artigo original

Prática de atividades físicas e

custo do tratamento ambulatorial
de diabéticos tipo 2 atendidos
em unidade básica de saúde
Physical activity and healthcare cost of type 2 diabetic
patients seen at basic units of healthcare

Jamile Sanches Codogno1, Rômulo Araújo

Fernandes1,2, Henrique Luiz Monteiro1,3

1
Programa de Pós-Graduação
em Ciências da Motricidade,
Instituto de Biociências,
Universidade Estadual Paulista
(Unesp), Rio Claro, SP, Brasil
2
Departamento de Educação
Física, Unesp, Presidente
Prudente, SP, Brasil
3
Departamento de Educação
Física, Unesp, Bauru, SP, Brasil
RESUMO
Objetivos: Observar se existem diferenças nos valores monetários destinados aos procedimen-
tos de saúde para o tratamento de pacientes diabéticos tipo 2 quando estratificados em diferen-
tes níveis de atividade física habitual. Sujeitos e métodos: Cento e vinte um diabéticos tipo 2
foram avaliados em duas unidades básicas de saúde de Bauru, SP. Atividade física foi avaliada
por meio de entrevista. Retroagindo um ano ao dia da avaliação, por meio de notas fiscais,
foram computados valores de exames, medicamentos e consultas médicas e de enfermagem.
Resultados: Quando comparados aos diabéticos ativos, os sedentários apresentaram gastos
com consultas em clínico-geral 63% superiores (p = 0,017). Gastos com medicamentos para o
tratamento de outras doenças também foram superiores em diabéticos sedentários (p = 0,001).
Conclusões: Quando comparados de acordo com a prática de atividades físicas, diabéticos tipo
2 com menor prática de atividades físicas apresentam maiores custos com serviços médicos e
consumo de medicamentos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(1):6-11
Descritores
Diabetes mellitus tipo 2; atividade motora; análise de custo; Brasil

Correspondência para:
Rômulo Araújo Fernandes
Departamento de Educação Física,
Universidade Estadual Paulista
Rua Roberto Simonsen, 305
19060-900 – Presidente
Prudente, SP, Brasil
romulo_ef@yahoo.com.br
Recebido em 7/Fev/2011
Aceito em 5/Jan/2012
Copyright© ABE&M todos os direitos reservados.
ABSTRACT
Objectives: To observe differences in healthcare costs according to the level of physical activity
in type 2 diabetes mellitus. Subjects and methods: A total of 121 type 2 diabetic patients were
interviewed in two basic units of healthcare in Bauru, Brazil. Physical activity level was assessed
by a questionnaire carried out during an interview. Costs of exams, medications and doctor and
nurse visits were assessed for the previous year using invoices obtained from basic units of
healthcare. Results: Sedentary type 2 diabetic patients presented higher costs for doctor visits
(63%; p = 0.017) and medication to treat diseases other than diabetes (p = 0.001) than active
patients. Conclusions: Sedentary type 2 diabetic patients presented higher healthcare costs
related to doctor visits and medicine purchase. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56(1):6-11
Keywords
Type 2 diabetes mellitus; motor activity; costs analyzis; Brazil

Introdução tado de forma alarmante em diferentes grupos popula-

E stima-se que, em todo o mundo, até 2025, 333

milhões de pessoas (8% da população adulta) apre-
sentarão diagnóstico positivo para diabetes melito (DM)
(1). Confirmando essas previsões, nos últimos 40 anos,
os custos destinados ao tratamento do DM têm aumen-
cionais (2,3).
Nesse sentido, a utilização de terapia medicamentosa
representa custo elevado e pode gerar efeitos colaterais,
situação que se agrava quando observada a conduta te-
rapêutica adotada pela rede pública de saúde (mantida

