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PAPEL DE POSIÇÃO: EPOS2020

Resumo executivo do EPOS 2020, incluindo caminhos de cuidados integrados

Wytske J. Fokkens 1, Valerie J. Lund 2, Claire Hopkins 3, Peter W. Hellings 1,4, Rinologia 58: 2, 82-111, 2020

Robert Kern 5, Sietze Reitsma 1, Sanna Toppila-Salmi 6, Manuel Bernal- Sprekelsen 7, JoaquimMullolhttps://doi.org/10.4193/Rhin20.601
8, em nome do grupo EPOS2020

* Recebido para publicação:

1 Departamento de Otorrinolaringologia, Centros Médicos da Universidade de Amsterdã, local AMC, Amsterdã, Holanda 1 de fevereiro de 2020

2 Royal National Throat, Nose and Ear Hospital, UCLH, Londres, Reino Unido Aceitaram: 1 de fevereiro de 2020

3 Departamento de Ouvidos, Nariz e Garganta, Guys and St. Thomas 'Hospital, Londres, Reino Unido

4 Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospitais Universitários Leuven, KU Leuven, Bélgica

5 Departamento de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, EUA

6 Skin and Allergy Hospital, Helsinki University Hospital e University of Helsinki, Helsinki, Finlândia

7 Departamento de Hospital Quironsalud, Universidade de Valência, Valência, Espanha

8 Unidade de Rinologia e Clínica do Olfato, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, CIBERES, Barcelona, Catalunha, Espanha

1.1. Resumo para o tratamento da rinossinusite aguda e rinossinusite crônica com ou sem
pólipos nasais em adultos e crianças é sistematicamente revisado e vias de
O Documento de Posição Europeu sobre Rinossinusite e Pólipos Nasais cuidado integradas com base nas evidências são propostas. Apesar do aumento
2020 é a atualização de documentos de posição baseados em evidências considerável na quantidade de publicações de qualidade nos últimos anos, um
semelhantes publicados em 2005, 2007 e 2012 ( 1-3). O objetivo central da grande número de questões clínicas práticas permanecem. Concordou-se que a
diretriz EPOS2020 é fornecer recomendações revisadas, atualizadas e melhor maneira de lidar com isso seria conduzir um exercício Delphi, que é uma
claras baseadas em evidências e caminhos de cuidados integrados em técnica de comunicação estruturada, originalmente desenvolvida como um método
ARS e SRC. O EPOS2020 fornece uma atualização da literatura publicada de previsão interativo e sistemático que conta com um painel de especialistas. O
e dos estudos realizados nos oito anos desde a publicação do documento grupo EPOS2020 priorizou em primeiro lugar as áreas a serem consideradas,
de posição do EPOS2012 e aborda áreas não amplamente cobertas no como resultado das quais nos concentramos em questões de diagnóstico em
EPOS2012, como RSC pediátrica e cirurgia sinusal. EPOS2020 também primeira instância. Os resultados foram integrados nas respectivas seções. Por
envolve novas partes interessadas, incluindo farmacêuticos e pacientes, e último mas não menos importante,
aborda novos usuários-alvo que se tornaram mais envolvidos no
gerenciamento e tratamento da rinossinusite desde a publicação do último
documento EPOS, incluindo farmacêuticos, enfermeiras, prestadores de
cuidados especializados e, na verdade, os próprios pacientes, que
empregam cada vez mais o autogerenciamento de sua condição usando 1.2. Classificação, definições e terminologia
tratamentos sem receita.
1.2.1. Introdução
A rinossinusite é uma condição comum na maior parte do mundo, levando a uma carga
significativa na sociedade em termos de consumo de saúde e perda de produtividade ( 4-7).
A rinossinusite aguda (RSA) tem uma prevalência de um ano de 6 a 15% e geralmente

EPOS2020 contém capítulos sobre definições e classificação, onde definimos um é consequência de um resfriado comum viral. ARS é geralmente uma doença

grande número de termos e indicamos termos preferidos. É proposta uma nova autolimitante, mas complicações sérias que levam a situações de risco de vida e até a

classificação da RSC em RSC primária e secundária e posterior divisão em morte foram descritas ( 8).

doença localizada e difusa, com base na distribuição anatômica. Existem


extensos capítulos sobre epidemiologia e fatores predisponentes, mecanismos É uma das razões mais comuns para a prescrição de antibióticos e o manejo

inflamatórios, diagnóstico (diferencial) de dor facial, rinite alérgica, genética, adequado é extremamente pertinente no contexto da crise global de

fibrose cística, doença respiratória exacerbada por aspirina, imunodeficiências, resistência aos antibióticos ( 9).

rinossinusite fúngica alérgica e a relação entre vias aéreas superiores e A rinossinusite crônica (RSC) é um problema de saúde significativo e afeta de 5 a

inferiores. Os capítulos sobre rinossinusite aguda e crônica pediátrica foram 12% da população em geral. As principais definições estão resumidas aqui. Para

totalmente reescritos. Todas as evidências disponíveis obter mais definições, consulte o capítulo 2 do documento EPOS2020.

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EPOS 2020

1.2.2. Definição clínica de rinossinusite e / ou


• Mudanças de CT:

1.2.2.1. Definição clínica de rinossinusite em adultos - alterações da mucosa dentro do complexo ostiomeatal e / ou seios da face

Rinossinusite em adultos é definida como:

• inflamação do nariz e dos seios paranasais caracterizada por dois ou


mais sintomas, um dos quais deve ser bloqueio nasal / obstrução / 1.2.2.3. Definição para estudos de epidemiologia e prática geral
congestão ou secreção nasal (gotejamento nasal anterior / posterior):
Para estudos epidemiológicos e prática geral, a definição é baseada na
± dor / pressão facial sintomatologia geralmente sem exame otorrinolaringológico ou radiologia. Estamos
± redução ou perda do olfato e cientes de que isso dará uma estimativa excessiva da prevalência devido à
sobreposição com rinite alérgica e não alérgica ( 56-58).
• sinais endoscópicos de:

- pólipos nasais e / ou
- secreção mucopurulenta principalmente do músculo médio e / ou 1.2.2.4. Rinossinusite aguda (ARS) em adultos
- edema / obstrução da mucosa principalmente no meio do músculo e / ou A rinossinusite aguda em adultos é definida como:

início súbito de dois ou mais sintomas, um dos quais deve ser bloqueio /
• Mudanças de CT: obstrução / congestão nasal ou secreção nasal (gotejamento nasal anterior /
- alterações da mucosa dentro do complexo ostiomeatal e / ou seios da face posterior):
• ± dor / pressão facial
• ± redução ou perda do olfato por <12

1.2.2.2. Definição clínica de rinossinusite em crianças semanas;

A rinossinusite pediátrica é definida como: com intervalos sem sintomas se o problema for recorrente, com validação por
• presença de dois ou mais sintomas, um dos quais deve telefone ou entrevista.
ser bloqueio / obstrução / congestão nasal ou secreção nasal (gotejamento 1.2.2.5. Rinossinusite aguda em crianças
nasal anterior / posterior): Rinossinusite aguda em crianças é definida como: início
± dor / pressão facial súbito de dois ou mais dos sintomas:
± tosse • bloqueio nasal / obstrução / congestão
e também • ou secreção nasal descolorida
• sinais endoscópicos de: • ou tosse (diurna e noturna) por <12
- pólipos nasais e / ou semanas;
- secreção mucopurulenta principalmente do músculo médio e / ou com intervalos sem sintomas se o problema for recorrente; com
- edema / obstrução da mucosa principalmente no meato médio validação por telefone ou entrevista.

Figura 1.2.1. Classificação de CRS primário (adaptado de Grayson et al ( 154))

Distribuição anatômica Domínio de endótipo Exemplos de fenótipos

AFRS
Tipo 2
Localizado
(unilateral)

Não tipo 2 Sinusite isolada

CRS primário
CRSwNP / eCRS
Tipo 2 AFRS

Di use CCAD

(bilateral)

Não tipo 2
Não-eCRS

AFRS, rinossinusite fúngica alérgica; CCAD, doença alérgica do compartimento central; CRSwNP, rinossinusite crônica com pólipos nasais; eCRS, CRS eosinofílica.

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Fokkens et al.

Devem ser incluídas perguntas sobre sintomas alérgicos (por exemplo, espirros, rinorreia aquosa, por ≥12 semanas;

coceira nasal e olhos lacrimejantes com coceira). com validação por telefone ou entrevista.

1.2.2.5. Rinossinusite aguda recorrente (RARS) 1.2.2.8. Definição de rinossinusite difícil de tratar
ARS pode ocorrer uma ou mais de uma vez em um período de tempo definido. Isso Isso é definido como pacientes que apresentam sintomas persistentes de
geralmente é expresso como episódios / ano, mas com resolução completa dos sintomas rinossinusite, apesar do tratamento adequado (medicação recomendada e cirurgia).
entre os episódios. Embora a maioria dos pacientes com SRC possa obter o controle, alguns pacientes
ARS recorrente (RARS) é definido como ≥ 4 episódios por ano com intervalos livres de não o farão, mesmo com terapia médica e cirurgia máximas.
sintomas ( 42,78).

Pacientes que não atingem um nível aceitável de controle apesar da cirurgia adequada,
1.2.2.6. Definição de rinossinusite crônica em adultos tratamento com corticosteroide intranasal e até dois ciclos curtos de antibióticos ou
Rinossinusite crônica (com ou sem pólipos nasais) em adultos é definida como: corticosteroides sistêmicos no último ano podem ser considerados como tendo
rinossinusite de difícil tratamento. Nenhuma mudança foi feita em comparação com
presença de dois ou mais sintomas, um dos quais deve ser bloqueio / obstrução / EPOS2012 na definição de gravidade ou em aguda versus crônica ( 3). Para a rinossinusite
congestão nasal ou secreção nasal (gotejamento nasal anterior / posterior): aguda, o termo ARS compreende ARS viral (resfriado comum) e ARS pós-viral. No
EPOS2007, o termo 'ARS não viral' foi escolhido para indicar que a maioria dos casos de
• ± dor / pressão facial; ARS não são bacterianos. No entanto, este termo aparentemente gerou confusão e por
• ± redução ou perda do olfato; por ≥12 esse motivo decidimos no EPOS2012 escolher o termo 'ARS pós-viral' para expressar o
semanas; mesmo fenômeno. Uma pequena porcentagem dos pacientes com RSA pós-viral terá
com validação por telefone ou entrevista. rinossinusite bacteriana aguda (RSAB). A rinossinusite crônica é tradicionalmente
Devem ser incluídas perguntas sobre sintomas alérgicos (por exemplo, espirros, rinorreia aquosa, classificada em rinossinusite crônica com pólipos nasais (CRSwNP) e sem pólipos nasais
coceira nasal e olhos lacrimejantes com coceira). (CRSsNP). CRSwNP: rinossinusite crônica conforme definida acima e pólipos bilaterais
visualizados por endoscopia no meato médio; e CRSsNP: rinossinusite crônica conforme
1.2.2.7. Definição de rinossinusite crônica em crianças definido acima e sem pólipos visíveis no meato médio, se necessário após
Rinossinusite crônica (com ou sem pólipos nasais) em crianças é definida como: descongestionante.

presença de dois ou mais sintomas, um dos quais deve ser bloqueio / obstrução /
congestão nasal ou secreção nasal (gotejamento nasal anterior / posterior):

• ± dor / pressão facial; Esta definição aceita que há um espectro de doença na SRC que inclui
• ± tosse; alteração polipóide nos seios da face e / ou

Figura 1.2.2. Classificação de CRS secundário (adaptado de Grayson et al ( 154)).

Distribuição anatômica Domínio de endótipo Exemplos de fenótipos

Odontogênico
Bola fúngica
Patologia local
Tumor
Localizado
(unilateral)
PCD
CF

CRS Secundário
Mecânico
GPA
EGPA
Di use Apaixonado
(bilateral)

Seletivo
Imunidade
imunodeficiência

FC, fibrose cística; EGPA, granulomatose eosinofílica com poliangiite (doença de Churg-Strauss); GPA, granulomatose com poliangeíte (doença de Wegener); PCD, discinesia ciliar
primária.

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EPOS 2020

Figura 1.2.3. Avaliação do controle clínico atual da SRC.

EPOS 2020: Avaliação do controle clínico atual de CRS ( no último mês)

Controlada Parcialmente controlado Descontrolado


(todos os seguintes) ( pelo menos 1 presente) ( 3 ou mais presente)

Presente Presente
Bloqueio nasal 1 Ausente ou não incômodo 2
na maioria dos dias da semana 3 na maioria dos dias da semana 3

Mucopurulento Mucopurulento
Rinorréia / gotejamento pós-nasal 1 Pequeno e mucoso 2
na maioria dos dias da semana 3 na maioria dos dias da semana 3

Não presente Presente Presente


Dor facial / pressão 1
ou não é incômodo 2 na maioria dos dias da semana 3 na maioria dos dias da semana 3

Normal
Smell1 Deficiente 3 Deficiente 3
ou apenas ligeiramente prejudicado 2

Perturbação do sono ou fadiga 1 Ausente 2 Presente 3 Presente 3

Endoscopia nasal Saudável


Mucosa doente 4 Mucosa doente 4
(se disponível) ou mucosa quase saudável

Tratamento de resgate Necessidade de 1 curso de Os sintomas (como acima) persistem apesar


Não é necessário
(nos últimos 6 meses) tratamento de resgate do (s) tratamento (s) de resgate

1 Sintomas de SRC; 2 Para VAS de pesquisa ≤ 5; 3 Para VAS de pesquisa> 5; 4 Mostrando pólipos nasais, secreções mucopurulentas ou na mucosa ameada

RSC, rinossinusite crônica; VAS, escala visual analógica.

meato médio, mas exclui aqueles com doença polipóide que se apresenta na número / campo de alta potência que o painel EPOS concordou em ser 10 / hpf (400x) ou

cavidade nasal para evitar sobreposição. Além disso, tornou-se progressivamente superior.

claro que a SRC é uma doença complexa que consiste em várias variantes da Para a SRC secundária, novamente, a divisão é em localizada ou difusa e então
doença com diferentes fisiopatias subjacentes ( 10,11). Os fenótipos não fornecem uma considerada por quatro categorias dependentes da patologia local, fatores mecânicos,
visão completa de todos os mecanismos fisiopatológicos celulares e moleculares inflamatórios e imunológicos. Portanto, uma variedade de fenótipos clínicos são
subjacentes da SRC, o que se torna cada vez mais relevante devido à associação incluídos, conforme mostrado.
variável com comorbidades, como asma e capacidade de resposta a diferentes
tratamentos, incluindo corticosteroides, cirurgia e agentes biológicos ( 12-15). Uma Tem havido alguma discussão sobre um possível termo genérico de 'rinossinusite fúngica

melhor identificação de endótipos pode permitir a individualização da terapia que eosinofílica', mas foi acordado que a rinossinusite fúngica 'alérgica' deve ser mantida

pode ser direcionada contra os processos fisiopatológicos do endótipo de um como o termo principal devido ao uso comum, reconhecendo que nem todos os casos têm

paciente, com potencial para um tratamento mais eficaz e melhores resultados para evidência de uma reação alérgica a fungos, por exemplo, uma picada na pele positiva e /

o paciente. ou IgE específica.

1.2.4. Outros termos de consenso relacionados ao tratamento

Dos muitos termos usados em relação à suficiência do tratamento médico antes da


1.2.3. Classificação de CRS cirurgia, 'terapia médica apropriada' é a opção preferida do EPOS2020. Outras
O grupo diretor do EPOS2020 optou por olhar para CRS em termos de primária e decisões foram o uso preferencial dos termos 'irrigação' ou 'enxágue' ao usar terapia
secundária (Figuras 1.2.1. E 1.2.2.) E dividir cada uma em doenças localizadas e salina e com relação à duração dos cursos de antibióticos, o painel EPOS também
difusas com base na distribuição anatômica. Na SRC primária, a doença é concordou que quatro semanas ou menos seria 'curto prazo', aceitando que em prática
considerada pela dominância do endótipo, seja tipo 2 ou não tipo 2 (ver 1.5.2.2.). geral, a duração é geralmente <10 dias, e> 4 semanas seria considerado 'longo prazo'.
Também foi reconhecido que o objetivo do tratamento de curto prazo era diferente do
de longo prazo, pois os cursos de curta duração são geralmente administrados para
A RSC primária clinicamente localizada é então subdividida em dois fenótipos -
infecções bacterianas agudas significativas, enquanto os cursos de longo prazo são
rinossinusite fúngica alérgica (RSFA) ou uma sinusite isolada. Para RSC
administrados por suas propriedades imunomoduladoras. Imunomodulação
difusa, os fenótipos clínicos são predominantemente eCRS e não-eCRS,
determinados pela quantificação histológica do número de eosinofílicos, ou
seja,

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Fokkens et al.

abrange todas as intervenções terapêuticas destinadas a modificar a resposta superestimar a porcentagem de pacientes não controlados. Portanto, para fins de
imune e é o termo predominante preferido pelo EPOS2020. No tratamento da pesquisa, recomendamos o uso de uma escala de VAS para todos os sintomas: “não
rinossinusite, engloba o uso de agentes biológicos e macrolídeos como acima. incomoda” pode ser substituído por 'VAS ≤ 5' e 'presente / prejudicado' por 'VAS> 5'.
Além disso, queremos ter certeza de que os sintomas estão relacionados à SRC e
No que diz respeito à cirurgia, funcional implica restituição da fisiologia e é geralmente, incluídos na tabela. Por exemplo, uma enxaqueca típica não deve ser levada em
embora não exclusivamente, aplicado à cirurgia endoscópica dos seios da face. Deve consideração ao avaliar o controle na SRC. Os resultados dos estudos de validação
cumprir os seguintes critérios: também requerem validação psicométrica adicional (incluindo consistência interna,
capacidade de resposta e diferenças de grupo conhecidas) (Figura 1.2.3.). Dada a
• Cria uma cavidade sinusal que incorpora o óstio natural; Permite ventilação importância do conceito de controle da doença, tanto do ponto de vista clínico quanto
• adequada dos seios da face; da pesquisa, ainda permanece a necessidade de um padrão ouro para avaliar o
• Facilita a depuração mucociliar; controle da doença na RSC.
• Facilita a instilação de terapias tópicas.

