Fatores ambientais podem estar mais envolvidos que os

Alergia a Proteína do genéticos

Leite da Vaca (APLV) APLV:

 Alergia alimentar mais comum na infância

Reação adversa, imunologicamente mediada, à proteína
alimentar  2 a 3 % 1° ano de vida
 Bom prognostico
 Taxa de remissão:
A reação adversa ao alimento é uma resposta clinica
 40 a 50% ao 1 ano
anormal, desencadeada pela ingestão desse alimento ,
 60 a 75% aos 2 anos
sendo classificada em intolerância ou alergia
 85 a 90% aos 3 anos

Intolerância: decorre das propriedades inerentes

dos alimentos (componentes farmacologicamente FISIOPATOLOGIA
ativos) ou da característica do hospedeiro (distúrbio
metabólicos, reações idiossincráticas ou psicológicas)
Manifestações da APLV:

Alergia alimentar: decorre de mecanismo  Mediadas por IgE

imunológico (IgE, Não IgE mediado e mistos)  Não mediadas por IgE
 Mistas
Alérgenos alimentares mais comuns:
Os pacientes de APLV são clinicamente e
 leite de vaca imunologicamente heterogêneos.
 Soja
 clara de ovo As diferenças são determinadas pelas variações nos
 trigo epítopos alérgicos, que influenciam no grau de
 amendoin alergenicidade da proteína, pelos fatores de defesa do
 nozes paciente (barreira intestinal, sistema imune, composição
 peixes de microbiota)
 frutos do mar
Epítopos: regiões imunógenas que são
reconhecidas pelo sistema imune e se ligam ao receptor
EPIDEMIOLOGIA da célula T (T cell receptor) e / ou ao AC.

 Lactentes e crianças – 6 a 8% Epítopo linear: aminoácidos dos epítopos

 Adultos – 4% estão em sequência, lineares em um antígeno
proteico
Se pais ou irmãos tiverem a doença atópica  risco de
desenvolvimento de atopia em RN e lactentes aumeta Epítopos conformacionais: aminoácidos
20 a 40% dependem das estruturas secundarias,
terciárias ou quaternárias, resulta em
dobramento tridimensional
da proteína (conformação da
proteína)

Epítopos conformacionais e lineares

podem ocasionar reações alérgicas

O processamento de alimentos, que

altera a estrutura tridimensional das
proteínas alimentares, pode alterar o
potencial imunogênico dos epítopos
conformacionais e não dos lineares

Os conformacionais se localizam em
regiões não contiguas da proteína e
são modificados ou destruídos pelo
calor intenso ou hidrolise parcial

Altas temperalturas podem destruir

epítopos conformacionais por
desnaturação das proteínas  a
ligação da IgE ao antígeno (epítopo)
não seria possível para os conformacionais (mas
acontece nos lineares - dependem apenas da sequência  Diarreia com muco e sangue
linear dos aminoácidos e não da forma (dobra) da
proteína) Sintomas iniciam q a 3 horas após a ingestão da
proteína, pode ocorrer:
Alergenos com epítopos lineares  tem
potencial alergênico mais persistente e resistente do  Desidratação
que os relacionados aos epítopos conformacionais  Acidose metabólica
 Choque hipovolêmico
Pacientes não toleram nem as preparações
lácteas submetidas ao calor, com uma forma OBS: pode direcionar um diagnostico equivocado de
persistente de APLV SEPSE

Possuem AC IgE específicos contra epítopos CRISES AGUDAS:

lineares
 Crianças evoluem bem
Paciente que toleram pequenas quantidades de  Hidratação venosa, esteroide e formulas
alimentos processados (calor intenso ou hidrólise extensamente hidrolisadas
parcial), apresentam manifestações clinicas mais leves
 Tornam-se tolerantes por volta de 2 a 3 anos de
ou quadros transitórios e que desenvolvem tolerância, e
idade
possuem AC IgE dirigidos a epítopos conformacionais
 Pode ocorrer leucocitose
 Pneumatose intestinal na avaliação radiológica
PLV  o processamento com altas temperaturas  sugere diagnostico de enterocolite
modifica ou desativa os domino dos epítopos necrosante
conformacionais e diminui a possibilidade de reatividade
alérgica Enterocolites induzidas por proteínas alimentares não é
uma hipersensibilidade mediada por IgE (teste alérgicos
para IgE negativos)

MANIFETAÇÕES CLINICAS DIAGNOSTICO:

dados clínicos  resolução dos sintomas com a

São diversas e dependem dos mecanismos envolvidos eliminação do antígeno associado ao reaparecimento
(IgE e Não IgE mediada) e do órgão acometido dos sintomas com o desfio oral

