ARRITMIAS CARDÍACAS EM ATLETAS

MOREIRA DAR
e cols. DALMO ANTONIO RIBEIRO MOREIRA, RICARDO GARBE HABIB,
Arritmias cardíacas
em atletas LUIZ ROBERTO DE MORAES, NABIL GHORAYEB, CARLOS ANÍBAL SIERRA REYES,
JÚLIO CESAR GIZZI

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Endereço para correspondência: Rua Sampaio Viana, 75 – sala 106 – Paraíso –

CEP 04004-000 – São Paulo – SP

As arritmias cardíacas não são mais comuns em atletas em comparação à popu-

lação geral, mas trazem algum grau de preocupação quando presentes. A maioria
das arritmias em atletas é assintomática e geralmente não está associada a cardio-
patia. Em outros casos, as arritmias podem ser sintomáticas e estar associadas a
algum tipo de cardiopatia, e nem sempre são consideradas benignas. Bradicardia
sinusal, bloqueio atrioventricular de 1º grau e de 2º grau Mobitz tipo I são relativa-
mente comuns e secundários ao predomínio da atividade parassimpática sobre os
nódulos sinusal e atrioventricular, além de representarem um tipo de remodelamento
dessas estruturas em resposta ao treinamento freqüente e constante. Graus mais
avançados de bloqueio atrioventricular merecem atenção, pois podem evoluir com
hipofluxo cerebral e ser causa de síncope. O tratamento com marcapasso definitivo
deve ser considerado nesses casos. Atletas com taquicardia supraventricular podem
ser curados com ablação do circuito arritmogênico com radiofreqüência e, assim, ser
liberados para a prática de esportes competitivos. Entretanto, a taquicardia ventricu-
lar não-sustentada ou a sustentada, monomórfica ou polimórfica, merecem atenção
especial, pois geralmente estão associadas a alguma cardiopatia, como cardiomio-
patia hipertrófica, displasia arritmogênica do ventrículo direito, miocardites, e cardio-
miopatia dilatada. Não raramente evoluem com sintomas de baixo débito cardíaco e
até síncopes durante as atividades. Nesses casos, deverá ser realizada avaliação
clínica pormenorizada do atleta, não só para sua qualificação para o esporte mas
também com o objetivo de preservar sua vida. A taquicardia ventricular de corações
normais pode ser curada pela ablação com radiofreqüência com bom prognóstico
para o atleta, que pode até ser liberado para a prática de esportes competitivos,
quando confirmado o sucesso terapêutico. As taquicardias ventriculares secundárias
a anomalias genéticas acarretam prognóstico sombrio para o atleta, indicando sua
retirada definitiva da prática de esportes competitivos.

Palavras-chave: arritmias cardíacas, atletas, esporte, morte súbita cardíaca.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;3:204-19)

RSCESP (72594)-1530

INTRODUÇÃO do adversário. O atleta, para nós não-atletas, é o sím-

bolo máximo do bem-estar e da disposição física. Por
O atleta deve ser sinônimo de saúde perfeita ou qua- trás da figura de um atleta estão depositadas paixões,
se perfeita. O atleta é a pessoa que disputa jogos e luta esperanças, desejo ardente de vencer e até mesmo in-
para vencer, impondo sua melhor forma técnica diante teresses financeiros, pois o esporte profissional movi-

