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PROTOCOLOS CLÍNICOS DA COOPERCLIM – AM

DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA

AUTOR: TATIANE LIMA DE AGUIAR

1 – INTRODUÇÃO

Dor torácica é uma queixa comum e causa igualmente freqüente de procura à


sala de emergência. Estima-se que cerca de 5 – 10 % do total de atendimentos na
emergência são devido à dor torácica e que 20 – 35% destes correspondam, de fato, a
uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA).
O grande desafio do emergencista é justamente diagnosticar os pacientes com
alto risco de apresentarem uma SCA, além de outras etiologias menos freqüentes,
porém potencialmente fatais como Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e as Síndromes
Aórticas Torácicas Agudas (SATA) que juntas representam 1% dos casos.
Contudo, o diagnóstico inicial da SCA no primeiro atendimento pode ser
dificultado pelos seguintes fatos:
1) Dos pacientes que realmente apresentam um infarto agudo do miocárdio
(IAM), apenas a metade tem um eletrocardiograma com alterações clássicas
como supradesnível de segmento ST (CSST) à admissão;
2) Menos da metade dos pacientes com IAM sem supradesnível de segmento
ST (SSST) apresenta creatinoquinase-MB (CK-MB) elevada à admissão.
Esses dados podem explicar porque, mesmo em centros de referência, 2 a 3 % de
pacientes com IAM são indevidamente liberados da emergência, taxa que pode alcançar
valores de até 10 a 20 % em alguns serviços, sendo que destes, 25% apresenta desfecho
letal.
Justifica-se, assim, a tendência atual de inserir o atendimento da dor torácica no
conceito das UNIDADES DE DOR TORÁCICA (UDT), nas quais o paciente receberia
uma atenção mais direcionada, com condutas padronizadas para diagnóstico e
terapêutica. Na prática, a unidade de dor torácica pode funcionar no mesmo espaço
físico da sala de emergência, bastando o treinamento da equipe multiprofissional de
saúde nas rotinas estabelecidas.

2 – ROTEIRO PARA CONDUTA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DA DOR


TORÁCICA

A abordagem inicial ao paciente com dor torácica consiste em se definir, através


de uma breve história clínica, se o sintoma decorre de uma provável causa cardíaca ou
de provável causa não-cardíaca, conforme demonstrado na figura 1.
Para tanto, deve-se tentar classificar a dor em um dos seguintes tipos:
2.1 – Tipo A (dor definitivamente anginosa)
Dor torácica cujas características dão a certeza do diagnóstico de SCA,
independentemente do resultado dos exames complementares.

2.2 – Tipo B (dor provavelmente anginosa)


Dor torácica cujas características sugerem SCA como principal hipótese
diagnóstica, porém com necessidade de exames complementares para a confirmação do
diagnóstico.

2.3 – Tipo C (dor provavelmente não anginosa)


Dor torácica cujas características não sugerem SCA como a principal hipótese
diagnóstica, porém há necessidade de exames complementares para excluí-la.

2.4 – Tipo D (dor definitivamente não anginosa)


Dor torácica cujas características não sugerem SCA no diagnóstico diferencial
etiológico. Pode ser subdividida em:
D1= com diagnóstico etiológico não determinado; D2 = com diagnóstico etiológico
determinado.

Fig 1. Fluxograma para avaliação clínica inicial da dor torácica.


Fonte: I Diretriz de dor Torácica na Sala de Emergência, 2002.
Vale ressaltar que, das causas não-cardíacas, as mais comuns estão relacionadas
a doenças gastroesofagianas, como a doença do refluxo gastroesofagiano. Outros
diagnósticos pertinentes são as causas cardíacas não-coronarianas já mencionadas, como
TEP e SATA. A tabela 1 lista algumas doenças que devem ser consideradas no
diagnóstico diferencial:

Tab 1. Causas mais freqüentes de dor torácica de origem indeterminada


Dor Torácica de origem indeterminada, Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;1:154-64

Caso a classificação inicial da dor seja tipo A ou B, o diagnóstico de SCA é


altamente provável, determinando a subseqüente realização de um eletrocardiograma
(ECG) de superfície de 12 derivações em até 10 minutos do início do atendimento.
O ECG é o divisor de águas no seguimento, embora seja importante frisar que “o
ECG não deve ser usado pelo emergencista para excluir coronariopatia aguda,
pois a possibilidade de ocorrência de eventos graves é cerca de 6%”.
Os padrões eletrocardiográficos são analisados, permitindo identificar 4 grupos:

1) Eletrocardiograma com supradesnível de ST:

Presença de supradesnível de J-ST>0,1mV em pelo menos duas derivações


contíguas do plano frontal, ou >0,2mV em pelo menos duas derivações contíguas do
plano horizontal (V1 a V6).

