PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO DE LA
R. Santamaría Olmo y J. Gómez Carrasco
Hospital Universitario Reina Sofía. Servicio de Nefrología. Córdoba.
Definición y clasificación
de proteinuria
La presencia de proteínas en orina se co-
noce como proteinuria. Habitualmente
existe una excreción fisiológica de proteí-
nas que suele ser menor de 150 mg/24h
para adultos y 140 mg/m2 de superficie
corporal para niños.
La excreción de cantidades mayores de
proteínas es siempre anormal y puede ser
clasificada de acuerdo con la cantidad
(leve, moderada, intensa o ensangonefró-
tica), carácter (intermitente o constante),
en relación con el ortostatismo (ortostáti-
ca o no ortostática) o por la ausencia o
presencia de otras anormalidades urina-
rias (aislada o con hematuria). Depen-
diendo del mecanismo patológico subya-
cente se clasifica en proteinuria benigna,
glomerular, tubular y por sobrecarga tu-
bular de proteínas filtradas.
El protocolo diagnóstico de la proteinuria
pasa por la detección, confirmación de la
existencia y cuantificación de la misma,
anamnesis y exploración física, explora-
ciones complementarias y, en ocasiones,
la realización de biopsia renal (fig. 1).
Detección y confirmación
de la existencia de
proteinuria
Habitualmente la presencia de proteínas
en orina es detectada por primera vez con
tiras colorimétricas, que son altamente es-
pecíficas para la detección de albúmina,
pero poco sensibles para otras proteínas.
Es un método sencillo, barato e inmedia-
to, basado en el cambio de color de la tira
reactiva tras la unión de la albúmina con
Medicine 2003; 8(111): 5964-5966
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PROTEINURIA
indicadores colorimétricos a un pH entre
5 y 7. El color de la tira se compara con
un control y varía entre 1+ (aproxima-
damente 30 mg/dl de proteínas) y
4+(más de 2 g/dl de proteínas). La albú-
mina es la única proteína detectada, siem-
pre que se encuentre en una concentra-
ción superior a los 10-20 mg/dl en orina
(300-500 mg/24h). De esta forma, en pre-
sencia de orina diluida, en circunstancias
en las que exista proteinuria sin albumi-
nuria o por presencia de cadenas ligeras
en la orina el resultado será falso negati-
vo. La orina concentrada o alcalina, la pre-
sencia en la muestra de contrastes ioda-
dos, clorhexidina o detergentes y el
tiempo de contacto prolongado de la tira
reactiva con la orina son causas de re-
sultados falsos positivos. Sin embargo, las
tiras colorimétricas no son adecuadas para
la valoración de la proteinuria en dos con-
textos: la nefropatía diabética y el mielo-
ma múltiple.
En la nefropatía diabética la detección de
proteinuria con tiras colorimétricas es un
evento tardío que ocurre en un momen-
to en el que ya existe una lesión estruc-
tural renal. Aunque la cantidad total de
proteínas en orina sea inferior a 150 mg/
24h, en el contexto de la diabetes melli-
tus la excreción de albúmina en cantida-
des que oscilan entre 30 y 300 mg/dl es
patológica y se denomina microalbumi-
nuria. Es el signo más precoz de la ne-
fropatía diabética. La detección de la
microalbuminuria requiere técnicas espe-
cíficas de inmunoanálisis (radioinmunoa-
nálisis o ELISA) capaces de detectar con-
centraciones de albúmina en orina
menores a 10 mg/l. Además de la nefro-
patía diabética, la hipertensión arterial,
obesidad, hiperlipidemia, hábito tabáqui-
co, ejercicio físico y alcohol han sido re-
lacionadas con la aparición de microal-
buminuria.
Los pacientes con mieloma múltiple o
gammapatías monoclonales inespecíficas
presentan una proteinuria compuesta fun-
damentalmente por cadenas ligeras que
no son detectadas por las tiras colorimé-
tricas. En estos pacientes la evaluación de
la proteinuria debe realizarse con técnicas
de precipitación y turbidometría con áci-
do sulfosalicílico o tricloroacético. Se ba-
san en el análisis de la turbidez de la
muestra de orina debida a la precipitación
de las proteínas por el ácido sulfosalicíli-
co o tricloroacético. Detectan todas las pro-
teínas urinarias. El resultado es positivo
cuando existe una concentración de pro-
teínas superior a 5-10 mg/dl. La orina al-
calina y muy diluida es causa de falsos
negativos y la orina concentrada, los con-
trastes iodados, la presencia de penici-
linas, cefalosporinas, sulfamidas y tol-
butamida producen resultados falsos po-
sitivos.
Cuantificación
de la proteinuria
La cuantificación de la proteinuria por
unidad de tiempo es importante para el
diagnóstico diferencial y para determinar
el pronóstico. La mejor forma es la cuan-
tificación de la proteinuria en la orina re-
cogida durante 24h. Sin embargo, es un
método engorroso que a menudo no es
realizado de forma correcta. Se han pro-
puesto otros métodos alternativos, como
la cuantificación de la proteinuria en pe-
ríodos de tiempo más cortos o el cálculo
del cociente proteínas/creatinina (mg/mg)
en una muestra de orina aislada. Este co-
ciente proporciona una cifra que se co-
rrelaciona muy bien con la proteinuria
expresada en g/1,73m2/24h. De esta for-
ma un cociente de 4 (concentraciones uri-
narias de proteínas y creatinina de 200
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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA PROTEINURIA

