Simposio sobre dolor

Rev. Arg. Anest (2005), 63, 6: 364-377

Simposio sobre dolor

Protocolos de analgesia Dra. *Diana M. Finkel

intravenosa continua y analgesia

regional en el tratamiento
del dolor agudo

RESUMEN: Las técnicas de analgesia intravenosa y regional –en sus modalidades

intermitente y continua– son estrategias claves en el tratamiento adecuado del do-
lor agudo en general, y del postoperatorio en particular. No solo se ha demostrado
claramente su eficacia analgésica, tanto en la literatura de alta evidencia científica
como en la experiencia práctica diaria, sino que comprobaron proporcionar un mayor
confort al paciente, tener una menor repercusión de complicaciones y trastornos
relacionados con el dolor no tratado o mal tratado, reducir los costos globales y
brindar una mejor calidad de atención médica, aspectos en su conjunto que redun-
dan en los conceptos de eficiencia y efectividad. Los planes de analgesia intravenosa
continua son sencillos y su implementación es generalmente de costo reducido. No
requieren una gran infraestructura de la institución ni un gran entrenamiento de los
profesionales actuantes. Por otra parte, la vía intravenosa es electiva en el dolor agu-
do, ya que ofrece múltiples ventajas; por ejemplo, provee un efecto farmacológico
inmediato, posibilita una titulación exacta y se dispone de una amplia variedad de
analgésicos pasibles de ser administrados. Además, permite una amplia gama de
formas y técnicas de implementación: desde la simple administración intravenosa
reglada en forma intermitente, hasta la más sofisticada administración continua a
través de bombas de infusión con la modalidad de “analgesia controlada por el
paciente” (A.C.P.). La analgesia regional consiste, a su vez, en la administración de
fármacos en algún sector del sistema nervioso periférico y central empleando diver-
sos medicamentos vehiculizados preferentemente por anestésicos locales. Consti-
tuyen técnicas analgésicas que cuentan con evidencia científica como las que mejor
responden a los conceptos de calidad de atención médica aludidos arriba, con mejor
impacto en la calidad de vida, menor repercusión de complicaciones perioperatorias
y precoz recuperación de los pacientes portadores de dolor agudo. Obviamente
requieren un mayor entrenamiento, vigilancia y organización de los miembros del
servicio de anestesiología. La adecuación de estas estrategias de analgesia debe ser
acompañada de una cuidadosa elección, evaluando tipo de paciente, tipo de ciru-
gía –y consecuente impacto nociceptivo– y aspectos organizativos institucionales que
brinden en conjunto la posibilidad de llevar a cabo protocolos bien establecidos. Está
Palabras Clave
claro, por lo tanto, que para poder aplicar protocolos de analgesia en dolor agudo Dolor agudo
s s s

se precisan recursos materiales, institucionales y humanos con suficiente grado de Dolor postoperatorio
experiencia y organización para un funcionamiento eficaz y resultados que ofrez- Protocolos de analgesia
can a los pacientes tratados márgenes de seguridad racionales. Organización de servicios de dolor agudo
s

Protocols of Continuous Intravenous Analgesia and Regional

Analgesia in the Treatment of Acute Pain

SUMMARY: The techniques of intravenous and regional analgesia –both in

intermittent and continuous modes– are key strategies in the proper treatment

* Médica anestesióloga universitaria. Experta en medicina del dolor y cuidados paliativos. Presidente saliente de la Fundación Dolor. Jefa de la División
Anestesiología del Htal. Gral. de Agudos “Dr. J. M. Ramos Mejía”– G.C.B.A.

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 Protocolos de analgesia intravenosa continua
y analgesia regional en dolor agudo

of acute pain in general and postoperative pain in particular. Not only has its
analgesic efficiency been clearly proven, both in literature of high scientific
evidence as in the daily practical experience, but also showed that it provides
greater comfort to the patient, has a lesser repercussion of complications and
upsets related to untreated or mistreated pain, reduces global costs and offers
a better quality of medical attention, aspects that as a whole affect the concepts
of efficiency and effectiveness. Continuous intravenous analgesia programs are
simple and generally have a low cost. They do not require a big infrastructure of
the institution or extended training of the acting professionals. Furthermore, the
intravenous mode is elective in acute pain, as it offers multiple advantages; for
instance, it provides immediate pharmacological effect, enables exact titration
and there is a great variety of analgesics that can be administered. Furthermore,
there is a wide range of ways and techniques for its application, from the simple
regulated intermittent intravenous administration, to the most sophisticated
continuous administration by means of infusion pumps with “analgesia con-
trolled by the patient” (A.C.P.). Likewise, regional analgesia allows the admi-
nistration of drugs in a given area of the peripheral and central nervous system,
using a diversity of drugs preferably carried by local anesthetics. These are
analgesic techniques with scientific evidence proving that they give the best
response to the concept of the above mentioned medical attention quality, with
greater impact on quality of life, less perioperative complications and faster
recovery of patients with acute pain. They obviously require greater training,
observation and organization of the members of the anesthesiology department.
Adapting these analgesic strategies must be accompanied by a careful choice,
evaluation of the type of patient, type of surgery –and consequent nociceptive
impact– and institutional organization aspects that in their entirety offer the
possibility of well founded protocols. It is therefore quite clear that in order to
Key words
be able to apply protocols of analgesia in acute pain, it is necessary to have Acute pain
s s s

material, institutional and human resources with a sufficient level of experience Postoperative pain
and organization ability to function efficiently and also results that offer the Analgesia protocol
treated patients certain margins of rational safety. Organization of acute pain Departments
s

