

As causas mais comuns envolvem quedas, impacto direto na região anterior do joelho
e aterrizagem mal realizada de um salto.

Ruptura do tendão patelar

As rupturas do tendão patelar podem ser:

» Parciais - as fibras não estão completamente rompidas.

» Completas – há ruptura total das fibras.

Quando há ruptura completa do tendão patelar, esse é separado da patela, gerando


incapacidade funcional.

Ruptura do tendão do quadriceps

O tendão do quadríceps, juntamente com os músculos da região anterior da coxa,


trabalha para manter a funcionalidade do membro inferior.

Assim, mesmo que haja pequenas rupturas do tendão do quadríceps, pode haver
prejuízo na marcha e nas atividades diárias. As lesões podem ser parciais ou completas.
Uma ruptura ampla do tendão do quadríceps ou uma lesão completa se torna uma
lesão incapacitante, que exige tratamento cirúrgico e fisioterapia para recuperação
completa do joelho.
60
Joelho | Unidade II

As rupturas do tendão do quadríceps não são comuns e, assim como lesões do tendão
patelar, ocorrem com mais frequência entre pessoas de meia-idade e pessoas que
praticam esportes de corrida ou salto.

Lesões ligamentares
O ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos ligamentos mais comumente lesados.
Sua ruptura normalmente ocorre durante um movimento de torção repentino (quando
os pés ficam plantados no chão, mas os joelhos giram).
Esportes como esqui, basquete e futebol apresentam maior risco de lesões do LCA.
O ligamento cruzado posterior (LCP) também é comumente lesado, entretanto sua lesão
ocorre com um impacto direto repentino em acientes ou esportes de contato direto.
Por fim, as lesões nos ligamentos colaterais geralmente são causadas por uma força que
empurra o joelho para a lateral. Frequentemente, são lesões por contato. Lesões no
MCL são geralmente causadas por um golpe direto na parte externa do joelho e
comumente estão relacionadas a esportes. Golpes na parte interna do joelho, que
empurram o joelho para fora, podem lesionar o ligamento colateral lateral. As rupturas
ligamentares menos frequentes são as do ligamento colateral lateral.

Lesões musculares
Lesão do gastrocnêmio

As mais frequentes lesões da traumatologia desportiva são lesões musculares que,


dependendo do tipo de lesão, do tamanho e da localização, podem interferir em sua
funcionalidade.
A lesão muscular do músculo gastrocnêmio é uma lesão indireta, onde existe um
alongamento das fibras além dos limites (fisiológicos).
Alguns fatores interferem no mecanismo de lesão, como:
» Os músculos gastrocnêmios são biarticulares (atravessam duas articulações).

» Predomínio de fibras musculares do tipo II (fibras de contração rápida que


entram em fadiga muito rápido).
As lesões musculares do gastrocnêmio envolvem uma dor aguda na região posterior
da perna, que é comumente associada a esportes, causada por uma dorsiflexão forçada
do tornozelo com extensão do joelho.
61
Unidade II | Joelho

Lesões meniscais
Rupturas meniscais estão entre as lesões mais frequentes do joelho, especialmente em
indivíduos que praticam esportes de contato, entretanto, qualquer indivíduo pode
apresentar uma lesão meniscal.

Rupturas repentinas do menisco podem aparecer na realização de atividades físicas


por meio de agachamentos e torção do joelho. Já em indivíduos de aproximadamente
meia idade, podem ocorrer rupturas degenerativas, posto que a cartilagem sofre um
desgaste com o tempo.

Os sintomas mais comuns de ruptura do menisco envolvem:

» dor;

» rigidez;

» edema;

» incapacidade funcional.

Figura 36. Lesões Meniscais.

Fonte: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/meniscus-tears/.

Lesões sinoviais
O líquido sinovial produzido pela membrana sinovial funciona como um lubrificante
para a articulação do joelho, mas, em algumas situações, há um aumento na produção
desse líquido, ocasionando um edema e resultando em lesões sinoviais.

O cisto de Baker corresponde a um cisto cheio de líquido sinovial, que gera uma
protuberância e uma sensação de pressão na região posterior do joelho.
62
Joelho | Unidade II

A dor pode piorar quando o paciente realiza a flexão ou extensão do joelho.


Essa condição pode ser resultado de alguma afecção na articulação do joelho, ruptura
da cartilagem ou artrite.

Figura 37. Cisto de Baker.

Cisto de Baker

Fonte: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bakers-cyst/symptoms-causes/syc-2036995.

Lesões da cartilagem articular


A osteoartrite envolve uma degeneração da cartilagem articular causando muita dor
e incapacidade funconal, principalmente em pessoas de meia-idade e idosos.

Existe uma correlação muito acentuada entre o aumento da idade e a prevalência de


osteoartrite, pois muitos estudos indicam que os condrócitos se alteram com o avançar
da idade, contribuindo para a progressão da doença.

Cargas de alto impacto e movimentos de torção podem aumentar o risco de degeneração


das articulações normais. Além disso, indivíduos tem um maior risco de degeneração
da cartilagem articular quando possuem:

» anatomia articular anormal;

» instabilidade articular;

» distúrbios da inervação articular ou muscular;

» força ou resistência muscular inadequada.

Frequentemente, as lesões de joelho geram incapacidades, sobretudo em praticantes


de esportes que podem ter dificuldade no retorno à prática esportiva.

63
Unidade II | Joelho

Alguns fatores podem predispor o indivíduo a lesões, como:

» idade;

» nível de atividade;

» fenótipo.

Qualquer alteração nessas estruturas pode afetar a congruência articular.

As lesões da articulação do joelho precisam ser avaliadas por meio de:

» exame clínico;

» testes de estabilidade;

» radiografia.

Em algumas condições, a avaliação clínica do joelho pode ser prejudicada pelos sinais
do processo inflamatório, que envolve dor e edema.

Atualmente, existem muitas técnicas de imagens utilizadas para avaliar as lesões do


joelho, que incluem:

» radiografia;

» ultrassonografia;

» medicina nuclear;

» tomografia computadorizada;

» ressonância magnética.

A radiografia tem suas limitações na avaliação da congruências articular, pequenas


fraturas e contusões ósseas, assim, frequentemente é solicitada como modalidade de
rastreamento inicial.

A tomografia axial computadorizada pode ser empregada na avaliação de fraturas mais


complexas, e, recentemente, a artrografia está sendo estudada e considerada para a
avaliação de patologias intra-articulares.

O ultrassom na avaliação do joelho pode fornecer informações úteis acerca de uma


variedade grande de patologias que afetam:

» tendões;

64
Joelho | Unidade II

» ligamentos;

» músculos;

» espaço sinovial;

» cartilagem articular;

» tecidos moles adjacentes.

Lesões ósseas
O ultrassom é utilizado na rotina de muitos profissionais de saúde, especialmente aqueles
que atuam na medicina esportiva, e podem ser opção inicial de avaliação óssea quando
a radiografia não está imediatamente disponível ou quando se torna inconclusiva.
Algumas das imagens geradas pelo ultrassom de forma multiplanar podem não ser
representadas pela avaliação radiográfica.

O ultrassom acaba se tornando vantajoso na avaliação óssea quando:

» a radiografia não está disponível;

» para avaliar fraturas que estão ocultas no exame radiográfico;

» descoberta de fraturas insuspeitas no exame ultrassonográfico padrão;

» detecção de fraturas por estresse antes da visualização no exame radiográfico.

A imagem a seguir apresenta uma ultrassonografia de fratura aguda da patela. Em A,


a fratura está indicada pela cabeça de seta preta, com edema circundante indicado pela
cabeça de seta branca. Especificamente nesse caso clínico, as radiografias estavam
normais. A imagem, em B, ilustra alterações hipervasculares dentro da fratura (cabeça
de seta pequena) e dentro do periósteo (cabeça de seta grande). Finalmente, a imagem
C ilustra uma ultrassonografia em eixo longo da patela contralateral normal.

Figura 38. Fratura da patela.

65
Unidade II | Joelho

Fonte: Hoffman et.al., 2015.

Lesões tendíneas
Os tendões podem ser afetados por inflamação aguda ou processos degenerativos.
Os tendões não podem ser avaliados pela artroscopia, porque são estruturas extra-
articulares, assim, quando há necessidade de um planejamento cirúrgico, o ultrassom
pode ser utilizado com bastante sucesso para a avaliação da lesão.

A tendinopatia patelar afeta o tendão patelar proximal e pode envolver o distal, é


causada pelo uso excessivo do mecanismo extensor do joelho durante atividades
como pular ou correr. Pode ser diagnosticada pelo ultrassom por um espessamento
e diminuição da ecogenicidade do tendão adjacente ao ápice patelar centralmente.
O padrão fibrilar paralelo do tendão está rompido. A imagem a seguir mostra a
ultrassonografia longitudinal da face anterior da articulação do joelho com uma
região focal hipoecóica na porção distal do tendão patelar, que é desprovida do
padrão fibrilar normal.

Figura 39. Tendinopatia patelar.

Fonte: Razek, 2009.

66
Joelho | Unidade II

Lesões ligamentares
As lesões ligamentares podem aparecer como:

» interrupção completa;

» substituição do ligamento por tecido de granulação hipoecóico (rupturas


completas).

