ANAMNESE NUTRICIONAL PARA ADULTOS

DATA:
IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome:
Data de nascimento: Idade:
Telefone: Estado Civil:
Gênero: Etnia:
Possui Religião? Se sim qual(is):
Exige mudança de hábito? Se sim qual(s)?
Nacionalidade: Naturalidade:
E-mail:
Endereço:
Condições de Saneamento: ( ) adequadas ( ) inadequadas
Nível de Escolaridade:
Profissão: Ocupação:
Local onde trabalha: Horas de trabalho:
Renda Familiar: Meio de Locomoção/ Tempo gasto:
Com quantas pessoas mora? E quem são?
Horas de sono: Qualidade do sono:
Atividade Física: ( ) sim ( ) não Frequência: Há quanto tempo?
Atividade Lazer: ( ) sim ( ) não Frequência: Há quanto tempo?
Faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual (is)?
Faz uso de algum suplemento? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual (is)?
Você ingere bebida alcoólica? ( ) sim ( ) não Você fuma? ( ) sim ( ) não
Se sim, há quanto tempo? Se sim, há quanto tempo?
Faz uso de alguma droga ilícita? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual (is) e há quanto tempo?
Considera-se dependente? ( ) sim ( ) não Em tratamento? ( ) sim ( )não
Por que você procurou Assistência Nutricional?
 HISTÓRICO FAMILIAR

Na sua família (pais e irmãos) há casos de:

( ) Diabetes ( ) Dislipidemia (colesterol/triglicérides elevado) ( ) Hipertensão Arterial

( ) Doenças cardiovasculares ( ) Câncer ( ) Hipo ou hipertireoidismo ( ) Outros (quais?)

HISTÓRICO CLÍNICO
Possui atualmente alguma doença associada? ( ) sim ( ) não Está em tratamento? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual(s)?

Já ficou internado anteriormente? ( ) sim ( ) não

Evolução? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual foi a causa?
Possui alguma alergia ou intolerância? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual (is)?
Vacinação está em dia? ( ) sim ( ) não
Se não, porque?
Doenças anteriores deixaram sequelas? ( ) sim ( ) não
Se sim, qual (is)?
Algum acidente ou traumas anteriores deixaram sequelas? ( ) sim ( ) não
Qual(s) acidente(s)? Qual(s) sequela(s)?

HISTÓRICO NUTRICIONAL
Peso atual (kg): Peso habitual (kg):
Peso desejável (kg): Peso há 1 ano (kg):

Comportamento do peso:

( )”Efeito Sanfona” ( ) Estável ( ) Aumento gradual ( ) Perda Gradual ( ) Aumento rápido

Motivo pela alteração do peso:
Percepção corporal:
 HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL
Resultado de exames mais recentes:

Exames bioquímicos:
Exame de Imagem:
Em tratamento? ( ) sim ( ) não

REVISÃO DE SISTEMAS
Sistema Neurológico
Capacidade Cognitiva: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Motivo:
Estado Emocional: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Motivo:
Em tratamento? ( ) sim ( ) não
Qual(is)?
Autonomia: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Motivo:

Em reabilitação? ( )sim ( ) não

Grau de dependência: ( ) parcial ( ) total
Comunicação: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim
Motivo:
Em reabilitação? ( ) sim ( ) não
Sistema Visual

