Adaptado por CARLITOS MUGODOMA

Formulário de admissão ao cliente

Nome:
Endereço:_

1.Estado civil: Solteiro ou Casado..

3.Liste os membros da sua família actual e da família de origem (se a pessoa for
falecida, identifique a educação e a ocupação ao viver).
Nome. ………………………. Educação…………………………..
Ocupação…………………..
Pai__
Mãe__
Irmãos__

Irmãs__
Cônjuge______________________________
Crianças___________________________

5. Descreva sua educação e treinamento, incluindo a nota mais alta que você obteve na
escola
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6. Por favor, descreva sua ocupação.

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7. Qual é o seu estado de saúde actual? Identifique quaisquer problemas de saúde

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8.Quais medicamentos prescritos ou prescritos para homens você toma?

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9. Você já esteve em aconselhamento ou terapia antes? Se sim, Quando e por quanto

tempo?
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Descreva os resultados ( caso respostas a questão 9)

10. Quais são as suas preocupações actuais ou sintomas que o levam a procurar
aconselhamento neste momento?

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10.1 Há quanto tempo você tem essas preocupações?

10.2 Você pode ter tentado várias coisas para lidar com seus problemas. Descreva o que
você tentou e como seus esforços foram úteis.
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13. Se nosso trabalho conjunto no aconselhamento for bem-sucedido, de que forma você
acha que você ou sua vida podem mudar?

Anexo 6. Exemplo de histórico de trabalho de desenvolvimento

1. Descreva suas memórias do trabalho de seu pai.

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2. Descreva suas memórias do trabalho de sua mãe.

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4. Você tem o…. Atitudes e comportamentos como seus pais tiveram?

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5. Quando você era criança, havia alguém cujo trabalho o interessou ou impressionou?
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