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 menta uma soma incalcu-
lável na atualidade. Por
essas e outras, a “queda”
MOREIRA DAR de um atleta frustra o mais
e cols. esperançoso dos especta-
Arritmias cardíacas dores.
em atletas
Várias são as enfermi-
dades que podem acome-
ter atletas, mas a maioria
delas afeta sua participa-
ção apenas transitoria-
mente, tal como acontece
com as lesões ósseas ou musculares. Mais dramáticas
são as doenças que tiram o atleta definitivamente do
convívio, tal como ocorre com a morte súbita; nesse
caso, as doenças cardiovasculares seriam a causa prin-
cipal. Doenças cardíacas em atletas são pouco freqüen-
tes, menos freqüentes ainda são aquelas que se mani-
festam com sintomas. Por essa razão, a avaliação clíni-
ca minuciosa, envolvendo exames complementares so-
fisticados, é necessária para a garantia de que o de-
sempenho de um desportista seja realizado sem o me-
nor risco de ser interrompido precocemente.
Dentre os tópicos de maior interesse na cardiologia
esportiva na atualidade está o das arritmias cardíacas.
De prevalência variável e provavelmente não superior
em comparação ao indivíduo não-atleta de mesma ida-
de, as arritmias cardíacas revestem-se de uma impor-
tância extraordinária, já que podem ser sinalizadores
de cardiopatia ou de risco maior de complicações car-
díacas durante a prática do esporte. Em decorrência
das alterações autonômicas causadas pelo treinamen-
to regular, associadas a modificações estruturais do
coração, o esporte aumenta a chance do surgimento
de arritmias cardíacas no atleta durante a competição.
Naqueles com coração normal, a repercussão é míni-
ma; entretanto, naqueles com cardiopatias aparentes
ou silenciosas, a descarga adrenérgica de uma compe-
tição pode mudar o quadro clínico e o indivíduo sofrer
as conseqüências dessa mudança fisiológica e pagar
com a vida. Mesmo em esportes que não envolvam
muito esforço físico, apenas o estresse de participar de
uma competição provoca grandes alterações autonô-
micas, que podem influenciar tanto o desempenho do
atleta como o sistema cardiovascular. Essa observação
reforça a hipótese de que não apenas o tipo de esforço
empreendido num exercício mas também a carga emo-
cional associada parecem fundamentais no desenca-
deamento de arritmias cardíacas.
Neste artigo serão discutidos os aspectos clínicos e
terapêuticos das arritmias cardíacas em atletas. Essa
discussão é oportuna tendo em vista os fatos recentes
publicados na imprensa em geral a respeito da morte
de atletas em campo, e coincide com a publicação de
um consenso norte-americano sobre eligibilidade do
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005
atleta para prática do esporte sob diferentes pontos de
vista, desde a presença de cardiopatias congênitas ou
adquiridas até a presença de arritmias cardíacas(1). O
objetivo deste artigo não será o de discutir o diagnósti-
co pormenorizado das arritmias, que também não se
preocupou com a forma de tratá-las. Sempre que pos-
sível deu-se ênfase ao risco pertinente a cada distúrbio
do ritmo relacionado à prática do esporte, a qual o tipo
de tratamento mais adequado para se poder liberar o
atleta para o esporte, e à maneira como o cardiologista
deve se comportar diante de um atleta com arritmia
cardíaca.
O ATLETA COM BRADIARRITMIA
A bradicardia sinusal é um evento comum em atle-
tas e está relacionada, provavelmente, à intensidade
de treinamento a qual os indivíduos estão submetidos.
As causas dessa bradicardia podem ser desde a redu-
ção da freqüência cardíaca intrínseca causada pelo trei-
namento até o aumento do tônus parassimpático(2). Atle-
tas podem apresentar freqüências cardíacas de 40 a
45 batimentos por minuto durante o sono, que se ele-
vam gradualmente quando a atividade parassimpática
é removida com o despertar ou com o esforço físico(3).
Além do tônus vagal predominante em atletas, estudos
recentes, que utilizaram bloqueio autonômico, demons-
traram que indivíduos treinados apresentam freqüên-
cia cardíaca intrínseca mais baixa e comportamento do
automatismo sinusal e da condução atrioventricular
durante a estimulação atrial programada e progressiva-
mente rápida, de maneira similar aos indivíduos não-
treinados(4). Esses achados sugerem que o treinamen-
to regular causa remodelamento da função sinusal e da
condução atrioventricular como forma de adaptação car-
díaca ao treinamento constante, e não simplesmente
aumento do tônus vagal isoladamente.
A bradicardia sinusal torna-se importante do ponto
de vista clínico, não pela freqüência cardíaca observa-
da ao repouso, mas quando esta não acompanha o grau
de esforço realizado pelo atleta, sendo, portanto, des-
proporcional à atividade realizada, fato conhecido como
incompetência cronotrópica, mais comum em atletas
com idade acima de 35 anos. Os sintomas podem ocor-
rer durante a realização do esforço, o que pode indicar
que a freqüência cardíaca não se eleva de acordo com
as necessidades, ou, então, após terminado o esforço,
período no qual a atividade vagal intensa pode estar
presente.
Conduta para o atleta com bradicardia sinusal(1):
1. Se a bradicardia for detectada em exame de rotina,
se não for acompanhada de sintomas, e se não houver
sinais de cardiopatia estrutural associada, trata-se de
uma condição clínica benigna e não requer maiores
cuidados.
205
 2. Quando a bradicardia
sinusal se acompanha de
sintomas como tonturas,
MOREIRA DAR cansaço fácil, incapacida-
e cols. de de realizar esforço, pré-
Arritmias cardíacas síncopes e até mesmo sín-
em atletas
copes, o atleta deve ser
afastado da atividade físi-
ca e reavaliado quanto a
seu real quadro clínico. O
Holter de 24 horas pode
fornecer informações im-
portantes quanto ao comportamento da freqüência car-
díaca nos diferentes períodos do dia e revelar também
a presença de pausas (mais significativas quando apre-
sentam duração maior que três segundos). Permite tam-
bém correlacionar os distúrbios de ritmo com os sinto-
mas, quando presentes. O teste ergométrico avalia o
comportamento da freqüência cardíaca durante o es-
forço controlado e progressivamente mais intenso, po-
dendo, dessa maneira, tentar reproduzir os sintomas
quando a carga de esforço for similar àquela praticada
durante o evento esportivo. Em algumas condições,
quando os sintomas são esporádicos, a realização de
gravações intermitentes pelo sistema Looper pode aju-
dar na correlacão clínico-eletrocardiográfica. O estudo
eletrofisiológico raramente está indicado na avaliação
de eventual disfunção sinusal.
3. O atleta deve inicialmente ser afastado da atividade
física por dois a três meses e ser reavaliado após esse
período. É possível que, com o descondicionamento, a
freqüência cardíaca se eleve novamente, os sintomas
desapareçam e o atleta volte a participar de esportes
competitivos. Caso isso não ocorra, o mesmo é afasta-
do definitivamente da atividade física competitiva, e o
tratamento não é diferente daquele de indivíduos que
não praticam esporte, ou seja, a necessidade de im-
plante de marcapasso deve ser avaliada caso a caso.
4. O atleta portador de marcapasso cardíaco artificial
não deve participar de esportes que envolvam contato
corporal, pelo risco de dano ao gerador.
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR
O bloqueio atrioventricular do 1º grau é um achado
relativamente comum em atletas, em especial na fase
noturna, quando predomina o tônus vagal. Costuma ser
um bloqueio transitório, que desaparece com a ativida-
de física ou com o aumento da atividade simpática. Se
os complexos QRS são normais, nenhuma outra inves-
tigação é necessária além da eletrocardiografia. Se os
complexos QRS são alargados ou se o intervalo PR for
maior que 0,30 segundo, torna-se necessária investi-
gação com teste ergométrico, Holter de 24 horas e eco-
cardiografia para afastar alguma cardiopatia e riscos de
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graus maiores de bloqueio. Em alguns casos, o estudo
eletrofisiológico é necessário para se localizar a região
em que está ocorrendo o retardo da condução.
