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POLÍTICA DE SAÚDE

MENTALDE BELO
HORIZONTE:O Cotidiano de
uma Utopia
Saúde Pública
Universidade Estadual do Ceará (UECE)
257 pag.

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POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL


DE BELO HORIZONTE:
O Cotidiano de uma Utopia

1ª edição

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2 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte


Secretaria Municipal de Saúde

Fernando Damata Pimentel


Prefeito

Helvécio Miranda Magalhães Júnior


Secretário Municipal de Saúde

Maria do Carmo
Secretária Municipal Adjunta de Saúde

Sônia Gesteira e Matos


Gerente de Assistência

Miriam Nadim Abou-Yd


Políbio de Campos Souza
Rosemeire Silva
Coordenação de Saúde Mental

Organização: Kelly Nilo, Maria Auxiliadora Barros Morais, Maria Betânia de Lima Guimarães, Maria
Eliza Vasconcelos, Maria Tereza Granha Nogueira, Miriam Abou-Yd.
Revisão ortográfica: Cybele Maria de Souza
Ilustração da capa: “Mandala” Ronaldo C. de Oliveira (C.C. Carlos Prates)
Diagramação e impressão: Staff Art Marketing e Eventos . www.staffart.com.br

Distribuição e Informações: Secretaria Municipal de Saúde - Coordenação de Saúde Mental


Av. Afonso Pena, 2336 - 5º andar - CEP 30130-007 - Tel: (31) 3277-7793 - e-mail: smental@pbh.gov.br

N695p Política de Saúde Mental de Belo Horizonte: o cotidiano de uma utopia / Kelly
Nilo; Maria Auxiliadora Barros Morais; Maria Betânia de Lima Guimarães; Maria Eliza
Vasconcelos; Maria Tereza Granha Nogueira; Miriam Abou-Yd.(Org.) — Belo Horizonte:
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, 2008.
258p.

Inclui bibliografia

1.Sistema Unico de Saúde 2. Saúde Mental 3. Programa Saúde da Família 4.


Portadores de Sofrimento Mental
I. NILO,Kelly II. MORAIS, Maria Auxiliadora Barros de III. GUIMARÃES,
Maria Betânia de Limas IV. VASCONCELOS, Maria Eliza V. NOGUEIRA,
Tereza Granha VI. ABOU-YD, Mirim VII. Belo Horizonte-(MG) Secretaria
Municipal de Saúde VIII. Título.

CDD: 362

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3

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO 7
Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte

PREFÁCIO 9
Comissão Organizadora

INTRODUÇÃO 11
Coordenação de Saúde Mental

CAPÍTULO I - CONSTRUINDO CAMINHOS EM REDE

A Saúde Mental na Atenção Básica de Saúde: 17


Uma Parceria com as Equipes de Saúde da Família

Saúde Mental e PSF: Testemunho de Um Trabalho Conjunto 27

Uma Clínica Possível em Saúde Mental 31

PSF e Saúde Mental: Compartilhando Histórias 35

Integração do Programa Saúde da Família com o Programa de 39


Saúde Mental em um Centro de Saúde de Belo Horizonte

A Interface Saúde Mental, Programa de Saúde da Família e 53


Cersam na Área de Abrangência do Centro de Saúde Tupi

Paisagens Humanas, Paisagens Urbanas 59

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4 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Uma Corrente Sem Quebra 67

A Criança e o Adolescente: Experiências da Atenção Básica 69

Yuri, “Uma Criança Problema?”: 75


Uma Interface entre a Saúde Mental e a Educação

A Experiência da Equipe Complementar de Atenção à 85


Saúde Mental da Criança e do Adolescente: Um Novo Olhar

Intervenção a Tempo e Tempo de Invenções: 93


A Clínica com Bebês e seus Pais na Saúde Mental

CAPÍTULO II - ACOLHENDO O QUE TRANSBORDA

Novos Caminhos 103

Resposta à Crise: A Experiência de Belo Horizonte 111

Ao Estrangeiro da Razão: Hospitalidade Incondicional 129

Os Auxiliares de Enfermagem e a Rede de Saúde Mental 135


de Belo Horizonte

CAPÍTULO III - EXTENDENDO A REDE

A Linha e a Letra 159

Centros de Convivência: Novos Contornos na Cidade 161

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5

Residências Terapêuticas: O Percurso de Belo Horizonte 167

A Política Pública de Inserção Produtiva: Afirmação de um Projeto 173

Projeto Arte da Saúde: Ateliê de Cidadania 177

A Supervisão na Rede Pública de Saúde Mental 183

O Planejamento como Subsídio para Organização dos 187


Serviços Substitutivos no SUS/BH

CAPÍTULO IV - CONQUISTANDO A CIDADE

A Saúde Mental na Atenção ao Louco Infrator 199

Uma Vizinhança, Uma Parceria: Construções Urbanas 207

Acompanhamento Terapêutico: Redescobrindo a Vida 215

Fórum Mineiro de Saúde Mental: a Alegria e a 221


Coragem de se Fazer Política

Loucura e Cidadania 229

Suricato: Um Mosaico de Sonhos 235

A Loucura e a Rua: O Desafio de Pensar Uma Outra Cidade 237

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6 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Múltiplas Dobras: População de Rua e Políticas Públicas 243

Eu Odeio Carnaval! (Mas Amo a Luta Antimanicomial!) 251

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7

APRESENTAÇÃO

O Sistema Único de Saúde, audácia reivindicada pela sociedade brasileira


no bojo da luta pela democracia, mais que estabelecer um direito, criou uma
marca. Desde sua instituição em 1988 (há apenas duas décadas!), a saúde transpõe,
em passos firmes e seguidos, o fosso que separa os bens coletivos dos objetos
de consumo, ganhando consistência e visibilidade como um dos instrumentos
mais potentes na construção de uma sociedade verdadeiramente democrática,
ao mesmo tempo em que altera geografias e modos de viver, alcançando
existências que a exclusão tornava anônimas e invisíveis.
Dores e sofrimentos que a sociedade não via, seja por desconhecimento
ou por negligência, ganham rosto, nome e história, tornam-se uma questão pública
e enquanto tal interpelam gestores e cidadãos e, mais, exigem solução. Foi assim
com os portadores de sofrimento mental, sujeitos que a ciência e a política pública
condenaram à não-existência e à humilhante condição de exilado da cidadania.
O manicômio, ou melhor, o hospital psiquiátrico, nome “moderno” de um mesmo
modo de exclusão, seus muros e interditos, são o real obstáculo ao exercício da
cidadania do portador de sofrimento mental, mas sobretudo, o impedimento
real para o fluir da vida destas pessoas.
A experiência nos autoriza, nos dá liberdade e segurança para afirmar
nosso repúdio à exclusão; testemunhamos o antes e o depois de uma condição
social; conhecemos o interior e os efeitos de duas práticas, a do hospício e a da
rede de serviços substitutivos. É do privilegiado lugar de profissional de saúde,
mas também como gestor da política de saúde e de saúde mental que, sem medo
de errar, declaramos, fazendo coro com os usuários: hospício para nós, nunca
mais! Interessa-nos produzir mais que cuidado em saúde, a ousadia de poder
inventar a saúde como uma prática, como um sistema público, que seja capaz de
assistir e aliviar a dor dos sujeitos, ajudando-os a descobrir o seu modo de “gastar
a vida”, de consumirem-se no combustível que nos move: nosso desejo de viver,
de descobrir o singular de nossa condição humana, ao mesmo tempo em que

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8 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

nos inserimos em um coletivo e nos tornamos cidadãos de um país.


A saúde mental é, dentro do SUS, uma rica fonte de experimentação e
descobertas. Gestores, trabalhadores e usuários desvelam parte do que a sociedade
escondia entre grades e muros, discursos e práticas que, se ainda e infelizmente,
encontram acolhida, não se justificam, na medida em que, partem do pressuposto
da sujeição, tornando arbitrário, coercitivo e ilegítimo o poder de quem cuida
sobre quem é cuidado.
A paixão que nos move, um dos ingredientes que sustenta nosso ato de
decisão, nos leva a arriscar, inventar o que não se encontrava previsto pela cultura,
nos leva ao encontro de situações que nos desafiam. Angustiamo-nos ao sermos
confrontados por limites impostos pela complexidade de alguns casos, para os
quais os recursos, a princípio, revelam-se insuficientes, por um lado, mas que
por outro, fomenta em nós o desejo de criar, de inventar, de ousar pensar,
recriando o mundo e seu sentido. Os portadores de sofrimento mental ensinam-
nos que, muito além da razão e sua norma, seus limites, a vida se faz criação e
beleza, quando substituímos contenções por laços de solidariedade e inclusão.
Nos múltiplos territórios da desinstitucionalização criados em Belo
Horizonte: Centros de Referência em Saúde Mental (CERSAM), Centros de
Convivência, Serviços Residenciais Terapêuticos, Centros de Saúde com suas
Equipes de Saúde Mental e de Saúde da Família, Equipes Complementares,
Projeto Arte da Saúde, nos recém inaugurados CERSAMi e CERSAM-ad, assim
como o SAMU, o Serviço de Urgência Psiquiátrica (SUP), a Incubadora de
Empreendimentos Solidários, e todos os demais pontos da rede de saúde, o que
encontramos e que a cidade já experimenta e compartilha é o colorido do viver.
Há o cinza da dor, mas também, todas as cores da alegria, em suas mais diferentes
tonalidades, indicando a variedade do sentir, do modo de expressão de cada um
e de suas escolhas.
Este livro confirma, em cada um de seus textos, o que acabo de concluir.
E mais que revelar o cotidiano de uma utopia, vale dizer, a da sociedade sem
manicômios, orientação que a política escolhe e sustenta, destaca a singularidade,
o jeito e a potência dos que a fazem real, os trabalhadores de saúde mental. Ao
lado dos usuários e suas famílias, protagonistas deste novo modo de tratar a
loucura, os trabalhadores legam, através do seu fazer, um ensinamento à cidade.
Escolher a inclusão, opondo-se firmemente às opções de banimento, transforma
a sociedade, sem dúvida alguma, e radicalmente a nós mesmos. Tornamo-nos
distintos, fazemos história. A melhor, a mais alegre e viva história.

Helvécio Miranda Magalhães Júnior


Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte

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9

PREFÁCIO

“A liberdade é só presente,
não promete pro futuro
não comete ter saudade”
Tom Zé

Estamos em festa! Orgulhosas, estamos comemorando os 15 anos da


Política de Saúde Mental de Belo Horizonte (1993-2008), e foi pensando nessa
conquista, tão cara para nós, que aceitamos o convite da Coordenação de Saúde
Mental para participar da Comissão Editorial deste livro. Constituímos um
coletivo, formado por pessoas de diferentes dispositivos da Saúde Mental de
Belo Horizonte: trabalhadores e gestores, dos Centros de Convivência,
CERSAMs, Centros de Saúde e nível central. Cada um desses locais e cada uma
de nós, em conjunto com os demais que se encontram no espaço da cidade,
formam a rede de serviços e ações que nos permitem dispensar o recurso ao
hospital psiquiátrico e garantir aos nossos usuários, tão orgulhosos quanto nós,
o direito à liberdade e cidadania.
Os atores dessa Política têm construído, ao longo dos anos, a possibilidade
concreta de inserção da loucura no território de Belo Horizonte. Sabemos dos
desafios que se apresentam e das conquistas alcançadas. Gostaríamos, aqui, de
parabenizar a todos, profissionais, gestores, usuários, familiares e parceiros, que
transformaram em realidade o que há tão pouco tempo era apenas sonho.
Este livro, assim como a nossa Política, é o testemunho de um trabalho
feito por muitos, e reúne depoimentos de seus protagonistas, assim como as
produções artísticas dos usuários e suas falas, refletindo a pluralidade baseada
em uma mesma orientação ética. Os textos apresentados trazem na sua estrutura
as diretrizes e o percurso que a este projeto são inerentes, divididos em quatro
eixos:
Construindo Caminhos em Rede - Traz a fértil e bela experiência dos
profissionais de Saúde Mental dos Centros de Saúde e os do Programa Saúde da
Família, numa parceria que muito tem ensinado e potencializado o cuidado a
nosso usuário.
Acolhendo o que Transborda - Vem nos apresentar a face da urgência e
da crise e seus ousados locais de acolhimento, tão necessários para fazer frente

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10 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

aos hospitais psiquiátricos. Belo Horizonte tem de fato cumprido sua missão de
substituir os manicômios e isso só é possível porque, estrategicamente, incluiu o
atendimento à crise como sua prioridade política.
Estendendo a rede - Reflete toda a riqueza dos dispositivos que
possibilitam o encontro dos usuários com a arte, com o trabalho cooperado,
com o habitar/morar, enquanto direitos inalienáveis do cidadão e dos espaços
de planejamento e reflexão tão importantes na realização de nosso trabalho.
Conquistando a Cidade - Traz o depoimento e posição de nossos
diversos parceiros, artífices de uma Belo Horizonte sem manicômios, e faz um
registro do vigor da intersetorialidade da Política de Saúde Mental com os vários
segmentos da sociedade.
Por fim, muitas e gratas foram as surpresas com os trabalhos recebidos,
mas nem todos puderam ser contemplados. Agradecemos a todos aqueles que,
em suas generosas contribuições, responderam ao convite.
Essa edição revela a construção de uma Política sólida, consistente,
corajosa, que aceita os preceitos e desafios da Reforma Psiquiátrica, construindo
verdadeiramente “Uma Sociedade sem Manicômios”. Convidamos você, leitor,
a mergulhar em meio à beleza das cores, à leveza dos poemas e na profundidade
dos textos.
Comissão Organizadora
Kelly Nilo
Psicóloga do Cersam Barreiro e Centro de Saúde Lindéia.
Maria Auxiliadora Barros Morais
Psicóloga do Cersam Noroeste e Centro de Saúde Jardim Montanhês.
Maria Betânia de Lima Guimarães
Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivência Providência.
Maria Eliza Vasconcelos
Farmacêutica. Gerente do Centro de Convivência Carlos Prates.
Maria Tereza Granha Nogueira
Psicóloga do Cersam Venda Nova e membro da Coordenação de Saúde Mental.
Miriam Nadim Abou-Yd
Psiquiatra, Psicóloga, Coordenadora de Saúde Mental.

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11

INTRODUÇÃO

“De uma cidade,


não aproveitamos as suas sete ou setenta e sete maravilhas,
mas a resposta que dá às nossas perguntas.
Ou as perguntas que nos colocamos para nos obrigar a responder,
como Tebas na boca da Esfinge.”
(As cidades Invisíveis- Italo Calvino)

Para perguntas plurais, respostas sempre singulares. Uma para cada um,
uma a cada vez. Efeito sensível do que uma cidade pode oferecer a seus habitantes
ou àqueles que chegam, seja este um estrangeiro ou alguém que retorna do exílio,
ou ainda um nativo que chega após uma longa viagem. Para cada um, a cidade
tem como desafio mostrar-se única; ao olhar de cada um deles, deve revelar-se
outra e ao mesmo tempo, a mesma, fazendo fluir por meio do emaranhado de
suas redes, a vida e os sonhos que cada um traz, bem como seus medos e
frustrações.
Em seus pontos de ancoragem, naquilo que oferece de si, a cidade cria as
condições para a invenção dos diferentes mundos que a constituem e a tornam
possível como o lugar de habitação do humano. Nem mera arquitetura ou
delimitação geográfica. O traçado urbano se desenha e se conforma nos caminhos
feitos por seus habitantes, que conduzem uns ao encontro de outros. Mas também
pelo arranjo que cada um inventa e tece todos os dias na solidão de suas fantasias
ou em empreendimentos coletivos. Invenção humana – a cidade – permite aos
homens se inventarem como sujeitos dentro de um contorno que margeia suas
existências e inscreve suas histórias.
Desde seu início, em 1993, a Política de Saúde Mental de Belo Horizonte
definiu como um de seus objetivos o diálogo com a cidade, formulando estratégias
e criando dispositivos capazes de sustentar a presença pública e digna do portador
de sofrimento mental. Fazer caber a loucura na cidade tem sido um de seus
pontos de orientação que se contrapõe à lógica anterior, a do manicômio, aquela
que separa, exclui e condena alguns a viverem fora da cultura. Por meio de arranjos
sempre criativos e singulares, confronta a anulação e a homogeneização,
inscrevendo a diferença como um direito de cada homem ao mesmo tempo em
que integra e participa da construção da saúde como um direito.
O Sistema Único de Saúde, seu pilar, é uma construção ousada, democrática
e recente na história da sociedade brasileira. Um direito de cidadania, agenciador

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12 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

de processos que contribuem para a construção de novos modos de viver, de


cuidar e se relacionar com o corpo, com o outro e com a cidade. Um processo de
transformação que afeta a existência dos sujeitos e altera a geografia do lugar em
que estes vivem.
A capacidade transformadora de uma política de saúde encontra na Saúde
Mental, talvez, sua maior evidência, na medida em que esta, quando levada a
sério, quando tomada em sua radicalidade, é capaz de mudar o cenário e subverter
o traçado único pela pluralidade de caminhos, cuidando, porém, de não confundir
pluralidade com ecletismo. Não se trata, para esta política, de associar caminhos
de orientações distintas; nem tampouco se admite a conjugação de rotas opostas,
mas de acolher e oferecer percursos que conduzam sempre à inclusão de todos.
Numa publicação anterior que registra um momento da história de
construção do SUS-BH: “Sistema Único de Saúde, Reescrevendo o Público”
encontra-se a afirmação das intenções da Política de Saúde Mental de Belo
Horizonte: substituir o hospital psiquiátrico e incluir na cidade o portador de
sofrimento mental. O artigo “A cidade e a Loucura – Entrelaces” registra as
concepções e os princípios que fundamentam a política e orientam os serviços,
as expectativas para o futuro que o aguardava, além de testemunhar o esforço e
a valorização dada ao trabalho de reflexão e sistematização de um conhecimento
originado pela prática. Um marco, cuja clareza contribui na elucidação de dúvidas
e na formulação de novas propostas.
Em quinze anos de percurso, a Política de Saúde Mental de Belo Horizonte,
em meio a avanços e recuos, vem construindo uma das mais ousadas experiências
de Reforma Psiquiátrica no país, ao articular dois objetivos estratégicos: a
implantação de uma rede de serviços substitutiva e a desativação de leitos
psiquiátricos, metas que possibilitaram, no decorrer destes anos, o fechamento
expressivo de 1.600 leitos e de dois hospitais psiquiátricos. Igualmente expressiva
é sua rede: são sete Centros de Referência em Saúde Mental (CERSAM), todos
funcionando 24 horas (CAPS III), nove Centros de Convivência, 58 Equipes de
Saúde Mental nos Centros de Saúde, dez Serviços Residenciais Terapêuticos
(SRT), um Serviço de Urgência Psiquiátrica Noturna, a Incubadora de
Empreendimentos Econômicos Solidários e nove Equipes Complementares de
Atenção à Criança e ao Adolescente. Estes dispositivos contam com a parceria
de dois importantes recursos da Rede de Saúde que são o SAMU e as Equipes de
Saúde da Família, num total de 508 em toda a cidade. Passarão, em breve, a
integrar a rede e suprimir duas de suas deficiências, o CERSAM-ad (para os
usuários de álcool e outras drogas) e o CERSAMi (para a clientela infanto-juvenil).
Duas novas dezenas de Serviços Residenciais Terapêuticos serão criados
como medida imprescindível ao fechamento de mais um hospital psiquiátrico: a
Clínica Nossa Senhora de Lourdes. A rede de atenção à criança e ao adolescente

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INTRODUÇÃO 13

também será ampliada, com a expansão do “Arte da Saúde” para todas as


regionais, respondendo de forma criativa e inclusiva às demandas e embaraços
dos “pequenos sujeitos”.
A continuidade de um percurso contribui, sem dúvida, para seu avanço.
Ainda assim, seria ingênuo pensar e afirmar que o mesmo ocorreu sempre em
condições iguais ou favoráveis. Recuos e avanços fazem parte de todo processo
histórico e não foi diferente com a Política de Saúde Mental de Belo Horizonte.
Ao primeiro momento de impulso e introdução desta política, sucederam-se
outros, onde a construção prosseguia, apontando contudo para uma direção
distinta da que lhe deu origem. Um terceiro tempo então se fez necessário. Uma
escanção, um intervalo de tempo para refletir e construir saídas: assim foi o
início do ano de 2003, momento do debate e construção de estratégias necessárias
para retomar princípios, avaliar a prática, recompor serviços e equipes, e criar
novos dispositivos de modo a possibilitar a superação de impasses e dificuldades
experimentadas pelos trabalhadores e usuários no cotidiano da experiência.
Várias intervenções foram propostas e a maioria foi plenamente realizada.
Das mais sutis – a reformulação do modo de funcionamento dos SRTs, por
exemplo, às mais evidentes, como a implantação do Serviço de Urgência
Psiquiátrica Noturna e da Hospitalidade Noturna ou a criação de uma Política
de Inclusão Produtiva, a Incubadora, um único propósito: a reafirmação da
ética antimanicomial como diretriz da política e a articulação do trabalho em
rede.
Rede – como conceito e materialidade – tece e possibilita um acontecimento
novo na cultura, que é a inclusão da loucura na cidade e na cidadania. Na
sustentação desta idéia e desta prática destaca-se, viva e nitidamente, o desejo
decidido daqueles que emprestam seus corpos para substituir os muros e as
grades e inventam novos modos de cuidar: os trabalhadores de Saúde Mental,
sujeitos que se fazem endereço e referenciam os novos percursos dos portadores
de sofrimento mental. Causados pelo desejo de fazer diferente, perseguem em
sua prática a construção da utopia de uma sociedade sem manicômios. Ao seu lado, e
como novos parceiros da loucura, encontram-se os ACS (Agentes Comunitários
de Saúde), autorizados pela política, bem como pelo desejo de cada um, a
participar da experiência de cuidado com a loucura na cidade; assim como os
auxiliares de enfermagem que abdicam da condição de executores da ordem e
agentes do silenciamento, passando a ocupar um novo lugar, de onde podem
dizer da ruidosa alegria do trânsito entre os loucos e do protagonismo que
sustentam no cotidiano dos CERSAMs e Centros de Saúde. Encontram-se ainda
os cuidadores dos SRTs, os médicos generalistas e enfermeiros das Equipes de
Saúde da Família e o SAMU, sujeitos até há pouco, estranhos à Saúde Mental,
hoje dialogam com os ditos loucos, com a política e a cidade. Os supervisores

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14 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

clínicos, sensível presença e parte desta rede, testemunham as dimensões de um


trabalho feito por muitos sob uma mesma orientação ética que abre espaço para
manifestação do sujeito. Como efeito e compromisso desta política, portadores
de sofrimento mental se fazem empreendedores e contam sobre os modos de
fazer caber seu corpo e seu ritmo no mundo do trabalho. Enfim, múltiplos
discursos se articulam e contam sobre uma experiência viva, um trabalho em
ato.
Rica, plural e decidida, a rede, pelo seu trabalho, compõe-se destes variados
recursos e outros a serem inventados, no momento em que uma questão exigir
uma solução ainda não existente. Uma rede, portanto, inconclusa e parcial que
se expande para fazer caber a todos, um de cada modo e vez, abrindo espaço
para as singulares invenções de mundo, na mesma medida em que recusa a
massificação e a ditadura do modelo único, a imposição da norma.
Este livro, pequeno objeto portátil da cultura, ao ser manuseado, lido,
ambiciona colocar em circulação estes discursos, transmitindo a alegria,
inquietação e prazer que fez surgir seus escritos, respondendo a múltiplas questões
de modos singulares, para sujeitos que as façam no singular de uma experiência
qualquer com a loucura ou do convívio com um portador de sofrimento mental.
Que de página a página se destaquem palavras que possam margear novas
experiências de cidadania, para loucos e não loucos. Seguindo o desejo de Carlos
Drummond de Andrade, possamos, no devir da cidade futura, da Belo Horizonte
do amanhã, construir “uma pátria sem fronteiras, uma cidade sem portas. De
casas sem armadilhas. Um jeito só de viver. Mas nesse jeito, a variedade. A
multiplicidade toda que há dentro de cada um. Esse país não é meu. Mas ele será
um dia, o país de todo homem”. Conclusão de um diagnóstico e desejo de um
novo futuro: que em seu devir a cidade ofereça aos estrangeiros da razão,
hospitalidade incondicional.

Miriam Nadim Abou-Yd


Rosemeire Aparecida Silva
Políbio de Campos Souza

Coordenação de Saúde Mental


SMSA/SUS-BH

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15

CAPÍTULO I

CONSTRUINDO CAMINHOS EM REDE

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16 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

O QUE PASSA NA MINHA CABEÇA?

Uma garrafa rotulada


Um baseado da pesada
Uma pedra bem fumada
Uma carreira esticada
Uma agulha afiada
Uma loucura inconformada
Uma cuca embaraçada
Uma mulher linda, nua, desejada
Um sexo sem freada
Não
O que passa na minha cabeça é você, divindade

Ronaldo Xavier da Cruz


Centro de Convivência Carlos Prates.

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17

A SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE:


UMA PARCERIA COM AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Ercilia Gama de Oliveira*

INTRODUÇÃO
Nos últimos quinze anos, o mapa da assistência à Saúde Mental no
município de Belo Horizonte ganhou uma nova configuração. Pautados numa
lógica que visa a desmontar as práticas sociais e institucionais que excluem e
segregam a loucura, os princípios e diretrizes da Política de Saúde Mental da
Secretaria Municipal de Saúde têm como estratégia a desinstitucionalização por
meio do tratamento dos portadores de sofrimento mental grave e persistente em
uma rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico. A implantação e a
ampliação dessa rede, composta por instâncias de cuidado articuladas entre si e
conectadas com a vida da cidade, criaram um novo fluxo no atendimento: as
Equipes de Saúde Mental em Centros de Saúde para o acompanhamento e a
sustentação de projetos terapêuticos singulares e territorializados; os CERSAMs
(Centro de Referência em Saúde Mental) para situações de crise; os Centros de
Convivência, para o resgate de laços sociais; os Serviços Residenciais Terapêuticos
para a reabilitação civil de egressos de internações de longa permanência e as
Equipes Complementares para dar suporte ao atendimento da Criança e do
Adolescente. Embora tenham missões específicas, as equipes de saúde dos
diferentes equipamentos que compõem a Rede visam oferecer um projeto
terapêutico complexo e contínuo, integral e singularizado, considerando tanto
as ações relativas à clínica do sujeito quanto aquelas relativas à sua habilitação e
a sua inserção no mundo do trabalho e da cultura. Esse processo, que é clínico,
político e social, inclui atores de diferentes setores da administração pública e da
sociedade civil.

AS EQUIPES DE SAÚDE MENTAL EM CENTROS DE SAÚDE


Diferente dos serviços prestados pelos CERSAMs, Centros de Convivência
e Moradias Terapêuticas, a lotação de Equipes de Saúde Mental na Atenção

*
Psicóloga no Centro de Saúde Alcides Lins, técnica da Atenção à Saúde no Distrito Sanitário Nordeste.

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18 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Básica não é uma novidade. Em julho de 1985 (antes da municipalização dos


serviços de saúde, ocorrida em 1991), equipes compostas por um psiquiatra, um
psicólogo e um assistente social foram lotadas em alguns Centros de Saúde de
Belo Horizonte, para o atendimento de portadores de sofrimento mental e
egressos de hospitais psiquiátricos. Nesta época, além da preocupação que havia
com a qualidade da assistência nos hospitais psiquiátricos públicos, as políticas
municipais e estaduais de Saúde Mental preconizavam a ampliação do atendimento
na Rede Básica com o intuito de evitar a expansão da Rede Privada, que detinha
a maior parte dos leitos psiquiátricos, custeados pelos cofres públicos. Entretanto,
as avaliações que se fizeram dessa primeira tentativa de enfrentar os problemas
decorrentes da hospitalização psiquiátrica, após alguns anos de sua
implementação, mostraram que a ampliação da Rede ambulatorial para o
atendimento em Saúde Mental não causou qualquer impacto sobre o número de
internações. As equipes dos Centros de Saúde não assumiam de maneira
significativa o atendimento à clientela psiquiátrica, que apresentava risco de entrar
no circuito da hospitalização e, ao mesmo tempo, criavam uma nova clientela
que se estendia desde as crianças com problemas escolares e mulheres infelizes
pelas precárias condições de vida, aos pacientes com graves problemas sociais,
entre outros.1 Uma forte associação entre enfermidade, médico e hospital era
reforçada pela precariedade da oferta de serviços isolados da Rede Básica e pela
falta de um planejamento de ações específicas para os egressos, tornando a
referência hospitalar mais segura para o paciente.2

1
No Centro de Saúde Alcides Lins, tivemos a oportunidade de fazer essa pesquisa para um trabalho final da
disciplina “Planejamento e Elaboração de Programas”, ministrada no curso de “Saúde Mental em Saúde
Pública”, realizado pela Escola de Saúde de Minas Gerais (ESMIG), nos anos de 1986 e 1987. A partir do
levantamento de 281 cadastros (de pacientes atendidos no período de julho de 1985, quando chegamos no Centro
de Saúde, até dezembro de 1987, época da realização da pesquisa), verificamos que dos 18% dos atendimentos
do posto eram feitos pela equipe de Saúde Mental, dos quais, 11,4% eram crianças encaminhadas das escolas e
68% eram mulheres incluídas numa faixa etária de 23 a 60 anos, neuróticas e poliqueixosas, com problemas
sociais acentuados (baixa renda, pouca perspectiva de vida, baixa escolaridade, sem um espaço para trocas
culturais e sem iniciativa para criá-los). No que concernia à prioridade do Programa, verificamos que dos 281
cadastros, 16% eram psicóticos, 24,9% eram egressos, sendo que apenas 11,7% chegaram encaminhados dos
hospitais psiquiátricos.
2
Em uma pesquisa realizada nos meses de julho/92 a janeiro/93 sobre os pacientes do Distrito Sanitário
Nordeste que chegavam nas urgências dos hospitais psiquiáticos públicos de Belo Horizonte, verificou-se que
63% dos que chegavam ao Instituto Raul Soares e 73,2% daqueles que chegavam ao Hospital Galba Veloso
não estavam em tratamento ambulatorial. Os dados mostraram também que dentre os encaminhamentos feitos
pela equipe desses hospitais, após a conduta tomada no ambulatório de urgência ou a internação, o mais comum
era o encaminhamento para o ambulatório do próprio hospital. Apenas 4,7% no IRS e 7% no HGV eram
encaminhados aos Centros de Saúde do Distrito, o que demonstrava a falta de integração desses serviços (Cf.

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A SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE 19

Nos últimos quinze anos, as ações das equipes de Saúde Mental dos Centros
de Saúde deixaram de ser concebidas como táticas isoladas de enfrentamento
das práticas segregadoras da loucura e o fato de estarem inseridas numa Rede
fez retornar questões sobre o processo de trabalho dessas equipes. A priorização
do atendimento ao portador de sofrimento mental grave e persistente, o
planejamento de ações específicas para os egressos, a integração com os outros
equipamentos da Rede, a sustentação da clínica, enfim. Essas e outras questões
passaram a ser trabalhadas nas reuniões distritais e, posteriormente, nas
supervisões clínicas, para que o Projeto assumido pela Secretaria Municipal de
Saúde pudesse ser sustentado.

AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA ENTRAM EM CENA


A implantação do Programa de Saúde da Família (PSF) em fevereiro de
2002, imprimiu uma nova dinâmica no trabalho das Equipes de Saúde Mental.
No segundo semestre de 2002 foram formados colegiados, fóruns e oficinas de
discussão, incluindo trabalhadores desde o nível central até a ponta, para pensar
um processo de trabalho das equipes de Saúde Mental, tendo em vista a
integração/interface com as equipes de Saúde da Família.
No Distrito Sanitário Nordeste de Belo Horizonte, as primeiras reuniões
entre as Equipes de Saúde Mental (ESM) e de Saúde da Família (ESF) aconteceram
em dezembro de 2002, promovidas pela ESM do Centro de Saúde Alcides Lins,3
em sua microrregião. Pôde-se constatar que questões partiam de ambos os lados.
A Equipe de Saúde Mental, por um lado, temia que o modelo assistencial do
Programa de Saúde da Família, centrado na lógica da vigilância à saúde e da
qualidade de vida, levasse a um aumento da demanda de uma clientela não
priorizada pelo Projeto, reforçando essa indefinição.4 Já as Equipes de Saúde da
Família, por outro lado, achavam-se despreparadas para o atendimento dos
portadores de sofrimento mental. Diante dessa situação verificou-se a necessidade
de incrementar discussões sobre como promover a integração do Projeto de

GRECO, M. G. Aplicação de um método de planejamento local para a inclusão da clientela psiquiátrica nas
prioridades de Atenção á saúde no Distrito Sanitário Nordeste de Belo Horizonte. 1994. Monografia (Curso e
Especialização em Saúde Mental) Belo Horizonte: ESMIG.
3
Desde a implantação das Equipes de Saúde da Família, no primeiro semestre de 2002, a Equipe de Saúde
Mental do CS Alcides Lins referencia 15 Equipes em sua microrregião: cinco no CS Alcides Lins, quatro no
CS Gentil Gomes, três no CS Cidade Ozanan e três no CS Cachoeirinha.
4
Pelo fato de estarem num equipamento que é a porta de entrada do sistema de saúde que, por sua vez, recebe as
diferentes demandas em estado bruto, o estabelecimento de prioridades no atendimento pelas Equipes de Saúde
Mental das Unidades Básicas sempre implicou um cuidadoso trabalho de escuta. Sendo assim, dizer que a
prioridade dessas equipes consiste no atendimento de psicóticos, egressos e neuróticos graves não é suficiente,
sobretudo quando sabemos o tamanho da brecha que se abre sob o rótulo de “neuróticos graves”.

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20 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Saúde Mental e do Programa de Saúde da Família.5


Com base na experiência vivida nesse processo no C.S. Alcides Lins e nas
diversas discussões nas reuniões do Distrito Sanitário Nordeste, chegou-se a um
consenso de que essa integração é uma estratégia de grande importância para a
sustentação das prioridades do Projeto de Saúde Mental da cidade. Hoje, segundo
táticas diferentes, apropriadas à realidade de cada Equipe de Saúde Mental, ela
acontece nos seis Centros de Saúde Referência do Distrito, em que participam
também técnicos do CERSAM.

ACOLHIMENTO: UM TRABALHO MULTIDISCIPLINAR


A construção de um caso clínico na saúde pública é feita a partir da prática
de muitos e ela começa no acolhimento, na porta de entrada do serviço.
Partindo do pressuposto de que toda a população (criança, adolescente e
adulto) deve ser acolhida e referenciada por uma Equipe de Saúde da Família,
também o paciente referido como sendo da Saúde Mental deve entrar na Rede
de Saúde por esta Equipe. No Centro de Saúde Alcides Lins, todos os casos são
recebidos no acolhimento das equipes de Saúde da Família, exceto aqueles de
pacientes egressos do CERSAM e dos hospitais psiquiátricos, em condição de
alta, que por meio de um contato telefônico são diretamente agendados para um
dos profissionais da Equipe de Saúde Mental que, por sua vez, responsabilizar-
se-á pelo contato com a Equipe de Saúde da Família. A Equipe de Saúde Mental
fará um trabalho de parceria com estas equipes sempre que for solicitada. Além
de uma parceria pontual, no momento mesmo do acolhimento, a agenda dos
profissionais psi está aberta diariamente para receber casos encaminhados pelas
Equipes de Saúde da Família devidamente referenciados.
Entendemos o acolhimento como a porta de entrada de uma linha de
cuidados sistematizada de acordo com as necessidades do paciente. As respostas
disponíveis e proporcionáveis pelos membros da equipe da Unidade de Saúde
são, geralmente, hierarquizadas de acordo com o seu grau de complexidade, e a
escuta no acolhimento deve ser capaz de conjugar a natureza do problema
apresentado com os critérios de prioridade para atendimento imediato ou
programado, somados e ponderados com critérios de complexidade e
competência das diferentes respostas disponíveis.6
Cabe ressaltar, e isso é especialmente importante no acolhimento dos
5
Em setembro de 2004 foi realizado pela Secretaria Municipal de Saúde um Seminário da Atenção Básica do
Município, que foi uma oportunidade de avaliar as primeiras tentativas desse trabalho integrado, possibilitando
ampliar as perspectivas, evidenciar os nós críticos, bem como apontar sugestões para a construção deste trabalho
conjunto a partir das particularidades das experiências apresentadas.
6
Cf. ALEIXO, J. L. M. in: Porta(s) de entrada do sistema de saúde: acolhimento ou recepção acolhedora. Belo
Horizonte, 1999 (mimeo).

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A SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE 21

pacientes da Saúde Mental, que o grau de complexidade das respostas disponíveis


em um Serviço de Saúde não se confunde com o grau de resolutividade que
pode ser alcançado. Iniciativas simples e pontuais realizadas durante o
acolhimento podem ser muito eficazes. Consideramos que o acolhimento não
se reduz a um primeiro encontro com o paciente e nem que ele tenha que ser
realizado por um único profissional. Um retorno poderá ser agendado para
melhor apreciação do caso e/ou um outro profissional poderá ser convidado a
dar o seu parecer.
Segundo o relato de alguns colegas que fazem o acolhimento, ocorre,
freqüentemente, a demanda de um atendimento especializado, alegando-se que
o enfermeiro ou auxiliar de saúde não estão aptos para fazê-lo. Como sabemos,
a superação do paradigma que supõe o saber médico como hegemônico não
acontece de uma hora para outra e exige uma mudança na posição de todos os
sujeitos que alimentam a linha de cuidados: profissionais e usuários. Ademais, o
trabalho multidisciplinar realizado pela parceria entre as equipes de Saúde da
Família e de Saúde Mental, no qual estamos apostando, não busca enfatizar o
grau de complexidade das respostas disponíveis, mas “alargar competências
comuns, desmontando e reorganizando poderes e saberes estabelecidos”.7 Nessa
linha de cuidados, todos são convocados a contribuir na montagem de um projeto
terapêutico, que supõe atos variados no contexto de uma estratégia global em
que “a utilidade e o valor relativo dos saberes e ações particulares são norteados
e organizados pelas necessidades múltiplas dos nossos pacientes”.8
O que vem coroar esse processo é o vínculo que se estabelece entre o
profissional (ou profissionais) e o paciente, o que será fundamental para o
tratamento. De um lado, o voto de confiança depositado pelo paciente no
profissional que o referencia; de outro, o convite para que o paciente participe
da cena dos cuidados, sustentando sua posição de sujeito responsável pelo seu
estado de saúde.

REUNIÕES COM AS EQUIPES DA MICRORREGIÃO E


SUPERVISÃO CLÍNICA
As Equipes de Saúde da Família, porta de entrada dos serviços de saúde,
são também responsáveis pelo acolhimento e condução dos casos não priorizados
pelo Projeto de Saúde Mental, bem como daqueles que no momento se encontram
estabilizados. A Equipe de Saúde Mental, lotada no Centro de Saúde, referencia
as Equipes de Saúde da Família do território adscrito. Ser referência para um
determinado território não é algo que se impõe pela força do espaço geográfico

7
Cf. SAÚDE Mental na Assistência Básica, julho de 2003 (mimeo).
8
Ibidem.

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22 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

simplesmente. Entendemos que uma referência é construída e legitimada pelo


efeito de seus atos no território. Este, por sua vez, é constituído por ações
coletivas que precisam ser identificadas para que haja o reconhecimento de
parcerias e resistências, bem como para que sejam ampliadas oportunidades e
detectados recursos disponíveis na região para a realização de ações voltadas
para a promoção da saúde. Para isso, dependemos de um estreitamento de laços
entre os diferentes atores do processo, tanto aqueles da saúde quanto de outros
setores da sociedade. Nas reuniões com a microrregião, trabalhadores da Saúde
Mental e da Saúde da Família vão construir conjuntamente um trabalho territorial:
agendar visitas domiciliares, decidir pela busca de parcerias com outras instituições,
esclarecer as competências e prioridades dos outros equipamentos da Rede de
Saúde Mental, divulgar fluxos etc. É também o momento para construir
conjuntamente projetos terapêuticos, discutir o manejo de psicofármacos, definir
estratégias e condutas que minimizem a demanda de benzodiazepínicos, bem
como de esclarecer critérios de prioridade e protocolos de encaminhamento e
agendamento. No Centro de Saúde Alcides Lins, a equipe de Saúde Mental tem-
se responsabilizado pelo agendamento destas reuniões com as equipes da área
de abrangência, embora já houvesse casos em que a realização de uma ou outra
reunião partiu da iniciativa das equipes de Saúde da Família.
Nesse processo, a participação dos profissionais do PSF nas supervisões
clínicas mensais, onde é feita uma interlocução com a psicanálise, passa a constituir
um espaço de construção de projetos terapêuticos, de esclarecimento de
diagnósticos, de orientação sobre o manejo de casos de difícil condução. Esse
espaço, que consideramos privilegiado no que toca à questão da formação,
possibilita ainda, a partir da particularidade de cada caso, reconhecer aquilo que
é paradigmático de uma estrutura clínica, o que auxilia na condução do tratamento
de um sujeito, seja na Clínica Médica, na Saúde Mental ou no momento do
acolhimento.
No que toca a atenção à Saúde Mental da criança e do adolescente, cabe
ressaltar o papel do Fórum da Criança e do Adolescente. Na Regional Nordeste,
as reuniões são mensais e, atualmente, contam com a participação de
representantes de diferentes setores da administração pública (Saúde, Educação,
diferentes Programas da Assistência Social, Conselho Tutelar, Promotoria de
Justiça da Infância e Juventude etc) e da Sociedade Civil. Desde o início de 2006,
foi proposto um novo formato para as reuniões, que têm sido temáticas,
reservando a discussão mais exaustiva de casos específicos para Grupos de
Trabalho eleitos de acordo com o caso (considerando a área de abrangência, o
foco do problema levantado e os atores envolvidos).

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A SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE 23

RESULTADOS
Antes da implantação do Projeto de Saúde Mental de Belo Horizonte, as
únicas referências para pacientes graves ou em crise eram os hospitais
psiquiátricos. Desde a implantação do Projeto em 1993, foram fechados 1.600
dos 2.100 leitos existentes para portadores de sofrimento mental. Hoje esses
pacientes estão sendo cada vez mais absorvidos pela rede substitutiva aos hospitais
psiquiátricos. Para o atendimento desses casos na rede substitutiva houve a
necessidade de desenvolvimento de uma parceria com o Programa de Saúde da
Família, uma vez que ele representa a porta de entrada dos serviços de saúde.
Pode-se observar como resultado desse trabalho que a parceria ESM/
ESF tem permitido uma captação mais rápida do portador de sofrimento mental
grave pela Rede de serviços substitutivos, diminuindo o número de atendimentos
de casos agudos em hospitais psiquiátricos públicos.
A organização do fluxo de atendimento da Saúde Mental, no contexto
dessa parceria, monta uma linha de cuidados em que todos são convocados,
inclusive o paciente, a contribuir na construção de um projeto terapêutico,
fundamentado no vínculo estabelecido entre o paciente e a Rede que o referencia.
Verifica-se uma melhora na relação entre os usuários e os diferentes serviços da
rede, permitindo um avanço na qualidade do atendimento e uma maior facilidade
de acesso do portador de sofrimento mental grave às agendas da Equipe de
Saúde Mental da Rede Básica, já que a agenda desses profissionais pode
permanecer aberta para receber casos novos. Além disso, a participação do
CERSAM Nordeste nas reuniões da microrregião facilitou o balizamento das
prioridades do Projeto de Saúde Mental com as ESF, contribuindo para maior
responsabilização e clareza nos encaminhamentos.
Considerando que os usuários crônicos de benzodiazepínicos e
antidepressivos formavam um contingente muito expressivo nas agendas dos
profissionais da Saúde Mental, foram buscadas e inventadas estratégias e condutas
visando a minimizar essa demanda. A responsabilização do PSF por estes usuários
não só tornou mais ágil o acesso do paciente grave, quando necessário, à Saúde
Mental, como também impôs um desafio à clínica médica tradicional, que passou
a ter que buscar outras saídas. Por meio de uma variada gama de ações – festas,
debates, hortas comunitárias, tardes culturais, oficinas de artesanato, coral, escola
de samba – criaram-se várias atividades coletivas. Este movimento em direção à
cultura, fortalecido pelo decisivo lugar de destaque ocupado pelo Centro de
Convivência na Rede, como potente equipamento de promoção da saúde e de
inclusão social dos portadores de sofrimento mental grave e persistente, dá um
perfil singular e um eixo de sustentação à parceria PSF/Saúde Mental, tal como
vem ocorrendo no Distrito Nordeste de Belo Horizonte.

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24 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

FACILITADORES E DIFICULTADORES DO TRABALHO


A parceria ESM/PSF tem sido facilitada pelas ações empreendidas pela
Coordenação de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde. Cabe ressaltar
sua participação nas reuniões distritais, a promoção de seminários temáticos e a
oferta mensal de um curso de capacitação em Saúde Mental para generalistas e
enfermeiros, estendido recentemente para outros profissionais da saúde. O apoio
do Distrito facilita essa parceria, buscando o envolvimento de todas as gerências
das UBS com o Projeto de Saúde Mental, participando das reuniões das
microrregiões, redefinindo metas a partir do levantamento do perfil de
atendimento dos profissionais da Saúde Mental, organizando cronogramas,
promovendo encontros etc.
A maior integração entre os hospitais psiquiátricos públicos e a Rede de
Atenção à Saúde tem favorecido a continuidade no tratamento dos casos graves.
O Hospital Galba Veloso tem encaminhado mensalmente ao Distrito uma
listagem dos nomes dos pacientes que chegaram na urgência (< 24 horas ou
internação) bem como a conduta adotada pela equipe hospitalar, facilitando a
rápida captação desses pacientes pela Rede Básica, que tem realizado a busca
ativa. Também o agendamento com as Equipes de Saúde Mental referência dos
egressos em situação de alta hospitalar, por meio de um contato telefônico prévio
com o Distrito, tem contribuído para a continuidade do tratamento do portador
de sofrimento mental na Rede básica, evitando novas internações.
Entre os aspectos dificultadores do trabalho integrado ESF/ESM,
ressaltamos a mudança de paradigma no modelo assistencial. A mudança de um
modelo curativista centrado na figura do médico para um modelo que enfatiza o
trabalho em equipe e a vigilância à saúde, representa um desafio e um aprendizado
tanto para as equipes de saúde, que tem que assumir uma nova postura perante
o paciente, quanto para o usuário que é convidado a sustentar uma posição na
cena dos cuidados com a saúde.
A carência de recursos humanos no Distrito Sanitário Nordeste é um
outro dificultador para o desenvolvimento das ações integradas das equipes.
Atualmente, 16% das Equipes de Saúde da Família não contam com o médico
generalista e as Equipes de Saúde Mental de dois Centros de Saúde esperam, há
dois anos, o profissional psiquiatra.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A não-responsabilização do conjunto da população pelos portadores de
sofrimento mental, construída historicamente com a entrada dos saberes da
psiquiatria e da psicologia, volta à pauta nas reuniões distritais de Saúde Mental,
na supervisão clínica de casos de pacientes psicóticos atendidos pelos médicos
generalistas, enfermeiros e agentes comunitários, na construção compartilhada

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A SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE 25

de projetos terapêuticos, no convívio diário da sociedade com esses pacientes,


que agora voltam a circular pelas ruas da cidade. O portador de sofrimento
mental deixou de ser um problema exclusivo do profissional psi. O Projeto de
Saúde Mental, sustentado pela Rede de Serviços de Saúde Mental em parceria
com as Equipes de Saúde da Família, tem incrementado e ampliado as ações na
Rede Básica, contribuindo para uma mudança da posição ética e política dos
profissionais em relação a esse paciente. Nesse sentido, a parceria que se busca
desenvolver entre as Equipes de Saúde Mental e de Saúde da Família baseia-se
numa concepção de saúde marcada pela constante interlocução com a cultura,
que faz, tanto do PSF quanto da Saúde Mental, não apenas cuidadores ou
terapeutas no sentido estrito, mas agentes sociais que buscam formas diferentes
de relação e convívio com a população referenciada.

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26 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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27

SAÚDE MENTAL E PSF: TESTEMUNHO DE


UM TRABALHO CONJUNTO

Kelly Nilo*

Em agosto de 2004, uma Equipe de Saúde Mental com dois psicólogos e


um psiquiatra se estabeleceu no Centro de Saúde Lindéia, que pertence ao Distrito
Sanitário Barreiro. Até então, a população referenciada por ela e pelas unidades
Regina e Itaipu era atendida no Centro de Saúde Tirol.
Momento peculiar aquele, em que mudanças administrativas e, por
conseqüência, de processo de trabalho estavam fervilhando nas três unidades.
Esse novo grupo de trabalhadores tenta se instalar e se localizar diante dos
acontecimentos. Aliás sua chegada era mais um acontecimento...
Mudanças são habitualmente encaradas com dificuldades porque apontam
para o inesperado, o que está fora do planejado, do combinado. Situações assim
exigem muitas vezes reposicionamentos subjetivos, o que não é sempre fácil.
Fácil é continuar tudo como sempre foi, embora o preço muitas vezes seja a
mortificação das pessoas, dos relacionamentos.
A chegada, portanto, desses profissionais criou a expectativa de que todos
os problemas relacionados a qualquer sofrimento psíquico da população assistida
seriam resolvidos. Mas não foi bem assim...
O que Freud chamou de mal-estar da civilização está radicalmente associado
à condição humana. Sofremos porque somos, e sabemos que somos, incompletos,
imperfeitos e finitos. Ou em termos freudianos, sofremos por causa da castração.
Desconstruir essa demanda não foi tarefa fácil. Trabalhar com uma
prioridade: os psicóticos e neuróticos graves, num Sistema Único de Saúde que
tem como princípio a universalidade foi, por vezes, embaraçoso...
Mas já que tudo era novo – em termos da história da assistência da saúde
no Brasil, o SUS é muito novo, novíssimo é o PSF – o trabalho conjunto Equipe
de Saúde Mental e Equipe de Saúde da Família estava começando. Era
indispensável inventar uma forma de trabalhar conjuntamente. A desospitalização

*
Psicóloga do Cersam Barreiro e do Centro de Saúde Lindéia.

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28 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

psiquiátrica é uma realidade tão inexorável como o fortalecimento da atenção


básica na saúde pública. Duas tendências globais, duas diretrizes políticas, dois
motivos para esse grupo de trabalhadores se entenderem.
Na construção dessa história, a ferramenta utilizada sempre foi o diálogo,
a interlocução, a troca. Encontros formais mensais e outros ocasionais no
corredor, no refeitório, na porta do consultório, na recepção. Conversas
inicialmente ásperas que o tempo e a história suavizaram.
Com a adoção do conceito ampliado de saúde as demandas que chegam
para uma equipe de profissionais de saúde da família são múltiplas e complexas.
Complexificou-se a oferta, o mesmo ocorreu com a demanda. A conduta médica
que até há pouco tempo se resumia a quase exclusivamente medicação e/ou
pedidos de exames agora se multiplicam. E é importante lembrar que não é mais
só o médico o único responsável pela saúde de um cidadão. O enfermeiro, o
auxiliar de enfermagem e especialmente a figura inovadora do Agente
Comunitário de Saúde (ACS) são fundamentais para a assistência básica em saúde.
Portanto, com a chegada da Equipe de Saúde Mental criou-se a expectativa
de que ela poderia responder por uma série de demandas que expressam o
sofrimento psíquico da população e que não há um remédio específico que cure.
No início, os encontros tinham apenas um objetivo: “passar o caso”.
Encaminhar aquele que sofre de males não-orgânicos para aquele que estudou e
aprendeu a lidar com os males psíquicos. Estava ali colocada a divisão de tarefas.
E outro princípio do SUS ameaçado: a integralidade. Mente e corpo inconciliáveis.
Desconsiderado o ser integral. Era importante desfazer esse abismo, afinar os
instrumentos, porque o motivo para o trabalho conjunto era também um só: o
paciente, o usuário, o sujeito. Seja qual for a forma de tratamento, sabemos que
ele é indivisível, único, particular...
Mas quem entra e quem não entra? Quem “passa”? Esse era o grande
embaraço no início. Quanto aos psicóticos não ficavam dúvidas, mas e em relação
aos neuróticos graves? O que caracteriza uma neurose grave? A gravidade de
um ato como uma tentativa de auto-extermínio? Todas as tentativas de auto-
extermínio refletem um adoecimento psíquico grave? Ou seria importante saber
como esse fato se processou? O que o sujeito que o cometeu pensa sobre o que
fez? Em que condições fez o que fez? Qual era a intenção no momento, se fez
outras vezes... Estandardizar uma conduta única para todos os casos de tentativa
de auto-extermínio, luto, uso de drogas, rompimentos afetivos, fracasso escolar
era o que havia de mais distante para uma assistência efetiva em saúde mental. E
o pior era desconsiderar os recursos pessoais e comunitários de quem passa por
dificuldades sérias, mas transitórias.
Necessário era desfazer a idéia de que estar com um psicólogo ou psiquiatra
era a conduta única e possível para todo aquele que sofre de um mal não orgânico.

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SAÚDE MENTAL E PSF: TESTEMUNHO DE UM TRABALHO CONJUNTO 29

Ou seja, medicalizar ou psicologizar o sofrimento humano.


Nesse percurso algumas construções foram realizadas conjuntamente.
Muitas vezes o melhor para aquele que sofreu uma grande perda é deixá-lo
seguir sua vida, apontando recursos que o sujeito já conta com eles, mesmo sem
saber. Em algumas situações o sofrimento é o do profissional que escuta. É o
não suportar a angústia do outro que faz surgir a necessidade de uma conduta,
uma ação, ou uma atuação para fugir da situação. Que fazer terapia não é uma
“terapia” no sentido lúdico da palavra, ao contrário, é penoso, e muitas vezes
caro porque requer retificações subjetivas que o sujeito não está disposto a bancar.
Que manter-se no trabalho, na escola, preservando os laços afetivos e sociais
são bons índices de que o sujeito diante do inusitado da vida está respondendo
bem e provavelmente se recuperará do golpe. Que colocá-lo em um tratamento
psi pode comprometer esses laços e principalmente sua autoconfiança em
atravessar as intempéries da vida.
Em relação aos psicóticos outros foram os aprendizados. A equipe ficou
um ano sem psiquiatra. E nesse período os generalistas se viram forçados a
acompanhá-los, garantindo o uso da medicação prescrita. As reuniões
continuaram a acontecer, prova de que não era uma reunião de médicos e, sim,
de profissionais responsáveis pela assistência de uma determinada população.
Em muitos casos o generalista iniciou e continuou o tratamento. Desmistificando
a idéia de que aos loucos, o psiquiatra, a medicação. E quando a equipe foi
recomposta pelo psiquiatra alguns generalistas ponderaram que não era preciso
“repassar” o paciente para a psiquiatria: eles dariam conta de continuar
conduzindo os casos.
É claro que isso não significa que a equipe pode ficar bem sem um
psiquiatra. Constatou-se a melhoria da qualidade do serviço com a presença
deste profissional. Os generalistas ficam mais seguros para conduzir os casos,
quando podem trocar informações, orientações e sugestões com esse profissional.
E em muitos outros, a complexidade do caso pedia um acompanhamento mais
criterioso, uma abordagem mais específica, ou seja, a condução do psiquiatra.
Mas, nesse período de um ano, pouco se recorreu ao Cersam para esses pacientes
acompanhados pelos generalistas e psicólogos, mostrando mais uma vez que à
loucura não cabe exclusivamente um saber.
Aprendeu-se também que falas como “paciente psiquiátrico” ou “da saúde
mental” só elucidam a exclusão que, durante tantos anos, vitimou esses sujeitos.
Que o louco tem um corpo e por vezes está aí a causa do seu adoecimento, e que
por isso não tem sentido segregá-lo a só tratar-se com psicólogos e psiquiatras.
Descobriu-se o quanto um ACS pode contribuir no tratamento de um
portador de sofrimento mental com seu interesse por ele, com visitas que,
discutidas antes e depois com a Equipe de Saúde Mental, não seriam invasivas,

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30 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

seriam uma presença tolerável para aqueles mais resistentes a irem ao Centro de
Saúde, acompanhando sua medicação, colhendo informações com a família sobre
o estado do paciente.
O momento, hoje, é de construção do caso. A intenção é saber quem está
por detrás daquele relato, o sujeito, sua história, suas particularidades. O que
um encontro com um profissional da saúde mental, seja para tratar, orientar,
acolher poderá beneficiá-lo.
E o trabalho conjunto extrapolou a construção de casos...
Tentativas bem-sucedidas de grupos operativos com a participação do
médico generalista com algumas pacientes “viciadas” em benzodiazepínicos
propiciaram um momento de reflexão sobre o remédio que buscavam de fato e
para que mal. E os efeitos dessa bengala imaginária.
O “acolhimento compartilhado” momento em que um profissional da
Saúde Mental com um enfermeiro da Equipe de Saúde da Família entrevista um
usuário que representa a demanda (dele ou do profissional) de tratar-se com um
psiquiatra ou psicólogo. Alguém que independente de dar início a um tratamento
ou não poderia de qualquer forma se beneficiar de uma escuta mais aprofundada.
O que perguntar, quando se calar, o que valorizar na fala do outro foram saberes
transmitidos muito mais no fazer do que por meio de teorizações complexas e
muitas vezes inalcançáveis.
A equipe também participa do colegiado gestor, da comissão local de saúde,
o que faz dela não um apêndice, mas um grupo atuante nas questões relevantes
da unidade que sabe de sua importância e do papel que desempenha na
integralidade das ações de saúde.
Fato esse decisivo para que os demais profissionais passassem a ver essa
equipe como parceiros e não estrangeiros que teriam o poder de decidir sobre a
oportunidade de alguém estar em tratamento psicológico ou psiquiátrico ou
não... Isso fez toda a diferença!!!

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31

UMA CLÍNICA POSSÍVEL EM SAÚDE MENTAL

Maria Auxiliadora Barros Morais*

“O correr da vida embrulha tudo: a vida é assim: esquenta e esfria,


aperta e daí afrouxa, sossega e depois desinquieta: o que
ela quer da gente é coragem.”
(Guimarães Rosa – Grande Sertão Veredas)

Em tempos tão difíceis, alegra-me poder falar do desejo que sustenta um


trabalho e também de esperança, no sentido que nos ensina Sônia Viegas: “Ter
esperança é apostar em alguém ou em algo, mesmo sem previsão objetiva possível
de que o que esperamos acontecerá”.
Há 16 anos, estou na Prefeitura de Belo Horizonte trabalhando na sua
maior regional – a Noroeste –, desde o início numa Unidade Básica de grande
complexidade – o Centro de Saúde Jardim Montanhês e, há 4 anos também no
CERSAM do mesmo Distrito Sanitário.
Durante todo este tempo, tive oportunidade de acolher centenas, milhares
de pessoas – cada uma trazendo sua singularidade. Tenho, portanto, experiência
em Saúde Mental desde antes da implantação do Programa de Saúde da Família,
cuja estratégia de atendimento trouxe mudanças em nossa prática clínica.
Hoje, os Centros de Saúde estão estruturados em equipes constituídas
por médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes de saúde que
atendem famílias de determinada área de abrangência e têm a Saúde Mental
como apoio matricial.
No mesmo “barco”, na mesma Rede, estamos todos: Centros de Saúde,
CERSAM, Centros de Convivência e CERSAMi. O que nos torna parceiros é a
constante “tessitura” desta Rede, ou seja, toda uma linha de cuidados para nossos
pacientes, que culmina no que chamamos de Projeto Terapêutico.
Qual a clínica possível nesta “travessia” mar adentro?
Atualmente, nós, profissionais da Saúde Mental, temos trabalhado com
as Equipes do Programa de Saúde da Família numa delicada e rica construção,
que implica em abrirmos mão da arrogância, da hegemonia de um saber sobre
os demais e numa aposta na parceria interdisciplinar.
Nossa microárea é constituída de três Centros de Saúde: Jardim

*
Psicóloga do Centro de Saúde Jardim Montanhês e CERSAM Noroeste.

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32 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Montanhês, São José e Jardim Alvorada, com 2 Equipes de Saúde Mental


compostas de quatro psicólogos e uma assistente social. Há mais de dois anos
não contamos com a presença do profissional psiquiatra, o que não tem impedido
a discussão e condução de casos e nem tem resultado em mais encaminhamentos
dos mesmos ao CERSAM, pelo contrário, no momento, verificamos que esta
microárea tem o menor número de pacientes em permanência-dia.1
Os profissionais do Programa de Saúde da Família têm sustentado o
acompanhamento de casos e, quando necessário, têm referenciado os mesmos
às equipes de Saúde Mental, com encaminhamentos adequados e precisos.
Os generalistas e enfermeiros, particularmente os que pertencem ao
Centro de Saúde Jardim Alvorada, têm participado ativamente das reuniões de
microárea e das supervisões clínicas, o que tem possibilitado uma interlocução
fecunda e uma relação de mútua confiança.
O que nos sustenta é o nosso desejo, para além da burocracia, do maior
ou menor empenho de gerências, da organização de agendas, de reuniões
marcadas para o ano em curso.
Procuramos oferecer a quem nos procura uma escuta do mal-estar que o
traz a nós. Ainda que seja mais uma mulher, entre tantas, na maioria das vezes,
donas-de-casa insatisfeitas com sua vida, queremos tornar possível o aparecimento
de sua singularidade.
Entendemos que nossa função não é corrigir, adaptar ou consolar, pois
não pretendemos anestesiar a dor que vem da alma, mas permitir que o sujeito
entre em contato com ela, a fim de produzir algo novo.
Não oferecemos a cura no sentido de supressão de sintomas, não
prometemos e nem damos garantia, a não ser a de sustentarmos uma escuta que
possibilite ao outro encontrar saídas, viver de modo mais criativo, construir,
afinal, um sentido para sua vida.
“A cura é um conceito discutível, quando se trata da dimensão psíquica.
Ela significa muito mais aprender a lidar com problemas do que querer resolvê-
los de forma definitiva”. (Inez Lemos)
Parece-me, então, ser possível uma clínica de Saúde Mental que é a da
escuta de cada um, o que não é exclusividade dos profissionais “psi”, mas de
todos os que acolhem alguém que está sofrendo ou que demande algo.
Trata-se de uma clínica a ser inventada a cada dia, a cada acolhimento, que
não se deixa engolir pela voracidade da demanda pública, sobretudo à de
medicação, mas que tem como direção de tratamento o rigor de uma ética que se
dispõe a escutar o caso a caso.

1
Este texto foi escrito em março de 2007, em momento anterior à chegada do novo psiquiatra no Centro de
Saúde Jardim Montanhês.

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UMA CLÍNICA POSSÍVEL EM SAÚDE MENTAL 33

Portanto, é fundamental sairmos do automatismo, do imperativo da pressa


e da “resolutividade” e nos abrirmos para o inédito, contemplando a radical
alteridade do outro.
É necessário, cada vez mais, qualificarmos nossa escuta, fazendo da
demanda que não cessa uma pergunta do sujeito sobre si mesmo.
Em nosso horizonte, colocamos uma atenção básica em que todos os
profissionais se apropriem da Saúde Mental; que a loucura possa transitar entre
nós, que a tristeza não seja chamada de depressão, que os lutos sejam vividos
sem medicação e que aqueles de quem cuidamos tornem-se responsáveis pelo
seu próprio destino.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LOBOSQUE, Ana Marta. Princípios para uma clínica antimanicomial e outros escritos.
São Paulo: Hucitec, 1999.
A CONDUÇÃO do Tratamento em Saúde Mental. SIRIMIM, jan./abr. de 2004.
DISPOSITIVOS de Tratamento em Saúde Mental na Rede Pública: Construindo
um Projeto (Núcleo Pró-Formação e Pesquisa do CERSAM Barreiro) - Gestão
1995
VASCONCELOS, Rosa Maria. Referências... Um tear na rede. SIRIMIM , out./
dez. 2005.
LEMOS, Inez. A dor que vem da alma. Estado de Minas, Caderno Pensar, 6 maio
2006.
VIEGAS, Sônia. Carta às filhas. Belo Horizonte, fev. 1983.
CARVALHO, Frederico Zeymer Feu de. A clínica do CERSAM (texto redigido
por ocasião do primeiro aniversário do CERSAM Leste de Belo Horizonte).
Metipolá, Belo Horizonte, v. 1, n. 1, 1998.
ROSA, João Guimarães. Grande sertão veredas. 32. imp., São Paulo: Nova Fronteira,
1988.

