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Programa de Educação

Continuada a Distância

Curso de
Assistência de Enfermagem a
pacientes Ostomizados

Aluno:

EAD - Educação a Distância


Parceria entre Portal Educação e Sites Associados
Curso de
Assistência de Enfermagem a
pacientes Ostomizados

MÓDULO I

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.

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SUMÁRIO

MÓDULO I
História e evolução no surgimento das ostomias
O que é ostomia
Anatomia dos Sistemas e órgãos passíveis de ostomização

MÓDULO II
Nutrição enteral no paciente submetido a Ostomização
Esofagostomia
Gastrostomia
Jejunostomia

MÓDULO III
Íleostomia
Colostomia

MÓDULO IV
Assistência direcionada ao paciente ostomizado
Dispositivos e acessórios de drenagem
Adaptação estrutural
Legislação

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MÓDULO I

1. Breve histórico

A saúde é uma área de trabalho na qual a pesquisa científica é


constantemente ativa. Os progressos permitem melhorar a conduta clínica cirúrgica
e, consequentemente, aumentar a possibilidade de cura e recuperação dos clientes
(CANDIDO, 2001).
Praxógoras de Kos, em 305 AC, teria realizado a primeira ostomia. Segundo
a história, que remonta inclusive ao tempo da Bíblia, iniciou os procedimentos em
casos de trauma abdominal “(...) e Aod, estendendo sua mão esquerda tirou a adaga
e lha cravou no ventre (de Eglon, rei de Moab) com tanta força que os copos
entraram com a folha pela ferida (...) e logo os excrementos do ventre surgiram pela
ferida”.

Fonte: viver bem ostomizado

Os relatos de ostomias tornam-se mais frequentes a partir do século XVIII,


embasados em fatos, ocorrências determinantes e atuações médicas.
Lorenz Heister, médico cirurgião, em 1709, realizou operações em soldados

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que apresentavam ferimentos intestinais, o procedimento teria sido de enterostomia.
Porém, foi revelado que o procedimento realizado por Heister consistia na fixação
das lesões na parede abdominal, e não na realização evidente de verdadeiras
ostomias.
Constata-se, em 1776, por Pillore, a realização de uma cecostomia inguinal
com sucesso.
Já em 1783, Antonie Dubois, cirurgião de Napoleão, apresenta registro de
uma colostomia realizada em uma criança recém nata com imperfuração anal.

Fonte: viver bem ostomizado

Os últimos anos do século XIX estabelecem os princípios da realização das


ostomias. Na “Era Moderna das Ostomias” definida no início da década de 50, a
partir dos trabalhos de Patey, são alcançados novos conhecimentos, enfatizando a
sutura colo-cutânea, e também com as técnicas de Butler, através da excisão do
reto. Em 1943, é realizada por Dr. Gavin Miller a primeira proctocolectomia com
ileostomia definitiva em uma jovem acometida de colite ulcerativa.
Em meados do século XX, e até os dias atuais, é evidente a evolução
gerada nas técnicas cirúrgicas para a realização das ostomias. A complexidade e
desenvoltura dos equipamentos e dispositivos disponíveis para os pacientes
ostomizados, temporariamente ou permanentemente. A evolução atua com a
intenção de adaptar cada vez mais o usuário, as necessidades do seu cotidiano com

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facilidade e, principalmente, conforto. Busca-se intensamente o bem estar do
ostomizado. Dos relatos históricos para a realidade atual, a contextualização do
estoma e suas consequências são constantemente visualizadas na busca de uma
alternativa que qualifique a vida e o bem viver do indivíduo, que a partir da patologia
descoberta, tem a necessidade de inúmeras e dolorosas adaptações.

2. O que é ostomia?

Por meio de uma intervenção cirúrgica cria-se uma comunicação entre meio
interno e externo. Há a exteriorização e sutura do órgão interno à parede abdominal
externa. O procedimento tem por objetivo proporcionar a introdução de alimentos
(jejunostomia, gastrostomia) ou a eliminação de dejetos (colonostomia, íleostomia,
cistostomia). Esta abertura denomina-se ostoma.

Fonte: www.cezarliper.com.br

O que é um ostomizado?

O ostomizado é como eu e você! Um ser humano comum que por ter


desenvolvido alguma patologia, acidente, ou insuficiência em um de seus órgãos

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passíveis de ostomização foi submetido ao procedimento e, a partir de então,
necessita de alguns cuidados e principalmente educação em saúde para o
autocuidado.

3. Anatomia dos sistemas e órgãos passíveis de ostomização

Faremos uma breve revisão anatomo-fisiológica dos sistemas que compõem


os órgãos passíveis de ostomização.

Sistema digestório

Para que o organismo mantenha-se vivo e sob perfeito funcionamento é


fundamental que ele receba um suprimento constante de material nutritivo. Grande
quantidade dos alimentos ingeridos tem a necessidade de tornarem-se solúveis e
sofrerem modificações químicas para que sejam absorvidos e assimilados, assim,
constituindo o processo e fases que compõem a digestão. Os órgãos que, no
conjunto, compreendem o sistema digestório são, especialmente, adaptados para
cumprir essas exigências. Assim, suas funções são: preensão, mastigação,
deglutição, digestão, absorção dos nutrientes e expulsão dos resíduos obtidos
através do processo; eliminados sob a forma de fezes.
A primeira porção do canal digestório é a boca. Posteriormente, a faringe
que se comunica com o esôfago, agindo para o transporte do alimento. O esôfago é
um tubo muscular de 25 cm de comprimento que passa pela faringe e segue até o
estômago. Na passagem do alimento, a luz do esôfago aumenta. Este é
impulsionado por contrações da musculatura de sua parede, esses movimentos são
denominamos de peristálticos. Por consequência, temos uma dilatação de o canal
alimentar, localizado entre o esôfago e o intestino, que chamamos de estômago.
O intestino mede aproximadamente 6 metros (longo e sinuoso). Subdivide-
se em três segmentos: duodeno, jejuno e íleo. O conteúdo intestinal delgado é
misturado com as secreções das células da mucosa do suco pancreático e da bile.
Sua principal função é a digestão e absorção dos alimentos, bem como a maioria

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das vitaminas e nutrientes. O intestino delgado é constituído por músculo liso, em
sua maior extensão, disposto em duas camadas: uma longitudinal e outra circular. A
contração do músculo longitudinal encurta a víscera, enquanto a contração da
musculatura circular constringe. Seu revestimento, interno é mucoso, e coberto
inteiramente por epitélio. As glândulas da mucosa secretam suco digestivo do
começo ao fim, sua membrana mucosa é coberta por vilosidades.
O Sistema Nervoso Intrínseco é um dos principais controladores da função
gastrointestinal. Dividido em dois plexos neurais distintos, localizados entre as
camadas musculares circulares: longitudinais e submucosas. Controlado pelo plexo
mioentérico temos os movimentos do tubo gastroduodenal, e o plexo submucoso,
controla a secreção de maior porte das glândulas. Também como sistema de
controle do tubo gastrointestinal há o Sistema Nervoso Autônomo.
O plexo mioentérico é enervado por fibras nervosas parassimpáticas. Assim,
quando estimuladas, aumentam o nível de atividades do intestino; enquanto as
fibras simpáticas, quando estimuladas, proporcionam efeito oposto, diminuem o nível
de atividade visceral.
As secreções do intestino delgado desempenham função digestiva. Pela
mucosa do intestino são secretados vários tipos de enzimas, como sucrase, maltase
e lactase. Essas enzimas atuam no produto final da digestão dos carboidratos, as
peptidases, participam das últimas etapas da digestão das proteínas. A quantidade
total de secreções do intestino delgado é de 2.000 ml/dia. A água e eletrólitos
secretados acontecem através das atividades realizadas pelas glândulas situadas
nos espaços entre as vilosidades do intestino delgado. Seu suporte sanguíneo
provém das artérias, tronco celíaco e artéria mesentérica.
O duodeno, primeira parte do intestino delgado, mede de 18 a 25 cm
internamente. O duodeno possui uma pequena saliência perfurada que se denomina
papila Duodenal. Nela desembocam os ductos pancreáticos e o colédoco. A primeira
porção do duodeno é, algumas vezes, chamada de "casquete" ou bulbo duodenal.
Essa região é atingida pelo conteúdo gástrico ácido. O ligamento de Treitz, estrutura
que marca o limite entre o duodeno e o jejuno, é a segunda porção do intestino
delgado, não tem nenhuma característica divisória com o íleo e mede cerca de

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2.20m. O jejuno apresenta-se mais largo e vascularizado que o íleo, possui paredes
grossas em virtude das altas pregas circulares e placas de tecido linfático. O íleo,
porção inferior do intestino delgado, estende-se do jejuno ao intestino grosso e mede
2.58cm. A válvula ileocecal marca o ponto onde o íleo termina no cólon.
Na porção terminal do canal alimentar temos o intestino grosso. Este
apresenta características de menor extensão e maior calibre que o intestino delgado.
É subdividido nos seguimentos: ceco, cólon ascendente, transverso, descendente,
sigmoide e reto. Mensurado em, aproximadamente, 1,35 cm de comprimento e tem
de 5 a 8 polegadas de espessura. Sua principal função é a absorção de água, sódio
e outros minerais indispensáveis ao equilíbrio hídrico do organismo; além de
formação, transporte, armazenamento e eliminação das fezes. Sua atividade
secretora é muito reduzida, o principal produto secretado é o muco que atua como
lubrificante das fezes e protetor da mucosa intestinal. A produção do muco intestinal
processa-se pela estimulação do sistema nervoso parassimpático, agentes
químicos, bacterianos, mecânicos ou psicológicos.
O quimo (bolo alimentar) é o resultado da mistura do alimento com as
secreções do estômago que caminham ao intestino por ondas peristálticas. O cólon
recebe 1 litro de quimo por dia e o volume fecal corresponde de 100 a 200 ml/dia.
Vários fatores afetam a motilidade do cólon, durante ou após a digestão dos
alimentos como, por exemplo, reações emocionais, sono e hábitos de vida que
diminuem ou aumentam a motilidade intestinal. O mecanismo, pelo qual o conteúdo
fecal progride ao longo do intestino grosso, permanece desconhecido; as fezes são
compostas de ¾ de água e ¼ de material sólido (bactérias mortas, gorduras,
proteínas, pigmentos biliares, células epteliais descamadas). A coloração das fezes
deve-se à bilirrubina e o odor provém da ação bacteriana.

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Sistema Digestório

Fonte: www.pgr.mpf.gov.br

Sistema urinário (masculino e feminino)

Constituído por órgãos uropoéticos, ou seja, incumbidos da produção de


urina e, consequentemente, de seu acondicionamento temporário até que o
organismo tenha a oportunidade de eliminá-la para o exterior. São encontrados na
urina produtos de excreção como: ácido úrico, ureia, sódio, potássio, bicarbonato,
entre outros.

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O sistema excretor/urinário pode ser dividido em: órgãos secretores,
responsáveis pela produção da urina; e, órgãos excretores, aqueles que são
encarregados de processar a excreção da urina para fora do organismo.
Entendemos como órgãos urinários: os rins, que exercem a produção de
urina; e, os ureteres, ductos que são responsáveis pelo transporte do produto urina
até a bexiga. Onde aquela fica retida por algum tempo até que, na sequência, dado
o tempo de eliminação, é expelida através da uretra.
Com exceção do rim, as estruturas restantes do aparelho urinário têm por
finalidade atuar como encanamento, concretizando as vias do sistema urinário.
Ureteres, bexiga e uretra não modificam a urina ao longo do percurso, sua função é
exclusiva de armazenamento e condução do produto urina do rim até o meio
externo.

Sistema Urinário

Fonte: www.auladeanatomia.com

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Rim

Em forma de grãos de feijão, os rins são órgãos pares que se localizam


entre o peritônio e a parede posterior do abdome, podendo ser exteriormente
localizados imediatamente acima da cintura. Apresenta coloração vermelho-parda.
Situados em cada lado da coluna vertebral, os rins estão posicionados a
diante da região superior do abdome, estendendo-se da 11º costela ao processo
transverso da 3º vértebra lombar. Por apresentarem posicionamento posterior ao
peritônio da cavidade abdominal, passam por descrição como órgãos
retroperitoniais.
Circundados por uma massa de gordura e de tecido areolar frouxo e
recobertos pelo peritônio, cada rim apresenta cerca de 11,25 cm de comprimento, 5
a 7,5 cm de largura e um pouco mais que 2,5 cm de espessura. Mais estreito e mais
comprido, o rim esquerdo tem apresentação diferenciada em relação ao rim direito.
Na mulher adulta, o rim pesa cerca de 115 a 155 gramas. No homem adulto varia
entre 125 e 170 gramas. Em função do grande espaço ocupado pelo lobo direito do
fígado, o rim direito costuma apresentar-se ligeiramente abaixo do rim esquerdo.

Anatomia interna dos rins

Por um corte frontal podemos ter reveladas estruturas que se dividem em


duas regiões distintas: de textura lisa, uma área avermelhada, chamada córtex renal
e uma área marrom avermelhada de maior profundidade, denominada medula renal.
Estrutura cuneiforme, a medula constitui as pirâmides renais. De base constituída
por extremidade mais larga, formando o córtex renal, e constituindo seu ápice, temos
a estrutura denominada de papila renal, que aponta para o hilo do rim. Estendidas
entre as pirâmides renais, as colunas renais são parte constituinte do córtex renal.
O córtex e as pirâmides renais da medula renal juntos constituem a parte
funcional, ou parênquima do rim. No parênquima estão as unidades funcionais dos
rins, chamadas NÉFRONS, cerca de 1 milhão de estruturas microscópicas. A urina

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drena para os grandes ductos papilares, que se estendem ao longo das papilas
renais das pirâmides.

Funções dos rins

Pelos rins é exercida a principal função do sistema urinário, com as


estruturas adjacentes atuando principalmente como conduto e áreas de
armazenamento. Com a filtração do sangue e consequente formação de urina, os
rins contribuem ativamente para a homeostasia dos líquidos corporais de várias
maneiras, assim acumulando funções como:

9 Regulação da composição iônica do sangue.


9 Manutenção da osmolaridade do sangue.
9 Regulação do volume sanguíneo.
9 Regulação da pressão arterial.
9 Regulação do pH do sangue.
9 Liberação de hormônios.
9 Regulação do nível de glicose no sangue.
9 Excreção de resíduos e substâncias estranhas.

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Rim – corte interno

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Néfrons

A unidade morfofuncional produtora de urina é o néfron. Cada rim contém


cerca de 1 milhão de néfrons. A forma do néfron é peculiar, inconfundível e
admiravelmente adequada para a função de produzir urina.

O néfron é formado por dois componentes principais:

1. Corpúsculo Renal:
9 Cápsula Glomerular (de Bowman).

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9 Glomérulo: rede de capilares sanguíneos enovelados dentro da cápsula
glomerular.

2. Túbulo Renal:
9 Túbulo contorcido proximal.
9 Alça do Néfron (de Henle).
9 Túbulo contorcido distal.
9 Túbulo coletor.

