FORMULÁRIO DE DISPENSA DE OUTORGA DO USO DA ÁGUA PARA

CAPTAÇÃO
INFORMAÇÕES GERAIS
Finalidade: Manancial:

( ) Abastecimento humano (nº de pessoas: ) Subterrâneo ( ) – apresentar teste de bombeamento

( ) Abastecimento animal (nº de animais: ; tipo de
animais: ) Superficial com barramento existente ( )
( x ) Irrigação (área (ha): ; cultura: ;sistema: ) (anexar
formulário específico) Superficial sem barramento ( )
( ) Abastecimento industrial (anexar formulário específico)
( ) Aquicultura (anexar formulário específico)
( ) Outros usos
R.P.G.A: Rio Pardo Bacia Hidrográfica: Rio Catolé

Município / cidade: Itapetinga / BA

MANANCIAL SUPERFICIAL
Nome do manancial (rio, riacho, córrego): Rio Catolé

Coordenadas do Ponto de Captação Fonte das coordenadas

Datum:
Latitude: -15.2714
GPS
Longitude: -40.2221
MAPA
Captação Vazão requerida para captação (m³ / dia): 3.682,31

A fio d’água
A fio d’água com barramento de nível
Em reservatório / Barramento com Período de Bombeio (h / dia): 9
Regularização

MANANCIAL SUBTERRÂNEO
Coordenadas do Ponto de Captação Fonte das coordenadas
Datum:
Latitude:
GPS
Longitude:
MAPA
Nível estático do poço (m): Vazão requerida para captação (m³ / dia):

Nível dinâmico do poço (m):

Período de Bombeio (h / dia):
Vazão de teste do poço (m³ / h):
BOMBA
Altura Manométrica (m.c.a): 120 Marca: THEBE
Vazão (m³/h): 181,8 Modelo: TMDL-27/6 Ø250mm
Energia utilizada: ( x ) elétrica ( ) combustão Potência: 150 cv

Técnico responsável: Tel: (71) 99319-6748

Dra. Aracele Vieira Santos e Danilo Mileno
OBS: Apresentar informações, projetos e estudos específicos, conforme estabelecido na relação de documentação.
 Declaração
Declaro serem verdadeiras as informações contidas neste documento, estando advertido de que a falsidade de qualquer
dado constitui prática de crime e resultará na aplicação das sanções penais cabíveis, nos termos dispostos no Código Penal
(Decreto-Lei nº 2.848/40), na Lei de Crimes Ambientais (Lei nº 9.605/98) e nas suas normas regulamentares.

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Nome por extenso do representante legal Assinatura