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ADAMI, N,P'; MARANHAo, A.M.SA Acta Paul. Enf., Silo Paulo, v.8, nA, maio-dez.

, 1995

QUALIDADE DOS SERVI<;OS DE SAUDE: CONCEITOS E METODOS A VALIATIVOS

Nilce Piva Adami* Amelia Maria Scarpa Albuquerque Maranhao:"

ADAMI, N.P.; MARANHAO, A.M.S.A. Qualidade dos services de saude: conceitos e rnetodos avaliativos. Acta Paul. Enf., Sao Paulo, v.8, n.4, p.47-55, maio/dez., 1995.

RESUMO: ° movimento pela qualidade nos services de saude, e um tenorneno mundial e 0 processo avaliativo constitui um dos instrumentos da qestao desses services, visando mensurar os esforcos voltados para 0 alcance da qualidade da assistencia prestada a clientela. Este trabalho tem por objetivo ensejar a reflexao sobre conceitos e metodos disponfveis para avaliar a qualidade da acoes de saude e de enfermagem prestadas, quer em hospitais, quer em services ambulatoriais. o referencial teorico adotado e a abordagem proposta por DONABEDIAN (1980) para avallacao da triade Estrutura, Processo e Resultado. As melodologias apresentadas sao: a acreditaeao de instituicoes hospitaJares; a auditoria de services de enfermagem; a observacao estruturada do processo assistencial nas suas dirnensoes tecnica e relacional; e 0 rnetodo das trscedorss empregado para avaliar a asslstencla prestada em nivel ambulatorial. A avaliacao da assistencia a sauce em instituicoes publicae e privadas e um dos caminhos da geslao para buscar a qualidade do atendimento prestado. E um processo intencional, tecnico e politico, configurando-se tambern, numa responsabifidade etica e social.

UNITERMOS: Avaliagao de serviyos de saude. Metodos avaliativos.

INTRODUc;AO

a movimento pela qualidade nos services de saiide e urn fenomeno mundial, em decorrencia da crescente conscientizacao de que, na sociedade contemporanea, a qualidade e considerada urn requisito indispensavel de sobrevivencia economica e, mais importante ainda, segundo alguns, uma responsabilidade etica e social (EDITORIAL, 1993).

Nesta concepcao, 0 processo avaliativo deve ser entendido, nao como urn episodic, mas sim como urn dos instrumentos da gestae desses ser-

vices, indispensavel para mensurar as esforcos da instituicao, voltados para 0 aicance da qualidade, excelencia, utilidade e relevancia social.

Assirn, a avaliacao constitui-se num processo intencional, tecnico e politico, portanto isento de neutralidade, auxiliado por divers as areas do conhecimento e que pode ser aplicado a qualquer pratica profissional, a uma organizacao, a uma rede de services, a urn programa ou a uma atividade, inclusive no setor saiide.

Para buscar a qualidade dos cuidados de saiide prestados a populacao, torna-se necessario, neste

• Enfermeira de Saude Publica, Professora Adjunto Livre Docente do Departamento de Enfermagem da UNIFESP/EPM .

•• Enfermeira Obslelra, Mestre em Enfermagem e Professora Assistente Substituta do Departamento de Enfermagem da UNIFESP/EPM.

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processo, definir 0 objeto da avaliacao, esclarecer porque avaliar, qual a finalidade, caminho metodologico a ser utilizado e de que forma serao aplicadas medidas corretivas das deficiencias, que podem ser identificadas por meio de estudos desta natureza, administrativos ou de investigacao.

Face a magnitude da importancia atual da avaliacao da qualidade nas instituicoes de saude, este trabalho visa contribuir para a reflexao sobre esse processo, abordando 0 historico dos principais estudos de avaliacao, 0 quadro conceitual da avaliacao da qualidade e metodos que podem ser empregados para se avaliar a qualidade da assistencia a saiide.

BREVE HISTORICO SOBRE ESTUDOS AVALIATIVOS EM SAUVE

A primeira sistematizacao contemporanea de urn estudo avaliativo do en sino medico e, por consequencia, da pratica medica, culminou com 0 relat6rio Flexner, publicado nos Estados Unidos da America (EUA) ern 1910, que despertou para a necessidade de controle do exercfcio profissional do medico (REIS e colab., 1990).

