Modelo de Anamnese

Iniciar sempre do lado direito do paciente

Identificação:

Nome, idade, naturalidade e procedência, profissão e tempo de

profissão (caso seja aposentada perguntar o que fazia), estado civil,
religião, dia da internação

(Cor e sexo )

Queixa principal e duração:

O que você sentiu quando veio para cá e há quanto tempo?/ O que te

trouxe aqui?/ O que está sentindo?

História da Doença atual:

Como começou? Você veio pro hospital direto ou passou por outro
atendimento? Os sintomas começaram do nada ou foram piorando?
Onde é essa dor/queixa? Essa dor vai pra outro lugar? De 0 a 10, qual a
intensidade dessa dor? Essa dor/sintoma é contínua ou ela para e volta
depois? Como é a dor: pontada, cólica, aperto, queimação? Alguma
coisa que você fazia melhorava ou piorava? Você teve outros sintomas?
Se for problema cardiovascular, tinha: edema, dispneia, tontura? Você
usou alguma medicação especificamente para esses sintomas? Como
você está agora?

Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas:

Você tem ou já teve algum problema na face? E na pele? Manchas de

pele, cicatrizes, lesões. Tem alguma tatuagem? Olhos? Enxerga bem,
coceira, olho seco. Ouvidos? Escuta bem, tem alguma secreção saindo,
zumbido. Boca? Ferida, faz tratamento dentário, boca seca. Nariz?
Espirra muito, sente cheiro das coisas, secreção, nariz entupido. Algum
problema de respiração? Falta de ar, dor para respirar, tosse. Algum
problema no coração? Dor no peito, palpitação, falta de ar. Algum
problema para engolir a comida, digerir ou defecar? Dor para engolir,
queimação, diarréia. Se for mulher, há algum problema relacionado à
menstruação? Toma anticoncepcional, tem a menstruação regular?
Órgãos genitais? Músculos, ossos e articulações? Dor. Algum problema
em urinar? Dor para urinar, cor, volume. Algum problema neurológico:
cefaléia, alterações visuais, vertigem, problemas de equilíbrio? Algum
problema psicológico? Ansiedade, tristeza.

História mórbida pregressa:

Você sabe se teve alguma doença na infância como catapora, rubéola,

sarampo, caxumba? Você tem alguma doença crônica, como pressão
alta, diabetes, reumatismo? Já teve algum caso de câncer? Quais
medicamentos você usa hoje em dia? Tem alguma alergia? Se já fez
transfusão e cirurgias? Já passou por traumatismos?

História mórbida familiar:

Seus pais são vivos? Se morreram, qual foi o problema e a idade? E

seus irmãos e filhos? Alguém possui alguma doença crônica?

História fisiológica e social:

Você sabe se nasceu de parto normal ou cesárea? Como foi o seu

desenvolvimento? Como era a casa onde você morava na infância?
Você tem as vacinas em dia? Como é sua alimentação, atividade física
e sono? Você consome álcool ou fuma? Se sim, qual a quantidade/
frequência? Já fez uso de outras drogas? Se for mulher, com quantos
anos você menstruou pela primeira vez? Você já engravidou? Quantas
vezes e quantos partos? Você viajou para algum lugar recentemente?
Como é a casa que você mora hoje em dia? Fica na zona rural?
Quantas pessoas moram com você?
 Modelo de Exame Físico Geral

Com o paciente ainda deitado...

Estado geral (bom, regular e mal estado geral), nível de consciência

(alerta, sonolento, torporoso, coma superficial, coma profundo), postura
(boa, sofrível, má, cifose, lordose, escoliose), decúbito (sem preferência,
decúbito ventral, dorsal, lateral, ortopneica, cócoras, opistótono), atitude
ativa no leito , movimentos (parkinsoniano, ausência de movimentos
voluntários, tremor, coréia, atetose, tiques, flapping, hemibalismo,
convulsões mioclonia), fácies (atípica, hipocrática, renal, parkisoniana,
basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, leonina,
etílica, paralisia facial e mongoloide), Biotipo (longilíneo, brevelíneo e
normolíneo), Fala.

