Dados ______________________________________________________________ Data _______/_______/_______
Nome ______________________________________________________________ Sexo _______________________ CPF ________________________________ RG _____________________________ Est. Civil ___________________ Data de Nascimento_____/_____/_________ Idade ______________ Nacionalidade __________________________ Endereço ___________________________________________________________ N o _________________________ Bairro ____________________________________________________ Cidade _______________________________ Fones Cel. ( )______________________ Cial. ( )______________________ Outro. ( )______________________ E-mail ________________________________________________________ Profissão _________________________ Motivo da Visita _________________________________________________________________________________ Em caso de emergência avisar _______________________________________ Fone. ( )______________________ Médico _________________________________________________________ Fone. ( )______________________ Indicação ______________________________________________________________________________________
Histórico.
Permanece muito tempo sentada/o? S( ) N( )___________________________________________________
Antecedente cirúrgico? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Tratamento estético anterior? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Antecedentes alérgicos? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Funcionamento intestinal regular? S( ) N( ) Obs_______________________________________________ Pratica atividade física? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Fumante? S( ) N( ) Quantia ___________________________________________ Alimentação balanceada? S( ) N( ) Tipo ______________________________________________ Ingere líquidos com frequência? S( ) N( ) Quantia ___________________________________________ É gestante? S( ) N( ) Filhos S( ) N( ) Quantos___________________________ Tem algum problema ortopédico? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Faz algum tratamento médico? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Usa ou já usou ácidos na pele? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Já fez algum tratamento ortomolecular? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Cuidados diários e produtos em uso? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Portador de marca-passo? S( ) N( ) Qual ______________________________________________ Presença de metais? S( ) N( ) Local______________________________________________ Pressão arterial? Hipertensa/o( ) Hipotensa/o ( ) _______________________________ Presença de estrias? Clara( ) Escura( ) Locais______________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Página 1 de 2 Regras de Atendimento:
-Tolerância de 15 minutos de atraso sendo descontado do horário de atendimento;
-Caso não consiga comparecer, avisar com 24 horas de antecedência; -O não comparecimento será considerado sessão realizada; -Sujeito a disponibilidade de dias e horários; -Seguir as orientações do profissional para que tenha resultado satisfatório; -Não usar celular na sessão.
Termo de responsabilidade
Eu________________________________________________________, declaro estar ciente a respeito dos
benefícios possíveis, indicações, contraindicações, riscos, limitações, efeitos colaterais, advertências gerais, bem como demais esclarecimentos relacionados ao acompanhamento. Comprometo-me a seguir as sugestões e recomendações de hábitos alimentares, comportamentais e outras quaisquer que sejam condizentes aos procedimentos decorrentes, contidas em minha recomendação domiciliar. As declarações acima são fielmente verdadeiras, não cabendo ao profissional que me atende, a responsabilidade por informações ora omitidas e /ou, sugestões não atendidas.
_________________________________________ _____________________________________________ Ass. Profissional Ass. Cliente
