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Projeto gráfico e editorial, ilustrações, diagramação, editoração: Bárbara

F erac in Meira

Capa: Leonardo Paschoal Rodrigues

Impressão: A .R Femandez Pré-Impressão e Gráfica Ltda.

1a edição - São Paulo - SP- Brasil

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Marques, Natália; Serpa, Fernanda; Teixeira, Michelle.

(.
Nutrição Clínica Funcional: da fertilidade à gestação I Natália Marques, Fernanda
Serpa, Michelle Teixeira -- São Paulo: Valéria Paschoal Editora Ltda., 2018. --
(Coleção Nutrição Clínica Funcional).
312 p.; 24 em x 17 em.

ISBN 978-85-60880-33- 1

1. Nutrição funcional. 2. Gestação. 3. Fertilidade. I. Marques, Natália. li. Serpa,

Fernanda. III. Teix.eira, Michelle. IV. Título.

CDU : 613.2

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Fernando Ser,oo

Sócia-diretora Nutconsult. Nutricionista graduada pela Universidade Estadual do Rio de

Janeiro- UERJ. Título de Residência em Clínica Médica - HUPEIUERJ. Mestrado em
Clínica Médica - IPPMGIUFRJ. Docente dos cursos de Pós-graduação e extensão pela
Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional. Pós-
graduada em Nutrição Clínica Funcional e em Fitoterapia Funcional pela Universidade
Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional. Nutricionista
militar do Quadro de Saúde do Corpo de Bombeiros do RJ. Nutricionista da Secretaria
Municipal de Saúde do RJ.

!'1ichelle Teixeiro

Nunicionista pela UNIRIO. Doutora e Mestre em Fisiopatologia Clínica e Experimental

pela UERJ. Especialista em Nutrição Clínica pela UFRJ. Pós-graduada em Nutrição
Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP Centro de Nutrição
Funcional. Atualmente professora do Curso de Nutrição da UNIRIO, com área de
conhecimento em nutrição materno infantil e avaliação nutricional.

Natália Mo.·ques

Nutricionista graduada pelo Centro Universitário São Camilo. Especialista em Nutrição

Materno Infantil. Pós-graduada em Nutrição Esportiva Funcional e em Fitoterapia pela
Universidade Cruzeira do Sul, em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional.
Formada pelo Institute for Functional .A1edicine. Mestre em Ciências da Saúde, setor
de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutora no setor de
Cosmiatria da UNIFESP. Docente dos cursos de pós-graduação e extensão em Nutrição
Clínica Funcional, Nutrição Esportiva Funcional e Fitoterapia Funcional e coordenadora
científica da pós-graduação em Fitoterapia Funcional, em Nutrição Clínica Funcional e
em Nutrição Funcional da concepção à adolescência pela Universidade Cruzeiro do Sul.
em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional.
. I1

Comi/o Freire
Nutricionista formada pela Universidade de Brasília com especialização em "Gastronomia
e Saúde"- CET UNB . Curso de cozinheiro profissional SENAC- RJ."'\l", especialista em
Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP
Centro de Nutrição Funcional.

Cobrielo fV/oio
Formada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-graduada em
Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP
Centro de Nutrição Funcional. Pós-graduada em fitoterapia (Instituto Brasileiro de
Plantas Medicinais (IBPM/FIOCRUZ)) - 2009. Atendimento ambulatorial no hospital da
Gamboa- Santa casa de misericórdia! RJ. Atendimento em consultório particular desde
2009 - Ipanema!RJ.

1'1orio Cloro Rodrigues 1'1irondo

Nutricionista. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional e Fitoterapia pela Universidade
Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional. Especialista em
Nutrição Clínica pelo GANEP. Colaboradora do livro "Nutrição Clínica Funcional:
câncer" da VP Editora. Diplomada pelo The Institute for Funcional Medicine. Docente
do curso de pós-graduação de Nutrição Clínica Funcional, disciplina de "Gastronomia
Funcional" e do curso Fitoterapia Funcional, na disciplina de Ervas e Especiarias, da
Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP Centro de Nutrição FuncionaL

Polomo Tusset
Nutricionista. Mestrado em Medicina: Ciências Médicas pela Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional e pós-graduanda
em Fitoterapia pela Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP Centro de
Nutrição FuncionaL Atualmente realiza atendimento clínico em consultório de nutrição
e é nutricionista do Núcleo da Mama do Hospital Moinhos de Vento. Docente nos cursos
de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul, em
parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional. Sócia e responsável técnica da empresa
Nutriente Alimentos Funcionais.

Wagner dos Reis

Nutricionista formado pelo Centro Universitário Newton Paiva/BH. Especialista em
( Farmação Pedagógica para Profissionais de Saúde pela Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Pós-graduado em Nutrição Esportiva
Funcional e Fitoterapia Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com
a VP Centro de Nutrição Funcional. Pós-graduando em Nutrição Clínica Funcional pela
Universidade Cruzeiro do Sul, em parceria com a VP Centro de Nutrição FuncionaL
Docente convidado do curso de pós-graduação da Universidade Cruzeiro do Sul, em
parceria com a VP Centro de Nutrição FuncionaL Docente da Escola Técnica Profissional
de Nível Médio do SITIP.AJ'-l"- MG. Nutricionista e diretor do Espaço Wagner dos Reis.
Personal Nutrition FuncionaL Realiza palestras em empresas, escolas e academias.
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Capítulo 1. Nutrição Pré-gestacional .............•...................................................... 6

7.7 Fertilidade Masculina ...... ...... ..... .......... ... ....... ............................. ...... ............. 8
7.2 Fertilidade Feminina ..... ... ........ ........................... ...... ~ ................................... 38

Capítulo 2. A Bioquímica da Gestação ............................................................... 52

2.1 Embriologia Humana e a Nutrição ...................... : ..................... ..................... 53
2.2 Ajustes Fisiológicos da Gestação .... .. ............................................................. 66
2.3. Programação Metabólica ......................... ...... .......... ................................... 90

Capítulo 3. Gestação na Prática da Nutrição .................................................... 12 1

3 . 1 Recomendações Nutricionais ..... ... ................................................... .......... 722
3.2 Suplementação e Fitoterapia na Gestação ... .................... ...... .. ................. ... 779
3.3 Avaliação Antropométrica ..... ............ ....... ......... ....................... ... ....... ..... .... 187
3.4Yroblemas Comuns e seus Manejos ............. ......... ..... .... ..... .. .. .... ... ..... .. .... ... 2 1O
3.4. 1 Náuseas e Vômitos ................ .... .... ........................................................... 2 1O
3.4.2 Crises Hipertensivas ............................................ .. ........... ..... ............. ..... 223
3.4.3 Diabetes Gestacional ............................................................................... 244
3.4.4 Infecção Urinária ...... .. ....... ...... .... .... ....... ......... ........ .......... ................... ... 267

Capítulo 4. Gestantes em Situações Especiais ................................................... 2 71

4.1. Gestante Adolescente .................................................................. ... ... ........ 272
4.2. Gestação Múltipla ....................................................... .............................. 277
4.3. Gestante HIV Positivo ... ... .. .............. ...... ... ..... ... ........... .. .. .. ............ ... ......... 284

Anexos - Receitas Funcionais ............................................................................ 288

Receitas para o Desjejum ..... .. ................. .................. ........................................ 290
Receitas d e Lanches Intermediários .... ........ .... ......... ...................................... .... 293
Receitas para o Almoço .......... ...................... .... .... .. ... .... .... ...... ... .... .... .............. 295
Receitas para o Jantar sem Proteína Animal ............... ..... ......... ...... .... ..... ....... .... 299
Receitas com PAN C .............................. ........ ............ ...... .................................. 306

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 Not6/io fvlorques

A gestação é um processo de grande desafio químico e nutricional. Por ser um

processo intenso de divisão e diferenciação celular, o requerimento de nutrientes
é alto, para que o embrião se desenvolva plenamente. Todavia, também é uma fase
muito susceptível às variações do ambiente externo. Isso porque, diferente do que
se pensava há algumas décadas, o elo de conexão mãe-embrião é a placenta, que é
permeável para nutrientes, água, oxigênio, mas também aos xenobióticos 1•

Xenobióticos são substâncias químicas estranhas ao organismo, que quando

lipossolúveis passam pelo processo de modificação química da destoxificação para
serem eliminados do corpo. Porém, a placenta sendo permeável a xenobióticos,
os mesmos podem se depositar nos tecidos em desenvolvimento, modificando-
os em expressão gênica e acarretando doenças crônicas na vida pós-natal,
como síndrome plurimetabólica e doenças neurológicas. A placenta é também
permeável a diversos hormônios, sobretudo os lipossolúveis, como o cortisol,
frequentemente aumentado de maneira negativa pelo estresse ambiental, e que
também pode trazer modificações ao embrião2 •

Em pleno século XXI, onde os recursos médicos e a tecnologia são avançados,

o número de doenças crônicas ainda tem aumentado, e muitas delas têm origem
na vida intrauterina3 .

A resistência imunológica e a vitalidade positiva podem ser alcançadas com

mudanças no padrão ambiental, e alguns dos principais pilares são a nutrição e
a individualidade, que também devem contemplar esse momento de concepção.
A história nutricional começa muito antes da fecundação. Bioquimicamente, os
organismos feminino e masculino precisam se preparar, modulando as disfunções
hormonais e nutrindo as células germinativas, conforme será elucidado no
presente capítulo.

Referênc ias b ib liográficos

1. DAWSON, P.A. et ai. Review: Nutrient sulfate supply from mother to fetus: Placenta! adaptive
responses during human and anima l gestation. Placenta; 54:45-51, 2017.
2. ZHANG, C. et ai. Prenatal xenobiotic exposure and intrauterine hypothalamus-pituitary-adrena l
axis programming alteration. Toxicology; 325:74-84, 2014.
3. PEMBREY, M. et ai. Human transgenerationa l responses to early-life experience: potential
im pact on development, health and biomedical resea rch . J Med Genet; 51 (9} :563-72, 2014.

~'•Uinçéc Cín co c,...:nc:cncl: do fenidcce à :;es-cçáo

 1.1 Feri·ilidode Moscuiinc1
Notólio fVlorques

O processo de fertilidade diz respeito à capacidade do organismo em produzir

gametas morfologicamente funcionais e capazes de gerar uma nova vida 1• Já
a infertilidade pode ser definida pela não ocorrência de gravidez após um ano
de relacões sexuais sem método contraceptivo2 • Alguns autores sugerem que a
infertilidade afete, atualmente, de 9-10% da população adulta3 e esse número vem
sendo ampliado : em 1990, a infertilidade afetava cerca de 42 milhões de casais no
mundo e, em 2010, esse número subiu para 48,5 milhões4 .

Os fatores complicadores podem estar tanto no sexo masculino quanto no

feminino. Problemas masculinos respondem por 60% ·dos casos de infertilidade
de casais 5 • Entre os homens, a infertilidade está principalmente relacionada à
disfunção nas etapas da espermatogênese. Esse problema pode ser genético6•7 ou
induzido por desequilíbrios hormonais8·9 , estresse psicológico4 ou xenobióticos 10.1 1.

A análise da fertilidade masculina é rotineiramente analisada através do

espermograma. Como pode ser visto no Quadro 1, considera-se como parâmetros
de qualidade do sêmen alguns pontos como volume, pH, contagem total de
espermatozoides, motilidade, vitalidade e morfologia. Vale lembrar que esse é
um exame que deve ser solicitado por médico e o diagnóstico deve ser realidado
por esse mesmo profissional.

O critério de normalidade do esperma pela Organização Mundial da Saúde

(World Health Oganization - WHO)l 2 é de 15 milhões de espermatozoides/ml
(Quadro 1). Porém, pesquisadores demonstraram que a fertilidade reduz com
uma concentração de espermatozoides inferior a 30milhões/ml e, nos últimos
15 anos, têm relatado uma média de 41 -55 milhões/ml para homens de 18-21
anos. Contudo, a qualidade do esperma tem reduzido nas últimas décadas e as
razões ainda não estão totalmente elucidadas, mas sugere-se a associação com
a exposição a substâncias químicas já no ambiente intrauterino, sobretudo os
disruptores endócrinos 13 .1 4 •

Q uadro 1. Parâ metros de normalidade do espermogro mo.

Parâmetro no sêmen Valor de referência mínimo
Liquefação <60min
Volume (mL) ;:: 1.5
pH <:7.2
Número total de esperma <:39m ilhões I ejaculado
Concentração de esperma <:lSmilhões l m l
Motilidade total do esperma <:40%
<:15.6milhões I ej acu lado
M otilidade progressiva do esperma <:32%
2:12.Smilhões I ejacu lado
Vitalidade <:58%
<:22.6m ilhões I ejaculado
Morfo logia normal <:4%
<:1.6milhões I ejaculado
Células positivas para peroxidase (leucócitos) <lm ilhão/ m l

Fonte: Adaptado de: World Health Organization12

Nu·nçêo C 'ín c ;:, =L.:-c:cr.o•: do f~r'"ilicoc~:? :: ~e~"ccóc

O 2stress~2 gcrcao peio infcdilic!cd-e

O equilíbrio emocional pode sofrer impacto da longa história de infertilidade,

como mostrou o estudo de Moura-Ramos et al.4 com o acompanhamento de 70
casais em tratamento hormonal para infertilidade. O insucesso da gestação por
si só já é um processo estressante, tendo impacto negativo na vida diária e do
casaP 5 . Esse fator de estresse para os homens que desejam a paternidade está
associado ao aumento na ansiedade e sintomas depressivos. O mesmo ocorre para
as mulheres, porém para essas, com o histórico de tentativas frutadas de gestação
superior a 6 anos, há uma redução no processo de depressão 4· 15 .

Para os casais que estão em tratamento de fertilidade, a ansiedade pode estar

relacionada à expectativa. No início do tratamento pode haver muita frustração e
sentimento de perda, que geram o processo depressivo. Com o passar dos anos,
há uma adaptação emocional e redução nesse processo4 • E qual a relação dessa
frustração e depressão com a nutrição?

O estresse psicológico pode ser definido como uma experiência emocional

desconfortável acompanhada por respostas bioquímicas, fisiológicas e mudanças
comportamentais8 . Para homens, a experiência da infertilidade ou uma alteração
nos parâmetros de qualidade do sêmen podem ser fatores estressantes psicológicos.

-A questão central é que estresse gera estresse. Nesse caso, o fator estressor de
insucesso na gestação pode, no homem, provocar uma alteração hormonal com a
queda na produção de testosterona e diminuição na espermatogênese. Isso porque
o estresse age no Sistema Nervoso Central (SNC), modificando o eixo hipotálamo-
pituitária-adrenal, inibindo o eixo hipotálamo-pituitária-gonadal8·9 que, por sua
vez, atua nas células de Leydig nos testículos. Além disso, pode resultar na queda
da ação da testosterona e mudanças nas células de Sertoli, incluindo redução
da barreira hemato-testicular, aumentando ainda mais a influência negativa do
ambiente na espermatogênese9 . Todas essas etapas serão descritas a seguir.

Funcionamento do sistema reprodutor

masculino
Os gametas masculinos são os espermatozoides maduros, células haploides
altamente especializadas, com 22 cromossomos autossomas e 1 cromossomo
sexual, que pode ser X ou Y. São formados basicamente por 3 diferentes partes
(Figura 1)1 6 :

a) cabeça, composta pelo acrossoma (recoberta por uma capa de glicoproteína)

e o núcleo (de cromatina densa), onde se encontra a carga genética e uma grande
concentração de nutrientes, que terão papel essencial na fertilização do óvulo;

b) peça intermediária, composta pelo axonema e fibras densas, com uma

. .
: 9 ·.
 bainha em espiral mitocondrial, essencial para o fornecimento da energia que
gerará o movimento do esperrnatozoide;

c) cauda, composta por células que geram movimento, ou seja, uma bainha
fibrosa colunas lonaitudinais e anéis circulares que compõem o segmento central
' o
e estão distribuídos de tal forma a garantir o movimento ondulatório.

Figuro 1. Estruturo dos espe rmo tozo ides maduros

A ~··················...
Hipotálamo <~~ ··· · · ·· ·· · · · .. \ ._
.... ... '":
Kisspeptina

~
"\
GnRH

...........
':>.•
.....---~·
······+ Pituitária
..... ···· .

_.····· FS H LH

Peça principal Célu las

Acrossoma ~de . DHT ~
Leydig_.-· Cü ·
: ~

..· l -S' -tl

....
,<:r ~'li
v; .._o
Testosterona ~
intermediária
Interstício testicular
mitocondrial
' Peça term1nal
. da cauda

Fonte: Adaptado de: Page et al. 16

Os esperrnatozoides são formados no processo de espermatogênese que ocorre

nos túbulos seminíferos do testículo, a partir da puberdade. Há 2 tipos de células,
as espermatogônias A e B. As espermatogônias A são células tronco (stem cells),
que se dividem por mitose e se diferenciam em espermatogônias B e estas, no
processo de divisão celular, se diferenciam em espermatócitos primários 17 .

O metabolismo do espermatócito primário é alto, com intensa produção de

RNAm para a produção de protoaminas. Essas proteínas são ricas em arginina
e cisteína, aminoácidos capazes de deslocarem as histonas nucleares (ricas em
lisina), permitindo a compactação da cromatina. Durante a espermiogênese o
núcleo do espermatócito reduz de tamanho, condensa seu material cromossômico
e substitui as histcnas por protoaminas. Uma série de alterações ocorre em
cascata para preparar o espermatócito primário para entrar em meiose I. Ao
término dessa fase são gerados dois novos espennatócitos secundários. Esses,
por sua vez, iniciam a meiose II, gerando duas espennátides cada. Elas entraram
em um processo de maturação denominado espermiogênese, originando, assim,
os espermatozoides7 ·17 (Figura 2).
. .
: 10 ·.
Figuro 2. Modificações cpigenéticcs dL.;ronte o es~errroto­
gênc se

- - >>oNA,A3K4 e H3R9desmetilãÇão - - - - -
~~ » Apagamento do imprinting : /"
. PGCs • '» H4 desaceti tação ·
...:.. » ~pr:es.s ã.o_d.e_D.~MT3~...DJ~MI3_B_e_DtlJl\i.1T3V
..._. /": :

» M etilação progressiva do DNA

» Estabelecimento da metilaçffio paterna tME!iME]
MEJ ,,. . ...
--------------------~
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cG G

-
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) >> H3K9 metilação
H3K4 m.etilaçãp )
Hist ona

» ManutençãO da: metilação do DNA

» 9esmetilação de H3K9
» Tra~sição deTPs P.ara protaminas ---....

Protaminas

Fonte: Adaptado de: Stuppia et aP

Todo esse processo ocorre nos testículos, os quais como outras glândulas
do corpo, respondem a uma cascata hormonal, iniciada pelo SNC. Conforme
observado na Figura 1, através da formação hipotalâmica da kisspeptina e do
GnRH, a pituitária libera dois hormônios na circulação: hormônio folículo
estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH). O LH tem ação nas células
de Leyding, liberando a testosterona, que por sua vez tem ação nas células de
Sertoli (localizadas nos túbulos seminíferos). A testosterona, junto com o FSH,
libera a inibina B que gera feedback negativo na pituitária e também favorece o
amadurecimento dos espermatozoides 16 •

Há receptores de T3 (tri-iodotironina) nas células germinativas, células de

Sertoli, Leydig e as células peritubulares. Portanto, qualquer disfunção tireoidiana
pode ter reflexo na fertilidade. O T3 estimula a secreção de lactato, bem como a
expressão do Ri'JAm para a inibina alfa, receptor andrógeno, IGF-1 e IGFBP-4.
Nas células de Sertoli ainda inibe a expressão do Rl"'J"Am para aromatase, receptor
de estradiol, proteína ligadora de andrógeno (ABP- androgen bind protein) e
sua secreção. Nas células de Leydig aumenta os níveis de RNA..t.11. para enzimas
envolvidas na esteroidogênese e para proteínas de regulação 18 .
 Os andrógenos são hormônios esteroidais que determinam a expressão
do fenótipo masculino e mantêm a espermatogênese ativa. Sua ação se inicia
pela ligação ao receptor nuclear para andrógenos (AR), que liberam fatores de
transcrição, os quais regulam a expressão de genes responsivos aos andrógenos,
controlando a diferenciação e o número de células funcionais de Leydig 19 .
Vale lembrar que o processo de espermatogênese é altamente dependente
da comunicação autócrina e parácrina entre os diferentes tipos celulares do
testículo 20 • A atividade dos receptores de andrógenos nas células de Sertoli inclui
a maturação dos testículos, formação dos túbulos seminíferos e a expressão das
tight-junctions nas células de Sertorli2 1 .

As células de Sertoli têm também a importante função de formar uma

barreira hematotesticular. Esta barreira separa o túbulo seminífero em dois
compartimentos: basal (onde ocorre o início da meiose) e adluminal (onde o
processo da espermatogênese é finalizado). Ela é fundamental na proteção do
processo de espermatogênese e também reduz a entrada de xenobióticos vindos da
circulação sistêmica. A barreira também protege contra a liberação das proteínas
produzidas no processo de meiose I para o sangue, visto que geneticamente elas
já são diferentes das contidas nas espermatogôneas, o que poderia causar uma
resposta imunológica com a formação de anticorpos anti-espermatozoides 17•22 •
As células de Sertoli, pelo seu contato com a circulação sanguínea, é o grupo
celular responsável pela nutrição das células espermáticas. Também produzem
ABP, inibina, estrógenos e outras proteínas.

O processo hormonal envolvido se baseia na presença ·de testosterona, LH

e FSH. Mas compreende uma cascata complexa. Inicia-se com a presença do
colesterol e das enzimas do citocromo P450 que catalisam a primeira etapa do
processo para todos os hormônios esteroidais. Este processo envolve a utilização
de 3 moléculas de oxigênio, 3 moléculas de NADPH e transferência de elétrons
na mitocôndria. Este substrato serve para 3 reações sequenciais de modificação
do colesterol. A P450 é expressa no córtex da adrenal e nos testículos, nas
células de Leydig. A aromatase CYP 19 catalisa a conversão do andrógeno C 19,
androstenediona, testosterona, estrógeno C 18, estrona e estradiol. Essa reação
envolve uma transferência de elétrons do citocromo P450 redutase e 3 moléculas
de oxigênio e NADPH 17·22 . Os espermatozoides ejaculados contêm a citocromo
P450 ativa23 , que será importante no processo da fecundação .

Naseem et alY demonstraram que apenas altas concentrações de colesterol

dentro das células esteroidogênicas não promovem a conversão em testosterona.
A testosterona seminal é fundamental para a espermatogênese. Uma redução de
2/3 nesse nível pode não alterar diretamente a espennatogênese, mas reduz a
razão na produção de espermatozoides.

A expressão da aromatase no testículo corresponde à secreção do estradiol.

A aromatase já foi detectada na célula de Leydig, mas é ausente nas células
de Sertoli, em adultos saudáveis. Fisiologicamente, a atividade da aromatase
contribui para a produção de estradiol, e este também participa do processo
de espermatogênese em mamíferos 25 . A ausência dessa enzima contribui com
o •

: 12 ·.
a esterilidade. Entretanto, seu excesso também é prejudicial, pois acaba por
reduzir a síntese de testosterona, aumentando os riscos de infertilidade. O uso de
inibidores de aromatase teve sua eficiência demonstrada na melhora da relacão
estradiolltestosterona em homens adultos 26 • ,

Essas estruturas celulares do testículo ainda respondem aos receptores de

glicocorticoides que, nas células de Sertoli, auxiliam na formação dos túbulos
seminíferos, no controle de meiose e na formação final dos espermatozoides.
Parece, ainda, controlar a circulação de LH, a sua ligação no receptor e o
controle hormonal de testosterona e di-hidrotestosterona. Em outras palavras,
os glicocorticoides mantêm o funcionamento das c'élulas germinativas e as
gonadotrofinas na circulação 2í .

Existe uma queda de funcionalidade dos espermatozoides a partir dos 30 anos,

porém, sem comprometer diretamente a fertilidade masculina. Entretanto, uma
pesquisa longitudinal acompanhou por 1O anos um grupo de homens jovens na
Finlândia, e observou que a espermatogênese é mais ativa aos 19 anos, porém,
a capacidade funcional (motilidade e morfologia) é melhor aos 29 anos28 . Os
pesquisadores não relacionaram esse resultado diretamente à produção hormonal.

Redução na função das células de Leydig pode ser compensada pelo aumento
na concentração de LH combinada com a produção adequada de testosterona,
porém, com baixa qualidade do esperma. Uma pesquisa multicêntrica, com 8 182
homens jovens, mostrou essa compensação, contudo, alegaram que uma redução
na função das células de Leydig pode propiciar uma deficiência de testosterona
em outro momento da vida. Nesse grupo analisado, o nível sérico de testosterona
não estava associado à concentração de esperma, ao total na contagem de
espermatozoides, e nem à mudança morfológica. Todavia, houve uma correlação
inversa entre os parâmetros de sêmen e o nível sérico de LH, mostrando uma
correlação positiva entre testosterona/LH e testosterona livre/LH29 .

Obesidade e o qualidade do esperma

A obesidade é caracterizada por um excesso no acúmulo de gordura no tecido
adiposo e em diversos órgãos. Atualmente, é considerada uma doença crônica
degenerativa e está associada a diversas morbidades, como diabetes, hipertensão,
doenças coronarianas, apneia do sono e câncer. Tem como base o processo
inflamatório crônico, que conduz disfunções sequenciais nos sistemas endócrino,
imunológico e neurológico. Dessa maneira, reduz a produtividade do organismo
e aumenta o envelhecimento teciduaP 0· 31 .

É um problema de saúde desde 1980 e, atualmente, de alta prevalência.

Segundo a OMS, em 20 14, eram 1,9 bilhões de adultos (a partir 18 anos)
com sobrepeso e, aproximadamente, 600 milhões de obesos. Entre os adultos,
39% eram de sobrepeso e 13% de obesos. Entre as crianças, os números são
igualmente alarmantes. Estima-se que 41 milhões de crianças (sendo 35 milhões
em países desenvolvidos) a partir de 5 anos apresentavam, em 2014, sobrepeso
. .
: 13 ·.
ou obesidade 31 • Outras 92 milhões de crianças já apresentavam fatores de risco
para obesidade em 2010 e, em 2020, estima-se que serão 60 milhões de obesos
no mundo32 .

Por um lado, é possível observar a pandemia da obesidade crescendo e, por

outro, a fertilidade masculina decrescente. Isso porque a obesidade pode impactar
negativamente na fertilidade tanto quanto as disfunções testiculares, como a
varicocele e criptorquidismo. A obesidade, sobretudo pela presença do processo
inflamatório crônico, influencia a proteômica dos espermatozoides, sua morfologia
e a mudança na ação dos hormônios sexuais e, com isso, reduz os parâmetros de
qualidade do sêmen33·34 . Sugere-se, também, uma rehição de disfunção associada
à produção hormonal modificada, com aumento na circulação sistêmica de
hormônios produzidos pelo tecido adiposo 33 . Ainda, homens obesos apresentam
26% a menos de produção na inibina B, reduzindo, consequentemente, sua ação
nas células de Sertoli e o número de células germinativas35 .

Uma análise envolvendo 423 homens de 20-22 anos demonstrou que o

criptoquidismo está associado a uma redução testicular no volume de esperma, na
concentração e capacidade dos espermatozoides. A varicocele, por sua vez, está
associada a um menor volume testicular, menor concentração de espennatozoides
e redução sérica de inibina B . Dentre os participantes com maior IMC, foi
encontrado uma correlação negativa com o volume de esperma, com a contagem
de esperrnatozoides, com níveis séricos de LH, inibina B, testosterona, e di-
hidrotestosterona (DHT)l 3 •

O IMC tem associação pos1ttva com a infertilidade em ambos os sexos,

independente da faixa etária34 . Um grupo de pesquisadores verificou dificuldades
de ereção em aproximadamente 96,5% de seus participantes com síndrome
plurimetabólica36 .

Entretanto, na fertilidade masculina, ainda não há um consenso na literatura,

possivelmente pelo fato de a obesidade ser um processo multifatorial causador
de múltiplas alterações. Um estudo longitudinal com dados de 4 anos de análise
do sêmen e do sistema hormonal de 175 homens adultos, evidenciou que no
aspecto hormonal ocorreu uma correlação negativa do IMC com testosterona
total, testosterona livre e SHBG (proteína ligadora de hormônios sexuais). Dois
dados interessantes demonstrados foram que um período menor que 2 dias de
abstinência foi negativamente associado com o volume de sêmen; e a época
do ano de verão pode ocasionar redução nos espermatozoides, por provável
desidratação e aumento da temperatura na bolsa escrotaP.

Bandel et aJ.3 8 mostraram, após análise do esperma de 1503 homens, que 75%
dos pacientes com sobrepeso tinham condicões de fertilidade nreservadas. Os
pesquisadores argumentaram que a presenÇa do excesso de p~so, de maneira
isolada, não está associada à lesão de DNA no espennatozoide, ass1m como
nenhum outro parâmetro de análise da qualidade do esperma.

Esses resultados podem ser explicados por dois processos: a) a obesidade está
. .
: I 4 ·.

,\lu--:c'Sc
. C:ínrcc: Fr_nc1ono.: c:o f-?r~:iicode b -::;.:::-;t-:::ctc
" .
muitas vezes relacionada com disfunções como a inflamação crônica, diabetes e
dislipidemia, que possuem relação positiva com o aumenta no estresse oxidativo
celular, e esse processo pode causar toxidade e redução nas células :funcionais33 ; b)
a prevalência de tecido adiposo no adulto é do tipo branco, que tem alta atividade
de aromatase e alta produção de hormônios e, por conta disso, os homens obesos
normalmente apresentam aumento do estradiol e redução de testosterona e FSH.
Esse desequilíbrio pode ser explicado pelo aumento na atividade da aromatase do
tecido adiposo, que transforma testosterona livre em estradioP 9 .

Outro ponto importante a ser considerado é o fato de que o tecido adiposo

visceral atua como disruptor endócrino, resultando em redução de LH e
testosterona. Há a secreção de aproximadamente 30 peptídeos bioativos e
proteínas, como leptina e adiponectina. Esses hormônios agem na homeostase,
regulando o consumo alimentar e o balanço energético, ação da insulina, lipídeos
e glicose, angiotensina, remodelamento vascular, coagulação e controle da
pressão40 • Para o sistema reprodutor, o aumento nessa produção pode acarretar
várias consequências, como por exemplo, o aumento de leptina, que contribui
com a redução nos níveis de andrógenos.