O bloqueio atrioventricular do 2º grau Mobitz tipo I
ou Wenckebach está relacionado ao efeito da atividade
vagal sobre o nódulo atrioventricular, tal como ocorre
nos casos de bradicardia sinusal(5, 6). Também nessa
condição, com a retirada da atividade vagal, o grau de
bloqueio diminui e isso pode ser observado pelo desa-
parecimento do mesmo com o despertar ou quando se
eleva a atividade simpática pelo esforço físico. De ma-
neira geral, esse tipo de bloqueio manifesta-se com
complexos QRS estreitos, indicando não haver compro-
metimento do restante do sistema de condução cardía-
co.
Bloqueio atrioventricular do 2º grau Mobitz tipo II ou
bloqueio atrioventricular de grau avançado são raros em
atletas e são manifestação de doença difusa do siste-
ma de condução, particularmente quando se acompa-
nham de complexos QRS alargados. Quando os com-
plexos QRS são estreitos e a relação atrioventricular é
do tipo 2:1 por longos períodos, fica a dúvida da locali-
zação do bloqueio, se nodal ou no feixe de His. Se for
observada, ao Holter de 24 horas, presença de bloqueio
do tipo Wenckebach é muito provável que o retardo es-
teja localizado no nódulo atrioventricular. Quando a dú-
vida ainda persiste, em se tratando de atleta, o estudo
eletrofisiológico está indicado para se definir sua locali-
zação e conduta.
O bloqueio atrioventricular total pode ter duas ori-
gens: a forma congênita e a forma adquirida. Não rara-
mente no bloqueio congênito os atletas já participam
de esportes competitivos há um certo tempo, sendo o
bloqueio diagnosticado incidentalmente numa avaliação
de rotina ou quando passam a apresentar sintomas.
Quando a freqüência cardíaca se eleva gradualmente
com o esforço, não se tornando, assim, fator limitante,
raramente o indivíduo apresenta algum sintoma. No blo-
queio atrioventricular adquirido, existe algum tipo de
comprometimento do sistema de condução cardíaco,
seja no nódulo atrioventricular ou abaixo deste, que pode
limitar a freqüência cardíaca durante o esforço. Nesses
casos, a cardiomiopatia chagásica em nosso meio tem
papel importante na gênese desse tipo de bloqueio.
Conduta para o atleta com bloqueio atrioventricular(1):
1. No bloqueio do tipo Wenckebach, se não houver car-
diopatia associada, se o atleta for assintomático duran-
te a prática do esporte ou se o bloqueio desaparece
com o esforço, não há necessidade de afastamento da
atividade esportiva, podendo, assim, participar de qual-
quer tipo de esporte competitivo. Se o bloqueio se ins-
tala na fase de recuperação, após o esforço, deve-se
orientar o atleta a não interromper subitamente a ativi-
dade física, para que se reduza a chance de bradicardi-
as sintomáticas.
 2. Se apresentar cardiopa-
tia e for assintomático, si-
tuação em que o bloqueio
MOREIRA DAR desaparece ou não piora
e cols. com o esforço ou na recu-
Arritmias cardíacas peração, o atleta pode par-
em atletas
ticipar de todos os espor-
tes competitivos, conforme
determinado pela limitação
causada pela cardiopatia.
3. Atletas assintomáticos,
nos quais o bloqueio de 2º
grau tipo I aparece ou piora com o esforço ou durante a
fase de recuperação pós-esforço, deverão ser submeti-
dos a novas avaliações quanto à possibilidade de blo-
queio intra ou infra-hissiano, podendo necessitar implan-
te de marcapasso definitivo. Tais atletas podem partici-
par de esportes classe IA.
4. Atletas com marcapasso não deverão participar de
esportes com risco de colisão corporal, pela possibili-
dade de dano ao gerador.
5. Atletas com bloqueio atrioventricular do 2º grau Mo-
bitz tipo II ou bloqueio atrioventricular de grau avança-
do devem se submeter a implante de marcapasso defi-
nitivo e ser afastados da atividade esportiva competiti-
va. Podem, contudo, participar de esportes com menor
possibilidade de contato corporal e com menor risco de
dano ao marcapasso. Recomenda-se a avaliação da
função do marcapasso quanto à freqüência cardíaca
proporcional ao grau de esforço realizado, antes da li-
beração para a prática do esporte.
6. Atletas com bloqueio atrioventricular total sem cardi-
opatia estrutural associada, com função cardíaca nor-
mal, sem história de síncope, que se apresentam com
complexos QRS estreitos ao eletrocardiograma, com a
freqüência cardíaca de repouso acima de 40 bpm e que
se eleva proporcionalmente com o esforço, sem outras
arritmias ventriculares associadas, podem participar de
todos os esportes competitivos.
7. Atletas com bloqueio atrioventricular total com arrit-
mias ventriculares, síncope ou pré-síncope, e fadiga
devem ser submetidos a implante de marcapasso defi-
nitivo antes de praticar esportes competitivos. Tais atle-
tas serão liberados apenas para a prática de esportes
com menor possibilidade de contato corporal, para evi-
tar risco de dano ao gerador. Antes de retornar à práti-
ca de esportes, devem ser submetidos a avaliação clí-
nica, preferencialmente com teste ergométrico com es-
forço similar àquele realizado na prática desportiva, para
se comprovar que o marcapasso acelera a freqüência
cardíaca na proporção requerida pelo esforço.
8. Atletas com condição hemodinâmica instável, como
aqueles com “shunts” intracavitários, não podem parti-
cipar de esportes competitivos sem um marcapasso,
com as restrições normais para os portadores de mar-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005
capasso definitivo.
9. Pacientes com bloqueio atrioventricular total adquiri-
do, ao contrário da forma congênita, devem ser subme-
tidos a implante de marcapasso definitivo, antes de pra-
ticar qualquer tipo de esporte competitivo. As recomen-
dações quanto aos cuidados com o marcapasso são
semelhantes às do bloqueio de origem congênita.
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
As arritmias supraventriculares não são mais comuns
em atletas que na população geral, exceto, provavel-
mente, a fibrilação atrial causada pela hipertonia va-
gal(7). As principais taquiarritmias supraventriculares são:
taquicardia sinusal, extra-sístoles atriais, fibrilação atri-
al e “flutter” atrial, taquicardia por reentrada nodal, e
taquicardia supraventricular envolvendo via acessória.
Taquicardia sinusal
Geralmente significa resposta a algum tipo de es-
tresse, fisiológico ou não, tal como ocorre com o exercí-
cio ou com os processos infecciosos. Na maioria das
vezes não requer tratamento específico, mas a aboli-
ção da causa que gera a taquicardia. Existe a forma
bem menos comum na clínica que é a taquicardia sinu-
sal inapropriada, que surge mesmo com o indivíduo em
repouso e é também desproporcional ao grau de esfor-
ço realizado. O risco desse tipo de arritmia é o surgi-
mento de miocardiopatia secundária à taquicardia, que
pode limitar a participação de atletas em atividades com-
petitivas. O tratamento definitivo realizado por meio da
ablação com radiofreqüência da região do nódulo sinu-
sal e “crista terminalis” pode levar à cura e ao restabe-
lecimento da função ventricular à normalidade, o que
permitiria ao atleta o retorno à atividade esportiva com-
petitiva. Avaliações periódicas a cada 6 ou 12 meses
podem confirmar o sucesso do procedimento.
Extra-sístoles atriais
Apresentam especial atenção quando são gatilhos
para o desencadeamento de outras taquiarritmias supra-
ventriculares, como a fibrilação atrial. Os focos ectópicos,
que se localizam em território de veias pulmonares e tam-
bém na região das veias cavas, podem ser os principais
responsáveis pelo surgimento de fibrilação atrial em jo-
vens com coração normal(8, 9), e sua destruição ou isola-
mento na região de origem com cateter e radiofreqüência
reduzem ou eliminam o risco de recorrências de fibrila-
ção atrial. De maneira geral, quando os atletas não têm
cardiopatia estrutural associada e não apresentam sinto-
mas, a conduta é a simples observação clínica, podendo
participar de todos os esportes competitivos.
Fibrilação atrial
Tal como ocorre na população geral, a fibrilação atrial
207
 deve ser a taquiarritmia
supraventricular mais co-
mum em atletas, e isso se
MOREIRA DAR deve, pelo em menos em