Em contraste, um 'Full FESS' é definido como abertura completa do seio, incluindo

etmoidectomia anterior e posterior, antrostomias do meato médio (provavelmente grande), 1.2.6. Exacerbação aguda de rinossinusite crônica (AECRS)
esfenoidotomia e abertura frontal (por exemplo, Draf IIa). Cirurgia endoscópica estendida é A exacerbação aguda da rinossinusite crônica (AECRS) é definida como a
usada no mesmo contexto que 'completa '(por exemplo, Draf III), mas também pode incluir piora da intensidade dos sintomas com retorno à intensidade dos sintomas
extensão além dos limites dos seios da face, ou seja, base do crânio, órbita, pterigopalatina e basais da SRC, geralmente após intervenção com corticosteroides e / ou
fossa infratemporal. Finalmente, o radical também inclui a remoção significativa da mucosa antibióticos. A prevalência varia de acordo com a coorte de pacientes em
inflamada / disfuncional. estudo, a estação do ano e como a exacerbação foi definida. A etiologia
precisa da exacerbação aguda da RSC ainda não está clara e é provável que
seja multifatorial. O papel da infecção bacteriana pode ter sido enfatizado
1.2.5. Controle de doenças demais no passado. Certamente, há uma falta de patógenos bacterianos das
No EPOS2012, introduzimos o conceito de controle ( 3). O objetivo principal de vias aéreas identificados na maioria dos pacientes com exacerbação. É
qualquer tratamento, principalmente em doenças crônicas, é atingir e manter o possível que, uma vez que muitos desses pacientes foram submetidos a
controle clínico, que pode ser definido como um estado de doença em que o cirurgia de seio nasal no passado, as alterações pós-operatórias no
paciente não apresenta sintomas, ou os sintomas não afetam a qualidade de vida. microbioma criem um novo ambiente microbiano e outros patógenos estejam
Na última década, foram realizados alguns estudos que tentaram validar a medida em ação.
de controle proposta pelo EPOS2012 ( 15-17).

Com base nesses estudos de validação, o grupo de direção do EPOS2020 pensa que os As infecções por vírus são talvez mais prováveis de ser a causa principal da exacerbação da

atuais critérios de controle do EPOS2012 podem SRC, especialmente com o aumento da evidência de que

Figura 1.3.1. Prevalência de sintomas cardinais de SRC ( 25, 26).

Prevalência de sintomas cardinais de SRC

100%

80% Obstrucao nasal

60% Mudança no sentido do olfato

40% Secreção nasal

20% Dor facial

Não selecionado CRSwNP CRSsNP CRSwNP em CRSsNP em CRSwNP CRSsNP


pacientes identificada em identificada em clínica ambulatorial clínica ambulatorial passando por passando por
na atenção primária geral geral cirurgia cirurgia
população população

RSC, rinossinusite crônica; CRSsNP, rinossinusite crônica sem pólipos nasais; CRSwNP, rinossinusite crônica com pólipos nasais.

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EPOS 2020

Figura 1.3.2. Gravidade dos sintomas cardinais da SRC. ( 25, 26)

Gravidade dos sintomas cardinais de SRC

4 Obstrucao nasal

3 Mudança no sentido do olfato

2 Secreção nasal

1 Dor facial

CRSwNP em CRSsNP em CRSwNP CRSsNP


ambulatório ambulatório passando por passando por
cirurgia cirurgia

RSC, rinossinusite crônica; CRSsNP, rinossinusite crônica sem pólipos nasais; CRSwNP, rinossinusite crônica com pólipos nasais.

A infecção por rinovírus pode levar à inflamação eosinofílica e o foco na impacto no funcionamento social do que angina ou insuficiência cardíaca crônica ( 20). Mais

prevenção e no manejo das infecções virais pode ser mais eficaz do que recentemente, eles mostraram que os valores de utilidade para a saúde, medidos usando o

tratar infecções secundárias com antibióticos e surtos eosinofílicos com EQ-5D, eram menores do que a população em geral e comparáveis a outras doenças

corticosteroides. No entanto, isso ainda precisa ser investigado. crônicas, como a asma ( 19).

Ainda faltam evidências científicas firmes sobre a terapia de AECRS e apenas Na RSC, os sintomas "cardinais" são obstrução ou congestão nasal, secreção nasal
recomendações de tratamento baseadas na experiência clínica e na opinião de (que pode ser anterior ou posterior), alteração do olfato e dor e pressão facial. Isso
especialistas estão disponíveis. No entanto, devido à natureza cíclica e autolimitante do pode variar em prevalência entre pacientes não selecionados na atenção primária,
AECRS, deve-se estar atento à 'regressão aos fenômenos médios'. É mais provável pacientes com SRC na população em geral, em ambiente ambulatorial e aqueles
que um paciente procure tratamento quando está no seu pior momento, a probabilidade submetidos à cirurgia e na gravidade entre aqueles atendidos em pacientes
de melhora é alta, independentemente do tratamento, o que pode distorcer a ambulatoriais e aqueles submetidos à cirurgia (Figura
experiência clínica do médico, bem como tornar os ensaios clínicos sem um braço de
placebo bastante sem sentido. Apesar desse fator de confusão, é provável que 1.3.1).
esteróides e antibióticos continuem sendo a base do tratamento no futuro previsível, A obstrução nasal e a alteração do olfato e do paladar são os sintomas mais graves e

embora o papel dos antibióticos no tratamento de AECRS não seja apoiado pela prevalentes na RSCcPN, enquanto na RSCsNP, a obstrução nasal é novamente a mais

literatura (ver capítulos 1.6 e 6.1). severa, com dor facial e secreção nasal relatadas como tão graves quanto a alteração do

olfato e paladar ( 25, 26) ( Figura 1.3.2.). Em pacientes que se apresentam a clínicas

otorrinolaringológicas, a presença de sintomas cardinais tem um valor preditivo positivo de

39,9, com alta sensibilidade, mas baixa especificidade para um diagnóstico de RSC ( 27).

1.3. Carga de rinossinusite aguda e crônica

O Capítulo 3 cobre o fardo da rinossinusite, seu impacto na qualidade de A classificação geral da gravidade dos sintomas é obviamente altamente dependente da

vida e os custos, diretos e indiretos. população em estudo. Pacientes em cuidados secundários aguardando cirurgia relatam escores

médios de gravidade dos sintomas na faixa de moderada a grave, com uma pontuação SNOT-22

1.3.1. Qualidade de vida (QOL) média de 42,0 em comparação com um grupo de controle onde uma pontuação média de 9,3 foi

Ambos ARS e CRS estão associados a efeitos adversos significativos na qualidade de vida relatada ( 23). Os pacientes com CRSsNP apresentaram escores basais pré-operatórios mais altos

usando uma variedade de questionários validados, incluindo o Eq-5D de saúde geral ( 18, 19) e (44,2) em comparação com CRSwNP (41,0).

SF36 ( 20, 21) e mais específico rinológico SNOT16 ( 22) e SNOT 22 ( 23). A rinossinusite crônica

produz maior comprometimento da qualidade de vida do que a aguda ( 24). Gliklich e Metson

demonstraram pela primeira vez o impacto da SRC na qualidade de vida global, descobrindo 1.3.2. Custos da rinossinusite
que a SRC teve uma maior Os gastos com saúde são significativamente maiores na rinossinusite do que em
outras doenças, como úlcera péptica aguda

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Fokkens et al.

Tabela 1.4.1. Evidências e recomendações de tratamento para adultos e crianças com rinossinusite viral aguda (resfriado comum) *.

Nível de
Terapia Recomendação GRADE
provas
Antibióticos 1a (-) Não há evidência de benefício de antibióticos para o resfriado comum ou para rinite purulenta aguda persistente em crianças ou adultos. Há
evidências de que os antibióticos causam efeitos adversos significativos em adultos quando administrados para o resfriado comum e em todas as
idades quando administrados para rinite purulenta aguda. O uso rotineiro de antibióticos para essas condições não é recomendado.

Corticosteroide nasal 1a (-) A evidência atual não apóia o uso de corticosteroides nasais para alívio sintomático do resfriado comum

Anti-histamínicos 1a Os anti-histamínicos têm um efeito benéfico limitado de curto prazo (dias 1 e 2 de tratamento) na gravidade dos sintomas gerais em
adultos, mas não no médio a longo prazo. Não há efeito clinicamente significativo na obstrução nasal, rinorreia ou espirros

Descongestionante (oral / nasal) Ia A evidência atual sugere que doses múltiplas de descongestionantes podem ter um pequeno efeito positivo nas medidas subjetivas de
congestão nasal em adultos com resfriado comum. Os descongestionantes não parecem aumentar o risco de eventos adversos em adultos
em curto prazo.

Paracetamol Ia O paracetamol pode ajudar a aliviar a obstrução nasal e a rinorreia, mas não parece melhorar outros sintomas de resfriado (incluindo dor de
(Paracetamol) garganta, mal-estar, espirros e tosse)

NSAIDs Ia Os AINEs não reduzem significativamente a pontuação total dos sintomas ou a duração dos resfriados. No entanto, para resultados relacionados aos
efeitos analgésicos dos AINEs (dor de cabeça, dor de ouvido e muscular e articular), os AINEs produzem benefícios significativos e o mal-estar mostra um
benefício limítrofe, embora a irritação da garganta não melhore. Calafrios mostram resultados mistos. Para sintomas respiratórios, os escores de tosse e
secreção nasal não melhoram, mas o escore de espirros melhora significativamente. Não há evidência de aumento da frequência de efeitos adversos nos
grupos de tratamento com AINE.

Anti-histamínico-descongestionante- Ia As combinações anti-histamínico-analgésico-descongestionante têm algum benefício geral em adultos e crianças mais velhas com resfriado comum.
combinações analgésicas Esses benefícios devem ser pesados em relação ao risco de efeitos adversos. Não há evidências de eficácia em crianças pequenas.

Brometo de ipratrópio Ia A evidência existente sugere que o brometo de ipratrópio é provavelmente eficaz na melhoria da rinorreia. O brometo de ipratrópio não
tem efeito sobre a congestão nasal e seu uso está associado a mais efeitos colaterais em comparação com o placebo ou sem
tratamento, embora pareçam ser bem tolerados e autolimitantes.

Irrigação nasal com solução salina Ib A irrigação nasal com solução salina possivelmente tem benefícios para o alívio dos sintomas de IVAS agudas, principalmente em crianças e é considerada uma

opção pelo grupo de orientação do EPOS.

Vapor / ar umidificado aquecido 1a (-) As evidências atuais não mostram quaisquer benefícios ou danos do uso de ar aquecido e umidificado fornecido para o tratamento do
resfriado comum.

Probióticos Ia Os probióticos podem ser mais benéficos do que o placebo na prevenção de IVAS agudas. No entanto, a qualidade da evidência foi (muito) baixa.

Vitamina C Ia Dado o efeito consistente da vitamina C sobre a duração e gravidade dos resfriados em estudos regulares de suplementação, e o baixo
custo e segurança, pode valer a pena para os pacientes com resfriado comum testar individualmente se a vitamina C terapêutica é
benéfica para eles.

Vacinas 1b (-) Não há resultados conclusivos para apoiar o uso de vacinas para prevenir o resfriado comum em pessoas saudáveis. Isso está em contraste com as
vacinas contra a gripe.

Exercício Ia Exercícios regulares de intensidade moderada podem ter um efeito na prevenção do resfriado comum.

Echinacea 1a (-) Os produtos Echinacea não demonstraram oferecer benefícios para o tratamento de resfriados, embora possa haver um benefício fraco de alguns produtos
Echinacea: os resultados dos ensaios de profilaxia individuais mostram consistentemente tendências positivas (se não significativas), embora os efeitos
potenciais sejam de natureza clínica questionável relevância.

Zinco Ia O zinco administrado como pastilhas de acetato de zinco ou gluconato de zinco em uma dose de> = 75 mg / dia e tomado nas 24 horas após o início dos
sintomas reduz significativamente a duração do resfriado comum. Para aqueles que estão pensando em usar o zinco, é aconselhável usá-lo nessa dose
durante o resfriado. Em relação à suplementação profilática de zinco, atualmente nenhuma recomendação firme pode ser feita devido a dados
insuficientes.

Medicamentos fitoterápicos (excluindo Ib Alguns medicamentos fitoterápicos, como BNO1016, Cineole e extrato de Andrographis paniculata SHA-10, têm impacto significativo nos sintomas do
Echinacae) resfriado comum sem eventos adversos importantes. Uma revisão sistemática formal está faltando.

Fusafungine Ia A fusafungina é um tratamento eficaz para o resfriado comum, especialmente quando administrada precocemente. No entanto, reações alérgicas
graves envolvendo broncoespasmo, embora raras, ocorreram após o uso de fusafungina. Por esse motivo, o medicamento não está mais no
mercado.

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EPOS 2020

Tabela 1.4.2. Evidências e recomendações de tratamento para adultos com rinossinusite pós-viral aguda.

Nível de
Terapia Recomendação GRADE
provas
Antibióticos 1a (-) Não há benefício em prescrever antibióticos para ARS pós-viral em adultos. Não há efeito sobre a cura ou duração da
doença e há mais eventos adversos. Com base no nível moderado de evidência e no fato de que a rinossinusite pós-viral
aguda é uma doença autolimitada, o grupo diretor do EPOS2020 desaconselha o uso de antibióticos para adultos nessa
situação.

Corticosteróides nasais 1a Os corticosteroides nasais são eficazes na redução da pontuação total dos sintomas em adultos que sofrem de rinossinusite
pós-viral aguda. No entanto, o efeito é pequeno. Os corticosteroides nasais não demonstraram ter efeito na QV. A rinossinusite
pós-viral aguda é uma doença autolimitada. Com base na qualidade moderada da evidência e no pequeno tamanho do efeito, o
grupo diretor do EPOS2020 aconselha apenas a prescrever um corticosteroide nasal quando a redução dos sintomas da
rinossinusite pós-viral aguda for considerada necessária.

Corticosteroides sistêmicos 1a Os corticosteroides sistêmicos, com ou sem antibióticos, não têm um efeito positivo na recuperação em 7-14 dias. Há um efeito
pequeno, mas significativo, dos corticosteroides sistêmicos versus placebo na dor facial nos dias 4 a 7 após o início do
tratamento. Não há estudos comparando os corticosteroides sistêmicos aos corticosteroides nasais. A qualidade da evidência é
baixa. Com base nas evidências, nos números necessários para tratar e no dano potencial dos corticosteroides sistêmicos, o
grupo de orientação do EPOS2020 desaconselha o uso de corticosteroides sistêmicos em pacientes que sofrem de
rinossinusite pós-viral aguda.

Descongestionante (oral / nasal) Ib Os descongestionantes nasais podem ser eficazes para melhorar a depuração mucociliar durante a fase aguda da doença.
Nenhum estudo foi realizado avaliando o efeito na resolução ou redução dos sintomas da ARS pós-viral. Com base na ausência
de dados clinicamente relevantes, o grupo de orientação do EPOS2020 não pode aconselhar sobre o uso de descongestionantes
na rinossinusite pós-viral aguda.

Irrigação nasal com solução salina Ib Um pequeno estudo não encontrou diferença entre spray nasal de solução salina e nenhum tratamento. Um estudo muito pequeno
encontrou um efeito maior do enxágue com solução salina de alto volume versus baixo volume na rinorreia purulenta e gotejamento
pós-nasal. Com base na qualidade muito baixa das evidências, nenhum conselho forte pode ser dado sobre o uso de irrigação nasal
com solução salina, embora se possa esperar que a solução salina seja benéfica em vez de prejudicial.

Homeopatia Ib Encontramos um estudo avaliando o efeito da homeopatia (sinfrontal) mostrando uma redução significativa dos sintomas e
melhora radiográfica em comparação com o placebo. Com base na evidência limitada, o grupo diretor do EPOS2020 não pode
dar conselhos claros sobre o uso da homeopatia na rinossinusite pós-viral aguda.

Fitoterapia Ib Alguns medicamentos fitoterápicos, como comprimidos de BNO1016, gotas de Pelargonium sidoides e cápsulas de Myrtol (e
outros óleos essenciais), têm impacto significativo nos sintomas de rinossinusite pós-viral aguda sem eventos adversos
significativos.

ARS, rinossinusite aguda; QV, qualidade de vida.

Tabela 1.4.3. Evidências e recomendações de tratamento para crianças com rinossinusite aguda pós-viral.

Nível de
Terapia Recomendação GRADE
provas
Antibióticos 1a (-) O uso de antibióticos em crianças com rinossinusite pós-viral aguda não está associado a maior cura / melhora
significativa. Com base no nível moderado de evidência e no fato de que a rinossinusite pós-viral aguda é uma doença
autolimitada, o grupo diretor do EPOS2020 desaconselha o uso de antibióticos para crianças nessa situação.