6 Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56/1


pelos municípios com recursos do Sistema Único de
Saúde – SUS) que não utiliza fármacos de última ge-
ração em razão do elevado custo do tratamento. Ou-
tro aspecto alarmante é o fato de que pacientes que
fazem uso de medicamentos, muitas vezes, o utilizam
em quantidades inadequadas, situação que é confirma-
da por Assunção e cols. (4) ao observarem que 41%
dos usuários de hipoglicemiantes orais não utilizavam a
dose recomendada.
Por ser o tratamento medicamentoso de alto custo
e apresentar contraindicações e problemas no entendi-
mento quanto à dosagem adequada, a Sociedade Brasi-
leira de Diabetes (5) apresenta estratégias de interven-
ções não medicamentosas que devem ser adotadas em
primeira instância, sendo o tratamento medicamentoso
iniciado quando mudanças no estilo de vida (controle
alimentar e práticas de atividades físicas) não são sufi-
cientes para o controle da doença.
Nesse contexto, a prática de exercícios físicos, so-
bretudo os aeróbios, exerce influência significativa no
combate ao DM tipo 2 (DM2). Sua relação com a
doença ocorre devido à ação direta sobre indicadores,
como colesterol total e lipoproteína de baixa densidade
(LDL), na qual indivíduos com escores mais elevados
de atividade física apresentam menores concentrações
sanguíneas dessas estruturas (6). Esse poder depressor
da atividade física deve-se à maior utilização dos lipí-
deos circulantes como fonte de energia na realização
das tarefas motoras, bem como após o término do
trabalho muscular, com o intuito de restabelecer os
estoques energéticos. Além disso, durante a ação dos
mecanismos acima citados, existe subsequente aumento
de sensibilidade da membrana celular à ação insulínica,
fator que diminui as concentrações de insulina e glicose
circulantes (7).
Essas alterações fisiológicas caracterizam a ativida-
de física como meio não farmacológico importante no
combate ao DM2, entretanto, existem poucas evidên-
cias na literatura que apontem se os benefícios fisiológi-
cos do exercício são suficientes para reduzir a demanda
dos procedimentos de saúde e respectivos custos das
condutas ambulatoriais. A primeira pesquisa nacional a
analisar a relação da prática de atividades físicas e custos
relacionados à saúde foi realizada somente em 2006 (8)
e evidenciou menor consumo de medicamentos entre
pessoas ativas. Por outro lado, não existe informação
similar em populações diabéticas.
Dessa maneira, o objetivo do presente estudo foi
observar se existem diferenças nos valores monetários
Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56/1
Atividade física e custo em diabéticos
destinados aos procedimentos de saúde para o trata-
mento de pacientes diabéticos tipo 2, atendidos por
Unidade Básica de Saúde (UBS), quando estratificados
em diferentes níveis de atividade física habitual.
SUJEITOS E MÉTODOS
Trata-se de estudo de corte transversal com caracterís-
ticas retrospectivas, realizado em Bauru, SP. As avalia-
ções/entrevistas foram efetuadas em duas UBS: Vila
Cardia e Otávio Rasi (ambas administradas pela Prefei-
tura Municipal), e foram avaliados 121 pacientes. Foi
solicitada permissão prévia da secretaria de saúde para
ter acesso aos prontuários clínicos e, também, solicitado
local adequado para a instalação da equipe de avalia-
ção, no caso, uma sala de consulta médica. Quanto aos
usuá­rios do serviço de saúde, as avaliações ocorreram
após triagem realizada pelas enfermeiras, que analisa-
vam o prontuário do paciente e sua disponibilidade em
participar da pesquisa. O protocolo de investigação foi
aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universi-
dade Estadual Paulista, Campus de Rio Claro, Protoco-
lo n.º 6898-2008, bem como pelo Conselho de Ética
da Secretaria Municipal de Saúde.
Para determinar os custos com o tratamento do
DM2, a despesa total da UBS com cada paciente foi
averiguada pela demanda por serviços que foram re-
gistrados nos prontuários. Retroagindo um ano à data
da avaliação, buscou-se obter as seguintes informações:
medicamentos fornecidos pelo serviço de saúde, exa-
mes laboratoriais realizados e o número de consultas.
Para transformar os procedimentos em moeda corren-
te, utilizou-se a tabela do SUS para os valores dos exa-
mes laboratoriais e de médico especialista. Notas fiscais
disponibilizadas pelas unidades básicas de saúde foram
utilizadas para computar os valores unitários dos medi-
camentos fornecidos aos pacientes. Estudo prévio rea-
lizado na cidade em questão foi usado como referência
para valores de consulta médica (clínico-geral), de en-
fermagem e de nutricionista, sendo o custo desses pro-
cedimentos fixados em R$ 7,55 por atendimento (9).
Todos os valores monetários apresentados no presente
estudo foram calculados com uma base populacional de
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100 diabéticos (valores multiplicados por 100).
As variáveis sexo, idade, tabagismo, uso regular de
insulina e excesso de peso (valores de peso e estatu-
ra foram aferidos e o índice de massa corporal [IMC]
foi calculado) foram utilizadas para indicar o perfil da
população. Esses dados foram obtidos por meio de en-
7
 Atividade física e custo em diabéticos
trevista estruturada, na qual o coordenador da pesquisa