Nas rupturas parciais, há hipoecogenicidade focal ou espessamento hipoecóico, e,


em lesões ligamentares agudas, o ligamento está edemaciado com ecogenicidade não
homogênea.

Lesões crônicas estão associadas a edema ligamentar e hipoecogenicidade.

Os ligamentos colaterais do joelho são mais fáceis de visualizar com ultrassom do que
os ligamentos cruzados, devido à sua localização superficial.

Para confirmação do diagnóstico, é aconselhável comparar com o ligamento contralateral


normal.

A imagem a seguir mostra uma varredura longitudinal na face medial do joelho,


demonstrando um espessamento dos ligamentos colaterais mediais e uma área
hipoecóica, características de lesão aguda.

Figura 40. Lesão do ligamento colateral medial.

Fonte: Razek, 2009.

Lesões musculares
Quando um músculo normal é observado na ultrassonografia, ele parece hipoecóico
com com septos fibroadiposos hiperecoicos.

67
Unidade II | Joelho

O ultrassom pode ser útil para a avaliar as lesões musculares, incluindo rupturas
parciais e totais dos músculos e tendões. No caso de ruptura parcial, aparecerá como
uma fenda anecóica ou coleção hipoecóica.

A ruptura da cabeça medial do gastrocnêmio faz com que haja uma ruptura da
ecogenecidade e hipoecogenecidade normal do tendão em sua inserção. A extremidade
distal do tendão em sua inserção também é tipicamente indistinta.

A coleção de fluidos é observada dentro do músculo gastrocnêmio. A coleção de líquido


hemorrágico pode ser hiperecogênica nos estágios iniciais e anecóica no estágio crônico.

Na imagem a seguir, a ultrassonografia mostra a face medial da fossa poplítea com


a ruptura do mpusculo gastrocnêmico associada a um hematoma intra-muscular
hiperecogênico, característicos de lesão aguda.

Figura 41. Lesão do músculo Gastrocnêmio.

Fonte: Razek, 2009.

Lesões meniscais
A ultrassonografia pode ser útil na demonstração de lesões meniscais periféricas, mas
a ressonância magnética é mais sensível para a detecção de lesões em meniscos.

Na ultrassonografia, a ruptura no menisco aparece como uma fenda hipoecóica até a


superfície articular femoral ou tibial do menisco.

A degeneração meniscal gera diminuição da ecogenicidade. As bordas do menisco


se projetam para fora e não são compressíveis quando a pressão é aplicada com o
transdutor.

68
Joelho | Unidade II

Caso haja alteração na ecogenicidade e no contorno do menisco, pode haver alguma


alteração degenerativa. A imagem apresenta uma ultrassonografia da face medial da
articulação do joelho, denotando um menisco edemaciado, com uma fenda hipoecóica,
demonstrando degeneração meniscal.

Figura 42. Lesão Meniscal.

Fonte: Razek, 2009.

Lesões sinoviais
O Cisto de Baker abrange a margem medial do músculo gastrocnêmio e o tendão
semimembranoso. Cistos mais simples têm paredes finas com septos internos finos,
e cistos complicados têm paredes grossas, vários septos e líquido contendo detritos
ecogênicos. Após a ruptura, a margem inferior arredondada característica de um cisto
de Baker se torna afilada, e o líquido pode ser demonstrado dentro da panturrilha,
entre o músculo gastrocnêmio e a fáscia profunda. A imagem a seguir demontra uma
lesão cística bem definida. É possível visualizar detritos ecogênicos e septos espessos,
características de um cisto de Baker complicado.

Figura 43. Cisto de Baker.

Fonte: Razek, 2009.

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Unidade II | Joelho

Lesões da cartilagem articular


Na ultrassonografia, a cartilagem normal se apresenta como uma área anecóica entre
o osso subcondral e os tecidos moles articulares com bordos interiores e exteriores
bem definidos. Entretanto, na osteoarrose, a cartilagem articular apresenta as seguintes
características:

» perda da transparência da faixa cartilaginosa;

» perda na delimitação dos bordos cartilagíneos;

» diminuição do espaço articular.

Muitos autores não consideram a ultrassonografia como um bom método de avaliação


da cartilagem articular, mas pode ser útil no diagnóstico inicial das degenerações.

A figura a seguir indica uma imagem tranversal da ultrassonografia do joelho, sendo


que a cabeça de seta vazia aponta para a interface posterior osso – cartilagem, que está
normal, do lado direito, e, à esquerda, há um aumento de intensidade. A cabeça de seta
cheia indica a interface cartilagem- tecidos moles normal à direita.

Figura 44. Lesão da cartilagem articular do joelho.

Fonte: Azevedo et al., 2005.

70
CAPÍTULO 3
Tratamento das lesões do joelho

O tratamento das lesões agudas do joelho geralmente envolve o método PRICE –


proteção, repouso, gelo, compressão suave e elevação . Esse portocolo pode útil ser
muitas vezes, acelerando o reparo tecidual e a recuperação funcional.

A sintomatologia das lesões do joelho pode envolver:

» estalidos;

» dor;

» incapacidade funcional;

» claudicação;

» edema.

O tipo de tratamento recomendado irá envolver alguns fatores como:

» idade;

» estado de saúde;

» nível de atividade física;

» gravidade da lesão.

Em casos de tratamento não cirúrgico, as lesões do joelho podem ser abordadas por
meio de medidas simples como imobilização, sessões de fisioterapia, uso de medicação
anti-inflamatória.

O tratamento cirúrgico é indicado em fraturas e em casos que a funcionalidade do


joelho é afetada, como quando há lesões ligamentares.

No caso de fraturas, como algumas fraturas simples da patela, é indicado que sejam
utilizados gesso ou tala até que o osso cicatrize. Entretanto, muitas vezes, em fraturas
patelares, podem haver ossos fora do lugar anatômico e, nesses casos, é indicada cirurgia
para estabilização óssea e retorno à funcionalidade.

O tratamento das lesões tendíneas pode ser não cirúrgico em casos de rupturas parciais
com imobilização e fisioterapia. O tratamento cirúrgico é indicado quando há perda
da funcionalidade do joelho e há a necessidade de reparar o tendão.

71
Unidade II | Joelho

Figura 45. Tratamento cirúrgico para reparação do tendão patelar.

Fonte: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/patellar-tendon-tear/.

O tratamento para as lesões ligamentares do joelho envolve medicações anti-inflamatórias,


fisioterapia, uso de faixa protetora ou estabilizadora da articulação do joelho e cirurgia.

Em relação às lesões meniscais, o tratamento inclui :

» tratamento não- cirúrgico;

» meniscectomia parcial;

» reparo meniscal;

» transplante meniscal.

No tratamento não cirúrgico, estão inclusas lesões estáveis, de espessura parcial,


degenerativas, assintomáticas e com sintomatologia bem tolerada pelo paciente.

O tratamento cirúrgico é indicado quando os sintomas persistem após tratamento


conservador.

Para resolução do Cisto de Baker, uma afecção sinovial, pode ser prescrita medicação
corticoesteróide, drenagem do líquido e fisioterapia.

Para tratar as lesões das cartilagens do joelho, muitos estudos estão sendo conduzidos,
mas o tratamento é difícil, pois a cartilagem possui uma reduzida capacidade de
regeneração e, também, devido a ampla gama de estímulos aos quais a articulação do
joelho é exposta.
72
Joelho | Unidade II

Atualmente, a abordagem empregada pode ser cirúrgica ou não cirúrgica. O tratamento


conservador envolve fisioterapia e procedimentos como a infiltração do joelho com
ácido hialurônico.

O tratamento cirúrgico envolve:

» Técnica paliativa – artroscopia do joelho para retirada de fragmentos


articulares e espessamentos da membrana.

» Técnica restauradora – retirada da cartilagem lesada e estimulação de novo


tecido por meio de raspagem e perfuração instrumental.

» Técnica reconstrutiva – em uma das técnicas, por exemplo, a área afetada


é perfurada e, em seguida, é inserida uma membrana biológica.

Os profissionais precisam conhecer muito a respeito da anatomia, fisiologia e biomecânica


das estruturas que compõem o joelho e pesquisar acerca da fisiopatologia de cada uma
das afecções para que seja empregada a melhor intervenção.

73
PERNA UNIDADE III

CAPÍTULO 1
Anatomia ultrassonográfica da perna

A perna humana, em sentido anatômico, equivale à seção do membro inferior que se


estende do joelho ao tornozelo.

Abaixo, estão alguns conceitos anatômicos básicos sobre as pernas:

» Ossos: Tíbia e Fíbula.

» Articulações: Joelho e Tornozelo.

» Músculos: Grupamento anterior, posterior e lateral (explorados, em detalhes,


a seguir).
» Artérias: Tibiais anterior e posterior.

» Veias: Safenas Parva e Magna, Tibial e Fibular.

» Nervos: Fibular comum, tibial, safeno e ramos no nervo ciático e femoral.

Os ossos que compõem a perna são a Tíbia, com localização medial, e a fíbula, com
localização lateral, sendo que a Tíbia é o maior osso e também responsável pelo suporte
de peso.

Existem duas articulações com função de manter a Tíbia e a Fíbula unidas:

» articulação tibiofibular superior;

» articulação tíbiofibular inferior.