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34 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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35

PSF E SAÚDE MENTAL: COMPARTILHANDO HISTÓRIAS

Rosânia Aparecida da Silva*

No nosso dia-a-dia no Centro de Saúde, deparamo-nos com toda sorte de


queixas, demandas e necessidades. Com a D. Maria, que vem controlar sua pressão,
vem a solicitação de receita de Diazepan, que faz uso há mais de 20 anos, e já
nem se lembra mais porque começou; com o Sr. José, que vem procurar um
pouco de alívio para sua falta de ar, vem o pedido desesperado de ajuda para
dormir, coisa que, segundo ele, já nem sabe o que é faz tempo; com a Sra.
Imaculada, que há 2 dias perdeu o filho “matado a tiros, por engano, ele tinha
acabado de sair da escola, à noitinha, e foi confundido com um outro sujeito, na
frente do Posto”, vem o desespero, a agonia, a tristeza e a inconformidade que
nenhuma letra será capaz de descrever e definir; com a D. Josefina, preocupada
com o seu diabetes “que não tem jeito, dotora, desse açúcar no sangue baixar,
acho que isso é coisa posta”, vem o desalento de ter sido abandonada jovem
ainda, por quem foi o primeiro grande amor da sua vida, com os filhos todos
pequenos pra criar, sozinha, com a força e o suor do seu corpo apenas, que
reclama “eu nunca fui amada na vida...”, e que apesar de tudo, ainda espera viver
um grande amor “quero me casar na igreja, com véu, grinalda e tudo..”; com a
D. Terezinha vem as lágrimas e a confidência de ter sido abandonada pelos
filhos, está morando sozinha, já bem idosa, com dificuldade pra andar e cuidar
de si própria, “estou à míngua ... a gente fica doida pros filhos crescerem, e
quando eles crescem e vão embora é uma saudade...” e de seus olhos caem
alguns pingos salgados de amargura e de solidão; com o Josivaldo, moço ainda,
na cadeira de rodas, desde o início da sua mocidade, “foi tiro, dotora,..... dos 22
amigos que tinha de criança, só dois viraram trabalhador, o resto tudo bandido”,
vem a denúncia da falta de condições básicas para sobrevivência na qual vivem
muitos e desabafa que jovens aos 12, 13 ou 14 anos, mesmo de famílias com
firmes princípios éticos e morais, em um ambiente de criminalidade e miséria,

*
Médica Generalista do Centro de Saúde Pedreira Prado Lopes.

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36 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

ausência de muito do que é primordial para uma vida de cidadania, muito


dificilmente não seriam seduzidos pelo crime; com a D. Marcilene vem dores
múltiplas, “dói tudo, da pontinha do pé ao final do fio do cabelo”, vem as dores
do corpo para dar visibilidade às dores da vida; e vem também aquela moça
gritando, dizendo alto que estão querendo matá-la, que ela está ouvindo vozes
dizendo isso. Ela olha para os que esperam na recepção e esboça investir-se
contra eles porque a estão olhando, e ela chora, e ao mesmo tempo ri, e quer
rasgar papéis da mesa, e diz que a polícia invadiu sua casa, e ela está inconformada,
e vem dividir a sua dor conosco, a dor que a descompensou, a dor que a desatinou
e também vem o que implora “essa cachaça tá acabando com a minha vida, com
o meu emprego, a minha família, me dá um remédio para tirar este maldito
vício...eu já não agüento mais, já fiz de tudo...mas não tenho forças pra parar”.
E são tantas dores, tantos pedidos de ajuda, tantas demandas para as quais
não sabemos, nem de longe, onde encontrar saídas; mas também não precisa,
muitos já sabem da sua missão de encontrar os próprios caminhos, eles querem
ser ouvidos, compartilhar vivências, experiências, histórias. No fundo, eles querem
ser tratados como gente, pessoas completas, que sentem dor na carne e na alma
também, eles querem, além da receita que muitas vezes lhes fazem calar a boca
para encurtar a consulta porque a fila está grande ou é preciso cumprir uma
produção, uma oportunidade de se expressarem enquanto cidadãos, gente de
direito e desejos.
Naturalmente os assuntos da saúde mental misturam-se à rotina e à prática
da equipe. Mesmo que alguém não esteja enxergando, não goste ou não queira,
a integração saúde mental e saúde da família vem acontecendo, sorrateiramente,
na área de abrangência, no nosso encontro diário com o usuário, que teima em
nos dizer todo dia, que corpo, mente e alma não existem separados, que não tem
como “tratar” das suas partes sem considerar e dar ouvidos a esse todo, que é
ele, pessoa inteira, e que insiste em se pronunciar, em pedir ajuda para os vários
trabalhadores da saúde, que consigo e a comunidade são responsáveis pela saúde
dele.
Nós, profissionais do Centro de Saúde Pedreira Prado Lopes, não obstante
nossa necessidade diuturna de aperfeiçoamento, característica de qualquer ser
humano não alienado no seu tempo, temos nos esforçado para acolher com
dignidade e humanização as pessoas que nos procuram, cada um cumprindo
seu papel, obviamente, com envolvimento diferenciado, ditado pelas afinidades
e o que cada qual está disposto e pode doar de si. Um elo companheiro e
acalentador tem sido a assistente social da unidade, aberta às necessidades de
escuta e afeto dos usuários e nossas, pois nos deliciamos, mas também sofremos
com o nosso fazer em saúde.
Trabalhamos na perspectiva de oferecer à pessoa o cuidado que ela

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PSF E SAÚDE MENTAL: COMPARTILHANDO HISTÓRIAS 37

necessita, seja no âmbito do Centro de Saúde e das nossas competências ou


extramuros, acionando o trabalho de outros atores da rede de saúde e de ajuda,
porque concebemos rede como suporte para o usuário e para o trabalhador,
envolvendo outros parceiros, algumas vezes até de outros setores.
Temos conseguido, apesar de alguns dissabores, dividir responsabilidades,
discutir caminhos e projetos terapêuticos coletivamente, dentro e fora da unidade.
Estamos inseridos em um modelo de referenciamento de três Centros de Saúde
para uma Equipe de Saúde Mental, composta por um psiquiatra, quase sempre
sem lotação, e duas psicólogas, que muito têm contribuído no nosso aprender-
fazer em serviço. A lacuna do psiquiatra da Equipe de Saúde Mental de referência,
algumas vezes insubstituível, tem sido solidariamente preenchida pela parceria
com muitos profissionais do CERSAM, aqui também com o papel de atender
prioritariamente às crises e aos casos graves. Eles têm-se desdobrado, para
juntamente conosco, à medida do possível, construirmos alguns dos laços
imprescindíveis desta rede.
Seja por telefone, por discussões presenciais de casos no CERSAM ou em
nossa unidade de Saúde, ou por visitas domiciliares envolvendo as Equipes do
Saúde da Família e da Saúde Mental, estamos construindo, no exercício de nossas
atividades, um saber que se qualifica e amplia a cada dia, na perspectiva única e
coletiva de atender melhor o nosso usuário.
Obviamente, há muitas faltas, muitas ausências, muitos caminhos por
percorrer, muitas parcerias a serem fortalecidas, construídas, muita gente ainda
a ser envolvida, muitos de nós a serem esculpidos, brotados, crescidos, muitas
arestas a serem acertadas. Em nenhum caminho há só flores. O desafio maior é
roçar de dentro de nós possíveis espinhos do não-querer, do não se envolver, do
não se implicar, do não se dispor em construir juntos e, principalmente, o da
desesperança. E seguir viagem....

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38 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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39

INTEGRAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA COM


O PROGRAMA DE SAÚDE MENTAL EM UM CENTRO DE
SAÚDE DE BELO HORIZONTE

Guilherme Cunha Ribeiro*


Andréia Maria Ribeiro Alonso**
Maria Aparecida das Graças Pedroso Pinto***
Sílvia Catarina Patrocínio de Oliveira****

INTRODUÇÃO
Iniciamos nossa reflexão sobre a integração entre os Programas de Saúde
da Família (PSF) e de Saúde Mental (PSM) lembrando que, na história, a loucura
era considerada como o estranho, o desconhecido. Freqüentemente, os loucos
eram asilados e segregados, o que conduziu à formação dos manicômios,
instituições que tinham mais por objetivo a exclusão do que o tratamento, com
os loucos tomados como o suporte visível do mal.
O progresso científico nos tratamentos psiquiátricos foram acompanhados,
principalmente nas últimas décadas do século XX, do intenso trabalho de incluir
os portadores de sofrimento mental na sociedade. Os programas de
desospitalização e uma visão do doente mental como sujeito em sua comunidade
e não como objeto de exclusão estão associados à Reforma Psiquiátrica,
movimento ainda em andamento.
A orientação de oferecer o atendimento aos portadores de sofrimento
mental próximo ao local de residência dos usuários, dando continuidade ao
programa de desospitalização, nos conduz a criar novas formas de atendimento.
A partir daí, a integração entre as equipes do PSF e de Saúde Mental em um
*
Psiquiatra do CS Santa Inês, Psicanalista membro correspondente da Escola Brasileira de Psicanálise,
seção Minas Gerais.
**
Gerente do Centro de Saúde Santa Inês.
***
Psicóloga do CS Santa Inês.
****
Médica generalista do Programa de Saúde da Família do CS Santa Inês.

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40 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Centro de Saúde se tornou um dos mecanismos que poderão viabilizar o


atendimento de qualidade em saúde mental.
Para descrevermos nossa experiência de integração entre PSF e PSM na
atenção básica à saúde é interessante situarmos características demográficas
situacionais da área de abrangência onde atuamos.
A região Leste de Belo Horizonte se caracteriza pela existência de grandes
diferenças na situação socioeconômica e educacional da sua população. Convivem
nessa região realidades sociais que se aproximam às condições de vida da
população da Bélgica e, também, realidades sociais nas quais a população vive
privações socioeconômicas e educacionais semelhantes à do Norte da África.
O bairro Santa Inês é considerado de classe média, com cerca de 14 mil
habitantes. Quando aplicamos os critérios de risco à população da área de
abrangência do Centro de Saúde Santa Inês (CSSI), encontramos 35% da mesma
em situação socioeconômica de médio risco, os outros 65% estão em situação
de baixo risco. Observa-se grande número de idosos, representando 25 a 30%
da população da área de abrangência.

HISTÓRICO
O PSF foi implantado no CSSI em 2002, quando foram designadas duas
Equipes de Saúde da Família (ESF) para atuarem nas áreas de população de
médio risco social. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) já
havia sido implantado no CSSI desde 2001. A população de baixo risco social
continuou sendo atendida no CSSI pelos profissionais da unidade que não haviam
aderido ao PSF e também pelos profissionais do PSF, contudo, fora de uma
relação de responsabilização.
No final de 2003 e início de 2004, esta incômoda situação acabou, quando
o PSF foi estendido a toda a população da área de abrangência. As duas equipes
iniciais se reorganizaram para atender 100% da área de abrangência do CSSI.
Assim toda a assistência básica à saúde passou a ser realizada pela estratégia do
PSF, tendo como apoio uma equipe composta por dois pediatras, um clínico,
um ginecologista com atuação completa e outro com meio horário, uma
enfermeira, seis auxiliares de enfermagem, dois auxiliares administrativos e uma
Equipe de Saúde Mental composta por um psiquiatra e uma psicóloga, uma
equipe de saúde bucal composta por um dentista e uma auxiliar de higiene dental,
e a gerente da unidade.

O PSF E A COMUNIDADE
O PSF, desde seu início, contou com o apoio irrestrito da comunidade
por meio das associações e instituições que atuam na área de abrangência do
CSSI. A população já se fazia representar na unidade de saúde por meio da

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INTEGRAÇÃO DO PSF COM O PSM EM UM CENTRO DE SAÚDE 41

comissão local de saúde, que se tornou mais forte com a implantação do PSF. A
população da área de abrangência é muito exigente, com grande capacidade de
reivindicação, porém muito receptiva e sempre atende prontamente a todos os
chamados do CSSI. O CSSI tem uma grande credibilidade na sua comunidade.
Um exemplo pode ser dado quando analisamos os pacientes acamados e
domiciliados, apesar de 50% dos mesmos possuírem convênios de saúde, eles
não abrem mão do atendimento realizado pelas ESF e pelos profissionais do
Centro de Saúde.

INÍCIO DA INTEGRAÇÃO PSF E PSM


Com a implantação do PSF passamos a conhecer melhor nosso usuário,
no seu cotidiano e na sua família. Os usuários passaram a ser atendidos
percebendo-se melhor suas dificuldades e angústias. Em 2003, os profissionais
do PSF já sentiam uma necessidade de fazer uma integração maior com a Equipe
Saúde Mental. Obedecendo à orientação da Secretaria Municipal de Saúde (SMS)
foi iniciado o processo de integração.
A Equipe de Saúde Mental recebe os casos encaminhados pelos
profissionais da unidade de saúde, casos egressos de instituições psiquiátricas e
casos encaminhados pelos CERSAMs. A orientação da Coordenação de Saúde
Mental da Secretaria Municipal de Saúde para o trabalho dessas equipes em
unidades básicas é de privilegiar os casos de psicose e de neuroses graves. A
equipe do PSF recebe todo o tipo de demanda de atendimento a partir da
população e procura filtrar quais os casos serão encaminhados para a Equipe de
Saúde Mental. Ficou claro durante as reuniões que uma parcela da população,
que tem queixas relacionadas à saúde mental, já chega à unidade de saúde
solicitando uma medicação específica, em geral uma medicação antidepressiva
ou um ansiolítico e hipnótico. Outra parcela da população apresenta queixas
que conduzem aos diagnósticos de distúrbios ou doenças mentais, dados pela
equipe do PSF. Cabe à equipe do PSF decidir se encaminha para a Equipe de
Saúde Mental ou se assume a responsabilidade de tratar esses casos.
Constatou-se que as duas opções conduziam a entraves que não resolviam
o problema da demanda excessiva. Encaminhar para a Saúde Mental os casos
que não se enquadravam naqueles que deveriam ser privilegiados, seja para a
psicologia ou para a psiquiatria, gerava uma tendência a psicologizar ou
psiquiatrizar as queixas, normatizando o sintoma de acordo com os critérios
burocráticos de diagnóstico, que encontram seu melhor exemplo nos manuais
diagnósticos baseados no DSM e no CID. A resposta simples da demanda por
parte da equipe do PSF, utilizando esses manuais diagnósticos, conduziu ao
excesso de medicações prescritas e, naturalmente, a um aumento da demanda,
pois os usuários reconheciam ali a possibilidade de resposta a seu pedido.

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42 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Para lidar com os entraves surgidos, organizamos o trabalho de integração


por meio de reuniões para discussão de casos de pacientes portadores de
sofrimento mental. Essa era, inicialmente, a principal forma de integração, sem
protocolos e metas definidas pelos programas. Com o tempo surgiram questões
relacionadas aos profissionais e as angústias e dificuldades de lidar com o
sofrimento mental. Outras demandas surgidas a partir do atendimento foram
colocadas pelos profissionais do PSF, demandas essas acolhidas pela Equipe de
Saúde Mental. Um dos principais problemas existentes por parte dos usuários
foi a demanda abusiva de medicações com tranqüilizantes. Durante o nosso
percurso também se observou grande dificuldade de se lidar com os familiares
dos acometidos pelo sofrimento mental. De acordo com os problemas surgidos
foram selecionados textos para discussão, além da produção de textos pelas
próprias equipes.

PROTOCOLO X SUBJETIVIDADE
As equipes do PSF e de SM têm um potencial agregado de vários saberes
que devem ser compartilhados pela busca do conhecimento não “protocolizado”,
pois o uso do protocolo tem como linha de trabalho o alcance de metas, diferente
dos objetivos visados no nosso trabalho. Buscamos durante todo o tempo a
apropriação do saber que poderia gerar transformação.
A partir dessa idéia, os espaços que foram criados para efetivarmos
encontros entre as equipes de PSF e SM permitiram o surgimento de algum
aprendizado. Durante o trabalho foi percebida a angústia vivida pelos
profissionais, especialmente ao trabalhar com o acolhimento. Percebemos a
necessidade de estudar a demanda, conhecê-la de forma diferenciada, não
uniformizada pelos protocolos que possam orientar o atendimento.
Os protocolos buscam produzir uma igualdade entre os usuários, sem
levar em conta a subjetividade, e disso resulta uma verdade que só pode ser
parcial. Dessa verdade produzida pelos protocolos na forma de diagnósticos
que definem condutas, resultam a exclusão subjetiva. Devemos lembrar que,
além das igualdades relacionadas às doenças, é fundamental levar em conta a
particularidade de cada sujeito. Ao reduzir os usuários às suas doenças, rotula-se
o usuário como doente, o que leva a um aumento da demanda do mesmo aos
serviços de saúde, para tratamentos cada vez mais complexos, de última geração,
que com freqüência são solicitados sem critérios.
No nosso trabalho buscamos os saberes que possibilitassem a produção
de vida, para que o usuário pudesse se ver além da doença.
Ficou evidente que uma escuta ampliada, levando em conta não apenas a
queixa ou a doença, mas, sim, a vida do usuário e sua relação com as equipes de
atendimento, facilitou o ganho de autonomia pelo usuário e o lidar com a doença

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INTEGRAÇÃO DO PSF COM O PSM EM UM CENTRO DE SAÚDE 43

de forma mais produtiva.

ELEMENTOS TEÓRICOS QUE SUSTENTAM A INTEGRAÇÃO


A partir da orientação de realizar a integração entre as equipes do PSF e
de Saúde Mental, buscamos um ponto teórico que pudesse nos orientar. Após a
avaliação de como a interação já ocorria e de quais suas características, foi possível
escolher a demanda como o tema mais apropriado para ser o viés do trabalho,
pois ela está presente em todas as atividades do Centro de Saúde.
Partimos do pressuposto de que quando um usuário demanda alguma
coisa, uma medicação, um pedido de cura ou alívio, enfim, quando ele se dirige
ao Centro de Saúde com uma demanda, essa demanda está articulada com o
saber. O paciente procura o profissional que tem uma resposta para lhe dar,
sobre seu corpo, sobre seu sofrimento, uma resposta sobre o mal que ele
apresenta. Para estudar essa demanda de saber que o usuário dirige ao profissional,
advogamos que é necessário que haja uma reapropriação de saber.
Vejamos como isso pode ocorrer.

MODOS DE APROPRIAÇÃO DO CONHECIMENTO


Para sustentar a nossa proposição de trabalho, procuramos estudar o tema
dos modos de apropriação do conhecimento, para favorecer a compreensão do
processo.
Encontramos em Zizek (2005, p. 194), em uma referência a Lacan, a
distinção de modalidades de apropriação do saber:
1. o conhecimento prático, do artesão, do criado, que poderia também ser
chamado de teoria desinteressada;
2. o conhecimento que é transformado e reapropriado pelo mestre, que
ocorre numa dependência da relação entre mestre e aprendiz/pupilo, nesse
conhecimento há o pressuposto de uma relação de transferência de amor;
3. o conhecimento moderno, científico, que não é baseado na figura de
um mestre e é encontrado em manuais impessoais e no equipamento
técnico, a princípio é acessível a todos;
4. o conhecimento burocrático, que é o processo de registro, de catalogar
tudo o que existe (ou que deveria existir), de arquivar.

Na área da saúde pode-se circular por todas as modalidades de apropriação


do saber, cada profissional pode saber o momento de usar cada um deles. No
entanto, é fundamental reconhecer que, na atualidade, há o predomínio da
utilização do saber científico. Na verdade, isso se deu a partir de um longo
processo de evolução das práticas na área da saúde.
O predomínio da ciência decorre de processos que iniciaram na era do

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44 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

iluminismo e atinge o auge nos nossos tempos. Hoje, estamos nos tempos de
elevação dos objetos produzidos pela ciência ao ápice da sociedade (JA, 2005).
Uma das conseqüências desse predomínio é a tendência para transformar os
profissionais ligados à saúde em mero aplicadores de manuais técnicos, que
produzem o seu saber de forma absolutamente impessoal.
Os profissionais da área de saúde são “convidados” a aplicar esse saber
sobre os objetos dessa mesma forma, impessoal e, freqüentemente, o fazem
sem nenhuma crítica. O saber científico está disponível a todos e é possível
verificar isso na disponibilidade de informações sobre a saúde na mídia e de
como os profissionais são, a todo momento, defrontados diante de demandas
que são estimuladas pelo discurso da ciência. Com freqüência, em nosso meio,
como já foi falado, um paciente demanda uma medicação manipulada para o
tratamento de depressão.
O profissional que responder essa demanda utilizando os manuais de
diagnósticos que se orientam pelo DSM ou pelo CID, não encontra outra saída
a não ser responder à demanda do paciente. Essa forma de resposta à demanda,
que leva em conta somente os saberes científico e burocrático, não leva à produção
de nenhum saber subjetivo pelos personagens. Não se levou em conta a
transferência como amor ao saber e, principalmente, não houve nenhuma
reapropriação de saber pelo mestre.
O que chamamos de transferência é o que está subjacente a uma demanda
por parte do paciente. O que o paciente demanda é uma resposta a uma questão
e está implícito que o que o paciente quer é o saber do profissional. Quando o
paciente ama o profissional que o atende, este é um amor de transferência, é um
amor ao saber. Porquanto que o amor de transferência seja um amor verdadeiro,
como nos ensinou Freud, é necessário fazer um uso adequado dele.

O TRABALHO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE E A POSSIBILIDADE


DA REAPROPRIAÇÃO DO SABER
Devemos levar em conta a possibilidade de um profissional de saúde
circular entre as formas de conhecimento. Utilizar a reapropriação do saber pelo
mestre, a forma de conhecimento que leva em conta a relação entre o mestre e o
pupilo/aprendiz, pode abrir as possibilidades no momento de responder a uma
demanda. A dialética hegeliana,1 incluída nessa forma de saber, leva em conta

1
A distinção entre o senhor (mestre/amo) e o servo (aprendiz/pupilo), com sua conseqüente dialética, nasce a
partir da consideração de que o senhor arriscou o seu ser físico na luta e, na vitória, tornou-se efetivamente o
senhor. O servo teve medo da morte e, na derrota, para salvar a vida física, aceitou a condição de escravidão e
tornou-se como que uma “coisa” dependente do senhor. O senhor usa o servo e o faz trabalhar para si, limitando-
se a desfrutar das coisas que o servo faz para ele.

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INTEGRAÇÃO DO PSF COM O PSM EM UM CENTRO DE SAÚDE 45

que o detentor do saber é o pupilo/aprendiz, que trabalha em resposta à ordem


do mestre. Este, por sua vez, nada sabe, apenas ordena. Entre o pupilo e o
mestre há uma relação de transferência de amor e quando se leva em conta a
transferência de amor, que é amor ao saber, abre-se a possibilidade de alguma
reapropriação do saber. O mestre perdeu a possibilidade de dialetizar e se tornou
dependente das coisas e de seu pupilo, poderá então se reapropriar de algum
saber. Essa possibilidade de reapropriação de saber tem efeitos de subjetividade
nos parceiros dessa relação.
O profissional de saúde, que trabalha como um escravo para responder a
uma ordem de seu mestre inconsciente – e também às ordens e orientações que
existem na realidade social e de trabalho que ele está inserido – só conseguirá
escapar do chamado estresse se permitir alguma reapropriação de saber em sua
atividade. A utilização dos saberes prontos da ciência e dos protocolos
burocráticos levam ao cansaço excessivo do trabalho escravo, às reclamações
contra um mestre impiedoso, que o faz trabalhar sem cessar. Esse mestre está
personalizado pelas instituições nas quais os profissionais trabalham.
Para abrir espaço ao saber é necessário que haja um manejo clínico no
momento de responder à demanda do paciente. É a partir de um certo silêncio,
ou de uma não-resposta imediata à demanda, que se abre a possibilidade de
produção daquilo que chamamos de um efeito subjetivo, que sobrevém quando
o paciente começa a falar. Não apenas queixar, mas falar daquilo que lhe
incomoda, dos significantes que orientam sua vida e de como ele se posiciona
diante desses significantes. A partir da produção desses significantes, dessas
palavras, que se torna possível a construção da relação transferencial, que pode
ser entendida como a percepção, por parte do paciente, que o profissional que o
atende carrega em si algumas características que são as mesmas que o paciente
identifica naquelas pessoas que fazem parte de sua vida privada. Como
conseqüência, o paciente dirige ao profissional os mesmos afetos que ele dirige
aos seus, amor, ódio, indiferença...
A transferência desses afetos deve ser entendida como amor ao saber. É o
fato de o profissional supostamente saber algo sobre o paciente que permite a
existência da transferência. É necessário zelar pela manutenção dessa transferência

A partir dessa relação desenvolve-se um movimento dialético que acaba por levar à subversão dos papéis. O
senhor acaba por se tornar dependente das coisas, ao invés de independente, como era, porque desaprende a fazer
tudo o que o servo faz, ao passo que o servo acaba por se tornar independente das coisas, fazendo-as. Ademais,
o senhor não pode se realizar plenamente como autoconsciência, porque o escravo, reduzido a coisa, não pode
representar o pólo dialético com o qual o senhor possa se confrontar adequadamente. O escravo tem, ao contrário,
no senhor o seu pólo dialético tal que lhe permite reconhecer nele a consciência, porque a consciência do senhor é
a que comanda, enquanto o servo faz o que o senhor ordena. Assim, Hegel identifica perfeitamente o poder
dialético que deriva do trabalho.

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46 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

e isso só é possível bancando esse jogo, ou seja, mantendo-se como quem sabe
alguma coisa preciosa do próprio paciente.
O reconhecimento da transferência como amor ao saber pode vir a
substituir a vaga preocupação dos profissionais, principalmente médicos, com a
relação entre os profissionais e os pacientes. As tentativas de apropriação desse
tema sempre caem em uma armadilha, que é a da intersubjetividade, ou seja, o
profissional como ponto de identificação para o paciente. Essa identificação
visa essencialmente a sustentação de uma orientação prescrita pelo profissional
e qualquer posição do paciente que não seja a aceitação dessa prescrição é tida
como uma resistência ao tratamento.
Reconhecer a transferência que o paciente dirige ao profissional como
amor ao saber permite uma saída para esse impasse. Pelo menos um dos dois
parceiros nessa empreitada supostamente sabe algo que o outro não sabe, é isso
que permite uma dessimetria essencial nessa relação, e que possibilita uma
reapropriação do saber pelo mestre. Isso pode ser feito por meio de avaliação
que indique a melhor resposta a ser dada ao paciente.
Veremos à frente que nem sempre aquilo que o paciente pede na
demanda é o que ele deseja, e responder ao que ele pede nem sempre é o mais
adequado para um tratamento.
A uma demanda de prescrição de um antidepressivo, por exemplo, é
possível abrir um espaço para a fala do paciente, que poderá se apropriar de
quais são as causas daquele afeto depressivo. A não-aceitação imediata da
demanda abre a possibilidade para a fala produzir seus efeitos. Com muita
freqüência, durante o nosso trabalho, essa nova apropriação de saber permitiu
uma suspensão da demanda por parte do paciente que, por sua vez, pode
reencontrar uma forma de lidar com seus afetos e tristezas que não o simples
pedido de alívio. A partir da possibilidade de elaboração dos sintomas por
parte do paciente não exclui a utilização dos recursos técnicos e científicos,
como a medicação. Ela pode ser utilizada de outra forma que não a mera
aplicação de uma etapa de um protocolo dito científico, mas como uma
substância que um profissional escolheu como adequada para o paciente, ou
seja, respeitando uma transferência de saber.
O resultado dessa operação vem em efeitos de subjetividade, tanto do
lado do paciente quanto do profissional. É, portanto, fundamental caminhar
na direção de reconhecer a existência da transferência na relação entre o
usuário que demanda e o profissional que se encontra no lugar de responder a
essa demanda.
Não se pode abrir mão do conhecimento científico na aplicação da
prática de cada profissão. No entanto, observamos um forte viés científico nas
práticas que envolvem o conhecimento, e isso principalmente na área da

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INTEGRAÇÃO DO PSF COM O PSM EM UM CENTRO DE SAÚDE 47

saúde. A exclusão do saber, que pode ser reapropriado pelo mestre, impede
uma relação de transferência que pressupõe o amor ao saber. A utilização do
saber na forma burocrática, na forma moderna ou científica e mesmo na
forma prática ou desinteressada, sem levar em conta a possibilidade de
reapropriação do saber pelo mestre, sem levar em conta a transferência como
amor ao saber, conduz a uma resposta automática à demanda, o que leva a
uma realimentação da mesma.

A DEMANDA SE CONSTITUI COMO DEMANDA DE


RECONHECIMENTO
Passamos então a trabalhar a noção de demanda, que foi eleito como o
nó a ser desatado, como o problema que mereceu nossa atenção durante o
processo de integração. Ao eleger esse problema ele passou a ser o tema que
nos orientou. Durante nosso trabalho buscamos na Psicanálise os elementos
para estudá-la.
Inicialmente, veremos como Lacan avaliou a possibilidade de um
médico responder a demanda de cura que vem do paciente. No texto “O lugar
da psicanálise na medicina”, Lacan trata das expectativas do paciente,
conscientes e inconscientes, dizendo:

Quando o doente é enviado ao médico ou quando o aborda,


não digam que ele espera pura e simplesmente a cura. Ele põe o
médico à prova de tirá-lo de sua condição de doente, o que é
totalmente diferente, pois isso pode implicar que ele está
totalmente preso à idéia de conservá-la. Ele vem, às vezes, nos
pedir para autenticá-lo como doente. Em muitos outros casos
ele vem pedir, do modo mais manifesto, que vocês o preservem
em sua doença, que o tratem da maneira que lhe convém, ou
seja, aquela que lhe permitirá continuar a ser um doente bem
instalado em sua doença. Nesse mesmo texto ele irá apontar
qual é a possibilidade do médico resgatar uma posição tradicional,
onde ele gozava de respeito: ‘É no registro do modo de resposta
à demanda que está a chance de sobrevivência da posição
propriamente médica’. (LACAN, 2001, p. 8)

Essas assertivas mostram quais são as dificuldades que precisam ser


enfrentadas a cada demanda de cura, ou como nos aponta Lacan, a cada colocação
em prova da habilidade do profissional em curar. Devemos levar em consideração
as mudanças ocorridas com a democratização e a ampliação do acesso aos serviços
de saúde que ocorrem nas sociedades modernas. Por um lado, verificam-se os

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48 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

avanços dos Estados democráticos e das conquistas populares, que resultaram


em um maior acesso da população aos serviços de saúde, além da democratização
dos próprios serviços que, deixando de ser médico-centrados, passaram a refletir
a evolução da sociedade com o fortalecimento dos vários profissionais da área
de saúde. Por outro lado, observa-se que os serviços de saúde estão cada vez
mais estruturados nos saberes da ciência e nos saberes burocráticos dos
protocolos, resultado dos discursos vigentes em nossa sociedade e da
disseminação dos protocolos de avaliação, tão caros às sociedades globalizadas.
Os progressos científicos trouxeram um grande benefício para a saúde da
população e não podem ser deixados de lado na construção de serviços de saúde
pública que pretendem ser de qualidade. No entanto, é fundamental considerar
que, como dissemos sobre o saber científico, a ciência é impessoal, não depende
de relações transferenciais e é disponível a todos os usuários. A mídia e os serviços
de saúde pública discutem abertamente sobre as opções de exames, medicações,
aparelhos, enfim, da tecnologia de saúde que estão mais ou menos disponíveis
em uma sociedade democrática e pluralista como a nossa.
Quando um paciente procura uma unidade de saúde, ele já vem informado
pela mídia, pela ciência e pelos serviços de saúde pública, e em sua demanda ele
expressa o seu interesse em participar expressamente daquilo que ele tem direito
como cidadão da sociedade democrática. Demanda-se de tudo, demanda-se a
última e mais moderna vacina, demanda-se o exame radiológico mais colorido,
demanda-se a felicidade propagada pelas pílulas e demanda-se até mesmo a cura
de doenças. Afinal de contas, quem irá aceitar morrer, com uma ciência tão
evoluída disponível a todos?
Anteriormente, o médico era aquele que detinha o respeito e o saber,
esses eram os objetos por trás das demandas de cura. No entanto, agora o
atendimento em saúde pública não é mais centrado no médico, há a equipe de
saúde que engloba vários profissionais e há a necessidade de integração dentro
da equipe, para que todos caminhem com alguns pontos de amarração que sejam
comuns a todos. Hoje, o médico é um dos atores da promoção de saúde e luta
contra a doença, participante da construção de um sistema de saúde
democratizado.

NA INTEGRAÇÃO, O SABER SOBRE A DEMANDA É O NOSSO


OBJETO DE TRABALHO
O objeto de trabalho na integração entre as equipes é o saber. Saber como
lidar com a demanda, saber como lidar com os progressos da ciência e como
escapar das armadilhas dos protocolos, que nada querem saber. Saber como
lidar com as demanda do usuário. Voltando ao que falamos ao estudar as
modalidades do conhecimento, lidar com o saber é se permitir circular nos modos

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INTEGRAÇÃO DO PSF COM O PSM EM UM CENTRO DE SAÚDE 49

de apropriação do conhecimento e, principalmente, permitir uma reapropriação


do saber a partir do mestre.
Volta-se à afirmação de Lacan: “Ele põe o médico à prova de tirá-lo de
sua condição de doente, o que é totalmente diferente, pois isso pode implicar
que ele está totalmente preso à idéia de conservá-la”. Essa afirmação diz
explicitamente que por trás do pedido do paciente, seja ele qual for, há
inconscientemente o desejo de ser reconhecido como doente ou até mesmo o
desejo de se manter doente.
Nada mais difícil de ser assimilado se persistirmos em utilizar apenas os
conhecimentos científicos ou burocráticos dos manuais técnicos e dos protocolos.
Certamente outros saberes poderão lançar alguma luz sobre essa afirmação.

A DEMANDA SEGUNDO LACAN


Para tentar entender o que é a demanda, vamos de encontro ao
conhecimento produzido por Lacan, naquele que é chamado de seu 1º ensino.
Nos anos 50, do século XX, Lacan realizava a sua releitura da obra de Freud e,
para tanto, incluiu outras áreas de saber.
Lacan recorreu aos conceitos de significante e significado, que provinham
da teoria da lingüística de Ferdinand de Saussure. Na lingüística, o significante é
a imagem sonora que suporta um significado. Lacan inverteu as posições dos
elementos (S/s), passando o significado a suportar o significante, com uma
barreira que é resistente à significação, separando os elementos. Essa chave de
leitura permitiu que Lacan desse ao sujeito e à linguagem novos estatutos: “A
fala opera na mediação com um sujeito, e por aí ela se abre para a cadeia sem
fim, cadeia de palavras em que se realiza, no laço social, a dialética do
reconhecimento” (LACAN, 1998, p. 355). Desta forma, são os significantes, as
palavras emitidas por um sujeito, que possibilitam ao emissor estar integrado ao
laço social, permitindo que a demanda ao Outro seja uma demanda de
reconhecimento.
Mais duas asserções de Lacan nos permitem uma aproximação entre as
demandas dirigidas ao portador de um saber e quais as ações possíveis em nosso
meio. Quando alguém demanda, “a linguagem humana constitui então uma
comunicação em que o emissor recebe do receptor sua própria mensagem sob a
forma invertida” (LACAN, 1998, p. 299). Essa demanda parte de um sujeito que
está inserido no laço social, e aí “toda fala pede uma resposta” e “não há fala
sem resposta, mesmo que depare apenas com o silêncio, desde que ela tenha um
ouvinte...” (LACAN, 1998, p. 249).
Podemos dizer que quando o usuário demanda, a resposta que vem do
Outro é a própria questão do sujeito. Voltando ao exemplo da demanda por
antidepressivos, quando um paciente faz esse pedido, o que ele quer é ver

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50 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

confirmada a sua posição, é ser reconhecido como depressivo. A simples


informação ao paciente de que é essa a sua verdade, não é suficiente para livrá-
lo dessa situação. A barra entre significante e significado (S/s) é a resistência à
significação.
Quando um profissional recebe uma demanda em uma unidade de saúde,
é preciso ter em mente as possibilidades de resposta por parte do receptor da
mensagem. É preciso ficar claro que o receptor se coloca no lugar de responder
ou não à demanda do sujeito. Se se colocar no lugar do Outro (o inconsciente
do paciente), irá resultar em entraves na possibilidade de um tratamento. Como
ficou explícito anteriormente, a demanda de tratamento pode significar um pedido
de ser reconhecido como doente. Cabe ao profissional saber que a resposta
pode ser outra, contrária à resposta positiva a essa demanda, pode-se abrir a
possibilidade de construir outro saber, uma reapropriação do saber a partir do
significante mestre.

UMA PROPOSTA DE COMO RESPONDER ÀS DEMANDAS NO SUS


Propomos, então, que o que trabalhamos aqui como “modo de resposta à
demanda”, seja um – entre tantos - ponto de amarração entre as equipes de
profissionais que trabalham em uma unidade de saúde. Propomos também que
cada equipe, que se disponha a avaliá-lo, o faça utilizando os parâmetros da
psicanálise lacaniana que foram expostos em nosso trabalho.

FINALMENTE, OS DESAFIOS DO PSF


Trabalhar com a saúde da família é um grande desafio para os profissionais,
as exigências se fazem de toda ordem, seja do conhecimento técnico-científico
até as demandas excessivas por parte da população. As dificuldades no
desenvolvimento do PSF são ainda muito grandes e vão desde a pouca valorização
dos profissionais até as condições precárias de trabalho, mas sem dúvida as mais
desafiantes são as referentes ao surgimento das angústias dos profissionais, que
se não forem elaboradas de forma adequada, podem nocauteá-los, levando-os
ao desenvolvimento de processos depressivos, que muitas vezes podem culminar
no afastamento da frente de trabalho. Lidar com tais angústias é sempre uma
difícil tarefa, e coloca com muita clareza todas as limitações profissionais.
Conhecer o usuário em seu cotidiano é fundamental para a intervenção
adequada dos profissionais de saúde da família, mas ao mesmo tempo exige
muito trabalho e dedicação. A integração das equipes do PSF e SM ajudou a
minimizar o desgaste dos profissionais, pois, nas reuniões, permite-se que sejam
faladas as dificuldades no trabalho, com efeitos de subjetividade.
Durante esses seis primeiros anos de implantação do PSF, no CSSI,
ocorreram algumas mudanças nas equipes, mas as ações sempre tiveram

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INTEGRAÇÃO DO PSF COM O PSM EM UM CENTRO DE SAÚDE 51

continuidade, buscando a melhoria da qualidade de prestação de serviços à


comunidade. No entanto, não podemos ser simplistas e achar que é fácil trabalhar
com PSF, pois não é. As coisas não acontecem como em um passe de mágica e
todos os profissionais do Centro de Saúde (do gestor aos Agentes Comunitários
de Saúde -ACS) trabalham arduamente em suas funções. Cada atividade
desenvolvida pelo PSF é construída com muito trabalho e perseverança. A
capacidade de criar formas de trabalho menos desgastantes da equipe de saúde
do CSSI é primorosa, a coragem de experimentação do novo é uma característica
geral dos profissionais. A capacidade de criação e reflexão são virtudes
fundamentais no trabalho do PSF, mas o importante mesmo é o desenvolvimento
da capacidade de trabalhar em equipe. Hoje, consideramos todos os profissionais
que atuam no CSSI integrados na estratégia de saúde da família.

ALGUNS RESULTADOS DO TRABALHO EM EQUIPE


O trabalho em equipe não é fácil, e talvez a principal dificuldade seja
superar as limitações dos saberes específico e geral de cada profissional. Sabemos
que a capacidade pessoal dos profissionais que atuam no CSSI é grande, mas a
melhor qualidade desses profissionais é, sem dúvida, a disponibilidade em oferecer
seu trabalho e conhecimentos para a equipe.
São oferecidas, à comunidade, inúmeras atividades além dos atendimentos
individuais, que visam o atendimento integral de todos os usuários. Atividades
essas que funcionam como um método de inclusão de todos e de cada um.
Uma ação que exemplifica bem o trabalho em equipe é o Projeto Arte da
Saúde, que foi criado há quinze anos e desenvolvido no CSSI há doze anos. Este
projeto acolhe crianças e adolescentes que enfrentam dificuldades escolares,
familiares e de comportamento. O trabalho consiste na formação de pequenos
grupos, orientados por monitores da comunidade, voltados para produção de
atividades artísticas e para o desenvolvimento cultural.
Um produto importante que surgiu da integração foi a organização de
uma reunião com familiares de portadores de sofrimento mental. O PSF convida
as famílias e estas são acolhidas em uma reunião mensal, cujos temas são
escolhidos pelos familiares convidados. O mais importante que acontece na
reunião é o trabalho de envolver a família no cuidado do usuário com sofrimento
mental. Nas reuniões, as famílias têm a oportunidade de se orientar e informar-
se sobre o tratamento e sobre a rede de atendimento que existe no município de
Belo Horizonte para atender o portador de sofrimento mental.

COMO DESEJAMOS NOSSA CAMINHADA


O trabalho realizado até o presente momento é apenas o início de uma
trajetória a ser concretizada e vencida. Cada passo dado representa uma

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52 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

experiência nova, adquirida com a vivência em nossa realidade de serviço.


A integração entre PSF e PSM vem como alternativa de construção e
crescimento profissional diante das realidades apresentadas pelo cotidiano de
nossas equipes, que, além de uma experimentação, exigem de todos os
profissionais empenho e dedicação no cuidado de todos os nossos usuários,
sejam eles classicamente portadores de sofrimento mental permanente ou pontual,
e dos próprios membros da nossa equipe. Hoje, já podemos começar a considerar
que formamos uma única equipe no CSSI.
Para o futuro, desejamos essa equipe única, representando o conceito
máximo de eqüidade no atendimento previsto pelo Sistema Único de Saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
JA, Miller. Uma fantasia. Opção Lacaniana, n. 42, fev. 2005.
LACAN, J. Opção Lacaniana, n. 32, dez. 2001.
LACAN, J. Variantes do tratamento padrão. In: Escritos. Jorge Zahar, 1998.
LACAN, J. Função e campo da fala e da linguagem. In: Escritos. Jorge Zahar,
1998.
ZIZEK, S. Materialismo revisitado. In: Às portas da revolução: escritos de Lênin
em 1917. Boitempo, 2005.

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53

A INTERFACE SAÚDE MENTAL, PROGRAMA DA SAÚDE DA


FAMÍLIA E CERSAM NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO
CENTRO DE SAÚDE TUPI

Humberto Ferreira Ianni*

INTRODUÇÃO
O Centro de Saúde Tupi está localizado no município de Belo Horizonte,
no bairro de mesmo nome. Está situado na Regional Norte da cidade. Sua Equipe
de Saúde Mental (ESM) é constituída por um psiquiatra, duas psicólogas e uma
terapeuta ocupacional. Esta equipe básica referencia o atendimento de nove
Equipes de Saúde da Família (ESF), sendo três do próprio Centro de Saúde
Tupi, três do Centro de Saúde do bairro Guarani e mais três do anexo dois do
Centro de Saúde do bairro Conjunto Felicidade.
Um modelo antigo de atendimento vigorou por anos, sendo a tônica de
atendimento e articulação entre estas equipes. A forma persistiu incluindo um
longo período sem psiquiatra na Equipe de Saúde Mental.
Observava-se uma demanda excessiva de casos de saúde mental com uma
relação desarticulada entre a ESM e ESF, um conhecimento do paciente de saúde
mental centralizado, na sua grande maioria, nas mãos dos profissionais da Equipe
de Saúde Mental e uma grande necessidade de analisar as demandas com vistas
a conhecer o perfil do paciente que chegava ao serviço, espontaneamente, ou
encaminhados por outros serviços e/ou instituições.
As ESF, por sua vez, não tinham o real conhecimento destes pacientes,
fato que distanciava ainda mais a solidificação e efetivação do conceito de saúde,
abrangendo o bem-estar físico, mental e social do cidadão. A visão do paciente
como um todo era distorcida.
Poderia ser percebido claramente que um portador de transtorno mental,
por muitas vezes, tinha seu quadro clínico menosprezado e doenças clínicas de
prevalências importantes na população (como, por exemplo, diabetes, hipertensão
arterial sistêmica, dislipidemias), eram tardiamente diagnosticadas. O
acompanhamento desses casos também era deficitário, muitas vezes justificado

*
Médico Psiquiatra do Centro de Saúde Tupi.

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54 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

pelo rótulo de aquele paciente “ser da saúde mental”.

INÍCIO DO PROJETO
Estabelecidos e solidificados as questões e os problemas a serem
enfrentados, era necessário iniciar a construção de um projeto novo que
desmontasse a ótica preexistente, moldasse uma nova forma de atenção aos
cidadãos da área de abrangência e contemplasse as diretrizes de atenção à saúde
do SUS.
Na elaboração de um novo tipo de interface, as idéias de universalidade,
eqüidade e integralidade (bases ideológicas de um atendimento de qualidade
preconizadas pelo modelo do SUS) não poderiam ser deixadas de lado e foram
parâmetros levados em conta durante todo o processo de arquitetura de nossa
nova atuação.
Fazia-se necessário conter a ansiedade das ESF que viam vários de seus
pacientes procurarem o serviço com demandas para a ESM. Não menos
importante seria oferecer resolutividade e efetivo acompanhamento desses
pacientes.
A antiga forma de consultas muito espaçadas, que não garantiam um
acompanhamento retilíneo do paciente, ou mesmo, aquelas consultas de finalidade
restrita na renovação da prescrição ou busca de laudos médicos teriam que ser
abolidas em prol de um novo sistema de atendimento.
Este entendimento teria de ser dinâmico, eficaz, e, sobretudo, haveria de
contar com a colaboração de todas as equipes (seja ESF ou ESM) para que se
tornasse viável. O conhecimento de cada paciente, de seu contexto sociocultural-
familiar teria de ser conhecido para uma melhor condução e entendimento de
suas preocupações e enfermidades mentais e clínicas. Observava-se a necessidade
de uma parceria verdadeira entre as Equipes de Saúde da Família e Mental.
Seguindo este objetivo, iniciou-se um estudo das funções de todos os
personagens das ESF e ESM. Compreenda-se aí que buscávamos conhecer a
rotina de cada um: ACS, técnicos de enfermagem, enfermeiros, generalistas,
gerentes dos Centros de Saúde, psicólogos, terapeutas ocupacionais, psiquiatras,
médicos de outras especialidades da rede, etc.
A partir deste estudo, começamos um difícil passo de reconstrução de
algumas rotinas e de um novo entendimento de funções. A ampliação da visão
de atuação de vários profissionais e do entendimento de sua importância dentro
de um novo contexto também seria necessária.
O novo modelo começaria muito estruturado na função do ACS. Ele tem,
como nenhum outro profissional da rede, o contato mais próximo com o paciente.
Dentre todos, é o ACS o maior conhecedor do ambiente, da interação e das
dificuldades de uma comunidade, de um bairro ou de uma rua na vida daquelas

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A INTERFACE SAÚDE MENTAL, PSF E CERSAM 55

pessoas. É ele quem poderia ser o primeiro a reconhecer algum problema


(recidivas, recaídas, baixa aderência ao tratamento) e repassar estas informações
às equipes que, a partir destes dados, conseguiria enxergar melhor o caso e
construí-lo com mais particularidade (tanto no âmbito clínico como mental).
Esta particularidade seria a grande chave para a manutenção de um bem-
estar do cidadão, uma vez que as peculiaridades do sujeito seriam conhecidas,
respeitadas e valorizadas como um todo em seu seguimento. Estaríamos
oferecendo ao nosso paciente um tratamento integral: preventivo e mantedor de
uma estabilidade. Um tratamento baseado na verdade do sujeito orgânico e
psíquico.
Ainda dentro do contexto das ESF tivemos que nos deparar e superar
alguns receios do tipo: “aumentar o nosso serviço?”, “não estamos preparados
para lidar com pacientes portadores de sofrimento mental”, “não sabemos como
agir na frente de um doido!”, “não sabemos tratar de um doente mental!”.
Diante dessa situação, a ESM buscou levar às ESF um maior conhecimento
do tema, desmistificando os medos e respaldando cada equipe envolvida. Com
o decorrer do processo, observamos que os generalistas ficavam mais seguros
com o respaldo da psiquiatria. Fato também que foi sendo observado
gradativamente entre enfermeiros, técnicos de enfermagem e ACS, que passavam
a perceber que estavam resguardados pela ESM como um todo e que o volume
de trabalho, à medida que o real conhecimento dos pacientes era construído,
não aumentava. Pelo contrário, havia uma simplificação do trabalho, uma vez
que agora o paciente já não era só “corpo orgânico”.
Poderiam ser facilmente evitadas recidivas, recaídas de doenças clínicas e
mentais, pelo simples fato de o cidadão ser agora conhecido por todos. A
manutenção dos tratamentos, formação de grupos para controle das doenças
mentais e orgânicas também ficavam mais fáceis.
Quanto à ESM, era importante, para viabilização do projeto, ter a
consciência de que o tipo antigo de atendimento com consultas agendadas perante
uma demanda cada vez maior de pacientes era atrasada e teria de ser abolida.
O que se via era a falta de muitos pacientes às sessões de terapia (muitas
vezes porque não tinham o real interesse), muitos casos graves vistos em
freqüência insatisfatória, e outros que vinham tão-somente para buscar laudos
ou renovarem receitas sem qualquer compromisso com sua melhora ou mesmo
com o tratamento em si.

METODOLOGIA
A partir de agosto de 2005, iniciamos a estratégia de reunir com cada ESF
que faz parte de nossa área de abrangência, com dias e horários preestabelecidos,
para discussão dos casos clínicos referentes à saúde mental e montagem de

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56 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

projetos terapêuticos para cada um deles.


As reuniões seguiriam um cronograma de rodízio entre as ESF
referenciadas pela ESM. Cada ESF teria, pelo menos, um encontro mensal com
a ESM. Participariam das reuniões todos aqueles que pudessem contribuir com
as discussões (generalistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem, ACS,
psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, gerentes dos Centros de Saúde,
representantes do Cersam e de escolas, fisioterapeutas, etc.).
A idéia era possibilitar uma discussão multiprofissional que trouxesse à
tona todas as particularidades do caso em questão. Construiríamos em conjunto,
alternativas para cada um desses casos, baseadas no conhecimento do sujeito de
uma forma efetiva. Com essa abordagem de respeito e compreensão do usuário
do serviço público teríamos maior chance de êxito nos tratamentos, prevenções
e acompanhamentos propostos.
Essa abordagem respeitaria a singularidade e subjetividade de cada caso,
que agora eram bem conhecidos pela ESF e chegavam às discussões com maior
riqueza de informações acerca da rotina e do contexto sociocultural-familiar do
paciente.
Como relatado anteriormente, essas reuniões forneciam subsídios e
estimulavam (à medida que as informações sobre o caso ainda eram
empobrecidas) as ESF a conhecerem e reconhecerem os pacientes em tratamento
pela ESM e participarem efetivamente do seu processo terapêutico.
Iniciado o novo modelo de interface, estabelecemos um novo percurso
que deveria ser percorrido até que o caso chegasse às reuniões com ESM (sempre
visando à necessidade de cada paciente ser conhecido como um todo por sua
respectiva ESF).
As ESF acolheriam todos os pacientes de sua área de abrangência do
Centro de Saúde que requisitassem atendimentos com a ESM (seja demanda
espontânea, encaminhados pelo Cersam, escolas ou outros serviços) e, após o
conhecimento de cada paciente em questão, discussão e análise dos casos dentro
das próprias ESF, os casos que suscitavam dúvidas, gravidades e que
transparecessem reais desejos de tratamento (com boa adesão) seriam levados às
reuniões com a ESM.
Os casos que porventura necessitam de uma avaliação mais urgente,
quando a reunião da ESF referente estivesse por vir e não houvesse tolerância
para a espera, seriam sempre levados ao conhecimento da ESM, por meio de
telefonema, uma vez que sempre há alguém da ESM acessível aos chamados.

DESENVOLVIMENTO
Para a consolidação deste trabalho algumas etapas foram realizadas.
Inicialmente, com a ajuda do EPI-INFO, foram levantados todos os registros de

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A INTERFACE SAÚDE MENTAL, PSF E CERSAM 57

pacientes da ESM que estavam em acompanhamento na equipe e também


daqueles que eram acolhidos.
Já neste primeiro momento, detectamos vários pacientes que não
pertenciam mais à área de abrangência do serviço, bem como outros que haviam
deixado o tratamento. Uma atualização dos dados era necessária.
Elaboramos um fluxograma para facilitar a visualização de quais tipos de
casos eram de competência do Cersam, da ESM e das ESF. A referência para tal
elaboração foi o projeto da SMSA.
Agendamos reuniões iniciais com todas as ESF e Cersam de referência
para a apresentação do projeto a ser instituído.
A partir daí, o cronograma de reuniões com as ESF passou a ser obedecido
de forma regular. Os pacientes, que após discussão eram agendados com os
profissionais da ESM, seriam informados pela ESF de suas consultas preliminares
com aquele profissional.
Nas reuniões seriam levantados os direcionamentos adequados para cada
caso. Decisões conjuntas, democráticas e que levariam em conta, sobretudo, as
particularidades de cada um dos casos.
Para exemplificar alguns desses direcionamentos:
- Acompanhamento pela ESF;
- Psiquiatria;
- Psicoterapia (em grupo ou individual);
- Grupos implantados na unidade (crianças, toxicômanos, artesanato,
esportes, música, ginástica, etc.);
- Orientação de casos breves (dúvidas, intervenções psicoterápicas
pontuais);
- Encaminhamentos para outros serviços (Cersam, Escola, Fórum da
Criança e do Adolescente, Equipe Complementar de Saúde Mental da
Criança e Adolescente, Centro Mineiro de Toxicomania, Conselho Tutelar,
Defensoria do Idoso, etc.);
- Orientações diretas aos profissionais para que eles mesmos possam
trabalhar alguns casos;
- Visitas domiciliares.

RESULTADOS
No final de 2006, realizamos um convite a todos os envolvidos no projeto
e apresentamos uma planilha com dados quantitativos das reuniões ocorridas.
Podemos observar uma boa adesão das equipes após ajustes e diálogos para
entendimento do projeto e superação dos vários obstáculos (como os citados
acima).
Para se ter uma idéia do impacto do novo modelo implantado, durante as

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58 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

reuniões ESM e ESF, foram discutidos e montados projetos terapêuticos de 675


casos (durante o ano de 2006). Todos os casos foram formalizados no livro-ata
da ESM.
Destes casos, 195 foram encaminhados para avaliação e tratamento com
a psiquiatria; 162 foram encaminhados para os diversos atendimentos em
psicologia e terapia ocupacional. No total, 357 casos foram encaminhados para
a ESM. A outra metade dos casos foi absorvida pelas ESF, sob orientação da
ESM, após discussão conjunta nas reuniões, e/ou encaminhados para outros
dispositivos da rede.

CONCLUSÕES
Podemos observar que a forma do acolhimento anterior estava sem
critérios. Eram direcionados à ESM muitos casos não contemplados pelo projeto
da SMSA. Casos que poderiam ser trabalhados pela ESF com a supervisão da
ESM, ou mesmo direcionados a grupos de apoio ou outros dispositivos da rede.
Dados enviados pelos Cersam de referência da nossa área de abrangência
(Pampulha e Nordeste), também dão conta de significativa redução na procura
dos pacientes que não se encontram em quadro de urgência psiquiátrica.
Aqueles casos que muitas vezes iam ao Cersam em busca de renovação
de receitas ou demandas espontâneas quaisquer, que não se configuravam como
urgências para os parâmetros da SMSA deixavam, aos poucos, de requisitar
aqueles serviços.
Obviamente, uma reação de diminuição de demandas desnecessárias à
urgência era deflagrada, o que proporcionava melhor atenção e atendimento
àqueles casos de real necessidade. Fato que se consolidava à medida que o novo
projeto se instituía na unidade básica.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nosso empenho em ajustar o atendimento aos usuários da Saúde Mental
que necessitam de real acompanhamento tem sido correspondido com a
expectativa inicial.
Diferentemente da forma anterior, o paciente, hoje, é conhecido por todos
os participantes das ESF. Eles não ficam apenas no âmbito da ESM ou dos
equipamentos psiquiátricos e psicoterápicos da rede. Os casos são discutidos,
direcionados e apoiados por uma equipe, que funciona como um todo, numa
tentativa de parceria em prol do usuário.

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59

PAISAGENS HUMANAS, PAISAGENS URBANAS

Maria Mercedes Merry Brito*

“Aos Marcovaldos que se foram”

A presença de uma significativa população de loucos vagando pelas ruas


não é invenção da modernidade. Até meados do século XV, eles tinham uma
existência marcadamente errante, destinos múltiplos e singulares, conforme
interesses político-culturais em jogo. Reverenciados como oráculos de divindades,
queimados vivos, espancados até a morte, figuras circenses em exposição
ambulante tal como o autista Kaspar Hause, escorraçados das cidades, confiados
a mercadores distantes, afastados para cercanias distantes.
A Europa Central data nos arquivos municipais a partida obrigatória de
insensatos aos cuidados de barqueiros e marinheiros nas denominadas “naus
dos insensatos”, que deslizavam pelos rios e canais renascentistas. Lançá-los às
vagas do mar, mais do que fazer fluir para longe essa figura inoportuna tinha o
significado de ungir e purificar, tanto a cidade de origem quanto o alienado.
Michel Foucault em sua História da Loucura, considerou que essas naus que
assombravam a imaginação de toda a primeira parte da Renascença tenham sido
naus de peregrinação, navios altamente simbólicos em busca da razão.
Resende (1990) enfatiza a leitura realizada por Erasmo de Rotterdam no
seu livro escrito em 1506, Elogio da Loucura, e a de Foucault em seu livro Doença
Mental e Psicologia, onde ambos consideram a loucura como companheira
inseparável do homem, ao longo de todo o seu trajeto conhecido pela história.
Para Resende, do Velho Testamento aos estudos etnográficos das sociedades
chamadas primitivas, a referência à presença da loucura é abundante, havendo
algo nela que fala da diferença e chama a diferenciação.
Durante o período da Idade Média e da Antigüidade, o louco gozou de
um certo grau de extraterritorialidade, e a loucura era experimentada em seu estado
livre, circulando pelas cidades, pelos campos, entremeando a vida e a linguagem

*
Psicóloga dos Centro de Saúde Carlos Chagas e Nossa Senhora Aparecida. Psicanalista. Especialista em
Filosofia/UFMG. Mestre em Ciências Sociais pela PUC/MG.

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60 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

dos homens. Não sendo uma questão que envolvesse o Poder Público, a não ser
que envolvesse a proteção da propriedade de insanos perdulários ou anulação
de seus casamentos, a loucura era tratada no âmbito privado.
Os tratamentos médicos na Grécia e Roma antigas permaneceram como
procedimentos isolados, restritos aos mais abastados, ao lado da difusão popular
mágico-religiosa. Embora não se encontre na literatura referências quanto à
magnitude do problema da doença mental, o número de doentes não era grande.
Deve-se considerar também o fato de as populações serem reduzidas e sua
longetividade restrita, diminuindo a possibilidade da manifestação da loucura,
que aparece em grande parte na idade adulta.
Na América colonial, os governos municipais costumavam remunerar
famílias de lavradores que mantinham sob custódia loucos não totalmente
incapacitados para o trabalho. Resende considera também que nas sociedades
pré-capitalistas, a aptidão e a inaptidão para o trabalho não se constituíam em
um critério importante na determinação da normalidade, isto porque, naquelas
sociedades, as formas de organização do trabalho, a agricultura, o artesanato, o
trabalho artístico eram, por sua natureza, pouco discriminativos para as diferenças
individuais.
O próprio conceito de doença mental limitava-se nessa época a seus
aspectos manifestamente exteriores, ao comportamento diretamente observável,
quando esse se constituía em estorvo para o ambiente familiar imediato e para a
comunidade. É importante considerar que, guardadas as proporções da distância
entre as épocas, praticamente nada mudou quanto à percepção que a família e a
comunidade têm dessas pessoas que adoecem se ejetam do ambiente familiar e
se lançam nas ruas. Muito pouco ou até mesmo nada se perguntou até hoje
sobre as motivações que lhes engendraram essa decisão.
Em nossa atualidade, vamos reencontrar esse antigo habitante das cidades,
fazendo parte da paisagem urbana. De forma singular essa figura excêntrica e
bizarra se destaca, do contingente crescente de uma população pauperizada,
que se lança nas ruas buscando e criando modos de vida e de sobrevivência.
Fazendo também do espaço público um lugar de moradia e, a seu modo, algum
tipo de laço, algum tipo de negociação e de aliança. Estranhos seres caminhantes
errantes das cercanias que, nos intervalos das internações psiquiátricas ou
completamente resistentes a elas, habitam as praças, as esquinas, as casas
abandonadas, no terreno baldio da cidadania. Pessoas, de modo geral, oriundas
das camadas extremamente pauperizadas da população que, entretanto,
diferentemente das demais, encontram na estrutura psíquica que lhes é própria –
a psicose – um elemento agregador ao estado de miserabilidade e desamparo em
que se acham.

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PAISAGENS HUMANAS, PAISAGENS URBANAS 61

O PROJETO DE SAÚDE MENTAL DO MUNICÍPIO DE BELO


HORIZONTE
Belo Horizonte é o município brasileiro que mais avançou no cumprimento
da Lei nº 10.216, da Reforma Psiquiátrica, que dispõe sobre a humanização do
tratamento psiquiátrico no Brasil. Uma rede de serviços substitutivos aos
manicômios vem sendo construída ao longo dos últimos 15 anos no município:
os Centros de Referência em Saúde Mental (CERSAM), os Centros de
Convivência, as Equipes de Saúde Mental dos Centros de Saúde, recentemente
agregadas às Equipes de Saúde da Família, as Equipes Complementares de
Atenção à Saúde Mental das Crianças e Adolescentes, os Programas de Geração
de Renda e Trabalho, os dispositivos de Residências Terapêuticas, que acolhem
os que tiveram seus laços sociais fragilizados e até mesmo rompidos, após um
longo período de internação. São dispositivos que fazem frente às estruturas
clássicas de ordem médica e policial de controle social, que encarcerou durante
mais de duzentos anos os denominados “loucos de todo gênero” nos hospícios
(expressão observada no Código Civil Brasileiro, de 1916, herdado do Código
Criminal do Império).
Até 1986, o município de Belo Horizonte contava com uma rede de
serviços de nível primário e secundário completamente “sucateadas” e dentro
de um modelo de assistência perverso e incipiente. Entre 1986 e 1993, os
ambulatórios e os PAMs, que funcionavam tendo como referência o modelo
médico, distribuídos na cidade em conformidade aos interesses políticos de
ocasião, passaram a contar com um profissional de saúde mental, aí lotado a
partir de interesses múltiplos e aleatórios. A absorção desse profissional pela
rede de assistência se assentava na proposta de enfrentamento da questão da
saúde mental, pelo viés de um modelo preventivista que, além de manter a lógica
manicomial intocada, trazia em seu bojo o agravante de uma psicologização,
medicalização e psiquiatrização de questões sociais.
Na nova organização da assistência preconizada pelo SUS, que implicou a
universalização, regionalização, distritalização e territorialização da atenção à
saúde, a rede ambulatorial básica - UBS, o antigo nível primário, passa a exercer
função específica no conjunto geral da reforma sanitária: responder de forma
eficaz e ágil pelos agravos à saúde da população de uma determinada área de
abrangência, passando a se constituir em elo importante do projeto maior de
desconstrução da lógica manicomial no município.
É nesse contexto que o Centro de Saúde Carlos Chagas, que se constituía
em equipamento de assistência imunológica para todo o Estado, municipaliza-
se, passando, por meio do Orçamento Participativo de 1996 – mecanismo de
gestão popular de políticas públicas –, a compor a rede de equipamentos de
saúde do Distrito Sanitário Centro-Sul e a responder, também, pela demanda de

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62 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

atenção à saúde da população fixada nas ruas de sua área de abrangência, a


região central da cidade.

O TRABALHO NO CENTRO DE SAÚDE CARLOS CHAGAS


A Equipe de Saúde Mental do Centro de Saúde Carlos Chagas, desde a
sua municipalização, em 1996, vem trabalhando a partir da elaboração de um
projeto específico para sua área de abrangência – o acolhimento e atendimento
ao morador de rua com sofrimento psíquico, além do atendimento aos egressos
hospitalares, priorização dos casos graves de neurose e psicose de crianças, adultos
e adolescentes, o estabelecimento de parcerias com os demais equipamentos de
saúde mental já constituídos; interlocução com equipamentos comunitários ou
governamentais de reinserção social.
Acolher pessoas com sofrimento psíquico grave em uma unidade como
esta não é tarefa fácil. O paciente com sofrimento psíquico, que até então tinha
os hospitais psiquiátricos como referência para atendimento e internação, passa
a ter entrada na rede de saúde pelo denominado nível básico ou primário, como
qualquer outro cidadão, com acesso concomitante e suporte de todas as demais
especialidades clínicas ali existentes. Essa estratégia de entrada no sistema de
saúde para pessoas com sofrimento psíquico grave exige, por seu turno, uma
interlocução constante dos profissionais de saúde mental com os profissionais
das demais áreas de atenção da unidade, os porteiros, os auxiliares de serviço,
motoristas, agentes comunitários de saúde, equipe de enfermagem, a clínica
médica e a gerência da unidade. Envolve também uma articulação externa e
constante com os diversos atores sociais que compõem os projetos de construção
de cidadania da população e, de forma específica, com aqueles que lidam com a
questão da população que vive nas ruas, como os equipamentos de atenção da
Secretaria Municipal Adjunta de Assistência Social (os albergues noturnos
próprios e conveniados, repúblicas, casas de passagem, centro de referência),
Associação dos Lavadores de Carro, o Departamento de Controle Urbano,
Superintendência de Limpeza Urbana, setor de Zoonose da Secretaria Municipal
de Saúde, a Polícia Militar, a Associação de Moradores do Centro, empresários,
lojistas, os hospitais gerais e psiquiátricos públicos e equipamentos de atenção à
saúde mental substitutivos à lógica manicomial existentes na Grande BH e interior.
Em alguns casos é necessária a realização de contatos com outros estados,
consulados e familiares de outros países.
Em 2002, com a implantação do Projeto de Política de Saúde da Família,
pela Secretaria Municipal de Saúde, o Centro de Saúde Carlos Chagas volta sua
atenção à população moradora de rua. Em junho desse mesmo ano, essa equipe
realizou um estudo do perfil dessa população, visando ao planejamento de ações
que pudessem diminuir os riscos de adoecimento. Foram realizadas entrevistas

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PAISAGENS HUMANAS, PAISAGENS URBANAS 63

com 120 pessoas que utilizam os equipamentos sociais de albergamento noturno


da cidade, tendo em vista o recolhimento de dados com relação aos principais
agravos à saúde dessa população. Foram detectados 33% de pessoas com
patologia mental já aderida ou em processo de adesão à unidade de saúde.
Embora estejamos lidando com um segmento da população tida como de
difícil aderência aos equipamentos de atendimento, os efeitos desse trabalho se
fazem sentir no número significativo de estabilizações, de apaziguamento de
quadros graves de psicoses, de restabelecimento de vínculos familiares ou
substitutos, até mesmo em outros municípios e Estados, na construção de laços
sociais antes inimagináveis, na inserção no mercado formal e informal de trabalho,
nos fóruns de participação popular e luta pela cidadania da cidade, na assiduidade
aos atendimentos clínicos em geral, locais e em outros equipamentos da rede, na
diminuição significativa de reinternações psiquiátricas.
Entretanto, uma parcela desta população tem-se destacado como objeto
de difícil abordagem, e colocam a nu, no espaço social, uma certa “estética da
loucura” agregada a uma estética da fome e da miséria material e psíquica. Por
isso mesmo, durante um longo período, foram sujeitos privilegiados em nossa
prática teórica e clínica.

