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Dados Pessoais
Nome:
Sexo: Data Nasc.: Idade:
Profissão: Nacionalidade:
Endereço: Nº
Bairro: Cidade/UF:
Telefone/WhatsApp: Est. Civil:
Contato de Emergência
Nome: Tel.: Parentesco:
Hábitos Diários
Fez tratamento estético anterior? o Sim o Não Qual(is)?
Usa lentes de contato? o Sim o Não Obs.:
Usa ou já usou ácidos na pele? o Sim o Não Qual(is)?
Cuidados diários e produtos em uso? o Sim o Não Qual(is)?
Costuma tomar sol? o Sim o Não Frequência?
Faz uso de filtro solar? o Sim o Não Frequência?
É fumante? o Sim o Não Quantos cigarros/dia?
Ingere bebida alcoólica? o Sim o Não Frequência?
Pratica atividade física? o Sim o Não Tipo?
Alimentação balanceada? o Sim o Não
Qualidade de sono? o Boa o Regular o Péssim Quantas horas/noite?
a
Ingestão de água? o Boa o Regular o Péssim Litros/ dia?
a
Ciclo menstrual é regular? o Sim o Não
Gestante? o Sim o Não Quantas semanas?
Gestações anteriores? o Sim o Não Quantas?
Usa algum método contraceptivo? o Sim o Não Qual(is)? E a quanto tempo?
Informações adicionais:
Histórico Clínico
Hipertensão: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Hipotensão: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Hipertireoidismo: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Hipotireoidismo: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Diabetes: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Epilepsia: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Portador de HIV: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Portador de Hepatite B ou C: o Si o Não Se sim, faz tratamento? o Sim o Não
m
Próteses metálicas em cabeça e/ou o Si o Não Se sim, onde?
pescoço: m
Portador de marca-passo: o Si o Não Obs.:
m
Psoríase com lesões na face: o Si o Não Se sim, onde?
m
Alergias: o Si o Não Qual(is)?
m
Algum tratamento contínuo: o Si o Não Se sim, qual(is)?
m
Cirurgia plástica estética: o Si o Não Qual(is)? Quando?
m
Cirurgia reparadora: o Si o Não Qual(is)? Quando?
m
Termo de Responsabilidade
Eu ______________________________________________, declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre
todos os benefícios, riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados
ao tratamento de ________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de
todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao
profissional a responsabilidade por informações omitidas.
__________________________________________ ____________________________________
Assinatura do Paciente/CPF Assinatura do Profissional
1ª Avaliação: Data:_____/_____/_____
Início do tratamento: Data:_____/_____/_____
Reavaliação: Data:_____/_____/_____
Término estimado em: Data:_____/_____/_____
Programa de Tratamento
Sessão Data: Procedimento executado Assinatura do cliente
1ª / /
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10ª / /
Pagamento
Cliente:
Valor total R$
Dividida em: Parcela R$
Forma de pagamento o Dinheiro
o Cartão Débito
o Cartão Crédito
o Transferência bancaria