Anamnese/Entrevista Inicial

Entrevistado Data da Avaliação / /

Nome da criança

Data de nas.: / / Idade: Sexo: Naturalidade:

Diagnóstico:

Médico responsável

Medicação (se toma):

Nome da mãe

Idade Profissão

Nome do pai

Idade Profissão

Composição Familiar:

Endereço:

Telefone:

Escola Série Período

Professor (a) Coordenador (a)

Motivo do encaminhamento (queixa principal):

Relato dos responsáveis

Como foi a Gestação? (idade dos pais quando a criança nasceu, descoberta e
recebimento da notícia, planejada, estado emovional, perdas, mudanças, pré
natal, medicamentos, ameaças de aborto, saúde materna, infecções,
sangramentos, diabetes, pressão alta, anemiae intercorrencias):

Usou medicamentos durante a gestação : ( ) Não ( ) Sim, Quais?

Parto ( idade gestacional, peso, cor, choro, apgar, intercorrencias):

( ) Vaginal ( ) Cesárea

Como foi o Pós Parto? (condições de saúde da mãe e do bebê, os primeiros dias
em casa, sono, amamentação, rede social de apoio materno, pai e familiares)
Periodo Neonatal – primeiro mês (ictéricia, convulções, amamentação, sono, cólicas
intercorrencia):

Tratamentos (médicos, reabilitação, exames, internações cirurgias):

Vacinas: ( ) Em Dia ( ) Atrasada, Qual?

Antecedentes alérgicos: ( ) Não ( ) Sim, Qual?

Desenvolvimento da Criança
Alimentação
Quando bebê
Quando e como foi o primeiro contato com o seio?

Como foi o desmame? (idade e circunstâncias)

Tomou mamadeira? ( ) Não ( ) Sim, em que idade?

Introdução de alimentos sólidos? ( ) Não ( ) Sim, em que idade?

Atualmente
Aceita sólidos de diferentes consistências ( ) Não ( ) Sim

Apresenta problemas (alteração na mastigação: pouco apetite, voracidade)

( ) Não ( ) Sim, Quais?
Apresenta alguma particuliaridade em relação a comida (seletivo) ( ) Não ( ) Sim

Sono

Quando bebê Atualmente

Dormia sozinho? ( ) Não ( ) Sim Dorme sozinho? ( ) Não ( ) Sim
Sono ( ) Tranquilo ( ) Agitado Sono ( ) Tranquilo ( ) Agitado
Dificuldade para conciliar o sono (acordava durante a noite: sono agitado,
choro)?

Desenvolvimento Motor
(caso não lembre a idade exata, peço que registre a idade mais aproximada possível)

Controlou a cabeça? ( ) Não ( ) Sim Rolou? ( ) Não ( ) Sim

Arrastou( ) Não ( ) Sim Sentou? ( ) Não ( ) Sim

Engatinhou? ( ) Não ( ) Sim Andou? ( ) Não ( ) Sim

Padrão Neuromotor
Caminha na ponta dos pés? ( ) Não ( ) Sim

Balança-se ao andar? ( ) Não ( ) Sim

Desequilíbrio? ( ) Não ( ) Sim

Dificuldade para correr e subir escadas? ( ) Não ( ) Sim

Problemas na postura? ( ) Não ( ) Sim

Dificuldade de manipulação de objetos com os
( ) Não ( ) Sim
dedos ?
Dificuldade para jogar bola, correr, pular,
( ) Não ( ) Sim, Quais?
chutar, pedalar?
 Autocuidado
Alimentação ( ) Não ( ) Sim ( ) Com auxilio ( ) Dependente
Toma banho sozinho(a)? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com auxilio ( ) Dependente
Escova os dentes sozinho(a)? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com auxilio ( ) Dependente

Limpa-se sozinha(a)? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com auxilio ( ) Dependente

Ao cuidar da própria higiene atrapalha-se com
( ) Não ( ) Sim
a sequencia da tarefa?
Veste-se sozinho(a)? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com auxilio ( ) Dependente

Abotoa roupas ? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com auxilio ( ) Dependente

Amarra cadarços? ( ) Não ( ) Sim ( ) Com auxilio ( ) Dependente

Observações:

Rotina da Criança

Com quem/ onde fica a criança:

Interação da família:

Assiste Tv (tempo, desenhos preferidos):

Gosta de Música?

Passeio e locais que costumar ir:

Bricar (Como, por quanto tempo, nível de atenção, brinquedo preferido)

 Comportamento

Humor, birras, medos:

Como reage quando é contrariado?

Reconhece

Letras ( ) Não ( ) Sim Obedece comandos simples ( ) Não ( ) Sim

Animais( ) Não ( ) Sim Cores ( ) Não ( ) Sim

Números ( ) Não ( ) Sim Imita sons ( ) Não ( ) Sim

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Brenda Maria Alexandre da Silva
Terapeuta Ocupacional
CREFITO 22508