Outra questão que merece destaque é o acúmulo de xenobióticos em tecido

adiposo. Esses podem ser acumulados também na bolsa escrotal e testículos,
agindo como disruptores endócrinos41 , como descrito a seguir.

-Ainda que sem um consenso na literatura, a obesidade acarreta muitas

disfunções, e a possibilidade de mudança na proteômica do espermatozoide pode,
ainda, acarretar polimorfismos no embrião a ser formado, aumentando o risco
para doenças crônico-degenerativas.

Dessa maneira, uma conduta importante é a promoção da perda de peso e

manutenção de peso saudável para auxiliar na normalização hormonal e, dessa
maneira, garantir a vitalidade positiva dos pais e filhos.

Xenobióticos e o fertilidade
A fertilidade masculina tem reduzido nas últimas décadas, conforme discutido
no tópico anterior, juntamente com a piora na qualidade do sêmen. Apesar da
etiologia ainda não estar totalmente esclarecida, sugere-se que o aumento da
exposição aos xenobióticos e a menor disponibilidade de nutrientes contribuam
para esse quadro 42 . Algumas patologias, como as doenças hepáticas, também
podem afetar a produção de espermatozoides. Por exemplo, já foi demonstrado
que aproximadamente 80% dos homens com hemocromatose apresentam
disfunção testicular3 .

Apesar da grande contribuição das alterações funcionais para a infertilidade

masculina, existem duas categorias de alterações genéticas que devem ser
consideradas: microdeleção no cromossomo Y e o polimorfismo de genes
envolvidos na função mitocondrial. Essas deleções podem ocorrer por alteração
no mecanismo epigenético na mitose e meiose. A interação do homem com
. .
-: 15 :-

i' ld r;çéc Clír 1cc =,~nc·cr~oc do 'edi1idcce c ~8'>k:côc

meio ambiente, determinando o fenótipo, pode, por meio de agentes ambientais,
modificar a expressão gênica, a qual pode ser passada à próxima geração, não
como doença congênita, mas corno uma característica de vulnerabilidade ao
ambiente 7•

Essas alterações ocorrendo nas células germinativas afetam desde a

gametogênese até o desenvolvimento do embrião. Nos meninos, durante a vida
fetal, a espermatogênese já começa na parede dos túbulos seminíferos, formando
as espermatogônias. Posteriormente, na puberdade, o processo continuará.
Dessa maneira, o ambiente interferirá no processo durante a gestação e também
na adolescência, fases essas conhecidas pela abertura da janela de modificação
gênica7•

O contato com disruptores endócrinos no adulto pode afetar a qualidade

do sêmen e também os hormônios sexuais. Apesar de ainda não totalmente
esclarecidos, é sabido que seu efeito é cumulativo mesmo em exposição a baixas
doses. Observar o ambiente e fazer ajustes é uma conduta adequada como medida
de prevenção na redução da fertilidade 11 •

O problema da fertilidade pode também estar relacionado à Síndrome de

Disgenesia testicular, com quatro condições: criptorquidismo, hipospádia,
bloqueio de espermatogênese e câncer de testículo. A síndrome possui diversos
sintomas interligados, incluindo genética e fatores ambientais, sobretudo a
interferência de disruptores endócrinos, como os ftalatos . Pode ser iniciada na
fase intrauterina, coma modificação do fenótipo masculino 10 . Isso porque o sexo
masculino está susceptível à androgenização vinda de xenobióticos ambientais
que entraram em contato com o embrião antes da diferenciação sexuaL Visto que
as células germinativas são bipotentes, ou seja, podem se diferenciar nos dois
sexos, há a mudança no fenótipo 10•

Clinicamente, dentre as manifestações mais comuns da síndrome, está a baixa

contagem de espermatozoides, porém, na forma mais severa, a síndrome pode se
apresentar como câncer de testículo 44 .

Meta is pesados
Dos xenobióticos, um grupo que merece destaque são os metais pesados. Os
primeiros que foram estudados na mudança na fertilidade masculina foram o
mercúrio45 e o chumbo 46 . Entretanto, o arsênico é reconhecido como uma das
toxinas mais potentes do mundo. Pode vir de emissões vulcânicas como fenômeno
natural ou de forma mais comum através de herbicidas usados no solo e na
produção de alimentos. Sua presença no corpo humano causa deposição e aumento
no estresse oxidativo. No caso do sistema reprodutor masculino, esses metais
interferem nas células germinativas ocasionando sua apoptose, com consequente
redução do epitélio seminífero e do diâmetro dos túbulos. A exposição crônica ao
arsênico acarreta aumento de espermatozoides com anomalias, muito relacionado
ao aumento no estresse oxidativo celular7 •
 Procurando propor uma solução para os malefícios do arsênico no corpo, um
grupo de pesquisadores demonstrou que quando há o uso associado de zinco
ou vitamina C esse efeito parece ser negativado. Em modelo animal (ratos),
mostraram que esses nutrientes podem agir como fatores protetores da morfologia
dos espermatozoides47 •

Bisfenol A, ftolotos e p estic idas

Os xenobióticos mais estudados são pesticidas DDTs, DDE, organofosfatos,
etilenedibromida, os ftalatos, PCBs, poluentes de ar, tri-halometanos (THMS).
Podem ter ação no desenvolvimento fetal das características masculinas e, ainda,
interferir na fertilidade da vida adulta48 , atuando como disruptores endócrinos.
Os PCBs parecem ter maior interferência na motilidade dos espermatozoides, e
casos de subfertilidade masculina já foram relacionados à exposição aos ftalatos.

O bisfenol A (BPA) e os ftalatos são substâncias químicas utilizadas em

estruturas plásticas e papéis térmicos. Reconhecidos como contaminantes
ambientais e migrantes de embalagens, são substâncias xenobióticas que podem
causar diversas disfunções orgânicas. Pesquisadores sugeriram uma associação
entre a exposição ao ftalato e uma variedade de disfunções reprodutivas como
a redução na qualidade do sêmen, principalmente relacionada à morfologia do
espermatozoide49-51 e insucessos em gestação. Sua ação ainda não está totalmente
elucidada, mas a presença desses xenobióticos aumenta o estresse oxidativo nas
células reprodutoras 52 •

Em homens, a concentração urinária de ftalatos é inversamente proporcional

à redução na qualidade dos blastocistos, conforme foi mostrado na análise de 50
casais subférteis em processo de fertilização in vitro 53 •

Utilizando um modelo em ratos, pesquisadores analisaram a exposição ao BPA

e ao OP (octilfenol) por 90 dias no sistema reprodutor masculino. Comparado
com o placebo, o grupo tratado demonstrou atrofia dos túbulos, mudanças nas
células de Sertoli, ausência de espermatozoides e degeneração tubular. O grupo
apenas tratado com BPA demonstrou ainda uma queda na testosterona e o grupo
tratado com OP um aumento do hormônio. No grupo tratado com altas doses de
OP, houve aumento também na tiroxina (T4), e no grupo com pequena dose o
T3 já estava mais aumentado que os demais grupos (placebo e BPA)54 . Outras
pesquisas também avaliando a exposição ao bisfenol A encontraram, ainda,
anormalidade na morfologia, incluindo necrose das células germinativas e das
espermatogônias no túbulo seminífero, com mudança nos linfócitos, redução de
hemoglobina e a presença de marcadores de anemia microcística hipocrômica51 .

Entretanto, pesquisadores associaram o uso da vitamina C ao xenobiótico.

A quantidade de I\1DA (malondialdeído) aumentou nos grupos que estavam
em contato com o xenobiótico, com redução de glutationa. A vitamina C não
demonstrou efeito protetor revertendo esse quadro. Pelo contrário, histologicamente

Nu'r;çóo Clínico r..Jr.c .or.cl. oc :ernlidcce à ~es'oçéo

o uso conjunto da vitamina C apresentou mais atrofias, mais células germinativas
debris, e mais anormalidades dos espermatozoides, provavelmente porque o uso
isolado da vitamina C aumenta a taxa de estresse oxidativo, agravando a ação dos
xeno bióticos 55 .

Com relação ao consumo de frutas e vegetais com agrotóxicos, cabe ressaltar

que os resíduos desses pesticidas podem contribuir negativamente com a contagem
de espermatozoides, modificando inclusivamente sua morfologia. Entretanto, a
influência desse pesticida vindo da alimentação diária ainda é desconhecida. u!TI
grupo de pesquisadores procurou demonstrar essa relação em 15 5 homens de
casais subférteis relacionando com o consumo de alimentos reconhecidos por
apresentarem pesticidas nos EUA. O total de frutas e vegetais ingeridos não se
correlacionou com os parâmetros de qualidade do esperma. Entretanto, o alto
conteúdo de pesticidas em frutas e vegetais ingeridos, teve associação com a
baixa qualidade do sêmen. O consumo de pesticidas superior a 1,5 porções por dia
teve 49% menor contagem de espermatozoides e redução de 32% na morfologia
normal em relação aos homens que consumiam menos que 0,45 porções por dia.
Tanto o baixo consumo quanto o consumo moderado de pesticidas tem relação
positiva com a mudança na morfologia 5~

Fitoestrógenos
- Os fitoestrógenos são compostos químicos de plantas que podem acarretar
alterações no sistema hormonal, sobretudo em fases do ciclo de vida em que o
sistema hormonal sexual não está fortemente presente, ou seja, na pré-puberdade,
andropausa e menopausa. Entretanto, a ingestão diária de fitoestrógenos tem sido
reportada com uma qualidade anormal de sêmen, especialmente por mudança nos
níveis hormonais.

Em uma pesquisa de modelo animal, Meena et al. 57 mostraram que o contato

materno com a genisteína durante o desenvolvimento embrionário diminuiu a
atividade das enzimas 3B e 17B-hidroxiesterol desid.rogenase nos testículos de
ratos filhotes machos, com decréscimo na produção de testosterona, redução na
produção de esperma e densidade epididimal. Na análise histológica, encontraram
que a genisteína mudou a arquitetura testicular57 .

Entretanto, a ingestão alimentar parece não ter uma influência direta. O

consumo de soja foi acompanhado em 184 homens (18-51 anos) que estavam
em processo de tratamento de infertilidade. A ingestão de alimentos com soja e
isofiavonas não teve relação significante com as taxas de fertilização ou ainda
com a taxa de implantação e sucessos de gestação. Os autores correlacionam
esse processo à variação nas porções ingeridas 58 . Isso reforça que a possível
influência dos fitoestrógenos pode ocorrer em fases específicas da vida, nas quais
a presença dos hormônios sexuais ainda não é expressiva, como no intraútero e
na pré-adolescência, mudando, dessa maneira, o curso da fertilidade masculina
antes mesmo da idade fértil.

. .
·: 16 :·
Álcool c cofefnc
A cafeína é um alcaloide que, no organismo humano, age como agonista do
receptor de adenosina e pode comprometer a qualidade do esperma 13 • Um grupo
de pesquisadores analisou 2135 casais e seu consumo de cafeína e evidenciaram
uma associação positiva entre consumo de cafeína de bebidas como café, bebidas
energéticas e outras cafeinadas com a redução da fertilidade em homens 59 . Já em
outra pesquisa com 171 homens, através da análise de amostras de esperma e de
questionário de frequência alimentar, os autores não encontraram correlação com
os parâmetros de qualidade do sêmen. Todavia, considerando o quartil mais alto
de ingestão de cafeína (2:272mg/dia) e também de álcool (2:22 g/dia) os autores
sugeriram uma possível relação, ainda que não significante6°.

Apesar de haver divergências em literatura, o consumo de cafeína não deve

ser estimulado, sobretudo em grandes quantidades, aos pacientes que buscam
melhora no padrão de fertilidade.

Medicamentos
Medicamentos também podem afetar a espermatogênese, conforme demonstrou
um levantamento científico sobre as drogas aprovadas pelo FDA. Os produtos à
ba~e de hormônios e as drogas antineoplásicas estão entre as substâncias de maior
impacto na fertilidade masculina, sendo consideradas espermatotóxicas. Além
desses, os anti-inflamatórios também podem ter efeito negativo na fertilidade 13•61•
Mesmo que não haja pesquisas para algumas drogas, cautela e análise das bulas
se fazem necessárias no processo de melhora da fertilidade masculina.

Estresse oxidotivo
A literatura considera que de 30 a 80% dos casos de subfertilidade masculina
estejam relacionados ao aumento no estresse oxidativo no esperma. Isso porque
o estresse oxidativo pode causar lesão de células e tecidos, aumentar processos
inflamatórios e ser a base de reações patológicas; além disso, os espermatozoides
são células muito sensíveis à variação de radicais livres 43•62 •

A presença das espécies reativas de oxigênio (EROs) é importante para a

condensação da cromatina no espermatozoide, ajustando o número de células
germinativas por apoptose ou por aumento no número de espermatogônias. Nos
esperrnatozoides maduros, são importantes para formação acrossoma, estabilidade
mitocondrial e motilidade do esperma. Ainda, agem como segundos mensageiros
para a produção de NADPH oxidase e enzimas da cadeia respiratória63 .

Entretanto, o excesso de radicais livres pode lesar a estrutura do DNA, acelerar

a apoptose, reduzir o número de células viáveis e alterar o desenvolvimento e a
morfologia, acarretando infertilidade43 como pode ser observado na Figura 3.
. .
: 19 ·.

Nurr:çóo C líniCO Fi...n::::oncl: do r:::r+iliccd8 ~ '?es+cçéo

Figuro 3. ~squemo dos efe itos noc!vos d e EROs no fe rtili dade
masculino.

Infecção 37~
o Poluição ambient1a
o Estilo de vida

·= ~
./~ . ~:;:n;
~---.._~~
Esoermatozoides anormais com um ·:: ~

'excesso de cltopla~mafsld / Leucócit os

-- .. ~~ -~ . '-.----,

Sistema·(_
~ntioxida~
_./"""
J

Fonte: Adaptado de: Walczak-Jedrzejowska et al..~3

Um grupo de pesquisadores analisou a peroxidação lipídica e a atividade de

enzimas antioxidantes no esperma de 105 homens férteis e 112 homens inférteis.
Nos homens com infertilidade havia uma concentração maior de MDA, taxa
reduzida de motilidade dos espermatozoides, maior fragmentação de DNA
e menor presença de superóxido dismutase (SOD) e glutationa peroxidase.
Concluíram que o equilíbrio antioxidante é fundamental para manter o status de
fertilidadé~.
. .
·: 20 :·
 Uma revisão de literatura, com pesquisas randomizadas e controladas (total
de 34 pesquisas, envolvendo 2876 casais submetidos a técnicas de reprodução
assistida), mostrou que a ingestão oral de antioxidantes por homens pode estar
associada a uma melhora nas taxas de sucesso na gestação quando comparado
com aqueles que receberam placebo 62 . O sistema antioxidante do sêmen é
composto por enzimas e substâncias não enzimáticas como vitamina E, vitamina
C, complexo B, glutationa, coenzima Q1O e camitina, bem como os minerais
ativadores de enzimas, como zinco, selênio, cobre-+3.

Uso de celulares e rede \;\;i-fi

A redução na qualidade do sêmen observada no século 2 1 pode ter relação
com o aumento do contato do ser humano com radiação eletromagnética, emitida
por aparelhos eletrônicos, como o telefone celular e a rede wi-fi. Apesar de não
existir um consenso na literatura sobre o real impacto desse tipo de radiação na
fertilidade, autores sugeriram que a exposição do sêmen na área de liberação da
radiação reduz significantemente o número de espermatozoides com movimento,
reduzindo parâmetros de qualidade do sêmen em homens que previamente
apresentavam normozoospermia. Além disso, a exposição direta ao celular pode
causar fragmentação do DNA dos espermatozoides65 .

O primeiro artigo demonstrando esse resultado foi uma pesquisa in vitro com
o sêmen de doadores saudáveis, que após a exposição por 4h à rede wireless de
internet vinda de um laptop, apresentou redução significante na motilidade dos
espermatozoides, com aumento na fragmentação do DNA66 .

Zilberlicht et al. 67 mostraram, in vitro, que a exposição direta do espermatozoide

à radiação do celular diminui sua qualidade, com perda progressiva de movimento
e viabilidade. Dois anos após, um grupo de pesquisadores evidenciaram que
o uso do celular por mais que lh/dia, principalmente durante o carregamento
do aparelho, aumenta a razão de anormalidade na concentração do esperma.
As disfunções aumentam quando se unem outras variáveis reconhecidas por
aumentar a infertilidade, como o tabagismo67 •

Para os homens que querem ser pais, principalmente para os que já apresentam
alguma alteração nos parâmetros do esperma ou apresentem fatores de risco
associados, é melhor evitarem carregar o celular no bolso da calça ou utilizar o
notebook no colo.

Os pesquisadores reforçam, ainda, que a interferência do calor pode agravar

esse resultado, ou seja, não se deve usar o laptop no colo. A temperatura do saco
escrotal interfere na produção de espermatozoides, que pode ser reduzida em
temperaturas superiores a 37°C. Portanto, alguns hábitos devem ser observados,
como a prática de exercícios extenuantes diariamente, com shorts ou calças que
retém calor, banhos muito quentes e uso de laptop e celulares no colo43 ·6ó.

Atividade físico
Entre os tratamentos indicados para infertilidade, sugere-se a perda de peso e
a prática de atividade física, principalmente. Exercícios físicos de alta intensidade
varecem estar associados a uma melhora qualidade do sêmen, porém, não existe
~m consenso na literatura. Uma análise de 23 1 homens mostrou que atividade
física moderada/intensa de 3,2h por semana aumenta em 43% a concentração de
espermatozoides, quando comparado aos homens com baixa atividade fisica e/
ou sedentários. Homens que faziam atividade física outdoor por mais que 1,Sh/
semana apresentavam um aumento de 42% na concentração de espermatozoides.
Exercício-s com peso, com frequência maior que 2h/semana, resultaram em um
aumento de 25% na quantidade de espermatozoides .. Entretanto, a prática do
ciclismo pareceu reduzir a concentração de espermatozoides68 .

Nu :rientes poro o ferti lidade masculino

O consumo de alimentos e suplementos antioxidantes está entre os recursos
mais utilizados por homens e mulheres em quadro de subfertilidade. A ação nos
homens parece ser benéfica, apesar de não haver consenso em literatura69 .

Os nutrientes antioxidantes parecem exercer um beneficio na fertilidade

masculina, uma vez que a presença de estresse oxidativo contribui para
complicações na espermatogênese, como já foi demonstrado. Considerando
que os ácidos graxos poli-insaturados e os fosfolipídeos são parte integrante
da membrana externa dos espermatozoides (como em qualquer outra célula do
organismo humano) estão susceptíveis ao processo de peroxidação lipídica,
sobretudo na presença de estresse oxidativo. Uma pesquisa mostrou que o uso
de antioxidantes (suplementados) pelos homens aumenta a taxa de gestações,
quando em processo assistido70 .

Uma revisão sistemática foi conduzida por um grupo de pesquisadores

com o intuito de mostrar evidências para o uso de antioxidantes no tratamento
da infertilidade masculina. Foi analisado o uso de vitamina C, vitamina
E, zinco, selênio, folato, carnitina e carotenoides. A metolologia incluiu 17
estudos randomizados, apesar da combinação entre os nutrientes utilizados
serem diferentes. 82% dos trabalhos mostraram uma melhora na qualidade do
esperma e um aumento na razão de gestação 71 . Um ano após, outro grupo de
pesquisadores 72 compararam 24 estudos randomizados e placebo-controlados
com os antioxidantes vitamina C, vitamina E, selênio, zinco, vitamina B9,
N-acetil-cisteína, L-carnitina e L-acetil-carnitina, isolados ou combinados.
Encontraram uma redução na fragmentação do DNA e melhora na gestação
assistida. Entretanto, nenhum destes trabalhos estimou o estresse oxidativo
seminal, o nível de vitaminas, ou a lesão oxidativa do DNA. Deve-se ressaltar
aqui a necessidade de mais pesquisas randomizadas e placebo-controladas para
melhor direcionamento da associação entre os nutrientes com perfil antioxidante,
no tratamento e prevenção da infertilidade.

Recomenda-se, portanto, o equilíbrio do estresse oxidativo, através de ajustes

alimentares e, quando necessário, com auxílio da suplementação nutricional.
Esse processo deve ser feito no mínimo 3 meses antes da tentativa de fecundação,
garantindo a adequada formação e ma~ação do espermatozoide, processo esse
·: 22 :·
que dura aproximadamente 72 dias43 . A presença de vitamina E, glutationa,
N-acetil-cisteína (NAC) e catalase no sêmen reduz o estresse oxidativo e previne
a redução na motilidade.

Entretanto, outros nutrientes e compostos ativos envolvidos com fertilidade

masculina são estudados, como zinco, vitaminas do complexo B (ácido fólico e
cobalamina), coenzima Ql O e carnitina, conforme descrito no Quadro 2.

Q uadro 2. Compone ntes a limentares envolvidos no

fertilidade masculino.
I I: ~,

Dose Efeito Fontes naturais

Arginina 20 a 30g Precursor do óxi do nítrico e Nozes, sementes, arroz i ntegral,
espermina. Essencial para a motilidade passas, coco, t rigo mourisco,
do esperma aveia, cevada, chocolate,
produtos de o rigem animal
L-carnitina Ate Fonte de energia e envo lvimento Carne vermelha, aves, pe1xe e
4000mg na motilidade e maturação dos laticínios
espermatozoides
Coenzima QlO Ate Estabi liza e protege a Pe1xes gordurosos lcavala,
12mg/kg membrana da célula contra o estresse sardinha), vísceras, grãos
oxidativo integrais, farelo de arroz, soja,
nozes, vegeta is
Acido fólico 400 a Papel na síntese de DNA e na adequada Vegeta is fol hosos verde-escuros,
(foi ato) lOOOmcg função ce lular. feij ões, frutas cítricas, levedura
- Proteção contra radicais livres de cerveja, abacate, cereais
e nriquecidos, ovos e carnes
Glutationa -- Antioxidante produzido pelo tigado. Carne fresca, rrutas e veget a1s
M antém os antioxidantes exógenos em
seu estado ativo, como as vitaminas
CeE
--
Licopeno
N-aceti lcisteína I --
Antioxidante
Proteção contra radica is livres
Tomate e seus derivados
Quantidade insuficiente em
fontes alimentares
Vitamina A 900 a Manutenção do muco Frutas e vegeta is, ovos, produtos
3000mcg de membranas (incluindo trato de origem animal, peixes oleosos
genitourinário). Propriedades de água salgada
antioxidantes
Vitamina C 90 a Antioxidante altamente Frutas e vegetai s

Vitamina E
1 2000mg*
Até
I concentrado em flu ido seminal
Antioxidante. Inibe o dano induzido por
Oleos vegetais, gérmen de trigo,
400UI * radicais em membranas celulares cereais e grãos, carnes,
ovos, laticínios, frutas,
legumes
Selênio 55 a Corator de enzimas antioxidantes Castanha-do-Brasil, cerea is,
400mcg* ca rn e e seus subp rod utos, frutos
do mar, ovos
Zinco 11 a 40mg* j Cofator para metaloenzimas, Trigo
I
e sementes (gergelim,
envo lvido na transcrição de DNA e síntese J girassol, semente de abóbora,
de proteínas; al:a concentração na j etc. ) e carnes
prostata

*Nível max1mo de segurança (Secretaria de Vigilância Sanitária - SVS) para prescrição por
nutricionista é de lOOOmg/dia para vitamina C, 12 00UI/dia para vitamina E, 150mcg/dia para
selênio e 30mg/dia para zinco.
Fonte: Adaptado de: Mora-Esteves e Shin;o
. .
: 23 ·.
Coen7ir .c1QlO
A coenzima Q 1O é um nutriente essencial para o funcioname nto mitocondrial
em diversas células do organismo, além de desempenhar um papel antioxidante
importante. Uma revisão sistemática e meta-analítica mostrou que em 149 homens
usando coenzima Q1O como suplemento oral versus 147 homens em grupos
placebo, aqueles que recebiam suplementação oral tinham maior concentração
de coenzima Q1O no líquido seminal, melhor concentração e motilidade dos
espermatozoides. Lafuente et al. 73 , porém não encontraram aumento nas taxas
de sucesso de gestação.

Outro estudo analisou 44 pacientes diagnosticados com infertilidade idiopática

e parâmetros anormais no espermograma e compararam com 15 pacientes
controle (férteis). O nível da coenzima Q10 no plasma e a capacidade antioxidante
não diferiu entre os homens férteis e inférteis. Porém, o selênio teve correlação
positiva com os parâmetros de qualidade do sêmen, com a concentração de
espermatozoides, motilidade e morfologia. A capacidade antioxidante do esperma
teve uma correlação mais forte com o selênio sérico do que com a coenzima
Q10 74 .

O grupo de Tiseo et aL7 5 analisou a ingestão de alimentos fontes de coenzima

Q1O. Participaram 211 homens, dos quais a média de ingestão alimentar
de_coenzima Q10 era de 19,2mg/dia, mas variava de 2,4 a 247,2mg/dia. Os
pesquisadores não encontraram nenhuma correlação entre esta ingestão e a
qualidade do esperma, provavelmente devido a grande variabilidade de ingestão.
A média de ingestão foi 1Ovezes menor do que as pesquisas com suplementação
de coenzima Q1075 . Esses dados reforçam a necessidade da suplementação corno
complemento da ingestão alimentar, especificamente para a coenzima QIO.

Cornitino
A carnitina é um aminoácido que serve como substrato energético, e está
relacionado com o movimento dos espermatozoides. A principal fonte de energia
destes é a oxidação de ácidos graxos, e a carnitina funciona como transportador
de membrana na mitocôndria76 •

Pesquisadores mostraram correlação negativa entre o consumo de carnitina

e a motilidade dos espermatozoides . O estudo envolveu 100 participantes
suplementados com 3g/dia de L-camitina durante 4 meses, apresentou uma
resposta positiva na motilidade dos espermatozoides e na quantidade de sêmen
produzida77 . Outro estudo, utilizando 2g/dia de L-carnitina e lg/dia de L-acetil-
carnitina (2 meses de wash-out), encontrou resultados semelhantes em um
período de 6 meses78 •

Ao averiguar os efeitos do uso da L-carnitina ou da L-acetil-carnitina na

fertilidade masculina, uma meta-análise evidenciou que o uso do suplemento

·: 24 :·
oral melhora a razão de gestação e motilidade do espermatozoide, apesar de,
aparentemente, não ter relação com a concentração dos espermatozoides e
volume total de sêmen. A camitina teria um papel central na energia gerada pelas
mitocôndrias da bainha mitocondrial da cauda dos espermatozoides, sendo assim,
é um nutriente que não deve faltar na ingestão alimentar dos homens79•

7inco
Zinco é o mineral que mais part1c1pa do sistema reprodutor masculino,
atuando como cofator enzimático em diversos momentos da espennatogênese,
inclusive na síntese de testosterona e na expressão proteica80 . Além disso, uma
alta concentração de zinco é ejaculada com os espennatozoides, demonstrando
interferên cia no sucesso da fecundação 81 . Pesquisadores sugerem que a
testosterona sérica e a contagem de espermatozoides podem aumentar na presença
de suplementação de 24mg de zinco elementar 2 •

Vitamina B12
A vitamina B 12 tem uma participação ativa na replicação celular de maneira
geral. Para o sistema reprodutor masculino, sua deficiência está relacionada com
redução na contagem de espermatozoides, como sugerido em uma pesquisa de
rev~são bibliográfica82 . As pesquisas com suplementação de vitamina B1 2 são
muito antigas (década de 70 e 90). Mais recentemente, as considerações são
voltadas para os casos de deficiência de vitamina B 12 alimentar e para a disfunção
na via química da homocisteína. O polimorfismo da metiltetrahidrofolato redutase
(MTHFR) tem associação positiva com a infertilidade masculina, bem como
os genes do metabolismo da colina e vitamina B 12 (PEMT e TCbiR), apesar
da pesquisa de Murphy et al. 83 não ter encontrado significância entre os níveis
séricos de ácido fólico, vitamina B 12 e homocisteína com os parâmetros do
espermograma.

Vitamina C
O ácido ascórbico é uma vitamina antioxidante, com atuação no citoplasma
celular. No sistema reprodutor masculino, foi demonstrado que sua concentração
no plasma seminal é diretamente relacionada à ingestão dietética, e na sua ausência
está relacionada à infertilidade84 . O uso de l g de vitamina C suplementada
demonstrou melhora nos parâmetros do sêmen quando em comparação com o
placebo85 .

Algumas pesquisas mostraram uma relação pos1t1va com a melhora na

fertilidade masculina, sobretudo quando aliada à vitamina E86 , ao zinco 87 e à
perda de peso8 8 . A suplementação com vitamina C aumenta a viabilidade das
células germinativas por redução no estresse o·x idativo exacerbado, reduzindo os
níveis de MDA86 . Ainda, aumenta significantemente a morfologia e motilidade
. .
: 25 ·.

Nutrição C !ír ico =u rc1oncl: cc fer+i!iccce à se<>+açêo

dos espermatozoides87 ·88 , além melhorar a resposta dos hormônios FSH e LH na
espermatogênese.

Apesar desses efeitos positivos, vale relembrar que o uso isolado da vitamina
C pode aumentar a taxa de estresse oxidativo 55 , o que mostra a importância
de uma prescrição conjunta com outros nutrientes antioxidantes e de forma
individualizada.

\/itcwníncJ:
A vitamina E é uma importante vitamina antioxidante para a membrana
celular de diversas células. Sua suplementação diminui a concentração de
MDA e melhora a motilidade dos espermatozoides, alcançando taxa de 21 %
de gestação ao término do estudo 89 . Analisando homens com baixa contagem
de espermatozoides e utilizaram suplementação de vitamina E e selênio, os
pesquisadores encontraram uma melhora na motilidade e parâmetros de qualidade
do esperma após 4 meses de uso 89 .

Selênio c N-acei-ilcisteí c1
A glutationa faz parte da linha de defesa antioxidante do espermatozoide, e
possui uma associação positiva com sua motilidade 90 . A formação da glutationa
peroxidase depende da disponibilidade de selênio e glutationa, e representa 50%
da ação antioxidante nas mitocôndrias do espermatozoide.

Uma pesquisê. com suplementação de selênio em doses de 200mcg por dia,

para 33 homens inférteis por 12 semanas, mostrou aumento na concentração
de selênio no fluido seminal e também aumento na atividade da glutationa
peroxidase, porém, não encontraram relação significante com a contagem de
esperrnatozoides ou sua morfologia. Dessa maneira, podemos considerar que
manter o status de glutationa, através da ingestão de selênio e NAC, é uma boa
conduta para o equilíbrio antioxidante do sistema.