Néfrons

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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Ureter

Responsáveis pelo transporte de urina dos rins para a bexiga têm o formato
de tubos. Apresentando medidas de menos de 6 mm de diâmetro e de 25 a 30 cm
de comprimento, constituindo órgãos de pequeno calibre. A extremidade superior do
ureter localizada no interior do rim é chamada de pelve renal.
Oblíqua, medial e inferiormente, o ureter percorre por diante da parede
posterior do abdome, seguindo até a cavidade pélvica, alargando-se no óstio do
ureter situado no assoalho da bexiga urinária.
Condicionado por seu trajeto, distinguem-se em duas partes do ureter:
abdominal e pélvica. Capazes de realizar contrações rítmicas, o peristaltismo. Os
ureteres movimentam a urina em seu interior em resposta à gravidade e ao seu
peristaltismo.
Ureteres

Fonte: www.auladeanatomia.com

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Bexiga

Dos órgãos que compõem o sistema excretor, a bexiga é passível de


ostomização, quando acometido por anomalias, patologias e/ou traumas. Atendendo
a função de reservatório temporário, caracteriza-se também por suas especificidades
de elasticidade, adaptando-se às necessidades de reservatório. Localizada, quando
vazia, inferiormente ao peritônio e posteriormente à sínfise púbica. Quando cheia,
eleva-se à cavidade abdominal.
Em virtude das necessidades de adaptação e elasticidade, por ser muscular
e oca, nos homens situa-se diretamente anterior ao reto e, nas mulheres está à
frente da vagina e abaixo do útero.
Quando cheia, a superfície interna da bexiga fica lisa. Uma área triangular
na superfície posterior não exibe rugas. Essa área é chamada trígono da bexiga e é
sempre lisa. Este trígono é limitado por três vértices: os pontos de entrada dos dois
ureteres e o ponto de saída da uretra. O trígono é importante clinicamente, pois as
infecções tendem a persistir nessa área.
Chamado de esfíncter interno, a saída da bexiga possui um músculo. O
esfíncter se contrai involuntariamente na intenção de prevenir o esvaziamento
voluntário. Imediatamente abaixo do músculo esfíncter, envolvendo a parte superior
da uretra, encontramos o esfíncter externo que é controlado voluntariamente,
possibilitando a resistência à necessidade de urinar. A capacidade média da bexiga
urinária é de 700 a 800 ml; com apresentação de menor capacidade nas mulheres,
pois o útero ocupa o espaço imediatamente acima da bexiga.

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Bexiga

Fonte: www.auladeanatomia.com

Uretra

Tubo condutor de urina da bexiga ao meio externo, a uretra é revestida por


mucosa, contendo grande número de glândulas secretoras de muco. O término da
estrutura uretral é por meio do óstio externo da uretra.
A estrutura uretral é diferente para os dois sexos: masculino e feminino. As
uretras masculinas e femininas distinguem-se em seu trajeto. A uretra feminina é
curta (3,8cm) e faz parte exclusivamente do sistema urinário. Seu óstio externo
localiza-se anteriormente à vagina e entre os lábios menores. Enquanto a uretra
masculina faz parte do sistema urinário e reprodutor. Medindo cerca de 20 cm, é
muito mais longa que a uretra feminina. Quando a uretra masculina deixa a bexiga,
ela passa pela próstata e se estende ao longo do comprimento do pênis. Assim, a

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uretra masculina atua com duas finalidades: conduz a urina e o esperma.
Uretra Masculina

A uretra masculina estende-se do orifício uretral interno na bexiga urinária


até o orifício uretral externo na extremidade do pênis. Dotada de dupla curvatura no
estado comum de relaxamento do pênis. Divide-se em três porções: a prostática, a
membranácea e a esponjosa, sendo a apresentação de suas estruturas e relações
essencialmente diferentes. Na uretra masculina existe uma abertura diminuta em
forma de fenda, um ducto ejaculatório.

Uretra Masculina

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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Uretra Feminina

Estende-se da bexiga ao orifício externo no vestíbulo, a uretra é um canal


membranoso e estreito. Localizada dorsalmente à sínfise púbica, incluída na parede
anterior da vagina, e de direção oblíqua para baixo e para frente; é levemente curva,
com a concavidade dirigida para frente. De diâmetro, quando não dilatada, mede
cerca de 6 mm. Seu orifício externo fica imediatamente na frente da abertura vaginal
e cerca de 2,5 cm dorsalmente à glande do clitóris. Muitas e pequenas glândulas
uretrais abrem-se na uretra; as maiores destas são as glândulas parauretrais, cujos
ductos desembocam exatamente dentro do óstio uretral.

Uretra Feminina

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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pacientes Ostomizados

MÓDULO II

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descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO II

1. Nutrição enteral no paciente submetido à Ostomização

É evidente que para todo ser humano, independentemente de sua cultura e


época vivida, o alimento é um fator essencial e indispensável à manutenção e à
ordem da saúde. Sua importância está associada à sua capacidade de fornecer ao
corpo humano os nutrientes necessários ao seu sustento. Para o equilíbrio
harmônico desta tarefa é fundamental a sua ingestão em quantidade e qualidade
adequadas, de modo que funções específicas como a plástica, a reguladora e a
energética sejam satisfeitas, mantendo assim a integridade estrutural e funcional do
organismo. No entanto, esta integridade pode ser alterada em casos de falta de um
ou mais nutrientes, ocasionando deficiência no estado nutricional e necessidade de
suplementação o qual denominamos de regime dietoterápico (MOURA, 2002).
A ANVISA define nutrição enteral na Portaria n° 337:

Alimentação para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na


forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada,
especialmente elaborada para uso por sonda ou via oral, industrializados ou
não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas
necessidades nutricionais, em regime hospitalar, domiciliar ou ambulatorial,
visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.

Ao ser submetido à sondagem nasoentérica, ou de imediato à gastrostomia,


a dieta enteral poderá suprir as necessidades nutricionais do paciente
direcionadamente. Kudsk (1992) classifica as dietas enterais em:

9 Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose; baixa


osmolaridade; menor custo; hiperproteicas; hipercalóricas suplementadas
com fibra; entre outros.

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9 Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas; suplementação
de aminoácidos cristalinos; osmolaridade mais alta; digestão facilitada;
absorção intestinal alta.
9 Dietas Monoméricas ou Elementares: nutrientes na forma mais simples;
isenção de resíduos; hiperosmolares; alto custo.
9 Dietas Especiais: formulações específicas para atender as necessidades
nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.
9 Módulos: predominância de um dos nutrientes.

Nos últimos anos, os contínuos avanços tecnológicos nos conhecimentos da


fisiopatologia gastrointestinal permitiram estender os benefícios da alimentação
enteral a pacientes criticamente enfermos, com graves distúrbios do aparelho
digestivo.

A nutrição enteral é vantajosa em relação à nutrição parenteral (nutrição
ofertada de forma invasiva, por meio do acesso venoso, diretamente na corrente
sanguínea), segundo Krause (2002):
9 Mantém o fluxo sanguíneo mesentérico.
9 A flora intestinal mais equilibrada.
9 Ajuda na preservação da estrutura e função dos intestinos, do fígado e da
imunidade.
9 Permite utilização mais eficiente dos nutrientes.
9 Oferece menor risco de infecção e de complicações metabólicas.
9 Tem menor custo.

Entre as indicações de nutrição enteral (NE) podemos citar:


9 Disfagia grave por obstrução ou disfunção da orofaringe ou do esôfago,
como megaesôfago chagásico, neoplasias de orofaringe e esofágicas.
9 Coma ou estado confusional, por trauma crânio-encefálico, acidente
vascular cerebral, doença de Alzheimer, entre outros.
9 Anorexia persistente, por neoplasias, doenças infecciosas crônicas,
depressão, entre outros.

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9 Náuseas ou vômitos em pacientes com gastroparesia ou obstrução do
estômago ou do intestino delgado proximal.
9 Fístulas do intestino delgado distal ou do cólon.
9 Má-absorção secundária à diminuição da capacidade absortiva, como no
caso de síndrome do intestino curto.
9 Broncoaspiração recorrente em pacientes com deglutição incoordenada.
9 Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes
com grandes queimaduras.
9 Doenças ou desordens que requerem administração de dietas
específicas: quilotórax e pancreatite aguda, insuficiência hepática,
insuficiência renal, doença de Crohn em atividade e outras.

Uma indicação geral para a NE é a manutenção da integridade da mucosa


do TGI e a prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos
ou pós-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenças
crônicas. A hipotrofia da mucosa intestinal pode ocorrer rapidamente após o
estresse orgânico grave. A presença de nutrientes no TGI pode servir como fator
trófico tanto no caso da síndrome do intestino curto quanto na presença de trauma
grave. Assim, a alimentação enteral precoce no curso do trauma ou doença grave
pode ser sugerida não somente para promover nutrição, mas também para manter o
trofismo da mucosa gastrointestinal e prevenir a translocação bacteriana e sepse.
Esses são importantes componentes protetores da barreira intestinal contra
bactérias, endotoxinas e outras macromoléculas antigênicas. As fórmulas enterais,
geralmente são classificadas baseadas na sua composição proteica ou em todos os
macronutrientes.
Krause (2002) afirma que é necessário determinar o tempo de nutrição
enteral para escolher a via de acesso.
9 Via nasogástrica: inserida no nariz até o estômago.
9 Nasoduodenal: para pacientes com alto risco de aspiração, refluxo,
retardo no esvaziamento gástrico, náuseas e vômitos.

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9 Gastrostomia/ Jejunostomia: as sondas são colocadas sem procedimento
cirúrgico no estômago ou jejuno e trazidas para fora por meio da parede
abdominal para permitir a via de acesso para a alimentação, tudo isso por
via endoscópica.
9 Enterostomia por cirurgia: para pacientes que requerem algum suporte
nutricional e foram submetidos a algum procedimento cirúrgico

O uso da sonda de alimentação de apenas um lúmen para administrar a


medicação pode causar problemas. Podem ocorrer incompatibilidades físicas,
farmacêuticas e farmacocinéticas entre medicação e nutrição enteral (KRAUSE,
2002).
O uso do mesmo tubo para administração da droga e da alimentação é
pouco recomendável em função das interações que aí podem ocorrer. Algumas
drogas são conhecidamente incompatíveis com as formulações enterais, contudo as
informações nessa área são relativamente escassas (MOURA, 2002).
As neuropatias agudas levam a um estado de hipercatabólico, com elevadas
perdas nitrogenadas. O balanço nitrogenado negativo pode ser revertido em regimes
mais agressivos do que os habitualmente utilizados. Porém, em crianças com
neuropatias agudas, a nutrição enteral iniciada precocemente foi bem tolerada,
demonstrando ser um método seguro e efetivo para a administração de nutrientes
(LEITE, 1998).
A alimentação enteral é a modalidade preferida de suporte a pacientes
graves que tenham função digestiva aceitável, porém privados da alimentação por
via oral; mas as vantagens da oferta contínua em contraste com a intermitente são
rodeadas de controvérsias (SERPA, 2003).
Os pacientes com doença cerebrovascular complicados por disfagia e
portadores de sondas nasoenterais promovem acúmulo de secreções na faringe e
aumento do pH intragástrico com consequente colonização bacteriana. Esta
situação aumenta o risco de aspiração e pneumonia. O seu uso deve ser restrito e
bem indicado (ABCD, 2003).

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A alimentação enteral tem avançado, nos últimos anos, como forma de
terapia nutricional na medida em que evoluem as tecnologias (equipamentos) e o
maior conhecimento sobre os nutrientes. O conceito de que o alimento constitui
importante estímulo para manter a função e a estrutura intestinal da mucosa,
liberando secreções pancreáticas, biliares e fatores hormonais - além da
possibilidade de melhor oferta de nutrientes, menor custo e menor risco de infecções
e lesões hepáticas - fazem com que a via digestiva seja cada vez mais utilizada
(ZAMBERLAN et al, 2002).

Tipos de Ostomia – para alimentação

2. Esofagostomia
Também utilizada como técnica de abertura de um orifício no esôfago para
retirar secreções ou para administrar alimentos ou medicamentos por meio de uma
sonda. É habitualmente feita na região cervical (pescoço).

3. Gastrostomia

Uma gastrostomia é um procedimento cirúrgico em que uma abertura é


criada no estômago com a finalidade de administrar alimentos e líquido. Em alguns
casos prefere-se a gastrostomia para a nutrição prolongada (de 3 a 4 semanas por
SNE) ou até mesmo definitiva. Através do procedimento de gastrostomia mantém-se
intacto o esfíncter gastroesofágico. Minimizando os riscos de regurgitação e a
broncoaspiração.
O procedimento de gastrostomia é proposto a pacientes com neuropatias,
sequelas de acidente vascular cerebral (derrame), doença de Alzheimer, mal de
Parkinson, síndrome de West, demência senil, tumores da cabeça e pescoço,
tumores no esôfago ou estômago, vítimas de TCE com presença de sequelas, entre
outras indicações.
Morbidade ou comorbidades que debilitam, reduzindo ou anulando a
capacidade de se alimentar de forma satisfatória, em função de distúrbios de

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deglutição necessitando, desta forma, de um suporte nutricional por longo período,
por apresentarem situação de risco nutricional. Tornaram-se incapazes por tempo
determinado ou indefinidamente quanto à habilidade de sugar, mastigar e engolir,
levando à subnutrição. Se não assistidos corretamente levando a situações de
aspiração do alimento para os pulmões, isso é broncoaspiração, desencadeando
pneumonias de repetição.
Para tanto uma das soluções previstas é a criação de um orifício artificial
externo no estômago para alimentação e suporte nutricional, quando há presença
dessas impossibilidades ou perigo ao usar a via normal.

Gastrostomia

Fonte: westmariana

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Fonte: w3uniroma

As sondas, os cateteres de gastrostomia são cada vez mais utilizados,


inclusive em crianças. Incapazes de manter uma nutrição normal em decorrência de
dificuldades por síndromes ou até mesmo patologias associadas, a alimentação oral
fica deficitária sendo necessária a opção invasiva para assistir à pacientes
debilitados. A gastrostomia tem o intuito de fornecer nutrientes ao sistema digestivo
com segurança e aplicabilidade, sendo possível até o manejo por parte de auxiliares
não profissionais da saúde. Assim, o procedimento que insere um tubo para
alimentação, posicionado cirurgicamente dentro do estômago, através da parede
abdominal.
Existem três vias pelas quais o procedimento pode ser realizado:

1. Via minimamente invasiva, por endoscopia - aquela realizada por meio de


pequenas incisões, com mínima agressão tecidual. Os cirurgiões de hoje podem
abordar com segurança quase todas as partes do corpo humano através de câmeras
e monitores de vídeo.
9 Modelo de Fontan: - a sonda fica perpendicular à parede do estômago.
9 Modelo de Witzel: - a sonda fica paralela à parede do estômago.

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É uma técnica segura, com baixa incidência de complicações. Pode ser
realizada em ambulatório, no leito do paciente ou em centro de terapia intensiva e a
sua indicação deverá ser a mais precoce possível. Seus benefícios podem ser
relacionados: não ocorrendo a realização da gastrostomia endoscópica, a maioria
destes pacientes tem que conviver com uma sonda posicionada através do nariz até
o intestino, chamada sonda nasoenteral que atua na infusão de dietas especiais,
estando sujeitas às suas complicações e necessidades frequentes de troca das
mesmas. Por intermédio da endoscopia podemos posicionar uma sonda especial
através da parede abdominal diretamente no estômago (gastrostomia), facilitando
os cuidados com a mesma, ampliando as opções alimentares para a família,
reduzindo as complicações pulmonares e devolvendo a autoestima dos pacientes, já
que a sonda fica por baixo das roupas, minimizando pormenores das relações com a
autoestima e de convívio social.