Síndrome da Enterocolite Induzida por Biopsia jejunal  arofia em graus variados, edema e
Proteína alimentar - FPIES aumento de linfócitos, eosinófilos e mastócitos

Colonoscopia  não é exame de rotina, demonstra a

Hipersensibilidade gastrointestinal a alimentos presença de colite, com acometimento ileal variável.
Mucosa do colon esta friável e demonstra hemorragia,
Mais grave da hipersensibilidade alimentar erosões e/ou ulceras. Abscessos de criptas estão
gastrointestinal não mediada por IgE presentes

É considerada uma REAÇÃO ANAFILATICA, uma

URGÊNCIA entre as crianças com APLV

Proctite e proctocolite
Desencadeada : pela PLV, soja, peixe, frango e
outros alimentos não habituais (arroz)
Acometem principalmente RN e lactentes nos primeiros
SINTOMAS: 3 meses de vida – 50% em uso de leite materno
exclusivo
 Desenvolvem no 1° ano de vida
Não se trata de uma alergia ao leite materno,
 Leve predomínio no gênero masculino
mas uma alergia as proteínas alimentares
 Início mais tardio associado a introdução tardia
ingeridas pela mãe e presentes no leite materno
do leite de vaca ou da soja em crianças
exclusivamente amamentadas
CLINICA:
CARACTERÍSTICA:
 Enterorragia, estado geral satisfatório e ganho
de peso adequado
 Náuseas
 Sangramento de pequena monta – presença de
 Vômitos intratáveis
rajas de sangue nas fezes ou diarreia com muco
 Hipotonia e sangue
 Palidez  Cólicas
 Apatia
  Irritabilidade  Perda de peso
 Choro excessivo  Insuficiência de crescimento
 Se associar com colite  fezes com muco e
sangue (enterorragia)

DIAGNOSTICO:

Retossigmoidoscopia – observa-se enantema, DIAGNOSTICO: clinico

erosões e ulcerações. Pode associar hiperplasia nodular
linfoide
Colite alérgica: presença de infiltrado inflamatório
eosinofilico, erosões no epitélio, microabscessos e
fibrose
TRATAMENTO:
Criança amamentada  não se deve desmama-la,
mas orientar a dieta de restrições
Pacientes habitualmente alérgicos apenas ao leite da
vaca com evolução satisfatória, com resolução dos
sintomas após a retirada desse alimento da dieta da
mãe
Pacientes com uso de formula a base de leite de
vaca ou soja:
Recomenda-se mudança para formula
extensamente hidrolisada (FeH)
Casos mais graves ou refratários ao uso de
hidrolisados: indicado uso de formula de
aminoácidos (FAA)
Evolução dos sintomas é satisfatória em alguns meses
Em casos selecionados a endoscopia digestiva alta com
biopsia
Avaliação histológica da mucosa do intestino delgado:
infiltrado inflamatório da lamina própria com linfócitos,
plasmócitos, mastócitos e eosinófilos;
 achatamento das vilosidades intestinais
 hiperplasia das criptas
LESÃO VILOSITARIA
 diminuição da superfície absortiva
 redução da concentração da dissacaridases
 aumento da permeabilidade da barreira
intestinal
 facilita absorção de macromoléculas
 sensibilização a outras proteínas
 ciclo vicioso que perpetua a resposta
imune alérgica
AGRESSÃO DAS VILOSIDADES E REDUÇÃO DAS
DISSACRIDASES:
 Ocasiona má absorção dos dissacarídeos
 Casos mais graves ocasiona em má absorção
de monossacarideos

ENTEROPATIA INDUZIDA POR Por esses motivos a diarreia é aquosa e as fezes são
acidas e o lactente apesenta distenção abdominal e
PROTEINAS ALIMENTARES assadura perianal

Enteropatia decorrente da APLV (considerar a alergia a Esse quadro desaparece após recuperação das
soja) vilosidades e das microvilosidades intestinais

Mais frequente nos primeiros meses de vida, após o ORIENTAÇÕES A FAMÍLIA:

desmame e o início das formulas com leite de vaca ou
soja Não é uma alergia a lactose

