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PROTOCOLOS CLÍNICOS DA COOPERCLIM – AM DOR TORÁCICA NA SA LA DE EMERGÊNCIA AUTOR: TATIANE

PROTOCOLOS CLÍNICOS DA COOPERCLIM – AM

DOR TORÁCICA NA SALA DE EMERGÊNCIA

AUTOR: TATIANE LIMA DE AGUIAR

1 – INTRODUÇÃO

Dor torácica é uma queixa comum e causa igualmente freqüente de procura à sala de emergência. Estima-se que cerca de 5 – 10 % do total de atendimentos na

emergência são devido à dor torácica e que 20 – 35% destes correspondam, de fato, a uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA).

O grande desafio do emergencista é justamente diagnosticar os pacientes com

alto risco de apresentarem uma SCA, além de outras etiologias menos freqüentes, porém potencialmente fatais como Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e as Síndromes Aórticas Torácicas Agudas (SATA) que juntas representam 1% dos casos. Contudo, o diagnóstico inicial da SCA no primeiro atendimento pode ser dificultado pelos seguintes fatos:

1) Dos pacientes que realmente apresentam um infarto agudo do miocárdio (IAM), apenas a metade tem um eletrocardiograma com alterações clássicas como supradesnível de segmento ST (CSST) à admissão; 2) Menos da metade dos pacientes com IAM sem supradesnível de segmento ST (SSST) apresenta creatinoquinase-MB (CK-MB) elevada à admissão. Esses dados podem explicar porque, mesmo em centros de referência, 2 a 3 % de pacientes com IAM são indevidamente liberados da emergência, taxa que pode alcançar valores de até 10 a 20 % em alguns serviços, sendo que destes, 25% apresenta desfecho letal.

Justifica-se, assim, a tendência atual de inserir o atendimento da dor torácica no conceito das UNIDADES DE DOR TORÁCICA (UDT), nas quais o paciente receberia uma atenção mais direcionada, com condutas padronizadas para diagnóstico e terapêutica. Na prática, a unidade de dor torácica pode funcionar no mesmo espaço físico da sala de emergência, bastando o treinamento da equipe multiprofissional de saúde nas rotinas estabelecidas.

2 – ROTEIRO PARA CONDUTA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DA DOR TORÁCICA

A abordagem inicial ao paciente com dor torácica consiste em se definir, através

de uma breve história clínica, se o sintoma decorre de uma provável causa cardíaca ou

de provável causa não-cardíaca, conforme demonstrado na figura 1. Para tanto, deve-se tentar classificar a dor em um dos seguintes tipos:

2.1

– Tipo A (dor definitivamente anginosa)

Dor

torácica

cujas

características

dão

a

certeza

do

diagnóstico

de

SCA,

independentemente do resultado dos exames complementares.

2.2 – Tipo B (dor provavelmente anginosa)

Dor torácica cujas características sugerem SCA como principal hipótese diagnóstica, porém com necessidade de exames complementares para a confirmação do diagnóstico.

2.3 – Tipo C (dor provavelmente não anginosa)

Dor torácica cujas características não sugerem SCA como a principal hipótese

diagnóstica, porém há necessidade de exames complementares para excluí-la.

2.4 – Tipo D (dor definitivamente não anginosa)

Dor torácica cujas características não sugerem SCA no diagnóstico diferencial etiológico. Pode ser subdividida em:

D1= com diagnóstico etiológico não determinado; D2 = com diagnóstico etiológico determinado.

inado; D2 = com diagn óstico etiológico determinado. Fig 1. Fluxograma para avaliação clínica inicial da

Fig 1. Fluxograma para avaliação clínica inicial da dor torácica. Fonte: I Diretriz de dor Torácica na Sala de Emergência, 2002.

Vale ressaltar que, das causas não-cardíacas, as mais comuns estão relacionadas a doenças gastroesofagianas, como a doença do refluxo gastroesofagiano. Outros diagnósticos pertinentes são as causas cardíacas não-coronarianas já mencionadas, como TEP e SATA. A tabela 1 lista algumas doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial:

que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial: Tab 1. Causas mais freqüentes de do r torácica

Tab 1. Causas mais freqüentes de dor torácica de origem indeterminada Dor Torácica de origem indeterminada, Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;1:154-64

Caso a classificação inicial da dor seja tipo A ou B, o diagnóstico de SCA é altamente provável, determinando a subseqüente realização de um eletrocardiograma (ECG) de superfície de 12 derivações em até 10 minutos do início do atendimento. O ECG é o divisor de águas no seguimento, embora seja importante frisar que “o ECG não deve ser usado pelo emergencista para excluir coronariopatia aguda, pois a possibilidade de ocorrência de eventos graves é cerca de 6%”. Os padrões eletrocardiográficos são analisados, permitindo identificar 4 grupos:

1)

Eletrocardiograma com supradesnível de ST:

Presença de supradesnível de J-ST>0,1mV em pelo menos duas derivações contíguas do plano frontal, ou >0,2mV em pelo menos duas derivações contíguas do plano horizontal (V1 a V6).