CASOS CLÍNICOS/SOCIAL
Uma senhora, negra, de 74 anos, que se diz enviada de Deus, moradora em
um casebre feito de arame e tábuas de compensado sob um viaduto, passou a
ser conhecida pelos técnicos de Saúde Mental quando da decisão do Poder
Público, de reestruturação desse patrimônio histórico, cultural e arquitetônico
da cidade de Belo Horizonte. Essa senhora chegou nesse sítio há 26 anos, vinda
de uma pequena cidade do Norte de Minas Gerais. Havia sido trazida para a
capital, por haver ficado fora de si, sendo internada em um hospital onde, sem o
seu consentimento, deram-lhe uma injeção envenenada. Trouxeram-na ainda, uma
segunda vez, por estar morando sob uma árvore em uma praça de sua cidade
natal.
Sob o teto de sua moradia, ela conta-nos que seus dois filhos, hoje adultos,
com os quais não interessa ter contatos, moram em palacetes bem próximos,
sendo ela mesma dona do posto de gasolina local. Às vezes a encontramos
fazendo orações ou cortando o ar com tesouras. Lava, passa com ferro a brasa
e costura suas próprias roupas. Com orações, espanta a imundície que vem dos
homens e do mundo. Fala-nos ainda das vozes dos demônios que saem do fogão
a lenha que construiu para cozinhar seus alimentos. Em um de nossos encontros
pergunto-lhe do que a senhora ri? De você, porque seu pai não lhe dá a cobertura que
você imagina.
Freud, no seu percurso de deciframento do caso Schereber, reconheceu,

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64 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

no delírio, um trabalho psíquico, uma tentativa de cura, um autotratamento, em


que o sujeito toma a seu cargo e solitariamente os retornos do real do gozo.
Poderíamos considerar para essas pessoas que se afastam de sua família e
comunidade de origem de forma tão radical, a idéia de uma necessidade da
estrutura psíquica em jogo. No isolamento elas tentam se proteger da proximidade
de um Outro invasor. Quando as vozes ficam muito intensas, ou eminente a
aproximação de pessoas perigosas, Dona A se curva em orações e se arma de
tesouras que cortam no ar as provocações dessa falange de demônios. Havemos
de nos perguntar se no caso em questão, e outros que acompanhamos nas ruas,
não estaríamos diante de uma estabilização, indicando que aos efeitos da
foraclusão, responde uma certa eficácia do sujeito.
Um senhor negro de 6O anos, instalou-se por um período de 18 anos em
um terreno baldio em um bairro de classe média, próximo à região central da
cidade. Contou-nos que, até os 20 anos, trabalhou como escriturário em um
cartório, depois em um escritório de café nas docas da cidade de Santos, mais
tarde, como operário da construção civil em outros Estados, ate escolher esse
sítio como moradia definitiva. Em um de nossos encontros disse-nos que

...antes havia duas moradias. Infelizmente a parede de uma delas


ruiu, tornando o local muito perigoso. Estou aqui para fazer um
tipo de trabalho, uma estaca, uma demarcação com esses
materiais.... as estacas devem ser colocadas nas partes onde deverá
ser feita uma construção... mas por enquanto não... fica assim
por enquanto...

Esse bairro, até a década de 1980, acomodou casebres de moradores


humildes que dali foram se retirando, dando lugar às edificações comerciais e
residenciais da classe média alta. Lembrava-se esse mestre de obras, de um
manancial que por ali passou um dia e que foi submerso pelo asfalto e edificações.
A conversa com os moradores trouxe-nos referências sobre o terreno baldio
onde ele morava, abandonado por disputa de contenda patrimonial. Ali ele
sobreviveu durante um longo tempo ~Estamira~, sob um toldo de plástico,
sustentando uma teoria da qual não abria mão: a vida é possível de ser mantida através
de reaproveitamento do que se pode encontrar no lixo.
Essas pessoas que se fixam e reorganizam o espaço público para sua
sobrevivência, na visão de (ZUKIN, 2000), promovem uma tensão estrutural
entre a paisagem e o conceito de vernacular, utilizado por arquitetos e historiadores
da arte que utilizam esse termo ao se referirem às tradições comuns de um lugar
ou cultura. Essa autora prefere utilizar o termo vernacular para referir-se tanto à
construção dos edifícios quanto das relações sociais feitas pelos desprovidos de

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PAISAGENS HUMANAS, PAISAGENS URBANAS 65

poder, em contraste, e freqüentemente em conflito, com a paisagem imposta pelos


detentores do poder. Um outro nível de tensão estrutural da paisagem e
reconhecido pelo historiador econômico Karl Polanyi, como o que ocorre entre
o mercado e o lugar, sugerindo a existência de um conflito contínuo entre forças
a favor da mudança, do deslocamento, da modernização e forças resistentes a
mudança em nome da estabilidade e tradição. Poderíamos dizer estabilização e
tradição da estrutura!?
Dona A e o Senhor da Construção remetem-nos ainda a Arthur Bispo do
Rosário, que viveu cinqüenta anos na Colônia Juliano Moreira, no Rio de Janeiro,
dedicando-se, “sob as ordens de Deus”, a um trabalho de reconstrução do mundo.
Trabalho este que executou por meio das artes plásticas e que evidenciava um
extenuado exercício com as letras, sulcadas em bordados de pequenas imagens
recobertas por linhas e palavras, que retratavam as coisas ordinárias do dia-a-
dia. Sobre um pedaço de muro, Arthur Bispo escreveu: “Assim eu devo construir
o muro que fica no fundo de minha casa”. E sobre uma telha recoberta... “telha
– cobre vossa moradia”.
Assim como Bispo, podemos dizer que muitos portadores de sofrimento
psíquico, Marcovaldos,1 que transitam pelas ruas ou se fixam em algum sítio
abandonado nas pequenas ou grandes cidades, executam um trabalho exaustivo
e cotidiano de apaziguamento de um sofrimento psíquico. Mantendo-se
estabilizados em termos de saúde psíquica pela via do trabalho de escrita em
paredes e muros, de ajuntamento de materiais, de latas, arame e entulhos, de
demarcação de terreno com objetos pacientemente elaborados e fixados no solo
de sua habitação.
Chamemos esse fazer cotidiano de uma espécie de trabalho de “suplência”,
que aparece como uma verdadeira “eficácia do sujeito” (SOLER, 1993), assim
denominada para ser distinta de um “déficit”, termo utilizado pela Medicina e
Psicologia funcionalistas, que acabaria por afetar a criação. Se uma obra for esculpida
no abismo mesmo onde a loucura tende a precipitar a criação, ela poderá – sem dissolver a
dimensão do enigma – impor-se como uma suplência (LAIA, 2001). Suplência que, na
verdade, designaria uma tentativa de cura feita de forma solitária através da obra,
diante de outras formas de trabalho psíquico. Obra esta, sulcada e esculpida no
abismo da própria experiência da loucura.
Assim se postou no mundo Dona A. Indo morar sob uma árvore de uma
pequena cidade e depois sob um viaduto em uma megalópole, armando-se de
tesouras e de orações, cercando-se da invasão do Outro, limpando, lavando a
sujeira e a merda que vem do Outro. Mas, também, fazendo laços, tecendo com
linhas coloridas e agulhas, destra, o cotidiano de sua vida e o da cidade. Já o

1
Ver em CALVINO, Ítalo. Marcovaldo ou as estações na cidade. São Paulo: Compahia das Letras, 1997.

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66 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Senhor da Construção passou da realização de uma obra infinda a um outro


trabalho, o de reconstrução do universo, a partir da presença de um artista plástico
que lhe trazia lápis em cores e papel. Trazendo a público o trabalho de nomeação
dos planetas que compõem o universo e, por fim, assinando sua obra com o seu
nome próprio.
Se a loucura não é um déficit nem tampouco uma dissociação de funções,
certamente tem muito a nos ensinar. Foi com um objetivo, o de aprender com a
psicose que nós, técnicos de Saúde Mental, lançamo-nos, literalmente, nas ruas
de nossa cidade indo de encontro aos provavelmente loucos que por elas
transitavam ou residiam. Certamente que não contávamos, pelo menos assim de
pronto, encontrar uma maioria de sujeitos autistas, delirantes, messiânicos e
megalomaníacos. Foi preciso escutá-los para sabê-los nessa condição.
Cabe ainda ressaltar que o trabalho de aproximação e de escuta dos
portadores de sofrimento psíquico que vivem nas ruas, não é sem conseqüências
para o sujeito e para quem os acompanha e escuta, exigindo trabalho em equipe,
paciência e cautela. Muitas vezes tem-se a sensação de ter chegado tarde demais,
tamanho nosso desamparo e tamanha a deteriorizacao da saúde dessas pessoas
que vivem sem proteção. A pressa em retirá-las desses sítios é tão perigosa quanto
deixá-las a sua sorte.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CALVINO, Ítalo. Marcovaldo ou as estações na cidade. São Paulo: Companhia da
Letras, 1997.
FOUCAULT, Michel. História da loucura. São Paulo. Perspectiva, 1999.
FREUD, Sigmund. O caso de Schereber. Artigos sobre técnica e outros trabalhos.
Livro XII. Rio de Janeiro: Imago, 1969. (Coleção Standard).
LACAN, Jacques. Das psicoses paranóicas e suas relações com a personalidade. Rio de
Janeiro: Artes Gráficas, 1982.
LAIA, Sergio. Os escritos fora de Si. Joyce, Lacan e a Loucura. Belo Horizonte:
Autêntica, 2001.
PHILIPPE, Julien. As Psicoses. Um estudo sobre a paranóia comum. Rio de Janeiro:
Companhia de Freud, 1999.
RESENDE, Heitor. Políticas de saúde mental no Brasil. – uma visão histórica. In:
Cidadania e loucura. Políticas de Saúde Mental no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1990.
SOLER, Colette. Estudos sobre as psicoses. Argentina: Manantial, 1993.
ZENONI, Alfredo. A clínica da psicose: o trabalho feito por muitos. Revista
Abre Campos. Belo Horizonte: Instituto Raul Soares, ano I, n.0, 2000.
ZUKIN, Sharon. Paisagens do século XXI - Notas sobre a mudança social e o espaço
urbano. In: ARANTES, A. Antonio. (Org.). O espaço da diferença. São Paulo: Papirus,
2000.

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67

UMA CORRENTE SEM QUEBRA

Alzira Lino Pereira*

Na primeira visita ao paciente, sobre o qual irei relatar o caso, sua mãe me
informou toda a situação. Muito preocupada, disse-me que seu filho havia sofrido
uma desilusão amorosa. No dia em que sua noiva disse que não queria mais ficar
ao seu lado e, portanto, não iria mais se casar, ele levantou da cadeira, deu um
grito e a partir daí ficou meio bobo... ele tinha construído uma casa para morar
com essa noiva. A mãe me mostrou a casa que ficava toda fechada e mobiliada.
Ele não ia mais lá e já havia tentado se matar algumas vezes.
Perguntei a mãe desse rapaz se ele já tinha feito controle com algum
psicólogo. Ela disse que ele já tinha começado o tratamento no Centro de Saúde,
mas sempre interrompia. Nessa primeira visita não cheguei a vê-lo porque ele
estava trabalhando.
Quando retornei, ele passou por mim, mal me cumprimentou. Achei-o
muito estranho, fechado, calado.
Na terceira visita, mais ou menos um mês depois, ele já estava
desempregado e só ficava dentro de um quarto fechado, mesmo fazendo um
calor enorme. Falei para ele que o sol estava brilhando lá fora e fui abrindo a
janela, mas ele não suportava nem a claridade da luz e não respondeu a nenhuma
das minhas perguntas. A mãe me mostrou o lanche da manhã que ele não tinha
tocado ainda, embora já estivesse na parte da tarde.
Segundo ela, ele estava recusando alimentação, estava sem banho há dias.
Sai dali muito preocupada e fui logo ao Centro de Saúde conversar com o médico
da minha equipe. No mesmo dia ele fez uma visita domiciliar e passou o caso
imediatamente para a equipe de Saúde Mental. Como se fosse uma corrente sem
quebra, a equipe de Saúde Mental agendou uma consulta para ele na mesma
semana.
A partir daí, ele passou a ir às consultas com a psicóloga e quando faltava

*
Agente Comunitário de Saúde do Centro de Saúde Lindéia.

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68 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

ela me pedia para dar uma passadinha em sua casa e levar a data da próxima
consulta. Ela me explicou que o caso dele era muito grave, e que precisava de um
acompanhamento próximo, mas sem que ele se sentisse ameaçado, ou invadido
em seu espaço. Por isso que, às vezes, só lembrava da consulta e ia embora. Foi
muito importante entender que no nosso trabalho temos que ser uma presença
cuidadosa, não muito exagerada na vida de alguns pacientes.
Às vezes, quando ia ao Centro de Saúde, aguardava entre um atendimento
e outro para conversar com a psicóloga. Perguntava se ele havia ido à última
consulta. Em algumas visitas ficava sabendo, pela mãe, que ele não estava bem.
Ficava agitado, ameaçava bater nela e já teve vezes que quebrou coisas dentro de
casa. Passava essas informações para a psicóloga. Conversamos muito sobre o
caso e também sobre ética e sigilo profissional.
Quando chegou o psiquiatra no Centro de Saúde foi agendada consulta
para ele. Hoje, ele está bem melhor, mais sociável, já sorri quando cumprimenta
as pessoas. Depois de seis meses que passamos a trabalhar em conjunto, em
uma de minhas visitas sua irmã me ofereceu suco e bolo. Ele se aproximou e
lanchou comigo. Disse-me que eu estava sumida e expliquei que estava de férias.
Senti que foi criado um elo entre nós.

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69

A CRIANÇA E O ADOLESCENTE:
EXPERIÊNCIAS DA ATENÇÃO BÁSICA

Maria Aparecida das Graças Pedrozo Pinto*

INTRODUÇÃO
A partir de1993, a atenção à saúde mental de crianças e adolescentes que
até então se resumia a iniciativas pontuais e isoladas, tornou-se campo de
investimento técnico e político, transformando-se em matéria constitutiva da
Política de Saúde Mental de Belo Horizonte, que na época encontrava-se em
processo de elaboração.
Ao mesmo tempo, a partir da edição do Estatuto da Criança e do
Adolescente, constatou-se a crescente demanda para formulação de políticas
públicas voltadas a este segmento, em especial.
Para viabilizar a construção de uma Política de Saúde Mental, que atendesse
as necessidades da criança e do adolescente, a estratégia proposta pela Secretaria
Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA) foi a realização de “Seminários”
onde seria possível definir, coletivamente, a linha política e assistencial de nossas
ações.
O I Seminário (1993), intitulado Diretrizes Mínimas para a construção de
uma Política de Saúde Mental da Criança e do Adolescente, apontou para a
necessária e imprescindível interlocução com outros campos (educação, assistência
social, cultura, etc), tornando objeto priorizado de atenções e investimentos,
embrião do que, posteriormente, intitulou-se Fórum Regional de Atenção à Saúde
Mental da Criança e do Adolescente. Discutiu-se a idéia de reforçar o
conhecimento do “território” como imprescindível para qualquer intervenção
tanto clínica quanto estrutural (na perspectiva de abertura de novos serviços).
O próximo Seminário (1994) delineia “a rede que queremos construir
para garantir a atenção em saúde mental da criança e do adolescente”. Enfatiza-
se a importância da atuação dos profissionais nos Centros de Saúde para
atendimento a esta clientela, que seriam “complementados” na sua ação por

*
Psicóloga dos Centros de Saúde São Geraldo e Santa Inês.

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70 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

outros profissionais (psiquiatra infantil, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo),


que também seriam lotados em Centro de Saúde de referência distrital.
Em 1996, o Seminário “Autismo e Psicose na Infância”, realizado por
iniciativa dos Fóruns Regionais e da Coordenação de Saúde Mental da SMSA/
SUS-BH, atendeu à preocupação relativa ao necessário investimento na formação,
quanto destacou, publicamente, parte da chamada clientela prioritária de nossa
Política.
Outro Seminário é realizado em 2003 “....para que os profissionais
pudessem, a partir do eixo da intersetorialidade, tratar temas específicos,
envolvendo-os na questão da criança e do adolescente”. Esta perspectiva é decisiva
para se enfrentar os problemas dos infratores, dos que fracassam na escola, dos
que usam drogas, dos diferentes, do portador de sofrimento mental grave e
persistente, do que sofre violência, do que é excluído. Reforçar os Fóruns
Regionais e trabalhar na implantação do 1º CAPSi (CERSAMi) de Belo Horizonte,
foram também decisões aprovadas neste Seminário.
Em maio de 2007, acontece a I Jornada de Saúde Mental da Criança e do
Adolescente de Belo Horizonte, que além de investir na capacitação da nossa
rede, com temas atuais e importantes, consolidou a presença do PSF nesta
temática.

NOS DIA DE HOJE


A rede de atenção à saúde mental da criança e do adolescente se estrutura
da seguinte forma nas regionais de Belo Horizonte:
- Centros de Saúde com Equipe de Saúde Mental, que atendem aos casos
de neurose grave e psicose e apoiam as Equipes de PSF (Programa de
Saúde da Família).
- Equipes Complementares de Atenção à Criança e ao Adolescente,
formada pelo psiquiatra infantil, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.
- CERSAMi – Centro de Referência de Saúde Mental da Infância e da
Adolescência, recentemente implantado, e localiza-se na Regional Noroeste
da cidade. Este é um serviço de urgência, que recebe os casos graves e
garante atendimento intensivo das crises.
- Projeto Arte da Saúde, atualmente em funcionamento apenas na regional
Leste, mas encontra-se em expansão para todas as regionais de Belo
Horizonte.
A “porta de entrada” é a atenção básica, Centros de Saúde que estão
inseridos na comunidade. O PSF é responsável pelo atendimento da população
de sua área de abrangência e tem o compromisso de adotar uma escuta e dar
respostas às necessidades trazidas pelos usuários, avançando na reorganização
do processo de trabalho em equipe.

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A CRIANÇA E O ADOLESCENTO: EXPERIÊNCIAS DA ATENÇÃO BÁSICA 71

O atendimento para a criança e o adolescente dos Centros de Saúde Santa


Inês, Boa Vista e São José Operário começa com o acolhimento, que é feito
pelos profissionais do PSF e pelas equipes de apoio (psicólogo, pediatra,
enfermeiro). Neste primeiro contato, acolhemos a demanda, escutamos a criança,
o adolescente, a família e podemos calcular se aquele pedido necessita de
atendimento imediato ou se pode ser agendado. Portanto, trabalhamos com
agenda aberta, priorizando os casos mais graves e que precisam, o mais rápido
possível, de nossa intervenção.
As crianças e os adolescentes vêm encaminhados pelas Escolas, Conselhos
Tutelares, Juizado da Infância e da Adolescência, especialidades médicas, etc, e
também por demanda espontânea.
Algumas crianças e adolescentes são encaminhados pelas escolas com
dificuldade de aprendizagem ou de comportamento. Fazemos uma avaliação e a
maioria dos casos são encaminhados para o Projeto Arte da Saúde, que recebe
crianças de 6 a 14 anos. “O Projeto Arte da Saúde é uma prática de atenção a
crianças e adolescentes em rota de exclusão social; baseia-se no fortalecimento e
resgate da capacidade expressiva permitindo um processo de construção da
cidadania pelas vias do exercício de talentos e aptidões. Atualmente, o Projeto
Arte da Saúde tem oficinas de arte e artesanato, com atividades de cerâmica,
bordado, confecção de bonecas, pintura, trabalhos com miçangas e com materiais
reciclados, espalhados nos diversos equipamentos sociais disponíveis da
comunidade.
As crianças e os adolescentes com sofrimento mental são acolhidos e
avaliados pelas Equipes de PSF e, se necessário, avaliados e atendidos pelas
Equipes de Saúde Mental. O profissional da equipe básica, quando julgar
necessário, pode acionar um ou mais profissionais da Equipe Complementar,
mas ele será sempre o responsável e o que conduzirá o tratamento da criança e
do adolescente. Tal articulação em rede possibilita o atendimento de casos graves,
mas que não precisam de permanência-dia, mantendo o adolescente e a criança
no seu ambiente de família e escola.
É necessário receber as informações de cada sujeito, ou seja, não dispensar
sua história. Também providenciar a construção do projeto terapêutico para
cada caso, levando em consideração a sua singularidade, o “caso único” e trabalhar
com os outros atores, fazer o trabalho em rede.

EXPERIÊNCIAS DA ATENÇÃO BÁSICA


- Caso Dara
Dara veio encaminhada pela pediatra, aos 6 anos de idade, com a hipótese
diagnóstica de autismo. Seus pais relatavam que ela não falava na Escola. “Ela
não fala com a professora, não fala com os colegas”. Na fase da alfabetização,

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72 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

os professores tiveram muita dificuldade para fazer avaliação, pois a menina


sabia ler, os pais sabiam, mas os professores não conheciam sua voz. Nesta
época, eu já a atendia duas vezes na semana, atendia também seus pais, pois
estes eram constantemente chamados pela Escola. Os professores e supervisor
insistiam: “sua filha é muda, tem que ir para Escola Especial”. “A psicóloga está
fraca, este caso tem que ser levado para o psiquiatra”. Os pais relataram que um
dia a supervisora, já ansiosa, tentou força-la a falar. “Eles queriam que ela falasse
de qualquer maneira”. Nesse dia, ela deitou e rolou no chão.... “ela ficou até
roxa”.
Os profissionais dessa Escola Municipal me conheciam, já havíamos
discutido o caso, mas, nesse momento, retornei à escola. Conversei com a
supervisora, orientando-a que forçar Dara a falar não ia dar certo. A supervisora
pontuou que eles estavam com dificuldades, pois não tinham como avaliar a
leitura. A professora informou que imaginava que Dara sabia ler, pois ela fazia
todas as tarefas escritas. Parti do ponto que Dara deveria ser tratada de modo
especial, mas não precisava ser encaminhada para Escola Especial e não era
necessária medicação. O sujeito tem seu tempo e tem sua singularidade. Expliquei
também para a supervisora que ela falava e brincava comigo no consultório. A
demanda da escola era de encaminhar a menina para o psiquiatra e medicá-la.
Na minha avaliação era importante que a menina falasse de suas questões. A
Escola achava que eu estava mentindo. É importante lembrar que mesmo que
Dara fosse muda, a Escola seria a mesma, pois trabalhamos com a inclusão.
Dara foi encaminhada para o Projeto Arte da Saúde, participou da Oficina
de Artes e Artesanato. Ficou aproximadamente seis meses, melhorou o contato,
elegia algum colega para conversar, brincar. Estava indo bem na Escola.
Começavam outras questões próprias da adolescência. Os pais iam até o Centro
de Saúde para dar notícias. A mãe falava que Dara estava namorando e que o
namorado não era o que esperava para a filha. Nesta fase, Dara me procura no
Centro de Saúde, para falar do namorado e da Escola. Hoje Dara está bem.

- Caso Flor
A pediatra do Centro de Saúde encaminhou uma menina, que estava com
1 ano e 8 meses de idade. Flor estava no colo da mãe e esta relatava que ela
“parou de abrir o olho”. A pediatra havia avaliado e não constatou nenhum
problema clínico; discutimos o caso. A pediatra pediu uma avaliação psicológica.
E Flor também foi encaminhada para o oftalmologista. Foi avaliada e constatou-
se que não havia nenhum problema neste campo. A criança era muito pequena,
começando a desenvolver a fala. Comecei o atendimento, ouvindo a mãe. O
sintoma da criança parecia estar relacionado com a angústia da mãe ou com algo
que estava acontecendo na família. Foi pedido que Flor abrisse o olho, sem

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A CRIANÇA E O ADOLESCENTO: EXPERIÊNCIAS DA ATENÇÃO BÁSICA 73

sucesso. A mãe havia pedido a Flor que abrisse o olho, mas não consegue nada.
A mãe diz que está tentando desmamá-la e que foi a partir daí que ela ficou
assim. No dia do atendimento ela estava com Flor no colo e deixou que ela
mamasse. Olhei para Flor no colo da mãe e a mesma estava com os olhos
fechados. Em seguida, houve outra entrevista com a mãe, ela não levou Flor. A
mãe conta que está em processo de separação e ela não queria a separação. A
mãe estava angustiada. Flor tinha um irmão adolescente. Continuei escutando a
mãe, ela ia com Flor ou então sozinha. Ia ao Centro de Saúde para me dar
notícias de Flor. Após alguns dias, Flor estava abrindo os olhos normalmente e
a mãe continuou indo ao Centro de Saúde para falar de suas questões.
Este caso nos mostra como é possível acolher e atender bebês e crianças
pequenas que apresentam problemas nos primeiros anos de vida com sinais de
sofrimento psíquico e com dificuldades de laço com o outro, a mãe ou quem
exerce a função materna.
O atendimento de bebês e crianças pequenas já vinha acontecendo na
rede de Belo Horizonte, como está citado acima. Mas será em 2003, após o
Seminário Interno de Atenção à Saúde Mental da Criança e do Adolescente, que
o tema é discutido profundamente e é criado, para Belo Horizonte, o Projeto de
“Intervenção a Tempo”. Este Projeto tem o objetivo de verificar em bebês sinais
de sofrimento psíquico e dificuldades de laço com o outro (a mãe, o pai ou o
cuidador), bebês com persistência de sintomas já tratados na pediatria e que
apontem uma possível causa psicogênica e patologias ou sintomas dos pais, tais
como depressões graves na mãe, surtos, violência e outros problemas que
influenciam diretamente no cuidado com o bebê e a criança pequena.

- Caso Bruno
A mãe de Bruno veio procurar atendimento para seu filho. Ele tem 5
anos, mora com o pai, a mãe e um irmão. O motivo que a mãe relata era que
Bruno ficou muito agressivo após ir ao dentista. “O dente tinha um buraco e
estava doendo”.
Os pais vão para a primeira entrevista, e contam como ele está: “Bruno
chora, chuta os brinquedos, fala de forma regredida, ele é teimoso, começou a
falar coisas que a gente não entende”. Relatam a dificuldade que enfrentaram na
escolinha que seu filho estudava. Ele mudou de escola. A mãe relata que ele
repetia a frase: “Seu Bruno, tire a mão de seu pipiu, ele deve ficar dormindo”.
Vem lavar a mão. A mãe relata que ele não dormia bem a noite. Os pais relatam
suas dificuldades de relacionamento; moram na mesma casa, porém separados.
No atendimento, Bruno não aceitava ir para o consultório comigo, só
entrava com a mãe. Ele chegava ao Centro de Saúde no colo da mãe. Passava
pelo corredor no colo da mãe com os braços abertos, acertando qualquer pessoa

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74 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

que estava na frente dele. Isto gerava discussão entre os usuários que ali estavam.
Eles diziam: “Que menino birrento, esta mãe não faz nada”. Depois ele descia
do colo da mãe, ia brincar com brinquedos de madeira, às vezes queria subir na
mesa, ora pegava lápis ou caneta para escrever as letras. Em alguns momentos,
quando já estava indo para o consultório sem a mãe, ele deitava no chão e rolava.
Às vezes acatava meu pedido para que parasse com aquilo, outras vezes ignorava.
Estes comportamentos nos levam a pensar, em determinado momento,
na hipótese de autismo, mas ele faz laço social, às vezes precário, mas estabelece
contato com as pessoas. Ele foi avaliado pelo neurologista e, deste ponto de
vista, estava tudo bem. A seguir, o encaminhei para a Equipe Complementar
avaliar.
Partimos, então, para o trabalho em conjunto, ou seja, Centro de Saúde
(psicólogo, pediatra) e Equipe Complementar (psiquiatra da infância e
adolescência, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo). Ele está sendo medicado
pela psiquiatra da infância e adolescência. Discutimos o caso e foi preciso medicá-
lo: era grande a dificuldade de seu comportamento nos diversos lugares.
A diretora e a professora estavam enfrentando problemas com ele, e por
isso fui até a escola. A professora relata que ele sobe nas cadeiras, deita-se no
chão, pula janela e os colegas tentam imitá-lo. Bruno continua em atendimento
até hoje. Sabemos que toda criança deverá ser acolhida pela escola na sua
singularidade e, mesmo com problemas emocionais graves, os professores, pais
e profissionais da Saúde deverão construir com a criança formas de laço social.
Todos os casos nos remetem às questões do acolhimento da demanda e
tratamento. Devemos cuidar do adolescente e da criança pensando no caso a
caso, levando em consideração o manejo do tratamento, o projeto terapêutico.
As crianças e os adolescentes (usuários) deverão ser incluídos na vida social
como atores, cidadãos, sujeitos desejantes, garantindo atenção especial dos
múltiplos setores interligados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
PROJETO de Atenção à Saúde Mental da Criança e do Adolescente. Belo Horizonte:
Secretaria Municipal de Saúde – Coordenação de Saúde Mental, julho de 2004.
I SEMINÁRIO de Fórum de Atenção à Criança e ao adolescente da Regional
Leste. Belo Horizonte, 2003.
MARTINS, Rosalina Teixeira. Saúde mental no contexto das Unidades Básicas
de Saúde – Projeto Arte da Saúde. In: SEMINÁRIO DA ATENÇÃO BÁSICA
SUS, Belo Horizonte, p. 59 e 60, 24 e 25 set. 2004.
MARTINS, Rosalina Teixeira. O Projeto Arte da Saúde, 2007.
SIRIMIM. Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde – Coordenação de Saúde
Mental, ano IV, n.1, p. 4, jan./abr. 2005.

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75

YURI, UMA “CRIANÇA-PROBLEMA”?


UMA INTERFACE ENTRE A SAÚDE MENTAL E A EDUCAÇÃO

Margarete Parreira Miranda*


Ana Lydia Santiago**

A investigação, com um grupo de professores, de suas definições sobre


“criança-problema”, dentro do projeto de pesquisa que tem como objeto “O
mal-estar do professor perante o aluno-problema”, leva-nos a situar o contexto
em que essa problemática se inscreve. A cultura contemporânea destaca novos
interesses, novos desafios na esfera da educação, novas formas de relacionamento
na sala de aula, que se impõem nesta época globalizada, promotora, entre outras
coisas, da fragilidade dos ideais e da elisão da singularidade de cada um. O discurso
capitalista, aliado ao consumismo e ao discurso da ciência, oferta aos indivíduos
escolhas identificatórias múltiplas, objetos descartáveis ou que se tornam
rapidamente obsoletos. Diante dessa realidade, não há como o sujeito encontrar
seu lugar particular no mundo, o que, muitas vezes, acarreta-lhe sofrimento.
Tudo indica que a orientação dada antes, pelos ideais, tende a ser substituída por
inúmeros objetos de consumo. O desconforto devido à falta de identidade se
manifesta por meio de diversos sintomas, como, por exemplo, a violência, as
fobias, problemas da sexualidade, problemas de aprendizagem e várias formas
de fracasso na educação, para citar apenas algumas que se manifestam no domínio
da vida escolar.
O sentimento de responsabilidade pela infância deixou vir à tona saberes
científicos, aos quais a educação recorreu a partir dos séculos XIX e XX, destaca
Abrão (2001). Concepções de natureza médica, psicológica, socioculturalistas e
da psicanálise culturalista foram tomadas para orientar e conduzir o ensino e a
formação daquelas crianças que não estavam cumprindo o que deveriam. As
várias concepções, entretanto, tiveram suas bases nos referentes de normalidade
elucidados por Foucault ([2001] 2002), para quem a explosão de sintomas na
psiquiatria do início do século passado incluiu em seu catálogo tudo o que fosse

*
Psicóloga do Centro de Saúde Nossa Senhora de Fátima.
**
Professora da Pós-Graduação da FAE/UFMG.

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76 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

desordem, indisciplina, agitação, falta de afeto e indocilidade. A norma então


entendida como regra de conduta, como princípio de conformidade que funcionava
como lei informal. “(...) a norma que se opõe à irregularidade, a desordem, à
esquisitice, à excentricidade, ao desnivelamento, à discrepância”. (Foucault,
[2001]2002, p. 203). Em sua ancoragem na medicina orgânica ou funcional, a
norma é também entendida como regularidade funcional, como princípio regulador
do funcionamento adaptado e ajustado. “A norma que se opõe à irregularidade
e à desordem, e a norma que se opõe ao patológico e ao mórbido”. (Foucault,
[2001]2002, p. 203).
A historiadora Mary Del Priori (2004) nos adverte, entretanto, que ao
abordamos as problemáticas das crianças brasileiras, devemos considerar a
realidade de nosso país e suas peculiaridades para não corremos o risco de exaltar
a criança cheia de virtudes, que é o ideal da infância aos olhos do adulto. Referindo-
se à contribuição importante do historiador francês Philippe Ariès (1981), esta
autora questiona: “Será que em uma sociedade historicamente pobre e vincada tanto pela
mestiçagem quanto pela mobilidade social, é possível construir tal modelo de criança?” (DEL
PRIORE, 2004:15). Para o estudo da infância, portanto, ela defende que a
historiografia internacional pode nos servir de inspiração, mas jamais de bússola.
Seguindo esta orientação apresentaremos, inicialmente neste trabalho, o
que se anuncia da “criança-problema” no final do século XIX e no século XX,
na Europa, e a repercução da psiquiatria clássica nas classificações “daqueles
que não acompanham os outros”, nas escolas brasileiras. Apontaremos o contexto
em que o conceito “criança-problema” surgiu, no Brasil, pelas mãos de Arthur
Ramos, em 1939, e as diversas nomeações a ela conferidas pela influência dos
discursos médico, psicológico e sociocultural, desde então. Em seguida, traremos
alguns elementos da pesquisa sobre o que identifica o ‘aluno-problema’, no
depoimento dos docentes de uma escola pública municipal de Belo Horizonte,
situação que nos parece expressiva ao abordarmos a questão de um ponto de
vista de nossa realidade. E, finalmente, apresentaremos fragmentos do tratamento
psicanalítico de um aluno considerado ‘criança-problema’ que servirá, nessa
trajetória, como ilustração da produção do “aluno-problema”.
É possível identificar, na história da psiquiatria clássica, a constelação de
formulações conceituais européias nos séculos XIX e XX, que, de alguma
maneira, anunciavam o que viria a se constituir na noção de “criança-problema”,
no Brasil nas primeiras décadas do século XX. Em uma importação da clínica
psiquiátrica dos adultos, como nos lembra Bercherie (1983), várias denominações
receberam aquelas crianças consideradas portadoras de retardo mental. A concepção
deficitária caracterizava o “idiotismo” de Pinel e os “idiotas” de Esquirol, nos
anos de 1800. Uma versão positiva da “idiotia adquirida”, com previsão de cura
para os débeis mentais apenas ganharia força pelas mãos dos psiquiatras infantis

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YURI, “UMA CRIANÇA PROBLEMA?” 77

Seguin e Voisin, no início do século XX. Nessa seqüência, os instrumentos


classificatórios de inteligência de Binet e Simon permitiram que se categorizassem
as crianças nas escolas em “falsos” e “verdadeiros débeis”. Para Santiago (2005),
a “falsa debilidade” é responsável pela mudança terminológica processada no
campo da psicologia educacional: “de falsa debilidade a criança com resultados
contraditórios ao teste, ou que apresenta problemas de ajustamento ou de
aprendizagem escolar, ela passa a ser designada como criança-problema” (2005, p.
18).
No Brasil dos anos 30, século passado, marcado pelo ideário do progresso
e de renovação, no auge da Escola Nova, Arthur Ramos, psiquiatra-psicanalista,
de sólida formação antropológica, cria a nomeação “criança-problema”.1 Pretende
distingui-la dos loucos, anormais, alienados e sem razão e de uma compreensão
heredologista dos problemas: “As crianças caudas de classe nas Escolas,
insubordinadas, desobedientes, instáveis, mentirosas, fujonas [...] Foram
anormalizadas pelo meio” (Ramos [1939]1947, p. 19). Adepto do movimento
higienista em nosso país e contra os testes psicológicos, o autor é a favor das
clínicas nas escolas para acolher, compreender e ajustar as crianças. Argumenta
“que o moderno higienista mental das Escolas deve fugir às classificações rígidas,
que visam dar rótulos às crianças desajustadas” (Ramos [1939]1947, p. 21). Em
uma análise crítica desse movimento, porém, Veiga (2004) discute os princípios
da Eugenia e do Higienismo, que, ao usarem os aparatos técnicos da medicina e
da psicologia, tentaram, na verdade, eliminar o incômodo provocado pela
diferença de raça e social na educação brasileira, promovendo a segregação e
legitimando as desigualdades. Evidencia-se, portanto, a contradição armada
quando se cria uma nomeação generalizadora.
Outro ponto que merece um pouco mais de discussão é a entrada dos
testes psicológicos nas escolas brasileiras. Por meio da psicologia instrumentalista
iniciada por Binet e Simon, ainda na primeira metade do século XX, buscava-se,
oficialmente, evitar equívocos classificatórios na seleção das crianças com
“problemas de aprendizagem” e, portanto, indicadas para tratamentos ou para
escolas e salas especiais. O desdobramento da aplicação da psicometria nas escolas
nos anos que se seguiram, porém, produziu extensas e conseqüentes
determinações. Com base em critérios discriminatórios que explicavam a
existência dos bons e maus alunos, identificando como “inaptas” ou “imaturas”
às crianças sem prontidão e sem habilidades para a aprendizagem escolar, os testes
corroboraram para a legitimação da “anormalidade” e da “deficiência”.
Nos anos de 1960, pode-se demarcar, no Brasil, a prevalência da concepção

1
RAMOS, Arthur. A criança-problema – a higiene mental na escola primária. 3. ed., Rio de Janeiro: Casa
do Estudante do Brasil, 1947.

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78 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

que relaciona os “comportamentos e condições prejudiciais à aprendizagem” –


desinteresse, apatia, agitação, imaturidade – à “pobreza cultural” e às “más
condições materiais” de vida das crianças. Predomina nesse momento a
denominação “criança-carente”, referindo-se à criança desajustada e problemática.
Podemos verificar, perante o espectro designativo apresentado, que a
mesma concepção de déficit norteia os vários discursos que responsabilizam a
criança pelo que fracassa na educação. Identificamos, também, diversos aspectos
deste discurso universal incorporados às falas dos professores, ainda nos dias de
hoje. Uma reflexão sobre a influência dos instrumentos e do discurso da ciência
na educação brasileira nos permite constatar que eles, efetivamente, ajudaram a
consolidar uma situação de segregação da criança em nosso país. Dessa forma,
tem sido ainda hoje quase inevitável considerar as “crianças difíceis” nas escolas,
como “anormais” bem próximos dos “fora da lei”, ainda que de uma lei não
formalizada, mas com força suficiente para punir com a exclusão e a humilhação.
Pudemos estabelecer, com base na pesquisa de Miranda (2006), que
permanece no discurso dos professores, forte presença do paradigma de
normalidade indicado por Foucault (2002). Referem-se às “crianças-problema”
como aquelas que apresentam algo que excede o seu limite, crianças que não se
conformam a um ideal esperado e, por isso, tornam-se insuportáveis. Os
elementos que sobressaem nos depoimentos dos professores concernem à forma
de enlaçamento do aluno na sala de aula: agressividade, falta de limites, nervosismo,
problemas de sexualidade, indisciplina, atitudes briguentas e violentas, crianças choronas ou
que não seguem as normas. Por outro lado, também são consideradas “crianças-
problema” aquelas que apresentam comportamento passivo, tímido, introvertido,
expressam baixa auto-estima, problemas afetivos, são vítimas de maus-tratos ou de violência.
Em relação à aprendizagem, os professores identificam os alunos de difícil
concentração, desinteressados e atrasados. Esses comportamentos geralmente estão
associados ao mal-estar dos docentes, tal como demonstra o testemunho de
uma das professoras, no final de sua conceituação sobre o “aluno-problema”:
- A gente tem casos lá, como estes, por exemplo, aquele da D.: ela chega, dependendo,
chega a ser... Nossa não suporto! De não suportar!!!
Ainda de acordo com o depoimento dos docentes entrevistados, diante
de casos como esses em que a forma de presença da criança gera um desconforto
no professor, uma das condutas adotadas pode ser a de encaminhar o aluno
para o psicólogo. Este encaminhamento é justificado pela necessidade de se
recuperar a criança, para que esta se torne mais adaptada. Entretanto, não passa
despercebida a expectativa do professor de que o psicólogo possa vir a remover
aqueles aspectos difíceis de suportar, em seus alunos: “Aí? O que fazer? Só um
psicólogo para dar jeito!”
A psicanálise, atualmente, tem-nos permitido desconstruir determinadas

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YURI, “UMA CRIANÇA PROBLEMA?” 79

noções de “dificuldades de aprendizagem”, e/ou “escolares”, que muitas vezes


confinam a criança a um estereótipo com o qual ela acaba se identificando. Nessa
perspectiva, os recursos psicanalíticos visam incluir a dimensão do sujeito na
educação, chamando atenção para o que existe de singular na relação aluno-
professor, aluno-escola. O destaque das particularidades em cada caso oferece
oportunidade de reflexão sobre esta constituição, assim como de desconstrução
dos estigmas que fixam o aluno na condição de fracasso. Essa proposta, de
intervenção na situação escolar, caminha na contramão dos diagnósticos
psicológicos que terminam por anular as diferenças.
Foi justamente na função de psicóloga, em um Centro de Saúde da Regional
Centro-Sul de Belo Horizonte, em uma interface entre a saúde mental e a
educação, que recebi um “aluno-problema” de oito anos de idade, que
chamaremos, neste trabalho, pelo nome de Yuri.2 O primeiro contato ocorreu
na sala de espera do referido Centro e foi intermediado pela mãe da criança.
Antes mesmo de se apresentar, ela confirma a queixa da escola sobre o
comportamento extremamente agressivo do filho e acrescenta que isso se agravava
a cada dia. Yuri foi encaminhado para tratamento por bater nos colegas e
machucá-los, agredir os professores e lhes faltar com o respeito. Além disso, por
não se interessar pelas atividades escolares. Em outros termos, Yuri encarna
algumas das características mais comumente citadas pelas professoras como
pertencentes ao quadro de “criança-problema”.
Ao ser conduzida, com Yuri, à sala de atendimento para agendar uma
consulta, a mãe declara:
- Não agüento mais esse menino! Só sabe chorar!
Estas palavras bastaram para desencadear uma reação em Yuri: ele
começou a chorar.
Seu choro nesse momento, encontrando um profissional que o escutasse
como endereçamento, torna-se um apelo contra seu próprio mal-estar, e não
apenas algo que concerne ao professor. Como aponta Lacan (1998), para a
psicanálise, a simples presença do analista pode introduzir, em qualquer situação,
a dimensão do diálogo, fazendo emergir o sujeito. Considerando-se a “natureza
dialética da transferência” e a incondicional compreensão de que a “experiência
psicanalítica se desenrola nessa relação de sujeito a sujeito”,3 foi perguntado a
Yuri o que estava acontecendo com ele. Esta questão, aparentemente simples,
constitui uma oferta de palavra para aquela criança, que a acolhe imediatamente,
dizendo:

2
Esse caso, e outros, atendidos no Centro de Saúde Nossa Senhora de Fátima, da Regional Centro-Sul da
PBH, deram origem ao objeto da referida pesquisa sobre o mal-estar docente e a “criança-problema”.
3
LACAN, Jacques. Intervenção sobre a transferência. In: Escritos, Rio de Janeiro: Zahar, 1998, p. 215.

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80 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

- Quero ficar com o meu pai!...


A mãe de Yuri reage impaciente e, sem dirigir-se ao filho, afirma:
- O pai dele já morreu há quatro anos, e ele fica falando disso e chorando o tempo todo...
- Quero ver meu pai!... Insiste Yuri.
-Não sei por que essa coisa com o pai. Ele era traficante, bandido, morreu matado e
nunca ligou pra mim, nem pra ele. Yuri viu muito pouco o pai! Ele abandonou a gente.
Yuri não aceita e retifica essa versão da mãe sobre o pai, afirmando de
forma contundente e aos prantos:
- Não é verdade! Meu pai era bom!
Antes de a mãe retrucar, desfazendo mais uma vez a versão do filho em
detrimento da realidade objetiva, fiz um sinal com a mão pedindo para ela esperar.
Ao mesmo tempo, dirige-se à criança e pergunta:
- Então, seu pai era legal para você, Yuri?
- Era sim! Ele me levou no parque e na cidade! Respondeu prontamente.
- Que é isso?! Como que eu não sei disso!? Intervém a mãe.
- Você estava trabalhando. Contra-argumenta a criança e completa:
- Ele me pegou na casa da minha avó e passeou comigo!
Yuri dá testemunho da autenticidade de sua versão do pai, o que, como a
psicanálise nos ensina, é uma tarefa de toda criança, independentemente dos
fatos objetivos da vida. Em sua versão, Yuri mescla fragmentos de lembranças –
que possuem a “função de resíduo” (LACAN [1969] 2003, p. 373) –, para a
construção de algo que deve ser situado na ordem da transmissão paterna. Mais
precisamente, trata-se de uma invenção do sujeito que tem valor de verdade,
uma interpretação do pai a partir do que se apreende dele, na sua conexão com
o campo do desejo e do gozo.
Dando continuidade à conversa, assinalo para a mãe – indignada com a
versão do filho –, que as experiências da vida podem ter sentidos diferentes para
cada um.
- Eu quero ver meu pai... Tenho saudades dele. Continua Yuri.
- Aonde está seu pai? Pergunto-lhe, então.
- Eu não sei.
A mãe de Yuri esclarece que ambos não sabiam onde ele tinha sido
enterrado, pois ela não conversava com a avó paterna da criança, que não lhe
dera essa informação.
Antes de agendar um novo horário para Yuri, para a semana seguinte,
assinalei para sua mãe a importância, nesse caso, de seu filho saber onde poderia
encontrar o pai. A mãe, então, tomou providências para descobrir o lugar e levar
o filho ao cemitério.
Yuri parecia mais calmo e já não chorava. Perguntei-lhe se queria voltar
mais uma vez, e ele consentiu. Porém, no encontro marcado, não apareceu.

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YURI, “UMA CRIANÇA PROBLEMA?” 81

Alguns dias depois, ao passar pela sala de espera, percebo Yuri assentado ao
lado de sua mãe. Ao ver-me, ele se levantou, caminhou em minha direção e
mostrou-me uma fotografia do pai. Parecia radiante:
- Esse é o meu pai! Trouxe pra senhora conhecer ele. Sorria, e o entusiasmo do
menino atingiu outras pessoas que ali estavam presentes.
- Nossa Yuri! Seu pai era bacana, heim!? Eu lhe disse.
Ele continuou sorrindo.
A mãe acrescentou:
- Olha, já consegui aquele endereço e amanhã nós vamos lá. Hoje eu vim marcar outra
consulta com a senhora, porque, naquele dia, eu tive médico e não deu pra vir. O Yuri mudou
tanto depois daquele dia! Parou de chorar. Que coisa!
O encontro com o profissional de Saúde Mental fez diferença para Yuri.
Ao contrário do que se crê no senso comum a respeito da duração do tratamento
psicanalítico – idéia de que são necessários muitos anos para uma análise –, a
intervenção centrada no sintoma produziu efeitos inesperados. Ele compareceu
à sessão seguinte. Estava alegre e emocionado. Relatou sua ida ao cemitério na
companhia da mãe, para visitarem o túmulo do pai.
- Escrevi uma carta pra ele. Agradeci meu pai por tudo que ele fez por mim: por ele ter
me levado no parque e na cidade. Ele cuidou de mim. Coloquei a carta em cima do túmulo dele
e pus uma pedrinha em cima pra não voar.
O tratamento de Yuri permite dizer que faltava a este menino uma pedrinha
para sustentar sua ficção familiar – ficção que é única e que decide, por
conseguinte, sua própria posição de sujeito no mundo. Antes, Yuri se revelava
atormentado por meio de uma agitação violenta, com prejuízos para os que
viviam ao seu redor e para si próprio. Atormentado por não poder construir sua
identidade, que é feita a partir do que o sujeito elege perante o que lhe é ofertado
pelo outro, arranjo necessário para a reorientação da libido para os objetos da
cultura e da educação.
Foi depois dessa empreitada de Yuri – certamente favorecida por sua mãe
– que ele fez menção à escola, pela primeira vez.
- A senhora conversou com minha professora?
No curso de uma atividade de “Conversação”4 com os docentes da escola
onde Yuri estuda, perguntei à sua professora se ela sabia que o sofrimento desse
aluno tinha relação com a perda de seu pai, falecido há quatro anos. A professora
tinha informação apenas a respeito de uma gravidez da mãe dele e já tinha feito

4
A Conversação é um dispositivo da psicanálise aplicada inventada por Jacques Allain- Miller nos anos de
1990, que visa fazer a “oferta de palavra” para um grupo de participantes que desejam discutir sobre alguma
problemática. Vem sendo utilizado pelo CIEN – Centro Interdisciplinar da Infância, desde 1996 e pelo
NIPSE – FAE/UFMG – Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa em Psicanálise e Educação, a partir de 2005.

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82 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

a hipótese de o problema do aluno estar relacionado a esse fato. Aproveitando a


ocasião, foram transmitidos a ela alguns pontos importantes a respeito do caso,
elaborados a partir do tratamento, com o objetivo de proporcionar a oportunidade
de o aluno ser olhado de outra maneira, distinta daquela à qual tinha ficado
identificado em função de seu comportamento violento e inadequado.5
O comentário de uma docente, presente nessa ocasião, fornece o alcance
do trabalho de construção do caso e devolução para os docentes, como
intervenção possível no estudo de casos da “criança- problema”:
- Quantos Yuris existem sem que saibamos!...
Vão-se produzindo, então, pelo viés da palavra, nos seus interstícios, em
torno do mal-estar que induz a imobilidade e delegação de responsabilidades, as
reflexões capazes de provocar rupturas, quebrarem rigidez e apontar para
iniciativas criativas com possibilidade de enfrentar este aspecto do fracasso escolar.
A certeza inicial sobre o que levou esse aluno a ser considerado “aluno-problema”
passa a ser questionada. Essa operação torna o professor capaz de redirecionar
suas atitudes em relação ao aluno considerado insuportável em um primeiro
momento.
Assim, a professora de Yuri revelara que, após sua participação na
“Conversação”, a presença desse aluno em sua sala de aula não lhe causava
tanto mal-estar. Ao contrário, estabeleceram-se bons laços de trabalho e de
confiança mútua, o que favoreceu ainda mais o desempenho e o interesse de
Yuri pelas atividades escolares. Como afirma o psicanalista francês Philippe
Lacadée (1999-2000), a proposta da “Conversação” como meio de intervenção
em situações que parecem cristalizadas, não cessa de criar e renovar sentido para
o professor e para o aluno, pois é a palavra que nos faz seres humanos.
A professora de Yuri, agora, aposta na força da palavra e nos efeitos
positivos de uma nova forma de abordagem do insuportável da “criança-
problema”. Yuri, por sua vez, escreveu um acróstico para a diretora, que se
despedia do cargo, “surpreendendo a todos com o vigor de suas palavras”, relatou
a professora.
Yuri. Uma “criança-problema”?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRÃO, Jorge Luís F. A história da psicanálise de crianças no Brasil. São Paulo:
Escuta, 2001.
ARIÈS, Philippe. História social da criança e da família. 2. ed., Rio de Janeiro: Zahar,

5
Trabalho com proposta semelhante a esta de autoria de SANTIAGO, Ana Lydia; CASTANHEIRA,
Maria Lúcia. Educação, psicanálise e saúde mental: nova proposta de diagnóstico dos problemas. In: Anais do
7º Encontro de Extensão da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 12 a 15 set. 2004.

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YURI, “UMA CRIANÇA PROBLEMA?” 83

1981.
BERCHERIE, Paul. A clínica psiquiátrica da criança. Estudo histórico. In:
CIRINO, Oscar. Psicanálise e psiquiatria com crianças: desenvolvimento ou estrutura.
Belo Horizonte: Autêntica, 2001.
FOUCAULT, Michel. Os anormais. São Paulo: Martins Fontes, 2002.
LACADÉE, Philippe. De la norme de la conversation au détail de la conversation.
In: Le Pari de la Conversation. Institue Du Champ Freudien. Paris: CIEN – Centre
Interdisciplinaire sur L‘Enfant, 1999/2000.
LACAN, Jacques. Intervenção sobre a transferência. In: Escritos, Rio de janeiro:
Jorge Zahar, 1998.
LACAN, Jacques. Nota sobre a criança. In: Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar, 2003
MILLER, Jacques A. Problemas de pareja, cinco modelos. In: La pareja e el amor.
Conversación Clínica com Jaques-Alain Miller em Barcelona. Buenos Aires, 2003.
MIRANDA, Margarete P. Sobre a “criança-problema” e o mal-estar do professor.
(Dissertação de Mestrado). Belo Horizonte: Faculdade de Educação da
Universidade Federal de Minas Gerais, 2006
RAMOS, Arthur. A criança-problema – a higiene mental na escola primária. 3. ed.,
Rio de Janeiro: Casa do Estudante do Brasil, 1947.
SANTIAGO, Ana Lydia. A inibição intelectual na psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar, 2005.
SANTIAGO, Ana Lydia; CASTANHEIRA, Maria Lúcia. Educação, psicanálise
e saúde mental: nova proposta de diagnóstico dos problemas escolares. In: Anais
do 7º Encontro de Extensão da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte,
12 a 15 set. 2004.

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84 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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85

A EXPERIÊNCIA DA EQUIPE COMPLEMENTAR DE


ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE:UM NOVO OLHAR NO HORIZONTE

Claudia Pereira Lins*


Eliana Maria de Moraes**
Luciana Mansur***
Maria das Graças****

“Não sou nada.


Nunca serei nada.
Não posso querer ser nada.
À parte isso, tenho em mim todos os sonhos do mundo.”
(Álvaro de Campos)

INTRODUÇÃO
Atender crianças e adolescentes é uma arte que inspira cuidados e dedicação,
e é nesse perfil que a Equipe Complementar de Venda Nova vem trabalhando, a
fim de proporcionar a seus pacientes autonomia, qualidade de vida e inserção
social.
A Equipe Complementar de Venda Nova está localizada no Centro de
Saúde Nova York (anexo SESC), sendo referência para toda a regional e tendo
como especificidade o atendimento de crianças e adolescentes portadores de
sofrimento mental. É formada por uma fonoaudióloga, uma assistente social,
uma terapeuta ocupacional e uma psiquiatra infantil, constituindo um recurso
de assistência e apoio à rede básica de saúde, incluindo PSF e Saúde Mental.
A Equipe Complementar de Venda Nova foi implantada em abril de 2002,
inicialmente, para atendimento de alunos das escolas especiais, a partir de uma
demanda do Ministério Público. Nessa época, possuía apenas uma fonoaudióloga
e uma assistente social, e se diferenciou das demais Equipes Complementares
por apresentar uma grande demanda de alunos de uma Escola Especial da região,
que passou a procurar o serviço. Com a avaliação realizada após esses

*
Psiquiatra Infantil, ** Terapeuta Ocupacional, *** Fonoaudióloga, **** Assistente Social - Equipe Comple-
mentar de Venda Nova.

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86 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

atendimentos, que em grande parte apresentaram diagnóstico neurológico, foi


observado, também pela escuta com o PSF, uma grande demanda reprimida de
crianças portadoras de sofrimento mental, para as quais a Rede não contava
com nenhum dispositivo de atendimento. Percebemos a necessidade de se
organizar o fluxo para melhor atender os casos que estavam chegando, em
consonância com os princípios da Política de Saúde Mental direcionada a este
público específico.
Foi um trabalho encabeçado pela Coordenação de Saúde Mental da
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e contribuição das Equipes
Complementares de todas as regionais. As discussões passaram por várias
reuniões, oficinas e, em especial, podemos citar o IV Seminário Interno (2003),
“para que os profissionais pudessem, a partir do eixo da intersetorialidade, tratar
temas específicos, envolvendo todos os profissionais da rede ligados à questão
da criança e do adolescente”. Formulou-se, então, o documento intitulado
“Atenção à Saúde Mental da Criança e do Adolescente”.
Nunca é demais lembrar que, desde 1993, no Primeiro Seminário Interno
para Avaliação de Projetos de Atenção à Saúde Mental Infantil no Município de
Belo Horizonte, foram propostas “Diretrizes mínimas com relação a um
Programa de Atenção à Saúde Mental da Criança” (doc. Projeto Atenção à Saúde
Mental da Criança e do Adolescente), dando início à construção da atual Política
de Saúde Mental da Criança e do Adolescente.
Atualmente, a Equipe Complementar de Venda Nova encontra-se completa
e seguindo as diretrizes do documento supracitado, privilegiando o atendimento
de crianças e adolescentes com quadro de psicoses, neuroses graves e autismo.
Para viabilizar a implantação do Projeto foram realizadas visitas aos Centros
de Saúde de Venda Nova, possibilitando a divulgação e conhecimento dos
trabalhadores em relação ao documento, proporcionando, assim, o fortalecimento
do apoio e da parceria com o PSF e Saúde Mental.
Quanto aos atendimentos, ao serem encaminhados à Equipe
Complementar pela Saúde Mental, as crianças/adolescentes são acolhidos com
seus responsáveis, sendo posteriormente avaliados, orientados e referenciados a
outras especialidades, se necessário. Os atendimentos são individuais ou coletivos,
dependendo das necessidades de cada criança ou adolescente.
O acolhimento também é realizado aos responsáveis e/ou familiares, para
escuta humanizada de suas ansiedades, expectativas e orientações necessárias,
facilitando o fortalecimento do vínculo com a equipe e, conseqüentemente, um
maior comprometimento no tratamento.
Além dos atendimentos convencionais, a equipe recebe uma verba que
permite a compra de materiais para a realização de oficinas para atendimentos
coletivos e oficinas com os pais. Um dos dispositivos utilizados no atendimento

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A EXPERIÊNCIA DA EQUIPE COMPLEMENTAR 87

em grupo é o cinema. A ida ao cinema é viabilizada por ingressos cedidos pela


Coordenação de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde de Belo
Horizonte.
O grupo de Intervenção a Tempo é outra atividade realizada pela equipe.
O atendimento é oferecido ao grupo de crianças, na faixa etária de 0 a 4 anos,
que apresentem sintomas de risco, observados principalmente por pediatras ou
generalistas, que possam desenvolver patologias de saúde mental.
Há quatro anos a Equipe Complementar realiza junto com sua clientela a
festa de Natal, reunindo-os com seus responsáveis no SESC de Venda Nova.
São preparadas atividades em que há a participação de todos, carrinho de algodão
doce, lanche oferecido pela equipe e o personagem do Papai Noel, que distribui
balas e brinquedos obtidos por meio de doação. Esse espaço de confraternização
é enriquecido com depoimentos de alguns pais em relação à evolução dos filhos
durante o ano. A alegria se expressa pelo sorriso das crianças e adolescentes e a
emoção dos acompanhantes proporciona aos profissionais o sentimento de
gratificação pelo trabalho realizado.
As datas comemorativas (Páscoa, festa junina, entre outras) também são
trabalhadas nos atendimentos para estimular a inserção social desses indivíduos.
A medicação é outro recurso oferecido pela psiquiatria infantil, para alívio
dos sintomas e melhor aproveitamento das estimulações, sendo acompanhada
pelos profissionais envolvidos no caso, bem como os efeitos colaterais que podem
ocorrer.
A reunião da equipe, realizada mensalmente, permite a discussão de casos
e a troca de experiências, dificuldades e informações vividas por cada profissional,
enriquecendo as condutas e a condução dos mesmos. A participação também
nos Fóruns Regionais de Saúde Mental, Fórum Cri-Ação, Fórum da Criança e
do Adolescente, Supervisões e reuniões com Equipes do PSF e Saúde Mental
Básica são outros recursos para a constante aprendizagem e contribuição dos
atendimentos e encaminhamentos necessários que constituem a Rede.
Formamos parcerias com diversos atores como as escolas, esportes,
Conselho Tutelar e outros profissionais envolvidos nos casos para contribuição
e direcionamento dos mesmos.
A Equipe Complementar de Venda Nova tem o compromisso de
proporcionar uma melhor qualidade de vida, minimizando ou até extinguindo
dificuldades e sintomas que causem sofrimento nas crianças/adolescentes e seus
familiares. A estimulação da linguagem (que permite a comunicação do indivíduo
no meio, seja ela oral, gestual ou expressiva), a estimulação das AVDs, da
coordenação motora e das potencialidades são primordiais para a sobrevivência
e inserção social e têm sido foco fundamental no desenvolvimento do trabalho.
A orientação aos pais também é condição imprescindível para a evolução e sucesso

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88 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

do tratamento.

NOSSO COTIDIANO
Abaixo, uma síntese de algumas atividades de nosso cotidiano, para ilustrar
o que foi dito até aqui.

Grupo de adolescentes
O grupo de adolescentes surgiu a partir da demanda informal dos usuários
adolescentes que foram encaminhados um a um para a Terapia Ocupacional.
Atender em grupo é sempre muito rico e o grupo com adolescente tem um fator
potencializador – a adolescência – partindo do princípio que a adolescência é a
fase preferencial de estar em grupo, com o qual eles se identificam. Dentro do
grupo, os adolescentes criam uma linguagem própria para interagirem e se
expressarem, assim, conseguem trabalhar suas questões, vencer seus medos,
aceitar suas limitações e descobrir suas potencialidades. Em um dos primeiros
atendimentos quando estavam iniciando a fase de pertencimento ao grupo, todos
escolheram atividade de pintura em tela. Todos fizeram a mesma atividade, mas
a individualidade estava presente na escolha das cores. Três deles pintaram a tela
de uma única cor e a denominaram “... tela azul...” (Antônio); “..tela rosa...”(Jane);
“...tela azul claro...” (Petra). Jailson também realizou a mesma atividade de pintura
em tela, mas fez uma grafitagem, em que a tela era toda em vermelho e no
centro escrito “...pão...”(Jailson). Isso foi um ponto marcante, pois a partir do
momento que se sentiram parte do grupo, iniciou-se o processo de conhecimento
interno de si e do mundo a sua volta.

A oficina com os pais


A oficina foi proposta pela psiquiatra infantil da equipe, que trouxe esta
experiência de outra Equipe Complementar que fazia parte, a do Centro de
Saúde Valdomiro Lobo, da regional Oeste, e já havia vivenciado o potencial
desta oficina naquele serviço. O critério para participar dessa oficina era convidar
os pais que não traziam no discurso outra fala que não fossem os filhos, pais que
depositavam nos filhos todos os seus sentimentos: dor, tristeza, alegria, culpa,
etc. No início, a oficina era acompanhada por toda a equipe, mas com o aumento
da demanda da clientela da equipe, a terapeuta ocupacional e a psiquiatra infantil
a assumiram. A oficina ocorre uma vez por mês em locais diversos e em parcerias
com outros dispositivos da comunidade. A atividade era sempre decidida após o
término de uma oficina e as últimas foram de cozinha. Fizemos um cronograma,
em que o grupo decidiu diversificar a oficina e incluir passeios pela cidade, além
de pinturas diversas e oficina de cozinha. A oficina é aberta e tem entrada e saída
de pais a todo o momento. Alguns pais estão presentes desde sua formação,

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A EXPERIÊNCIA DA EQUIPE COMPLEMENTAR 89

sendo possível avaliar a sua importância, e como exemplo, citaremos as falas de


uma mãe no decorrer das oficinas. Ana era uma mãe que só sabia questionar o
diagnóstico do filho “... o que é autismo?... meu filho vai falar?...” (Ana). Já na
primeira oficina, dia 2/9/2005, Ana trouxe “... Descontrai, dedicar um tempo
para mim... às vezes não tenho tempo nem para fazer unha...” (Ana). No decorrer
das oficinas, ainda trouxe a questão do diagnóstico do filho, até que na oficina
do dia 7/8/2006 relatou que havia buscado outras atividades para ela, como
pintura em pano, e que também vinha se informando de outras atividades em
revistas. Finalizou, colocando que na atividade que estavam realizando – pintura
em cerâmica – tinha utilizado uma técnica, pátina, retirada de uma revista, e
terminou dizendo que depois que passou a pintar parou de chorar e de se
preocupar com o filho de maneira excessiva. Ana, atualmente, se assim podemos
dizer, é uma co-terapeuta com as mães. Na oficina do dia 9/4/2007, Ana levantou
questões importantes sobre sexualidade e possibilitou que o grupo saísse das
queixas que haviam trazido e se pusessem a trabalho para construir seus conceitos.
Há algum tempo, Ana possibilitou a entrada do filho na escola e, hoje, vem
acompanhando a inserção do filho sem medo.