A vitamina D na forma de calcitriol [1 -25 (OH)2 D3] auxilia na manutenção

das funções reprodutivas masculinas. Os testículos e os esperrnatozoides
possuem o VDR (receptor de vitamina D) e as enzimas envolvidas na ativação
do CYP2Rl, CYP27Bl. Dessa maneira, a 1,25(0H).,D3 influencia a qualidade
dos espermatozoides. Já foi demonstrado que homens inférteis possuem 2 vezes
menos expressão de VDR91 .

A ativação do calcitriol no receptor VDR é de extrema importância no

acionamento da transcrição gênica, principalmente para o bom funcionamento do
sistema reprodutor masculino. Por exemplo, o CYP24Al possui relação positiva

·: 26 :·
 '
com a qualidade nos parâmetros do sêmen e é responsivo também à atividade da
VDR. Uma vez ativado, há um aumento no Ca2+ intracelular dos espermatozoides.
Esse aumento é por uma via não genômica de antagonismo do VDR, diminuindo
a fosfolipase C que, por sua vez, reduz o calcitriol. Essa cascata química tem
relação com a motilidade do espermatozoide e sua adequada morfologia92 . Uma
análise com 300 homens saudáveis mostrou que 44% apresentavam níveis de
vitamina D insuficientes, e que esse valor era inversamente correlacionado com
o PTH. Os níveis de vitamina D tiveram correlação positiva com a motilidade do
espermatozoide e com a morfologia funcional 93 .

Além disso, na membrana das células de Sertoli, há uma enzima denominada

GGT (gama-glutamil transpeptidase), que catalisa a transferência do resíduo
da GGT para o receptor de aminoácidos. A 1,25 (OH)2D3 estimula a atividade
da GGT, via PKA. O hormônio aumenta a captação de glicose, assim como a
produção de lactato, melhorando a produção energética das células de Sertoli.
Além disso, não depleta a glutationa ou a utilização de glicogênio94 .

Pc1drão alimentar
A qualidade do esperma tem relação direta com o padrão alimentar. Em
humanos, foi mostrada pela primeira vez, em 2002, a relação da alimentação
dos avós com o metabolismo dos netos. O consumo alimentar dos pais na fase
puberal está relacionado à redução do risco de doenças cardiovasculares nos
filhos, enquanto a alimentação dos avós no mesmo período, quando abundante,
aumenta a mortalidade por diabetes nos netos95 .

Carone et al. 96 mostraram que ratos alimentados com dieta pobre em proteína
tinham filhotes com expressão aumentada de genes envolvidos na síntese de
lipídeos e colesterol, quando comparados a filhotes cujos pais tinham alimentação
normal.

Esse padrão alimentar adequado deve ser rico em micronutrientes e nutrientes

antioxidantes. Dessa maneira, pesquisadores sugerem que o consumo de frutas,
vegetais, frango, peixe e grãos integrais possuem melhor influência. Pesquisadores
demonstraram uma relação positiva entre o consumo de frutas e motilidade
do espermatozoide em 250 homens97 , a qual possivelmente está relacionada à
melhora no perfil antioxidante. Outros autores já demonstraram esses resultados
positivos98 e o mesmo se dá pela suplementação de antioxidantes 71 •

Uma pesquisa demonstrou que a composição saudável das refeições (alto

consumo de frutas, vegetais, peixes, frutos do mar, grãos integrais e baixo
consumo de maionese, produtos de carne, grãos refinados e sobremesa) reduz a
fragmentação do DNAe aumenta qualidade do sêmen99 . Mais recentemente, outro
grupo de pesquisadores evidenciou, em 336 homens pacientes de uma clínica
de fertilização, que esse padrão alimentar tem uma associação positiva com a
concentração do esperma, aumento na testosterona e redução na fragmentação do
DNAlOO.

Um grupo de pesquisadores analisou a dieta de 188 homens de 18 a 22 anos,

. .
: 27 ·.
e correlacionou a presença desses grupos de alimentos com os parâmetros de
qualidade do esperma (concentração de espermatozoides, motilidade, m orfologia).
Dois tipos de padrão alimentar foram comparados, o típico ocidental (alto
consumo de carne vermelha processada, grãos refinados, pizza, snacks, bebidas
energética e com alto conteúdo de açúcar) e o padrão saudável (peixe, frango,
frutas, vegetais, legumes e grãos integrais). Os homens que estavam no quartil
mais alto da dieta saudável tinham 11,3% a mais motilidade dos espermatozoides
que aqueles que tinham padrão alimentar mais próximo do ocidental. Entretanto
não observaram mudanças na morfologia 101 •

Em particular, a dieta do Mediterrâneo parece ter um efeito bem positivo

na melhora da fertilidade. Essa dieta é caracterizada por alta ingestão de frutas,
vegetais, grãos integrais, peixe e baixa ingestão de carne vermelha. As pesquisas
demonstram que o uso da dieta do mediterrâneo por homens com problemas
de fertilidade, melhora a qualidade do esperma102 · 103 , provavelmente pela alta
combinação de nutrientes essenciais ao sistema reprodutor masculino, com
aumento de sistema antioxidante e diminuição do processo inflamatório. Sobre
a alimentação pró-inflamatória, apesar de não ser um ponto muito estudado
na infertilidade, está relacionada ao aumento de obesidade e de disfuncões no
metabolismo. Fullston et al. 104 evidenciaram que o alto consumo de lipídeos
(sobretudo saturados e trans) modifica a metilação no espermatozoide maduro,
podendo gerar disfunções metabólicas na próxima geração 104•

O consumo de bebidas adoçadas por homens saudáveis pode ter um impacto

negativo na fertilidade. Pesquisadores avaliaram 189 homens jovens, de 18 a 22
anos, e avaliaram a alimentação por frequência alimentar. O consumo de bebidas
adoçadas foi inversamente relacionado à motilidade dos espermatozoides. Os
homens que consumiam mais que 1,3 porções/dia tinham 9,8% menor motilidade
de espermatozoides do que os homens que consumiam menos de 0,2 porções/
dia. Essa associação foi mais forte com homens que apresentavam sobrepeso
ou obesidade, apesar de não ter sido evidenciada relação com os parâmetros de
qualidade do esperma e capacidade fértil, bem como com a produção hormonal 105 •

De forma geral, seguir uma dieta rica em frutas, vegetais, peixe, frango e grãos
integrais é uma maneira segura de aumentar a qualidade da espermatogênese68 .

Fitoterop ia: prós e contras

O uso de plantas medicinais pode tanto auxiliar no processo de fertilidade
masculina quanto ocasionar um efeito indesejado. Uso de sementes do mamão,
por exemplo, pode acarretar infertilidade. Segue abaixo algumas importantes
plantas, amplamente utilizadas no Brasil, que interferem no sistema reprodutor
masculino.

Hi.biscus sobdoriffo
O Hibiscus sabdariffa, conhecido popularmente por hibisco, é uma planta
atualmente muito difundida no Brasil como diurético e como auxiliar na perda de
peso. Entretanto para os homens esta planta parece exercer um efeito negativo na
. .
·: 28 :·
espennatogênese. Mahmoud106 demonstrou que o uso do extrato de hib:sco (200
mg/kg de pesJ por 4 semanas) causa redução no fluxo sanguíneo do testículo,
causando anormalidades estruturais e funcionais em testículos e esnermatozoides J.

de ratos 106 .

Esse achado científico não é recente, visto que em 2004 o malefício do hibisco
na fertilidade masculina já havia sido publicado, relacionado com a redução do
peso absoluto dos testículos de ratos, atuando similarmente com o aumento no
estrogênio 107 .

Sendo assim, Hibiscus sabdariffa é uma planta que deve ser evitada no
processo da fertilidade masculina, em qualquer forma de extração.

Quossio amora
A Ouassia amara é uma planta popularmente conhecida no Brasil como
pau-tenente. A casca e a raiz são utilizadas comumente como digestivo e anti-
inflamatório. Entretanto, é uma planta que também pode atrapalhar a fertilidade
masculina. Já na década de 90, pesquisadores demonstraram a influência
dessa planta na diminuição do peso dos testículos, do epidídimo e da vesícula
seminal, refletindo, negativamente na contagem de esperrnatozoides. Os autores
relacionaram essas anormalidades à redução do LH e do FSH, bem como da
testosterona 108 . O mesmo efeito foi reforçado alguns anos após por outro grupo
de pesquisadores, demonstrando alterações morfológicas de espermatozoides na
cabeça e na cauda 109 .

Momordico chorontio
A Mornordica charantia, conhecida popularmente como melão-de-São-
Caetano, tem ação em metabolismo de carboidratos, principalmente. Amplamente
empregada para o controle glicêmico, sua ação em pacientes diabéticos tipo 2 é
de redução na glicemia e na frutosamina, porém de forma menos significativa
que a metformina, como foi demonstrado em estudo randomizado duplo cego 110 .
Ainda assim, é uma planta que pode ser útil no tratamento de situações como a
síndrome plurimetabólica.

Entretanto, é uma planta que dever ser utilizada com supervisão, uma vez que
pode apresentar efeitos colaterais como enxaqueca (pela hipoglicemia), aumento
de GGT (garnma-glutamyl-tíansferase), aumento da fosfatase alcalina, convulsão
em crianças e redução da fertilidade em homens e mulheres 11 L 112 .

Um grupo de pesquisadores evidenciou que o meião-de-São-Caetano

modifica a arquitetura dos túbulos seminíferos contribuindo, assim, com a
redução da espermatogênese, além de dilatar a próstata 1t 3 • Outros pesquisadores
observaram em ratos a reducão
114
'
da motilidade e anormalidades morfológicas
dos espermatozoides . Esses dados foram corroborados por outra pesquisa, a
-
qual demonstrou que a Mormodica cha;antia contribu~ com a atrofia dos túbulos

·: 29 :·

\..~hÇéC Cl~niCO r .J~CICrcl: CC ;~diccdc;: :; ;-=->foÇéC

seminíferos por provável redução da testosterona com 42 dias de administração.
Houve, ainda, uma queda na testosterona seminal e no plasma de maneira
dependente ao aumento na dose do extrato de lvformodica charantia (Figura 4) 115 .

Fig:.Hc 4. ! estos~cTonc seminal r ::squc :do ) e níveis ele

tcstosterono p íosmótico (direito) no dia L12 .

-E 1oo.oo
-
CID
!::
90.00
80.00
:1 Controle

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kg de peso corporal
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-
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0.2
"'o
..... 10.00 ....o"' o
t~"' 0.00
!
Dia 42
- - ~"' Dia42

Fonte: Adaptado de: Tumkiratiwong et al.: 15

É descrito, ainda, que a Morrnodica charantia reduz a quantidade e qualidade

do esperma produzido diariamente, dificultando a fecundação. Esse processo
negativo começa a aparecer com 35 dias de uso da planta. É importante lembrar
que por ser uma planta proposta como auxiliar no tratamento do diabetes tipo 2 e
resistência à insulina, o tratamento dificilmente será inferior a 30 dias.

Apesar dessa ação negativa na fertilidade estar relacionada com a dose de uso,
e ser reversíveF 16, é uma planta que deve ser evitada por homens em tratamento
de fertilidade.
r.
'-'anca papaya

As sementes do mamão estão entre os exemplos mais entendidos sobre a

relação com infertilidade masculina117· 118 • Uma das primeiras pesquisas encontrou
um efeito do Carica papaya contribuindo com anomalias nos espermatozoides,
bem como redução na densidade da cauda, redução no número de células
viáveis e redução na motilidade 117• Após, foi demonstrado que o extrato dessas
sementes causa supressão da espermatogênese, por bloqueio na síntese de
enzimas de produção de testosterona, 17- ~ hidroxiesteroide desidrogenase e 3 - ~
hidroxiesteroide desidrogenase 119 • Também promove redução do volume nuclear
e citoplasmático nas células de Sertoli, degeneração nuclear nos espermatócitos
e espermátides, indicando disfunção na espermatogênese. As células de Leydig
começam a mostrar disfunção em 60 dias de uso, perpetuando o não funcionamento
em 120 dias de uso. Porém, em 60 dias, já é evidente 100% de esterilização em
modelo de ratos 113 •

O efeito estudado do Carica papaya na antifertilidade temporário parece ser

temporário, ou seja, com reversão da infertilidade após 30-45 dias da suspensão
. .
·: 30 :·
de uso, sendo que alguns autores só encontraram a -eversão 90 dias após a
suspensão 119•

O Lepidium meyenii, conhecido popularmente por maca peruana, é uma planta

que parece contribuir com o funcionamento do testículo e da espermatogênese
de maneira positiva120 . Uma revisão sistemática mostrou essa relação entre o
Lepidium meyenii e qualidade do sêmen121 .

Em modelo animal utilizando o Lepidium meyenii, pesquisadores evidenciaram

reversão de efeitos deletérios, diminuindo a fragmentação do DNA. A ação da
planta é possivelmente por via citocromo P450, após ação deletéria ambientali 22 .

Outra pesquisa com 20 homens saudáveis de 20 a 40 anos utilizando maca

peruana ou placebo por 12 semanas não verificou mudança no perfil hormonal,
porém, os que estavam usando a maca tiveram um aumento na concentração e
motilidade dos espermatozoides 123 . O mesmo resultado também foi demonstrado
por Gonzales et al. 12'\ todavia, com um número menor de participantes e em 16
semanas de intervenção. A contagem de espermatozoides aumentou em 84% e a
concentração em 35%.

A maca contém alguns alcaloides, e nem todas as suas ações orgânicas são
completamente elucidadas. Uma pesquisa em modelo animal encontrou que a
maca amarela exerce uma melhora na capacidade antioxidante, e a maca preta
contribuiu para maior concentração de espermatozoides (em comparação com a
maca amarela). Dessa maneira, a maca parece exercer um benefício na fertilidade
masculina, entretanto, a ação depende da espécie e também da adequada
extração 125 •

Entretanto, as pesquisas em humanos ainda são escassas e as conclusões

precisam de confirmação, pois existem discrepâncias na literatura. Além disso,
o cuidado com a origem e processo de extração pode influenciar a ação final da
planta.

Tribulus terrestris
Tribulus terrestris é uma planta popularmente associada ao aumento da
testosterona. Entretanto, pesquisas científicas em modelo animal são escassas,
e ainda não há publicações com humanos que suportem esta ação. Sobre a
fertilidade masculina, o Tribulus terresr,.-is, em modelo animal, demonstrou uma
melhora no processo de estresse oxidativo induzido por metronidazol, restaurando
parcialmente as alterações causadas pela droga como a redução do peso testicular,
da espermatogênese ~das atividades das enzimas antioxidantes 126 . Dessa forma,
houve uma resposta positiva na fertilidade de ratos machos, possivelmente devido
à presença de fiavonoides, que contribuíram com o status antioxidante, e não por
influência hormonal. Da mesma maneira, outras plantas como a Curcuma longa
. .
: 3 1 ·.
e o Allium sativum poderiam contribuir para a melhora na fertilidade via manejo
do estresse oxidativo induzido por xenobióticos 126 •

Cu(curno lar.go

A Cu1cuma longa é uma planta com grande potencial antioxidante e anti-

inflamatório, além de ser amplamente utilizada no Brasil, em diversas formas de
extração. Uma pesquisa em modelo animal induziu a redução da espermatogênese
com o uso de um medicamento espermatotóxico. Houve, dessa maneira, uma
redução na motilidade e contagem de espermatozoides e nos níveis sérios da
testosterona. O grupo de ratos que foi tratado com o extrato de Curcuma longa
teve complicações menos expressivas e tinham uma morfologia mais próxima
do normal, amenizando, assim, os efeitos lesivos do medicamento na fertilidade
masculina 127 .

1;\/dhonio somnifero

A Withania somnifera, conhecida popularmente como ginseng indiano ou

ashwagandha, é um adaptógeno amplamente utilizado para melhora de humor
e disposição. Na fertilidade masculina pode contribuir positivamente como
demonstrado em uma pesquisa com homens. Ambiye et al. 128 mostraram que o
uso de 225mg do extrato seco padronizado em withanolídeos, por 3 vezes ao
dia, por 12 semanas, tem ação na liberação do cortisol e modificação do eixo
hipotálamo-hipófise-gonadal. Dessa maneira, pode contribuir positivamente com
a produção dos hormônios sexuais e com o funcionamento do sistema reprodutor
masculino.

Exames la b oratoria is p ré-gestocionois

De acordo com o explanado nesse capítulo, os homens devem ser acompanhados

nutricionalmente por pelo menos 3 meses antes da fecundação, garantindo, assim,
o reparo em disfunções do sistema reprodutor e a adequação das rotas químicas do
processo de esperma to gênese. Alguns exames laboratoriais podem auxiliar como
ferramentas de diagnóstico nutricional do paciente e direcionar condutas junto
aos sinais e sintomas apresentados, como o perfil hormonal, o perfil tireoidiano,
o perfil inflamatório e o perfil nutricional- sobretudo os níveis de selênio, zinco
eritrocitário e 25(0H) vitamina D.

Dev'e-se lembrar, ainda, que o ajuste no padrão alimentar e a redução da

exposição ambiental a xenobióticos são pilares importantes na prevenção e
tratamento da infertilidade masculina.

Referências b ib liográficos
1. STOREY, B.T. lnteractions between gametes leading to fe rti lization: the sperm's eye view. Reprod
Fertil Dev; 7(4} :927-42, 1995.
2. FÉUS, K.C.; ALMEIDA, R.J.A. Perspectiva de casais em relação à infertilidade e reprodução
assistida: uma revisão sistemática. Reprod ução & Climatério; 31(1ssue2):105-111, 2016.
3. M OURA- RAMOS, M . et ai. Does infertility history affect the emotiona l adjustment of couples
. .
·: 32 :·

Nut':çé0 Clínico Fur.cioncl: de F~rtilidode à 9C3STcçâo

undergoing 3ssisted reproduction? Th e med iating ro le of t he im portance of parenthood. a1 itish J
Healt h Psychoiogv; 21:302-317, 2016.
4. MASCARENHAS, M .N. et ai. National, regiona l, and globa l t rends in inferti lity preva lence since
1990: a systematic ana lysis of 277 hea lth surveys . PloS Nled; 9:e1001356, 2012.
S. MÍNGUEZ-ALARCÓN, L. et ai. M ale soy food intake was not associated w ith in vitro ferti lization
outcomes among couples attend ing a ferti lity center. Ail1droiogv; 3(4):702-8, 2015 .
6. M IYAMOTO, T.; M INASE, G.; SH IN, T. et ai. Human ma le inferti lity and its genetic causes . Reprod
Med Siol; 16(2):81-88, 2017
7. STUPPIA, L. et ai. Ep igenetics and male reproduction : the consequences of paterna l lifestyle
on ferti lity, embryo development, and chi ldren lifetime health. Clinicai IEpigenet ics; 7:120, 2015.
8. RAMOT, A. et ai. Hypothalam ic CRFR1 is essential for HPA axis regulation fo ll owing chronic st ress .
Nat Neurosci; 20(3):385-388, 2017.
9. NARGUN D, V.H . E·ffects of psychological stress on male fertility. i\l ;:r~ iRev Uroi; 12(7):373-82,
2015.
10. EDWARDS, T. M; M OORE, B.C; GU ILLETTE, L.J.J . Reproductive dysgenesis in w ildlife : a
comparative view. ln"l: J Androi; 29(1):109-21, 2006.
11. NORDKAP, L. at ai. Regio nal differences and temporal trends in male reproductive health
disorders: semen qua lity may be a sensitive marker of environme nta l exposures. M el CeH
Endocr!nol; 355 (2):221-30, 2012.
12. W ORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO ). Laborat ory manua l forthe exam ination and processing
of huma n semen. 5th edition, World Heal·l h Organ iza·:õon, Geneva, 2010.
13. HART, R.J. et ai. Testicu lar function in a birth cohort of young men. Hu m Re[prod; 30(12):2713-
24, 2015.
14. VIRTANE N, H.E; J0RGENSEN, N; TOPPAR!, J. Semen quality in the 21st cent ury. Nat Rev Urol;
14(2):120-130, 2017.
15. VERHAAK, C. M . et ai. A longitudi nal, prospective study on emotiona l adjustment before,
during and after consecutive ferti lity treatment cycles. Human Reproduction; 20(8): 2253- 2260,
2005.
16. PAGE, S.T; AMORY, J.l<; BREM NER, W.J. Advances in male cont raception. !End ocr Rev; 29(4):465-
93,-2008 .
17. PERSAUD, T.V. N. Embriologia Clínica. Rio de Janei ro: Elsevier, p. 45, 2004.
18. MARAN, R.R. Thyroid hormones: their role in testicular steroidogenesis. Arch Andml;
49(5):375-88, 2003.
19. HAZRA, R. et ai. Sertoli cell androgen receptor expression regu lates tempora l fetal and adult
Leydig cell differentiation, function, and popu lation size. End ocrinology; 154(9):3410-22, 2013 b.
20. \JVANG, R.S. et 31. And rogen receptor roles in spermatogenesis and ferti lity: lessons from
testicular cell-specific androgen receptor knockout mice. IEndocr Rev; 30(2):119-32, 2009 .
21. HAZRA, R. et ai. Temporal role of Sertoli cell androgen receptor expression in spermat ogenic
development. M oi Endocrinol; 27(1):12-24, 2013a.
22. CHUI, K. et ai. Characterization and Functionality of Proliferative Human Sertoli Cells. Cell
lransplantation; 20: 619- 635, 2011.
23. AQUI LA, S. et ai. Human Ejaculated Sper matozoa Conta in Active P450 Aromatase. The Joumal
ot Clinicai Endocrinology & Me·i:abolism; 87(7} :3385 -90, 2002.
24. NASEEM, M .Z et ai. Antispermatogenic and androgenic activities of M omordica char antia
(Ka rela) in albino rats. J fthnophar macol; 61 : 9-16, 1998.
25. CARREAU, S. Estrogens--male hormo nes? iFolia Histochem Cytobiol; 41(3):107-11, 2003 .
26. CARAN I, C. M .D. et ai. Effect ofTestosterone and Estradiol in a Man with Aromatase Deficiency.
The New England Journa ! of M edicine; 337 :91-95, 1997.
27. HAZRA, R. et ai. In vivo actions of t h e Sertoli cell glucocorticoid receptor.
Endocrinologv ;155(3):1120-30, 2014.
28. PERHEENTUPA, A. et ai. Semen quality improves marginal ly during youn g adult hood: a
longitudi nal fol low-up study. Hum Reprod; 31(3):502-10, 2016.
29. JORGENScN,. N. et ai. Compensated reduction in Leydig cell f unction is associated w ith low er
semen qua lity variab les: a st udy of 8182 European young men. ~-l um Reprod; 31(5):947-57, 2016.
30. AHIMA, R.S. Digging deeper into obesity. J Clin lnvest; 121(6):2076-2079, 2011
31 . W ORLD HEALTH ORGANIZATIO N (WHO}. Obesity and overw eight: fact sheet. W HO, 2016.
Disponíve l em: http:// www.who.int/mediace ntre/factsheets/ fs311/en/
32. WANG, Y.; UM, H. The global chil dhood obesit y epidemic and the association between socio-
economic st atus and childhood obesity. lnt Rev Psychiatrv ; 24(3) :176-188, 2012 .

: 33 ·.
 -
33. CAi3LER, S. et ai. Obesity: modern man's fertility nemesis. Asian J Andrology; 12:480-89, 2010.
34. SALLM EN, Nl. et a!. Reduced ferti lity among overweight and obese men. !Epidemiologv; 17:
520-3, 2006.
35. WINTERS, S.J. et al.lnhibin-8 leveis in healthyyoung adult men and prepubertal boys : is obesity
the cause for the contemporary decline in sperm count beca use of fewer sertoli cells? J Androl;
27:560-4, 2006.
36. CORO NA, G. et ai. Psychobiologic corre lates of the metabolic syndrome and associated sexual
dysfunction . Eur Uroi; 50: 595-604, 2006.
37. MACDONALD, A.A.; STEWART, A.W.; FARQUHAR, C.M. Body mass index in relation to semen
quality and reproductive hormones in 1\lew Zealand men : a cross-sectional study in ferti lity clinics.
Hum Reproolut; 28(12):3 178-87, 2013.
38. BANDEL, I. et ai. No association between body mass index and sperm DNA integrity. Hum
Reprool; 30(7):1704-13, 2015.
39. ROTH, M .Y.; AMORY, J.K.; PAGE, S.T. Treatment of male infertility secondary to morbid obesity.
Nat Clin Praci: iEndocrinoi M etab; 4: 415-9, 2008.
40. ATHYROS, V.G. et ai. Should adipokines be considered in thechoice of the treatment of obesity-
related hea lth problems? Curr Drug Targets; 11:122-35, 2010.
41. HAMMOUD, A.O. et ai. Male obesity and alteration in sperm parameters. fertil Steril; 90:2222-
5, 2008.
42. GABRIELSE N, J.S.; TANRII<UT, C. Chronic exposures and male fertility: the impacts of
environment, diet, and drug use on spermatogenesis. Andro!ogy; 4(4) :648-61, 2016.
43. WALCZAK-JEDRZEJOWSKA, R.; W OLSKI, J.K; SLOW IKOWSKA-HILCZER, J. The role of oxidative
stress and antioxidants in male fertility. Central Eur J Urol; 66{1): 60-67, 2013.
44. BAY, K. et ai. Testicu lar dysgenesis syndrome: possible role of endocri ne disrupters. Best Pract
Res Cli n Endocrinoi iVIetab; 20(1):77-90, 2006.
45. DICKI\/lAN, M.D.; LEUNG, C.K.; LEUNG, M .K. Hong Kong male subfertility links to mercury in
hum an hair and fish . Sei Total Environ; 214:165-174.
46. GENNART, J.P. et ai. Fertility of male workers exposed to cadmium, lead ar manganese. Am J
IEpidemiol; 135:1208-1219, 1992.
47.-ALTOÉ, L.S. et ai. Could vitamin C and zinc chloride protect the germ cells against sodium
arsenite? Hum Exp Toxicol; 36(10):1049-1058, 2017.
48. JUREWICZ, J. et ai. Environmental factors and semen quality. lntJ Occup M ed Environ Health;
22 (4):305-29, 2009 .
49. WIRTH, J.J. et ai. A pilot study associating urinary concentrations of phthalate metabolites and
semen quality. Syst Biol Reprod Med; 54(3}:143-54, 2008.
50. DUTY, S.M . et ai. Phthalate exposure and human semen parameters. Epidemiology; 14(3}:269-
77, 2003.
51. KARNAM, S.S. et ai. Evaluation of subacute bisphenol - A toxicity on male reproductive system.
Vet World; 8(6):738-44, 2015.
52. WU, H. et ai. Urinary phtha late and phthalate alternative metabolites and isoprostane among
couples undergoing fertility treatment. Environ Res; 153:1-7, 2017.
53. WU, H. et ai. Parenta! contributions to early embryo development: influences of urinary
phthalate and phthalate alternatives among couples undergoing IVF treatment. Hum Reprod;
32{1) :65-75, 2017.
54. AHBAB, M.A.; BARLAS, N.; KARABULUT, G. The toxicologica l effects of bisphenol A and
octylp henol on the reproductive system of prepubertal ma!e rats. Toxicol lnd Health; 33 (2):133-
146, 2017.
55 . AYDOGAN, M . et ai. Pro-oxidant effect of vitamin C coadministration with bisphenol A,
nonylphenol, and octylpheno l on the reproductive tract of male rats. Drug Chem Toxicol;
33 (2):193-203, 2010.
56. CHIU, Y.H . et ai. Fruit and vegetable intake and their pestici de res idues in relation to semen
quality among men from a fertility clinic. Hum Reprod; 30(6} :1342-51, 2015 .
57. MEENA, R. et ai. Altered spermatogenesis, steroidogenesis and suppressed fertility in adult
male rats exposed to genistein, a non-steroidal phytoestrogen during embrionic development.
Food Chem Toxicol; 99:70-77, 2017.
58. MÍNGUEZ-ALARÓN, L. et ai. Male soy food intake was not associated with in vitro fertilization
outcomes among couples attending a fertility center. Andrology; 3(4):702-8, 2015 .
59. WESSELINK, A.K . et ai. Caffeine and caffeinated beverage consumption and fecundability in a
preconception cohort. Reprod Toxicol; 62:39-45, 2016.