Protocolos de analgesia intravenosa contínua e analgesia regional

para o tratamento da dor aguda

RESUMO: As técnicas analgésicas intravenosa e regional –modalidades inter-

mitente e contínua– são estratégias chaves para o tratamento adequado da dor
aguda em geral e do pós-operatório em particular. Não só tem sido demonstrada
claramente sua eficácia analgésica, tanto na literatura de alta evidência científi-
ca como na experiência prática diária, mas também se comprovou que elas são
mais confortáveis para o paciente, apresentam menor número de complicações
e distúrbios relacionados com a dor não tratada ou mal tratada, inferiores custos
globais, e proporcionam melhor qualidade de atenção médica, todos eles as-
pectos que conjuntamente redundam em conceitos de eficiência e efetividade.
Os planos de analgesia intravenosa contínua são simples e sua execução
geralmente econômica. Não precisam de uma grande infra-estrutura da
instituição nem de treinamento especial. Além disso, a via intravenosa na dor
aguda é eletiva, pois oferece muitas vantagens; por exemplo, efeito farmacológico
imediato, possibilita uma titulação exata e existe uma ampla variedade de
analgésicos que podem ser administrados. Também são diversas as formas e
técnicas de execução: desde a simples administração intravenosa controlada de
forma intermitente, até a mais sofisticada administração contínua utilizando
bombas de infusão com a modalidade “analgesia controlada pelo paciente”
(A.C.P.). Por sua vez, a analgesia regional consiste na administração de fármacos
em algum setor do sistema nervoso periférico e central (diversos medicamentos

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Simposio sobre dolor

veiculados preferentemente por anestésicos locais). Constituem técnicas

analgésicas que contam com evidência científica de serem as que melhor
respondem aos conceitos de qualidade de atenção médica aludidos acima, pro-
porcionando melhor qualidade de vida, menor número de complicações
perioperatórias e rápida recuperação dos pacientes portadores de dor aguda.
Obviamente precisam de maior treinamento do pessoal, vigilância e organização
dos membros do serviço de anestesiologia. Para a adequação destas estratégias
de analgesia será necessário realizar uma cuidadosa avaliação do tipo de paciente,
tipo de cirurgia –e conseqüente impacto nociceptivo– e aspectos organizativos
institucionais que em conjunto permitam elaborar protocolos bem estabelecidos.
Palavras-chave
Não cabe dúvida, portanto, que para poder aplicar protocolos de analgesia para Dor aguda

s s s
a dor aguda se precisam recursos materiais e institucionais, e recursos humanos Dor pós-operatória
com suficiente experiência e organização para um funcionamento eficaz; os Protocolos de analgesia
resultados devem oferecer níveis de segurança racionais aos pacientes tratados. Organização de serviços de dor aguda

Analgesia intravenosa continua (A.I.C.)
La mayoría de los protocolos de A.I.C. son sencillos y su
implementación es poco costosa. No requieren una gran in-
fraestructura de la institución donde se aplican ni tampoco
un gran entrenamiento de los profesionales actuantes. Por
otra parte, se utiliza la vía de administración electiva en el dolor
agudo, la vía intravenosa, que con un 100% de biodisponi-
bilidad por definición (al obviar el proceso de absorción) ofre-
ce las siguientes ventajas: un efecto farmacológico inmediato
– corta latencia–, la posibilidad de una titulación exacta, la exis-
tencia de una amplia variedad de analgésicos pasibles de ser
administrados por ella, la dificultad de la automedicación y el
hecho de que no sea necesaria la colaboración del paciente para
su empleo. Además, ofrece una variabilidad de formas y téc-
nicas de implementación: desde la simple administración
intravenosa reglada en forma intermitente del analgésico –que
no es la ideal, por la aparición de “picos y valles” de analgesia–
hasta la más sofisticada administración continua a través de
bombas de infusión con la modalidad de “analgesia controla-
da por el paciente”, particularmente útil para las dosis de res-
cate. Como estrategia intermedia, la técnica más empleada
en todos los servicios de dolor agudo de baja a mediana
complejidad es la analgesia intravenosa continua por infusión
simple acompañada de dosis de rescate de analgésicos me-
diante bolos intravenosos1-4. La utilización de minibombas
autoexpandibles –infusores elastoméricos consistentes en un
reservorio de 50 o 100 ml para diversas drogas–, con la po-
sibilidad de emplear la modalidad de A.C.P. por medio de
bolos de 5-10 ml, ha facilitado en gran medida su uso am-
bulatorio. Este insumo se aplica también adecuadamente en
analgesia regional.
Analgesia regional (A.R.)
La A.R. en el dolor agudo es una estrategia que consiste
en la administración de fármacos en algún sector del siste-
s
ma nervioso periférico y central empleando diversos
fármacos vehiculizados preferentemente por anestésicos
locales (A.L.) Conlleva excelentes resultados antálgicos
acompañados de un mayor confort del paciente, la menor
repercusión de complicaciones y efectos colaterales, menor
estancia institucional y más temprana recuperación, lo que
posibilita la realización de procedimientos quirúrgicos
ambulatorios y, frecuentemente, una mayor reducción de
costos globales en comparación con la administración
parenteral y sistémica de opioides y/o analgésicos anti-
inflamatorios no esteroideos5-7.
En el terreno del dolor postoperatorio, arquetipo de do-
lor agudo, la administración de anestésicos locales (A.L.)
con o sin opioides y otros adyuvantes mediante la colo-
cación de un catéter a diversos niveles en el mismo pe-
riodo preoperatorio o en el intraoperatorio (técnicas de
anestesia combinada) optimiza la analgesia intraope-
ratoria y facilita el tratamiento del dolor postoperatorio
bajo la modalidad de administración continua –prefe-
rentemente mediante bombas infusoras–; además, actúa
potencialmente como “analgesia preventiva o anti-
cipatoria” evitando la perpetuación del dolor y su cro-
nificación. En el terreno del dolor postraumático o post-
quemadura, la A.R., cuando es posible aplicarla, coadyuva
a un más precoz recobro de la homeostasis de ese pacien-
te crítico y una recuperación y rehabilitación más rápidas.
En cuanto al dolor neuropático agudo, el principal propó-
sito de la A.R. no es solo el alivio del dolor, sino evitar su
frecuente evolución natural hacia el dolor neuropático cró-
nico6-7.
Actualmente, la A.R. constituye un conjunto de técni-
cas analgésicas que la evidencia científica respalda como
aquellas que responden mejor a los conceptos de calidad
de atención médica con mejor impacto en la calidad de
vida, representada por criterios de eficacia, eficiencia y
efectividad. Obviamente requieren un mayor entrena-
miento, vigilancia y organización entre los miembros del
servicio de anestesiología donde se implementan8-10.

