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Entrevista de Enfermagem

I- IDENTIFICAÇÃO

Nome ------------------------------------------------------------------------------------ Reg.


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Data Nascimento -------/----------/-------- Idade ------------------- Sexo: (


) fem ( ) masc.

Naturalidade------------------------------------------------------------------------------------
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Nome da mãe:
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Nome do
pai:-------------------------------------------------------------------------------------------------
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Endereço
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Telefone(s) para contato


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Informante: ----------------------------------------- Data da entrevista:


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II- MOTIVO DA INTERNAÇÃO

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III-HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

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IV-ANTECEDENTES

1- HISTÓRIA PERI NATAL


• Mãe: Gestações ----- Natimortos----- Abortos: ( )espontâneo
( )provocado

A criança foi planejada? ( ) não ( ) sim

• Gravidez: Fez pré-natal? ( ) não ( ) sim Quantas consultas?


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Doença durante a gestação? ( )não ( ) sim Quais?


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• Parto:

( ) normal ( ) cesárea ( ) fórceps Por que?


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( ) a termo ( ) pré-termo ( ) pós-termo Idade


Gestacional-----------------------

• Condições ao nascer: Peso ------------ Altura ------------------PC


------------ Apgar ---------

Tem registro de nascimento ( )sim ( )não

Ficou em alojamento conjunto ( )sim ( )não


Porque?-------------------------------------------

Teve alguma intercorrência ao nascer? ( ) cianose ( ) convulsão (


)hemorragia

( ) infecção ( ) icterícia ( ) PCR ( ) Anomalias

Condutas----------------------------------------------------------------------------------------------
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Fez o teste do pezinho? ( )não ( )sim


Resultado--------------------------------------------------

2- HISTÓRIA FAMILIAR

Condições de saúde da família:

• Nº de irmão vivos ------------ Mortos ------------ Causa Mortis


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• Posição da criança na família: ----------------------------

• Alguma doença na família? (diabetes, asma, alergia, alcoolismo,


febre reumática, lúpus, epilepsia, convulsões,outros...)
( )não ( )sim Especificar a doença/grau de parentesco
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3- HISTÓRIA PESSOAL

• Que doenças a criança já teve?


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Ficou hospitalizada? ( ) não ( )sim Quanto tempo


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Já foi operada? ( )não ( )sim. Qual cirurgia------------------------ Há quanto


tempo ------------

• Imunizações. Quais vacinas recebeu?

V- HISTÓRIA SOCIAL

- Condições da moradia

( ) unifamiliar ( ) coletiva ( )alvenaria ( ) madeira ( ) outros:


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( ) casa própria ( ) alugada ( ) outros: ------------------------------------

Banheiro: ( ) interno ( )externo ( )unifamiliar ( ) coletivo

Água da casa: ( ) encanada ( ) bica ( ) poço ( ) outro

Piso:
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Esgoto: ( ) rede pública ( ) fossa ( ) céu aberto

Lixo: ( ) coletado ( )enterrado ( )queimado ( ) céu aberto

Outras condições de salubridade dos cômodos ( ) umidade ( )


ventilação ( ) sol/iluminaç.

Água que a família bebe: ( )filtro/vela ( )mineral ( ) torneira ( )


outros ----------------------

Tratamento oferecido à água de beber:


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Tem geladeira ( )sim ( )não

Animais domésticos? ( ) não ( )sim Quais?


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- Condições sócio econômicas:

Religião dos pais ---------------------------------

Quantas pessoas moram na casa ------- Quantos trabalham ------ Renda


familiar --------------

Os pais vivem juntos? ( )não ( )sim

Fazem planejamento familiar ( )sim ( )não Por que?


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Grau de instrução da mãe/profissão


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Grau de instrução do pai/profissão


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Local onde a criança fica ( ) em casa ( ) outra casa: -----------------------


( )trabalho da mãe ( ) creche Qual? --------------------------------------

Quem são os cuidadores?


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VI-CONDIÇÕES HABITUAIS DA CRIANÇA

1- História alimentar

• Aleitamento materno exclusivo ( ) sim ( )não

Nº de mamadas/intervalos ---------------------------------------

• Aleitamento misto ( ) artificial ( ) A partir de ------------------


Motivo: -----------------

Tipo de leite: ( ) vaca ( ) cabra ( )soja ( )outros -------------------------------

Forma de preparo:
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Quem indicou / ensinou?


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Como são higienizadas as mamadeiras?


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• Outros alimentos oferecidos: ( )biscoito recheado ( )danoninho


( )sucos ( )doces ( )carne ( )ovos ( ) macarrão, pão, cereais ( )
frutas ( )legumes ( )hortaliças ( )refrigerantes ( )
outros: ---------------------------------------------------
Qual o nº de refeições que a criança faz/dia? Especificar a rotina:
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Aceita bem? ( )sim ( ) não Porque?


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Como é o
preparo?------------------------------------------------------------------------------------------
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Quais as preferências alimentares?


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2- Funcionamento intestinal

Quantas vezes evacua /dia? ------------- Aspecto -----------------------

Algum problema intestinal? ( )não ( )sim Especificar:


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Já eliminou vermes? ( )não ( )sim Como são


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3- Sono

Dorme em quarto separado dos pais? ( )sim ( )não

Dorme com outra pessoa ( )não ( )sim Quem?


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Cama/berço individual? ( )não ( )sim

Qualidade do sono: ( )dorme bem ( ) range os dentes ( ) fala durante


a noite ( ) tem medo de escuro ( ) ronca ( ) falta de ar/ apnéias ( )
grita durante a noite ( ) sono leve, acorda várias vezes

4- Condições neuropsíquicas/hábitos

Faz controle vesical/ intestinal? ( )não ( )sim Desde quando


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Enurese noturna/diurna? ( )não ( )sim Especificar


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Usa chupeta ( ) chupa dedo ( ) roi as unhas ( ) cheira fralda ( )

5- Sociabilidade

( ) Tem amigos ( )Prefere brincar sozinho

Faz amigos com facilidade? ( )não ( )sim Dá-se bem com eles? ( )
não ( )sim
Que tipo de brinquedos, brincadeiras prefere?
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É cuidadoso com os brinquedos? ( )sim ( )não

As crianças com quem brinca, são: ( )de sua idade ( ) mais novas ( )
mais velhas

Lidera nas brincadeiras? ( )sim ( )não

6- Temperamento/caráter

Características habituais da criança:

( )timidez ( )extrovertimento ( )generosidade ( )passividade ( )


agressividade

( ) dependência ( )crueldades ( ) ciúmes ( )cinismo ( )mentira ( )


roubos ( )medos

( )Outros:
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