e cols. parte, ao aumento da ati-
Arritmias cardíacas vidade vagal provocado
em atletas
pelo treinamento. Pode
ocorrer de forma intermi-
tente, como crises de iní-
cio e término súbitos a in-
tervalos variados, ou então
de forma crônica(10). Focos
ectópicos originados em veias pulmonares podem ge-
rar taquicardias que provocam remodelamento elétrico
e histológico no tecido atrial, culminando com o surgi-
mento de fibrilação atrial, inicialmente de forma paro-
xística seguida logo após por sua cronificação(8, 9). Não
raramente os episódios agudos de fibrilação atrial sur-
gem logo após ter-se interrompido um esforço físico,
por exemplo, momento no qual a atividade vagal é mais
intensa. Em outros casos, ectopias atriais freqüentes
geram fibrilação atrial intermitente, independentemen-
te da atividade autonômica. Esses tipos de fibrilação
atrial têm origem diferente daqueles secundários a car-
diopatias, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca,
nos quais a arritmia pode ser causada por distensão do
tecido atrial, isquemia e fibrose tecidual. Deve-se des-
tacar, também, que, em jovens com coração normal, a
tireotoxicose é uma causa que deve ser investigada.
O diagnóstico deve ser feito quando o atleta apre-
senta palpitações taquicárdicas ou cansaço físico des-
proporcional ao grau de esforço realizado ou então a
não-redução da freqüência cardíaca após interrompido
o esforço, quando o pulso se mantém rápido e irregular.
Nesses casos, documenta-se a arritmia por meio de
eletrocardiografia simples. Quando os sintomas são es-
porádicos, podem ser submetidos a Holter de 24 horas,
que detecta arritmia ou extra-sístoles atriais freqüentes
com episódios curtos de taquicardia. Em outras situa-
ções, o teste ergométrico pode reproduzir a fibrilação
atrial quando a intensidade do esforço for similar àque-
la que desencadeia a arritmia quando da prática des-
portiva. A fibrilação atrial pode surgir durante o esforço
ou logo após seu encerramento.
Na avaliação clínica de indivíduos com fibrilação atri-
al, deve ser sempre considerada a freqüência cardíaca
durante o esforço, que deve ser compatível com sua
intensidade. Isso pode ser feito por meio do Holter rea-
lizado durante o esforço ou por meio do teste ergomé-
trico. Além disso, os atletas devem ser submetidos a
ecocardiografia para que se afaste a possibilidade de
cardiopatia estrutural ou para que se possa avaliar o
grau de repercussão da fibrilação atrial sobre a função
cardíaca. Em alguns casos de atletas que apresentam
fibrilação atrial associada a alguma cardiopatia, como
208 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005
valvulopatia mitral ou cardiomiopatia dilatada, há a ne-
cessidade de anticoagulação crônica, o que pode limi-
tar a participação dos mesmos em esportes com maior
risco de sangramento. A conduta para anticoagulação
não difere da conduta adotada no indivíduo não-atleta.
Conduta para o atleta com fibrilação atrial(1):
1. Indivíduos que praticam esporte competitivo e que
sejam assintomáticos, sem cardiopatia estrutural, nos
quais a freqüência cardíaca se eleva e é reduzida gra-
dualmente, com esforço e sua interrupção, respectiva-
mente, tal como acontece com a freqüência sinusal, e
que estejam ou não em uso de fármacos que retardam
a condução nodal, podem participar de todos os espor-
tes competitivos.
2. Quando há cardiopatia associada, nas mesmas con-
dições descritas anteriormente, a liberação para a ativi-
dade esportiva estará limitada pelo grau de comprome-
timento cardíaco causado pela cardiopatia.
3. Os atletas que necessitam anticoagulação não deve-
rão participar de esportes com possibilidade de choque
corporal, pelo risco de hemorragias.
4. Atletas sem cardiopatia que foram tratados por meio
da ablação focal da fibrilação atrial e que estejam livres
da arritmia podem participar de todos os esportes com-
petitivos de quatro a seis semanas após o procedimen-
to, desde que não se documentem recorrências nesse
período ou que seja certificada sua não-indutibilidade
ao estudo eletrofisiológico.
“Flutter” atrial
O “flutter” atrial é uma arritmia rara em atletas. É cau-
sado por um macrocircuito reentrante no átrio direito
envolvendo o anel tricúspide, geralmente associado a
alguma cardiopatia que causa dilatação atrial, sendo
bem menos freqüente a forma idiopática, sem cardio-
patia. A descoberta do circuito elétrico causador do “flut-
ter” permitiu a cura definitiva por meio da ablação com
cateter utilizando radiofreqüência como modalidade de
energia. A cura com essa técnica atinge 80% a 85%
dos indivíduos, principalmente sua forma idiopática(11).
Em decorrência da associação com cardiopatia, é
necessária a avaliação dos atletas com ecocardiogra-
fia. Com esse procedimento analisam-se os diâmetros
atriais, a função ventricular e a eventual presença de
cardiopatia, como lesões valvares ou doenças congê-
nitas do coração. Como é uma arritmia com especial
predileção a recorrências quando há falha na terapêuti-
ca medicamentosa, torna-se necessária a realização
de Holter de 24 horas ou até mesmo da gravação inter-
mitente pelo sistema Looper, para se flagrar eventuais
episódios assintomáticos. O teste ergométrico está in-
dicado nos casos de “flutter” atrial crônico, para se ava-
liar o comportamento da freqüência cardíaca no pico
máximo do esforço.
O tratamento do “flutter” foge aos objetivos deste ar-
 tigo, mas a cardioversão
elétrica é a técnica mais
apropriada para o restabe-
MOREIRA DAR lecimento do ritmo sinusal.
e cols. Deve-se seguir a adminis-
Arritmias cardíacas tração de fármacos para a
em atletas
prevenção das recorrênci-
as e os mais indicados são
propafenona, sotalol e ami-
odarona. É importante sa-
lientar que alguns medica-
mentos, incluindo os beta-
bloqueadores, têm sua utilização limitada em alguns ti-
pos de esporte. Além disso, a maioria dos medicamen-
tos antiarrítmicos dificulta a prática desportiva, por im-
pedir a elevação adequada da freqüência cardíaca. O
tratamento definitivo do “flutter” atrial é realizado por
meio da ablação do circuito com cateteres, com a gran-
de vantagem de não se precisar administrar medica-
mentos posteriormente. A necessidade de anticoagula-
ção para o tratamento do “flutter” atrial segue as mesmas
diretrizes da conduta relacionada à fibrilação atrial.
Conduta para o atleta com “flutter” atrial(1):
1. Atletas que praticam esporte competitivo e que se-
jam assintomáticos, sem cardiopatia estrutural, nos
quais a freqüência cardíaca se eleva e é reduzida gra-
dualmente com esforço e sua interrupção, respectiva-
mente, tal como acontece com a freqüência sinusal,
estejam ou não em uso de fármacos que retardam a
condução nodal, podem participar de esportes leves,
pelo risco de ainda apresentarem freqüências cardía-
cas rápidas, como, por exemplo, relação AV 1:1 duran-
te o “flutter” e de se tornarem limitados. Participação
em outros esportes competitivos não deverá ser permi-
tida, a menos que o atleta esteja sem “flutter” atrial por
pelo menos dois ou três meses com ou sem tratamento
com fármacos.
2. Atletas com cardiopatia estrutural e que apresentam
“flutter” atrial podem participar de esportes competiti-
vos leves (classe IA, ou seja, pouco estático e pouco
dinâmico) somente após ter sido comprovado um perí-
odo de duas a três semanas sem episódios de “flutter”
atrial.
3. Atletas sem cardiopatia que foram tratados por meio
de ablação com cateter do circuito do “flutter” e que es-
tejam livres da arritmia podem participar de todos os
esportes competitivos de quatro a seis semanas após
o procedimento, desde que seja comprovada ausência
de recorrência.
4. Os atletas que necessitam anticoagulação não deve-
rão participar de esportes com possibilidade de choque
corporal, pelo risco de hemorragias.
Taquicardia atrial paroxística
Arritmia causada por atividade automática atrial ou
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005
por circuitos reentrantes no tecido atrial secundários a
cirurgia cardíaca prévia, cardiopatias congênitas ou car-
diomiopatias. Trata-se de uma arritmia rara e as reco-