366 | Volumen 63 / Número 6


Mecanismos de acción de la A.R.6-7
- Interrupción de la generación y propagación de impul-
sos por axones neuronales aferentes (sensitivos) o
eferentes (motores y simpáticos) que requieren del flujo
iónico específico a través de canales de la membrana
citoplasmática –especialmente el sodio–, para los
anestésicos locales.
- Modulación de impulsos aferentes o eferentes evitan-
do generar mecanismos de sensibilización periférica y
central (substratos fisiopatológicos de la hiperalgesia
primaria y secundaria característica de varios síndromes
dolorosos) o facilitando la actividad de vías descen-
dentes inhibitorias de la conducción del dolor –anta-
gonistas competitivos y no competitivos de los recep-
tores NMDA (ketamina), agonistas centrales a-2
(clonidina, dexme-detomidina), opioides administrados
regionalmente.
Estas estrategias conducen hacia los objetivos de la
A.R.7:
Diagnóstico
El bloqueo de la conducción nerviosa, según la estruc-
tura del sistema nervioso involucrado, el tipo de vía
nociceptiva interrumpida y el mecanismo de manteni-
miento del dolor –somático, visceral, neuropático, sim-
pático– orientará hacia la génesis, fisiopatología y diag-
nóstico definitivo del cuadro doloroso. Ejemplo: el blo-
queo intercostal con anestésicos locales permite hacer,
en ocasiones, el diagnóstico diferencial de la localización
de una lesión en diversas formas de dolor agudo postrau-
mático.
Pronóstico
La interrupción de la nocicepción en un tejido u órgano
a través del bloqueo transitorio de la vía nerviosa o estruc-
tura nociceptiva involucrada, con un consecuente alivio del
dolor, ayuda a predecir la potencial eficacia de su destruc-
ción definitiva –quirúrgica o química–; ejemplo: el bloqueo
del nervio o una rama del nervio trigémino en un acceso de
neuralgia aguda.
Prevención
La instauración de un bloqueo periférico o central, anti-
cipada a la ocurrencia de una lesión tisular, persigue el pro-
pósito de evitar la sensibilización periférica y central, con lo
cual se perpetuaría o incrementaría un dolor agudo o cró-
nico. Esta estrategia forma parte del ya viejo concepto de la
analgesia preventiva; ejemplo: el bloqueo central con
anestésicos locales, con o sin coadyuvantes (opioides,
ketamina), días antes de la amputación de un miembro in-
ferior por patología isquémica.
Protocolos de analgesia intravenosa continua
y analgesia regional en dolor agudo
Terapéutica
El objetivo de este procedimiento es el alivio del dolor,
transitorio per se (bloqueo con anestésicos locales), o
permanente (bloqueo con agentes neurolíticos o neuroa-
blación, bastante excepcional en dolor agudo) a los efectos
de facilitar la prosecución de otras medidas terapéuticas.
Rara vez se trata de una táctica terapéutica etiológica, pero
sí fisiopatológica –la intervención antálgica va dirigida a
anular el mecanismo mismo de generación del dolor o, al
menos, a evitar su progresión y agravamiento a los efectos
de una mejora en la calidad de vida; ejemplos: el manejo
del dolor agudo en general.
Como puede deducirse, la mayor parte de los cuadros de
dolor agudo tienen por objetivo el terapéutico y, en menor
medida, el preventivo, el diagnóstico y el pronóstico, en ese
orden.
Las grandes ventajas de la A.R. son evitar los efectos co-
laterales y las complicaciones de la administración sistémica
de analgésicos –AINEs, opioides– y focalizar el efecto anal-
gésico deseado en el sitio del daño tisular. Como ya se dijo,
facilitan un alta institucional más pronta, una deambulación
precoz y una alimentación temprana en comparación con
la analgesia intravenosa continua. Particularmente, las ciru-
gías de tórax, abdomen y pelvis son los procedimientos que
acarrean mayor dolor postoperatorio y mayores complica-
ciones, tanto por su insuficiente tratamiento –complicacio-
nes cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, inmuno-
lógicas, urinarias, retardo de la recuperación y del alta– como
por los efectos adversos y las complicaciones derivadas del
empleo de mayores dosis de fármacos para aliviar el dolor
generado. Ha sido demostrado en numerosas publicacio-
nes de alta evidencia científica el ahorro de analgésicos
sistémicos que conlleva la analgesia regional en estos tipos
de cirugías7-10.
Profundizando el análisis de la utilidad de la A.R., debe
hacerse mención al heterogéneo grado de evidencia cientí-
fica que avalan las diversas técnicas de analgesia regional,
neuroaxial y periférica, y fundamentalmente, dentro de las
técnicas neuroaxiales, el mayor peso de la evidencia sobre
las ventajas y la eficacia de la analgesia peridural, compara-
das con la analgesia subaracnoidea: más de 12.000 publi-
caciones que apoyan a la primera, contra apenas 400 artí-
culos que aportan evidencias sobre la segunda; más de 700
ensayos clínicos controlados y aleatorizados sobre analge-
sia peridural, en contraste con sólo 150 sobre la analgesia
subaracnoidea; 12 metaanálisis para la analgesia peridural
y 1 sólo con analgesia subaracnoidea donde es comparada
con la peridural, siendo el resultado significativamente su-
perior con la última, convirtiéndose en un verdadero
estándar oro terapéutico.