Apresenta dificuldade visual? ( ) sim ( ) não

Qual(is)?
Faz uso de aparelho auditivo?
Sistema Digestório
Dentição: ( )Boa ( ) Regular ( ) Ruim
Prótese: ( ) sim ( ) não ( ) total ( ) parcial ( ) fixa ( ) móvel
Mastigação:( ) Lenta ( ) Rápida
Deglutição: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim
Se ruim, qual o motivo?
1. ( ) odinofagia: ( ) leve ( ) moderada ( ) grave
2. ( )disfagia: ( ) leve ( ) moderada ( ) grave
3. ( ) líquidos: ( ) pastosos ( ) sólidos
Digestão: ( ) Sem queixas ( ) Com queixas: ( ) distensão ( ) eructação ( ) dispepsia ( ) pirose
( ) refluxo ( ) náuseas ( ) vômito
Evacuação: ( ) sem queixas ( ) com queixas: ( ) dor ao evacuar ( ) tenesmo ( ) fezes ressecadas
Frequência: ( ) uso de força ( ) fezes amolecidas ( ) fezes líquidas ( ) incontinência
Consistência: ( ) urgência fecal ( ) flatulência ( ) presença de sangue ( ) acolia
( ) fezes fétidas ( ) fezes espumosas
Frequência:
Sistema Respiratório
Dispneia: ( ) não ( ) sim: ( ) leve ( ) moderada ( ) grave
Compromete ingestão de alimentos? ( ) não ( ) sim
Sistema Cardíaco
Última aferição da pressão arterial:
Sistema Urinário
Diurese: ( ) sem queixas: Frequência: Coloração:
( ) com queixas: ( ) dor ao urinar ( ) incontinência ( ) sangue
Sistema Reprodutor (Mulheres)
Menstruação:( ) regular ( ) irregular
Sinais de TPM ( ) não ( ) sim: Quais?
Amenorreia? ( ) não ( ) sim: Tempo:
Sinais de menopausa? ( ) não ( ) sim: Tempo:
Partos anteriores? ( ) não ( ) sim: Quantos?
Sistema Hematológico
Dados de Exames Recentes:
Sistema Endócrino
Disfunção glandular? ( ) não ( ) sim:
Qual?
Reposição? ( ) não ( ) sim:
Qual?
Sistema Locomotor
Mobilidade: ( ) normal ( ) comprometida ( ) restrito ao leito ( ) cadeirante ( ) muletas/ andadores
Grau de dependência: ( ) parcial ( ) total Em reabilitação?
Qualidade do sono? ( )excelente ( )Bom ( ) Ruim:
( ) Dificuldade para dormir ( ) Sono restaurativo
Horas dormidas por noite:
( ) sonolência de dia ( ) Ronco ( ) Apneia
Durante a semana: _____ Final de semana : ____
( ) Agitação noturna
Em um dia típico, minha energia é alta e sou capaz de fazer o melhor?
( ) sempre ( ) às vezes ( ) raramente ( ) nunca
Disposição Física?
( ) Manhã: ( ) Boa ( )Regular ( ) Ruim
( ) Tarde: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim Carga de estresse? ( ) alta ( ) moderada ( ) baixa

( ) Noite: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim

O que aumenta a sua energia? O que reduz a sua energia?
( ) sono; ( ) exercício; ( ) comer saudável; ( ) dificuldade para dormir ( ) pouco exercício físico
( ) manejo do estresse; ( ) relaxamento ( ) estresse ( ) questões emocionais ( ) trabalho
( ) atividades espirituais ( ) financeiro

HISTÓRICO DIETÉTICO
Como você se comporta em relação as suas refeições?
( ) Como demais ( ) Sem padrão no dia a dia ( ) Não planejo as refeições ( ) Dependo de itens de
conveniência ( ) Lanches pobres ( ) Pulo refeição ( ) Como muito tarde ( ) Beliscador ( ) “Como sem
pensar” ( ) Como pouco no estresse ( ) Como muito no estresse ( ) Como fazendo outra coisa (TV, lendo:
celular) ( ) Comedor emocional (quando está triste, sozinho, deprimido, chateado ( ) Relação ruim com a
comida.
Quanto tempo gasta para realizar suas refeições?
Costuma comer acompanhado ou sozinho?
Consegue alimentar-se sozinho? ( ) sim ( ) não Se não, com ajuda de quem?
Talheres com que se costuma alimentar: ( ) garfo ( ) faca ( ) colher
Como prepara suas refeições?
Quem faz as compras?
Costuma fazer suas refeições em casa ou na rua?
Tem tempo de preparar suas refeições? ( ) sim ( ) não
Tem acesso a alimentos saudáveis? ( ) sim ( ) não Frequenta: ( ) sacolão ( ) feira livre
Preferências alimentares:

Alimentos rejeitados:

Mitos ou tabus alimentares:

Em quais situações ocorre mudança de habito
alimentar?
Em quais situações você omite refeições?
O que muda nos finais de semana, feriado e férias?
Ingestão de líquidos: ______ copos por dia
Quais líquidos? Em quais momentos do dia?
Preferência: ( ) doces ( ) salgados
Faz uso de alimento diet? ( ) não ( ) sim: Qual(is)?
Por que?
Faz uso de alimento light? ( ) não ( ) sim. Qual(is)?
Por que?
Faz uso de suplementos? ( ) não ( ) sim. Qual (is)?
Por que? E quem indicou?
Faz dieta? ( ) não ( ) sim Quem orientou?

