ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA

ANA FILIPA FERNANDES BAPTISTA

INCIDENTE CRÍTICO

COIMBRA, MARÇO DE 2011

SUMÁRIO

NOTA INTRODUTÓRIA
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
DESCRIÇÃO DO INCIDENTE CRÍTICO
NOTA CONCLUSIVA
NOTA INTRODUTÓRIA

Este trabalho é realizado no âmbito do Ensino Clínico de Cuidados Primários e

Diferenciados, na Unidade Curricular de Enfermagem Médico - Cirúrgica e de
Reabilitação, a decorrer no serviço de Neurocirurgia 2 dos HUC, sob a orientação do
Prof. Henrique Nunes e sob tutoria da Enfermeira Rita Capitão, com o objectivo de
reflectir acerca de uma situação que tenha presenciado e que tenha suscitado
dúvidas, que reflectisse uma boa prática de cuidados ou pelo contrário uma prática
que necessitasse de melhorias.
Após algumas interrogações conclui que incidente crítico traduz uma situação de
cuidados significativa para o enfermeiro porque sentiu que a sua intervenção fez
diferença quanto ao futuro do cliente, quer directa ou indirectamente; uma situação
que terminou particularmente bem, ou onde as coisas não ocorreram como
previamente estabelecido, ou ainda uma situação que reflicta o mais elevado nível
dos cuidados de enfermagem ou tenha requerido particular participação dos
enfermeiros.
Como incidente crítico escolhi uma situação que ocorreu durante a prestação de
cuidados a um cliente com traumatismo vertebro medular e luxação cervical, este
cliente permanecia em decúbito dorsal e necessitava de colocar o Colar de
Philadelphia sempre que fosse mobilizado. Posteriormente explicarei melhor a
situação do cliente, bem como os benefícios da colocação do colar de philadelphia.
Escolhi esta situação específica, porque me marcou como algo que reflecte uma boa
práica de cuidados e algo que tem muita importância para a recuperação clínica do
cliente.
O presente trabalho encontra-se estruturado em nota introdutória onde justifico a
escolha deste incidente; enquadramento teórico onde explico a lesão em causa e
formas de tratamento; descrição do incidente crítico onde descrevo a situação
escolhida, as acções tomadas e quais os aspectos a alterar; e a nota conclusiva
onde reflicto de que modo este incidente contribuiu para a minha aprendizagem e
formação.
Para a concretização deste trabalho, segui as normas do Guia de Elaboração de
Trabalhos Escritos da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

O incidente crítico que escolhi é acerca de um cliente com traumatismo vertebro

medular com luxação cervical a nível das C5-C6 e contusão do centro medular. O
tipo de lesão originou compressão vertical da coluna vertebral como resultado de
uma força aplicada de cima (queda de cabeça). Nestes tipos de traumas a vértebra
é fragmentada em todas as direcções. Caso a protusão da coluna cervical seja para
frente observa-se disfagia passageira, ao passo que para trás observa-se contusão
de medula ou de raiz e edema.
O tratamento deste tipo de lesões deve ser feito em dois momentos, tendo sempre
em conta a avaliação do estado neurológico e o envolvimento do doente e dos
familiares nos cuidados:

