Você está na página 1de 28

Volume 20, N. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016.

A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM


TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

Lisiane Geremia
Silvia Pereira da Cruz Benetti
Georgius Cardoso Esswein
Aline Alvares Bittencourt
(UNISINOS - Universidade do Vale do Rio dos Sinos)

Resumo
O objetivo deste trabalho foi investigar a Aliança Terapêutica na psicoterapia psicanalítica de
uma paciente com Transtorno de Personalidade Borderline. Trata-se de um estudo de caso
sistemático, que inclui a análise de 12 sessões de um total de 34 sessões de psicoterapia. As
sessões foram avaliadas através de anotações clínicas e do instrumento WAI-O (Working
Alliance Inventory, Observer Form) composto pelas subescalas Vínculo, Tarefa e Objetivos.
Os resultados indicaram o desenvolvimento de uma boa Aliança Terapêutica, especialmente
na subescala Vínculo. Assim, a ligação entre paciente e terapeuta foi mais importante para a
adesão da paciente à psicoterapia do que tarefas e objetivos acordados. Destaca-se a
importância de pesquisas de processo psicoterápico para identificar os ingredientes ativos na
manutenção dos tratamentos.

Palavras-chave: aliança terapêutica; borderline; psicoterapia.

Abstract
Therapeutic Alliance Patient Diagnosed with Borderline Personality Disorder
This paper aims to investigate the Therapeutic Alliance in the psychoanalytic psychotherapy
of a patient diagnosed with borderline personality disorder. It is a systematic case study based
on the analysis of 12 sessions from 34 sessions of psychotherapy. Instruments included
clinical notes and the WAI-O (Working Alliance Inventory, Observer Form), subscales Task,
Objectives and Bond. Results showed a positive Therapeutic Alliance, especially in the
subscale Bond. Therefore, the bond between patient and therapist was more important to the
patient´s adherence to psychotherapy than Tasks and Objectives. It is highlighted the
importance of process research in psychotherapy to identify the active ingredients in
treatments maintenance.

Keywords: therapeutic alliance; borderline; psychotherapy.

Introdução Conceitualmente, a Aliança


Terapêutica refere-se à relação mútua
20

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
entre paciente e terapeuta, a qual, em nos remete a uma importante questão:
seu vértice colaborativo, pressupõe que como transcorre a Aliança Terapêutica
a dupla se propõe a trabalhar em no processo de tratamento com os
conjunto e em prol de uma mudança pacientes mais graves?
psíquica. Este conceito foi proposto Um dos transtornos graves de
inicialmente por Bordin (1979) e personalidade que tem recebido atenção
posteriormente pesquisadores como na atualidade da clínica é o Transtorno
Horvath e Greenberg (1989), Price e de Personalidade Borderline. Conforme
Jones (1998) demonstraram que a a conceituação psiquiátrica do
aliança é um fator preditor de mudanças Diagnóstico de Doenças Mentais quinta
na psicoterapia. edição, o DSM-V (American
A Aliança Terapêutica é um Psychiatric Association [APA], 2014), o
constructo ateórico, que se refere a um Transtorno de Personalidade Borderline
fenômeno presente em todas as (TPB) é descrito como um padrão
abordagens de psicoterapias (Marcolino consistente de instabilidade nos
& Iacoponi, 2003; Honda & Yoshida, relacionamentos interpessoais,
2013; Etchevers e outros, 2010). Os acentuada impulsividade, esforço
elementos fundamentais ao conceito de contínuo na evitação de um abandono
Aliança Terapêutica estão, sob a real e/ou imaginário, alternância entre
perspectiva de Bordin (1979), idealização e a desvalorização,
relacionados aos objetivos, ao vínculo e perturbação da identidade, ameaças
às tarefas previamente acordadas entre suicidas ou de comportamento
ambos e presentes no decorrer de um automutilante, oscilações de humor,
tratamento psicoterápico. sentimentos de vazio, raiva acentuada,
Conforme Alves (2013), a união entre outros.
entre paciente e terapeuta se sustenta Autores como Ben-Porath
numa relação pela via de uma “aliança”, (2004), referem que pacientes graves –
que se manifesta pelo desejo de dois ou ditos “limítrofes” – são
elementos: um deles aspira mudar, particularmente difíceis em decorrência
enquanto o outro aceita participar desse de seu funcionamento psíquico,
processo e proporcionar uma especialmente quando este é associado a
transformação psíquica. Essa concepção diversos sintomas, como: afeto instável;
21

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
depressão; ansiedade severa; Terapêutica realizadas com essa
impulsividade; abuso de substâncias; população, sendo que a maioria dá
tentativas de suicídio; agressividade. O ênfase à investigação da aliança através
principal desafio técnico a ser superado do ângulo do paciente (Levy, Beeney,
na psicoterapia com pacientes Wasserman, & Clarkin, 2010).
borderline é o desenvolvimento de Pesquisadores asseguram que
respostas adequadas às perturbadoras uma boa Aliança Terapêutica com estes
emoções desencadeadas precocemente pacientes graves pode delinear um bom
(Peres, 2009). Por isso, esses autores indicador de melhora na evolução do
mencionam que o estabelecimento de quadro da psicopatologia (Hicks,
uma boa Aliança Terapêutica com os Deane, & Crowe, 2012). Wasserman
pacientes borderline se torna um (2011), em seu estudo aprofundado
contínuo desafio. sobre pacientes graves, buscou
Nos tratamentos psicanalíticos compreender o mecanismo de mudança
compreende-se que os vínculos presente na psicoterapia em pacientes
transferenciais e contratransferenciais diagnosticados com o Transtorno de
revelam, em alguma medida, a Personalidade Borderline mediante a
tendência oscilatória, impulsiva e, na análise da Aliança Terapêutica e dos
maioria das vezes, destrutiva dos resultados das abordagens
pacientes (Bizzi, 2010). Os desafios psicoterapêuticas: Psicoterapia Focada
envolvidos nas psicoterapias de na Transferência e a Terapia
orientação psicanalítica com indivíduos Comportamental Dialética. A amostra
diagnosticados com o transtorno de desta pesquisa englobou 90 pacientes
personalidade têm motivado o que foram atendidos por três terapeutas.
desenvolvimento de pesquisas voltadas O WAI-O (Working Alliance Inventory
para a efetividade das intervenções no Observer Form), um instrumento
processo psicoterápico, no intuito de ateórico que busca investigar a Aliança
prevenir a regressão, a excessiva Terapêutica em suas subscalas
dependência e, uma maior (Objetivo, Tarefa e Vínculo) no
desorganização da patologia deste processo de tratamento psicoterápico foi
paciente (Jimenez, 2013). Ainda assim, utilizado. Os resultados revelaram que a
existem poucas pesquisas de Aliança Aliança Terapêutica se mostrou
22