Intervenção a Tempo
Outra atividade desenvolvida, que ocorre com a participação de toda equipe
em diferentes momentos, é a Intervenção a Tempo. Primeiro, ocorre uma
avaliação individual da especialidade para a qual a criança foi encaminhada, depois
discutimos o caso, em equipe, e decidimos os encaminhamentos, o qual pode
ser encaminhado para diversos lugares: grupo acompanhado pela fonoaudiologia
e terapia ocupacional; atendimento individual na terapia ocupacional; atendimento
individual na fonoaudiologia; atendimento individual na psiquiatria infantil,
acompanhamento da família na assistência social; atendimento individual da
criança com a família. Mesmo que a criança esteja sendo acompanhada por um
técnico específico, a equipe está sempre discutindo o caso e revendo o seu lugar
neste serviço, e assim a criança que iniciou em atendimento individual pode ir
para o grupo e vice-versa. Privilegiamos o coletivo sempre que possível.
Para ilustrar nosso trabalho na Intervenção a Tempo descreveremos o
caso clínico de João, que recebeu alta no mês de abril de 2007. João chegou ao
serviço pelo PSF em junho de 2005, na época tinha 2 anos e 11 meses, trazendo
como queixas: dificuldade de socialização, dificuldade na comunicação verbal,
agressividade. João foi avaliado pela equipe, que o encaminhou para o grupo
acompanhado pela fonoaudióloga e a terapeuta ocupacional. A psiquiatria avaliou
que não havia necessidade de sua intervenção naquele momento. João não emitia
frases completas, mostrava-se agressivo, não interagia com o grupo, relacionava-
se com o ambiente aleatoriamente, não explorava as potencialidades dos objetos,

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90 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

não aceitava regras e limites, não demonstrava afeto. A mãe era usuária do serviço
de Saúde Mental da Rede de Belo Horizonte e tinha um companheiro que não
era o pai de João. O PSF acompanhava de perto a família e era parceiro em
acompanhar as consultas de João, sendo que qualquer alteração na família, os
mesmos comunicavam à equipe. Em 2006, a mãe faleceu. A família materna
desejou a guarda de João e o PSF orientou o pai (adotivo) quanto à necessidade
de dar continuidade ao tratamento da criança, já que o mesmo desejou a sua
guarda. O pai foi dedicado, seguiu as orientações da Equipe Complementar e do
PSF . Atualmente, João está em uma creche, o pai (adotivo) o leva para fazer
todos os exames, pontualmente, e João apresenta-se calmo, interagindo-se com
outras pessoas, sorridente, carinhoso, aceitando regras e limites, comunicativo,
relatando verbalmente seus desejos e seu cotidiano, explora ambiente
seletivamente e os objetos em suas potencialidades. Devido à evolução do caso,
João recebeu alta e foi reencaminhado para acompanhamento exclusivo no PSF
de referência.

CONCLUSÃO
O desenvolvimento de uma política pública de atendimento às crianças e
aos adolescentes portadores de sofrimento mental sem falar em internação é
uma vitória. Podemos perceber o desenvolvimento destes usuários e de suas
famílias a olhos vistos, comprovado por depoimentos, como já citado.
Atualmente, eles podem contar com o apoio de uma equipe preparada, um projeto
elaborado e implantado em todas as regionais. E, ainda, a disposição dos
profissionais em buscar novos conhecimentos e aprimoramento no atendimento.
É importante ressaltar a deferência dispensada pela Coordenação de Saúde
Mental da SMSA (Secretaria Municipal de Saúde) às crianças e aos adolescentes
portadores de sofrimento mental. Sempre acreditando que nem tudo está pronto,
pois a cada momento pode acontecer um novo desafio, já que lidamos com o
SER HUMANO. Assim, as discussões, seminários, fóruns e jornadas são
constantes, sempre com o mesmo objetivo de aperfeiçoar o atendimento a este
público tão especial e, ainda mais, a preocupação de criar espaços de tratamento
como o CERSAMI, onde se busca atender, sem institucionalizar.
A equipe de Venda Nova desenvolve atividades variadas e temos sido
parceiros de diversos dispositivos da comunidade como escola, igreja, esportes
e Conselho Tutelar. Os casos que ultrapassam a nossa possibilidade de atuação
levamos para supervisões clínicas realizadas na regional, o que nos dá um apoio
e viabiliza uma discussão com toda a rede de Saúde Mental, e nos abre também
um leque de atuação na rede de Saúde e na comunidade. São realizadas reuniões
com pais e orientações direcionadas que repercutem nos atendimentos e
desenvolvimento da criança ou adolescente. Mesmo quando atendendo

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A EXPERIÊNCIA DA EQUIPE COMPLEMENTAR 91

individualmente, os casos são discutidos e realizadas intervenções que ecoam


nos demais atendimentos. As atividades externas visam também a socialização e
a inserção social. Enfim, estamos construindo dia-a-dia o nosso trabalho com a
rede de atenção à saúde da criança e do adolescente e está sendo muito bom!

“Procuro despir-me do que aprendi,


Procuro esquecer-me do modo de lembrar que me ensinaram,
E raspar a tinta com que me pintaram os sentidos,
Desencaixotar as minhas emoções verdadeiras... “
(Alberto Caieiro)

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92 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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93

INTERVENÇÃO A TEMPO E TEMPO DE INVENÇÕES:


A CLÍNICA COM BEBÊS E SEUS PAIS NA SAÚDE MENTAL

Cláudia Messias*

Na clínica com crianças, em saúde mental, estamos às voltas com novos


questionamentos e desafios. Entre eles, a questão da Intervenção a Tempo, projeto
que hoje compõe uma das diretrizes em saúde mental da criança no município
de Belo Horizonte. Aprendemos com a clínica que bebês e crianças pequenas
podem apresentar sintomas muito cedo na vida, sinais que podem nos indicar
que algo não vai bem.
Acredita-se que o Centro de Saúde seria um local privilegiado para
acolhimento e atendimento dos bebês, pois nela estão previstas atividades como
puericultura, acompanhamento pediátrico, vacinas, etc. Neste sentido, há uma
aposta que estas crianças possam chegar mais cedo para tratamento, o que poderia
minimizar os efeitos de quadros graves como o autismo infantil, bem como
tratar sintomas que aparecem desde os primeiros meses de vida do bebê. Estes
quadros constituem uma situação de risco por se tratar de um momento
fundamental na constituição psíquica da criança, e por isto, passível de uma
intervenção clínica que estamos chamando de “Intervenção a Tempo”.
Por que Intervenção a Tempo e não Intervenção Precoce?
Intervenção Precoce é a “clínica interdisciplinar com bebês e pequenas
crianças que apresentam problemas de constituição psíquica e de
desenvolvimento. Trata-se de um conceito abrangente, que pressupõe uma clínica
interdisciplinar com bebês. É objeto de estudo de várias áreas como a fisioterapia,
fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e outras”.1
O termo “Intervenção a Tempo” que tem sido discutido em nosso meio,
marca uma diferença nesta clínica: “uma intervenção que não seja ‘estimulação’.
Uma clínica que se preocupe menos com a ‘prevenção’ que o termo ‘precoce’

*
Terapeuta Ocupacional da Equipe Complementar do Centro de Saúde Waldomiro Lobo.
1
JERUSALINSK, J. Enquanto o futuro não vem, a psicanálise na clínica interdisciplinar com bebês. Salva-
dor: Ágalma, 2002.

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94 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

insinua, mas que atente para a escuta no tempo necessário: nem antes nem
depois”.2
Teríamos assim, três frentes principais de trabalho:
- Crianças com sinais e indicativos de um possível sofrimento psíquico:
transtornos invasivos do desenvolvimento, patologias do afeto e da relação.
- Bebês com persistência de sintomas já tratados na pediatria e que apontem
uma possível causa psicogênica (refluxo persistente, distúrbios do sono,
irritabilidade, choro constante).
- Patologias ou sintomas dos pais: depressões graves na mãe, surtos,
violência e outros problemas que influenciam diretamente no cuidado
com o bebê.
Por que crianças tão pequenas podem trazer sinais e sintomas que
indicariam sofrimento psíquico? Consideramos que o bebê é um ser tomado na
linguagem desde sempre. Se ainda não fala, é falado, e pode trazer desde muito
pequeno, em seu corpo, marcas de sofrimento.

Sofrimento, no sentido analítico do termo é ‘sofrimento de


palavra’. ‘Seja ele do corpo ou da alma, é sempre sofrimento de
simbólico e a necessidade de palavra é tão real que o próprio
funcionamento do corpo pode se ver prejudicado. Essa palavra
se dirige a quem for possível por intermédio do sintoma’.3

O que tentamos escutar, nesta clínica, é o lugar que esse bebê vem ocupar
no desejo da mãe, qual o laço que a criança faz com esse outro primordial,
aquele responsável pelos cuidados primeiros, a maternagem. O não-
estabelecimento deste laço com o Outro pode ter conseqüências marcantes na
constituição psíquica do bebê.
Segundo a psicanalista Marie Christine Laznik, a instauração do aparelho
psíquico na criança se faz bem cedo, antes dos dois anos, o que leva a considerar
a hipótese de um trabalho clínico a ser feito com bebês e seus pais quando algo
não vai bem nessa relação. Para a autora, o trabalho com os pediatras seria
fundamental para a detecção precoce de “sinais de risco de autismo” e início da
intervenção a partir daí: “fazer a prevenção quer dizer intervir no laço pais-
criança. Eu considero que a síndrome autística clássica é uma consequência de
2
MESSIAS, Cláudia. A clínica com bebês e seus pais: uma experiência na saúde pública. In: FERREIRA,
Tânia (Org). A criança e a saúde mental – Enlaces entre a clínica e a política. Belo Horizonte: Autêntica.
FCH-FUMEC, 2004.
3
SZEJER, Myriam. A escuta psicanalítica de bebês em maternidade. In: CONFERÊNCIAS NO IV
ENCONTRO BRASILEIRO PARA O ESTUDO DO PSIQUISMO PRÉ E PERINATAL. São
Paulo: Casa do Psicólogo, 1999.

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INTERVENÇÃO A TEMPO E TEMPO DE INTERVENÇÕES 95

uma falha no estabelecimento deste laço, sem o qual nenhum sujeito pode
advir.”(LAZNIK, 1997, p.37).
No campo da saúde mental, consideramos a “ prevenção” uma questão
polêmica, pois traz em sua conceituação algo de educativo, como se pudéssemos
“prevenir” a doença mental. Sabemos, pela clínica, que não se trata disso. Porém
sabemos que podemos intervir quando escutamos, na clínica, que algo já não vai
bem com o bebê nas suas primeiras relações com o mundo.
Apostando nisto, foi iniciado um trabalho com os pediatras e também
com os médicos e enfermeiros do Programa de Saúde da Família (PSF). Este
trabalho iniciou-se com a ida dos profissionais da saúde mental (equipes
complementares e equipes básicas) aos centros de saúde de cada regional,
sensibilizando-os para esta escuta.
A puericultura e as consultas de rotina que já existiam nos centros de
saúde receberam grifos4 em alguns aspectos, que salientamos, deveriam ser
avaliados pelos profissionais do PSF com “olhos de escuta”.5 O trabalho não
tem ênfase no diagnóstico precoce, no sentido de uma nomeação, mas, sim, na
detecção de “sinais de alerta”, que são sinais genéricos (ou melhor, não são
específicos de determinada patologia) que indicam que algo não vai bem e precisa
ser tratado. Um dos efeitos deste trabalho já pode ser percebido com o aumento
de casos graves que chegam para tratamento ainda bem jovens, o que amplia
nossa possibilidade de atuação, minimizando os efeitos e os sintomas dessas
doenças sobre as crianças.
A discussão destes casos tem sido permanente com as Equipes de Saúde
da Família (ESF) e as Equipes de Saúde Mental. Nas supervisões de saúde mental,
de cada distrito sanitário, também têm sido discutidos casos de crianças pequenas
e bebês constituindo um espaço de construção coletiva e formação.
Trarei alguns fragmentos clínicos que ilustram este trabalho:
Caso n°1: A criança que não agradava.
Matheus,6 1 ano e nove meses, chegou ao Centro de Saúde após ter
perambulado por vários serviços e especialistas. A queixa inicialmente é que,
“estava, aos 3 meses, com o pescoço ‘molinho’, meio caído para o lado esquerdo”.
Fez vários exames, com 8-9 meses de vida. Aos nove meses suspeitaram que a
criança era “sindrômica”, e encaminharam para outros especialistas. Cariótipo,
tomografia computadorizada, exame neurológico, todos normais. O pai disse,
em sua primeira consulta na Saúde Mental: “Um pediatra falou que meu filho

4
Anexo 1 – Quadro de Sinais de Alerta elaborado pelas equipes complementares de atenção à saúde mental da
criança e do adolescente.
5
Termo utilizado em nossas discussões para definir a observação atenta do clínico aliada à sensibilidade da escuta.
6
Nome fictício.

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96 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

parecia ter síndrome de Down e que nunca seria normal. A gente quase
enlouqueceu, de médico em médico, isto foi uma marca na vida da gente. Agora
mandaram a gente vir ao psiquiatra e psicólogo”. A mãe dizia aos médicos:
“Algo não está me agradando neste menino”.
“Cada vez que um profissional intervém num bebê só lhe é possível
registrar um recorte segundo o conceito que tem acerca deste. Um recorte que
não é sem conseqüências e produz marcas.”7 Neste caso, a marca “sindrômica”,
que, a despeito de todos os exames normais, persistia para os pais.
Na primeira sessão, a terapeuta escuta os pais e faz uma única intervenção,
dizendo que a criança não lhe parecia ter nada de grave. A terapeuta diz ainda: “-
podem ficar tranqüilos, o pior já passou...”
Neste primeiro caso, apesar deste bebê ter apresentado uma discreta
alteração no seu desenvolvimento, fica claro que há algo que desagrada os pais
neste filho, algo que implica o desejo do Outro, como a criança foi inscrita no
desejo desta família. Por isto, neste caso, foi fundamental um trabalho de escuta
com esses pais.

A intervenção consiste em tomar o bebê e os sintomas em sua


constituição psíquica e desenvolvimento sujeitados/sustentados
por esta estrutura simbólica. Por isto escutamos o discurso
parental, pois os sintomas apresentados no bebê não são situados
apenas pelo estabelecimento do real de seu quadro orgânico,
mas também lidos no contexto imaginário e simbólico parental.
Concebemos assim o sintoma do bebê como um enigma
estabelecido a partir do modo em que as marcas simbólicas do
Outro primordial nele se efetuaram, organizando seu corpo.8

É fundamental, assim, diferenciar se a queixa dos pais é ou não


acompanhada de sintomas clínicos no bebê. A intervenção pode ser só com os
pais, porém, quando os sintomas clínicos já se mostram no corpo do bebê, a
intervenção já o implica.

Caso nº 2: Quem bate? Alguns problemas na constituição dos primeiros


laços com o Outro.
Isael9 chegou para atendimento com 2 anos e 8 meses. Havia passado

7
HOYER, Cristina. Intervenção precoce fundante. In: Trata-se uma criança. Rio de Janeiro: Companhia de
Freud, 1999.
8
JERUSALINSKY, Julieta. Enquanto o futuro não vem. A psicanálise na clínica interdisciplinar com
bebês. Salvador: Ágalma, 2002, p.275.

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INTERVENÇÃO A TEMPO E TEMPO DE INTERVENÇÕES 97

pelo neurologista porque não dormia à noite e batia repetidamente a cabeça no


chão e na parede. Fez raio-x de crânio, eletroencefalograma e outros exames
neurológicos com resultados considerados normais. No encaminhamento da
criança à Saúde Mental constava que a ela tinha dificuldades com limites e era
muito agitada, constava ainda que “a criança não consegue sociabilizar-se no
meio onde está, não atende à voz de comando de quem quer que seja, não
encara as pessoas, não conversa com as demais crianças e bate continuamente a
cabeça na parede formando hematomas. Suspeita-se de certo grau de autismo”.
Esta é a situação em que Isael chega para atendimento: isolamento, auto e
heteroagressividade (bate a cabeça no chão, bate em seu rosto, e bate nas pessoas),
irritabilidade, choro constante, não faz uso da palavra para se comunicar.
A mãe descobriu-se grávida quando já estava com 3 meses, diz sobre isto:
“já estava feito, pronto, tive que aceitar” (sic). Na época, morava com sua mãe e
não pensava em casar-se. Diz que sua mãe ficou muito aborrecida com o fato e
rogou uma praga que ela nunca iria ser feliz. Reconhece que também falou muita
coisa que não prestava para seu filho, e, quando grávida, queria muito que ele
morresse...” Sente-se culpada e justifica o modo como seu filho é, como sendo
um castigo.
A mãe de Isael diz que muitas vezes tem idéias e vontade de morrer com
o filho. Esse modo de Isael tratar sua dificuldade tem deixado sua mãe exausta,
e num final de semana que ele chorava muito, ela chegou a levá-lo perto de uma
caçamba de lixo, estava resolvida a deixá-lo ali. Perto do local, Isael parou de
chorar e então ela desistiu... A mãe nos chega exausta, culpada, deprimida.
Eliane Pirard10 faz uma analogia entre autismo e melancolia parental, o
que nos faz perguntar se Isael seria uma resposta à situação melancólica vivida
pela mãe em sua gestação e perpetuada após o nascimento do filho.
Há uma clara autodepreciação no discurso materno: “eu tive culpa, o que
fiz estava feito, não havia remédio”. “Não tenho vivido, e sim vegetado”. A
perda de sua vida anterior ou do ideal de sua vida de solteira, parece não ter sido
devidamente elaborada como deveria ser o trabalho de um luto. “A melancolia,
visando manter o modo de relação com o objeto perdido destrói ao mesmo tempo o eu e o objeto”
(PIRARD, p.85). Assim, podemos inferir que não há lugar para Isael no olhar de
sua mãe, ela o vê como um “corpo”, que tem necessidades, mas não espera nada
dele, ele é como a testemunha viva do seu fracasso, do fracasso do desejo.
Normalmente, Isael vem para a sala assim que a terapeuta o chama. Se a
porta estiver fechada, não aceita esperar... esmurra, grita e chora até que a porta

9
Nome fictício.
10
PIRARD VAN DIEREN, Eliane. O autismo seria uma resposta a um tipo particular de melancolia
parental? In: O que a clínica do autismo pode ensinar aos psicanalistas. Salvador: Ágalma,1991.

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98 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

seja aberta. Só aceita ser atendido com a porta aberta, e regulamente vai conferir
se a mãe está lá fora. Caso não a veja, chora e bate a cabeça com força no chão,
só parando com o “aparecimento” da mãe. Se alguém tenta segurá-lo, bate e
morde com uma força fora do comum. A terapeuta pede sempre a mãe para
aguardar próximo ao consultório, explicando que é importante que Isael fique
seguro de que ela o espera, mas nem sempre isto acontece... Numa dessas crises,
Isael mordeu com força o braço da terapeuta quando esta tentava impedi-lo de
se machucar, segurando-o para que ele não batesse a cabeça no chão.
Isael faz pouco contato com a terapeuta nas primeiras sessões, brinca
preferencialmente com um caminhão e um carrinho que ficam na sala. Joga os
brinquedos no chão e irrita-se com facilidade. A terapeuta, desde o início, tenta
abordá-lo pela palavra, Isael parece entender o que ela fala, repete algumas
palavras, mas faz pouco contato visual...
Progressivamente, vai diminuindo o comportamento de bater a cabeça no
chão: a terapeuta lhe diz sempre que ele pode falar. Diante da palavra da terapeuta,
Isael sempre reage, virando-se em direção a ela ou repetindo a frase dita. É
interessante como, progressivamente, a palavra vai fazendo efeito onde,
anteriormente, só havia atos: choro, tapas, batidas. Sua interação melhorou muito,
brinca, enfileira, empilha, enumera, imita sons do carro, faz progresso em seu
vocabulário.
A terapeuta tenta usar outro sentido da palavra bater: bater palmas,
cantando parabéns pra você, pirulito que bate-bate, Isael imita...e canta junto...
Paralelamente, a terapeuta tem tentado incluir a mãe no atendimento: é
impressionante o fato de que a mãe não consegue brincar, não consegue cantar
com a criança, é tomada de grande inibição, sua expressão facial pouco muda,
oscilando entre os extremos: passividade total ou agressividade quando responde
batendo às batidas de Isael.
Essa “surdez significante” da mãe faz com que Isael, em seu enunciado,
não reconhecido no lugar do Outro, não seja entendido pela mãe como
“mensagem”, com um significado que permita que Isael tenha acesso à linguagem.
A terapeuta traduz o olhar de Isael à mãe: “olha ele está te chamando”.
Pensamos que esta seria uma forma de atrair o olhar da mãe para Isael, pelo
olhar do outro (via identificação especular com o olhar da terapeuta). Marie
Christine Laznik afirma que “o não olhar entre uma mãe e seu filho, e o fato que
a mãe não possa se dar conta disto, constitui um dos principais signos que
permitem atribuir, durante os primeiros anos da vida, a hipótese de um
autismo...”11 (1991, p. 31).

11
LAZNIK, Marie Christine. Do fracasso da Instauração da imagem do corpo ao fracasso da instauração
do circuito pulsional. In: O que a clínica do autismo pode ensinar aos psicanalistas. Salvador: Ágalma,1991.

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INTERVENÇÃO A TEMPO E TEMPO DE INTERVENÇÕES 99

No tratamento, tentamos introduzir a palavra na relação mãe e filho. Aos


poucos, as palavras vão aparecendo, uma história vai sendo contada e
resignificada. Novos laços vão sendo estabelecidos, a mãe já sorri e a criança já
não precisa mais bater...
Estes fragmentos ilustram um pouco do trabalho que estamos construindo
em Belo Horizonte. Apostar que estas crianças possam ser escutadas num tempo,
em que o tratamento possa alcançar mais resultados, traz um novo alento à
clínica da saúde mental infantil. Sabemos, porém, que sempre é tempo de
apostarmos que o novo possa surgir, no inusitado da clínica, nas surpresas das
respostas e nas invenções de cada sujeito.A criança acalma no colo da mãe ou
reage à voz da mesma?

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100 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

ANEXO 1 - QUADRO DE SINAIS DE ALERTA

SAÚDE MENTAL INFANTIL


PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE

Intervenção a Tempo
Sinais de Alerta* para: PSF - Puericultura - Pediatria

- Crianças com sinais e indicativos de um possível sofrimento psíquico


Observar:
A criança se “aninha” no colo da mãe?
A criança estabelece contato com a mãe ou cuidador?
Estabelece contato visual com o examinador?
Estabelece contato espontaneamente?
Estabelece contato quando estimulado?
A criança acalma no colo da mãe ou reage à voz da mesma?

- Bebês com persistência de sintomas já tratados na pediatria


Observar:
A criança já foi avaliada e tratada pelo pediatra?
Os sintomas que persistem apesar do tratamento apontam para uma
possível causa psicogênica? (refluxo persistente, distúrbios do sono,
apatia, irritabilidade, choro constante, desnutrição crônica e outros
distúrbios alimentares).
A criança tem estado nas unidades de urgência com freqüência? (UPA,
internações hospitalares, CTI infantil).

- Contexto e dinâmica familiar


Observar:
A situação dos pais ou cuidador influencia nos cuidados com o bebê?
(depressões graves ou surtos psicóticos, violência com a criança e outros
problemas).
Alguém assume os cuidados com o bebê (maternagem) em situações de
doença, violência ou outro tipo de impossibilidade dos pais?

*
Caso for detectado algum destes sinais durante uma ou mais consultas, o profissional de Saúde Mental
deverá ser procurado para uma interlocução, avaliação ou orientação no caso.

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101

CAPÍTULO II

ACOLHENDO O QUE TRANSBORDA

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102 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

45º O DIA EM QUE A TERRA PAROU

Ninguém soube desse dia,


por que nada aconteceu neste dia,
que nada acontecia.
Este dia veio de repente
De um jeito que nem o corpo sente.
Este dia veio ao mundo,
num mistério profundo,
que acabou todo mundo.
Neste dia nada podia fazer,
pois as coisas não iam acontecer.
Neste dia ninguém precisava falar
porque ninguém iria escutar.
Neste dia ninguém precisava escrever
porque ninguém poderia ler
Este era o dia que tudo acabou
E ninguém mais gozou

Deolindo de Campos Neto


Centro de Convivência Providência.

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103

NOVOS CAMINHOS

Maria Tereza Granha Nogueira*

Trabalhar em Saúde Mental é construir novos caminhos, para os loucos e


para nós profissionais. É, como nos diz Zeca Baleiro, “tatear estrelas distraídas”.
Iniciarei falando um pouco de como me reaproximei do trabalho na Saúde Mental,
novo caminho para mim. É bom lembrar que o que conheci no tempo da minha
formação em psicologia foram os muros do Hospital Serra Verde e a realidade
que encontrei fez com que eu tivesse a certeza que jamais trabalharia ali. O
tempo passou e, em 1998, iniciei meu trabalho como Educadora Social da Equipe
de Abordagem à População de Rua da Secretaria Municipal de Assistência Social,
do município de Belo Horizonte.
Nesse tempo, os encontros com portadores de sofrimento mental que
viviam nas ruas da cidade me marcaram e redirecionaram minha escolha
profissional, até então orientada para a área educacional. Muitas histórias
poderiam ser lembradas aqui, que provaram ser possível construir novos caminhos
e nova vida para muitas pessoas. A construção de laços, a escuta cuidadosa do
sujeito e a presença de uma rede assistencial com vários atores possibilitaram o
acesso à moradia para alguns, o retorno ao convívio familiar para muitos, o
espaço do trabalho para outros; enfim, viver em comunidade, o que durante
muito tempo foi dito ser impossível aos loucos. Essa experiência fez ressurgir o
desejo de trabalhar na Saúde Mental, e foi assim que cheguei ao Cersam Venda
Nova – Centro de Referência em Saúde Mental, unidade da Secretaria Municipal
de Saúde para o atendimento de portadores de sofrimento mental em seus
momentos de urgência e crise.
Em Belo Horizonte, existem nove regionais. O Cersam em que trabalho
atende à Regional de Venda Nova, e é referência para uma população de 240.000
habitantes. A rede de atenção aos portadores de sofrimento mental nesta Regional
é composta também pelo Centro de Convivência, pela Equipe Complementar à

*
Psicóloga do Cersam de Venda Nova e da Coordenação de Saúde Mental de Belo Horizonte.

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104 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Criança e ao Adolescente, pelas sete Equipes de Saúde Mental dos Centros de


Saúde que, além do atendimento aos casos de psicose e neurose grave, dão
retaguarda às Equipes de Saúde da Família para o acompanhamento de usuários
da Saúde Mental. Nesse texto falarei mais do trabalho no Cersam e do que julgo
ser ingrediente indispensável para que o nosso objetivo principal - substituir o
hospital psiquiátrico e promover a desinstitucionalização - seja alcançado.

CERSAM: ESPAÇO DE RECONSTRUÇÃO


O Cersam é destinado ao atendimento de portadores de sofrimento mental
em seus momentos de crise. A crise aqui entendida em três dimensões: a dimensão
clínica, a dimensão do laço social, a dimensão do sujeito indivíduo enquanto
subjetividade e sujeito de direitos e deveres. Nossa prática tem buscado articular
a dimensão do cuidado na produção da saúde aos princípios da política de Saúde
Mental, a saber: tratar em liberdade; buscar o consentimento do sujeito, levando-
o a engajar-se em seu próprio tratamento, auxiliando-o na construção de soluções,
soluções essas que propiciem e apontem para sua presença e produção no espaço
da cultura, na cidade, preservando e ou estimulando o estabelecimento de laços
sociais; por fim, a articulação deste trabalho numa rede diversificada de serviços
capaz de acolher o paciente em seus diferentes momentos, desde aqueles de
maior fragilidade, que antes o conduziriam certamente ao hospital psiquiátrico.
Não se trata apenas de desospitalizar, é preciso desmontar antigos
paradigmas e construir novas referências. O processo de desinstitucionalização
tem como “ênfase não mais o processo de cura, mas o projeto de invenção de
saúde e de reprodução social do paciente”. O problema aqui é a produção de
vida, de sentido, de sociabilidade, em que solidariedade e afetividade se tornarão
momentos e objetivos centrais na economia terapêutica.

No trabalho de desconstrução do manicômio, a transformação


é produzida através de gestos elementares: eliminar meios de
contenção, restabelecer a relação do indivíduo com o próprio
corpo, reconstruir o direito e a capacidade de uso dos objetos
pessoais, reconstruir o direito e a capacidade de palavra, eliminar
a ergoterapia, abrir as portas, produzir relações, espaços e objetos
de interlocução; liberar os sentimentos; restituir os direitos civis
eliminando a coação, as tutelas jurídicas e o estatuto de
periculosidade; reativar uma base de rendimentos para poder ter
acesso aos intercâmbios ‘sociais’. (ROTELLI, LEONARDIS,
MAURI, 1990, p. 32-33).

Essa complexa tarefa, a qual nos propomos, implica tratar em liberdade,

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NOVOS CAMINHOS 105

respeitando a palavra do usuário, e sendo testemunha de sua existência subjetiva.


Esse trabalho nos aponta para a dimensão da clínica e da reabilitação. Não é
possível separar uma da outra, e um processo de reabilitação real se dá a partir
do sujeito. Reabilitação aqui entendida enquanto um processo que implica a
abertura de espaços de negociações para os usuários, para sua família, para a
comunidade circundante e para os serviços que se ocupam do paciente.
Reabilitação, como nos diz Rotelli, como um programa de restituição,
reconstrução, às vezes construção do direito pleno à cidadania e da construção
material de um direito como tal. Benedito Sarraceno nos recomenda entender a
palavra reabilitação mais no sentido jurídico do que médico ortopédico. Já Carlo
Viganó, em seu texto A Construção do Caso Clínico, remete-nos a Lacan:

Lacan dizia que o psiquiatra deveria se colocar como secretário


do alienado. Aquele que reabilita deve ser não tanto testemunha
do desejo do sujeito como na neurose, mas testemunha de sua
existência subjetiva, de sua habilidade para trabalhar. (VIGANÓ,
1999, p.53)

Temos como objetivo, além de substituir o hospital psiquiátrico, e para


que isso efetivamente aconteça, criar uma clínica centrada no usuário, sabendo
que “os usuários buscam nos seus encontros com os trabalhadores de Saúde,
particularmente nos estabelecimentos de saúde, a produção de espaços de
acolhimento, responsabilização e vínculo”. Entendemos que “a clínica não é só
o saber diagnosticar, prognosticar, e curar os problemas de saúde como uma
disfunção biológica, mas também é um processo e um espaço de produção de
relações e intervenções que se dão de modo partilhado”.
Vou recorrer ao fragmento de casos que chegaram a partir do PSF e foram
articulados em conjunto com a unidade básica em que toda a equipe do Cersam
se envolveu, somente por isso foi possível ser feito o que era necessário. Esses
casos foram do Cersam; o técnico de referência foi apenas aquele que indicou
caminhos a partir da escuta do usuário. Curiosamente, alguns deles são casos em
que questões sociais foram trabalhadas, mostrando-nos que a divisão caso clínico
x caso social é mera querela. Cuidamos de sujeitos e é uma condução de
tratamento, um projeto terapêutico que nos aponta quais intervenções serão
pertinentes.
A necessária interlocução com outros saberes e com outros atores esteve
presente também nesses casos. O homem e suas várias facetas nos exigem
encontros com a literatura, a poesia, a música, a filosofia, a assistência social, a
psicopatologia, a psicanálise, a terapia ocupacional, a enfermagem, a saúde pública
e quantos saberes mais se fizerem necessários na construção de cada caso. As

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106 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

mudanças ocorridas nos últimos tempos jamais teriam sido possíveis sem a
intervenção de outros saberes para além do mundo psi. Foi preciso também que
pessoas de outras formações se incomodassem com aquilo que muitos de nós,
profissionais da área, já se acostumara: as condições de vida dos usuários dentro
dos muros dos hospitais.

HISTÓRIAS E MAIS HISTÓRIAS: INTERVENÇÕES DO CERSAM


Maria, 59 anos, residia sozinha. Ameaçada por seus delírios, criava oito
cachorros como forma de proteção. Seus cachorros comiam sua comida,
urinavam pelo chão, destruíram seu colchão, o que a obrigava a dormir em um
estrado. As condições de vida de Maria eram inaceitáveis.
Este caso nos chega pela equipe de PSF do Centro de Saúde da sua área
de abrangência e pela Zoonose. Os cachorros poderiam estar com Leishmaniose
e Maria não permitia que ninguém entrasse para examiná-los. Fomos chamados,
realizamos várias visitas domiciliares e procuramos Maria, que não permitiu
inicialmente nossa entrada. Realizamos reunião com a comunidade, na busca de
alternativas. Descobrimos quem era a pessoa que Maria confiava, e com a qual
ainda estabelecia laços. Uma irmã, que há muito tentava ajudá-la, reaparece, e
assim fomos construindo redes de sociabilidade, solidariedade, rede de serviços
para uma intervenção que, após muitas tentativas de abordagem, fez-se necessária:
levar Maria contra a sua vontade para o Cersam, permanecendo em permanência-
dia e pernoite durante 15 dias. Tivemos o cuidado de abrigar nesse período dois
de seus cachorros, que ali permaneceram por um bom tempo. Para isso entrou
em ação o veterinário da Zoonose com as vacinas, a equipe do Cersam que
comprava a ração; o cuidar de Maria: remédio para micose, a família e a Zoonose
limpando a casa, pintando e organizando o espaço. O tempo passou, Maria
ficou bem, mas tivemos a desagradável surpresa de descobrir que, no tempo em
que permaneceu conosco, seus objetos pessoais e utensílios domésticos haviam
sido roubados. Mais uma movimentação e realizamos um belo chá de casa nova;
em um Dia da Beleza, ocorrido no Cersam, Maria cortou seu cabelo, fez um
alisamento e um belo penteado. Não pôde faltar uma fotografia dada de presente
posteriormente a Maria. Ela pôde, após todo esse trabalho, voltar a escolher,
abriu mão até de seus cachorros dos quais não conseguia cuidar e decidiu voltar
a morar próxima de sua irmã. Antes disso, voltou para sua casa com seus cachorros
e descobriu que não estava mais conseguindo viver sozinha. Hoje ela se encontra
em tratamento no Centro de Saúde, tive notícias dela algumas vezes pelos
auxiliares de enfermagem do Cersam que a encontraram na rua ou no ônibus.
Em uma das vezes manda-me um abraço e pergunta: “Eles costumam dar muita
alta lá?”
João chega ao Cersam em crise. Era do interior da Bahia e pagava seu

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NOVOS CAMINHOS 107

aluguel vendendo amendoim nas ruas da cidade. Sem nenhum familiar em Belo
Horizonte, veio trazido pela proprietária do imóvel onde residia. Devido à
gravidade de seu quadro, fica sem trabalhar e, conseqüentemente, perde sua
moradia. Fica conosco por vários meses em permanência-dia e passa a dormir
no Abrigo São Paulo, preocupava-nos a falta de perspectiva para a vida de João.
Solange, sua técnica de referência no Cersam, após várias tentativas, faz contato
com uma assistente social de sua cidade, que termina por encontrar a família. Há
vinte anos João estava desaparecido, julgavam mesmo que tinha morrido, sua
mãe também era portadora de sofrimento mental e o mais importante, ansiavam
por recebê-lo. Toda uma articulação foi feita: a equipe do Cersam preparou sua
mala e providenciou uma Cesta de Natal, para que ele presenteasse sua família.
A Assistência Social liberou um lanche para a viagem e as passagens. Mas João
não podia viajar sozinho. Cida, nossa auxiliar de enfermagem que o acompanhou
na longa viagem, chega dizendo de sua emoção por poder estar presente no
momento do reencontro. Ligamos algumas vezes e temos notícias que João está
bem.
Júnia foi encontrada pela Equipe do PSF, vivendo em um quarto cheio de
grades, não falava, comia com as mãos e fazia suas necessidades em bacias. O
quarto era limpo, a família tentava cuidar dela da melhor forma, mas Júnia há
muito já havia perdido sua condição de humanidade. Realizada uma visita
domiciliar, Maria do Carmo, a técnica de referência do caso, descobriu que Júnia,
hoje, aos 40 anos, havia tido seu primeiro surto na adolescência, estudava em
um colégio tradicional de Belo Horizonte, e tinha uma vida como todas as meninas
de sua idade. Após algumas internações e sem melhora do quadro, sua família
escolhe deixá-la em casa. O trabalho com Júnia começou em sua casa, uma
terapeuta ocupacional da equipe é convidada para ajudar. Uma cuidadora
contratada pelo pai entra também em cena. O pai descobre uma maneira de dar-
lhe o remédio, que ela sempre jogava fora, colocando-o em um doce. Muito
tempo se passou e, hoje, Júnia que ainda não fala, mora em um quarto com
flores e cortinas nas janelas, alimenta-se sentada à mesa, usa o banheiro, passeia
com o pai, e vai às lojas comprar suas roupas.
Por que falar de tantos casos? Pela vida e alegria que casos como esses
trazem à equipe, pelas conquistas, por nos ensinarem a fazer uma clínica realmente
centrada no usuário e confirmarem a razão da existência do Cersam, a importância
de sua presença no território, e a necessidade de uma equipe que tem colocado
seu desejo em causa a cada caso. Em nosso projeto visamos, além de melhorar o
quadro psiquiátrico, construir, a partir da escuta do sujeito, um lugar de
pertencimento no mundo.
Lacan nos orienta a não recuarmos perante a psicose. Para ele, o psicótico
é um sujeito estruturado mesmo se ele se encontra fora do discurso social. Viganó

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108 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

nos lembra que não discutir com ele, não falar com ele é uma forma de excluí-lo.
A construção do caso clínico parte do pressuposto que a clínica não é um ensino
teórico, mas que se dá a partir do particular, não é a partir do universal do saber,
mas do particular do sujeito. Trata-se de se colocar a seguinte pergunta: o que ele
vai fazer para sair daqui? A partir daí iremos propiciar que o sujeito seja o
verdadeiro operador desde que nós o coloquemos em condições de sê-lo.
Para Viganó, o caso clínico não exclui o caso social, pelo contrário, o caso
clínico é a condição para que haja o caso social. “Caso Clínico articulado ao caso
social, tem a concepção da clínica como discurso, que torna então ativo o paciente,
torna-o um analisante.” O analista na psicose é testemunha e secretário, é aquele
que se interroga, que não sabe, não compreende. Esse não saber é o que abre as
portas para as palavras do sujeito e, conseqüentemente, para a possibilidade da
“invenção subjetiva”. Para isso, é preciso mudar nossa concepção, já que estamos
acostumados a considerar a psicose em termos de “déficit”. É preciso termos a
clareza que o sujeito da psicose tem um estatuto distinto da neurose e não
deficitário. E nos perguntarmos: o que a clínica da psicose tem a nos ensinar?

NOVOS DESAFIOS
Carlos, 18 anos, vindo de uma internação, chega ao Cersam pelas mãos de
uma técnica do Programa Liberdade Assistida, onde cumpria medida
socioeducativa. Usuário de drogas, inserido no mundo do crime pelas mãos de
sua mãe, apresenta-se dizendo ser um ninja. Seus laços familiares encontravam-
se muito tênues, pois havia vendido todos os pertences de sua família. Aqui, um
questionamento quanto ao diagnóstico: psicopatia ou psicose? Temos clareza
tratar-se de uma psicose, que tem nas atuações e nas drogas uma forma de aliviar
o insuportável. No entanto, ainda nos preocupamos muito com Carlos. Sabemos
que inúmeros desafios se colocam, mas temos clareza que não podemos recuar
e que casos como esses serão cada vez mais freqüentes em nosso dia-a-dia. São
sujeitos que falam por meio de atos, não de palavras. Como colocar esses sujeitos
num contexto em que os atos tornem-se palavras? A ruptura dos laços é presente
e nosso esforço visa restaurar um laço do sujeito com o outro, restabelecer
relações, inicialmente com o outro institucional, e, a partir daí, ser possível outros
enlaçamentos.
Casos como esse exigem muito das equipes, um projeto terapêutico afinado
entre técnico de referência, o restante da equipe, e todos os parceiros envolvidos
é fundamental. Todos os trabalhadores do Cersam realizam intervenções e
participam da condução do tratamento desses sujeitos, por isso é preciso termos
uma orientação clínica comum para construir um trabalho coletivo e é
fundamental, no nosso dia-a-dia a discussão dos casos e as reuniões de equipe.

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NOVOS CAMINHOS 109

O CERSAM ME ACOSTUMOU MAL


Concluindo, farei referência a um e-mail, que tinha como título: O Cersam
me acostumou mal, enviado por uma psiquiatra que trabalhou no Cersam e que
hoje se encontra em outro Estado. No fim ela nos dizia: “Saudades de vocês, de
dividir os casos, de ouvir sugestões”. É bom que o Cersam nos acostume mal
pelo trabalho em equipe, pela qualidade e investimento ali encontrado no dia-a-
dia do trabalho. É bom também que ele nos convoque incessantemente ao
trabalho, sabendo que a cada caso nosso desejo é ponto decisivo, pois é preciso
sustentar, inventar, construir, recriar. Nunca podemos nos acomodar, pois a
inércia destrói qualquer possibilidade de realizarmos uma clínica realmente
centrada no usuário.
Os Cersams existem para que a subjetividade humana possa ter cabimento
no mundo nas suas mais diferentes formas. Muitas vezes, o usuário nos chega
após ter rompido todos os laços, resta-lhe o Cersam como último espaço de
acolhimento, de pertencimento, de cabimento. É preciso também aqui a clareza
do Cersam enquanto espaço de passagem, um tempo maior para uns, menor
para outros, mas não um lugar eterno e jamais um único lugar. Por isso, a
necessidade de o Cersam estar aberto ao seu território, de a equipe construir
espaços fora, de nunca o Cersam fechar-se sobre ele mesmo, como única resposta
a quem o procura.
Pode parecer redundante lembrarmos aqui da decisão diária que
reafirmamos, a cada caso que recebemos, de substituir o hospital psiquiátrico,
pois em alguns momentos, quando não sabemos o que fazer, o mito do hospital
como espaço mais complexo e adequado ao tratamento vem nos assombrar.
Muitas vezes nossa memória é curta e nos esquecemos que o espaço do hospital,
assim como de qualquer instituição total, anula cotidianamente qualquer expressão
da subjetividade humana. Temos que ter em mente que os Cersams precisam ser
cuidados por suas equipes, já que o mito da periculosidade e da incapacidade
perpassa a todos nós profissionais psi. É preciso desmontar esses paradigmas na
sociedade, mas também dentro de cada um de nós.
Construir situações pertinentes a cada caso, realizar passeios, festas,
formaturas, um aniversário para um, um chá de casa nova para outra, um filme,
uma reunião de famílias, uma visita domiciliar; tudo isso é a equipe propiciando
e provando que a única possibilidade é tratar em liberdade e dentro da cidade,
pois, só assim, estaremos ajudando a construir no nosso dia-a-dia um outro
mundo possível, em que a diferença não tenha como conseqüência a exclusão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMANAQUE de Psicanálise e Saúde Mental. Belo Horizonte: Instituto de
Psicanálise e Saúde Mental de Minas Gerais, v. 1, n.1, nov. 1998.

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110 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

HÁ ALGO de novo nas psicoses. Curinga, Belo Horizonte: Escola Brasileira de


Psicanálise, n. 14, abr. 2000.
LOBOSQUE, Ana Marta. Clínica em movimento: por uma sociedade sem
manicômios. Rio de Janeiro: Garamond, 2003.
MERHY, Emerson. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde –
Uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar
a assistência. In: Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte – Reescrevendo do Público.
Belo Horizonte: Xamã, 1998.
PSICANÁLISE e Saúde Mental. Curinga, Belo Horizonte: Escola Brasileira de
Psicanálise, n. 13, set. 1999.
ROTELLI, Franco; LEONARDIS, Ota; MAURI, Diana. Desinstitucionalização.
2. ed. São Paulo: Hucitec, 1990.
SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitação psicossocial à cidadania
possível. Rio de Janeiro: IFB/ Te Cora, 1999.
VIGANÓ, Carlo. A construção do caso clínico em saúde mental. Curinga, Belo
Horizonte: Escola Brasileira de Psicanálise, n. 13, set. 1999.

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111

RESPOSTA À CRISE: A EXPERIÊNCIA DE BELO HORIZONTE

Políbio José de Campos Souza*

A CRISE: DESAFIO ESTRATÉGICO DA REFORMA


O Serviço de Urgência Psiquiátrica da Prefeitura de Belo Horizonte (SUP),
inaugurado em setembro de 2006, faz parte do projeto “A Urgência Psiquiátrica
e a Hospitalidade Noturna”, desenvolvido em 2003, com o objetivo de produzir
um movimento de ampliação e qualificação de nossa Rede de Saúde Mental para
que pudesse oferecer uma resposta adequada às situações de crise dos portadores
de sofrimento mental grave.
A palavra crise é polissêmica, sendo apropriada por matrizes teóricas
diversas e utilizada para definir um espectro amplo de fenômenos. Daí ser
necessário ressaltar que, estamos falando de sofrimento grave, quase sempre
persistente1-5, muitas vezes complicado por comorbidades diversas, clínicas e de
álcool e drogas, evoluindo com crises freqüentes e de intensidade suficiente para
requisitar cuidados que, tradicionalmente, a Medicina nomeia de urgência e
emergência. Estas crises, progressivamente, os arrastam a uma ruptura com sua
rede de suporte social e a processos de incapacitação e invalidação social. Crises
que são, ainda, a via de entrada no circuito psiquiátrico, a base da rotulação de
periculosidade e a justificativa da internação compulsória ou involuntária, o
argumento para a internação prolongada, quando não permanente, e outros
processos de exclusão/segregação. E se, do ponto de vista epidemiológico, os
portadores de sofrimento mental grave não são um contingente tão expressivo,
variando de 0,13% nas definições mais rigorosas3,4, passando por 2,8%, segundo
um levantamento muito citado2 e, podendo alcançar 6% da população, se
consideramos o grave sem persistência, tal como numa estimativa brasileira5,
eles vão requerer ações sempre mais amplas, intensivas, flexíveis e singularizadas.
A resposta às crises6 dos portadores de sofrimento mental grave e

*
Psiquiatra do CERSAM Noroeste, do Serviço de Urgência Psiquiátrica (SUP) e Coordenador de Saúde
Mental da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.

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112 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

persistente tem sido apontada como um dos principais desafios da Reforma


Psiquiátrica na medida em que é condição essencial para dar sustentação ao
conjunto de iniciativas no campo da assistência/cuidado e reabilitação psicossocial
destes sujeitos, tendo em vista as suas demandas e exigências políticas de cidadania.
Este desafio não é somente uma prioridade estratégica, mas funciona como um
analisador dos processos de Reforma Psiquiátrica. Analisa a sua amplitude e
capacidade de resposta ao sofrimento mental, num sentido quantitativo e, a sua
consistência política em termos de capacidade de desinstitucionalização7. Este
conceito nos remete à construção de uma rede de atenção e reabilitação realmente
substitutiva ao modelo manicomial, decerto, mas antes de tudo, convoca a uma
reconfiguração global das relações entre razão, civilização e loucura.
Reformas mais consistentes como a italiana, inglesa, canadense, desde a
década de 1990, colocam a atenção à crise e à assistência e reabilitação de
portadores de sofrimento mental como vitais para o sucesso de suas ações8,9,10,6.
A OMS e pesquisadores associados a ela apontaram, nos últimos anos, que esta
questão é decisiva e um dos pilares da implantação de um sistema balanceado de
cuidados, de base territorial, em Saúde Mental11-14.
É importante ressaltar que a crise é problema e desafio na Reforma, porque
ela objetiva tratar em liberdade e recompor os laços sociais do portador de
sofrimento mental. Ela não é uma questão para o modelo manicomial e para os
defensores deste. No paradigma manicomial, a crise tem uma função prática
precisa; ela vai ser o momento da partição: há ou não loucura, o sujeito é ou não
é doente mental? Trata-se do diagnóstico absoluto (ainda hoje, o diagnóstico
diferencial na prática desnudada do manicômio tem pouco valor prático, talvez
nem teórico), sendo a crise o índice, o que revela a loucura e legitima a operação
fundamental da prática manicomial que é a internação. A crise mostra a loucura
impura e incontornável, o prenúncio do crime e a ruptura da ordem. No entanto,
cumprido o papel de “porta de entrada” da internação, ela se torna indesejável e
o sistema disciplinar e de controle do manicômio vai tentar silenciá-la a todo o
custo15.

BELO HORIZONTE E SUA POLÍTICA: INTRODUÇÃO


A Política de Saúde Mental da Prefeitura de Belo Horizonte e o modelo de
atenção implantado desde 1993 foram marcados pelo signo da luta pela
desconstrução do modelo manicomial e hospitalocêntrico 16-19. Belo Horizonte,
até o início da década de 1990, era, ainda, um grande parque manicomial,
possuindo cerca de 2.100 leitos, sendo que grande parte era de longa permanência.
Mas aqui, também, desenvolveu-se, desde o final da década de 1980, um dos
núcleos mais ativos da luta antimanicomial do país. E, no plano político mais
amplo, um campo de forças democrático-populares que alcançou, na década de

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RESPOSTA À CRISE: A EXPERIÊNCIA DE BELO HORIZONTE 113

1990, um nível de hegemonia política e cultural que possibilitou a conquista


sucessiva do governo municipal, desde 1993.
Criaram-se as condições de possibilidade para a construção do SUS em
BH, uma experiência reconhecida nacionalmente, e uma Política de Saúde Mental
consistente, articulada e contextualizada pela trajetória do SUS-BH. Ressaltamos,
neste particular, a existência de um movimento e instâncias de controle social do
SUS e da Política de Saúde Mental, que começam por uma espécie de ativa
“vigilância” da sociedade civil sobre o projeto, passando por um atuante Conselho
Municipal de Saúde (que possui, desde 2003, uma Comissão de Reforma
Psiquiátrica). A participação dos trabalhadores de Saúde Mental é intensa e, de
forma particular, na nossa realidade, as entidades da luta antimanicomial, como
o Fórum Mineiro de Saúde Mental e a ASUSSAM (Associação de Usuários dos
Serviços de Saúde Mental de MG), as quais formulam e exercem, de fato, controle
sobre os rumos da Política.
A proposta de implantação de nosso primeiro CAPS (nomeado em Belo
Horizonte como Cersam – Centro de Referência em Saúde Mental) foi sugerida,
em 1991, no contexto de um Seminário sobre Urgências Psiquiátricas, e previsto
como um serviço de atendimento de crises e casos graves16. Este CAPS (o Cersam
Barreiro)20 foi efetivado, somente, em 1993, após a vitória da Frente BH Popular.
Havia, desde o início, uma espécie de “consciência elementar”, de que se não
oferecermos resposta aos casos graves e às crises, enveredamos por um caminho
através do qual os dispositivos da Reforma acabam se tornando satélites sem
vida e impotentes, gravitando em torno do hospício, justificando-se, assim, a
sua existência prática e ideológica. Uma preocupação expressa, inclusive, na
extensa produção local de seminários, textos e publicações versando sobre a
questão das crises e do tratamento dos portadores de sofrimento mental grave e
persistente 21-27.
Em 2000, tínhamos em funcionamento quatro CAPS II, e a experiência
acumulada exigia que se desse uma resposta para os casos mais graves, que
necessitavam de atenção contínua e integral, os quais terminavam, muitas vezes,
no hospício. Tratava-se de transformar nossos CAPS II em serviços 24 horas.
O processo de discussão - um ano de debates - produziu alternativas e
revelou as nossas diferenciações. Basicamente, três formatos de operação e
funcionamento do Cersam 24 horas surgiram28. Uma proposta de serviço 24
horas funcionando no modelo de “leitos-crise”, um tipo de artifício próprio às
transformações que vem ocorrendo nas urgências psiquiátricas tradicionais,
conhecido na literatura como “observação estendida”29: o sujeito é recebido
numa urgência e ali permanece por um tempo variável, na maioria das
experiências, de 24 a 36 horas, até a resolução ou atenuação de sua crise, sendo
encaminhado para um serviço externo, evitando a internação tradicional. A outra,

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114 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

de hospitalidade noturna, modelo semelhante ao implantado em Trieste, Santos,


Campinas. E a terceira, o funcionamento 24 horas com plantão médico e de
enfermagem no regime clássico de plantão das urgências psiquiátricas – os
defensores desta proposta questionavam a hospitalidade noturna nos moldes
triestinos e da Portaria 336, desde aquela época.
A Secretaria Municipal de Saúde e sua Coordenação de Saúde Mental da
época defendiam a proposta de “leito-crise”, mas na impossibilidade de sustentá-
la, optou-se pela terceira e congênere. Foram implantados, em 2001, dois Cersams
24 horas, em dois distritos sanitários, com a previsão de um terceiro, para atender
situações de crise por demandas espontâneas ou trazidas pelo SAMU e pela
Polícia Militar. Os dois serviços ofereceriam 12 leitos-noite, a serem divididos
entre os quatro CAPS existentes e, logo na seqüência, entre sete serviços, pois
três novos foram criados.
Pode-se dizer que neste período não havia um questionamento, na Rede
de Saúde Mental de Belo Horizonte, sobre as diretrizes políticas do Projeto. Mas
ele estava ali, silencioso, enviesado, na discussão organizativa e operacional, e
não se explicitou. Terminou aparecendo dois anos depois, quando a nossa Política
foi reavaliada.

2003: CRISE E RECONFIGURAÇÃO


Em 2003, a Reforma Psiquiátrica de Belo Horizonte completava 10 anos
e se sustentava por um amplo leque de serviços e estratégias. Sabíamos que Belo
Horizonte, em relação às outras metrópoles, havia avançado muito, uma vez que
as dimensões de nossa rede, já naquela época, atestavam este fato.
Mas foi justamente naquele momento, quando esta rede se mostrava
relativamente exuberante, que se explicitou uma série de dificuldades, impasses
e contradições. O modelo implantado dois anos antes não alcançou seus objetivos,
produziu uma série de problemas e, concomitantemente, ficaram evidentes certos
aspectos que colocavam, qualitativamente, as diretrizes básicas de nossa Política
em questão.
Foi necessário que a Política e a Reforma Psiquiátrica de Belo Horizonte
fossem amplamente discutidas, em nível de governo, entre os trabalhadores,
pelas entidades da sociedade civil e, especialmente, pelos usuários e movimento
social. Este processo resultou numa avaliação global do Projeto, da qual
destacamos o diagnóstico feito com relação à assistência, principalmente quanto
ao atendimento das crises:
1 - Baixa efetividade da resposta às crises e do atendimento contínuo e
integral aos casos graves.
Não se alterou o quadro de internações de agudos nos hospitais Galba
Veloso (HGV) e Raul Soares (IRS), desde 1996 (cerca de 147/mês em 96 e 158/

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RESPOSTA À CRISE: A EXPERIÊNCIA DE BELO HORIZONTE 115

mês em 2002), inclusive, na modalidade de curtíssima permanência, até 72 horas.


A implantação dos dois Cersams 24 horas não teve impacto neste item, inclusive
com uma elevação importante no número de internações de moradores de um
distrito com Cersam 24 horas, entre 2002 e 2003. O recurso ao atendimento de
urgência, nos HGV e IRS, persistia elevado, com cerca de 840 atendimentos/
mês de cidadãos de Belo Horizonte. Neste aspecto, também, a existência das
duas unidades Cersam 24 horas não alterou o quadro global e nem nos distritos
sanitários a que pertenciam.
Os dois Cersams 24 horas não lograram constituir-se como referência de
urgência, principalmente a noturna (1,8 atendimentos-noite somados os dois
serviços) para seus distritos, muito menos para a cidade. Vale lembrar que estes
Cersams 24 horas (Leste e Pampulha) foram implantados em final de 2001, para
serem referência municipal de urgência no período noturno. Os 12 leitos (seis
leitos cada um) de retaguarda para pernoite dos outros cinco Cersams (modalidade
CAPS II) se mostraram insuficientes. Os Cersams continuaram internando alguns
de seus usuários mais graves ou recorrendo a pernoites nos HGV e IRS. A
insuficiência das vagas de atenção contínua gerava entre os Cersams uma
verdadeira batalha pela utilização dos 12 leitos, criando tensões entre serviços e
técnicos.
2- Queda na qualidade da assistência ofertada e a emergência ou explicitação
de práticas neomanicomiais.
Estes aspectos qualitativos emergiram das queixas dos usuários, análises e
advertências do movimento antimanicomial, de auditorias da Secretaria Municipal
de Saúde e dos trabalhos de uma Oficina com representantes de trabalhadores e
gestores, incluindo os gerentes e representantes dos trabalhadores dos Cersams.
Foram levantados os seguintes problemas:
- o uso excessivo de medicação e a polifarmácia, a utilização freqüente de
procedimentos de contenção, sem critério e monitoração, uma tendência
a limitar o cuidado à clínica da supressão de sintomas;
- os usuários transportados para pernoitar nos Cersams 24 horas
queixavam-se do desconhecimento do local e da equipe que os acolhia,
que podiam ser diferentes a cada dia. Queixavam ambos, os profissionais
da rede e usuários, dos traslados dos usuários aos Cersam 24 horas, devido
às grandes distâncias entre os Cersams, horários de “rush”,
engarrafamentos, com os usuários em grande sofrimento psíquico. A
ausência de hospitalidade nos CAPS II, a experiência ensinou, deixa este
equipamento vulnerável para enfrentar os casos mais graves. A solução
de estar, diariamente, remetendo estes sujeitos para um serviço 24 horas,
criou mais problemas do que resolveu, sob muitos aspectos;
- a cronificação dos usuários, a ambulatorização dos serviços, a tutela dos

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116 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

usuários e familiares, a escassez de trabalho e intervenções na linha da


reinserção social, completava o quadro.
Estes elementos acima trouxeram novas questões para nossa Rede. Seriam,
apenas, o resultado de carências e insuficiências de recursos do Projeto? Seriam
um mero descompasso quantitativo entre as demandas que o processo da
Reforma gerou em relação à capacidade de resposta da rede? Não mais. Estávamos
diante de contradições e impasses no campo das diretrizes básicas do Projeto. E,
além disso, muitos profissionais já viam internações como algo normal e as
defendiam. Formava-se um sujeito político, minoritário, mas não é um fenômeno
restrito a Belo Horizonte, que considerava os procedimentos asilares ou
neoasilares como inerentes à prática e, mais ainda, requisitava um lugar para
manicômio na Rede de atenção da Reforma.
Os problemas, acima listados, curiosamente, são quase os mesmos
apontados em uma análise da Reforma Italiana, feita em 2002, por um membro
da equipe de Trieste10. Várias outras experiências vão mostrar que, qualquer
Reforma, enquanto um processo social complexo, cuja intenção seja subverter
um modelo/paradigma existente vai enfrentar problemas e, mesmo, contradições
em seu percurso.

O PROJETO HOSPITALIDADE
A crise do Projeto em 2003 exigiu respostas globais, tanto políticas, quando
no plano da reestruturação organizativa da Rede e, principalmente, na esfera do
cuidado e assistência direta ao usuário. Foram realizadas uma série de mudanças
que se dirigiram ao conjunto do Projeto. Seguem, abaixo, aquelas que se referem
ao atendimento às crises:
- O SAMU, desde o final de 2004, assumiu as urgências e emergências em
Saúde Mental. Com resultados promissores nos planos quantitativos e de
melhoria da qualidade da assistência, apresentou uma média de 12
atendimentos/dia já em 2005, no segundo ano de funcionamento,
abrangendo uma demanda de casos graves de agitação psicomotora, auto
e heteroagressividade e tentativa de suicídio. Houve uma redução e
afastamento progressivo da polícia como mediador da relação entre a
comunidade e os serviços nas situações de crise.
- A integração e construção de uma rede de atenção às urgências e
emergências clínicas e de saúde mental, envolvendo todos os serviços
(SAMU, Resgate dos Bombeiros, Hospital Odilon Behrens, Hospital João
XXIII, UPAS – Unidades de Pronto Atendimento, Cersams, HGV, IRS e
a rede de Saúde como um todo). Este processo já possibilitou o
desenvolvimento pactuado de um protocolo conjunto, em que se
estabelecem competências, referências e fluxos de atenção para os casos

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RESPOSTA À CRISE: A EXPERIÊNCIA DE BELO HORIZONTE 117

de urgência em Saúde Mental, incluindo aquelas com comorbidades clínicas


e álcool e drogas nas diversas apresentações. Além disso, a implantação
da Triagem e Classificação de Risco das Urgências e Emergências da cidade
contemplou o tópico das Urgências em Saúde Mental.
E com o objetivo de dar respostas aos problemas específicos descritos
anteriormente, foi formulado e implantado o projeto “A Urgência Psiquiátrica e
a Hospitalidade Noturna” 30, cujas intervenções principais, implantadas em 2006,
foram:
1 – Implantação da Hospitalidade Noturna em todos os sete Cersams,
ampliando nossa capacidade de respostas e nivelando a capacidade de intervenção
dos serviços para os casos graves. Avaliações mais detalhadas encontram-se
descritas em outros textos deste livro.
2 – Criação do Serviço de Urgência Psiquiátrica (SUP), uma estação de
cuidados com leitos e, ao mesmo tempo, um serviço móvel, flexível e integrado
à Rede de Saúde do município, conforme discutiremos a seguir.
A concepção que sustenta a implantação destas duas iniciativas se ancora,
primeiro, na própria definição de crise, que a nossa experiência particular e o
diálogo com outras têm consolidado. A crise, no nosso modelo, leva em conta a
sua dimensão clínica clássica: a psicopatologia, o diagnóstico psiquiátrico, o
diagnóstico da estrutura clínica, no sentido psicanalítico. A presença de
comorbidades clínicas e de álcool e drogas são aspectos importantes, que
interferem na apresentação sintomática, inclusive, intensificando a gravidade do
caso. Esta dimensão pode ser colocada entre parênteses31, mas não negada ou
tomada como o único elemento passível de abordagem.
Mas, para além dos sintomas, a crise sempre traz uma dimensão do laço
social. O laço social está sob ameaça ou em ruptura, com a crise se apresentando
como problemas da ordem pública, como crise do Outro, nomeada pelo Outro
social32-35. O sujeito, o suporte individual da crise, se aparece de um lado como
portador de uma sintomatologia específica, de outro nos chega como aquele
que produziu a ruptura, rompeu os contratos, como um indivíduo fora ou contra
a ordem pública: “perigoso para si e para outrem”, diz a Psiquiatria. Este é o
núcleo central da crise e, neste sentido, são a configuração do laço social e a
posição do sujeito que irão modular, em última instância, a gravidade e a forma
de apresentação da crise.
E, diante da crise, a posição política e ética dos serviços de saúde mental,
também, jogará um papel importante. É inerente a nossa concepção, o fato de
considerarmos que na crise há um sujeito e não um mero objeto de intervenções.
Sujeito afirmado no plano da cidadania e do contrato social, sujeito de direitos e
deveres, inclusive, no sentido histórico e político, na medida em que os portadores
de sofrimento mental resistem e se posicionam diante de processos de apropriação

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118 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

e objetivação, de estratégias visando o “governo da subjetivação”, decorrentes


de saberes e práticas36. E, por outra perspectiva, relevamos o sujeito do
inconsciente, pontual e evanescente que seja, enredado e marcado pelas injunções
da ordem simbólica, sua nomeação e inscrição entre outros aspectos, tão
importantes para considerarmos a possibilidade da fala e da palavra, de tomada
de posição, de singularização, deste sujeito em crise.37,38.
Neste sentido, por exemplo, a Hospitalidade Noturna, antes de ser um
dispositivo para manejar com sintomas graves – observação contínua, atenção
contínua ao sintoma psiquiátrico – é uma forma de lidar e possibilitar saídas
para um sujeito em ruptura com seu laço social, um sujeito que se tornou
estrangeiro em sua própria casa, que irrompeu de falar outra língua, que não tem
documento ou visto e, em muitas situações, não porta nem um nome próprio39.
Do ponto de vista de um modelo de Rede, do trabalho em Rede, a
compreensão de que a base real da atenção às crises não são as estações
especializadas neste mister em si, mas a rede ampla de cuidado e reabilitação, a
qual sustenta os projetos terapêuticos de cada usuário em sua comunidade e
território. Rede esta que realizaria a abordagem das crises, num instante anterior
à sua precipitação em urgência e emergência. É por isto que fizemos, nestes
últimos três anos, um investimento maciço na organização da atenção à Saúde
Mental, no âmbito das 513 Equipes de Saúde da Família do município, integrando-
as as 58 Equipes de Saúde Mental territoriais e aos Cersams. Um processo que
envolveu a sua capacitação e supervisão permanente de seu trabalho e vários
mecanismos organizacionais e gerenciais para construir uma rede viva e orgânica
de Saúde Mental. Uma integração que vem ocorrendo, também, com os serviços
de urgência médica em geral. Tudo isto permite que os serviços específicos de
atenção à crise deixem de ser “serviços sob sítio” e de suplência de uma rede que
não existe ou não funciona40,29. Possibilita que exerçam um novo papel, que é o
de observatório das disfunções sistêmicas da rede e de parceiro na superação
destas disfunções.