Nesse caminho, surgiu outro trabalho classico, desta vez sobre a avaliacao de hospitais, realizado por Codman, tambem nos EVA, publicado em 1916. Este autor propos uma metodologia de avaliacao do estado de saiide dos pacientes, a fim de estabelecer os resultados finais esperados da interven- 9ao medica em hospitais, 0 que gerou a necessidade de se dispor de bons registros clfnicos dos pacientes atendidos (CORDERA; BOBENRIETH, 1983 e AZEVEDO, 1991).

o inicio da auditoria hospitalar, destinada a avaliar 0 processo assistencial, ocorreu em 1918 no Hospital de Mulheres da cidade de New York, quando George Gray Ward realizou a primeira experiencia relatada de uma auditoria medica sistematizada (CARVALHO, 1983). Posteriormente, este metoda foi aplicado em outros pafses, face ao crescimento da Seguridade Social que conduziu tanto a necessidade de avaliacao dos services prestados, como tambern a racionalizacao dos custos. Outro objetivo subjacente da auditoria, criado e aceito

pelos medicos, foi 0 de resguardar 0 cxercicio profissional (CAMPOS, 1988).

Sob a influencia do estudo de Codman, 0 Colegio Americano de Cirurgioes assumiu a responsabilidade pela avaliacao da qualidade das praticas cinirgicas e dos hospitais, Ern decorrencia de avaliacoes desta natureza e dos estudos de Codman voltados para resultados da assistencia prestada, surgiu em 1928, o ernbriao da proposta de acreditacao de hospitais, emergindo assirn, urn metodo de avaliacao da estrutura dos services hospitalares que predominou ate a decada de 50 e contribuiu, de forma significativa, para a melhoria dos padroes destas instituicoes de saude (CORDERA; BOBENRIETH, 1983).

Em 1951, tambem nos EVA, foi criada a Comissao Conjunta de Acreditacao de Hospitais, de natureza privada, que trabalhou para introduzir no contexte medico-hospitalar, conceitos sobre a analise retrospectiva de casos, por meio do metodo de auditoria da assistencia prestada pelos medicos (NOVAES, 1993).

A partir de 1960, face ao aumento da complexidade dos services e dos custos da assistencia medica, a adocao de sistemas para reembolso por intemacao e a crescente pressao exercida por demand as judiciais sobre a pratica medica e hospitalar, ocorreu naquele pais, a expansao de pesquisas e trabalhos centrados na avaliacao da qualidade e dos custos da assistencia medica. Inicialmente, estes esforcos voltaram-se para as ati vidades do medico, por meio de auditorias e, de forma secundaria, para a pratica exercida por outros profissionais e para o estabelecimento de saude como urn todo (AZEVEDO, 1991).

Em meados dos anos 60 e, especialmente, na decada de 70, destaca-se outra vertente de estudos antropossociais que incluem os indivfduos e grupamentos sociais como base rnetodol6gica para a avaliacao dos services de saude. Os eixos principais desta vertente, tambem conhecida como abordagem da Escola de Efeito Social, inc1uem 0 estudo da acessibilidade da clientela aos services de saiide, da utilizacao e satisfacao dos clientes/ pacientes (REIS e colab., 1990).

Em 1981, a Organizacao Mundial da Satide (OMS), com 0 objetivo de dis seminar ideias sobre

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a avaliacao ern saiide, publicou urn documento que estabeleceu os principios gerais, os objetivos, os principais componentes e as limitacoes do processo avaliativo em services de saude (ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALVD, 1981).

Atualmente, segundo NOV AES (1993), a maioria dos hospitais dos EVA ja ultrapassou a fase de avaliacao da estrutura e dos procedimentos clinicos e esta concentrando esforcos, no sentido de analisar os resultados da assistencia prestada, utili zando indicadores clinicos e administrativos.

Para este aut or, 0 programa de acreditacao de hospitais mais avancado e 0 dos EVA e do Canada, em decorrencia de pressoes oriundas, principalmente, dos usuaries dos services de saiide, altamente conscientes dos seus direitos a uma assistencia de qualidade.

Segundo VVORI (1993), 0 desenvolvimento de garantia da qualidade em saiide em pafses europeus, teve infeio nos anos 70 e impulso a partir de 1989.

Devido aos esforcos da Ofieina Regional para a Europa da OMS, criaram-se programas sustentados pela administracao de varias instituicoes hospitalares, posteriormente implantados em outros tipos de services de saude. 0 alicerce des sa mobilizacao foi a reeonhecimento do direito dos clientes a uma assistencia de qualidade, a questao da etica profissional para alguns grupos profissionais e as vantagens competitivas para outros grupos e instituicoes.

Em nosso pais, de acordo com ARCVCIO e colab. (1991), nao existe experiencia aeumulada sobre a avaliacao da qualidade dos services piiblicos de saude e a pequena experiencia desenvol vida refere-se, principalmente, a avaliacao quantitativa dcstes services. Segundo estes autores, para avaliar o eomponente quantitativo, tern sido reeomendada a utilizacao de indicadores mais faeilmente obtidos como, mimero de profissionais par habitantes, rnetas de cobertura dos services, concentracao de atividades realizadas, rendimento da hora/profissional, coeficientes de morbi-mortalidade, entre outros. Lembram, entretanto, que a abordagem quantitativa tern se mostrado insuficiente para avaliar 0 conjunto bastante eomplexo de atribuicoes inerentes aos services de saiide.