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
satisfatória em todos os tratamentos, risco de suicídio deste paciente grave
tendo impacto na redução global dos (Schechter, Goldblatt, & Maltsberger,
sintomas e no processo de mudança 2013).
desses pacientes graves. Nesse caso, Em consequência, questiona-se
Wasserman (2011) descreve que os muito, especialmente nas práticas
resultados foram distintos da noção de clínicas atuais, qual o melhor manejo
que a aliança com esses pacientes técnico com estes pacientes. O que
necessariamente seria negativa. Além delimita a adesão e possível
disso, vão ao encontro de outras continuidade dos mesmos nos
pesquisas internacionais que apontam tratamentos? Portanto, pesquisar a
que os tratamentos com pacientes com aderência e permanência no tratamento
Transtorno de Personalidade Borderline psicoterapêutico do paciente com
são promissores, especialmente quando Transtorno de Personalidade Borderline
há o estabelecimento de uma boa torna-se necessário para qualificar a
Aliança Terapêutica no início do compreensão dos fenômenos presentes
tratamento (Barnicot e outros, 2012; nesse processo que, tecnicamente, sofre
Wasserman, 2011). constantes ameaças de não aderência, de
Apesar das possibilidades de interrupções.
desenvolvimento satisfatório da Aliança Em síntese, os estudos sobre o
Terapêutica com pacientes graves, desenvolvimento da Aliança
existe um alto índice de rupturas e Terapêutica com os pacientes graves
abandonos dos tratamentos com esses indicam que esta já se daria com
pacientes. Essas rupturas podem ser maiores dificuldades devido ao
externamente desconfortáveis – não diagnóstico inicial de transtorno de
somente para o paciente, mas também personalidade. Por se tratar de uma
para o terapeuta – evocando assim, patologia com características
fortes sentimentos contratransferenciais. persistentes, oscilatórias e de maiores
Outro importante desafio direcionado ao dificuldades perante o manejo do
terapeuta para manter a Aliança terapeuta, o questionamento deste
Terapêutica é a necessidade de trabalho centra-se em avaliar as
substituir e de flexibilizar a escuta características da Aliança Terapêutica
empática com a avaliação do contínuo na psicoterapia psicanalítica de uma
23

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
jovem paciente diagnosticada com triagem com um psicólogo treinado e,
Transtorno de Personalidade após este contato inicial e ocorrendo a
Borderline. indicação para o tratamento, o paciente
é encaminhado para a psicoterapia e/ou
Método a avaliação psiquiátrica. Na primeira
entrevista – triagem – a paciente
Delineamento apresentou as seguintes queixas: crises
de choro, várias tentativas de cortar-se e
A metodologia consiste de um um histórico de tratamentos
estudo de caso sistemático que se utiliza interrompidos e com abandonos
de medidas subjetivas e empíricas precoces. Após realizada a triagem, a
(Ventura, 2007, Yin, 2001) para a paciente foi encaminhada para a
compreensão dos fatores que levam à psicoterapia individual de orientação
mudança, contexto clínico natural, psicanalítica e complementar à esta,
considerando-se o rigor metodológico também para uma avaliação
da pesquisa empírica (Edwards, 2007). psiquiátrica. O diagnóstico realizado
De acordo com Yoshida (2008), o pelo psiquiatra durante a etapa inicial do
estudo de caso sistemático tem como tratamento psicoterápico foi efetivado
principal finalidade compreender, com por meio do modelo proposto para
maior profundidade, os fatores que diagnóstico multiaxial do DSM-IV-TR
estão presentes e que contribuem para a (APA, 2002), no qual o diagnóstico
ocorrência de uma mudança no encontrado foi o de Transtorno de
processo de uma psicoterapia. Personalidade Borderline.
Como critério de inclusão e de
Participantes: paciente confirmação do diagnóstico desta
paciente, para esta pesquisa foi aplicado
O presente caso em estudo é o no início da psicoterapia o Shedler-
de uma jovem de 18 anos que buscou Westen Assessment Procedure (SWAP
tratamento em uma clínica psiquiátrica 200), que corresponde a um instrumento
de Porto Alegre/RS. Os procedimentos de 200 itens preenchido no início do
da clínica incluem: uma avaliação em tratamento pela terapeuta e que consiste
uma consulta que recebe o nome de para a sustentação do diagnóstico de
24

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Transtorno de Personalidade foi lido e assinado o TCLE.
Borderline. Após o início do tratamento, foi
morar sozinha e iniciou a faculdade, a
Caso qual foi interrompida. Nessa época,
apresentou episódios de uso abusivo de
A infância da paciente foi álcool e automutilações. A paciente se
marcada por brigas entre seus os seus desorganizou, fez cortes profundos nos
progenitores. Ambos eram usuários de braços e solicitou à sua terapeuta uma
álcool. Aos seus oito anos de idade internação psiquiátrica. A internação
apresentou sintomatologias como durou 21 dias. Posteriormente, deu
episódios graves de prisão de ventre e continuidade à terapia e medicação sem
de terror noturno. Aos 11 anos de idade indícios de rupturas ao tratamento.
seu pai faleceu em decorrência de um As sessões de psicoterapia
infarto, da diabetes e do alcoolismo. ocorreram no consultório da terapeuta,
No período da adolescência em horários agendados, conforme
iniciou suas experiências sexuais, que acerto entre paciente e terapeuta. As
foram basicamente pré-genitais. Além sessões foram marcadas por oscilações
disso, em função de trocas de escola ao da paciente, aproximações constantes da
longo de sua trajetória escolar seu terapeuta e muitas ameaças ao vínculo
desempenho decaiu e seus que culminaram na internação
relacionamentos interpessoais foram psiquiátrica da paciente.
nesta época se restringindo, passando a
se caracterizar por períodos de maior Terapeuta
isolamento.
Embora aos 20 anos de idade A terapeuta do presente caso,
tenha buscado atendimento que não se trata da pesquisadora, tem 33
psicoterápico, essa decisão foi anos de idade, tendo realizado curso de
acompanhada de constantes ameaças ao Especialização em Psicoterapia de
tratamento. No início da terapia foi Orientação Psicanalítica em uma
encaminhada para atendimento instituição local, cujo modelo de
psiquiátrico e concomitante, convidada formação se estrutura na seguinte
a participar da pesquisa, ocasião em que tríplice: seminários teóricos,
25

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
supervisões e tratamento pessoal. Possui entre terapeuta e cliente acerca dos
experiência em atendimento objetivos da psicoterapia, em termos de
psicoterápico e com pacientes graves há resultados; Tarefa - Refere-se às
aproximadamente dez anos. atividades específicas desenvolvidas
pelo terapeuta e cliente para instigar ou
Instrumentos: Anotações clínicas para facilitar as mudanças; e Vínculo -
Diz respeito às ligações pessoais entre
As anotações clínicas foram cliente e terapeuta, que se desenvolvem
realizadas por juízes independentes e na atividade compartilhada da
com a finalidade de fornecer dados psicoterapia. É expresso e sentido, em
qualitativos da paciente, da terapeuta e termos de amizade, de simpatia, de
dos temas abordados entre a dupla no confiança, de respeito pelo outro, pelo
tratamento. Foram efetuadas através da senso de comprometimento comum e
visualização das sessões de psicoterapia pelo entendimento compartilhado das
e serviram de complementação aos atividades.
resultados empíricos encontrados. O WAI-O foi desenvolvido com
base na versão terapeuta (WAI-T) e
Working Alliance Inventory (WAI-O) – cliente (WAI-C) e está em processo de
Observer Form tradução e validação pelo mesmo grupo
de pesquisa que realizou o treinamento.
O WAI-O foi elaborado por O procedimento de utilização do WAI-
Horvath e Greenberg, em 1986, e O ocorre da seguinte maneira: no
validado pelos mesmos pesquisadores, primeiro momento, dois juízes
em 1989. É um instrumento que avalia a independentes assistem a sessão de
Aliança Terapêutica independentemente psicoterapia e, posteriormente, a
da abordagem teórica do estudo. O WAI codificam através da utilização do
está disponível em três versões sendo manual WAI-O, distribuindo assim os
elas: cliente, terapeuta e observador. É 36 itens em uma escala que tem
composto por 36 itens divididos em três variação entre os valores de 1 (que
subescalas que medem os seguintes consiste em uma evidência muito forte
itens: Objetivos - Caracteriza-se pela contra) a 7 (que corresponde a uma
negociação e pelo entendimento mútuo evidência muito forte). No segundo
26