Corticosteróides nasais 1a Os corticosteroides nasais parecem ser eficazes na redução do escore total de sintomas em crianças que sofrem de rinossinusite
pós-viral aguda além de antibióticos (ineficazes). A rinossinusite pós-viral aguda é uma doença autolimitada. Com base na qualidade
muito baixa das evidências, o grupo de orientação do EPOS2020 não pode aconselhar sobre o uso de corticosteroides nasais em
crianças com rinossinusite pós-viral aguda.

Anti-histamínicos 1b (-) Há um estudo avaliando anti-histamínicos versus placebo além de antibióticos (ineficazes) em crianças com ARS pós-viral, mostrando
nenhum efeito aditivo dos anti-histamínicos sobre o tratamento administrado. Com base na qualidade muito baixa da evidência, o grupo
de orientação do EPOS2020 não pode aconselhar sobre o uso de anti-histamínicos na ARS pós-viral.

Lisados bacterianos Ib Um estudo mostrou benefício no uso de OM-85-BV para encurtar a duração da doença.

ARS, rinossinusite aguda.

89
Fokkens et al.

Figura 1.4.1. Via de cuidado integrado da rinossinusite aguda.

EPOS 2020: Vias de tratamento para rinossinusite aguda (ARS)

Dois ARS sintomas Verifique se há probabilidade ABRS Autocuidados

-
Um dos quais deveria ser obstrucao nasal ≥ 3 dos seguintes: • Autoeducação / e-Saúde
e / ou descarga descolorida • Febre acima de 38 ° C • Descongestionantes <10 dias
Autocuidados

• Enjoo duplo • AINEs / paracetamol


Farmacia

± dor / pressão facial • Doença unilateral • Fitoterapia


± redução ou perda do olfato <10 • Dor forte • Zinco

dias • ESR / CRP elevado • Vitamina C


• Considere o spray / enxágue salino
+ • Evite antibióticos

Consulte / Tratamento por Primário Cuidado

- Terapia apropriada
• INCS
Verifique se há probabilidade ABRS - • Descongestionantes <10 dias
Sintomas> 10 dias ou aumentou após 5 dias?
≥ 3 dos seguintes: + • Fitoterapia
Cuidado
Primário

• Febre acima de 38 ° C • salina


Spray / enxágue com solução

• Enjoo duplo ≥3 episódios de ABRS ano passado? - • Evite antibióticos

• Doença unilateral +
• Dor forte
+
• ESR / CRP elevado Considerar antibióticos Melhoria depois de
Sem outras investigações 10 dias de antibióticos?

Referir-se Secundário / Terciário Cuidado


-

PRESENÇA DE ALARMESYMPTOMS
Secundário / Terciário

Considere e teste o diagnóstico


diferencial e trate de acordo • Edema / eritema periorbital • Cefaléia intensa
Cuidado

• Globo deslocado • Edema frontal


(por exemplo, odontogênica, bola fúngica,
• Visão dupla • Sinais de sepse
resistência bacteriana, imunodeficiência)
• Oftalmoplegia • Sinais de meningite

ou diagnósticos não sinusais • Acuidade visual reduzida • Sinais neurológicos

(por exemplo, enxaqueca)


REFERÊNCIA IMEDIATA

ABRS, rinossinusite bacteriana aguda; INCS, corticosteroides intranasais.

asma e febre do feno ( 28). Nos EUA, os custos diretos para o tratamento da SRC estão trabalho (presenteísmo) aumenta significativamente a carga econômica da doença ( 35). Como

agora entre $ 10 e $ 13 bilhões por ano, ou $ 2.609 por paciente por ano. Na Europa, consequência, a rinossinusite é uma das 10 condições de saúde mais caras para os

Wahid et al. relatou 2.974 GBP em custos para cuidados primários e secundários empregadores dos EUA ( 36). No geral, os custos indiretos totais de CRS foram estimados

extrapolados para um período de um ano em comparação com 555 GBP no grupo de em mais de $ 20 bilhões por ano nos EUA ( 37) principalmente devido ao presenteísmo.

controle e 304 versus 51 GBP despesas diretas ( 29). Lourijsen et al. encontraram custos
diretos anuais de 1501 euros por ano em um grupo de pacientes com CRSwNP ( 30). A
CRS geral leva a um gasto adicional direto com saúde de 2500 euros por paciente por 1.4. Rinossinusite aguda incluindo resfriado comum e ARS
ano. Os custos diretos mais elevados foram associados a pacientes que tiveram recorrente em adultos e crianças
polipose recorrente após a cirurgia ( 31). No entanto, embora a cirurgia seja cara, varia de
até $ 11.000 nos EUA a $ 1100 na Índia ( 32-34), resulta em uma diminuição dos custos O Capítulo 4 descreve a epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e diagnóstico
diretos nos dois anos pós-operatórios subsequentes ( 35). diferencial e manejo da ARS em adultos e crianças. Além disso, é proposto um novo
caminho de cuidado integrado com base em todas as evidências.

Os custos indiretos da rinossinusite são muito maiores do que os custos diretos. 1.4.1. Epidemiologia
Como 85% dos pacientes com rinossinusite estão em idade produtiva (faixa: 18-65 Na EPOS2012, foi proposta a divisão da ARS em ARS viral (resfriado comum),
anos), custos indiretos, como dias perdidos (absenteísmo) e diminuição da ARS pós-viral e ABRS (rinossinusite bacteriana aguda). Na última década,
produtividade no estudos foram realizados usando

90
EPOS 2020

Tabela 1.4.4. Evidências e recomendações de tratamento para adultos com rinossinusite bacteriana aguda (ABRS).

Nível de
Terapia Recomendação GRADE
provas
Antibióticos 1a Os antibióticos são eficazes em um grupo seleto de pacientes com sintomas e sinais sugestivos de RSAB. Dos dados limitados disponíveis (dois estudos
versus um), parece que a amoxicilina / penicilina (beta-lactâmicos) são especialmente eficazes e a moxifloxacina (fluoroquinona) não. A eficácia dos
beta-lactâmicos é evidente no terceiro dia, onde os pacientes já experimentam uma melhor melhora dos sintomas e continua com um maior número de curas
ao término do tratamento. No entanto, é necessária uma seleção cuidadosa dos pacientes com RSAB para evitar o uso desnecessário de antibióticos e
efeitos colaterais.

Anti-histamínicos 1b (-) Há um estudo avaliando anti-histamínicos versus placebo em adultos com rinite alérgica e ABRS mostrando nenhum efeito. Com base na qualidade muito
baixa das evidências, o grupo de orientação do EPOS2020 não pode aconselhar sobre o uso de anti-histamínicos em ARS e ABRS pós-viral.

Irrigação nasal com 1b (-) Um estudo comparando spray nasal de solução salina hipertônica, spray nasal de solução salina isotônica e nenhum tratamento além de antibióticos não encontrou
salina diferença entre os grupos. Com base na qualidade muito baixa das evidências, nenhum conselho pode ser fornecido sobre o uso de irrigação salina nasal.

Hialuronato de sódio Ib Um estudo que avaliou o hialuronato de sódio em comparação com o placebo em uma ampola nebulizadora para ducha nasal além de levofloxacina e
prednisona mostrou significativamente menos sintomas e melhor limiar olfativo no grupo do hialuronato de sódio. Com base na qualidade muito baixa das
evidências, nenhum conselho pode ser fornecido sobre o uso de hialuronato de sódio.

ABRS, rinossinusite bacteriana aguda; ARS, rinossinusite aguda.

Tabela 1.4.5. Evidências e recomendações de tratamento para crianças com rinossinusite bacteriana aguda (ABRS).

Nível de
Terapia Recomendação GRADE
provas
Antibióticos 1a (-) Os dados sobre o efeito dos antibióticos na cura / melhora dos sintomas em ABRS em crianças são muito limitados. Existem apenas dois estudos com números
limitados que não mostram uma diferença significativa em relação ao placebo, mas mostram uma porcentagem significativamente maior de eventos adversos.
Estudos maiores são necessários para explicar a diferença entre adultos onde os antibióticos em ABRS têm se mostrado eficazes e esse resultado.

Mucolíticos 1b (-) A erdosteína como adjuvante do antibiótico não foi mais eficaz do que o placebo

ABRS, rinossinusite bacteriana aguda.

esta classificação. Em um artigo holandês recente usando o questionário GA2LEN, uma categorias de ARS. Desde a EPOS2012, tem havido um aumento de dados experimentais
prevalência de 18% (17-21%) foi encontrada para sintomas que apontam para ARS pós-viral que sustentam o fato de que o epitélio nasal é a porta de entrada primária para vírus
em três cidades diferentes na Holanda ( 38). ABRS é uma doença rara com uma incidência de respiratórios, bem como um componente ativo das respostas iniciais do hospedeiro contra
0,5-2% de ARS viral (resfriado comum) ( 2, 39). RARS é definido como ≥ 4 episódios por ano a infecção viral. A cascata de inflamação iniciada pelas células epiteliais nasais levará a
com intervalos livres de sintomas ( 40-43). Cada episódio deve atender aos critérios para danos pelas células infiltrantes, causando edema, ingurgitamento, extravasamento de
rinossinusite aguda pós-viral (ou bacteriana). O grupo de orientação do EPOS2020 fluido, produção de muco e obstrução dos seios da face no processo, eventualmente
recomenda ter pelo menos um diagnóstico comprovado de ARS pós-viral com endoscopia e / levando a ARS ou exacerbando a ARS (ver capítulo 4.2).
ou tomografia computadorizada antes que um diagnóstico de RARS seja considerado.

1.4.3. Diagnóstico e diagnóstico diferencial de ARS em adultos e crianças


1.4.2. Fatores predisponentes para ARS e RARS
Fatores predisponentes para ARS raramente são avaliados. Há algumas indicações de ARS pós-viral é uma condição comum na comunidade, geralmente após IVAS viral. A
que as anormalidades anatômicas podem predispor à rinossinusite aguda recorrente maioria das infecções virais agudas de IVAS são autolimitantes, portanto, a ARS pós-viral
(RARS) ( 44-47). O tabagismo ativo e passivo predispõe à ARS e há algumas evidências não deve ser diagnosticada antes
de que a doença crônica concomitante pode aumentar a chance de contrair ARS após 10 dias de duração dos sintomas, a menos que haja uma clara piora dos sintomas
uma infecção por influenza ( 48-50). após cinco dias.
A avaliação subjetiva deve levar em consideração a gravidade e a duração dos
Outros fatores potenciais, como alergia e DRGE, não parecem predispor à sintomas (ver acima). O método recomendado de avaliação da gravidade dos
ARS ( 51, 52). sintomas é com uma escala visual analógica (VAS) registrada pelo paciente em uma
linha de 10 cm dando uma pontuação em um continuum mensurável de 1 a 10. A
1.4.3. Fisiopatologia da ARS infecção bacteriana pode ocorrer na ARS, mas na maioria dos casos os antibióticos
A fisiopatologia da ARS é avaliada sistematicamente, novamente tentando têm pouco efeito no curso da doença (ver 1.4.5.).
organizar a literatura com base nas diferentes

91
Fokkens et al.

Uma série de estudos tem tentado fornecer aos médicos combinações de 1,5. Epidemiologia, fatores predisponentes,
sintomas e sinais que predizem doenças mais graves, particularmente de uma fisiopatologia e diagnóstico de SRC
infecção bacteriana e a probabilidade de uma resposta aos antibióticos ( 53). O
grupo de direção do EPOS2020 decidiu manter as sugestões feitas nas versões 1.5.1. Epidemiologia e fatores predisponentes
anteriores do EPOS: pelo menos três dos cinco sintomas de secreção A prevalência geral de SRC baseada em sintomas na população foi encontrada entre 5,5% e
descolorida, dor local intensa, febre, VHS / PCR elevada e enjoo duplo. 28% ( 4, 5, 54, 55), A SRC é mais comum em fumantes do que em não fumantes ( 4). A prevalência

de SRC diagnosticada por médico autorreferida é altamente correlacionada com a

prevalência de SRC diagnosticada por EPOS ( 4). Quando os sintomas são combinados com

endoscopia ou tomografia computadorizada, a prevalência é reduzida para 3-6% ( 56-58).


1.4.5. Tratamento de ARS em adultos e crianças
Para EPOS2020 foi realizada uma revisão sistemática avaliando o tratamento das
diferentes categorias de ARS (viral, pós-viral ou ABRS) separadamente. Para A RSC está associada à asma, com prevalência de asma em torno de 25%
rinossinusite viral aguda, encontramos muitas revisões sistemáticas excelentes e nos pacientes com RSC, em comparação com 5% na população geral. A SRC
relatamos sobre elas. Para rinossinusite pós-viral e ABRS, uma revisão sistemática da também está associada a DPOC, N-ERD, hipogamaglobulinemia e DRGE (ver
literatura foi realizada para crianças e adultos. Os diferentes tratamentos, níveis de capítulo
evidência e recomendações GRADE são relatados nas Tabelas 1.4.1-1.4.5. Para 5.1). Tabagismo, poluição do ar e exposição ocupacional estão negativamente
medicamentos não mencionados nessas tabelas, não encontramos RCTs. correlacionados com SRC (sintomas).

A prevalência de alergia em CRS pode variar de acordo com o fenótipo, com CCAD e AFRS

tendo uma associação mais forte do que CRSwNP e CRSsNP ( 59, 60). Uma porcentagem
Com base na revisão sistemática, uma nova via de atenção integrada é proposta importante de indivíduos com diagnóstico de doença crônica das vias aéreas superiores relata
(Figura 1.4.1.). Nesta figura destaca-se que o tratamento de quase todos os uma piora de seus sintomas induzida pelo álcool ( 61).
pacientes com RSA deve ser sintomático, se necessário, combinado com
corticosteroides locais. O local para antibióticos é muito limitado e eles só devem
ser administrados em situações que apontem para doença grave com sintomas e 1.5.2. Genética
sinais como febre alta, enjoo duplo, dor intensa e VHS elevada ( 3). A base de conhecimento atual sobre a genômica da doença SRC oferece a
promessa de identificar novos mecanismos de desenvolvimento da doença e
marcadores que prevêem uma resposta ótima às terapias disponíveis. No entanto,
Finalmente, no capítulo 4 as complicações da ABRS são discutidas. As complicações no momento, a genética não permite a previsão de doenças ou resultados e seus
da rinossinusite bacteriana são raras, mas potencialmente graves. No entanto, vários usos são atualmente restritos a casos extremos para entender a base molecular de
estudos mostraram que eles não são evitados pela prescrição de antibióticos de patologias. É provável que nos próximos anos iremos identificar características
rotina. Um baixo limiar de suspeita deve sempre ser mantido para o diagnóstico genéticas individuais ou complexas que conferem suscetibilidade à SRC, evolução
precoce. da doença e resposta ao tratamento médico ou cirúrgico ( 62, 63).

Figura 1.5.1. Etiologia e patogênese da SRC.

Etiologia e patogênese da SRC

Meio Ambiente
FENÓTIPO
ENDOTIPO Remodelação História Natural
Resultado
Hospedeiro

Penetração da barreira

Doença das vias aéreas inferiores?

Asma e bronquiectasia

RSC, rinossinusite crônica.