Gastrostomia por via Endoscópica

Fonte: aperezm2408

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Vista endoscópica

Fonte: gastrintestinalatlas

2. Gastrostomia convencional: procedimento cirúrgico convencional. Exige


anestesia geral, grande incisão abdominal e internação hospitalar prolongada
potencializando as chances de acometimento de infecções hospitalares. Lembrando
também que o procedimento cirúrgico convencional é mais traumático, mantendo
cicatrizes maiores, dificultando os manejos e cuidados com os pacientes submetidos
a tal procedimento em seu pós-operatório.

Exemplos de Sondas de Gastrostomia

Fonte: slimag

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Fonte: westmariana

4. Jejunostomia

É a colocação de um cateter comunicando a luz jejunal ao meio externo,


com a finalidade descompressiva ou, mais frequentemente, para alimentação.

Fonte: mesadecirurgia.com

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Atendendo às necessidades do paciente existe como alternativa a
jejunostomia. Via de acesso à nutrição enteral em situações de impedimento da
utilização das porções altas do tubo digestivo, como nos processos estenosantes do
esôfago e do estômago, interrupção alimentar temporária do esôfago após
operações extensas sobre os mesmos, descompressão luminal, após a correção
cirúrgica de traumatismos que envolvem o confluente biliopancreático-duodenal,
recuperação de fístulas de portadores de deiscências em anastomoses
gastrintestinais. Tumores gástricos inextirpáveis, carcinoma de esôfago, proteção de
suturas gastrintestinais, pancreatite aguda necro-hemorrágica.
A opção pela jejunostomia para a nutrição enteral depende da doença e do
planejamento operatório. Em pacientes com estenose inflamatória ou neoplásica do
esôfago pode-se optar pela jejunostomia em função da possibilidade de utilização do
estômago como substituto esofagiano.

Técnica operatória

Pode ser a de Witzel, a mais frequente, ou de Stamm. Diferem basicamente


pela tunelização do cateter na primeira.

Fonte: Goffi

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Fonte: Goffi

Fonte: Goffi

Decorrem mais frequentemente da retirada inadvertida da sonda. Manobras


intempestivas para a sua reintrodução podem levar à perfuração da alça intestinal.
Estas complicações podem ser evitadas fixando-se adequadamente a sonda à pele.
A suboclusão e oclusão resultam do uso incorreto da sonda ou do seu excessivo
sepultamento.

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Outras complicações:

9 Deiscência; fístula; estenose e hemorragia.


9 Diarreia.
9 Dumping (síndrome do esvaziamento gástrico rápido).
9 Dor abdominal.

O suporte nutricional adequado pela jejunostomia demanda uma estrutura


para o manuseio das dietas, uma vez que esta via de alimentação apresenta
particularidades em função da exclusão dos mecanismos da digestão existentes na
via orogástrica e duodenal. Os alimentos deverão ser a base de soja e deve-se ficar
atento às perdas de ácidos e bases.

Acompanhamento pós Gastrostomia/ Jejunostomia

Por uma equipe multidisciplinar acompanhada de fonoaudióloga,


nutricionista, fisioterapeuta, enfermeiro, médico e toda equipe profissional treinada
para verificar periodicamente o boton. O Cuidado é de suma importância para evitar
infecções, tais como: granuloma e queimaduras provocadas pelo suco gástrico,
normalmente causadas pela falta de higienização ou vazamento no local do boton.
O foco do histórico pré-operatório consiste em determinar a capacidade do
paciente para compreender e lidar com a experiência cirúrgica iminente. A
enfermagem avalia a capacidade do paciente para se ajustar a uma alteração na
imagem corporal e para participar no autocuidado, juntamente com o estado
psicológico do paciente e da sua família.
A finalidade do procedimento operatório deverá ser explicada, de modo que
o paciente venha a ter melhor compreensão da evolução pós-operatória esperada. O
paciente precisa saber que o resultado dessa cirurgia é desviar da boca e do
esôfago, de modo que as alimentações líquidas possam ser administradas
diretamente dentro do estômago por meio de uma sonda de borracha ou plástico ou
de uma prótese. Quando a prótese precisa ser permanente, o paciente deve estar

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ciente disso. Do ponto de vista psicológico, com frequência, é bastante difícil o
paciente aceitar esse fato. Se o procedimento está sendo realizado para aliviar o
desconforto, vômitos prolongados, debilitação ou incapacidade de se alimentar, o
paciente pode achá-lo mais aceitável.
A enfermagem avalia a condição da pele do paciente e determina se um
retardo na cura pode ser previsto devido a um distúrbio sistêmico, por exemplo,
diabetes mellitos ou câncer.
No período pós-operatório, as necessidades hídricas e nutricionais do
paciente são avaliadas para assegurar a ingestão apropriada de alimentos e
líquidos. A enfermagem inspeciona a sonda quanto à manutenção apropriada e a
incisão quanto a possíveis sinais de infecção. Ao mesmo tempo, deverá ser avaliada
a resposta do paciente à alteração da imagem corporal e sua compreensão sobre os
métodos de alimentação.
Podem ser apresentados como problemas e possíveis complicações a
infecção da ferida, celulite, abscesso de parede abdominal, sangramento
gastrintestinal e remoção prematura da sonda.
Deverá ser planejada e proposta como meta ao paciente a obtenção de um
nível ótimo de nutrição, prevenção de infecção, manutenção da integridade da pele,
estimulação do enfrentamento, ajustes às alterações na imagem corporal, aquisição
do conhecimento e da competência no autocuidado e prevenção das complicações.
A partir das necessidades previstas é possível estabelecer as condutas a
serem seguidas na conduta para otimizar e qualificar a assistência prestada:
Satisfazer as necessidades nutricionais: deve-se iniciar o processo de
adaptação alimentar, inicialmente com líquidos em pequenas porções com aumento
de volume gradual. Os alimentos batidos no liquidificador são adicionados,
gradativamente, aos líquidos leves até que seja alcançada uma dieta plena.
Suplementos em pó são facilmente liquefeitos e estão disponíveis no comércio. O
paciente que recebe alimentações liquefeitas por sonda tipicamente não são
forçados a abster-se dos padrões nutricionais usuais, os quais podem vir a ser
psicologicamente mais aceitos. Além disso, a função intestinal quase normal é
promovida porque a fibra e o resíduo são semelhantes aos resíduos de uma dieta

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normal. A ingestão de leite deve ser evitada nos pacientes com deficiência de
lactase.
Fornecendo o cuidado da sonda e evitando infecções: um pequeno curativo
poderá ser aplicado sob a saída da sonda, e a sonda de esofagostomia/
gastrostomia/ jejunostomia pode ser mantida na posição por uma fina faixa de fita
adesiva hipoalergênica. Primeiramente, colocada ao redor da sonda e, em seguida,
presa firmemente no abdome. O curativo protege a pele ao redor da incisão contra o
extravasamento de ácido gástrico e derramamento das alimentações. A enfermagem
deverá estar atenta ao posicionamento da sonda, avaliando resíduos e roda a sonda
ou disco de estabilização uma vez ao dia, de modo a evitar a ruptura da pele.
Algumas sondas de gastrostomia apresentam balões que são insulflados com água
para fixar a sonda nas paredes do estômago. A adequação da insulflação do balão é
verificada semanalmente ao desinsulflar o balão com o uso de uma seringa com
extremidade de Luer.
Fornecendo o cuidado cutâneo: a pele periostomizada requer cuidado
especial porque ela pode ficar irritada pela ação enzimática dos sucos gástricos
(com excessão da esofagostomia) que extravasam ao redor da sonda. Quando não
tratada, a pele fica macerada, avermelhada, escoriada e dolorida. A enfermagem
lava a área ao redor da sonda com água e sabão diariamente, removendo qualquer
incrustação com soro fisiológico, enxágua bem a área e seca-a com pequenos
golpes. Quando o estoma cura a drenagem cessa, já descartando a necessidade da
realização do curativo. Uma gastrostomia/ jejunostomia definitiva poderá requerer
um curativo especial para atingir a estabilização para proteger a pele ao redor da
sonda das secreções gástricas e para ajudar a fixar a sonda na posição adequada.
A pele local de saída é diariamente avaliada quanto a sinais de ruptura, irritação,
escoriação e presença de drenagem ou extravasamento gástrico. O paciente e seus
familiares deverão ser encorajados a participar dessa inspeção e das atividades de
higiene.
Estimulando a imagem corporal: o paciente ostomizado experimentou uma
agressão importante para a imagem corporal. A alimentação, uma função fisiológica
e social, não pode ser tomada mais como certa. O paciente também está ciente de

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que a esofagostomia/ gastrostomia/ jejunostomia como uma intervenção terapêutica
é realizada apenas na presença de uma doença importante, crônica ou, talvez,
terminal. O debate tranquilo das finalidades e rotinas da alimentação por qualquer
uma das ostomias supracitadas pode ajudar a impedir que o paciente se sinta
assoberbado. Conversar com uma pessoa que se submeteu a uma gastrostomia,
por exemplo, também pode ajudar o paciente a aceitar as alterações esperadas.
Ajustar-se a uma alteração na imagem corporal leva tempo e requer o apoio e a
aceitação da família. É necessário avaliar o sistema de apoio familiar existente. Um
membro da família pode surgir como a principal pessoa de apoio.
Monitorando e tratando as complicações potenciais: durante a evolução pós-
operatória, a enfermagem monitora o paciente quanto às complicações potenciais.
As mais comuns são a infecção da ferida e outros problemas com esta, inclusive
celulite no local da ferida e abscessos na parede abdominal. Como muitos pacientes
que recebem alimentação por sonda estão debilitados e apresentam estado
nutricional comprometido, quaisquer sinais de infecção são prontamente reportados
para o médico, de modo que possa ser instituída a antibioticoterapia apropriada. O
possível sangramento originário do local de inserção no estômago também pode
acontecer. A enfermagem deverá manter monitoramento rigoroso de sinais vitais do
paciente e observar toda drenagem a partir do local operatório; vômitos e fezes; e
quanto à evidência de sangramento. Quaisquer sinais de sangramento deverão ser
reportados de imediato ao médico. A remoção prematura da sonda quer seja feita de
forma inadvertida pelo paciente quer pelo cuidador gera outra complicação. Quando
a sonda é removida prematuramente a pele é limpa e aplica-se um curativo estéril; a
enfermagem notifica imediatamente o médico. O trato se fecha dentro de 4 e 6 horas
quando a sonda é substituída de imediato.
Ensinando o autocuidado aos pacientes: o paciente que deve receber
alimentações por sonda de esofagostomia/ gastrostomia/ jejunostomia no ambiente
domiciliar deve ser capaz e responsável por este procedimento, ou ter um cuidador
que esteja apto a fazê-lo. Também devem existir recursos físicos, financeiros e
sociais para manter os cuidados. A enfermagem deverá avaliar o nível de
conhecimento do paciente, o interesse no aprendizado sobre a alimentação por

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sonda e a capacidade para compreender e aplicar as informações detalhadas sobre
como preparar a fórmula alimentar e controlar a alimentação por sonda. Os materiais
deverão ser apresentados ao paciente e ao seu cuidador, as instruções deverão ser
passadas também por escrito. Para facilitar o autocuidado, o corpo de enfermagem
deverá encorajar o paciente durante a apresentação das orientações, solicitando
que ele participe ainda durante a internação hospitalar; fundamentando uma rotina
alimentar mais próxima possível do normal.
As orientações mostram, inicialmente, ao paciente como realizar a
verificação do conteúdo gástrico no caso da gastrostomia/ jejunostomia, residual
antes da alimentação. Assim, o paciente aprende como verificar e manter a
permeabilidade da sonda ao administrar água em temperatura ambiente antes e
depois da alimentação. Isso estabelecerá a permeabilidade antes da alimentação e,
em seguida, limpará a sonda das partículas alimentares, as quais poderiam
decompor-se caso fosse permitido que permanecessem na sonda. Todas as
alimentações são administradas em temperatura ambiente ou temperatura próxima a
corporal.
Paciente e cuidador devem estar cientes da importância de manter a
cabeceira elevada por um mínimo de 1 hora depois do término da alimentação
facilitando a digestão e reduzindo riscos de aspiração. Qualquer percepção de
obstrução exige que a alimentação seja interrompida e o médico deverá ser
notificado.
O paciente e cuidador serão instruídos a lavar a sonda com pelo menos
30ml de água depois da alimentação ou administração de medicamentos,
otimizando a sonda mantendo sempre bom aspecto e permeabilidade. Estão
disponíveis no mercado adaptadores que podem ser fixados na extremidade da
sonda para criar um local em “Y” que facilita a administração da lavagem; o local é
limpo com água morna e sabão e enxaguado depois de cada uso.
Deve-se orientar, também, o paciente e cuidador a verificarem se a sonda
está marcada no nível cutâneo que proporcione uma linha de base para a posterior
comparação. Eles são aconselhados a monitorar o comprimento da sonda e a
notificar ao médico ou enfermeiro (a) sobre os cuidados domiciliares caso o

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segmento da sonda fora do corpo fique mais curto ou mais longo.
Caso o paciente deva usar bomba de infusão para alimentação programada
contínua ou intermitente em casa, será essencial a instrução no uso do tipo
particular de bomba. Muitas bombas de alimentação possuem alarmes acoplados
que sinalizam quando a bolsa está vazia. Paciente e cuidador precisam estar cientes
dos alarmes e de como solucionar os problemas com a bomba.
Cuidado continuado: a referência para uma agência de cuidados domiciliares
é importante para garantir a supervisão e suportes iniciais para o paciente e os
cuidados. A enfermagem de cuidados domiciliares avalia o estado e o progresso do
paciente e as técnicas que são empregadas na administração da alimentação por
sonda. A instrução e supervisão adicionais no ambiente domiciliar podem ser
necessárias para ajudar o paciente e o cuidador a se adaptarem a um ambiente
físico e equipamentos que são bastante diferentes dos utilizados em ambiente
hospitalar. Deve ser revisto sempre com paciente e cuidador as informações sobre
possíveis complicações a reportar (ex: síndrome do esvaziamento rápido, náuseas e
vômitos, infecção cutânea periestoma).

A equipe de enfermagem responsável por cuidados domiciliares ajuda a


ambientação da nova situação para família e paciente, no intuito de estabelecer uma
rotina o mais próxima possível do normal. Alguns pacientes irão querer experimentar
uma sensação de alimentação normal e podem ser aconselhados a tentar cheirar,
saborear e mastigar pequenas quantidades de alimentos antes de receber sua
alimentação por sonda. Esse exercício estimula o fluxo salivar e de secreções
gástricas, podendo ter alguma sensação de refeição normal. O alimento mastigado
pode ser então depositado pelo paciente em um funil ou seringa acoplado ao tubo
de gastrostomia para administração dentro do estômago. O paciente (ou o cuidador)
é encorajado a manter um diário para registrar os horários e quantidades das
alimentações e qualquer intercorrência ou sintoma ocorrente. A equipe médica,
enfermagem e nutricionistas devem rever o diário a cada visita domiciliar.

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Evolução esperada:

1. Alcançar ingestão de nutrientes adequada.


• Tolera quantidade e frequência das alimentações por sonda.
• Apresenta 50ml ou menos de conteúdo gástrico residual antes de cada
alimentação (avaliada nos casos de gastrostomia e jejunostomia).
• Não apresenta diarreia.
• Mantém ou ganha peso.
• Apresenta valores eletrolíticos normais.