RECORDATÓRIO 24 HORAS
Hora em que acordou: Hora em que foi dormir:
Refeição Alimentos consumidos Medidas caseiras Observações
Desjejum
Horário:
Local:
Colação
Horário:
Local:
Almoço
Horário:
Local:
Lanche da tarde
Horário:
Local:
Jantar
Horário:
Local:
Ceia
Horário:
Local:
 QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR

Alimento D S M E N D S M E N D S M E N
Alimento Alimento
Óleo vegetal Leite integral Leguminosas
(feijão, soja)
Margarina Leite desnatado Legumes

Manteiga Iogurte Verduras

Requeijão Creme de Frutas
leite
Azeite Queijo fresco, Salgados
requeijão, (esfirra, coxinha,
ricota, cottage pastel)

Maionese Queijo prato, Sorvetes, picolé

mussarela,
provolone
Farinha, farofa Ovos Chocolates /
achocolatado
Arroz Carne porco Doces de frutas
Massas s/ recheio Carne boi Sobremesas
cremosas
(pudim, manjar,
arroz-doce,
cremes)
Massas recheadas Aves Bolos

Frituras/milanesa Peixes Refrigerantes

Bacon / banha Miúdos Suco natural

Cereais (granola, Embutidos Suco artificial
sucrilhos, aveia, barra de (mortadela,
cereais) presunto, linguiça,
salsicha, etc.)

Churrasco Pães Chips, batata

palha
Macarrão / miojo Biscoito doce Pipoca doce ou
salgada
Café Biscoito Balas, pirulito,
recheado chicletes
Chás Biscoito Pizza
salgado
Açúcar Bolo simples Sanduíches
Adoçantes Bolo com Água
recheio/
cobertura

D = dia S = semana M = mês E = eventualmente N = nunca

Alimento D S M E N D S M E N D S M E N
Alimento Alimento
Óleo vegetal Leite integral Leguminosas
(feijão, soja)
Margarina Leite desnatado Legumes

Manteiga Iogurte Verduras

Requeijão Creme de Frutas
leite
Azeite Queijo fresco, Salgados
requeijão, (esfirra, coxinha,
ricota, cottage pastel)

Maionese Queijo prato, Sorvetes, picolé

mussarela,
provolone
Farinha, farofa Ovos Chocolates /
achocolatado
Arroz Carne porco Doces de frutas
Massas s/ recheio Carne boi Sobremesas
cremosas
(pudim, manjar,
arroz-doce,
cremes)
Massas recheadas Aves Bolos

Frituras/milanesa Peixes Refrigerantes

Bacon / banha Miúdos Suco natural

Cereais (granola, Embutidos Suco artificial
sucrilhos, aveia, barra de (mortadela,
cereais) presunto, linguiça,
salsicha, etc.)

Churrasco Pães Chips, batata

palha
Macarrão / miojo Biscoito doce Pipoca doce ou
salgada
Café Biscoito Balas, pirulito,
recheado chicletes
Chás Biscoito Pizza
salgado
Açúcar Bolo simples Sanduíches
Adoçantes Bolo com Água
recheio/
cobertura

D = dia S = semana M = mês E = eventualmente N = nunca

 AVALIAÇAO ANTROPOMÉTRICA
Peso: Altura: IMC: (kg/m²)
Circunferência da cintura: _______ cm Circunferência do braço: _________cm
Circunferência da panturrilha: _______ cm Altura do joelho: _______ cm
Dobra cutânea tricipital: _________ mm Dobra cutânea bicipital: _________ mm
Dobra cutânea subescapular: _________ mm Dobra cutânea supra ilíaca: _________ mm
Envergadura ou semi-envergadura: ________ cm

Assinale as áreas que você gostaria que fossem trabalhadas nas consultas, além da alimentação:
( ) Melhorar o bem estar (saúde e felicidade) ( ) Melhorar a alimentação ( ) Melhorar o comportamento
alimentar ( )Melhorar a energia ( ) Aumentar Atividade física ( ) Melhorar a produtividade
( ) Emagrecer ( ) Melhorar o sono ( ) Gerenciar melhor estresse ( ) Melhorar a saúde (intestino,
colesterol) ( ) Melhorar o equilíbrio de vida ( ) Melhorar saúde mental e emocional ( ) Melhorar a
satisfação no trabalho ( ) Prognóstico de uma doença