Por otra parte, la A.R. puede involucrar una estrategia de
analgesia multimodal o balanceada. Esta estrategia es con-
cebida como el conjunto de procedimientos farmacológicos
y no farmacológicos que, aprovechando el empleo de dis-
Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 367
Simposio sobre dolor
tintas técnicas analgésicas, diferentes vías de administración
y diversos targets o mecanismos de acción analgésicos, tie-
ne como propósito proveer una mejor calidad de analge-
sia, posiblemente a un subyacente sinergismo aditivo o
supraaditivo11-13. Así se plantean los protocolos que se pre-
sentan en este artículo.
No obstante, deben sopesarse las desventajas de las téc-
nicas regionales en general: sus eventuales complicaciones
y contraindicaciones, la necesidad de explicarla minuciosa-
mente a pacientes y familiares y contar con un consentimien-
to informado, la necesidad de cierto grado de infraestruc-
tura o tecnología y el entrenamiento indispensable en des-
trezas propias de los procedimientos, mayor cuanto más
invasivos ellos sean1-3,6,7.
Definiciones y conceptos acerca de la
protocolización en el tratamiento del dolor
agudo
¿Qué entendemos por “protocolo”?
Se define como “serie de documentos y/o acuerdos que
cumplen con ciertas formalidades, regidos por usos y cos-
tumbres”.
Ahora, ¿qué es “protocolizar” en la terapéutica?
“Es seguir lineamientos o guías de procedimientos y re-
comendaciones generados en el consenso de los profesio-
nales y basados en el resultado de la práctica clínica y en un
fundamento científico”.
Esta definición nos plantea la necesidad de contar con un
sustento de alta evidencia científica que avale y fortalezca
una toma de decisiones reglada y consensuada entre los
expertos en una materia en particular.
Muchas veces, los expertos establecen periódicamente sus
guías y recomendaciones (Task Force) surgidas de institu-
ciones o asociaciones científicas y publicadas para la comu-
nidad médica. La opinión de los expertos se enriquece con
las guías prácticas de evidencia clínica, un tipo de evidencia
terciaria obtenida del análisis y la recopilación de estudios
publicados de muy buen diseño de investigación aplicando
la metodología de la medicina basada en la evidencia. Ade-
más del contenido de aplicación clínica, estas publicaciones
vuelcan la bibliografía consultada y el grado de evidencia cien-
tífica de cada trabajo científico, comunicación u opinión de
expertos extraída de los textos y artículos consultados2,13-16.
¿Cuáles son los requisitos para generar protocolos de
analgesia en el dolor agudo?
Es claro que para poder emplear protocolos de analgesia
en dolor agudo se requieren recursos materiales, institu-
cionales y humanos con cierto grado de organización para
un funcionamiento eficaz y resultados que ofrezcan a los
pacientes tratados, márgenes de seguridad racionales.
368 | Volumen 63 / Número 6
Organización y gestión de servicios de dolor
agudo
Aspecto clave en la aplicación de protocolos analgésicos,
la gestión debe incluir los siguientes requisitos:17-21
Requisitos institucionales y organizativos
Un modelo ideal de organización institucional sería la
misma unidad de cuidados postanestésicos –concebida
como una unidad de dolor agudo–, que debería contar con
los siguientes elementos:
- Exhibición de los protocolos de analgesia establecidos
- Exhibición de los protocolos de evaluación del dolor, de
monitoreo y diagnóstico de complicaciones y efectos co-
laterales
- Exhibición de protocolos de tratamiento de las complica-
ciones potenciales, tanto por el dolor agudo no tratado
o mal tratado como por los efectos colaterales que po-
drían desencadenar
- Funcionamiento durante las 24 horas del día
- Coordinación por un anestesiólogo de guardia las 24 horas
- Ejecución por personal de enfermería entrenada y califi-
cada las 24 horas
- Cada modelo de unidad de dolor agudo debería estudiar
y conocer las características epidemiológicas de la pobla-
ción que atiende, y adecuar sus protocolos a esa realidad
y a sus posibilidades organizativas
- Revisión continua y adecuación de los protocolos según
los resultados terapéuticos obtenidos y la dinámica del
proceso del trabajo en equipo
- Equipamiento mínimo, en insumos y recursos. En nues-
tro país, este requisito está considerado en las Normas de
Equipamiento Básico de las Salas de Cuidados Postanes-
tésicos IRAM-FAAAAR, anexas al Programa Nacional de
Garantía de Calidad de la Atención Médica.
Aspectos educativos y formativos
- Realización de ateneos clínicos basados en casos reales,
atendidos por el equipo asistencial
- Realización de cursos y reuniones de educación médica y
paramédica continua para actualizar, perfeccionar y revi-
sar conocimientos y destrezas.
- Talleres interactivos de lectura crítica para aprender a leer
más y mejor la literatura científica y estimular su consulta.
- Participación de comités institucionales, para integrar y
compartir la tarea asistencial y educativa llevada a cabo
con el resto de los profesionales del establecimiento
Aspectos asistenciales
Para ser protocolizado, el tratamiento del dolor agudo
debe cumplir con las siguientes condiciones:

