Gerencia de área: Supervisor/Chefia Imediata:

Nome do empregado: Matrícula:

Empresa:

“Conforme análise da condição de trabalho, verifiquei uma condição de risco grave e iminente para minha
segurança e saúde e/ou de terceiros, paralisando temporariamente as minhas atividades até que as correções
sejam implementadas”.
Local ou equipamento / área:
Descrição da condição observada:

Nome do supervisor/chefia imediata:

Assinatura do empregado: Data:

PARECER E RECOMENDAÇÃO DO GERENTE DE ÁREA

Procede: SIM NÃO
Recomendação:

Assinaturas e Datas

__________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____

Gerente de área Supervisor/chefia imediata

__________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____

Empregado conhecendo a resposta Representante do SESMT

1ª Via Gerente /Supervisão

2ª Via Empregado