. .
·: 34 :·
60. KARMON, A.E. et ai. Male caffeine and alcohol intake in relation to semen parameters and
in vitro fertilization outcomes among fertility patients. Andrologv; 5(2):354-361, 2017.
61. OING, J. et ai. FDA-approved medications that impair human spermatogenesis. Oncotarget;
27, 2016.
62 . SHOWELL, M .G. et ai. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Databasê Syst Rev;
(1) :CD007411, 2011.
63 . MÉNEZO, Y; DALE, B; COHEN, M . DNA damage and repa ir in human oocytes and embryos: a
review. Zygote; 18:357-365, 2010.
64. OOROSTGHOAL, M . et ai. Oxidative stress status and sperm DNA fragmentation in fertile and
infertile men . Andrologia; 49(10}, 2017.
65 . GORP INCHENKO, I. et ai. The influence of direct mobi le phone radiation on sperm qua lity.
Central Eur J Urol: 67 (1): 65-71, 2014.
66. AVENDANO, C. et ai Use of laptop computers connected to internet through Wi-Fi decreases
human sperm motility and increases spe rm DNA fragmentation . Fertil St eril; 97(1):39-45.e2, 2012.
67. Zl LBERLICHT, A. et ai. Habits of celi phone usage and sperm quality - does it warrant attention?
Reprod Biomed; 31(3}:421-6, 2015.
68 . GASKINS, A.J. et ai. Paternal physical and sedentary activities in relation to semen quality and
reprod uctive outcomes among couples from a fertility center. Hum Reprod; 29(11):2575-82, 2014.
69. URMAN, B; OKTEM, O. Food and drug supplement s to improve fertility outcomes. Semin
Reprod M ed; 32 (4):245-52, 2014.
70. MORA-ESTEVE$, C; SH IN, O. Nutri ent supplementation improving male fertility fourfold. Semin
Reprod Med; 31(4}:293-300, 2013.
71. ROSS, C. et ai. A systematic review of the effect of oral antioxidants on mal e infertility. Reprod
Biomed Online; 20:711-723, 2010.
72. ZI NI, A.; AL-HATHAL, N. Antioxidant therapy in male infertility: fact or fiction? Asian J Androl;
13:374-381, 2011.
73. LAFUENTE, R. et ai. Coenzyme Q10 and male infertility: a meta-analysis. J Assist Reprod Genet;
30(9) :1147-56, 2013.
74. EROGLU, M . et ai. Blood serum and seminal plasma selenium, total antioxidant capacity and
coeAzyme Q10 leveis in relation to semen parameters in men with idiopathic infertility. Biol Trace
Elem Res; 159(1-3):46-51, 2014.
75. TISEO, B.C. et ai. Coenzyme Q10 intake from food and semen parameters in a subfertile
population. Urology; 102:100-105, 2016.
76. LENZI, A. et ai. Metabolism and action of L-carnitne: its possible role in sperm tail function.
Arch ltal Urol Nefrol Androl; 64:187-196, 1992.
77 . COSTA, M . et ai. Lcarnitine in idiopathic astheno-zoospermia: a multicenter study. ltalian Study
Group on Carnitine 3nd Male lnfertility. Andrologia; 26:155-159, 1994.
78. LENZI, A. et ai. A placebo-controlled double-blind randomized trial of the use of combined
1-ca rnitine and 1-acetyl-carnitine treatment in men with asthenozoospermia . Fertil Steril;
81(6} :1578-84, 2004.
79. ZHOU, X.; LIU, F.; ZHAI, S. Effect of L-ca rnitine and/or L-acetyl-carnitine in nutrition treatment
for male infertility: a systematic review. Asia Pac J Clin Nut r; 16 Suppl1:383-90, 2007.
80. ZHOU, H. et ai. Expression of zinc finger protein 105 in the t estis and its role in male fertility.
M el Reprod Dev; 77(6) :511-20, 2010.
81 . FORESTA, C. et ai. Role of zinc trafficking in male fertility: from germ to sperm. Hum Reprod;
29(6):1134-45, 2014.
82. SINCLAIR, S. Male infertility: nutritional and environmental considerations. Altern Med Rev;
5(1) :28-38, 2000.
83. MURPHY, L.E. et ai. Folate and vitamin 812 in idiopathic male infertility. Asian J Androl;
13(6}:856-61, 2011.
84. FRAGA, C.G. et ai. Ascorbic acid protects against endogenous oxidative DNA damage in human
sperm. Proc Nat l Acad Sei U SA; 88:11003-11006, 1991.
85. OAWSON, E.B. et ai. Effect of ascorbic acid supplementation on the sperm quality of smokers.
fertil St eril; 58:1034-1039, 1992.
86. MIN, Y. et ai. Vitamir, C and vitamin E supplementation alleviates oxidative stress induced by
dexamethasone and improves fertility of breeder roo sters. Anim Reprod Sei; 171:1-6, 2016.
87. OKON, U.A; UTUK, 1.1. Ascorbic acid treatment elevates follicle stimulating hormone and
testosterone plasma leveis and enhances sperm quality in albino Wistar rats. Niger M ed J;
57(1) :31-6, 2016.
. .
: 35 ·.

Nt..:~'!Çêo Clínico Ft..:nc:onoi. oc ':;d:w.:!cc8 t: j'es;oçóo

88. RAF I E~, 8.; M OROWVAT, M .H.; RAHIN!i-GHALATI, N. Comparing t he Effectiveness of
Dietary Vitamin C and Exercise lnterventions on Fertility Parameters in Normal Obese Men. Urol
J; 13(2):2535-9, 2016 .
89. I<ESKC:S-.ll..M MAR, L. et a!. Sperm oxidat ive stress and the e'ffect of an oral vita min
E and selenium supp leme nt on semen qual ity in inferti le men. Arco Androl; 49(2):83-94, 2003.
90. SO ITANI, C; PUGLIS I, R. Seleni um, a key element in spermatogenesis and male fertiiity. Adv Exp
Merl 3ioi; 635: 65- 73, 2008.
91. B0LLEHUUS, H.L. et ai. Selection of high quality spermatozoa may be promoted by activated
vitam in D in the woman . J Clin Endocrinol M et ab; 102(3):950-961, 2017.
92 . BLOfvl BERG J.M; DISS IN G S. Non-genomic effects of vitamin D in human spermatozoa. Steroids;
77(10):903-9, 2012.
93. BLOIVI BERG, J.M : et ai. Vitamin D is positively associated with sperm motil ity and increases
int racell ular ca lcium in human spermatozoa . Hum Reprod; 26(6):1:307-17, 2011.
94. GONÇALVES, R. et ai. 1,25{0H)2vitamin 03 signalling on immature rat Sertol i cells: gamma-
glutamyl transpeptidase and glucose metabolism. J Cs!l Commun Signal; 11(3):233-243, 2017.
95. KAATI, G.; BYGREN, L.O.; EDVINSSON, S. Cardiovascular and diabetes morta lity determined by
nutrition during parents' and grandparents' slow growth period . Eur J Hum Genet; 10:682- 88,
2002.
96 . CARO NE, B.R. et ai. Paternal ly induced transgenerationa l environmental reprogramm ing of
metabolic gene expression in mamma ls. Cell; 143:1084-96, 2010.
97. BRAGA, D.P. et ai. Food intake and social habits in male patients and its relationship to
intracytoplasmic sperm injection outcomes. Fertil Steril; 97:53- 59, 2012.
98. M ENDIOLA, J. et ai. A low intake of antioxidant nutrients is associated wit h poor semen qua lity
in patient s attending fertilit y clinics. Fertil Steril; 93:1128- 1133, 2010.
99. VUJ KOVI C, M . et ai. Associations between dietary patterns and semen quality in men
undergoi ng IVF/ICSI t reat ment. Hum Reprod; 24:1304- 1312, 2009.
100. JUREWICZ J. et ai. Dietary patterns and their relationship with semen quality. Am J Mens
Hea lth, 2016.
101. GASI<INS, A.J. et ai. Dietary patterns and semen qua lity in you ng men . Hum Reprod;
27(10):2899-907, 2012.
102. GIAHI, L. Nutritiona l modifications in ma le infertility: a systematic review covering 2 decades.
l\Jutr Rev; 74:118- 130, 2016.
103. KARAYIANNIS, D. et ai. Association between adher-:nce to the mediterraneans diet and semen
quality parameters in ma le partness of couples attempting fertility. Hum Reprod; 32(1):215-222,
2017 .
104. FULLSTON, T. et ai. Paternal obesity initiates metabolic disturbances in two generations of
mice with incomplete penetrance to the F2 generation and alters the transcriptional profile of
testis and sperm microRNA content. FASEB J; 27 :4226-43, 2013.
105. CHIU, Y.H. et ai. Sugar-sweetened beverage intake in relation to semen quality and re productive
hormone leveis in young men. Hum Reprod; 29(7):1575-84, 2014.
106. MAHMOUD, Y.l. Effect of extract of Hibiscus on the ultrastructure of the testis in adult mice.
Acta Histochem; 114{4):342-8, 2012.
107. ORISAKWE, O.E.; HUSAINI, D.C.; AFONNE, O.J. Testicular effects of sub-chronic admin istration
of Hibiscus sabdariffa calyx aqueous extract in rats. Reprod Toxicol; 18(2):295-8, 2004.
108. RAJI, Y.; BOLAR! NA, A. F. Antifertility activity of Quassia amara in male rats- in vivo study. life
sciences; 61 {11):1067-1074, 1997.
109. PARVEEN, S; DAS, S.; KUNDRA, C.P. et ai. A comprehensive evaluation of the reproductive
t oxicity of Quassia amara in male rats. Repr Toxicol; 17:45-50, 2003.
110. FUANGCHAN, A. et ai. Hypoglycemic effect of bitter melon compared with metformin in
newly diagnosed t ype 2 diabetes patients. Journal of iEthnopharmacology; 2(24): 422-428, 2011.
111. BASCH , E.; GABARDI, S.; ULBRICHT, C. Bitter melon (Momordica charantia): a review of
efficacy and safety. Am J Healt h Syst Pharrn; 60{4) :356-9, 2003 .
112. ADEWALE, 0.0.; ODUYEMI, 0.1.; AYOKU NLE, O. Ora l administration of leaf ex.. racts
of M omordica char antia affect reproductive hormones of adult female W ist ar rats. Asian !Pac J
Trop Biomed; 4{Suppl l ):S521-4, 2014.
113. BOETSE, Y.O. et ai. Histomorphological Alterations in the Prostate Gland and Epithel ium of
Seminiferous Tubule of Sprague-Dawley Rats Treated with Methanolic Extract of Momordica
charantia Seeds. !ran J M ed Sei; 36(4):266- 72, 2011.
114. ODEW USI, A.F. et ai. Effect s of t he leaf decoction of M omordica charantia (bitter melon)

. .
: 3ó ·.
on MitochondriaiMembrane Permeability Transition Pore {M M PTP) and fertility in normal male
albino rats. A"i; J M ed M ed Sei; 39 Suppl:47-59, 2010.
115. TUMI<IRATIWONG, P; PLOYPATIARAPINYO, R; PONGCHAIRERK, U. et ai. Reproductive toxicity
of Mom ordica charantia eth2nol seed extracts in male rats. lran J Reprod M ed; 12(10):695-704,
2014.
116. EBOETSE, Y.O; IKECHUKWU, D.F; OLUGBENGA, O.A. et ai. Histomorphological alterations in
the prostate gland and epithelium of seminiferous tubule of Sprague-dawley rats treated wit h
methanolic extract of Momordica charatia seeds. !ran .l Med Sei; 36(4) : 266-272, 2011.
117. LOHIYA, N.K.; MISHRA, P.K.; PATHAK, N. et ai. Efficacy trial on the purified compounds of the
seeds of Carica papaya for male contraception in albino rat. iReprocl Toxieoi; 20(1) :135-48, 2005.
118. MANIVANNAN, B. et ai. Sperm characteristics and ultrastructure of testes of rats after
long-term treatment with the methanol subfraction of Carica papaya seeds . Asian Journai of
Andrology; 11: 583-599, 2009 .
119. UCHE-N\IVACHI, E.O; MITCHELL, C.V. MCEWEN, C. Steroidogenic enzyme histochemistry in the
testis of Sprague Dawley rats following the admini stration the water extracts from Carica papaya
seed. Air J Tradit Complement Altern Med; 8(1) :69-78, 2011.
120. CHUNG, F.; RUBlO, J.; GONZALES, C. et ai. Dose-response effects of Lepidium meyenii
(MACA) aqueous extract on testicu lar functi on and weight of different organs in adult rats. J
Ethnopha rmacol; 98 (1-2):143-7, 2005.
121. LEE, M.S; LEE, H.W; YOU, S. et ai. The use of maca (Lepidium meyenii) to improve semen
quality: A systematic review. 1\Jlaturitas; 92 :64-9, 2016.
122. VALDIVIA, C.lVl.; YARASCA, D.L.V.K.; LÉVAi\10, S.G. et ai. Effect of Lepidium meyenii (m aca)
on t esticular fun ction of mice with chemically and physically indu ced subfertility. Andrologia;
48(8):927-34, 2016.
123. M ELNIKOVOVA, I. et ai. Effect of Lepidium meyenii Walp. on Semen Parameters and Serum
Hormone Leveis in Healthy Adult M en : A Double-Biind, Randomized, Placebo-Controlled Pilot
Study. Evid Based Complem ent Alternat M ed; 2015:324369, 2015.
124. GONZALES, G.F. et ai. Lepidium meyenii (Maca) improved semen parameters in adult men .
Asian Journa l of Andro logy; 3(4): 301-303, 2001.
125-:- IN OU E, N; FARFAN, C; GO NZALES, G.F. Effect of butanolic fraction of yellow and black maca
(Lepidium meyenii) on the sperm count of adult mice. Andrologia; 48(8) :915-21, 2016.
126. KUMARI, M .; SINGH, P. Tribulus terrestris ameliorates metronidazole-induced spermatogenic
inhibition and testicular oxidative stress in the laboratory mouse. lndia n J Pharmacol; 47(3): 304-
310, 2015.
127. KARBALAY-DO UST, S.; NOORAFSHAN, A. Ameliorative effects ofcurcumin on thespermatozoon
tail length, count, motility and testosterone serum levei in metronidazo le-treated mice. Prague
Med Rep; 112(4):288-97, 2011 .
128. AMBIYE, V.R. et ai. Clinicai Evaluation of the Spermatogenic Activity of the Root Extract
of Ashwagandha (Withania somnifera) in Oligospermic Males: A Pilot Study. Evidence-Based
Comple m ent ary and Alternative Medicine, 2013.

. .
·: 37 :·

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Notá/ia Marques

Ciclo rvl c ,~s-rruo l

Diferentemente do sexo masculino, as mulheres são movidas por grandes
variações honnonais durante o mês, que ocorrem em pulsos. Esse processo é
denominado ciclo menstrual. Esse ritmo honnonal iniçia-se com a puberdade e
se finda com a menopausa. Neste intervalo, de ciclo menstrual constante, há a
fertilidade feminina. As fases do ciclo menstrual são controladas pelos hormônios
esteroidais estradiol e progesterona, que atuam em conjunto com substâncias não
esteroidais, como as inibinas A e Bl. Vale ressaltar que diversos fatores, sobretudo
alimentares e estresse, podem influenciar a liberação hormonal e a manutenção
do ritmo menstrual, como veremos ao longo desse capítulo.

O ciclo menstrual comeca com a fase folicular (Figura 1), sendo contado
desde o primeiro dia da me~struação até o dia a ovulação. É caracterizado pela
subida e pico de estradiol [E(2)] sérico, que propicia o crescimento do folículo, e
baixa concentração de progesterona e inibina B, que contribuem para controle da
secreções de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH),
os quais farão pico no período ovulatóriou. Nessa fase, o estradiol aumenta a
ação das enzimas chaves no metabolismo lipídico, aumentando, assim, a atividade
mitocondrial bem como sua biogênese3 .

Na passagem da fase folicularpara a lútea, ocorre a ovulação, período associado

à mudança hormonal e proliferação do tecido mamário. Por esse motivo, nessa
fase do ciclo, algumas mulheres experimentam sintomas de mastalgia L2 .

Conforme podemos observar na Figura 1, o ciclo segue após a ovulação para

a fase lútea, caracterizada pelo pico da progesterona e aumento na secreção de
prostaglandinas que aumentam a temperatura corporal e produzem gelatinase B
no endométrio, uma enzima que fará a descamação desse tecido ao término do
ciclo menstrual caso a fe cundação não ocorra. É importante destacarmos que
a progesterona aumenta a utilização do carboidrato como substrato energético,
o que pode mudar as preferências alimentares nesse período. Ocorre também
aumento de fadiga, acúmulo de gordura corporal e retenção de líquidos, como
resposta fisiológica de preparo para uma possível gestação. Isso porque caso o
óvulo liberado nessa ovulação seja fecundado, ele percorrerá o caminho até chegar
ao útero pela trompa de falópio . No 19° e 20° dia da fecundação, há formação do
blastocisto, adentrando a cavidade uterina. A nidação ocorrerá entre o 20° a 26°
dia, para que o blastocisto consiga se fixar completamente no endométrio o 27°
e 28° dia. Quem manterá a estabilidade do ambiente uterino, além de iniciar as
respostas honnonais à gestação, será a progesterona3 .

Na fase lútea, a secreção de E(2) e progesterona é regulada por duas

. .
·: 38 :·
gonadotro:finas, e a inibina A atua na secreção do FSH e LH reduzindo seus picos.
Se não houver fecundação nessa fase lútea, entre ciclos, o FSH voltará a subir
(porém sem pico), o que causará mudanças nas susbtâncias esteroidais e não
esteroidais durante a transição lútea-foliculart. 2 .

A secreção de gonadotro:finas é controlada por feedback mediado pela

concentração de estradiol e progesterona. Substâncias como inibina A e B
participam do feedback negativo da secreção de FSH. Outra substância ovariana
importante de ser destacada é o GnSAF (gonadotrophin surge-attenuatingfactor)
que atua na inibição da ovulação para manter o ritmo hormonal do ciclo normal.
Ela antagoniza o efeito do estradiol na pituitária, colabo'rando com a não secreção
do LH durante a fase folicular do ciclo 1.

Figuro .i: Ciclo -nensTíuo l c a qorticipoçõo c os h o;,~ ô n i os

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//~
~~Ovulação

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Fonte: Adaptado de Oliveira, Peruch e Gonçalves.l.

Todo esse ritmo do ciclo menstrual tem a grande finalidade de preparar um

óvulo capaz de ser fecundado . O ovário feminino conta com um número finito
de fo lículos primordiais desde o nascimento da mulher. A partir da puberdade,
a cada ciclo menstrual, um oócito amadurece tornando-se um óvulo maduro
através de um processo de diferenciação conhecido por foliculogênese (Figura
2). O processo começa com o crescimento do oócito dentro dos folículos
primordiais que durante a fase folicular se diferenciarão em folículos primários,
secundários, até estarem prontos como folículos pré-ovulatórios 5 . Nessa fase,
há o desenvolvimento da competência para reproduzir, que é influenciada pelo
tamanho do folículo, apesar do oócito poder adquirir viabilidade independente do
tamanho do folículoó. Durante o pico de LH e FSH ocorre a ovulação, processo
no qual esse folículo ovulatório irá expulsar do ovário o óvulo maduro que na
. .
: 39 :·
sequência se tornará o corpo lúteo. Deixando assim, dentro do ovário, a marca de
ma1s um ciclo rnenstrual6•

Atualmente, estuda-se a participação de alguns nutrientes no processo de

maturacão do oócito devido atuacão como fatores de crescimento epidérmico,
promot~res de GH (hormônio do ~rescimento ), de inibina e activina6.
r.
·- Ir~v
' ..t,f'"'l )
.._.t - · Píocesso cc ;not..Hoçõo oo oócito

embrionário

primário

Corpo Lúteo

Fonte: Adaptado de Hawkins e Matzuk5 .

~-e( i l: cl od e Femini o
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 60 a 80 milhões
de pessoas enfrentam dificuldades para engravidar. Podemos definir infertilidade
como a não ocorrência de gravidez após um ano de relações sexuais sem método
contraceptivo. Os fatores que contribuem para a infertilidade podem estar
presentes tanto no sexo masculino quanto no feminino7 e podem ser originados
por desequilíbrios hormonais8, síndrome plurimetabólica9 , estresse psicológico 10
ou induzido por xenobióticos ambientais 11 ou ingerido por via alimentar como
agrotóxicos, metais pesados entre outros 12 •

Fisiologicamente, há uma redução de 50% da fertilidade em mulheres após

30 anos em comparação com a faixa etária dos 20 anos. Todavia, outros fatores
apressam a redução da fertilidade por aumento do estresse oxidativo ovariano
e/ ou por alterações no ciclo hormonal menstrual. Um exemplo prevalente é a
presença da resistência à insulina que promove aumento no estresse oxidativo
celular, gerando danos mitocondriais nas células ovarianas, reduzindo assim o
desempenho reprodutivo das mulheres, além de aumentar risco de hemorragias e
defeitos congênitos caso a gestação ocorra 12· 13.
. .
·: 40 :·

0ldrç ê:c C lín1cc F ..J,..c,cnol: do F<:r 1 'lidcc:!e ::; geostcçóo

 O insucesso gestacional ainda gera um grande impacto no grau de ansiedade
relacionado à frustação e baixa autoestima. Atualmente, há recursos na medicina
para auxiliar o aumento nas chances de sucesso, como as técnicas de reprodução
assistida. Essas partem da estimulação ovariana para obter oócitos maduros, para
depois fertilizá-los (in vitro ou não). Porém esse processo causa um aumento
no estresse, tanto físico quanto emocional das mulheres, e em muitos casos não
resulta em confirmação da gestação 14 .

Esse processo pode ocorrer porque muitos outros fatores estão relacionados
direta ou indiretamente com a capacidade de fecundação e gestação, como
a idade avançada da mulher para gestar e a saúde global do casal. Quando a
mulher apresenta duas disfunções metabólicas (como a diabetes ou resistência
à insulina), já ocorre a redução de sua fenilidade independente da faixa etária.
Estudo acompanhando 501 casais por 12 meses a partir do início das tentativas
de gestação mostrou que 21,4% das mulheres e 26,6% dos homens apresentavam
alguma condição clínica prévia (síndrome plurimetabólica, obesidade, uso de
medicamentos entre outros). Quando o homem ou a mulher apresentava diabetes,
havia diminuição no sucesso de gestação e o tempo até fecundação aumentava
quando ambos tinham diabetese 15 .

Por outro lado, a mudança no estilo de vida com atenção especial a um padrão
alimentar saudável e a prática regular de exercícios 3-6 meses antes da concepção
aumenta as chances de sucesso na fecundação e gestação. Pesquisadores discutem
essa mudança como melhora na saúde global do casal, com restauro no peso
corporal, redução de obesidade e inflamação crônica e melhora no funcionamento
hormonal relacionado ao sistema reprodutivo9 .

I xposiçõo o Xenobióticos
É sabido que o aumento na concentração de xenobióticos em qualquer célula
aumenta o estresse oxidativo e pode alterar a expressão gênica. Quando isso ocorre
em gônadas, contribui para a redução da fertilidade e, no caso das mulheres, para
a entrada prematura na menopausa 16 .

Os xenobióticos podem promover mudanças diretas no núcleo celular,

causando alterações epigenéticas, mudança na expressão gênica e alterando
fatores de sinalização. Todos esses processos culminam com alterações nas
estruturas proteicas celulares, podendo induzir apoptose ou causar grande impacto
na defesa antioxidante celular16 . Essas alterações no funcionamento celular
acarreta dificuldade na fecundação do óvulo, reduz fertilidade, reduz função e
viabilidade oocitária, reduz as chances de implantação embrionária e aumenta
o risco de aborto. Isso decorre do fato dos oócitos serem células germinativas
armazenadas em folículos primordiais, como vimos anteriormente. E a lesão
dos folículos por aumento de estresse oxidativo e peroxidação lipídica reduz a
capacidade de ovulação causando infertilidade. Normalmente a ovotoxicidade
pode ser reversível, como nos casos de amenorreia, porém cronicamente pode ter
impacto na capacidade reprodutiva feminina e na qualidade de vida 11 .
. .
~ 4 1 :·
 Os xenobióticos mais estudados na lesão ovariana são os hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos (1-LA.P) e os hidrocarbonetos clorados. Esse últi1110, por
exemplo, é usado como solvente industrial e também está presente em adesivos,
lubrificantes, madeiras tratadas, removedores. A contaminação pode ocorrer
por via inalatória e/ ou via transdérmica, red)lzindo a capacidade funcional dos
oócitos, como relatado por Bhattacharya1i . E importante ressaltar que o corpo
humano, através do processo de destoxificação hepática e ação da enzima
glutationa S-transferesae, pode auxiliar na redução dessa toxicidade. A glutationa
S transferase é um importante antioxidante do organismo humano, apresentando
papel fundamental também no processo de maturação dos óvulos, contribuindo
com as etapas de seu desenvolvimento e atuando na proteção contra a ação de
xenobióti cos (via detoxificação ovariana) e radicais livres. Sua atividade reduz
com o amadurecimento dos oócitos, e depois retoma com o início do ciclo
menstrual 14 .

Por sua vez, os HAP são xenobióticos formados pela queima de combustíveis
fósseis, madeira, alimentos (como churrasco e pizza em forno a lenha) e tabaco.
É uma toxina reconhecida por poder levar à falência ovariana. Em uma pesquisa
com mulheres na idade fértil, o ciclo menstrual foi monitorado e analisado o perfil
hormonal a cada 1O dias. Houve uma associação positiva entre a concentração de
metabólitos dos HAP na urina e a parada do ciclo menstrual na fase folicular, com
mudança na liberação e concentração de LH e estrona 13 .

.Outros três hidrocarbonetos aromáticos policiclicos foram avaliados frente a

capacidade funcional ovariana em modelo animal. Os resultados mostraram a
redução nos folículos primordiais mais significante quando a dose de xenobiótico
era baixa e constante, em comparação a exposição aguda em altas concentrações.
Se formos considerar o dia a dia das mulheres na sociedade atual, é mais
possível ocorrer essa exposição a baixas doses porém constantes do que uma real
intoxicação aguda, seja por via de ingestão ou inalação 19 • Além do aumento do
estresse oxidativo nos ovários, os HAP também promovem mudança no perfil
hormonal, tanto em homens como em mulheres, reduzindo testosterona, estradiol
e SHBG20 . Diante desses dados, será que esta ocorrendo uma perda progressiva
da capacidade funcional reprodutiva na população.

Vale lembrar que diversos fatores contribuem também para o estresse

oxidativo, como síndrome plurimetabólica, sedentarismo e processo inflamatório
crônico, uso de medicamentos, ansiedade, infecções de repetição, exposição à
xenobióticos alimentares como corantes, conservantes, acidulantes. Portanto,
devemos ficar atentos e possibilitarmos alterações ambientais para auxiliar o
aumento da fertilidade.

Síndrome do O vá rio Policístico

A Síndrome do Ovário Policístico (SOP) é caracterizada pelo excesso de
hormônios andrógenos, disfunções ovulatórias, e mudanças morfológicas nos
ovários caracterizadas pelo surgimento de múltiplos cistos. Entretanto, tem
. .
-: 42 :-

Nt..rnçóo Clín1cc =-.~r:c ·onol- cc '.:yt.licode b ~'2;iCçéc

relação direta com a resistência a insulina e presença de obesidade. Com a
mudança no padrão ovulatório e na capacidade funcional ovariana, a SOP reduz
significantemente as chances de sucesso na fecundação 21.

Em circunstâncias fisiológicas normais, os ovários e as glândulas adrenais

contribuem igualmente para a produção de testosterona: metade da testosterona
se origina da secreção direta pelos ovários e glândulas adrenais, enquanto a outra
metade é produzida pela conversão periférica da androstenediona circulante22 . A
produção de andrógenos não sofre regulação direta pelo feedbac!< negativo do
sistema neuroendócrino em mulheres, como a secreção de estradiol e cortisol
- assim, um pequeno excesso de andrógenos interfere no feedba~k negativo
dos hormônios sexuais femininos. A secreção dos andrógenos pelos ovários e
glândulas adrenais acontece em resposta ao estímulo dos hormônios tróficos
LH e ACTH respectivamente. Essa resposta androgênica ovariana ao LH parece
ser normalmente modulada por mecanismos intraovarianos para otimizar a
formação de andrógenos e estrógeno necessária para a maturação folicular;
entretanto embora os andrógenos sejam substratos essenciais para a formação
do estradiol, em excesso podem dificultar a ovulação 22 . Na SOPé observado um
hiperandrogenismo ovariano funcional (HOF) devido à disfunção na secreção de
' .,.,
an drogenos--.

Esse HOF tem uma anormalidade esteroidogênica sugestiva de disfunção

bioquímica constitutiva característica da SOP clássica, podendo contribuir com
todos os desfechos clínicos característicos: hirsutismo, anovulação e ovários
pol1císticos22 . Como já citado, há ainda uma resistência tecidual específica a
insulina, que pode gerar um quadro compensatório de hiperinsulinemia. Essa
hiperinsulinemia agrava a anovulação e o desenvolvimento de ovários policísticos
por alterar a produção de andrógenos em resposta ao LH, levando a luteinização
prematura dos folículos ovarianos, além de estimular a adipogênese, que agrava o
estado de resistência a insulina. A modesta hiperandrogenemia promove elevação
secundária de LH por interferir no mecanismo de feedback hormonal negativo; na
presença de hiperinsulinemia, esse excesso de LH agrava a disfunção ovariana22.

Os protocolos de tratamento de SOP atualmente incluem uso de medicamentos

e mudanças alimentares. Além disso, a atividade física pode exercer uma
benéfica contribuição. A prática regular de exercícios, seja com foco aeróbio ou
resistido, contribui para a regulação do ciclo menstrual, mas, sobretudo reduz o
hiperandrogenismo, a resistência à insulina e a obesidade23 .

É interessante ressaltar que, uma vez modificado o hábito de praticar exercícios,

além do controle da SOP, contribuirá de maneira significativa para o aumento
da fertilidade e para a formação do bebê. Isso porque uma das características é
a redução no processo de inflamação crônica e aumento na expressão do fator
neurotrófico BDNF, tanto para a mulher que está buscando a fertilidade quanto
para o novo organismo que será formado. E relatado que essa mudança interferirá
de maneira positiva inclusive durante o período de aleitamento materno,
reduzindo substâncias pro-inflamatórias no leite materno e aumenta a presença
de citocinas anti-inflamatórias no leite maduro, que auxiliarão na neuroproteção
e neurodesenvolvimento da criança24 •
. .
·: 43 :·
 A presença de obesidade tanto na mulher quanto no homem tem grande
influencia no sucesso de gestação espontânea9 . Na presença de obesidade há
mudanças hormonais significantes, inclusive nos hormônios sexuais. Quando
ocorre no corpo feminino, contribui para a redução da fertilidade; mas a
fecundação poderá ocorrer com sucesso no caso do pai obeso sem disfunções
metabólicas.

Mulheres obesas podem apresentar alterações no eixo hipotálamo-pituitária-

ovários que levam a disfunções menstruais que podem resultar em anovulação e
infertilidade25 . Além das alterações hormonais e subfertilidade que são comuns
na SOP, na obesidade os adipócitos atuam como órgão endócrino. Assim, o tecido
adiposo libera um número de moléculas bioativas, conhecidas como adipocinas,
que interagem com múltiplas vias moleculares de resistência a insulina,
inflamação, hipertensão, risco cardiovascular, coagulação e diferenciação e
maturação do oócito25 . Além disso, a implantação endometrial e outras funções
reprodutivas são afetadas em mulheres obesas com complicações incluindo atraso
na concepção, aumento da taxa de abortos espontâneos e redução dos resultados
positivos em tratamentos de concepção assistida25 .

Assim, a simples presença de obesidade pode aumentar, durante a gestação,

os riscos de hipertensão e diabetes gestacional, influenciando as alterações na
programação metabólica do bebê (como pode ser visto no capítulo de programação
metabólica)26 .

A leptina, assim como alterações no ciclo circadiano e os níveis aumentados

de estradiol na circulação, atua no hipotálamo, modificando a liberação de GnRH
que, por sua vez, irá atuar sobre a pituitária induzindo a liberação de GnRHR
com consequente secreção de LH e FSH. O LH tem papel fundamental no ovário,
atuando sobre as células Teca e o FSH nas células cumulus27 • A obesidade vem
acompanhada de alterações em hormônios e neurotransmissores, que podem
prejudicar a evolução da gestação. Em modelo animal, foi demonstrado que na
presença de alterações de receptores de leptina (80% dos casos) e de consumo de
highfat diet (50% dos casos) há um aumento na negativação da gestação, ou seja,
mesmo com uma fecundação bem sucedida, a gestação não progride28 .