Além disso, a membrana interóssea também contribui, ajudando a manter os dois


ossos unidos.

A perna possui três compartimentos musculares:

» posterior;

74
Perna | Unidade III

» anterior;

» lateral.

Assim, os músculos da perna são organizados em três grupos:


» Grupo anterior, também denominado como dorsiflexor, que contém:

› tibial anterior;
› extensor longo dos dedos;
› fibular terceiro;
› extensor longo do hálux.
» Grupo posterior, também conhecido como flexores plantares, envolve
uma camada superficial composta pelos músculos:
› gastrocnêmio;
› plantar;
› sóleo.
› Também envolve uma camada profunda composta pelos músculos:
› tibial posterior;
› flexor longo do hálux;
› poplíteo;
› flexor longo dos dedos.
» Grupo lateral ou fibular, que contém:

› fibular longo;
› fibular curto.
A musculatura da perna é capaz de produzir os diferentes movimentos no tornozelo e
no pé, necessários para atividades básicas como um simples caminhar. Vale ressaltar
que cada compartimento da perna possui uma função principal:
» Grupo anterior:

› Dorsiflexão.
› Importante na fase de balanço do ciclo da marcha.
75
Unidade III | Perna

» Grupo posterior:

› Flexão plantar.
› Importante para a fase de retirada do pé do ciclo da marcha e na manutenção
da postura.

» Grupo lateral

› Eversão do pé.
› Importante na manutenção do equilíbrio ao ficar em pé sobre uma perna
ou no caminhar em superfícies irregulares.

O ultrassom é um instrumento diagnóstico não invasivo bastante útil na avaliação dos


membros inferiores, incluindo o segmento da perna. A utilização dessa ferramenta
permite avaliar os compartimentos musculares anterior, posterior e lateral e detectar,
por exemplo, alterações no volume.

O compartimento lateral da perna é composto pelos músculos fibular curto e fibular


longo, que são separados dos compartimentos anterior e posterior por septos da
fáscia. A imagem indica a posição do transdutor na lateral da perna para avaliação dos
fibulares. Estão retratadas diversas estruturas como a fíbula (F), fibular longo (PL) e
gastrocnêmio lateral. (LG)

Figura 46. Posição para avaliação dos fibulares.

Fonte: Silvestri et al., 2015.

Alguns músculos podem ser difíceis de identificar devido à profundidade da sua posição
na região posterior da perna, como;

» tibial posterior;

76
Perna | Unidade III

» flexor longo dos dedos;

» flexor longo do hálux.

Nesses casos, a varredura destes músculos exige um ajuste cuidadoso dos parâmetros
de imagem ou o uso de sondas convexas de baixa frequência.

No exame, coloca-se o paciente sentado com o joelho flertido, e a superfície plantar


do pé apoiada na mesa, mantendo o joelho ligeiramente girado externamente, para
expor o aspecto posteromedial da perna, conforme a imagem a seguir.

Figura 47. Posição para avaliação de músculos flexores profundos.

Fonte: Silvestri et al., 2015.

A perna pode ser avaliada de diferentes maneiras, inclusive a membrana interóssea


entre a Tíbia e a Fíbula. Na imagem a seguir, gerada pela ultrassonografia, a membrana
interóssea aparece como uma estrutura fina e hiperecogênica, frequentemente bilaminar,
que se estende da tíbia à fíbula. Para uma melhor avaliação dessa estrutura, pode-se
utilizar o plano transversal.
A medida que a membrana interóssea se estende inferiormente, vai se tornando mais
espessa, assim como o ligamento interósseo superior à articulação tibiotalar.
O ligamento interósseo, juntamente com os ligamentos tibiofibular inferior anterior
e posterior e com ligamento transverso inferior, localizado posteriormente, pode
estabilizar a sindesmose ou articulação do tornozelo. Esses ligamentos podem ser
avaliados caso haja indicação clínica.
Na imagem a seguir, há a avaliação da membrana interóssea (indicada pelas cabeças
de seta em B), em uma imagem transversal (A), onde há a demonstração de outras
estruturas, como a tíbia (T) e a fíbula (F).
77
Unidade III | Perna

Figura 48. Avaliação da membrana interóssea.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and-lower-leg-ultrasound-2/.

Na região posterior da perna, pode ser avaliada a panturrilha, e as estruturas de interesse


(figura A) incluem:

» sóleo;

» cabeças medial e lateral do gastrocnêmio;

» plantar.

Na região central da panturrilha, podem ser encontradas as cabeças do músculo


gastrocnêmio (medial - MG - e lateral - LG), na região mais superficial, e o músculo
sóleo (S) mais profundamente (Figura B).

Centralizando o transdutor na cabeça medial do músculo gastrocnêmio, pode-se


movimentar o transdutor no sentido distal, acompanhando a diminuição do ventre
muscular e, assim, girar o transdutor 90º graus, de forma que se possa visualizar a cabeça
do gastrocnêmio medial superficialmente ao músculo sóleo. Esse local é importante,
pois se trata de um sítio comum de lesão (Figuras C e D). Para avaliar a cabeça lateral
do gastrocnêmio, pode-se utilizar o mesmo procedimento.

Na avaliação ultrassônica de processos patológicos que envolvam a panturrilha, o ideal


é fazer a varredura da região posterior inteira, mesmo que o paciente mostre um local
específico sítio de sintomas.

O tendão plantar pode ser visualizado também na região posterior e tem aparência
fina e hipercóica, sua localização é profunda em relação ao músculo gastrocnêmio.
O músculo plantar cruza a linha média na região posterior à articulação do joelho
e passa medialmente entre as cabeças do gastrocnêmio e do músculo sóleo.
Na região distal, as duas cabeças do gastrocnêmio se juntam para formar o tendão
do calcâneo.

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Perna | Unidade III

Figura 49. Avaliação da região da panturrilha.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and-lower-leg-ultrasound-2/.

79
CAPÍTULO 2
Avaliação ultrassonográfica das lesões
musculares da perna

As lesões da perna podem estar associadas à prática esportiva, especialmente esportes


que envolvem corridas e saltos.
As lesões na perna podem ser:
» agudas;

» de uso excessivo.

As lesões por overuse ou uso excessivo não estão relacionadas a um único evento ou
incidente traumático. Nesses tipos de lesões, o uso excessivo da estrutura é o agente
etiológico envolvido na fisiopatologia. Esses tipos de lesões são mais fáceis de serem
evitados, realizando ajustes na carga de treinamento.

A seguir, são explanados alguns tipos de lesões agudas e crônicas que acometem o
segmento da perna.

Lesões agudas

Ruptura do tendão do calcâneo

A ruptura do calcâneo consiste em uma lesão que afeta a parte de posterior da perna.
Sua incidência é maior em atletas, principalmente em indivíduos que praticam esportes
que envolvem saltos e mudanças repentinas de direção, mas pode ocorrer em qualquer
pessoa.

Vale ressaltar que o tendão do calcâneo é um cordão fibroso muito resistente que liga
os músculos da região posterior da panturrilha ao osso calcâneo.

O estiramento do tendão do calcâneo além dos limites fisiológicos pode causar uma
ruptura parcial ou completa.

Quando há a ruptura do tendão do calcâneo, o indivíduo ouve um estalo seguido de


uma dor aguda na região distal da perna, que afeta a funcionalidade.

A ruptura ocorre perto do ponto de fixação do tendão no calcâneo, posto que essa
região é mais susceptível a rupturas por apresentar um fluxo sanguíneo insuficiente,
interferindo, ainda, na capacidade de reparação tecidual.

80
Perna | Unidade III

Existem pessoas que não apresentam sintomas agudos com a ruptura do tendão do
calcâneo, entretanto a maioria possui a seguinte sintomatologia:

» Sensação de ter levado uma “pedrada” na região da panturrilha.

» Dor.

» Edema.

» Som de “estalo” no momento da lesão.

» Incapacidade funcional.

Figura 50. Ruptura do tendão do calcâneo.

Fonte: https://images.app.goo.gl/XdmuhFAk7EwFd74y5.

Estiramento dos músculos da panturrilha

Os músculos sóleo e gastrocnêmio compõem a região da panturrilha. Os dois músculos


são vulneráveis a lesões no esporte, principalmente a estiramentos. Os estiramentos
musculares ocorrem quando os músculos são estirados além de seu limite fisiológico,
ocasionando ruptura em suas fibras em uma região chamada miotendinea, que
corresponde à união do músculo com o tendão.

O estiramento muscular pode der classificado em três graus:

» Grau I – a lesão acomete menos que 5% das fibras musculares, com dor
localizada e ausente no repouso.

» Grau II – a gravidade da lesão é um pouco maior e acomete entre 5% a 50%


do músculo. A dor é moderada acompanhada de hemorragia e inflamação.
81
Unidade III | Perna

» Grau III – a lesão gera uma ruptura completa do músculo ou mais que
metade de suas fibras, resultando em perda da função. A dor classificada de
moderada a intensa, o defeito muscular é palpável e visível.

Figura 51. Classificação das lesões musculares.

Fonte: Adaptado de https://images.app.goo.gl/9FysfuAqG8YVpdvXA.

