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Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais
Nome:
Sexo: Data Nasc.: Idade:
Profissão: Nacionalidade:
Endereço: Nº
Bairro: Cidade/UF:
Telefone/WhatsApp: Est. Civil:

Contato de Emergência
Nome: Tel.: Parentesco:

Hábitos Diários
Fez tratamento estético anterior? o Sim o Não Qual(is)?
Usa lentes de contato? o Sim o Não Obs.:
Usa ou já usou ácidos na pele? o Sim o Não Qual(is)?
Cuidados diários e produtos em uso? o Sim o Não Qual(is)?
Costuma tomar sol? o Sim o Não Frequência?
Faz uso de filtro solar? o Sim o Não Frequência?
É fumante? o Sim o Não Quantos cigarros/dia?
Ingere bebida alcoólica? o Sim o Não Frequência?
Pratica atividade física? o Sim o Não Tipo?
Alimentação balanceada? o Sim o Não
Qualidade de sono? o Boa o Regular o Péssim Quantas horas/noite?
a
Ingestão de água? o Boa o Regular o Péssim Litros/ dia?
a
Ciclo menstrual é regular? o Sim o Não
Gestante? o Sim o Não Quantas semanas?
Gestações anteriores? o Sim o Não Quantas?
Usa algum método contraceptivo? o Sim o Não Qual(is)? E a quanto tempo?
Informações adicionais:

Histórico Clínico
Hipertensão: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Hipotensão: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Hipertireoidismo: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Hipotireoidismo: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Diabetes: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Epilepsia: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Portador de HIV: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Portador de Hepatite B ou C: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Próteses metálicas em cabeça e/ou o Si o Não Se sim, onde?
pescoço: m
Portador de marca-passo: o Si o Não Obs.:
m
Psoríase com lesões na face: o Si o Não Se sim, onde?
m
Alergias: o Si o Não Qual(is)?
m
Algum tratamento contínuo: o Si o Não Se sim, qual(is)?
m
Cirurgia plástica estética: o Si o Não Qual(is)? Quando?
m
Cirurgia reparadora: o Si o Não Qual(is)? Quando?
m

Termo de Responsabilidade
Eu ______________________________________________, declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre
todos os benefícios, riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados
ao tratamento de ________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de
todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao
profissional a responsabilidade por informações omitidas.

__________________________________________ ____________________________________
Assinatura do Paciente/CPF Assinatura do Profissional

Rio Branco – Acre _____ de _______________ de________


Ficha de Avaliação
Anamnese Direcionada
Histórico de dermatite ou câncer de pele: o Não
o Sim, liberado pelo médico dermatologista para tratamento estético
o Sim, sem liberação médica para tratamento estético
Fototipo (Escala de Fitzpatrick): o I
o II
o III
o IV
o V
o VI
Tipo de Pele: o Eudérmica
o Alípidica
o Lipídica
o Mista
Sequelas de Acne: o Sem histórico
o Com sequelas
Hidratação cutânea: o Hidratada
o Desidratada
Exposição solar atual: o Pouca
o Média
o Muita
Histórico de cicatrização: o Sem histórico
o Cicatrização hipotrófica
o Cicatrização hipertrófica
Manchas pigmentares relacionadas a o Acromias
melanina: o Hipocromias
o Hipercromia pós inflamatória/pós-traumática
o Manchas gravídicas (cloasma)
o Melasma
o Manchas solares
o Outros:
Lesões de pele: o Crosta
o Escara
o Fissura
o Escama
o Escoriação
o Fístula
o Ulceração
Pele sensível: o Sim
o Não
o Rosácea/Couperase
o Telangiectasia
o Dermatite seborreica
o Descamação
o Eritema
Envelhecimento: o Ainda não apresenta sinais de envelhecimento
o Estágio I – Leve
o Estágio II – Moderado
o Estágio II – Avançado
o Estágio IV - Severo
Flacidez facial tissular: o Ausente
o Leve
o Moderado
o Grave
Espessamento da epiderme: o Fina
o Normal
o Espessa
Linhas de expressão: o Ausente Localização: Apresentam-se:
o Glabela o Estática
o Frontal o Dinâmica
o Periorbucula o Superficial
r o Profunda
o Perioral
Olheiras: o Ausente
o Sim, origem melânica
o Sim, origem vascular
o Sim, origem mista

1ª Avaliação: Data:_____/_____/_____
Início do tratamento: Data:_____/_____/_____
Reavaliação: Data:_____/_____/_____
Término estimado em: Data:_____/_____/_____
Programa de Tratamento
Sessão Data: Procedimento executado Assinatura do cliente
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Pagamento
Cliente:

Valor total R$
Dividida em: Parcela R$
Forma de pagamento o Dinheiro
o Cartão Débito
o Cartão Crédito
o Transferência bancaria

Data: R$ Assinatura cliente Assinatura esteticista

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