mendações para a avaliação de atletas com esse dis-
túrbio de ritmo são similares àquelas relacionadas ao
“flutter” atrial. Como geralmente é uma arritmia rebelde
à terapêutica farmacológica, indica-se a ablação com
radiofreqüência do foco arritmogênico como forma de
tratamento definitivo. Uma das principais complicações
da taquicardia atrial, que evolui com freqüência cardía-
ca persistentemente rápida após sua cronificação, é a
taquicardiomiopatia, o que poderia limitar a participa-
ção de atletas em esportes competitivos.
Conduta para o atleta com taquicardia atrial(1):
1. Atletas sem cardiopatia estrutural, que mantêm fre-
qüência cardíaca que se eleva e é reduzida com incre-
mento e interrupção do esforço, de maneira similar ao
comportamento da freqüência sinusal em relação à in-
tensidade de esforço praticada, com ou sem tratamen-
to, podem participar de todos os esportes competitivos.
2. Atletas com cardiopatias podem participar de espor-
tes competitivos consistentes com as limitações impos-
tas pela cardiopatia subjacente.
3. Atletas sem cardiopatia, que foram submetidos a tra-
tamento definitivo com cirurgia ou ablação com cateter,
podem participar de todos os esportes competitivos após
duas a três semanas do procedimento, desde que seja
comprovada ausência de recorrências.
Taquicardia juncional não-paroxística
Esse tipo de taquicardia pode ser encontrado em
adultos de forma transitória, em episódios curtos e com
freqüências cardíacas não muito rápidas (de cerca de
120 bpm a 150 bpm), detectadas ao Holter de 24 ho-
ras(12). A arritmia pode ser detectada quando o atleta
relata sintomas, como, por exemplo, palpitações, e é
submetido a exame eletrocardiográfico. Em outras oca-
siões, a arritmia é detectada por monitorizações eletro-
cardiográficas de 24 horas ou pelo sistema Looper. Na
avaliação dos indivíduos com taquicardia juncional, deve
estar incluída, além de eletrocardiografia e Holter, a re-
alização de ecocardiografia e teste ergométrico. Rara-
mente o estudo eletrofisiológico está indicado nos ca-
sos de indivíduos com taquicardias muito rápidas com
repercussão hemodinâmica, quando a terapêutica defi-
nitiva por ablação com cateter estaria contemplada. O
tratamento com fármacos inclui a administração oral
de betabloqueadores, propafenona ou sotalol. O anti-
arrítmico nem sempre é eficaz, além de limitar o de-
sempenho do atleta ao esforço. Se for possível e se for
necessário, nos casos mais rebeldes, pratica-se a abla-
ção do foco juncional; entretanto, a principal complica-
ção é a instalação de bloqueio atrioventricular total e
posterior necessidade de implante de marcapasso de-
finitivo.
209
 Conduta para o atleta
com taquicardia juncional
não-paroxística(1):
MOREIRA DAR 1. Atletas assintomáticos
e cols. sem cardiopatia e que
Arritmias cardíacas apresentam freqüência
em atletas
ventricular controlada, que
se eleva e é reduzida pro-
porcionalmente ao grau de
esforço físico, comparati-
vamente ao ritmo sinusal
em relação ao grau de ati-
vidade física, podem participar de todos os esportes
competitivos.
2. Atletas assintomáticos com cardiopatia ou freqüên-
cia ventricular incompletamente controladas durante o
esforço podem se engajar em esportes competitivos
classe IA, dependendo da natureza da cardiopatia sub-
jacente e da freqüência ventricular.
3. Atletas com freqüência ventricular rápida inapropria-
damente controlada, com ou sem cardiopatia, deverão
ser considerados para o controle da freqüência ventri-
cular antes de participar de qualquer esporte. Atletas
cuja taquicardia foi controlada com o tratamento, e com
o resultado confirmado por meio de teste apropriado,
podem participar de esporte competitivo consistente
com seu estado cardiovascular.
Taquicardia paroxística supraventricular por
reentrada nodal
É talvez a taquicardia supraventricular mais comum
na clínica e sua prevalência não é maior em atletas em
comparação com a população geral. É causada pela
presença de um circuito arritmogênico localizado na
junção atrioventricular, composto de duas vias de con-
dução eletrofisiologicamente distintas. Manifesta-se de
forma súbita, com palpitações geralmente percebidas
no pescoço (sinal do “sapo”)(13), e podem ser desenca-
deadas pela mudança de posição do corpo (como o ato
de se abaixar e de se levantar) e, menos freqüente-
mente, por estresse físico ou emocional. A importância
dessa arritmia no atleta depende do estado hemodinâ-
mico relacionado com a freqüência cardíaca durante
as crises, que pode ser elevada e prejudicar o desem-
penho físico. Além disso, há esportes com risco de aci-
dentes graves causados pelo hipofluxo cerebral, tal
como acontece com a natação ou o ciclismo, secunda-
riamente à hipotensão arterial no momento das crises.
Se o quadro clínico não for característico e se ainda
não se tiver a taquicardia documentada, pode-se pro-
ceder a testes provocativos (estimulação atrial durante
estudo eletrofisiológico invasivo ou por meio do esôfa-
go ou, então, teste da adenosina(14)). Pode-se recorrer
também à monitorização eletrocardiográfica prolonga-
da pelo sistema Looper. O teste ergométrico pode ser
210 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005
realizado particularmente quando a taquicardia é de-
sencadeada durante a atividade física. O tratamento
definitivo pode ser obtido por meio da ablação seletiva
da via lenta na junção atrioventricular com cateter, con-
duta que resulta em cura definitiva em mais de 95%
dos casos, sem a necessidade da administração poste-
rior de fármacos(15). Digital, betabloqueadores, propafe-
nona, sotalol ou amiodarona são as opções farmacoló-
gicas, embora existam sérias restrições a seu uso, por
limitarem a prática desportiva, restringindo o desempe-
nho dos atletas durante o esforço.
Taquicardia paroxística supraventricular
envolvendo via acessória
Nessa condição, existe uma via acessória paralela
ao sistema de condução normal, com propriedades ele-
trofisiológicas distintas, com condução retrógrada ex-
clusiva (diferentemente da síndrome de Wolff-Parkin-
son-White, em que a via acessória apresenta também
a capacidade de condução anterógrada) e que predis-
põe à reentrada do impulso elétrico. Costuma evoluir
com freqüência cardíaca bastante elevada e ser menos
responsiva à terapêutica farmacológica. Freqüentemente
esse tipo de taquicardia é desencadeado pelo esforço
físico, o que facilita a confirmação de seu diagnóstico
por meio do teste ergométrico (Fig. 1). A confirmação
poderá ser feita também pela indução artificial da taqui-
cardia (estimulação atrial) ou por testes provocativos,
como infusão de adenosina(14). Do ponto de vista tera-
pêutico, os melhores resultados são obtidos com a abla-
ção da via acessória com cateter, conduta que cura
definitivamente cerca de 95% dos casos, sem a neces-
sidade de administração posterior de fármacos(16). Caso
não se opte por essa técnica, os fármacos indicados
são propafenona, sotalol ou amiodarona, com as mes-
mas ressalvas assinaladas quando do tratamento da
taquicardia por reentrada nodal.
Conduta para o atleta com taquicardia supraventricular(1):
1. Atletas sem cardiopatia estrutural, assintomáticos e
que têm taquicardia supraventricular reproduzida du-
rante o esforço e prevenida pela terapêutica garantida
por testes apropriados podem participar de todos os
esportes competitivos.
2. Atletas que não têm a taquicardia desencadeada pelo
esforço mas experimentam recorrências esporádicas
deverão ser tratados. Entretanto, por causa da nature-
za imprevisível da taquicardia, os objetivos finais dificil-
mente podem ser alcançados; mas, uma vez estabele-
cidos, esses atletas podem participar de todos os es-
portes competitivos consistentes com seu estado car-
diovascular. Atletas com episódios de taquicardia com
duração de 10 a 15 segundos e que não pioram com o
esforço podem participar de esportes competitivos.
3. Atletas com história de síncope, pré-síncope ou sin-
tomas importantes secundários à taquicardia ou que
 MOREIRA DAR
e cols.
Arritmias cardíacas
em atletas