Lesões por overuse

Tendinopatia do tendão do calcâneo

A tendinopatia do tendão do calcâneo ocorre por meio do uso excessivo do tornozelo


e pé mais frequentes, trata-se de uma combinação de:

» dor;

» edema;

» perda funcional.

Existem duas categorias de tendinopatia do tendão do calcâneo, que são classificadas


de acordo com a localização anatômica e incluem:

» Tendinopatia de inserção.

» Tendinopatia de não inserção.

Muitos fatores intrínsecos e extrínsecos estão envolvidos na etiologia da tendinopatia


do tendão do calcâneo.

Foram encontradas, no tendão, falhas na resposta de cicatrização e alterações


degenerativas.

82
Perna | Unidade III

Síndrome de estresse tibial medial


Lesão que envolve inflamação da tíbia e do tecido adjacente ocasionada por situações
de estresse repetitivo e excessivo às estruturas ósseas.
A sobrecarga causa microfissuras ósseas, levando à readaptação óssea. Com a repetição
da sobrecarga, o remodelamento ósseo normal é acelerado e surgem microfraturas e
lesões ósseas por estresse.
Assim, trata-se de uma afecção comum em pessoas que participam de treinos repetitivos
de alta intensidade, como corredores, atletas de futebol, basquete e dança.
A sintomatologia envolve:
» dor;

» edema local;

» sinais inflamatórios no local da lesão.

Síndrome compartimental
A musculatura da perna é dividida em quatro compartimentos. Os compartimentos são
separados e, quando o espaço não é suficiente, o resultado é a síndrome compartimental.
Há algumas causas envolvidas nessa situação clínica de forma aguda, que incluem:

» Fratura óssea.

» Impacto contra o músculo.

Quanto à síndrome compartimental crônica

A síndrome compartimental crônica tem uma baixa ocorrência e nela há um aumento


muito grande do volume muscular. A incidência é significativamente mais alta em
atletas de esportes com muito salto e corrida.
Existem sinais e sintomas característicos da síndrome compartimental, como:
» dor;

» parestesia;

» palidez;

» ausência de pulso;

» paralisia (raro).

Na avaliação das lesões da perna, o ultrassom apresenta algumas vantagens e desvantagens.

83
Unidade III | Perna

As vantagens podem incluir:


» Alta disponibilidade do aparelho.

» Sintomatologia correlacionada diretamente com a imagem.

» Imagem dinâmica.

» Baixo custo.

As desvantagens da ultrassonografia nas avaliações envolvem:


» Dependência do operador.

» Limitação da imagem apenas de estruturas superficiais aos ossos.

Ruptura do tendão do calcâneo

A utilização da ultrassonografia para avaliar o tendão do calcâneo deve ser considerada,


posto que, com a técnica, pode-se avaliar o tendão do calcâneo desde o ventre muscular
até a inserção no calcâneo.
A fim de avaliar o tendão do calcâneo, é preciso que o paciente esteja em decúbito ventral
para um exame mais completo e detalhado da região da panturrilha e do tornozelo.
Assim, o tendão pode ser avaliado primeiramente em um plano sagital longitudinalmente.
Posteriormente, pode-se girar o transdutor a 90º graus e avaliar o tendão no também
plano transversal.
A imagem a seguir apresenta uma imagem ultrassonográfica do tendão do calcâneo
em uma vista longitudinal, ressaltando ruptura das fibras do tendão do calcâneo.
As rupturas do tendão do calcâneo costumam ocorrer entre 2 a 6 centímetros da
inserção do calcâneo, devido à susceptibilidade da área por redução da vascularização.
As rupturas aparecem como áreas hipoecogênicas e anecógênicas dentro do tendão.

Figura 52. Ruptura do tendão do calcâneo.

Fonte: Peck et al., 2017.

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Perna | Unidade III

Estiramento da panturrilha

As lesões da panturrilha que envolvem o compartimento posterior da perna podem


ser um grande desafio diagnóstico para os profissionais da área, mas a incidência de
lesão no gastrocnêmio medial é bastante alta, e o uso da ultrassonografia diagnóstica
é de potencial ajuda para a tomada de decisão em relação ao tratamento.

A ultrassonografia permite que seja realizada uma avaliação específica e detalhada da


área posterior da perna afetada e, assim, que seja especificada a real gravidade da lesão.
O ultrassom ainda permite que sejam realizadas imagens reais da lesão e que sejam
comparadas com o exame físico e sintomatologia do paciente.

A imagem a seguir apresenta a aparência do estiramento do músculo gastrocnêmio


(seta amarela), na imagem do lado esquerdo. O lado direito apresenta a aparência do
músculo normal.

Figura 53. Estiramento do músculo gastrocnêmio.

Fonte: Adaptado de https://www.sonoskills.com/hr/article/musculoskeletal-ultrasound-of-calf-injuries/.

Tendinopatia do tendão do calcâneo

O domínio da técnica da ultrassonografia é imprescindível para um exame


ultrassonográfico detalhado e satisfatório do tendão do calcâneo. Para se analisar
corretamente, precisa ser compreendida a anatomia normal do tendão.

As tendinopatias podem ser não insersionais, associadas a uma pouca vascularização


na área da lesão.

Na ultrassonografia, é possível notar:

» Hipoecogenicidade.

» Perda do padrão fibrilar.

85
Unidade III | Perna

» Espessamento difuso das fibras mediais.

» Áreas hipoecóicas focais intratendinas.

Quando se realiza um estudo ultrassonográfico do músculo, vale notar que o espessamento


fusiforme do músculo é notável, podendo ser um marcador, e, em alterações sutis, há
a perda dessa aparência.

Figura 54. Tendinopatia não insercional do tendão do calcâneo.

Fonte: https://educa.cetrus.com.br/tendinopatia-calcaneo/.

As tendinopatias insercionais possuem um processo inflamatório mais evidente que


as incisionais e também podem ser encontradas calcificações.

Nas tendinopatias insercionais, o exame ultrassonográfico demonstra:

» Hipoecogenicidade.

» Espessamento na inserção tendínea.

» Calcificação.

» Espessamento e hipoecogenicidade do paratendão.

Figura 55. Tendinopatia insercional do tendão do calcâneo.

Fonte: https://educa.cetrus.com.br/tendinopatia-calcaneo/.

86
CAPÍTULO 3
Tratamentos para lesões da perna

As lesões da perna geralmente são tratadas por meio de uma abordagem que inclui:
» repouso;

» gel;

» elevação;

» uso de tala ou gesso;

» fisioterapia;

» medicação.

Em alguns casos, a cirurgia é indicada, especialmente se há fratura óssea ou ruptura


tendínea ou ligamentar com comprometimento da funcionalidade.
O planejamento do tratamento e sua consequente eficácia dependem de alguns fatores
como:
» localização da lesão;

» tipo da lesão;

» gravidade da lesão;

» quando ocorreu a lesão;

» idade;

» nível de atividade;

» condições de saúde;

» imunidade.

Na ruptura do calcâneo, como em outras lesões que envolvem o segmento corporal


da perna, o tratamento é altamente dependente da idade, do tipo e gravidade da lesão
e do nível de atividade física. Indivíduos mais jovens e atletas preferem o tratamento
cirúrgico, e pessoas com mais idade normalmente optam pelo tratamento conservador.
O tratamento não cirúrgico envolve:
» aplicação de gelo;

» uso de medicação;

87
Unidade III | Perna

» imobilização da região do tornozelo;

» uso de muletas para diminuição da descarga de peso;

» uso de gesso.

O protocolo PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) deve ser aplicado
na fase aguda, para levar à analgesia, redução do edema e impedir mais processos lesivos.
A reabilitação com o auxílio de um fisioterapeuta deve começar logo após a lesão.

Evitar a cirurgia é muito importante, considerando todos os riscos do procedimento


cirúrgico, uso de anestesia, risco de infecções e complicações, entretanto, em alguns
casos, é necessário o reparo cirúrgico para retorno da funcionalidade do paciente.

No procedimento cirúrgico, é realizada uma incisão na região posterior da perna, a


fim de suturar o tendão do calcâneo.

O tratamento pós-cirúrgico envolve sessões de fisioterapia com exercícios de


fortalecimento da musculatura adjacente. A reabilitação funcional pode ajudar,
promovendo um retorno às atividades de forma mais rápida.

Aguns estudos apresentam que, nos casos de estiramentos da musculatura da panturrilha,


o fato de mobilizar o músculo precocemente pode induzir a um aumento da vascularização
local na área da lesão, para melhor reparo tecidual, em comparação à recuperação com
restrição do movimento. O protocolo inicial é o PRICE, por sua praticidade e redução
do sangramento na área da lesão.

A maioria das abordagens envolve, na fase aguda, uma imobilização da área afetada,
que não pode se prolongar para não causar rigidez articular e perda de tônus muscular.
Posteriormente, pode-se iniciar mobilização passiva, alongamento, exercícios isométricos
que evoluem para exercícios isotônicos. O trabalho de reabilitação ainda pode evoluir
funcionalmente. A cirurgia é apenas realizada em caso de ruptura completa dos tendões.
A cirurgia realizada de forma precoce é capaz de prover uma menor quantidade de
tecido cicatricial e maior rapidez ao retorno às atividades.

