ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA

Nome: _______________________________________________________ Idade:___

Data de Nascimento ___/ ___/ ___ Sexo: ( ) F ( ) M Naturalidade: ________________
Endereço: __________________________________________ CEP: ______________
Bairro: ______________________________ Cidade: ____________________ UF: ___
Telefones: ______________________________ e-mail: ________________________
Escola: ________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Telefone: __________________________ Série que estuda: ______ Turno: _________
Pai: _________________________________________________________ Idade: ____
Escolaridade: ______________________ Profissão: ____________________________
Apresentou alguma dificuldade na escola? ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________
Mãe: ________________________________________________________ Idade: ____
Escolaridade: ______________________ Profissão: ____________________________
Apresentou alguma dificuldade na escola? ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________
Estado civil dos pais: ( ) casados ( ) divorciados ( )
Possui Irmãos? ( ) Sim ( ) Não Quantos? ______ Idades: _______________________
Esquema familiar: _______________________________________________________
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Queixa apresentada ______________________________________________________
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Acompanhamento com outro profissional? ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________
Faz uso de medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual? _______________________________
Diagnóstico: ____________________________________________________________

Desenvolvimento do Paciente
Como foi a gestação? _____________________________________________________
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Como foi o nascimento? __________________________________________________
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Nasceu com qual idade gestacional? ________________ Qual peso? _______________
Preciso ficar internado? ( ) Sim ( ) Não Qual motivo? __________________________
Foi uma gestação planejada? ( ) Sim ( ) Não
Fez pré natal? ( ) Sim ( ) Não
Teve icterícia? ( ) Sim ( ) Não
Como foi o período de amamentação? _______________________________________
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Como se deu o desmame? _________________________________________________
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Teve algum problema com alimentação? _____________________________________
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Idade que começou a sentar: ___________ Idade que começou a engatinhar: _________
Idade que falou sua primeira palavra: _________ Idade que começou a andar: ________
Possui algum problema de saúde? ___________________________________________
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Apresenta algum problema de visão? ________________________________________
Apresenta algum problema de audição? ______________________________________
Como é o sono? _________________________________________________________

Desenvolvimento escolar
Com quantos começou a frequentar a escola? _________________________________
Já mudou de escola? ( ) Sim ( ) Não Quantas vezes? ___________________________
Por qual motivo? ________________________________________________________
Já repetiu a série? ( ) Sim ( ) Não
Gosta de ir a escola? ( ) Sim ( ) Não
Como é o relacionamento com os outros alunos e a professora? ___________________
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Qual a disciplina que mais gosta? ___________________________________________
Qual a disciplina que menos gosta? __________________________________________