Além de todas as complicações na fertilidade da mulher, a obesidade também

exercerá importantes influências na epigenética do bebê, tanto pelas alterações
hormonais, como pela mudança na expressão de leptinas e receptores de insulina.
Ainda, o ambiente obesogênico, bem como o padrão de alimentação rico em
gordura, pode modificar todo o curso de desenvolvimento humano, desde a
fertilidade até a prevalência de doenças na vida adulta do futuro bebê28 .

Podrc1o Alimentar e N utrie ntes

As mulheres demonstram um aumento na ingestão energética na fase lútea
em comparação à fase folicular. Um grupo de pesquisadores analisou o padrão
. .
·: 44 :·
alimentar de 259 mulheres de 18-44 anos, com ciclo menstrual regular, durante 2
ciclos, por meio da avaliação do recordatório de 24h e questionário de compulsão
alimentar, A ingestão de proteína animal foi maior na fase lútea comparada ao
período pré-ovulatório: relacionado a uma busca proteica no craving. Houve
também aumento no apetite, busca por chocolate e doces e sabores salgados na
fase lútea comparada às fases menstrual, folicular e ovulatória; entretanto não
houve mudança significante no valor calórico derivado na proporção de lipídeos e
carboidratos, apesar de aumentados29 . Assim, essas alterações suportam a hipótese
da mudança no apetite, sendo maior no período de progesterona, enquanto o
estradiol suprime o apetite.

Esses resultados são corroborados por outra pesquisa em que um grupo de

pesquisadores procurou correlacionar as preferências alimentares modificadas pelo
ciclo menstrual em um grupo de mulheres asiáticas 30. Os autores demonstraram
uma redução significante na ingestão calórica e de gorduras e na busca por
carboidratos na fase lútea comparada à fase folicular. Ainda, foi observado um
aumento significante na preferência por carboidratos na fase menstruaP 0 .

Uma das causas de infertilidade e aborto é a deficiência na fase lútea, que

pode sofrer influência do padrão alimentar, principalmente quando caracterizado
por baixa ingestão calórica e de macro e micronutrientes, conforme demonstrou
Andrews e colaboradores (201 5)31 em estudo com análise de 259 mulheres com
IMC de 18 a 35kg/m2 e fisicamente ativas no último mês (exercício intenso).
A deficiência da fase lútea ocorreu em aproximadamente 9% ·das mulheres da
amostra, com associação positiva (porém modesta) com o aumento na ingestão
de fibras e isofiavonas. Já o consumo de selênio foi inversamente proporcional.
Ainda, de acordo com os autores, a presença de exercício vigoroso, estresse e
mudança no período de sono não teve relação positiva.

É importante destacar que o consumo de café e cafeína possui relação inversa

com o sucesso da gestação. Uma meta-análise sobre os riscos do consumo
crônico de café apontou que a cada xícara a mais de café por dia (ou 1OOmg/dia
de cafeína) há 7% maior risco de perda do embrião 32 . Além disso, o consumo de
café está relacionado também com endometriose e baixo peso ao nascer3 3 •

Outro fator que deve ser considerado é a ingestão proteica. O perfil de

aminoácidos (essenciais e não essenciais) também tem relação com o processo
de fertilidade masculina e feminina devido à sua participação na divisão celular,
expressão gênica (glutamina, arginina e leucina por ativar o MTOR para estimular
a síntese proteica), além de contribuírem com o status endócrino. Um padrão
alimentar equilibrado fornece todos os aminoácidos necessários, não precisando
a ingestão ser apenas de origem animaP435 .

É necessário considerar ainda a ingestão de nutrientes antioxidantes. O

estresse oxidativo está na base das disfunções relacionadas a infertilidade;
assim, a melhora na função mitocondrial e o aumento na produção energética
celular exerce impacto positivo na gestação36 . Isso porque cada oócito apresenta
um grande número de mitocôndrias que fornecem energia para sua maturação,
. .
: 45 ·.

Nutriçóc Ciír;:co Fur>c1or:cl cc :~:-7diccde j :::es'"cçêc

 -
fertilizacão e formacão embrionária via fosforilacão oxidativa. Nutrientes como
coenzi~a Q 1O, ácido lipoico e taurina podem c~ntribuir com o funcionamento
mitocondrial. Ainda, uma alimentação variada em alimentos de origem vegetal,
ricos em compostos bioativos, também colabora com a biogênese mitocondrial
oor meio da cascata do SIRT 1 e PGC 1-alfa3i .
"
Vitaminas e minerais também são essenciais na fertilidade. Considerando
a nutrição ovariana, pesquisadores demonstraram em modelo animal que
na deficiência de tiamina e/ou de biotina ocorre uma mudança no processo
de meiose, promovendo alterações na maturação dos oócitos; e quando há
o restauro no fornecimento nutricional, a maturação segue a normalidade38 . A
vitamina D tem participação ativa como calcitriol na cascata de formação dos
hormônios sexuais, já que induz a expressão de 3B-HSD (3-beta-hidroxiesteroide
desidrogenase) aumentando assim a produção de progesterona, mas também atua
na regulação dos receptores de FSH controlando assim sua participação no ciclo
menstruaP9 . Apesar de não existirem pesquisas que sustentem a relação entre
deficiência de vitamina D e infertilidade feminina, essa vitamina deve ter sua
presença preservada no organismo feminino que deseja engravidar.

Outro ponto que merece destaque é o uso constante de anticoncepcionais

orais. O uso de tais medicamentos tem sido prevalente na população feminina
na busca da liberdade sexual, evitando a gestação indesejada. Porém devemos
refletir sobre as consequências em longo prazo de seu uso. Apesar de poucas
pesquisas demonstrarem efeitos colaterais como redução de fertilidade, o uso
de contraceptivos orais colabora com deficiências nutricionais de zinco, selênio,
fósforo, magnésio, ácido fólico, ribo:fiavina, piridoxina, cobalamina, vitamina C
e vitamina E. Ainda, corrobora com o aumento no estresse oxidativo em até 92%
como demonstrado por diversos autores40- 42 . Shere e colaboradores40 , em uma
meta-análise envolvendo 2831 mulheres em idade fértil, demonstraram que o
uso de contraceptivos orais influencia de maneira significante os níveis séricos
de ácido fólico, o que toma imprescindível o uso de suplementação de acido
fólico antes da gestação, visto a importância do mesmo no desenvolvimento do
embrião (leia mais no capitulo de Necessidades Nutricionais). Entretanto, algo
que não é abordado diretamente por esses autores, são os desequilíbrios com
os demais nutrientes, sejam vitaminas ou minerais, também espoliados pelo
uso crônico do anticoncepcional. Dessa maneira, uma abordagem adequada da
mulher que pretende engravidar envolve o restauro do status nutricional de todos
os micronutrientes, com reparo de possíveis desequilíbrios orgânicos antes das
tentativas de gestação.

1-ifoterclp io
O uso de plantas medicinais pode interferir nas fases do ciclo menstrual,
promovendo sua regulação e reduzindo sintomas como retenção de líquidos.
No entanto, as ações dos fitoquímicos são diversas, podendo acarretar respostas
positivas ou negativas na fertilidade, como veremos a seguir. Importante destacar
que a prescrição de todos os fitoterápicos deve ser suspensa em casos de sucesso
. .
·: 46 :·
na fecundação e sempre deve ser feita de mane1ra segura por profissionais
adequadamente certificados.

!-libiscus sobdariFfo

Planta medicinal muito popular, empregada no controle da pressão arterial

e emagrecimento. As flores de hibiscos possuem fitoquímicos que podem inibir
o crescimento de células trofoblásticas (produtoras de ~HCG no blastocisto),
promovendo a regressão do corpo lúteo e a diminuição da progesterona43 ,
contribuindo, dessa forma, para o insucesso da gestaçãp.

Estudo desenvolvido em modelo animal mostrou que a planta exerceu 100% de

efeito anti-implantação, desempenhando atividade antizigótica e blastocitotóxica.
O efeito estrogênico foi revertido assim que o uso foi interrompido44 . Observando
essas ações, o Hibisco não é recomendado para mulheres que estão buscam
engravidar.

Mormodico chorontio

O melão de São Caetano (1\lformodica charantia) é um fitoterápico que

apresenta saponinas (momordicinas), fitoesterois, lactonas sesquiterpênicas
e ácidos orgânicos. Promove redução nos níveis de estradiol e progesterona,
altt:;_rando o ciclo menstrual. Estudo com 20 ratas testando a ação da lV!omordica
charantia na fertilidade concluiu que a planta tem efeito anti-fertilidade de uma
forma dose-dependente, com redução do efeito negativo na suspensão do uso da
planta medicinal"~ 5 . Dessa forma, assim como o Hibiscus sabdariffa, o melão de
São Caetano é contra indicado para o aumento da fertilidade.

\/itex ognus costus

O Vitex agnus castus está entre as plantas medicinais mais prescritas e
estudadas para mulheres em idade fértil. Isso porque, devido ao perfil :fitoquímico
encontrado em seu rizoma (óleos essenciais, fiavonoides, glicosídeos iridoides,
diterpenos), reduz a secreção da prolactina e atua na normalização da fase lútea
através do aumento do estradiol. Com a retomada do ciclo menstrual, há o
favorecimento na ovulação e aumento nas chances de fecundação46- 43 .

Apresenta uma aplicação especialmente estudada na síndrome do ovário

policístico (SOP), auxiliando na regulação do ciclo menstrual de mulheres nesse
quadro. No estudo de Westphal et al., após 3 meses de uso por mulheres em
idade fértil, o vitex promoveu aumento na produção de progesterona na fase
lútea, normalização do ciclo menstrual e 26% das mulheres do grupo tratado
engravidaram ao término do período de intervenção 47 .

O Vitex agnus castus também colabora para o aumento da defesa antioxidante,

contribuindo com a redução de efeitos lesivos do envelhecimento no sistema
. .
·: 47 :·
reprodutor feminino-+s. Além disso, pesquisas mais antigas já apontavam que
o Vitex ao-nus
o
castus -pode reduzir em até 85% os sintomas de TPlVI, incluindo
depressão, ansiedade, retenção hídrica e a busca por doces4950 •

É importante observar que o Vztex agnus castus deve usado de forma pontual
e seu uso deve ser interrompido assim que a mulher engravidar. O mesmo deve
ocorrer para plantas com efeito progesterona-like, utilizadas de forma empírica
para reduzir a ameaça de aborto, corno por exemplo a Dioscorea villosa (Yam
mexicano).

JVJediccgo sotivo
lvledicago sativa é um fitoterápico popularmente conhecido como alfafa.
Possui no seu perfil fitoquímico aminoácidos, minerais e fito hormônios. Dessa
maneira, podem aumentar a secreção de LH e estradiol, estimulando assim os
folículos ovarianos e a formação do corpo lúteo. É importante observar que a
alfafa apresenta efeito tanto agonista como antagonista da resposta estrogênica
e promove a resposta da pituitária, contribuindo inclusive para a descamação do
endométrio ao final do ciclo. Dessa maneira, deve-se usar o Medicago sativa para
regular o ciclo menstrual, mas é contra indicado na gestação. Já foi evidenciado
que a ação do A1edicago sativa com a Salvia officinalis é potencializada51 •

Gjycyrrhizo g/obro
Conhecida popularmente por alcaçuz, a Glycyrrhiza glabra é um fitoterápico
que contém como fitoquimicos como glicirrizina, ácido glicirrético, glicosídeos
de fiavonas, flavonois e isoflavonas. Devido a presença de fitoestrógenos, estudos
apontam que o extrato de alcaçuz induz à ovulação e a gravidez, por ação
estrógeno-like52 ·53 . Entretanto o uso do extrato de alcaçuz é contra indicado por
uso superior a 15 dias, uma vez que pode acarretar em efeitos colaterais como
sobrecarga de adrenal.

Ange/ic~ sinensis
Angelica sinensis é uma planta tradicionalmente utilizada para tratamentos de
disfunções femininas. Popularmente, é indicada para tratamento de dismenorreia,
regulação do ciclo menstrual e controle do tempo de sangramento, por provável
ação de fitohorrnônios e controle das prostaglandina, por possuir possui
fiavonoides com ação anti-infiamatória54 .

Exames lo.borotoriois
De acordo com o conteúdo apresentado nesse capítulo é importante
acompanhar o perfil hormonal das mulheres~ tanto no que se refere aos hormônios
sexuais (testosterona total, testosterona livre, estradiol, diidrotestosterona,
DHEA, androstenediona, progesterona), como ao hormônio responsivo ao
. .
·: 48 :·

\lcr içóc ClíniCO Furclanol do rertiliccó:; b gesbçéo

estresse (cortisol). Para os profissionais nutricionistas, é de extrema importância
acompanhar sempre que possível o perfil nutricional e suas relações no metabolismo
do ferro (hemoglobina, transferrina e ferritina), complexo B (vitamina B 12, B9
e homocisteína), painel de minerais no eritrócito e vitamina D, uma vez que 0
equilíbrio desses micronutrientes será essencial para a promoção da fertilidade e
garantia nutricional e de viabilidade do embrião à ser desenvolvido.

Referências bibliográficos
1. MESSINIS, I. E.; M ESSINI, C.l.; DAFOPOULOS, K. Novel aspects of the endocrinology of
the menstrual cycle. Reprod 18iomed Online; 28(6): 714-22, 2014.
2. MESSII\I IS, !.E. Ovarian feedback, mechanism of action and possible clinica i implications. Hum
Reprod Update; 12(5): 557-71, 2006.
3. CAMPBELL, S.E.; FEBBRAIO, M.A. Effect of ovarian hormones on mitochondrial enzyme activity
in the fat oxidation pathway of skelet al muscle. Am J Physiol Endocrinol M etab; 281 : E803- E808,
2001.
4. OLIVEIRA, J.; PERUCH, M .H.; GONÇALVES, S. Padrão hormonal feminino : menopausa e terapia
de reposição. Rev Bras An álises CHn; 48(3): 198-210, 2016.
S. HAWKINS, S.M .; MATZUK, M .M. Menstrual Cycle: basic biology. Ann NY Acad Sei; 1135: 10-18,
2008.
6. MERMILLOD, P.; OUSSAID, B.; COGNIÉ, Y. Aspects of folli cular and oocyte maturation t hat affect
the developmental potentia l of embryos . .I Repr,od Fer"cii Suppi; 54: 449-60, 1999.
7. PIVA, 1.; LO MONTE, G.; GRAZIANO, A. et ai. A literature review on the relationship
between infertility and sexual dysfunction: does fun end with baby making? !:ur J Contracept
Reprod Heaith Care; 19(4): 231-7, 2014.
8. RAMOT, A.; JIANG, Z.; TIAN, J.B. et ai. Hypothalamic CRFR1 is essential for HPA axis regulation
following chronic stress. Nat Neurosd; 20(3): 385-388, 2017.
9. M_ELDRUM, D.R. Obesity and reproduction. Fertil Steril; 107(4): 831-832, 2017.
10. MOURA-RAMOS, M.; GAMEIRO, S.; CANAVARRO, M.C. et ai. Does infertility history affect the
emotional adjustment of couples undergoing assisted reproduction? Br J Health Psychol; 21 (2):
302-317, 2016.
11. HOYER, P.B.; KEATING, A.F. Xenobiotic effects in the ovary: temporary versus permanent
infertility. Expert Opin Drug iVletab Toxicol; 10(4): 511-23, 2014.
12. PFEIFER, S.; BUTTS, S.; FOSSUM, G. et ai. Optimizing natural fertility: a committee opinion.
Fertil Steril.; 107(1): 52-58, 2017.
13. AGARWAL, A.; APONTE-MELLADO, A.; PREMKUMAR, B.J. et ai. The effects of oxidative stress
on female reproduction: a review. Reproductive Biol Endocrinoi; 10:49, 2012.
14. MEIJIDE, S.; HERNÁNDEZ, M .L.; NAVARRO, R. et ai. Glutathione S-transferase activity in
follicular fluid from women undergoing ovarian stimulation: role in maturation. free Radic Biol
M ed; 75(1): 541, 2014.
15 . EISENBERG, M.l.; SUNDARAM, R.; MAISOG, J. et ai. Diabetes, medicai comorbidities and
couple fecund ity. Hum Reprod; 31(10): 2369-76, 2016.
16. VABRE, P.; GATIMEL, N.; MOREAU, J. et ai. Environmental pollutants, a possible etiology for
premature ovarian insufficiency: a narrative review of animal and human data . IEnvironmenta~
Health; 16:37, 2017.
17. BHATTACHARYA, P.; I<EATI NG, A.F. Ovarian metabolism of xenobiotics. Exp Biol M ed; 236(7):
765-71, 2011.
18.LUDERER, U.; CHRISTENSEN, F.; JOHNSON, W.O. et ai. Associations between urinary biomarkers
of polycyclic aromatic hydrocarbon exposure and reproductive function during menstrual cycles
in women . !Environ lnt; 100: 110-120, 2017.
19. BORMAN, S.M.; CHRISTiAN, P.J.; SIPES, I.G. et ai. Ovotoxicity in fem ale Fischer rats and B6 mice
induced by low-dose exposure to three polycyclic aromatic hydrocarbons: comparison through
calculation of an ovotoxic index. Toxicol Appl Pharmacol; 167(3): 191-8, 2000 .
20. YANG, P.; SUN, H.; GONG, Y.J . et ai. Repeated measures of urinary polycyclic aromatic
hydrocarbon metabolites in relation to altered reproductive hormones: A cross-sectional study in
China. lnt J Hyg fnviron Health; 220(8): 1340-1346, 2017.
21. PASQUALI, R. Contemporany approaches to the management of polycystic ovary syndrome.
Ther Adv Endocrinoi Metab; 9(4): 123-134, 2018.
. .
·: 49 :·
22 . ROScNFIELD, R.L. EHRMANN, D.A. The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome {PCOS):
The Hypothesis of PCOS as Functional Ovarian Hyperandrogenism Revisited. Endocr Rev; 37 {5):
4 67-520, 2016.
23. SANTOS, 1.1<.; NUNES, R. L; SOARES, G.M. et ai. Exercise and reproductive function in polycystic
ovary syndrome: protocolo of systematic review. Syst Rev; 6{1) : 264, 2017.
24. APARICIO, V.A.; OCÓN, O.; DIAZ-CASTRO, J. et ai. lnfluence of a concurrent exerci se tra ining
pr:::>gram during pregnancy on co lostrum and mature human milk inflammatory markers: findings
from the GESTAFIT Project. J 1-lum Lact; 2018.
25. SILVcSTRIS, E.; DE PERGOLA, G.; ROSANIA, R.; LOVERRO, G. Obesity as disruptor of the female
fertility. Reprod Biol Endocrinol; 16(1) :22, 2018.
26. CHANDRASEKARAN, S.; NEAL- PERRY, G. Long-term consequences of obesity on female fertility
and the hea lth of the offspring. Curr Opin Obstet Gynecol; 29(3 ):180-187, 2017.
27. MATZUI<, M.M.; LAMB, D.J . The biology of infertility: research advances and clinica i chall enges.
Nat M ed; 14(11): 1197-1213, 2008.
28. MAHANY, E.B.; HAN, X.; BORGES, B.C. et ai. Obesity and high-fat diet induce distinct changes
in placenta! gene expression and pregnan cy outcome. Endocrinolog'j; 159(4): 1718-1733, 2018.
29. GORCZYCA, A.M .; SJAARDA, L. A.; M ITCH ELL, E. M . et aI. Changes in macronutrient, micronutrient,
and food group intakes throughout the menstrual cyclein healthy, premenopausal women. Eur J
Nutr; 55 {3): 1181-8, 2016.
30. ELLIOTI, S..ô..; NG, J.,; LEOW, M.K. et a i. The influence ofthe menstrual cycle on energy balance
and taste preference in Asian Chinese women . Eur J Nutr; 54(8) : 1323-32, 2015.
31. ANDREWS, M.A.; SCHLIEP, K.C.; \JVACTAWSKI-\IVENDE, J. et ai. Dietary factors and lutea l phase
deficiency in healthy eumenorrheic women. Hum Reprod; 30(8): 1942-51, 2015.
32. CHEN, L.W.; WU, Y.; NEELAKANTAN, N.; et ai. Maternal caffeine intake during pregnancy and
risk of pregnancyloss: a categorica l and dose-response meta-a nalysis of prospective studies. Public
1-lealth Nutr; 19(7):1233-44, 2016.
33. GROSSO, G.; GODOS, J.; GALVANO, F.; et ai. Coffee, Caffei ne, and Health Outcomes: An Umbrella
Review. Annu Rev Nutr; 37:131-156, 2017.
34. HOU, Y.; YIN, Y.; WU, G. Dietary essentiality of "nutritional ly non-essential amino acids" for
arrima is and humans. Exp Bio! Med; 240(8): 997-1007, 2015.
35. WU, G. Functional amino acids in growth, reproduction, and health . Adv Nutr; 1(1): 31-7,2010.
36. ZHANG, D.; KEILTY, D.; ZHANG, Z.F. et ai. Mitochondria in oocyte aging: current understanding.
Facts Views Vis Obgyn; 9(1): 29-38, 2017.
37. WANG, Y.; LIANG, X.; CH EN, Y.; ZHAO, X. Screening SIRTl Activators from M edicinal Plants
as Bioactive Compounds against Oxidative Damage in Mitochondrial Function . Oxid Med Cell
Longev;2016: 4206392,2016.
38. TSUJI, A.; NAKAMURA, T.; SHIBATA, K. Effects of Mild and Severe Vitamin B1 Deficiencies on the
Meiotic M aturation of Mice Oocytes. Nutr M etab lnsights; 2017.
39. DRAKOPOULOS, P.; van de VIJVER, A.; SCHUTYSER, V. et ai. The effect of serum vitamin D leveis
on ovarian reserve markers: a prospective cross-sectio nal study. Hum Reprod; 32(1): 208-214,
2017.
40. SHERE, M.; BAPAT, P.; NICKEL, C. et al. Association between use
of oral contraceptives and folatestatus: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol
Can.; 37(5): 430-438, 2015.
41. DANTE, G.; VAIARELLI, A.; FACCHINETII, F. Vitamin and mineral needs during the oral
contraceptive therapy: a systernatic review. Obstet Gynecoi; 3(1): 1-10, 2014.
42 . PALMERY, M .; SARACENO, A.; VAIARELLI, A. et ai. Ora l contraceptives and changes in nutritional
requirements. fur Review M ed Pharmacoi Sciences; 17: 1804-1813, 2013.
43 . DE BOER, H.J.; COTIN GTING, C. Medicinal plants for women's healthcare in southeast Asi a: a
meta-analysis oftheirtraditional use, chemical constituents, and pharmacology. J Ethnopharmacol;
151(2): 747-67, 2014.
44. VASUDEVA, N.; SHARMA, S.K. Post-Coital Antifertility Activity of Hibiscus rosa-sinensis Unn.
roots . Evid Based Comp!emení Alternat Med; 5(1): 91-4, 2018.
45. ADEWALE, 0.0.; ODUYEMI, 0 .1.; AYOKUNLE, O. Oral admi nistration of leaf extracts of
Momordica charantia affect reproductive hormones of adult female Wistar rats. Asian Pac J Trop
Biomed; 4(1): 5521-4, 2014.
46. ARENTZ, S.; ABBOTI, J.A.; SMITH, C.A. et ai. Herbal medicine fo r the management of polycystic
ovary syndrome (PCOS) and associated oligo/ amenorrhoea and hyperandrogen ism; a review of
the laboratory evidence for effects with corroborative clinicai findings. BMC Complement Alt~rn

. .
: 50·.

~.dr çêo C lír'ico Funcionei: do fertdicoce c ~q;doç6c

Med; 14: 511, 2014.
47. WESTPHAL, L.M.; POU\N, M.L.; TR,c;NT, A.S. Double-olind, placebo-controlled study of
Fertil itybl end: a nutrition al supp!ement for improving fertility in wo men . C!in Exp Obstet Gynecc!;
33(4): 205-8, 2006.
48. AHANHARPOUR, A.; NAJ IMI, A.S.; FARBOOD, Y. Effects of Vitex agnus-castus f ruit on sex
hormones and antioxidant índices in a 0-ga lactose-induced aging fema le mouse model. J Ch in
Mecl Assoe; 79: 589-596, 2016.
49. BERGER, D.; SCHAFFNER, W.; SCHRADER, E.et ai. Efficacy of Vitex agnus castus L. extract Ze 440
in patients with pre-menstrual syndrome {PMS). An:h Gynecol Obstet; 264 (3): 150-3, 2000.
50. LOCH, E.G.; SELLE, H.; BOBLITZ, N. Treatment of premenstrual syndrome with a
phytopharmaceutical formu lation containing Vitex agnus castus. J Womens Hea!i:h Gend Based
Med; 9{3): 315-20, 2000.
51. ADAAY, M.H.; DUJAI LU, S.S.A .; KHAZZAL, F.K. Effect of aqueus extract of M edicago sativa and
Sa lvia officinalis mixture on hormonal, ovarian and uterine parameters in mature female mice. J
M at em Environ Sei; 4(4):424-433, 2013.
52. ASL, M .J\1 .; HOSSE INZADEH, H. Review of pharmacologica l effects of Glycyrrhi za sp. and its
bioactive compounds . Phytother Res; 22 (6) : 709-24, 2008.
53. POWERS, C.N.; SETZER, W.N. A molecular docking study of phytochemica l estrogen mi mics
from dietary herbal supplements. In Silico Pharmacol; 2015.
54. W EI, W.L.; ZE NG, R.; GU, C.A. et ai. Angelica sinensis in China -A review of botanica l profile
ethnopharmacology, phytochemistry and chemical analysis. J Hhopharmacology; 190: 116-141,
2016.

. .
·: 51 :·
 ·~ 1

Notólio fVJorques

Embriologia é o estudo da formação e desenvolvimento dos embriões. O

desenvolvimento .e mbrionário é um processo de crescimento que ocorre por meio
de mitoses consecutivas e produção de matriz extracelular. É um mecanismo
complexo e constante de aumento estrutural e funcional, dividido em duas etapas:
organogênese e morfogênese 1.

Inicia-se com o encontro do espermatozoide com um óvulo, e se mantém

pela interação dos estímulos indutores em receptores gerando expressão gênica,
dependendo de moléculas que atuam como fatores de transcrição. Além disso,
há a participação de moléculas sinalizadas que saem de uma célula e atuam em
outra, e as células sinalizadoras atuam como agentes de crescimento 1.

Existe uma grande demanda de energia para favorecer as mitoses consecutivas.

A mitocôndria é o centro de produção de energia celular e tem ligação direta com
as mitocôndrias vindas do óvulo, tanto na parte funcional quanto na nutricional. É
sabido que nutrientes mitocondriais auxiliam na função ovariana da mulher, mas
irão repercutir na viabilidade do feto também. Dentre os nutrientes há destaque
para a atuação da coenzima Q102 .

ício do oroccsso: fecu

I
dCICÕO ::>

Os espermarozoides são liberados para a uretra, onde se unem com as

secreções das glândulas seminais, próstata e glândulas bulbouretrais. Esse
sêmen é composto por prostaglandinas que estimularão a motilidade uterina e
ajudarão o movimento dos esperrnatozoides pelo útero até o local da fecundação .
As glândulas seminais liberam frutose no sêmen, sendo utilizada como fonte de
energia pelo espermatozoide em seu percurso. Esses se movimentam de 2 a 3 mm
por minuto, porém dependem do pH do ambienteu. Quando o pH está ácido os
espermatozoides se movem lentamente e quando alcalino se movem rapidamente.
A microbiota vaginal tem participação ativa nessa variação de pH e o controle do
processo de disbiose pode favorecer a fecundação (Quadro 1).

Além disso, as secreções do trato genital feminino auxiliam na funcionalidade

do espermatozoide, visto que retiram a superfície do acrossoma, uma camada de
glicoproteína e proteínas seminais. A fecundação ocorre pela reação acrossômica
que envolve a proteína ZP3, prostaglandina E, progesterona e íons de cálcio.
Ocorre uma reação química com a superfície do óvulo e há a liberação de duas
enzimas do acrossoma (hialuronidase e acrosina) que facilitarão a fertilizaçãou.
. .
: 53·.

Nu•nçéo C lírlcc runc:oncl: CC i~nilicoa:? b ?estcçéc

 ...-... -
'-;.<;- ._ , -· ' ~·
.,,-.,

A microbiota vaginal possui mais de 200 espécies de bactérias, variando de acordo com a
etn ia, fatores ambientais e comportamentais4 • A microbiota sa udável tem uma prevalência
, de /actabacilos, com destaque para o Lactobacil/us iners que é uma das bactérias mais
orevalentes e contribui com a produção de citolisina e mucina e favorece o transporte
de glicose e enzimas metabólicas. Sua produção de succinato e ácido graxos de cadeia
curta se sob repõe à produção de ácido lático, contribuindo com o aumento no pH vaginal
e agilidade dos espermatozoides quando entram no sistema4 •5. Quando há alteração
na microbiota vaginal, caracteriza-se a disbiose e aumento nos quadros de vaginites e
vagin oses. Outra importante bactéria é o Lactobacillus crispatus que inibe a disbiose, na
qual é comum o crescimento de Gardnerella vaginalis e Prevotella 5 . A ca ndidíase est á
entre os processos inflamatórios mais prevalentes na região vaginal, ca usando mudanças
na parede vaginal, descamação, vermelhidão e dor. E ta mbém há as vaginites aeróbias
causadas por crescimento aumentado de Streptococci, Stap hylocacci e Escherichia co/i.
Todos esses processos de disbiose estão diretamente relacionados com disfunções do
I sistema imunológico como já descrito por pesquisadores5 e podem reduzir a fertilidade e
aumentar o risco de partos prematuros e infecções no bebê. Interessante observarmos,
que o tratamento da disbiose vaginal parte do tratamento da disbiose intestinal e
aumentona capacidade imunológica da paciente.

Com a união de um espermatozoide com um óvulo nasce uma célula altamente

especializada chamada zigoto. A formação deste vem de uma cascata química
complexa para a união dos cromossomas maternos e paternos; portanto forma
o zigoto como uma célula diploide, geneticamente única. Essa combinação de
crõmossomas é que fornece a herança biparental e garante a variação e evolução
da espécieu.

Todo o processo se completa em 24h, e uma proteína imunossupressora (EPF

- early pregnancy factor) é liberada, marcando o sucesso da fertilização. O EPF
tem a função de reduzir a imunidade materna para garantir a tolerância ao feto .
Sua concentração sérica aumenta nos primeiros dias de gestação, e pesquisadores
indicam que ela é produzida em todos os tecidos reprodutores femininos. Após o
primeiro mês, o EPF é mais expresso nas células ovarianas e nas células epiteliais
secretárias do oviduto. Essa proteína atuará de maneira autócrina e parácrina no
trofoblasto na pré-implantação6.

no Prl ~nc;ío Trim estre - O c1

'' D111,
;'1 .... """ ~ 11 ..._ vc, C
'"' .'O ...... .TII CL O.

