Você está na página 1de 2

ID: J.M; 74 anos, casada, moradora da tijuca, professora (aposentada), branca.

QP: “Tenho uma massa na barriga”


HDA: Paciente de 74 anos, previamente diagnosticada com HAS e depressão, relata
que há cerca de 03 anos começou a sentir massa em região de hipocôndrio esquerdo
associada à "pequeno caroço" em região supraclavicular esquerda. A mesma refere
dor abdominal com piora progressiva, que se relacionou com o crescimento da massa.
Queixa-se ainda de alteração recente do hábito intestinal, com constipação associado
à fezes filiformes e claras. Nega melena ou enterorragia. Emagrecimento de 12kg em
03 anos. Procurou atendimento em clínica de saúde da família, tendo sido
referenciada para HUCFF.
Evoluiu com melhora progressiva do quadro durante internação. Atualmente apresenta
melhora das queixas álgicas e do hábito intestinal, paciente continua internada
aguardando resultado de biópsia de massa supraclavicular E.
Em uso de Atenolol e hidroclorotiazida, além de Diazepam e

AD:
Cabeça e pescoço: nega alterações.
Pele e fâneros: Onicomicose em primeiro pododáctilo de ambos os mmii.
Sist. Resp.: nega alterações.
Sist. Cardio.: nega alterações.
Sist. Gastro.: vide HDA
Sist. Urogen.: refere corrimento vaginal amarelado e episódio de prolapso genital.
Sist. Osteomusc e art.: queixa álgica lombar.

HPP: Depressão, HAS, Histerectomia total por mioma em 1998, colecistectomia.

ESTADO GERAL:
BEG, lucida e orientada no tempo e espaço, ativa e colaborativa, postura atípica,
corada, hidratada, eupnéica, acinótica, anictérica e apirética.
Fácies atípica e enchimento capilar satisfatório.

SINAIS VITAIS:
PA 120 x 70 mmHg, FR 20 Irpm, FC 75 bpm, Tax: 36°

EXAME FÍSICO:
Sist. Resp.: AR: MVUA sem RA.
Sist. Cardio.: RCR em 2T com BNF, sem sopros.
Sist. Gastro.: atípico, peristáltico, timpânico, maciço em região periumbilical, massa
palpável em mesogástrio, hipogástrio e flanco esquerdo, consistência
endurecida, imóvel, dolorosa à palpação. Traube timpânico.
Sist. Osteomusc e art.: MMII: ausência de edema, panturrilhas normotônicas, pulsos
pediosos palpáveis, sem outros achados.

Você também pode gostar