QUADRO CONCEITUAL DA A VALIA~AO DA QUALIDADE EM SAUDE

SIGNIFICADO

o termo avaliacao significa valorar, atribuir certo valor ou merito a uma eoisa (CORDERA; BOBENRIETH, 1983), a estimaciio de algo (objeto, situaciio au processo}, de acordo com determinados criterios de valor com que se emite 0 juizo (AGVLAR; ANDER-EGG, 1994). Portanto, nao e urn processo irnparcial, dotado de neutralidade tecnica, pois sofre a influencia da visao de mundo dos que exercern essa a9ao.

A definicao de qualidade dos services de saiide varia na dependencia do quadro teorico-pratico no quai se origina. Habitualmente, reflete as metas e os valores do sistema de saiide e da sociedade na qual este sistema se insere (ARCUCIO e eolab., 1991). Conseqiientemente, essa definicao deve ser revista e atualizada eontinuamente.

DONABEDIAN (1992), que tern se dedicado ao estudo da avaliacao da qualidade ha mais de 20 anos, apresenta urn eonceito unificado no qual expressa que 0 melhor cuidado e 0 que maximiza 0 bemestar do paciente, levando em conta 0 balance dos ganhos e perdas esperados que acompanham a processo do cuidado em todas as etapas. Portanto, a assistencia de qualidade implica em aumentar as probabilidades de exito e reduzir aquelas consideradas como indesejaveis.

COMPONENTES DA QUALIDADE

Segundo DONABEDIAN (1992), a qualidade 6 uma ideia extremamente diffcil de ser definida, considerando que a melhor definicao de qualidade da assistencia medica, caracterizada atraves de seus eomponenles, foi a proposta por Lee e Jones em 1933 expressa por meio de oito artigos de fc, validos ainda no presente, a saber: fundamentacdo cientifica da pratica medica; enfase it prevenciio; cooperaciio entre consumidores e prestadores de services; tratamento integral do individuo; relaciio estreita e continua entre 0 medico e 0 paciente; services medicos integrals e coordenados; coordenaciio entre assistencia medica e servicos socials; e acessibilidade da assistencia a toda a populacdo.

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VUORI (1991) comenta que a qualidade possui muitas facetas e que, atualrnente, denota urn grande espectro de caractertsticas desejaveis de cuidados que incluem a efetividade, eficacia, eficiencia, eqiiidade, acessibilidade, adequaciio, aceitabilidade e qualidade tecnico-cientifica.

A estas caracterfsticas, Gomes citado por ARCUCIO e colab. (1991) acrescenta mais dois atributos, a continuidade dos cuidados e a comunicacdo efica: entre 0 medico e 0 paciente.

Portanto, 0 significado de qualidade e abrangente, incluindo freqiientemente, os aspectos de relacionamento interpessoal, de conforto proporcionado pelo cui dado e a eqtiidade no acesso inicial aos services de saiide e na continuidade do atendimento. H, a finalidade da monitorizacao da qualidade e a de exereer uma vigilancia, a firn de se detectar e corrigir, precocemente, os desvios encontrados, adotando-se, sempre, uma perspectiva pedag6gica e nao punitiva.

ABORDAGENS TEORICAS DA AVALIA<;AO EM SAUVE

DONABEDIAN (1980), fundamentado na Teoria de Sistemas, foi 0 primeiro autor que propos a triade Estrutura, Proeesso e Resultados como abordagens para a avaliacao da qualidade em satide.

o componente Estrutura, corresponde aos recursos necessaries ao processo assistencial, abrangendo a area ffsica, pessoal (mimero, tipo e qualificacao), recurs os materiais e financeiros, sistemas de informacae e instrumentos normativos tecnico-administrativos. Pressupoe que a presenca de uma boa estrutura oferece as pre-condicoes para urn born desempenho nas areas de processo e de resultado. Esta abordagem trabalha com informacoes bastante coiicretas e acessfveis.

o eomponente Processo, abrange as atividades relacionadas a utilizacao dos recursos no seus aspectos quanti-qualitativos e inc1ui 0 reconhecimento de problemas, rnetodos diagn6sticos, diagn6stico e os cuidados prestados, 0 pressuposto desta abordagem e 0 de considerar correto, quando os procedimentos adotados sao eoerentes, a luz do conhecimento cientifieo vigente, quer na dimensao teeniea, quer na relacional.

o componente Resultados, corresponde as conseqiiencias das atividades do service de saude ou do profissional em analise, em termos da melhoria do nivel de saude, da capacidade funcional restaurada ou alivio do sofrimento como, tambem, a satisfacao da clientela.