- Eficacia: tanto por los fármacos elegidos como por las vías
de administración seleccionadas y la posología racional
empleada.
- Adecuación: los protocolos de tratamiento deben ser ade-
cuados al tipo de paciente, al procedimiento quirúrgico
y/o generador de dolor que se está tratando y a los recur-
sos institucionales.
- Simpleza en la implementación: el personal debe es-
tar tan consustanciado con la tecnología empleada
como con la farmacología de las drogas administra-
das.
- Instauración de conceptos de fármaco y tecnoecono-
mía: más allá de la existencia de recursos financieros
institucionales, las elecciones terapéuticas deberían se-
guir racionalmente criterios de fármaco y tecnoeco-
nomía basados no en gastar menos, sino en gastar
mejor.
- Indicaciones médicas correctas: aun cuando parezca ele-
mental, debe revisarse constantemente que las indicacio-
nes médicas sean claras, completas e inequívocas. Todo
plan de analgesia aplicable al tratamiento del dolor agu-
do debe explicitar claramente:
- Droga indicada por su nombre genérico
- Dosis: cabe establecer aquí las dosis de carga, de man-
tenimiento y de rescate
- Presentación farmacéutica
- Vía de administración
- Posología
- Aclaraciones: son textos explicativos para cada situa-
ción particular. Ejemplo: “administración por única
vez”, “según escala verbal análoga”, “leer indicacio-
nes de la envoltura del catéter”, número telefónico del
especialista que hizo la indicación –si no está presen-
te en la institución–, explicaciones sobre diluciones,
infusiones o preservaciones de fármacos o sus solu-
ciones, particularmente cuando su uso no ha sido
protocolizado previamente por el servicio o es excep-
cional su indicación.
Protocolos analgésicos en el dolor agudo
Como modelo de dolor agudo, el dolor postoperatorio
representa el paradigma de cuadro para la protocolización
y consenso dentro del equipo tratante.
Se presentarán a continuación modelos de protocolos de
tratamiento de dolor postoperatorio según el tipo de ciru-
gía llevada a cabo, con técnicas de ordinal elección según
la eficacia, seguridad y evidencia científica que avalan cada
una de las indicaciones. Estos modelos han sido reunidos
de las recomendaciones surgidas de los Task Force, Guías
Prácticas de Evidencia Clínica y comunicaciones de exper-
tos aludidas arriba2-6, 10-15,18,22-27.
Protocolos de analgesia intravenosa continua
y analgesia regional en dolor agudo
Protocolo analgésico en la toracotomía
1ª elección
Analgesia peridural continua torácica: colocación
prequirúrgica de un catéter con un bolo inicial de bu-
pivacaína 0,25%, 3-8 ml + fentanilo 50 mcg o morfina
2 mg.
Infusión continua postoperatoria de bupivacaína
0,125%, 2-6 ml/hora + fentanilo 2-5 mcg/ml o morfina
0,05 mg/ml.
Rescates: 5 ml de la solución, o AINEs/paracetamol. ACP:
dosis incrementales de 1-4 ml de la solución.
Duración: 48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª elección
Analgesia peridural continua lumbar: colocación
prequirúrgica de un catéter con un bolo inicial de bupi-
vacaína 0,5%, 5 ml + fentanilo 50-75 mcg o morfina 2-
4 mg.
Infusión continua postoperatoria de bupivacaína 0,125%,
3-4 ml/h + fentanilo 15-20 mcg/h o morfina 0,2 mg/h, o
bolos intermitentes de bupivacaína 0,125%, 5 ml +
fentanilo, 50-75 mcg o morfina 2-4 mg
Rescates: morfina 2-4 mg/12 horas + AINEs/para-
cetamol.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Previa anestesia general con opioide intravenoso.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Opioides puros – ideal: analgesia controlada por el pacien-
te (ACP).
Dosis de carga: de morfina, 5-10 mg; de fentanilo: 50-
150 mcg; de meperidina: 50-100 mg
Dosis de mantenimiento: de morfina, 0,1mg/kg/h; de
fentanilo, 1 mcg/kg/h; de meperidina, 10 mg/kg/h.
Dosis de rescate: 3-5 mg de morfina, 20-50 mcg de
fentanilo, 20-40 mg de meperidina.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
4ª elección
Analgesia paravertebral:
Dosis de carga: 15-20 ml de bupivacaína 0,375-0,5%,
cada 6 horas.
Dosis de mantenimiento: 6-8 ml/hora de bupivacaína
0,25%, luego de una dosis en bolo.
Dosis de rescate: 3 ml/hora de bupivacaína 0,25% (ideal:
ACP).
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 369
Simposio sobre dolor
Protocolo analgésico en la esternotomía
1ª elección
Previa anestesia general con opioide intravenoso.
Analgesia opioide intravenosa continua:
1º día: fentanilo 50 mcg/hora o morfina 2-4 mg/hora.
2º día: infusión continua + ACP con morfina – bolo: 1mg –
intervalo cierre: 5 minutos.
3º día: opioides débiles (tramadol, D-propoxifeno).
2ª elección
Previa anestesia general con opioide intravenoso.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua.
Opioides débiles con AINEs o dipirona.
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación d-
propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solución
cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en 24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Protocolo analgésico en la cirugía abdominal
de alta complejidad: colectomía
1ª elección
Analgesia peridural continua lumbar:
Colocación prequirúrgica de catéter con un bolo inicial
de bupivacaína 0,5%, 5-10 ml + fentanilo 50-75mcg o
morfina 2-4 mg.
Infusión continua postoperatoria de bupivacaína 0,125-
0,25%, 5-10 ml + fentanilo 20 mcg/hora o morfina 0,2 mg/
hora, y/o clonidina 150 mg.
Duración: 48-72 horas.
Continuación: AINE IV continuo o paracetamol + resca-
tes con morfina (2-4 mg) o meperidina (20-40 mg).
2ª elección
Previa anestesia general con opioide intravenoso.
Analgesia postoperatoria opioide intravenosa continua I.
1º día: fentanilo 50 mcg/hora o morfina 2-4 mg/hora.
2° día: infusión continua + ACP con morfina – bolo: 1mg –
intervalo cierre: 5 minutos.
3º día: opioides débiles (tramadol, d-propoxifeno)
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Analgesia postoperatoria opioide intravenosa continua II.
Opioides débiles con AINEs o dipirona.
370 | Volumen 63 / Número 6
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solución
cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en 24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Protocolo analgésico en la cirugía abdominal
de mediana complejidad: colecistectomía
1ª elección
Analgesia multimodal.
Infiltración preincisional: lidocaína al 1%, 10 ml.
Más la infiltración de la herida quirúrgica con bupivacaína
0,25%, 10 ml.
Más un plan de analgesia postoperatoria intravenosa
continua.
Dosis de carga: una dosis de asociación AINEs o dipirona
y opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: asociación AINEs o dipirona y
opioides débiles en infusión continua.
Dosis de rescate: meperidina 20- 40 mg o morfina 2-4 mg.
Ideal: ACP.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª elección
Previa anestesia general con opioide intravenoso.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua.
Dosis de carga: una dosis de asociación AINEs o dipirona
y opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: asociación AINEs o dipirona y
opioides débiles en infusión continua.
Dosis de rescate: meperidina 20-40 mg o morfina 2-4 mg.
Ideal: ACP.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Protocolo analgésico en la cirugía abdominal
de baja complejidad: hernioplastía inguinal
1ª elección
Analgesia multimodal.
Infiltración preincisional de nervios abdominogenitales:
bupivacaína 0,25-0,5%.
Más anestesia regional central.

