CHECKLIST - CINTO DE SEGURANÇA E ACESSÓRIOS

NOME DO USUARIO: FRENTE DE SERVIÇO: OBRA:

TIPO DE INSPEÇÃO: ( ) DIÁRIA ( ) LIBERAÇÃO ( ) Cinturão de Segurança - Série:_______________ | Nº CA:_____________ -- ( ) Fita de Ancoragem DATA/MÊS:

EQUIPAMENTOS UTILIZADOS: ( ) Trava-queda -- ( ) Mosquetão -- ( ) Talabarte Duplo - Série: ______________ -- ( ) Talabarte de Posicionamento -Série:_________________

DIAS DO MÊS
DESCRIÇÃO DO ITEM DE SEGURANÇA
ITEM
INSPECIONADO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 OBSERVAÇÕES

Usuário dos equipamentos dispões de

1 treinamento e liberação para a atividade
conforme NR 35?
MOSQUETÃO

2 Mosquetão sem deformidades (Ex.: Amassa

Mosquetão com travas duplas e

3
funcionamento perfeito.
4
Molas do mosquetão em perfeitas
condições de uso.
5
Existência de corrosão e oxidação do
mosquetão.
TRAVA-QUEDA

6
Condições da fita extensora
(desgastes, furos e cortes).
Condições do conector (oxidação,
7 corrosão, trinca, deformação e trava de
segurança).
Condições do dispositivo trava-queda,
8 mola de pressão, tempo de aquisição,
fechamento, trinca e deformação.
CINTURÃO DE SEGURANÇA

9
Condições das fitas (Ex.: furos, ruptura,
cortes, rasgos, desgaste e costura).
10
Costuras sem deformidades (Ex.:
desfio, ruptura, cortes, rasgos).
11
Cinto de segurança apresenta CA
visível e válido.
As argolas de ancoragem do cinturão
12
estão em boas condições?
Cinto de segurança se apresenta em
13 bom estado, limpo e em perfeitas
condições para uso?
 TALABARTE DUPLO

14
Talabarte sem deformidades (Furos,
ruptura, cortes, amassados).
15 Fitas sem sinais de desgaste.
Dupla-trava de segurança em
16
funcionando perfeito, molas em
funcionamento e movimentando-se
livremente.
Rastreabilidade visível do talabarte (nº
17
de série e lote)?
TALABARTE DE POSICIONAMENTO
Condições do conector (oxidação,
18 corrosão, trinca, deformação e trava de
segurança).
19 Condições do regulador do talabarte.

Condições da corda (desgastes,

20
perfuração e ruptura)
Rastreabilidade visível do talabarte (nº
21
de série e lote)?
FITA DE ANCORAGEM

22 Condições da costura da fita.

Sinais de desgaste da fita (perfuração,

23
corte e ruptura)
LEGENDA = C - CONFORME NC - NÃO CONFORME NA - NÃO APLICÁVEL

ATENÇÃO
NOME DO USUÁRIO ( LEGÍVEL ) DECLARO QUE ESTOU CIENTE QUE
SÓ POSSO EXECUTAR A ATIVIDADE SE
TODOS OS ITENS DO OBJETO DE
INSPEÇÃO ESTIVEREM CONFORME,
CASO SEJA DETECTADO ALGUMA NÃO
RUBRICA DO USUÁRIO CONFORMIDADE DEVO ACIONAR A
CHEFIA IMEDIATA.