O zigoto m1C1a uma sene de divisões celulares por mitose, quimicamente

conhecido como processo de clivagem, resultando em células menores chamadas
de blastâmes. Após cerca de 3 dias de divisões consecutivas há a união de todos os
blastâmes, formando a mórula e, após, o blastocisto, que contém o embrioblasto,
a cavidade blastocística (espaço preenchido por fluido) e o trofoblasto (Figura 1).
. .
·:54 :·
Este irá formar as estruturas extraembrionárias, como a placenta. Ao término da
primeira semana, essa unidade chegará ao útero, se prenderá na parede uterina
e através da liberação de enzimas penetra no endométrio. No crescimento do
blastocisto, ele apresenta prolongamentos de tecido conjuntivo que se prendem
na parede uterina, no ponto onde a placenta irá crescer. Os vasos sanguíneos
do feto irão atingir essa área na segunda semana de gestação, estabelecendo a
primeira conexão do embrião com a mãeu.

12-24 h

Fonte: Adaptado de Dey1

Ô. Se gundo s :: ~O.lO

Essa etapa é marcada por rápida proliferação e diferenciação do trofoblasto. Os

grandes agentes desse processo são a insulina, oxigênio e aminoácidos maternos,
que regulam essa cascata de divisão celular afetando, portanto, o metabolismo do
trofoblasto 8 •

O blastocisto invade o tecido conjuntivo endometrial, afundando-se no

endométrio. As células do tecido conjuntivo em torno do local acumulam
glicogênio, lipídios e parte das células entram em apoptose e degeneram, servindo
como fonte nutricional para o embrião. Nesse processo, o trofoblasto produz
o hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG) que chega à circulação
materna. Este irá manter a atividade endócrina do corpo lúteo no ovário durante
a gestação 1·3 .

Há ainda a formação do saco vitelino primitivo, que irá originar o mesoderma

extraembrionário. O disco embrionário que está sendo formado irá originar as
camadas germinativas, que formarão todos os tecidos e órgãos do embrião nas
próximas semanas 1·3 •
. .
·: 55 :·
C.
Nesse momento se inicia o desenvolvimento do embrião a partir do disco
embrionário, com o aparecimento da linha primitiva1.3. Essa semana será marcada
pelos primeiros passos da morfogênese:

o Desenvolvimento da notocorda;

Diferenciação das três camadas germinativas, que irão formar todos os

o

tecidos e órgãos do embrião.

As células epiteliais no líquido arnniótico possuem baixa imunogenicidade

por terem pouco NIHC (major histocompatibility complex) classe I e li na
superfície. Porém, secretam diversas moléculas imunoreguladoras, possuem
alto potencial de diferenciação nas três camadas genninativas e possuem várias
enzimas lisossomais9 :

Ectoderma (linhagem neural) --4 que originará a epiderme, o sistema nervoso

central e periférico, a retina e outras estruturas.

Endoderma (linhagem pancreática e hepática)-> formará as vias respiratórias

e o trato gastrointestinal incluindo as glândulas do trato gastrointestinal (TGI)
e também órgãos glandulares como pâncreas e fígado . O endoderma faz o
revestimento epitelial inclusive das vias biliares.

lVIesoderma (linhagem cardíaca)--+ origina o músculo liso, tecidos conjuntivos

e vasos. Além de contribuir ativamente com a formação cardiovascular, é a fonte
de células sanguíneas e da medula óssea, além de esqueleto, músculo estriado,
órgãos reprodutores e excretores.

A linha primitiva vem da proliferação e migração das células do embrioblasto

para o plano mediano do disco embrionário. Essas células são ricas em HNK-1
uma molécula de superfície celular, sulfatada do ácido glicurônico, organizando
na linha primitiva a expressão de diferentes genes reguladores. A linha primitiva
produzirá células mesenquimais fazendo a camada ectoderma do embrião. As
células do epiblasto se deslocam para o hipoblasto formando o endoderma do
embrião. E as mesenquimais finalizam c_omo mesodenna 1•3 •

Na linha primitiva forma-se o processo notocordal que se estende cefalicamente,

formando um bastão de células entre ectodenna e o endoderma. Esse processo
notocordal evolui até a placa notocordal, que originará o esqueleto axial u .

A placa neural surge do ectodenna do embrião vindo do nó primitivo. Um

sulco neural longitudinal se desenvolve na placa neural formando as pregas
neurais. A fusão dessas pregas formará o tubo neural. Nesse ponto, células do
ectoderma migram para formar a crista neural, entre o ectodenna da superficie
e o tubo neural. Formam-se assim os gânglios sensitivos dos nervos cranianos
. .
-:56:·
i\krnçâc Cl'r ic :: r·~ncionm da fertlicace à gestoç5o
e espinhais. As células da crista neural migram do tubo neural para dar origem
a outras estruturas como a retina. O mesoderma dos dois lados da notocorda
originará as vértebras, costelas e musculatura axial 1·3 •

Importante considerar aqui a disponibilidade de nutrientes advindos da mãe,

sobretudo o tetrahidrofolato (forma ativa do ácido fólico) que ajudará em todo o
processo de metilação e desenvolvimento de cada um dos folhetos embrionários.
Em caso de deficiência de ácido fólico pode haver má formação do tubo neural
como demonstrado em pesquisas 10·11 . Isso ocorre devido ao sistema neural ser
um dos primeiros a se desenvolver a partir dos folhetos embrionários. Mas a
necessidade de nutrientes será importante para o desenvolvimento de todos os
órgãos.

Os vasos sanguíneos aparecem primeir,o na parede do saco vitelino e depois

se agrupam com o mesênquima, formando as ilhotas sanguíneas. Esses espaços
são revestidos por endotélio. Ao término desse período já há o coração primitivo
unido aos vasos sanguíneos, formando o sistema cardiovascular integrado com o
saco vitelino, que propicia a troca de nutrientes do embrião com a mãeL 3 •

O sistema cardiovascular é o primeiro a ser formado, ocorrendo entre 20 a 50

dias da fertilização . Os pulmões não funcionam na vida fetal; assim, o sistema
cardiovascular é projetado para o sangue ser oxigenado na placenta. Entre a
terceira e quarta semanas, ocorre a divisão em quatro câmaras e já se assemelha
ao coração do adulto 3 , mas tem três sistemas de pares de veias:

- Sistema vitelino que será o sistema porta;

- Veias cardinais que serão as veias cavas;

- Sistema umbilical que irá involuir após o nascimento.

O cordão umbilical é composto por células tronco mesenquimais com alto

potencial de diferenciação, proliferação e baixa imunogenicidade12 , além de possuir
ação imunomoduladora e ação parácrina, que contribuem para a reparação de
tecidos. Esse processo não ocorrerá necessariamente durante a gestação saudável.
Mas essas células-tronco mesenquimais do cordão umbilical funcionam como uma
reserva de tecido, que podem se diferenciar em diversos tecidos - como tecido ósseo,
tecido adiposo, vasos sanguíneos, pele, figado e musculatura esquelética13 .

O sistema linfático comeca

'
a se desenvolver ao final da sexta semana. Os
linfonodos desenvolvem-se ao longo da rede dos vasos linfáticos e os nódulos
aparecem logo após o nascimento 3 . Dessa maneira, o sistema imunológico do feto
está diretamente relacionado com o que o sistema imunológico da mãe fornece
aos seus tecidos.

D. Q uarto à Oitavo semana

Esse período é caracterizado pela organogênese, processo em que ocorre
. .
·: 57 :·
Nutr·çãc Cíntco FL..nc,cncl: do ierhlidcde c '2'-;;s-cçé:o
o desenvolvimento dos principais órgãos. Esse é o período de maior risco do
contato com substâncias xenobióticas, sobretudo teratogênicas u.

Teratógenas são substâncias capazes de produzir uma anomalia congênita

ou aumentar a incidência de uma anomalia na população. Os fatores ambientais
são responsáveis por 7 a 10% das anomalias congênitas, e a susceptibilidade
de um embrião ao teratógeno depende do seu estágio de desenvolvimento.
Normalmente quando o contato com xenobióticos teratogênicos ocorre nas
duas primeiras semanas de desenvolvimento o embrião morre, porque atinge a
formação das células de Schwann (que compõe a bainha de mielina dos axônios
externos à medula espinhal). Os xenobióticos mais conhecidos e pesquisados são
medicamentos anti-inflamatórios, antibióticos e hipoglicemiantes orais. Dentre
os xenobióticos ambientais, destacam-se os metais pesados como o mercúrio, que
aumenta os distúrbios neurológicos e comportamentais, podendo resultar paralisia
e retardo mental. Já a exposição ao chumbo, faz com que esse metal se deposite
nos tecidos fetais, causando anomalias funcionais, neuro-comportamentais e
psicomotoras u . Para o cérebro o período de desenvolvimento mais crítico vai
da terceira à décima sexta semana, mas o cérebro se mantém em crescimento e
diferenciação até dois anos após o nascimentou.

Vamos falar agora um pouco da organogênese de alguns tecidos no seu

desenvolvimento normal, ou seja, livre do alto contato com xenobióticos e em
bom estado de nutrição celular. No final desse momento, o embrião já possuirá
fe ições humanas e pequenos movimentos involuntários. Nesse período, o zinco
é de extrema importância e é ele quem define o fenótipo final da maior parte dos
órgãos. Na embriologia, o zinco auxilia na estrutura quartenária das proteínas,
estabiliza as membranas celulares e é de fundamental importância na regulação
da expressão gênica1•

QTecido Tegumentar: a epiderme da pele virá do ectoderma, se diferenciando

em queratinócitos e fibroblastos. Entretanto toda a sua ativação neural virá da
combinacão com o mesoderma, através das células da crista neural se diferenciando
posteriormente em melanócitos. Os pelos se iniciarão pela invaginação da epiderme
formada em direção à derme, formando o lanugo (conhecido popularmente como
"penugem"). Nesse período se estabelecem as glândulas sebáceas, sudoríparas e
mamárias por derivação da estrutura dos folículos pilosos 3 . Interessante notarmos
que a formação dos dentes ocorre pelos mesmos tecidos e que o funcionamento
posterior do melanócito será muito similar na expressão de enzimas como os
neurônios.

o Membros: os brotos dos membros aparecem na parede ventro-lateral

do corpo no final desse período. São formados a partir do mesoderma, com a
diferenciação das células para mioblastos formando a massa muscular. Os nervos
se formam após a massa muscular estabelecida3 . É importante observarmos
que essas formações também estão susceptíveis a presença de xenobióticos.
Paralelo a essa sequência, se inicia a ossificação dos membros inferiores, se
desenvolvendo a partir das células mesênquimais derivadas do mesoderma e
crista neural. As articulações vem do mesênquima interzonal nos primórdios dos
·:58 :·
N utnçéo C líniCO Fur.clor.cl: do f8rT1lidcde :) ses-::::çéc
ossos. Já a articulação fibrosa vem do mesênquima com tecido conjuntivo denso,
e a articulação cartilaginosa vem da diferenciação do mesênquima em cartilagem.
Com a degeneração de uma parte dessas células forma-se a articulação sinoviaP.
Assim, com o sistema cardiovascular funcionante, movimentos involuntários dos
membros começam a aparecer.

o Ossos: Na formação do osso, o mesênquima se condensa e se toma altamente

vascular. Algumas células se diferenciam em osteoblastos e começam a depositar
matriz, chamada de tecido osteóide (um pré-osso). No interstício do osso esponjoso
o mesênquima se diferencia em medula óssea. E algumas células formam os
osteoclastos que, junto com os osteoblastos, realizam o remodelamento ósseo
já na vida fetal. A ossificação intramembranosa ocorre nos mesênquimas dos
lados da região superior do encéfalo, formando a calvária. No feto, os ossos da
calvária estão separados por membranas de tecido conjuntivo denso. Isso permite
flexibilidade do osso para sofrer modificação durante o nascimento na passagem
do canal de parto. Poucos dias após o nascimento a calvária volta ao normaP .

oSistema U rogenital: O sistema urogenital vem do mesoderma intermediário

que reveste a camada abdominal e o endoderma do seio urogenital. O sistema
genital se desenvolve junto com o urinário. O sexo genético vem da fertilização,
mas as gônadas só apresentam as características sexuais a partir da sétima seinana3 .

o Trato Gastrointestinal: nesse sistema, o endoderma fará o' revestimento

epitelial e as vias biliares. Já o ectoderma fará o epitélio crânio/caudal. O
mesênquima esplâncnico faz tecidos musculares e conjuntivos. A língua.aparece
no final da quarta semana, como uma elevação triangular mediana no assoalho
da faringe primitiva, advinda da proliferação do mesênquima; e seus músculos
derivarão do mesoderma. Então ocorre urna subdivisão do intestino formado,
sendo o anterior diferenciado em faringe, vias aéreas inferiores, esôfago, estômago,
duodeno, fígado, pâncreas e vias biliares. O figado e o pâncreas originam-se do
brotamento do epitélio endodérmico que reveste o intestino. O intestino médio
irá originar o duodeno, jejuno, íleo, ceco, apêndice e cólon. E por fim, o intestino
posterior origina o cólon transverso, descendente, sigmoide, reto e canal anal. É
importante destacar que, na sexta semana, o intestino forma uma alça em U que
faz uma hérnia com o cordão umbilical, o que possibilitará as trocas nutricionais
com o organismo matemou.

E. Nono à décimo segundo semana

As diferenciações teciduais permanecem e vão se tomando cada vez mais

específicas nesse processo de organogênese, estabelecendo a forma fetal madura.
Neste período, a cabeça do feto representa metade do corpo. Os centros de
ossificação primária aparecerão no esqueleto, no crânio e nos ossos longos, e
assim o sistema ósseo vai se preparando para o crescimento do feto u .

Pela membrana placentária ocorre a passagem de gases e nutrientes para

o feto. A glicose é a fonte primária de energia para o metabolismo celular,
juntamente com uma série de aminoácidos. O pâncreas do feto já secreta insulina
: 59:-

f\l·....ánçóo Clín1cc F·_;n~ionm do feriilidocie ê: ge~toçóo

 -
e garante a utilização da glicose advinda da mãe. O organismo do feto, além de
secretar insulina, libera GH e IGF-I (insulin-like growthfacwr) que estimulam
seu crescimento u.
A formação adequada da massa muscular esquelética será fundamental para
definir o metabolismo na vida adulta. O número de fibras musculares é definido
nesse periodo e apesar de todos os processos moleculares e celulares não serem
totalmente conhecidos, sabe-se que sofre influência direta da disponibilidade
de nutrientes, da eficiência placentária e da disponibilidade hormonal da mãe
para o bebê. Na vida pós-natal o número reduzido de fibras musculares poderá
ser compensado pelo processo de hipertrofia, porém parcialmente. E poderá ser
agravado por resistência a insulina, síndrome plurimetabólica e diabetes tipo 2,
reduzindo a eficiência energética orgânica e contribuindo com a perda muscular
precoce na vida adulta14 .

As fibras musculares no ambiente intrauterino possuem um número menor

de mionúcleo e sofrem influência da disponibilidade de oxigênio. A pouca
oxigenação da placenta aumenta a concentração de catecolaminas no feto, com
queda na insulina. Esse processo pode produzir adaptações pancreáticas nas células
Beta-Langerhans com redução na secreção de insulina. Porém o crescimento
fetal se mantém, mesmo com a queda da insulina, pois o metabolismo basal é
mantido pelo aumento nas catecolaminas 15· 16 • Entretanto, haverá consequências
no metabolismo muscular. Em caso de hipóxia e com o aumento na circulação
de catecolaminas, há redução no crescimento fetal muscular, promovendo uma
adaptação de receptores adrenérgicos em mioblastos, que funcionam como uma
resposta adaptativa ao suprimir a sinalização da insulina e leva a hipertrofia
das fibras e oxidação da glicose. Além disso, a expressão dos receptores Beta-
adrenérgicos persiste, comprometendo a mobilização de ácidos graxos do tecido
adiposo no feto, e depois na vida adulta17 .

Assim observamos que no aumento das catecolaminas, há a supressão na

secreção de insulina para promover glicose para os tecidos que são independentes
de insulina como cérebro e nervos, reduzindo para musculatura esquelética, figado
e tecido adiposo. Essa resposta certamente garantirá a sobrevivência intrauterina,
mas resulta em crescimento assimétrico e grande risco de disfunção metabólica
após nascimento, como obesidade e DM tipo 2 13 •

Nesse periodo as alças do intestino são visíveis nas proximidades do cordão

umbilical (até a décima semana) e o intestino retomará ao abdômen na semana
seguinte. O fígado é o principal local de eritropoiese nesse primeiro trimestre.
A formação da urina inicia-se entre a nona e a décima segunda semana e será
continuamente eliminada no líquido amnióticoL3 .

Desenvolvíme to no Segunao Trimestre

13c o 24a semana
O segundo trimestre será caracterizado pela continuacão
'
da oroanoo-ênese com
~ ~

aumento no crescimento fetal. Quem propiciará esses processos é a circulação

. .
: 60 :·
placentária que já está bem estabelecida. Nessa fase há um grande gasto de ácidos
graxos poli-insaturados e as mulheres fisicamente ativas parecem ter uma resposta
melhor nessa maturação placentária, devido à atuação dos fatores neurotróficos,
como BDNF (brain-derived neurotrophic factor) 19 . A presença de nutrientes na
embriologia gera uma memória para toda a vida, refletindo no metabolismo e
produção hormonal8 .

É importante ressaltar que a placenta é permeável a nutrientes e proteínas da

circulação materna, porém também favorece a passagem de xenobióticos para o
bebê até o final da gestação . JVIuito se preocupa com o contato com xenobióticos
na fase de organogênese, porém alterações genéticas · e promoção de doenças
podem ocorrer também após o estabelecimento placentário3 .

A placenta está estabelecida formada por vilosidades coriônicas ramificadas

que criam uma grande área para troca de nutrientes. Dentre as funções da placenta
se destacam a troca de gases, transferência de nutrientes, eliminação de produtos
de excreção e secreção endócrina para a manutenção da gravidez; incluem-se
ainda produção de estrógeno e progesterona e armazenamento de glicogênio para
evitar quedas glicêmicas no feto20 , além da manutenção da expressão da EPF do
lado fetal6 .

O sangue com pouco ox1gemo deixa o feto pelas artérias umbilicais do

cordão. Quando chega à placenta, se ramifica em artérias coriônicas, alcançando
as vilosidades e passando para a mãe. O sangue rico em oxigênio da circulação
materna passa pelo mesmo sistema no percurso inverso, e as artérias coriônicas
convergem formando a veia umbilicaP. O sangue que penetra tem uma pressão
mais alta e é lançado em jatos para a placa coriônica, então flui lentamente entre
a vilosidade onde a troca mãe/feto é realizada. O metabolismo de nutrientes
realizado na placenta serve para dar energia para as principais atividades,
transporte e secreção do feto 21 • A placenta possui uma cascata química nutriente-
sensível (do inglês nutrient-sensity) que regula o metabolismo celular e reflete no
crescimento do feto e a programação gênica do mesmo 8 .

o Nutr'ientes: água e glicose passam por difusão simples em quantidade

aumentada com a evolução do crescimento do feto . Mas há também passagem

de colesterol, ácidos graxos livres e aminoácidos transportados por um sistema
complexo que reflete na gordura do feto. A glicose modifica a cascata do mTOR
na placenta, funcionando como um regulador positivo para carreamento de
aminoácidos e viabilidade nutricional para o feto 8. A concentração de citrulina
e o precursor de glutamina aumentam no fluido amniótico, respondendo por
60% do total do nitrogênio. Um desequilíbrio na presença de arginina no fluido
fetal está associado ao desequilíbrio de óxido nítrico e síntese das poliaminas,
principalmente na fase embrionária pelo rápido crescimento. A ausência na
alimentação reduz a concentração de arginina no sangue, bem como a citrulina e
poliaminas no plasma fetal. As vitaminas passam livremente da mãe para o bebê,
utilizando difusão facilitada321 . A transferrina cruza a placenta para fornecer ferro
para o desenvolvimento do bebê.
. .
·: 61 :·

N u tr·çé:o C lír ic::: F ..Jrc:cro.: :::c ferri11-:icc;:: ::: $estaçé:o

 o Hormônios: dos hormônios proteicos, apenas tiroxina e T3 chegam até o

feto. Os hormônios esteroides não conjugados não passam pela placenta3 .

o Anticorpos: a imunidade vem da mãe ao longo da gestação; portanto

unidades imunológicas passam pela placenta, como as globulinas a e ~ que
chegam aos poucos. É importante ressaltar que o zinco afeta a atividade da
timulina, um peptídeo que se liga aos receptores das células T e promove sua
atividade. A deficiência desse mineral pode causar uma disfunção na resposta das
células T e B.

As células placentárias se comunicam com o organismo materno através

de vesículas extracelulares, promovendo uma regulação biológica. Essas são
conhecidas como exosomes e promovem entre outras ações uma adaptação
metabólica (o papel de regular a tensão do oxigênio e a concentração de glicose na
placenta) e imunológica materna20 ·22 . Na mãe, ainda promove células endoteliais
garantindo o processo de circulação e a produção de citocinas20 . É importante
ressaltar, que os exosomes começam a agir a partir da sexta semana.

Esses exosomes respondem a quadros de inflamações anteriores ao início da

gestação como, por exemplo, em um estado de obesidade matema23 , gerando
aumento na excreção de IL-6, IL-8 e TNF-a. De 12 a 25% dos exosomes têm
origem pelo processo da gestação; porém na presença de sobrepeso colaboram
com o processo de inflamação sistêmica durante a gestação, podendo contribuir
cGm desequilíbrios maternos e mudanças gênicas no bebê23 .

A Décimo terceiro à décimo sexto semana

Nesse período a cabeça do feto começa a diminuir proporcionalmente ao

corpo e o movimento dos olhos ocorre com 14 semanas. Os membros possuem
movimentos coordenados, porém discretos, e a genitália externa pode ser
reconhecida u .

O desenvolvimento fetal necessita de sulfato, proveniente da produção fetal e

materna (pela quebra da cisteína através da ação da enzima cisteína dioxigenase
- Cd01). Estudando ratos, pesquisadores demonstraram que a expressão do
Rl'JAmCdO 1 está localizada em tecidos como cavidade nasal e cerebral, sugerindo
que a própria cisteína serve como substrato para esse metabolismo24 .

Apesar dessa expressão genética, a capacidade de produção de sulfato

pelo feto é baixa. Além disso, a placenta tem uma alta necessidade de sulfato
para a conjugação (sulfatação) do estrógeno e do hormônio tireoidiano. Nesse
processo os hormônios são inativados para manutenção do equilíbrio da função
endócrina do feto, da placenta e dos tecidos maternos. A circulação de sulfato na
circulação materna aumenta em duas vezes para fornecer substrato para todo esse
metabo lismo 25 .

Como um grupo de pesquisadores demonstrou, é fundamental considerar que

a sulfatação também ocorre no processo de destoxificação hepática materno para
·: 62 :·
alguns xenobióticos e medicamentos. Dessa maneira, as mães que entram em
contato com alta quantidade de xenobióticos podem reduzir a disponibilidade do
sulfato para o desenvolvimento do feto e uso pela placenta25 .

B. Décimo sétimo à vigésimo semana

Nesse período há o crescimento efetivo do feto chegando às proporções

relativas do término da gestação. A pele começa a secretar, através das glândulas
sebáceas, o vernix seroso - substância gordurosa que protege a pele contra a
agressão da composição do líquido amniótico - que. se mantém preso à pele
pela presença do lanugo 1•3. Ocorre ainda a produção da gordura marrom que é
responsável pela produção de calor por ser altamente especializada em beta-
oxidaçãoL3.

Apesar de, nessa fase, o bebê já estar todo formado, seu organismo permanece
susceptível a ação de xenobióticos, sobretudo os dentes e sistema esquelético -
período crítico que será estendido até a infância 1.3.

C. Vigésimo à vigésimo quinto sema na

Nesse momento há um ganho de peso expressivo. A partir da vigésima

primeira semana há movimentos oculares rápidos e o bebê é capaz de piscar
após sobressaltos causados por ruídos vibro acústicos no abdômen da mãe. Com
24- semanas, as células epiteliais pulmonares (pneumócitos tipo II) secretam a
surfactase, substância que manterá os alvéolos pulmonares em desenvolvimento 1.3 .

A eritropoiese passa a ocorrer no baço, mas o bebê ainda não tem o sistema
imunológico desenvolvido. A sua maturação ocorrerá após o nascimento com o
desenvolvimento das microbiotas. Sendo assim existe uma passagem de IgG da
mãe para o feto via placenta, resultando em redução na circulação materna de IgG
e aumentando a concentração no bebê conforme avança a gestação. Devemos,
dessa maneira, considerar a importância da resposta materna a alérgenos e
consequente produção de anticorpos26 .

Desenvo lvimento no terceiro trimestre - ?Sa

o 36a semana
Os xenobióticos, sobretudo tabaco e álcool, podem produzir redução no
crescimento fetal ao longo da gravidez. E a desnutrição materna, especialmente
no último trimestre, gera redução de peso nos bebês, sem necessariamente
comprometer o comprimento corporal. Assim, essa é a fase em que o papel
do nutricional é direcionado ao peso, pois a diferenciação tecidual reduziu de
velocidade.

A. Vigésimo sexto à vigésimo nono semana

Ocorre nesse período o amadurecimento do pulmão e vasos pulmonares para
. .
·: 63 :
N _hçéc C ír.co =·..Jrcronol: ::c =~rt-lidoce ~ ç:es7oçêo
as trocas gasosas. O Sistema Nervoso Central (SNC) já amadureceu a ponto de
dirigir os movimentos respiratórios rítmicos e de controlar a temperatura do
corpo. A eritropoiese no baço termina na vigésima oitava semana e a medula
óssea assume esse papel. A gordura subcutânea já está presente, o que torna a
imagem corporal muito similar a que será no nascimentou.

B. Trig ésimo à trigésimo q uc rto .:emc nc

O período alveolar é o último estágio do desenvolvimento, pulmonar e

ocorre da trigésima segunda semana até os oito anos. de idade. E um período
caracterizado pelo aumento no número de bronquíolos respiratórios e alvéolos
pulmonares. A meta é deixar o sistema respiratório pronto para funcionar logo
após o nascimentou. Nesse período, a pele do feto fica rosada e lisa e os membros·
ficam rechonchudos.

C. Tíigésimo q ui :~to à trig ésimo o itovc sema na

O bebê já tem pressão palmar firme e já tem orientação espontânea à luz e

seu sistema nervoso já faz algumas funções integrativas. Há uma redução na
velocidade de crescimento de tal maneira que, para os bebês que nascem a partir
da trigésima sétima semana com peso normal, haverá 16% do peso corporal em
gordura. A cabeça é menor do que no início do processo, mas proporcional ao
res!ante do corpo e em tamanho adequado para passar no canal de parto 1·3 •

~c1rto
Ao final de todas essas etapas o bebê está pronto à nascer. A data provável é de
266 dias ou 38 semanas após a fertilização, ou seja, aproximadamente 280 dias ou
40 semanas após da data da última menstruação. Estima-se que 12% das crianças
nascem uma a duas semanas após a data esperada do nascimentoL3 .

Porém não podemos dizer que o processo de formação terminou. Todos

os órgãos e sistemas estão em funcionamento; entretanto inicia-se agora seu
amadurecimento e sua resistência ao ambiente em que ele viverá. Cada sistema
terá seu amadurecimento finalizado em uma faixa etária da infância, de tal modo
que até os 21 anos o corpo maduro esteja finalmente formado, finalizado e
resistente ao ambiente.

i=<efcrêncios oibliogróficos
1. DUMM, C.G. Embriologia humana : atlas e texto. Guanabara Koogan, 2006.
2. WANG, T.; ZHAN G, M.; BIANG, Z. et ai. Mitochondrial dysfunction and ovarian aging. Am J
Reprod lmmunol; 77(5). doi: 10.1111/ aj i.12651, 2017.
3. MOORE, K.L.; PERSAUD, T.V.N. Embriologia básica. 6ed: Elsevier, 2004
4. MENDLING, W. Vaginal Microbiota. Adv Exp Med Biol; 902:83-93, 2016.
5. VAN de WIJGERT, J.H.; BORGDORFF, H.; VERHELST, R. et ai. The vaginal microbiota : what have we
learned after a decade of molecular characterization? Pios One; 9(8) : e105998, 2014.
6. GROSSO, M.C.; BELLINGERI , R.V.; MOTIA, C. E. et ai. lmmunohistochemical distribution of ea rly
. .
·: ó4 :·
pregnancy factor in ovary, oviduct and placenta of pregnant gilts . Biotech Histocnem; 90(1):14-24,
2015.
7. DEY, S.K. How we are born. J C!in lnvest; 120(4): 952-955, 2010.
8. LARQUÉ, E.; RUIZ-PALACIOS, M.; KOLETZKO, B. Placenta! regulation of feta l nutrient supply. Curr
Opin Clin Nutr M etab Care; 16(3):292-7, 2013.
9. ILAN CHERAN, S.; MICHALSKA, A.; PEH, G. et ai. Stem cell s derived from human fetal membranes
display mu ltilineage differentiation potential. Biol Reprod; 77(3):577-88, 2007.
10. GERAGHTY, A.A.; LINDSAY, K.L.; ALBERDI, G. et ai. Nutrition During Pregnancy lmpacts
Offspring's Epigenetic Status-Evidence from Human and Animal Studies. Nutr Metab lnsights;
8(Suppl1): 41-7, 2016.
11. M cKAY, J.A.; XlE, L.; ADRIAENS, M. et ai. Maternal folate depletion during early development
and high fat feeding from weaning elicit similar changes in gene expression, but not in DNA
methylation, in adult offspring. M o i Nutr Food Res; 61(4): doi: 10.1002/mnfr.201600713, 2017.
12. BAI, L.; LI, D.; LI, J. et ai. Bioactive molecules derived from umbilical cord mesenchymal stem
cells. Acta Histochem; 118(8): 761-769, 2016.
13. RASTEGAR, F.; SHENAQ, D.; HUANG, J. et ai. M esenchyma l stem cells: Molecular characteristics
and cl inicai applications. World J Stem Cells; 2(4} : 67-80, 2010.
14. BROWN, L.D. Endocrine regulation of fetal skeleta l muscle growth: impact on future metabo lic
hea lth . J Endocrinol; 221(2): R13-29, 2014.
15. LIMOSAND, S.W.; ROZANCE, P.J. Fetal adaptations in insulin secretion result from high
catecholamines during placenta! insufficiency. J Physiol; 595 (15): 5103-5113, 2017.
16. LEOS, R.A. ; ANDERSON, M .J.; CHEN, X. et ai. Chronic exposure to elevated norepinephrine
suppresses insulin secretion in feta l sheep with placetal insufficiency and intrauterine growth
restriction. Am J Physiol Endocrinol M etab; 298(4): E770-8, 2010.
17. YATES, D.T.; MACKO, A.R.; NEARING, M. et ai. Developmental programming in response to
intrauterine growth restriction impairs myoblast fun ction and skeletal muscle metabolism. J
Pregnancy; 2012: 631038, 2012.
18. YATES, D.T.; GREEN, A.S.; LIMESAND, S.W. Catecholamines mediate multi-fet al adaptations
during placenta! insufficiency that contribute to intrauterine growth restriction: lessons from
hyperthermic sheep. J Pregnancy; 2011 :740408, 2011.
19. DHOBALE, M. Neurotrophic Factors and Maternal Nutrition During Pregnancy. Vitam Horm;
104: 343-366, 2017.
20. ADAM, S.; ELFEKEY, 0 .; KINHAL, V. et ai. Review: fetal-maternal communication via extracelular
vesicles-implications for complications of pregnancies. Placenta; 54: 83-88, 2017.
21. PERAZZOLO, S.; LEWIS, R.M .; SENGERO, B.G. et ai. Modelling nutrient transfer based on 3D
imaging of the human placenta! m icroestruture. Conf Proc IEEE Eng M ed Biol Soe; 2016: 5953-
5956, 2016.
22. SALOMON, C.; RICE, G.E. Role of Exosomes in Placenta! Homeostasis and Pregnancy Disorders.
Prog Moi Biol Transl Sei; 145:163-179, 2017.
23. ELFEKY, O.; LONGO, S.; LAI, A. et ai. lnflu ence of maternal BMI on the exosomal profile during
gestation and their role in maternal systemic inflammation. Placenta; 50: 60-69, 2017.
24. RAKOCZY, J.; LEE, S.; WEERAGEKERA, S.J. Placenta! and fetal cysteine dioxygenase gene
expression in mouse gestation. Placenta; 36(8} : 956-9, 2015.
25. DAWSON, P.A.; RICHARD, K.; PE RKINS, A. et ai. Review: nutrient sulfate supply from mother to
fetus: placenta! adaptive responses during human and animal gestation. Placenta; 54 :45-51, 2017.
26. XU, Y.; MAHMOOD, 1.; ZHONG, L. et ai. Passive immunoprophylaxis for the protection of the
mother and her baby: insights from in vivo models of antibody transport. J lmmunol Res; 2017:
7373196, 2017.