preencheu formulário com os dados dos pacientes.
A prática habitual de atividades físicas foi determina-
da pelo questionário proposto por Baecke e cols. (10),
o qual foi preenchido pelo coordenador da pesquisa por
meio de entrevista individual. O protocolo é composto
por 16 questões fechadas que representam a prática de
atividades distribuída em três domínios de atividades
físicas: i) ocupacionais; ii) esportivas; e, iii) lazer. Por
meio da aplicação do referido instrumento, foi possível
determinar o escore de cada domínio da atividade física,
e a soma dos escores de cada seção compõe um valor
total adimensional, ou seja, a atividade física habitual.
Para classificação da atividade física habitual, utilizou-se
fórmula proposta por Baecke e cols. (10). Os pacientes
avaliados foram subdivididos em quartil de acordo com
o escore total individual fornecido pelo instrumento,
os quais resultaram nos seguintes grupos de atividades
físicas: Sedentários (1º quartil); Moderadamente Ati-
vos (M. Ativos [2º e 3º quartis]); e Ativos (4º quartil).
Anteriormente ao início das análises estatísticas, para
identificar possíveis fatores de confusão, considerou-se a
relação de todos os diferentes indicadores de custo envol-
vidos no estudo com as variáveis (i) idade, (ii) tabagismo
e (iii) IMC. Os resultados indicaram que não houve rela-
ção significativa entre as variáveis envolvidas, sem necessi-
dade, portanto, de ajustar as subsequentes análises. Desse
modo, para variáveis numéricas, o teste t de Student para
amostras independentes e a análise de variância (ANO-
VA) one-way (post-hoc de Tukey) foram empregados. Os
cálculos foram realizados por meio do software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS – versão 13.0), e um
nível de significância de 5% foi utilizado em todos os pro-
cedimentos estatísticos realizados no estudo.
Resultados
Foram analisados os dados de 121 diabéticos do tipo 2,
todos pacientes de duas UBS localizadas na cidade de
Bauru, SP. As primeiras análises realizadas tiveram o ob-
jetivo de verificar possíveis diferenças entre as UBS dos
bairros “Otávio Rasi” e “Vila Cárdia”. Não foram iden-
tificadas diferenças significativas para as variáveis sexo,
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grupo étnico e uso de tabaco. Foi encontrada diferença
apenas para idade (UBS-Otávio Rasi 58,6 anos versus
UBS-Vila Cardia 62,2 anos; teste t com p = 0,028),
porém, essa variável não se relacionou com os custos
totais analisados. Essa similaridade entre os diabéticos
de ambas as UBS permitiu conduzir o tratamento es-
8 Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56/1
tatístico considerando a casuística das duas UBS como
um único grupo de pacientes.
Da casuísta analisada, 40,5% eram do sexo masculi-
no (n = 49) e 59,5%, do feminino (n = 72). Na amostra
total, 11,6% dos diabéticos declararam ser fumantes e
36,4% faziam uso regular de insulina. Uso de insulina
(p = 0,722) e tabagismo (p = 0,662) não foi associado
com os grupos de atividade física. A média total de ida-
de da casuística foi de 60 ± 9 anos (limite inferior -32,7
anos; limite superior 74,9 anos) e não diferiu entre os
grupos de atividade física (Sedentários: 61,2 ± 11 anos;
M. ativos: 59,8 ± 7 anos; Ativos: 59,3 ± 8 anos com p =
0,688). Padrão similar foi observado para os valores de
IMC (Sedentários: 31,8 ± 8 kg/m2; M. ativos: 30,2 ± 6
kg/m2; Ativos: 30,3 ± 5 kg/m2 com p = 0,507).
A figura 1 apresenta os valores de procedimentos de
atenção básica a cada 100 pacientes, segundo os respec-
tivos níveis de atividade física. Adotando-se o custo do
grupo Ativo como referência, estabeleceu-se comparação
entre os diferentes indicadores de custo. De maneira ge-
ral, embora em quase todos os procedimentos o grupo
sedentário tenha apresentado valores superiores ao grupo
ativo, observou-se que somente o custo com clínico-ge-
ral foi significativo na comparação entre os grupos Ativos
e Sedentários (63% superiores para os sedentários [ANO-
VA com p = 0,017 e o teste post hoc de Tukey com p =
0,012]; economia de R$ 694,20/100 pacientes).
As despesas médias com exames e medicamentos
por grupo de 100 pacientes, segundo os níveis de ativi-
dade física, são apresentadas na figura 2. No que se refe-
re aos exames solicitados (ANOVA com p = 0,414) e os
gastos com medicamentos (ANOVA com p = 0,272),
não houve diferenças significativas entre os grupos: Ati-
vo, M. ativo e Sedentário.
Os custos com medicamentos foram divididos em
dois tipos: (i) aqueles destinados ao tratamento do DM
e (ii) o custo com medicamentos destinados ao trata-
mento de outras doenças (Figura 3). Quando compara-
do ao grupo Sedentário (ANOVA com p = 0,001), os
resultados indicaram que os custos com medicamentos
para o tratamento de outras doenças foram inferiores
para os diabéticos do grupo Ativo (teste post hoc de
Tukey p = 0,006).
A figura 4 informa os custos totais dos pacientes
diabéticos segundo o nível de atividade física e aponta
que não houve diferenças significativas entre os grupos:
Ativo, M. ativo e Sedentário (ANOVA com p = 0,554).
Se considerado o custo total, na comparação entre dia-
béticos sedentários e ativos, a economia em um grupo
de 100 pessoas seria de aproximadamente R$ 7.000,00.
 Atividade física e custo em diabéticos