“Bom estado geral, alerta, mantém uma boa postura sem decúbito de
preferência e livre no leito. Ausência de movimentos involuntários e
fácies atípica”

FC em ambos os pulsos radiais. Depois cheque os pulsos braquial;

carotídeo; femoral; poplíteo; tibial posterior e pedioso.
“Pulsos palpáveis, simétricos e amplos”

Pedir para o paciente sentar...

Temperatura, FR (enquanto afere a temperatura, analisar a frequência

respiratória, lembrar que são 30s. Uma média é 15/16 irpm). Logo em
seguida, medir a PA em ambos os braços. (Lembrar de abaixar a cama
e colocar os pés do paciente apoiados no chão), Perguntar o peso,
altura, circunferência corporal, envergadura.

Febril ou não ao toque

Analisar as mucosas: pálpebra, boca, língua. Dizer se o paciente é
anictérico ou não e acianótico ou não
Inspeção geral da hidratação da pele (turgor, espessura, continuidade e
elasticidade, sensibilidade, mobilidade - passar a mão na pele e fazer a
prega para observar o retorno da pele) e mucosas (coloração, umidade,
brilho - língua e córnea), além de manchas e cicatrizes (perguntar para
o paciente).
Fazer o exame de apertar as unhas e observar a velocidade de
enchimento. Aproveite para analisar o estado das unhas
Analise os pêlos de forma geral e a integridade de cabelo e
sobrancelhas
Músculo (trofia e tonicidade)
Edema (localização, temperatura, elasticidade, pele)

“Paciente encontra-se anictérico, acianótico, com bom estado de

hidratação e nutrição. A pele encontra-se íntegra e hidratada e as
mucosas estão úmidas e coradas. Ausência de manchas e cicatrizes.
Unhas, pêlos e cabelos em bom estado”

Modelo de Exame Físico de Cabeça e Pescoço

Inspeção/palpação:

Crânio (normocefálico, micro e macrocefálico) observar retrações,

abaulamentos e pontos dolorosos, além da implantação normal dos
cabelos e sobrancelhas. Faça a palpação dos seios da face para
verificar se é dolorosa
“Crânio normocefálico com ausência de retrações e abaulamentos.
Ausência de pontos dolorosos à palpação dos seios frontais, maxilares
e mastóides. Implantação dos pelos normais”

Observar a simetria da face, inspecionar o nariz e as narinas, fixação da

orelha, conservação dos dentes, gengiva, lábios e palato, observação
de pálpebras.
“Face simétrica, com implantação normal das orelhas e sobrancelhas.
Estrutura nasal externa íntegra, ausência de lesões nos lábios, na
cavidade oral e na língua. Dentes em bom estado de conservação”

Teste o movimento ocular dos quatro quadrantes (movimente o dedo e

peça para o paciente acompanhar com os olhos. depois aproxime do
nariz para testar a função do N. troclear)
Analise a reatividade das pupilas (ilumine uma pupila tapando a outra
com a mão e veja a reatividade da pupila iluminada)
Faça o teste do reflexo fotomotor consensual (coloque sua mão no meio
do rosto do paciente dividindo os olhos. Ilumine uma das pupilas e veja
a reatividade da pupila não iluminada)
Campo visual.

“Pupilas isocóricas fotorreagentes, movimentos oculares conservados e

reflexo fotomotor consensual preservado, campo visual conservado.”

Verificar as condições de orelha externa e meato acústico externo.