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
momento, os escores dos dois juízes são
correlacionados, sendo necessários Procedimentos Éticos
valores de r ≥07. Obtêm-se, a seguir, as
médias e desvio padrão das subescalas – O presente estudo está vinculado
Tarefas, Vínculo e Objetivos – para a um projeto de pesquisa mais amplo já
cada sessão e para o processo geral da em andamento (Psicoterapia
psicoterapia. Valores médios iguais ou Psicanalítica na Adolescência -
superiores a cinco são considerados Características e avaliação do processo
como uma Aliança Terapêutica terapêutico), submetido e aprovado no
satisfatória (Wasserman, 2011). Comitê de Ética da UNISINOS. A
A versão em português do WAI paciente e a terapeuta leram e assinaram
foi produzida por Paulo Machado e o Termo de Consentimento Livre e
Cristiano Nabuco de Abreu, conforme Esclarecido (TCLE), elaborado
Prado e Meyer (2004) e se mostrou conforme as diretrizes
entre os instrumentos que mais regulamentadoras de pesquisa
apareceram na literatura a respeito do envolvendo seres humanos, Resolução
levantamento e avaliação da Aliança no. 466/12 do Conselho Nacional de
Terapêutica. Essa versão possibilitou Saúde, fornecido pela pesquisadora
abordar a utilização desse instrumento coordenadora do projeto. O TCLE se
em uma psicoterapia e avaliar situações encontra em poder da pesquisadora
presentes em um tratamento, bem como: responsável, Profª. Drª. Sílvia Pereira da
os objetivos, as tarefas e a ligação entre Cruz Benetti.
a dupla paciente - terapeuta. Horvath e
Greenberg (1994) refere que estudos Procedimento de Coleta e Análise de
realizados deram suporte à validade do Dados
WAI e que a confiabilidade do
instrumento (Alpha de Cronbach) entre Para este estudo, foram
os itens é de 0,84 a 0,93 e, entre as avaliadas sessões que marcam o período
subescalas, de 0,68 a 0,92. correspondente aos seis meses de
psicoterapia, com periodicidade
semanal e que antecederam a internação
psiquiátrica da paciente. Do total de 34
27

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
atendimentos, foram avaliadas 12 necessário. Após essa etapa, foi gerado
sessões, uma em cada três e um escore para cada item do WAI-O
selecionadas em etapas devido às correspondente à média dos juízes.
temáticas encontradas pela observação Com base nas classificações,
dos juízes externos. As sessões foram realizadas análises descritivas
utilizadas correspondem: S1, S4, S7, (médias e desvio padrão) em relação ao
S10, S13, S16, S19, S22, S25, S28, S31 escore total do WAI-O e subescalas
e S34. Todas as sessões foram gravadas, Tarefa, Objetivos e Vínculo nas três
assistidas em vídeo e posteriormente etapas. Valores iguais ou maiores que
avaliadas por juízes treinados na cinco foram classificados como
metodologia do WAI-O que também indicativos de uma aliança positiva.
realizaram anotações clínicas das Posteriormente, foram identificados,
sessões referentes às temáticas em foco. dentre os 12 itens do WAI-O que
As anotações clínicas compõem cada uma das subescalas,
delinearam a divisão do tratamento em aqueles itens com maior média em cada
três etapas devido às temáticas uma das subescalas nas três etapas.
encontradas ao longo das sessões. Dessa Assim, foi possível caracterizar de
forma, foram delimitadas três etapas na forma mais detalhada quais aspectos da
psicoterapia: Etapas 1, 2 e 3. A primeira subescala Objetivo, da Tarefa e do
etapa contempla as sessões S1, S4, S7 e Vínculo foram mais relevantes. Todas
S10, a segunda agrupa as sessões S13, as análises foram realizadas através do
S16, S19, S22 e a terceira – que Statistical Package for Social Sciences
antecede à internação psiquiátrica da (SPSS) versão 22.
paciente – agrega as sessões S25, S28,
S31 e S34. Assim, duplas de juízes Resultados
independentes e treinados na
metodologia de avaliação do WAI-O Ao longo do período de 6 meses
avaliaram as sessões de psicoterapia, de psicoterapia avaliado neste estudo
sendo imprescindível que a correlação ocorreram 34 sessões anteriores à
entre ambos fosse de, no mínimo, r>07. internação da paciente. Dessas, 12
Caso não tivesse sido atingido o valor sessões foram eleitas com a finalidade
mínimo, um terceiro juiz seria de avaliar Aliança Terapêutica.
28

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
A análise das anotações clínicas depressivos graves que resultaram na
que incluíram principalmente a internação da paciente. Salienta-se,
identificação dos temas e características então, que as sessões deste estudo
da relação terapêutica permitiu antecedem à internação psiquiátrica da
identificar três etapas na psicoterapia. A paciente.
primeira etapa (S1, S4, S7 e S10) Na sequência são apresentados e
caracterizou-se por um período de descritos os resultados encontrados na
exploração das experiências da paciente. avaliação da Aliança Terapêutica ao
Na segunda etapa (S13, S16, S19, S22) longo das 12 sessões (Tabela 1), e
emergiram temas atuais, ocorrendo posteriormente apresenta-se a análise
importantes decisões de vida da correspondente a cada uma das três
paciente. Na terceira etapa (S25, S28, etapas do tratamento.
S31 e S34) manifestaram-se períodos

Tabela 1
Média Geral das Subescalas do WAI-O ao Longo das Sessões de Psicoterapia
Sessão (S) Vínculo Tarefa Objetivo
1 5,50 5,25 4,92
4 5,58 5,67 5,21
7 5,13 5,25 5,00
10 5,33 4,92 4,33
13 5,38 5,13 5,08
16 5,54 5,00 4,50
19 5,50 5,58 4,92
22 5,54 5,38 5,50
25 4,92 4,96 5,00
28 4,54 4,17 4,04
31 5,50 5,42 5,21
34 5,25 5,21 4,42
Geral 5,31 5,16 4,84

Observa-se que na subescala no qual ambos desenvolveram na


Vínculo, do total das 12 sessões, apenas atividade compartilhada da psicoterapia
duas obtiveram a média menor que 5 um gosto e um respeito mútuo.
(S25, S28), revelando assim que, na Em relação a subescala Tarefa,
maior parte do processo da psicoterapia, das 12 sessões, apenas três sessões
ocorreu uma boa ligação, ou seja, um (S10, S25, S28) obtiveram uma média
bom elo entre o paciente e o terapeuta abaixo de cinco, indicando assim que
29

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
em parte do processo da psicoterapia, as Transtorno de Personalidade
atividades específicas estabelecidas pelo Borderline, pode-se mencionar que
terapeuta e pelo cliente para instigar ou ocorreu uma boa Aliança Terapêutica,
facilitar as mudanças foram no qual a subescala Vínculo se salientou
desenvolvidas. na manutenção desta paciente no
Quanto à subescala Objetivo, tratamento. Outro aspecto, refere-se que
das 12 sessões do processo, seis (S1, em relação ao Vínculo e Tarefa, escores
S10, S16, S19, S28, S34) demonstraram inferiores a 5 foram mais identificados
um valor abaixo de 5, mostrando que, na última etapa do tratamento. Por sua
em metade das sessões, os objetivos vez, há uma oscilação maior ao longo
foram alcançados pela dupla, ou seja, do tratamento quanto à clareza dos
em metade desse recorte de tratamento objetivos na terapia.
ocorreu uma negociação e um Para maior ilustração segue
entendimento mútuo entre terapeuta e abaixo o gráfico (Figura 1) das
cliente acerca dos objetivos da subescalas Vínculo, Tarefa e Objetivo
psicoterapia em termos de resultados. no processo da psicoterapia da paciente
Diante desses resultados iniciais diagnosticada com Transtorno de
e gerais do processo de psicoterapia Personalidade Borderline nas 12
desta paciente diagnosticada com o sessões.