- Tratamento Imediato
Uma lesão severa entre C3 e C5 envolve o nervo frénico que é responsável pela
enervação do diafragma, logo, pacientes com lesões nestes níveis têm dificuldade
em contrair o diafragma e os intercostais, portanto, a respiração é realizada somente
pelos músculos acessórios, havendo assim insuficiência respiratória. Outras
complicações mais comuns são a atelectasia e as pneumonias.
A retenção de secreções brônquicas é outro cuidado essencial, é importante saber
reconhecer e prevenir este quadro, através de medidas como mudança de decúbito,
aspiração, nebulização de oxigênio húmido, tosse assistida, entre outras. Se as
medidas preventivas falharem, é necessária entubação e suporte ventilatório
mecânico ao paciente.
Outro comprometimento ocorre a nível cardiovascular visto que a enervação
simpática cardíaca é feita através dos ramos cervical, torácico-cervical e torácico
superior do tronco simpático. As lesões cervicais e torácicas podem complicar essa
enervação, reduzindo a capacidade de produzir a taquicardia necessária. As
principais alterações são trombose venosa e embolismo pulmonar, hipotensão
postural, disreflexia autonónoma. É importante fazer uma profilaxia do
tromboembolismo nervoso através da heparina. Já na hipotensão postural é
importante fazer um levante progressivo, incentivar a dormir com a cabeceira
elevada. Relativamente à disreflexia autónoma pode ser controlada pelo
esvaziamento vesical e intestinal e posicionamento adequado no leito.
Neste tipo de lesões o cliente permanece muito tempo em repouso, aumentando o
risco de úlcera de pressão. É muito importante a prevenção e vigilância nestas
situações pois caso se desenvolva úlcera de pressão, o processo de cicatrização
destas vai ser mais prolongado que o normal.
Outro aspecto a ter em conta é a eliminação urinária, o choque medular causa
retenção urinária, sendo necessário colocar cateter vesical de modo a monitorizar-se
o débito urinário e proteger a bexiga de lesões por distensão.
O tratamento das luxações com instabilidade cervical é sempre cirúrgico – artrodese
- no entanto até estabilização do estado clínico, é imporante manter o alinhamento
da coluna vertebral, utilizando-se para isso o colar de philadelphia e rolos laterais na
região cervical. Esta estabilização também pode ser feita com tracção axial, através
do halo craniano ou manobras específicas de tração manual.
Quando a redução da lesão é obtida, artrodese é realizada, tendo como objectivo a
fusão cirúrgica de dois ou mais corpos vertebrais visando a estabilidade da função
do sistema ósseo vertebral.

- Tratamento pós-imediato:
Nesta fase do tratamento deve-se ter sempre em conta tudo o que foi feito
anteriormente, dando-lhe continuidade.
É importante ter em conta que uma lesão acima da C5 origina tetraplegia e
tetraparésia, no entanto se esta ocorrer abaixo de C5 ainda é preservado algum
funcionamento do braço. As lesões em C6, geralmente, poupam o músculo bícipete
possibilitando ao cliente continuar a mover as mãos, será no entanto, incapaz de
usar o trícipete pois os nervos deste músculo estarão danificados.
Como ainda há segmentos musculares que mantém a força é importante realizar-se
exercícios de reabilitação que promovam o tónus muscular, evitando-se a adopção
de posturas viciantes dos braços, mãos e dedos. No entanto, durante a fase aguda é
necessário ter cuidado com a estimulação de certos músculos de modo a evitar
tensões no local fracturado. A reabilitação fisíca deve ser feita de forma progressiva
e adaptada a cada situação clínica.
Apesar das limitações físicas sofridas por estes doentes é importante tentar
aumentar ao máximo o nível de independência de cada um. É importante treinar o
doente a ser capaz de realizar as suas actividades de vida diária o mais
autonomamente possível. É importante treinar o manuseamento da cadeira de
rodas, as tranferências cadeira-cama e vice-versa, a participação activa nos seus
autocuidados, entre outros aspectos. Este tipo de actividade tornará o doente não só
mais independente como também mais motivado a realizar a sua vida com alguma
normalidade tendo em conta o seu estado.

DESCRIÇÃO DO INCIDENTE CRÍTICO

O incidente crítico que escolhi teve lugar no Serviço de Neurocirurgia 2 dos

Hospitais da Universidade de Coimbra, durante o turno da manhã do dia 19 de
Março de 2011, durante a prestação de cuidados de higiene no leito ao Sr J.A.