2. Está livre de infecção ou ruptura cutânea.


• Não apresenta hipertermia.
• Não apresenta drenagem na incisão.
• Demonstra pele intacta ao redor do local da incisão.
• Inspeciona local de saída 2 vezes ao dia.

3. Ajustam-se as alterações na imagem corporal.


• É capaz de discutir as alterações esperadas.
• Verbaliza as preocupações.
• Pede para conversar com alguém que já tenha passado pelo
procedimento de gastrostomia.

4. Demonstra competência no controle do regime alimentar.


• Ajuda no preparo da alimentação.
• Manuseia o equipamento com destreza.
• Ajuda a administrar a alimentação ou a prepara de forma independente.
• Demonstra como manter a permeabilidade da sonda.
• Limpa o equipamento quando necessário.
• Mantém um registro da ingestão.
• Pode remover e reinserir a sonda quando apropriado e necessário para
alimentação.

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5. Evita complicações.
• Exibe a cura adequada da ferida.
• Não apresenta sangramento anormal originário do local de punção.
• A sonda permanece intacta durante o período da terapia.

-------------------- FIM DO MÓDULO II--------------------

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Curso de
Assistência de Enfermagem a
pacientes Ostomizados

MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO III

1. Ileostomia

Freqüentemente é realizada para tratamento de colite ulcerosa em casos de


doença de Crohn (enterite regional) e no carcinoma de cólon. A ileostomia drena,
constantemente, o conteúdo líquido intestinal, bastante irritativo a mucosa peri estoma.
Sua drenagem bastante fluidificada caracteriza dessa forma devido a não absorção de
líquidos já que é uma fase do intestino grosso, e com a ileostomia, a mesma é suspensa.
A absorção de gordura e de vitamina B pode se apresentar reduzida. Perdas de sódio e
potássio são aumentadas.
Numa ileostomia, o orifício (estoma) situa-se no nível do intestino delgado (ileon),
sendo suprimido o intestino grosso na sua totalidade.

Posicionamento da Ileostomia

Fonte: viverbem com ostomia

Em grande parte dos pacientes que necessitam submeter-se ao procedimento, a


ileostomia é designada com a intenção de reduzir e controlar os sintomas e tratar ou até

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mesmo evitar complicações.

A este paciente, deverão ser proporcionadas as reposições intensivas de líquidos,


sangue e proteínas. Sabe-se que o procedimento pré-operatório pode vir acompanhado
de antibiótico e profilaxia. Nos pacientes que estão sob corticoide terapia deverão ser
mantidos os tratamentos na intenção de suprir qualquer falência de suprarrenais
induzidas por esteroides. Em geral, o paciente receberá uma dieta pobre em resíduos,
apresentadas em pequenas e frequentes porções. As demais medidas pré-operatórias
são as mesmas adotadas em procedimentos de cirurgias abdominais. O abdome deverá
receber a marcação para a colocação correta do estoma pelo cirurgião; deve-se garantir
que o estoma seja convenientemente posicionado, normalmente em quadrante inferior
direito, aproximadamente 5 cm abaixo da cintura; afastada de cicatrizes prévias,
proeminências ósseas, dobras cutâneas ou fístulas.
É fundamentalmente importante que o paciente tenha compreensão completa da
cirurgia que será realizada e o que esperar depois da intervenção. As informações sobre
uma ileostomia são apresentadas ao paciente por meio de materiais escritos, modelos e
discussões. O serviço hospitalar que assiste a pacientes ostomizados poderá contar com
uma equipe inter e multidisciplinar apta a atuar na conscientização dos pacientes
submetidos a esse tipo de procedimento. Trabalhar com materiais ilustrativos, bonecos
anatômicos, mostrando o posicionamento das possíveis ostomias e familiarizando o
paciente a sua imagem pós-procedimento cirúrgico. O ensino pré-operatório deverá incluir
o controle da drenagem a partir do estoma, da natureza da drenagem e da intubação
nasogástrica, de líquidos parenterais e, possivelmente, de tampão perianal.
É necessário o cuidado geral da ferida da cirurgia abdominal. A equipe de
enfermagem deve estar atenta ao estoma quanto à forma e coloração; ele deverá ser
róseo a vermelho vivo e brilhoso.

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Imagem ilustrativa de uma Ileostomia

Fonte: www.ostomizado.com

Para a ileostomia, utiliza-se a drenagem em bolsas plásticas que atuam como


contenção da drenagem. São equipadas com fita adesiva que é responsável pela
aderência na pele circunvizinha ao estoma. Geralmente, são passíveis de aumento do
orifício onde se acomoda o estoma.
A drenagem fecal deverá ser rigorosamente monitorizada nas primeiras 72 horas
após a cirurgia. A drenagem é um líquido contínuo a partir do intestino delgado; devemos
lembrar que o estoma não possui esfíncter controlador. O conteúdo é drenado para a
bolsa que deverá ser esvaziada com periodicidade, monitorizando, assim, o volume
desprendido do organismo do paciente. A bolsa somada à placa, previamente colocada
adequadamente, não apresenta riscos à pele do paciente, pois previne o contato das
eliminações com a superfície cutânea.
Se não houver contraindicações por outros motivos patológicos ou funcionais,
deve-se estimular a deambulação precoce, sempre supervisionada pela equipe de
enfermagem. A estimulação motora, consequência da deambulação, favorece o retorno
rápido a atividades rotineiras, promove a melhor adequação do paciente a nova realidade
fortalecendo laços de confiabilidade entre doente ostomizado, familiares e equipe suporte.
Fator imprescindível a pós-operados é o monitoramento da ingesta hídrica, pois

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como há grande escape hídrico, recomenda-se o registro fiel das ”entradas” e “saídas” a
fim de calibrar as necessidades hídricas do paciente. Pode ocorrer perda hídrica de 1000
a 2000ml/dia, além de perdas em diurese, sudorese, respiração e outras fontes. Por meio
desses mecanismos de demanda, sódio e potássio são depletados. Os valores
bioquímios podem ser monitorados laboratorialmente e repostos por soroterapia
composta.
Em pacientes submetidos ao processo de ileostomia deve-se atentar para queixas
álgicas, confortando as necessidades e, sempre que viável, administrar medicação
prescrita.
Ao término da primeira semana é provável a remoção do tampão retal. Tal medida
poderá ocasionar algia, portanto, se prescrito, deve-se administrar analgésico mais as
medidas de conforto e encorajamento. É possível também, que seja solicitada irrigação
após a retirada do tampão. Na presença de sangramentos é importante comunicar
imediatamente ao médico cirurgião responsável.
É necessário ofertar ao paciente, nesse momento, todo conforto e
acompanhamento para que ocorra a melhor adaptação possível. Os pacientes, de forma
geral, ficam bastante deprimidos, e a nova fase como ostomizado é encarada como uma
mutilação; isso se deve à retirada de uma parte de seu corpo. Para que seja
compreendido todo o processo, é comum que o paciente passe por vários períodos de
aceitação: choque, descrença, negação, rejeição, raiva e restituição. O apoio da
enfermagem é bastante importante, e a compreensão da perspectiva emocional do
paciente em cada caso deve determinar a abordagem. Os pacientes devem saber que
existe alguém que os compreendem e se preocupa com eles. Sua doença prolongada
pode torná-los irritadiços, ansiosos e deprimidos. A conduta adotada pela equipe é muito
importante para facilitar o cuidado comumente complexo com o paciente.
Contrariamente, um procedimento para a realização de uma ileostomia pode
produzir alterações positivas significativas em um paciente que sofreu de uma doença
inflamatória durante vários anos. Depois que o desconforto contínuo da doença diminui é
que os pacientes aprenderam a cuidar da ileostomia, assim, desenvolvem uma
perspectiva positiva. Até que haja progressão a esta fase, uma conduta empática e
tolerante pela equipe é fator desencadeante da adesão de pacientes e familiares a nova

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realidade.

Nessa fase de adaptação, torna-se valiosa a participação de outros ostomizados.


Pessoas comuns que por incidências patológicas tiveram de ser submetidas ao processo
de ostomização. Tiveram os mesmos problemas vivenciados e após a superação dos
processos de adaptação, dedicam seu tempo a ajudarem aqueles que ainda não
superaram a fase inicial. Esse apoio acontece por meio de associações. Elas estão
espalhadas por toda comunidade e dedicam sua atuação a esses pacientes.

Controlando os cuidados com pele e estoma

O paciente com uma ileostomia tradicional não pode estabelecer hábitos


intestinais regulares porque o conteúdo do íleo é líquido e secretado continuamente. O
paciente deve usar uma bolsa em todos os momentos. O tamanho do estoma e o
tamanho da bolsa variam a princípio; o estoma deve ser novamente verificado três
semanas depois da cirurgia, quando então diminui o edema. O tamanho final e o tipo de
dispositivo são selecionados três meses, depois que o peso do paciente se estabilizou e
que o estoma enrugou até um formato estável.
A localização e o comprimento do estoma são significativos para o controle da
ileostomia pelo paciente. O cirurgião posiciona o estoma o mais próximo possível da linha
média e em uma localização onde mesmo um paciente obeso com abdome protuso possa
cuidar dele com facilidade. Em geral, o estoma da ileostomia tem aproximadamente
2,5cm de comprimento, o que torna conveniente para a fixação de um dispositivo.
A escoriação da pele ao redor do estoma pode ser um problema persistente. A
integridade cutânea periostomal pode ser comprometida por diversos fatores, como uma
reação alérgica ao dispositivo de ostomia, barreira cutânea ou pasta; irritação química
pelo efluente; lesão mecânica causada pela remoção do dispositivo; e possível infecção.
Quando a irritação e o crescimento de leveduras têm lugar, a nistatina em pó é polvilhada
suavemente sobre a pele periostomal.

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Trocando um dispositivo

Deve ser estabelecido um esquema regular para trocar a bolsa, antes que ocorra
o extravasamento, para aqueles com uma ileostomia tradicional. O paciente pode ser
ensinado a trocar a bolsa.
O intervalo de tempo durante o qual uma pessoa pode manter o dispositivo
vedado na superfície corporal depende da localização do estoma e da estrutura corporal.
Comumente, o tempo de uso é de cinco a sete dias. O dispositivo é esvaziado a cada 4
ou 6 horas ou, simultaneamente, ao esvaziamento da bexiga. Uma válvula de
esvaziamento no fundo do dispositivo é fechada com um grampo especial feito para essa
finalidade.
Muitas bolsas podem ser encontradas no mercado, de vários modelos, tamanhos
e com funções especiais. Existem as descartáveis a prova de odor. Alimentos como
espinafre e salsa agem como desodorizantes no trato intestinal; os alimentos que
provocam os odores incluem repolho, cebolas e peixes. Os comprimidos de bicarbonato
de bismuto, que podem ser prescritos e ingeridos por via oral, três ou quatro vezes ao dia,
são eficazes na redução de odor. Um espessante fecal pode ser prescrito e administrado
para o melhor controle do odor fecal.

Ileostomia com continente

Ileostomia com continente é uma criação cirúrgica de uma bolsa de intestino


delgado que pode servir como um receptáculo interno para secreção fecal; uma válvula
em mamilo é construída na saída. No período pós-operatório, um cateter se estende
desde o estoma e é preso a um sistema de aspiração de drenagem fechado. Para garantir
a permeabilidade do cateter, geralmente a cada 3 horas, 10 a 20ml de soro fisiológico são
instilados delicadamente dentro da bolsa; o fluxo de retorno não é aspirado, mas permite
que drene por gravidade.
Depois de aproximadamente duas semanas, quando o processo de cura

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progrediu até o ponto em que o cateter é removido do estoma, o paciente é ensinado a
drenar a bolsa. O equipamento necessário inclui um cateter, lenços, lubrificante
hidrossolúvel, compressas de gaze, uma seringa, solução irrigante e um recipiente para
drenagem. Devem ser seguidos os procedimentos:
9 Inicialmente, deve-se lubrificar a sonda e inseri-la delicadamente 5 cm; nesse
ponto, é possível alguma resistência devido a válvula ou mamilo.
9 Se houver muita resistência, encha uma seringa com 20ml de água e injete-a
pelo cateter, exercendo ao mesmo tempo alguma pressão sobre o cateter.
9 Coloque a outra extremidade do cateter em um recipiente, cuba rim; por
exemplo, para drenagem segurando-a abaixo do nível do estoma. Posteriormente,
esse processo pode ser realizado no vaso sanitário com drenagem liberada direto
dentro dele.
9 Depois da drenagem o cateter é removido e a área ao redor do estoma é
delicadamente lavada com água morna. Seque com pequenos golpes e aplique
um curativo absorvente sobre o estoma, com esparadrapo antialérgico.
Em caso de descarga fecal espessa, pode-se injetar água através do cateter para
amolecê-la e afrouxá-la. A consistência do efluente é afetada pela ingesta alimentar. A
princípio, a drenagem é de apenas 60 a 80 ml, mas, à medida que o tempo passa, a
quantidade aumenta de maneira significativa. A bolsa de Kock interna se alonga,
acomodando mais adiante 500 a 1000ml. O paciente aprende a sensação de pressão na
bolsa como um calibrador para determinar com que frequência a bolsa deve ser drenada.

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Fonte: http://services.epnet.com

Controlando as necessidades hídricas e nutricionais

Uma dieta pobre em resíduos é seguida durante as primeiras seis a oito semanas.
São fornecidos vegetais e frutas peneiradas. Esses alimentos são fontes importantes das
vitaminas A e C. Mais adiante, existem poucas restrições de dieta, exceto para evitar
alimentos que sejam ricos em fibras ou sementes de difícil digestão, como: aipo, trigo,
milho, sementes de cariz, papoula e coco. Os alimentos são re-introduzidos um por vez.
Deve-se avaliar a tolerância do paciente a esses alimentos e o lembrar de mastigá-los por
completo.
Os líquidos podem ser um problema durante o verão quando o líquido perdido
pela sudorese aumenta a perda hídrica através da ileostomia. Os líquidos são valiosos na
manutenção do equilíbrio eletrolítico. Quando a secreção fecal está muito aquosa, são
restringidos os alimentos fibrosos. Quando o efluente está excessivamente seco, a
ingesta de sal está aumentada. A ingesta acrescida de água ou líquido não aumenta o
efluente porque o excesso de água é excretado na urina.

Evitando complicações

Monitorar complicações é uma atividade contínua para o paciente com ileostomia.

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As complicações menores ocorrem em cerca de 40% dos pacientes portadores de
ileostomia; menos de 20% exigem res cirúrgicas (Kirsner & Shorter, 2000).
As complicações comuns incluem a irritação cutânea, diarreia, estenose do
estoma, cálculos urinários e colelitíase. A irritação da pele periostomal, a complicação
mais comum da ileostomia, resulta do extravasamento do efluente. Uma bolsa que não se
adapta bem é, com frequência, a causa. A equipe de enfermagem, no processo de
educação e adaptação deverá ajustar adequadamente a bolsa e aplicar as barreiras
cutâneas. A diarreia manifestada pelo efluente muito irritante que enche rapidamente à
desidratação e perdas eletrolíticas. A água, sódio e potássio suplementares são
administrados para evitar a hipovolemia e hipocalemia. Os agentes antidiarreicos são
administrados. A estenose é causada pelo tecido cicatricial circular que se forma no local
do estoma. O tecido cicatricial deve ser cirurgicamente liberado, os cálculos urinários
ocorrem em cerca de 10% dos pacientes com ileostomia por causa da desidratação
causada pela ingesta hídrica diminuída. A dor abdominal inferior intensa que se irradia
para as pernas, hematúria e sinais de desidratação indicam que a urina deve ser
peneirada. A ingesta hídrica é encorajada. Por vezes, pequenos cálculos são eliminados
durante a micção; de outra forma, o tratamento é necessário para esmagar ou remover os
cálculos.
A colelitíase é três vezes mais comum em pacientes com uma ileostomia que na
população geral, por causa das alterações na absorção de ácidos biliares que ocorrem no
período pós-operatório. O espasmo da vesícula biliar provoca dor abdominal direita
superior intensa, a qual pode irradiar-se para as costas e ombro direito.