92
EPOS 2020

1.5.3. A relevância clínica emergente da fisiopatologia e abordagens terapêuticas para gerenciar SRC com base em etiologias putativas -
da SRC tanto do hospedeiro quanto do ambiente - tiveram relativamente pouco impacto
A pesquisa sobre a etiologia e patogênese da rinossinusite crônica tem sido amplamente irrelevante clínico. No entanto, todo esse corpo de trabalho revelou muito sobre a natureza da
para o clínico, com impacto mínimo no tratamento. Historicamente, a SRC foi dividida em dois inflamação presente no tecido de pacientes com RSC.
grupos com base na presença ou ausência de pólipos e, em uma visão geral, os corticosteroides

eram comumente usados para CRSwNP e antibióticos para CRSsNP. A justificativa para esses O fracasso dos tratamentos baseados na etiologia para SRC não é, em retrospecto,

regimes foi baseada em presunções de décadas de que a CRSsNP era o resultado de uma infecção surpreendente, uma vez que a SRC é tipicamente um transtorno de início na idade adulta

bacteriana aguda tratada de forma incompleta que então se tornou 'crônica' e a CRSwNP tinha com diagnóstico mais comumente na quinta década de vida. Este curso de tempo

alguma relação com 'alergia' local ou sistêmica. A cirurgia era a única opção para as falhas. Há pelo pré-mórbido estendido sugere uma complexa interação hospedeiro-ambiente, com grande

menos 20 anos está claro que essa avaliação era, na melhor das hipóteses, simplista. A visão variabilidade na natureza, sequência e intensidade de estressores exógenos, incluindo

emergente era que a SRC era uma síndrome com etiologia multifatorial resultante de uma interação eventos estocásticos sobrepostos. Dissecar o processo em um paciente individual seria uma

disfuncional entre vários fatores ambientais e o sistema imunológico do hospedeiro. No entanto, não tarefa assustadora, senão impossível, que ainda poderia não levar a nenhum caminho

estava claro quais fatores ambientais e do hospedeiro eram importantes mesmo na população em terapêutico adiante. Por analogia, identificar o tabagismo como cancerígeno pode ajudar a

geral, muito menos em um paciente individual com SRC. No entanto, a pesquisa foi realizada com o prevenir futuros cânceres por meio de evitação, mas não afetará significativamente as

objetivo inicial de examinar a causa da SRC como um caminho para a terapia. Mais tarde, os
recomendações de tratamento para um paciente que já adquiriu o problema. O desenho de

linha que acompanha (Figura


resultados desses esforços mudaram a ênfase em direção aos efeitos sobre os tecidos gerados por

esses fatores causais e para longe dos próprios fatores. A breve sinopse a seguir descreve como

essa jornada de 20 anos está finalmente começando a impactar a maneira como tratamos os
1.5.1.) Ilustra um modelo contemporâneo da patogênese da SRC. Em vez da análise
pacientes com SRC. muito pouco claro quais fatores ambientais e do hospedeiro eram importantes
dos fatores complexos e geralmente desconhecidos que causam a SRC em um paciente
mesmo na população em geral, muito menos em um paciente individual com SRC. No entanto, a
individual, o interesse agora está centrado na inflamação resultante que se desenvolve
pesquisa foi realizada com o objetivo inicial de examinar a causa da SRC como um caminho para a
no tecido sinusal. O foco é na identificação da (s) via (s) molecular (is) ou endótipos que
terapia. Mais tarde, os resultados desses esforços mudaram a ênfase em direção aos efeitos sobre
foram ativados. Este esforço foi auxiliado por avanços recentes em nossa compreensão
os tecidos gerados por esses fatores causais e para longe dos próprios fatores. A breve sinopse a
da resposta imune fisiológica contra patógenos através das barreiras mucosas. Quando
seguir descreve como essa jornada de 20 anos está finalmente começando a impactar a maneira
a barreira é rompida, uma resposta imunodefensiva autolimitada é gerada, caracterizada
como tratamos os pacientes com SRC. muito pouco claro quais fatores ambientais e do hospedeiro
por um repertório celular e de citocinas direcionado a uma das três classes de
eram importantes mesmo na população em geral, muito menos em um paciente individual com SRC. No entanto, a pesquisa foi realizada com o objetivo inicial de examinar a causa da SRC como um caminho para a terapia. Mais ta
patógenos: as respostas imunes tipo 1 têm como alvo os vírus; as respostas do tipo 2
A pesquisa sobre a etiologia e patogênese da SRC foi inicialmente estimulada pelo
têm como alvo parasitas e o tipo 3 tem como alvo bactérias e fungos extracelulares,
trabalho sobre o fungo, que foi proposto como o agente etiológico chave, pelo menos
todos os quais se resolvem com a eliminação dos patógenos e restauração da
em pacientes com SRC recalcitrante. Isso foi seguido logo em seguida, com
integridade da barreira. Em casos de SRC, a penetração da barreira resulta em uma
Staphylococcus aureus sendo proposto como um patógeno rival, talvez em formato de
resposta inflamatória crônica que não se resolve, mas ainda utiliza as vias do tipo 1, 2
biofilme para permitir maior resistência. Posteriormente, foi proposta a hipótese mais
ou 3 isoladamente ou em combinações. A inflamação do tipo 2 é caracterizada por
geral de disbiose microbiana, em que a comunidade microbiana coletiva era anormal e
citocinas IL-4, IL-5 e IL-13, bem como ativação e recrutamento de eosinófilos e
patogênica, propagando inflamação nasossinusal ocorrendo em locais anatomicamente
mastócitos. A pesquisa de SRC revelou que os pacientes com endótipo puro ou misto do
vulneráveis. Infelizmente, as terapias direcionadas a fungos, staphyloccus aureus e até
tipo 2 tendem a ser muito mais resistentes às terapias atuais, exibindo uma alta taxa de
mesmo ao microbioma como um todo têm sido, na melhor das hipóteses,
recorrência quando comparados aos endotipos puros do tipo 1 ou 3. Além disso, embora
desanimadoras. Isso sugeriu a tática terapêutica oposta: desvie a atenção dos
a SRC tipo 2 varie claramente entre os pacientes por intensidade da inflamação, podem
antimicrobianos para o objetivo de corrigir qualquer disfunção imunológica no paciente
existir subtipos em que aspectos discretos da via são relativamente aumentados (por
individual com SRC. A essa altura, já se sabia que tanto o nariz quanto os seios da face
exemplo, ativação de mastócitos, ativação de eosinófilos, e atividade de células
não eram estéreis: um processo que começa no nascimento com a rápida colonização
plasmáticas). Mais importante ainda, agora estão disponíveis agentes biológicos que
por vírus, bactérias e fungos. Em indivíduos saudáveis, a mucosa atua como uma
têm como alvo aspectos específicos da inflamação tipo 2. Em um futuro muito próximo,
barreira relativa modulando a interação com o sistema imunológico do hospedeiro,
pode ser possível oferecer medicina personalizada para pacientes com SRC, onde o
promovendo tolerância e simbiose, bem como prevenindo ou limitando a inflamação.
tratamento é baseado em biomarcadores moleculares para o endótipo ou subendótipo
Em pacientes com RSC, a barreira é penetrada com inflamação crônica resultante,
ativado em um paciente individual.
levando a, em muitos casos, remodelação do tecido e sintomas clínicos. Em teoria, a
identificação de variações genéticas ou epigenéticas específicas no sistema
imunológico do hospedeiro que permitem o desenvolvimento da SRC deveria ser
possível, fornecendo alvos para futuras terapias. Infelizmente, fora da fibrose cística e
CFTR, a genética da SRC parece ser bastante complexa para o paciente típico,
envolvendo vários genes, cada um com um tamanho de efeito pequeno. Além disso,
estudos genéticos em grandes populações necessários para identificar esses genes
seriam muito caros e geralmente não foram realizados. Efetivamente, esta abordagem
A remodelação dos tecidos nasossinusais na RSC consiste mais proeminentemente na
tornou-se impraticável
formação de pólipos, hiperplasia das células caliciformes e anormalidades da barreira epitelial

que, em conjunto, podem ser responsáveis por muitos ou a maioria dos sintomas da RSC. No

caso da remodelação da barreira, o resultado é maior permeabilidade, provavelmente

facilitando a persistência ou recorrência da RSC. Todas essas mudanças são mais aparentes

no CRS tipo 2, possivelmente contabilizando

93
Fokkens et al.

Figura 1.6.1. Evidências e recomendações de tratamento para adultos com rinossinusite crônica.

EPOS 2020: Caminhos de cuidado para CRS

PRESENÇA DE ALARMESYMPTOMS
Dois CRS sintomas Autocuidados

Um dos quais deveria ser obstrucao nasal • Autoeducação / e-Saúde • Edema / eritema periorbital
e / ou descarga descolorida • salina
Spray / enxágue com solução • Globo deslocado
Autocuidados

± dor / pressão facial • INCS (se OTC) • Visão dupla


Farmacia

± redução ou perda de cheiro • Evite antibióticos • Oftalmoplegia


> 12 semanas • Evite fatores de exacerbação • Acuidade visual reduzida
• Dor de cabeça severa

- 6-12 semanas:
+
• Edema frontal
• Sinais de sepse
melhoria? • Sinais de meningite
Referir-se Primário Cuidado • Sinais neurológicos
• Sintomas unilaterais
• Sangramento

• Crosta
Atenção primária acompanhamento • Cacosmia
Cuidado
Primário

• com
Enxaguamento
solução salina + REFERÊNCIA IMEDIATA
6-12 semanas:
• INCS (se não OTC)

• Eduque conformidade / técnica


melhoria?
• Evite antibióticos
• Verifique características tratáveis e comorbidades - +

Referir-se Secundário / Terciário Cuidado

Verifica História de traços / comorbidades tratáveis e


cheio Exame ENT
Nasal endoscopia

Segue Esquema de gestão EPOS 2020


Di uso / CRS bilateral
em di uso / CRS bilateral
Secundário / Terciário
Cuidado

Tomografia computadorizada
CRS localizado / unilateral
(urgente se houver suspeita de tumor)

Diagnóstico rejeitado
Reconsidere o diagnóstico diferencial

Diagnóstico con rmado


Provável cirurgia

Encaminhar se necessário / suspeita de malignidade

Considere tomografia computadorizada


Sem (aparente) CRS
Reconsidere o diagnóstico diferencial

RSC: rinossinusite crônica; TC, tomografia computadorizada; INCS, spray intranasal de corticosteroides; OTC, sem receita.

para a maior sintomatologia observada e maior taxa de falha do tratamento. A estudos in vitro sugerem que a remodelação relacionada à barreira é conduzida
relação precisa entre o endótipo e o padrão de remodelação não é completamente diretamente, em grande medida, por citocinas canônicas do tipo 2. Os agentes
clara, mas evidências recentes sugerem que pode ser causa e efeito, conforme biológicos que suprimem a inflamação do tipo 2 podem, portanto, suprimir a
ilustrado na Figura 1.5.1. Especificamente, o uso de agentes biológicos que inflamação, reverter a remodelação e limitar a recorrência, alterando assim o curso
suprimem o endótipo tipo 2, também reduzem os pólipos. A reversão da hiperplasia clínico dos fenótipos mais graves da RSC. Pesquisas adicionais sobre a inflamação
das células caliciformes ainda não foi documentada, mas do tipo 2 serão extremamente úteis no uso desses

94
EPOS 2020

Figura 1.6.2. Esquema de gestão do EPOS2020 em CRS difuso.

Di uso / CRS bilateral Presença de: CRS de uso secundário


(por exemplo, vasculite / distúrbio imunológico)
• Sangramento / crostas
• Dor forte • Investigações sorológicas

• Perda de tecido • Considere a biópsia

Primário • Envolvimento de outros órgãos • computadorizada


tomografia

• Envolva especialistas apropriados


di usar CRS
para tratar doenças subjacentes

ALARMSYMPTOMS
Terapia médica apropriada (AMT) • Edema / eritema periorbital
• Esteróide nasal (gotas / spray / enxágue)
+ • Globo deslocado
• solução
Enxaguamento
salina com • Visão dupla
• Educar técnica / conformidade 6-12 semanas: • Oftalmoplegia
• Considere OCS melhoria? • Acuidade visual reduzida

-
• Dor de cabeça severa

• Edema frontal
• Sinais de sepse
Trabalho adicional:
• Sinais de meningite
Tomografia computadorizada, SPT, laboratório; reconsiderar traços tratáveis, conformidade
• Sinais neurológicos
• Sintomas unilaterais
• Sangramento

• Crosta
Não tipo 2 Tipo 2
• Cacosmia
• Reclamação principal frequentemente • A queixa principal frequentemente perda de cheiro ou
bloqueio / congestionamento
secreção / dor facial
AFRS
• Menos asma • N-ERD e / ou asma
• Jovem
• Menos atopia • Atopia
• Atopia

NE: purulência
• Clima úmido quente
NE: pólipos, mucina eosinofílica
Laboratório: IgE normal, sem eosinofilia
• Asma
Laboratório: IgE elevada, eosinofilia
• SPT: positivo para fungos

Considerar:
AMT (± longtermantibióticos) AMT (± OCS)
• RNM dos seios da face com contraste
ou ou
• Oftalmologia e
FESS FESS
consulta de neurocirurgia
• OCS pré-operatório

+
6-12 semanas: melhora? FESS

• T C uma o Eu n lo si r d e e d r: ( estendida) cirurgia

- - para remover todos os detritos

• Histopatologia

Terapia adicional Terapia adicional eosinófilos, hifas, cristais CL


• Cultura fungo
Considerar: Considerar:
• Enxágue com xilitol • Biológicos +
• Antibióticos de longo prazo • ATAD no caso de N-ERD Enxágües salinos
• Cirurgia de revisão • Cone OCS 6-12 semanas: INCS

Investigações adicionais • Cirurgia de revisão melhoria? OCS

Considerar: Considere imunoterapia


• CRS de uso secundário - Repita a imagem com
(por exemplo, vasculite / distúrbio imunológico)
preocupação com a recorrência

Para obter uma explicação sobre o CRS difuso (primário e secundário), consulte 1.2.3.

AMT, terapia médica apropriada; ATAD, tratamento com aspirina após dessensibilização; RSC, rinossinusite crônica; TC, tomografia computadorizada; FESS, cirurgia endoscópica funcional dos seios da face; INCS,

spray de corticosteroide intranasal; MRI, imagem por ressonância magnética; NE, endoscopia nasal; N-ERD, doença respiratória exacerbada por NSAID; OCS, corticosteróides orais; SPT, teste cutâneo em picada.

95
Fokkens et al.

drogas poderosas, que têm o potencial de revolucionar o tratamento da SRC ( 64). normalmente recomendado até depois de um curso apropriado de terapia médica ter

falhado ( 3, 78) e sem um episódio agudo intermediário, mas estudos mais recentes sugerem

que a tomografia computadorizada precoce pode ser mais econômica em comparação

1.5.4. Diagnóstico diferencial e ferramentas de diagnóstico com cursos prolongados de antibióticos administrados empiricamente e é preferida pelos

pacientes ( 79-81). Scanners de TC com múltiplos detectores (MDCT) e conebeamCT estão

1.5.4.1. Diagnóstico diferencial reduzindo a dose de radiação, preservando a qualidade da imagem, reduzindo o tempo de

Foi decidido incluir mais informações no EPOS2020 para melhor permitir o diagnóstico varredura e usando técnicas de pós-processamento ( 82, 83) sem comprometer a precisão

diferencial de rinossinusite de certas outras condições e sintomas comuns, anatômica ( 84), tornando-os cada vez mais atraentes ( 85, 86).

notavelmente rinite alérgica e não alérgica, perda olfatória e dor facial. Também
incluímos uma gama atualizada e ampliada de ferramentas diagnósticas, embora
muitas não tenham mudado substancialmente desde 2012. As doenças das vias Na medição da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), uma ampla gama de

aéreas superiores apresentam um padrão variável de sintomas comuns, como medidas validadas de resultados de relatórios de pacientes (PROMS) estão disponíveis,

obstrução e secreção nasal, tornando o diagnóstico epidemiológico de RSC difícil de mas atualmente nenhum dos PROMS estabelecidos captura todos os aspectos desejados

diferenciar de alérgico e rinite não alérgica com base em motivos sintomáticos. A da CRS; o SNOT-22 falha em capturar a duração da doença ou o uso de medicamentos.

combinação de dados de diferentes estudos leva a um quadro de sobreposição As recomendações atuais incluem o uso de pontuações SNOT-22 repetidas ao longo do

significativa na prevalência e gravidade da sintomatologia. No entanto, como tempo, pontuações endoscópicas de Lund Kennedy e perguntas adicionais para avaliar a

geralmente há menos alterações inflamatórias observadas nos seios da TC em AR e necessidade de medicamentos sistêmicos ou progressão para cirurgia, adesão e efeitos

NAR do que na SRC ( 65) uma combinação de sintomas, tomografia computadorizada e colaterais do tratamento, informações adicionais sobre a frequência dos sintomas e impacto

endoscopia nasal pode apontar na direção certa. na capacidade de realizar atividades normais ( 87).

A endoscopia nasal continua sendo uma parte essencial do exame rinológico. Uma

A perda olfatória é um dos principais sintomas da RSC, mas tem um amplo diagnóstico recente revisão sistemática analisou a acurácia da endoscopia nasal no diagnóstico de

diferencial ( 66). A prevalência de distúrbios olfatórios na população em geral é estimada rinossinusite crônica (RSC) em comparação com a tomografia computadorizada (TC) dos

em 3-5% para a perda total do olfato (anosmia) e 15-25% para deficiência parcial seios paranasais. Dezesseis estudos observacionais ou retrospectivos foram incluídos,

(hiposmia) ( 67, 68). Na SRC, o mecanismo que leva ao comprometimento olfatório é duplo: resultando em uma alta correlação (r = 0,85; intervalo de confiança de 95% [IC]

inflamatório e puramente mecânico devido à obstrução da fenda olfatória ( 69, 70), o que [0,78–0,94], p <0,0001, I 2 77%) entre endoscopia e TC em termos de precisão

explica por que nem todos os pacientes têm um benefício olfatório com a remoção diagnóstica para CRS ( 88).

cirúrgica apenas dos pólipos, mas também requerem tratamento antiinflamatório


subsequente. No entanto, a perda olfatória relacionada à SRC tem uma boa taxa de Uma história clínica apoiada por um teste cutâneo de picada ou medição de IgE sérica

sucesso de melhora se a SRC for tratada, mesmo que nem sempre mantida em longo provavelmente permanecerá o padrão ouro do diagnóstico de alergia das vias aéreas

prazo. superiores, mas avanços são esperados do diagnóstico molecular in vitro que pode mudar

essa tendência, devido à tecnologia aprimorada que permite um diagnóstico mais rápido em

um painel mais amplo de alérgenos ( 89, 90).