Figura 1. Taquicardia supraventricular

envolvendo via acessória em um joga-
dor de basquetebol, desencadeada
durante teste de esforço. Observe a
freqüência cardíaca próxima de 240
bpm, complexos QRS estreitos, ondas
P negativas nas derivações D2, D3 e
aVF, além da alternância elétrica do
QRS (achado característico das taqui-
cardias envolvendo via acessória).

apresentam cardiopatia estrutural subjacente além SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

do circuito arritmogênico não devem participar de es-
portes competitivos até que sejam adequadamente
tratados e que não apresentem recorrências por pelo
menos duas a quatro semanas. Após esse período,
podem participar de esportes leves (classe IA).
4. Para os atletas sem cardiopatia que tiveram
ablação do circuito por meio de cateter, que este-
jam assintomáticos e sem apresentar taquicardi-
as indutíveis artificialmente ou que não tenham
nenhuma recorrência documentada estão libera-
dos para a prática de todos os esportes competi-
tivos pelo menos duas a quatro semanas após o
procedimento.
A síndrome de Wolff-Parkinson-White é rara, ocor-
rendo em três entre cada mil indivíduos(17, 18). O grande
interesse nela está relacionado à possibilidade de sur-
gimento de taquicardia supraventricular envolvendo a
via acessória (reentrada atrioventricular) e de fibrilação
atrial, que, na dependência das propriedades eletrofisi-
ológicas da via, pode culminar em fibrilação ventricular.
As características eletrofisiológicas da via podem se mo-
dificar na presença de níveis plasmáticos elevados de
catecolaminas, fato que ocorre durante a prática do
esporte. As catecolaminas causam redução do período
refratário anterógrado da via e maior velocidade de con-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 211
 dução do impulso aos ven-
trículos durante crises de
taquicardia ou fibrilação
MOREIRA DAR atrial(19). Embora crises es-
e cols. porádicas de taquicardia
Arritmias cardíacas possam ocorrer no atleta
em atletas
assintomático ao longo
dos anos, o risco de morte
súbita é muito baixo(20), tor-
nando a abordagem des-
se indivíduo bastante con-
troversa. Em publicação
recente, Pappone e colaboradores(21) demonstraram que
crianças que apresentavam eletrocardiograma compa-
tível com pré-excitação ventricular eram assintomáticas,
mas apresentavam critérios de alto risco durante o es-
tudo eletrofisiológico para o surgimento de arritmias po-
tencialmente letais, como a fibrilação atrial, e apresen-
tavam prognóstico adverso quando não eram submeti-
das a ablação da via com radiofreqüência(21). Esse es-
tudo, entretanto, mereceu críticas quanto aos critérios
utilizados para a avaliação das crianças e à maneira
pela qual foram randomizadas.
Há autores que defendem o estudo eletrofisiológico
para determinar a localização da via e suas proprieda-
des eletrofisiológicas, enquanto outros defendem a li-
beração para atividade esportiva sem restrições, exa-
tamente pelo fato de esses indivíduos serem assinto-
máticos. Um fato importante a ser considerado nesse
contexto é que alguns atletas ainda são muito jovens e,
portanto, não tiveram chance de apresentar sintomas,
ao contrário de atletas de idade mais avançada, na fai-
xa dos 35 anos ou mais, em que a possibilidade de
sintomas diminui juntamente com a redução da ativida-
de esportiva.
Na avaliação de atletas com síndrome de Wolff-Par-
kinson-White, história clínica minuciosa para identificar
sintomas de taquicardia (palpitações, tonturas ou des-
maios), exame físico, ecocardiografia para se afastar
cardiopatia estrutural, além de teste ergométrico com
realização de esforço similar àquele realizado durante
a prática do esporte devem ser considerados. O Holter
de 24 horas, realizado durante atividades normais ou
durante a prática do esporte, é importante para identifi-
car taquiarritmias assintomáticas e também o compor-
tamento da condução anterógrada pela via acessória
(presença persistente ou intermitente de ondas delta).
Os indivíduos de baixo risco caracterizam-se por ser
assintomáticos, por apresentar pré-excitação ventricu-
lar intermitente ao eletrocardiograma simples ou ao
Holter de 24 horas, e por apresentar perda súbita da
morfologia de pré-excitação ao teste ergométrico. Caso
o indivíduo seja submetido a estudo eletrofisiológico,
os critérios são presença de uma única via acessória,
período refratário anterógrado da via igual ou maior que
212 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005
350 ms, e, em caso de indução artificial de fibrilação
atrial, intervalo RR com morfologia de pré-excitação
máxima maior que 250 ms. Por outro lado, são conside-
rados atletas com alto risco para complicações arrítmi-
cas aqueles com história de síncope, documentação
prévia de fibrilação atrial ou taquicardia supraventricu-
lar, história de morte súbita recuperada secundária a
fibrilação atrial com resposta ventricular rápida, presen-
ça de mais de uma via acessória ao mapeamento ele-
trofisiológico, além de período refratário anterógrado da
via menor que 350 ms ou intervalo RR com máxima
pré-excitação menor que 250 ms.
O tratamento definitivo do atleta com síndrome de
Wolff-Parkinson-White por meio da ablação geralmen-
te é considerado a abordagem de escolha na maioria
dos casos, pois o índice de sucesso é elevado (> 95%)
e o risco de complicações é baixo (Fig. 2). Além disso, a
imprevisibilidade do comportamento da condução pela
via na presença de níveis elevados de catecolaminas
plasmáticas torna a conduta ablativa a opção mais acer-
tada.
Conduta para o atleta com síndrome de Wolff-Par-
kinson-White(1):
1. Atletas sem cardiopatia estrutural, sem história de
palpitações ou sem taquicardia (particularmente aque-
les com 25 anos de idade ou mais) podem participar de
todos os esportes competitivos. Entretanto, indivíduos
com menos idade devem ser submetidos a avaliação
mais profunda (incluindo estudo eletrofisiológico) antes
de participar de esportes de intensidade moderada a
elevada.
2. Atletas com taquicardia supraventricular reciprocan-
te devem ser tratados conforme a recomendação para
taquicardia supraventricular, relatada previamente. En-
tretanto, deve ser considerado que esses indivíduos
podem ter fibrilação atrial com resposta ventricular rá-
pida. É recomendada indução de fibrilação atrial para
se determinar o mais curto intervalo RR com morfolo-
gia de pré-excitação máxima durante a infusão de iso-
proterenol ou até mesmo durante esforço físico. Os atle-
tas cujo intervalo for menor que 250 ms deverão ser
submetidos a ablação da via acessória.
3. Atletas com “flutter”/fibrilação atrial e síncope ou pré-
síncope em que a freqüência cardíaca máxima em re-
pouso (sem tratamento) como resultado de condução
pela via exceder 240 bpm deverão ser considerados
para a ablação com cateter antes de continuar compe-
tindo. Aqueles nos quais a freqüência ventricular é me-
nor que 240 bpm durante a infusão de isoproterenol
sem episódios de síncope ou pré-síncope parecem apre-
sentar menor risco para morte cardíaca súbita.
4. Atletas sem cardiopatia que tiveram ablação com
cateter ou cirúrgica da via acessória e que estão assin-
tomáticos, apresentam condução atrioventricular nor-
mal e não têm arritmias indutíveis ao estudo eletrofisio-
 MOREIRA DAR
e cols.
Arritmias cardíacas
em atletas

Figura 2. Traçado obtido du-

rante a ablação com radiofre-
qüência para tratamento de
pré-excitação ventricular em
um atleta, jogador de futebol
de 20 anos. O traçado mos-
tra o momento da aplicação
da radiofreqüência (ver as in-
terferências no primeiro canal
intracavitário) e a perda da
pré-excitação no eletrocardi-
ograma de superfície mani-
festa pelo desaparecimento
da onda delta. O atleta foi li-
berado para a prática do fu-
tebol um mês depois.

lógico durante o seguimento podem participar de todos congênita e síndrome de Wolff-Parkinson-White(22). A

os esportes competitivos após alguns dias. Aqueles que
não se submeteram a um segundo estudo ou que não
apresentam recorrência da taquicardia por duas ou três
semanas após a ablação podem participar de todos os
esportes competitivos.
O ATLETA COM ARRITMIAS VENTRICULARES
Um dos maiores desafios da cardiologia esportiva
na atualidade é a avaliação de atletas portadores de
arritmias ventriculares que, na maioria das vezes, se
apresentam sem sintomas. Os fatores que mais bem
definem o risco de morte súbita em atletas, secundari-
amente a uma arritmia ventricular, são a presença de
sintomas (particularmente síncope ou pré-síncope) e
de cardiopatia estrutural. Exceções a essas regras são,
provavelmente, os pacientes com história de fibrilação
ventricular idiopática, síndrome do intervalo QT longo
atividade física competitiva aumenta em cerca de 2,5
vezes o risco de morte súbita em atletas com algum
tipo de cardiopatia, em comparação com aqueles sem
cardiopatia(23). Esse fato sinaliza que o esporte intenso
propriamente pode atuar como gatilho para o surgimento
de arritmias ventriculares em atletas com cardiopatias
silenciosas. Alguns estudos demonstram que atletas que
realizam atividade física intensa têm alteração de seu
balanço autonômico, que muda de uma atividade pa-
rassimpática para uma atividade simpática predominan-
te(24), e já se sabe que as catecolaminas apresentam
elevado potencial para exacerbar circuitos arritmogêni-
cos e gerar arritmias malignas.
Dentre as cardiopatias com maior risco de desenca-
deamento de arritmias ventriculares potencialmente fa-
tais destacam-se a cardiomiopatia hipertrófica idiopáti-
ca, a displasia arritmogênica de ventrículo direito, a mi-
ocardiopatia dilatada idiopática, as miocardites e a in-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 213
 MOREIRA DAR
e cols.
Arritmias cardíacas
em atletas

Figura 3. Atleta, jogador de futebol de 19 anos, com história de miocardite, desen-

volveu bloqueio de ramo esquerdo (traçado superior). Foi submetido a estudo eletro-
fisiológico para avaliar a condução atrioventricular e durante a estimulação ventricu-
lar programada (traçado inferior), com três extra-estímulos, foi induzida taquicardia
ventricular polimórfica seguida de fibrilação ventricular. O ritmo sinusal foi restabele-
cido com a desfibrilação elétrica. O atleta foi afastado do esporte.