Promovendo o cuidado domiciliar e comunitário

Esposa, esposo e outros membros da família devem estar adaptados ao ajuste


que será necessário quando o paciente retorna para casa. Eles precisam saber por que é
necessário que o paciente ocupe o banheiro por 10 minutos ou mais, em determinados
momentos do dia; e por que são necessários determinados equipamentos. A
compreensão deles é necessária para reduzir a tensão; um paciente relaxado tende a ter
menos problemas. As visitas para uma terapia enterostomal podem ser arranjadas para

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garantir que o paciente esteja progredindo conforme esperado e para fornecer a
orientação e ensino adicionais conforme necessário.
O paciente precisa saber o nome comercial da bolsa a ser usada, de modo que
ele possa obter um suprimento imediato, deve ter informações sobre como obter outros
suprimentos. Os nomes e a informação sobre o contato da equipe responsável pela
educação do paciente, sobre grupos de autoajuda locais são, com frequência, valiosos.
Quaisquer restrições especiais sobre dirigir ou trabalhar também precisam ser revistas.
Até o momento da alta hospitalar, paciente e cuidador deverão estar aptos a:
9 Demonstrar o cuidado da ostomia, inclusive limpeza da ferida, irrigação e troca
do dispositivo;
9 Descrever a importância de manter a integridade da pele periostomal;

9 Identificar as fontes para obter suprimentos adicionais de curativos e


dispositivos;
9 Identificar as restrições da dieta (alimentos que podem causar diarreia e
constipação);
9 Identificar as medidas a serem usadas para promover o equilíbrio
hidroeletrolítico;
9 Descrever o regime medicamentoso: identificando medicamentos por nome,
uso, via e frequência;
9 Descrever as complicações potenciais e as ações necessárias a serem
empregadas quando ocorrem as complicações;
9 Identificar como contatar a equipe de cuidados domiciliares.

2. Colostomia

O termo colostomia designa a união à parede abdominal anterior de uma porção


do cólon, com o fim de permitir a evacuação de fezes e gases. Esta evacuação dá-se por
um orifício chamado estoma.
Dentre as patologias que podem acometer aos pacientes, habitualmente

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submetidos à colostomia, o câncer colorretal apresenta muitas preocupações,
necessidades e medos. Ele pode estar fisicamente incapacitado e emocionalmente
perturbado com a preocupação a respeito das alterações do estilo de vida depois da
cirurgia, prognóstico, capacidade de realizar as funções estabelecidas e finanças. As
prioridades para o cuidado de enfermagem incluem: preparar fisicamente o paciente para
a cirurgia; fornecer informações sobre o cuidado pós-operatório, incluindo o cuidado com
o estoma, quando uma colostomia deve ser criada; e apoiar emocionalmente o paciente e
a família.
A preparação física para a cirurgia envolve erguer o vigor do paciente nos dias
que antecedem o procedimento e limpar e esterilizar o intestino no dia anterior à cirurgia.
Quando a condição do paciente permite, a equipe de enfermagem/ nutrição recomenda
uma dieta rica em calorias, proteína, carboidratos e pobre em resíduos por vários dias
antes da cirurgia, visando fornecer a nutrição adequada e minimizar as cólicas ao diminuir
a peristalse excessiva. Uma dieta líquida pode ser prescrita por 24 a 48 horas antes da
cirurgia para diminuir a massa. Se o paciente for hospitalizado nos dias que antecedem à
cirurgia, a nutrição parenteral poderá ser uma alternativa nutricional para reposição de
nutrientes, vitaminas e minerais depletados. Antibióticoterapia deverá ser iniciada
anteriormente ao procedimento cirúrgico, utilizando, por exemplo: sulfonamidas,
neomicina, cefalexina visando à redução do número de bactérias intestinais. O intestino é
limpo com laxativos, enemas ou irrigações colonics na noite anterior e na manhã da
cirurgia.
Para o paciente que está muito doente e hospitalizado, a equipe mede e registra a
ingesta e o débito, inclusive o vômito, para fornecer um registro exato do balanço hídrico.
A ingesta de alimentos e líquidos por via oral pode ser restringida para evitar o vômito.
Recorrer à administração de antieméticos pode ser a solução para os episódios de
vômitos repetidos. Os líquidos claros ou plenos podem ser tolerados ou coloca-se o
paciente em dieta zero. Pode-se também recorrer à sondagem nasogástrica para
gavagem e consequente alívio gástrico. A equipe de enfermagem deverá estar apta a
monitorização abdominal, quanto à presença de distensão crescente, perda dos sons
intestinais, dor ou rigidez que podem indicar obstrução ou até mesmo perfuração.
Também é importante monitorar os líquidos e eletrólitos intravenosos. Monitorar níveis de

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eletrólitos séricos pode detectar hipocalemia e a hiponatremia que podem ser
consequências da perda de líquidos através do sistema gastrointestinal. A atenção aos
sinais de hipovolemia (taquicardia, hipotensão, volume de pulso diminuído) avalia o
estado de hidratação e reporta o turgor cutâneo diminuído, mucosas secas e urina
concentrada.
O paciente deve ser questionado sobre seu conhecimento em relação ao seu
diagnóstico, prognóstico, procedimento cirúrgico e nível de funcionamento esperado
depois da cirurgia. É importante incluir a informação sobre a preparação física para a
cirurgia, aparência e cuidados esperados da ferida, técnica de cuidados da ostomia
(quando aplicável), restrições de dieta, controle da dor e controle dos medicamentos no
plano de ensino. A presença de um terapeuta enterostomal ajuda na melhor compreensão
do paciente e em todo processo que se aproxima. Assim, toda equipe é conhecida pelo
paciente e está preparada para a assistência necessária, tornando o conhecimento
acessível principalmente quanto a termos técnicos. Deve-se sempre utilizar uma
linguagem de fácil entendimento para pacientes e familiares.
Pacientes que se preparam para a retirada de câncer colorretal podem estar
muito ansiosos. Pode haver sentimento de perda sobre o diagnóstico, cirurgia iminente e
possível colostomia permanente. Os pacientes que se submetem à cirurgia podem
expressar medos e preocupações semelhantes aos de uma pessoa com um estoma
permanente. Todos os membros da equipe de saúde devem estar disponíveis para ajudar
e apoiar.
Avaliar os níveis de ansiedade e mecanismos de enfrentamento, além de sugerir
métodos para reduzir a ansiedade, como exercícios de respiração profunda e visualização
de uma recuperação bem sucedida. Alternativas de apoio incluem fornecer privacidade,
ensinar técnicas de relaxamento, manter familiares próximos, envolver toda equipe de
fisioterapia, terapia ocupacional, entre outras. Pode-se até solicitar a presença de um
conselheiro espiritual. Se for desejo do paciente e dos familiares, permitir a entrada de
pastor, padre, capelão. Caso o paciente necessite de outras opiniões médicas para se
sentir mais seguro em relação ao prognóstico é preciso oferecer este tipo de conforto.
O paciente que se submete a uma colostomia pode encontrar alterações previstas
na imagem corporal e no estilo de vida profundamente perturbadora. Como o estoma está

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localizado no abdome, o paciente pode achar que todos estão cientes da ostomia. Nesse
caso é preciso educar o paciente quanto ao procedimento cirúrgico e a criação do
controle da ostomia. Quando o paciente é receptivo, podem-se utilizar diagramas para a
ilustração, fotografias e dispositivos com a função de explicar e esclarecer. Como o
paciente experimenta estresse emocional, pode ser necessário que essas informações
sejam dadas repetidas vezes. É importante que paciente e familiares tenham tempo para
fazer perguntas. A aceitação e compreensão da equipe sobre as preocupações e
sentimentos do paciente transmitem uma atitude carinhosa e competente que promove a
confiança e cooperação. A consulta com o terapeuta enterostomal durante o período pré-
operatório pode ser extremamente valiosa, assim como poder conversar com uma pessoa
que está controlando com sucesso uma ostomia. Existem várias associações e serviços
de apoio para ostomizados, formados por ostomizados, familiares e seus cuidadores.
Os cuidados gerais após o procedimento cirúrgico são comuns em cirurgias
abdominais, o que há de particularidade na ostomia está relacionado à adaptação do
paciente a nova condição que se apresenta. A equipe deverá estar atenta quanto a
complicações como o extravasamento a partir do local da anastomose, prolapso do
estoma, perfuração, retração do estoma, impactação fecal, irritação cutânea e
complicações pulmonares associadas à cirurgia abdominal. O abdome deverá ser
avaliado periodicamente quanto ao retorno da peristalse e as características das primeiras
eliminações fecais. É importante ajudar o paciente com colostomia a sair do leito no
primeiro dia de pós-operatório e encorajá-los a começar a participar do controle da
colostomia.

Fornecendo nutrição adequada

Todos os pacientes devem receber orientação acerca dos benefícios à saúde


decorrentes de uma alimentação saudável. A dieta individualizada, enquanto está
balanceada, não provoca diarreia ou constipação. O retorno à dieta normal é rápido.
Uma avaliação nutricional completa é importante para os pacientes com
colostomia. O paciente evita alimentos que causam odor e gazes excessivos, inclusive os
alimentos da família do repolho, ovos, peixes, feijões e produtos ricos em celulose, como

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amendoins. É importante determinar se a eliminação de alimentos específicos está
provocando qualquer deficiência nutricional. Os alimentos não irritantes substituem
aqueles que estão restritos de modo que sejam corrigidas as deficiências. A equipe pode
ajudar o paciente a identificar os alimentos ou líquidos que estão causando diarreia, como
frutas, alimentos ricos em fibras, soda, café, chá ou bebidas carbonatadas. Para a
constipação, o suco de ameixa ou de maçã, ou um laxativo brando são eficazes. É
sugerida a ingestão de pelo menos 2 litros de líquidos por dia.

O cuidado da ferida

Com frequência, o curativo abdominal deverá ser examinado durante as primeiras


24 horas depois da cirurgia, a fim de detectar sinais de hemorragia. É imprescindível
ajudar o paciente a imobilizar a incisão abdominal durante a tosse e a respiração profunda
para diminuir a tensão sobre as bordas da incisão. Sinais vitais devem ser monitorados
quanto a possíveis alterações como consequências de um processo infeccioso. O estoma
deverá ser avaliado quanto à presença do edema e possível involução, quanto a sua
coloração (um estoma saudável é róseo ou avermelhado), secreção (uma pequena
quantidade de exsudação é normal) e sangramento, que não é comum.

Quando a malignidade foi removida com o uso da via perianal, a ferida perianal é
observada quanto aos sinais de hemorragia. Essa ferida pode conter um dreno ou um
tampão, que é removido de maneira gradual. Pedaços de tecido podem desprender-se ao
longo de uma semana. Esse processo é acelerado pela irrigação mecânica da ferida ou
com banhos de assento realizados, a princípio, duas a três vezes por dia. A condição da
ferida perianal, e qualquer sangramento, infecção ou necrose, são documentados.

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Monitorando e tratando complicações

O paciente é observado quanto aos sinais e sintomas de complicações. É


importante avaliar frequentemente o abdome, inclusive a diminuição ou mudança dos
sons intestinais e perímetro abdominal crescente, para detectar a obstrução intestinal.
Alterações em sinais vitais podem indicar infecção intra-abdominal. Se ocorrer
sangramento retal, este deve ser reportado imediatamente à equipe médica, pois indica
hemorragia. Através de exames laboratoriais devem ser monitorados também os níveis de
hematócrito e hemoglobina e preparada a reposição de hemoderivados caso seja
prescrito. Qualquer alteração abrupta da dor abdominal deverá ser prontamente relatada.
As contagens de leucócitos elevadas e a temperatura ou os sintomas de choque são
reportados, pois podem indicar sepse.
Complicações pulmonares são sempre relacionadas com o fator, cirurgia
abdominal. Pacientes com mais de 50 anos são considerados de maior risco, ainda
agravado quando sob o uso de sedativos e mantidos sob repouso prolongado no leito.
Duas complicações importantes são: pneumonia e atelectasia. A mudança de decúbito
programada (2/2horas), respirações profundas, tosse e deambulação precoce são
imprescindíveis para a prevenção desse tipo de complicação pós-operatória.
A incidência de complicações relacionadas com a colostomia é aproximadamente
a metade daquelas observadas em pacientes submetidos a ileostomia. Algumas
complicações comuns são: o prolapso do estoma (comummente, em decorrência da
obesidade); perfuração (por causa da irrigação imprópria do estoma); restrição do estoma,
impactação fecal e irritação cutânea. O extravasamento a partir do local anastomótico
pode acontecer quando os segmentos intestinais remanescentes estão doentes ou
enfraquecidos. O extravasamento causado por uma anastomose intestinal provoca a
distensão e rigidez abdominais, elevação da temperatura e sinais de choque. É
necessária a reparação cirúrgica.

Removendo e aplicando o dispositivo de colostomia

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A colostomia começa a funcionar três a seis dias depois da cirurgia. A equipe de
enfermagem controla a colostomia e ensina o paciente sobre seu cuidado até que ele
possa realizá-lo. O cuidado da pele periostomal é uma preocupação contínua, pois
escoriação ou ulceração pode desenvolver-se rapidamente. A presença da irritação
prejudica a aderência dos dispositivos da pele, prejudicando a adequada drenagem da
colostomia e potencializando a piora da recuperação periostomia. A secreção efluente e
seu grau de irritação variam com o tipo de ostomia. Com uma colostomia transversa as
fezes ficam amolecidas e polpudas, irritando a pele. Com uma colostomia descendente ou
de sigmoide as fezes são bastante sólidas e irritam menos a pele. Os outros problemas
cutâneos incluem as infecções fúngicas e a dermatite alérgica.