Este senhor entrou com o diagnóstico clínico de traumatismo vertebro-medular com

luxação C5-C6 e contusão do centro medular, apresentava ainda escoriações na
face (frontal, periorbital à direita com hematoma e nariz) e nas mãos, como
consequência de uma queda de origem desconhecida. Aquando da sua admissão
apresentava um quadro de tetraparésia grave que agravou com o internamento,
apresentava uma Escala de Glasgow de 14 por períodos de confusão.
Como antecedentes tinha história de hábitos etílicos e de enfisema pulmonar.
Segundo familiares era independente na satisfação das suas necessidades, morava
sozinho e realizava as suas actividades de forma autónoma tendo apenas algum
déficit a nível da marcha. O Sr. J.A demonstra ser uma pessoa comunicativa,
possuidor de alguma cultura e sempre motivado a ajudar na sua recuperação apesar
das limitações.
De acordo com os exames complementares de diagnóstico realizados, este Sr.
apresentava “subluxação posterior de C5 sobre C6, associada ao abaulamento
discal difuso e a osteofitose que no seu conjunto condicionam estenose do canal
vertebral com compressão da medula espinhal, a qual se apresenta espessada e
com hipersinal como reflexo de sofrimento medular que se estende desde C2 até
C7”
No momento da sua entrada foi medicado com metilprednisolona, com o objectivo
de evitar o aumento da pressão intracraniana e o edema cerebral. Sendo necessário
vigiar os valores de glicémia capilar devido ao efeito que esse medicamento tem no
metabolismo energético. Até estabilização da lesão e antes de ser submetido a
cirurgia, o Sr. J.A tinha de permanecer em repouso no leito.

Nesse dia, após prestar cuidados a outros doentes, preparei o material para prestar
cuidados a este senhor. Ele tinha de se manter em decúbito dorsal com rolos laterais
na região cervical de modo a não mobilizar a região cervical. Procedi ao banho no
leito como normalmente e no momento da lateralização para higiene da zona
posterior a enfermeira tutora alertou-me para a colocação do colar de philadelphia e
de uma almofada debaixo da cabeça para manter a coluna vertebral
anatomicamente alinhada, estável e com função neurológica máxima e também de
modo a não aumentar a extensão das lesões.
Eu não percebi qual a necessidade da colocação do colar para estabilização da
coluna vertebral, isto por não conhecer a história clínica do doente, a natureza e a
extensão da lesão em causa. Após alguma pesquisa percebi que uma luxação
cervical tem um grande risco de lesão medular, sendo por isso necessário estabilizar
a coluna vertebral desde a primeira intervenção, utilizando-se para isso o colar de
philadelphia. Neste caso como o cliente estava sempre em decúbito dorsal com
rolos laterais a imobilizar a região cervical, aquando da sua lateralização era sempre
necessário colocar o colar, tendo o cuidado de se fazer tracção cervical e não a
flexão da cabeça.
Durante e após o procedimento dei-me conta da importância de conhecer bem o
estado clínico de um doente e todos os aspectos relacionados com os cuidados a
prestar. Reflecti sobre que consequências adviriam de uma intervenção diferente da
minha parte, isto é, se não tivesse colocado o colar de philadelphia, teria provocado
um aumento na extensão das lesões do Sr. J.A, condicionando irreversivelmente a
sua vida.
NOTA CONCLUSIVA

Com este incidente crítico pretendia reflectir sobre as atitudes e decisões que tomei,
e sobre aquilo que me influenciou (no primeiro dia, intervenção por parte da
enfermeira, segundo dia, intervenção autónoma da minha parte com base em
informações pesquisadas) mas também adquirir conhecimentos teóricos, para ser
capaz de intervir de forma mais independente nestas situações.
Reflectindo posteriormente sobre esta temática, conclui que o conhecimento de cada
cliente e do seu estado clínico é importante para o tratamento de cada situação,
neste caso se eu não soubesse das vantagens da colocação do colar e das
complicações que advinham da sua não colocação, poderia aumentar o nível de
lesão do cliente, levando a um agravamento do seu estado.
Nestas cinco semanas de ensino clínico, apercebi-me que quando fico responsável
por doentes cuja história clínica conheço, sinto-me mais independente na prestação
de cuidados e com mais certeza nas decisões e acções a tomar. O método
individual aplicado neste serviço ajuda a que os profissionais de enfermagem
estejam melhor preparados para lidar com cada doente em particular pois estão
inteirados da situação clínica de cada um, este facto leva a uma maior
responsabilidade e personalização dos cuidados prestados.
Por fim gostaria de salientar a importância que a realização deste incidente crítico
teve para mim, ajudou-me a reflectir, criticar e perceber melhor todas as acções que
os profissionais de enfermagem levam a cabo todos os dias e a importância destas.
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