F IC H A D E R E P O R TE D E R E S U L TA D O S D E P R U E B A R Á P ID A C O V ID -1

9A N T IG E N O

D A T O S D E L P A C IE N T E .

T ip o d e d o c u m e n to ( X ) D N I ( ) C a rn e t d e E xtra n je ría ( )O TR O S

N u
m e ro d e d o c u m e n to 48133659 C elu lar 947252539

E dad 28 S exo F

N o mb re s A p e llid o P a te rn o A p e llid o M a te rn o
R O JIT A FLO R E S C IS N E R O S

D ire c ció n

C A LLE M O R E LO S 153 D P TO 301

D ep a rtamen to P ro v in c ia D is trito
L IM A L IM A P U E B L O L IB R E

F e c h a d e e j e c u c i ó n d e la p r u e b a r á p i d a : 0 6 / 0 1 / 2 0 2 2

P ro ce d e n cia d e la so licitu d d e d ia g n ó stico :

C o n tacto co n ca soco P e rso n a s e xtra n je ra s(
n firm ad o m ig ra cio n e s)
C o nta cto co n ca so P e rso n a l d e sa lu d
sospechoso
X O tro p rio riza d o

R e su lta d o d e la p ru e b a a n tíg e n o( X
) N o re a ctivo
( ) R e a ctivo

D A TO S D E L P E R S O N A L Q U E C O N FIR M A Y V E R IFIC A E L R E S U LTA D O D E LA P R U E B A R Á P ID A .

F ern a n d o R a fa el F e rn á n d e z Á lva re z

C M P 32752

(01) 461-2999 Avenida Manuel Cipriano Dulanto 1112, Pueblo

Libre