Segundo PAGANINI (1993), os enfoques possfveis para avaliar services de saude, podem ser centrados, em urn ou mais destes componentcs, conforme e demonstrado no esquema que se segue:

(4)

ESTRUTURA ~-----:> PROCESSO ~~~~-:> RESULTADO

(3)

(1) Relacao entre estrutura e processo (2) Relacao entre processo e resultados

(3) Relacao entre estrutura, processo e resultados, e (4) Relacao entre estrutura e resultados.

No entanto, embora seja relativamente facil distinguir os componentes estruturais daqueles relativos ao proeesso e aos resultados, nem sempre e facil fazer esta distincao entre estes dois iiltimos aspectos.

Por outro lado, quando se trabalha com os aspectos quantitativos, a analise e relativamente mais simples, tornando-se bern mais complexa quando a avaliacao envolve a qualidade.

METOD OS PARA A VALIAR A QUALIDADE DA ASSISTENCIA A SAUDE

Entre os metodos propostos para avaliar a qualidade da assistencia a satide, encontram-se a acreditacao, a auditoria, a observacao e 0 metodo dos processos tracadores.

Acreditacao: segundo NOVAES (1993), cerca de 70% dos services hospitalares da America Latina e Caribe possuem menos de 70 leitos, Apesar de existirem grandes centros publicos e pri vados de excelencia, urn born mimero destas instituicoes nao poderia passar em avaliacao minima de garantia de qualidade. Face a esse quadro, a Organizacao Panamericana de Saiide e a Federacao Latino Americana de Hospitais elaboraram, no periodo de

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1991/92, urn modelo de acreditacao de hospitais que foi discutido em diversos paises e considerado apropriado e flexfvel para as caracterfsticas da Regiao e diferencas existentes entre as sub-regioes, Este modclo encontra-se no Manual de Acreditacao de Hospitais da America Latina e Caribe (PAGANINI; NOVAES, 1992), abrangendo todos os services de urn hospital geral para tratamento de casos agudos. A estrategia colocada em pratica, nos ultimos quatro anos, foi a de disserninar a concepcao de avaliacao por esse rnetodo. Em 1995, sera realizada em Washington (EUA), a Conferencia Latino Americana sobre Acreditacao de Hospitais. Espera-se que apos a conclusao desta etapa os resultados sejam visfveis nos pr6ximos vinte a trinta anos (NOVAES, 1994).

A acreditacao e desenvolvida por cornissoes externas as instituicoes e e definida como um procedimento de avaliacdo dos recursos institucionais, voluntario, periodico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistencia atraves de padroes previamente aceitos. A deteccao de indicadores de qualidade deve evitar uma descricao exaustiva das instituicocs hospitalares, procurando abranger dados mais representatives da realidade existente, cuja analise.permite conclusoes eficazes, da forma mais simples possivel. Os indicadores selecionados dcvem ser facilmente verificaveis pela observacao, evitando-se revisoes exaustivas de documentacao. Os padroes adotados devem visar a avaliacao institucional no que tange aos aspectos da estrutura, processo e resultados (PAGANINI; NOVAES, 1992).

o Manual de Acreditacao abrange dois grupos de rcquisitos, que constituem padr6es obrigatorios e nao obrigatorios. Os padroes incluidos no prirneiro grupo sao considerados minimos e indispensavei s a todo servico hospitalar que soli cite acreditacao, J a, os compreendidos no segundo grupo, dependem da existcncia ou nao do service na instituicao avaliada ou da decisao de cada pais ou regiao de inclui-Ios entre as exigencias. Desta forma, foram definidos quatro nfveis de padr6es, sendo 0 nivel 1 considerado 0 minima e 0 nfvel 4 0 nfvel otimo, definido por especialistas ou asscciacoes profissionais. Para ser acreditado, 0 estabelecirnento deve at ender, pelo menos, 0 nivel 1 de qualidade, em todos os padroes. A acreditacao e conferida pelo perfodo de

tres anos e, as vezes, 6 provisoria, por urn ano. Os estabelecimentos nao acreditados deverao aguardar pelo menos doze meses para solicitar nova avaliacao (PAGANINI; NOVAES, 1992).

No que tange aos padroes obrigatorios, as referencias a area de enfermagem abrangem:

- mimero de pessoal de enferrnagem considerando a relacao existente entre as categorias profissionais e sem qualificacao especifica; distribuicao deste pcssoal pelas unidades hospitalares e ambulatoriais; relacao enferrneira por leitos hospitalares; tarefas atribuidas aos atendentes de enfermagem; procedimentos para selecao e dimensionamento de pessoal; norrnas de treinamento em service para os funcionarios ingressantes e, principalmente, para 0 controle dos sinais vitais e aplicacao de medicarnentos; e, subordinacao teenica ao service de enfermagem que devc ser dirigido por uma enferrneira.