Más un plan de analgesia postoperatoria intravenosa
continua.
Dosis de carga: una dosis de AINE (400 mg de ibuprofeno,
30 mg de ketorolac, 75 mg de Diclofenac) u opioide débil
(100 mg de tramadol) o una dosis de asociación AINEs o
dipirona y opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: AINEs en infusión continua (Ej.:
ibuprofeno, 1200-1600 mg en 24 horas.
Rescates con meperidina 20-40 mg.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral, por tres días.
2ª elección
Previa anestesia general con opioide intravenoso o regional.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: una dosis de AINE (400 mg de ibuprofeno,
30 mg de ketorolac, 75 mg de diclofenac) u opioide débil
(100 mg de tramadol) o una dosis de asociación AINEs o
dipirona y opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: AINEs en infusión continua (Ej.
ibuprofeno, 1200-1600 mg en 24 horas).
Rescates con meperidina 20-40 mg.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral, por tres días.
Protocolo analgésico en la cirugía ginecológica
de alta complejidad: anexohisterectomía total
con manguito vaginal y linfadenectomía
1ª elección
Analgesia multimodal I.
Infiltración preincisional: bupivacaína 0,25% más aneste-
sia combinada general-subaracnoidea o peridural lumbar
continua: colocación prequirúrgica de un catéter, con un
bolo inicial de bupivacaína 0,5%, 5 ml + fentanilo 50-75
mcg o morfina 2-4 mg.
Infusión continua postoperatoria de bupivacaína 0,125%,
3-4 ml/h + fentanilo 15-20 mcg/h o morfina 0,2 mg/h o
bolos intermitentes de bupivacaína 0,125%, 5 ml +
fentanilo, 50-75 mcg o morfina 2-4 mg.
Rescates: morfina 2-4 mg/12 horas + AINEs/paracetamol.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª elección
Analgesia multimodal II.
Infiltración preincisional: bupivacaína 0,25% más aneste-
sia combinada general-subaracnoidea o peridural (única
dosis) con opioides.
Más plan de analgesia postoperatoria intravenosa conti-
nua: morfina por ACP.
Protocolos de analgesia intravenosa continua
y analgesia regional en dolor agudo
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Analgesia multimodal III.
Infiltración preincisional: bupivacaína 0,25% más aneste-
sia general con fentanilo intravenoso.
Más plan de analgesia postoperatoria intravenosa con-
tinua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solución
cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en 24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Protocolo analgésico en la cirugía ginecológica
de mediana complejidad: histerectomía
1ª elección
Analgesia multimodal I.
Infiltración preincisional: bupivacaína 0,25%.
Más anestesia combinada general-subaracnoidea o
peridural (única dosis) con opioides.
Más plan de analgesia postoperatoria intravenosa conti-
nua: morfina por ACP.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª Elección
Analgesia multimodal II.
Anestesia regional subaracnoidea: bupivacaína hiperbara
+ morfina 0,1-0,3 mg.
Más plan de analgesia postoperatoria intravenosa con-
tinua:
Dosis de carga: una dosis de asociación AINEs o dipirona
y opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: asociación AINEs o dipirona y
opioides débiles en infusión continua.
Dosis de rescate: meperidina 20-40 mg o morfina 2 – 4 mg.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Previa anestesia general con opioide intravenoso.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 371
Simposio sobre dolor
Dosis de carga: una dosis de opioide débil (100 mg de
tramadol) o una dosis de asociación AINEs o dipirona y
opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: asociación AINEs o dipirona y
opioides débiles en infusión continua.
Dosis de rescate: meperidina 20-40 mg o morfina 2-4 mg
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral, por tres días.
Protocolo analgésico en la cirugía urológica
de alta complejidad: prostatectomía radical
1ª elección
Analgesia multimodal I.
Infiltración preincisional: bupivacaína 0,25% más aneste-
sia combinada general-subaracnoidea o peridural lumbar
continua: colocación prequirúrgica de un catéter con un
bolo inicial de bupivacaína 0,5%, 5 ml + fentanilo 50-75
mcg o morfina 2-4 mg.
Infusión continua postoperatoria de bupivacaína 0,125%,
3-4 ml/h + fentanilo 15-20 mcg/h o morfina 0,2 mg/h o
bolos intermitentes de bupivacaína 0,125%, 5 ml +
fentanilo, 50-75 mcg o morfina 2-4 mg.
Rescates: morfina 2-4 mg/12 horas + AINEs/paracetamol.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª elección
Analgesia multimodal II.
Infiltración preincisional: bupivacaína 0,25%, más anes-
tesia combinada general-subaracnoidea o peridural (única
dosis) con opioides, más plan de analgesia postoperatoria
intravenosa continua: morfina por ACP.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Analgesia multimodal III.
Infiltración preincisional: bupivacaína 0,25%, más anes-
tesia general con fentanilo intravenoso, más plan de anal-
gesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solución
cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en 24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
372 | Volumen 63 / Número 6
Protocolo analgésico en la cirugía urológica
de mediana complejidad: adenomectomía
prostática
1ª elección
Analgesia multimodal I.
Infiltración preincisional: bupivacaína 0,25%, más anes-
tesia combinada general-subaracnoidea o peridural (única
dosis) con opioides, más plan de analgesia postoperatoria
intravenosa continua: morfina por ACP.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª elección
Analgesia multimodal II.
Anestesia regional subaracnoidea: bupivacaína hiperbara
+ morfina 0,1-0,3 mg más analgesia postoperatoria
intravenosa continua:
Dosis de carga: una dosis de asociación AINEs o dipirona
y opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: asociación AINEs o dipirona y
opioides débiles en infusión continua.
Dosis de rescate: meperidina 20-40 mg o morfina 2-4 mg.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Previa anestesia general con opioides.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: una dosis de asociación AINEs o dipirona
y opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: asociación AINEs o dipirona y
opioides débiles en infusión continua.
Dosis de rescate: meperidina 20-40 mg o morfina 2-4 mg
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Protocolo analgésico en la cirugía urológica
de baja complejidad: RTU prostática
1ª elección
Previa anestesia regional subaracnoidea: bupivacaína
hiperbara con o sin opioide.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: una dosis de asociación AINEs o dipirona
y opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: AINEs o dipirona en infusión
continua.
Dosis de rescate: meperidina 20-40 mg o morfina 2-4 mg
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.