Figura 1

Gráfico da Tabela 1

30

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Apresenta-se abaixo (Tabela 2) as suas respectivas subescalas.
médias encontradas nas três etapas e em

Tabela 2

Média Geral das Subescalas (Objetivo, Tarefa e Vínculo) nas Etapas 1, 2 e 3


Objetivo Tarefa Vínculo
Etapas
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
1 4,86 (0,37) 5,27 (0,31) 5,38 (0,20)
2 5,00 (0,41) 5,27 (0,26) 5,49 (0,08)
3 4,66 (0,53) 4,93 (0,54) 5,05 (0,41)
Total 4,84 (0,42) 5,16 (0,39) 5,31 (0,31)

Na Tabela 2 destacam-se as nas primeiras sessões, se manteve bom


médias encontradas nas subescalas nas sessões intermediárias, e
Objetivo, Tarefa e Vínculo ao longo do permaneceu até as últimas sessões do
processo de tratamento. De acordo com tratamento, mostrando uma Aliança
as médias identificadas ao longo das Terapêutica satisfatória nessa subescala.
três etapas da psicoterapia, pode-se
observar que em geral prevaleceram Etapa 1 do Tratamento
médias acima de 5, valor considerado
como indicativo de uma boa e positiva De acordo com as anotações
aliança. clínicas, na primeira etapa,
Observa-se que em relação aos correspondente às sessões S1, S4, S7 e
objetivos a média esteve abaixo no S10, a paciente revelou com facilidade e
início do tratamento em relação a uma tranquilidade muitas informações a
boa aliança, evoluiu para uma aliança respeito de si, da sua família e
satisfatória na segunda e teve um especialmente em relação aos seus pais.
declínio na última etapa do tratamento, Emergiram também assuntos como os
demonstrando uma queda da aliança seus relacionamentos em geral e os
nessa subescala. A tarefa iniciou de peculiares com os seus progenitores.
forma positiva, manteve-se boa durante Suas dificuldades internas e externas
a segunda etapa e declinou na última também se tornam tópicos
etapa, em decorrência de maior mencionados.
oscilação da paciente. Em relação ao A análise do WAI-O em relação
Vínculo, este iniciou de forma positiva a subescala Tarefa (Tabela 3) indicou
31

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
que nesta fase a Aliança Terapêutica se 13). A terapeuta por sua vez solicitou
manteve boa e, as médias revelaram com facilidade o que esperava da
valor igual ou maior de referência. A paciente (WAI-O 18), promoveu a
paciente ofereceu pouca resistência em exploração dos assuntos (WAI-O 24) e,
relação às ideias oferecidas pela apresentou pouca dificuldade em
terapeuta, mostrou clareza a respeito do trabalhar mais alguns tópicos no
processo (WAI-O 33) e sua decorrer destas sessões (WAI-O 15).
responsabilidade no tratamento (WAI-O

Tabela 3

Itens com Maiores Médias na Subescala Tarefa na Etapa 1


Itens WAI-O Min. Máx. M DP
33* - O processo da terapia não faz sentido para o cliente. 5,50 6,50 5,87 ,47
18 - Há clareza sobre o que o terapeuta quer que o cliente faça. 5,00 7,00 5,75 ,86
15*- Há a percepção de que o que T e C estão fazendo na
5,00 6,50 5,62 ,75
terapia não está relacionado com as preocupações atuais do C.
24 - Há acordo sobre o que é importante o cliente trabalhar. 5,00 6,00 5,50 ,40
13 - Há acordo sobre quais são as responsabilidades do cliente
5,00 5,50 5,37 ,25
na terapia.
Nota. *Item invertido

As médias encontradas na indicando uma possível dificuldade de


subescala Objetivo nessas sessões ambas na compreensão das verdadeiras
iniciais obteve oscilação em alguns ideias sobre os problemas da paciente.
itens conforme os resultados mostrados Houve evidências de que a dupla estava
na Tabela 4 abaixo. Paciente e terapeuta fazendo progressos em relação aos
colaboraram e concordaram uma com o objetivos através da discussão de
outra (WAI-O 30), a dupla demonstrou tópicos importantes (WAI-O 22). A
um certo acordo em relação às questões terapeuta manifestou compreensão das
pelo qual a paciente enfrentava (WAI-O necessidades da paciente, porém, com
27), porém, houve oscilação nesse item, dificuldade (WAI-O 6).

32

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Tabela 4

Itens com Maiores Médias na Subescala Objetivo na Etapa 1


Itens WAI-O Min. Máx. M DP
30 - Cliente e terapeuta colaboraram no estabelecimento dos
5,00 5,50 5,37 ,25
objetivos da sessão.
22 - Cliente e terapeuta estão trabalhando nas metas mutuamente
5,00 5,50 5,37 ,25
acordadas.
27* - O cliente e o terapeuta têm ideias diferentes sobre quais são
4,50 6,00 5,25 ,64
os verdadeiros problemas do cliente.
06 - Há uma percepção comum dos objetivos do cliente na terapia. 4,50 6,00 5,25 ,64
09* - Não há a necessidade de esclarecer o propósito das sessões. 3,00 6,00 5,00 1,41
Nota. *Item invertido

Os resultados das médias mas com alguma resistência inicial. A


encontradas na subescala Vínculo paciente também sentiu que a terapeuta
(Tabela 5) na primeira etapa foram estava envolvida com ela no processo,
positivos, com mínima oscilação. A pois a mesma se mostrou atenciosa e
paciente se sentiu respeitada, cuidada e afetiva (WAI-O 17). Durante nessa
confortável (WAI-O 36) para verbalizar etapa, a dupla revelou evidências de que
assuntos mais difíceis (WAI-O 1). estavam prestando atenção uma na outra
Sinalizou também, satisfação a respeito (WAI-O 19).
das respostas da terapeuta (WAI-O 20),

Tabela 5

Itens com Maiores Médias na Subescala Vínculo na Etapa 1


Itens WAI-O Min. Máx. M DP
17 - O cliente está ciente de que o terapeuta está
5,50 6,00 5,87 ,25
verdadeiramente preocupado com o seu bem-estar.
36 - O cliente sente que o terapeuta respeita e se
preocupa com ele, mesmo quando o cliente faz coisas 5,00 6,50 5,75 ,64
que o terapeuta não aprova.
19 - Existe respeito entre cliente e terapeuta. 5,50 6,00 5,75 ,28
01* - Há uma sensação de desconforto no
5,00 6,00 5,62 ,47
relacionamento.
20* - O cliente sente que o terapeuta não é totalmente
4,50 6,00 5,50 ,70
honesto sobre seus sentimentos com relação ao paciente.
Nota. *Item invertido

