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DATA OCORRÊNCIA:

FICHA DE ACIDENTE DE TRABALHO _____/____/_____

DADOS DO FUNCIONÁRIO
Nome do Funcionário Função Empresa

Nome da mãe Setor de Trabalho Horário de Trabalho


Inicial: Final:
Data Admissão Data Nascimento Sexo Estado Civil
 Feminino  Masculino

INFORMAÇÕES DO ACIDENTE
Local onde ocorreu: Horário do Acidente: Tipo de Acidente

Descrição Detalhada do Acidente:

Parte do Corpo Atingida

Agente Causador

INFORMAÇÃO DO ATENDIMENTO DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA


Unidade que o funcionário foi atendimento Data do atendimento

Houve internação Indicado afastamento do trabalho


 Sim  Não  Sim  Não
Diagnóstico indicado

PARACER DA CIPA / SESMT

Como ocorreu

Causas apuradas

Medida(s) proposta(s) Responsável(is) pela execução

Assinaturas: SESMT CIPA Data


ANÁLISE DAS CAUSAS DO ACIDENTE

A – Tipo de Lesão

01 – Asfixia 06 – Entorse 11 – Ferimento Inciso 16 – Hematoma


02 – Choque traumático 07 – Envenenamento 12 – Ferimento Penetrante 17 – Hemorragia
03 – Contusão 08 – Escoriação 13 – Ferimento Perfurante 18 – Luxação
04 – Corpo Estranho 09 – Esmagamento 14 – Ferimento perfuro-contuso 19 – Queimadura
05 – Distensão 10 – Corto-contuso 15 – Fratura 20 – Outros (descrever) =

B – Sede da Lesão

01 – Crânio 07 – Pescoço 13 – coluna 19 – joelho


02 – Face 08 – Braço-cotovelo-antebraço 14 – Flancos 20 – Pernas
03 – Olhos 09 – Punho 15 – Abdômem 21 – Pé
04 – Nariz 10 – Mão 16 – Quadris 22 – Tornozelo
05 – Ouvidos 11 – Dedos da mão 17 – Região inguinal 23 – Dedos do pé
06 – Boca 12 – Tórax 18 – Coxa

C – Tipo de Acidente

01 – Batida contra ( ) 06 – Escorregões ou tropeções 11 – Contatos c/temp. extremas – incluí-se ingestão ou


inalação
02 – Atingido por ( ) 07 – Manuseio de materiais e objetos 12 – Contato c/ prod. Quim. – inclui-se ingestão ou
inalação
03 – Prensado entre ( ) 08 – Movimentação de materiais, peças, objetos 13 – Contatos c/eletricidade – inclui-se queimaduras
p/arco voltaico
04 – Queda de objeto 09 – Esforço excessivo ou de mau jeito 14 – Manuseando ferramentas
05 – Queda da Pessoa 10 – Impacto de objetos ou susbstâncias volantes 15 – Outros (descrever)

D – Agente da Lesão

01 – Máquinas – ponto operação, 07 – Motores: elétrico, a explosão, 13 – Ventiladores, ventoinhas, etc 19 – Equipamento de solda e corte
transmissão turbina, outros a quente
02 – Peça – ou material – em 08 – Ferramentas manuais 14 – Radiações – infra-vermelho, 20 – Gases e vapores sob pressão
processo ultra-violeta, etc.
03 – Caldeira ou outro equip. sob 09 – Móveis: mesa, armário, 15 – Piso, escada, plataforma, etc 21 – Ar comprimido
pressão prateleiras, portas, etc.
04 –Produtos químicos: ácido 10 – Inflamáveis 16 – Veículos – passageiros, 22 – Instrumentos Cirúrgicos
cáustco, gás, outros carga, industrial
05 – Poeiras: explosiva, tóxica, 11 –Equipamentos de elevação – 17 – Temperaturas extremas 23 – Outros (descrever)
alerginica, abrasiva inclui-se elevadores
06 – Eletricidade: aparelhos, 12 –Transportes de calha, rolo ou 18 – Ferramentas elétrica e
instalações, outros corrente pneumáticas

E – Ato Inseguro

01 – Operar em máquinas ou outro 07 – Carregar ou dispor materiais de modo 13 – Deixar de usar EPI ou usá-lo
equipamento sem habilitação ou autorização inseguro incorretamente
02 – Trabalhar com excesso de velocidade ou 08 – Distrair-se, brncar, abusar do perigo 14 – Usar roupas inadequadas, pulsieras,
sobrecarga anéis, ec.
03 – Trabalhar com dispositivo de segurança 09 – Mov. Ou manusearmats. E objs. c/ peso 15 – Tentativas de ganhar tempo
neutralizado ou deturpado excessivo ou volumoso.
04 –Usar ferramentas inadequadas, em más 10 – Manipular, misturar prod. Quim. De 16 – Atos inseguros de terceiros
condições, etc maneira imprópria
05 – Usas as mãos como ferramentas 11 – Colocar-se ou parte do corpo – em 17 – Outros (descrever)
posição ou local perigioso
06 – Improvisação ou mau emprego de 12 – Limpar, librificar, ajsutar máquinas em
ferramentas movimento

F – Condição Insegura

01 – Máquina ou equip. de proteção inadequada 08 – Falta de EPI ou EPI inadequado


02 – Defeito na máq. No equip. na edificação, etc. 09 – Sinalização insuficiente ou inexistente
03 – Má arrumação, falta de espaço, mal empilhamento 10 – Método inseguro de trabalhar
04 – Iluminação inadequada 11 – Piso inseguro – Escorregadio, esburacado, desnivelado, etc.
05 – Ventilação inadequada 12 – Instalações elétricas, defeituosas ou em mau estado
06 – Ruído excessivo 13 – Calor ou frio excessivos
07 – Falta de proteção na máquina ou equipamento 14 – Outras (descrever)

G – Fator Pessoal

01 – Falha na avaliação do perigo 07 – Negligência


02 – Conhecimento ou treinamento insuficiente 08 – Indisciplina
03 – Deficiência física ou mental 09 – Inadaptação ao serviço
04 –Fadiga 10 – Hábito inseguro
05 – Esado emocional alterado 11 – Não identificado
06 – Imprudência 12 – Inexistente