suficiência coronariana, particularmente em atletas com
mais de 35 anos de idade. O surgimento de isquemia
durante elevações da freqüência cardíaca que ocorre
na prática desportiva, além de alterações do relaxamen-
to diastólico, são as principais causas de arritmias ven-
triculares malignas, que culminam em morte súbita em
indivíduos com cardiomiopatia hipertrófica. Na displa-
sia arritmogênica de ventrículo direito ocorre a substi-
tuição do tecido cardíaco normal por gordura. Áreas de
fibrose, gordura e tecido miocárdico normal entremea-
dos formam o substrato para o surgimento de arritmias
ventriculares malignas, que são deflagradas na presen-
ça de catecolaminas plasmáticas elevadas. A miocardi-
te provoca focos inflamatórios nos ventrículos, que se
acompanham de distúrbios variados da condução in-
traventricular e arritmias ventriculares potencialmente
malignas (Fig. 3). A disfunção ventricular da cardiomio-
patia dilatada é talvez o principal fator predisponente
ao surgimento de taquiarritmias ventriculares.
O atleta que se apresenta para avaliação clínica ini-
cial com arritmias ventriculares deve ser submetido a
uma história rigorosa para se determinar a importância
dos sintomas em relação à arritmia propriamente; além
dela, destacam-se exame físico, eletrocardiografia, eco-
cardiografia, teste ergométrico (Fig. 4), Holter de 24
horas, até a monitorização eletrocardiográfica pelo sis-
tema Looper. Na dependência do tipo de arritmia en-
contrada e dos achados do ecocardiograma, exames
mais sofisticados, como ressonância nuclear magnéti-
ca ou cinecoronariografia, estarão indicados para com-
plementar a avaliação e se concluir o diagnóstico. Com
os resultados em mãos, deverá ser tomada a decisão
sobre a possibilidade de o atleta participar ou não de
esportes competitivos, visando fundamentalmente à pre-
servação da vida do atleta. Casos mais graves, com
elevado risco de morte súbita, deverão ser afastados
da atividade esportiva, enquanto casos com prognósti-
co menos sombrio poderão ser liberados para a prática
de esportes menos intensos.
A forma de apresentação e o tipo eletrocardiográfi-
co da arritmia ventricular podem ser outros fatores en-
volvidos na decisão sobre qual conduta a se tomar di-
ante do atleta. Em corações normais, uma extra-sístole
ventricular que aparece ao esforço raramente é motivo
de preocupação. O mesmo ocorre nos atletas com co-
ração normal, assintomáticos, que apresentam taqui-

214 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005
 MOREIRA DAR
e cols.
Arritmias cardíacas
em atletas

Figura 4. Taquicardia ventricular sustentada desencadeada durante a realização de

teste ergométrico em um maratonista de 31 anos com história de palpitações e ton-
turas nos últimos meses. Os sintomas começavam a surgir poucos minutos depois
de iniciada a corrida, o que o impedia de prosseguir com o esforço.

cardia ventricular monomórfica não-sustentada. Num es-
tudo prospectivo que avaliou atletas com arritmias ven-
triculares complexas ao Holter de 24 horas, divididos
em três grupos de acordo com a prevalência das extra-
sístoles (grupo A, > 2.000 extra-sístoles em 24 horas;
grupo B, entre 100 e 2.000 extra-sístoles em 24 horas;
grupo C, < 100 extra-sístoles em 24 horas), Biffi e cola-
boradores(25) demonstraram que 30% dos atletas do
grupo A apresentavam algum tipo de cardiopatia, e to-
dos desse grupo foram afastados da atividade esporti-
va. Os atletas dos grupos B e C continuaram suas ativi-
dades. Num período de seguimento de oito anos, todos
sobreviveram sem eventos cardiovasculares. Os auto-
res concluíram que as extra-sístoles ventriculares são
comuns em atletas treinados e geralmente não estão
associadas a anormalidades cardiovasculares, não acar-
retam prognóstico ruim e parecem fazer parte do que
se conhece como síndrome do coração do atleta, não
justificando, assim, o afastamento da atividade esporti-
va(25). Num estudo subseqüente, em que os atletas com
mais de 2.000 extra-sístoles ventriculares nas 24 horas
foram submetidos a descondicionamento, por um perí-
odo que variou entre 12 e 24 semanas (provavelmente
os mesmos atletas do grupo A do estudo anterior), Biffi
e colaboradores(26) observaram redução significativa das
extra-sístoles ao Holter realizado após aquele período,
tanto no grupo de atletas com cardiopatia como naque-
les sem comprometimento cardíaco. Esse estudo de-
monstrou que a redução da arritmia ventricular em atle-
tas sem cardiopatia e a ausência de eventos durante o
seguimento clínico (cerca de oito anos) dão suporte à
teoria de que essas arritmias apresentam caráter be-
nigno, fazendo parte do que se conhece por síndrome
do coração de atleta. Por outro lado, nos atletas com
cardiopatia estrutural, a redução da freqüência das ex-
tra-sístoles após o descondicionamento físico pode ser
um mecanismo pelo qual ocorre a redução do risco de
eventos cardiovasculares nessa população(26). O desa-
parecimento ou a redução significativa das arritmias
ventriculares com a interrupção temporária do treina-
mento podem justificar o retorno dos atletas sem cardi-
opatia à atividade esportiva competitiva.
Atletas assintomáticos com coração normal raramen-
te necessitam tratamento das arritmias ventriculares, mes-
mo que desencadeadas durante o esforço. Por outro lado,
atletas sintomáticos podem ser tratados com betabloque-
adores para alívio dos sintomas. Esses fármacos têm sua
prescrição restrita em alguns tipos de esporte.
Conduta para o atleta com extra-sístoles ventriculares(1):
1. Atletas sem cardiopatia e com extra-sístoles ventri-
culares em repouso e durante o esforço, e até mesmo
no teste ergométrico (esforço comparável àquele reali-
zado durante a competição), podem participar de todos
os esportes competitivos. Se as extra-sístoles se inten-
sificarem durante o esforço ou durante o teste ergomé-
trico a ponto de produzirem sintomas de fadiga, disp-
néia ou distúrbios da consciência, o atleta poderá parti-
cipar de esportes menos intensos (classe IA).
2. Atletas com cardiopatia estrutural que se encontram
em grupos de risco e apresentam extra-sístoles ventri-