2) Eletrocardiograma com infradesnível de ST ou inversão de T:

Presença de infradesnível de J-ST 0,1mV em pelo menos duas derivações contínuas, ou inversão isola de T em pelo menos duas derivações contíguas.

3) Eletrocardiograma com bloqueio de ramo esquerdo:

Em ritmo sinusal, presença de complexos QRS com duração 120ms, com morfologia QS ou rS em Vl e deflexão intrinsecóide 60ms em I, V5 ou V6, associado à ausência de onda Q nestas derivações.

4) Eletrocardiograma normal ou inespecífico:

Ausência de qualquer alteração, ou presença de alterações de duração e morfologia QRS e/ou as alterações de posição de J-ST e T que não se enquadrem nas acima descritas, mesmo em presença de ondas Q patológicas consideradas antigas.

3. ROTEIRO PARA O TRATAMENTO DA DOR TORÁCICA

A partir da análise dos dados clínicos e eletrocardiográficos, pode-se traçar um

esquema de acompanhamento como demonstrado na figura 2:

um esquema de acompanhamento como demonstrado na figura 2: Fig 2. Fluxograma para o atendimento inicial

Fig 2. Fluxograma para o atendimento inicial da dor torácica. Fonte: Rotina de Dor Torácica do Hospital Pró-Cardíaco, 2001.

O seguimento do paciente dar-se-á segundo os seguintes cenários:

3.1 – Pacientes com ECG CSST ou BRE e dor torácica tipo A/B são diagnosticados

como IAM CSST e devem ser internados preferencialmente em UCO e tratados conforme rotina específica (ver rotina para IAM CSST).

3.2 – Pacientes com ECG SSST (infradesnível ou inversão de T) ou BRE com dor

torácica tipo B/C, ou ainda com ECG inespecífico, porém com dor torácica tipo A/B devem permanecer em observação na Sala de Dor Torácica e submetidos a dosagens de enzimas (CK-MB /CKT) seriadas a cada 3h e ECG 6/6h por 9 a 12h. Neste período, qualquer evidência de necrose miocárdica justifica transferência à UCO. Caso contrário, deve-se utilizar um teste provocatico (TE ou cintilografica miocárdica) tardio (i.e, após controle da dor), podendo-se considerar alta caso o teste seja negativo ou internação em UCO e cateterismo cardíaco caso positivo para isquemia.

3.3 – Pacientes com ECG inespecífico e dor torácica tipo C tem baixo risco de angina

instável, porém, devem seguir protocolo semelhante ao cenário 2, com tempo de observação menor (6h).

3.4

– Pacientes com dor torácica não isquêmica, mas com suspeita de TEP ou SATA

devem ser internados em UCO e seqüenciados conforme protocolos específicos.

3.5 – Paciente com ECG normal ou inespecífico e dor torácica tipo D podem receber

alta do PS com seguimento ambulatorial posterior, excetuando-se, obviamente, os que apresentem outro diagnóstico que necessite cuidados médicos de urgência.

4. RESUMO

Para resumir, alguns pontos de ordem prática devem ser enfatizados:

4.1 – O ECG deve ser realizado em até 10 min da admissão de um paciente com dor torácica no PS;

4.2 – ECG normal na admissão não exclui uma SCA;

4.3 – Dor torácica tipo A, ao repouso, com duração de 20min, é considerada angina, independente do ECG normal ou de enzimas cardíacas normais;

4.4 – Uma dosagem de CK-MB maior ou igual ao dobro do limite superior da normalidade (em nossos serviços este valor é 25) ou duas dosagens alteradas ainda que inferiores a 50, indicam IAM (necrose miocárdica);

4.5 – Troponina deve ser solicitada na admissão e/ou após 12 horas do início dos sintomas; caso elevada, permanecerá por 7 a 14 dias. Sua positividade significa paciente de alto risco.

4.6 – Devido à indisponibilidade de testes provocativos de isquemia miocárdica nos serviços de PS públicos de nossa cidade, os pacientes que precisem de acompanhamento após 12h de admissão devem ser transferidos ao hospital de referência (Hospital Universitário Francisca Mendes).

4.7 – Para todos os pacientes com dor torácica, independente da etiologia, ECG radiografia de tórax, analgesia, O2 sob cateter nasal e AAS 300mg são condutas iniciais de baixo custo e alto benefício (exceção possível do uso do AAS na suspeita de SATA).

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