12.000 ANOVA
p = 0,151
ANOVA
Média de gastos a cada

ANOVA
9.000 p = 0,017 ANOVA
50.000
100 pessoas (R$)

p = 0,331
p = 0,554

Média de gastos a cada

Ativo 40.000

100 pessoas (R$)

6.000 Tukey
p = 0,012
M. ativo
Sedentário 30.000
3.000 ANOVA ANOVA Ativo
p = 0,211 p = 0,711 20.000 M. ativo
0 Sedentário
10.000
ral

ta

em

ta

s
lta
lis

nis
ge

su
cia

ma

0
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o-

on
tric
pe
nic

fer

ec Gasto total
es

Nu
Clí

En

ld
ico

ta
d

To
Mé

Procedimentos de atenção básica à saúde

Procedimentos de atenção básica à saúde

M. ativo: moderadamente ativo; Total de consultas: Soma de clínico geral, médico especialista, M. ativo: moderadamente ativo. Utilizou-se ANOVA one way.
enfermagem e nutricionista. Utilizou-se ANOVA one way.

Figura 1. Média ± erro-padrão dos valores monetários de procedimentos Figura 4. Média ± erro-padrão dos valores monetários de custos totais
de atenção básica a cada 100 pacientes, segundo níveis de atividade física, com procedimentos de atenção básica a cada 100 pacientes, segundo
Bauru, 2009. níveis de atividade, Bauru, 2009.