O SUP COMO DISPOSITIVO


O SUP é um serviço de urgência noturno, localizado na região central de
Belo Horizonte, que funciona de 19 às 08 horas, todos os dias da semana. Possui
6 leitos, consultórios, sala de oficina, refeitório e um ambiente humanizado,
decorado pelos próprios usuários da Rede, a ponto dos usuários, com freqüência,
exclamarem: “Que lugar bonito! Que lugar é esse?”. Sua equipe se compõe de
psiquiatra, enfermeira, três auxiliares de enfermagem, auxiliar administrativo,
um motorista socorrista do Samu, pessoal de apoio. Tem uma USA (Unidade
Móvel de Suporte Avançado) à sua disposição e, todos os recursos para se atender
uma urgência, inclusive, as clínicas, como desfibrilador, oxímetro, glicosímetro,

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RESPOSTA À CRISE: A EXPERIÊNCIA DE BELO HORIZONTE 119

ponto de O2 etc. O SUP possui computadores para viabilizar o registro eletrônico


dos atendimentos, estando interligado a todos os Cersams e, a grande parte da
rede de saúde do município, que compõe o “Gestão Saúde” (parte do projeto
de Telessaúde do município). Conta também com aparelho de fax, assim como
todos os Cersams, e de telefone com gravação das chamadas, viabilizando e
validando o registro e a prescrição da Assistência Terapêutica à Distância.
Poderíamos entendê-lo mais como um dispositivo do que propriamente
um equipamento ou um serviço, pois sua lógica de funcionamento está
intimamente articulada com o restante da rede de atenção, especialmente os
Cersams e o SAMU. Um dispositivo estratégico, que complementa a rede e
retroage sobre ela, dando um acabamento à mesma e, neste sentido, só funciona
se a rede funcionar. São elementos centrais de seu funcionamento:

- A focalização nos casos graves e na demanda regulada pelo sistema


SAMU.
O SUP é uma estação de atenção à crise, com leitos, para atender não a
uma demanda aberta, mas à demanda regulada, principalmente aquela dirigida
pelo Sistema SAMU. Esta determinação advém da nossa experiência local, do
acompanhamento de outras experiências e da avaliação das potencialidades de
nossa rede. A nossa experiência nos mostrava que grande parte da demanda que
acorria aos serviços de urgências dos hospitais psiquiátricos, mesmo que
pudessem ser catalogadas como legítimas, não se tratavam de urgências. Estudos
e revisões têm mostrado que um contingente grande da clientela de urgência
representaria um mau uso destes serviços e o desejo de obter um serviço rápido
e sem filas de espera41-44. Um estudo com uma amostra maior de pacientes (2.134),
utilizando critérios mais definidos, mostrou que um total de 21,7 % foi rateado
como verdadeiras emergências e, cerca de 70% considerados como procura
“necessária”, mas não urgência.41
Outra razão para circunscrevermos a ação do SUP às urgências reguladas
passou pela compreensão de que nossa rede de atenção era relativamente robusta
e, portanto, não havia motivo para atender uma demanda aberta e fazer o papel
de suplência da rede de cuidados em Saúde Mental. Além disso, a discussão com
o SAMU, PM e Rede de Urgências Geral tinha sido profícua, o que possibilitava
viabilizar o acertado no protocolo de fluxo e competências.
O resultado é que, de fato, o SUP assumiu a quase totalidade das urgências
da cidade que passam pela regulação do SAMU, pela mediação da PM e por
outros serviços de urgência. Com quatro meses de funcionamento isto já havia
ocorrido e o SUP já dividia o atendimento das urgências noturnas com os dois
hospitais psiquiátricos, que antes assumiam a quase totalidade desse atendimento.
Ressaltamos que o SAMU, desde 2004, foi ocupando o espaço da PM, como

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120 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

mediador das urgências, sendo que a demanda atendida por ele já alcança quase
70% dos atendimentos do SUP. A nossa demanda se compõe de casos muitos
graves e, muitas vezes, com um componente de agitação intensa e auto e
heteroagressividade. Cerca de 13% chegam sob contenção física ou química,
neste caso feita pelas USAs. É necessário dizer que a Polícia Militar contém mais
(25% das suas abordagens) e o SAMU menos (8%), não havendo,
necessariamente, uma correlação com a gravidade.

- Mobilidade e Integração.
O SUP trabalha articulado ao Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
(SAMU) e todas as suas unidades. Neste sentido, é um serviço que tem um “pré-
hospitalar móvel”, que aborda as crises em domicílio ou via pública, muito comum
nos dias de hoje. Mas, ao contrário de muitas experiências, como no caso norte-
americano, não é um enxerto de um componente móvel em serviços psiquiátricos
tradicionais em que o sujeito será abordado e seguirá um destino clássico, entre
eles, a internação45-49.
A Equipe do SUP não segue o modelo das equipes de resolução de crise/
tratamento domiciliar da reforma inglesa e outras50-53. Neste formato, uma equipe
específica é criada para atender a crise. Ela se desloca em direção ao usuário,
fazendo atendimentos no domicílio, com múltiplas abordagens se necessário,
mas quando o caso é mais grave, termina efetuando a internação do sujeito num
hospital psiquiátrico. A avaliação destas equipes mostra que elas produzem
bons resultados e reduzem as internações53-56, mas, na maioria das experiências,
como no caso inglês, continuam tendo como referência o hospital psiquiátrico.
E, por fim, não é uma solução, como a dada por Campinas, em que uma
equipe de Saúde Mental se insere, à parte, na central de Regulação do SAMU,
regulando e atendendo por deslocamento os casos de saúde mental. No caso
campineiro, os casos mais graves que vão exigir um desdobramento do
atendimento de urgência ou atenção contínua, intensiva, são dirigidos aos CAPS
e, em boa parte dos casos, no horário noturno, para serviços de urgência e
enfermarias psiquiátricas da cidade57,58. A experiência de Campinas foi uma
referência para nós, todavia, como o SAMU de Belo Horizonte encampou o
Projeto de Saúde Mental e o atendimento dos nossos usuários de forma
entusiástica e pró-ativa, optamos por não criar uma Equipe de Saúde Mental
dentro da regulação do SAMU, até porque se a Saúde Mental tem a vocação para
o gueto, todos gostam que ela a tenha.
No SUP, a mobilidade é uma função, uma função de integração da Rede,
para além da existência de um veículo e da locomoção espacial em si. Há
mobilidade quando o serviço se abre à demanda imediata do SAMU e de outros
serviços de urgência da rede, ou quando a USA se desloca para buscar um usuário

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RESPOSTA À CRISE: A EXPERIÊNCIA DE BELO HORIZONTE 121

de um Cersam, que não estava indicado para a hospitalidade noturna, mas busca
socorro na porta do serviço. Há mobilidade na medida em que resolve grande
parte dos casos no intervalo de 12 horas de plantão, especialmente se o sujeito já
tem um tratamento bem estabelecido na rede e um bom suporte familiar. E é
vital a mobilidade para que possa dar retaguarda para a Hospitalidade Noturna
dos Cersam’s, seja pela Telessaúde ou se deslocando por meio da USA até os
serviços, nas situações de maior gravidade.
E, por fim, há mobilidade quando, de manhã, os casos cuja gravidade ou
evolução requeiram a continuidade do cuidado, intensivo ou não, são levados
aos Cersam’s para se inserirem num projeto de tratamento. Sua mobilidade é de
“relais”, capta o que se precipita em crise e insere na rede de atenção. Insiste se a
operação falha, de modo que a maioria dos casos muitos graves acabam se
inserindo em projetos terapêuticos, na nossa Rede territorial.

- A Retaguarda Noturna aos Cersams (CAPS III).


Aqui se ilustra outro aspecto do SUP, como um dispositivo que faz a Rede
funcionar, pois tem o papel essencial de reforçar a função “Hospitalidade
Noturna” dos Cersams, incrementando as ações realizadas por esses serviços,
para efetivar, de fato, uma atenção contínua e integral às crises. Neste sentido,
oferece apoio matricial e supervisão das ações dos auxiliares de enfermagem,
que pode ser feito por Telessaúde ou presencial, dependendo da demanda. Agrega
as competências e ações, propriamente, médicas, como o uso de medicação, que
são realizadas através da Telessaúde e, presencialmente, nas situações mais graves
e que demandam uma intervenção específica, além do escopo de ação dos
auxiliares de enfermagem.
As respostas presenciais são muito ágeis, em razão da existência da USA à
nossa disposição. Os deslocamentos até os Cersams são realizados, geralmente,
nos casos mais graves com componente de agitação psicomotora ou agressividade
ou mesmo quando se constata um problema clínico, que precisa ser avaliado ou
monitorado. Nos dois casos, resolve-se o problema no próprio Cersam ou o
usuário é transferido para o SUP. No contexto de um problema clínico, o Cersam
poderá, também, acionar o SAMU ou o SUP e, quando é algo mais grave, uma
USB ou a USA do SUP levará o usuário a um serviço de urgência clínica. Uma
situação que requer a intervenção do SUP in loco e, muitas vezes, sua transferência
para o SUP, são os casos em que o usuário, acolhido durante o dia no CERSAM,
persiste em crise e muito agitado, a despeito das medidas tomadas.
Há casos muito graves ou nos quais a crise se arrasta durante dias, com o
usuário persistindo em risco, em que o SUP entra na composição do Projeto
Terapêutico. São situações nas quais se verifica, pela experiência, que ultrapassam
a capacidade de intervenção da equipe da hospitalidade ou a equipe local como

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122 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

um todo, esgotou, momentaneamente, seus recursos de manejo. Este usuário é,


então, indicado para pernoitar no SUP por um ou mais dias. O SUP surge, assim,
como um terceiro na relação do usuário com o Cersam, o que possibilita agregar
um novo manejo, novas modelagens de continência da crise. Esta manobra ajuda
a diluir o desgaste, abre um tempo de compreender, possibilitando a recomposição
subjetiva de ambos, usuário e equipe, e a resolução da crise.

MOMENTOS DECISIVOS DA REFORMA


A Reforma em escala mundial, nos últimos anos, está sendo convocada a
estabelecer uma estratégia mais definida para lidar com as crises. Algumas
alternativas têm sido sugeridas e implantadas em vários países e cidades: leitos/
unidades psiquiátricas em hospitais gerais; a reconfiguração do grande hospital
em hospitais de pequeno porte, dedicados aos agudos; a implantação de equipes
móveis de resolução de crise/tratamento domiciliar e equipes de tratamento
assertivo comunitário.
A reconfiguração dos hospícios e da própria urgência psiquiátrica
tradicional não muda o paradigma, óbvio. As equipes de resolução de crise e
tratamento assertivo, mesmo que reduzam as internações, podem muito bem
conviver com o hospital psiquiátrico, inclusive internando os usuários. A Reforma
Italiana optou pelos serviços de hospital geral como alternativa para os casos
muito graves e internações involuntárias, criando um parque de mais de 4 mil
leitos. Eles foram, recentemente, avaliados. Aliás, a primeira avaliação séria e em
grande escala desta alternativa, mostrando alguns problemas que devemos estar
atentos, entre eles, o risco de se reproduzir práticas manicomiais59.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira avançou muito, nos últimos anos, e está
sendo reconhecida por este feito60. Mas estamos com problemas no campo da
atenção às crises. A função de atendimento dos casos graves e das crises pelos
CAPs ainda não foi incorporada ou não tem o consenso em muitos locais e
serviços. Este fato, ficou evidente no Encontro Nacional de CAPS III em 2003
e no Congresso Nacional de CAPS. E, veja que esta função está explícita na
Portaria que os regulamentou (a 336) e tem sido reafirmada nos documentos do
governo 61,62 . A nossa experiência local e outras mostram que os CAPS,
independente de seu tamanho e área de captação, só conseguem dar uma resposta
aos casos mais graves se oferecerem atenção contínua e integral, o que significa
incorporar a função Hospitalidade Noturna como elemento estratégico.
Os defensores do manicômio, recentemente, e de maneira agressiva, se
organizaram nacionalmente, para combater as diretrizes antimanicomiais da
Reforma Brasileira. Entidades como a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP),
que já apoiou o processo de Reforma, passaram a combatê-la de forma sistemática
envolvendo, neste embate, a imensa maioria das Associações e Conselhos de

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RESPOSTA À CRISE: A EXPERIÊNCIA DE BELO HORIZONTE 123

Medicina. E, pela primeira vez, vimos um alinhamento explícito entre as posições


da FBH (Federação Brasileira de Hospitais) e da ABP, na verdade, a adesão da
segunda às teses da primeira. Em documento recente, a ABP, inadvertidamente,
deixa evidente a sua contestação da Reforma em si, na medida que ignora toda a
rede construída e os avanços, propondo uma nova rede, que brota do nada,
pensamento mágico, inclusive, com outra nomenclatura.63 No processo de
implantação do SUP e da Hospitalidade, uma a uma das nossas concepções
foram combatidas por estes setores. Colocaram, por exemplo, sob fogo cerrado
as concepções e o modelo de hospitalidade da Reforma e fizeram o primeiro
combate aberto e frontal à portaria 336 do Ministério da Saúde.
Enfim, acreditamos que o SUP e o Projeto Hospitalidade, nas respostas
que tentam viabilizar, dizem respeito a um conjunto de problemas de natureza
política, organizacionais, no plano do cuidado e da assistência, que decidem o
destino político e as diretrizes de nossa Reforma. Para além de qualquer fetichismo
do momento organizativo, é importante ressaltar o fato, de ser uma solução que
tem dado resultados numa grande metrópole, locais onde a Reforma tem se
mostrado muito vulnerável.

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128 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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129

AO ESTRANGEIRO DA RAZÃO:
HOSPITALIDADE INCONDICIONAL

Rosa Maria Vasconcelos*

A atenção aos portadores de sofrimento mental em Belo Horizonte é


resultado de luta, engajamento e compromisso de trabalhadores, usuários,
familiares e gestores.
Oportuno é trazer à memória fatos marcantes e decisivos que também
fazem esta história:
- o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM), que tomou
corpo no final da década de 1970, engrossando os efervescentes
movimentos sociais que, lutando pela liberdade, forçaram o fim da ditadura;
- a participação, ainda que marginal, de trabalhadores da Saúde Mental no
5º Congresso Brasileiro de Psiquiatria – 1978 – Santa Catarina;
- o 1º Encontro Nacional de Trabalhadores de Saúde Mental – 1979, São
Paulo, quando o movimento toma corpo e delineiam-se seus contornos;
- a participação planejada, organizada e decidida de trabalhadores, usuários
e familiares no 3º Congresso Mineiro de Psiquiatria – 1979, Belo Horizonte;
as presenças marcantes de Basaglia e Castel, que com suas idéias e
experiências, fomentaram e encorajaram os belo-horizontinos a persistirem
na luta;
- a realização da 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental, junho de 1987,
Rio de Janeiro, berço da criação de uma comissão que decide pela
radicalização do movimento, embalada pelo lema: “por uma sociedade
sem manicômios”;
- a realização do 2º Encontro Nacional de Trabalhadores de Saúde Mental
- dezembro de 1987, Bauru – SP, data histórica quando foi criado o Dia
Nacional da Luta Antimanicomial, expressão clara e consistente do
movimento;
- a criação de núcleos do movimento que permeavam o trabalho em

*
Psicóloga. Gerente do Cersam Noroeste.

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130 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

hospitais psiquiátricos, fomentando e discutindo ações políticas para


ampliação do movimento em Minas Gerais, incluindo a produção do
projeto de lei Paulo Delgado e propostas para a Constituição de 1988;
- a experiência de Santos – 1989 a 1996, que radicalizou posição no
enfrentamento à lógica manicomial;
- a realização do 1º Encontro Nacional da Luta Antimanicomial, 1993,
Salvador - BA;
- a constituição do Fórum Mineiro de Saúde Mental e fundação da
ASUSSAM (Associação dos Usuários de Saúde Mental de MG):
importantes pilares da organização civil na sustentação da luta;
- sanção, pelo governo do Estado, da Lei Carlão, em maio de 1995.

Várias outras iniciativas foram se sucedendo no país e em Minas Gerais,


abrindo caminho para o sonho se fazer possível – “por uma sociedade sem
manicômios”. Ao mesmo tempo em que tais eventos davam capilaridade às idéias
antimanicomiais, expunham também o jogo de forças e de interesses que se
colocavam em disputa.
Em 1992, com a eleição da Frente BH Popular, profissionais ligados ao
movimento assumem lugares estratégicos e de gestão da saúde. É possível a
decisão política por um projeto há muito pensado e sonhado. O movimento
torna-se carne, toma corpo e pode habitar a cidade por meio de ações que,
atreladas às diretrizes políticas e princípios do SUS, enunciam-se em um modelo
inaugural de atenção aos portadores de sofrimento mental. Modelo que se
desenha, contemplando diversos dispositivos para oferecer e proporcionar a
hospitalidade que há muito tempo fora negada, pela cidade, aos portadores de
sofrimento mental.
Qualquer decisão por uma política de atenção só se sustenta e se viabiliza
se acompanhada por um processo de conversão, conversão no sentido mesmo
de mudança de mentalidade, que no caso da Saúde Mental se revela pela inversão
de uma lógica. Inversão não isolada, mas na prática coletiva, que se constrói a
cada dia e em cada dispositivo onde se fazem necessários o enfrentamento e a
superação de dificuldades e embates, próprios dos movimentos e projetos que
carregam em si a responsabilidade e desejo de mudar uma história.
Desejo e responsabilidade pela mudança, esse é o chão por onde tem
caminhado o Projeto de Saúde Mental de BH, não sem embaraços, com a visão
clara de onde se pretende chegar: uma rede efetiva e consistente de atenção que
prescinda dos manicômios no atendimento e tratamento dos portadores de
sofrimento mental na cidade. Manicômios que vão muito além da evidência dos
muros que excluem e segregam, e se alojam, até com certo conforto e
despercebidamente, no interior das pessoas.

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AO ESTRANGEIRO DA RAZÃO: HOSPITALIDADE INCONDICIONAL 131

Localizam-se aqui pelo menos dois pontos para onde convergem muitas
dificuldades, pois a conversão interna de cada um, assim como o tecido de uma
rede de atenção é resultado de trabalho cuidadoso e artesanal (que se faz e desfaz);
portanto, requer tempo, vontade e atenção.
Como responder às necessidades quotidianas que exigem pressa, sem
sucumbir ao atropelamento por decisões e ações precipitadas? Não tem sido
uma escolha fácil ao longo de quase duas décadas do Projeto na cidade.
Projeto que em seu percurso tem aceitado e convivido com diferenças,
mas que não cede nem se curva a posições que desconsideram e contrariam
princípios e concepções do modelo.
Nesta perspectiva, serviços são estrategicamente implantados e, entre eles,
a Hospitalidade Noturna. É estranho falar de hospitalidade atrelada a um tempo
ou horário, mas é, a meu ver, apenas um recurso, um modo de dizer de mais um
passo na consolidação do projeto de atenção e cuidado, é mais um ponto na
tessitura da rede.
É Hospitalidade Noturna porque houve um momento em que os serviços
da rede só acolhiam os portadores de sofrimento mental durante o dia,
oferecendo-lhes cuidados que, embora atendessem parte de suas necessidades e
impactassem as interações da cidade, deixavam uma lacuna, um buraco mesmo,
no tecido de cuidados; buraco, muitas vezes remendado pela internação
psiquiátrica, uma vez que o sofrimento não se orienta pelo relógio. Era evidente
a necessidade de avanço, claro estava que a inversão de uma lógica de cuidados
não se restringe aos cuidados, apenas sob a luz do dia.
São implantados então, em 2002, dois serviços 24 (vinte e quatro) horas
para o atendimento aos usuários portadores de sofrimento mental. Os Cersams
Leste e Pampulha passam a atender às demandas espontâneas e encaminhamentos
noturnos; no início, principalmente pela polícia, além de oferecer pernoite para
os usuários dos demais Cersams.
A cidade contava com 12 leitos (somando-se os dois serviços) que eram
disponibilizados segundo acordo prévio e indicação do Cersam de origem e
tinha, em cada Cersam, um psiquiatra, três auxiliares de enfermagem, um
administrativo e um porteiro, além de um veículo e motorista até as 22 horas.
Apesar de todos os esforços, em pouco tempo evidenciou-se a pouca
eficácia de tal organização. Levantamento de dados mostrou que as demandas
noturnas eram inexpressivas e que o número de leitos era insuficiente e não
atendia às reais necessidades, provocando desgaste e tensionamento das equipes
em busca de vaga para pernoite que, muitas vezes, dava-se nos leitos dos hospitais
psiquiátricos. E, principalmente, porque os usuários, ao fim de cada dia, quando
o sofrimento os impedia de voltar à própria casa enfrentavam uma verdadeira
viagem que os conduzia a lugar e equipe estranhos, para, só então, entregarem-

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132 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

se ao sono, muitas vezes tão difícil de chegar e que às vezes mal tinha chegado
quando tinham que acordar e se levantar para empreender a viagem de volta ao
Cersam de origem. Aos serviços 24 horas cabia a difícil organização para
atendimento dos estrangeiros que tinham que dividir espaço – muitas vezes leito
chão – com os usuários vinculados ao próprio serviço.
A quotidiana desolação dos usuários que diziam: “cada dia vocês me levam
para um mau lugar, deixa eu ficar aqui”, aliada ao tensionamento em busca de
vagas e a evidência que os motivos para o pernoite são diversos e que a maneira
como este estava acontecendo, muitas vezes aumentava o sofrimento, portanto,
impuseram uma mudança de rota, mudança no sentido de ampliar a hospitalidade,
resguardando vínculos e fortalecendo a confiança – tão necessários ao
enfrentamento da crise.
A decisão pela Hospitalidade Noturna foi necessária e sua implantação
muito custosa. A proposta apresentada foi amplamente discutida, como
contestada.
Ela contempla a existência de um serviço funcionando em um lugar
estratégico da cidade para responder tanto pelas intercorrências internas de cada
Cersam como pelas demandas acessadas, via SAMU – já funcionando em parceria
com a saúde mental e atendendo às suas urgências, assim como as demais.
Para tanto, o SUP (Serviço de Urgência Psiquiátrica Noturna) conta com
três auxiliares de enfermagem, um psiquiatra, um enfermeiro e um administrativo,
também vinculados à Rede, ou seja, trabalhadores dos serviços da Saúde Mental
que têm a sua disposição uma USA (Unidade de Suporte Avançado) para os
deslocamentos necessários. Cada Cersam conta com uma equipe de dois ou três
auxiliares (que trabalham também durante o dia), conforme a disponibilidade de
leitos, que se responsabilizam, com a equipe do SUP, pela continuidade dos
cuidados dispensados aos usuários em pernoite, de modo a lhes garantir
hospitalidade.
Alguns entendiam a proposta como retrocesso no modelo e precarização
do cuidado. Como oferecer cuidados noturnos sem a presença do psiquiatra?
“Como deixar usuários em crise apenas com auxiliares de enfermagem?”.
A decisão pela ampliação dos serviços foi mantida. Depois de mais de
um ano de funcionamento, observa-se que não houve retrocesso nem
precarização do cuidado, mas, pelo contrário, provocou-se o protagonismo dos
auxiliares de enfermagem que, historicamente, dispensam cuidados básicos e
imprescindíveis, sem, contudo, romperam as barreiras do ostracismo, assim como
despertou uma ainda maior responsabilização dos profissionais,
independentemente da categoria, pela definição de projetos terapêuticos que
garantam a continuidade do cuidado e assegurem aos usuários e familiares a
hospitalidade necessária ao enfrentamento da crise (passaporte para a internação),

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AO ESTRANGEIRO DA RAZÃO: HOSPITALIDADE INCONDICIONAL 133

sem que esta signifique a ruptura de laços sociais e afetivos.


Os serviços estão inseridos na cidade, portanto em movimento, e, por
isso, ajustes são e serão necessários sempre.
O que um dia era apenas um sonho, compartilhado em conversas, hoje é
uma realidade que modifica a vida de muitas pessoas, e que mesmo sem lhes
extirpar o sofrimento, traz-lhes um pouco de alegria. É preciso fomentar a
capacidade de sonhar.

(...)
Carregamos no peito, cada um, batalhas incontáveis.
Somos a matéria perigosa das lutas.
Projetamos a perigosa imagem do sonho.
Nada causa mais horror à ordem do que homens e mulheres que sonham.
Nós sonhamos.
(...) Fomos, ao nascer, condenados a amar a diferença.
A amar os diferentes.
Viemos da margem.
Somos a anti-sinfonia que estorna da estreita pauta de melodia.
Não cabemos dentro da moldura...
Somos dilacerados como todos os filhos da paixão.
Briguentos, Desaforados, Unidos (...)
A revolução que acalentamos na juventude faltou...
A vida não. A vida não falta.
E não há nada mais revolucionário que a vida.
Fixa suas próprias regras.
Marca a hora e se põe diante nós, incontornável..
(...)
Queremos um país onde não se matem crianças.
Que escaparam do frio, da fome, da cola de sapateiro,
Onde os filhos da margem tenham direito a vida.
Ao trabalho, ao pão, ao canto, a dança.
Às histórias que povoam nossa imaginação.
Às raízes da nossa alegria.
Aprendemos que a construção deste país não será obra apenas de nossas
mãos.
Nosso retrato futuro resultará da desencontrada
Multiplicação dos sonhos que desatamos.

(“Os Filhos da Paixão” – Pedro Tiera)

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134 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
CAMPOS, César Rodrigues. Cidadania, sujeito, Cersam e manicômios. Revista
Metipolá, Cersam Leste.

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135

OS AUXILIARES DE ENFERMAGEM E A REDE


DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Águida Coura Dutra*


Aparecida Sidney Godoy*
Marilene Alves de Almeida*

Sexta-feira, sete horas da manhã, mais um dia se inicia no Cersam. O


plantonista chega e um novo acolhimento já o espera, dirige-se ao consultório
sem se dar conta que os auxiliares ainda não chegaram. Hoje, estranhamente, o
Cersam inicia suas atividades sem os auxiliares: o motorista da Kombi o aguarda
para a busca, o usuário acolhido necessita de uma medicação injetável. Um usuário
do pernoite precisa urgentemente de um banho, o telefone começa a tocar: são
as famílias que querem saber quando Lucas, Maria, João, serão buscados. Outros
usuários começam a chegar, mas a medicação não está preparada e não há
ninguém para ficar com eles na área externa. Marcos, que está mais agitado,
entra várias vezes no consultório, impedindo que o acolhimento prossiga.
Usuários, motoristas e outros profissionais se perguntam onde estão e como
será o funcionamento sem os auxiliares?

O CERSAM EM NÓS
A cena descrita acima é para ressaltarmos a importância de cada membro
da equipe do Cersam. A relação entre auxiliares e técnicos muitas vezes não é
fácil, não se percebe por parte tanto dos auxiliares quanto dos técnicos a
importância de cada um e de um trabalho em equipe. Esse projeto só tem êxito
se todos os atores, auxiliares e técnicos forem sujeitos na construção de cada
caso.
O trabalho realizado pelos auxiliares de enfermagem no Cersam propõe
a eles e a todos os técnicos uma mudança de lógica: ser ator e participar da
construção de cada caso. Se historicamente o auxiliar de enfermagem era visto
como coadjuvante de um processo que outros determinavam, aqui ele é
convocado como sujeito, responsabilizando-se e fazendo parte de uma equipe.
Cersam, espaço de tratamento que acolhe portadores de sofrimento mental

*
Auxiliares de enfermagem do Cersam Venda Nova e do Serviço de Urgência Psiquiátrica.

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136 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

em seus momentos de crise, tem no seu dia-a-dia uma dinâmica própria, que
convida a todos os profissionais a uma reinvenção de seus lugares. A mudança
por parte dos membros da equipe afetará também nossa relação com o usuário
do serviço. O Cersam tendo os usuários como centro e propiciando novas
formas de cuidado.
Este texto, construído por um grupo de auxiliares de enfermagem, irá nos
possibilitar um recorte; como estes profissionais vêem a saúde mental, como
eles se vêem nesse trabalho e quais as dificuldades encontradas no dia-a-dia?
Como lidar com nossos medos, preconceitos e conhecimentos para fazer caber
o diferente, o louco? Estar com os usuários, conversar com eles, acompanhá-
los, escutá-los, acolhê-los é função de toda a equipe e os auxiliares em suas
tarefas acolhem e cuidam de forma particular de cada um de nossos usuários.

SERVIÇO DE URGÊNCIA PSIQUIÁTRICA E HOSPITALIDADE


NOTURNA
Se temos a presença dos auxiliares no dia-a-dia do Cersam, atualmente
eles são parceiros também em um novo equipamento – o Serviço de Urgência
Psiquiátrica – SUP –, que localiza-se na área central de Belo Horizonte, e tem
como objetivo acolher as urgências noturnas, levadas pelo SAMU e Polícia
Militar e dar suporte a todos os Cersams, que passaram a funcionar 24 horas.
O SUP propicia dar atendimento a portadores de sofrimento mental com
respeito e dignidade. O espaço físico é bem estruturado, agradável e acolhedor.
A equipe técnica é composta pelos seguintes profissionais: porteiro, recepcionista,
psiquiatra. enfermeiro, três auxiliares de enfermagem, e um profissional da
limpeza. Os pacientes são levados para o SUP pelo SAMU e PM , às vezes, pelo
Corpo de Bombeiros; e até mesmo são buscados nos Cersams quando necessário.
O SUP encontrou dificuldades para o seu funcionamento por causa das
divergências de pensamento no tratamento ao portador de sofrimento mental.
O projeto da Hospitalidade Noturna e o fato de os auxiliares permanecerem nos
Cersams com os usuários à noite foi motivo de grandes dificuldades.
Lembramos aqui que a Coordenação de Saúde Mental foi quem mais
depositou confiança nos auxiliares de enfermagem, propiciando uma maior
autonomia ao desempenhar suas funções, mostrando que são portadores de
um conhecimento capaz de enriquecer a prática cotidiana.
Hoje temos consciência de que a implantação da Hospitalidade Noturna
nos Cersams tendo como retaguarda o SUP, trouxe grandes melhorias no
atendimento prestado aos usuários, quais sejam:
- o ambiente do Cersam já é conhecido, acolhedor, e o pernoite em um
local onde a equipe já é conhecida torna o Cersam um espaço quase
familiar;

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OS AUXILIARES DE ENFERMAGEM E A REDE DE SAÚDE MENTAL DE BH 137

- a abertura do SUP proporcionou grandes vantagens aos usuários e à


equipe, na medida em que a conduta adotada é de respeito ao ser humano,
e mais que isso, é de respeito à singularidade de cada um. O usuário do
Cersam sabe para onde será levado no caso de uma possível crise no
período noturno;
- a equipe do SUP é formada por funcionários que pertencem a vários
Cersams, o que faz com que as informações dos usuários circulem mais
rapidamente, além de propiciar ao usuário que ali chega um referencial,
pois ali há um funcionário do seu Cersam. Além disso existe uma troca
entre os profissionais que permite um maior conhecimento da rede,
transformando o SUP em uma continuação dos Cersams. O SUP
funcionará, assim, como um espaço que também irá perceber possíveis
deslizes do funcionamento e contribuir para os ajustes que se fizerem
necessários.
O SUP e a Hospitalidade Noturna não são projetos acabados, mas em
construção e dependerão do compromisso de toda a rede de saúde mental.

O MOTIVO DE NOSSA EXISTÊNCIA: OS USUÁRIOS


Gostaríamos de lembrar aqui de alguns usuários que passaram por nossos
serviços, da alegria que sentimos hoje ao encontrá-los na rua, no ônibus, levando
suas vidas. O fruto do nosso trabalho nos anima a investir em cada novo caso
e no projeto de saúde mental. É bom lembrarmos de situações que provaram a
potencialidade dos novos dispositivos de tratamento, substitutivos ao hospital
psiquiátrico e a indispensável contribuição dos colegas auxiliares de enfermagem:
que acolhem, escutam e realizam intervenções preciosas, quando se dispõem a
serem atores na condução dos casos.
Aparecida se dispôs a acompanhar João até sua família em Petrolina.
Foram 72 horas de viagem, muitos disseram que Aparecida estava louca. E se
acontecesse alguma coisa? As lembranças que ela tem foi de uma viagem tranqüila
e de uma família ansiosa esperando na rodoviária, o ônibus iria chegar às 07:00
horas e chegou às 15:00. Choraram muito ao revê-lo após 20 anos, achavam
que ele havia morrido. Aparecida quando chegou nos disse que só havia faltado
uma máquina fotográfica.
Daniela se viu em uma bela manhã indo ao cartório com Flávio e sua
companheira para registrar sua filha, logo um outro paciente se ofereceu para ir,
portava uma bíblia e estava de terno. Foram então os quatro, por duas vezes ao
cartório, e a cena que nos ficou na mente e que faria jus a uma crônica foi um
pastor, uma enfermeira, e um casal para registrarem uma criança.
Karina, fazia a busca de alguns pacientes, quando encontra Marcos, já
nosso conhecido. Ele estava nu, andando calmamente pelas ruas, os comerciantes

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138 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

baixavam suas portas, as janelas se fechavam. Karina aborda Marcos e este corre
entrando em uma igreja da região. Após muitas negociações e com a ajuda do
pastor consegue trazê-lo. Chegou ao Cersam e a única coisa que não aceitou foi
o jaleco que gentilmente lhe foi oferecido.
São várias as estratégias para que nossos usuários aceitem a medicação,
no caso de Maria: “Só tomo remédio se tirar a pressão aqui, na testa.” Já Lucirene,
auxiliar de enfermagem, comprou durante quinze dias um iogurte para que
Marcelo aceitasse a medicação. Coisas que acontecem no dia-a-dia de todos os
Cersams e das quais facilmente esquecemos.
São essas cenas e outras mais que não estão relatadas aqui que nos apontam
a potencialidade de nossos serviços e de como o manejo dos profissionais,
independente de sua formação, é fundamental, quando se trata de cuidar de
pessoas tão singulares como os portadores de sofrimento mental.

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139

O QUE FIZ COM AS LETRAS

Com as letras fiz as palavras


Com as palavras fiz as frases
Com as frases fiz versos
Com os versos contei histórias
Com histórias contei a vida
Com a vida vivi o melhor que pude...

Daílton Rodrigues de Araújo


Centro de Convivência Arthur Bispo

O QUE FIZ COM AS LETRAS?

As letras eu passei para um coelho e o coelho deu para o burro.


O burro deu uma patada nas letras bem com força.

Geraldo Vieira da Silva


Centro de Convivência Arthur Bispo

ALMA GÊMEA

Já desisti de alma gêmea


Porque a minha alma gêmea é gemida
De tantas feridas
De amor

A minha alma gêmea não é feminina


Nem é esta menina
Que me causou tanta dor.

Deolindo de Campos Neto


Centro de Convivência Providência

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140 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

VERSOS DIVERSOS
Dizem que Deus Castiga
À quem comete pecado
Meu bem me deixou há tempos
E nunca foi castigado.
A chuva cai no telhado
A goteira cai no chão
O amor entra nos olhos
E cai dentro do coração
O cão quando apanha
Depois lambe a nossa mão
Fez um ano que discutimos
E não me destes teu perdão.
O servente faz a massa
Pedreiro faz o reboco
Meu bem quando me abraça
Por pouco não ficou louco! ANDRESA
A saudade é uma formiga
Formiguinha impertinente Subi no pé da roseira
Que impiedosamente fustiga Balancei minha aliança
E corrói o coração d’agente. Se quiser casar comigo
A vida nesse mundo louco Espere que sou criança
Parece até piada
Quem muito luta tem pouco Meu amor me deu o fora
E ganha muito quem não faz nada. Pensando que eu ia chorar
Eu enfrento touro bravio Mas um trouxa igual a você
Cachorro e onça pintada Eu acho em qualquer lugar
Só uma coisa me dá arrepio
É o desprezo da minha amada... Andresa Silva
Dizem que saudade não mata Centro de Convicência César Campos
Isso é conversa prá boi dormir,
De saudade já morri a tempos!
Só está me restando cair.
Eu me julgava invencível
Por ser bom de Karaté, VIVER, SIM
Porém velha saudade HOSPITAL SANATORIL, NÃO
Não se cansa de me bater.
José Francisco Ferreira Ivone da Penha Saldanha
Centro de Convivência Pampulha Centro de Convicência Providência

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141

Deolinda de Fátima - Centro de Convivência Pampulha

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142 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Laurandi Pereira dos Santos - Centro de Convivência Arthur Bispo

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143

Maria Rosa Serqueira - Centro de Convivência Providência

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144 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Maria Salete Chaves Eulálio

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145

Jeferson Francisco Ribeiro - Centro de Convivência César Campos

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Fernando Antônio Pinto - Centro de Convivência Venda

146
POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE
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147
Débora Miranda Martins - Centro de Convivência Carlos Prates

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Ludimila Kondziolkovã - Centro de Convivência Arthur Bispo

148
POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE
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149
Deusdélio Martins de Paula - Centro de Convivência Barreiro

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150 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE
Luzia Pereira (in memorian) - Cersam Barreiro

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151
João Antônio Gonçalves Silva - Centro de Convivência César Campos

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Rogério Gomes Pereira - Centro de Convivência César Campos

152
POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE
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153
Maria Aparecida de Jesus - Centro de Convivência César Campos

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154 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE
Luciano - Centro de Convivência Carlos Prates

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155
Cristina G. Pereira - Centro de Convivência Carlos Prates

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Rosilene Aparecida Silva Oliveira - Centro de Convivência Providência

156
POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE
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157

CAPÍTULO III

ESTENDENDO A REDE

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158 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

COM

Cavidade com piedade


Sintonia com suavidade
Rebeldia com serenidade
Espanto com perplexidade
Choro com Amizade
Pulga com cadela de idade
Sentido com Drenagem
Absurdo com escuro
Claro dia com identidade
Esperto com ruindade
Televisão com bobagem
Crítica com clonagem
Satisfação com amparagem
Repórter com filmagem
Anjo com bagagem
Sofrimento com verdade
Luta de boxe com contagem
DEUS no céu com diabo na enfermagem
Reza com vontade
Pela vida com bondade
Satisfazer o ser com humanidade
Pararei com rimagem
Com o fim da eternidade

Ronaldo Xavier da Cruz


Centro de Convivência Carlos Prates

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159

A LINHA E A LETRA

Luciana Mendes Velloso*

“Tecer minhas teias com minhas mãos(...)


dividir meus segredos com a noite
minhas verdades com os céus
trilhar as estradas que não trilhei
romper as portas trancadas por mim
e assim minhas mãos
saberão dos meus pés
e assim renascer, e assim renascer.”
(Saens Saint/Altay Veloso)

A Linha e a Letra foi o nome dado a uma proposta de oficina para o


Centro de Convivência Providência. A idéia era trabalhar por meio do bordado
a criação de histórias para, posteriormente, fabricarmos um livro. O processo se
iniciou e seguiu, razoavelmente, o curso previsto. A turma era composta, em sua
maioria, por mulheres, o que com o tempo foi-se modificando. Hoje, a
participação e dedicação dos homens são relevantes. Aos poucos, juntos, fomos
desenhando o percurso do trabalho. O número de usuários era pequeno e instável
no início, mas depois o trabalho foi agregando mais e mais alunos.
Não há uma forma a seguir, a oficina é sempre aberta a tudo que se relaciona
à criação. Não trabalhamos com riscos e desenhos tradicionais, o intuito maior
é deixar as formas e imagens aparecerem em sua indispensável pureza e
espontaneidade, o que, na nossa opinião, guarda a beleza em sua forma bruta e
encantadora. Estamos sempre à deriva do inesperado, do surpreendente. Muitas
vezes, somos presos ao ideal de imagem, forma e elementos composicionais que
dariam, tradicionalmente, valor estético para o trabalho, mas, de forma
indescritível, somos arremessados ao não lugar pelo universo de criação dos
usuários. Muitos chamam isso de loucura, preferimos chamar de desejo, de ensejo
do devir. Cada indivíduo ali, singular, segue em sua mais significante instância de
desejo, que por si só é inesperado, assim mudam sem o menor pudor o curso de
seus objetos de criação. Não lhes interessa a organização tradicional do mundo,
das coisas, da imagem e da leitura. Os elementos aparecem e são incluídos em

*
Artista Plástica dos Centros de Convivência Pampulha e Providência.
Mestre em Literatura e Semiótica/UFMG.

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160 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

suas produções pela lógica da espontaneidade e da circunstância do dia, do


momento e até mesmo da relação com o outro naquele ali e agora da oficina.
Estamos diante de uma estética do indivíduo e isso é maravilhoso.
Aqui, as mãos nem sempre sabem que caminhos seguir, mas sabem onde
levarão seus ventos imaginários, às vezes cheios de alegria e vontade, outras
vezes cheios de medo, descrença, angústia, tristeza e desânimo. Entre pedaços
de tecidos e linhas vão descobrindo possibilidades de estradas, trilhas que levam
a algum lugar longe da solidão e da doença. Em nossa pequena sala, em torno de
nossa mesa e de nós mesmos vão-se desfazendo as tramas de cotidianos tão
sofridos em risadas, às vezes, lágrimas, mas, sobretudo, em histórias que vão
surgindo do real, do irreal e do encontro desses dois misteriosos lugares que
cercam o humano.
Muitos não sabem por onde começar, ou como fazer: processos,
simplesmente processos. Aqui, nosso alfabeto constitui-se de cores, imagens e
muitas, muitas viagens!!!
Sob os retalhos as mãos vão descobrindo sua dança guiadas pela agulha
de sua criação. Pontos, linhas e planos vão formando desenhos e figuras cheios
de verdade, em sua forma e expressão.
No início da oficina trabalhamos sob o intuito de fabricar um livro. Os
bordados dessa fase, cada um, têm um texto oral que os acompanha, os relatos
foram gravados e depois transcritos. Hoje, a oficina não está orientada sob
objetivos assim, mas vai-se construindo a partir dos desejos que se manifestam,
todo ele, é claro, em torno de linhas coloridas, pontos e retalhos. Todas as
manhãs de segunda-feira, ficamos ali, todos nós, a procurar caminhos entre
linhas, agulhas, novelos e pedaços de tecido que nunca, ainda bem que nunca,
sabemos aonde vão nos levar.

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161

CENTROS DE CONVIVÊNCIA:
NOVOS CONTORNOS NA CIDADE

Ana Paula Novaes*


Karen Zacché**
Marta Soares***

Colaboradores:
Maria Betânia de Lima Guimarães****
Maria Sílvia Riveres*****
Patrícia Santiago******
Wilma Ribeiro*******

Quando nos propusemos a escrever um texto sobre os Centros de


Convivência, uma idéia persistia – de que maneira as cidades, ao longo da história,
têm-se relacionado com a loucura? Como Belo Horizonte construiu (constrói) a
sua lida com a loucura acolhendo um projeto com a radicalidade de substituir os
hospitais psiquiátricos? E como os sujeitos que chegam nos diversos dispositivos
desse projeto se beneficiam e o legitimam?
Michel Foucault nos diz que em todas as sociedades os loucos sempre
foram tidos como marginais que circulavam pelas cidades, porém excluídos em
quatro categorias: do trabalho, da reprodução da sociedade (sexualidade, família),
da linguagem e das atividades lúdicas. O louco andava livre com sua diferença.
Para aquele que se tornava mais agitado alguns mecanismos de exclusão eram
criados: uma casa num lugar mais afastado para uns, a prisão em cadeias para
outros ou eram confiados a mercadores com a tarefa de levá-los para fora da
cidade. Assim aconteciam as partidas obrigatórias pela Nau dos Loucos, figura
presente na Renascença, tanto no imaginário quanto na vida real, que vai colocar
num mesmo espaço os sem-lugar, deixando-os vagando, colocados para fora

*
Psicóloga. Gerente do Centro de Convivência Venda Nova.
**
Psicóloga. Gerente do Centro de Convivência Arthur Bispo.
***
Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivência São Paulo.
****
Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivência Providência.
*****
Psicóloga. Gerente do Centro de Convivência César Campos.
******
Psicóloga. Gerente do Centro de Convivência Barreiro.
*******
Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivência Pampulha.

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162 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

dos muros de suas cidades.


“Confiar o louco aos marinheiros é com certeza evitar que ele ficasse
vagando indefinidamente entre os muros das cidades, é ter a certeza de que ele
irá para longe, é torná-lo prisioneiro de sua própria partida.” “Fechado no navio,
de onde não se escapa, o louco é entregue ao rio de mil braços, ao mar de mil
caminhos, a essa grande incerteza exterior a tudo. É um prisioneiro no meio da
mais livre, da mais aberta das estradas: solidamente acorrentado à infinita
encruzilhada. É o Passageiro por excelência, isto é, prisioneiro da passagem”
(Foucault, 2000)
Com a constituição da sociedade industrial diminui a “tolerância” que se
tinha com os loucos, as prostitutas, os inválidos, os pobres. Acontece o Grande
Internamento (Foucault). As casas de internação, antes destinadas aos portadores
da lepra, recebem agora essa grande população de desocupados. O aceleramento
do desenvolvimento industrial e a necessidade da mão-de-obra de reserva vão
devolver para a cidade aqueles que estavam internados; menos os loucos. A
nova ordem social exigia uma nova conceituação da loucura. A privação da
liberdade precisava agora de uma garantia jurídica e a exclusão dos loucos passa
a ser definida como algo terapêutico e indispensável.
O advento do discurso técnico científico passa a definir a loucura como
objeto de sua disciplina. O “louco de todo gênero” necessita ser “trancafiado”
nos locais de tratamento – o manicômio justifica e valida a exclusão a que são
submetidos esses sujeitos.
Depois da Segunda Guerra Mundial, segundo Manuel Desviat, teve início
a idéia da Reforma Psiquiátrica, época em que se desenvolve uma maior
sensibilidade e respeito pelas diferenças e pelas minorias. Várias experiências
questionadoras do modelo hospitalar foram desenvolvidas em alguns países.
No Brasil, com a eclosão dos movimentos sociais surgem as denúncias de
maus-tratos aos ditos loucos, iniciando-se, num primeiro momento, a tentativa
de humanização dos hospitais psiquiátricos. Posteriormente, essa idéia dá lugar
a uma proposta de ruptura com o paradigma manicomial.
Encontros de Saúde Mental com ampla participação dos trabalhadores da
área possibilitaram a construção das primeiras experiências de serviços
substitutivos ao manicômio. Santos passa a ser a primeira referência e, em Belo
Horizonte, os trabalhadores encontram um campo político propício a essas idéias
de transformação da assistência ao portador de sofrimento mental.

BELO HORIZONTE: MODERNIDADE E EXCLUSÃO.


MITO ORIGINAL?
Com um pouco mais de cem anos, Belo Horizonte surge no contexto
contemporâneo do ideal de rompimento com o passado colonial e imperial,

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CENTROS DE CONVIVÊNCIA: NOVOS CONTORNOS NA CIDADE 163

implementando o progresso com ordem social. Segundo José Márcio Barros,


duas características marcam o projeto da nova capital; a segregação espacial,
com a diferenciação de espaços planejados de acordo com o status e a atomização
urbana, com a classificação dos espaços de acordo com suas funções. Essas
características eliminam o que caracterizava a cidade tradicional: a mistura e a
convergência de pessoas e atividades.
Nessa cidade moderna, planejada para ser a nova capital das Minas Gerais,
as ruas e avenidas largas assumem um lugar preponderante com suas grandes
extensões, vias privilegiadas para a circulação e manutenção da unidade e
integração. A avenida do Contorno, por exemplo, construída para circundar a
cidade definindo seus limites, passa a delimitar a cidade do poder com seus
funcionários – aqueles que estão dentro da Contorno e os que estão fora – seus
trabalhadores.
Posteriormente, na década de 1950, o ideal de modernidade é reafirmado
nas novas construções da época como no caso do complexo da Pampulha e o
término da Contorno, “marcos expressivos de uma mesma perspectiva elitista,
cenográfica e excludente, presente desde sua fundação”. (Barros, 1997)
No contexto dessa cidade os loucos tinham um destino certo, o Hospital
Psiquiátrico _ lugar de exclusão por excelência. Essa instituição se encaixa nessa
lógica racionalista, modernizante, perdurando sua presença por muito tempo e
ainda hoje em Belo Horizonte.
Esse processo não se dá de forma linear, tranqüila e sem conflitos, pelo
contrário, surgem movimentos de questionamentos e tensões. Na década de
1990, um grupo de trabalhadores apresenta um novo projeto de saúde mental
para os moradores de sua cidade. Esse projeto irá delinear uma política na área
da assistência de caráter descentralizado e territorializado, objetivando fazer caber
uma certa “falta de cabimento” na cidade racionalmente planejada e construída,
além de convidar a cidade a conviver com a diferença, reinventando ela mesma
os seus limites, alargando seus contornos.
A rede de serviços substitutivos ao manicômio designa um novo lugar
social para o sujeito com sofrimento mental e prevê uma série de ações destinadas
ao processo de inserção na rede social. Com os Centros de Referência em Saúde
Mental (CERSAM) para atendimento das urgências; as Equipes de Saúde Mental
nos Centros de Saúde, os Serviços Residenciais Terapêuticos que recebem aqueles
que, depois de anos internados, perderam os vínculos familiares e, mais
recentemente, as experiências de geração de trabalho e renda, os Centros de
Convivência integram a rede substitutiva aos hospitais psiquiátricos – desenho
ou configuração, onde se desenvolve um novo modelo de assistência.
Inserido dentro de um projeto terapêutico, o encaminhamento do usuário
a esse serviço é feito pelos profissionais da área da Saúde Mental ou por

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164 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

profissionais das Equipes de Saúde da Família.


O usuário que chega é acolhido numa primeira entrevista, momento em
que escolhe as oficinas de seu interesse.
As oficinas, espaços de experimentação, de criação, convívio e trocas, são
as organizadoras do cotidiano do serviço, tendo a arte como eixo orientador.
Os artistas e artesãos, profissionais que coordenam estas oficinas, são os
facilitadores que motivam e provocam o potencial criativo dos usuários, não
com a pretensão de formar artistas, mas de possibilitar a criação de novos
repertórios expressivos, explorar novas fronteiras, transformando vidas.
A arte aqui é um imprescindível meio de conhecimento e transformação
pela possibilidade de ruptura e da desconstrução que ela pode desencadear por
meio da experiência e da vivência, o que nos remete à sugestão de Foucault, que
é a idéia de deslocar a arte, entendida como o conjunto de técnicas de construção
e criação – do mero âmbito dos objetos, ao âmbito da vida, e colocar nas mãos
de cada indivíduo esse conjunto de técnicas para que ele mesmo produza sua
própria vida e gerencie sua liberdade.
Além das oficinas, outras atividades se organizam: as assembléias, o futebol,
as festas, os passeios, cinema, teatro, exposições, enfim, a freqüência nos espaços
de cultura e lazer, permitindo o encontro e a aproximação com a cidade, o lugar
das trocas. Segundo Santos, “quanto mais diferentes são os que convivem num
espaço limitado, mais idéias do mundo aí estarão para serem levantadas, cotejadas
e, desse modo, tanto mais rico será o debate silencioso ou ruidoso que entre as
pessoas se estabelece. Nesse sentido, pode-se dizer que a cidade é um lugar
privilegiado para essa revelação”. A inserção é construída com a oferta de outras
modalidades de convivência e participação, na acolhida do singular no coletivo.
Para alguns, ir ao cinema pode significar o primeiro contato com a “tela grande”;
aos museus e passeios, uma aproximação com os espaços culturais da cidade.
Sensibilidade e escuta são palavras que estão presentes no cotidiano desse
dispositivo – lugar onde se convive abertamente com a loucura, onde as histórias
e, muitas vezes, os absurdos das mesmas são abordadas no coletivo,
compartilhando dúvidas e soluções, medos e decisões.
Um lugar de reinvenção cotidiana de suas práticas e da descoberta de
possibilidades de vida para cada um que aí chega. Enfim, um lugar onde se
produz vetores das relações sociais, que vão resultar nas mudanças visíveis quanto
à “melhora” dos sujeitos – nas suas relações familiares, na ampliação da sua rede
de amizades, na sua preocupação com a continuidade do tratamento, no aumento
da capacidade contratual, no raio de circulação das pessoas que dele se beneficiam.
As participações políticas acontecem cotidianamente, uma vez que as escolhas
são uma rotina e as decisões compartilhadas. Assim, no âmbito do serviço, as
reuniões com usuários, familiares e trabalhadores são necessárias; para alguns

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CENTROS DE CONVIVÊNCIA: NOVOS CONTORNOS NA CIDADE 165

usuários, a participação nas organizações da Luta Antimanicomial e em outras


entidades pode funcionar como um ponto de estabilização, ao mesmo tempo
em que possibilita aos sujeitos assumirem processualmente a salvaguarda dos
próprios sonhos. Esses exercícios são “quase” uma condição para o
reposicionamento dos sujeitos na condução de seus destinos e legitimação do
projeto.
Projeto esse que se sustenta pela ampliação das articulações e mudanças
no aparato jurídico, político, administrativo, assistencial. Levar o projeto
antimanicomial aos diferentes espaços e instituições, dialogar com os movimentos
sociais com o objetivo de sensibilizar e aglutinar aliados é garantir a mudança
do paradigma e a transformação do olhar sobre a loucura.
Passados quinze anos da implantação do Projeto de Saúde Mental na cidade
de Belo Horizonte, podemos afirmar que os Centros de Convivência são um
dispositivo estratégico para a mudança da cultura de exclusão do portador de
sofrimento mental. Ao instituir novas práticas, atualizam cotidianamente o fato
de que a loucura pertence à cidade, de que ela não é um assunto puramente de
ordem médica; esfacelando possíveis concretudes em relação aos saberes que
constituíram os pilares legitimadores do hospício. Os Centros de Convivência,
ao longo de sua trajetória, colocaram na cena cotidiana o louco e sua produção,
apontaram caminhos para o sujeito, possibilitaram novos olhares sobre a loucura,
desataram nós, fizeram laços, enfim, complexificaram-se na certeza da urgente e
cotidiana construção da sociedade sem manicômios.
Os Centros de Convivência entraram na cidade intervindo sobre a mesma,
contribuindo na construção de um outro lugar social para os ditos loucos, o que
produz efeitos que se percebe nas ruas, praças, cinemas e teatros da cidade,
olhares antes “fechados” no medo e no preconceito. Esta circulação possível e
necessária permite a troca de saberes e percepções de mundo entre os diferentes.
E esta possibilidade da comunicação e permeabilidade aumenta as chances de
um novo ordenamento social, de mudança de valores, da construção de uma
outra identidade cultural, permitido que todos os seus cidadãos, loucos ou não,
habitem a cidade e construam sua vida.
“A cidade é um texto, sobre e através do qual, diferentes sociedades e
grupos, escrevem suas verdades, seus sonhos, suas fantasias. Neste sentido, a
cidade tanto é modelada quanto modela significados.” (Barros, 1997)
Retornemos a Foucault, que ressalta que à margem da sociedade se
encontram os excluídos do trabalho, da reprodução da sociedade (sexualidade,
família), da linguagem e das atividades lúdicas. Na atualidade de seus escritos
trabalhamos nos Centros de Convivência para que os excluídos possam reinventar
sua inserção com a ampliação de laços, trabalhos, relações, novas formas de
comunicação e diversão, alargando os rígidos contornos da cidade... Isso tudo,

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166 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

ainda, sonhos... também, desafios.

FRAGMENTOS DE UMA CENA


Terezinha de Jesus freqüentou as oficinas do Centro de Convivência São
Paulo, onde produziu belas canções. Por meio de uma de suas composições,
participa da trilha sonora do filme “Uma Onda no Ar”, de Helvécio Ratton.
Tratada com respeito e profissionalismo, emociona-se ao receber o cachê: “E eu
que achei que ia lá (Centro de Convivência) só para fazer um pano de prato!”

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARROS, José Márcio. De fronteira a corredor: a Avenida do Contorno na
cidade de Belo Horizonte. In: II Reunion de Antropologia del MERCOSUL.
Grupo de Trabalho “Ciudades, Patrimonio Y Ciudadadnía Cultural”, 11 a 14
nov. 1997.
CALVINO, Italo. As cidades invisíveis. 18. ed., São Paulo: Companhia das Letras,
2002.
DESVIAT, Manuel. A reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz,1999.
FOUCAULT, Michel. A história da loucura. Coleção Estudos. 7 ed., São Paulo: Editora
Perspectiva, 2000
FOUCAULT, Michel. Problematização do sujeito: psicologia, psiquiatria e psicanálise.
Coleção Ditos e Escritos. Volume I. 2 ed., Rio de Janeiro: Forense Universitária,
2002.
LARAIA, Roque de Barros. Cultura – um conceito antropológico. 19. ed. São
Paulo: Jorge Zahar, 2006.
MAGALHÃES, Theresa Calvet. Hospitais psiquiátricos: saídas para o fim. Belo
Horizonte: FHEMIG, 2002.
SANTOS, Milton. Por uma outra globalização: do pensamento único à consciência
universal. 12. ed., Rio de Janeiro: Record, 2005.

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167

RESIDÊNCIAS TERAPÊUTICAS:
O PERCURSO DE BELO HORIZONTE

Miriam Nadim Abou-Yd*


Rosemeire Silva**

A construção da Política de Saúde Mental em Belo Horizonte tem início em


1993, momento em que se inaugura na cidade a primeira gestão democrático-popular,
marcando uma mudança na relação do Poder Público com a sociedade, em que
políticas públicas inovadoras começam a ser implantadas. O Sistema Único de Saúde
ganha impulso decidido e caminha para construir o direito à saúde para todos,
enfrentando os desafios inerentes a tal proposta e trabalhando em meio às
contradições para fazer valer a lei.
É, portanto, neste contexto, que a política de saúde mental começa a ser
desenhada e a ganhar materialidade. Belo Horizonte dispunha dos tradicionais
recursos assistenciais: Centros de Saúde com equipes básicas de Saúde Mental viam-
se às voltas com as demandas mais “leves”, deixando a cargo dos hospitais
psiquiátricos a atenção aos casos mais graves; megaambulatórios que respondiam
pela mesma clientela dos Centros de Saúde; e cerca de 2.180 leitos, distribuídos em
seis hospitais psiquiátricos públicos e privados conveniados com o SUS, sendo que
70% destes leitos eram ocupados por pacientes de Belo Horizonte.
A decisão por priorizar a assistência aos casos de psicoses e neuroses graves,
ou seja, àquela população que habitava os hospitais psiquiátricos, conduziu-nos a
um processo de mudança e substituição dos dispositivos existentes e à criação de
novos recursos capazes de efetivamente intervir e romper com a exclusão da qual
eram vítimas os ditos loucos, a saber:
- Os CERSAMs (Centros de Referência em Saúde Mental), similar mineiro
dos CAPS, são locais de atendimento intensivo e respondem pelo cuidado aos
casos mais graves no momento da crise e da urgência. Crise aqui compreendida

*
Psiquiatra e Psicóloga. Coordenadora de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e
militante do Fórum Mineiro de Saúde Mental.
**
Psicóloga. Coordenadora de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e militante do
Fórum Mineiro de Saúde Mental.

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168 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

como crise do sujeito, momento de fragilização ou ruptura dos laços sociais e


familiares e também de agudização do sofrimento psíquico. Estes sete serviços
dispõem de equipe multidisciplinar e funcionam dia e noite, todos os dias da semana,
inclusive sábado, domingo e feriado.
- Os Centros de Convivência, num total de nove na cidade, são dispositivos
que não respondem pelo tratamento estrito senso, mas, como seu nome anuncia,
são lugares onde o que se prioriza é o convívio, a sociabilidade. Sem reduzir convívio
à permanência ou freqüência a um determinado espaço, estes dispositivos fazem
do encontro um momento rico, uma oportunidade para a descoberta de gostos,
talentos e habilidades favorecidas aqui, pela introdução de elementos e recursos
advindos da cultura. A arte vai ao encontro da loucura, para ajudar, possibilitar aos
usuários viver com graça e estilo, a inventar lugares e modos de tecer a existência
pessoal e coletiva que rompam com os preconceitos e permitam uma vida mais
digna. As oficinas de arte, artesanato, as feiras, os passeios e as festas buscam
promover a inserção dos portadores de sofrimento mental na cidade.
- Os Centros de Saúde e suas Equipes de Saúde Mental, num total de 58
hoje, respondem pelo cuidado também dos casos prioritários encaminhados pelos
CERSAMs, hospitais psiquiátricos ou dos que chegam por demanda espontânea.
Hoje, estas equipes trabalham em parceria com as 513 Equipes de Saúde da Família,
tornando mais ampla e efetiva a inserção e acesso dos usuários no campo da saúde
e descobrindo novos modos de fazer a clínica na rede pública.
- A inclusão no direito ao trabalho mereceu, há cinco anos, a implantação de
uma política específica: a Incubadora de Empreendimentos Solidários da Saúde
Mental. É importante destacar que esta experiência só se tornou possível graças ao
investimento e ao acúmulo produzidos por um projeto inovador desenvolvido desde
1999 pelo Fórum Mineiro de Saúde Mental, ONG da Rede Nacional Internúcleos
da Luta Antimanicomial. Numa parceria inédita com o Fundo de Amparo ao
Trabalhador (FAT)/Ministério do Trabalho e Emprego, esta instituição realiza cursos
de qualificação profissional para portadores de sofrimento mental. Foi esta a
experiência que deu origem à Suricato - Associação de Trabalho e Produção Solidária,
ONG criada e gerida pelos usuários à qual se integram quatro grupos de produção
nas áreas de marcenaria, mosaico, moda e vestuário e culinária, que confeccionam
diversos objetos e prestam serviços que são comercializados em diferentes locais
pelos empreendedores e seus parceiros. A Incubadora, política de fomento à
produção e trabalho da saúde mental , apóia e investe na consolidação e avanço
desta experiência, buscando ampliá-la de modo a fazer caber novos empreendedores
e novos projetos.
- Ao mesmo tempo em que novos dispositivos eram criados, desativavam-
se, gradativamente, leitos psiquiátricos. A política atua em duas direções de forma
articulada: a implantação de novos serviços se faz de modo concomitante ao

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RESIDÊNCIAS TERAPÊUTICAS: O PERCURSO DE BELO HORIZONTE 169

fechamento de leitos e dos hospitais psiquiátricos. Já foram extintos


aproximadamente 1.500 leitos e fechados dois hospitais.
- A questão da infância e da adolescência se insere na rede e é trabalhada de
modo próprio e em articulação com outras políticas públicas, como a educação e a
assistência social, e o campo jurídico, por meio dos Fóruns de Atenção à Criança e
ao Adolescente existentes em todas as regionais da cidade. Tal clientela é atendida
pelas Equipes de Saúde da Família e de Saúde Mental e, quando necessário, pelas
chamadas Equipes Complementares de Saúde Mental da Criança e do Adolescente,
que são compostas por psiquiatra infantil, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo.
Estas equipes estão presentes também em todos os nove distritos sanitários e em
um deles, o Noroeste, está implantado o primeiro CERSAM infanto-juvenil da
cidade.
- Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) integram a rede de saúde mental
e ao mesmo tempo recebem seu suporte na construção cotidiana da experiência de
cada usuário fazer-se morador de uma casa e habitante do território, no qual exercita
sua liberdade quando reaprende a ocupar, como cidadão, a cidade.
O primeiro SRT de Belo Horizonte surgiu em 2001 e, posteriormente, em
decorrência do fechamento de dois hospitais psiquiátricos privados, conveniados
com o SUS, foram implantados outros. A decisão de fechar estas duas instituições
fez com que estes SRTs tivessem um perfil diferenciado. Ou seja, nem todos os
futuros moradores tinham longos processos de internação e nem sequer foram
preparados para viver em um dispositivo como este, pois faziam parte do grupo de
pacientes que, por motivos diversos, restou dentro destas instituições. Possivelmente,
a premência do fechamento dos dois hospitais num curto período de tempo, cuja
clientela predominante era de pacientes em quadro agudo, surpreendeu a rede e os
sujeitos, evidenciando o despreparo para uma travessia tão delicada quanto necessária.
Se a desospitalização, em alguns casos, foi precipitada, e este é o primeiro tempo
deste complexo processo, pode-se pressupor que muito menos a
desinstitucionalização se colocava no horizonte: do tempo de ver passou-se à
conclusão, ao ato. Tanto os sujeitos quanto a própria rede tiveram suprimido o
momento para compreender o percurso que juntos inauguravam, levando-os a repetir
ritos e modos inerentes à lógica anterior, qual seja, a casa via-se reduzida ao abrigo,
ao teto, o cotidiano regido pelas típicas interdições manicomiais: da escolha da
comida e da roupa, ao trânsito pelo bairro e a gestão do dinheiro, nada se fazia sem
tutela. A rede , por sua vez, rechaçava e ignorava a dinâmica e as dificuldades dos
SRTs, denunciando a forma impositiva como foram introduzidos na cidade e na
rede assistencial estes dispositivos.
A partir de 2003, após mudança na gestão da Política Municipal de Saúde
Mental, algumas ações e intervenções fizeram-se necessárias para reverter tal quadro.
A existência dos SRTs, assim o entendemos, somente ganha sentido no conjunto

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170 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

de uma experiência que lhe antecede e dá fundamento: a implantação de uma política


de saúde mental que busca desconstruir e superar o manicômio em todas as suas
dimensões, fato que foi desconsiderado a princípio, levando-os a se fecharem,
colocarem-se à parte da rede, ficando portanto desconectados da mesma. A avaliação
desta situação apontou a necessidade premente de construção deste laço, de repensar
a proposta de funcionamento destes, fazendo nova a gestão do cotidiano, menos
tutelada e, por conseguinte, permitindo aos moradores se apropriarem dos espaços
coletivos, num exercício de liberdade.
O movimento desencadeado no interior produz ecos à sua volta: a rede
muda, gradualmente, sua posição, respondendo de forma mais efetiva e sensível
por estes usuários. Já menos alienados, os trabalhadores permitem-se maior
aproximação, assumindo efetivamente não só o tratamento, mas a importância de
ajudar estes usuários a partilhar tal experiência.
Se a rede muda, mudam, igualmente, os moradores dos SRTs. Mais fortalecidos
e confiantes, tecem no território relações e rompem com a solidão característica do
manicômio, bem como com o temor dos primeiros dias. A apropriação da cidade
se dá em graus e modos diferentes. Alguns sentem-se mais à vontade e já circulam
com liberdade pela cidade, tendo a casa como ponto de referência e ancoramento;
outros, mesmo permanecendo mais no interior da casa, cuidam de si e participam
do cotidiano do SRT: limpeza, compras, cozinha, etc. As relações afetivas, os
namoros, algumas vezes acontecem e são acolhidos com respeito; a amizade, laço
solidário que marca esta experiência, estende-se para fora da própria casa, onde
alguns vizinhos também estabelecem com os moradores relações afetivas,
participando do seu processo de inclusão, não estranhando ou rejeitando a presença
destas casas no bairro. Os passeios e as festas têm sido um momento rico de encontro
entre os moradores, que se visitam e partilham experiências, além de participarem
das festas promovidas pelos serviços da rede. Outra dimensão que evidencia o
resgate da cidadania destes usuários é o acesso ao nome e ao direito de ter reconhecida
sua reabilitação e existência civil.
Existem atualmente em Belo Horizonte dez SRTs, com 83 moradores. Todos
são mistos e de complexidade distinta. Temos uma casa na qual residem moradores
com grau de dependência maior para as atividades da vida cotidiana, em decorrência
de comprometimentos clínicos e neurológicos, até a experiência de uma casa para
um único morador. Para alguns, esta será uma experiência transitória, de passagem,
pois o retorno à família torna-se possível após um período na casa, para outros
não.
Merece destaque a parceria com os Centros de Saúde, tanto com as Equipes
de Saúde Mental quanto as de Saúde da Família. Apenas um SRT está completamente
referenciado ao CERSAM de sua área de abrangência, em função da complexidade
e gravidade de seus moradores. Nos outros nove SRTs temos alguns poucos usuários

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RESIDÊNCIAS TERAPÊUTICAS: O PERCURSO DE BELO HORIZONTE 171

na situação descrita acima e a grande maioria está inserida e é efetivamente


referenciada aos Centros de Saúde, e outros tantos aos Centros de Convivência.
Como a nossa rede de saúde mental se constitui de diferentes dispositivos que são
articulados e enlaçados pelo projeto terapêutico de cada usuário, o mesmo transita
e se serve destas “estações de cuidado” em momentos diversos e de acordo com
sua necessidade.
A interface com o PSF ensina-nos quão antimanicomial pode ser a clínica
da saúde pública. Assumindo como sua responsabilidade o cuidado com os loucos
de um determinado território, estes trabalhadores aliam-se à política de saúde mental
e fazem-se parceiros privilegiados da loucura em sua aventura cidadã. É importante
ressaltar que o valor e a importância desta parceria residem não somente na ousadia
do atendimento às questões ditas psiquiátricas, mas no reconhecimento de algo
sempre negado ao portador de sofrimento mental: o acolhimento e valorização de
suas queixas clínicas, pelos profissionais de saúde. Ou seja, esta interface nos
possibilita dar início ao processo de ruptura com a totalização da existência que
nega aos loucos o direito a um corpo e ao cuidado com o mesmo. Cuidando da
diabetes e da hipertensão ou de problemas ginecológicos; indo até suas casas para
orientá-los ou mesmo prestar-lhes atendimento, o PSF assume sua responsabilidade
ética e sanitária, e ajuda estes usuários a tornarem-se sujeitos de sua história, tratando-
os com a dignidade devida.
Tão necessário e imprescindível quanto singular, o direito à moradia, no
caso específico da saúde mental e de outros segmentos excluídos do acesso ao
mesmo, terá sempre que considerar a dimensão subjetiva desta experiência. A
apropriação do território é tão afetiva e simbólica, quanto material. A casa é um
espaço de invenção permanente na qual se projetam os sonhos, os desejos e
frustrações de cada morador e, nesta situação em particular, também os efeitos
característicos do processo de institucionalização, como a invalidação e a desabilitação
entre outros. Somado a tudo isto tem-se ainda o desafio de viver comunitariamente:
podemos dizer que os SRTs são pequenas repúblicas, onde moradores dividem teto
e partilham a aventura de juntos reabitar uma cidade.
Uma casa como esta será sempre e mais que qualquer outra, absolutamente
singular na medida em que seus moradores constroem o laço que os une na invenção
do cotidiano. Não são uma família, não se enquadram no modelo de grupo que, em
nossa sociedade, vive sob o mesmo teto. Também não são solteiros que vivem
solitariamente, fato tão comum nos dias atuais. São sujeitos singulares vindos de
histórias familiares distintas ou que sequer viveram tal experiência, tendo em comum,
por um lado, a condição de abandono, e por outro, a solidariedade como porta de
saída para tal condição.
Concluindo, citamos Camões, lembrando que a poesia sempre há de iluminar
melhor e mais que a razão os traçados para uma geografia de inspiração

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172 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

verdadeiramente antimanicomial. Pergunta-se ele, “onde pode habitar-se um fraco


humano, onde terá segura a curta vida”, e roga aos céus serenos que “não se armem
e nem se indignem contra um bicho da terra tão pequeno”.
Entre humanos, como disse Camões, fracos, entre alegrias e tristezas, os
usuários, já moradores de Belo Horizonte, solidarizam-se e constroem a segurança
e o ancoramento possível para escaparem à exclusão. Seguem ainda um tanto frágeis;
mas seguem livres e mais autônomos, e já não seguem sozinhos: conectam-se à
cidade tendo a rede como elo. Se ainda lhes vacilam alguns passos, já não titubeia o
desejo e a decisão de ir adiante; delirando ou não, seguem construindo a esperança
de um dia tornar realidade para todos o direito à existir livremente. O direito à
liberdade ainda não alcançou a todos, muitos ainda não partilham do solo da
cidadania e, deles, não queremos e não podemos nos esquecer: o direito à vida e à
liberdade deve alcançar a todos.