2ª elección
Previa anestesia general + bloqueo caudal: con bupi-
vacaína 0,5%.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: una dosis de asociación AINEs o dipirona
y opioides débiles.
Dosis de mantenimiento: AINEs o dipirona en infusión
continua.
Dosis de rescate: meperidina 20-40 mg o morfina 2-4 mg.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Protocolo analgésico en la cirugía mastológica:
mastectomía con linfadenectomía
1ª elección
Analgesia peridural continua torácica: colocación prequi-
rúrgica de un catéter, con un bolo inicial de bupivacaína
0,25%, 3-8 ml + fentanilo 50 mcg o morfina 2 mg.
Infusión continua postoperatoria de bupivacaína 0,125%,
2-6 ml/hora + fentanilo 2-5 mcg/ml o morfina 0,05 mg/ml.
Rescates: 5 ml de la solución, o AINEs/paracetamol. ACP:
Dosis incrementales de 1-4 ml de la solución.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª elección
Analgesia multimodal.
Analgesia preincisional Intercostal: bupivacaína 0,25%,
más anestesia general con fentanilo intravenoso, más plan
de analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solu-
ción cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en
24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Previa anestesia general con opioide intravenoso.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Protocolos de analgesia intravenosa continua
y analgesia regional en dolor agudo
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solu-
ción cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en
24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24-48 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Protocolo analgésico en la cirugía ortopédica
mayor: reemplazo de cadera
1ª elección
Analgesia multimodal I.
Anestesia regional subaracnoidea: bupivacaína hiperbara
0,5% + morfina 0,1-0,2 mg o anestesia combinada gene-
ral-subaracnoidea o peridural (única dosis) con opioides,
más plan de analgesia postoperatoria intravenosa continua
morfina por ACP.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª elección
Analgesia multimodal II.
Anestesia regional subaracnoidea: bupivacaína hiperbara
0,5% + morfina 0,1-0,2 mg más plan de analgesia posto-
peratoria intravenosa continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación D-
propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solución
cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en 24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Previa anestesia general con opioides intravenosos.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solu-
ción cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en
24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 373
Simposio sobre dolor
Protocolo analgésico en la cirugía ortopédica
mayor: reemplazo de rodilla
1ª elección
Analgesia multimodal I.
Anestesia regional subaracnoidea: bupivacaína hiperbara
0,5% + morfina 0,1-0,2 mg o anestesia combinada
subaracnoidea-peridural, más bloqueo femoral postope-
ratorio con bupivacaína 0,25-0,5%, más plan de analgesia
postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solu-
ción cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en
24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª elección
Analgesia multimodal II.
Anestesia regional subaracnoidea: bupivacaína hiperbara
0,5% más plan de analgesia postoperatoria intravenosa
continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solu-
ción cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en
24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Previa anestesia general con opioides intravenosos.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solu-
ción cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en
24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
374 | Volumen 63 / Número 6
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Protocolo analgésico en la cirugía ortopédica
menor: hallux valgus
1ª elección
Analgesia multimodal I.
Anestesia regional subaracnoidea: bupivacaína hiperbara
0,5% + morfina 0,1-0,2 mg, más bloqueo fémoro-poplíteo
o de tobillo postoperatorio: bupivacaína 0,25%, más plan
de analgesia postoperatoria oral: asociación D-propoxifeno-
dipirona o ibuprofeno.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
2ª elección
Analgesia multimodal II.
Anestesia regional subaracnoidea: bupivacaína hiperbara
0,5% más plan de analgesia postoperatoria intravenosa
continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación
D-propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solución
cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en 24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
3ª elección
Previa anestesia general con opioides intravenosos.
Analgesia postoperatoria intravenosa continua:
Dosis de carga: a) asociación D-propoxifeno-dipirona o
ibuprofeno: 50 mg/1 g o 50 mg/400 mg, respectivamente,
IV (la dosis de una ampolla de presentación farmacéutica);
b) tramadol, 100 mg IV.
Dosis de mantenimiento: a) 3 ampollas de la asociación D-
propoxifeno-dipirona o ibuprofeno en 500 ml de solución
cristaloide, en 24 horas; b) tramadol, 300 mg IV en 24 horas.
Dosis de rescate: meperidina, 20-40 mg por vez.
Duración: 24 horas.
Continuación: AINEs o paracetamol por vía oral.
Estos son sólo algunos ejemplos de protocolos para las
principales intervenciones quirúrgicas. En las Tablas I, II y III
podrán apreciarse otros esquemas propuestos por distintos
autores e instituciones4-7.
 Protocolos de analgesia intravenosa continua
y analgesia regional en dolor agudo