Etapa 2 do Tratamento Conforme as anotações clínicas,


na segunda etapa e referente às sessões
33

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
S13, S16, S19 e S22, surgiram pela médias da Tarefa (Tabela 6) se
parte da paciente um desejo de maior mantiveram acima do valor de
autonomia e independência, referência, apontado uma boa aliança
especialmente com a entrada da mesma terapêutica na subescala. Nessas sessões
em uma universidade particular. intermediárias, a paciente permaneceu
Concomitante à essa mudança, a discutindo os assuntos com pouca
paciente também tomou a decisão de resistência fez alguns progressos (WAI-
morar sozinha. Neste período, houve O 11) e continuou demonstrando
um maior entrosamento entre a dupla, clareza a respeito do processo (WAI-O
ambas interagiram na discussão de 33). A terapeuta questionou o que
vários assuntos e com maior esperava da paciente (WAI-O 18),
profundidade, especialmente os solicitou a exploração dos assuntos
relacionados aos aspectos da (WAI-O 24) e houve pouca necessidade
personalidade da paciente. de maiores esclarecimentos acerca das
A segunda etapa do processo, as tarefas no tratamento (WAI-O 7).

Tabela 6

Itens com Maiores Médias na Subescala Tarefa na Etapa 2


Itens WAI-O Min. Máx. M DP
18 -Há clareza sobre o que o terapeuta quer que o cliente
5,50 7,00 6,25 ,64
faça.
11* - Há uma percepção que o tempo da terapia não é gasto
5,50 7,00 6,12 ,75
de forma eficiente.
24 - Há acordo sobre o que é importante o cliente trabalhar. 5,00 6,50 5,75 ,64
07* - Há uma confusão entre cliente e terapeuta sobre o que
5,00 6,50 5,50 ,70
estão fazendo na terapia.
33r - O processo da terapia não faz sentido para o cliente. 5,00 5,50 5,25 ,28
Nota. *Item invertido.

As médias da segunda etapa dos 14), ambas colaboraram e concordaram


Objetivos (Tabela 7) foram boas, uma com o outra nesse período (WAI-O
apontando que terapeuta e paciente 30). Existiram evidências de que
revelaram evidências de que estavam estavam fazendo progressos em relação
discutindo tópicos importantes. Neste aos objetivos através da discussão de
momento, a dupla revelou entendimento tópicos importantes (WAI-O 22). Nesta
sobre a importância das metas (WAI-O etapa, pode ter ocorrido explicações

34

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
sobre o propósito das sessões, pela em demonstrar suas ideias sobre o que
oscilação deste item, mesmo que a esperar em termos de resultado da
terapeuta e a paciente tenham terapia (WAI-O 34), pela oscilação
trabalhado ativamente (WAI-O 9). A deste item.
paciente, por sua vez, demonstrou certa
dificuldade em se sentir confortável e

Tabela 7
Itens com Maiores Médias na Subescala Objetivo na Etapa 2
Itens WAI-O Mín. Máx. M DP
30 - Cliente e terapeuta colaboraram no estabelecimento dos
5,00 6,00 5,50 ,40
objetivos da sessão.
22 - Cliente e terapeuta estão trabalhando nas metas
5,00 5,50 5,37 ,25
mutuamente acordadas.
14 - Há uma percepção comum de que os objetivos das sessões
5,00 5,50 5,37 ,25
são importantes para o cliente.
34* - O cliente não sabe o que esperar do resultado da terapia. 4,00 6,00 5,25 ,86
09* - Não há a necessidade de esclarecer o propósito das
4,00 6,00 5,25 ,95
sessões.
Nota. *Item invertido

As médias da segunda etapa (WAI-O 36). Ambas demonstraram que


referente a subescala Vínculo (Tabela 8) estavam trabalhando em comunicação
se mantiveram satisfatórias, indicando eficiente e calorosa uma com a outra
que a dupla continuou a mostrar (WAI-O 5), e a terapeuta se revelou
evidências de que estava ligada uma a empática e encorajadora na maior parte
outra e que a paciente continuava do tempo (WAI-O 8).
sentindo que a terapeuta estava Este período foi marcado por um
envolvida com ela no processo (WAI-O desejo e realização de maior autonomia
19). A paciente se sentiu respeitada, através do ingresso na universidade e na
cuidada e confortável no processo decisão de morar sozinha.

35

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
Tabela 8

Itens com Maiores Médias na Subescala Vìnculo na Etapa 2

Itens WAI-O Min. Máx. M DP


19 - Existe respeito entre cliente e terapeuta. 6,00 7,00 6,37 ,47
17 - O cliente está ciente de que o terapeuta está
6,00 6,00 6,00 ,00
verdadeiramente preocupado com o seu bem-estar.
36 - O cliente sente que o terapeuta respeita e se
preocupa com ele, mesmo quando o cliente faz coisas 5,50 6,00 5,87 ,25
que o terapeuta não aprova.
05 - Há um bom entendimento entre o cliente e o
5,50 6,00 5,87 ,25
terapeuta.
08 - Há simpatia entre terapeuta e cliente. 5,00 6,00 5,62 ,47

Etapa 3 do Tratamento episódio depressivo importante.


Essa etapa apesar de se
De acordo com as anotações
caracterizar por um período de maior
clínicas efetuadas da terceira etapa,
tensão na psicoterapia, as médias da
essas últimas sessões revelaram que esta
subescala Tarefa (Tabela 9) se
fase foi tumultuada, marcada por
mantiveram acima do valor de
oscilações de humor e aumento de
referência nas últimas sessões do
agressividade da paciente, que
tratamento. A paciente permaneceu
culminaram em um período de crise, no
discutindo os assuntos (WAI-O 11) e
qual solicitou ajuda à sua terapeuta em
aceitando o processo (WAI-O 33);
função de pensamentos suicidas,
centrando-se nas questões atuais (WAI-
ocorrendo a internação psiquiátrica da
O 15). A terapeuta indicou ter um foco
mesma. As dificuldades enfrentadas
definido de trabalho (WAI-O 18) e
pelas mudanças de vida realizadas
ambas estavam cientes de seu papel
anteriormente evidenciaram seus
(WAI-O 07).
conflitos internos, culminando em um

36

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Tabela 9

Itens com Maiores Médias na Subescala Tarefa na Etapa 3


Itens WAI-O Min. Máx. M DP
15* - Há a percepção de que o que terapeuta e cliente
estão fazendo na terapia não está relacionado com as 5,50 6,50 6,00 ,40
preocupações atuais do cliente.
11* - Há uma percepção que o tempo da terapia não é
5,50 6,50 6,00 ,40
gasto de forma eficiente.
18 - Há clareza sobre o que o terapeuta quer que o cliente
5,50 6,50 5,87 ,47
faça.
07* - Há uma confusão entre cliente e terapeuta sobre o
5,00 6,00 5,25 ,50
que estão fazendo na terapia.
33* - O processo da terapia não faz sentido para o
5,00 5,50 5,12 ,25
cliente.
Nota. *Item invertido.