A dor facial é outro sintoma cardinal da SRC que pode ocorrer em muitas
outras condições ( 71). Entretanto, a dor facial, quando isolada, raramente é Como os pacientes com SRC geralmente não estão totalmente cientes de seu

causada pela RSC e, portanto, quando ocorre sem outras queixas ou comprometimento olfatório, ou são incapazes de estimar a gravidade da perda, o uso de

anormalidades nasais ao exame, não deve (principalmente) ser tratada testes de olfato é recomendado para avaliar objetivamente esse distúrbio ( 91, 92). O mais

cirurgicamente. utilizado continua sendo o UPSIT norte-americano ( 93), sua versão curta (SIT, B-SIT) e os

Sniffin'Sticks europeus ( 94). Embora existam muitos outros, todos têm preconceito cultural

1.5.4.2. Ferramentas de diagnóstico e houve avanços recentes para superar isso com testes de olfato universalmente

As diferentes modalidades de imagem no diagnóstico de rinossinusite [raio-X utilizáveis e culturalmente imparciais ( 95).

convencional, tomografia computadorizada (TC), TC de feixe cônico e imagem por

ressonância magnética (MRI)] foram avaliadas ( 72). A tomografia computadorizada geral

continua sendo o padrão ouro na avaliação radiológica da doença rinológica, A obstrução nasal é o mais significativo dos sintomas cardinais da rinossinusite e a
notavelmente SRC ( 73-75). permeabilidade nasal pode ser avaliada objetivamente com pico de fluxo inspiratório

No entanto, na rinossinusite aguda, o diagnóstico é feito com base clínica e a TC não é nasal (PNIF), (anterior ativa) rinomanometria (AAR) e rinometria acústica (RA). Métodos

recomendada ( 3) a menos que a condição persista apesar do tratamento ou haja suspeita mais novos, como a dinâmica de fluidos computacional ( 96) são atualmente usados

de complicação ( 76). Os raios X convencionais dos seios da face não são mais indicados principalmente para fins de pesquisa ( 97, 98)

no ARS ou no CRS.

mas pode ter valor no futuro.


O sistema de pontuação mais comumente usado e validado de alteração inflamatória Além de confirmar o diagnóstico, a histopatologia está se tornando mais importante
nasossinusal continua sendo a pontuação de Lund-Mackay (LMS), que dá uma para auxiliar na endotipagem da doença inflamatória, direcionando, assim, potenciais
pontuação máxima de 24 ou 12 / lado ( 77). terapias, por exemplo, biológicos. CRS eosinofílico (eCRS) requer a quantificação do
Um LMS de 2 ou menos tem um excelente valor preditivo negativo, e um LMS de 5 número de eosinófilos, ou seja, número / campo de alta potência (HPF (400x) e
ou mais tem um excelente valor preditivo positivo, indicando fortemente a verdadeira EPOS2020 suporta 10 ou> / HPF. F outra estratificação pode ser
doença. Em CRS, CT não foi

96
EPOS 2020

mãe de entre aqueles com 10-100 eosinófilos por HPF em duas ou mais áreas e aqueles 2 ou não tipo 2, não respondem ao tratamento médico e precisam de cirurgia. Por esse

com> 100 eosinófilos por HPF em duas ou mais áreas ( 99) . A quantidade de infiltração motivo, aconselhamos os pacientes com doença unilateral a serem encaminhados à

eosinofílica e a intensidade geral da resposta inflamatória estão intimamente relacionadas ao atenção secundária para posterior diagnóstico. Muitos estudos não fazem uma

prognóstico e à gravidade da doença ( 100). Até recentemente, a maioria dos exames de diferenciação clara entre CRSsNP e CRSwNP. Muito poucos estudos definem mais os

sangue em pacientes com RSC era realizada para diagnosticar imunodeficiências e fenótipos ou endótipos da SRC na doença. A pesquisa de SRC revelou que os pacientes

vasculite. No entanto, recentemente, as opções para tratar com produtos biológicos com endótipo puro ou misto do tipo 2 tendem a ser mais resistentes às terapias atuais,

colocaram mais ênfase nos marcadores da doença do tipo 2, embora não tenhamos exibindo uma alta taxa de recorrência quando comparados com os endotipos puros do

conhecimento de biomarcadores que possam prever a resposta aos produtos biológicos na tipo 1 ou 3.

RSC ( 101).

Para microbiologia, além dos testes dependentes de cultura padrão, as técnicas Para RSC difusa bilateral, corticosteroides locais e solução salina continuam a ser a
independentes de cultura mais recentes, incluindo o sequenciamento de próxima geração, base do tratamento (Figura 1.6.1.).
podem fornecer uma visão significativa da fisiopatologia da SRC. Isso pode incluir o Além disso, a via de atendimento integrado (ICP) aconselha a verificação de traços tratáveis,

sequenciamento de todo o DNA (metagenômica) ou de todos os RNA transcritos para evitar fatores de exacerbação e desaconselha o uso de antibióticos. No atendimento

(metatranscriptômica) ou identificação de proteínas (metaproteômica) ou metabólitos secundário, a endoscopia nasal pode confirmar a doença, apontar para SRC secundária (por

(metabolômica), mostrando não apenas a verdadeira diversidade e estrutura, mas também exemplo, vasculite) e diferenciar ainda mais entre doença localizada e difusa (Figura 1.6.2.).

o potencial genético total e atividade in situ de a microbiota associada à mucosa ( 102).

Além disso, a ênfase é colocada em técnicas ótimas de entrega e adesão de


O EPOS2020 também inclui uma atualização sobre o teste mucociliar e outros testes para medicamentos. Se o tratamento com esteróide nasal e solução salina for
discinesia ciliar primária (PCD), teste do suor e outros testes para fibrose cística e avanços insuficiente, uma investigação adicional com tomografia computadorizada e
nos testes genéticos, bem como novas ferramentas de diagnóstico para N-ERD. endotipagem é relevante. Dependendo da indicação do endótipo, o
Finalmente, o trato respiratório inferior não é esquecido e toda a gama de investigações tratamento pode ser adaptado para um perfil mais tipo 2 ou não tipo 2. As
disponíveis é coberta, desde o pico de fluxo expiratório até os testes de provocação e diretrizes internacionais diferem sobre se antibióticos de longo prazo e
medição do óxido nítrico expirado. esteróides orais devem ser incluídos como parte da terapia médica adequada
(AMT), refletindo evidências conflitantes na literatura atual ( 3, 78, 105), e
preocupações com relação aos efeitos colaterais. Há muito debate sobre o
1.6. Tratamento da rinossinusite crônica em adultos momento apropriado para a cirurgia para SRC ( 105). Em um estudo recente
para pacientes adultos com SRC não complicada, foi acordado que a ESS
1.6.1. Introdução poderia ser oferecida de forma adequada quando a pontuação de
Uma diferença importante em relação ao EPOS2012 é que decidimos Lund-Mackay do CT fosse ≥1 e houvesse um teste mínimo de pelo menos
deixar de diferenciar entre o gerenciamento de CRSsNP e CRSwNP em si. oito semanas de duração de um corticosteroide intranasal tópico mais um
A compreensão da endotipagem da SRC na última década e as curso curto de corticosteroide sistêmico (CRSwNP) ou um curso curto de um
consequências dos endotipos para o manejo da doença levou à decisão de antibiótico sistêmico de amplo espectro / direcionado por cultura ou o uso de
descrever o manejo da SRC com base na endotipagem e fenotipagem. um curso prolongado de antibiótico antiinflamatório sistêmico de baixa dose
(CRSsNP) com um pós-tratamento pontuação total SNOT-22 ≥20. Esses
critérios foram considerados o limite mínimo e, claramente, nem todos os
Propomos uma nova classificação clínica baseada na doença ser localizada (muitas pacientes que atendem aos critérios devem ser submetidos à cirurgia, mas
vezes unilateral) ou difusa (sempre bilateral). Ambos os grupos podem ser divididos em sua aplicação deve reduzir a cirurgia desnecessária e a variação da prática. 106).
doenças do tipo 2 ou não do tipo 2 (Figura 1.2.1.). O principal desafio é encontrar
biomarcadores confiáveis que definam a inflamação do tipo 2 e prevejam a reação à
medicação. Infelizmente, grandes estudos recentes com anticorpos monoclonais
direcionados aos endotipos do tipo 2 não encontraram biomarcadores confiáveis para
prever a resposta ao tratamento ( 103, 104). No momento, a combinação de fenótipo (por
exemplo, CRSwNP, N-ERD), resposta ao tratamento (corticosteroides sistêmicos) e
possivelmente também marcadores como eosinófilos, periostina e IgE no sangue ou É importante enfatizar que a RSC é uma doença crônica e a ESS uma etapa do
tecido nos levam à melhor estimativa do endótipo e reação a tratamento. Este é um manejo que visa principalmente criar melhores condições para o tratamento
campo em rápida evolução no momento e esperamos que atualizações frequentes local. Após a cirurgia, o tratamento médico adequado contínuo é obrigatório.
sejam necessárias.
Se a cirurgia em combinação com o tratamento médico apropriado falhar, uma terapia

adicional pode ser considerada. As opções são o uso de tratamento com aspirina após a

dessensibilização com aspirina (ATAD) ( 107),

tratamento mais longo (gradual) com OCS, antibióticos de longo prazo ( 108)

1.6.2. Gestão da SRC: uma via de atenção integrada e / ou biológicos quando indicado.
Para a gestão da SRC, foi realizada uma revisão sistemática completa da
literatura (ver capítulo 6 e Tabela 1.6.1.). Muitas formas de CRS localizado (Figura
1.2.1.) Em geral, qualquer tipo

97
Fokkens et al.

Figura 1.6.3. Indicações para tratamento biológico na SRC.

Indicações para tratamento biológico em CRSwNP

Presença de pólipos bilaterais em um paciente com ESS *

TRÊS critérios é requerido

Critério Pontos de corte


• Evidência de tipo 2 na ammação Eos do tecido ≥10 / hpf, OU eos do sangue ≥250, OU IgE total ≥100

• Necessidade de corticosteroides sistêmicos ou ≥ 2 cursos por ano, OU esteróides em baixa dose de longo prazo (> 3
contra-indicação a esteroides sistêmicos
meses)

• Qualidade de vida significativamente prejudicada SNOT-22 ≥ 40

• Perda significativa de cheiro Teste anósmico no olfato (pontuação dependendo do teste) Asma com

• Diagnóstico de asma comórbida necessidade de corticosteroides inalatórios regulares

* circunstâncias excepcionais excluídas (por exemplo, não para cirurgia)

RSC, rinossinusite crônica; CRSwNP: rinossinusite crônica com pólipos nasais; ESS, cirurgia endoscópica dos seios da face; hpf: campo de alta potência (x400); SNOT-22, teste de resultado sino-nasal-22.

Figura 1.6.4. Critérios de resposta para produtos biológicos no tratamento da SRC.

Definindo a resposta ao tratamento biológico em CRSwNP

Avaliação de 5 critérios Excelente resposta


5 critérios
• Tamanho reduzido do pólipo nasal
Resposta moderada
• Necessidade reduzida de corticosteroides sistêmicos 3-4 critérios

• Melhor qualidade de vida


Resposta fraca
• Sentido olfativo aprimorado 1-2 critérios

• Redução do impacto das comorbidades Sem resposta


0 critérios

Avalie a resposta ao tratamento depois de 16 semanas

Descontinuar
tratamento
se não houver resposta

em qualquer
Avalie a resposta ao tratamento depois de 1 ano
dos critérios

98
EPOS 2020

Tabela 1.6.1. Evidências e recomendações de tratamento para adultos com rinossinusite crônica.

Nível de
Terapia Recomendação GRADE
provas
Antibióticos de curto prazo para SRC 1b (-) Existem apenas dois pequenos estudos controlados com placebo, um em SRC e um em exacerbação aguda de SRC. Ambos não mostram nenhum efeito sobre a
sintomatologia além de escores de sintomas de gotejamento pós-nasal significativamente reduzidos na semana 2 no estudo CRS. Sete estudos avaliaram dois
regimes diferentes de antibióticos, dos quais apenas um foi controlado por placebo. Um em cada sete estudos em pacientes com SRC mostrou um efeito significativo
no SNOT em 2 e 4 semanas e também um estudo uma melhora significativa nos sintomas de infecção no dia 3 a 5 em um antibiótico versus outro em um grupo misto
de pacientes com SRC e com exacerbação aguda. Os outros 5 estudos não mostraram diferença na sintomatologia. Apenas dois desses sete estudos, ambos
negativos, avaliaram o efeito após um mês.

O grupo de orientação do EPOS2020 é incerto, devido à qualidade muito baixa das evidências, se o uso de um curso curto de antibióticos tem ou não impacto nos
resultados dos pacientes em adultos com SRC em comparação com o placebo. Além disso, devido à qualidade muito baixa das evidências, é incerto se o uso de
um curso curto de antibióticos tem um impacto nos desfechos dos pacientes em adultos com exacerbações agudas de SRC em comparação com o placebo.
Eventos adversos gastrointestinais (diarreia e anorexia) são freqüentemente relatados.

Antibióticos de curto prazo para exacerbação 1b (-) O grupo de orientação do EPOS2020 é incerto, devido à qualidade muito baixa das evidências, se o uso de um curso curto de antibióticos tem ou não impacto
aguda de SRC nos resultados dos pacientes em adultos com exacerbações agudas de SRC em comparação com o placebo. Eventos adversos gastrointestinais (diarreia e
anorexia) são freqüentemente relatados.

Antibióticos de longo prazo para CRS 1a (-) O grupo de orientação do EPOS2020, devido à baixa qualidade das evidências, não tem certeza se o uso de antibióticos de longo prazo tem um impacto nos resultados
dos pacientes em adultos com SRC, particularmente à luz dos riscos potencialmente aumentados de eventos cardiovasculares para alguns macrolídeos. Mais estudos
com populações maiores são necessários e estão em andamento.

Antibióticos tópicos 1b (-) A terapia antibacteriana tópica não parece ser mais eficaz do que o placebo na melhora dos sintomas em pacientes com RSC. No entanto, pode dar uma melhora
clinicamente não relevante nos sintomas, SNOT-22 e pontuação endoscópica LK em comparação com antibióticos orais. O grupo de orientação do EPOS2020,
devido à qualidade muito baixa das evidências, não tem certeza se o uso de antibióticos tópicos tem impacto nos desfechos de pacientes adultos com SRC em
comparação com placebo.

Corticosteróides nasais 1a Há evidências de alta qualidade de que o uso prolongado de corticosteroides nasais é eficaz e seguro para o tratamento de pacientes com RSC. Eles têm impacto nos
sintomas nasais e na melhora da qualidade de vida, embora o efeito no SNOT-22 seja menor do que a mínima diferença clinicamente importante. O tamanho do efeito na
sintomatologia é maior em CRSwNP (SMD -0,93, 95% CI -1,43 a -0,44) do que em CRSsNP (SMD -0,30, 95% CI -0,46). A meta-análise não mostrou diferenças entre os
diferentes tipos de corticosteroides nasais. Embora na meta-análise, dosagens mais altas e alguns métodos de entrega diferentes pareçam ter um tamanho de efeito maior
na sintomatologia, as comparações diretas estão ausentes. Para CRSwNP, os corticosteroides nasais reduzem o tamanho do pólipo nasal. Quando administrados após
cirurgia endoscópica dos seios da face, os corticosteroides nasais previnem a recorrência do pólipo. Os corticosteroides nasais são bem tolerados. A maioria dos eventos
adversos relatados são de gravidade leve a moderada. Os corticosteroides nasais não afetam a pressão intraocular ou a opacidade do cristalino. O grupo diretor do
EPOS2020 aconselha o uso de corticosteroides nasais em pacientes com RSC. Com base na qualidade baixa a muito baixa da evidência para dosagens mais altas ou
métodos de entrega diferentes e a escassez de comparações diretas, o comitê gestor não pode aconselhar a favor de dosagens mais altas ou certos métodos de entrega.

Implantes eluidores de corticosteroides 1a A colocação de implantes de seio com eluição de corticosteroide no etmóide de pacientes com polipose recorrente após cirurgia de seio nasal tem um impacto
significativo, mas pequeno (0,3 em uma escala de 0-3) na obstrução nasal, mas reduz significativamente a necessidade de cirurgia e reduz a pontuação de pólipo nasal.
Com base na evidência de qualidade moderada a alta, o grupo de orientação considerou o uso de implantes de seio com eluição de corticosteroide no etmóide uma
opção.

Corticosteroides sistêmicos 1a ¸ Um curso curto de corticosteroide sistêmico, com ou sem tratamento local com corticosteroide, resulta em uma redução significativa na pontuação total dos sintomas e na
pontuação dos pólipos nasais. Embora o efeito na pontuação do pólipo nasal permaneça significativo até três meses após o início do tratamento, nessa altura não há mais
efeito na pontuação dos sintomas. O grupo de orientação do EPOS2020 considerou que 1-2 cursos de corticosteroides sistêmicos por ano podem ser uma adição útil ao
tratamento com corticosteroides nasais em pacientes com doença parcial ou não controlada. Um curto curso de corticosteroide sistêmico no pós-operatório não parece
afetar a qualidade de vida. Os corticosteroides sistêmicos podem ter efeitos colaterais significativos.

Anti-histamínicos Ib Existe um estudo relatando o efeito dos anti-histamínicos em pacientes parcialmente alérgicos com CRSwNP. Embora não tenha havido diferença na pontuação total
de sintomas, os dias com pontuação de sintomas ≤1 foram maiores no grupo tratado. A qualidade da evidência comparando anti-histamínicos com placebo foi muito
baixa. Não há evidências suficientes para decidir sobre o efeito do uso regular de anti-histamínicos no tratamento de pacientes com RSC.

Anti-leucotrienos 1b (-) Com base na qualidade muito baixa das evidências disponíveis, o grupo diretor do EPOS2020 não tem certeza sobre o uso potencial de montelucaste na RSC e não
recomenda seu uso, a menos que em situações em que os pacientes não tolerem corticosteroides nasais. Além disso, a qualidade das evidências que comparam o
montelucaste com o corticosteroide nasal é baixa. Com base nas evidências, o grupo de orientação não recomenda a adição de montelucaste ao corticosteroide nasal,
mas faltam estudos que avaliem o efeito do montelucaste em pacientes com falha dos corticosteroides nasais.