Na tendinopatia do tendão do calcâneo, há muitas opções de tratamento conservador e


cirúrgico disponíveis. Todavia, não existe um padrão ouro desses tratamentos devido
aos resultados clínicos controversos e os vieses existentes entre os vários estudos. No
tratamento, deve ser considerado o treinamento sistemático, elaborado com a ajuda
de um fisioterapeuta, por exemplo.

88
Perna | Unidade III

Na síndrome de estresse medial tíbia, existem muitos tratamentos conservadores e


cirúrgicos propostos, mas ainda não existe um consenso na literatura. Algumas medidas
ajudam a controlar os sintomas na fase inicial, como:

» dor;

» gelo;

» limitação da quantidade de descarga de peso na área afetada.

O controle da carga durante o treinamento é muito importante na minimização da dor.

Na síndrome compartimental, o tratamento envolvido é a diminuição da descarga de


peso na perna afetada, alongamento e cinesioterapia. É preciso reduzir o treinamento
nos momentos iniciais, para não agravar os sintomas, por até 3 meses. O fisioterapeuta
pode ajudar no retorno às atividades funcionais, e a cirurgia pode ser indicada em
casos específicos.

89
TORNOZELO E PÉ UNIDADE IV

CAPÍTULO 1
Anatomia ultrassonográfica
do tornozelo e do pé

Ao considerarmos a anatomia do tornozelo e do pé, há uma ampla variedade de estruturas


envolvidas, que incluem músculos, ligamentos, tendões, articulações, ossos e nervos.

Articulação do tornozelo
A articulação do tornozelo, também denominada como articulação talocrural, possui,
na verdade, três articulações:

» tibiotársica;

» talocalcaneonavicular;

» subtalar.

A articulação do tornozelo é extremamente funcional e permite a dorsiflexão e a flexão


plantar do pé.

Na região superior da articulação do tornozelo estão presentes as superfícies inferiores


da tíbia e fíbula e a superfície superior do tálus. Já a região inferior da articulação
do tornozelo é composta pelo tálus, calcâneo e osso navicular. Vários ligamentos
estabilizam a articulação, dentre eles:
» ligamento colateral medial;

» ligamento colateral lateral.

Ossos do pé
Ao todo, existem 26 ossos no pé, que podem ser divididos em: sete ossos do tarso,
cinco ossos metatarsais e quatorze falanges.

90
Tornozelo e pé | Unidade IV

Os ossos do tarso suportam o peso corporal e são homólogos aos ossos do carpo,
presentes no punho.
Existem três grupos de ossos do tarso:
» proximal – tálus e calcâneo;

» intermediário – navicular;

» distal – cuboide e três ossos cuneiformes (lateral, intermédio e medial).

Os ossos metatarsais são homólogos aos ossos metacarpais situados na mão.


Esses ossos também estão relacionados ao suporte do peso corporal. É possível visualizar
dois ossos sesamoides na superfície plantar da cabeça do primeiro osso metatarsal.
Por fim, as falanges dos pés consistem em três falanges (proximal, média e distal), nos
quatro dedos laterais, e, no hálux, há apenas duas falanges (proximal e distal).

Articulações do pé
A articulação do tornozelo faz a conexão do pé com a perna, mas muitas outras
articulações sinoviais são capazes de articular os ossos do pé entre si. Essas articulações
correspondem a quatro grupos:
» intertarsal;

» tarsometatarsal;

» metatarsofalangicas;

» interfalangicas.

Intertarsais

Essas articulações intertarsais estão situadas entre os ossos do tarso e correspondem a:


» subtalar (talocalcâneo);

» talocalcaneonavicular;

» calcaneocubóide;

» cuneonavicular;

» cuboideonavicular;

» intercuneiforme.

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Unidade IV | Tornozelo e pé

Tarsometatarsais

Articulações situadas entre os tarsais e metatarsais.

Metatarsofalângicas

Situam-se entre as cabeças dos metatarsos e as bases das falanges proximais do pé.

Interfalângicas

Se localizam entre as falanges do pé. O hálux possui apenas uma articulação interfalangica,
e os outros dedos possuem uma articulação interfalângica proximal e uma articulação
interfalângica distal.

Músculos do pé
Os músculos do pé tornam possíveis:
» eversão e inversão;

» movimentos dos dedos;

» flexão plantar e dorsiflexão.

Classificados em grupos plantares e dorsais.

No grupo dorsal, há dois músculos, e os músculos plantares são divididos em três


subgrupos, denominados lateral, central e medial.

Dorsais
Localizados no dorso do pé, realizam a extensão dos dedos.

Extensor curto dos dedos

» Origem: superfície superolateral do osso calcâneo.

» Inserção: falanges médias dos dedos dos pés 2-4.

» Inervação: nervo fibular / fibular profundo (S1, S2).

» Função: articulações interfalangianas distais 2-4: extensão do dedo do pé.

Extensor curto do hálux

» Origem: superfície superolateral do osso calcâneo.

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Tornozelo e pé | Unidade IV

» Inserção: falange proximal do hálux.

» Inervação: nervo fibular / fibular profundo (S1, S2).

» Função: articulação metatarsofalangiana 1: extensão do dedo do pé.

Plantares

São subdivididos em três grupos na fáscia plantar dos pés:

» lateral;

» central;

» medial.

Laterais

Sua atuação é sobre o quinto dedo do pé e consistem em:

» Abdutor do dedo mínimo:

› Origem: tuberosidade do calcâneo, aponeurose plantar.


› Inserção: Base da 5 falange proximal, 5 osso metatarsal.
› Inervação: nervo plantar lateral (S1- S3).
› Função: articulação metatarsofalangiana 5: abdução, flexão; suporte ao
arco longitudinal do pé.

» Flexor curto do dedo mínimo:

› Origem: Base do 5 osso metatarsal, ligamento plantar longo


› Inserção: Base da 5 falange proximal.
› Inervação: nervo plantar lateral (S2- S3).
› Função: 5 articulação metatarsofalangiana: flexão do dedo do pé.

» Oponente do dedo mínimo:

› Origem: Ligamento plantar longo, base do osso metatarso 5, bainha do


tendão do fibular longo.
› Inserção: borda lateral do 5 osso metatarsal.
› Inervação: nervo plantar lateral (S2- S3).
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Unidade IV | Tornozelo e pé

› Função: 5 articulação metatarsofalangiana: abdução do dedo do pé, flexão


do dedo do pé.

Centrais

Atuam sobre os quatro dedos laterais dos pés.


» Flexor curto dos dedos:

› Origem: processo medial da tuberosidade do calcâneo, aponeurose plantar.


› Inserção: falanges médias 2-5.
› Inervação: nervo plantar medial (S1- S3).
› Função: articulações metatarsofalângicas 2-5: flexão do dedo do pé;
suporte ao arco longitudinal do pé
» Quadrado plantar:

› Origem: superfície medial do osso calcâneo, processo lateral da tuberosidade


do calcâneo.
› Inserção: tendão do flexor longo dos dedos.
› Inervação: nervo plantar lateral (S1- S3).
› Função: articulações metatarsofalangicas 2-5: flexão do dedo do pé.
» Lumbricais:

› Origem: tendões do flexor longo dos dedos


› Inserção: bases mediais das falanges proximais e aponeurose dorsal dos
dedos 2-5.
› Inervação: lumbrical 1: nervo plantar medial (S2, S3); lumbricais 2-4:
nervo plantar lateral (S2-S3).
› Função: articulações metatarsofalangicas 2-5: flexão dos dedos dos pés,
adução dos dedos dos pés; articulações interfalangicas2-5: extensão dos
dedos do pé.
» Interósseos plantares:

› Origem plantar interósseo: aspectos mediais dos ossos metatarsais 3-5.


› Inserção: bases mediais das falanges proximais de dígitos 3-5.
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Tornozelo e pé | Unidade IV

› Inervação: nervo plantar lateral (S2- S3).

› Função: articulações metatarsofalangicas 3-5: flexão dos dedos dos pés, adução
dos dedos dos pés; articulações interfalangicas 3-5: extensão dos dedos do pé.

» Interósseos dorsais:

› Origem do interósseo dorsal: lados opostos dos ossos metatarsais 1-5.


› Inserção: base medial da 2 falange proximal, bases laterais das falanges
proximais e aponeurose dorsal dos dedos 2-4.
› Inervação: nervo plantar lateral (S2- S3).
› Função: articulações metatarsofalângicas 2-4: flexão do dedo do pé,
abdução do dedo do pé; articulações interfalagicas 2-4: extensão do dedo
do pé.

Mediais

Esses músculos do hálux e possuem as características a seguir:


» Abdutor do hálux:

› Origem: processo medial da tuberosidade do calcâneo, retináculo dos


flexores, aponeurose plantar.
› Inserção: base da falange proximal do dedão do pé.
› Inervação: nervo plantar medial (S1, S2, S3).
› Função: 1 articulação metatarsofalangica: abdução do dedo do pé, flexão
do dedo do pé; apoio do arco longitudinal do pé.
» Adutor do hálux:

› Origem do músculo adutor do hálux:


› Cabeça oblíqua: bases dos ossos metatarsais 2-4, osso cubóide, osso
cuneiforme lateral.
› Cabeça transversal: ligamentos metatarsofalângicos plantares dos dedos
dos pés 3-5.
› Inserção: aspecto lateral da base da falange proximal do dedão do pé.
› Inervação: nervo plantar lateral (S2, S3).