Outros padroes que incluem aspectos relacionados a enferrnagem sao:

- assistencia ao nascirnento - inclui a parteira no padrao minima, pela dificuldadc dos hospitais contarem com a presenca de enfermeiras obstetras; discrimina os setores destinados ao atendimento ao recern-nascido normal e patol6gico, alern da unidade de cnfermagem propria a estes setores;

- controle de infeccoes hospitalares - inclui a presen9a de enfermeira nas atividades destinadas a este fim, com a aplicacao de metodos ativos de vigilancia epiderniologica:

- limpeza - 0 cornite de eontrole de infeccoes el ou uma enferrneira epiderniologa, devem participar ativamente da elaboracao de norrnas de limpeza e da supervisao da realizacao dos procedimentos.

o Programa dc Controle de Qualidade de Atendimento Medico-Hospitalar do Estado de Sao Paulo, mantido pela Associacao Paulista de Medicina (APM), visa a concessao do Selo de Conformidade as instituicoes hospital ares avaliadas e que ja foi aplicado em 100 dos 800 hospitais deste Estado. No entanto, NOVAES (1994) considera que alguns reparos tcriarn que ser feitos ao modelo adotado.

Concordando com esta opiniao, considera-se oportuno citar que, na area de recursos humanos

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de enfermagem, 0 padrao da APM estabelece somente o mirnero de enferrneiros e de pessoal de enfermagem, sem discriminar as categorias existentes, impossibilitando analisar a relacao entre as mesmas e 0 percentual de atendente de enfermagem, existentes na instituicao avaliada.

Auditoria em enfermagem - Este metoda foi empregado na area da Enfermagem em 1955 no Hospital Progress dos EUA. No Brasil, a auditoria vern tomando impulso ha cerca de 50 anos, requerendo porem, adaptacoes para aplicacao em nossa realidade. Em Sao Paulo, uma experiencia bern sucedida de auditoria em Enfermagem, e a desenvolvida no Hospital Universitario da USP, implantada em 1983. Esse processo tern por base os padroes de assistencia de enfermagem determinados pelas normas do Sistema de Assistencia de Enfermagem da Instituicao, A auditoria e definida como sendo a avaliaciio sistematica da qualidade da assistencia de enfermagem, verificada atraves das anotaroes de enfermagem no prontudrio do paciente e/ ou das proprias condiciies destes (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991).

Sendo assim, este metoda de avaliacao do processo assistencial requer a existencia de bons registros, padrfies de assistencia de enfermagem conhecidos por todo 0 pessoal envolvido na prestacao de cuidados e enfermeiros capacitados para a aplicacao do mesmo.

Quanto aos tipos de auditoria, CERQUEIRA (1977) cita a retrospectiva que e desenvolvida ap6s a alta ou obito do paciente; a operacional ou concorrente, realizada no decorrer do periodo de hospitalizacao do paciente, compreendendo a analise das anotacoes de enfermagem no prontuario e entrevista com 0 paciente/cliente; a de plano de cuidado, envolvendo a analise deste instrumento

de trabalho. -,

Na auditoria operacional PEREIRA; TAKAHASHI (1991) acrescentam a realizacao do exame fisico do paciente, a analise da relacao entre as necessidades identificadas e a prescricao de enfermagem e/ou a avaliacao in loco dos cuidados prestados, a entrevista corn a funcionario apos a prestacao do cuidado, a avaliacao feita pelo paciente e familiares pela percepcao destes, quanta a assistencia prest ada.

Observacao - Este metodo pode ser aplicado para se avaliar, tambern, 0 processo assistencial

desenvolvido pelo pessoal de enfermagem, tanto em unidades hospitalares como em services ambulatoriais, considerando-se as dimensoes tecnica e rei aci on al. A primeira, depende do conhecimento e do julgamento uti! izado pelo profissional para adotar estrategias apropriadas para 0 cui dado e da competencia demonstrada na implementacao dessas estrategias, A segunda, refere-se ao relacionamento interpessoal que ocorre entre quem presta e quem recebe os cuidados (DONABEDIAN, 1988).

Segundo GIL (1994), este metodo que implica no usa dos sentidos, e largamente utilizado na aquisicao dos conhecimentos necessaries para 0 cotidiano. A observacao pode ser utilizada como procedimento cientffico quando: serve a um objetivo formulado de pesquisa; e sistematicamente planejada; e sistematicamente registrada e ligada a proposiciies mais gerais; e submetida a verificaciio e controles de validade e precisiio conforme Selltiz e colab.