Na terceira etapa, a subescala da paciente (WAI-O 6) e ambas


Objetivo (Tabela 10), indicou que a pareciam entender a importância das
dupla mostrou em alguns momentos metas. Porém, os resultados das médias
dificuldades no entendimento sobre as apontaram que assuntos não fluíram o
dificuldades da paciente, o que tempo todo paciente e terapeuta não
influenciou na concordância entre o que demonstraram estar muito de acordo em
deveria ser realizado em termos de relação às questões que a paciente
metas (WAI-O 22 e WAI-O 27). A enfrentava.
terapeuta compreendeu as necessidades

Tabela 10
Itens com Maiores Médias na Subescala Objetivo na Etapa 3
Itens WAI-O Min. Máx. M DP
30 - Cliente e terapeuta colaboraram no estabelecimento dos
5,00 5,50 5,25 ,28
objetivos da sessão.
06 - Há uma percepção comum dos objetivos do cliente na terapia. 5,00 5,50 5,12 ,25
14 - Há uma percepção comum de que os objetivos das sessões são
4,50 5,50 5,00 ,40
importantes para o cliente.
27*- O cliente e o terapeuta têm ideias diferentes sobre quais são os
3,00 6,00 4,87 1,31
verdadeiros problemas do cliente.
22 - Cliente e terapeuta estão trabalhando nas metas mutuamente
4,00 5,50 4,87 ,62
acordadas.
Nota. *Item invertido.

As médias da terceira etapa da boas, apesar da oscilação encontrada em


subescala Vínculo (Tabela 11) foram alguns itens. Porém, a subescala
37

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
Vínculo se salientou e ganhou destaque sentimentos foram despertados, pois
neste processo psicoterápico, indicando mostrou-se satisfeita em relação às
que ao longo do tratamento essa respostas efetuadas pela terapeuta. Os
subescala foi a que apresentou maior dados também mostraram que a
estabilidade dos valores indicadores de paciente observou que a sua terapeuta
uma boa Aliança Terapêutica. Nessas estava envolvida (WAI-O 17) com ela,
sessões, a paciente esteve segura na e que essa permaneceu atenciosa,
relação, sentiu-se respeitada (WAI-O empática, afetiva (WAI-O 08) e
36), cuidada, confortável (WAI-O 20) e encorajadora até as últimas sessões.
não julgada (WAI-O 29). Todos esses

Tabela 11

Itens com Maiores Médias na Subescala Vínculo na Etapa 3


Itens WAI-O Min. Máx. M DP
36 - O cliente sente que o terapeuta respeita e se preocupa com
ele, mesmo quando o cliente faz coisas que o terapeuta não 5,00 6,00 5,50 ,40
aprova.
29* - O cliente teme que, se ele disser ou fizer coisas erradas o
4,50 6,00 5,50 ,70
terapeuta irá parar de trabalhar com ele.
17 - O cliente está ciente de que o terapeuta está
5,00 6,00 5,37 ,47
verdadeiramente preocupado com o seu bem-estar.
20* - O cliente sente que o terapeuta não é totalmente honesto
4,50 6,00 5,25 ,64
sobre seus sentimentos com relação ao paciente.
08 - Há simpatia entre terapeuta e cliente. 5,00 5,50 5,12 ,25
Nota. *Item invertido.

Discussão mais graves experimentam com maior


facilidade uma queda ou declínio na
Este estudo buscou avaliar a Aliança Terapêutica, confirmando assim
Aliança Terapêutica no processo de as rupturas, abandonos e pouca
psicoterapia de uma jovem paciente aderência desses nos tratamentos.
diagnosticada com o Transtorno de Pacientes com Transtorno de
Personalidade Borderline. Personalidade Borderline geralmente
Pesquisadores como Hersoug, Hoglend, apresentam essas e outras dificuldades
Havik e Monsen (2010) utilizaram o no desenvolvimento e na manutenção
WAI e verificaram que os pacientes dos seus relacionamentos,

38

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
especialmente devido a sua atividades desenvolvidas na sessão entre
psicopatologia e, por conseguinte, se a dupla paciente-terapeuta em termos de
mantêm menos nos tratamentos contrato, regras pré-estabelecidas no
(Richardson-Vejlgaard, Broudy, tratamento, bem como: horário,
Brodsky, Fertuck, & Stanley, 2013). frequência, papéis de cada um,
Porém, nesta pesquisa identificou-se honorários, férias, entre outros;
justamente o contrário, ocorrendo mostraram que a dupla se manteve
adesão e permanência da paciente ao dentro do setting terapêutico na maior
longo da psicoterapia. Desta forma, os parte das sessões. Entretanto, em alguns
resultados indicam que, apesar de momentos houve dificuldades na
alguns momentos da psicoterapia manutenção desse acordo. Nas
caracterizarem situações de maior primeiras quatro sessões, a paciente
vulnerabilidade, manteve-se uma boa pareceu estar muito à vontade com a
Aliança Terapêutica entre paciente e terapeuta, pois verbalizou com muita
terapeuta. facilidade situações do passado, fatos
Através da avaliação do WAI-O marcantes e segredos relacionados aos
observou-se que as médias das seus progenitores. As sessões evoluíram
subescalas Tarefa e Objetivo oscilaram e indicaram maior intimidade entre a
em algumas sessões, revelando que a dupla, e, em alguns momentos, houve
paciente apresentou algumas indícios de maior resistência no trabalho
dificuldades na compreensão das da dupla. Nas sessões correspondentes à
atividades acordadas e nos objetivos do segunda etapa, a paciente pareceu estar
tratamento. Entretanto, a subescala totalmente envolvida com o processo,
Vínculo manteve-se estável, indicando verbalizou com maior profundidade
que a ligação entre a dupla foi aspectos da sua personalidade,
satisfatória ao longo da psicoterapia. manifestou maior contato com seus
Esta característica aponta para a afetos e fez o uso da reflexão nessas
relevância que o vínculo assumiu na sessões. Entretanto, os resultados
adesão e permanência da paciente ao também apontaram para o crescimento
longo do tratamento. de uma resistência. Já na terceira etapa,
Os resultados relacionados à a manutenção da colaboração em
Tarefa, subescala que compreende as relação ao que deveria ser realizado no
39

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
trabalho terapêutico pode ter sido período de internação, o qual durou
influenciada pela oscilação de humor e cerca de trinta dias, e a paciente teve
da crescente agressividade da paciente atendimento psicoterápico. Após a sua
em relação à terapeuta. alta, retornou à psicoterapia no
A avaliação da Aliança consultório e manteve, assim, a
Terapêutica ao longo das sessões, na frequência no atendimento sem indícios
subescala Objetivo, comprovam que de ruptura.
essa subescala obteve maior oscilação O consenso nos objetivos e a
no tratamento e apontando maiores colaboração entre o paciente e o
dificuldades entre a dupla na terapeuta são importantes para os
compreensão dos objetivos do resultados em psicoterapia. Assim, uma
tratamento. Nas primeiras quatro forte Aliança Terapêutica, em relação
sessões ocorreram diferenças nas ideias aos objetivos, pode proporcionar um
e na percepção da dupla perante os ambiente colaborativo e seguro para os
objetivos do tratamento que, entretanto, pacientes e terapeutas realizarem este
na segunda etapa, ambas estavam em trabalho em termos de progressos e em
acordo no trabalho. Na terceira etapa os direção às metas de tratamento (Owen
dados apontaram que a paciente e a & Hilsenroth, 2011). Nesse sentido, a
terapeuta não trabalharam em metas análise das etapas em relação aos
acordadas. objetivos da psicoterapia e à capacidade
A terceira etapa do tratamento, da dupla em manter o trabalho
foram marcadas por muitas oscilações. terapêutico foi influenciada pela
Em síntese, foram nestas sessões que conflitiva da paciente em decorrência
ocorreram momentos de maior contato das oscilações afetivas, as idealizações e
da paciente com os seus aspectos ataques à terapeuta.
internos desintegrados e não suportando Todavia, apesar das
tal conhecimento, ela se desorganizou e possibilidades de ruptura identificadas
solicitou uma internação hospitalar. A nesses momentos, o vínculo terapêutico
paciente revelou maior introspecção, proporcionou à paciente aderir,
humor deprimido e um aumento na permanecer e, especialmente, solicitar
agressividade, especialmente dirigidos à ajuda através de uma internação
terapeuta. Durante essa etapa ocorreu hospitalar. Nas três etapas do processo
40