Proteinuria en paciente asintomático

Repetir determinación de proteinuria en dos muestras de orina;

una de ellas en una muestra de la primera orina de la mañana

Cuantificación proteinuria en orina de 24 horas + estudio del sedimento

Historia clínica
Exploración física

Descartar nefrolitiasis Descartar proteinuria Proteinuria persistente Proteinuria persistente

e infecciones urinarias relacionada con el + sedimento benigno + sedimento patológico
Descartar proteinuria ortostatismo: sin
benigna: ejercicio, fiebre proteinuria matutina

Control TA
Control TA Ecografía abdominal
Ecografía abdominal Ac Cr
Ac Cr Cultivo de orina

Negativización
de la proteinuria Normal Hallazgo patológico
o proteinuria > 1 g/día
o microhematuria

Normal Revisiones /3 meses

y después de 1 año,
anuales Considerar biopsia
renal

Alta
Desaparece proteinuria

Fig. 1. Manejo del paciente asintomático con proteinuria. Ac Cr: aclaramiento de creatinina. TA: tensión arterial.

y 50 mg/dl respectivamente, por ejem-
plo) representa una excreción urinaria
de proteínas de aproximadamente 4 g/
1,73m 2/24h. El principal inconveniente
es que en situaciones con aumento o dis-
minución de la excrección urinaria de
creatinina, la proteinuria diaria se infra
o sobreestima respectivamente. Además,
este cociente no puede ser utilizado para
el diagnóstico de la proteinuria ortostáti-
ca o postural, que sólo aparece en bipe-
destación.
La microalbuminuria entre 30 y 300 mg/dl
tiene valor pronóstico en pacientes con
diabetes mellitus. La proteinuria patológi-
ca o clínica se caracteriza por una protei-
nuria persistente mayor de 300 mg/dl. Se
considera proteinuria leve a la menor de
1 g/día, proteinuria moderada entre 1 y
3,5 g/día, y valores superiores a 3,5 g/día,
acompañados de hipoalbuminemia, hi-
perlipidemia y edemas definen el síndro-
me nefrótico (tabla 1).
El sedimento urinario también debe ser
examinado buscando otros signos de
enfermedad glomerular, tales como he-
maturia, cilindros eritrocitarios o lipi-
duria.
Anamnesis y exploración
física
Se debe valorar mediante la anamnesis y
la exploración física la presencia de en-
fermedades crónicas que puedan producir
daño renal (hipertensión arterial, diabetes
e insuficiencia cardíaca); síntomas o sig-
nos sugestivos de enfermedades sistémi-
cas (vasculitis, enfermedades del tejido
conectivo, amiloidosis, infecciones, neo-
plasias, etc.), historia familiar de enfer-
medad renal y consumo de fármacos o tó-
xicos (antiinflamatorios no esteroideos
[AINE], sales de oro, penicilamina, capto-
pril, etc.) que puedan estar relacionados
con un aumento de la eliminación de pro-
teínas por orina (tabla 1).
La exploración física debe prestar especial
atención a la tensión arterial y el fondo de
ojo, que es especialmente importante en
la diabetes mellitus y la hipertensión ar-
terial. La presencia de lesiones cutáneas
(púrpura o rash) debe orientar hacia la pre-
sencia de una enfermedad sistémica,
como vasculitis, lupus o crioglobulinemia.
Las adenopatías o la hepatoesplenomega-
lia se asocian con algunos linfomas, es-
pecialmente la enfermedad de Hodgkin,
que causa proteinuria.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
TABLA 1
Principales causas de proteinuria
Proteinuria transitoria
De esfuerzo
Fiebre
Exposición al frío
Insuficiencia cardíaca
Proteinuria ortostática
Proteinuria permanente
Leve (<1g/24h)
Nefroangioesclerosis benigna
Nefropatía diabética incipiente
Poliquistosis renal
Enfermedad quística medular
Nefritis intersticiales
Nefropatía obstructiva