. .
·: 65 :·
 I .I ~~j ustes Fisiológicos clcJGestcJçõo
Fernando Serpo

lntroducõo
"
Durante a gestação ocorrem mudanças anatômicas, hormonais, metabólicas
e psicológicas que influenciam todas as funções orgânicas do organismo da
gestante- e essas mudanças são necessárias para a m(inutenção do metabolismo
materno e promoção do crescimento fetal, além de preparar o corpo materno para
o momento do parto e para a lactação1 • Essas mudanças se iniciam no momento da
nidação, se estendendo durante todo o período gestacional até o final da lactação
- representando a fase do ciclo de vida em que acontecem as maiores mudanças
no funcionamento e forma do corpo humano em um curto espaço de tempo2 .

As transformações que ocorrem no período gestacional são determinadas

pelas mudanças hormonais que influenciam os sistemas corpóreos. Os principais
hormônios envolvidos na gestação são: lactonogênio placentário humano,
hormônios esteroides (progesterona e estrogênio), relaxina, tireotrofina coriônica
humana, corticotrofina coriônica humana. Durante a gestação, esses hormônios
são responsáveis por alguns achados fisiológicos e até patológicos e seus níveis
são normalizados poucos dias após o parto3 •

O conhecimento de tais mudanças é necessário para a adequada avaliação e

assistência nutricional pré-natal.

A lterocões
"
anatômicas do aparelho
reprodutor fe minino
A Útero
Um dos acontecimentos que mais chama atenção na gestação é a capacidade do
útero em aumentar rapidamente de tamanho e regressar ao seu tamanho habitual
algumas semanas após o parto. Na mulher não grávida, o útero é uma estrutura
quase maciça com cerca de 70g e um lúmen com cerca de lOmL de volume 4 •
Durante a gravidez, o útero transforma-se numa cavidade de parede fina capaz
de comportar o feto, a placenta e o líquido amniótico e, ao final, pode atingir um
tamanho 500 a 1000 vezes superior ao estado não gravídico, com aumento de
peso, alcançando até 1100g4 . O estrógeno e, provavelmente, a progesterona são
os responsáveis pela hipertrofia uterina característica dos primeiros meses, que
vem acompanhada pelo aumento do tamanho e número de vasos sanguíneos e
linfáticos 1.4 •5 • ~

Durante as primeiras semanas, o útero mantém a sua configuração piriforme

característica, mas à medida que a gravidez avança, o corpo e fundo assumem
uma configuração ovóide, pois o crescimento em comprimento é mais rápido do
. .
: 66 :

f\;dnçõo C í01C0 F.... nc:orol: do fer'11iccce à ?estoçtc

que em largura. Por volta do término da 12a semana gestacional, o útero torna-
se d~masiadamente ~ande para ficar conti~o na cavi?ade pélvica e, a partir daí,
contmua a crescer hgado a parede abdommal antenor, deslocando o intestino
lateral e superiormente e continuando ascender, atingindo o figado1.4.s.

A partir do primeiro trimestre, podem ocorrer contrações irregulares, porém

indolores. Já no segundo trimestre é possível detectar tais contrações por
palpação - fenômeno conhecido por "contrações de Braxton-Hicks", descrito
pela primeira vez em 1872 por J. Braxton Hicks - que se caracterizam pela
espontaneidade e imprevisibilidade, sendo geralmente arrítmicas. Nas últimas
semanas gestacionais aumentam de frequência, podendo surgir com intervalos de
1O a 20 minutos e adquirir algum grau de ritmicidadeL4·5 •

Para o adequado aporte das substâncias essências para o crescimento e

metabolismo fetal e placentário, bem como para a remoção dos metabólitos,
existe uma perfusão adequada do espaço interviloso placentário, dependente do
fluxo das artérias ováricas e uterinas. O fluxo sanguíneo uteroplacentário aumenta
progressivamente durante a gravidez atingindo cerca de 500mL/min no final da
gravidez t.4·5.

B. Placenta
A fecundação do óvulo pelo espermatozoide, que acontece na trompa de
Falépio, resulta no ovo que alcança a cavidade uterina por volta do quarto dia de
fecundação e se fixa no endométrio. Em resposta à implantação do ovo, iniciam-
se os ajustes fisiológicos que irão permitir a evolução da gestação.

Entre esses ajustes, ocorrem modificações no endométrio, que passa a ser

denominado decídua, o qual dará origem à placenta5 • A placenta humana é um
anexo embrionário altamente especializado que, em conjunto com as membranas
fetais e o líquido amniótico, suporta o desenvolvimento normal do embrião e do
feto . A placenta é constituída por componentes fetais e matemos. A porção fetal
maior se desenvolve a partir do saco coriônico, enquanto a porção materna menor
deriva do endométrio. Funciona primariamente como um órgão vital na gestação,
exercendo funções metabóli~as, endócrinas, de proteção e trocas entre a corrente
sanguínea da mãe e do feto. E o local principal de produção de diversos hormônios
responsáveis pela regulação do crescimento e desenvolvimento corporais. Para o
feto, ela é a única via pela qual os nutrientes, oxigênio e resíduos podem ser
intercambiados, dependente de processos como transporte ativo, difusão simples
e facilitada, pinocitose e ultrafiltração 6:

o Difusão Simples 7·8 : compreende o processo passivo de passagem de drogas

e nutrientes através das membranas celulares que depende apenas do gradiente
de concentração e não envolve gasto de energia nem a presença de carreadores.
Assim, o transporte ocorre do meio mais concentrado (sangue matemo) para o
meio menos concentrado (sangue fetal), até que o equilíbrio seja atingido. Por
esse processo, é possível o transporte de oxigênio, gás carbônico, sódio, cloreto,
ácidos graxos, vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K), assim como a
grande maioria das moléculas que apresentam peso molecular abaixo de 600 e as
. .
: ó7 :·
características físico-químicas necessárias para transpor membranas.

o Difusão Facilitada7 : envolve a difusão através da membrana placentária no

qual não ocorre gasto energético, mas necessita da presença de um carreador,
que toma a passagem mais rápida e eficiente. Esse é o mecanismo pelo qual
moléculas de glicose ou de ácido lático atravessam a placenta.

o Transporte Ativo 7.3: esse transporte é realizado por um transportádor de

membrana, menos frequente, porém responsável pela passagem transplacentária
de substâncias muito importantes. Esse tipo de transporte envolve gasto de energia
e independe de gradiente de concentração. Por esse mecanismo são transportados,
por exemplo, íons grandes - como cálcio e ferro, iodo, fosfato, aminoácidos e
vitaminas hidrossolúveis. É importante ressaltar que os transportadores envolvidos
no transporte ativo placentário podem ser inibidos por álcool e/ou nicotina9 .

o Filtração7·8 : corresponde ao transporte rápido de nutrientes dissolvidos na

água devido ao gradiente de pressão hidrostática ou osmótica, responsável pela
passagem de água com alguns solutos.

" Pinocitose?.S: Na pinocitose, ocorre a invaginação da membrana que engloba

os nutrientes e, assim, cruzam a célula e são liberados do outro lado. Esse processo
ocorre com moléculas grandes tais como as imunoglobulinas, lipoproteínas e os
fosfolipídeos; é através desse mecanismo pelo qual passam anticorpos da mãe para
o feto, explicando a transferência matemo-fetal de imunização (processo benéfico
quando se trata de anticorpos contra doenças, e maléfico se a transferência é de
anticorpos contra o fator Rh). Das imunoglobulinas, a IgG é a única que cruza
a placenta e confere imunidade ao concepto· contra as mesmas doenças para as
quais a mãe está protegida.

A placenta também tem a capacidade de sintetizar alguns nutrientes para servir

de substrato para o desenvolvimento do feto, tais como glicogênio, colesterol e
ácidos graxos, especialmente no início da gestação, quando a mãe está inapetente
ou enjoada. As transferências dos nutrientes dependem da concentração materna
e do fluxo sanguíneo, que aumenta no decorrer da gestação 10.

As mudanças no metabolismo matemo durante a gestação são complexas

e, certamente, influenciam o desenvolvimento fetal. Em adição, a má nutricão
materna também influencia a transferência de nutrientes pela placenta. É desc;ito
na literatura que muitos distúrbios na vida pós-natal, durante a infância ou fase
adulta do indivíduo, têm origem durante o crescimento fetal. Assim, quanto mais
detalhes forem conhecidos sobre a transferência nutricional de elementos pela
mãe para o feto através da barreira placentária, maiores serão as chances para
prevenção e tratamento desses distúrbios ainda na vida intrauterina 11 •

Meta is pesados e placenta

Os metais pesados são contaminantes ambientais com propriedades tóxicas
para os seres humanos. A placenta atua como um filtro capaz de reduzir a
passagem de substâncias nocivas protegendo o embrião e, em seguida, o feto da
exposição a poluentes. No entanto, a barreira placentária não é comnletamente
impermeável à passagem dos metais pesados. -

Alguns metais já foram detectados não apenas nos tecidos placentários, mas
também no líquido amniótico e no sangue do cordão umbilical. Em especial
a exposição ao chumbo, mercúrio e cádmio foi correlacionada com efeitos
prejudiciais na saúde infantil, tais como distúrbios neurológicos, endócrinos e no
desenvo lvimento 12•

Verificou-se que o chumbo é capaz de cruzar facilmente a barreira placentária

por meio de difusão passiva e há uma correlação positiva entre os níveis
sanguíneos maternos de chumbo e sua concentração no cordão umbilical 13 · 14 •

O cádmio pode se acumular nos tecidos placentários indicando uma correlação

entre o nível de cádmio na placenta e a expressão da metalotioneína placentária
(uma pequena proteína sintetizada nos tecidos maternos e na placenta). Essa
proteína retém o cádmio no tecido placentário, impedindo a passagem para o
compartimento fetal e sua expressão parece ser um mecanismo protetor da
barreira placentária contra a passagem do cádmio para o compartimento fetal.
Por outro lado, o aumento da metalotioneína placentária leva a uma alteração
no transporte de zinco da circulação placentária para o feto, diminuindo assim
a permeabilidade placentária a esse elemento essenciaP 5· 16 . O cádmio também
afeta a síntese hormonal (progesterona placentária e leptina) e altera a migração
de células de trofoblasto 15· 16 .

O papel da placenta como barreira para o mercúrio não é completamente

claro e parece ser diferente conforme sua composição química. Observou-se
que o vapor de mercúrio e o metilmercúrio passam facilmente pela placenta,
respectivamente, utilizando a difusão simples e transporte ativo. Por outro lado,
o mercúrio inorgânico é mais comumente acumulado na placenta, limitando a
quantidade que atinge o feto. A toxicidade causada pelo mercúrio na placenta
implica em alteração na secreção hormonal, na transferência de aminoácidos, no
consumo de oxigênio e na fluidez da membrana 17· 18 •

O efeito da exposição intra-uterina aos metais pesados foi amplamente avaliado

durante as últimas décadas. Em particular, vários estudos correlacionaram a
exposição precoce ao chumbo, mercúrio e cádmio com efeitos na saúde infantil,
tais como distúrbios neurológicos~ hematológicos, imunológicos e endócrinos.
Há menos evidências sobre efeitos adversos fetais de cromo e manganês 19-21 .

C. Ovários e Tro mpas d e Folópio

A ovulação cessa durante a gravidez e o recrutamento e maturação de novos
folículos são suspensos. O corpo lúteo tem atividade durante as primeiras 6 a 7
semanas contribuindo para a produção de progesterona em uma fase inicial. Esta
estrutura, juntamente com a decídua uterina, secreta a relaxina, um hormônio
que prepara o canal do parto para a passagem do feto . As trompas de Falópio não
sofrem alterações apreciáveis durante a gravidez.

o •

·: 69 :·
D. Vagina e Períneo

Durante a gravidez há aumento da vascularização e hiperemia da pele e

músculos da vagina, com amolecimento do abundante tecido conjuntivo do
perineo e vulva. Ainda, com o objetivo de preparar a vagina para a distensão
que ocorre durante o pano, as paredes da vagina sofrem profundas alterações,
com aumento da espessura da mucosa, hipertrofia das células musculares lisas
e formação de tecido conjuntivo mais frouxo. Há ainda aumento das secreções
cervicais e vaginais, que formam um muco espesso, de coloração branca, com pH
ácido resultante do aumento da produção de ácido láctico a partir do glicogênio
do epitélio vaginal por ação dos Lactobacillus acidophllus.

E. Maínas
Logo nas primeiras semanas da gravidez, surgem sintomas como a tensão
mamária e dor. Após o segundo mês de gravidez, as mamas aumentam de
tamanho e tornam-se nodulares devido à hipertrofia dos alvéolos mamários. Com
o aumento do volume mamário, tomam-se aparentes finas veias subcutâneas. Os
mamilos tornam-se maiores, mais pigmentados e evertidos. Ao fim dos primeiros
meses, a compressão mamilar exterioriza um líquido espesso de coloração
amarelada, denominado colostro. Por cima das aréolas, encontra-se uma série
de pequenas elevações que correspondem às glândulas sebáceas hipertróficas
chamadas de glândulas de Montgomery.

Adaptações fisiológicos durc1nte o

gestação
A. Vo lume sanguíneo e p lasmático

Na gestação ocorre a elevação do volume sanguíneo total em cerca de 40 a

50% em decorrência do aumento tanto do volume plasmático, quanto da massa
eritrocitária e leucócitos na circulação22 • A hipervolemia induzida pela gravidez
ocorre para atender às necessidades do útero aumentado e do sistema vascular
hipertrofiado, melhorar a perfusão de outros órgãos como o rim, além de proteger
a mãe das perdas sanguíneas associadas ao parto ( 500 a 600rnL em um parto
vaginal de um só feto a lOOOmL em um parto vaginal de gêmeos). No entanto,
a elevação do volume plasmático e da massa eritrocitária não é proporcional.
Apesar do aumento da eritropoiese, a contagem de células vermelhas diminui
ligeiramente durante a gravidez normaL Isso ocorre devido à hemodiluicão
> '
visto que o aumento da massa eritrocitária é menos acentuado que a expansão
plasmática. Desse modo, indicadores hematológicos, tais como, os níveis de
hemoglobina (Hb) e hematócrito (Hct) ficam reduzidos por hemodiluição.
Essas alterações ocorrem com maior intensidade a partir do segundo trimestre
de gestação e precisam ser interpretadas com o conhecimento prévio de tais
mudanças23 .

. .
: 70 ·.
BoMossa eritroc:tó rio

A massa eritrocitária também se eleva consideravelmente, embora em

proporções menores (em tomo de 30%) e um pouco mais tarde (a partir da 163 à
20:1 semana) que o volume plasmático. Essa hemodiluição é uma adaptação do
organismo para otimizar a oferta de oxigênio para o feto, uma vez que a diminuição
do hematócrito reduz a viscosidade sanguínea e, consequentemente, a resistência
vascular periférica14
0

A gestação aumenta a necessidade do transporte de oxigênio em torno de 16% o

Essa maior demanda por oxigênio induz ao aumento na.atividade da eritropoetinao
Após vigésima semana gestacional, período em que a produção eritrocitária
é máxima, a concentração de eritropoietina materna aumenta duas a três vezes.
Assim é esperada a presença de muitos eritrócitos jovens em circulação, levando
a um discreto aumento do volume globular médio e algum grau de anisocitose15 o

C. Metabolismo do Ferro

O ferro é necessário para o desenvolvimento do feto, placenta e cordão umbilical

e para suprir as perdas sanguíneas que ocorrem durante o parto e puerpério - por
esse motivo, durante a gestação ocorre um aumento em suas necessidades que
são atendidas por meio de alguns mecanismos fisiológicos para manter o estado
nutricional do feto em desenvolvimento1 0

A amenorreia característica da gestação resulta em uma economia de cerca de

320 mg de ferro- entretanto ainda é necessário compensar o déficit nutricional.
Essa situação pode ser agravada na ocorrência de gestações repetidas, desnutrição
pré-gestacional e gestacional, parasitoses e doenças crônicas1 A situação 0

evidentemente se agrava diante de gestações repetidas, desnutrição, parasitoses

e doenças crônicas, o que é muito comum no BrasiF.

Para compensar esse aumento nas necessidades nutricionais, há uma indução

para absorção máxima do ferro dietético pelo intestino, bem como para a
mobilização das reservas de ferro pelo organismo da gestante2• Na ocorrência de
depleção das reservas de ferro, há um aumento na absorção intestinal; enquanto que
no excesso de ferro, as células do intestino provocam um bloqueio na absorção2 o
Após a absorção, o ferro é transportado das células mucosas para o sangue para
então ser carreado por uma proteína transportadora até a medula óssea para a
produção do eritrócito226 o

Essa modulação da absorção intestinal aumenta conforme a evolução da

gestação, conforme observado por Barrete colaboradores2i: gestantes normais não-
anêmicas, que não utilizavam suplementação de ferro, apresentaram uma absorção
média de ferro dietético de 7, 36 e 66% nas 12:1, 243 e 363 semanas gestacionais
respectivamente, indicando que ocorre um aumento da demanda nutricional de
ferro que é suprida pelo aumento na absorção intestinal. Os autores observaram
ainda, apesar do aumento na absorção, uma queda progressiva dos valores médios
de hemoglobina, VCM e ferritina27 •
o o

: 71:

\iu~nÇÓO C:ír'ICO runCIOnof. do fer;ilidoce à gesTCÇÔO

 Durante o primeiro trimestre de gestação há um aumento nos niveis de ferro
sérico e ferritina devido a pequena demanda nesse periodo e ao balanço positivo
de ferro consequente à amenorreia2 . Durante a gestação, cerca de 300 mg são
transferidos para o feto e placenta e 200 mg são perdidos pelas vias normais de
excreção. A expansão da massa eritrocitária também consome outros 500 mg de
feno (1ml de eritrócitos contém 1,1 mg de ferro) . Desta forma, as necessidades
de ferro tornam-se aumentadas na segunda metade da gravidez, oscilando entre
6 a 7 mg/dia. Esta quantidade pode não estar disponivel nas reservas da gestante,
considerando-se o ferro dietético em conjunto com as quantidades mobilizadas
das reservas maternas - assim, dependendo do estado nutricional individual,
pode ser necessária a utilização de ferro suplementar para promoção do aumento
desejável nos níveis de hemoglobina materna, especialmente a partir do segundo
trimestre28 .

Na ausência do adequado aporte de ferro, seja na alimentação e/ou

suplementação, a concentração de hemoglobina e hematócrito materno decresce
consideravelmente a medida em que ocorre o aumento no volume plasmático.
Porém, a produção de hemoglobina no feto não é prejudicada visto que a placenta
obtém ferro da mãe em quantidades suficientes para o feto manter a concentração
de hemoglobina normal mesmo quando a mãe apresenta uma anemia ferropriva
grave. Porém, a deficiência de ferro na grávida pode aumentar o risco de parto
pré-termo e abortamento28 .
ANEMIA: A SITUAÇÃO FISIOLÓGICA E A PATOLÓGICA NA GESTAÇÃO

Anêmia pode ser definida como um estado de deficiência de hemoglobina sanguínea pa ra o transporte do
oxigênio necessário para as atividades fisiológicasu9 . Mas vale lembrar que as concentrações de hemoglobina
sofrem variações individuais e são dependentes de aporte nutricional ou não. Durante a gestação, as
concentrações de hemoglobina têm sido utilizadas como o teste laboratorial para diagnóstico de anemia 2 •

Enquanto alguns autores30 consideram hemoglobina normal entre 10 e 10,5g/dL entre gestantes, a
Organização Mundial de Saúde estabelece que níveis inferiores a llg/dL já são indicadores de anemia,
independente da idade gestacional31 •

O quadro anêmico de gestantes se apresenta, laboratorial mente, de forma semelhante ao de mulheres não
gestantes: diminuição do hematócrito e da hemoglobina, ferro sérico ba ixo, ferritina baixa e alta capacidade
de fixação de ferro 2•29 • Assim, para o adequado diagnóstico durante a gestação, recomenda-se a avaliação
laboratoria l de níveis de hemoglobina, hemácias, hematócrito, VCM, ÇHÇM, ferritina, ferro sérico, vitamina
612, ácido fólico, transferrina e capacidade total de fixação de ferro no sangue periférico29 •

É importante considerar que durante a gestação ocorre diminuição da viscosidade sanguínea, com redução
dos níveis de hemoglobina e hematócrito, em função da expansão do volume plasmático maior do que a
expansão da massa eritrocitária2 • Esse quadro de hemodiluição leva a uma anemia fisiológica, atingindo um
equilíbrio em torno de valores de hematócrito de 31 a 33% e hemoglobina de llg/dLw.

Mas, nesse quadro, os erit rócitos permanecem normocíticos e mormocrômicos, retornando aos valores pré-
gravídicos no puerpério (6-8 semanas após o parto)32 • Assim, para o diagnóstico na gestação, é necessário
associar no mínimo dois critérios, como hemoglobina e VCM 2, aumentando a especificidade do diagnósticoJJ.

Em gestantes não suplementadas, os valores de hematócrito, hemoglobina e ferritina diminuem durante

a gestação, especialmente a partir do segundo trimestre, retornando aos valores pré-gravídicos durante
o puerpério; portanto, apesar da redução fisiológica dos níveis de hemoglobina, a queda dos estoques de
ferro (observada pela dosagem de ferritina) pode ser um indicador para suplementação de ferro a partir da
segunda metade da gestação33•35 •

O diagnóstico de anemia na gestação é feito a partir do rastreamento por exames laboratoriais e definido por
crit~rios arbitrários, a partir de valores pré-d:finidos como normais. Ainda, fica difícil avaliar uma situação
I habitualmente mascaradas pela suplementaçao e outros fatores como a hemodiluição2•

·: 72 :·

\...;rnçóc Clír.1cc F. . . nc1cr:cl: do fedidcce t ge<;roçõo

D. Mei·abo lis:no do ácido fó l!co e do vi-:-omi o Bl 2
Durante a gestação há um aumento nas necessidades de ácido fólico em funcão
do aumento da demanda fetal, da placenta, útero e aumento da massa eritrocitárla
mas também pelo aumento da sua depuração renal4 • '

Sabe-se que níveis adequados de folato diminuem a incidência de defeitos

congênitos do tubo neural. Com isso, é recomendado que todas as mulheres que
planejam engravidar sejam suplementadas com, pelo menos, 400 mcg/dia de
ácido fólico 36 . No caso de mulheres com histórico prévio de um filho com defeito
congênito do tubo neural, as necessidades devem ser aumentadas antes e durante
todas as gestações subsequentes4 •

Os níveis plasmáticos da vitamina ·Bl2 diminuem 2 a 20 vezes durante

a gravidez, mas a sua capacidade de fixação plasmática aumenta. Caso as
necessidades aumentadas durante a gestação não sejam atendidas pela dieta, ou
no caso de gestantes vegetarianas ou com comprometimento da absorção por
deficiência de fator intrínseco, a suplementação de vitamina B 12 deverá ser
considerada.

E. Leucócitos e função imunológico

_Durante a gestação ocorre uma supressão da função imunológica humoral

e celular devido à necessidade de adaptação do organismo materno a um "corpo
estranho"2 . A partir do segundo trimestre, há uma redução na função dos leucócitos
polimorfonucleares, que se perpetua durante toda a gestação, seguida da redução na
produção de citocinas2,37 •

Há ainda redução de linfócitos Thl e Th2, que está associada a aumento na

susceptibilidade a infecções durante a gestação, mas também justifica a razão pela
qual algumas mulheres com doenças autoimunes apresentam melhora clínica na
gravidez237 .

Pode-se observar ainda um aumento na contagem de leucócitos, variando entre

8000 e 16000/mm3, especialmente no segundo e terceiro trimestres - caracterizando
a leucocitose normal da gestação2·38.

F Sistema hemostótico
A concentração das proteínas plasmáticas, principalmente a albumina, diminui
acentuadamente ao longo da gravidez podendo ser verificada já no primeiro
trimestre, gerando redução da pressão oncótica do sangue com aumento da filtração
glomerular e perda de líquidos para o espaço extracelular, com possível formação
do edema. Podem ocorrer ainda alterações no endotélio vascular, fluxo sanguíneo,
fatores de coagulação e fibrinólise a partir da décima semana de gestação, ao
mesmo tempo em que ocorre elevação de estrogênio e progesterona2 . Devido a
hemodiluição, ocorre um ligeiro decréscimo na contagem de plaquetas.
. .
-: 73 :·
 A partir do terceiro mês de gestação ocorre um aumento nos níveis de
fibrinogênio - de cerca de 300mg/dL pré-gravídicos a 450mg/dL na gestação de
termo - induzindo um estado semelhante ao de hipercoagulabilidade, com papel
na prevenção das hemorragias pós-parto4 •

C. Apare lho Card iovascular

O aumento da volemia induz adaptações morfológicas do coração e grandes

vasos 4 :
- hipertrofia do miocárdio
- aumento da contratilidade
- aumento do débito cardíaco em cerca de 40%

Ainda é possível observar outras alterações, tais como: aumento do fluxo

sanguíneo uterino (500mllmin - devido à baixa resistência vascular induzida
pela ação da progesterona) e das mamas; aumento do fluxo renal (400 mll
min acima dos níveis pré-gestacionais); aumento do fluxo sanguíneo para a
pele, especialmente pés e mãos, com o objetivo de dissipar o calor gerado em
consequência ao aumento do metabolismo4 .

Já nas primeiras semanas da gestação ocorre uma redução da pressão arterial

sistêmica, especialmente da pressão diastólica que, entre 12 e 26 semanas, reduz-
se a 5-l OmmHg. Entretanto, próximo ao final da gestação, ocorre uma regressão
dos valores de pressão arterial aos níveis observados no período pré-gestacional4 •

Com o adiantar da gestação, a obstrução mecânica imposta pelo útero gravídico

sobre a veia cava bem como pela apresentação fetal sobre as veias ilíacas comuns,
pode provocar uma diminuição do retorno venoso. Isto diminui o débito cardíaco,
a pressão arterial e provoca edema dos membros inferiores4 .

H. Aparelho Respiratório

No início da gravidez, ocorre dilatação ao longo dos capilares do trato

respiratório, levando a edema da nasofaringe, laringe, traqueia e brônquios.
Há ainda um aumento na frequência respiratório, com aumento progressivo no
consumo de oxigênio, que poderá atingir 15-20%, em função do aumento das
necessidades metabólicas de mãe e feto 4 • Nesse quadro, é possível se observar
a hiperventilação em consequência da ação da progesterona sobre o centro
respiratório, como parte do mecanismo protetor que previne a exposição do feto
a níveis excessivos de C0 2 .

I. Aparelho Urinário
Durante a gravidez, cada rim aumenta em comprimento graças à vascularização
e expansão do espaço intersticial. O fluxo da urina é mais retardado devido à
obstrução mecânica dos ureteres pela dilatação das veias ovarianas, aumentando

·: 74 :·
a predisposição às infecções urinárias. Entretanto, ocorre ainda um aumento da
frequência de micções, pois à medida que o útero aumenta de tamanho, a bexi oa
é deslocada superiormente e comprimida4 . e

As alterações anatômicas e funcionais dos rins durante a gravidez devem-

se provavelmente, ao aumento dos hormônios matemos e placentários, como o
ACTH, a vasopressina, a aldosterona, o cortisol, a somatotrofina e aos hormônios
tireoidianos. E observado ainda um aumento do volume plasmático e da taxa
de filtração glomerular em cerca de 50% associado ao aumento do clearance
de creatinina, regressando a valores normais cerca de 20 semanas após o parto.
Apesar desse aumento na taxa de filtração glomerular, não se observa um aumento
no volume de urina, indicando que durante a gestação o sistema urinário se toma
mais eficaz.