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
de tratamento, a subescala Vínculo se contratransferencial adequado para esta
manteve acima do valor de referência, e paciente borderline (Wheelis &
apontou uma boa relação estabelecida Gunderson, 1998). Trabalhar os
entre a dupla. sentimentos agressivos e os aspectos
Conforme apontam alguns mais primitivos de um paciente se
estudos de Nissen-Lie, Havik, Hoglend, tornam um desafio técnico para
Monsen e Ronnestad (2013), a pessoa qualquer terapeuta. Entretanto, delimitar
do terapeuta é muito importante para o fronteiras, determinar limites, trabalhar
processo e especialmente para o no enfrentamento de sentimentos hostis
resultado de uma psicoterapia. como a raiva e o possível suicídio, são
Mencionam, inclusive, que a pessoa do questões pertinentes na psicoterapia
terapeuta muitas vezes se faz presente com pacientes borderline e necessários
no processo de tratamento do paciente. para que se estabeleça uma boa Aliança
Patterson, Anderson e Wei (2014) Terapêutica.
referem, quando o paciente sente que Para a psicanálise, os vínculos
ambos estão entrosados e responsáveis adquirem muita importância, pois são
no processo da psicoterapia, o terapeuta por meio das primeiras relações de
pode manejar em direção à uma boa objeto que o sujeito aprenderá e
Aliança Terapêutica. internalizará seus modelos objetais e
O desenvolvimento de uma boa padrões de relacionamento e, que
Aliança Terapêutica na abordagem posteriormente reproduzirá no setting
psicodinâmica revela a presença de através da transferência. O analista (ou
fatores da dupla, e que influenciam terapeuta) será para o seu paciente um
diretamente na construção e continente, ou seja, através da revérie
manutenção da Aliança Terapêutica ao ele desenvolverá uma função alfa, que
longo de um tratamento (Owen & tem como objetivo acolher, conter,
Hilsenroth, 2011; Richardson-Vejlgaard nomear e decodificar os aspectos mais
e outros, 2013). Observou-se que apesar primitivos, projetivos, brutos,
das manifestações hostis e agressivas fragmentados e desorganizados desse
dirigidas à terapeuta, na terceira etapa paciente (Zimerman, 2009).
do tratamento, a paciente nos remeteu a O terapeuta desenvolverá com o
uma suposição de que houve um manejo paciente grave e de funcionamento mais
41

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
primitivo, um papel muito parecido com sentimentos e afetividade do paciente
o que a mãe faz com seu bebê, ou seja, são algumas características essenciais
em primeiro lugar irá acolher todo o para o atendimento de casos graves.
sofrimento que o lactente direcionar Esses casos caracterizam-se por serem
para seu cuidador e, posteriormente, extremamente sensíveis aos
buscará metabolizar, traduzir e dar um movimentos advindos do terapeuta e
novo significado, devolvendo assim, especialmente da relação que ambos
algo transformado para o mesmo. estabelecerão no setting terapêutico.
Portanto, o terapeuta é a pessoa com Neste trabalho, observou-
quem o paciente irá desenvolver um se que apesar das vivências que
novo modelo de relação, um novo poderiam acarretar na ruptura da
vínculo, que tem como objetivo na Aliança Terapêutica, como a
prática clínica ser algo diferente, ser agressividade direcionada à terapeuta,
uma nova vivência. Esse profissional, as constantes oscilações de humor, a
que independente de sua abordagem impulsividade, os sentimentos de raiva,
teórica, é alguém que precisará estar, o comportamento suicida, entre outros,
acima de tudo, disponível a outro ser a paciente permaneceu em psicoterapia.
humano, na sua escuta, no acolhimento A análise dos resultados indicou que o
e especialmente engajado no processo vínculo se destacou e se manteve no
desta relação. Essas questões, ainda que decorrer de todo o processo da
não investigadas neste estudo, sinalizam psicoterapia, revelando assim, que a
a importância de desenvolver ligação entre paciente e terapeuta teve
investigações que justamente focalizem muita importância na aderência e
o processo terapêutico. Dessa forma, é permanência dessa paciente grave em
possível desenvolver uma compreensão tratamento, do que somente a técnica
dos aspectos da interação entre paciente propriamente dita, que engloba as
e terapeuta de forma mais aprofundada. tarefas e os objetivos do mesmo. Esse
aspecto aponta para a importância de
Considerações Finais estudos envolvendo a compreensão do
processo psicoterápico a fim de
A escuta empática e tranquila, a
identificar os ingredientes ativos na
aceitação não crítica, sensibilidade aos
manutenção e aderência ao tratamento.
42

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
Assim, apesar deste mencionados poucos dados,
estudo se basear na análise de caso especialmente os clínicos, relacionados
único, salienta-se que os terapeutas, à paciente e à interação da dupla. As
especialmente os iniciantes na trajetória sessões de vídeo gravadas do processo
da prática da psicoterapia, estejam em dessa psicoterapia de alguma forma não
permanente atenção às diversas capturaram a imagem do terapeuta,
oscilações desses pacientes, que deixando de fora o não-verbal e muito
apresentam um funcionamento psíquico do que provém do mesmo, já que a
mais primitivo. A contratransferência Aliança Terapêutica engloba a dupla em
do terapeuta se faz muito importante ação e no processo de um tratamento.
nesse processo, pois constantemente Os pesquisadores permanecem
eles acionam muitos sentimentos com a tarefa de continuarem na
negativos no terapeuta, que muitas incessante busca de investigações
vezes emergem da sua psicopatologia. capazes de explicar, com suas
limitações, os fenômenos existentes no
Limites do Estudo setting terapêutico através da união dos
dados empíricos com a prática da
Neste estudo verificou-se que a psicoterapia.
avaliação da Aliança Terapêutica
realizada por observador-pesquisador
tem limitações, uma vez que foram

Referências

Alves, L. C. (2013). Mudança e Aliança terapêutica: Impacto da Psicoterapia em


Jovens Adultos. Dissertação de Mestrado. ISPA (Instituto Universitário Ciências
Psicológicas, Sociais e da Vida), Lisboa, Portugal.
American Psychiatric Association [APA] (2002). Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais. DSM-IV-TR. (4. ed. rev.) Porto Alegre: Artmed.
American Psychiatric Association [APA] (2014). Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. DSM-V. (5. ed.) Porto Alegre: Artmed