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Unidade IV | Tornozelo e pé

› Função: articulação metatarsofalangica 1: adução do dedo do pé, flexão


do dedo do pé; apoio aos arcos longitudinais e transversais do pé.

» Flexor curto do hálux:

› Origem: Tendão do tibial posterior, osso cuneiforme medial, osso


cuneiforme lateral, osso cuboide.
› Inserção: Aspectos laterais e mediais da base da falange promixal do
dedão do pé.
› Inervação: nervo plantar medial (S1, S2).
› Função: 1 articulação metatarsofalangica: flexão do dedo do pé; apoio do
arco longitudinal do pé.

Para realizar a ultrassonografia do tornozelo e do pé, o paciente deverá estar confortável,


em decúbito dorsal, com o pé e tornozelo na mesa do exame. O exame mais completo
do tornozelo é realizado com o paciente em decúbito dorsal, mas pode-se utilizar
outras posições para avaliação de outras estruturas.

Pode ser utilizado um transdutor de alta frequência com cerca de 10 MHz, pelo fato
das estruturas serem superficiais. De forma geral, primeiramente, são avaliados os
tendões em eixo curto (exceção do tendão do calcâneo) e, posteriormente, segue-se a
avaliação da estrutura em eixo longo.

Avaliação da região anterior do tornozelo

Nessa avaliação, são consideradas as seguintes estruturas:

» recesso articular anterior do tornozelo;

» músculo tibial anterior;

» músculo extensor longo do hálux;

» artéria dorsal do pé;

» nervo fibular superficial;

» músculo extensor longo dos dedos.

Primeiramente, coloca-se o transdutor no plano sagital na articulação tibiotalar, com


o pé em flexão plantar (A).

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Tornozelo e pé | Unidade IV

Assim, pode-se começar a avaliação do recesso anterior da articulação do tornozelo (B).


A partir daí, o transdutor pode ser movido medial e lateralmente, para avaliar mais
detalhadamente a articulação. Se houverem pequenas quantidades de fluido articular,
essas só podem ser vistas lateralmente perto do ligamento talofibular anterior.
A imagem a seguir demostra a avaliação da região anterior do tornozelo e, em B, é
possível notar a cartilagem hialina articular hipoecóica indicada pelas cabeças de seta,
a tíbia (Tb), o Tálus (Tal) e o coxim gorduroso (F), entre a tíbia e o tálus.

Figura 56. Avaliação da região anterior do tornozelo.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

A fim de se avaliar os tendões localizados na região anterior do tornozelo, é possível


colocar o transdutor transversalmente na articulação do tornozelo (A). O tendão do
músculo tibial anterior está localizado medialmente e é o maior deles, apresenta um
padrão fibrilar e hiperecóico, como pode ser visualizado na imagem 57, em B, pelas
cabeças de seta.
O transdutor pode ser alternado para visualizar os tendões no eixo curto, fazendo os
tendões parecerem hipoecóicos devido à anisotropia, como pode ser visualizado em
C. O músculo extensor longo do hálux está localizado lateralmente ao músculo tibial
anterior, conforme representado em D.
O músculo extensor longo dos dedos também pode ser visualizado juntamente com seus
tendões, que se estendem aos dedos, representados em D e E. Uma bursa de Gruberi
pode ser vista entre os tendões extensores dos dedos e o tálus. O fibular terceiro pode
ser visualizado lateralmente ao músculo extensor longo dos dedos e se estende até a
base do quinto metatarso.
Cada uma dessas estruturas deve, então, ser avaliada em longo eixo de proximal à
articulação do tornozelo até, pelo menos, a região mediana do pé, cuja extensão pode

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Unidade IV | Tornozelo e pé

ser guiada pelos achados do exame físico ou pela história do paciente (Fig. 57). O
nervo fibular profundo é identificado medialmente à artéria tibial anterior, proximal
à articulação do tornozelo (Fig. 57), onde, então, se cruza e é lateral (Fig. 57 D) artéria
tibial anterior mais distalmente. A próxima imagem indica uma imagem transversal
da avaliação dos tendões da região anterior do tornozelo em eixo curto, mostrando o
tibial anterior em B pelas cabeças de seta. Em C, com o transdutor alternado, é possível
avaliar o tendão do tibial anterior (cabeças de seta). Em D e E, observa-se o tendão e
o músculo extensor longo dos dedos pelas setas, e a seta curva indica o nervo fibular
profundo, que está situado lateralmente à artéria tibial anterior. A letra “a” mostra a
artéria, e a sigla “tal” significa tálus.

Figura 57. Avaliação dos tendões do tornozelo – eixo curto.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

Em seguida, cada uma dessas estruturas pode ser avaliada em eixo longo da articulação
proximal do tornozelo até a região mediana do pé.

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Tornozelo e pé | Unidade IV

A figura a seguir mostra, em A, uma imagem sagital do tendão do músculo tibial


anterior, indicado pelas cabeças de seta, também pode ser visualizado, em B, o tendão
e o músculo extensor longo do hálux, mostrados pelas setas abertas e, por fim, em C,
pode-se observar o tendão do extensor longo dos dedos indicado pelas setas. Outras
estruturas são observadas, como o tálus (Tal) e a Tíbia (Tib).

Figura 58. Avaliação dos tendões da região anterior do tornozelo – eixo longo.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

Outra estrutura que pode ser identificada é o nervo fibular profundo, indicado pela
seta medialmente à artéria tibial anterior, indicada pela cabeça de seta, conforme pode
ser visto na próxima imagem.
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Unidade IV | Tornozelo e pé

Figura 59. Nervo fibular profundo.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

Avaliação da região medial do tornozelo

Com o paciente em decúbito dorsal, pode-se girar a perna externamente ou rolar para
o lado ipsilateral, para acessar a região medial do tornozelo. Dessa forma, o exame se
inicia com o transdutor sobre o maléolo medial (A). A tíbia aparece como hiperecóica
e, movendo-se o transdutor, posteriormente, identifica-se o tendão do tibial posterior
(B). O transdutor pode ser alternado para visualização dos tendões, para melhorar
sua visualização por anisotropia (C). Com a movimentação do transdutor na direção
posterior, identifica-se o tendão do flexor longo dos dedos, a veia a e artéria tibial
posterior e o músculo e tendão do flexor longo do hálux (H), respectivamente (D).

A imagem tranversal a seguir mostra o tornozelo medial com os tendões do tibial


posterior (setas) e flexor longo dos dedos (setas abertas), e as cabeças de setas indicam o
retináculo dos flexores. Com a alternância do transdutor, em C, mostra-se os tendões
tibial posterior (setas) e flexor longo dos dedos (setas abertas) por anisotropia. A
imagem transversal, em D, mostra o tendão do músculo tibial posterior (T), o tendão
do flexor longo dos dedos (D), a artéria tibial posterior (a), veias (V), nervo tibial (setas
curvas), tendão flexor longo do hálux (H) e músculo (setas abertas) (cabeças de seta,
retináculo dos flexores). A tíbia está representada por Tib.

Figura 60. Avaliação medial do tornozelo.

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Tornozelo e pé | Unidade IV

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

Distalmente, por meio do eixo curto do transdutor, ainda pode-se continuar a avaliação
girando o transdutor no plano coronal no acompanhamento do tendão no sentido
distal (A). A anisotropia pode ser uma aliada no delineamento dos tendões, como em
B e C. No calcâneo, o sustentáculo do tálus é projetado medialmente para articular
com o tálus.

O tendão do músculo tibial posterior é dorsal e superficial ao sustentáculo do tálus, o


tendão do flexor longo dos dedos fica imediatamente superficial, e o tendão do flexor
longo do hálux é plantar em relação ao sustentáculo do tálus.

A imagem coronal do maléolo medial apresentada a seguir mostra o tendão do tibial


posterior (T) com fluido tenossinovial fisiológico, indicado pela seta, o flexor longo
dos dedos (D), o flexor longo do hálux, que se torna mais conspicuos com a anisotropia,
em C. A letra S indica o sustentáculo do tálus no calcâneo e o tálus também pode ser
identificado (Tal).
Figura 61. Avaliação medial do tornozelo.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

Os tendões também podem ser avaliados em eixo longo, assim, move-se o transdutor
sobre o tendão tibial posterior a 90º graus (A e B). Assim, o transdutor segue o curso
do tendão tibial posterior no eixo longo (C-F).

A imagem a seguir indica o tendão tibial posterior (cabeças de seta), (A e B) no nível


proximal, (C e D) no nível do maléolo medial e (E e F) distal. O tendão do tibial anterior
(seta curva) aparece hipoecóico . A letra N representa o osso Navicular. O tálus (Tal)
e a Tíbia (Tib) também podem ser identificados.

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Unidade IV | Tornozelo e pé

Figura 62. Avaliação do tendão tibial posterior – eixo longo.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

Avaliação da região lateral do tornozelo

Na região lateral do tornozelo, podem ser avaliados:

» tendões fibulares;

» estruturas ligamentares laterais do tornozelo.

A avaliação pode começar no plano transverso, exatamente na região supramaleolar


posterior à fíbula, no sulco retromaleolar (A).

