SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DE PLANO

Eu,______________________________________________________, com n° de
matrícula ____________ , e inscrito(a) no CPF sob o
nº________________________ solicito o cancelamento do meu plano a partir da
data ____ /____ /____ , e declaro desde já estar de acordo com as seguintes
condições referentes a este cancelamento e previstas no Contrato de Prestação de
Serviços de Atividades por Adesão na cláusula 25: "ATENÇÃO!!! Da perda dos
benefícios por parte do aluno pelo não cumprimento do plano contratado
(Anual, Semestral, Outros). O cálculo será feito da seguinte forma: O número de
meses frequentados pelo aluno, multiplicado pela diferença da mensalidade vigente
na época em relação ao valor promocional contratado, acrescido do valor da
matrícula não cobrada.
O valor total do cálculo citado acima será cobrado do aluno caso ele não
venha a cumprir o contrato na sua totalidade.

Plano

Semestral ( ) Anual ( ) Outros ( ) _______________________.

Data Pagamento ____ /____ /____ Autorização Cielo: _____________

Forma de Pagamento

( )Dinheiro: R$ _____________

( )Cheque: _____________ _______________________________ ___________

Banco Nº cheques Valor
( )Cartão de Débito: ____ ____ ____ ____ ____ ____ x x x x ____ ____ ____ ____ .

( )Cartão de Crédito:____ ____ ____ ____ ____ ____ x x x x ____ ____ ____ ____ .

Cálculo:
A- (Nº meses frequentados ______ X diferença da mensalidade _______) + matrícula _______ +
valor utilizado _____________ = R$ _____________.
B- Valor total do plano R$ _____________.
C- Valor a ser ressarcido R$ _____________. (C = B - A)

OBS: Caso o pagamento tenha sido efetuado com cartão de débito ou crédito, as condições de
ressarcimento são pré-definidas pelas operadoras, não cabendo à Academia nenhuma interferência.

Belo Horizonte, ____ de ____________________ de ________.

________________________ ________________________
Assinatura do Aluno Atendente AWB