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 215
 culares complexas (com
ou sem tratamento) só po-
dem participar de esportes
MOREIRA DAR competitivos menos inten-
e cols. sos (classe IA). Tais atle-
Arritmias cardíacas tas, cujas arritmias ventri-
em atletas
culares são suprimidas
pelo tratamento medica-
mentoso (avaliados pelo
Holter) durante a participa-
ção no esporte, podem
participar apenas de es-
portes com classificação IA.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
A taquicardia ventricular não-sustentada, monomór-
fica ou polimórfica, e também a forma sustentada de-
vem ser consideradas arritmias de potencial risco ele-
vado para o atleta que participa de esportes competiti-
vos. Os atletas devem ser submetidos a avaliação não-
invasiva, que inclui Holter de 24 horas e teste ergomé-
trico. Ecocardiografia, cateterismo cardíaco e até estu-
do eletrofisiológico estão indicados para se avaliar a pre-
sença de cardiopatia e estabelecer o tipo, os mecanis-
mos e a localização dos focos de taquicardia ventricu-
lar. Os atletas de risco são aqueles portadores de car-
diopatias como cardiomiopatia hipertrófica, displasia ar-
ritmogênica de ventrículo direito, miocardites e cardio-
miopatia dilatada.
Conduta para o atleta com taquicardia ventricular(1):
1. Atletas com coração estruturalmente normal e taqui-
cardia ventricular monomórfica sustentada ou não-sus-
tentada, que pode ser localizada em uma região espe-
cífica do coração, são candidatos a ablação com cate-
ter, que pode potencialmente levar à cura. Após a abla-
ção bem-sucedida, na ausência de indução da taqui-
cardia durante o estudo eletrofisiológico, com ou sem
isoproterenol, quando a taquicardia era reprodutivelmen-
te induzida antes da ablação, o atleta pode retomar sua
atividade esportiva competitiva em duas a quatro se-
manas. Conduta mais conservadora é recomendada aos
atletas que preferem a supressão das arritmias com
fármacos, pois nesses casos as catecolaminas podem
reverter o efeito do medicamento, fazendo ressurgir a
taquicardia. Nessa situação, o atleta não deve partici-
par de nenhum esporte competitivo por pelo menos dois
a quatro meses após o último episódio de taquicardia
ventricular. Se não houver recorrências nesse período,
se a taquicardia ventricular não for reproduzida ao exer-
cício ou teste ergométrico ou estudo eletrofisiológico, e
se o atleta não for portador de cardiopatia estrutural,
todos os esportes competitivos são permitidos. Pelo fato
de o descondicionamento físico resultar em redução ou
abolição das arritmias ventriculares, está indicado um
216 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005
período de afastamento das atividades esportivas, e
deve ser considerada a reavaliação de alguns atletas.
2. Para o atleta com cardiopatia estrutural e taquicardia
ventricular e atividade física moderada ou intensa está
contra-indicada, independentemente de a taquicardia
ser ou não suprimida pela ablação ou por fármacos.
Apenas esportes classe IA são permitidos.
3. Uma exceção a essa recomendação geral é o atleta
assintomático com curtos episódios (geralmente inferi-
ores a 8 a 10 batimentos consecutivos) de taquicardia
ventricular monomórfica não-sustentada, com freqüên-
cia cardíaca abaixo de 150 bpm e sem cardiopatia es-
trutural demonstrada por exames invasivos ou não-in-
vasivos. Esses atletas não parecem estar sob risco ele-
vado de morte súbita. Se o teste ergométrico (preferen-
cialmente o Holter realizado durante atividade esporti-
va competitiva) demonstra supressão da taquicardia ou
o não-agravamento da mesma comparado ao exame
controle, a participação em todos os esportes competi-
tivos está autorizada.
4. O desejo do atleta em participar de esporte competi-
tivo não deve representar indicação primária ao cardio-
versor-desfibrilador (CDI) automático. A eficácia com que
essas próteses irão interromper as crises de taquicar-
dia potencialmente letais sob condições relacionadas
ao esporte intenso, como alterações metabólicas e au-
tonômicas, além de provável isquemia, não foi ainda
estabelecida. Além disso, esportes com contato físico
podem resultar em dano ao gerador, impedindo sua fun-
ção normal. Para atletas com cardioversor-desfibrilador
automático, todos os esportes de moderada a elevada
intensidade estão contra-indicados. Esportes do tipo
classe IA estão liberados.
Conduta para o atleta com “flutter” e fibrilação ventricular(1):
1. Atletas com condição que resulta em parada cardía-
ca na presença ou na ausência de cardiopatia estrutu-
ral geralmente são tratados com cardioversor-desfibri-
lador automático e não podem participar de qualquer
tipo de esporte moderado ou com intensa atividade com-
petitiva. Entretanto, os atletas com cardioversor-desfi-
brilador automático que não tiveram episódios de “flut-
ter” ou fibrilação ventricular com deflagrações do gera-
dor nos últimos seis meses podem se engajar em es-
portes classe IA. As recomendações da seção de ta-
quicardia ventricular também se aplicam.
O ATLETA COM ARRITMIAS VENTRICULARES
CAUSADAS POR SÍNDROMES GENÉTICAS
Taquicardia ventricular polimórfica
catecolaminérgica
Esta é uma forma muito rara de taquicardia ventri-
cular, que está relacionada com a prática de atividade
física. Cerca de 50% dos indivíduos com essa arritmia
têm como origem alterações cromossômicas relaciona-
 das com os canais iônicos nótipo positivo/fenótipo negativo, ou seja, o atleta as-
que liberam cálcio do retí- sintomático, sem taquicardia ventricular indutível.
culo sarcoplasmático. Os
MOREIRA DAR atletas são vulneráveis a Síndrome de Brugada
e cols. taquicardia ou fibrilação Síndrome genética rara que acomete preferencialmen-
Arritmias cardíacas ventricular desencadeada te homens, responsável por quadros de morte súbita no-
em atletas
pelo exercício físico.(1) turna de causa inexplicada. Caracteriza-se eletrocardio-
Conduta para o atleta graficamente por apresentar supradesnivelamento do
com taquicardia ventricular ponto J nas derivações V1 a V3, com elevação do seg-
polimórfica catecolaminérgi- mento ST freqüentemente seguida de ondas T negativas
ca(1): e uma onda R’(27). Apenas 15% a 20% dos casos de sín-
1. Pacientes sintomáticos drome de Brugada realmente são causados por doenças
têm prognóstico ruim, a menos que sejam tratados com de canal iônico por mutações do gene SCN5A, relaciona-
implante de cardioversor-desfibrilador automático; por das à síntese da subunidade alfa do canal que transporta
essa razão, têm atividade física competitiva restrita, íons sódio(28). A morte pode ocorrer secundariamente à
exceto nos casos em que exista o mínimo contato cor- atividade física leve ou durante o sono.
poral, em que são permitidos os esportes de classe IA. Conduta para o atleta com síndrome de Brugada:
Tal como ocorre na síndrome do intervalo QT longo tipo 1. Embora não haja associação clara entre exercício e
1, pacientes com essa forma de taquicardia não devem morte súbita, e também pelo impacto potencial que a
participar de esportes competitivos, como a natação. hipertermia pode ter em alguns casos, levando ao sur-
Pacientes assintomáticos que são identificados como gimento de taquicardia ventricular, os atletas devem
parte de uma avaliação familiar com taquicardia ventri- estar restritos à participação de esportes classe IA.
cular documentada ao esforço ou induzida pelo isopro- 2. A presença de cardioversor-desfibrilador automático
terenol devem evitar esportes competitivos, exceto os limita a participação dos atletas em esportes que não
de classe IA. Uma abordagem menos restritiva pode envolvam contato, podendo participar apenas de espor-
ser possível para o atleta que apresente a relação ge- tes classe IA.

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 3 — Maio/Junho de 2005 217
 CARDIAC ARRHYTHMIAS IN THE ATHLETE
MOREIRA DAR
e cols. DALMO ANTONIO RIBEIRO MOREIRA, RICARDO GARBE HABIB,
Arritmias cardíacas
em atletas LUIZ ROBERTO DE MORAES, NABIL GHORAYEB, CARLOS ANÍBAL SIERRA REYES,
JÚLIO CESAR GIZZI

Cardiac arrhythmias are not more commom in athletes comparable to the general
population but are a frequent cause of concern. Most arrhythmias in athletes are
asymptomatic and are not associated with cardiac disease, being considered a be-
nign condition. In other cases however, some arrhythmias are associated with some
type of cardiopathy, are often symptomatic, and not considered benign most of the
time. Sinus bradycardia, first and second degree Mobitz type I AV block are common
and usually secondary to parasympathetic preponderance over the sinus node and
atrioventricular node and some type of remodeling due to intense and constant trai-
ning. More advanced degrees of atrioventricular block merit some attention because
they lead to low cerebral blood flow during sport activity that culminates with syncopal
spells. Pacemaker therapy has to be considered in symptomatic athletes with brady-
cardias due to AV block. Athletes with supraventricular tachycardias can be definitive-
ly treated with radiofrequency ablation and allowed to participate in competitive sports
after the cure. However, non-sustained or sustained monomorphic or polymorphic
ventricular tachycardia deserve attention because not uncommonly are associated
with some type of cardiac disease and can present with symptoms secondary to low
cardiac output. Idiopathic hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventri-
cular dysplasia, myocardites, dilated cardiomyopathy are the most commom forms of
heart disease that can present with ventricular arrhythmias that are considered ma-
lignant most of the times. In these cases careful workup needs to be performed with
the purpose to release or not the athlete for the practice of sport and preserve his life.
Ventricular tachycardia not related to cardiac disease are not life threatening, have a
good prognosis and can be cured by radiofrequency catheter ablation. Those ventri-
cular tachycardias associated with genetic diseases have an ominous prognosis and
when detected in an athlete prompt his withdraw from competitions.

Key words: cardiac arrhythmia, sport, athlete, sudden cardiac death.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;3:204-19)

RSCESP (72594)-1530

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