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Telefone: E-mail:
RG: CPF.:

TRATAMENTO PROPOSTO

Anamnese
Queixa principal:
Está em tratamento médico? Qual?
Gravida ou lactante?
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual?
Já se submeteu a anestesia odontológica?
Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia?
Já realizou algum procedimento estético?
Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?
Possui alguma alteração cardíaca?
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?
É diabético?
Tem convulsões ou epilepsia?
Tem alguma disfunção renal? Qual?
Tem problema de coagulação sanguínea?

Orçamento Clínico
Data Valor Desconto responsável Rubrica paciente:
FICHA DE PLANEJAMENTO PARA TOXINA BOTULÍNICA

PACIENTE: _________________________________________________________ IDADE: _________

Marca do produto: ______________________________


Nº do lote: ____________________________________
Data de validade: _______________________________
Data da diluição: _______________________________
Volume da diluição: _____________________________

Planejamento Unidades
Frontal _______________________ _______
Nasal _______________________ _______
Depressor do septo nasal ____ _______
Orbicular da boca ___________ _______
Levantador do lábio superior _ _______
Depressor do lábio inferior____ _______
Depressor do ângulo da boca _______
Prócero _____________________ _______
Corrugador __________________ _______
Orbicular do olho ____________ _______
Mentoniano _________________ _______
Masseter _____________________ _______
Temporal ____________________ _______
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS
Platisma _____________________ _______
TOTAL DE UNIDADES___________ _______

Eu , abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os
OBSERVAÇÕES:____________________________________________________________________
benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento
____________________________________________________________________________________
estético de APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA EM TERÇO MÉDIO E SUPERIOR.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dra. PAULA
___________________________________________________________________________________
CRISTIAN
_ S. SANTOS, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir todas as
orientações profissionais á cerca deste procedimento, a qual me explicou todos os cuidados para o sucesso e evitar
complicações. Entendo que em caso de alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e
por entender que ações alergênicas inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais
efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às
substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. Entendi que a duração dos resultados dos
procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. O tratamento é passível de reações adversas
imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da consulta. Comprometo-me em reportar ao
profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento. Estou ciente de que a prática na
área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver me informado adequadamente sobre as
possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos. Dou o meu
consentimento para ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento.
RECEBI TODAS AS ORIENTAÇÕES IMPRESSAS DE COMO PROCEDER APÓS O
PROCEDIMENTO.

SÃO LUIS, MARANHÃO, _____/_____/_____

_____________________________________
Assinatura do paciente

Profissional responsável:
Dra. PAULA SANTOS CRO MA 6608

FICHA CONTROLE SESSÕES

TRATAMENTO DE: ______________________________________________________________


PACIENTE: ______________________________________________________________________
Sessã Data Procedimento Valor pago Assinatura cliente
o
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Recomendações ao paciente- Toxina Botulínica

 Em relação ao trauma gerado pela agulha, pode ocorrer dor, eritema, equimose (pequenos hematomas),
sensação de repuxamento, face pesada e dores de cabeça.
 Após a aplicação, cabe ao paciente tomar os devidos cuidados devido aos riscos de migração da neurotoxina,
para evitar a ptose palpebral:

o Não abaixar a cabeça no período de 4 horas


o Não massagear o local de aplicação
o Evitar exercícios físicos no período de 24 horas

 Não realizar procedimentos estéticos no rosto até 15 dias da data de aplicação do produto.
 Não ingerir antibióticos e anti-inflamatórios sem a prescrição médica pois, podem interferir na ação da
toxina botulínica.
 Comparecer ao retorno após 15 dias do procedimento para acompanhamento de resultados e averiguação de
possível dose de reforço caso a musculatura do paciente seja hipercinética.
 É importante ressaltar que a reaplicação da toxina botulínica, deve respeitar no mínimo 4 meses da primeira
aplicação, pois pode ocorrer o efeito de vacinação, e o paciente criar anticorpos contra a neurotoxina,
perdendo assim, os efeitos.
 Caso o paciente em algum momento da vida, tenha desenvolvido processo de vacinação, formando
anticorpos contra a Bactéria Clostridium botulim, pode comprometer a eficácia do tratamento, não restando,
prejuízo ao profissional injetor.
 Para a manutenção dos resultado é fundamental seguir as orientações profissionais, manter a pele sempre
hidratada, aumentar a ingestão de água e sempre usar o protetor solar.
QUALQUER DÚVIDA EM RELAÇÃO AO PROCEDIMENTO OU ALGUMA REAÇÃO ADVERSA
ENTRAR EM CONTATO:
DRA PAULA C S SANTOS – CRO MA 6608
CONTATO: 91 993375944

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