Ilustração para posicionamento das possíveis colostomias

Fonte: Adam.com

Quando o paciente quer tomar um banho de banheira ou chuveiro antes de


aplicar um dispositivo limpo, o esparadrapo antialérgico aplicado em ambos os lados da
bolsa a manterá segura durante o banho. Para remover o dispositivo, o paciente assume
uma posição sentada ou em pé, confortável, e puxa a bolsa para cima e para longe do

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estoma. A pressão suave evita que a pele seja traumatizada e impede que qualquer
conteúdo fecal líquido derrame. O paciente deverá proteger a pele periostomal ao lavar,
em seguida, a área de forma suave com um lenço umedecido e macio e com sabão
neutro. O sabão age como um agente abrasivo suave para remover o resíduo enzimático
do derrame fecal. O paciente deve remover qualquer barreira cutânea em excesso.
Enquanto a pele está sendo limpa, um curativo de gaze pode cobrir o estoma ou um
tampão vaginal poderá ser delicadamente inserido para absorver a drenagem excessiva.
Depois de limpar a pele, o paciente a seca golpeando delicadamente com uma
compressa de gaze, tomando cuidado para não esfregar a área. O paciente pode polvilhar
ligeiramente a nistatina em pó na pele periostomal quando está presente a irritação ou
crescimento de leveduras.
Aplicar suavemente o dispositivo de drenagem para uma adaptação firme exige
prática e um dispositivo bem adaptado. Os pacientes podem escolher a partir de uma
ampla variedade de dispositivos, dependendo de suas necessidades individuais. O
estoma é medido para determinar o tamanho correto para a bolsa; a abertura da bolsa
deve ser aproximadamente 0,3 cm maior que o estoma. Depois que a pele é limpa de
acordo com o procedimento previamente descrito, o paciente aplica a barreira cutânea
periostomal. A irritação cutânea branda pode requerer o uso de algum agente fixante
(karaya e Stomahesive são exemplos de agentes disponíveis no mercado). O paciente
remove o revestimento da superfície aderente do dispositivo e coloca a bolsa sobre o
estoma por 30 segundos. O paciente esvazia ou muda o dispositivo de drenagem quando
está com um terço ou até um quarto da capacidade, de modo que o peso não faça com
que o dispositivo se separe do disco adesivo e derrame o conteúdo. Muitos dispositivos
são descartáveis e resistentes ao odor; existem também os desodorantes disponíveis no
mercado.
Para alguns pacientes, os dispositivos de colostomia nem sempre são
necessários. Logo que o paciente aprende uma rotina para a evacuação, as bolsas
podem ser dispensadas e emprega-se um dispositivo de ostomia fechado ou um curativo
simples de tecido descartável (frequentemente coberto por um filme de PVC), mantido na
posição por um cinto elástico. Exceto o gás e pequena quantidade de muco, nada escapa

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da abertura de colostomia entre as irrigações. Estão disponíveis tampões de colostomia
que se expandem na inserção para evitar a passagem de flatos e fezes.

Irrigando a colostomia

A finalidade de irrigar uma colostomia é esvaziar o colon de gás, muco e fezes, de


modo que o paciente possa frequentar as atividades sociais e de trabalho sem medo da
drenagem fecal. Um estoma não possui controle muscular voluntário e pode esvaziar-se
em intervalos irregulares. A regulação da eliminação do material fecal é conseguida ao se
irrigar a colostomia ou ao se permitir que o intestino evacue naturalmente sem as
irrigações. Com frequência, a escolha depende do indivíduo e do tipo de colostomia. Ao
irrigar o estoma em um horário regular, existe menos gás e menor retenção do irrigante. O
horário para irrigar a colostomia deve ser compatível ao horário em que a pessoa seguirá
depois de deixar o hospital.

Sistema de irrigação

Fonte: apostomizados

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Tampões

Fonte: ostomizados.com

9 Inicialmente aplica-se uma manga ou bainha irrigante no estoma, a


extremidade deve ficar posicionada no vaso sanitário.
9 Permite-se que a parte da solução flua através do equipo e cateter.
9 Lubrifica-se o cateter e introduz-se suavemente no estoma. Não exceder o
cateter além de 8 cm. Segurar suavemente o escudo, mas firmemente
contra o estoma, para evitar o refluxo de água.
9 Caso o cateter não avance com facilidade, deixe que a água flua
lentamente, enquanto avança o cateter.
9 Permitir que o líquido tépido entre lentamente no cólon. Na presença de
cólica, retirar a pinça do equipo e permitir que o paciente repouse antes de
prosseguir. A água deve fluir em um período de 5 a 10 minutos.
9 Segurar o escudo na posição por 10 segundos depois que a água foi
instilada, removendo suavemente após.
9 Permitir 10 a 15 minutos para grande parte do retorno.
9 Deixar a manga na posição por 30 a 45 minutos enquanto o paciente se
levanta e caminha.
9 Limpar a área com um sabão neutro e água, secando a área com golpes
leves.
9 Para finalizar substituir o dispositivo ou o curativo de colostomia.

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Apoiando uma imagem corporal positiva

O paciente é encorajado a verbalizar os sentimentos e preocupações sobre a


imagem corporal alterada e a discutir a cirurgia e o estoma (quando criado). O ambiente e
uma atitude de apoio por parte da equipe de enfermagem são primordiais na promoção da
adaptação do paciente às alterações geradas pela cirurgia. Quando possível, o paciente
deve aprender o cuidado da colostomia e começar a planejar para incorporar o cuidado
do estoma na vida diária. A equipe de enfermagem ajuda o paciente a superar a aversão
ao estoma ou o medo da lesão ao realizar o autocuidado e ensino de maneira franca e
aceitável e ao encorajar o paciente a conversar sobre seus sentimentos a respeito do
estoma.

Discutindo questões de sexualidade

O paciente deverá ser encorajado a discutir sentimentos sobre a sexualidade e a


função sexual. Alguns pacientes podem fazer diretamente perguntas sobre a atividade
sexual ou dar indícios indiretos sobre seus temores. Alguns podem visualizar a cirurgia
como modeladora e uma ameaça à sua sexualidade. Alguns temem a impotência, outros
podem expressar preocupação sobre o odor ou extravasamento da bolsa durante a vida
sexual. Embora o dispositivo não represente obstáculo para a atividade sexual, alguns
pacientes usam coberturas de seda ou algodão e bolsas menores durante o sexo.
Posições sexuais alternativas são sugeridas, bem como métodos alternativos de
estimulação para satisfação sexual. O paciente deverá ter suas preocupações avaliadas e
receber informações sobre as possíveis alternativas para relacionamentos que envolvam
ato sexual. Caso as dúvidas e anseios do paciente não sejam solucionados, poderá ser
avaliada a necessidade de um terapeuta sexual.

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Promovendo o cuidado domiciliar e comunitário

A educação do paciente e o planejamento da alta exigem esforços combinados de


toda a equipe: médico, enfermeiros, terapeuta enterostomal, nutricionista, psicólogo, e
demais profissionais. Os pacientes recebem informações específicas, individualizadas
para as suas necessidades, sobre os cuidados com a ostomia e sintomas de
complicações potenciais. As instruções nutricionais são essenciais para ajudar os
pacientes a identificar e eliminar os alimentos irritativos que podem provocar diarreia e
constipação. É importante orientar os pacientes sobre seus medicamentos prescritos.
Os tratamentos devem ser revistos, a limpeza, irrigações e trocas de curativos/
dispositivos, envolvendo pacientes e familiares no processo. Normalmente, a
permanência hospitalar é curta, e o período torna-se insuficiente para que o paciente
aprenda as realizações dos procedimentos nas técnicas. É importante que no momento
da alta o paciente tenha em mãos os contatos de uma agencia de cuidados domiciliares.
Ao ser contatada, a empresa de cuidados domiciliares poderá encaminhar um profissional
para visita e avaliação domiciliar, potencializando as condutas do autocuidado e dos
familiares que poderão estar atuando junto a fase de adaptação do paciente. A escolha
pelo melhor equipamento poderá ser feita em conjunto, pelo paciente, cuidador, familiares
e equipe multiprofissional, podendo ser eleito nesse processo um membro familiar para a
reposição dos materiais.
Há a necessidade de orientações muito específicas sobre quando retornar/
telefonar ao médico. É preciso que a equipe saiba quais as complicações que exigem
atenção imediata: sangramento, distensão, rigidez abdominais, diarreia, febre, drenagem
da ferida e ruptura da linha de sutura. Quando além de todo processo cirúrgico é adotada
a radioterapia, são revistos os possíveis efeitos colaterais como anorexia, vômitos,
diarreia e exaustão.
O cuidado continuado ao paciente com câncer e uma colostomia geralmente se
estende além da permanência hospitalar inicial. Todo cuidado domiciliar da ostomia, da
terapia auxiliar, a avaliação do estado geral do paciente, o processo com os dispositivos,
irrigação da ostomia devem ser monitorizados por uma equipe de assistência domiciliar,

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otimizando as condutas adotadas e melhorando a assistência ofertada pela equipe e por
seus familiares.

Resultados esperados do paciente

9 Consumo de uma dieta saudável:


• Evita alimentos líquidos que causam diarréia.
• Substitui os alimentos líquidos restringidos por outros não irritantes.

9 Mantém o equilíbrio hídrico:


• Não apresenta vômitos e diarreia.
• Não apresenta sinais ou sintomas de desidratação.

9 Apresenta-se menos ansioso:


• Expressa livremente suas preocupações e medos.
• Utiliza medidas de enfrentamento para combater o stresse.

9 Adquire informações sobre o diagnóstico, procedimento cirúrgico, preparação


pré-operatória e autocuidado antes da alta:
• Discute o diagnóstico, o procedimento cirúrgico e o autocuidado pós-
operatório.
• Demonstra técnicas de cuidado com ostomias.

9 Mantém a incisão limpa, estoma e ferida perineal.

9 Expressa os sentimentos e preocupações sobre si mesmo:


• Aumenta gradualmente a participação no estoma e cuidado cutâneo
periostomal.
• Discute os sentimentos relacionados com a aparência modificada.

9 Discute sexualidade em relação à ostomia e às mudanças na imagem corporal.

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9 Recupera-se sem complicações.
• Mostra-se livre de sinais flogísticos.
• Recupera a atividade intestinal normal.
• Não exibe sinais e sintomas de perfuração ou sangramento.

Desvio urinário

Existem duas categorias de desvio urinário: desvio urinário cutâneo, no qual a


urina drena através de uma abertura criada na parede e pele abdominais; e o desvio
urinário com continente, no qual uma porção do intestino é utilizada para criar um novo
reservatório de urina.

Desvios urinários cutâneos

Conduto ileal: a urina é desviada ao se implantar o ureter em uma alça do íleo de


12 cm de comprimento, sendo a mesma exteriorizada por meio da parede abdominal.
Ureterostomia Cutânea: os ureteres são desviados e fixados na parede
abdominal, exteriorizados através do estoma.

Desvios urinários com continente

Reservatório Urinário Ileal com Continente: os ureteres são colocados em túneis


por meio de faixas musculares da bolsa intestinal e anastomosados. O reservatório é
transformado em continente por meio do estreitamento da porção eferente do íleo e,
costurando-se o íleo terminal ao tecido subcutâneo, forma-se o estoma continente coberto
por pele. A bolsa é suturada à parede abdominal anterior ao redor de um tubo de
cecostomia. A urina pode coletar-se na bolsa até que um cateter seja inserido e a urina
seja drenada.
Ureterossigmoidostomia: implante dos ureteres no cólon sigmoide. Após a
cirurgia, a micção ocorre a partir do reto, pelo resto da vida, sendo assim necessário o

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ajuste no estilo de vida e atividades sociais em função da frequência urinária. A drenagem
apresenta-se de consistência equivalente à diarreia aquosa, e o paciente poderá
apresentar nictúria. Esse procedimento oferta ao paciente a vantagem do controle urinário
sem precisar utilizar dispositivos externos.

Fonte: viverbemcomostomia

Encaminhando o paciente ao tratamento adequado

É necessária a avaliação junto ao paciente e familiar, pois é provável que o


paciente apresente-se bastante ansioso por conta das perdas previstas associadas ao
diagnóstico e procedimento cirúrgico; além da nutrição alterada com relação à ingestão
menor que a necessidade corporal; e do déficit de conhecimento sobre o procedimento
cirúrgico e cuidados pós-operatórios.
Deve-se salientar a pacientes e familiares a necessidade do estabelecimento de
metas; incluir entre elas o alívio da ansiedade, a melhora do quadro nutricional, e
evidentemente, a busca pelo conhecimento do processo que se inicia, a partir do
diagnóstico até a alta hospitalar incluindo as medidas de cuidados domiciliares.

Aliviar a ansiedade

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A uma ameaça de câncer e a remoção da bexiga criam medos ligados à imagem
e segurança corporais. O paciente depara-se com problemas ao se adaptar a um
dispositivo externo, um estoma, uma incisão cirúrgica e hábitos de toalete alterados. O
paciente do sexo masculino também deve adaptar-se à impotência sexual. As mulheres
também temem a aparência, imagem corporal e autoestima alteradas. Uma conduta de
apoio, tanto física quanto psicossocial, é necessária e engloba avaliar a autoestima do
paciente e a maneira de lidar com o estresse e a perda; ajudar o paciente a identificar os
modos para manter seu estilo de vida e independência com o mínimo de alteração
possível. É preciso encorajar o paciente para que expresse seus medos, temores e
ansiedades sobre as ramificações da cirurgia iminente.

Busca pela nutrição adequada

Além de limpar o intestino para minimizar a estase fecal, descomprimir o intestino


e minimizar o íleo paralítico pós-operatório, uma dieta pobre em resíduos é prescrita e os
medicamentos antibióticos são administrados para reduzir a flora patogênica do intestino
e reduzir o risco de infecção. Como o paciente que se submete a um procedimento de
desvio urinário para o câncer pode estar gravemente desnutrido, devido ao tumor, enterite
por radiação e anorexia, a nutrição enteral ou parenteral pode ser prescrita para promover
a cura. A hidratação pré-operatória adequada é primordial para garantir o fluxo urinário
durante a cirurgia e para evitar a hipovolemia durante o procedimento cirúrgico
prolongado.

Esclarecendo o procedimento cirúrgico e seus efeitos

Um estomaterapeuta é inestimável no ensino pré-operatório e no planejamento


dos cuidados pós-operatórios. As explicações do procedimento cirúrgico, o aspecto do
estoma, a justificativa para a preparação intestinal pré-operatória, os motivos para o uso
de um dispositivo de coleta e os efeitos previstos da cirurgia sobre a função sexual fazem
parte do ensino do paciente. A posição do sitio do estoma é planejada no período pré-
operatório com o paciente em pé, sentado ou deitado para localizar o estoma longe de

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proeminências ósseas, dobras cutâneas e dobras adiposas. O estoma também deve ser
posicionado longe de antigas cicatrizes, do umbigo e da linha da cintura.
Para a facilidade do autocuidado, o paciente deve ser capaz de enxergar e
alcançar confortavelmente o local. O sitio é marcado com uma tinta indelével, de modo
que ele possa ser localizado com facilidade durante a cirurgia. O paciente é avaliado
acerca de alergias e sensibilidades ao esparadrapo ou adesivos. Um procedimento
simples que pode colaborar, estimulando o paciente a habituar-se ao dispositivo
precocemente é a utilização de uma bolsa semelhante cheia de água e posicionada na
parede abdominal, assim ele terá noção da sensação da vivência com o dispositivo.

Espera-se do paciente em período pré-operatório:


9 Exibição da ansiedade reduzida sobre a cirurgia e as esperadas:
• Verbaliza medos com a equipe de saúde e a família;
• Expressa a atitude positiva sobre o resultado da cirurgia.

9 Exibe estado nutricional adequado:


• Mantém a ingesta adequada antes da cirurgia;
• Mantém o peso corporal;
• Refere a justificativa para a nutrição enteral ou parenteral, quando necessário;
• Exibe turgor cutâneo normal, mucosas úmidas, débito urinário adequado e
ausência de sede excessiva.

9 Demonstra o conhecimento sobre o procedimento cirúrgico e a evolução pós-


operatória:
• Identifica as limitações esperadas depois da cirurgia;
• Discute o ambiente pós-operatório imediato esperado (tubos, máquinas,
vigilância da equipe de enfermagem);
• Pratica a respiração profunda, tosse e exercícios com os pés.