Em eixo curto, pode-se observar, nesse local, o ventre muscular e o tendão do fibular
curto (B).

O tendão do músculo fibular longo também é identificado, nesse nível, pela falta de
um ventre muscular.

A imagem transversal a seguir mostra o tendão do fibular longo (cabeças de seta)


superiormente e, posteriormente ao o maléolo lateral, tendão (seta curva) e músculo
fibular curto (setas). As setas abertas representam o retináculo fibular superior.
Em C, pode-se visualizar o tendão do fibular longo (cabeças de seta), o tendão (setas) e

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Tornozelo e pé | Unidade IV

o músculo (M) do fibular curto. A letra F indica a fíbula, e as setas abertas, o ligamento
talofibular posterior.
Figura 63. Tornozelo lateral – Eixo curto, proximal.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

A imagem coronal (A), a seguir, mostra, em B e C, o tendão do fibular longo (setas) e


do fibular curto (cabeças de seta), a letra P indica o tubérculo fibular.
Figura 64. Tornozelo lateral – eixo curto – distal.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

A imagem apresentada na sequência apresenta a avaliação dos tendões fibulares por


meio do eixo longo (A e B) proximal, (C e D) ao nível do maléolo lateral e (E a ​​G) na
região distal. Na imagem são evidenciados os tendões do fibular longo (cabeça de seta)
e fibular curto (setas). Observe os peroneum (seta curva) dentro do tendão fibular
longo (cabeças de seta), em F. Na imagem, ainda podem ser vistos o calcâneo (Ca), o
cubóide (Cu), a fíbula (F) e o quinto metatarso (M).

Figura 65. Avaliação do tornozelo lateral – eixo longo.

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Unidade IV | Tornozelo e pé

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

Avaliação da região posterior do tornozelo e pé

Alguns aspectos da avaliação posterior do tornozelo foram apresentados na anatomia


ultrassonográfica da perna.

Para avaliação da aponeurose plantar (A), o transdutor é colocado no plano sagital


sobre o calcâneo e, então, é possível movê-lo para a região medial, para visualizá-la
em eixo longo. Assim, esta se apresenta de forma hiperecóica e uniforme (indicada
pelas cabeças de seta). Os distúrbios podem ser, então, investigados em eixo curto.
Figura 66. Avaliação da aponeurose plantar.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

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Tornozelo e pé | Unidade IV

Avaliação dos pés


Toda a avaliação direcionada à região distal do pé deve levar em consideração a sintomatologia
e a história clínica do paciente. Podem ser avaliados, por meio da ultrassonografia:
» os tendões ao redor dos dedos;

» processos articulares;

» coleções de fluidos em tecidos moles e massas.

Para avaliação de distensão da bursa intermetarsal, ou Neuroma de Morton, pode-se


colocar o transdutor no plano coronal, em uma abordagem plantar (A).
O dedo do examinador da outra mão é colocado na face dorsal, sobre o espaço da área
avaliada, porque, com a compressão dos tecidos, a visualização se torna mais fácil.
A imagem em C representa a avaliação no plano sagital ao longo do eixo longo.
A imagem plantar coronal mostra as cabeças metatarsais (B), hiperecóicas e tecido
heterogêneos (seta curva) entre as cabeças metatarsais (M). A imagem sagital, em C, mostra
aspectos similares, e a imagem plantar coronal, em D, mostra o Neuroma de Morton.
Figura 67. Avaliação do pé.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

A próxima imagem mostra a avaliação plantar ao longo das cabeças metatarsais,


mostrando a placa plantar hiperecóica e com formato triangular, indicada pelas cabeças
de seta. Também podem ser visualizados a cabeça metatarsal (M), a falange proximal
(P) e o tendão flexor (T).
Figura 68. Avaliação Plantar.

Fonte: https://radiologykey.com/ankle-foot-and lower-leg-ultrasound-2/.

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CAPÍTULO 2
Avaliação ultrassonográfica das lesões
do tornozelo e do pé

Lesões de tornozelo e pé apresentam uma incidência bastante elevada e podem afetar


indivíduos de diferentes idades, com uma etiologia multifatorial. Seja por um trauma
ou uma doença, os tornozelos e pés são alvo de avaliações constantes nos consultórios
médicos.

As afecções de tornozelo, especificamente, são responsáveis por mais de 10% das


emergências ortopédicas relacionadas à prática esportiva, e muitos exames de imagem
podem ser utilizados como diagnóstico dos distúrbios da articulação do tornozelo, mas a
ultrassononografia vem ganhando destaque por seus benefícios na avaliação em tempo real.

Muitas vezes, as lesões podem ser prevenidas e, além disso, muitas possuem tratamento
e cura, entretanto é preciso diagnóstico e tratamento adequados, para que se tenham
resultados de eficácia comprovada.

Dentre as lesões que afetam tornozelo e o pé que merecem destaque, tem-se:

» entorses;

» fraturas;

» patologias dos tendões;

» deformidades.

Nos centraremos, aqui, em lesões que afetam as partes moles do tornozelo e do pé, nas
quais a ultrassonografia é bastante utilizada como ferramenta diagnóstica.

Patologias dos tendões


As condições patológicas que envolvem os tendões da articulação do tornozelo são:

» tendinose;

» tenossinovite;

» lacerações;

» subluxação;

» luxação.

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Tornozelo e pé | Unidade IV

As tendinopatias podem ocorrer por sobrecarga e afetar um ou mais tendões, levando a:


» dor;

» inflamação;

» deformidades ósseas.

Primeiramente, pode ocorrer uma inflamação do revestimento do tendão, que pode


evoluir com degeneração e espessamento. Assim, há o enfraquecimento do tendão
que, posteriormente, pode se romper.

Na vigência dessas lesões, é crucial o entendimento das causas envolvidas, que podem
ser extrínsecas ou intrínsecas.

A imagem a seguir retrata os fatores extrínsecos e intrínsecos envolvisos nas lesões


dos tendões.

Figura 69. Fatores envolvidos nas lesões tendíneas.

Fatores extrínsecos Fatores intrínsecos

•uso excessivo do tendão •flexibilidade


•erros de treinamento •idade
•tabagismo •vascularização
•medicação •resistência do tendão
•equipamentos não adequados •alterações anatômicas

Fonte: elaborado pelo autor.

Em relação ao tornozelo, a tendinopatia do tibial posterior leva a dor e edema ao


longo do maléolo medial. Quanto mais precoces o diagnóstico e o tratamento, há a
prevenção mais efetiva das complicações.

Tendinites e tenossinovites
As tendinites se caracterizam como processos inflamatórios que acometem os tendões e
são bastante comuns na região do tornozelo, principalmente nos tendões dos músculos:
» fibular curto;

» fibular longo;

» tibial posterior.

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Unidade IV | Tornozelo e pé

A tenossinovite envolve a inflamação de um tendão e sua bainha composta por tecido


que recobre um grupo de tendões. A sintomatologia envolve uma dor localizada e
fraqueza muscular.
Muitas vezes, é acompanhada de lesão tendínea e, assim, é frequente em atletas ou
pessoas que realizam movimentos repetitivos.
A sintomatologia associada à afecção inclui:
» incapacidade funcional;

» dor;

» eritema local;

» diminuição de força.

Os principais locais afetados incluem mãos, punhos e pés, sendo que os sintomas
podem surgir de forma lenta em tendões mais propensos a lesões.

Vale ressaltar que a tendinite corresponde a uma inflamação do tendão e a tenossinovite


da bainha que recobre o tendão, assim, os termos não são sinônimos.

Derrame articular
No derrame articular, há um sangramento na região interna da articulação, gerando uma
hemartrose ou aumento do líquido sinovial produzido, acarretando uma hidrartrose.
Popularmente, essa condição é conhecida como “água no joelho”.

A etiologia pode estar associada a:


» traumatismos;

» doenças Reumáticas;

» distúrbios de coagulação.

Pode ocorrer o acúmulo de pus como consequência de infecções.

Os sintomas associados são:


» dor;

» calor;

» rubor;

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Tornozelo e pé | Unidade IV

» edema;

» perda de função.

Todos os sinais encontrados no derrame articular são os sinais flogísticos característicos


do processo inflamatório.

O diagnóstico é realizado por meio da ultrassonografia e da ressonância magnética.

Entorse de tornozelo
Quando ocorre uma torção no tornozelo, pode ocorrer o estiramento de ligamentos
que possuem a função de estabilizar a articulação, de forma a evitar movimentos
desajeitados e excessivos. Grande parte dos entorses de tornozelo estão relacionados
a lesões de seus ligamentos laterais.

Os sintomas dependem muito da gravidade da lesão, mas envolvem:

» dor;

» edema;

» hematoma;

» restrição na amplitude de movimento;

» instabilidade articular;

» estalido no momento da lesão.

Uma vez que ocorre o entorse de tornozelo, este sai de sua posição normal, além de seus
limites fisiológicos, fazendo com que um ou mais de seus ligamentos sejam estirados
e se rompam parcialmente ou completamente.

As causas do entorse podem incluir:

» queda;

» aterrisagem desajeitada pós salto;

» caminhar, correr ou exercitar-se em superfícies irregulares.