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173

A POLÍTICA PÚBLICA DE INSERÇÃO PRODUTIVA:


AFIRMAÇÃO DE UM PROJETO

Cristiane Otoni*
Karen Zacheé**
Marta Soares***

“Uma sociedade nova surgiria em um dia, como nos sonhos:


uma cidade imensa, esplêndida.
Como uma miragem, onde cada cidadão viveria do seu
trabalho e teria o seu quinhão nas alegrias comuns.”
(Zola, 1881)

Uma experiência singular e inovadora se desenvolve em Belo Horizonte


na perspectiva da construção e consolidação do projeto de inclusão pelo trabalho,
para os portadores de sofrimento mental.
Sua inauguração data de 1999, pelo efeito de uma prática emancipatória
na rede de serviços substitutivos. Esta atuação possibilitou a formulação, pelos
usuários, de demandas em relação ao trabalho. Nascia ali uma intenção que, na
época, pela ausência de políticas públicas que a sustentasse, seria acolhida,
acalentada e nutrida pelo Fórum Mineiro de Saúde Mental que realiza, desde
então, os Cursos de Qualificação Profissional com vistas à preparação para o
trabalho.
Essa invenção criou a forma e buscou as condições (sem dispensar o
protagonismo dos usuários) para produzir uma metodologia de estruturação de
um empreendimento autogestionário, a Suricato - Associação de Trabalho e Produção
Solidária.
O aparecimento de novos sujeitos sociais, a construção de novos espaços

*
Terapeuta Ocupacional do Cersam Pampulha e Técnica da Incubadora de Empreendimentos Econômicos
e Solidários da SMSA/SUS-BH.
**
Psicóloga. Gerente do Centro de Convivência Arthur Bispo do Rosário.
***
Terapeuta Ocupacional. Gerente do Centro de Convivência São Paulo e Técnica da Incubadora de
Empreendimentos Econômicos e Solidários da SMSA/SUS-BH.

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174 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

institucionais recolocaram em discussão as regras do jogo na vida dessas pessoas,


historicamente alijadas da trama social.
A Suricato é ato e conseqüência de um processo coletivo e inovador, no
qual se pressupõe a garantia de resultados materiais e imateriais . É um outro
modo de trabalhar que se fundamenta na participação democrática. Esta
experiência gera produção e distribuição de conhecimento para os atores
envolvidos e promove o empoderamento das pessoas e, conseqüentemente, sua
emancipação social. Esta iniciativa reafirma as transformações propostas pela
Reforma Psiquiátrica ao se estabelecer como uma das referências da medida
para a ampliação da cidadania.
A Suricato é constituída por quatro núcleos produtivos: Vestuário & Moda,
Mosaico, Marcenaria e Culinária. Estes núcleos somam 45 empreendedores/
associados que se organizam de forma horizontalizada. Esta organização se dá
por meio de uma Coordenação Colegiada composta por representações das cinco
Comissões específicas: Comissão de Comunicação; Comissão de Cuidado e Saúde
no Trabalho; Comissão de Formação e Avaliação da Qualidade Técnica; Comissão
de Ética e Comissão de Finanças.
Cada Comissão cuida de assuntos relacionados à sua especificidade. Por
exemplo, a Comissão de Comunicação, tem como tarefa divulgar e zelar pela
imagem da Associação. A Comissão de Saúde e Cuidado no Trabalho verifica as
condições de trabalho e está atenta às questões do adoecimento das pessoas. Já
a Comissão de Ética tem como função salvaguardar os princípios, os valores e
as regras definidas. Gerenciar os recursos, despesas e investimentos do
empreendimento é função da Comissão de Finanças e a Comissão de Formação
e Avaliação irá realizar a formação continuada, a capacitação e avaliar a qualidade
técnica dos produtos.
Este coletivo, de modo processual e compartilhado, vivencia a
oportunidade de administrar o próprio destino, de assumir riscos e
responsabilidades da gestão de um empreendimento solidário na realidade do
mercado.
Essa forma de organização e esse modo de operar associativo é a base
que se estrutura a Economia Solidária, definida por Paul Singer como “a
vanguarda da luta contra a exclusão, onde os laços solidários constituem o
princípio básico e o lucro social é mais importante que qualquer forma de
mercantilização, onde o trabalho readquire aquilo que ele tem de humanizador”.
Num dado momento do processo de construção acima descrito, percebe-
se a fragilidade das condições para manutenção desta iniciativa. Surge, então, a
necessidade de se oferecer condições estruturantes e mais permanentes que
garantissem a sustentabilidade do empreendimento. Esta demanda formalizou a
criação da Incubadora de Empreendimentos Econômicos e Solidários da SMSA

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A POLÍTICA PÚBLICA DE INSERÇÃO PRODUTIVA 175

em 2003, como a política pública de geração de trabalho e renda.


Portanto, a Incubadora é a estratégia organizada para oferecer suporte
técnico, gerencial e político, para buscar as condições favoráveis ao
desenvolvimento da empresa social nascente, apoio logístico e ambiente
institucional que oportunize parcerias, debates e o diálogo entre os diferentes
setores da sociedade. A incubação é uma ferramenta pedagógica que visa
instrumentalizar os sujeitos para a autogestão. Este caminho irá proporcionar a
inclusão social de fato e transformar as pessoas para a construção da cidadania.
Esta metodologia se desenvolve por um processo de construção interativo
e dialógico entre todos os envolvidos (incubadora, empreendedores e parceiros).
Esta é uma estratégia que busca romper com o processo transmissivo de saberes.
Desse modo se dá um exercício contínuo de formação e aprendizado que vai
envolver todas as dimensões do humano: ético, estético e afetivo.
Embora motivador e instigante, o percurso desenvolvido não é linear,
nem confortável. A problemática é vivida e examinada no cotidiano dos núcleos
de produção e espaços de discussão da Suricato. A partir daquilo que é
experimentado, são construídas as soluções. Nesse contexto, a Incubadora
favorece espaços para o surgimento dos conflitos e formulação das questões
relacionadas ao empreendimento, sejam estas de ordem econômica,
administrativa, relações trabalhistas, convivência, política e ideológica.
A união e a troca de saberes, a compreensão do conjunto sobre o
funcionamento do empreendimento vão estimular a formação da identidade do
grupo e fortalecer a democracia interna, ampliando a autonomia perante os
desafios. Tudo isso tende a implicar os sujeitos no desenvolvimento das
potencialidades a partir das relações sociais concretas que são regidas pelo mundo
do trabalho.
Ao aplicar os meios disponíveis e explorar as condições favoráveis para a
sustentabilidade econômica e social das pessoas marginalizadas pela loucura
entende-se que a desinstitucionalização não se reduz ao modelo assistencial ou à
desospitalização, mas se estende também ao mundo do trabalho, em especial, ao
trabalho produtor de sentido e significado.
Como nos brinda Thiago de Mello em seu poema Estatuto do Homem:
“Fica permitido que o pão de cada dia tenha no homem o sinal de seu suor. Mas,
sobretudo, tenha sempre o quente sabor da ternura”.
Tal reflexão está presente no Estatuto da Suricato como a primeira
finalidade da Associação: “Ter o trabalho como um valor e produzindo o que dá
prazer”.

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176 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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177

PROJETO ARTE DA SAÚDE: ATELIÊ DE CIDADANIA

Rosalina Martins Teixeira*

Nas últimas décadas, vimos surgir todo um conjunto de especializações


sobre a criança e o adolescente. Educadores, pediatras, psicólogos, psicanalistas,
hebeatras, esforçam-se em difundir e segmentar algum saber que lhes assegure
um campo próprio, um discurso específico, não raras vezes articulado numa
perspectiva corporativa e apoiado em algum método para lidar com esse público-
alvo.
Muitas vezes, e diferentemente do que ocorre num somatório de processos
e avanços alcançados em áreas mais técnicas, nessa área dos saberes sobre o
humano o que vemos é mais uma fragmentação e, não raras vezes, dificuldades
de conciliação, de diálogo, de contribuição. A criança e o adolescente, bem assim
suas famílias e orientadores, restam imersos nessa multiplicidade discursiva e
diversidade de atuação, não raras vezes ineficazes.
E foi sob o impacto dessas ações que nos movemos para criar o Projeto
Arte da Saúde, há 15 anos. Na época, os serviços de saúde mental instalados nos
Centros de Saúde tinham intensa demanda por parte das escolas e famílias, para
atender crianças e adolescentes com problemas escolares.
Eram meninos e meninas conhecidos como “crianças-problema”,
refratárias ao sistema educacional, apresentando toda sorte de “sintomas”: déficit
de atenção, dificuldades cognitivas, distúrbios de comportamento,
“hiperatividade” e, em geral, uma longa ficha de fracasso escolar. Esse público
vinha sistematicamente sendo encaminhado aos serviços de saúde mental para a
obtenção de um laudo psicológico que lhes franqueasse o acesso às escolas
especiais. Muitos, além desse laudo, passavam a efetivos pacientes dos serviços
de saúde mental, quer em tratamentos psicológicos, quer psiquiátricos ou
neurológicos, por muitas vezes com prolongados procedimentos
medicamentosos.

*
Psicóloga. Especialista em Saúde Mental. Coordenadora do Projeto Arte da Saúde.

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178 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Isso significou para nós o entendimento de que, ao se criarem as ofertas


dos serviços públicos de saúde mental, montando-se equipes compostas por
psicólogos e psiquiatras, escolas e famílias passaram a demandar desses
profissionais respostas a toda sorte de dificuldades que vinham enfrentando
com as crianças e os adolescentes sob sua tutela. Encaminham para essas equipes
não apenas os casos em que efetivamente há necessidade de tais profissionais,
mas, para além desses, todo o rol do que se decidiu denominar de criança-
problema.
O Projeto Arte da Saúde buscou, sobretudo, interromper esse fluxo que
leva do fracasso escolar à escola especial ou à clínica de atendimento
neuropsiquiátrico.
Na época, precisávamos abrir um diálogo com escolas e familiares sem as
armadilhas da especialização. Decidimos, assim, experimentar e romper esse
itinerário perverso, pois sabíamos que por trás dessa rotina de adoecimento e
medicalização de crianças e adolescentes opera uma estratégia de controle social
e comportamental e de exercício de poder - extensão dos processos de vigilância
e controle do cidadão e de sua subjetividade – que, como nos ensina Foucault, é
responsável pela própria gênese desses saberes e especialidades.
Iniciamos, assim, experimentando dar a essas crianças e adolescentes uma
outra resposta que não o laudo psicológico – passaporte à escola especial: “Você
gosta de pintar?” “Já fez escultura, bijuteria, artesanato?” “Quer fazer cerâmica?”.
Formamos pequenos grupos de convivência em que elas pudessem experimentar
novas linguagens, ou que pudessem se dar um tempo, fugir desse acosso que
representa a experiência do fracasso. Começamos a dar-lhes tempo. Instituímos
rotinas de encontros, sempre próximos a suas casas, criando um espaço de
participação social num ambiente menos contaminado por estratégias de controle
e opressão.
Firmamos, assim, por princípio, o estabelecimento de uma nova lógica na
atenção à criança. Um olhar que considerasse suas especificidades e diferenças
enquanto valor, enquanto possibilidade e não como defeito. Trabalhamos para
criar alternativas de convivência e de participação social que permitissem a essa
criança o restabelecimento de seus projetos individuais, por via do resgate de
sua auto-estima, e, sempre, trabalhando a consciência de seus deveres e direitos
de cidadania. Isto é, agregamos ao nosso trabalho um viés de formação política.
Além desses casos de crianças e adolescentes encaminhados pelas escolas,
atendemos, também, outras demandas ligadas à violência urbana, à questão da
droga, ao abuso e exploração sexual, ao trabalho infantil, e quadros clínicos
mais complexos, como psicoses e neuroses graves.
Na perspectiva de estarmos lidando com crianças especiais, no sentido de
que se destacam, resistem, têm uma carga maior de sofrimento, etc., isto é, no

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PROJETO ARTE DA SAÚDE: ATELIÊ DE CIDADANIA 179

sentido positivo que o termo traz, passamos a considerar a necessidade de criar


alternativas de expressão, de exercício de seus pontos de vista, num outro espaço
de participação social marcado por uma sociabilidade que as instigasse a se
implicarem, na busca do que chamamos da construção de seus projetos pessoais.
Acreditamos que num universo simbólico menos viciado e com menos
estigmatizações demarcadas, a criança pode lançar mão de seus códigos, exercer
seus talentos e aptidões. E é nesse ponto que entra esse efeito meio mágico da
subjetividade, da redescoberta da auto-estima, do gosto pelo conhecimento, pela
competência própria, e, porque não, pela afirmação.
Os elementos necessários à produção dessa articulação que endereça o
sujeito à sua efetiva participação como ator social na vida urbana, fora dos
esquemas de sua marginalização, encontramo-los, inicialmente, no trabalho com
arte e artesanato. Arte como possibilidade, como predicação – como forma de o
sujeito exercer suas perspectivas; como campo para o estabelecimento de novas
relações, como elemento de intervenção no espaço social. Somamos a esse
ambiente o jogo das relações grupais de personagens com histórias assemelhadas
em alguns aspectos e, também, as endereçamos a um processo de politização, de
formação para o exercício da cidadania – e para isso promovemos cursos,
seminários e encontros.
Criamos, assim, os nossos ateliers de cidadania. São oficinas de trabalho
com arte, com artesanato, com a busca da exploração da capacidade expressiva
desses jovens. Cada criança pega do seu jeito e vai em frente. O fato é que têm ali
um novo encontro, uma outra possibilidade do fazer no coletivo, como se cada
um pudesse e tivesse a chance de com as próprias mãos tecer um pouco do seu
destino. Como se essa mágica do fazer com as próprias mãos e idéias fosse
também um paulatino construir da cidadania. É a isso que se prestam nossas
oficinas.
Mas é fundamental indicar que nessa busca de uma outra sociabilidade,
em que a cultura se faz menos intolerante com as diferenças e requer menos
especialidades sobre a vida humana, resgatamos os parceiros locais, o cidadão
comum, que próximo à criança, significa um laço afetivo e uma referência em
seu processo de construção de uma identidade sociocultural e política. Mapeamos,
para isso, pessoas da própria comunidade que pudessem se ocupar dessas oficinas.
São cidadãos que habitam a mesma região e que têm condições humanas, éticas,
além de habilidades específicas no fazer artesanal, para acolher essas crianças e
sustentar no coletivo a construção desses processos. Esses os critérios para
selecionar nossos monitores e, evidente, representam essa busca afirmativa de
inscrever na vida social alternativas de lidar com os fenômenos humanos sem a
noção exclusivista de que tudo que é dificuldade e tropeço leva irremediavelmente
a uma especialidade médica.

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180 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

O que marca definitivamente o trabalho é a articulação estabelecida entre


saúde, educação, assistência social, cultura. Isso no sentido de que seu ‘objeto’
se inscreve nesses campos. Daí a necessidade de articulação no Fórum Regional
de Atenção à Criança e ao Adolescente, espaço intersetorial, que se reúne
mensalmente desde 1991, integrando representantes dessas áreas, com vistas a
traçar novas diretrizes às demandas criadas pelos encaminhamentos escolares.
Nesses15 anos de trabalho, o Arte da Saúde manteve em funcionamento
constante seis oficinas de arte e artesanato espalhadas pela Regional Leste. São
anualmente oferecidas 120 vagas para as crianças e adolescentes, sendo que no
total já atendemos a mais de 900 delas. Aliás, já temos formada nossa primeira
geração de jovens que hoje se tornou profissional, alguns monitores do próprio
projeto, outros monitores em escolas da região em seus projetos de finais de
semana, etc. Nossas oficinas estão instaladas em espaços cedidos pela
comunidade, nos bairros Vera Cruz, Alto Vera Cruz, Taquaril, Santa Inês, Saudade
e Granja de Freitas. Criamos uma rede de relacionamentos e parcerias; algumas,
nas próprias comunidades, onde nos cedem os locais para funcionar; outras,
com as Secretarias Municipais (Saúde, Assistência Social, Abastecimento), com
a Cáritas Brasileira – Regional Minas Gerais, nossa principal parceira no processo
de formação política das crianças, e com o Fórum Mineiro de Saúde Mental.
Nosso campo de trabalho ultrapassa em muito as oficinas. Mantemos um
encontro semanal com os profissionais da saúde mental e monitores com o
objetivo de passar informações e discutir a condução dos casos mais relevantes
em cada ocasião. Temos um processo permanente de aproximação com as famílias
das crianças para que se inteirem das propostas e da concepção do trabalho,
bem como para que possam ser motivadas a redefinir seu investimento/atenção
às crianças. Nossa participação no Fórum Regional de Atenção à Criança e ao
Adolescente fornece subsídios a um melhor encaminhamento dos casos tratados.
Trabalhamos, também, com a idéia de que é preciso recuperar a capacidade da
escola em lidar com os problemas e as diferenças individuais, sem que
necessariamente tenha que apontar fracassos, excluir, estigmatizar. Participamos,
dessa forma, da luta pela extinção das instituições manicomiais do país, que,
como se sabe, ultrapassa em muito a luta por sua extinção física. Fazemos isso
na tentativa de desconstrução gradativa dos aparatos segregadores e excludentes
da criança e do adolescente, criando ações e serviços substitutivos ao que
poderíamos chamar de um excesso de “psicologização” da criança e de suas
diferenças individuais.
Mantemos permanente participação em exposições e eventos culturais da
cidade, seja expondo e comercializando o trabalho das crianças, seja
possibilitando-lhes acesso a salas de cinema, teatros, exposições, na perspectiva
de sua maior participação social, inclusive com vistas à construção de seus projetos

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PROJETO ARTE DA SAÚDE: ATELIÊ DE CIDADANIA 181

de vida.
Cem por cento das crianças e adolescentes que atendemos se mantêm em
suas escolas de origem. Pela relação que estabelecem com os monitores da
comunidade e a constante aproximação com suas famílias, conseguimos que
estabeleçam seus projetos sem serem capturados pelas redes do tráfico de drogas
e da violência.
Afirmando-se como protagonistas, atores sociais produtivos e capazes,
têm conseguido reverter seus percursos escolares, em muitos casos
transformando-os em conquistas e sucessos individuais.
Nosso trabalho é o resgate das possibilidades de cada uma dessas crianças.
Creio que é na atenção especial que lhes damos que se abrem a essas crianças as
chances de uma nova significação do sujeito, num deslocamento da subjetividade
que se opera a partir da redescoberta da estima própria e de seu engajamento
como produtor de cultura – um cidadão que em seu porvir possa alinhar projetos
e os executar, como quem constrói um sonho sem medo de persegui-lo. Como
uma criança feliz.

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182 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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183

A SUPERVISÃO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE MENTAL

Antonio Beneti*

A prática da supervisão é constitutiva do que se entende por formação


profissional do psiquiatra, do psicólogo, do psicoterapeuta e do psicanalista:
quatro figuras dos tipos profissionais do mundo psi.
Na verdade, sempre, onde existe um aprendiz de um ofício qualquer e um
suposto-saber-conduzir-um trabalho ao qual esse ofício se refere, a demanda a um
supervisor se faz presente freqüentemente.
O supervisor enquanto um suposto-saber ter enfrentado os momentos
cruciais, problemáticos, embaraçosos, éticos no exercício profissional de um
ofício qualquer. Assim, ela se estende, amplia-se para o campo profissional onde
terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, enfermeiros, etc... atuam. Por
exemplo, o campo da Saúde Mental.
Ela visa, no campo psi, sobretudo dois aspectos:
a) Um controle por um profissional afim, supostamente mais experiente, das
intervenções verbais ou em ato, desses profissionais, com objetivo de proteger
os pacientes e os próprios profissionais dos efeitos antiterapêuticos (ou
antianalíticos no caso da psicanálise), antiéticos, dessas intervenções,
obstaculizantes, para as conduções dos tratamentos e seus efeitos esperados.
Estão em jogo aqui as éticas discursivas (discursivas, aqui, referidas a
discursos, enquanto laços sociais entre um sujeito do inconsciente e o Outro da
linguagem) referentes a cada uma dessas atividades profissionais e o controle de
seus desvios praticados pelos profissionais. Considerando sempre suas posições
subjetivas na condução dos tratamentos .
No mais das vezes não se trata de um “não-saber” objetivo, de uma falta
de conhecimento sobre aspectos técnicos da prática e, sim, sobre a subjetividade
do paciente e da posição subjetiva, em jogo, do próprio terapeuta.

*
Psiquiatra. Psicanalista. Membro da Escola Brasileira de Psicanálise. Ex-supervisor clínico da rede de
Saúde Mental da Prefeitura de Belo Horizonte.

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184 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

b) A discussão do caso clínico em si, com um trabalho de construção teórica e


clínica do caso que permita uma elucidação diagnóstica, um cálculo clínico sobre
os efeitos transferenciais, os efeitos das intervenções, a construção de um projeto
terapêutico (quando numa Instituição), os recursos terapêuticos,
psicofarmacológicos (cujos efeitos não vão sem um “efeito-sujeito” (do
inconsciente)), sociais, institucionais, geográficos, de que se dispõe para um bom
andamento do tratamento.
“O que se quer” (os técnicos e a Instituição), “até onde se pode ir”, “até
onde o paciente pode ir” nesse percurso, “o que quer”, etc... Está em jogo, aqui,
tudo o que se refere ao paciente, sua subjetividade e sua relação com o social, a
cidade, o institucional, a família, os outros, o grupo, e vice-versa. Além dos
recursos já citados, que se tem, para tratá-lo.
Há aproximadamente cinco anos fui convidado para a função de supervisor
da Rede Pública de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde de Belo
Horizonte.
O convite foi feito a partir de um fato clínico ocorrido nos serviços
componentes da Rede, e a consideração de que enquanto psiquiatra, com longa
experiência no serviço público, e psicanalista, seria possível uma elaboração clínica
dessa ocorrência e um acompanhamento, a partir daí, dos tratamentos aí
realizados. Ou seja: o supervisor demandado no âmbito da prevenção da ocorrência
do pior.
A questão era: o que teria ocorrido e de que maneira técnicos e Instituição
estavam implicados nessa ocorrência.
Esse tipo de ocorrência é chamada na psicanálise de passagem-ao-ato, em
que passa-se de um registro psíquico imaginário a um ato no real, aqui enquanto
realidade objetiva, ou subjetiva. Revelando um não-funcionamento adequado
do simbólico. Desde que este, aí, é insuficiente ou ausente para intermediar essa
passagem, colocando em palavras o imaginário ou o real do mal-estar, muitas
vezes localizado ao nível do corpo ou persecutoriamente, no campo do Outro,
encarnado por alguém.
Quando essa passagem se faz em referência à transferência e à posição do
analista chamamos acting out. Ou seja, quando o profissional psi não escuta o que
o sujeito quer dizer na sua fala, o paciente atua, como se fosse um grito para o
terapeuta escutar mais além do ouvir. Uma não-escuta de uma posição subjetiva
do paciente na relação com o técnico ou com o social levam a passagens ao ato.
Essas passagens-ao-ato, que me couberam supervisionar, foram todas
manejos equivocados, e jamais insuficiência dos recursos institucionais.
Por outro lado, além dessas situações, pude observar alguns aspectos
importantes:
1 – O conceito de cidadania, fundamental para o campo da Saúde Mental,

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A SUPERVISÃO NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE MENTAL 185

desde que apreendido apenas ou sobretudo em sua vertente imaginária, coloca


uma dimensão terapêutica em que um semelhante ou semelhantes (iguais, pessoas,
cidadãos) tratam outra pessoa, indivíduo, semelhante, etc... como um semelhante.
Desconhecendo que entre um técnico qualquer (“marcado”, percebido,
demandado como um suposto-saber tratá-lo e aliviar seu sofrimento) e o paciente
existe uma assimetria quanto ao saber, quanto aos direitos e os deveres.
Essa suposição de saber – que muitas vezes é confundida com algo não
democrático, autoritário, evidentemente, no registro imaginário – estrutura e
introduz essa assimetria em jogo no tratamento. Na verdade trata-se de uma
relação entre terapeuta e paciente que longe de ser uma exclusividade da clínica
psicanalítica coloca em jogo o que Freud chamou de transferência. Que está
presente nos laços sociais vários, como entre o professor e o aluno, o ajudado e
seu ajudante-salvador, os curandeiros e seus “curandados”, entre o patrão e o
empregado, entre supostos amigos que mais tarde serão inimigos, etc... E que
devem ser trabalhadas em nível da subjetividade em jogo e não ao nível da
cidadania. Mas, sem desconhecê-la e operar com seus preceitos éticos.
Creio que esta questão deva ser trabalhada, desenvolvida e elaborada pelos
técnicos que atuam nos serviços da Rede.
A clínica do idem, dos iguais, especular, sustentada pelo registro do
imaginário pode contribuir para uma maior incidência de passagens ao ato e
actings out.
Se não estivermos atentos a esse aspecto corremos o risco de se medicar
muito além do que se deveria ou de se propor mais e mais dispositivos
institucionais para conter essas passagens ao ato e actings out.
2 – A questão da medicação nos locais assistenciais da Rede e, sobretudo
nos Cersams, é um ponto muito importante, muitas vezes uma “faca de dois gumes”.
Desde que introduzida, sobretudo nos casos mais graves, de depressão e
de passagens ao ato violentas pode levar a um furor curandi que acentua a
periculosidade desses quadros. Isso devido ao desconhecimento ou exclusão no
ato de medicar, da subjetividade do paciente e das três dimensões da atividade
psíquica que devem referenciar o ato de medicar (real, simbólico e imaginário)
tanto do lado do médico quanto do paciente.
3 – Por outro lado, na minha experiência enquanto supervisor, na Rede,
pude constatar a importância, em muitos casos, da visita domiciliar. Posso dizer
que ela vale, muitas vezes, mais do que inúmeras entrevistas dos familiares com
a equipe técnica. Ela introduz uma dimensão do imaginário, da realidade objetiva
não dita – por ser impossível dizê-la – e o encontro do técnico com um real que
se faz presente no cotidiano do sujeito. Inúmeras vezes, nas supervisões, elas
esclareceram pontos decisivos em momentos cruciais das curas permitindo
retificações nas conduções dos tratamentos ou a criação de soluções inimagináveis

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186 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

até então pelos responsáveis pelo tratamento.


4 – Um fato que creio só existir na Rede: a criatividade terapêutica por parte
dos técnicos. Verdadeiras manobras criativas por parte dos profissionais
demonstram um investimento e um desejo de tratar os pacientes pouco comum.
Algumas vezes isso decorre de uma carência momentânea de um ou outro
recurso assistencial ou institucional adequado e facilitador de certas soluções de
encaminhamento. Essa capacidade de criação por parte dos técnicos, creio que
tenha se desenvolvido em decorrência da estruturação dos serviços da Rede. Eu
não a observei nos hospitais psiquiátricos que freqüentei. Ela deveria ser causa
de aprendizado para qualquer supervisor. Confesso que ali aprendi muito para o
manejo de situações clínicas cruciais em minha clínica privada.
Certa vez, fizemos a supervisão do caso de um morador de rua, catador
de papel, solitário, que habitava sob um viaduto. Psicótico, delirante, agressivo
quando incomodado e silencioso quando só. Não se sabia o que fazer: medicar,
não medicar, a liberdade do sujeito de viver assim ou assado, as questões éticas
quanto ao intervir ou não intervir, etc...
Decidida a intervenção psi após longas discussões, alguém se lembrou de
que essa atividade – catar papéis – poderia ser um significante, por meio do qual
um enlaçamento inicial do sujeito com o Social poderia se dar, e a convocação
então da ASMARE (Associação dos Catadores de Papel, Papelão e Material
Reciclável) foi lembrada. Utilizar as instâncias sociais no tratamento de um
paciente fora do discurso assistencialista, da ajuda, foi para mim uma surpresa e
um aprendizado. O que na Rede é não somente uma rotina, mas uma política no
tratamento, determinante dessa capacidade de criação dos técnicos no tratamento
dos pacientes da Rede. Não a encontrei nos asilos que freqüentei.
Nesse sentido, um trabalho no campo da Saúde Mental, na Rede Pública
assistencial, poderia ou deveria fazer parte da formação do analista, jovem ou
idoso (desde que a formação do analista é infinita, portanto, sempre mal-acabada...
mesmo com uma análise concluída).
Terminaria por propor, mais uma vez, desde que já o fiz em outro lugar,
uma orientação clínica que inclua a subjetividade, a posição subjetiva em jogo em
todas as dimensões. Nas relações dessa subjetividade com o gozo em jogo, com
o mal-estar produzido pelo próprio paciente. Desconsiderar esse aspecto ou
não tratá-lo como se deveria não é sem conseqüências. As passagens ao ato, os
acting outs, o furor curandi, a contenção química ou institucional o testemunham
bem. Elas são muitas vezes efeitos dessa desconsideração.

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187

O PLANEJAMENTO COMO SUBSÍDIO PARA ORGANIZAÇÃO


DOS SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS DE SAÚDE MENTAL NO
SUS/BELO HORIZONTE1

Serafim Barbosa Santos-Filho*

Neste texto abordamos a experiência de articulação das diretrizes do


Planejamento Estratégico com os serviços substitutivos de saúde mental do SUS/
Belo Horizonte, refletindo sobre o potencial dessas ferramentas (e outras de gestão)
na organização dos serviços e no desenvolvimento de ações intersetoriais. Indicamos
que o aprofundamento dessas aproximações pode contribuir em muito para a
consolidação dos processos coletivos de trabalho em saúde mental e potencializar a
integração da rede.

1. O PLANEJAMENTO NA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS


SUBSTITUTIVOS
Historicamente, no âmbito dos serviços tradicionais de saúde mental não eram
utilizados recursos de planejamento com foco nos processos de trabalho e organização
da atenção. A aproximação das diretrizes e instrumentos de planejamento estratégico
*
Médico Sanitarista. Mestre em Saúde Pública/Epidemiologia. Consultor do Ministério da Saúde. Técnico da
SMSA/BH.
1
Neste momento de sistematização de algumas experiências, aqui mencionando especialmente o CERSAM-
Noroeste, registro o agradecimento especial à equipe que fez parte dessa história de interlocução, aprendizado
mútuo que se tem feito efetivamente no coletivo, topando juntos desafios de várias ordens. Lembramos que essa
equipe envolveu todos os trabalhadores do Cersam, os gestores que iniciaram e tiveram o compromisso de continu-
ar esse investimento, toda a equipe do Distrito Sanitário Noroeste, que esteve centralmente na articulação e
apoiando irrestritamente esse processo, o que certamente assegurou o êxito de tantos investimentos. Para deslanchar
e manter esse trabalho (e ampliá-lo na rede) também foi de fundamental importância o apoio do Secretário
Municipal de Saúde de BH (Gestão 1993-1996) naquele momento de início dos trabalhos, César Rodrigues
Campos, saudoso psiquiatra que deu incentivo direto à nossa iniciativa de agregar o planejamento ao trabalho da
Saúde Mental, e a Coordenação de Saúde Mental do SUS/BH, conduzindo e articulando o Projeto Institucional,
e fomentando a descentralização desse processo, possibilitando que cada experiência local fosse encontrando seu
jeito de fazer e de se constituir. Por fim, uma dedicação especial à Rosa, gerente do Cersam Noroeste, companhei-
ra que tem se aberto cada vez mais para essas interlocuções, travessias que nos permitem ampliar horizontes de
trabalho.

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188 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

e outras ferramentas de gestão no campo da saúde mental é algo que vem ocorrendo
de forma recente, a partir das mudanças no paradigma da atenção, especialmente
com a reforma psiquiátrica e proposta dos serviços substitutivos.
A apropriação dos referenciais do planejamento, atrelados a uma concepção
de gestão participativa, contribui não somente para articular a dinâmica dos serviços
em torno de sua missão e metas, mas sobretudo para fomentar o exercício da
construção coletiva de objetivos, processos e viabilidade para os projetos desejados.
O planejamento pode, portanto, ser exercitado em um caráter pedagógico, de
aprendizagem coletiva.
Nesse sentido, nossa aproximação sistemática em curso há cerca de 10 anos,
inicialmente com um dos CAPS (CERSAM) do SUS/BH, pautou-se exatamente por
essa linha, fomentando a perspectiva de um “jeito” compartilhado de conduzir serviços,
marcando a importância do envolvimento efetivo de todos os atores na produção do
seu próprio fazer e das práticas de atenção – um jeito que sugeria a importância da
atitude de co-responsabilização em torno de “planos de ação”, planos estes sempre
cuidadosamente revistos, e vistos não numa perspectiva burocrático-protocolar, mas
como norte dos movimentos que se iam considerando necessários para a consolidação
dos serviços.
Nesse eixo, trabalhar com as ferramentas do planejamento (e de avaliação)
certamente abre caminhos para se repensar permanentemente o quê (metas) está sendo
alcançado, com quais estratégias, em quais direções, atinando-se para um acompanhamento
avaliativo das mudanças propostas e esperadas com o serviço. Esse processo ajuda na
reflexão contínua sobre a proposta de desinstitucionalização, sobre o que ela traz
como objetivos e sobre quais componentes (“indicadores”) realmente delimitam o
caráter substitutivo dos serviços, isto é, faz pensar sobre os objetivos e o que está
efetivamente sendo posto em prática.
Na nossa experiência, esses e outros aspectos são aqui levantados e analisados,
tendo-se por base um “projeto de intervenção/apoio” que começou com uma série
de oficinas de planejamento ocorridas em um Centro de Referência em Saúde Mental
(CAPS/CERSAM) do SUS/BH, no início de seu funcionamento, em meados dos
anos 90. Essas oficinas propiciaram a orientação do processo de trabalho no Serviço,
avançando em discussões que extrapolaram (extrapolam) a tessitura do seu modus
operandi, abrigando importantes questões nessas direções que acabamos de mencionar,
no sentido de fomentar discussões em torno do “sentido” de um serviço substitutivo.
A pergunta que sempre levantamos para inquietar: “a que viria um serviço substitutivo?”
(E quais frentes de ação poderiam ser construídas para corresponder à nova missão que
se colocava).
A seguir sintetizamos algumas reflexões sobre os movimentos desencadeados
com o serviço que foi mencionado, agregando também nossas outras experiências,
estendidas aos demais serviços da rede do SUS/BH e outros municípios mineiros.

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O PLANEJAMENTO COMO SUBSÍDIO PARA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS 189

1.1. A demanda pelo planejamento e os rumos da interlocução estabelecida


O primeiro serviço que nos demandou para contribuir com sua organização,
no início de sua estruturação, foi o CAPS/CERSAM Noroeste. Esse CERSAM foi
criado no final de 1995, a partir da reestruturação de um “grande” serviço ambulatorial
ligado ao Instituto Nacional de Previdência Social (Inamps). Dentro da proposta de
municipalização das ações e de reorganização do modelo da Saúde Mental em Belo
Horizonte, propunham-se os CERSAMs como serviços substitutivos ao hospital
psiquiátrico, acolhendo prioritariamente casos graves em momentos de crise. A oferta
de um serviço de urgência em saúde mental assumiria um lugar estratégico no
enfrentamento da demanda voltada para a rede hospitalar. Nossa participação se deu,
então, desde o “planejamento” das estratégias para “desconstruir” o serviço instituído,
caminhando para ajudar em todas as etapas de sua estruturação como Cersam.
O Centro de Referência seria um serviço de curta permanência, devendo estar
articulado a uma rede ambulatorial para acompanhamento após o período de crise.
Após o início de funcionamento, a equipe do “novo” Serviço manifestou
interesse em discutir de forma mais sistemática os problemas que estavam sendo
observados, expressos no processo de trabalho, nos resultados das atividades e
principalmente nas insatisfações que começavam a despontar no grupo.
Em uma reunião inicial, marcada por queixas de diversas ordens, trazidas pelos
participantes, reforçou-se o desejo de se delimitar mais claramente os modos de
objetivar aqueles problemas, dando um caráter orgânico (e situacional) à sua explicação e
propostas de encaminhamento para superação dos problemas.
Compreendida e validada a demanda, foi realizada uma introdução aos
princípios do Planejamento Estratégico-Situacional, seus conceitos operacionais e
possíveis movimentos a serem disparados, permeando e mesmo extrapolando planos
locais de ação. Não estaremos nos detendo nos passos propriamente ditos e que
foram seguidos (que podem ser consultados em outros documentos). Em linhas gerais,
foi propiciado espaço para desvelamento dos problemas e sua explicação (com
valoração, importância, etc) no coletivo, enfatizando e explorando-se especialmente o
interesse e mobilização dos diferentes envolvidos na construção de um possível projeto
para o serviço.
Como grandes grupos de problemas, podem ser citados aqueles que tocavam
(i) na dificuldade de compreensão, de forma coletiva, das diretrizes centrais do projeto
institucional da Saúde Mental dentro de um novo modelo assistencial; (ii) os
relacionados a Recursos Humanos, principalmente quanto ao desenvolvimento,
qualificação e adesão ao modelo proposto; (iii) os relacionados ao processo de trabalho,
mostrando a inexistência ou insuficiência de definição ou clareza de papéis, atribuições,
arranjos para o trabalho em equipe, rotinas operacionais e fluxos; (iv) as dificuldades
de viabilizar algumas propostas previstas no modelo, especialmente as do âmbito da
reabilitação psicossocial; (v) e as questões estruturais inicialmente trazidas como uma
percepção de limitação de recursos materiais e humanos.

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190 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Dessa forma, a discussão partia da própria equipe inserida na realidade do


Serviço, deixando vir à tona questões do seu universo local de ação, mas também da
realidade mais ampla na qual estava (está) vislumbrada a concepção e o projeto da
saúde mental.
Seguimos com a problematização das situações e montagem de planos de ação
para operacionalização do serviço. Mais do que ações sistemáticas para superação
dos problemas levantados, o planejamento passou a ser uma estratégia da equipe para
a construção de um projeto diretor do CERSAM. Foi-se clareando para a equipe a
dimensão político-instrumental implicada no planejamento estratégico, ficando mais
clara a necessidade de uma permanente atitude de participação e negociação, não
somente na definição de uma ação/projeto, mas principalmente para assegurar a sua
operacionalização. Vislumbrou-se a dimensão político-decisória implicada no ato de
planejar, envolvendo interesses, desejos, recursos físicos e mobilização de poderes
dos diversos atores implicados.
As principais ações propostas englobaram aspectos que contemplavam desde
a necessidade de discussões continuadas e ampliadas em torno do projeto institucional
da Saúde Mental, até a estruturação de rotinas administrativas para o Serviço.
Permeando esses extremos, foram contemplados critérios e fluxos organizadores do
processo de trabalho interno e para articulação com outros órgãos e serviços,
problematizando-se a idéia de rede.
Os momentos da construção das matrizes operacionais concluíram uma
primeira fase do planejamento do CERSAM, desenhando o que era preciso ser
explorado mais minuciosamente. A conclusão dessa fase foi ligada diretamente ao
estabelecimento de cronogramas de trabalho, constando de subprojetos e atividades
a serem desenvolvidos no âmbito interno e nas articulações com órgãos externos.

1.2. Para além de uma abordagem instrumental de planejamento: contribuição


das oficinas e movimentos de planejamento na ampliação das discussões
Vale ressaltar uma dimensão de ações que naquele momento foi de vital
importância para o Serviço, que foi a preocupação em se demarcar como uma das
pautas prioritárias a discussão da (nova) clínica que se desejava fazer e que já se
experimentava no próprio exercício de um aprendizado coletivo. Na medida em que
foram se desenvolvendo as oficinas de planejamento, inicialmente no âmbito da
exploração dos problemas gerais (“organizacionais”) e, depois como desdobramento
dessas, outros vários assuntos emergiam do próprio cotidiano de experiências,
vivências, desafios que se apresentavam em meio a muitas inquietações, inclusive,
pela própria novidade e intensidade do que se estava construindo. As oficinas, portanto,
contribuíram funcionando como um cenário no qual se acolhia e se provocava a
discussão das demandas e ofertas do Serviço – sua clientela-alvo, os “produtos” a lhes
serem ofertados, o modo de ofertar, as marcas (qualidade) a serem impressas nessas
ofertas/ações, e as respostas esperadas com esses investimentos. Como isso era

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O PLANEJAMENTO COMO SUBSÍDIO PARA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS 191

efetivamente o cerne do trabalho, na medida em que se ia aprofundando a discussão


sobre o “fazer” e conduzir os “casos”, foi-se vendo ou reforçando a necessidade de
tratar dessas questões também em uma outra esfera, ampliando os locus de sua
problematização. Nesse momento, despontou e fortaleceu-se na própria equipe a
demanda por atividades de supervisão clínica.
É interessante lembrar que essa demanda se apresentou como uma operação
colocada em um dos planos de ação da equipe, a partir das primeiras oficinas de
planejamento.
E nesses movimentos, o Serviço/Equipe foi crescendo em seu potencial de
inventar rumos e buscar a consolidação dos apoios que considerava necessários.
Apoios, eles próprios considerados como desafios. Do ponto de vista do planejamento,
havia que se exercitar esse apoio com direcionamento cuidadoso dos problemas
levantados, principalmente para não se correr o risco de enviesar ou supervalorizar as
dimensões mais “aparentes” dos problemas ou as que apareciam como “sintomas”
mais diretos, a exemplo das situações de “demanda excessiva” ou das “várias faltas
estruturais”, queixas que já naquele momento eram largamente manifestas. Portanto,
necessidade de ajudar a tratar dos problemas, trazendo-os para o âmbito do “processo
de trabalho”, processo complexo por se pretender como inovador e em ruptura (ou
superação) com os modelos tradicionais de fazer. Por outro lado, o cuidado também
na perspectiva propositiva, ajudando a equipe a encontrar rumos, mas sem passar a
idéia de que as soluções dos problemas passavam por um eixo de “total organização”,
de modo acrítico, com risco de se criar uma visão “dura” de um processo de planejar;
risco de se tentar responder com estruturas rígidas, “protocolos” e “fluxos” inflexíveis
às situações que na verdade eram (são) revestidas de outros desafios e necessidades.
Na verdade, o mais importante era provocar e inquietar a equipe para perceber o
processo de planejamento e organização atrelado à perspectiva da clínica que se propõe,
que é o caminho por onde se apresentam, se revelam, as necessidades reais dos sujeitos/
usuários.2 Portanto, é no âmbito da clínica que se conhece a necessidade e se direciona
a ação; e é nesse contexto que essa necessidade e essa ação poderiam (podem) ser
debatidas, “organizadas”, sistematizadas, direcionadas, à luz de um planejamento –
planejamento que viria ajudar a pensar critérios, prioridades, fluxos, constituição de
equipes, papéis, etc, mas tudo em torno de um objeto claro/esclarecido (necessidades,
demandas, prioridades). Evidentemente, a potência do planejamento aí se estende ao
pensarmos tudo isso na perspectiva de rede, uma vez que os “casos” (as necessidades,
demandas) circulam em vários pontos de uma rede, para tal carecendo de bons (e
pactuados) arranjos e fluxos. Mas, tudo, na perspectiva do que são exatamente as
necessidades (compreendidas no âmbito da clínica ampliada) dos sujeitos-usuários
2
Falamos aqui da compreensão de clínica em sua origem grega, klinikos , marcando uma perspectiva que se
pode vislumbrar nessa concepção, que é a de “acolhimento do outro”, em suas necessidades e demandas ampliadas.
(Ver, dentre outros: PASSOS, E.; BENEVIDES DE BARROS, R. Clínica e biopolítica na experiência
do contemporâneo. Revista de Psicologia Clínica PUC/RJ, v. 13, p. 89-100, 2001).

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192 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

da saúde mental. Vale mencionar aqui que o que se nomeia como dispositivo de projetos
terapêuticos, em um sentido, ocupam esse lugar de necessária indissociação entre clínica
e planejamento, entre atenção e gestão.3
Ressaltamos a importância atual dessas reflexões, até porque não é incomum
os serviços/equipes de saúde mental em início de funcionamento ou em fases de
reorganização, nos “solicitarem” planos/intervenções em uma certa dureza na
concepção de organização, como que “sufocados” por problemas e “crentes” em sua
solução por meio de arranjos apenas estruturais, formais, “externos”, como que
externos à clínica, ao objeto mais central nesses/desses serviços.
Ainda no rastro dessa reflexão que quisemos enfatizar, ressaltamos que nos
parece muito pertinente a perspectiva de um desenho de “apoio” aos serviços,
compondo-se de momentos regulares de supervisão clínica e de momentos de
“oficinas” em uma ótica mais ampliada de planejamento. Em nossa experiência
observamos que em determinados momentos isso é muito salutar para os serviços.
Essa alternância de espaços de problematização, cada um com suas especificidades e
jeitos próprios, foi experimentada no CERSAM Noroeste e também vivenciada ou
sugerida por nós em outros serviços. Deve ser vista não exatamente como uma
complementaridade de abordagens, mas como espaços de levantamentos, explorações
e condução de situações (baseadas nos “casos” e na vida do serviço) que, ora podem
ser da ordem de discussão em fóruns “específicos” (supervisão), ora devem ser
ampliadas, na ótica da gestão (também em sentido ampliado), para resultar em revisão
dos modos de funcionar e em intervenções e respostas mais eficazes e satisfatórias
(tanto para usuários quanto para os trabalhadores/equipe, e para a instituição/gestão).
É importante observar o quão interessante (e coerente) tem sido a pauta dos seminários
regulares que o CERSAM- Noroeste vem fazendo bianualmente, cujos temas vêm,
num crescer, refletir exatamente essa interlocução entre clínica e eixos de planejamento/
gestão.
Acreditamos, e temos tido esse retorno a partir de nossas atividades de
acompanhamento, que a máxima ampliação de espaços de discussão possibilita não
somente ampliação de alternativas, mas também gera “desestabilizações” interessantes,
provocativas. As discussões ampliadas ajudam a não cristalizar a prática, a não se
colocar apenas em função da demanda, a refletir sobre uma série de pontos críticos
do processo e relações de trabalho, enfim, fazendo aparecer e/ou fortalecer estratégias
que têm coerência com as práticas substitutivas. Possibilitam, com diferentes olhares
e questionamentos, tocar em “indicativos” que estariam refletindo a eficácia na gestão
e resultados dos serviços.

3
O aprofundamento dessa discussão, em diferentes direções, tem sido feito por Gastão Wagner Souza Campos
(CAMPOS, 2000, 2003) e suas bases são retomadas como diretrizes e dispositivos do Humanizasus/Política
Nacional de Humanização. Para maior conhecimento sobre o marco teórico-político do HumanizaSUS, bem
como seus dispositivos, recomenda-se uma consulta aos materiais disponibilizados no site do Ministério da
Saúde: www.saude.gov.br/humanizasus

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O PLANEJAMENTO COMO SUBSÍDIO PARA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS 193

Esses novos serviços de caráter substitutivo (ao modelo manicomial), na medida


em que se consolidam, acenam cada vez mais com desafios em torno do processo e
metas para o enfrentamento dos modelos tradicionais. Por um lado, podem ser
elencados vários indicadores de resultados satisfatórios, como por exemplo, os casos
progressivos de desospitalização de pacientes, a redução nos índices de reinternação
ou de primeiras internações, a ampliação de acesso e outros. Por outro lado, no
cotidiano dos serviços, os profissionais têm convivido com problemas de diferentes
ordens, de âmbito estrutural e de processos de trabalho, resultando em desgastes
com múltiplos fatores em seu entorno – vêm acarretando uma sobrecarga diária aos
profissionais, traduzida no desgaste que é vivido para se conseguir levar adiante o
projeto proposto.
Essas questões acenam para a necessidade de aprofundar a discussão da
organização dos serviços nesse seu momento de consolidação. E para isso é importante
o aporte de referenciais que ajudem a problematizá-los, isto é, dando visibilidade aos
resultados (indicadores quanti-qualitativos), evidenciando as falhas no processo e
sugerindo caminhos para correção de rumos e viabilização de novas frentes. A
apropriação de ferramentas de planejamento e de avaliação assume relevância especial
no âmbito do movimento e desempenho dos gestores (e equipes), que muitas vezes
expressam a sua limitação quanto a habilidades para conduzir os processos cotidianos.
Mais do que um caráter instrumental, esses aportes são um arsenal importante para
efetivar o processo coletivo da gestão, incorporando dispositivos de gestão participativa,
como os colegiados de decisão e condução dos serviços.

2. O PLANEJAMENTO PERMEANDO A AÇÃO INTERSETORIAL EM


SAÚDE MENTAL4
A intersetorialidade pode ser vista como “estratégia de reorganização das
respostas aos problemas, necessidades e demandas sociais dos diversos grupos da
população” (Teixeira, 2002), refletindo em projetos e planos efetivos de ação; e o
planejamento como meio de “revalorizar as estratégias de negociação e de cooperação,
em prol da legitimidade dos planos” (Onocko, 2003). Isto implica, como diz Onocko
(2003), “assumir uma perspectiva mais descentralizada de mundo, trazendo à tona o
mundo social dos atores para além da fria compreensão do planejamento enquanto
tecnologia”, potencializando sua relevância enquanto ação comunicativa.
Considerando as dimensões técnica e política do planejamento e da atuação
intersetorial, deve-se enfatizar o seguinte:

4
Aprofundamos a discussão na perspectiva da intersetorialidade especialmente com a área da Saúde Mental da
Criança e do Adolescente, por ocasião da realização de um Seminário com esse tema, cujos desdobramentos
envolveram a revisão dos marcos de organização da atenção à criança e adolescente. Um dos produtos desse
movimento foi a elaboração de um documento/projeto de construção compartilhada, envolvendo Coordenação,
Equipes de trabalhadores e gestores locais. Aqui registramos nosso agradecimento à oportunidade de fazer essa
interlocução e assessorar esse processo.

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194 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

O trabalho não se restringe, portanto, a um simples preenchimento


de planilhas e corresponde a uma verdadeira análise do ‘estado da
arte’ em termos do conhecimento e da tecnologia disponível para o
enfrentamento do problema selecionado, ao tempo em que liberta a
imaginação dos participantes para que possam pensar em formas
inovadoras de organização das atividades previstas, com os recursos
disponíveis. (Teixeira, 2002, p. 59).

Se tais princípios valem para o setor saúde em geral, destacam-se aqui sua
pertinência na área da saúde mental, considerando os desafios para ampliação e
consolidação dos seus novos serviços e práticas (serviços e práticas inovadores) e a
estruturação de projetos intersetoriais.

2.1. Ilustrando o potencial do planejamento participativo na ampliação de ações


intersetoriais em saúde mental
À luz do planejamento participativo, as situações que se apresentam como
situações-problema – objetos de intervenção – são realidades a serem conhecidas,
reconhecidas e exploradas pelos diversos sujeitos que as vivenciam. O ponto central
que se destaca nesse eixo é o reconhecimento dos outros atores na articulação desejada
para propostas de solução (construção de alianças para atuação e solução). No atual
momento da reforma psiquiátrica, tanto no plano mais “macro”, como na esfera
local de implementação de ações, é indiscutível a necessidade de potencializar a
“reunião” dos diversos sujeitos/agentes envolvidos nesse “assunto”, no intuito de
possibilitar a manifestação de suas diferentes percepções e interesses, e disparar
movimentos de intervenção. No plano local, por exemplo, deve-se refletir sobre até
que ponto se avançou no envolvimento do ator “família/familiares” na dinâmica dos
novos serviços; indo mais longe: até que ponto foram disparadas ações para
envolvimento da comunidade local. Por outro lado, deve-se refletir permanentemente
sobre o grau de articulação que se tem conseguido efetivar entre os próprios serviços
de saúde, buscando sempre manter em pauta a discussão sobre “rede”.
De outro lado, numa perspectiva bastante ampliada, exemplos recentes da saúde
mental podem ser tomados para ilustrar experiências efetivamente inovadoras no
âmbito de um plano intersetorial. É o caso da iniciativa de se propiciar aos usuários
atividades como visitas/entradas nos cinemas da cidade, mobilizando, para isso,
diferentes setores, incluindo a rede de empresas de cineclubes. Exemplo que demonstra
a incorporação e intercâmbio de desejos, interesses, saberes e recursos distintos, bem
como de operações táticas desencadeadas para viabilizar essas “intenções”, essas ações.
E é um exemplo de situação que deve ser colocada em análise, nos espaços cotidianos
de trabalho, para dela (dessas situações) serem extraídas as “lições” como experiência
pedagógica, de aprendizado no aporte de habilidades e instrumentos de planejamento/
negociações. Certamente essa é uma dentre várias outras experiências, e foi aqui

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O PLANEJAMENTO COMO SUBSÍDIO PARA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS 195

destacada porque permite demarcar de forma muito pertinente a coerência entre o que se
propõe como projeto inovador (âmbito da inclusão social efetiva dos sujeitos), o exercício de uma
“clínica ampliada” (contemplando recursos ampliados nos projetos terapêuticos) e a perspectiva
organizativa (do planejamento) contribuindo para isso.
Na esfera da “rede setorial” de saúde, a perspectiva da atuação integrada deve
levar em conta as diferenças reais existentes (de objetos, de saberes, de gerência, etc)
entre os diferentes serviços que compõem a rede, o que torna fundamental a premissa
de “flexibilidade” para buscar integração, inclusive numa perspectiva que poderíamos
chamar de político-pedagógica. Especialmente o “momento estratégico” do
planejamento deve ser terreno fértil, como salienta Onocko (2003), para, nesses
contextos, a “equipe se confrontar com a pergunta: quem somos? Quem são os outros?
Estamos imaginando o mesmo futuro? Desejamos as mesmas coisas?” Desponta
nesse contexto uma importante problematização de “sentidos”, de interesses e de
espaços de governabilidade, que pode apontar para desafios maiores, como reflexão
sobre a (re)construção coletiva de objetivos, produtos esperados, processos de trabalho,
estimulando a mobilização, motivação, criatividade e assunção de responsabilidades
como atitude política. A implicação no processo passa a ir além da assunção ou
delegação de funções e competências restritas ao plano técnico. Acreditamos que a
democratização das relações e intensificação das ações comunicativas (entre dirigentes,
técnicos e usuários, e interserviços em rede) deve-se constituir como um dos produtos
dos instrumentos de gestão, firmando-se espaços para mudanças das práticas
institucionais (Teixeira, 2002; Campos, 2000).
No momento atual da saúde mental, a exploração de todas essas perspectivas
pode potencializar em muito o desenho, abrangência e “invenção coletiva” de ações.
Vale ressaltar que alguns dos serviços substitutivos, como os centros de convivência,
vêm demonstrando, segundo sua própria percepção, que não há limites para disparar
experiências inovadoras5, muito para além de abordagens tecnicistas. E quanto mais
sistemáticas forem as interlocuções, subsidiadas por arranjos/planos político-
instrumentais, pode-se aumentar o alcance e qualidade dessas iniciativas e seus
resultados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMARANTE, P.D.C. A trajetória do pensamento crítico em saúde mental no Brasil:
planejamento na desconstrução do aparato manicomial. In: MEX, Kalil (Org.). Saúde
mental e cidadania no contexto dos sistemas locais de saúde. São Paulo/Salvador: Hucitec,1992,
p.103-19.

5
Uma das nossas aproximações mais sistemáticas com os Centros de Convivência ocorreu por demanda desses
serviços e Coordenação da Saúde Mental, organizando-se uma série de oficinas, colocando em análise a experiência
desses serviços, demarcando a sua relevância no contexto da rede e do projeto mais amplo da reforma psiquiátrica.
Novamente registramos aqui nosso agradecimento pela oportunidade de interlocução e de contribuição nesse
processo.

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196 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

AMARANTE, P.D.C. (Org.). Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro:


Fiocruz, 1994.
CAMPOS, C. R. Cidadania, sujeito, Cersam e manicômios. Metipolá - Revista do Cersam
Leste de Belo Horizonte 1999:4-11.
CAMPOS, G.W.S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2000.
CAMPOS, G.W.S. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, 2003.
FREITAS, F.F.P. Subsídios para mudanças no modelo de assistência psiquiátrica.
Cadernos de Saúde Pública, 1998;14(1):93-106.
GARCIA, C. É viável uma abordagem clínica no Cersam?. Metipolá - Revista do Cersam
Leste de Belo Horizonte, 1999:18-22.
MEX, Kalil (Org.). Saúde mental e cidadania no contexto dos sistemas locais de saúde. São
Paulo/Salvador: Hucitec,1992.
MATUS, C. O plano como aposta. São Paulo: Perspectiva,1991.
MATUS, C. Política, planificación y gobierno. Washington: Borrador,1988.
MERHY, E. E; ONOCKO, R.. Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo:
Hucitec, 1997
ONOCKO, R. O planejamento no labirinto. São Paulo: Hucitec, 2003.
PASSOS, E.; BENEVIDES DE BARROS, R. Clínica e biopolítica na experiência do
contemporâneo. Revista de Psicologia Clínica PUC/RJ, v.13, p.89-100, 2001.
RIVERA, F.J.U. Agir comunicativo e planejamento social: uma crítica ao enfoque estratégico.
Rio de Janeiro: Fiocruz,1995.
SANTOS-FILHO, Serafim B. Distritos Sanitários como eixo de inovações nos modelos de
atenção e de gestão em saúde: humanizando a organização dos serviços e a gestão local.
Relatório de consultoria realizada para o Ministério da Saúde. Brasília, 2005.
TEIXEIRA, C.F. Planejamento municipal em saúde. Salvador: ISC, 2001.
TEIXEIRA, C.F.; PAIM, J. S. Planejamento e programação de ações intersetoriais
para a promoção da saúde e da qualidade de vida. In: TEIXEIRA, C.F. Promoção e
vigilância da saúde. Salvador: ISC, 2000.

Obs.: Todas as referências bibliográficas relacionados à Política Nacional de Humanização encontram-


se disponíveis no site: www.saude.gov.br/humanizasus

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197

CAPÍTULO IV

CONQUISTANDO A CIDADE

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198 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

O ENCONTRO

Não sou o sol, mas sou calor


Não sou planeta, mas me habito
Não sou terra, mas que mundo esquisito!
Não sou mais eu
Sou calor porque sou sol
Eu me habito, porque sou planeta
Mas que mundo esquisito! Estou na terra
Não mais eu sou, pensamento e ilusão
Não, Sócrates ou Platão.

Ronaldo Xavier da Cruz


Centro de Convivência Carlos Prates

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199

A SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO AO LOUCO INFRATOR

Fernanda Otoni de Barros*

A Rede Municipal de Saúde Mental de Belo Horizonte, em parceria com o


Programa de Atenção Integral ao Paciente Judiciário do Tribunal de Justiça de
Minas Gerais (PAI-PJ), tem-nos convidado, cotidianamente, a demonstrar a nossa
responsabilidade como trabalhadores de Saúde Mental para com a hospitalidade
da humanidade, na sua diversidade de expressão.
Bonito é ver o que este movimento tem feito quando nos enlaça e nos
tornamos parte dele. De fato, os trabalhadores de Saúde Mental espalhados pela
cidade, por sua ação, participam e afetam a montagem de uma rede de políticas
públicas em diversos campos e produzem por este movimento a viabilidade de
convivência com a loucura.
É fato que o social de hoje não é o mesmo de Freud. O hoje que
atravessamos localiza no campo da clínica e das políticas públicas os principais
dispositivos encarregados de recolher os restos produzidos pela sociedade
científica, apresentando sintomas inéditos, inesperados e plurais. Podemos, por
meio dessa clínica feita por vários, confirmar que da segregação que as
classificações científicas produzem, sobra um resto radical, sem retorno,
encarnado nos corpos alijados do laço social. Muitos de nós, militantes, que
trabalhamos na cidade, lá onde a ordem social dispensa o que sobra em suas
franjas, podemos demonstrar que a aliança da clínica com a Saúde Mental desenha
uma forma de militância responsável e ética. Uma das tarefas que nos permite
fazer caminhar essa rede feita por muitos tem sido a possibilidade de introduzir
a dimensão do saber do sujeito na invenção do laço social possível.

*
Psicóloga. Psicanalista. Supervisora clínica da rede de Saúde Mental da SMSA/SUS-BH e Coordenadora
do PAI-PJ.

