Questionário

Perda Auditiva

Data da consulta ___/____/_______

Anamnese

1. Nome do paciente completo:

2. Nome da mãe:
3. Nome do pai:
4. Data de Nascimento:
5. Idade:
6. Naturalidade:
7. Endereço:
8. Cidade:
9. Estado:
10. Telefone:
11. Grau de escolaridade:
12. Profissão atual e anterior(es):
a. Tem exposição a Ruídos?
b. Ano de início e de término da exposição:
c. Quantas horas por dia?
d. Faz/fazia uso de EPI?

13. Sintomas auditivo:

a. ( ) Zumbido.
Se sim: ( ) OD ( ) OE ( ) Bilateral
 Tipo: ( ) Agudo ( ) Grave ( ) Outros: ________
Tempo de início dos sintomas: ________________
Duração do zumbido/dia?
b. ( ) Hipoacusia
Se sim: ( ) OD ( ) OE ( ) Bilateral
Forma: ( ) Súbita ( ) Insidiosa
Tem sintomas associados? ( ) sim. Quais?
( ) não
Quando iniciou os sintomas?

c. ( ) Anacusia
Se sim: ( ) OD ( ) OE ( ) Bilateral
Forma: ( ) Súbita ( ) Insidiosa
Tem sintomas associados? ( ) sim. Quais?
( ) não
Quando iniciou os sintomas?

d. ( ) Plenitude auricular
Se sim: ( ) OD ( ) OE ( ) Bilateral
Forma: ( ) Súbita ( ) Insidiosa
Tem sintomas associados? ( ) sim. Quais?
( ) não
Quando iniciou os sintomas?

e. Vertigem?
Se sim: ( ) OD ( ) OE ( ) Bilateral
Forma: ( ) Súbita ( ) Insidiosa
Tem sintomas associados?
f. Hiperacusia?
Se sim: ( ) OD ( ) OE ( ) Bilateral
 Forma: ( ) Súbita ( ) Insidiosa
Tem sintomas associados?
g. ( ) Dificuldade para distinguir sons na multidão
h. ( ) Solicita para repetir frases com frequência
i. ( ) Paralisia facial periférica?
Se sim ( ) Para direita ( ) Para esquerda
Estadiamento:
j. ( ) Outros: ___________________________

14. Faz uso de prótese auditiva?

( ) Sim. Há quanto tempo?
( ) Não

15. Escuta bem com a prótese?

( ) Sim ( ) Não

16. Histórico patológico pregresso:

( ) Prematuridade
( ) Hiperbilirrubinemia ao nascimento
( ) Doenças exantemáticas da infância? Qual?_________
( ) Uso de medicação ototóxica? Qual?_______________
( ) Trauma acústico ( ) Internação recente em UTI
( ) Cirurgia otológica prévia. Qual? __________________
( ) Traumatismo cranioencefálico? Topografia?
______________________________________
( )Histórico de otorreia/otalgia
( ) Meningite: ___________________________________
( ) Outros: ______________________________________

17. Histórico familiar de perda auditiva?

( ) Sim. Qual grau de parentesco? _____________
( ) Não
 Exame físico

1. Otoscopia/inspeção
a. Orelha direita
b. Orelha esquerda
2. Teste de Rinne
3. Teste de Weber
4. Teste de Schwabach
5. Rinoscopia anterior
6. Oroscopia
7. Linfonodos cervicais
8. Articulação temporomandibular

Exames complementares

18. Resultado última audiometria e impedanciometria:

 19. Resultado de OEA transientes e por produtos de
distorção:

20. Resultado de BERA/PEATE:

21. Laudo de tomografia de mastóide:

22. Laudo de Ressonância nuclear magnética:

23. Resultado de VENG

24. Sorologia: ( ) Citomegalovírus ( )

Toxoplasmose
( ) Rubéola ( ) Caxumba ( )Sarampo ( ) Outros: _______
Hipótese (s) diagnóstica (s):
Conduta (s):