2) Eletrocardiograma com infradesnível de ST ou inversão de T:

Presença de infradesnível de J-ST 0,1mV em pelo menos duas derivações contínuas,


ou inversão isola de T em pelo menos duas derivações contíguas.

3) Eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo:

Em ritmo sinusal, presença de complexos QRS com duração 120ms, com


morfologia QS ou rS em Vl e deflexão intrinsecóide 60ms em I, V5 ou V6,
associado à ausência de onda Q nestas derivações.
4) Eletrocardiograma normal ou inespecífico:

Ausência de qualquer alteração, ou presença de alterações de duração e morfologia


QRS e/ou as alterações de posição de J-ST e T que não se enquadrem nas acima
descritas, mesmo em presença de ondas Q patológicas consideradas antigas.

3. ROTEIRO PARA O TRATAMENTO DA DOR TORÁCICA

A partir da análise dos dados clínicos e eletrocardiográficos, pode-se traçar um


esquema de acompanhamento como demonstrado na figura 2:

Fig 2. Fluxograma para o atendimento inicial da dor torácica.


Fonte: Rotina de Dor Torácica do Hospital Pró-Cardíaco, 2001.

O seguimento do paciente dar-se-á segundo os seguintes cenários:

3.1 – Pacientes com ECG CSST ou BRE e dor torácica tipo A/B são diagnosticados
como IAM CSST e devem ser internados preferencialmente em UCO e tratados
conforme rotina específica (ver rotina para IAM CSST).

3.2 – Pacientes com ECG SSST (infradesnível ou inversão de T) ou BRE com dor
torácica tipo B/C, ou ainda com ECG inespecífico, porém com dor torácica tipo A/B
devem permanecer em observação na Sala de Dor Torácica e submetidos a dosagens de
enzimas (CK-MB /CKT) seriadas a cada 3h e ECG 6/6h por 9 a 12h. Neste período,
qualquer evidência de necrose miocárdica justifica transferência à UCO. Caso contrário,
deve-se utilizar um teste provocatico (TE ou cintilografica miocárdica) tardio (i.e, após
controle da dor), podendo-se considerar alta caso o teste seja negativo ou internação em
UCO e cateterismo cardíaco caso positivo para isquemia.

3.3 – Pacientes com ECG inespecífico e dor torácica tipo C tem baixo risco de angina
instável, porém, devem seguir protocolo semelhante ao cenário 2, com tempo de
observação menor (6h).
3.4 – Pacientes com dor torácica não isquêmica, mas com suspeita de TEP ou SATA
devem ser internados em UCO e seqüenciados conforme protocolos específicos.

3.5 – Paciente com ECG normal ou inespecífico e dor torácica tipo D podem receber
alta do PS com seguimento ambulatorial posterior, excetuando-se, obviamente, os que
apresentem outro diagnóstico que necessite cuidados médicos de urgência.

4. RESUMO

Para resumir, alguns pontos de ordem prática devem ser enfatizados:

4.1 – O ECG deve ser realizado em até 10 min da admissão de um paciente com dor
torácica no PS;

4.2 – ECG normal na admissão não exclui uma SCA;

4.3 – Dor torácica tipo A, ao repouso, com duração de 20min, é considerada angina,
independente do ECG normal ou de enzimas cardíacas normais;

4.4 – Uma dosagem de CK-MB maior ou igual ao dobro do limite superior da


normalidade (em nossos serviços este valor é 25) ou duas dosagens alteradas ainda
que inferiores a 50, indicam IAM (necrose miocárdica);

4.5 – Troponina deve ser solicitada na admissão e/ou após 12 horas do início dos
sintomas; caso elevada, permanecerá por 7 a 14 dias. Sua positividade significa
paciente de alto risco.

4.6 – Devido à indisponibilidade de testes provocativos de isquemia miocárdica nos


serviços de PS públicos de nossa cidade, os pacientes que precisem de
acompanhamento após 12h de admissão devem ser transferidos ao hospital de
referência (Hospital Universitário Francisca Mendes).

4.7 – Para todos os pacientes com dor torácica, independente da etiologia, ECG
radiografia de tórax, analgesia, O2 sob cateter nasal e AAS 300mg são condutas
iniciais de baixo custo e alto benefício (exceção possível do uso do AAS na
suspeita de SATA).
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