(Roce os dedos bem próximo as orelhas do paciente de um lado de
cada vez e pergunte se ele escuta)
“Acuidade auditiva preservada”

Palpar a tireoide em busca de nódulos ou assimetrias e características

(ficar na frente do paciente, achar a cricóide, puxar o
esternocleidomastoideo pra trás e colocar o dedão na região da tireoide.
Pedir pro paciente abaixar a cabeça e engolir, palpando a tireoide)
"Tireóide palpável com ausência de nodulações e indolor à palpação”

Palpar os linfonodos occipitais, auriculares, submandibulares,

submentuais e cervicais.
“Linfonodos não palpáveis”.
Caso esteja palpável falar em qual local ele foi palpado e se ele é rígido
ou mole e móvel ou fixo
 Modelo de Exame Físico de Tórax

Inspeção Estática e dinâmica:

Lembre-se que o paciente já vai estar sentado. Pedir para o paciente

despir-se.

Observar a forma do tórax (atípico, tonel, escavado, pectus carinatus)

Frequência respiratória já foi observada (eupneico, taquipneico e
bradipneico)
Observar esforços respiratórios (tiragem intercostal e movimento de
musculatura acessória para a respiração)
Expansibilidade torácica e presença de retrações, abaulamentos,
manchas e cicatrizes.
Ritmo respiratório
“Paciente apresenta tórax atípico, eupneico, sem esforços respiratórios
e com expansividade preservada bilateralmente”

Palpação:

Checar a expansibilidade torácica (posteriormente: manobras de

laségue e ruault; anteriormente: logo abaixo do rebordo costal com os
dedões em direção à linha mediana)
Frêmito toracovocal (pedir pro paciente falar 33 colocando a mão nos
pontos da linha hemiclavicular e na região periescapular - sempre
comparar bilateralmente e tanto na parte posterior quanto anterior)
"Frêmito toracovocal uniformemente palpável bilateralmente ao
pronunciar 33 e expansividade preservada bilateralmente”

Percussão:

Percutir na linha hemiclavicular na região anterior e na região posterior

percutir na região periescapular - não esquecer de percutir a coluna
vertebral.
“Percussão com som claro pulmonar bilateralmente”
Ausculta:

Auscultar o paciente nas mesmas regiões em que foi feita a percussão e

pedir para que ele inspire fundo e expire.
Auscultar também o paciente falando 33 e auscultar o paciente
sussurrando 33 em todos os pontos normais de ausculta.
“O paciente apresenta murmúrio vesicular audível bilateralmente, sem a
presença de ruídos adventícios. Ausência de pectorilóquia fônica e
afônica”

Modelo de Exame Físico de Coração

Pedir para o paciente deitar

Inspeção:

Semelhante ao de tórax. Analisar a presença de abaulamentos,

retrações, cicatrizes e manchas. Analisar a presença de ictus cordis
visível.
“Paciente apresenta ausência de abaulamentos, retrações e cicatrizes e
ictus cordis não visível”

Palpação:

Os pulsos já foram palpados no exame físico geral.

Palpar o ictus cordis com a mão espalmada sobre o tórax, localizando o
ictus e medindo com as polpas digitais. Em seguida, palpe as bulhas e
observe a presença de frêmitos.
“Paciente apresenta ictus palpável no quinto espaço intercostal na linha
hemiclavicular medindo duas polpas digitais. Não apresenta frêmitos
palpáveis nos focos analisados”
Ausculta:

Auscultar o foco mitral (ictus cordis - geralmente no quinto espaço

intercostal na linha hemiclavicular), foco tricúspide (quarto espaço
intercostal na região paraesternal esquerda), foco aórtico e aórtico
acessório (segundo espaço intercostal na região paraesternal direita e
terceiro espaço intercostal na região paraesternal esquerda), foco
pulmonar (segundo espaço intercostal na região paraesternal
esquerda), fúrcula, carótidas, região hemiaxilar esquerda.
Verificar estalitos ou cliques e como o paciente responde a manobras de
valsalva e Rivero-Carvalho se necessário
“Paciente apresenta uma ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas,
rítmicas e em dois tempos com ausência de sopros, cliques ou
estalidos”