As estruturas clinicamente importantes do tonozelo e do pé podem ser estudadas pela


ultrassonografia.
109
Unidade IV | Tornozelo e pé

Desde os ligamentos estabilizadores do tornozelo até os tendões que estão nas regiões
da perna e podem alcançar o pé distalmente, tudo isso pode ser avaliado por imagem
ultrassonográfica em sua totalidade, para diagnóstico das mais diversas afecções.

A avaliação ultrassonográfica do tornozelo pode permitir a visualização de:

» Todas as estruturas articulares.

» Estruturas neurovasculares, como o nervo tibial e os nervos fibulares.

» Tendões e músculos.

» Ligamentos da articulação do tornozelo e pé.

» Córtex superficial de estruturas ósseas.

» Córtex superficial de estruturas ósseas.

Pela ultrassonografia, podem ser avaliadas lesões que envolvem a articulação do


tornozelo, como:

» derrame articular;

» sinovites;

» aneurismas;

» afecções nos tecidos subcutâneos e edema;

» afecções tendíneas, como tendinoses, tenossinovites e estiramentos;

» afecções ligamentares;

» aassas;

» presença de corpos estranhos;

» afecções ósseas.

A seguir, apresentamos um resumo da avaliação de algumas afecções que envolvem


tornozelo e pé.

Tendinopatias

Na imagem do ultrassom, é possível observar um espessamento do tendão do tibial


anterior com a presença de líquido anecóico internamente à bainha do tendão.
A imagem a seguir apresenta uma tendinopatia e tenossinovite no tibial anterior, onde
110
Tornozelo e pé | Unidade IV

há um espessamento sinovial e do tendão, que aparece hipoecóico. Além disso, há a


presença de fluido na bainha do tendão anterior ao recesso do tornozelo.
Figura 70. Tendiopatia do tibial anterior.

Fonte: https://theultrasoundsite.co.uk/ultrasound-case-studies/tibialis-anterior-tenosynovitis/.

Derrame articular
Pode-se posicionar o paciente com a articulação tibiotalar em flexão palntar e, assim, fazer
o escaneamento que evidencia o coxim gorduroso anterior hiperecoico da articulação
normal no espaço entre a tíbia e o tálus anteriormente (A). É importante notar que a
camada de cartilagem hialina hipoecóica não deve ser confundida com fluido articular.
Com um derrame pequeno da articulação do tornozelo, o líquido anecóico pode
preencher o recesso anterior sobre o tálus e, com isso, deslocar o coxim adiposo (B).
A imagem a seguir apresenta uma ultrassonografia de uma mulher com 50 anos, com
derrame articular no tornozelo direito.
A ultrassonografia sagital indicou deslocamento do coxim adiposo anterior hiperecoico
(F), pelo fluido hipoecóico da articulação do tornozelo (f). Ti = tíbia, t = tálus. A cartilagem
articular anecóica da cúpula talar (setas) não deve ser confundida com fluido articular.

Figura 71. Ultrassonografia de derrame articular.

Fonte: https://www.ajronline.org/doi/10.2214/ajr.181.6.1811573.

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Unidade IV | Tornozelo e pé

Entorses de tornozelo

Os entorses de tornozelo precisam ser corrtamente diagnosticados para a orientação


correta do tratamento a ser empregado. Grande parte das vezes, as implicações de um
entorse são substimadas, gerando consequências como lesões crônicas, instabilidade
e recidivas.
A ultrassonografia é bastante útil para esse tipo de avaliação, tendo em vista que
os ligamentos colaterais do tornozelo são superficiais e podem ser estudados pela
abordagem ultrassonográfica, que é de fácil acesso e possui baixo custo.
Para avaliação dos ligamentos, o paciente pode estar posicionado em decúbito dorsal,
com flexão de joelho e superfície plantar apoiada na maca. Um dos ligamentos avaliados
é o ligamento talofibular anterior, para tanto, é preciso colocar o transdutor na face
anterior do maléolo lateral, conforme a imagem, com uma leve inversão. As setas
presentes na imagem 72 indicam o ligamento intacto.

Figura 72. Avaliação dos liagmentos do tornozelo.

Fonte: Mckiernan et al., 2017.

A imagem a seguir indica a ruptura do ligamento talofibular anterior, sendo que, em


A, equivale ao grau I, em que o ligamento está intacto, mas há um edema superficial.
Em B, há uma lesão grau II, em que o ligamento ainda está intacto, mas com edema e
frouxo. Por fim, em C, há uma lesão grau III, onde há ruptura do ligamento talofibular
anterior e efusão.

Figura 73. Ruptura do ligamento talofibular anterior.

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Tornozelo e pé | Unidade IV

Fonte: Mckiernan et al., 2017.

Tratamento para lesões do tornozelo e pé


Pense nas suas atividades diárias e em como seus tornozelos e pés são funcionais e
sustentam seu peso em muitas atividades como ficar em pé, andar, correr, sentar e
levantar, dentre outras.

Outras articulações também suportam o peso corpóreo, como o quadril e o joelho,


todavia, o tornozelo possui a menor área de superfície comparada a essas articulações.
Em adição, a quantidade de força aplicada ao tornozelo é maior e aumenta ainda mais
em corridas e saltos.

Diante desse contexto, é fácil imaginar o porquê de o tornozelo e os pés serem alvos de
tantas lesões como entorses, fraturas e luxações. Além de lesões agudas, ainda podem
ser alvos de patologias degenerativas por artrite, problemas estruturais e infecções.

Muitos fatores podem estar relacionados à etiologia das dores, fraqueza e instabilidade
em tornozelos e pés, tanto de forma aguda quanto crônica, esses precisam ser estudados
em detalhe, para a eficiência do diagnóstico e tratamento. Os fatores podem ser:
» luxações;

» fraturas;

» artrite;

» bursite;

» tenossinovite;

» tendinopatias;

» tendinites;

» entorses;

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Unidade IV | Tornozelo e pé

» overuse;

» pés – diabéticos.

O diagnóstico é importante para o delineamento do plano de tratamento e, nesse


sentido, os exames de imagem são muito úteis. Assim, são usualmente solicitados para
avaliação de tornozelo ou pé:

» Raios X;

» Ressonância magnética;

» Tomografia;

» Ultrassonografia.

Existem abordagens cirúrgicas e não cirúrgicas disponíveis como tratamento das afecções
de tornozelo e pé. A escolha do tratamento sempre dependerá dos seguintes fatores:

» tipo;

» localização;

» extensão da lesão.

O médico, na maioria das vezes, começará por tratamento não cirúrgico e somente
optará por tratamento cirúrgico em casos específicos. No tratamento não cirúrgico,
estão envolvidos os seguintes procedimentos:

» uso de talas;

» repouso;

» imobilização;

» medicamentos anti-inflamatórios;

» injeções esteroides;

» mudanças nos hábitos de vida.

Em alguns casos, a cirurgia é a melhor solução para tratamento da instabilidade do


tornozelo ou do pé. Na cirurgia, poderá haver reparação ou transferência de tendões,
implantação de articulação protética, remoção de tumor, dentre outros procedimentos.

114
Tornozelo e pé | Unidade IV

O derrame articular, por exemplo, é diagnosticado pelo médico por meio da avaliação
clínica e exames de imagem. Assim, o médico muitas vezes decide realizar uma
punção articular, que exige uma leve anestesia local para um procedimento simples
e ambulatorial.

O tratamento deve enfatizar a diminuição do acúmulo de líquido e envolve medicações


anti-inflamatórias, punção articular, fisioterapia e, em alguns casos, até artroscopia,
para retirada de tecido sinovial.

Vale ressaltar que a artroscopia é um procedimento cirúrgico realizado com o paciente


anestesiado, entretanto, em grande parte das vezes, o paciente retorna à sua casa no
mesmo dia.

É muito importante tentar prevenir o surgimento do derrame articular com simples


medidas, como:

» Fortalecer as articulações.

» Controlar o peso.

» Evitar sobrecarga de peso nos joelhos.

» Alongar e aquecer.

Uma lesão que vale a pena entrar em mais detalhes é o entorse de tornozelo, já que
cerca de 10% dos exames de Raio-X solicitados em setores de emergência são para a
avaliação do tornozelo e, na maioria das vezes, para investigação de entorse.

O tratamento empregado para as lesões ligamentares do tornozelo dependerá de alguns


fatores, como:

» gravidade da lesão;

» número de ligamentos lesados;

» presença de instabilidade;

» atividade do paciente;

» necessidades funcionais.

No caso de lesões ligamentares agudas, utiliza-se o protocolo PRICE (Protection


(Proteção, Rest - repouso, Ice - gelo, Compression - compressão, Elevation - elevação)
logo após a lesão.

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Unidade IV | Tornozelo e pé

O treinamento proprioceptivo é indicado após três a quatro semanas, para melhora


do equilíbrio e controle neuromuscular do tornozelo.

Cinesioterapia e exercícios musculares de fortalecimento são amplamente recomendados.


A reabilitação funcional tem a capacidade de gerar uma recuperação mais rápida da
amplitude de movimento do tornozelo e, consequentemente, o retorno às atividades
funcionais. Outros recursos podem ser empregados no tratamento, como ultra-sons,
terapia com corrente de interferência e estimulação eletrogalvânica.

Muitas vezes, o uso de drogas anti-inflamatórias não hormonais (AINH) é indicado.

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