Após introdução desses alimentos o paciente
apresenta quadro temporário de ganho de peso
satisfatório e boa evolução clinica
CLINICA:
Se torna evidente em dias, semanas ou ate mais de 1
mês após a introdução do alimento é uma reação
tardia, mediada por células
É uma ALPV e a intolerância (lactose e/ou sacarose) é
decorrente a lesão vilositária induzida por reação imune
Lesões das microvilosidades e das vilosidades são
reversíveis e recupera com dieta e eliminação dos
alérgenos
Após recuperação da mucosa intesinala capacidade
absortiva é restabelecida

 Quadro de ma absorção de inicio insidioso TRATAMENTO:

 Diarreia crônica (fezes aquosa e acidas)
 Eritema perianal Dieta com restrição da PVL  levar em consideração a
 Distensão abdominal capacidade absortiva do paciente, depende do grau de
 Vômitos lesão da mucosa
 Anemia
Fases iniciais de tratamento:
 Exclusão do alérgenos
 Suspensão do dissacarídeo
sacarose)
Se resposta clinica favorável pode ser apenas
uma coincidência é necessário confirmação
diagnostica por meio de testes de exames
(lactose e/ou complementares e/ou desfio oral

Maioria dos lactentes com ALPV responde bem ao uso

de FeH

Casos mais graves  necessário o uso de FAA ou Testes diagnósticos

nutrição parenteral

Soja é uma opção terapêutica (cuidado para não iniciar Solicitação de exames complementares
esse alimento com agressão importante da barreira
intestinal)  aumento da permeabilidade pode contribuir Tipo de reação de hipersensibilidade e órgão acometido
para sensibilização a soja
Não existe um padrão ouro para diagnostico APLV
Recomenda-se: recuperação da mucosa com FeH e
casos graves FAA e iniciar soja após restabelecimento Pesquisa de AC IgE especifico para o leite da vaca
da barreira intestinal
2 categorias de exames para avaliar presença de AC
IgE especifico:
DIAGNOSTICO
 Testes cutâneos (in vivo)
Muitos sintomas são inespecíficos e os testes  Teste no sangue (in vitro)
diagnósticos tem muitas limitações
TESTE DE PUNTURA OU PRICK TEST
Dificuldade maiores nas manifestações digestivas não
IgE mediadas por não serem imediatas e pala falta de
Avalia presença de IgE especifica in vivo
exames laboratórios com boa sensibilidade e
especificidade.
Diagnostico de AA mediada por IgE
1° passo: suspeição e para comprovação desafio oral
Aplicabilidade clinica: é maior para atestar que não
existe a alergia IgE mediada  Se o resultado for
2° passo: testes diagnósticos e diagnósticos
negativo
diferenciais de outras doenças
RAST (radioallergosorbent test):
 Intolerância alimentares
 Alterações anatômicas do trato digestório e
Detecção de IgE especifica para proteínas alimentares
respiratório
no soro de pacientes in vitro
 Erros inatos do metabolismo
 Doenças celíaca
 Fibrose cística IgE sérica especifica detecta a presença do AC e não
indica que a ingestão do alimento resulte em reações
 Insuficiência pancreática
clinicas
 Linfangiectasia intestinal
 Imunodeficiência
A determinação de IgE especifica (in vitro ou in vivo)
 Infecções (TGI e SEPSE)
pode ser utilizado para fins diagnostico de AA, e pode
 Dç inflamatória intestinal
indicar o melhor momento para o TESTE DE
PROVOCAÇÃO ORAL (TPO) ou PREDIÇÃO DO
Suspeição Diagnostica: PROGNOSTICO

Pacientes com níveis elevados de IgE

História clinica minuciosa do paciente
Recordatório alimentar associado aos sintomas
Se não IgE mediados levar em consideração que os
sintomas podem se tardios e ocorrem em dias ou
semanas após introdução da PLV
Após identificação do alimento suspeito:
Eliminar por 2 a 4 semanas
especifica tem maior probabilidade de
apresentar alergia persistente e maior risco de
desenvolver doenças atópicas 9dermatite
atópica, rinoconjutivite e asma – marcha
atópica)
Alergias Não IgE mediada existem poucos testes
laboratoriais maior dificuldade para diagnostico
Teste de contato (atopy patch test) é utilizado nos
quadros não IgE mediado ou misto