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Pós-operatório imediato

A equipe de enfermagem deverá estar pronta e atenta aos sinais e sintomas


apresentados pelos pacientes no pós-operatório imediato. Os cateteres e dispositivos de
drenagem são rigorosamente monitorados. Avalia-se: volume urinário, permeabilidade do
sistema de drenagem e coloração da diurese. Uma súbita diminuição no volume urinário
ou o aumento na drenagem são reportados de imediato, pois podem indicar a obstrução
do trato urinário, volume sanguíneo inadequado ou sangramento. Além disso, devem ser
atendidas e sanadas as solicitações em relação às queixas de dor.

Diante do processo que é vivenciado pelo paciente a equipe de enfermagem


deverá estar envolvida em:
9 Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a problemas no controle
do dispositivo de coleta de urina;
9 Dor aguda relacionada à incisão cirúrgica;
9 Imagem corporal alterada relacionada ao desvio urinário;
9 Risco para a disfunção sexual relacionado às alterações estruturais e
fisiológicas;
9 Déficit de conhecimento sobre o controle da função urinária.

Problemas e possíveis complicações

9 Peritonite decorrente da ruptura da anastomose;


9 Isquemia do estoma e necrose causadas pelo suprimento comprometido do
estoma;
9 Retração do estoma e separação da borda mucocutânea causadas por tensão
ou trauma.

Planejamento pós-operatório

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Pode-se estabelecer como meta ao paciente a manutenção da integridade da
pele periostomal, alívio da dor, aumento da autoestima, desenvolvimento dos
mecanismos de enfrentamento apropriados para aceitar e lidar com a função urinária e
sexualidade alteradas, aumento do conhecimento sobre o controle da função urinária e
prevenção de complicações.
O tratamento a ser adotado em fase pós-operatória deve estar focalizado na
monitorização da função urinária, a prevenção de complicações pós-operatórias
(infecções e sepse, complicações respiratórias, desequilíbrios hidroeletrolíticos, formação
de fístula e extravasamento de urina) e a promoção de conforto do paciente. Cateteres e
sistemas de drenagem são observados, sendo o débito urinário rigorosamente
monitorado. Uma sonda nasogástrica é inserida durante a cirurgia para descomprimir o
trato gastrintestinal e aliviar a pressão sobre a anastomose intestinal (caso haja). Em
geral, ela é mantida na posição por alguns dias após a cirurgia. Assim que a função
intestinal é restabelecida, conforme indicado pela peristalse, eliminação de flatos e um
abdome flácido, permite-se a ingesta de líquidos por via oral. Até esse acontecimento são
administrados líquidos intravenosos e eletrólitos. O paciente é assistido a deambular logo
que possível para evitar complicações da imobilidade.
Mantendo a integridade da pele periostomal

As estratégias para promover a integridade cutânea começam com a redução e


controle desses fatores que aumentam o risco do paciente para nutrição e cura
deficientes. Conforme já indicado, o cuidado meticuloso da pele e o controle do sistema
de drenagem são fornecidos pela equipe de enfermagem até que o paciente possa
controlá-los e sentir-se confortável. Utiliza-se o cuidado para manter o sistema de
drenagem intacto e proteger a pele contra a exposição à drenagem. Os suprimentos
devem estar prontamente disponíveis para controlar a drenagem no período pós-
operatório imediato. A consistência na implementação do programa de cuidados cutâneos
durante todo o período pós-operatório resultará na manutenção da integridade da pele e
consequente conforto do paciente. Além disso, a manutenção da integridade da pele ao

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redor do estoma possibilitará que o paciente e a família se adaptem com maior facilidade
às alterações na função urinária e os ajudará a aprender técnicas dos cuidados cutâneos.

Ofertando o alivio da dor

Medicamentos analgésicos são administrados de maneira “liberal”, no período


pós-operatório, para aliviar a dor e promover o conforto, permitindo, assim, que o paciente
mude de posição, tussa e realize exercícios de respiração profunda. A analgesia
controlada pelo paciente e a administração de agentes analgésicos regularmente, durante
todo o dia, são duas opções que podem ser empregadas para garantir o alívio da dor.
Uma escala de intensidade de dor poderá ser empregada para avaliar a adequação do
medicamento e conduta para o melhor controle da dor.

Melhorando e aceitando a nova imagem corporal

A capacidade do paciente em lidar com as alterações associadas à cirurgia


depende, em parte, de sua imagem corporal e autoestima, antes da cirurgia, e do apoio e
reação dos outros. Permitir que o paciente expresse sentimentos de preocupação e
ansiedade pode ser valioso, principalmente no ajuste às alterações dos hábitos de toalete.
A equipe multiprofissional deve estar apta a ajudar o paciente a melhorar a autoconfiança.
Ensinar-lhe as competências necessárias para ser independente no controle dos
dispositivos de drenagem urinária. A educação sobre os cuidados com a ostomia é
realizada em um ambiente privado, visando encorajar o paciente a fazer perguntas sem
medo de sentir embaraço. É importante explicar por que a equipe manipula o paciente
com luvas quando realiza os cuidados com a ostomia, evitando que o paciente interprete
erroneamente o uso das luvas como um sinal de aversão ao estoma.

Atenção as questões de sexualidade

Os pacientes que experimentam a função sexual alterada em consequência do


procedimento cirúrgico podem lamentar essa perda. Encorajar o paciente e a parceira a

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compartilharem seus sentimentos sobre essa perda e reconhecerem a importância da
função e expressão sexual pode estimular o casal a procurar o aconselhamento sexual e
a explorar os modos alternativos de expressar a sexualidade. Uma visita de outro
ostomizado que está plenamente adaptado a vida social, familiar e sexual ajuda a
reconhecer que a recuperação é possível.

Monitorando e tratando complicações

Casos de complicações em ostomização urológica não são raras devido à


complexidade da cirurgia, do motivo subjacente (câncer, trauma) para o procedimento de
desvio urinário e do estado nutricional do paciente, que está geralmente abaixo do ótimo.
As complicações podem englobar as complicações pós-operatórias usuais (problemas
respiratórios, desequilíbrio hidroeletrolítico), bem como a ruptura de anastomoses,
sepses, formação de fístulas, extravasamento fecal ou urinário e irritação da pele. Caso
estas ocorram, o paciente permanecerá hospitalizado por um intervalo de tempo maior e,
provavelmente exigirá nutrição parenteral, descompressão gástrica, por meio de
aspiração e talvez novo procedimento cirúrgico. As metas do tratamento são estabelecer
a drenagem e fornecer a nutrição adequada para potencializar a recuperação.
Peritonite: pode ocorrer no período pós-operatório quando a urina extravasa na
anastomose. Os sinais e sintomas incluem dor, distensão abdominal, rigidez muscular
com defesa, náuseas e vômitos, íleo paralítico (ausência de ruídos hidroaéreos), febre e
leucocitose. O débito urinário deve ser rigorosamente monitorado porque uma diminuição
súbita na quantidade com aumento correspondente na drenagem a partir da incisão, ou
drenos, pode indicar o extravasamento da urina. Além disso, o dispositivo de drenagem
urinária é observado para o extravasamento. A bolsa é trocada quando um
extravasamento é observado. Pequenos extravasamentos na anastomose podem selar
por si próprios, mas a cirurgia pode ser necessária para extravasamentos maiores.
Alterações em sinais vitais bem como a presença e queixa álgica, náuseas e vômitos e
distensão abdominal, são reportados à equipe médica como indicativos de peritonite, a
partir de então se delimita nova conduta para o tratamento de tal complicação.

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Isquemia e necrose do estoma: a monitorização do estoma deve-se a
possibilidade da presença de isquemia e necrose, resultado de tensão sobre vasos
sanguíneos mesentéricos, contratura do conduto (quando adotada esta técnica), ou
mesmo insuficiência arterial. O novo estoma deve ser inspecionado pelo menos a cada 4
horas para avaliar a adequação de seu aporte sanguíneo. O estoma deve ser vermelho
ou róseo. Caso o suprimento sanguíneo não esteja adequado, a coloração do estoma
estará alterada podendo ser púrpura, acastanhado ou até mesmo preto. Alterações dessa
natureza deverão ser reportadas imediatamente ao médico. A apresentação de um
estoma necrótico requer uma intervenção cirúrgica imediata. Quando se avalia e sabe-se
que é uma isquemia superficial, o estoma é observado e pode desprender sua camada
externa em alguns dias sem maiores prejuízos ao paciente.
Retração e separação do estoma: a retração e sua separação da borda
mucocutânea podem acontecer em consequência do trauma ou tensão sobre o segmento
intestinal interno usado para a criação do estoma. Além disso, a separação muco cutânea
pode ocorrer se o estoma não cura como resultado do acúmulo de urina no estoma e na
borda. É valiosa a utilização de uma bolsa de coleta de drenagem com uma válvula
antirrefluxo, pois a válvula impede que a urina se represe no estoma para manter a área
ao redor do estoma limpa e seca, promovendo a cura. Se uma separação da borda muco
cutânea acontece, a cirurgia geralmente não é necessária. A área separada é protegida
ao aplicar dispositivos de barreira cutânea e posicionar a bolsa adequadamente. Ao
proteger a separação a cura é promovida. Caso o estoma se retraia para dentro do
peritônio, a intervenção cirúrgica não é obrigatória. Quando a cirurgia é necessária para
reparar e controlar essas complicações, a equipe multiprofissional fornece ao paciente e
familiares as explicações pertinentes. A necessidade da cirurgia adicional geralmente é
percebida como um retrocesso pelo paciente e pela família. O apoio emocional do
paciente e da família é fornecido juntamente com a preparação física do paciente para a
cirurgia.

Promovendo o cuidado domiciliar e comunitário

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Um objetivo pós-operatório importante é o de assistir o paciente a conseguir o
nível mais elevado de independência e de autocuidado possível. A equipe de
enfermagem, juntamente com o estomatoterapeuta, trabalha rigorosamente com o
paciente e família e os auxiliam em todas as fases de controle da ostomia. Os
suprimentos adequados e as instruções completas são necessários para possibilitar que
paciente e pelo menos um membro da família desenvolvam a competência e a confiança
em suas habilidades. São fornecidas instruções verbais e por escrito, sendo o paciente
encorajado a contatar a equipe com as perguntas de acompanhamento. As ligações
telefônicas de acompanhamento pela equipe/paciente/família, após a alta fornecem apoio
adicional e respondem às suas perguntas. As visitas de acompanhamento e o reforço do
cuidado cutâneo correto e das técnicas de controle dos dispositivos também promovem a
integridade cutânea.

Fonte: fais.info
Instruções ao paciente:

Aplicando um sistema de bolsa reutilizável:


9 Reunir todos os equipamentos necessários;
9 Preparar o novo dispositivo de acordo com as instruções do fabricante;
• Aplicar o disco adesivo, dupla face, que passou por mensuração para
adaptação à placa de frente da bolsa reutilizável. Remover a cobertura e
colocar a bolsa ao lado;
• Aplicar uma fina camada de cimento de contato em um lado da placa de
frente da bolsa reutilizável. Reserve.
9 Remover a bolsa suja com suavidade. Reserve para limpá-la mais adiante;

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9 Limpar pele periostomal com pequena quantidade de água e sabão. Enxaguar
e secar. Se permanecer uma película de sabão sobre a pele, e não secar
adequadamente, o dispositivo não irá aderir;
9 Usar um chumaço/tampão no ápice do estoma para absorver a urina e manter
a pele seca durante toda troca do dispositivo;
9 Inspecionar a pele periostomal quanto a irritações;
9 Um chumaço protetor de pele ou anel de barreira poderá ser aplicado antes de
centralizar a abertura da placa diretamente sobre o estoma;
9 Posicionar o dispositivo sobre o estoma e precionar suavemente contra a
posição desejada;
9 Quando desejado, utilizar cobertura de bolsa ou aplicar amido de milho sob a
bolsa para evitar a sudorese e consequente irritação da pele;
9 Limpar a bolsa suja e prepará-la para reutilização.

Aplicando o sistema de bolsa descartável


9 Reunir todo suprimento necessário;
9 Medir o estoma e preparar uma abertura na barreira cutânea com
aproximadamente 0,3 mm a mais que o estoma e com o mesmo formato deste;
9 Remover o papel protetor da barreira cutânea e colocar ao lado;
9 Remover suavemente o dispositivo antigo e reservar;
9 Limpar a pele periostomal com água morna e atentar para total secagem;
9 Inspecionar a pele periostomal quanto à irritação;
9 Utilizar um chumaço/tampão no ápice do estoma para absorver a urina e
manter a pele seca durante a troca do dispositivo;
9 Centralizar a abertura da barreira cutânea sobre o estoma, e aplicar pressão
firme para conseguir uma vedação a prova d’água;
9 Caso esteja usando um sistema de duas peças, comprima a bolsa sobre o
wafer com abas até ouvir o estalido para adesão da pele;
9 Feche a pinça (abertura da drenagem) no fundo da bolsa;
9 Quando desejado, utilizar cobertura de bolsa ou aplicar amido de milho sob a
bolsa para evitar a sudorese e consequente irritação da pele;

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9 Aplique esparadrapo antialérgico ao redor da barreira cutânea do tipo moldura
de quadro;
9 Despreze o dispositivo sujo.
Modelos de dispositivos

Fonte: uroportal

O paciente é encorajado a participar das decisões relativas ao tipo de dispositivo


de coleta, e o melhor horário para trocá-lo. O mesmo é assistido e encorajado a tocar
previamente o estoma a fim de reduzir temores e anseios. É importante que paciente e
familiares saibam identificar as características de um estoma em estado normal:
9 Róseo e úmido como o lado interno da boca;
9 Insensível à dor por não apresentar terminações nervosas;
9 Vascularizado e passível de sangramento no ato de limpeza.

Além disso, se um seguimento do trato gastro intestinal foi utilizado para criar o
desvio urinário o muco pode ficar visível na urina. Ao aprenderem o que é normal,
paciente e familiares, podem familiarizar-se com sinais e sintomas que devem reportar à
equipe de saúde e discernir os problemas que podem manusear sozinhos.
As informações fornecidas ao paciente e a extensão do envolvimento no
autocuidado são determinadas pela recuperação e capacidade de aceitar e adquirir o
conhecimento e a competência necessários para a independência. Instruções verbais e

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por escrito são fornecidas, e o paciente deverá ter oportunidade de praticar e demonstrar
o conhecimento necessário para controlar a drenagem urinária.

Cuidado continuado

O cuidado de acompanhamento é essencial para determinar como o paciente se


adaptou às alterações na imagem corporal e aos ajustes do estilo de vida. As visitas da
equipe de cuidados domiciliares são importantes para avaliar a adaptação do paciente ao
ambiente domiciliar e o tratamento da ostomia. O ensino e o reforço podem ajudar o
paciente e a família a enfrentarem a função urinária alterada. Também é necessária a
avaliação das complicações de longo prazo que podem ocorrer, como ruptura ou
extravasamento da bolsa, formação de cálculo, estenose no estoma, deterioração da
função renal ou incontinência.
Os seguintes procedimentos são recomendados a pacientes com desvio urinário
com continente: radiografia da bolsa (com utilização de contraste radiopaco) entre três e
seis meses, nove e 12 meses, 24 meses e, após, em anos alternados; as provas de
função renal (ureia e creatinina sérica) com um, três e seis meses, depois duas vezes ao
ano; uma escopia da bolsa a cada ano, começando com cinco e sete anos após o
procedimento cirúrgico (COLWELL, GOLDBERG & CRAMEL, 2001).
O paciente que se submeteu à cirurgia por carcinoma deve ser submetido a
exame físico e radiografia de tórax anual para avaliar a possível presença de metástase.
Além disso, o paciente e a família são lembrados da importância de participar das
atividades de promoção e triagem de saúde recomendadas.
A monitorização, em longo prazo, para anemia é realizada para identificar a
deficiência de vitamina B, o que pode ocorrer quando é removida uma parte significativa
do íleo terminal. Isso pode levar várias semanas para se desenvolver e pode ser tratado
com administração invasiva de vitamina B.