Para a avaliacao do processo assistencial de enfermagem, e indispensavel 0 estabelecimento de padroes, sugerindo-se 0 usa da observacao estruturada, apoiada em roteiros que discriminam criterios centrados nos aspectos tecnicos dos cuidados a serern prestados e nos aspectos relacionais presentes no desenvolvimento deste processo,

Este metoda apresenta, como principais desvantagens, possiveis alteracoes de comportamento dos sujeitos observados, face a presen~a do observador, baixo rendimento pelo tempo exigido e, portanto, urn custo mais elevado (CORDERA; BOBENRIETH, 1983).

Apesar destas desvantagens, tern se mostrado como urn dos caminhos apropriados para avaliacao do processo assistencial de enfermagem.

Metodo dos processos tracadores - Este metodo foi desenvolvido nos EUA por Kessner, Kalk e Singer, tendo em vista avaliar a qualidade da assistencia medica ambulatorial, enfocando 0 resultado au efeito, incorporando, tambern, elementos da estrutura e processo. Parte do pressuposto de que a forma de prestar a assistencia, pelo medico ou equipe de saude, a urn problema ou doenca comum, sera urn indicador de como se prestam os cuidados em outras situacoes, podendo ser utilizado para avaliar a qualidade geral e eficacia dos services prestados (CORDERA; BOBENRIETH, 1983).

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de enfermagem, 0 padrao da APM estabelece somente o mirnero de enferrneiros e de pessoal de enfermagem, sem discriminar as categorias existentes, impossibilitando analisar a relacao entre as mesmas e 0 percentual de atendente de enfermagem, existentes na instituicao avaliada.

Auditoria em enfermagem - Este rnetodo foi empregado na area da Enfermagem em 1955 no Hospital Progress dos EVA. No Brasil, a auditoria vern tomando impulso ha cerca de 50 anos, requerendo porem, adaptacoes para aplicacao em nos sa realidade. Em Sao Paulo, uma experiencia bern sucedida de auditoria em Enfermagem, e a desenvol vida no Hospital Universitario da USP, implantad a em 1983. Esse processo tern por base os padroes de assistencia de enfermagem determinados pelas normas do Sistema de Assistencia de Enfermagem da Instituicao. A auditoria e definida como sendo a avaliaciio sistematica da qualidade da assistencia de enfermagem, verificada atraves das anotafoes de enfermagem no prontudrio do paciente e/ ou das proprias condiciies destes (PEREIRA; TAKAHASHI, 1991).

Sendo assirn, este metoda de avaliacao do processo assistencial requer a existencia de bons registros, paddles de assistencia de enfermagem conhecidos por todo 0 pessoal envolvido na prestacao de cuidados e enfermeiros capacitados para a aplicacao do mesmo.

Quanto aos tipos de auditoria, CERQVEIRA (1977) cita a retrospectiva que e desenvolvida apos a alta ou obito do paciente; a operacional ou concorrente, realizada no decorrer do perfodo de hospitalizacao do paciente, compreendendo a analise das anotacoes de enfermagem no prontuario e entrevista com 0 paciente/cliente; a de plano de cuidado, envolvendo a analise deste instrumento de trabalho.

N a auditoria operacional PEREIRA; TAKAHASHI (1991) acrescentam a realizacao do exame ffsico do paciente, a analise da relacao entre as necessidades identificadas e a prescricao de enfermagem e/ou a avaliacao in loco dos cuidados prestados, a entrevista com 0 funcionario apes a prestacao do cuidado, a avaliacao feita pelo paciente e familiares pela percepcao destes, quanta a assistencia prestada.

Observacao - Este metodo pode ser aplicado para se avaliar, tambem, 0 processo assistencial

desenvolvido pelo pessoal de enfermagem, tanto em unidades hospital ares como em services ambulatoriais, considerando-se as dimensoes tecnica e relacional. A primcira, depende do conhecimento c do julgamento utilizado pelo profissional para adotar estrategias apropriadas para 0 cui dado e da competencia demonstrada na implementacao dessas estrategias. A segunda, refere-se ao relacionamento interpessoal que ocorre entre quem presta e quem recebe os cuidados (DONABEDIAN, 1988).

Segundo GIL (1994), este metodo que implica no usa dos senti dos, e largamente utilizado na aquisicao dos conhecimentos necessaries para 0 cotidiano. A observacao pode ser utilizada como procedimento cientifico quando: serve a um objetivo formulado de pesquisa; Ii sistematicamente planejada; Ii sistematicamente registrada e ligada a proposiciies mais gerais; Ii submetida a verificacdo e con troles de validade e precisiio conforme Selltiz e colab.

Para a avaliacao do processo assistencial de enfermagem, e indispensavel 0 estabelecimento de padroes, sugerindo-se 0 usa da observacao estruturada, apoiada em roteiros que discriminam criterios centrados nos aspectos tecnicos dos cuidados a serem prestados e nos aspectos relacionais presentes no desenvolvimento deste processo.