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200 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

PARCERIA DE VÁRIOS, REDE ENTRE NÓS: CONSTRUÇÃO DA


POLÍTICA DE ATENÇÃO AO LOUCO INFRATOR
A ciência consagrou a loucura como um perigo para a sociedade moderna,
sobretudo, o louco infrator, único do qual se exige, pelo Código Penal, um exame
de cessação de periculosidade atestado pela psiquiatria para conseguir a extinção
da sua medida de segurança. Na verdade, quando um louco comete um crime,
seu destino historicamente tem sido o exílio perpétuo nos hospitais de custódia/
manicômios judiciários que, como bem destacou a campanha da Comissão de
Direitos Humanos do Conselho Federal de Psicologia, este lugar é o pior do
pior.
Contudo, em 1998, aqui em Minas Gerais, essa instituição estava lotada,
não tinha vagas, exigindo dos juízes encontrar um lugar para depositar esses
corpos classificados como perigosos. Os casos foram encaminhados aos hospitais
psiquiátricos e encontraram todo um movimento de resistência. Em pleno
processo de desospitalização, não cabia acolher uma determinação judicial de
internação por tempo indeterminado até que cessasse a periculosidade. Uma
crise estava instalada entre a justiça e a Saúde Mental, tendo por objeto os loucos
infratores.
Concomitantemente, meus alunos do estágio supervisionado “psicanálise
e direito”, do curso de Psicologia do Centro Universitário Newton Paiva, tinham
manifestado interesse em saber em que a psicanálise poderia contribuir no campo
da criminologia. Iniciamos um projeto de pesquisa e solicitamos ao juiz que nos
encaminhasse processos, em que ele avaliasse que a psicanálise pudesse contribuir
com sua função. Apenas os loucos infratores nos foram encaminhados, ninguém
queria saber destes casos – havia uma impotência generalizada para tratar disso
nos trâmites institucionais – um vácuo se apresentava: faltavam vagas, faltava
entendimento com a rede hospitalar, enfim.
Os designados loucos infratores geravam incômodo onde estivessem
alojados, até nas prateleiras processuais. Coube-nos acolhê-los. Nossa primeira
tarefa foi fazer a mediação entre a clínica e o ato jurídico, estabelecendo a conexão
com uma rede de recursos, onde os sujeitos pudessem se apresentar. As discussões
e encaminhamentos produzidos, por meio da rede, foram transmitindo o que
essa experiência ensinava. Essa aliança foi um ato capaz de deferir um corte na
prática da segregação que durou mais de 300 anos e ainda perdura em alguns
lugares.
Produzimos, então, uma torção nessa lógica. A luta antimanicomial, a força
militante dos escritos de Foucault e as transformações na clínica da psicose
demonstrada pela ação lacaniana, e principalmente o saber do sujeito sobre o
tratamento do seu sofrimento, do seu modo de gozo, ofereceram-nos o
entusiasmo necessário para não recuar diante dessa clínica na cidade, enfim, foi

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A SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO AO LOUCO INFRATOR 201

o esforço de muitos que contribuiu para desfazer os equívocos que sustentaram


por séculos a periculosidade como condição intrínseca ao louco infrator. Surgiram
novos elementos, funcionando como uma alavanca necessária para exigir a
formulação de novos dispositivos. Essa é a parcela que nos cabe em nossa
responsabilidade com a cidade. Ao não recuar diante dessa clínica, recusamos
oferecer ao Direito uma resposta sobre a periculosidade, sustentando o vazio da
garantia que permite dar lugar a “plenitude dramática da relação sujeito a sujeito”.
Tal experiência foi responsável pela invenção do PAI-PJ.
Seu primeiro princípio repousou-se na orientação que se trata de uma
clínica feita por muitos, o que se traduziu numa política intersetorial. O Programa
envolve em sua ação uma amarração entre vários, entre nós, tessitura de redes.
De um lado, uma rede de construção de uma política da clínica, extraída do
acompanhamento e discussão caso a caso, de outro, uma rede de montagem de
uma política pública, extraída de uma mobilização social entre diversos atores e
uma terceira rede, a que realiza a conexão, ou seja, uma rede de execução dessa
política.
O Fórum Mineiro de Saúde Mental e o Projeto “Pólos Produtores de
Cidadania”, do curso de Direito da Universidade Federal de Minas Gerais, criaram
espaços de discussão pela cidade, disparando uma série de debates, seminários,
conferências, reuniões que permitiram a transmissão que a clínica ensinava,
abrindo acesso aos recursos na rede para esses cidadãos, convocando os
trabalhadores da Saúde Mental e do Direito a uma mudança de postura no
acolhimento desses casos. A Escola Brasileira de Psicanálise de Minas Gerais,
por meio do trabalho de cartéis, de jornadas, destacando, entre elas, “Há algo de
novo nas psicoses” e “A lei e o Fora da Lei”, ou na militância cotidiana que
coube a vários de nós, analistas, seja na direção da clínica, seja trabalhando na
condução das construções de casos clínicos ou na prática da supervisão, fomos
construindo uma política da clínica. E, por fim, a conjunção desses movimentos
se enlaça à política pública por meio de seus executores. Contamos com as
secretarias das varas criminais do Tribunal de Justiça, com seus juízes e
promotores, com a parceria com diversos cursos e projetos de extensão do Centro
Universitário Newton Paiva, com outras universidades com suas teses e
dissertações, os projetos sociais dispostos na rede da cidade, as delegacias e
penitenciárias, entre tantos outros.
Todos estes novos atores, a partir desse movimento, agregaram-se à política
instituída pelo Projeto de Saúde Mental de Belo Horizonte. Desde então, é preciso
que se diga, é parte do Projeto de Saúde Mental de Belo Horizonte o cuidado e
atenção ao louco infrator. Deste modo, foi esse projeto o responsável pela
subversão dessa política de segregação, um projeto que se responsabiliza pelo
cuidado a Saúde Mental de qualquer sujeito, esteja ele em qualquer circunstância

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202 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

social, política e subjetiva. Um projeto que acolheu a complexidade do convívio


com a diferença. Foi possível perceber que a periculosidade sempre foi um
equívoco produzido pela ciência, um conceito necessário para levar adiante o
projeto de segregação que a razão como princípio dominante realizou na
modernidade.
Foram muitas discussões clínicas e políticas, retirando da demonstração
do caso clínico e das possibilidades da oferta social, a orientação necessária.
Deixamos-nos apaixonar pela nossa própria ignorância, freqüentamos a fronteira
do que nos era até então possível saber, e nos deixamos levar pelo não-saber que
a experiência da loucura nos convida a freqüentar.
Atravessamos as fronteiras do instituído para descobrirmos que não há
limites para a invenção de modos inéditos de sociabilidade. Fomos construindo
a cada caso uma política que inclui a diversidade de laços entre nós, uma prática
feita por vários endereçada à expressão de sujeitos que tiveram no ato fora da lei
uma solução para seu sofrimento.
Com isto, o Manicômio Judiciário de Barbacena, em Minas Gerais, foi
deixando de ser o lugar privilegiado de acolhimento desses sujeitos, e eles passaram
a circular pela rede da cidade, acolhidos para tratamento nos serviços de assistência
em Saúde Mental de Belo Horizonte e cidades vizinhas, acompanhados pela
secretaria do PAI-PJ.
O Projeto de Saúde Mental de Belo Horizonte disse não à lógica da
segregação. Do lado do sujeito suportamos, com a cidade, o tempo que cada um
precisa para inventar seu modo de laço social. Esta é uma rede que faz laços, que
se sustenta em nós, em que um a um faz parte do tecido social, portanto, os nós
se atam quando cada um encontra os meios de se amarrar nesta rede.
A aliança da clínica com a política de uma rede entre nós demonstra que,
se de um lado trata-se de uma política feita por muitos, por outro, o saber que
dirige essa clínica está do lado do sujeito, o que, por efeito, determina o lugar do
trabalhador nessa operação: cabe a ele a secretaria, ocupando o lugar de objeto
no manejo que a transferência engendra, por um laço frouxo, conforme nos
ensina Antônio Beneti, um dos analistas militantes nessa luta.
Isso impõe uma articulação necessária com uma rede ampliada, que haja
na rede outros pontos de acolhimento, estabelecendo uma pulverização do eixo
de referência. A amarração desse múltiplo na rede da cidade se faz no cálculo e
estratégias que extraímos dos espaços de construção de casos clínicos, em que a
discussão coletiva coloca seu desejo na invenção de uma orientação para a direção
de cada caso.
O espaço da amarração desta diversidade se faz nas sessões clínicas, espaços
de supervisão, onde buscamos recolher o saber do sujeito que pode nos orientar
no seu acompanhamento. Aqui, quem dirige é o sujeito. Ficamos na secretaria.

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A SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO AO LOUCO INFRATOR 203

Contamos com todos os recursos da cidade, o sujeito que cometeu um ato-


crime circula pela cidade, e é ali que sua loucura ou infração não o distingue dos
demais, mas, como todos, trata-se de um sujeito que tem que se haver com sua
loucura, saber fazer com ela e responder pelo que do seu jeito escapa à lei.
Não há garantias, contudo não se trata de segregar, sabemos que o
abandono, o isolamento, a privação do movimento não caminham no sentido
das saídas civilizadoras, ao contrário, são uma entrega à morte, o encontro com
um resto radical sem condição de engajamento. Portanto, na direção da clínica,
a conduzimos na montagem de uma rede em que o afeto possa se enredar num
movimento conector. Sabemos dos efeitos catastróficos da privação do
movimento, privação da liberdade de fazer laço, entrar em qualquer hospício,
manicômio, prisão, manicômio judiciário, faz-nos imediatamente perceber os
efeitos da privação, pois é ali, onde a liberdade foi privada, que encontramos nos
corpos a descrição das conseqüências clínicas do encarceramento.
Essa experiência nos permite consentir que a condição humana é
antimanicomial por princípio. Para sustentarmos as condições humanas é preciso
ser antimanicomial, contrários a todo e qualquer tipo de encarceramento, de
grades e barras. Sujeito não se prende, pois as barras no muito o dividem ou
embaraçam, e quando embaraçado vai produzir meios de quedar-se dessa. E lá,
onde a privação é absoluta, paradoxalmente encontraremos o gozo da liberdade
absoluta, nada a perder, a pele de cordeiro deixa de recobrir o lobo, não mais
vale o esforço de ser humano. E, assim, poderá vir a surgir o monstro que o
humano em nós busca disfarçar.

O DIREITO À RESPONSABILIDADE É CONDIÇÃO DE SER


HUMANO
Quando o direito de punir, por meio do conceito de periculosidade, colocou
a doença no lugar central para pensar o crime, exigiu técnicas de tratamento.
Passou-se a conceber a possibilidade de homens sem responsabilidade, fora do
laço social, portanto menos humanos. Para produzir a subversão da periculosidade
num movimento que destaca a humanidade intrínseca a cada um de nós, devemos
privilegiar a responsabilidade do sujeito como bússola em nossa viagem.
Por esse ato, esvaziamos o sentido da patologização do crime e criamos a
condição necessária para seguir, acompanhando o sujeito na construção e acesso
dos recursos que lhe possibilitam demonstrar a sua responsabilidade na rede
social. Sim, disse Lacan: “A psicanálise irrealiza o crime, mas não
desresponsabiliza o sujeito”. É o sujeito, da sua posição, que poderá vir a inventar
ou retirar de sua rotina um elemento conector, produzindo o laço social. Portanto,
é preciso atravessar as fronteiras da idéia central que hoje governa este mundo
asfixiado pelo funcionamento de uma sociedade de segurança máxima, para

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204 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

propor um outro sentido, expandindo seu território ao incluir os campos


periféricos, participando de uma larga experiência de sociabilidade que convive
com o risco.
Sim, o convite é sair do centro e ir para a periferia. Só assim poderemos
desconstruir um mundo que não soube conviver com o pior, sonhou controlá-
lo e, portanto, não pode se inventar melhor. Na periferia, o melhor convive com
o pior, misturam-se. Não há meios de separar um do outro, higienicamente... A
linha fronteiriça perde sua nitidez. Mas será preciso atravessar os limites das
fronteiras e enfrentar o risco de descobrir novos modos de vida e formas de
sociabilidade responsável. O mundo é redondo, não tem fronteiras e a gente
pode se virar bem nesse mundo em movimento.
Viver é arriscado e, de fato, somos levados a tolerar na amarração do laço
social esse risco, pois nunca poderemos nos livrar da existência do pior entre
nós. Qualquer sociedade se produz em torno disso. Não há meios absolutos de
controle! Mas a utopia do controle do risco na gestão do pior apenas acorda o
monstro adormecido pelo balanço civilizatório.
As soluções de segregação acabam por operar na vertente da repetição,
uma resposta do pior, que não se deixa domar pela utopia de uma sociedade de
segurança máxima. O ato, na medida em que não se corrige, é real. A passagem
ao ato é isso. Quando o nó se desfaz, resta a verdade absoluta – não há relação
entre eles – só há gozo do pior. Tratar o pior é encontrar meios de enlaçar sua
potência em modos de sociabilidade. Portanto, uma conexão se faz necessária: é
a cena da vida, o que chamamos de laço social.
A nossa presença, nesse território fronteiriço, tem conseqüências,
secretariando, caso a caso, o que se pode fazer com o real sem lei, pois a ação
lacaniana, aliada à militância por um mundo melhor, tolera em sua experiência o
campo onde o risco se aloja, em sua exterioridade radical do que ali não se pode
capturar pela regra de controle. Do desamparo de cada um, faz-se em nós. No
lugar de muros por medida de segurança, apostamos numa rede de segurança
amarrada entre nós, eis a política que nos anima. Tendo o risco à vista, como
nos orientou Lacan, trata-se de avançar feito um rinoceronte sobre um prato de
porcelana.
A prática feita por muitos, ao se colocar ao lado da instituição jurídica, vai
conduzindo-a a tolerar para além das fronteiras da norma, “um real como
impossibilidade de previsão”.1 A fronteira surge como forma privilegiada de
sociabilidade. Viver na fronteira é viver em suspensão, num espaço vazio, num
tempo entre tempos. A novidade subverte planos e previsões que convidam à

1
MANDIL, R. Discurso Jurídico e Discurso Analítico. Relatório apresentado na Jornada “A lei e o
Fora da Lei”, realizada pela Escola Brasileira de Psicanálise – Seção MG, em outubro de 2001.

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A SAÚDE MENTAL NA ATENÇÃO AO LOUCO INFRATOR 205

invenção. A demanda de garantia se subverte numa prática da tolerância,


sustentada por uma política dos nós, entre nós. É de nossa inteira
responsabilidade a tarefa de promover a aliança entre os direitos e os humanos
na cidade... Nossa única possibilidade de apresentarmos, familiarizados em nossa
estranha humanidade.

DADOS DO PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL AO LOUCO


INFRATOR – PAI-PJ
Em oito anos, por essa clínica feita por muitos, já foram acompanhados
1.700 processos criminais, numa parceria contínua com o Direito, a clínica, a
rede de atenção em Saúde Mental e os múltiplos recursos da cidade. Oitocentos
cidadãos foram acolhidos nesse espaço mediador, constituindo em cada caso a
invenção necessária, por meio desses dispositivos conectores. Desses casos, 65%
já cessaram suas relações com a Justiça.
O modelo substitutivo à privação da liberdade tem sido uma orientação.
Atualmente, 290 casos são acompanhados pelo PAI-PJ, 53%, num episódio de
passagem ao ato, cometerem um crime, a saber, homicídio, tentativa de homicídio,
estupro seguido de morte. Antes da inserção no Programa, 30% desses casos já
tinham recorrido, mais de uma vez, à passagem ao ato como solução para seu
sofrimento. Hoje, 3% encontram-se internados, 22% cumprem medida em
estabelecimentos prisionais e 73% cumprem medida em liberdade. Nestes sete
anos de secretaria, não houve reincidências criminais, em que o crime tenha se
realizado contra pessoas ou com o uso de violência e registramos uma reincidência
processual, com delitos do tipo furto, uso de droga e tráfico, em torno de 1,5%.
Essa política inaugurada pelo PAI-PJ tem instigado o debate em torno da
periculosidade do louco infrator e suas práticas de contenção em diversos países,
como na França, Bélgica, Alemanha, Inglaterra, Itália, Espanha, Grécia e
Portugal, onde esta experiência foi levada em debate nos espaços de discussão
coletiva no campo da Saúde Mental e da justiça. A experiência do PAI-PJ,
reconhecidamente, tem sido uma experiência que nos tem permitido demonstrar
que podemos prescindir dos modelos de privação de liberdade na condição de
nos servimos da restrição de liberdade necessária que cabe a cada um no acesso
dos recursos dispostos na cidade para a invenção do laço social possível.
No Brasil, já faz algum tempo, tem sido possível inserir novos elementos
para pensar a construção das políticas públicas para estes casos. No Ministério
da Justiça, a experiência do PAI-PJ tem participado do processo de discussão e
formação dos operadores das centrais de execução das penas alternativas em
todo país, bem como contribuímos para a construção de um novo modelo de
reorientação dos hospitais de custódia e manicômio judiciários, alavancada pela
Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde.

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206 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Como demonstração deste esforço da Coordenação de Saúde Mental do


Ministério da Saúde em parceria com o Ministério da Justiça, vale destacar que
foi implantado em Goiás o PAI-LI (Programa de Atenção Integral ao Louco
Infrator), que segue a orientação da política do PAI-PJ. Enfim, estamos num
tempo de transição paradigmática, em que as antigas referências não nos servem
mais e esta política de atenção integral ao louco infrator, como mostra a prática
do PAI-PJ, é uma demonstração de que é possível fazer diferente, a partir de
novos paradigmas. Em cada lugar, porém, será necessária a invenção singular de
um dispositivo capaz de produzir a subversão dessa lógica da periculosidade e
segregação social, por meio dos recursos e dispositivos locais.
Esse tem sido um belo horizonte, demonstrando caso a caso, as múltiplas,
diversas e singulares formas de laço social, desconstruindo as referências fechadas
da incapacidade, irresponsabilidade e periculosidade atribuídas à experiência da
loucura, abrindo o campo para a complexidade e pluralidade que podemos colher
da nossa relação com a condição humana em suas diversidades subjetivas. Não
recuar jamais diante da possibilidade de nos surpreender tem sido uma orientação,
o que nos mantém atentos no cuidado, plugados na possibilidade, ainda que
mais tarde, de a qualquer momento o sujeito nos surpreender e apresentar sua
solução inédita, suas pequenas invenções para lidar e desembaraçar-se com o
que de real lhe perturba a vida.
E por estas veredas, vamos...

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207

UMA VIZINHANÇA, UMA PARCERIA:


CONSTRUÇÕES URBANAS

Cristiane Saúde Barreto*

“Dito isto, é inútil determinar se Zenóbia deva ser classificada entre as cidades felizes ou infelizes.
Não faz sentido dividir as cidades nessas duas categorias, mas em outras duas: aquelas que
continuam ao longo dos anos e das mutações a dar forma aos desejos e aquelas em que os desejos
conseguem cancelar a cidade ou são por esta cancelados”.
(Ítalo Calvino)

O ESTATUTO E UMA MEDIDA


Em 1998, uma nova forma de dar tratamento aos adolescentes em conflito
com a lei desenhou seu contorno no cenário da cidade. A Prefeitura de Belo
Horizonte assegurou, num ato político, a implantação de um programa de
Liberdade Assistida, decisão de introduzir uma política pública do atendimento
ao adolescente infrator.
O Estatuto da Criança e do Adolescente, lei vigente no Brasil desde 1990,
adotou desde então a “Doutrina de Proteção Integral”, inaugurando um novo
paradigma. Preconiza a prioridade absoluta e a garantia dos direitos fundamentais
e sociais inerentes à vida das crianças e adolescentes. Direito à educação, saúde,
alimentação, moradia. Esta concepção é fundamental ao reconhecimento e
enfrentamento da complexidade envolvida na temática da violência urbana e da
adolescência.
Decorrem daí seis medidas socioeducativas, destinadas à responsabilização
dos adolescentes autores de atos infracionais, a saber: Advertência, Obrigação
de Reparar o Dano, Prestação de Serviço à Comunidade, Liberdade Assistida,
Semiliberdade e, respeitando os princípios de brevidade e excepcionalidade,
portanto devendo ser adotada como último recurso, a Privação de Liberdade em
regime de internação. Modalizações de sentenças. As medidas em meio aberto –

*
Psicanalista. Membro da Seção Minas Gerais da Escola Brasileira de Psicanálise. Coordenadora e supervisora
clínica do Programa Liberdade Assistida da Prefeitura de Belo Horizonte de abril de 1998 a abril de 2006.
Supervisora clínica da rede de Saúde Mental da PBH. Supervisora clínica do CAPS-I de Contagem-MG.
Coordenadora do Programa de Proteção às Crianças e Adolescentes Ameaçados de Morte do Estado de Minas
Gerais (PPCAAM) – Superintendência de Prevenção da Secretaria de Defesa Social – Governo de Minas
Gerais e Secretaria Nacional de Direitos Humanos – Governo Federal.

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208 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

à vida e à cidade – são via régia. Extraindo-se desta lógica a equação de que uma
sentença não poderá causar um dano maior do que a prática de atos infracionais.
A execução das medidas socioeducativas constitui ponto prioritário e ocupa
lugar de destaque na agenda nacional, sem dúvida o mais desafiante para as
políticas integradas para a infância e a juventude. A municipalização, condição
inerente às medidas em meio aberto, longe de ser apenas uma tarefa técnica,
depende de articulações de natureza política, entre as várias esferas de poder e
interfaces com as demais políticas públicas. Em Belo Horizonte, a Secretaria de
Desenvolvimento Social1 assumiu a implantação do Programa Liberdade
Assistida, processo pioneiro que exigiu uma construção também inédita.
Diante do esforço jurídico de propor uma medida adequada a cada caso,
restou-nos responder à altura da lei. O trabalho exigiu sustentar uma radical
posição: garantir o direito da construção singular de uma resposta a cada
adolescente. Responder por um ato infracional em liberdade é se responsabilizar
por uma forma de viver. É, sobretudo, uma aposta em fazer surgir no adolescente
o sentimento de pertencer à cidade e um empenho íntimo na construção do
espaço coletivo. Ofertar condições dignas para cada um seguir seu percurso,
processo da árdua travessia, inaugurada na entrada do adolescer.

UM FUNCIONAMENTO E SEU FAZER: BREVE RECORTE


O Programa Liberdade Assistida acompanha adolescentes de 12 a 18 anos
encaminhados pelo Juizado da Infância e da Juventude.
Mantém três princípios fundamentais de funcionamento: a
descentralização, a participação da sociedade civil e o acompanhamento individual
do adolescente. É descentralizado, fazendo um recorte relevante no espaço, com
um núcleo de atendimento em cada regional; fez um convite aos cidadãos para
serem “Orientadores Sociais” voluntários; além disso, sustenta como princípio
ético a lógica do “caso a caso”.
Em sua criação, o Programa era composto por uma equipe interdisciplinar
– psicólogos, psicanalistas, assistentes sociais, advogados, sociólogos. Mantinha
uma conversação permanente, uma investigação. O trabalho em equipe, a parceria
na construção dos casos, tanto no manejo quanto nas inter venções
interdisciplinares, eram guiados pelos efeitos ou diretrizes apontados pelo
atendimento clínico. Sendo assim, os encontros de supervisão serviam para
compartilhar os acontecimentos marcantes dos acompanhamentos, para pensar
as estratégias da direção. E, ainda, para colher notícias dos eventos da cidade,
das diferentes intervenções regionais – festas, monumentos, espetáculos, visitas,
passeios –, do que se produzia nas áreas da cultura, lazer, educação, saúde.

1
Atualmente, Secretaria Municipal Adjunta de Assistência Social/ PBH.

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UMA VIZINHANÇA, UMA PARCERIA: CONSTRUÇÕES URBANAS 209

Sobretudo, tratava-se de transmitir uma orientação: trabalhar com os casos


rumo ao que cada sujeito tem de mais particular. E, então, enlaçá-los, ofertar
ancoragem no universo da cidade. Extrair conseqüências do que cada caso ensina
ao contínuo desenho a ser traçado no Programa. O percurso que traçamos
delineou esses pilares.
A maneira com que trabalhamos com os orientadores sociais foi
uma invenção peculiar do Programa, e a cidade respondeu com entusiasmo
surpreendente. Cada orientador acompanhava apenas um adolescente. Logo de
início, em dois meses, 370 pessoas se apresentaram, fazendo existir uma função
social. Vieram dos mais variados lugares – professores universitários, carteiros,
poetas, donas-de-casa, dentistas, advogados. Trabalhavam apresentando a cidade
para os adolescentes e sendo apresentados a ela. Uma outra face, becos e
encruzilhadas. Com certa regularidade, visitavam escolas e famílias, dialogavam
com o Judiciário, também na formalidade exigida ao cumprimento de uma medida.
Ajudavam a transformar a letra fria da lei em ficções úteis aos sujeitos.
Mais interessa aqui, e neste pequeno recorte sobre o funcionamento do
Programa, destacar uma parceria: a parceria fecunda com a Saúde Mental, não
só com seus trabalhadores. Em algumas regionais, usuários da Saúde Mental
foram orientadores do Liberdade Assistida. Em um dos Centros de Convivência,
um campeonato de futebol agregou adolescentes e usuários da Saúde Mental.
Encontros de um exercício solidário.

PATOLOGIAS DO ATO: O ESTRANHO VIZINHO


Os sintomas contemporâneos, presentes com freqüência na adolescência,
fazem parte do que chamamos “patologias do ato”, marcas contemporâneas da
civilização no que diz respeito ao endurecimento e pouca maleabilidade no
tratamento via palavra. Toxicomania, anorexia, bulimia, rasgos da violência
urbana, delinqüência...
O acting out, a passagem ao ato, os atos infratores – todos “patologias” do
ato. Mas, podemos pensar, a partir dos casos, na existência de uma outra leitura
para “patologias do ato”, no sentido de os atos não propiciarem, aí, a função
primordial do ato.
O que seria um ato? Uma de suas características é o fato de que, depois
dele, algo de uma ruptura se instaura, como se o sujeito pudesse dizer: “depois
disso eu nunca mais fui o mesmo”. Outra característica é que, se verdadeiro, o
ato ancora algo de decisivo também no efeito que produz: aplaca algo no sujeito,
algo nele se aquieta. Na prática e na literatura psicanalítica é vasta a quantidade
de exemplos. Nos casos de psicose, poderíamos lembrar aqui do famoso caso
Aimée, das irmãs Papin, entre outros.
Bem, não é como ocorre nos casos dos adolescentes infratores. Um ato

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210 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

engendra outro ato e uma série infinita deles se impõe. Ou porque os adolescentes
encontram a partir daí uma nomeação: o infrator, ou porque uma fonte de sua
identificação se instala – a um líder, uma forma de viver com regras tirânicas e
repetições encadeadas. Embora possamos reconhecer aí uma solução, ela se
mostra precária e insuficiente, pois não os direciona ao futuro, ao contrário, é
um eterno empuxo ao imediatismo aturdido. Sabemos, no entanto, que quando
uma ancoragem qualquer se faz presente, na forma de uma parceria, de um
endereçamento e um lugar, pode-se mesmo extrair conseqüências – de vida! –
desta solução, e um outro arranjo se impõe.
Quando o adolescente que comete um ato infracional é apreendido e recebe
uma medida socioeducativa, tem a chance de ver realizada uma inscrição simbólica
do seu ato, uma inscrição, no campo da Lei, de algo que concerne ao seu ser. Um
ato infracional pode ser, portanto, uma forma de se inscrever no universo da lei.
Uma forma de não estar à margem da lei, ao seu redor, onde ela se mantém
distante. No reduto dos que estão entregues a toda sorte de formas de morrer.
Território minado.
O campo abarca, por excelência, os caso das neuroses graves, neuroses
contemporâneas. Onde os sujeitos, com seus sintomas e posições, estão próximos
do que Lacan nomeou “operação selvagem do sintoma”, índices da rejeição do
Inconsciente e crença máxima numa satisfação desmedida. Objetos e posições
estabelecendo ao corpo um abono dos impasses que lhe são próprios. Fazer,
consumir e um certo “não querer saber” são uma máxima.
A perversão, por vezes, circulava pelos acompanhamentos do Programa,
mas, ainda aqui, a marca que desta saída subjetiva pôde-se testemunhar com
maior freqüência foram os traços. Acentuados. Também casos de psicose já
deflagrados, não sendo estes os mais corriqueiros na prática do Liberdade
Assistida. Aqui, privilegiadamente, encontrávamos o que nomeamos casos
“Inclassificáveis”. Casos raros de psicose, não desencadeados, ou sem a presença
de fenômenos elementares evidentes e, que exigiam atenção especial aos detalhes,
ao inédito de cada história, na tentativa de, com rigor, precisar um diagnóstico.
Não raro, nos casos que acolhíamos, a psicose fazia ancoragem nas
vestimentas da cena da violência urbana – das gangues, da prática de atos
infratores, do uso abusivo de drogas e álcool, do enfrentamento à lei – de tal
sorte a se escamotear no seu fluido colorido. Fluido, se não fosse portador de
traços tão rígidos, de atos insistentes e recorrentes, de uma repetição atroz. É
muito comum, nos casos que se apresentam dessa forma, a sentença diagnóstica
vaga de “distúrbio de conduta” ou mesmo de “caso de perversão”, além de
nomeações como “delinqüentes enganadores e manipuladores”, servirem de
escudo e inviabilizar, assim, nesta segregação, qualquer tratamento. Apenas o
trabalho de esclarecimento clínico e teórico pode sensibilizar os parceiros e ver

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UMA VIZINHANÇA, UMA PARCERIA: CONSTRUÇÕES URBANAS 211

modificados os rumos e destinos desses sujeitos, e – por que não dizer? – do


trabalho realizado na rede. Mais uma vez: os casos orientam.
Noutras situações, a dúvida diagnóstica levantada serve para destacar que
o fato de não estarmos diante de uma psicose não implicava uma gravidade
menor e, tampouco, o não-merecimento de cuidados e arranjos clínicos delicados,
sendo o trabalho junto à Saúde Mental a forma de possibilitar ao sujeito ancorar-
se e religar-se ao laço social para melhor estar na vida.
Por muitas vezes, vale ressaltar, o uso de drogas é o “ato infracional” que
justifica o encaminhamento ao Programa. Certamente, a lida com os efeitos da
violência no entorno do tráfico de drogas é o mais contundente no contexto do
Liberdade Assistida. Os adolescentes relatam com mais freqüência o risco do
matar e morrer instaurado na relação com os pares que o uso e consumo abusivo
de drogas. Este é um drama menos freqüente nas suas empreitadas, mas não
menos grave.
A clínica com o adolescente infrator nos coloca diante de uma perturbação
do ato, que, por sua vez, perturba os espaços. Tal perturbação se traduz por uma
aspiração categórica dos sujeitos em tomar distância das exigências, ainda que
mínimas, colocadas pelo campo social. É uma vontade insistente de eliminar a
troca simbólica. Peculiar vertente do trabalho no âmbito das intervenções
jurídicas.
Constatamos que muitos adolescentes aderem ao significante “Liberdade
Assistida” e fazem bom uso da oferta de trabalho promovida pelo programa,
seja para se desembaraçarem do uso abusivo das drogas ou da prática dos
pequenos delitos.
Verifica-se tal afirmação também com base em algumas constatações de
uma avaliação do Programa realizada pelo CRISP,2 que procurou dimensionar o
impacto do Liberdade Assistida na vida dos adolescentes. Dos entrevistados,
75,9% afirmam que diminui o problema provocado pelo consumo, uso ou
dependência das drogas; 84,3% disseram que diminui o convívio com pessoas
que praticam atos infracionais; e 84,4% acreditam que diminui o convívio com
pessoas envolvidas com gangues.
Entretanto, o trabalho com os adolescentes infratores aponta uma gama
enorme de saídas quanto ao manejo institucional e movimentos na rede de
atendimento. Diante de alguns desses casos, a função do LA é provocar um
enlaçamento do adolescente à rede da saúde mental, campo vizinho. As entradas,
por razões inúmeras, não são fáceis. Instala-se o campo do encaminhamento –
apresentar, sensibilizar, mobilizar e viabilizar a entrada nos espaços, mediando o
tempo e o limite dos sujeitos e dos dispositivos institucionais.

2
Centro de Estudo sobre a Criminalidade e Segurança Pública - UFMG.

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212 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

FRAGMENTOS DE UM ENCONTRO: A ADOLESCÊNCIA


CONTEMPORÂNEA E A SAÚDE MENTAL
“Eu sinto um amor tão grande que tenho vontade de explodir um prédio!” Com esta
frase, um adolescente do Liberdade Assistida muda o curso da sua fala para
tentar explicar o que ocupava seus pensamentos. Ele calculava, dia-a dia, após
noites inquietas, como construir uma bomba, e já estava avançado em seu projeto.
Ainda que caseira, sua perspicácia e talento com os inventos sinalizava um risco.
Diante da ausência de uma boa resposta sobre como, afinal, um homem
conquista uma mulher, eis sua precária solução. Estava em cumprimento de
medida e era atendido por uma assistente social, que traçou a estratégia de fazê-
lo conversar com a coordenação do Programa para aplacar uma reivindicação
insistente e avessa a qualquer intervenção. Ele se sentia injustiçado e perseguido
por seu patrão. Trabalhava, a partir de um encaminhamento realizado pelo
Programa, no processo de montagem de uma requintada peça de maquinaria.
Produto de importação. Possuía um talento destacado no seu fazer e tinha alcance
do valor de mercado da peça que produzia.
Numa investigação cuidadosa, acaba por relatar que há noites não dormia
e estava sendo perturbado por uma voz. Era pouco permanecer apenas no
Liberdade Assistida. Não queria, e isto ele nos ensinou, misturar “as coisas de
remédios e terapia”, com “juiz e trabalho”. Nem todos os casos indicam esta
operação, mas foi assim com Antônio.
O primeiro momento foi marcado por uma recusa a comparecer à consulta
agendada; num segundo instante, uma crise e a chegada ao CERSAM. O decorrer
do seu tratamento entrecortava as consultas na rede da Saúde Mental e seu
acompanhamento no Liberdade Assistida. Assim, conseguiu cumprir a medida,
se manter no emprego e, principalmente, elaborar o estrondo instalado pelo
encontro com o real do amor. O real que engana, e, por isto, tem que receber
tratamento, sombreado, cortina, borda.

A CONSTRUÇÃO DA REDE: UMA JANELA


A construção do caso clínico é inerente ao processo de construção de
uma rede. A rede, por sua vez, funciona como um conjunto de trilhas. O ponto
de partida e chegada de cada sujeito é estabelecido pelos sintomas. Da rede e dos
sujeitos!
No final do século 20 – marcadamente em Belo Horizonte no final dos
anos 90 – uma importante porta de entrada dos adolescentes nos serviços de
atendimento é a justiça. Os dados que situam o adolescente brasileiro no cenário
da violência urbana são imprescindíveis como aporte desta reflexão. Dos 25
milhões de adolescentes brasileiros (IBGE/2000), havia 39.578 em cumprimento
de medida socioeducativa em 2004. (SINASE, Secretaria Especial de Direitos

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UMA VIZINHANÇA, UMA PARCERIA: CONSTRUÇÕES URBANAS 213

Humanos, 2006).3
Nesta contextualização, importa considerar os dados relativos ao último
Mapa da Violência, de 2006, de Julio Jacob Waiselfisz, que aponta que 72,1%
das mortes de jovens entre 15 e 24 anos se dão por causas violentas (acidentes
de trânsito, homicídios e suicídios), sendo o homicídio a causa de 39,7% dos
óbitos. As exceções a esta cifra são “os estados do Rio de Janeiro (1º), Pernambuco
(2º), Espírito Santo (3º), onde mais da metade das mortes de jovens foram
provocadas por homicídio”.
Esta taxa de homicídios de jovens coloca o Brasil na 3ª posição no mundo,
logo depois da Colômbia e Venezuela. A comparação internacional é dramática.
Os índices brasileiros de homicídios de jovens são 100 (cem) vezes superiores
aos de países como Áustria, Japão, Egito. E o estudo demonstra que é na faixa
de 14 a 16 anos que mais têm crescido estas taxas. Nos últimos anos, esta situação
se agrava. A taxa de morte juvenil por arma de fogo (43,1 mortes em 100.000
jovens) coloca o Brasil na primeira posição dentre 65 países do mundo.

A TRILHA. A REDE. O LIMIAR


A idéia de que o sujeito possa ir de um lado a outro não exclui deste
movimento um efeito paradoxal – os lugares, dispositivos da rede, acabam
promovendo efeitos de segregação, visto que são “especializados” em
determinados tipos de sintomas ou situações. Sendo assim, oferta-se ao sujeito
uma identificação social, uma nomeação – infrator, toxicômano, psicótico em
crise, louco infrator, etc. Os sujeitos podem fazer usos variados dessas nomeações.
Ancorar-se num lugar, adotar como identificação uma nomeação vinda do outro
é uma resposta possível à errância. Sinais do sem lugar no desejo do Outro.
Portanto, é preciso manter um tensionamento permanente na trilha do
tratamento possível e estabelecer um “ora lá, ora cá”, fazendo assim um sujeito
não mais de lugar nenhum. Afinal, borrões pálidos demarcam as fronteiras. Resta
acolher, afrouxando ou apertando um nó, a cada vez e a cada tempo, de acordo
com a exigência no manejo da transferência. Podemos contar com os serviços,
pontos divisores desta trilha; bem como podemos ofertar um espaço ainda
inexistente – espaço que pode ser o do intervalo entre dois dispositivos da rede.
A consolidação dos dispositivos e funcionamento na rede da saúde em
Belo Horizonte foi um facilitador à entrada e tratamento dos casos e situações
práticas em várias ocasiões. Os preceitos do SUS, sistema único com diretrizes
do atendimento universal em sua abrangência, no acolhimento atento às novas

3
SINASE – Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo, Secretaria Especial de Direitos Humanos
– Brasil/Governo Federal. CONANDA – Conselho Nacional dos Direitos da Criança e o Adolescente –
Brasília – DF, 2006.

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214 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

formas de sintoma e demanda, são vetores para além dos laços pontuais de
parceria. A intersetorialidade cumpre sua lógica nos momentos de introdução
do novo. A Saúde Mental coordena sua rede com decisão firme perante o combate
à exclusão e, aliados, com um trabalho consolidado pelos anos de experiência e
empenho, não se furtou da interface e transmissão do seu saber-fazer junto ao
que emergia nas vizinhanças. A efetiva participação nas atividades da Rede de
Medidas Socioeducativas, como por exemplo, fazendo-se presente na reunião
mensal destinada a discutir e propor soluções aos impasses e graves problemas
do campo do atendimento aos adolescentes infratores, bem como o debate acerca
dos casos, foi, e é, a formação de um compromisso fundamental. Fundamenta-
se na lógica da construção de uma “rede de redes”4 – a matriz para se pensar
numa nova forma de atendimento, na qual uma interação entre as redes
diferenciadas de atendimento surgiria pouco a pouco e se constituiria numa
dimensão que convém ao espaço público destinado a uma determinada população,
possibilitando aos sujeitos circularem pelos espaços, fazer entrada, quantas vezes
forem necessárias.
O acolhimento de casos graves de adolescentes contemporâneos, urbanos
e segregados; cuidar pontualmente da clínica que pode emergir daí, e a oferta
política a este campo, é primoroso para toda a cidade.
O fazer político exige persistência! Não estamos autorizados a desistir
diante do que nos parece, ou daquilo que se apresenta, como impossível. Uma
diretriz, uma proposta, um caso, um compromisso. Tratamos de dar um bom
lugar ao impossível. Aliás, para Freud, eram três as profissões impossíveis: educar,
governar e analisar. O adjetivo “impossível” é utilizado por Freud para designar
um ato do qual não se pode saber, a priori, o efeito que irá ser produzido. É
preciso seguir adiante, a cada vez, a cada sujeito, a cada situação. E manter uma
interlocução permanente com aqueles que não cessam de se perguntar: como
fazer, afinal? Uma visão de enlace entre cidadania e responsabilidade.
Acolher os jovens, a novidade instalada no mundo com cada chegada,
saudá-los e às suas invenções, aponta para a sentença que Hanah Arent5 lança:
... É o ponto em que decidimos se amamos o mundo o bastante para assumirmos
a responsabilidade por ele, e, com tal gesto, salvá-lo da ruína que seria inevitável
não fosse a renovação e a vinda dos novos e jovens. Decidimos se amamos nossas
crianças o bastante para não expulsá-las de nosso mundo e abandoná-las a seus
próprios recursos... Tampouco arrancar de suas mãos a oportunidade de
empreender alguma coisa nova e imprevista para nós.

4
GARCIA, Célio. A rede das redes. Jornal dos Psicólogos, Conselho Regional de Psicologia, 4ª região, 2001.
5
ARENT, Hanah. A crise na educação. In: Entre o passado e o futuro. Debates – Política. 5. ed. São Paulo:
Perspectiva, 2000, p. 247.

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215

ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO:
REDESCOBRINDO A VIDA

Flávia Diotaiuti Torres*

Nos últimos cinqüenta anos, ocorreram significativas mudanças no modelo


de atendimento aos portadores de sofrimento mental, propondo sua
transformação e, enfim, a abolição dos hospitais psiquiátricos. O Movimento a
favor da Reforma Psiquiátrica criticava a forma de tratamento e as condições
desumanas a que eram submetidos os chamados “doentes mentais” e construiu
uma nova forma de lidar com a loucura, buscando combater toda forma de
exclusão e alienação, novos espaços de tratamento, e mudança na atuação dos
profissionais de saúde mental.
O debate sobre desinstitucionalização fez com que se pensasse em novos
modelos de atendimento a esses pacientes, que perderam todos os vínculos
afetivos, sociais e muitas vezes familiares. O mecanismo da clínica chamado
Acompanhamento Terapêutico nasce dessa necessidade de mudança no
paradigma de tratamento ao portador de sofrimento mental. Torna-se uma
ferramenta no processo da desinstitucionalização de pacientes que passaram,
ou ainda se encontram, em processo de ruptura com a realidade – surtos, crises
psicóticas, etc.
Os internos de longa permanência são sujeitos com pouco ou nenhum
laço social. O papel do acompanhante terapêutico (AT) é conseguir dialogar
com o medo do paciente, o que permite que cada um ache sua forma de inclusão
no mundo. O acompanhante terapêutico segue com o paciente no processo da
desinstitucionalização, ajudando-o a reaprender a sair e andar na rua, a administrar
seu dinheiro, a fazer uma compra, etc. É um processo de reintegração familiar e
social.
O tratamento assegura os direitos de cidadania do usuário e ameniza a
injustiça da exclusão social, segregação e clausura.
O programa “De Volta para Casa” foi criado pelo Ministério da Saúde,

*
Psicóloga dos Centros de Saúde Jardim Leblon e Mantiqueira e do Banco Social de Psicologia/CRP/04.

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216 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

visando a contribuir para o processo de reinserção psicossocial do portador de


sofrimento mental grave, incentivando a criação de uma rede ampla de recursos
assistenciais e de cuidados, estimulando o exercício pleno de seus direitos civis,
políticos e de cidadania. Em Belo Horizonte, parte do programa contou com a
parceria do Conselho Federal de Psicologia, por meio do Banco Social de
Psicologia, e da Secretaria Municipal de Saúde, e foi realizado em dois hospitais
psiquiátricos: Clínica Nossa Senhora de Lourdes e Clínica Serra Verde. Teve
como colaboradores psicólogos voluntários, chamados no projeto de
protagonistas, trabalhando como acompanhantes terapêuticos, servindo de ponte
entre os manicômios e a sociedade.
Iniciei meu trabalho de AT em janeiro de 2005 por meio do Banco Social
de Psicologia. Foram selecionados alguns pacientes com longo período de
internação psiquiátrica para desospitalização e meu trabalho consistia no preparo
do paciente para a transposição dos muros do hospital.
Aurora, que se tornou minha acompanhada, até então não fazia parte
desta seleção. Sempre que eu ia ao hospital, Aurora me abordava e perguntava o
que eu fazia lá. Dizia que seu sonho era poder sair dali para poder voltar a viver
com sua família. Muito bonita, mas maltratada pela vida, estava internada há 25
anos. Afetiva e vaidosa, chegava a ser exagerada. Apresentava-se maquiada com
bochechas vermelhas e com um batom que não respeitava o contorno dos lábios.
As unhas eram malfeitas, em que uma camada de esmalte de uma cor sobrepunha
outra. Sempre trazia óculos escuros, um no rosto e outro pendurado no pescoço,
enfeitada com diversos acessórios como bolsa, colar, pulseiras e brincos. Esse
visual, associado a sua simpatia, fazia com que Aurora se destacasse entre tantas
outras. Perguntei ao supervisor do projeto se seria possível incluir Aurora, e ele,
também já seduzido por ela, conseguiu autorização da equipe do hospital para
iniciarmos seu trabalho de desospitalização.
Seu prontuário trazia o diagnóstico de esquizofrenia. Informava que Aurora
teria uma irmã, Adelaide, também internada há 25 anos em outro hospital
psiquiátrico de Belo Horizonte.
Raramente recebia visita de uma segunda irmã, Maria, sua curadora, que
residia no interior de Minas Gerais. A pensão dos pais, já falecidos, era dividida
entre as três irmãs. Servia para as despesas de Aurora dentro do próprio hospital,
para comprar cigarro e café, e quando sobrava algum dinheiro, pedia à
enfermagem que lhe comprasse tintura para cabelo, hidratante e xampu.
Inicialmente, Aurora utilizava nossos encontros para pedir presentes:
“produtos de higiene pessoal, bijuterias, roupas e um radinho”. Fechava a cara e
muitas vezes recusava-se a conversar quando seu desejo era negado.
Nossos encontros eram semanais. Ao perguntar a Aurora como havia
passado a semana, dizia sempre as mesmas coisas: “estive na T.O, escutei música,

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ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO: REDESCOBRINDO A VIDA 217

conversei com as colegas e dormi”.


Mergulhada nesse ambiente onde o tempo subjetivo é paralisado, esforçava-
se para manter-se orientada sobre o tempo cronológico. Parecia uma tentativa
desesperada de não perder o contato com o mundo extramuros e de não se
perder nesse tempo aparentemente congelado. Precisava estar orientada no tempo
cronológico para esperar o dia da visita da irmã, mesmo que essa fosse rara, na
esperança de um dia poder ir embora com ela. Com o início do trabalho de
Acompanhamento Terapêutico, precisava estar orientada no tempo cronológico
para saber o dia de nossos encontros e me esperar com toda sua produção; para
cobrar quando eu me atrasava e aguardar ansiosamente o dia do passeio
combinado.
As queixas das enfermeiras sobre Aurora eram constantes: guardar roupas
sujas no armário, urinar fora do sanitário, recusar medicação. Aurora reclamava
que as enfermeiras mexiam em seus pertences sem sua autorização e que suas
roupas sumiam sempre que as colocava para lavar: “pegam tudo o que é meu”.
Os episódios da urina fora do sanitário e da recusa de medicação coincidiam
com os desentendimentos com a enfermagem. Aurora, diluída naquele espaço
onde o armário é um escaninho sem tranca, onde os quartos sem portas abrigam
diversos leitos, onde o banheiro é comunitário e sem divisória, onde o horário
de alimentar, de dormir, de ver TV ou simplesmente de tomar sol é determinado
pelas regras do hospital e não pelo desejo do sujeito, tentava assim demarcar seu
território e mostrar que o controle sobre a urina, diferente das outras coisas,
ainda pertencia a ela.
Para nosso primeiro passeio fora do hospital, combinamos um almoço e
depois uma visita à sua irmã na instituição em que ela vivia. No almoço, a escolha
de Aurora foi pizza e de sobremesa “iogurte com frutas vermelhas” como ela
teria visto em uma propaganda de revista. Devorou as fatias de pizza com
ferocidade, sem tempo de saborear, como se precisasse disputá-las com outras
pessoas. Emocionada e feliz, no caminho para o hospital onde encontraria sua
irmã, pediu para parar em um supermercado para comprar-lhe “um agrado”.
No hospital, a expectativa de todos era grande. Os funcionários pararam para
presenciar o encontro das irmãs. Foi preciso reapresentá-las, pois elas não se
reconheceram. Após um breve abraço, tentaram colocar 25 anos de afastamento
em dia. A conversa durou pouco, sem muita novidade e sem intimidade, afinal,
foram 25 anos de hospital, de separação, de confinamento, de congelamento do
tempo subjetivo.
De volta ao hospital onde morava, Aurora reencontrou sua rotina, mas
desta vez com uma certa inquietude. A possibilidade de sair do hospital fez com
que ela se tornasse cada vez mais impaciente. Queixava-se da demora e dizia não
suportar mais ficar ali. Parece que algo foi introduzido no tempo subjetivo de

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218 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Aurora, algo novo, que não cabia mais dentro do tempo cronológico, no tempo
da espera.
Um dia recebi um telefonema da psicóloga do hospital solicitando minha
ajuda para comunicar à Aurora que Maria, sua irmã-curadora, havia falecido.
Aurora chorou, mostrou fotos da irmã, recordou-se das visitas da irmã no
hospital. Para Aurora, morria ali, junto com Maria, a esperança de um dia poder
voltar para casa. Seu sobrinho, filho de Maria, passou então a ser seu curador.
Nesse período, Aurora ficou mais agitada, chegando a brigar com outra
paciente, precisando ser contida e medicada pela equipe do hospital. As
reclamações das enfermeiras sobre Aurora tornaram-se cada vez mais freqüentes:
“xixi no chão, roupa suja, recusando medicação, armário desorganizado, pirraça”.
Vivia um período de regressão, no qual a palavra desapareceu, dando lugar às
atuações. Aurora parecia entregar os pontos, desacreditando que um dia sairia
dali.
Um novo passeio foi a solução para reanimar Aurora. Fomos ao shopping
ver vitrines, seu programa favorito. Aurora gastou seus vinte reais em produtos
de beleza. Se anteriormente queria comprar tudo que via, passou a perguntar
antes se o dinheiro seria suficiente.
No decorrer do trabalho de AT, definiu-se junto à Coordenação de Saúde
Mental de Belo Horizonte, que Aurora se integraria a um grupo com outros sete
pacientes, incluindo sua irmã Adelaide, que iria para uma residência terapêutica
(RT) que estava em processo de montagem.
Finalmente, em janeiro de 2006, a RT fica pronta. Chega o grande dia e
Aurora aguardava ansiosamente a Kombi da Prefeitura que a levaria até a casa.
Sua bagagem era pequena porque no hospital quase tudo dela foi perdido, exceto
a esperança de uma vida nova; e foi agarrada a esta esperança que Aurora subiu
na Kombi e foi em direção ao seu novo lar.
Deparou-se com uma bela casa da década de 1960, toda reformada, em
uma rua tranqüila e agradável, com sofás e TV na sala, duas camas em cada
quarto, roupas de cama com desenhos de flores para as mulheres e de figuras
geométricas para os homens, tudo novo e colorido. Um cheirinho delicioso de
comida invadia os cômodos. Era o almoço que estava sendo preparado. Cardápio
do dia: arroz, feijão, carne moída e verdura. A euforia invadia os novos moradores.
Aurora reencontrou a irmã Adelaide, sua nova companheira de quarto.
As duas começaram a vasculhar suas bagagens, mostrando seus pertences,
experimentando uma a roupa da outra, trocando de sapatos... Com o passar dos
dias apareceram as brigas, que se tornaram comuns. Adelaide é organizada e
cuidadosa com seus pertences e Aurora costuma pegar as coisas da irmã sem
sua autorização. Hoje podem conviver como duas irmãs que se gostam, que
brigam e que brincam no momento seguinte.

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ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO: REDESCOBRINDO A VIDA 219

Atualmente, Aurora freqüenta o Centro de Convivência. Participou do


último desfile da luta antimanicomial em 18 de maio. Não quis colocar fantasia,
mas cantou e dançou, apesar de demonstrar mais interesse pelas vitrines das
lojas ao redor. Reclama sobre as regras da casa, como por exemplo, não poder
jogar cinza de cigarro no chão. Aos poucos, Aurora expõe suas vontades, mesmo
que muitas vezes ainda esteja submetida à vontade do outro, afinal, todos nós
estamos. Antes as regras tinham um sentido punitivo. Hoje, ela começa a perceber
a importância delas para seu bem-estar e para o bem-estar do próximo.
O meu trabalho de AT terminou neste momento, mas muito ainda há
para ser feito com e por Aurora. Mais do que trabalhar a favor da desospitalização,
é trabalhar a favor da constituição do sujeito. “A tarefa do acompanhamento
terapêutico consiste em tentar tecer junto com quem ele acompanha redes para
as quais seus investimentos façam sentido, de tal modo que o que era subjetividade
petrificada passa a vir a revitalizar-se, o que era desejo despotencializado, reativar-
se”.
A experimentação consiste em “fisgar no contexto problemático que se
delineia ao longo das errâncias do acompanhamento elementos que possam
eventualmente funcionar como componentes dessas redes; identificar focos
suscetíveis de fazer a existência do louco bifurcar em novas direções, de modo
que territórios de vida possam vir a ganhar consistência” (Palombini, 2004).
A experiência de Aurora demonstra que isso é possível. É preciso trabalhar
para que esta proposta cresça dentro da Política de Saúde Mental, como
concretização das propostas deste Sistema Único de Saúde em construção,
conciliando a universalidade do atendimento em saúde à atenção individual, no
resgate delicado e solidário do paciente desde as profundas sombras do sofrimento
mental para uma nova chance de reinserção social.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUIAR Jr, Jair Rodrigues. A construção do caso clínico no acompanhamento terapêutico.
Disponível em: http//:sequitoat.vilabol.uol.com.br/texto2.htm. Acesso em: 18
jun. 2006.
EQUIPE Acotê. Histórico do Acompanhamento psiquiátrico. Disponível em:
http://equipeacote.ubbihp.com.br/at/historicoat.htm. Aceso em: 18 jun. 2006
INSTITUTO A Casa. O acompanhamento terapêutico. Disponível em:
http//:www.acasa.com.br. Acesso em: 18 jun. 2006.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa de Volta para Casa. Disponível em:
www.saúde.gov.br Acesso em: 14 jul. 2006.
PALOMBINI, Analice de Lima et al. A psicose no espaço e tempo da cidade: suportes
teóricos. Acompanhamento terapêutico na rede pública: a clínica em movimento.
Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2004.

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220 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

PALOMBINI, Analice de Lima. Introdução. A psicose no espaço e tempo da


cidade: suportes teóricos. Acompanhamento terapêutico na rede pública: a clínica
em movimento. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2004
ROLNIK, Sueli (Org). Clínica nômade. In: Equipe de acompanhantes terapêuticos do
Instituto “A Casa”. Crise e cidade: acompanhamento terapêutico. São Paulo. EDUC,
1997.
VIGANÓ, Carlos. A construção do caso clínico em saúde mental. In:
SEMINÁRIO DE SAÚDE MENTAL DA AMMG. Belo Horizonte, 1997.
(mimeo)
ZENONI, Alfredo. Psicanálise e instituição; a segunda clínica de Lacan.
Abrecampos. Revista de Saúde Mental do IRS. Belo Horizonte: IRS - FHEMIG,
n. 0, 2000.
ZENONI, Alfredo. Qual a instituição para o sujeito psicótico? In: Psicanálise e
instituição; a segunda clínica de Lacan. Abrecampos. Revista de Saúde Mental do
IRS. Belo Horizonte: IRS - FHEMIG, n. 0, 2000.

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221

FÓRUM MINEIRO DE SAÚDE MENTAL:


A ALEGRIA E A CORAGEM DE SE FAZER POLÍTICA

Adriana Magalhães de Castro*

Aceitar o convite para participar de uma publicação que registra e


testemunha o percurso da Reforma Psiquiátrica em Belo Horizonte trouxe-nos
uma calorosa alegria. À nossa memória retornaram, de modo nítido, atos, gestos
e datas que sinalizam o percurso feito, ao mesmo tempo em que indicam uma
coerência de sentido, a filiação, os efeitos e os contornos que esta prática desenha
ao se constituir como experiência pública e patrimônio da cidade e seus
moradores.
O júbilo, porém, veio acompanhado por uma certa inquietação. Não nos
pareceu simples, ou de fácil elaboração este texto. Debatemo-nos com ele, ao
tentarmos melhor precisar um ponto de interseção: aquele que se constitui quando
poder público e movimento social se encontram, dialogam e fazem-se parceiros
de uma mesma causa. Muito mais simples, sem dúvida, é falar de uma das partes.
Isolados – movimento social e política pública – sustentam, cada um, discursos
próprios. A interseção exige que se fale, se conte sobre o que o encontro tornou
possível, fazendo do ato narrativo um exercício de reflexão.
A inquietação, no entanto, nos pôs a trabalho. Sabíamos que era preciso
ultrapassar esta dificuldade, não só pelo compromisso firmado, mas pelo que
lhe tornou possível: a ética que nos enlaça e nos faz atores de uma cena cuja
radicalidade torna distinta a cidade que a acolhe. Nossas palavras, enfim,
conseguiram se encadear e romper o branco da folha, ao localizarmos,
rememorando, os princípios que sustentam nosso encontro, ou seja, a aposta na
construção de uma sociedade sem manicômios e a defesa da saúde como direito
de todo cidadão. Fixamos, pois, neste registro, aquilo que tantas vezes proferimos
e sustentamos em praças públicas, audiências, assembléias, enfim, em lugares e
em situações as mais diversas: o Fórum Mineiro de Saúde Mental, coletivo da

*
Psiquiatra dos Centros de Saúde Mantiqueira e Venda Nova.
Coordenadora do Fórum Mineiro de Saúde Mental.

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222 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

militância antimanicomial mineira, é um, entre muitos, parceiro da Política de


Saúde Mental de Belo Horizonte.
Coletivo constituído por usuários, trabalhadores e familiares, o Fórum
Mineiro de Saúde Mental organiza-se como um movimento social, sendo ainda
um laboratório no qual se criam projetos, ações, estratégias e intervenções que
dão corpo à utopia antimanicomial nesta e em outras cidades de Minas.
Contemporâneo da Política de Saúde Mental de Belo Horizonte e de outras
cidades, não se confunde com as mesmas, ainda que lhes dê, sempre que
necessário, apoio político. Reconhecem-se, dialogam e constroem, juntos e
isoladamente, estratégias que buscam efetivar seus objetivos. Respondem, cada
um, de um lugar; sem sobreposições, nem tampouco subserviência. A posição
de alteridade, e também uma de suas mais presentes preocupações, é a marca
característica das relações do Fórum Mineiro de Saúde Mental com as diferentes
políticas municipais, e com os diferentes níveis de gestão pública. Tal posição
busca assegurar um espaço de interlocução entre o movimento social e os serviços
substitutivos que fecunde e enriqueça a prática de ambos, mantendo, contudo, a
singularidade e autonomia dos envolvidos. Interessa ao coletivo antimanicomial
manter com as políticas públicas de desconstrução do manicômio laços de filiação
e pertencimento ao pensamento e à causa antimanicomial, em que os atores
envolvidos se colocam em posição de horizontalidade. Aqui não há mestres,
nem tampouco aprendizes. Apenas sujeitos exercitando sua condição de cidadãos.
No cotidiano da experiência do movimento social, na inventiva construção
deste lugar tão peculiar e rico, operam cidadãos que põem em ato seu desejo de
viver em um mundo sem grades e exclusões. Tanto nas assembléias mensais
quanto nas atividades e projetos organizados pelas diversas Comissões de
Trabalho, os militantes se articulam em torno de uma aposta e de idéias que
ganham formas e fazem surgir novos projetos que buscam inscrever no campo
da cultura e no espaço da cidadania a experiência da loucura.
O território no qual se inscreve a experiência desta militância, como dito
acima, é o dos movimentos sociais. Trata-se, portanto, de uma filiação. Um
nome e uma condição que, como toda nomeação, diz muito sobre o modo de
intervir e fazer-se presença na cena pública ou no mundo. A herança que assume
como sua tem uma história e um lugar na história política da sociedade brasileira.
Os movimentos sociais são uma criação que na história recente do país
desempenhou importante papel ao contribuir para o fim da ditadura militar e
para a redemocratização do país, além de se constituírem como agentes de
transformações sociais, conquistando direitos historicamente negados à imensa
maioria. Entre outras conquistas, vale destacar, além do direito à voz, à liberdade
e a participação política, os direito à saúde, educação e habitação. Ou ainda, o
acesso de crianças e adolescentes, independente da classe social, ao campo dos

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FÓRUM MINEIRO DE SAÚDE MENTAL 223

direitos, agora como sujeitos. O Estatuto da Criança e do Adolescente revela a


face obsoleta e cruel do Código de Menores e propõe a ruptura com sua lógica
discriminatória e excludente. Abole-se a inscrição marginal – o menor, e afirma-
se o cuidado e a proteção como medidas de construção do futuro cidadão.
Conquistas que, ao longo das últimas décadas, vêm transformando a
realidade brasileira ao buscar incluir a todos na cidadania, fazendo com que os
benefícios da civilização deixem de ser um privilégio de classe ou raça. Algo que,
decorrido o tempo, pode soar como natural, foi arduamente construído.
A luta pela sociedade sem manicômios encontrou neste formato sua justa
medida. Num ato de decisão, o Manifesto de Bauru, lançado no II Congresso
Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental, em 1987, propôs a ruptura com a
tradição e a recusa da racionalização ou da modernização dos serviços como
saída para os impasses entre loucura e sociedade, inventando um novo lugar
para loucos e técnicos. Não mais agentes da ordem, nem tampouco objetos de
um processo de exclusão, mas cidadãos em luta por cidadania. Abandonamos
num mesmo e único gesto os ideais de um humanismo que tenta adequar loucos
e manicômios a uma ordem que “muda” para manter tudo igual.
O Congresso de Bauru aponta uma direção que será reafirmada em
Salvador, anos depois, qual seja: a opção por dar a esta utopia o formato dos
movimentos sociais. Este novo desenho orienta os Núcleos Estaduais da Luta
Antimanicomial desde então, e o Fórum Mineiro de Saúde Mental se vincula ao
Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, desde a sua constituição em 1994.
Posteriormente, e novamente, por uma escolha que buscou manter a coerência
com seus princípios, o Fórum Mineiro, ao lado de outras organizações mineiras
e de outros Estados, passa a integrar a Rede Nacional Internúcleos da Luta
Antimanicomial. Tem sido esta presente e constante vinculação a um coletivo
nacional, que tem criado o ambiente para a troca e o fortalecimento necessários
à interlocução com as políticas locais, assegurando à militância um lugar definido
e distinto da gestão, mesmo quando alguns de seus militantes respondem pela
execução da política.
Por opção, a luta contra o manicômio saiu do gueto dos especialistas,
tanto dos especialistas na política quanto dos especialistas na técnica, e abandonou
a ilusão na crença da restauração da capacidade curativa da instituição. Como
tema pertinente à vida, foi colocada para discussão de toda a sociedade. Técnicos
e loucos, doutores e gestores, familiares e simpatizantes entraram no debate
despidos de suas identidades sociais, investidos, apenas, do poder que a vida na
pólis confere, ou deve conferir, a todos.
A militância decorre muitas vezes da participação política, implica em
exercício desta e é comumente confundida com cidadania. Entendemos, ao
contrário, que ambas se distinguem. A cidadania, condição assegurada a todos,

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224 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

requer do cidadão participação na vida coletiva. É, pois, um direito conferido a


todos. A militânica tem outra inscrição. Não é um direito, e sim uma escolha. Se
todos podemos e devemos ser cidadãos, nem todos seremos militantes de uma
causa, seja esta o fim do manicômio ou a defesa dos direitos de crianças e
adolescentes, ou ainda, a existência do inconsciente ou a preservação do planeta.
Tornar-se militante implica em aceitar a filiação a uma causa e produz, na nossa
compreensão, modos de vida, onde cada um se inventa e reinventa pela ação
coletiva. Ao fazerem uma escolha deste tipo, os sujeitos escolhem modos de
inserção no mundo, buscam formas de expressar seus desejos e sonhos e de
investir a sua vida ao tomar parte em uma história que não lhes pertence de
modo exclusivo. Forma de vida pouco valorizada nos tempos atuais, em que se
torna cada vez mais valorizado o investimento em objetos, o consumo
permanente e tantas vezes, predatório, como bem social supremo.
A filiação a uma causa, a sustentação de uma prática coerente com os
princípios que tal causa propõe, o fim do manicômio, por exemplo, distingue-se
do engajamento, participação ou adesão a uma das formas de institucionalização
desta idéia. Assim, trabalhadores de saúde mental podem, em sua prática, exercer
um modo de militância, mesmo quando não integram uma instituição que tenha
este objetivo, na medida em que aceitam e reconhecem que seu fazer dialoga e se
insere num território amplo e plural, devendo, portanto, ir além dos limites do
serviço.
Os militantes, trabalhadores e outros sujeitos antimanicomiais têm como
causa o fim do manicômio, trabalham para tornar extinto o arcaico modo de
tratamento instituído pela era moderna, e apostam que esta transformação, a
superação do manicômio como lugar e valor cultural, pode gerar novas
subjetividades: efeito maior da utópica sociedade sem manicômios. Não se trata,
portanto, de pôr fim, apenas, ao seu representante maior – o hospital psiquiátrico,
mas de ir além. Busca-se transformar a cultura, instituir um modo de relação
entre sociedade e loucura, no qual a segunda não esteja associada às diferentes
formas de exclusão.
Em que momento o poder público local encontra-se com a militância
antimanicomial e qual o percurso que ambos têm feito desde então?
Por ser pública a trajetória da parceria entre o Fórum Mineiro de Saúde
Mental e a Política de Saúde Mental de Belo Horizonte, entendemos que seria
redundante e de pouca contribuição fazer, apenas, um inventário descritivo dos
momentos de interlocução, tensão e troca entre gestores e militantes ocorridos
ao longo destes quinze anos. Contudo, julgamos necessário destacar alguns
marcos históricos, na medida em que os mesmos ilustram a reflexão que
desenvolvemos acerca das concepções, possibilidades e limites presentes na
relação do Estado com a sociedade civil.