Descongestionante Ib Há um pequeno estudo em pacientes com CRSwNP mostrando um efeito significativamente melhor da oximetazolina combinada com MFNS do que MFNS sozinho, sem
induzir o inchaço de rebote. Não houve efeito da xilometazolina em relação à solução salina no período pós-operatório imediato. Esta revisão encontrou um baixo nível de
certeza de que a adição de um descongestionante nasal aos corticosteroides intranasais melhora a sintomatologia na RSC. Embora o risco de inchaço de rebote não tenha
sido demonstrado neste estudo, o grupo diretor do EPOS2020 sugere em geral não usar descongestionantes nasais na RSC. Em situações em que o nariz está muito
obstruído, pode-se considerar a adição temporária de um descongestionante nasal ao tratamento com corticosteroide nasal.

99
Fokkens et al.

Tabela 1.6.1. Cont.

Terapia Nível de Recomendação GRADE


provas

Irrigação nasal com solução salina Ia Há um grande número de estudos avaliando a eficácia da irrigação nasal. No entanto, a qualidade dos estudos nem sempre é muito boa, o que torna difícil
fazer uma recomendação forte. No entanto, os dados mostram: A irrigação nasal com solução salina isotônica ou lactato de Ringer tem eficácia em pacientes
com RSC.
Não há dados suficientes para mostrar que um grande volume é mais eficaz do que um spray nasal.
A adição de xilitol, hialuronato de sódio e xiloglucano à irrigação salina nasal pode ter um efeito positivo.
A adição de xampu, mel ou dexpantenol para bebês, bem como temperatura e concentração de sal mais altas não conferem benefício adicional.

O grupo diretor aconselha o uso de irrigação salina nasal com solução salina isotônica ou Ringer lactato com ou sem adição de xilitol, hialuronato de sódio
e / ou xiloglucano e desaconselha o uso de xampu para bebês e soluções salinas hipertônicas devido aos efeitos colaterais.

Tratamento com aspirina após Ia Demonstrou-se que o ATAD oral é significativamente mais eficaz e clinicamente relevante do que o placebo na melhora da QV (medida com SNOT) e pontuação total de
dessensibilização (ATAD) com aspirina oral sintomas nasais em pacientes com N-ERD. No entanto, a mudança no SNOT do tratamento com ATAD oral em comparação com o placebo não atingiu a diferença
em N-ERD média clinicamente importante. O ATAD reduziu os sintomas após seis meses em comparação com o placebo. No entanto, a ATAD está associada a efeitos adversos
significativos e os riscos de não tomar o medicamento estritamente diariamente sobrecarregam o paciente e o cuidador.

Com base nesses dados, o grupo diretor do EPOS2020 sugere que ATAD pode ser um tratamento para pacientes N-ERD com CRSwNP sempre que
houver confiança na adesão do paciente.

Tratamento com aspirina após 1b (-) ATAD com aspirina lisina e inibidores de plaquetas (como Pradugrel) não mostraram ser um tratamento eficaz em pacientes com CRSwNP com N-ERD e
dessensibilização (ATAD) com aspirina de lisina não são recomendados.
nasal em N-ERD

Dieta pobre em salicilato Ib Dietas, como a dieta com baixo teor de salicilato, mostraram melhorar os escores endoscópicos e podem melhorar os sintomas em comparação com uma dieta normal em
pacientes com N-ERD. No entanto, a qualidade das evidências neste momento não é suficiente para tirar outras conclusões.

Tratamentos antifúngicos locais e 1a (-) Os tratamentos antifúngicos locais e sistêmicos não têm efeito positivo na QV, sintomas e sinais da doença em pacientes com RSC. O grupo diretor do
sistêmicos EPOS2020 desaconselha o uso de antimicóticos na SRC.

Anti-IgE Ib A terapia anti-IgE foi proposta como uma terapia biológica promissora para a RSC. Dois RCTs que avaliaram o anticorpo monoclonal anti-IgE não mostraram impacto
na QV específica da doença, mas um estudo mostrou um efeito no domínio físico de SF-36 e AQLQ. Um estudo demonstrou pontuações de sintomas mais baixas
(alteração da linha de base no grupo anti-IgE) para congestão nasal, rinorreia anterior, perda do sentido do olfato, sibilo e dispneia, uma redução significativa de NPS
no exame endoscópico e pontuações de Lund-MacKay em imagens radiológicas. Devido à pequena população de estudo nos estudos existentes, mais estudos com
populações maiores são necessários e estão em andamento. Os dados disponíveis são insuficientes para orientar sobre o uso de anti-IgE na CRSwNP no momento.

Anti-Il-5 Ib Existe apenas um grande estudo suficientemente potente com Mepolizumab que mostrou uma redução significativa na necessidade de cirurgia dos doentes e uma melhoria dos
sintomas. Ao contrário da SRC, há uma experiência significativa com anti-Il5 em outras doenças causadas pelo tipo 2, como a asma, que mostram um perfil de segurança
favorável até agora. O grupo diretor do EPOS2020 aconselha o uso de mepolizumabe em pacientes com CRSwNP que atendam aos critérios para tratamento com anticorpos
monoclonais (quando aprovado).

Anti IL-4 / IL-13 (receptor de IL-4 α) Ia No momento, o único tratamento anti-Il-4 estudado na SRC é o dupilumabe. Dupilumab é o único anticorpo monoclonal
que está aprovado para o tratamento de CRSwNP até agora. Ao avaliar todos os ensaios com dupilumabe, o medicamento parece induzir conjuntivite em ensaios em
pacientes com dermatite atópica, mas não em ensaios com asma e CRSwNP. Nenhum outro evento adverso foi relatado na literatura até agora. O grupo diretor da
EPOS recomenda o uso de dupilumabe em pacientes com CRSwNP que atendam aos critérios para tratamento com anticorpos monoclonais.

Probióticos 1b (-) Embora as terapias probióticas mostrem uma promessa teórica, os dois estudos realizados até agora não mostraram nenhuma diferença em comparação com o placebo.
Por esta razão, o grupo diretor do EPOS2020 desaconselha o uso de probióticos no tratamento de pacientes com RSC.

Agentes Muco-ativos 1b Os dados sobre o efeito dos agentes mucoativos na SRC são muito limitados. O único DBPCT avaliando a adição de S-carboximetilcisteína à claritromicina
mostrou uma porcentagem significativamente maior de pacientes com resposta efetiva e características melhoradas de secreção nasal em 12 semanas. O
grupo diretor do EPOS2020 considerou a qualidade dos dados insuficiente para orientar sobre o uso de agentes mucoativos no tratamento de pacientes com
RSC.

Tratamento erval 1b Dos cinco ensaios clínicos randomizados que avaliam o tratamento à base de plantas, um grande DBPCT, usando comprimidos, não mostrou efeito geral, embora uma análise de

sensibilidade post-hoc tenha mostrado um benefício significativo na pontuação dos sintomas principais em 12 semanas de tratamento em relação ao placebo em pacientes com
diagnóstico de SRC para > 1 ano e um MSS de linha de base> 9 (de no máximo 15). Dos quatro estudos que avaliaram diferentes tratamentos fitoterápicos locais, três mostraram um
efeito favorável. No entanto, nem todos os estudos eram cegos e a qualidade dos estudos era variável.

O tratamento não mostra significativamente mais eventos adversos do que o placebo. A qualidade da evidência para o tratamento local é baixa. Com base nos dados
disponíveis, o grupo EPOS2020 não pode aconselhar sobre o uso de medicamentos fitoterápicos na SRC.

Acupuntura e tradicional 1b (-) Não há evidências de que a medicina tradicional chinesa ou a acupuntura sejam mais eficazes do que o placebo no tratamento da SRC. A segurança da medicina
Medicina chinesa chinesa não é clara porque a maioria dos papéis não é (facilmente) acessível. Eventos adversos menores e graves podem ocorrer durante o uso da acupuntura e
modalidades relacionadas, ao contrário da impressão comum de que a acupuntura é inofensiva. Por esta razão, o grupo diretor do EPOS2020 desaconselha o
uso da medicina tradicional chinesa ou da acupuntura.

100
EPOS 2020

Tabela 1.6.1. Cont.

Terapia Nível de Recomendação GRADE


provas

Verapamil oral 1b Um estudo piloto muito pequeno mostrou melhora significativa na QV (SNOT-22), pontuação de pólipos (VAS) e tomografia computadorizada (pontuação LM) de verapamil oral em

relação ao placebo. Os efeitos colaterais (potenciais) limitaram a dosagem.


A qualidade da evidência para verapamil oral é muito baixa. Com base nos potenciais efeitos colaterais, o grupo diretor do EPOS2020 desaconselha o uso de
verapamil oral.

Furosemida nasal 1b Um estudo recente de DBPCT mostrou escores de qualidade de vida (SNOT-22) e escores de pólipos (VAS) significativamente reduzidos e significativamente mais pacientes
com NPS de 0 no grupo tratado com furosemida spray nasal em comparação ao placebo. Não houve indicação de diferença nos eventos adversos entre furosemida tópica e
placebo. No entanto, a qualidade da evidência é muito baixa. O grupo de orientação EPOS2020 não pode aconselhar sobre o uso de furosemida nasal.

Capsaicina 1b A capsaicina mostrou uma diminuição significativa da obstrução nasal e do escore de pólipos nasais em dois pequenos estudos; no entanto, os dados sobre outros sintomas
como rinorreia e cheiro não são significativos ou não são relatados. A qualidade da evidência é baixa e o grupo de orientação da EPOS conclui que a capsaicina pode ser uma
opção no tratamento da SRC em pacientes com CRSwNP, mas que estudos maiores são necessários.

Inibidores da bomba de protões 1b (-) Inibidores da bomba de prótons mostraram em um estudo não serem eficazes. Além disso, o uso prolongado de inibidores da bomba de prótons foi associado
ao aumento do risco de doença cardiovascular. O grupo de direção EPOS2020, portanto, desaconselha o uso de inibidores da bomba de prótons no tratamento
da SRC.

Lisado bacteriano 1b Há um DBPCT de 1989 comparando o lisado bacteriano Broncho-Vaxom ao placebo em um grande grupo de pacientes com SRC, resultando em uma diminuição significativa
na secreção nasal purulenta e dor de cabeça durante o período completo de seis meses em comparação com o placebo e redução da opacificação do seio X- raio. Com base
nesta evidência limitada, o grupo de direção do EPOS2020 não pode aconselhar sobre o uso de Broncho-Vaxom no tratamento de SRC.

Fototerapia 1b (-) Identificamos dois ensaios com resultados opostos. A qualidade das evidências para o uso da fototerapia em pacientes com RSC é muito baixa. Com base nas
evidências, o grupo diretor do EPOS2020 não pode fazer uma recomendação sobre o uso de fototerapia em pacientes com RSC.

Filgastrim (r-met-HuG-CSF) 1b (-) Existe um estudo que avaliou o Filgastrim em comparação com o placebo na SRC. Não houve diferença significativa no efeito na QV entre os dois grupos. Com
base nas evidências, o grupo diretor do EPOS2020 não pode fazer uma recomendação sobre o uso de Filgastrim em pacientes com RSC.

Spray nasal de prata colodial 1b (-) Um estudo muito pequeno não encontrou diferenças entre spray nasal de prata coloidal e placebo. Com base nas evidências, o grupo diretor do EPOS2020 não
pode fazer uma recomendação sobre o uso de spray nasal de prata colodial em pacientes com RSC.

ATAD, tratamento com aspirina após dessensibilização; IC, intervalo de confiança; RSC, rinossinusite crônica; CRSsNP, rinossinusite crônica sem pólipos nasais; CRSwNP, rinossinusite crônica com pólipos

nasais; DBPCT, ensaio duplo-cego controlado por placebo; LK, Lund Kennedy; MFNS, spray nasal de fuorato de mometasona; MSS, pontuação dos principais sintomas; N-ERD, doença respiratória exacerbada

por NSAID; NPS, pontuação de pólipo nasal; QV, qualidade de vida; RCT, ensaio clínico randomizado; SNOT-22, teste de resultado sino-nasal-22; SMD, diferença média padrão.

1.6.3. Novas opções de tratamento com biológicos (anticorpos monoclonais) (≥2 cursos por ano OU longo prazo (> 3 meses) esteróides em baixa dose OU contra-indicação

para esteróides sistêmicos), qualidade de vida significativamente prejudicada (SNOT-22 ≥40),

A aceitação do dupilumabe (anti IL-4Rα) para o tratamento de CRSwNP pela Food anósmico no teste de olfato e / ou um diagnóstico de asma comórbida necessitando

and Drug Administration (FDA) e Agência Europeia de Medicamentos (EMA) em corticosteróides inalados regulares (Figura 1.6.3.).

2019 mudou significativamente as opções de tratamento na SRC tipo 2 e espera-se


que outros anticorpos monoclonais se seguirão. Até 2019, os anticorpos Os critérios de resposta para os produtos biológicos foram retirados do documento da EUFOREA

monoclonais só podiam ser prescritos a pacientes com asma concomitante (grave). (Figura 1.6.4.), Embora o grupo EPOS2020 também tenha discutido se havia uma indicação para

No âmbito da EUFOREA, foi publicado o posicionamento dos produtos biológicos repetir a cirurgia em pacientes que tomavam produtos biológicos para dar-lhes um melhor ponto

no ICP do CRS com critérios para uso e interrupção de produtos biológicos ( 101). O de partida. Foi decidido que não tínhamos dados suficientes para aconselhar sobre cirurgia

grupo de direção EPOS2020 fez algumas modificações e apertou estes critérios. enquanto com produtos biológicos antes de decidirmos que eles não são eficazes e que se trata

Eles concluíram que os produtos biológicos são indicados em um paciente com de uma necessidade de pesquisa.

pólipos bilaterais, que teve cirurgia sinusal ou não estava apto para a cirurgia e que
tinha três das seguintes características: evidência de doença tipo 2 (eosinópilos de
tecido ≥10 / HPF ou eosinófilos de sangue ≥250 OU IgE total ≥100), necessidade 1.6.4. Conclusão
de pelo menos dois cursos de corticosteroides sistêmicos ou uso contínuo de O EPOS2020 fornece uma revisão sistemática completa baseada em evidências
corticosteroides sistêmicos sobre o manejo da SRC que foi incorporada a uma via de atenção integrada
(Figuras 1.6.1. E 1.6.2.). Uma mudança significativa na gestão do CRS ocorreu
desde o EPOS2012. As opções de biológicos no tratamento da SRC tipo 2 serão

101
Fokkens et al.

uma mudança de paradigma na gestão da doença. O posicionamento exato são mais abundantes quando a asma concomitante está presente ( 116).

deste tratamento atualmente muito caro precisa ser determinado. (Figuras Embora mais evidências estejam surgindo para apoiar a regulação positiva de marcadores

1.6.3. E 1.6.4.) O EPOS2020 enfatiza ainda mais os critérios para (revisão) inflamatórios em tecidos dos seios paranasais e lavagens nasais de crianças com RSC, os

cirurgia na doença. dados também são relativamente limitados e heterogêneos e, novamente, ainda não se

prestam à endotipagem.

1.7. Rinossinusite crônica pediátrica

1.7.1. Epidemiologia e fatores predisponentes 1.7.3. Gestão de CRS pediátrica, incluindo via de atendimento integrado
Esta seção foi consideravelmente expandida, refletindo a nova literatura.
A prevalência de SRC em pacientes pediátricos é agora estimada em até A terapia médica continua sendo a base do manejo da rinossinusite crônica pediátrica
4% ( 109). O tabagismo passivo e ativo está associado à rinite crônica e (Tabela 1.7.1.). A irrigação nasal com solução salina é recomendada para o tratamento da
rinossinusite em crianças ( 110) embora uma relação causal clara e definitiva RSC em crianças. A adição de antibióticos nasais às irrigações com solução salina não é
entre rinite alérgica e SRC não tenha sido estabelecida ( 111). recomendada. Atualmente, não há evidências que apóiem o tratamento de crianças com
SRC com antibióticos orais ou intravenosos. Também não há evidências que apóiem a
As evidências sugerem que as adenóides podem atuar como um reservatório para bactérias utilização de terapia prolongada com macrolídeos em crianças com SRC.
patogênicas, ao invés de uma fonte de obstrução ( 112,

113) enquanto a relação entre GORD e CRS em crianças permanece controversa ( 114). Um

grande estudo de banco de dados sugere um risco familiar significativo associado com SRC Os esteróides intranasais são recomendados para uso em crianças com SRC, apesar da
pediátrica ( 115) mas estudos com gêmeos monozigóticos não mostraram que ambos os ausência de um bom nível de evidência. Isso é baseado na segurança em crianças e em
irmãos sempre desenvolvem pólipos, indicando que fatores ambientais são tão prováveis dados de eficácia favoráveis em adultos com SRC (ver capítulo 6) e crianças com rinite ( 117).
quanto os genéticos para influenciar a ocorrência de pólipos nasais.

