Formulário de investigação e registro de acidente

Técnico em Segurança do Trabalho – Senac

Análise e investigação de acidentes (primeira parte)

1. Comissão de investigação: SESMT, CIPA, Gestão Data: 22/09/2021

2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Rosa
Função: Técnico em manutenção predial
Tempo na função: cinco anos
Setor de trabalho: Manutenção
3. Dados do acidente
Data: 20/11/2020
Horário: 17:00
Horas trabalhadas: 7 horas ( sete horas )
Local do acidente: Área externa da empresa
Atividade exercida no momento do acidente: Perfuração de concreto da
parede (Serviço em altura)
Acidente gerou afastamento? (x) Sim ( ) Não
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no
levantamento inicial).
De acordo com quem presenciou o acidente, João ao fazer trabalho em
altura utilizando uma escada foi ao perfurar o concreto da parede com uso de
uma broca, o trabalhador exerceu força excessiva utilizando a feramenta
contra a parede e seu corpo se deslocou para trás, o que contribuiu para a
queda.

5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo,

especifique.
Sim. O trabalhador fraturou o braço esquerdo.