Este metoda apresenta, como principais desvantagens, possiveis alteracoes de comportamento dos sujeitos observados, face a presenr;a do observador, baixo rendimento pelo tempo exigido e, portanto, urn custo mais elevado (CORDERA; BOBENRIETH, 1983).

Apesar destas desvantagens, tern se rnostrado como urn dos caminhos apropriados para avaliacao do processo assistencial de enfermagem.

Metodo dos processos tracadores - Estc metodo foi desenvolvido nos EVA por Kessner, Kalk e Singer, tendo em vista avaliar a qualidade da assistencia medica ambulatorial, enfocando 0 resultado ou efcito, incorporando, tambem, elementos da estrutura e processo. Parte do pressuposto de que a forma de prestar a assistencia, pelo medico ou equipe de satide, a urn problema ou doenca comum, sera urn indicador de como se prestam os cuidados em outras situacties, podendo ser utilizado para avaliar a qualidade geral e eficaci a dos services prestados (CORDERA; BOBENRIETH, 1983).

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o conceito de tracadores, segundo KESSNER; KALK; SINGER (1992), foi utilizado, por emprestimo, das ciencias classicas, exemplificando com o uso dos tracadores radioativos em endocrinologia para 0 estudo da forma como a tireoide dispoe desta substancia crftica, partindo do pressuposto de que 0 orgao disp6e do iodo natural da mesma forma.

Os criterios para definicao de condicoes tracadoras de doencas, seguem a seguinte ordem de prioridade: ter impacto [uncional definido; possuir caracteristicas bem definidas e fdcil diagnostico; apresentar altas taxas de prevalencia; ser passivel de ter modificado 0 curso da historic natural da doenca; contar com tecnicas bem diferenciadas para a prevencdo, diagnostico, tratamento e reabilitarilo. Alem destes criterios, consideram-se, ainda, os fatores predisponentes, tais como os de natureza social, cultural e econornica. Portanto, a epidemiologia da condicao tracadora deve ser bern compreendida e a populacao de risco deve ser facilmente identificada (KESSNER; KALK; SINGER, 1992).

Estes autores selecionaram como exemplo, os seguintes tracadores, os quais atendem os criterios supracitados: doencas respiratorias da infancia, desordens da visao, anemia por deficiencia de ferro, hipertensao arterial, infeccao do trato urinario e cancer -de colo uterino.

A abordagem de tracadores, tem sido utilizada de forma mais restrita do que outras, face as exigencias rigorosas desses criterios para sua utilizacao em services de saiide (TANAKA, 1994). Este autor realizou urn estudo avaliativo sobre a qualidade de services basicos de saude de urn distrito de saude do Municipio de Sao Paulo, cstudando a condicao tracadora, Doencas Respiratorias da Infancia, em criancas menores de cinco anos, concluindo pela baixa efetividade da tecnologia de intervencao utilizada nestas unidades para 0 atendimento relacionado a estas patologias.

o MOVIMENTO PELA GEST AO DA QUALIDADE TOTAL EM EMPRESAS E SERVIC;OS

A responsabi1idade pela criacao do Metodo da Gestae da Qualidade Total e atribuida a autores anglo-saxoes no decorrer de urn trabalho que teve infcio nas decadas de 30 e 40 (NOGUEIRA, 1994).

Segundo WOOD Jf.; URDAN (1994), grande

parte dos principios e praticas que fundamentam a gestae de qualidade total se deve as contribuicoes de alguns cstudiosos como Crosby, Deming, Feigenbaum, Ishikawa e Juran.

Estes autores, relatam que Crosby is visto como urn pensador pragrnatico, criando a concepcao zero defect e popularizando a ideia de [azer certo da primeira vez. Quanto a Juran, referem que contribuiu de forma decisiva para 0 movimento japones, na busca da qualidade e que, para ele, a administracao voltada para a qualidade, abrange tres processos basicos - planejarnento, controle e melhoria - conhecida como a trilogia de Juran. No que se refere a Feigenbaum esses autores dizem que criou o conceito de controle da qualidade total, questao estrategica que requer 0 envolvimento de todos os funcionarios de uma organizacao. Ja, Ishikawa, foi o criador dos circulos de contro1e de qua1idade e os instrumentos que propoe, para auxiliar 0 processo de controle de qualidade, podem ser utilizados par qualquer trabalhador, contrapondo-se a outras metodologias, que centram 0 foco do controle da qualidade em especialistas.

Ja NOGUEIRA (1994), comenta que Deming eo responsavel par orientacoes essencialmente praticas sobre a gestae da qualidade, alcm de scr considerado como filosofo. 0 metodo que propce ressalta dois aspectos esseneiais, a centralidade do papel do consumidor e a preocupacao em problematizar pedagogicamente 0 sentido e 0 usa da nocao da qualidade.