Quase não há suporte científico para outras terapias auxiliares, como anti-histamínicos
(intranasal ou oral), modificadores de leucotrieno, descongestionantes (intranasal ou
oral) ou diluentes de muco e esses tratamentos não são recomendados. As exceções
1.7.2. Mecanismos inflamatórios são o uso de terapias auxiliares quando indicado para doenças concomitantes, como
Vários estudos sugerem a regulação positiva de diferentes substâncias inflamatórias rinite alérgica ou DRGE.
importantes na imunidade adaptativa e inata, bem como a remodelação tecidual em tecidos

sinusais, adenóides, lavagem nasal, muco e soro em crianças com RSC. Embora as A intervenção cirúrgica é considerada para pacientes com RSC que falharam na
evidências ainda sejam escassas, esses estudos sugerem um papel para os mecanismos terapia médica apropriada (e, menos comumente, na rinossinusite aguda complicada).
inflamatórios na RSC pediátrica. Embora muitos dos marcadores sejam semelhantes aos Parece que a adenoidectomia com / sem irrigação antral é certamente o primeiro
observados em adultos, os dados são muito heterogêneos e ainda não se prestam à procedimento mais simples e seguro a ser considerado em crianças menores com
endotipagem. Citocinas inflamatórias estão presentes em tecidos sinusais de crianças com sintomas de RSC. As evidências sugerem que a irrigação antral deve ser considerada,
RSC e além de uma adenoidectomia em

Tabela 1.7.1. Evidência que apóia a terapia de SRC em crianças.

Nível de
Terapia Recomendação GRADE
provas
Antibióticos 1b (-) Não há evidências de alto nível para apoiar a eficácia dos antibióticos de curto ou longo prazo para SRC em crianças.

Corticosteróides nasais 5 Não há evidências sobre a eficácia dos esteróides intranasais no tratamento da RSC em crianças. No entanto, o
grupo diretor do EPOS apóia seu uso à luz de seus efeitos antiinflamatórios e excelente histórico de segurança
em crianças.

Esteroides Sistêmicos 1b (+) Adicionar um curso gradual de esteróides sistêmicos a um antibiótico (não é eficaz por si só) é mais eficaz do que o placebo no
tratamento da RSC pediátrica. O uso criterioso deste regime é recomendado, considerando os efeitos colaterais sistêmicos.

Irrigação Salina Ib (+) Existem alguns ensaios clínicos que demonstram a eficácia das irrigações com solução salina em pacientes pediátricos com RSC. O grupo de
direção do EPOS apóia o uso de solução salina, tendo em vista o excelente histórico de segurança em crianças.

Adenoidectomia 4 A adenoidectomia é eficaz em crianças menores com sintomas de RSC. O grupo de orientação EPOS apóia a
adenoidectomia em crianças refratárias à terapia médica apropriada.

FESS 4 FESS é seguro e eficaz para o tratamento de crianças maiores com RSC refratária à terapia medicamentosa ou
adenoidectomia prévia.

RSC, rinossinusite crônica; FESS, cirurgia endoscópica funcional dos seios da face.

102
EPOS 2020

Figura 1.7.1. Via de atendimento integrado na SRC pediátrica.

EPOS 2020: Vias de atendimento para SRC pediátrica

PRESENÇA DE ALARMESYMPTOMS
Dois CRS sintomas Autocuidados
Diferencial
Um dos quais deveria ser obstrucao nasal • Autoeducação / e-Saúde • Edema / eritema periorbital
Autocuidados

Diagnóstico
e / ou descarga descolorida • Higiene nasal • Globo deslocado
Farmacia

• salina
Spray / enxágue com solução • Visão dupla
± dor / pressão facial Hipertrofia adenóide
• INCS se OTC • Oftalmoplegia
± tosse Rinite (não-) alérgica
• AINEs / paracetamol • Acuidade visual reduzida
> 12 semanas Resfriados comuns
• Dor de cabeça severa CRS primário
• Edema frontal CRS Secundário

Exame de orelhas, nariz e garganta • Sinais de sepse CF

• Sinais de meningite PCD


+ PID
• Sinais neurológicos
Suspeita de hipertrofia adenóide? …
• Sintomas unilaterais
-
Cuidado

• Sangramento
Primário

INCS
• Crosta
+
- 6-12 semanas: melhora?
• Cacosmia

REFERÊNCIA IMEDIATA

- +
Referir-se Primário Cuidado Referir-se Secundário / Terciário Cuidado

História e exame ENT completo; endoscopia nasal


Secundário
Cuidado

Hipertrofia adenóide CRS primário

Não CRS
Adenoidectomia Considere / teste para CRS secundário
e comorbidades

-
(por exemplo, CF / PCD / PID)
+
6-12 semanas: Considere / teste para DD e trate
melhoria? (por exemplo, AR)

Terapia médica apropriada (AMT)


• Esteróide nasal (gotas / spray / enxágue)

+ • solução
Enxaguamento
salina com
6-12 semanas: Adenoidectomia
LMS baixo
melhoria? Seguido por AMT
- +
Cuidado

-
6-12 semanas:
Terciário

Tomografia computadorizada
melhoria?
Adenoidectomia +/- irrigação
LMS alto
Seguido por AMT Terapia médica apropriada (AMT)
6-12 semanas: + • resolução dos sintomas com o tempo

melhoria? • verificar comorbidades / SRC secundária

Em crianças mais velhas: considere FESS

AMT, tratamento médico apropriado; FC, fibrose cística; RSC, rinossinusite crônica; TC, tmografia computadorizada; DD, diagnóstico diferencial; INCS, corticóide intranasal; LMS, pontuação de

Lund-Mackay; AINEs, anti-inflamatórios não esteroides; OTC, ao balcão; PCD, discinesia ciliar primária; PID, deficiências imunológicas primárias.

crianças com asma que apresentam doença mais grave em tomografias computadorizadas FESS é reservado para crianças mais velhas que falham na adenoidectomia (com irrigação do

pré-operatórias. FESS é uma modalidade cirúrgica segura e possivelmente eficaz em seio nasal). A RSC em crianças pode ser uma indicação de doenças graves, como

crianças com RSC e pode ser usada como modalidade primária ou após falha da imunodeficiências, fibrose cística ou discinesia ciliar primária. Os médicos devem estar cientes

adenoidectomia em crianças mais velhas. As decisões sobre o uso dependem da gravidade disso e também das complicações graves que precisam de encaminhamento imediato.

da doença, idade e co-morbidades existentes. A taxa de complicações maiores após FESS

pediátrica foi de 0,6% e a taxa de complicações menores de 2%.

1.8. Doenças concomitantes na rinossinusite crônica

A revisão sistemática da literatura resultou em uma via de atendimento integrado para SRC O Capítulo 8 discute o papel das doenças concomitantes na SRC. O papel da alergia,

pediátrica (Figura 1.7.1.). O diagnóstico diferencial na atenção primária é amplo, sendo o incluindo doença atópica de compartimento central, imunodeficiências e seu papel na SRC,

diagnóstico mais essencial em crianças pequenas a hipertrofia / adenoidite da adenóide. uma investigação para otorrinolaringologistas antes de se referir a imunologistas, doença

Nos cuidados secundários e terciários, o ICP também recomenda a irrigação com solução das vias aéreas inferiores, incluindo asma, fibrose cística e DCP, rinossinusite fúngica,

salina e INCS como tratamento de primeira linha seguido por adenoidectomia com ou sem vasculite e doenças granulomatosas e seu papel no CRS são todos discutidos.

irrigação do seio, se insuficiente.

103
Fokkens et al.

Figura 1.8.1. Uma visão geral da interação de fungos e a resposta imune humana.

Fungos e a resposta imunológica humana

Fúngico alérgico Fungos invasivos


Bola fúngica
rinossinusite rinossinusite

IMUNE IMUNE
IMUNOCOMPETENTE
HIPERSENSIBILIDADE SUPRESSÃO

1.8.1. Papel da alergia e rinossinusite crônica A melhor abordagem para confirmar o diagnóstico de um transtorno de deficiência de

Ficou claro nos últimos anos que o papel da alergia na SRC depende de diferentes anticorpos é a medição dos títulos de anticorpos específicos do soro (geralmente IgG) em

fenótipos / endótipos da SRC. Em alguns fenótipos / endótipos, como AFRS ou resposta aos antígenos da vacina. Esta abordagem envolve a imunização de um paciente

doença atópica de compartimento central, a alergia parece desempenhar um papel com antígenos proteicos (por exemplo, toxóide tetânico) e antígenos polissacarídeos (por

importante, enquanto em outros a prevalência não parece ser maior do que na exemplo, pneumococo) e avaliação dos níveis de anticorpos pré e pós-imunização.

população em geral, embora mesmo nesses grupos de pacientes, a alergia possa


ser um agravante fator. A rinite alérgica (RA) é uma doença altamente prevalente e
há uma sobreposição significativa na sintomatologia entre RSC e RA. Nem sempre é O tratamento de pacientes com deficiência imunológica primária pode consistir em

fácil avaliar o papel da sensibilização a alérgenos em pacientes com RSC, antibióticos de longo prazo, geralmente em meia dose, vacinação contra pneumococos e

principalmente nas sensibilizações perenes. O tratamento ideal para a rinite alérgica terapia de reposição de imunoglobulina.

parece aconselhável.
A prevalência de imunodeficiência secundária está aumentando devido ao
aumento do uso de agentes imunossupressores como rituximabe,
corticosteroides e outras drogas e os otorrinolaringologistas precisam
1.8.2. Imunodeficiências e seu papel na SRC perguntar diretamente sobre os agentes imunossupressores em sua história.
As doenças associadas à imunodeficiência são de importância clínica para os
rinologistas porque alguns pacientes que apresentam RSC são predispostos a sua
condição por um estado de imunodeficiência subjacente. As condições de 1.8.3. Doença das vias aéreas inferiores, incluindo asma em relação à SRC

imunodeficiência podem fazer com que os pacientes com SRC respondam de forma
menos favorável às terapias padrão, e alguns pacientes requerem tratamento específico Dada a conexão epidemiológica e fisiopatológica entre SRC e doença das vias
para suas imunodeficiências para que sua SRC seja tratada de forma otimizada. respiratórias inferiores ( 11, 118) o conceito de doença global das vias aéreas tem ganhado
mais interesse, levando a melhores diagnósticos e abordagens terapêuticas em
pacientes com doença global das vias aéreas. A inflamação das vias aéreas inferiores
O teste da função imunológica em todos os pacientes que apresentam SRC é quase freqüentemente coexiste na RSC, com até dois terços dos pacientes com RSC afetados
certamente injustificado, pois é provável que produza mais resultados falsos positivos do que por asma comórbida, DPOC ou bronquiectasia. Foi relatado que a cirurgia endoscópica
verdadeiros positivos. No entanto, é recomendado que a recalcitrância aos tratamentos dos seios da face na asma melhora vários parâmetros clínicos da asma com melhora do
padrão (e particularmente a recorrência rápida dos sintomas após a interrupção dos controle geral da asma, frequência reduzida de ataques de asma e número de
antibióticos) e a associação de SRC com infecções do trato respiratório inferior (pneumonia, hospitalizações, bem como redução do uso de corticosteroides orais e inalatórios.
particularmente se recorrente, ou bronquiectasia) sejam usados para identificar aqueles

pacientes que justificam alguma forma de teste imunológico.

Para pacientes com SRC com suspeita de imunodeficiência humoral devido às 1.8.4. Fibrose cística
características de sua apresentação ou resposta ao tratamento, a medição dos A fibrose cística (FC) é uma condição genética que encurta a vida, causada por uma

níveis séricos de imunoglobulina é a investigação chave. Se os níveis estiverem mutação no gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR),

normais, mas a suspeita de imunodeficiência humoral for alta, o encaminhamento levando a canais de cloreto defeituosos, o que resulta em secreções com mais do dobro da

a um imunologista clínico é recomendado. viscosidade das secreções de um gene não-FC indivíduos. Nos programas nacionais de

rastreamento do mundo ocidental em doenças genéticas específicas

104
EPOS 2020

incluindo FC foram implementados para recém-nascidos. A polipose nasal bilateral em 1.8.6. Rinossinusite fúngica
crianças pode ser um indicador clínico de FC. Um objetivo principal no tratamento de Os fungos são onipresentes em nosso ambiente e, com avaliações específicas, podem
pacientes com FC é, portanto, prevenir ou retardar infecções pulmonares crônicas. Há ser encontrados no muco nasal de quase todos os seios da face saudáveis e doentes.
uma alta concordância de bactérias cultivadas nos seios paranasais (com base em No entanto, existem várias formas de doenças sinusais associadas a fungos como
irrigações, cotonetes ou biópsias da mucosa) e nos pulmões. patógenos. Nessas situações, em vez de os fungos determinarem o processo da
doença, geralmente é o estado imunológico do hospedeiro que determina a
apresentação clínica (Figura 1.8.1).
O tratamento da FC é atualmente sintomático, enquanto o tratamento do defeito
genético subjacente, curando assim a doença, ainda não foi possível. No Houve muito debate anterior sobre o papel dos fungos na CRSwNP. Alguns autores

entanto, novas opções de tratamento, como (a combinação de) Ivacaftor, um propuseram que uma resposta a fungos poderia ser a base para a maioria das formas

potenciador CFTR, e Tezacaftor, um corretor CFTR seletivo, têm mostrado polipóides de RSC dominadas pelo tipo 2. No entanto, pesquisas subsequentes não
confirmaram isso ( 119,
resultados promissores na melhoria da QV rinológica em pacientes com FC.
120). Assim, este capítulo irá discutir esses três fenótipos de SRC relacionada a

'fungos', mas um foco intencional é feito na SFAA como um fenótipo único e seu

Vários estudos avaliaram o efeito da cirurgia sinusal na função pulmonar com tratamento, dentro da definição mais ampla de SRC.

conclusões divergentes. A cirurgia dos seios da face é recomendada em pacientes


com FC sem infecção pulmonar crônica ou com pulmão transplantado na tentativa de Uma bola fúngica é uma coleção não invasiva de resíduos fúngicos. Estudos recentes

erradicar bactérias gram-negativas nos seios paranasais, evitando ou prevenindo a indicam que as variantes anatômicas não são os principais contribuintes para sua

recolonização dos pulmões. A detecção de bactérias sinusais gram-negativas em um formação, que no seio maxilar está mais frequentemente relacionada a intervenções

estágio inicial é um passo importante para erradicar as bactérias e evitar uma infecção odontológicas ( 121-123). A neoosteogênese da parede do seio maxilar é comum com bolas de

bacteriana crônica dos seios paranasais. O uso de antibióticos tópicos se correlaciona fungos em comparação com pacientes normais e é independente da coinfecção bacteriana

com a melhora dos sintomas e pontuação endoscópica e é seguro. ( 124). A opacificação isolada do seio maxilar ou esfenoidal é um marcador de neoplasia em

18% e malignidade em 7-10% dos pacientes que apresentam esses achados radiológicos,

portanto, os médicos devem ser cautelosos com o tratamento conservador e ter um baixo

limiar para intervenção cirúrgica precoce ( 125). Poucas coisas mudaram no manejo das bolas

fúngicas desde 2012, que permanece cirúrgica, consistindo na remoção por meio de

1.8.5. Discinesia ciliar primária antrostomia adequada. No entanto, a disfunção persistente da cavidade sinusal com

A discinesia ciliar primária (DCP) é uma coleção de doenças hereditárias raras que mucostasia foi relatada como sendo tão alta quanto 18% e, portanto, alguns autores

afetam os cílios móveis e é herdada principalmente de forma autossômica recessiva. propuseram uma maxilectomia medial para alguns casos maxilares ( 126). A rinossinusite

Situs inversus (isto é, síndrome de Kartagener) existe em aproximadamente metade de fúngica invasiva (IFRS) está quase sempre associada a imunocomprometimento, dos

todos os casos de PCD. Tanto homens quanto mulheres com diagnóstico de DCP quais diabetes (50%) e malignidade hematológica (40%) são responsáveis por 90% da

comumente apresentam distúrbios de fertilidade, pois o processo reprodutivo é imunossupressão relatada ( 127). IFRS é definido como qualquer estado em que as hifas

amplamente dependente da função ciliar. A PCD tem forte associação com história de fúngicas podem ser vistas 'dentro' do tecido da mucosa, demonstrando angioinvasão

SRC, sendo associada a CRSwNP em 15-30% dos pacientes, e é comumente clássica ou outros padrões infiltrativos ( 128) que resultam em trombose, enfarte do tecido e

observada em crianças com SRC. PCD também predispõe a infecções bacterianas, necrose. Embora originalmente várias formas de doença invasiva tenham sido descritas:

comumente incluindo granulomatosa, crônica e fulminante, todas elas representam potencialmente uma reação

imunocomprometida do hospedeiro ao fungo ( 129). Os patógenos causadores mais comuns

H. influenza, S. pneumoniae e P. aeruginosa. Na ausência de critérios clínicos e permanecem os Zygomycetes (Rhizopus, Mucor, Rhizomucor) e as espécies Aspergillus.

paraclínicos rígidos para o diagnóstico de DCP, confirmar o diagnóstico apenas com o Doença unilateral na radiologia é típica ( 130, 131) mas a perda de realce de contraste na

exame clínico é um desafio. Uma análise microscópica eletrônica dos cílios pode ressonância magnética é mais sensível (86%) do que a TC (69%) na detecção de doenças

fornecer informações valiosas sobre a ultraestrutura e função ciliar. No entanto, deve-se fúngicas invasivas ( 132). A análise do soro via PCR (soro ou sangue total) e / ou

observar que os cílios podem parecer normais em pacientes que apresentam sintomas galactomanano para aspergilose invasiva pode ser útil ( 133).

fortemente sugestivos de DCP devido a mutações que podem resultar em estrutura


normal.