43

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
Barnicot, K., Katsakou, C., Bhatti, N., Savill, M., Fearns, N., & Priebe, S. (2012).
Factors predicting the outcome of psychotherapy for borderline personality
disorder: a systematic review. Clinical Psychology Review, 32, 400-412. doi:
10.1016/j.cpr.2012.04.004
Ben-Porath, D. D. (2004). Strategies for securing commitment to treatment from
individuals diagnosed with borderline personality disorder. Journal of
Contemporary Psychotherapy, 34(3), 247-263. doi:
10.1023/B:JOCP.0000036633.76742.0b
Bizzi, I. Z. (2010). A clínica borderline: da psicopatologia às configurações do campo
analítico. Revista de Psicanálise da SPPA, 17(1), 151-172.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working
alliance. Psychotherapy: Theory, research and practice, 16(3), 252-260. doi:
10.1037/h0085885
Edwards, D. J. A. (2007). Collaborative versus adversarial stances in scientific
discourse: Implications for the role of systematic case studies in the development of
evidence-based practice in psychotherapy. Pragmatic Case Studies in
Psychoterapy, 3(1), 6-34. Recuperado de
http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.471.6436&rep=rep1&typ
e=pdf
Etchevers, M., González, M. M., Sacchetta, L. M., Iacoponi, C., Muzzio, G. & Miceli,
C. M. (2010). Relación Terapéutica: Su importancia en la psicoterapia. In II
Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XVII
Jornadas de Investigación Sexto Encuentro de Investigadores en Psicología del
MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.
Recuperado de http://www.aacademica.org/000-031/197
Hersoug, A. G., Hoglend, P., Havik, O. E., & Monsen, J. T. (2010). Development of
working alliance over the course of psychotherapy. Psychology and Psychotherapy:
Theory, Research and Practice, 83(2), 145-159. doi: 10.1348/147608309X471497
Hicks, A. L., Deane. F. P., & Crowe, T. P. (2012). Change in working alliance and
recovery in severe mental illness: An exploratory study. Journal of Mental Health.
21(2), 127-134. doi: 10.3109/09638237.2011.621469
Honda, G. C., & Yoshida, E. M. P. (2013). Mudança em psicoterapia: Indicadores
44

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE
genéricos e eficácia adaptativa. Estudos de Psicologia (Natal), 18(4), 589-597. doi:
10.1590/S1413-294X2013000400006
Jimenez, X. F. (2013). Patients with Borderline Personality disorder who are chronically
suicidal: therapeutic alliance and therapeutic limits. American Journal of
Psychotherapy, 67(2), 185-201. Recuperado de
https://www.researchgate.net/publication/255174172_Patients_with_borderline_per
sonality_disorder_who_are_chronically_suicidal_Therapeutic_alliance_and_therap
eutic_limits
Levy, K. N., Beeney, J. E., Wasserman, R. H., & Clarkin, J. F. (2010). Conflict begets
conflict: executive control, mental state vacillations, and the therapeutic alliance in
treatment of borderline disorder. Psychotherapy Research, 20(4), 413-422. doi:
10.1080/10503301003636696
Marcolino, J. A. M., & Iacopini, E. (2003). O impacto inicial da aliança terapêutica em
psicoterapia psicodinâmica breve. Revista Brasileira de Psiquiatria, 25(2), 78-86.
doi: 10.1590/S1516-44462003000200006
Nissen-Lie, H. A., Havik, O. E., Hoglend, P. A., Monsen, J. T., & Ronnestad, M. H.
(2013). The Contribution of the Quality of Therapists’ Personal Lives to the
Development of the Working Alliance. Journal of Counseling Psychology, 60(4),
483-495. doi: 10.1037/a0033643
Owen, J., & Hilsenroth, M. J. (2011). Interaction between alliance techniques in
predicting patient outcome during psychodynamic psychotherapy. The Journal Of
Nervous and Mental Disease, 199(6), 384-389. doi:
10.1097/NMD.0b013e31821cd28a
Patterson, C. L., Anderson, T., & Wei, C. (2014). Client´s pretreatment role
expectations, the therapeutic alliance, and clinical outcomes in outpatient therapy.
Journal of Clinical Psychology, 70(7), 673-680. doi: 10.1002/jclp.22054
Peres, R. S. (2009). Aliança Terapêutica em psicoterapia de orientação psicanalítica:
aspectos teóricos e manejo clinico. Estudos de Psicologia (Campinas), 26(3), 383-
389. doi: 10.1590/S0103-166X2009000300011
Prado, O. Z., & Meyer, S. B. (2004). Relação terapêutica: a perspectiva
comportamental, evidências e o inventário de aliança de trabalho (WAI). Revista
Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 6(2), 201-209. Recuperado de
45

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
LISIANE GEREMIA, SILVIA PEREIRA DA CRUZ BENETTI, GEORGIUS CARDOSO ESSWEIN,
ALINE ALVARES BITTENCOURT
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-
55452004000200006&lng=pt&tlng=pt.
Price, P. B., & Jones, E. E. (1998). Examining the alliance using the Psychotherapy
Process Q-Set. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 35(3), 392-
404. doi: 10.1037/h0087654
Richardson-Vejlgaard, R., Broudy, C., Brodsky, B., Fertuck, E., & Stanley, B. (2013).
Predictors of psychotherapy alliance in Borderline Personality Disorder.
Psychotherapy Research, 23(5), 539-545. doi: 10.1080/10503307.2013.801001
Schechter, M., Goldblatt, M., & Maltsberger, J. T. (2013). The therapeutic alliance and
suicide: When words are not enough. British Journal of Psychotherapy, 29(3), 315-
328. doi: 10.1111/bjp.12039
Ventura, M. M. (2007). O estudo de caso como modalidade de pesquisa. Revista da
SOCERJ, 20(5), 383-386.Recuperado de
http://unisc.br/portal/upload/com_arquivo/o_estudo_de_caso_como_modalidade_d
e_pesquisa.pdf
Wasserman, R. H. (2011). The role of working alliance in the treatment of borderline
personality disorder. Tese de douturado. The Pennsylvania State University.
Wheelis, J., & Gunderson, J.G (1998). A Little Cream and Sugar. Psychotherapy with a
Borderline Patient. The American Journal of Psychiatry, 155(1), 144-122. doi:
10.1176/ajp.155.1.114
Zimerman, D. E (2009). Bion: da Teoria à prática: Uma leitura didática. Porto Alegre:
Artes Médicas.
Yin, R. K. (2001). Estudos de caso: planejamento e métodos. (2. ed.) Porto Alegre:
Bookman.
Yoshida, E. M. P. (2008). Significância clínica de mudança de processo em psicoterapia
psicodinâmica breve. Paidéia (Ribeirão Preto), 18(40), 305-316. doi:
10.1590/S0103-863X2008000200008.

Os autores:

Lisiane Geremia é Psicóloga e Mestre em Psicologia Clínica, Universidade do Vale do Rio dos Sinos,
e.mail: lisiane.geremia@higra.com.br

46

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917
A ALIANÇA TERAPÊUTICA NO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE BORDERLINE

Silvia Pereira da Cruz Benetti é PhD em Estudos da Familia e da Criança, Syracuse University,
Universidade do Vale do Rio dos Sinos, e.mail: spcbenetti@gmail.com

Georgius Cardoso Esswein é Psicólogo, Universidade do Vale do Rio dos Sinos, e.mail:
georgius.esswein@gmail.com

Aline Alvares Bittencourt é Psicóloga, Mestre em Psicologia Clínica, Universidade do Vale do Rio dos
Sinos, e.mail: alinealvares@hotmail.com

Recebido em: 02/07/2016.

Aprovado em: 20/09/2016.

47

Perspectivas em Psicologia, Uberlândia, vol. 20, n. 2, pp. 20 - 47, Jul/Dez, 2016 – ISSN 2237-6917

Você também pode gostar