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FÓRUM MINEIRO DE SAÚDE MENTAL 225

A parceria entre o Fórum Mineiro de Saúde Mental e a Prefeitura de Belo


Horizonte escreve uma história na qual se registram momentos de diálogo, mas
também de tensão, afastamento ou ruptura, cabendo aqui uma distinção entre
estes termos. Entendemos que é possível tensionar, sem necessariamente romper
o diálogo. O tensionamento nos parece inerente à relação política, comporta a
disputa de idéias e interesses, ao mesmo tempo em que preserva o respeito à
diferença e a qualificação dos interlocutores.
O primeiro momento de tensão entre estes dois atores ocorreu no início
da implantação da Política de Saúde Mental, quando a gestão vacilou quanto à
importância de nomear psiquiatras para compor as primeiras equipes dos serviços
substitutivos. O Fórum Mineiro interpelou publicamente a administração
municipal, convocando-a a cumprir o compromisso firmado com os
trabalhadores e que deu origem à implantação da Política. Ou seja, houve tensão,
mas o diálogo se manteve, o que tornou possível e efetiva a atuação parceira que
deu sustentação à criação e implantação dos primeiros serviços substitutivos.
Além disso, a parceria permitiu também enfrentar resistências e obstáculos.
Noutro momento, em outra gestão municipal, o tensionamento ganhou
as cores da dissidência e o afastamento se impôs. Não podemos deixar de
mencionar as conseqüências que tal situação provocou tanto para os serviços e
seus usuários quanto para a militância: a perda de uma orientação ética que,
somada aos efeitos inevitáveis da institucionalização, tornavam burocrático aquilo
que só a invenção e desejo de mudança podem sustentar. O retorno ao manicômio
se fez notar no modo de conceber a prática, de articular os serviços e,
fundamentalmente, no trato com os usuários e seu sofrimento. Esvaziada de sua
potência transformadora, a política passou a ser conduzida, não mais como um
bem público, como um patrimônio da cidade, e sim como propriedade daqueles
que a geriam. Reduzida à condição de objeto da burocracia, negligenciava o
diálogo com a cidade, desqualificando a atuação do movimento social. Seguia
ritos e ritmos da máquina pública, nem sempre consoantes com as aspirações da
sociedade civil.
Uma nova mudança na condução da política reabriu o canal de interlocução.
O movimento social foi chamado a se pronunciar, participando do debate sobre
os rumos e as metas a serem alcançadas.
Mais recentemente, duas situações levaram o Fórum Mineiro a tomar
posições diferentes perante a Prefeitura de Belo Horizonte. Primeiro, ao se colocar
em defesa da hospitalidade noturna, momento em que, ao lado da
ASUSSAM, o Fórum Mineiro apoiou a iniciativa municipal e fez valer sua voz,
contrapondo-se a setores sociais que faziam oposição à implantação desta
estratégia e ao avanço da Política Municipal. Segundo, quando divergiu da política
salarial da PBH e, em Carta Aberta, declarou seu apoio à luta dos trabalhadores

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226 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

da saúde que reivindicavam reajuste salarial e denunciavam a diferença de


tratamento dispensada à categoria médica em detrimento das demais que integram
o SUS. Deste modo, o laço que o Fórum Mineiro de Saúde Mental mantém com
a Política Municipal de Saúde Mental não dilui os traços que lhes são próprios –
o de ser um movimento da sociedade e de ter como causa o fim do manicômio
– nem restringe sua autonomia.
Ou seja, para o movimento social é preciso saber fazer-se porta-voz e
defensor de um interesse coletivo, mantendo-se distinto do aparelho estatal. A
fusão traria como efeito “a perda de voz”, além de outras e nefastas confusões
que podem acarretar a ruptura dos laços desta experiência com a cidade. É para
firmar-se como patrimônio da cidade, de uma cidade qualquer, e inscrever um
outro lugar social para o portador de sofrimento mental, que a política precisa
de pontos de interseção. O que nos leva a uma conclusão: a interseção é o lugar
do encontro, certamente, mas, essencialmente, o lugar da invenção constante. É
daí que provêm o sabor, o tempero, que a faz distinta de toda tentativa de arranjo.
Sob seu solo se formulam e reformulam propostas e apostas e se reafirmam os
princípios que consolidam práticas e engendram novos pensamentos.
Localizados os marcos históricos, os princípios e concepções que orientam
os militantes em sua engajada ação, a filiação e os contornos desta experiência,
retomemos um ponto implícito a toda a discussão e que nos parece de relevância:
a questão do poder.
Um texto que busca refletir sobre a experiência de uma militância não
pode furtar-se a fazê-lo, pois aí se trata, efetivamente, de exercício de poder.
Neste caso, em particular, de uma contraposição a um poder fortemente
estabelecido e legitimado culturalmente – o poder do manicômio. É interessante
pensar que este exercício, lúcido, corajoso, alegre e inventivo, é sustentado por
sujeitos que sofreram no corpo o peso do poder psiquiátrico, por outros que
foram formados pelo discurso que este poder engendra, ou ainda, por outros –
caso dos familiares, que sofreram consequências colaterais desta mesma
engrenagem. E, por fim, sujeitos que por muito tempo foram os agentes da
ordem psiquiátrica, executores da política que esta definia e que se encontravam
tão submetidos a esta ordem quanto os demais. Sujeitos antes assujeitados a um
saber, reduzidos à condição de objeto deste mesmo saber, encontram na
solidariedade de outros igualmente expropriados ou não, mas imbuídos uns e
outros de um desejo verdadeiro, condições para fazerem-se sujeitos de uma
história: a sua e a de um coletivo.
O poder não tem essência ou atributo, é relação. E esta, diz Deleuze, “é o
conjunto das relações de forças, que passa tanto pelas forças dominadas quanto
pelas dominantes, ambas constituindo singularidades. O poder investe (os
dominados), passa por eles e através deles, apóia-se neles, do mesmo modo que

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FÓRUM MINEIRO DE SAÚDE MENTAL 227

eles, em sua luta contra esse poder, apóiam-se por sua vez nos pontos em que
ele os afeta”. Sem dúvida, é disso que se trata: fomos afetados, de modos muito
distintos, pelo poder de uma instituição. Tal afetação produziu em nós o desejo
de querer fazer diferente. É isto o que perseguimos na utopia antimanicomial.
Tentamos ao longo deste texto responder algumas questões que o convite
à escrita nos suscitou, tendo clareza de que nosso discurso não poderia deixar de
aqui se registrar. A lacuna desta ausência seria um ato de injustiça com a história.
E mais: o silêncio poderia ser compreendido como uma posição que não é a
nossa. Discordamos dos discursos que reduzem as possibilidades de relação
entre poder público e sociedade, ao mero exercício de cooptação ou rechaço.
Permaneciam, contudo, algumas perguntas que transformamos em pontos de
orientação.
Buscamos aqui traduzir questões suscitadas pela prática política, num
movimento que nos permitisse escapar às armadilhas do elogio puro e simples,
mesmo que legítimo, ou de uma posição de testemunho. Como testemunhas e
atores destas cenas tentamos ser fiéis à sua construção e história, mantendo-nos
atentos o suficiente para não cometermos o mais comum dos pecados: afirmar
na primeira pessoa o que pertence a todos. Por fim, quisemos, e esperamos ter
alcançado falar de algo de natureza evanescente: dos encontros e não encontros
dos personagens, sem contudo, desconhecer a importância de cada um nas muitas
cenas.
Nosso exercício teve por intenção produzir um fragmento capaz de
circunscrever o encontro entre o Fórum Mineiro de Saúde Mental e a Política de
Saúde Mental de Belo Horizonte, os laços que os unem – o amor pela cidade e
pela democracia, e a causa que sustentam – a radical defesa da liberdade. Nosso
desejo e esperança, como canta Geraldo Vandré, é que “o canto da gente, seguindo
na frente, prepare o dia da alegria”.

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228 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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229

LOUCURA E CIDADANIA

Sílvia Maria Soares Ferreira*


Maria do Rosário Lopes*
Rogério Soares Sena*
Ana Maria Magalhães*
Valteir Roberto de Carvalho (Elon Rabin)*
Paulo dos Reis Braga*

Inicialmente, a Diretoria da Associação dos Usuários dos Serviços de Saúde


Mental de Minas Gerais (ASUSSAM) agradece o convite para escrevermos um
texto sobre a parceria da Associação e o Poder Público municipal.
Sabemos que a experiência se mostra mais rica ao que podemos registrar
nestas páginas, mas, também, reconhecemos a importância de registrá-la e
publicizá-la.
É com enorme satisfação que nos atemos a recordar nossa história e
podemos constatar as inúmeras experiências exitosas - são elas um motivo e
força para continuarmos nossa luta.

BREVE HISTÓRICO
A ASUSSAM-MG foi fundada em 15 de março de 1994, no Centro de
Convivência Artur Bispo do Rosário, que se situava no Hospital Raul Soares.
Em seu Estatuto prescreve a participação exclusiva de usuários na Diretoria
Executiva, sendo, na época, exercida por usuários do C.C. Artur Bispo do Rosário,
usuários do Hospital-dia do Hospital Galba Veloso e usuários do CERSAM-
Barreiro. O Conselho Fiscal é aberto a técnicos, usuários, familiares, ou seja, a
todos aqueles simpatizantes à Luta Antimanicomial.
Naquele momento de criação, o Fórum Mineiro de Saúde Mental
incentivou seus membros e esta parceria continua até aos dias de hoje.
A posse da primeira Diretoria Executiva da ASUSSAM aconteceu no dia
12 de maio de 1994, na Câmara Municipal de Belo Horizonte, na sessão solene
em comemoração ao dia 18 de maio, Dia Nacional da Luta Antimanicomial,
onde estiveram presentes, na ocasião, autoridades parlamentares, gestores

*
Diretoria (triênio 2005-2008) da ASUSSAM e colaboradores.

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230 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

públicos, trabalhadores da saúde e demais convidados.


O Conselho Fiscal foi eleito, numa assembléia posterior, em 22 de julho
de 1994.
A Associação, enquanto entidade civil, sem fins lucrativos, políticos ou
religiosos, tem diversos objetivos, como: cultivar a mais ampla e perfeita
cordialidade entre os seus sócios; promover atividades sociais, culturais e
desportivas; firmar convênios com associações congêneres, autarquias, fundações,
entidades religiosas, Poder Público federal, estadual, municipal e outras; defender
seus membros em toda e qualquer instância; fazer cumprir deliberações da Carta
de Direitos e Deveres dos usuários e familiares dos serviços de saúde mental;
divulgar e defender os princípios e propostas do Movimento da Luta
Antimanicomial; sensibilizar os familiares para garantir participação efetiva e
defesa dos princípios da Luta Antimanicomial.
Como se pode observar, a profundidade e amplitude destes propósitos,
perseguidos pela ASUSSAM, só podem se realizar no momento em que nós,
usuários, nos tornamos muitos, muitas vozes que demonstram ser possível,
necessário e justo substituir o manicômio por serviços abertos de saúde mental,
nos quais os usuários são tratados e reconhecidos como cidadãos e, além de
receber saúde de qualidade, também são destinatários dos direitos sociais básicos,
como: trabalho, educação, moradia, lazer, cultura, etc, garantidos nas constituições
Federal, Estadual e na Lei Orgânica do Município para todo o povo brasileiro.
Em sua 6a gestão, tendo cada gestão a duração de dois anos, a ASUSSAM
desenvolve as principais atividades: participação em diversas entidades,
ministrando palestras sobre os direitos e deveres das pessoas portadoras de
sofrimento mental; participação na Rede Nacional Internúcleos da Luta
Antimanicomial; apoio à Associação de Produção Solidária da Saúde Mental
(SURICATO); participação de vistorias em hospitais psiquiátricos; participação
em reuniões e assembléias itinerantes dos serviços substitutivos de Belo Horizonte
e do interior; divulgação e venda de livros de interesse da Reforma Psiquiátrica e
divulgação na Feira Nacional de Artesanato da produção dos usuários; visitas de
solidariedade a usuários dos serviços de saúde mental; realização e apoio a
atividades culturais e recreativas de saúde mental em parceria com os serviços
substitutivos e participação ativa nas comemorações do dia 18 de maio, Fórum
Social Mundial e Fórum Social Brasileiro.

CONQUISTAS E PARCERIAS COM O PODER PÚBLICO


No percurso desta militância, precisamos discernir o papel dos nossos
parceiros na Rede, ou seja, “até que ponto eles estão sendo parceiros ou tutores
da nossa Associação?”
No entanto, somos otimistas em relação a uma Associação com

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LOUCURA E CIDADANIA 231

independência administrativa, consolidando e conciliando as parcerias já existentes


e outras que poderemos fazer.
Em relação à Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, a
ASUSSAM, em regime democrático, tem exercido seu direito de cidadania,
representando os usuários e defendendo os princípios antimanicomiais. Tendo
encontrado, ali, ótimos parceiros, podendo, até, por meio do controle social,
manifestar sua insatisfação e objeção àqueles gestores públicos que não estariam
em consonância aos princípios da Luta Antimanicomial.
Entre as suas representações, os membros da ASUSSAM participaram,
ativamente, como delegados, das Conferências Municipais de Saúde e da
aprovação dos projetos de criação dos serviços substitutivos de Saúde Mental.
Em 1994, havia apenas um CERSAM na rede municipal. No decorrer
dos anos, somaram-se sete CERSAMs, nove Centros de Convivência, dez
Residências Terapêuticas e o Serviço de Urgência Psiquiátrica.
Com a participação da ASUSSAM nas Conferências Municipais, surgiu a
oportunidade de os usuários tornarem-se conselheiros municipais de saúde, pelo
segmento do movimento sindical, em que foi de grande importância para o
Conselho Municipal de Saúde conhecer o saber dos usuários da saúde mental.
Na Câmara Técnica de Comunicação do Conselho Municipal de Saúde, a
ASUSSAM fez-se presente coordenando e ajudando a reformular a Assessoria
de Comunicação e outros projetos da Câmara.
A participação dos usuários, como conselheiros, foi significativa para a
aprovação do projeto de desospitalização de pacientes portadores de sofrimento
mental, sensibilizando os demais conselheiros às questões da saúde mental, como
também, na organização da II Conferência Municipal de Saúde Mental,
participando, ativamente, em quase todas as Câmaras Técnicas do Conselho, da
Comissão de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas e das Conferências
Temáticas de Saúde: Assistência Farmacêutica, Seminários do Hospital Odilon
Behrens e Hospital das Clínicas, População de Rua, Direitos Humanos, Assistência
Social e outras.
Na II Conferência Municipal de Saúde Mental, foi aprovada, entre várias
outras, uma proposta de extrema importância para que a rede municipal pudesse
prescindir definitivamente do hospital psiquiátrico, a implantação do “CERSAM
24 horas”, em todas as regionais do município de Belo Horizonte, estendendo
este horário de funcionamento, por 24 horas, aos já existentes. Na prática, apenas
dois CERSAMs passaram a funcionar 24 horas, havendo muitas dificuldades
por um leito noturno e valendo-se, inclusive, de leitos em hospitais psiquiátricos.
No entanto, a boa nova aconteceu, em 4 de setembro de 2006, quando foi
implantado, na rede municipal de saúde, o projeto “Hospitalidade Noturna”,
com aprovação, por unanimidade, numa plenária realizada pelo Conselho

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232 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Municipal de Saúde.
Essa plenária do Conselho foi um marco, pois contou com a presença de
aproximadamente duzentos usuários dos serviços substitutivos de saúde mental,
bem como todos os membros da ASUSSAM.
A partir de então, os serviços substitutivos passaram a funcionar 24 horas,
fazendo avançar a Reforma Psiquiátrica do Movimento da Luta Antimanicomial.
Outra proposta aprovada nesta II Conferência diz respeito à constituição
de uma Comissão de Reforma Psiquiátrica, paritária, ligada ao Conselho Municipal
de Saúde de Belo Horizonte, em funcionamento desde 2003. Nesta Comissão, a
ASUSSAM tem sua representação com um membro efetivo e um suplente, com
uma participação efetiva no Controle Social.
A força do Controle Social vem-se demonstrando nas conquistas do
Conselho Municipal de Saúde, em que a parceria da ASUSSAM e a atuação de
seus membros se expressam em momentos cruciais para o avanço da Reforma
Psiquiátrica como na aprovação do projeto da “Hospitalidade Noturna”.
Um outro exemplo. Podemos citar a manifestação dos usuários, técnicos,
familiares e entidades parceiras, estando presente a ASUSSAM, no XXIII
Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em 13 de outubro de 2005, em protesto às
diversas práticas manicomiais como o uso de eletrochoques, psicocirurgias e o
uso abusivo de medicamentos.

ALGUMAS REFLEXÕES
A idéia de uma transformação social que inclua na vida dos cidadãos a
cultura, saúde, educação, política e ética é incontestável e notória. A palavra está
no vocabulário e na ordem do dia e até nas agendas dos chefes de Estado. Muitos
homens e mulheres têm-se dedicado a este esforço, esquecendo, às vezes, do
alvo e do motivo para tal.
É louvável pensar naquelas pessoas que motivaram há muito tempo o
movimento dos direitos civis em todo o planeta por serem vítimas de intervenções
hostis como os manicômios, nas guerras, nos genocídios, na intolerância e outras
formas de opressão, em que, realmente, têm o direito de se manifestar e de
expressar a sua indignação. Mas a pergunta é: essas pessoas realmente querem
incluir? Concordam que tudo que foi instituído lhes é de agrado? Eles têm o
direito de alienar-se? Há muito já é comum ao homem moderno que toma suco
de laranja mecânica, assiste às guerras na TV e depois assiste ao Big Brother e
não conseguem desistir depois da grade, do portão ou portaria que separam,
segregam e tudo o mais.
Não é fácil a travessia. Talvez a arte e toda a sua didática subjetiva,
provocativa, nos ajudem a propor novas ordens para o entendimento das
diferenças. Talvez cada um proponha, ao outro, novas formas de compreender

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LOUCURA E CIDADANIA 233

o mundo numa sutil fronteira entre o individual e o coletivo.


A luta em defesa da vida, de uma vida de qualidade para nós que vivemos
a diferença estigmatizante do sofrimento mental, é uma luta que não pode e não
deve ser levada solitariamente. É uma luta permanente, de um coletivo, do nosso
coletivo que busca construir espaços dignos de vida nos quais os mais diferentes
modos de viver possam encontrar cabimento. Neste caminho de ações
construtivas temos encontrado diferentes parceiros como serviços públicos,
ONGs, familiares, amigos, técnicos, e juntos trilhado caminhos para a vida, para
o amor, para a dignidade, para o trabalho, para o lazer, para a cultura, para a
saúde de qualidade e, finalmente, para a nossa inclusão social.
Com a participação dos usuários na cena pública e centros de decisões vê-
se a conquista crescente de seus direitos e de sua autonomia.
Nesta militância, a presença dos usuários e seu exercício de cidadania têm
assegurado a legitimidade dos desejos e demandas que sustentam suas falas.
Esse protagonismo tem ganhado espaço em um regime democrático, em
que a ASUSSAM, representando os usuários, tem podido cobrar do Poder Público
as ações da Reforma Psiquiátrica condizentes aos princípios da Luta
Antimanicomial: lutando pelos direitos humanos, dentre eles, a liberdade e a
cidadania.
A ASUSSAM tem uma missão que transcende limites e aponta para a
criação de uma nova cultura, baseada na ética, na solidariedade, na justiça, gerando
uma nova ordem, na qual a vida esteja no centro dos cuidados e atenções.
Nosso mundo carece de valores que superem a lógica mercantilista, gerada
pelo capitalismo e pelo neoliberalismo, que negam o direito, favorecendo a
exploração, a degradação moral e ferindo a consciência ecológica.
Precisamos de homens e mulheres que comecem a transformação de dentro
para fora, mudando conceitos pessoais para mudar os sociais.
A integridade precisa prevalecer sobre o imediatismo e a banalização da
verdade, em sua essência, que favoreceu a mediocridade e os “vôos rasteiros”.
Alcemos vôo em direção à liberdade responsável, a começar da mudança
de nossas intenções, para alcançarmos o céu da felicidade e da mudança das
estruturas sociais viciadas.
Que a ASUSSAM continue no caminho de inserção da valorização da
pessoa, de luta por justiça, e não nos esqueçamos, nunca, de que a mudança
social só ocorrerá na medida da nossa liberdade interior.

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234 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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235

SURICATO: UM MOSAICO DE SONHOS

Divina Ribeiro*
Maria Osvaldina*
Clarismundo Messias*
Divina Alves*
Marli Faustina*
Paulo dos Reis Braga*
Mariângela Medeiros*

A Suricato - Associação de Trabalho e Produção Solidária nasceu um dia,


lá no passado, quando “sonhamos um sonho que alguém sonhava”. Foi a partir
dos cursos de qualificação profissional, promovidos pelo Fórum Mineiro de
Saúde Mental, para usuários dos serviços de saúde mental de Belo Horizonte,
como uma demanda surgida entre os usuários, por trabalho, cidadania,
emancipação, autonomia, realização profissional, pessoal e social.
Em 1999, quando aconteceu a primeira edição dos cursos referidos acima,
os alunos começaram a ter acesso também à formação conceitual. O professor
Múcio Tosta nos ensinou sobre a história do trabalho, sobre economia,
cooperativismo e associativismo.
Optamos pela associação como forma de organização e iniciamos então
o processo de fundação de um empreendimento. Durante um ano trabalhamos
na preparação do estatuto para a futura associação de produção, em parceria
com a Comissão de Cooperativas do Fórum Mineiro. Depois, fomos apresentá-
lo aos nossos colegas que já estavam dispostos a ir à luta. Não sabíamos e nem
tínhamos a idéia de onde começar. Mas tivemos bons suportes para nos sustentar
na conquista de um sonho. Daí, pensamos que seria fácil, mas que nada. Achar
lugar para cada módulo da associação seria outro desafio. Nem sempre
conseguimos lugares perfeitos, mas buscamos melhorar e com as condições
mínimas iniciamos a produção. Nunca desistimos, nem recuamos. Após um ano
de funcionamento como grupos de produção, constituiu-se a Associação Suricato,
que incorporando a experiência do Centro de Convivência Barreiro, o PGT
(Programa de Geração de Trabalho), passa a atuar no mercado de forma mais
efetiva, dialogando com este, trocando experiências, aprendendo.

*
Empreendedores da Suricato.

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236 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Os quatro grupos da Suricato atuam nas áreas de costura, onde as meninas


produzem bolsas para o dia-a-dia das mulheres, almofadas para o conforto do
sofá e muito mais. Na marcenaria, a reforma de móveis, a fabricação de peças
para o mosaico e o trabalho em decoração a partir do reaproveitamento de
materiais, são a sua marca. No mosaico, as peças dão brilho a qualquer ambiente
por meio dos objetos e adornos ou utilidades como bandejas, porta-copos, porta-
chaves, espelhos, peças únicas que demonstram capricho e criatividade. Na cozinha,
apesar ainda da pequena produção, é fundamental para se ter alimentação com
qualidade e a baixo custo.
Funcionando em regime de incubação, numa parceria com a Prefeitura de
Belo Horizonte, a Suricato é um modo de trabalhar e produzir que busca incluir
cada um do jeito que é.
A Suricato constituiu-se de certa forma como um movimento social em
favor dos ideais da Luta Antimanicomial no contexto da Reforma Psiquiátrica
em curso no Brasil, defendendo o direito do portador de sofrimento mental e
sua conseqüente inserção social, agora também pelo trabalho.
Fazendo parte também do Movimento de Economia Popular Solidária no
Brasil, nossa associação atua em favor do trabalho ético, solidário e humanizado,
tencionando mudar a estrutura das relações econômicas e sociais, contribuindo
para a criação de uma nova cultura, de respeito aos interesses individuais e
coletivos dos sujeitos, trabalhando e apoiando a luta pelo desenvolvimento
sustentável, em defesa do ecossistema, da biodiversidade, criando uma relação
harmônica entre os seres humanos e o meio em que vivem.
Neste lugar que não está pronto, são apresentadas várias possibilidades
de demonstrar nossas experiências e encontramos nos irmãos de caminho a
oportunidade de exercer a generosidade e a cooperação como forma de resgatar
a cidadania, levantar a auto-estima, de poder render e gerar renda.
Chegamos até aqui porque nos reconhecemos capazes e amamos o que
fazemos. Temos ainda muitas batalhas a vencer e missões a cumprir. Sabemos
do nosso papel na mudança do paradigma manicomial, pois ainda são muitos os
sem identidade e sem passado.
Parabéns aos sócios, parceiros e colaboradores da Suricato. Estamos todos
construindo um tempo novo, com a graça de Deus, com o nosso esforço, em
favor da vida e da cidadania.
Agora só resta olhar o futuro!

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237

A LOUCURA E A RUA:
O DESAFIO DE PENSAR UMA OUTRA CIDADE

Maria Cristina Bove*


Gladston de Andrade Figueiredo**

“Acho que são vocês que me deixam louca”. Palavras de uma entre tantas
moradoras de rua, que ao entrar em contacto com a equipe de trabalho da Pastoral
de Rua, relata sua experiência numa roda de bingo, realizada na rua. Com ela,
lembramos de tantos outros e outras que questionam nossa conduta, e muito
mais, o sistema político econômico que fecha as portas da cidadania e da dignidade
e os condenam a viver a mais absoluta exclusão.
A memória traz vários personagens da cidade, como Marlene, embrulhada
em sacos, fedendo a peixe, que percorria as ruas sempre olhando para o céu; de
João, que embrulhado em sacos e cobertas nos fez acreditar que se tratava de
um entulho deixado por alguma obra ao relento, e de Ricardo, vestido de preto,
que com olhar perdido não falava nem respondia, apenas olhava. Dias e dias,
acocorado na marquise permanecia rígido. Se alimentava? Dormia? Se deitava?
Caminhava? Urinava ou defecava? Amava?
São personagens comuns na cidade. Fazem parte de uma população que
denominada população de rua, faz das marquises, ruas e praças seu local de
moradia. Uns por falta de trabalho, outros por problemas vinculados à ausência
de habitação, sobrevivem no centro da cidade. Entre eles, encontramos os que
tiveram conflitos familiares e não se adequaram ao convívio familiar. Há os
egressos de instituições públicas de caráter punitivo/coercitivo e os portadores
de sofrimento mental. Sua presença na cidade é quase sempre desrespeitada.
Fazem parte do cenário urbano, no entanto, são proibidos de permanecerem
nela.
*
Maria Cristina Bove- Bacharel em Psicologia/Faculdade de São Marcos. Coordenadora da Pastoral de Rua –
Regional Leste2 ( MG e ES) da CNBB. Membro do INSEA- Instituto Nenuca de Desenvolvimento Susten-
tável e da Equipe de Coordenação da Pastoral Nacional do Povo da Rua.
**
Gladston de Andrade Figueiredo - Bacharel em Geografia/PUC-Minas. Educador Social da Pastoral de
Rua da Arquidiocese de Belo Horizonte. Membro do INSEA. Membro da Equipe de Coordenação da Pasto-
ral Nacional do Povo da Rua.

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238 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

A cidade não acolhe quem, no mínimo, tem direito de permanecer em um


espaço. A metrópole não oferece nenhuma hospitalidade para essas pessoas,
oferece a reclusão e o confinamento. Vítimas de preconceito social, a sociedade
civil se atemoriza com sua presença e o poder público, os retira, em geral,
maltratando e espancando. Podemos lembrar a recente chacina de São Paulo,
onde morreram 10 pessoas e na cidade de Paranaguá – Paraná a prisão de guardas
municipais e Secretário de Segurança Pública por provas de espancamento e
desaparecimento de pessoas.
Todos fazem parte do espaço urbano e perambulam nas ruas e praças da
cidade, na maioria das vezes sem destino. Sobrevivem de forma mais ou menos
semelhante. Considerados descartáveis, para o modelo de desenvolvimento
neoliberal, eles provam, com sua teimosia e ousadia, que sua vida tem valor.
Resistem e re-inventam modos de sobrevida. Catam o que a sociedade joga fora,
reciclando e reutilizando objetos achados no lixo. Objetos estes que ora são
reaproveitados para seu uso pessoal, ora adquirem novo valor ao passar por um
processo artístico de criação e embelazamento, sendo colocados posteriormente
no mercado. Esta forma de tratamento dos produtos evidencia, entre outros, o
consumismo desenfreado da sociedade e o enorme desperdício existente.
Os moradores de rua fazem do papelão seu colchão e dos bueiros da
cidade seu guarda roupa. Para alimentar-se se deslocam para entidades de caráter
assistencialista e privado ou aguardam o fechamento dos restaurantes. Depois
que o último cliente sai é outorgado “o direito” de comer das “sobras” do
alimento. Poucos são os que pagam seu almoço no restaurante popular ou em
algum restaurante com preço mais acessível.
Não tem privacidade nem para suas necessidades fisiológicas nem para
suas relações sexuais. Usam esconderijos, papelões para se protegerem. Muitas
vezes perdem até sua identidade, não entendida apenas como documento (que
em geral foi perdido ou roubado), mas como aquele elemento unificador de sua
pessoa, que o faz ter um nome, uma história e quase sempre, muito poucos
sonhos.
Os chamados loucos da rua fazem parte deste universo. Seus delírios
excentricidades e singularidades os fazem permanecer, na maioria das vezes,
mais do que solitários, ficam incomunicáveis. Em geral não se relacionam com
ninguém, e, por sua vez, quase ninguém chega perto também. Diferente do que
ocorre com os loucos da rua moradores de cidades de porte pequeno, que, em
geral, são acolhidos na sua diferença e integrados na relação cotidiana.
Comportamento este muito diferente das grandes e médias cidades, marcados
por relacionamentos e práticas conflitivas de segregação e de expulsão.
Na aproximação com o povo da rua a desumanização vivida por eles é a
própria loucura; conseqüência dos vários processos de exclusão que vivenciam,

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A LOUCURA E A RUA 239

das perdas constantes de emprego, da fragilidade de seus vínculos sociais e


familiares. A doença mental em si não nos causa tanto impacto, a loucura que
tememos é a da existência de pessoas que são consideradas por outras como
lixo, como seres destituídos de direitos.

PASTORAL DE RUA EM BELO HORIZONTE: PARCEIROS NA


CONSTRUÇÃO DE UMA SOCIEDADE SEM MANICÔMIOS
Onde está a loucura?
Perambula nas calçadas e vielas de nossas consciências superficiais,
desumanas e indiferentes.
A cidade de Belo Horizonte é o terceiro principal centro urbano do país,
o quinto em população, com 2.399.920 habitantes (IBGE, 2006), como outras
grandes cidades, possui um hiper-centro que passa por constantes processos de
requalificação, de acordo com o interesse do grande capital sobre o espaço urbano.
Existem muitos imóveis antigos, principalmente casarões abandonados. Alia-se
a isto a especulação imobiliária e o grande número de prédios inacabados e
vazios. Todo este cenário de grande quantidade de imóveis ociosos contrapõe-
se a um contingente expressivo de pessoas que não tem onde morar. A cidade de
Belo Horizonte concentra 1.164 de moradores de rua, de acordo com o Segundo
Censo de População de Rua realizado em 2005 na cidade.
Neste contexto, a equipe da Pastoral de Rua da Arquidiocese de Belo
Horizonte atua desde 1987 buscando caminhos de inclusão social. Reconhecendo
a população de rua como pessoas, portadoras de direitos e deveres, estimula sua
organização para, não somente aliviar o sofrimento existente em cada um, mas
também para contribuir na elaboração de políticas públicas voltadas para este
grupo social. Fragmentadas e vulneráveis suas demandas são inúmeras,
requerendo o desenvolvimento de uma metodologia participativa que contemple
suas reivindicações e efetive sua inclusão nas políticas públicas.
Na luta incansável pela democratização da cidadania, a Pastoral reconhece
a prática cotidiana como um campo privilegiado de luta por um mundo e uma
vida melhores.
Esta prática desenvolve-se a partir de uma abordagem inicial, no locus
onde as pessoas permanecem, ou seja, na própria rua, nas marquises e viadutos,
nos imóveis ociosos e/ou abandonados. A nova relação criada permitiu
transformações concretas, imediatas e locais: criaram-se e recriaram-se caminhos
conjuntos de organização e de autonomia, legitimadas pela solidariedade. A
partir da ética da solidariedade foi possível incluir inúmeras pessoas seja em
programas de geração de trabalho e renda como em programas habitacionais,
indistintamente de sua origem e condição de vida. Entraram neste processo:
migrantes e trecheiros, mas também deficientes, idosos e portadores de sofrimento

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240 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

mental.
Cabe ressaltar que o caminho não se esgotou com as organizações e que
existe ainda um grupo enorme de pessoas morando nas ruas a percorrerem o
caminho da cidadania e autonomia. Trilhar o caminho, levando em conta a
singularidade e o contexto de vida, assim como fortalecer a constituição de grupos
e sua organização em vistas à autonomia e cidadania são metas estabelecidas.
Caminhar nesta perspectiva exige mais do que racionalidade; parece-nos que
exige uma vontade firme de se despojar das amarras, de se colocar diante dos
fatos e das possibilidades; exige o sonho e o reavivar das utopias.
Nesse sentido, o que interessa é redimensionar o saber e a prática em
relação aos portadores de sofrimento mental que moram nas ruas. Muitas
experiências já aconteceram. Existe um saber acumulado nas abordagens in loco
realizadas, na rede de serviços de saúde e no programa de população de rua da
assistência social, assim como nas Ong´s que atuam junto aos moradores de rua.
Saber que precisa ser religado para que a cooperação e a cumplicidade
entre os sujeitos e o conhecimento tenham êxito e as práticas conquistem um
novo lugar. Esse processo de interlocução e integração dos vários atores cria
um terreno fértil para a construção de alternativas viáveis e elaboração de políticas
públicas que incluam os moradores de rua, sobretudo os portadores de sofrimento
mental.
A parceria com a Coordenação da Saúde Mental, iniciou-se em 1993. A
interlocução entre esses dois campos: população de rua e saúde mental tem sido
de fundamental importância já que ambos conhecem a história de confinamento
da diferença. O manicômio, é bom lembrar, foi criado para receber todos aqueles
que não se adequavam à nova ordem social burguesa. Lugar para recolher, alojar
e alimentar a loucos, hereges, prostitutas e mendigos. Nossa sociedade, em sua
lógica higienista, continua no dia a dia, pedindo esse mesmo espaço, um espaço
para recolher, abrigar e alimentar toda a diferença.
Nessa perspectiva é que foi criado o Fórum da População de Rua em que
se encontram mensalmente todos os segmentos envolvidos na discussão e
proposição de políticas públicas que incluam a população de rua1. Este Fórum
busca a ampliação e participação, levando em conta a singularidade de cada um,
a não fragmentação ou setorização da pessoa, mas promovê-la e cuidá-la no seu
conjunto. Dessa forma, é fundamental a participação ativa de todos os
profissionais da área da assistência, educação, cultura, lazer, saúde, habitação e
geração de trabalho e renda, incluindo os que cuidam da ordem na cidade: a

1
Particpantes do Fórum : População de Rua, Fórum Mineiro de Direitos Humanos, Cordenação de Saúde Mental,
Gerencia de Ações para a População de Rua (SMAAS) , Ministério Público., Pastoral de Rua da Arquidiocese de
Belo Horizonte, INSEA-Instituto Nenuca de Desenvolvimento Sustentável.

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A LOUCURA E A RUA 241

polícia e a fiscalização, e os próprios ex-moradores de rua que conhecem melhor


a realidade e são indispensáveis para efetivar a implementação de políticas públicas.
A diversidade é um valor a ser perseguido. Acompanhamento e cuidado
de pessoas, em conjunto, já mostraram sua eficácia e as potencialidades que se
encerram. Todavia, há um longo caminho a percorrer para que a cidade se torne
realmente acolhedora e que defenda o direito e o lugar público de todos, incluindo
os loucos da rua. Com Prigogine, podemos repetir “há pessoas que temem as
utopias; eu temo mais a falta de utopias”.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE À FOME
– MDS. 2º Censo da População de Rua e Análise Qualitativa da Situação Dessa População
em Belo Horizonte. Belo Horizonte: O Lutador, 2006.
MINISTÉRIO DO PLANEJAMENTO, ORÇAMENTO E GESTÃO –
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Atlas Geográfico Escolar.
Rio de Janeiro: 3ª edição. 2006.

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242 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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243

MÚLTIPLAS DOBRAS:
POPULAÇÃO DE RUA E POLÍTICAS PÚBLICAS

Maria do Carmo Campos Villamarim*

“Paralisado pelo olhar dos homens, marcado pelo homem na sua


percepção e até na sua linguagem interior, encontra por toda a
parte, entre si e os homens, entre si e a natureza, entre si e si
mesmo, a transparência turva das significações humanas.”
(Jean-Paul Sartre)

Este texto é uma tentativa de sistematização das afetações e “caraminholas”


surgidas a partir do trabalho com moradores de rua em Belo Horizonte e atende
ao carinhoso convite à reflexão feito pela Coordenação de Saúde Mental da
Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte.
Desfiliados, desafortunados, despossuídos, desumanizados, mendigos,
maloqueiros, desintegrados, não-integrados, desvinculados, moradores de rua,
hippies, loucos, doidos de rua. Várias palavras tentam definir e conceituar um
grupo de pessoas que buscam as ruas como alternativa de sobrevivência e
moradia. Vagando ou se fixando em alguma praça, esquina, marquise ou viaduto,
essas pessoas trazem à tona as mazelas produzidas por nossa sociedade. A
precarização das relações de trabalho, o aumento da violência nas vilas e favelas,
as dificuldades em arcar com despesas de moradia, o alcoolismo e a loucura são
fatores que traduzem a permanente e múltipla desigualdade social e são apontados
como geradores de um fenômeno que, por suas características de incidência e
ocupação urbana, já é considerado uma “população de rua”. Fatores que, aliados
à desvinculação familiar e social, geram um contingente presente em todas as
grandes cidades do mundo. Chamamos população de rua as pessoas que utilizam
o espaço público como espaço de moradia fixa ou temporária. Sozinhas, em
grupos ou em núcleos familiares, essas pessoas se organizam e buscam sua
sobrevivência utilizando os logradouros públicos para dormir, alimentar-se,
conseguir dinheiro por meio de trabalho ou mendicância e estabelecer relações,

*
Assistente Social. Especialista em Análise Institucional e Esquizoanálise.
Analista de Políticas Públicas da Secretaria Municipal Adjunta de Assistência Social.

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244 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

desafiando Poder Público, academia, universidades, interessados, religiosos e


outros na solução da questão. Considerada como questão, pode conter em si
uma não-resposta permanente. Considerada como coletivo de sujeitos, leva à
construção de alternativas de atendimento que reflitam essa compreensão.

UM POUCO DA HISTÓRIA...
Em Belo Horizonte, desde 1993, essa compreensão tem-se materializado
na construção de políticas públicas de Atenção e Proteção, tanto na Saúde quanto
na Assistência Social, além da inclusão desse público na política habitacional do
município. A organização de um Sistema Único de Assistência Social – que regule
a rede de serviços socioassistenciais, tendo como foco de suas ações a atenção
às famílias, seus membros e indivíduos, o território como base de organização e
as funções de promoção, prevenção, inclusão e proteção – é fruto de uma década
de discussões e experiências que transformaram as lógicas da violência higienista,
da benesse e da tutela na lógica da garantia dos direitos humanos e sociais e a
busca da autonomia.
Com a responsabilização do Estado no provimento das condições materiais
de vida da população e no acesso a serviços que garantam a autonomia e valorizem
os vínculos sociais, a população de rua passa a ter um novo tratamento na cidade.
A democracia ganha vulto quando o gestor opta por implantar o atendimento a
esse público em parceria com as entidades sociais que já realizavam um trabalho
e cria o Fórum de População de Rua como instância de discussão permanente
das ações a serem desenvolvidas e em desenvolvimento. A então Secretaria
Municipal de Desenvolvimento Social cria o Serviço de Abordagem, apostando
na experiência da Pastoral de Rua de coletivizar as experiências individuais na
própria rua e transforma a proposta da vivência mística cristã em trabalho técnico.
Além disso, abre o Orçamento Público à participação popular. São criados, por
meio do Orçamento Participativo, a República Reviver, o Centro de Referência
da População de Rua, a Creche da ASMARE, além da ampliação do atendimento
no Centro de Saúde Carlos Chagas. Posteriormente, abre uma República para
atender às mulheres do Albergue Noturno, em sua maioria portadoras de
transtornos mentais, que se queixavam da pouca privacidade e do assédio
constante dos homens. Com a abertura da República Feminina, o Albergue
(conveniado com a então Secretaria de Desenvolvimento Social, desde 1992)
passa a atender só homens.
Atualmente, a Política de Assistência Social organiza as ações de
atendimento à População de Rua, com os seguintes serviços:
· Serviço de Abordagem, que atende as pessoas na rua e visa à construção
de alternativas a essa situação e atua na lógica da redução de danos;
· Centro de Referência da População de Rua, que objetiva ser um espaço

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MÚLTIPLAS DOBRAS: POPULAÇÃO DE RUA E POLÍTICAS PÚBLICAS 245

de referência para o morador de rua onde ele possa fazer sua higiene,
guardar seus pertences, lavar sua roupa, ter um endereço a fornecer para
correspondência, participar de oficinas socioeducativas para reflexão sobre
sua situação e construção de propostas alternativas à situação de rua;
· República Reviver, que constitui moradia temporária para homens
sozinhos e que tenham condições de inserção no mercado de trabalho
para contribuírem na manutenção e organização da casa;
· República Maria Maria, que constitui moradia temporária para mulheres
sozinhas ou acompanhadas de seus filhos de até seis anos;
· Albergue Noturno Municipal, que oferece pernoite, jantar, higienização
e café da manhã para homens adultos, além de atendimento e
acompanhamento social;
· Abrigo São Paulo, que oferece pernoite, jantar, higienização e café da
manhã;
· Serviço de Atenção Sócio Familiar, que realiza acompanhamento social
das famílias com trajetória de rua inseridas no Programa Bolsa-Moradia
da URBEL.

TRAVESSIA E DIREITOS
A partir do atendimento na Abordagem, no Centro de Referência e no
Albergue as pessoas são encaminhadas1 para serviços diversos que atendam as
suas demandas materiais e subjetivas. Com relação à moradia, são encaminhadas
para as moradias temporárias e para o Programa Bolsa-Aluguel. Infelizmente, as
vagas ainda são insuficientes. Para a eficácia do trabalho (que na ótica do Poder
Público é a saída das ruas), é necessária a existência de uma rede que garanta a
passagem do morador de rua da situação de marginalização a que está submetido
para a de condutor de sua vida fora das ruas, além do entendimento de que a
oferta de moradia (ainda que em número suficiente para atender à demanda em
sua totalidade), não levará todos a saírem das ruas. Um grande problema que
permanece, após 13 anos de construção dessa rede, é a incompreensão, por
parte do gestor, que o encaminhamento será construído com a participação
direta dos usuários, o que pode demandar tempo, já que as fragilidades são
inúmeras. A exigência da eficácia exercida sobre os técnicos, às vezes, distancia
os princípios da Política de Assistência Social da lógica administrativa. O Sistema

1
Entende-se por encaminhamento as possibilidades de acesso aos serviços oferecidos pelas redes pública e
privada e as ações que possam contribuir no processo de construção de saída das ruas, visando sempre a
conquista da cidadania e da autonomia. Segundo o Dicionário Aurélio, encaminhar é “mostrar o caminho,
guiar, conduzir, dirigir e orientar”. Além disso, usa-se o termo encaminhamento para designar formulários
próprios para facilitar e registrar a entrada dos sujeitos da ação nos serviços.

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246 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

Único de Assistência Social (SUAS) como organização nacional da política pública,


na forma da lei, tem apenas dois anos e a Norma Operacional Básica de Recursos
Humanos da Assistência Social, que reconhece o técnico como principal
tecnologia na implantação e implementação da política, sequer foi aprovada.
Embora Belo Horizonte já venha construindo esse sistema há muito tempo, a
fragilidade ainda encontrada na composição de um corpo técnico – permanente
e estável – persiste. Talvez por isso, não conseguimos ser tão enfáticos na defesa
intransigente dos direitos da população de rua.
Na tentativa de resolução dos inúmeros problemas que se apresentam
nesse trabalho, muitas frustrações surgem ao longo do caminho. Nesse contexto,
buscar a responsabilização por um fracasso criou no imaginário dos técnicos da
Assistência Social e da Saúde uma idéia de inoperância e ineficácia de uma política
em relação à outra. A vontade de acertar e o fechamento em um saber
individualizado levaram a rompimentos que poderiam ter sido evitados e que,
muitas vezes, foram revertidos com uma única ação: diálogo. Todas as vezes que
técnicos, coordenadores e gerentes das duas políticas se uniram para discussão,
acompanhamento de casos e propostas de atendimento conjunto, as arestas
diminuíram.
Além das fragilidades físicas e psíquicas que o próprio usuário apresenta
pela vivência nas ruas, o preconceito existe até nos serviços que deveriam
promover a saúde de toda a população, garantindo a universalização desse direito.
Muitos usuários não tiveram tratamento por serem considerados “caso social”,
remetendo para a assistência social uma demanda explícita de saúde como se a
grande maioria do público atendido no SUS não tivesse a saúde comprometida
por questões ligadas à precariedade das condições de vida. Na verdade, o termo
“caso social” nos remete à repetitiva tendência que temos para rotular aqueles a
quem temos limites em atender. Por diversas vezes, técnicos da assistência social
foram acionados para atenderem urgências clínicas de pessoas que se encontravam
na calçada de unidades de saúde, pois os técnicos desses equipamentos não
reconheciam essas pessoas como público a ser atendido. Outras vezes, são
exigidos documentos e acompanhantes, desconsiderando a realidade desses
usuários, dificultando seu acesso e comprometendo a universalização do direito
à Saúde. A idéia errônea de que a família do morador de rua pode ser substituída
por um trabalhador não pode mais impedi-lo de ter garantias constitucionais
atendidas. Com relação à Saúde Mental, a territorialização dos atendimentos nos
Cersams e os diagnósticos médicos de ausência de crise também criavam polêmica,
pois, muitas vezes, isso significou deixar em situação de risco usuários que outros
técnicos avaliavam estar em sofrimento. Voltar com um morador de rua delirante
e agressivo para o local de onde foi levado para o atendimento e deixá-lo indefeso
numa praça é um ato de muita responsabilidade. A articulação com a Coordenação

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MÚLTIPLAS DOBRAS: POPULAÇÃO DE RUA E POLÍTICAS PÚBLICAS 247

de Saúde Mental foi fundamental nesse sentido e os técnicos dos serviços de


Atenção à Saúde Mental tiveram que dividir as responsabilidades, fornecendo
uma cópia da alta do paciente. Além disso, as discussões de caso e atendimentos
conjuntos passaram a ser mais freqüentes em diversas unidades, o que qualificou
os encaminhamentos e garantiu a permanência de várias pessoas fora das ruas.
A discussão da humanização no atendimento do SUS envolve a garantia
de que nenhum morador de rua vai ser discriminado pelo seu aspecto, seu cheiro,
suas patologias. Um excelente exemplo é a metodologia de trabalho do Centro
de Saúde Carlos Chagas. A importância do diálogo, da construção de um projeto
terapêutico intersetorial para cada caso pode significar a eficácia do atendimento,
tanto para o morador de rua quanto para o Poder Público e para os técnicos que
também possuem motivações e afetações distintas. O vínculo, a presença física,
o medicamento, o lugar para dormir, os aspectos terapêuticos da convivência, a
certeza do atendimento no dia seguinte a uma crise, a possibilidade de uma casa,
a continuidade do atendimento, tudo forma uma rede de segurança para, senão
por fim, ao menos diminuir o sofrimento das pessoas que estão nas ruas.

MACRODOBRA. VOLTEMOS O OLHAR PARA AS MICRODOBRAS


O morador de rua é um sujeito que acumula perdas sucessivas, seja nas
relações sociais, seja nas relações afetivas e vive em um ambiente de risco para
ele. A conquista da confiança, conseguida por um discurso claro do objetivo do
trabalho junto a ele, por meio de acontecimentos e agenciamentos que amarram
um laço, pode significar maior transparência nas informações passadas ao
responsável técnico pelo trabalho (chamado nos serviços de atenção a esse público
de educador social), o que facilita as propostas de encaminhamento. Outras
vezes, o próprio encaminhamento para documentação ou serviço de saúde pode
proporcionar esse laço. Um fator determinante do trabalho com a população de
rua é a capacidade de o educador desenvolver uma escuta respeitosa e detalhada.
A escuta dos gestos, dos suspiros, murmúrios, lágrimas, sorrisos, irritações e
manifestações de carinho. Um gesto pode desvendar o misterioso caminho das
relações familiares ou o incômodo que o educador provoca com sua presença.
Segundo Sartre: “A palavra é coisa. É no interior da linguagem que o Gesto
verbal encontrará suas dentaduras e seus diademas”.
Logo, escutar é estabelecer uma relação interativa com o outro,
possibilitando o compartilhar de experiências e necessidades (tanto do morador
de rua quanto do Poder Público). É colocar-se à disposição, despido de
preconceitos e pressa para entender as razões e desejos do escutado. Para isso, é
necessário tempo e astúcia para (não) determinar o tempo da abordagem. Esse
encontro de subjetividades, essa possibilidade fluida de construção de linhas de
fuga, esse momento de permissão em que modos de individuação não

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248 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

subjetivados se afetam e se deixam afetar é o momento da possibilidade.

De modo que o plano de organização não pára de trabalhar sobre o


plano de consistência, tentando sempre tapar as linhas de fuga, parar ou
interromper os movimentos de desterritorialização, lastreá-los,
reestratificá-los, reconstruir formas e sujeitos em profundidade.
Inversamente, o plano de consistência não pára de se extrair do plano de
organização, de levar partículas a fugirem para fora dos extratos, de
embaralhar as formas a golpe de velocidade ou lentidão, de quebrar as
funções à força de agenciamentos, de microagenciamentos. (DELEUZE
e GUATTARI, 1995/1997, p. 60)

Durante o processo de atendimento ao morador de rua, vários


encaminhamentos são realizados visando, no plano de organização, a saída
definitiva das ruas. Sendo que, muitas vezes, esse não é o final do processo, pois
o momento de saída desencadeia uma intensa fragilidade, vez que significa uma
mudança radical na sua forma de viver. Para atravessar esse momento e continuar
apostando na nova proposta de vida ele precisa de apoio para se sentir seguro e
capaz de conduzir sua própria vida.

A subjetivação é, assim, o nome que se pode dar aos efeitos da


recomposição de forças, práticas e relações que tentam transformar – ou
operam para transformar – o ser humano em variadas formas de sujeito,
em seres capazes de tomar a si próprios como os sujeitos de suas próprias
práticas e das práticas de outros sobre eles. (ROSE, 2001, p. 143)

Dessa forma, todo o cuidado é pouco. A tendência que nos faz dizer ao
outro o que é certo e impor valores que são nossos, pode nos levar à armadilha
do discurso autoritário e disciplinador que, disfarçadamente, impele-nos a traçar
o futuro dos usuários. Nos equipamentos/estabelecimentos de atendimento a
tendência ao controle e até ao panoptismo deve ser evitada, pois contradiz a
proposta de autonomia e confiança preconizada pelos princípios metodológicos
das ações e em nada contribuem para a transformação dos usuários em sujeitos.
Entender cada um como sujeito/ subjetivado pode ser a oportunidade de levá-
los a se (re)(des)construírem para melhor viverem.
E permanece, ainda, um outro grande desafio: como cuidar daqueles que
precisarão do Poder Público para cuidar de si durante um longo prazo? Faz-se
necessário um exercício intersetorial em que Assistência Social, Habitação, Saúde
e demais políticas, possam construir algo realmente inovador e que garanta o
aumento das aquisições e habilidades relacionais, lidando com seu “patrimônio

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MÚLTIPLAS DOBRAS: POPULAÇÃO DE RUA E POLÍTICAS PÚBLICAS 249

de riscos e proteções” e tendo em vista que a construção dos direitos não é uma
escolha só ética, mas também técnica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BAREMBLITT, Gregório. Introdução à esquizoanálise. Belo Horizonte: Biblioteca
do Instituto Félix Guattari, 1998.
BRASIL, Ministério de Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Política
Nacional de Assistência Social e Norma Operacional Básica de Assistência Social. NOB/
SUAS. Brasília: 2005
DELEUZE, G.; GUATTARI, F. Mil platôs – Capitalismo e esquizofrenia. Rio de
Janeiro: Ed. 34, 1995/1997. 5v
PENNA, Violeta Vaz. Moradores de rua e as políticas públicas: uma reflexão a partir
do programa da Secretaria Municipal de Assistência Social da Prefeitura de Belo
Horizonte. (Monografia). Belo Horizonte: Escola de Governo da Fundação João
Pinheiro, 2004.
ROSE, Nikolas. Inventando nossos eus. In: SILVA, Tomaz Tadeu da Silva. Nunca
fomos humanos: nos rastros do sujeito. Belo Horizonte: Autêntica, 2001.
SARTRE, Jean- Paul. Saint Genet – Ator e mártir. Petrópolis: Vozes, 2002.

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250 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

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251

ODEIO CARNAVAL!
(MAS AMO A LUTA ANTIMANICOMIAL!)

Virgílio de Mattos*

Para a Miriam e para a Rose, nesse mundo.


Para o Zé César e para o Didi, no outro.

“Quem é você? Diga logo que eu quero saber...”


(Noite dos Mascarados - Chico Buarque).

Eu sempre odiei Carnaval, desde que me entendo por gente. Naqueles


indefectíveis álbuns de família – nada mais rodrigueano do que um álbum de fotos
familiares! – aparecia mais pra emburrado do que pra alegre – como pedia a
ocasião – embrulhado em um cocar e um conjunto de penas amarrado pela
cintura – ambos ridículos!–, com uma machadinha de bombeiro na mão. Pela
cara se via: aquele garoto estava puto!
Na adolescência, os carnavais tampouco me animavam, embora sempre
houvesse alguma promessa de sexo pairando no ar, sarros inenarráveis nos bailes,
embora raríssimas as trepadas aos 13, 14 anos. Afinal, àquela época, dizia a
moral burguesa, “não ficava bem” as mocinhas fazerem sexo. Isso era coisa que
se fazia apenas com as profissionais e uma ou outra “perdida”. No Carnaval era
mais comum se achar uma ou outra perdida. Mas nem assim eu gostava de pular
Carnaval, embora adorasse uma “perdida”.
Uma certeza havia tanto durante, quanto antes e depois do Carnaval: a
ditadura que prendia, torturava e matava. Avassaladoramente, brutalmente,
covardemente. Era, afinal, um país onde a repressão ia para frente. Noventa
milhões de apavorados gritavam nas ruas o tricampeonato mundial de futebol.
Milhares urravam nos porões dos temíveis DOI-CODIS sob as mais
inacreditáveis torturas. Mas durante os três dias de Carnaval era permitido um

*
Militante da Luta Antimanicomial. Coordenador do Grupo de Pesquisas Violência, Criminalidade e Direitos
Humanos, da Escola Superior Dom Helder Câmara, onde leciona Criminologia e edita a revista Veredas do
Direito. Doutor em Direito pela Università Degli Studi di Lecce (IT). Mestre em Direito pela UFMG. Autor
de Trem de Doido - o Direito Penal e a Psiquiatria de mãos dadas; Crime e Psiquiatria – Uma saída –
Preliminares para a desconstrução das medidas de segurança e A legibilidade do ilegível.

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252 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

festival de consentida alegria, estampado depois na Fatos e Fotos e na revista Manchete


– onde eu trabalhava na sucursal mineira – que lançava um número especial
disputadíssimo, mostrando o que eu achava ser sexo explícito – quanta falta de
prática!
O tempo foi passando, fui ficando mais irascível com as desigualdades,
com a iniqüidade, com o desigual combate contra a ditadura militar. E o Carnaval
era o momento em que a ditadura meio que liberava geral na questão da “moral
e dos bons costumes” – ah! se eu tivesse espaço para dizer o que eram os tais
“bons costumes”. Eu já enxergava uma inutilidade naquela alegria malcanalizada
para a luta. Era preciso fazer “dois, três, muitos Vietnans” e nego nem aí, porque
só queria pular Carnaval. Nas fotos, pela cara, se via: aquele rapaz estava puto!

“Eu, modéstia à parte, nasci pra sambar.”


(Noite dos Mascarados - Chico Buarque)

Éramos muitos, “quase sete”. E enfrentávamos as literais cargas de


cavalaria, gás, pau puro – a até hoje clássica “madeira de dar em doido” – nas
enlouquecidas táticas de enfrentamento que o batalhão de choque usava contra
nós, os “quase sete”. O “Carnaval” de 1977, com o III Encontro Nacional dos
Estudantes, e quase todos presos, “fichados” no temível DOPS e processados
na Lei de Segurança Nacional. O Parque de Exposições da Gameleira servindo
como patético campo de concentração.
Já éramos sete, se o otimismo não me tolda a lembrança, no ano seguinte,
fazendo o verdadeiro Carnaval na memória de luta (Luto é luta!) de 10 anos de
morte do estudante Édson Luiz, que a ditadura matara a simbólico tiro de fuzil,
no também simbólico restaurante Calabouço, no Rio de Janeiro.
Mas foi só vinte anos depois, em 1998, que fui ter contato com o verdadeiro
Carnaval, na Praça Sete, em Belo Horizonte. Quem diria, heim? Na memória
busco fácil a data: foi no dia 18 de maio de 1998 que o Carnaval da Luta
Antimanicomial me arrebatou todos os sentidos. As fatigadas retinas captaram
as cores e o conjunto das cores quando elas não estão sozinhas, que são duas
imagens completamente diferentes, como explicava o Didi. Os ouvidos batiam
graves surdos: pum... pum... pum. E metalizados tamborins: tim...tim...tim. E
tlec...tlê...tlec. Pum. Eu tocava a câmara fotográfica com as mãos suadas. Da
Avenida Afonso Pena subia uma energia que parecia contagiar tudo dentro da
moldura da Serra do Curral, que a MBR destruiu.
Havia um carro de som, e defronte à Prefeitura, leram uma carta linda que
desancava o modelo hospitalocêntrico, o preconceito e o descompromisso em
geral e o prefeito e a prefeitura em particular. Eu pensei: isso é que é Carnaval,
não aliviam nem pros parceiros, é festa geral!

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ODEIO CARNAVAL! (MAS AMO A LUTA ANTIMANICOMIAL!) 253

Continuamos seguindo a Avenida Afonso Pena, viramos na Álvares Cabral,


subimos a Augusto de Lima, descemos a Espírito Santo, pegamos a Afonso
Pena voltando, para nos dispersarmos na Praça Sete, do lado oposto de onde
havíamos nos concentrado horas antes.
Esse percurso tinha, de repente, durado a vida toda e valido por todos os
outros carnavais que eu odiava – e continuo odiando, com força! – tanto. Na
década seguinte, com mínima variação, o faria de novo, e de novo ...
Numa dessas lembranças, vem Zé César, já muito doente, acenando alegre
parado na esquina de Tamoios com Afonso Pena. Ciao Zé César, continuamos
aqui, firmes.
Na manhã seguinte, ao contrário da música, nada voltou ao normal.
Normal, que já havia deixado, há muito, de ser o que advém da norma, é não
deixar a festa acabar e, sobretudo, acabar com a festa do preconceito. Se a
sociedade racional colocou os saberes e os papéis em nichos etiquetados, a luta
antimanicomial vai dizer que loucura é exatamente a construção da norma
hospitalocêntrica, já não mais possível. Loucura, neste caso, não é ausência de
obra, para dizermos com Foucault, mas a construção de qualquer obra de
contenção fora da cidade. Fuori città. Fora de si. Sem lugar. Ainda e sobretudo
quando vem aquela vontade de chorar, as vozes dizem alto os maiores absurdos
e dentro do fundo, do fundo do sofrimento, à noite, você vê vultos, como a
Sarinha. Mesmo assim o seu lugar é na rua. Cantando samba. Dançando samba.
“Quem samba fica, quem não samba vai-se embora”.

“Mais louco é quem me diz que não é feliz, não é feliz.”


(Balada do Louco - Arnaldo Baptista)

Vai dizer mais, essa luta: essa luta vai dizer que o lugar do embate é a
cidade, seja município ou território, chamem do que quiserem. Você pode ser
Alain Delon, Napoleão, Deus. Sobretudo você pode pensar que é Deus e sair
por aí abençoando a cidade. Na cidade o desfile/passeata passa e reboca, imanta,
choca a “fazendinha iluminada” que é Belo Horizonte. As várias metamorfoses-
ambulantes vão fazendo com que não se saiba quem é técnico, usuário, sambista
ou familiar. No similar da alegria espontânea todos saem com suas próprias
caras, taras, fantasias. Todos mesclados na antropofagia oswaldiana que não
perdoa: ou nego vem de Lênin, ou vem de Al Capone.1 Tupi or not tupi vai continuar
sendo a grande questão.
Das sacadas, trabalhadores atiram pedaços de papel de escritório picado.

1
Cf. MARCO Zero – A Revolução Melancólica. Obras Completas. Rio de Janeiro:
Civilização Brasileira, 1982, v. I, passim

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254 POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL DE BELO HORIZONTE

São confetes. As serpentinas são os fios que passam, rua após rua, avenida após
avenida. Afiado percurso do curso de nossas rotinas. Passos encantam os
passantes que passam a fazer parte. Das janelas, moradores jogam palmas e
acompanham os sambas-enredo, fazendo a marcação com sorrisos e acenos de
aprovação.
E o outro, porque é Carnaval de verdade, já não vê com maldade o outro
que é diferente. Não porque esteja fantasiado, ou esse bloco Carnavalesco saia
em maio, mais pra mês das noivas e de Maria, do que pras loucas e loucos sem
nada, que a indústria da contenção hospitalocêntrica – essa coisa sem mãe –
reduziu a mercadoria. Já não mais o corpo do louco como mercadoria. Já não
mais vendidos em/aos pedaços, mas inteiros no samba e na rua, apesar de todas
as vozes. Transformando a dignidade da atenção e do cuidado em objeto de
exposição: o direito a diferença.
Contra o lucro, contra o bode, vê se pode, esses cidadãos vão mostrar à
cidade quem são. Seria sã a cidade, delirantemente desenhada para caber dentro
da Avenida do Contorno, sem seus desiguais?
Quem são meus pares? Técnicos, usuários, familiares?
Dito de outra forma: visto de fora, quem seria da minha turma? Não sou
parte daquela turma toda? O que faço, então, comedido marcando o ritmo com
os pés, como já vi muito fantasiado de terno e gravata fazendo? Até mesmo os
cheios de pressa esperam e riem no meio da azáfama como se a loucura na rua
os chamasse para a própria loucura da realidade na cidade.
Deixando o barco correr, como diz a música, vamos tocando o barco
enquanto o mar está calmo, como gosto de brincar. Sabem por quê? O conceito
de normalidade faz com que não indaguemos sobre a sanidade dos líderes do
estado terrorista de Israel, de George W. Bush, aquele pateta patético e dos
conservadores que têm medo de perder as posses e, sobretudo, a pose. Os insanos
que lucravam e lucram com as autorizações de internação hospitalares
psiquiátricas. A criminosa deficiência mental que é o latifúndio improdutivo, o
desenvolvimento mental incompleto dos sistemas do direito, da economia, da
política, parecem dogmas que devemos cumprir sem questionar. Sempre sem
questionar. Direito de cumprir calado. No 18 de maio não dá. Quem já viu,
quem conhece, percebe.
Eviscerado, o preconceito rosna invisível na impaciência dos motoristas
de táxis.
As esculturas dos índios do Edifício Acaiaca e a dos homens que suportam
as colunas da Prefeitura, as árvores do Parque Municipal, os edifícios, todos
parecem dançar no ritmo da batida do samba-enredo, cada um melhor do que o
outro, composto por usuários. Assim se estabilizam. Como escrevendo eu me
estabilizo.

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ODEIO CARNAVAL! (MAS AMO A LUTA ANTIMANICOMIAL!) 255

Noutra lembrança vejo Didi fantasiado de mago, fedendo a Thiner. “-


Pôrra, Didi, mas ocê tá cheirando Thiner de novo, que merda!”. “Tô não, agora tô não. Tô
pulando Carnaval, sô.” Saudade de você, viu, Didi. A gente tem muita saudade de
você, seu bosta!
Sim, somos nós de novo, os raros cultores de enigmas, os fazedores de
charadas indecifráveis, de complicados problemas de álgebra, os mais intrincados
nós, a fiel tradução da palavra solidariedade e a certeza de que venceremos um
dia.

Olha a solidariedade aí, gente!

No dia 18 de maio também celebramos a vitória. Somos daqueles raros,


ainda somos meia dúzia, mas, ah!, quando formos sete! Daqueles que crêem que
somos vitoriosos exatamente por lutar. Não desistimos por um único dia, temos
aprendido muito – ia escrevendo: não perdoamos! Mas refreei-me a tempo - e
não esqueceremos.

Nas fotos, mesmo por trás do nariz de palhaço, se vê um homem feliz!

Liberdade ainda que Tam-Tam!

Apareça no próximo 18 de maio, às vezes, vai saber, só tá mesmo faltando


você!

PELA EXTINÇÃO DOS MANICÔMIOS E PRISÕES!

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