Se existir um sopro: sistólico/diastólico, característica do som (mantido,

diamante, ruflar...), foco mais audível, intensidade, possíveis irradiações
Ex.: sopro holossistólico de intensidade mantida que encobre B1 mais
audível no foco mitral de intensidade 3+ com irradiação para a axila
esquerda

Modelo de Exame Físico de Abdome

Com o paciente ainda deitado

Inspeção:

Analisar na pele a presença de manchas, nevus, cicatrizes,

abaulamentos, massas, retrações, pulsação aórtica, respiração
abdominal, peristaltismo e circulação colateral (tipo cava e tipo porta)
Observar também o tipo de abdome (plano, escavado, avental, globoso,
batráquio…)
Fazer a manobra de valsalva para observar hérnias
“O paciente apresenta abdome plano, com ausência de abaulamentos,
retrações, massas e cicatrizes. Possui pequenas nevus e ausência de
manchas. O paciente apresenta pequena pulsação abdominal da aorta
e uma respiração tóraco-abdominal normal com ausência de
movimentos peristálticos visíveis”.

Ausculta:

Ausculta de sopros vasculares nas regiões da artéria aorta abdominal,

renal, ilíaca e femoral. Além de auscultar também os ruídos hidroaéreos
intestinais de 2 a 5 minutos (de 5 a 35 ruídos por minuto), além de
atritos que estão relacionados a peritonites.
“Ausência de sopros vasculares nas regiões das artérias renais, aórtica
abdominal, ilíacas e femoral. Presença de ruídos hidroaéreos normais
audíveis em toda extensão abdominal sem a presença de sons de
atritos e metálicos”.

Percussão:

Realizar a percussão da macicez hepática, percutindo de cima (som

claro pulmonar) para baixo até chegar na submacicez da loja hepática e
na macicez hepática. Com isso, fazer a hepatimetria (menor que 12 cm).
Em seguida fazer a percussão do espaço de traube, onde se observará
um hipertimpanismo, caso contrário, deve-se desconfiar de uma
esplenomegalia. Por fim, percutir o abdome como um todo para
observar o timpanismo e investigar ascite.
“Percussão de fígado maciço e com tamanho normal de até 12 cm,
espaço de traube livre hipertimpânico e presença de timpanismo das
alças abdominais normais com ausência de ascite e macicez nos
flancos”.
Palpação:

Superficial - Investigar a presença de nodulações, tensão e dor.

Geralmente se faz com a mão espalmada ou com as duas mãos
espalmadas investigando a região abdominal do paciente.
“Abdome com ausência de nodulações e de dor, sem tensão,
apresentando-se com a musculatura relaxada”

Profunda - é necessário fazer a palpação do fígado com a manobra de

Mathieu (peça para o paciente inspirar e expirar. Aprofunde as mãos no
abdome em formato de garra no sentido na fossa ilíaca para o fígado.
Na inspiração seguinte o fígado pode ser sentido pelas mãos ou não) ou
de Lemos Torres
Se o fígado for palpável descreva se a borda se é lisa ou rugosa e
também a textura do fígado e se apresenta nodulações.
Faça a palpação do sigmóide e ceco, das alças intestinais e pâncreas
com a técnica de deslizar ou com a técnica de dar pele e puxar.
Faça a palpação do baço com a técnica de Mathieu-Cardarelli
(posicionar do lado esquerdo do paciente e fazer a mão em garra) ou
posicionar o paciente na posição de schuster e fazer lemos torres
estando do lado direito do paciente.
Por fim, palpar o rim
“Fígado não palpável ou palpável a 1 cm do rebordo costal,
apresentando bordas lisas e sem nodulações. Baço e rim não são
palpáveis. Aorta não palpável e pâncreas não palpável. Sigmóide e ceco
palpáveis e sem alterações”.

Por fim, faça uma punho percussão dos rins.

“Punho percussão lombar não dolorosa”