Luana Joyce do Nascimento

Alimentação, Nutrição e Saúde

Dados Pessoais
Nome: Sexo: ( ) M ( ) F
Data de Nascimento:____/____/____ RG:
CPF : Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email: Celular
Estado Cívil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado
Motivo da Consulta:

História Familiar
Na sua família há casos ou já faleceu de:
( ) Diabetes ( )Hipertensão ( ) Dislipidemia( Colesterol/triglicérides elevado) ( ) Doenças

Cardiovasculares ( ) Câncer

Outros: __________________________________________________________________

História Clinica
Principais queixas e sintomas:

Apresenta alguma patologia: ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Colesterol alto ( ) Doenças

Cardiacas ( ) Problema renal ( ) Outros

Fez alguma cirurgia: ( ) Sim ( ) Não

Qual: ___________________________________________________________________

Faz uso de Medicamentos: ( ) Sim ( ) Não

Quais: ___________________________________________________________________

História Socioeconômica e Cultural

 Escolaridade

( ) Analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Superior

 Condições Socioecômica

( ) Ativo ( ) Inativo ( ) Aposentado ( ) Dependente ( ) Desempregado

Profissão
É fumante ? ( ) Sim ( ) Não

Quantos cigarros por dia? ______________________________________________________

Se parou, a quanto tempo? ______________________________________________________

Consome bebida alcoólica? ( ) Sim ( ) Não

Quais? Com que frequência? ____________________________________________________

Pratica Atividade Física? ( ) Sim ( ) Não

Quais e por quanto tempo? ______________________________________________________

Se não pratica, já praticou? ( ) Sim ( ) Não

E a quanto tempo deixou de praticar?______________________________________________

História Dietética
Quantas refeições consome por dia? ( ) 6 ( ) 5 ( ) 4 ( ) 3
Onde se alimenta:_________________________
Quem prepara as refeições: ___________________
Tempo livre para as refeições:
Toma liquido junto as refeições: ( ) Sim ( ) Não
Se alimenta em frente à TV: ( ) Sim ( ) Não
Mastigação: ( ) Normal ( ) Lenta ( ) Rápida
Duração da refeição (min): ________________________________
Quantos copos de água bebe por dia? ( ) 6-8 ( ) 3-5 ( ) 1-2 copos
Horário que tem mais fome?_______________________

Intolerância Alimentar: ____________________________________________

Preferência Alimentar: ______________________________________________

Aversão Alimentar: _________________________________________________

Tem o hábito de beliscar: ( ) Sim ( ) Não

Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: _______________________

Fase que iniciou obesidade /perda peso: _________________________________

Segue alguma dieta especial: ( ) Sim ( ) Não

Hábito Intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais de 3 dias ( ) Outro

Consistência das fezes: ( ) Tipo 1 ( ) Tipo 2 ( ) Tipo 3 ( )Tipo 4 ( ) Tipo 5 ( ) Tipo 6 ( ) Tipo 7

Faz uso de suplementos? □ Sim □ Não

Qual?_________________________________________________

Quem indicou?_______________________________________

Faz uso de medicação? □ Sim □ Não

Qual? ______________________________________________________________________

Quem indicou? _______________________________________________________________

Avaliação Antropométrica
Peso Atual Kg: __________ Estatura: ___________ IMC: ___________

Circunferências
DADOS RESULTADOS

CB (cm)
CC (cm)
CPA (cm)
CQ (cm)
C. da Coxa (cm)

Dobras Cutânea
DADOS RESULTADOS

DCB (cm)
DCT (cm)
DCSE (cm)
DCSI (cm)
DC. da Coxa (cm)
DC. Abdomen
DC. axiliar
DC. torácica
DC. Panturilha

Bioimpedância
DADOS RESULTADOS

Peso
IMC
% de G.C
% de M.E
TMB
Idade Corporal
Nivel de G. V

Diagnóstico Nutricional:
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