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I- IDENTIFICAÇÃO
Naturalidade------------------------------------------------------------------------------------
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Nome da mãe:
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Nome do
pai:-------------------------------------------------------------------------------------------------
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Endereço
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IV-ANTECEDENTES
• Parto:
Condutas----------------------------------------------------------------------------------------------
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2- HISTÓRIA FAMILIAR
3- HISTÓRIA PESSOAL
V- HISTÓRIA SOCIAL
- Condições da moradia
Piso:
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1- História alimentar
Nº de mamadas/intervalos ---------------------------------------
Forma de preparo:
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Como é o
preparo?------------------------------------------------------------------------------------------
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2- Funcionamento intestinal
3- Sono
4- Condições neuropsíquicas/hábitos
5- Sociabilidade
Faz amigos com facilidade? ( )não ( )sim Dá-se bem com eles? ( )
não ( )sim
Que tipo de brinquedos, brincadeiras prefere?
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As crianças com quem brinca, são: ( )de sua idade ( ) mais novas ( )
mais velhas
6- Temperamento/caráter
( )Outros:
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