Glomerulonefritis (incipiente)
Moderada (1-3,5 g/24h)
Nefropatías glomerulares primarias
Nefropatías glomerulares secundarias
Cualquier enfermedad renal avanzada
Intensa (>3,5 g/24h)
Síndrome nefrótico primario (nefropatía de
cambios mínimos, membranosa, mesangio
capilar, glomeruloesclerosis focal)
Síndrome nefrótico secundario (diabetes mellitus,
amiloidosis, lupus eritematoso sistémico,
púrpura de Schonlein-Henoch,
crioglobulinemia, hipertensión maligna,
toxemia gravídica, fármacos, neoplasias)
Proteinuria monoclonal (Bence-Jones)
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Evaluación práctica del
paciente con proteinuria
En primer lugar es preciso descartar la
existencia de nefrolitiasis e infecciones uri-
narias, así como causas relacionadas con
la proteinuria benigna. Debe descartar-
se la presencia de fiebre, clínica de insu-
ficiencia cardíaca y la realización de ejer-
cicio intenso previo a la determinación de
la proteinuria.
La proteinuria del ortostatismo aparece fun-
damentalmente en sujetos jóvenes (en el 2%-
5% de los adolescentes) y es poco común
en sujetos mayores de 30 años. En estos pa-
cientes la proteinuria sólo aparece en bipe-
destación y deambulación, desapareciendo
con el decúbito. Por ello, la ausencia de pro-
teinuria en la orina de la mañana sugiere el
diagnóstico de proteinuria ortostática. La pro-
teinuria ortostática es una condición benig-
na, con buen pronóstico para la función re-
nal, desapareciendo espontáneamente en
ocasiones.
Si la proteinuria es persistente y la historia
no es de utilidad para el diagnóstico, debe
descartarse la presencia de lesiones estruc-
turales renales que justifiquen la proteinuria
(poliquistosis renal y pielonefritis crónica) me-
diante técnicas de imagen (ecografía abdo-
minal o una pielografía intravenosa).
Si no existiesen datos en la anamnesis y
la exploración física que orienten hacia una
enfermedad sistémica, y el sedimento uri-
nario, las pruebas de imagen y la función
renal fuesen normales se aconseja la mo-
nitorización periódica de la proteinuria.
La biopsia renal debe ser considerada para
el diagnóstico en los casos en los que per-
sista la proteinuria, junto con un sedimen-
to indicativo de afectación glomerular, in-
suficiencia renal y/o hipertensión arterial,
o que aparezca un síndrome nefrótico.
El estudio del paciente con síndrome ne-
frótico debe completarse con la determi-
nación de proteínas totales, colesterol to-
tal y fracciones de colesterol, triglicéridos,
proteinograma sérico y electroforesis de
proteínas en orina, serología de virus
de la hepatitis B y C y determinaciones in-
munológicas (inmunoglobulinas, fraccio-
nes del complemento, crioglobulinas, an-
ticuerpos antinucleares y anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Cameron JS. The patient with proteinuria and/or hematu-
ria. En: Davison AM, Cameron JS, Grünfeld JP, Kerr DNS,
Ritz E, Winearls C, editors. Oxford Textbook of Clinical
Nephrology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press,
1998; p. 441-7.
D’Amico G, and Bazzi C. Pathophysiology of proteinuria.
Kidney Int 2003;63:809-25.
Kasiske BL, Keane WF. Laboratory assessment of renal di-
sease: clearance, urianalysis and renal biopsy. En: Brenner
BM, editor. The Kidney. 6th ed. Philadelphia: Saunders,
1996, p. 1137-74.
Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. New Engl J Med
1998; 338:1202-11.
Robinson RR. Isolated proteinuria in asyntomatic patients.
Kidney Int 1980;18:395.
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