Evolução esperada do paciente

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I.
9 Mantém integridade da pele;
9 Mantém pele periostomal intacta e demonstra competência na manipulação do
sistema de drenagem e dispositivos;
9 Reporta ausência da dor ou desconforto na área periostomal;
9 Refere as ações a empreender quando acontece a escoriação da pele.

II.
9 Exibe conhecimento aumentado sobre o controle da função urinária;
9 Participa do controle do sistema urinário e cuidados cutâneos;
9 Descreve verbalmente alteração anatômica decorrente da cirurgia;
9 Revisa rotina diária para acomodar o controle do sistema de drenagem;
9 Identifica problemas potenciais, sisnais e sintomas reportáveis e medidas a
empreender.

III.
9 Exibe o autoconceito melhorardo;
9 Verbaliza a aceitação do desvio urinário, estoma e dispositivo;
9 Demonstra o auto cuidado cada vez mais independente, incluindo higiene e
arrumação;
9 Declara aceitação do apoio e assistência de familiares, profissionais de saúde
e outros ostomizados.

IV.
9 Lida com questões de sexualidade;
9 Verbaliza a preocupação sobre as possíveis alterações da sexualidade e da
função sexual;
9 Reporta a discussão das preocupações sexuais com o cônjuge e com
conselheiro apropriado.

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V.
9 Demonstra conhecimento necessário sobre o auto cuidado;
9 Realiza o auto cuidado e o controle eficiente do desvio urinário e do dispositivo;
9 Faz perguntas relevantes para ao auto controle e prevenção das complicações;
9 Identifica os sinais e sintomas que necessitam de cuidado, pelo médico ou
profissionais da saúde.

VI.
9 Ausência de complicações;
9 Reporta ausência de dor no abdome;
9 Apresenta sinais vitais estáveis;
9 Não reporta extravasamento a partir da incisão ou drenos;
9 Apresenta débito urinário adequado;
9 Mantém o estoma, que é vermelho ou róseo e adequadamente “moldado em
botão”;
9 Apresenta borda de estoma intacto e curado.

-------------------- FIM DO MÓDULO III--------------------

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81
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Curso de
Assistência de Enfermagem a
pacientes Ostomizados

MÓDULO IV

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
MÓDULO IV

1. Assistência direcionada ao ostomizado

Imagem símbolo dos ostomizados

Fonte: ostomizados.com

O Comitê Executivo da Associação Internacional dos Ostomizados (IOA),


publicou em junho de 1993, e revisada em junho de 1997, no Canadá, a Declaração
Internacional dos Direitos dos Ostomizados.
Por meio da "International Ostomy Association" fica estabelecido que todas
as pessoas ostomizadas têm direito a uma qualidade de vida satisfatória após suas
cirurgias. Esta Declaração seja reconhecida em todos os países do mundo. Assim, é
definido através da declaração que:
9 Ter ostoma bem feito, em local apropriado, proporcionando atendimento
integral e conveniente para o conforto do paciente;

9 Receber apoio médico experiente e profissional, cuidados de enfermagem

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especializada no período pré-operatório e pós-operatório, tanto no hospital
como em suas próprias comunidades;
9 Ter acesso a informações completas e imparciais sobre o fornecimento e
produtos adequados disponíveis em seu país;
9 Ter oportunidade de escolha entre os diversos equipamentos disponíveis
para a ostomia sem preconceito ou constrangimento;
9 Ter acesso a dados de sua Associação Nacional dos Ostomizados e a
serviços e apoio que podem ser oferecidos;
9 Receber apoio e informação para benefício da família, dos cuidados
pessoais e dos amigos a fim de aumentar o entendimento sobre as
condições e adaptações necessárias para alcançar um padrão de vida
satisfatório para viver com a ostomia.

Atualmente, existem diversos procedimentos que são realizados a fim de


potencializar a qualidade de vida de pacientes que sofrem com câncer, tumores, má
formações, entre outras patologias, curativas, às vezes, paliativas eventualmente.
Conscientizar os pacientes e seus familiares da importância de sua participação e
fidelidade à terapêutica adotada. É missão da equipe multi e interdisciplinar, avaliar
as possibilidades de tratamento, e quando optar pela ostomia (de alimentação ou de
drenagem), oferecer credibilidade ao paciente, e envolvê-lo no processo.
Todo processo apresentado ao paciente, no momento da revelação e da
provável necessidade de ostomização deve ser moldado em diálogo aberto, não
reprimindo questionamentos, atendendo com conhecimento as ansiedades e
temores. Na atualidade, dispomos de diversos recursos diagnósticos e terapêuticos,
porém, é importante não relevarmos que, na maioria das vezes, os acometidos não
entendem, não sabem e dificultam a aceitação das alterações que interferem
diretamente no modo de vida, atividades realizadas, relacionamentos familiares,
relacionamento conjugal, vida profissional e imagem pessoal.
As inumeráveis alterações perturbam a rotina do paciente, as necessidades
apontadas pela terapêutica adotada modificam a auto imagem, as necessidades
médicas, as necessidades financeiras aplicadas em tratamentos de saúde, ou até o

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afastamento temporário das atividades profissionais e, entre elas, as modificações
necessárias na estrutura física do espaço de sua residência, no intuito da melhor
ambientação possível para a realização da higiene do estoma.
Para o paciente e seus familiares que recentemente têm aprendido o
processo de conviver com a patologia conflitante, a realização do estoma, existem
grupos de apoio distribuídos internacionalmente, dispostos a proporcionar ajuda,
esclarecimentos, conhecimento sobre os melhores dispositivos. Ensinam as
melhores técnicas para troca dos dispositivos, a melhor forma de aceitação,
acompanhamento durante as fases do processo (pré, intra e pós cirúrgico).
Oferecem instruções de como se cadastrar em programas de solicitação gratuita de
bolsas e dispositivos para ostomias.
Parte das colaborações das associações constitui as orientações para a
melhor oferta em qualidade de vida. A união de ostomizados em grupo de apoio
institui inúmeros avanços para esses pacientes, incluindo direitos adquiridos. É,
também, responsabilidade delas a divulgação das inovações e dos melhores
dispositivos e acessórios disponíveis.
Podemos citar alguns exemplos de bolsas, placas e presilhas/travas:

Fonte:ostomizados.com

Bolsa coletora de duas peças. A placa está colocada ao lado esquerdo e a


bolsa ao lado direito da imagem. Veja que ambas as peças têm encaixes próprios,
sendo o da placa tipo "macho" e o da bolsa tipo "fêmea".

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Fonte: ostomizados.com

Na imagem acima, o destaque desta bolsa fica por conta da diferença do


encaixe que não é feito por pressão da bolsa sobre a placa.

Fonte: ostomizados.com

Placas do tipo FLEXÍVEL são usadas nas bolsas coletoras de duas peças.
Note-se que a barreira protetora de resina sintética (flange) é menor nesse modelo.
Assim, a sua fixação no abdome é reforçada por um adesivo microporoso
hipoalergênico (papel poroso) que circunda a barreira. Este tipo de placa costuma se
adaptar melhor às irregularidades da superfície do abdome.

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Fonte: ostomizados.com

Este tipo de placa se adapta melhor a ostomias altas, acima do umbigo, por
ter flexibilidade reduzida.

Fonte: ostomizados.com

Encaixe da placa usado para fixar a bolsa coletora. Note-se que ele é do tipo
"macho".

Fonte: ostomizados.com

Este é o encaixe da bolsa. Note-se que ele é do tipo "fêmea". Além disso,
tem os encaixes (furos) para colocação do cinto de sustentação da bolsa, quando se
fizer necessário.

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Fonte: ostomizados.com

Bolsa coletora transparente no seu lado esquerdo e opaca no seu lado


direito. As bolsas coletoras transparentes facilitam o acompanhamento das
condições gerais do estoma, porque permitem uma visão do seu interior. Por essa
razão, elas provocam um impacto maior quando observadas pelo público não
ostomizado.

Fonte: ostomizados.com

Bolsa coletora com sua placa recortável. As bolsas com placas recortáveis
permitem um melhor ajustamento do tamanho do orifício que circunda o estoma.
Esse orifício deve ser igual ou, no máximo, três milímetros maior do que o estoma.
Note que esta placa já vem com uma marcação de fábrica, sugerindo vários
tamanhos de orifícios. Nem todas as placas oferecem esse recurso, como é o caso
daquelas que fazem uso de um medidor (ou marcador) de estomas.

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Fonte: ostomizados.com

A imagem mostra um medidor de estomas que pode ser usado para marcar
os orifícios nas placas recortáveis não marcadas de fábrica.

Fonte: ostomizados.com

Bolsa coletora com uma placa pré-cortada, ou seja, uma bolsa que já vem
com sua placa recortada de fábrica. Esas bolsas, diferentemente das recortáveis,
não permitem um ajustamento do tamanho do orifício que circunda o estoma. Isso
significa que sua utilização está limitada a estomas que tenham tamanho inferior a
três milímetros do seu diâmetro pré-cortado.

Fonte: ostomizados.com

Modelo de cinto de sustentação que pode ser usado nas bolsas coletoras.

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Fonte: ostomizados.com

Os encaixes ou furos onde se fixam os cintos de sustentação das bolsas


coletoras. Estes dispositivos ajudam a manter a bolsa no seu lugar e reduz a
possibilidade de descolamentos da placa. O seu uso no Brasil não é generalizado,
são utilizados apenas nos ostomizados que encontram dificuldades para manter a
placa aderida à pele abdominal.

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Detalhe do encaixe onde é fixado o cinto de sustentação das bolsas


coletoras. Este dispositivo geralmente é parte integrante da placa. Contudo, ele pode
ser obtido separadamente para uso com qualquer tipo de bolsa coletora.

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Fonte: ostomizados.com

Bolsa coletora com filtro para gases; este recurso ajuda a eliminar os gases
que ficam no interior das bolsas, diminuindo o seu volume.

Fonte: ostomizados.com

Outra bolsa coletora com um filtro para gases, alguns destes filtros são
desenvolvidos com carvão ativado para reduzir os odores desagradáveis. Esse
recurso, para os ostomizados que apresentam fezes líquidas, pode produzir
eventuais vazamentos.

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Fonte: ostomizados.com

Na seqüência das imagens, observamos como utilizar o clamp para o


fechamento das bolsas coletoras. Este clamp é do tipo mais largo, mas existem
outros mais estreitos e com outras formas de travamento. Contudo, o princípio de
fechamento é comum para todos dessa linha.

Fonte: ostomizados.com

Cinto elástico ajustável fixado a uma placa do tipo convexa. Esse tipo de
cinto, quando usado com placas convexas (aquelas destinadas a reduzir a retração
dos estomas) transforma-se em um importante aliado para correção desse
problema. Eles ajudam a projetar o estoma para o exterior do abdome.

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Fonte: ostomizados.com

Os filtros asseguram a eliminação dos gases retidos nas bolsas coletoras


fechadas ou drenáveis. A vantagem desse produto é que ele pode ser colocado em
bolsas coletoras que não tem esse recurso de fábrica.

Adaptação estrutural

Aos ostomizados, uma inovação recente, é o desenvolvimento do banheiro


para uso exclusivo de ostomizados, aprimorando o conforto, e facilitando a higiene
pessoal.
São raros os relatos oficiais da existência de projetos que contemplem a
construção de banheiros particulares ou públicos para ostomizados. A indicações
dizem que o Japão foi um dos primeiros países a se preocupar com esse tipo de
instalação sanitária. Segundo consta, o primeiro banheiro japonês para ostomizados
foi instalado em um escritório da Prefeitura de Narashino em l998.

Em uma democracia é justo que os municípios questionem a prestação de


serviços reivindicada pelos ostomizados. Por outro lado, é mais justo ainda, que os
ostomizados procurem o Judiciário para fazer valer os seus direitos.
Os serviços de atenção a pessoas com estomas e a distribuição de bolsas
coletoras de fezes e de urina pelas prefeituras municipais, em todo o Brasil, se
mostram amparados ou, pelo menos, são objeto de atenção dos seguintes

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instrumentos legais:

- Portaria nº 116, de 9/09/1993, do Ministério da Saúde que inclui no Sistema


de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde - SIA/SUS, a concessão
de bolsas de colostomia, dentre outros;

- Portaria nº 146, de 14/10/1993, do Ministério da Saúde que estabelece as


diretrizes gerais para a concessão de próteses e órteses por meio da Assistência
Ambulatorial, definindo as responsabilidades dos Secretários Estaduais e/ou
Municipais de Saúde;

- Resolução nº 18/94, de 13/12/1994, do Ministério da Saúde que determina


às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde que elaborem um Plano Operativo,
estabelecendo medidas para a manutenção do financiamento para a concessão de
órteses e próteses;

-Decreto no 3.298, de 20/12/1999, que cria a Política Nacional para a


Integração da Pessoa Portadora de Deficiência e seu Art. 19, Parágrafo único,
alínea IX, que inclui as bolsas coletoras para os portadores de ostomia como ajuda
técnica. (O Art. 4 dessa Lei foi alterado pelo Art. 70 da Lei 5296/2004 que passou a
incluir a ostomia como deficiência física);

- Decreto nº 5.296, de 02/12/2004, que classifica os portadores de ostomia


como deficientes físicos;

- Portaria nº 399/GM, de 22/02/2006 (pacto pela saúde – quinto volume),


anexo B, página 146, prevê o fornecimento para os portadores de ostomia de até 30
bolsas/população alvo mês;

-Portaria GM/MS nº 2.848, de 06/11/2007, do Ministério da Saúde que


publica a tabela SIA-SUS, apresentando a descrição dos equipamentos e

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procedimentos para concessão de bolsas coletoras, conforme suas páginas 55 a 58
do Grupo 07 - Órteses e Próteses e Materiais Especiais.

Assim, fica registrado, entre informações técnicas e burocráticas, a tentativa


de sanar dúvidas, ofertar qualidade de vida, propiciar conforto e, principalmente,
soluções às necessidades apontadas por nossos pacientes.

Ser ostomizado

Ser ostomizado não é apenas ser alguém que tem um ostoma na parede
abdominal...
Ser ostomizado não é apenas viver com uma bolsa para coleta de fezes ou urina
presa ao abdômen...
Ser ostomizado não é apenas ter deixado de utilizar o vaso sanitário...
Ser ostomizado não é apenas viver com a preocupação de que tipo de alimentos
pode comer...
Ser ostomizado não é apenas viver preocupado com gases e odores...
Ser ostomizado é muito mais que isso, é ser privilegiado por Deus por ter sido
escolhido a viver novamente...
Ser ostomizado é Ser Humano.

Por Gizelle Ribeiro Lima

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-------------------- FIM DO MÓDULO IV --------------------

-------------------- FIM DO CURSO! --------------------

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