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Ficha de Avaliação Corporal

Dados ______________________________________________________________ Data _______/_______/_______


Nome ______________________________________________________________ Sexo _______________________
CPF ________________________________ RG _____________________________ Est. Civil ___________________
Data de Nascimento_____/_____/_________ Idade ______________ Nacionalidade __________________________
Endereço ___________________________________________________________ N o _________________________
Bairro ____________________________________________________ Cidade _______________________________
Fones Cel. ( )______________________ Cial. ( )______________________ Outro. ( )______________________
E-mail ________________________________________________________ Profissão _________________________
Motivo da Visita _________________________________________________________________________________
Em caso de emergência avisar _______________________________________ Fone. ( )______________________
Médico _________________________________________________________ Fone. ( )______________________
Indicação ______________________________________________________________________________________

Histórico.

Permanece muito tempo sentada/o? S( ) N( )___________________________________________________


Antecedente cirúrgico? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Tratamento estético anterior? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Antecedentes alérgicos? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Funcionamento intestinal regular? S( ) N( ) Obs_______________________________________________
Pratica atividade física? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Fumante? S( ) N( ) Quantia ___________________________________________
Alimentação balanceada? S( ) N( ) Tipo ______________________________________________
Ingere líquidos com frequência? S( ) N( ) Quantia ___________________________________________
É gestante? S( ) N( ) Filhos S( ) N( ) Quantos___________________________
Tem algum problema ortopédico? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Faz algum tratamento médico? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Usa ou já usou ácidos na pele? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Já fez algum tratamento ortomolecular? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Cuidados diários e produtos em uso? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Portador de marca-passo? S( ) N( ) Qual ______________________________________________
Presença de metais? S( ) N( ) Local______________________________________________
Pressão arterial? Hipertensa/o( ) Hipotensa/o ( ) _______________________________
Presença de estrias? Clara( ) Escura( ) Locais______________________________________
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Regras de Atendimento:

-Tolerância de 15 minutos de atraso sendo descontado do horário de atendimento;


-Caso não consiga comparecer, avisar com 24 horas de antecedência;
-O não comparecimento será considerado sessão realizada;
-Sujeito a disponibilidade de dias e horários;
-Seguir as orientações do profissional para que tenha resultado satisfatório;
-Não usar celular na sessão.

Termo de responsabilidade

Eu________________________________________________________, declaro estar ciente a respeito dos


benefícios possíveis, indicações, contraindicações, riscos, limitações, efeitos colaterais, advertências gerais, bem
como demais esclarecimentos relacionados ao acompanhamento. Comprometo-me a seguir as sugestões e
recomendações de hábitos alimentares, comportamentais e outras quaisquer que sejam condizentes aos
procedimentos decorrentes, contidas em minha recomendação domiciliar.
As declarações acima são fielmente verdadeiras, não cabendo ao profissional que me atende, a
responsabilidade por informações ora omitidas e /ou, sugestões não atendidas.

_________________________________________
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Ass. Profissional Ass. Cliente

Umuarama-Pr____de_________________de_________

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