Dietas de eliminação e teste de
provocação oral (TPO)
ELIMINAÇÃO DO AGENTE DA DIETA
Fornece informações diagnosticas e alivio dos
sintomas
Se não houver melhora, ou é APLV ou não
foram eliminados todos os antígenos
Se tem sucesso  TPO esta indicado para
confirmar diagnostico
TPO
Usado em 2 situações:
Confirmar diagnostico das crianças suspeitas
com alergia alimentar
Avaliação do desenvolvimento de tolerância nos
pacientes em tratamento para AA
O teste do desencadeamento indica a necessidade de
manutenção ou não da dieta de restrição
Teste: oferecer alimentos em doses crescentes e
intervalos regulares, para detectar reações clinicas
Cuidado: teste pode desencadear anafilaxia
Portadores de APLV devem ser submetidos ao TPO em
intervalos de 6 a 12 meses pra determinar se
desenvolveram a tolerância
TRATAMENTO
 Exclusão das proteínas do leite da vaca da dieta
 Evitar inalação e contato com a pele
 Manter necessidade nutricionais
RN e lactentes em aleitamento materno recomenda-se:
 Dieta de restrição para a mãe
Aqueles que estão em uso de formula infantil:
 Avaliar a melhor opção, conforme a idade e o
quadro clinico do paciente
FORMULAS INFANTIS DISPONIVEIS
FORMULA POLIMÉRICA
 De partida (0 a 6 meses)
 Se seguimento (6 a 12 meses)
 Infantil hipercalórica para lactentes (0 a 18
meses)
 De 1ª infância ou transição (1 ano até 3 a 5
anos)
 Antirregurgitação – AR (0 a 12 meses)
 Isentas de lactose (0 a 1 ano)
 Para prematuros e/ou RN
 Poliméricas a base de proteína de soja
OBS: essas formulas podem conter componentes
especiais como prebióticos, probióticos, acido docosa-
hexaenoico, acido araquidônico e/ou variar no teor de
proeina
FÓRMULAS PARCIALMENTE HIDROLISADAS (FPH):
 com lactose (HA) (0 a 12 meses);
 sem lactose (HA) (0 a 12 meses);
 fórmulas sem lactose (HA) (> 1 ano).
FÓRMULAS EXTENSAMENTE HIDROLISADAS
(FEH):
 complemento para prematuros;
 sem lactose (0 a 12 meses);
 com lactose (0 a 12 meses).
FÓRMULAS DE AMINOÁCIDOS (FAA), SEM
LACTOSE:
 de aminoácidos (0 a 2 anos);
 de aminoácidos (1 a 10 anos).
Formulas poliméricas de PLV e as FpH não são
indicadas para tratamento da APLV
Tratamento da APLV podem ser indicadas: formula de
soja, as FeH ou as FAA
Formulas poliméricas a base de
proteína de soja
Indicadas para os pacientes com APLV, especialmente
se IgE mediada, com reações de menor gravidade,
especialmente para aqueles que recusam as FeH e as
FAA ou pela preferência familiar (pais veganos).

Formulas extensamente hidrolisadas

(FeH)

Indicada para tratamento da APLV

Nessas formula a maioria dos epítopos

(conformacionais e lineares) é destruída – calor,
hidrolize enzimática e ultrafiltração

FeH estão disponíveis em formulas a base de proteína Tempo de restrição alimentar

do soro (com e sem lactose), da caseína, da soja e do
arroz
Reações imediatas e graves (mediadas por IgE):

Escolha entre FeH com e sem lactose, deve-se levar em

conta se existe ou não intolerância à lactose associada
à AA
crianças com enteropatia e má absorção (acometimento
de jejuno/íleo), pelo menos nas fases iniciais do
tratamento, além da exclusão das PLV, deve ser
indicada a exclusão da lactose (FeH sem lactose). As
vantagens da presença de lactose na fórmula são:
menor custo, melhor palatabilidade e efeito bifidogênico
Formulas de aminoácido (FAA)
não contem peptídeos  apresenta uma mistura de
aminoácidos essenciais e não essenciais, sintéticos,
sendo consideradas não alergênicas
Iniciar com a dieta de eliminação por ate 12 a 18 meses
Antes do desafio oral, deve ser dosado o IgE especifico,
se ele estiver muito elevado, o desafio oral deve ser
adiado
Casos de APLV IgE mediada o desafio oral deve ser
realizado em ambiente hospitalar
Enteropatia ou proctocolite, o diagnostico da ALPV for
confirmado em crianças de ate 12 meses de vida, o
lactente deve ser mantido com a dieta de eliminação,
por pelo menos 6 meses ou até 9 a 12 meses de vida
Para liberação da PLV na dieta, deve-se realizar o
desfio oral

formulações são isentad de lactose e indicadas para

tratamento da APLV:

1ª opção: casos graves de anafilaxia que ameaçam a

vida, ou enteropatia com importante lesão de vilosidade
e prejuízo nutricional

2ª opção: naqueles que não tiverem boa resposta com

as FeH