De acordo com NOVAES (1993), a Teoria da Melhoria Continua da Qualidade que emergiu das cxpcricncias bern succdidas da producao das industrias japonesas, foi introduzida nos EUA por Deming e Juran e, recentemente, vern contribuindo para a me1horia do setor de saude norte-americano.

Em nosso pais, 0 Metodo da Gestae da Qualidade Total ja comeya a ser aplicado em alguns hospitais, de forma preponderante entre aqueles Iigados ao setor privado.

CONSIDERA(:OES FINAlS

No contexto do movimento atual para a busca da qualidade no setor saiide, que tende a se fortalecer no futuro face a neccssidade de melhoria do sistema de saude, espeeialmente 0 publico, torn a-

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se necessano implementar programas de avaliacao permanente da qualidade dos services e determinar os custos operacionais.

A adequada gestae dos services publicos de saiide pode ser urn dos carninhos para alcancar a melhoria dos resultados, apesar da crise, que afeta estes servicos.

Para que estas metas se concretizem, ha necessidade de que os profissionais da area de saude apreendam a concepcao da avaliacao da qualidadc, conhecarn e empreguem rnetodos disponfveis para a implantacao e continuidade desse processo integrante da gestae desses services, E indispensavel tambem, substituir o estilo de gerencia autoritaria por urn modelo democratico, e definir claramente os resultados esperados no que tange a qualidade dos services.

Dentre as propostas para uma gestae eficaz dos recursos humanos, DUSSAULT (1994) pontua a importancia de se conhecer as necessidades da populacao a ser atendida, 0 nivel de satisfacao dos usuaries, graus de eficiencia de cada service e de seguranca das operacoes dos equipamentos, dos medicamentos, da infra-estrutura fisica, Requer tambern, urn conhecimento adequado das normas de qualidade quanto aos services produzidos nas instituicces. De posse dessas informacces, os administradorcs, podem desencadear urn processo participativo para cada unidade, service ou departamento sob sua responsabilidade, com vistas a definir quais os resultados esperados julgados viaveis e identificar as mudancas requeridas para atingi-los. Apos 0 planejamento, torna-se necessario proporcionar condicoes

de acesso aos instrumentos que permit am uma producao de qualidade, que envolve recursos da estrutura e do processo assistencial. Proporcionar informacoes e urn arnbiente democratico, colaborati YO, e de respeito entre funcionarios e usuaries, oferecer perspectivas e program as de desenvolvimento profissional, ensejar reflexoes sobre as praticas atuais e projecoes de mudancas, envolver toda equipe no processo avaliativo e usar os resultados da avaliacao como urn dos meios para 0 crescimento dos funcionarios, sao algumas das medidas que podem ser implernentadas quando se busca a quaJidade do atendimento a saude.

A opcao par ser agente de transforrnacao ou de manter 0 status quo pode ser trilhada tanto individualmente como coletivarnente, de acordo com a visao de mundo de cad a profissional.

Na busca da quaJidade dos services de saude, NOGUEIRA (1995) ressalta a irnportancia do fazer para 0 outro 0 que for capa; de imaginar de melhor para si. Esta postura implica ern inovar e renovar metodos de trabalho e prestar atendimento rnais apropriado ao c1iente, nao so no presente como no futuro. Requer ainda, gerar e manter urn ambiente solidario com os colegas de trabalho, alunos e a c1ientela atendida.

As enfermeiras, que desernpenham papel irnportante, quer como administradoras de services de enfermagem, quer prestando assistencia, nao podem ficar alheias a esse movimento principalmente quando se visa resgatar a responsabilidade etica e social da pratica profissional.

ADAMI, N.P.; MARANHAO, A.M.S.A. [Quality of health services: concepts and evaluatives

"!ethodsj. Acta Paul. Enf., Sao Paulo, v.B, nA, pA7-55, may/dec., 1995.

ABSTRACT: The movement for quality in the health services is a worldy phenomenon and the process of evaluation constitutes one of the instruments of the management of these services, aiming at measuring the efforts that have been made to achieve good quality in the rendered assistance. The objective of this work is to lead to a reflection on the available concepts and methods to evaluate the quality of the actions related to health and nursing services that are rendered to children, either in hospital or ambulatory attendance. The theoretical referential which was adopted is the approach to the evaluation of the triad structure-process-out put proposed by DONABEDIAN (' 980). The presented methodologies are: the accreditation of hospital institutions; the audit of the nursing services; the observation of the assistantial process in its technical and relational dimensions and the tracers method, used to evaluate the extended assistence on ambulatoriallevel. The evaluation of the assistance to children's health in public and private institutions is one of the ways to seek the quality of the rendered service. II is an intentional, techinical and political process, also consisting in an ethical and social responsability.

UNITERMS: Evaluation of health services. Evaluatives methods.

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