25.000 ANOVA
p = 0,272 Discussão
Média de gastos a cada

20.000
100 pessoas (R$)

No que se refere à diminuição dos gastos com o trata-

15.000 mento decorrente da prática de atividades físicas, ob-
ANOVA Ativo
10.000 p = 0,414 M. ativo servamos que, mesmo em países em desenvolvimento,
Sedentário poucos estudos abordam esse tema. A esse propósi-
5.000
to, Bertoldi e cols. (8), investigando a população de
0 Pelotas-RS, observaram que indivíduos sedentários
Exames Medicamentos
Procedimentos de atenção básica à saúde usaram mais medicamentos (39%) que os ativos. Essas
diferenças permaneceram mesmo quando incluídos os
M. ativo: moderadamente ativo. Utilizou-se ANOVA one way. pacientes diabéticos e hipertensos. Na mesma direção,
Figura 2. Média ± erro-padrão dos valores monetários de exames e Di Loreto e cols. (11) analisaram o impacto do aumen-
medicamentos a cada 100 pacientes, segundo níveis de atividade física, to do gasto energético de portadores de diabetes tipo
Bauru, 2009. 2 sobre indicadores de custo com a saúde. Após dois
anos de intervenção, esses autores constataram que o
custo por pessoa com medicamentos diminuiu signifi-
cativamente, sendo que o maior gasto energético foi
inversamente proporcional aos custos com tratamento
24.000 ANOVA
p = 0,831 farmacológico.
Média de gastos a cada

ANOVA
Os dados da presente pesquisa concordam com es-
100 pessoas (R$)

18.000 p = 0,001
Ativo ses resultados. Os pacientes ativos apresentaram meno-
12.000 M. ativo
Tukey res gastos com o tratamento farmacológico. Quando
p = 0,006 Sedentário
6.000 analisados separadamente (I) os fármacos utilizados
para o tratamento do diabetes e (II) os fármacos utiliza-
0
Tratamento do DM Outras patologias dos para o tratamento de outras doenças, observou-se
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Procedimentos de atenção básica à saúde que o grupo Sedentário apresentou custo médio 23%
superior ao grupo Ativo, quando considerados apenas
M. ativo: moderadamente ativo. Utilizou-se ANOVA one way.
os medicamentos para o tratamento do diabetes (sem
diferença estatística). Por outro lado, no que se refere
Figura 3. Valores monetários médios ± erro-padrão para custos com
medicamentos para o diabetes e o tratamento de outras doenças, por 100 ao uso de medicamentos para o tratamento de outras
pacientes segundo nível de atividade física, Bauru, 2009. doenças, o grupo Sedentário apresentou custo 128%

Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56/1 9

 Atividade física e custo em diabéticos
superior ao grupo Ativo, sendo essa diferença significa-
tiva estatisticamente.
Uma provável explicação para não ocorrer diminui-
ção significativa nos custos com medicamentos para o
tratamento do diabetes pode ser o fato de que mui-
tos dos pacientes avaliados usam insulina, sendo o per-
centual de insulino-dependentes similar nos grupos de
atividade física. Em decorrência da disfunção das cé-
lulas-beta, que reduz a produção de insulina de forma
irreversível (5), seu uso injetável é constante e, mesmo
com maior prática de atividades físicas, a necessidade de
insulina exógena é necessária, sendo difícil a redução
do medicamento e, consequentemente, do valor desti-
nado ao tratamento. Nesse caso, estratégias de preven-
ção primária e secundária visando evitar que diabéticos
tipo 2 se tornem insulino-dependentes caracterizam-se
como políticas públicas que podem acarretar economia
aos serviços de saúde e maior sobrevida para esses dia-
béticos.
No presente estudo, os pacientes ativos foram os
que apresentaram despesas inferiores para clínico-geral
quando comparados com os sedentários, que, por sua
vez, tiveram custos 63% superiores, ou seja, R$ 694,20
a mais, a cada 100 pacientes. Alguns efeitos do exer-
cício físico são bem estabelecidos na literatura, como
aumento da captação de glicose periférica e aumento da
sensibilidade à insulina. É fato, também, que a atividade
física influencia de maneira positiva nas funções cogniti-
vas, transtornos de humor e sono, trazendo sensação de
bem-estar (12). Essas variáveis, associadamente, podem
ser responsáveis pela diminuição nas consultas médicas,
uma vez que os pacientes têm uma autopercepção de
melhora com o exercício físico e passam a procurar por
serviços médicos apenas quando é realmente necessário.
Quanto aos usuários do serviço de saúde, as ava-
liações ocorreram após triagem realizada pelas enfer-
meiras, que analisavam o prontuário do paciente e sua
disponibilidade em participar da pesquisa. Dessa forma,
a casuística foi composta por casos, e os dados não re-
presentam a população de outras UBS de Bauru, sendo
essa uma limitação do estudo. Outra limitação diz res-
peito ao questionário utilizado. O fato de o questioná-
rio de Baecke não possuir ainda um ponto de corte bem
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definido para classificação dos indivíduos em ativos e
sedentários deve ser considerado como limitação do es-
tudo, pois há poucos trabalhos publicados que também
utilizaram a divisão em quartil para classificação do ins-
trumento. Chien e cols. (13), por exemplo, utilizaram
o mesmo questionário de atividade física e estratifica-
10
ram sua amostra de acordo com o escore para atividades
esportivas (quartil) comparando os escores observados
em cada quartil. No quartil mais elevado, os valores en-
contrados foram similares aos observados no respectivo
quartil da nossa casuística (8,8 vs. 8,9, respectivamen-
te). No entanto, ao se comparar o escore total médio
de atividade física alcançado por nossa amostra (escore
= 6,5), constatou-se que este foi inferior ao apresentado
no estudo de desenvolvimento do questionário (mascu-
lino [n = 139] = 8,2 e feminino [n = 167] = 8,4) com
adultos holandeses saudáveis (10). Nossos resultados
também foram inferiores aos observados em 29 adultos
brasileiros residentes na cidade de São Paulo, no caso,
sujeitos acometidos por HIV/Aids (escore = 7,3) (14).
Entretanto, essa comparação é restrita uma vez que
a população encontrada na literatura difere da casuís-
tica desse trabalho, que tem como fator de destaque a
presença de DM2, dificultando, assim, identificar se os
pacientes com maiores escores de atividade física são
efetivamente suficientemente ativos. Por outro lado, o
uso do questionário permitiu avaliar o nível de ativida-
de física habitual total e em seus diferentes domínios,
bem como apresentou boa aplicabilidade e aceitação.
A construção de um modelo teórico para projetar a
abrangência dos resultados aqui amealhados demonstra
que, se considerarmos o fato de que 6,2% da população
do estado de São Paulo é acometida por DM2 (15),
e que, destes, 47% são insuficientemente ativos (16),
é possível estimar que há 21.551 pessoas acometidas
pela doença na cidade de Bauru (347.601 habitantes),
das quais 10.129 seriam insuficientemente ativas. Des-
se modo, considerando os parâmetros populacionais de
Bauru, aplicados os dados da presente pesquisa, quando
comparados ativos e sedentários, observa-se economia
a cada 100 pessoas, de aproximadamente R$ 6.500,00
reais/ano para os fisicamente ativos, assim, projeta-se
uma economia de R$ 658.385,00 reais/ano em custos
com saúde se os 10.129 diabéticos sedentários se tor-
nassem fisicamente ativos.
De fato, tal modelo constitui um raciocínio rústico
dos possíveis benefícios financeiros decorrentes de uma
maior prática de atividades físicas por parte de diabéti-
cos do tipo 2 atendidos pelo SUS, porém, pode servir
como ponto de partida para a implementação de dife-
rentes ações municipais/estaduais nesse sentido. Além
disso, essas reduções podem estar subestimadas em
decorrência de a tabela de valores do SUS (base para
o cálculo dos custos) ser inferior aos valores reais de
mercado.
Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56/1

Os dados apresentados permitem concluir que, ao
analisar um período de 12 meses anterior ao momento
de coleta das informações, pacientes diabéticos com es-
cores superiores de atividade física diária apresentaram
menores custos com serviços médicos e consumo de
medicamentos. Além disso, mesmo nos casos em que
as comparações estatísticas não expressaram diferenças
estatisticamente significantes, quase todas as despesas
tiveram custos mais elevados no grupo sedentário.
Declaração: os autores declaram não haver conflitos de interesse
científico neste estudo.
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