TABLA I
Otros protocolos con anestésicos locales y opioides epidurales torácicos para el tratamiento del dolor
postoperatorio con A.C.P.

Asociación A.L.-Opioide Dosis de carga Dosis de carga Velocidad de Dosis incrementales

del opioide del A.L. infusión (ml/hora) (ml).

Bupivacaína 0,125% 1-3 mg 3-8 ml de bupivacaína 2-6 1-4

+ morfina 0,05 mg/ml al 0,25%
Bupivacaína 0,125% 50-100 mcg 3-8 ml de bupivacaína 2-6 1-4
+ fentanilo 2 -5 mcg/ml al 0,25%
Bupivacaína 0,125% 12,5-30 mcg 3-8 ml de bupivacaína 2-6 1-4
+ sulfentanilo 0,5-1 mcg/ml al 0,25%
Ropivacaína 1% + morfina 2 mg 10-12 ml de ropivacaína 4-8 (al 0,2%) 2-4
(sólo en la dosis de carga) al 1%

TABLA II
Esquemas de analgesia postoperatoria con bloqueo epidural lumbar continuo con ACP

Asociación de bupivacaína y fentanilo - Dosis de carga: 6 ml de bupivacaína 0,25% + 50 mcg de fentanilo.

Asociación de bupivacaína y morfina
- Infusión: 3 ml/hora de bupivacaína 0,125% + 15-20 mcg/hora de fentanilo.
- Bolo: 1 ml (máximo: 4 bolos por hora).
- Tiempo de cierre: 10 minutos.
- Dosis de carga: 6 ml de bupivacaína 0,25% + 2-4 mg de morfina.
- Infusión: 4 ml/hora de bupivacaína 0,125% + 0,2 mg/hora de morfina.
- Bolo: 1 ml (máximo: 4 bolos por hora).
- Tiempo de cierre: 10 minutos.

TABLA III
Esquemas de administración de anestésicos locales y opioides en analgesia subaracnoidea continua

Bolos repetidos Anestésicos locales Bupivacaína: 4 mg al 0,25% – duración de 4 horas.

opioides Morfina: 0, 1-0,5 mg – duración de 12-24 horas.
Fentanilo: 20-50 mcg – duración de 2-5 horas.
Metadona: 1-5 mg – duración de 6-8 horas.
Sufentanilo: 10-25 mg – duración de 2-4 horas.
Infusión continua Anestésicos locales Bupivacaína: 25 mg al 0,125% en 24 horas.
opioides Fentanilo: 100-200 mg en 24 horas.
Morfina: 200-400 mg en 24 horas.
Sistema ACP Asociación de anestésicos locales Bupivacaína 0,0625% + sufentanilo 2 mg/ml
y opioides Velocidad de infusión: 2 ml/hora.
Dosis a demanda: 1 ml

Analgésicos no convencionales empleados en
infusión intravenosa continua en el tratamiento
del dolor agudo
Remifentanilo
Opioide agonista puro, el remifentanilo presenta una
potencia intermedia entre el fentanilo y el alfentanilo. De-
bido a que sólo se administra en infusión continua intra-
venosa, su espectro de efectos adversos es similar al de otros
opioides administrados en igual régimen, informándose
pocos casos de desarrollo del fenómeno famacodinámico
de tolerancia aguda. La particularidad de su farma-
cocinética y su breve vida media contexto-sensible hacen
del remifentanilo un fármaco que no presenta proble-
mas de acumulación ni redistribución como otros opioides.

Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 375

Simposio sobre dolor
En el tratamiento del dolor postoperatorio le cabe un exce-
lente papel, tanto para los pacientes críticos ventilados como
para los pacientes ambulatorios, empleado en infusiones
cortas y seguras y acompañado de un adecuado monitoreo
en salas de cuidados postanestésicos o unidades de cuida-
dos intensivos28.
Dosis analgésica postoperatoria intravenosa: 0,03-0,1
mcg/kg/min.
Ketamina
Anestésico general y analgésico derivado de la fenciclidina,
su mecanismo de acción consiste en el bloqueo no compe-
titivo de los receptores NMDA; ha sido revalorizado y res-
catado del arsenal terapéutico por su interesante mecanis-
mo y la eficacia demostrada en las estrategias de analgesia
multimodal y postoperatoria. Particularmente, se halla en
estudio la S (+) ketamina, enantiómero que se caracteriza
por ser cuatro veces más potente, más eficaz y presentar
menor número de efectos colaterales que la mezcla racémica
que empleamos actualmente. A dosis analgésicas, la
ketamina comercial no presenta efectos cardiovasculares
deletéreos ni psicomiméticos característicos de la ketamina
a dosis anestésicas29.
Dosis analgésica postoperatoria intravenosa: 0,15 mg/kg/h.
Alfa-2 agonistas centrales
La clonidina, compuesto imidazólico, es un principio que
se une a los receptores alfa-2 adrenérgicos a nivel espinal y
supraespinal, particularmente en el asta posterior, el tallo
cerebral y en las raíces nerviosas.
Dosis analgésica postoperatoria intravenosa:1-2 mcg/kg/h30.
La dexmedetomidina, alfa agonista de mayor selectividad
por el receptor y de características farmacocinéticas benefi-
ciosas, es el último alfa 2 agonista central introducido en el
mercado.
Dosis analgésica postoperatoria intravenosa: 0,05-0,5
mcg/kg/h31.
Ambas drogas se caracterizan por producir sedación, dis-
minuir el consumo y requerimiento de opioides y otros
analgésicos, y facilitar el equilibrio hemodinámico en pacien-
tes críticamente enfermos.
Conclusiones
Se ha presentado una revisión narrativa de las principales
técnicas de analgesia regional e intravenosa para el trata-
miento del dolor agudo, en sus modalidades intermitente
o continua, y las posibilidades de protocolización para todo
tipo de institución asistencial y de recursos socioeconómicos
disponibles.
En la actualidad, gracias a la aparición de novedosas tec-
nologías, la adquisición de nuevos materiales, la investiga-
376 | Volumen 63 / Número 6
ción en mejores y variados fármacos, la descripción de nue-
vas técnicas y la revaloración de viejos abordajes, y una me-
jor comprensión de la fisiopatología del dolor agudo, puede
encararse el tratamiento del dolor agudo con una concep-
ción multimodal, efectiva, eficaz y moderna que atiende diver-
sos eventos perioperatorios –y no aisladamente al dolor–, lo-
gra una rápida recuperación y rehabilitación postoperatoria,
facilita la realización de procedimientos quirúrgicos en for-
ma ambulatoria, disminuye los costos e, incluso, contribuye
a prevenir cuadros de dolor crónico.
Mas allá de la heterogeneidad existente entre las regio-
nes de nuestro vasto país respecto de la mayor parte de los
aspectos abordados en este texto, no cabe duda que el prin-
cipal aliado en la organización y gestión de unidades de
dolor agudo está en el interés y compromiso asumidos por
el equipo de salud para con un paciente tipo cuya probabi-
lidad de sufrir dolor es del 100% si no es tratado.
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Dirección postal: Dra. Diana Finkel
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Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 377