Vários estudos mostraram que o óxido nítrico (NO) exalado, principalmente os níveis de
produção de NO nasal, são baixos em pacientes com DCP. Um valor de corte de nNO
de <77nl / min pode permitir a detecção de PCD com uma sensibilidade e especificidade
de 98% e> 99%, respectivamente, após a exclusão de FC e infecções respiratórias
virais agudas. A terapia prolongada com macrolídeos demonstrou produzir melhora
acentuada na sintomatologia da PCD devido às propriedades antiinflamatórias e de Existem três princípios para o tratamento:
mediação imunológica do antibiótico. A intervenção cirúrgica (ESS) pode ser necessária
1. A terapia antifúngica sistêmica deve ser iniciada;
quando a terapia médica falhou.
2. Os pacientes devem ser submetidos, no mínimo, ao desbridamento cirúrgico
endoscópico do tecido nasossinusal necrótico, podendo ser repetido;

105
Fokkens et al.

3. A supressão imunológica do paciente deve ser reduzida quando possível. Classicamente, o GPA afeta o nariz, os pulmões e os rins, mas pode se apresentar em
qualquer sistema e formas limitadas da doença são reconhecidas. Dois terços dos
pacientes apresentam inicialmente um sintoma relacionado à otorrinolaringologia, dos
A rinossinusite fúngica alérgica (RSFA) é um subconjunto da rinossinusite crônica
quais a maioria é rinológica. Durante o curso da doença, a maioria dos pacientes com
polipóide que se caracteriza pela presença de mucina eosinofílica com hifas
GPA experimenta sintomas nasais com pacientes apresentando crostas (75%), secreção
fúngicas não invasivas nos seios da face e hipersensibilidade do tipo I a fungos. O
(70%), obstrução nasal (65%), sangramento (59%), olfato reduzido (52% ) e dor facial
grupo de orientação do EPOS2020 discutiu se o termo 'rinossinusite fúngica
(33%) ( 140, 141). Os testes ANCA tornaram-se a base do diagnóstico na vasculite. Um teste
eosinofílica' seria um termo abrangente, mas foi acordado que 'rinossinusite fúngica
c-ANCA positivo e proteinase-3 (PR3) confirmará o diagnóstico clínico de GPA em até
alérgica' deve ser mantida como o termo principal devido ao uso comum,
95% dos pacientes com doença sistêmica ativa. Um teste de ANCA deve ser considerado
reconhecendo que nem todos os casos têm evidências de um reação alérgica a
em qualquer paciente com manifestações clínicas suspeitas, em particular crostas e
fungos. AFRS é responsável por cerca de 5-10% dos casos de SRC ( 134).
sangramento nasal, especialmente se eles se sentirem desproporcionalmente indispostos
( 142).

Idealmente, todos os cinco critérios principais nos critérios diagnósticos originais de Bent-Kuhn

devem ser atendidos para fazer o diagnóstico, visto que três dos cinco são comuns na maioria

dos casos de CRSwNP. Esses critérios principais consistem no seguinte ( 135):


O abuso de cocaína na forma de 'cheirar' nasal pode se assemelhar aos sintomas
nasossinusais de GPA e pode dar positividade para c-ANCA e PR-3, dificultando a
1. Polipose nasal; diferenciação entre as condições ( 143). Sem tratamento, a sobrevida média do GPA

2. Fungos na coloração; sistêmico é de cinco meses. O tratamento imunossupressor moderno seguindo uma
estratégia combinada de remissão, indução e manutenção melhorou notavelmente isso
3. Mucina eosinofílica sem invasão fúngica no tecido sinusal;
para uma sobrevida média de 21,7 anos a partir do diagnóstico auxiliado por maior
consciência e diagnóstico precoce. Irrigação nasal, sprays ou cremes de corticosteroides
4- Hipersensibilidade do tipo I a fungos e;
tópicos intranasais, por exemplo, triancinolona e / ou um lubrificante nasal, como gotas
5 Achados radiológicos característicos com densidades diferenciais de tecidos moles na de glicerina e glicerina a 25%, pomada de mel ou um gel aquoso são geralmente
tomografia computadorizada e unilateralidade ou envolvimento sinusal
recomendados junto com o desbridamento regular das crostas. O possível papel
anatomicamente discreto.
etiológico do Staphylococcus aureus levou ao uso de cotrimoxazol oral de longo prazo
Os critérios menores incluem erosão óssea, Cristais de Charcot Leyden, doença (trimetoprima-sulfametoxazol) e cremes anti-estafilocócicos tópicos no nariz. A cirurgia
unilateral, eosinofilia periférica, cultura fúngica positiva e ausência de imunodeficiência reconstrutiva tem um papel muito limitado e está associada a resultados ruins, aumento
ou diabetes ( 136). A TC mostra hiperdensidades densamente compactadas nos seios da de cicatrizes e aderências, portanto, deve ser o último recurso. Granulomatose
face com expansão e erosão das paredes ósseas, enquanto na ressonância magnética eosinofílica com poliangiite (EGPA) (anteriormente Síndrome de Churg Strauss) é uma
ocorrem vazios de sinal nas sequências T1 e T2 ( 137). forma rara de vasculite caracterizada por asma de início na idade adulta, rinite grave,
pólipos nasais e outras manifestações sistêmicas como resultado da infiltração
A base do tratamento continua sendo a cirurgia, pois o tratamento médico sozinho costuma ser granulomatosa eosinofílica generalizada dos tecidos ( 144). O EGPA deve ser considerado
ineficaz. No entanto, os esteróides orais tanto no pré como no pós-operatório são benéficos ( 138). em qualquer paciente com polipose nasal grave que não esteja respondendo à terapia
Os corticosteroides tópicos nebulizados reduzem a recorrência ( 139) e a imunoterapia com convencional. O EGPA ativo é caracterizado por marcada eosinofilia periférica
alérgeno também foi útil em indivíduos atópicos, mas os estudos são retrospectivos e de fraca (geralmente> 1500 células / ul ou> 10%) e positividade para ANCA é encontrada em
potência. Existem algumas evidências de que os antifúngicos orais podem reduzir a uma proporção dos pacientes. Na maioria dos pacientes, o controle da doença é obtido
recorrência, mas não melhoram os sintomas. com terapia imunossupressora, geralmente prednisolona + / medicamentos citotóxicos
orais, como ciclofosfamida pulsada, azatioprina, micofenolato de mofetil e metotrexato,
dependendo da gravidade da doença na apresentação. A sarcoidose é uma doença
A rinossinusite fúngica continua sendo um fenótipo importante da RSC em suas formas inflamatória multissistêmica crônica de etiologia desconhecida, caracterizada por
invasiva e não invasiva. Os médicos devem ter um baixo limiar para buscar seu granuloma não caseoso. Não há teste definitivo para sarcoidose além de uma biópsia
diagnóstico, especialmente na presença de imunocomprometidos. A base do positiva. Os exames de sangue podem incluir níveis elevados de cálcio sérico e urinário,
tratamento permanece cirúrgica, embora possa ser combinada com terapias médicas fosfatase alcalina elevada e enzima conversora de angiotensina sérica (SACE) elevada,
nas formas invasivas e alérgicas. Veja a Figura 1.6.2. que inclui uma via de mas nenhuma é diagnóstica (sensibilidade 60%; especificidade 70%). Os esteróides
atendimento integrado para AFRS, embora o grupo de direção tenha percebido que o sistêmicos continuam sendo a base do tratamento da sarcoidose, embora a
diagnóstico na atenção primária e secundária pode ser difícil. hidroxicloroquina, esteróide

1.8.7. Vasculite
A vasculite associada a ANCA inclui GPA, EGPA e poliangeíte microscópica (MPA) e
frequentemente afeta o trato respiratório superior e especificamente a região
nasossinusal, onde podem ser confundidas com as formas mais comuns de
rinossinusite crônica.

106
EPOS 2020

poupando agentes citotóxicos, como metotrexato e antagonistas de TNF-alfa, como Fatores ambientais, especialmente a exposição à fumaça do tabaco, são de
infliximabe, estão sendo usados. importância crescente na prevenção primária e os efeitos do aquecimento global
devem ser monitorados cuidadosamente. Devem ser consideradas co-morbidades
1.9. Participação do paciente, previsão, medicina de como alergia, asma e DRGE. Fatores genéticos e microbiológicos provavelmente se
precisão e implementação tornarão de maior importância. O diagnóstico precoce e a seleção do tratamento ideal
são fundamentais para a prevenção secundária. A otimização do tratamento médico e
1.9.1. Participação do paciente no CRS a consideração do momento e da extensão da cirurgia podem melhorar os resultados.
A participação do paciente na rinossinusite pode estar relacionada individualmente à Na prevenção terciária, deve ser realizada uma revisão cuidadosa do tratamento
participação do paciente na concepção e / ou discussão do plano de tratamento, ou à contínuo, técnica e adesão à medicação. O crescimento em aplicativos digitais de
participação no acompanhamento após o tratamento médico ou cirúrgico ( 145). Existem saúde e pacientes pode encorajar o autogerenciamento e aumentar a conformidade.
pesquisas limitadas sobre o impacto da participação do paciente nos resultados do Há um pequeno número de estudos usando grandes conjuntos de dados que sugerem
tratamento na SRC. que a cirurgia endoscópica dos seios da face para RSC reduz a incidência anual de
novos diagnósticos de asma. Os pacientes submetidos à cirurgia mais tarde podem
O envolvimento do paciente, além disso, é reconhecido como um componente-chave do desenvolver taxas mais altas de asma do que aqueles que se submeteram à cirurgia
desenvolvimento de diretrizes de prática clínica com implicações importantes para a mais cedo. Finalmente, a prevenção de doenças recorrentes é importante. O uso
implementabilidade das diretrizes ( 146). contínuo de corticosteroides intranasais após a cirurgia demonstrou melhorar os
Aspectos da participação do paciente são abordados pela primeira vez no EPOS2020 porque o escores endoscópicos pós-operatórios em todos os pacientes com RSC e, naqueles
envolvimento do paciente é essencial no desenvolvimento de seus cuidados futuros. Os com RSCcPN, reduzir o risco de recorrência. A adesão aos medicamentos prescritos
pacientes estiveram ativamente envolvidos no desenvolvimento do EPOS2020. Iniciativas no pós-operatório caiu para apenas 42% em 12 meses após a cirurgia em um estudo,
recentes de saúde móvel para educar os pacientes sobre SRC, sobre o uso correto de apesar do contato telefônico regular; estratégias para melhorar isso, como a utilização
medicamentos e opções de tratamento foram implementadas em certas áreas da Europa com de tecnologia digital, provavelmente serão importantes no futuro. Pode-se imaginar
sucesso ( 147). Embora eles permitam um acompanhamento mais proativo dos pacientes com também que outras formas de garantir a aplicação de medicação pós-operatória, por
monitoramento remoto dos sintomas por médicos ( 147, 148) o impacto da e-saúde nos resultados exemplo, por stents farmacológicos, possam resolver o problema da adesão. Um
da SRC ainda precisa ser definido e comprovado. pequeno número de estudos descobriu que a exposição ocupacional contínua a
irritantes pode aumentar o risco de recorrência. Quaisquer fatores que se acredita
estarem envolvidos na etiologia subjacente da SRC em cada paciente individual
Para pacientes individuais, a tomada de decisão compartilhada é um dos devem ser considerados, sempre que possível, para reduzir o risco de recorrência. Em
quatro princípios fundamentais da Medicina de Precisão ( 149). A fim de contraste com o grande número de estudos avaliando mudanças na QVRS após o
melhorar a conformidade, é importante explicar o objetivo do uso contínuo ou tratamento, poucos estudos avaliaram a satisfação do paciente com os resultados do
de quaisquer tratamentos de manutenção para controlar os sintomas e tratamento, e somente após intervenções cirúrgicas. Embora os dados sejam
reduzir a necessidade de intervenções recorrentes. As informações sobre a limitados, parece que o aconselhamento pré-tratamento para garantir que o paciente
segurança do tratamento e as instruções de uso devem ser fornecidas em tenha expectativas realistas dos resultados do tratamento é importante para evitar um
todas as línguas necessárias. Embora os médicos provavelmente entendam paciente insatisfeito.
a natureza crônica da doença sinusal em muitos pacientes e a necessidade
de tratamento contínuo, é essencial compartilhar isso com o paciente desde
o início. O objetivo do tratamento é conseguir o controle adequado dos
sintomas com a menor necessidade de intervenção possível; para muitos,
isso envolverá o uso contínuo de tratamentos intranasais e, em alguns, a
necessidade repetida de tratamentos sistêmicos ou intervenções cirúrgicas.
Alguns pacientes permanecerão controlados de forma inadequada, apesar
de receberem os melhores cuidados baseados em evidências. Cura,

1.9.3. Predição
Não há estudos avaliando a história natural de SRC não tratada, embora haja alguma
evidência para os efeitos adversos do tratamento cirúrgico retardado ( 151). Apesar das
1.9.2. Prevenção primária, secundária e terciária de doenças na SRC considerações éticas, há claramente uma necessidade urgente de mais pesquisas
nesta área. Da mesma forma, existem muito poucos estudos que prevêem os
A prevenção pode ser considerada primária, secundária e terciária ( 150). A prevenção resultados do tratamento médico. Ao prever os resultados após a cirurgia do seio,
primária visa reduzir a incidência da doença, reduzindo a exposição a fatores de risco uma série de estudos mostraram que o escore de sintomas pré-operatórios, como
ou gatilhos. A RSC é uma doença heterogênea, na qual inflamação, disfunção SNOT-22, é o melhor preditor de resultado ( 152, 153). A cirurgia primária tem melhores
mucociliar e mudanças na comunidade microbiana interagem com diferentes resultados do que a revisão. Quando a perda do olfato é um sintoma importante, a
influências para causar doença; a etiologia é provavelmente multifatorial e as resposta da função olfatória aos corticosteroides orais (OCS) prediz o resultado da
oportunidades de prevenir o direcionamento a causas específicas provavelmente cirurgia. Previsão de recorrentes
variam entre os subgrupos. Ocupacional e

107
Fokkens et al.

a doença envolve muitos fatores, incluindo idade, sexo, etnia, comorbidades e duração da texto final. Sabemos que nem todos os conselhos do EPOS2020 podem ser seguidos em todos os

doença. Os níveis de eosinófilos no sangue e nos tecidos podem ser medidos com pouca sistemas de saúde e circunstâncias sociais. Um plano de implementação completo será escrito

despesa adicional e podem ser usados para ajudar a prever o risco de recorrência e a separadamente para o documento EPOS2020 em um futuro próximo.

necessidade de cuidados pós-operatórios direcionados.

1,10. Perspectiva do farmacêutico sobre rinossinusite


1.9.4. Precisionmedicine O Capítulo 10 apresenta a perspectiva do farmacêutico sobre a rinossinusite e
Em 2015, o presidente Obama lançou a iniciativa de medicina de precisão: “entregar o oferece conselhos específicos aos farmacêuticos sobre como diferenciar e tratar as
tratamento certo, na hora certa, sempre, para a pessoa certa”. Os princípios da medicina de várias formas de ARS (resfriado comum, rinossinusite pós-viral e rinossinusite
precisão podem ser implementados nos algoritmos de tratamento de adultos existentes para bacteriana aguda) e SRC em contraste com a rinite alérgica. Ênfase especial foi
CRS ( 149). No momento do diagnóstico, pode-se prever o sucesso do tratamento iniciado, bem dada à prevenção de antibióticos no tratamento da rinossinusite e ao papel que o
como a participação do paciente nas decisões relativas ao plano de tratamento. A medicina farmacêutico pode ter em aconselhar os pacientes sobre o uso correto de sprays
de precisão permite o apoio à decisão clínica em tempo real no ponto de atendimento com a nasais.
implementação de cuidados harmonizados com base em critérios de qualidade e permite

que os pacientes sejam tratados e monitorados de forma mais precisa e eficaz para melhor

atender às suas necessidades individuais. 1,11. Prioridades de pesquisa em rinossinusite


O Capítulo 11 oferece uma visão geral das prioridades de pesquisa. Em muitas áreas de

rinossinusite, as evidências ainda são de baixa qualidade e a maioria dos subcapítulos do

Reúne médicos de muitas especialidades inter-relacionadas, cientistas e, acima de EPOS2020 terminava originalmente com: 'mais pesquisas são necessárias para fornecer

tudo, pacientes em um esforço colaborativo para fornecer o tratamento mais evidências de alta qualidade'. Decidimos, portanto, remover a maioria dessas exortações e

eficiente e eficaz. cotejar as questões mais urgentes neste capítulo final.

1.9.5. Implementação
A implementação de diretrizes e documentos de posicionamento de alta qualidade é 1.12 Métodos usados no EPOS2020
essencial para melhorar a prática clínica e a saúde pública. Tentamos tornar o No capítulo 12, os métodos usados no EPOS2020 são discutidos. Descrevemos que a

EPOS2020 implementável escrevendo um resumo executivo claro e conciso com estratégia de desenvolvimento usada no EPOS2020 foi publicada antes de iniciarmos o

capítulos extensos com todas as evidências por trás dele. Esperamos que o sumário trabalho ( 155). Fizemos uma revisão sistemática completa da literatura e usamos a metodologia

executivo seja traduzido em todos os idiomas necessários. Além disso, procuramos GRADE para recomendações. Em um grande número de questões clínicas práticas com

muitos líderes de opinião importantes em todo o mundo para revisar e comentar o nenhuma ou muito baixo nível de evidência, conduzimos um exercício Delphi.

documento e incluímos suas sugestões no

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