Em algumas mulheres, pode-se observar a presença de glicose na urina, não

sendo um indicador de patologia e nem de aumento em seus níveis plasmáticos -
esse fato ocorre em função da redução do limiar de excreção renal, por incapacidade
de reabsorcão
>
ao nível do túbulo coletor e da alca
'
de Henle4 . Entretanto os níveis
de glicosúria devem ser acompanhados frequentemente, associados a avaliações
de outros parâmetros laboratoriais associados ao metabolismo glicídico.

Esse acompanhamento é importante, se considerarmos que o aumento dos

níveis de glicose na urina pode aumentar o risco de infecções urinárias, comuns
na gestação. Ainda, estima-se que gestantes tendem a apresentar maior perda de
nutrientes na urina (cálcio, aminoácidos e vitaminas hidrossolúveis), bem como
alterações leves na proteinúria4 .

J. Aparelho Gostrointestinol

Como já muito bem documentado, durante a gestação há um aumento nas

necessidades nutricionais para suprir as alterações fisiológicas e as demandas
de crescimento e desenvolvimento do feto e tecidos matemos. Assim, ocorrem
algumas alterações importantes no trato gastrintestinal.

Assim, observa-se um aumento do apetite, sobretudo a partir do segundo

trimestre. Ainda, em casos raros, algumas mulheres desenvolvem a picamalácia
ou pica- transtorno caracterizado pela ingestão intencional e desejo de consumir
substâncias incomuns, não alimentares como terra (geofagia), amido (amilofagia),
gelo, carvão vegetal, cinzas, giz, entre outros 39 . Embora não se saiba a causa
específica, acredita-se que uma das principais razões pela sua ocorrência é a
deficiência de nutrientes, como a deficiência de ferro 40 .

As náuseas e vômitos são sintomas comuns no primeiro trimestre que afetam

a saúde da gestante e do feto, podendo reduzir sua qualidade de vida·+I; ainda,
podem levar a perda de peso, principalmente quando associados a quadros de
infecções e problemas psicológicos. Esses sintomas têm sido relacionados, pelo
menos em parte, ao aumento do hormônio gonadotrofina coriônica.
. .
: 75 ·.
 Nesse quadro, pode ocorrer ainda aumento da salivação (ptialismo ou
sialorreia) devido ao estímulo nervoso (nervo trigêmeo), dificuldade na deglutição
associada às náuseas e, se o pH da cavidade oral estiver diminuído, pode haver
de!rradacão
~ '
dentária. Esse desgaste dentário não deve ser atribuído à falta de
cálcio nos dentes, isto porque o cálcio dentário é estável e não sofre mobilização
durante a gravidez como o cálcio ósseo. A diminuição do pH salivar associada ao
aumento da frequência alimentar e higiene bucal inadequada também favorecem
o desenvolvimento das bactérias causadoras das cáries dentárias.

As gengivas tornam-se edemaciadas e hiperêmicas podendo sangrar

facilmente, possivelmente devido à ação da gonodotrofina coriônica, progesterona
e estrogênio.

A motilidade do trato gastrintestinal, vesícula biliar, bem como a tonicidade

dos esfíncteres parecem estar diminuídas durante a gravidez devido ao aumento
de progesterona que, por sua vez, leva à diminuição da motilina, prolongando o
esvaziamento gástrico. Essa hipotonia do intestino delgado propicia maior tempo
de contato entre os nutrientes com a mucosa absortiva, levando ao aumento da
absorção. O tempo do trânsito alimentar pode ser tão lento que a quantidade de
água reabsorvida ao longo do intestino torna-se superior ao normal favorecendo
ao ressecamento das fezes e a ocorrência de constipação.

Durante o primeiro trimestre, a produção gástrica de ácido clorídrico é variável

e, p0r vezes, aumentada, assim como a produção de muco e gastrina (que pode
ocorrer na placenta), levando ao aumento do volume e diminuição do pH gástrico.
O peristaltismo esofágico está diminuído favorecendo a ocorrência do refluxo
gástrico por conta do lento esvaziamento gástrico e dilatação ou relaxamento do
esfíncter esofagiano inferior. Este é mais prevalente no final da gravidez devido
à elevação do estômago pelo útero gravídico. Quadros de constipação podem ser
comuns e levam ao aumento do risco de desenvolvimento de hemorroidas- que
também podem ser causadas pelo aumento da pressão nas veias abaixo do nível
do útero.

Com o crescimento do útero, há um deslocamento do intestino delgado e cólon

na direção superior lateral, seguido pelo deslocamento do apêndice para a área
do flanco direito. Em função da hipotonia do músculo liso, há uma redução da
função da vesícula biliar, com prolongamento do esvaziamento, que pode tornar-
se incompleto, podendo levar a quadros de estase e litíase biliar.

O fígado não apresenta alterações morfológicas evidentes - apenas alterações

funcionais: a titulação sérica da fosfatase alcalina pode duplicar, provavelmente
devido ao aumento das suas isoformas placentárias. Há diminuição da albumina
e ligeira diminuição das globulinas plasmáticas, resultando em redução da razão
albumina/ globulinas.

K. Sistema Endócrino - Ho rmônios d o g ravidez

Os hormônios em desta.que na gestação são responsáveis pelas alterações
o o

0
: 7ó :
corporais nas mulheres e irão favorecer o desenvolvimento e amadurecimento
fetal, assim como permitir e facilitar o parto e a lactação. São constituídos de
hormônios esteroides (progesterona e estrogênio) e proteínas (gonadotrofina
coriônica humana e lactogênio placentário humano).

A síntese hormonal na gestação pode ser dividida em duas fases :

o Ovariana: até 8 à 9 semanas de gestação. Nessa fase ocorre o estímulo para

a produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG), que é responsável pela
secreção dos hormônios esteroides.

oPlacentária: a partir da nona semana gestacional, quando a placenta passa a

produzir esteroides em quantidades crescentes.

Gonodotrofino coriônico humano (hCG)

o Fonte primária de produção: células do trofoblasto e placenta.

o Efeitos principais:

Níveis sanguíneos de gonadotrofina coriônica podem ser detectados nove

dias após a concepção - por esse motivo sua dosagem laboratorial é utilizada
no diagnóstico horrnonal da gestação. A hCG é um hormônio de considerável
impõrtância no estabelecimento, promoção e manutenção da gestação, já que
exerce múltiplas ações endócrinas, parácrinas e autócrinas em diversas células e
tecidos corporais42 . Essas ações são direcionadas para promover a invasividade e
diferenciação do trofoblasto, crescimento placentário, angiogenese da vasculatura
uterina, produção hormonal, modulação do sistema imune na interface mãe-feto,
inibicão
>
da contratibilidade miometrial bem como crescimento e diferenciacão '
42
fetal .

A hCG impede a rejeição imunológica do embrião e tem como função manter

o corpo lúteo além da sua duração habitual (14 dias, quando não há concepção).
A hCG atua estimulando a síntese ovariana de relaxina, peptídeo que, juntamente
com a progesterona, inibe a contratilidade espontânea do útero, sendo útil para
a manutenção inicial da gestação. Também estimula a secreção ovariana de
estrogênio e progesterona. Quando a placenta passa a sintetizar esses esteroides,
a secreção de hCG diminui.

Progesterono
o Fonte primária de produção: placenta.

o Efeitos principais:

É o hormônio que prepara o endométrio para a implantação e manutenção

do feto na cavidade uterina, sendo produzido pelo corpo lúteo para manter a
o o

·: 77 :·
gestação até que a placenta inicie a produção de hormônios esteroides por volta
da sétima semana de gestação·B. Durante as primeiras duas semanas de gestação,
a progesterona estimula a secreção de nutrientes pela trompa de Falópio e
glândulas endometriais para manutenção do zigoto. A progesterona também
modula a secreção de hCG e lactogônio placentário humano (hLP).

A progesterona também desempenha outras funções que são importantes

durante a gravidez++:

1. reduz a motilidade do trato gastrintestinal permitindo um tempo maior para

a absorção dos nutrientes. No entanto, uma das consequências pode ser o quadro
de constipação intestinal;

2. favorece a deposição materna de gordura;

3. aumenta a excreção renal de sódio (efeito natriurético);

4. estimula o apetite materno na 1a metade da gestação;

5. inibe as contrações uterinas, prevenindo a expulsão prematura do feto;

6. estimula o desenvolvimento dos sacos alveolares mamários;

7: pode inibir respostas imunológicas maternas a antígenos fetais, prevenindo

a sua rejeição;

8. estimula o centro respiratório da grávida, aumentando a ventilação;

Estrogênio
o Fonte primária de produção: placenta.

o Efeitos principais:

Durante a gestação, o estrógeno é produzido primariamente na placenta

pela conversão dos precursores androgênicos originados nas glândulas adrenais
maternas e fetais. Esses processos promovem aumento nas concentrações
plasmáticas de estrogênio comparadas com os níveis de mulheres não grávidas45 .
Tal como a progesterona, os estrogênios são inicialmente sintetizados pelo
corpo lúteo sob a ação da hCG, papel que mais tarde (por volta da nona semana
gestacional) é assumido pela placenta.

Durante a gestação é responsável pela promoção da angiogênese placentária

e vasodilatação das artérias uterinas 45 . Os estrogênios aumentam as propriedades
hidroscópicas do tecido conectivo, aumentando a elasticidade e favorecendo o
crescimento uterino. Também estimulam o desenvolvimento do sistema ductal
mamário, do qual se desenvolverão os alvéolos. Em conjunto com a relaxina,
promove o relaxamento dos ligamentos pélvicos.

·: 78 :

~ l utr·c3o
. Cír'c::: =J nciçrcl: do :~nidode .
à -:;e-;"ccôo
.
 O estrogênio também desempenha outras funções durante a gravidez:

1. Causa hiperpigmentação cutânea;

2. Reduz as proteínas séricas;

3. Afeta a função da tireoide;

4. Promove alterações no tecido conjuntivo e vascular;

5. Diminui o apetite na segunda metade da gestação; .

6. Em conjunto com a progesterona, inibe a secreção de prolactina no eixo

hipotálamo-hipofisário e, com isso, a secreção de leite durante a gestação.

Lactogênio p lacentário humano (hPL)

~Fonte primária de produção: placenta.

o Efeitos principais:

Durante a gestação, para o adequado crescimento e desenvolvimento, o feto

depende do fluxo apropriado de nutrientes da mãe por meio da placenta, sendo a
glicose responsável por fornecer uma fração substancial de energia ao feto 46 • O
transporte de glicose pela placenta é realizado por meio de um transporte passivo
e utiliza transportadores facilitadores - assim a distribuição de glicose ao feto
depende de um gradiente de concentração entre as circulações materna e fetaP7 .
No início da gestação, as células beta-pancreáticas do feto estabelecem esse
gradiente pela manutenção de baixos níveis de glicose na circulação fetal por
meio da alta secreção basal de insulina e relativa insensibilidade a glicose 46 . Com
o avançar da gestação, o feto desvia uma maior fração da glicose materna pela
placenta, alterando o gradiente de concentração. Em contrapartida, a placenta
segrega hormônios que aumentam a resistência à insulina materna e a produção
de glicose hepática, elevando os níveis de glicose na circulação materna e
mantendo o gradiente. Para prevenir a oferta excessiva de nutrientes ao feto, o
aumento na resistência à insulina materna deve ser balanceado por um aumento na
capacidade das células beta-pancreáticas maternas em responder às refeições46 • O
lactogênio placentário humano (hPL) ou somatomamotrofina coriônica humana
(hCS) antagoniza as ações da insulina, ou seja, aumenta a resistência dos tecidos
periféricos matemos à ação da insulina, exercendo ações indiretas para garantir
disponibilidade nutricional ao feto por meio da modulação do eixo matemo
insulina/fator de crescimento insulina-like, além de estimular a lipólise matema47 .
O objetivo é promover a mobilização das reservas de glicogênio (glicogenólise)
aumentando a glicemia materna e o fluxo constante de glicose e ácidos graxos
livres para o feto.

Prolactina
• Fonte primária de produção: adeno-hipófise
. .
: 79 ·.
 o Efeitos principais:

O principal efeito da prolactina é a promoção da síntese de leite (efeito

lactogênico) e manutenção da lactação (efeito galactopoiético) no momento pós-
parto43. Nas gestantes, o aumento da secreção de estrógeno estimula a proliferação
de células lactotróficas e, como resultado, a secreção de prolactina aumenta43 .
Esse hormônio estimula o crescimento da glândula mamária junto com estradiol,
progesterona, lactogênio placentário, insulina e cortisol, para preparar a mama
para a lactação pós-parto. Ao mesmo tempo, a alta concentração de estrógeno inibe
o efeito lactotrófico da prolactina na glândula mamária, resultando em iniciação
da lactação após o parto, quando os níveis de estrógeno caem aos níveis pré-
gravídicos48. A prolactina é secretada principalmente pelas células lactotróficas
da pituitária anterior, mas também pode ser secretada por células imunológicas,
adipócitos e células mamárias e epiteliais49 . Durante a gravidez humana há um
aumento dos níveis plasmáticos de prolactina que podem atingir concentrações
1O vezes maiores do que em mulheres não grávidas. No início da gravidez, a
prolactina inicia a síntese de DNA e mitose das células do epitélio glandular
e células alveolares pré-secretoras da mama. Também aumenta o número de
receptores do estrogênio e progesterona nestas mesmas células.

' I .
,-<C O XI nO

~Fonte primária de produção: corpo lúteo

o Efeitos principais:

A relaxina está associada com a adaptação materna do sistema cardiovascular

durante o primeiro trimestre gestacional, sendo secretada pelo corpo lúteo na fase
lútea do ciclo ovariano, bem como pela placenta5°. Além de sua influência direta no
amolecimento da cintura pélvica, no amadurecimento cervical e na contratilidade
uterina no contexto da reprodução feminina, a relaxina é especializada na
modulação da função hemodinâmica e cardiovascular durante os últimos estágios
da gestação50 . É um importante relaxante miometrial, inibindo a fosforilação das
cadeias de rniosina. Desta forma, leva ao relaxamento do miométrio. Assim, no
início da gestação atua como um relaxante uterino impedindo o abortamento
espontâneo, mas em fases mais tardias pode facilitar a passagem do feto pelo
canal do parto.

O utros hormô 10s que erecem destaque:

!nsuiino
Durante a gestação, diversos tecidos e órgãos respondem a e compensam as
demandas fisiológicas da mãe e do feto, por meio de alterações nos hormônios
matemos e produção de hormônios e outros fatores fisiológicos pela placenta;
é observada ainda uma mudança importante no metabolismo de carboidratos e
lipídios 53 . As ilhotas pancreáticas têm papel central na manutenção da euglicemia
·: 80 :·
durante a gestação por me de mudanças adaptativas e antecipatórias dentro das
ilhotas ?ara_ aumen:_ar a pr?dução e secreção de insulina - e os mecanismos para a
expansao e 1_nvoluçao das Ilhotas durante a gestação e no pós-parto são específicos
da gestação)1•

As gestantes possuem resposta normal à glicose e síntese de insulina no início

da gravidez, mas à medida que o período gestacional avança, a resistência tecidual
materna aumenta e mais insulina é necessária para o controle glicêmico.

A resistência à insulina é importante para garantir maior disponibilidade de

glicose para o embrião/feto 52 • No entanto, a resistência à insulina pode evoluir para
o diabetes mellitus gestacional (DMG) 53 . Uma vez que a gestação representa um
desafio à fisiologia da mulher, o desenvolvimento do DMG predispõe à ocorrência
do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ao longo da vida. Já foi demonstrado que o
DM2 é observado em 30% das mulheres que tiveram DMG. No entanto, se essa
mulher ainda tiver a obesidade como um fator de risco adicional, o percentual
sobe para 70% dos casos.

Le ptino

Durante a gestação, ocorre um aumento no apetite e ingestão alimentar, que

faz parte da resposta adaptativa que facilita o estoque energético em preparação
para a alta demanda metabólica da gestação e lactação 54 . Para manter o aumento
do consumo energético em função do aumento da adiposidade e dos níveis de
leptina, as gestantes se tornam resistentes às ações anoréticas centrais da leptina54 ,
de maneira transitória.

A resistência à leptina que se desenvolve durante a gestação é importante para

garantir maior consumo alimentar e, consequentemente, aumentar a deposição de
gordura como forma de reserva energética para o crescimento fetal e subsequente
lactação. Assim, é necessário o ajuste e controle da ingestão dietética de forma
que se garanta o suprimento das demandas metabólicas mas sem gerar superávit
calórico que pode resultar em excesso de peso - fato que coloca a gestação como
um fator de risco para o desenvolvimento de obesidade e doenças metabólicas 55 .

Hormônios Tircoid ionos

A função tireoideana normal é essencial para o desenvolvimento fetal; entretanto

deficiência ou excesso nos hormônios tireoideanos podem ocorrer na gestação e
tais disfunções podem promover problemas tanto para mãe como para o bebê56 .

Durante a gestação, a tireoide sofre hiperplasia com aumento da vascularidade

tornando-se facilmente palpável com tendência a elevação na produção de seus
hormônios tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) 56 .

Existem três eventos fundamentais no que diz respeito à função tireoidiana:

1) A gravidez induz um aumento dos níveis da globulina ligadora de tiroxina

(TBG);
. .
·: 81 :·
 2) São produzidos alguns estimuladores tireoidianos de origem placentária
(por exemplo, a gonadotrofina coriônica humana - hCG). Esse aumento no hCG
no primeiro trimestre pode diretamente estimular o receptor de TSH já que
há similaridades estruturais entre o hCG e o TSH. Com isso pode ocorrer um
aumento nas frações livre de T3 e T4, com supressão da secreção de TSH. A partir
do segundo trimestre, com a queda nos níveis de hCG ocorre a normalização dos
níveis de TSH.

3) A gravidez acompanha-se de uma diminuição da disponibilidade de iodo

para a tireoide materna devido ao aumento do clearance renal e perdas para a
unidade feto-placentária. ·

A calcitonina, um hormônio produzido nas células C da tireoide, atua como

antagonista da ação da PTH fixando o cálcio nos ossos. A sua concentração está
significativamente aumentada durante a gravidez e lactação.

O hormônio da paratireoide (PTH) promove a reabsorção óssea, a absorção

intestinal e reabsorção tubular de cálcio. Após uma ligeira diminuição no primeiro
trimestre, os seus níveis plasmáticos aumentam progressivamente até ao fim da
gravidez. A adaptação à gravidez parece então, neste contexto, induzir um estado
de hiperparatiroidismo ligeiro, ou seja, direcionar para o fornecimento ao feto do
cálcio necessário.

Aldosterono

Com relação à aldosterona, sua concentração aumenta a partir da 14a

semana gestacionaL Paralelamente, os níveis de renina e angiotensina II estão
normalmente aumentados, especialmente na segunda metade da gravidez. F oi
sugerido que os elevados níveis de aldosterona durante a gravidez se destinariam
à proteção contra os efeitos natriuréticos da progesterona.

;L\Iteroções do pele
A grande maioria das mulheres apresenta algum grau de escurecimento
da pele durante a gestação - estima-se que o melasma atinge de 50-70% das
gestantes 57 . A causa exata não é conhecida, mas sabe-se que o estrogênio tem a
propriedade de estimular a melanogênese em mamíferos. Também se observa a
presença de melasma em um número considerável de mulheres que fazem uso
de anticoncepcionais orais, o que vem de apoio ao papel causal dos hormônios
esteróides 57 .

A hiperpigmentação é evidente já no início da gestação, sendo mais notável

nas mulheres de pele escura. Essa alteração é mais intensa, principalmente, em
determinadas áreas como aréola, mamilo, períneo, vulva e umbigo. Áreas sujeitas
à fricção, como axilas e região interna das coxas também podem tomar-se escuras.
A linha Alba, normalmente hipopigmentada, torna-se hiperpigmentada passando
-
a chamar-se de linha nigra. Também ficam mais escuras durante a ~oestacão '
as

·: 82 :·
sardas e as cicatrizes recentes. A pigmentação da face, referida como melasma
ou cloasma, é observada com frequência na segunda metade da gravidez e
caracterizada por máculas hiperpigmenta,das localizadas principalmente nas
bochechas, lábio superior, queixo e testa57 • E causada pela deposição de melanina
na epiderme ou nos macrófagos dérmicos. O melasma é agravado pela exposição
ao sol ou raios ultravioletas devido a sua capacidade de estimular a melanogênese
e, em geral, regride após o parto.

Estrias podem se desenvolver sobre as nádegas, abdômen e mamas, e podem

se tornar pigmentadas. Essas estrias são consequência do estiramento dos feixes
de colágeno até o ponto de ocasionar a sua ruptura e podem ser agravadas pelo
demasiado aumento de peso.

Alterações musculares, articulares e posturois

Com a gravidez e a produção de certos hormônios (especialmente a relaxina),
os ligamentos, especialmente os da pélvis, começam a se afrouxar e tornam-
se mais flexíveis. Essas alterações são necessárias para a preparação ao parto,
momento em que a maioria das articulações deverá ceder e acomodar-se para dar
passagem ao bebê. As articulações principalmente afetadas são a sacrilíacas e a
sínfese púbica (união dos ossos do púbis).

A lordose progressiva é um achado característico da gestação para compensar

o peso do abdome58 . A lordose ocorre devido ao crescimento do útero, responsável
pelo deslocamento do centro de gravidade da gestante para trás.

Alterocões metabó licos

.)

Durante a gestação, conforme já comentado, há um aumento nas demandas

nutricionais devido às necessidades nutricionais do feto - e essas alterações
podem gerar desequilíbrios orgânicos tanto para mãe como para o feto.

Uma das alterações metabólicas mais importantes é o aumento do volume

sanguíneo que visa compensar as alterações hemodinâmicas consequentes ao
aumento da circulação intrauterina59 . Paralelo ao aumento do volume sanguíneo
ocorre também o aumento do débito cardíaco na gestante. Em relação à retenção de
gordura corporal materna, esta se apresenta aumentada na gravidez e diminuída na
lactação, devido à ação da lipase lipoproteica, enzima importante para a captação
de triglicerideos. Os mecanismos que envolvem a ação da lipase lipoproteica são
fundamentais para o favorecimento do depósito de energia durante a gestação,
onde parte será usado para o crescimento fetal e 1/3 da energia acumulada será
usada posteriormente para assegurar os primeiros cem dias de lactação60 .

Didaticamente, a gestação pode ser dividida em duas fases: durante a primeira

metade da gravidez, a mulher encontra-se num estado anabólico e o produto de
concepção não representa uma sobrecarga nutricional significativa. Na segunda
metade da gravidez, especialmente no terceiro trimestre, o incremento ponderai
. .
: 83 ·.
fetal e o crescimento placentário elevam as necessidades calóricas à custa do
maior metabolismo materno 61 .
.,. I •

Mctc1bolis O 21 e rgeTICO
O custo energético da gestação inclui a energia depositada nos tecidos
maternos e fetais e o aumento no gasto para a manutenção e prática de atividade
física; há ainda um aumento no consumo de oxigênio em cerca de 30% próximo
ao parto, em função da síntese acelerada de técidos e ao aumento do trabalho
cardiovascular, ventilatório e renal62 .

A reserva adiposa, com maior velocidade de deposição entre a 12:1 e 303

semana de gestação, contribui com 40% do custo energético gestacional, sendo
influenciada pela reserva pré-gestacional62 .

De acordo com a FAO, a quantidade energética necessária para a gestação

é aquela que, quando obtida pela alimentação, será suficiente para garantir o
nascimento a termo de um bebê saudável com composição corporal adequada,
sendo gerado por uma mulher com composição corporal adequada e nível de
atividade física consistentes com boa saúde e bem estar em longo prazo 62·63 .

A taxa metabólica basal (TMB) é considerada o valor base para o

estabelecimento das necessidades energéticas na população em geral e também
na gestação, sendo observado um aumento nos seus valões durante a gestação,
principalmente se a gestante mantém o padrão de atividade física semelhante ao
do período pré-gestacional62·64 . Estudos de coorte iniciados ainda na fase pré-
gestacional65-71 mostram que a TMB aumenta durante a gestação e o aumento é
mais intenso na fase final, a partir do 2° trimestre. Mas vale lembrar que há uma
grande variabilidade interindividual na TMB e no depósito adiposo em resposta à
gestação62, como um reflexo da capacidade adaptativa do organismo humano em
sustentar uma gestação sob condições nutricionais variadas72 .

Na maior parte dos estudos que avaliou o gasto energético gestacional, o

aumento da TMB ficou entre 20 e 30% acompanhado de um incremento em
menor proporção na massa corporal. O aumento da TMB não ocorre de forma
linear ao longo da gestação, conforme evidenciado pelos estudos de coorte.
Esse incremento é nulo ou marginal no 1o trimestre, comparado aos valores pré-
gestacionais, e com maior velocidade no 3° trimestre62 •

t\U1llento oonderol
O aumento do peso durante a gestação é atribuído ao feto, útero e seus
conteúdos, mamas, além do volume plasmático e fluido intersticial; mas uma
fração menor deste aumento deve-se ao aumento da água intracelular e deposição
de gorduras e proteínas, que correspondem às reservas maternas. Em média,
estima-se que a gestante aumente seu peso pré-gestacional em 12,5Kg, sendo a
. .
·: 84 :·
maior parte deste aumento nos dois últimos trimestres 73 . Esse controle de peso
corporal será abordado de forma mais detalhada no capítulo sobre avaliação
antropométrica.

~1\ etobo !i smo do águo

O aumento da retenção hídrica é uma alteração fisiológica da gravidez, sendo
mediado, em parte pela diminuição da osmolalidade plasmática. Entretanto, pode
ocorrer ainda a retenção patológica de sódio e água, com aparecimento de edema,
sendo associado com a hipertensão induzida pela gravidez 1•

Na gravidez, a soma do conteúdo hídrico do feto, placenta e líquido arnniótico

é de 3,5L. Outros 3L são acumulados à custa da expansão do volume plasmático,
tamanho do útero e mamas. Assim, numa gravidez normal, a mulher retém
aproximadamente 6,5L de água. Em uma elevada percentagem de mulheres
grávidas observa-se a presença de edema dos tornozelos e pernas, especialmente
ao final do dia, resultando em acúmulo adicional de lL de líquido. Isto deve-se
ao aumento da pressão venosa abaixo do nível do útero como conseqüência da
compressão da veia cava pelo útero gravídico. A diminuição da pressão oncótica
que ocorre na gravidez normal também favorece este fenômeno 1•

Metabolismo p roteico
Os aminoácidos são indispensáveis para a síntese tecidual fetal e das estruturas
maternas, bem como o adequado fornecimento de glicídios e lipídios, que serão
usados como substratos energéticos, poupando as proteínas 5 ·74 . Vale lembrar que
a hemodiluição e a maior captação placentária de aminoácidos promove redução
das proteínas plasmáticas, principalmente a albumina, contribuindo para o
desenvolvimento de edema74 •

Metabolismo glicídico
A gestação também é caracterizada pelo desenvolvimento significativo
de resistência à insulina, resultando em intolerância à glicose e maior risco
ao desenvolvimento de diabetes mellitus gestacional, conforme comentado
anteriormente.

A gravidez normal caracteriza-se por uma leve hipoglicemia em JeJum,

hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia. Logo no início da gestação, a
glicemia materna pode diminuir cerca de 1O a 20%. À medida que as exigências
fetais vão aumentando, as reservas maternas de glicose são mobilizadas através
da glicogenólise hepática75 .

Durante a primeira metade da gestação, o aumento dos níveis plasmáticos

de insulina conduz o excesso de calorias maternas para a formação de reservas
lipídicas e de crlicogênio, mantendo-se os valores de glicemia baixos. Na segunda
~ ~

. .
·: 85 :·
metade da gestação, à medida que a placenta vai produzindo quantidades cada vez
maiores de hormônios com atividade anti-insulínica (ex: lactogênio placentário),
a sensibilidade periférica à insulina fica prejudicada e os níveis de glicemia
aumentam tornando-se mais disponíveis para o feto 76 ·77 •

.'\.J1 I j
- 1eTCIOO 1·lS o lipídico
Durante a gestação ocorre armazenamento de gordura com aumento de
colesterol e triglicerideos havendo um significativo aumento das lipoproteínas,
especificamente na lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL), a qual tem
sua concentração aumentada em três vezes a partir da décima quarta semana de
gestação. Além disso, há diminuição da atividade hepática da lipase levando ao
aparecimento das lipoproteínas de baixa densidade (LDL), principalmente no
final da gestação 78 ·79 .

Na gestação, ainda ocorrem alterações nos níveis das partículas de lipoproteína

de alta densidade (HDL-c). No início da gravidez a concentração de HDLaumenta
atingindo um pico de 40% entre a 14:1 à 25:1 semana gestacional. A partir dessa
fase, as concentrações de HDL declinam e seguem em redução até chegar a 32
semanas, mantendo o nível até o momento do parto. O declínio dos níveis de
HDL a partir da segunda metade da gestação coincide com o período de maior
resistência e aumento da concentração plasmática de insulina, sugerindo uma
relação causal entre o excesso de insulina e a redução do HDL-c78·80 . Pode ocorrer
ainda a hipertrigliceridemia que é um fator de risco independente para a doença
coronar1ana.

Soma-se às alterações metabólicas comuns na gestação, a incorreta

alimentação por algumas gestantes que favorece o baixo consumo de nutrientes
essenciais, tais como as vitaminas C, E e A, selênio, ferro e zinco, grupo de
elementos que compõe o sistema antioxidante do organismo. Todas essas
adaptações metabólicas que ocorrem nas gestantes conduzem à formação de
radicais livres, que dentre outras complicações, favorecem o aparecimento de
complicações como disfunção endotelial, hipertensão, diabetes e in:flamação81.
A ingestão de nutrientes na gestação age de maneira importante para garantir
a saúde gestacional, evitar o aparecimento de intercorrências metabólicas e
promover crescimento e nascimento fetal. A alimentação, portanto, é um fator de
risco que pode ser modificado e impede efeitos adversos no resultado do parto82 .

Referênc ias bibliográficos

1. GABSE, S.G.; NIEBYL, J.R.; SIMPSON, J.L. et ai. Obstetrícia: Gravidez Normal e Patológica. 6~ Ed.
São Paulo: Elsevier, 2015.
2 . SOUZA, A.!.; FILHO, M.B.; FERREIRA, L.O.C. Alt erações hematológicas e gravidez. Rev Bras
Hematol Hemote r; 24(1): 29-36, 2002.
3. KUMAR, P.; MAGON, N. Hormones in pregnancy. Niger M ed J; 53(4}: 179-183, 2012.
4. FORTUNATO, S.; MOREIRA, A.L.; SOARES, S. Adaptações morfo-funcionais na mulher grávida.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Serviço de Fisiologia, 2003.
5. REZENDE FILHO, J; MONTENEGRO, C.A.B. Obstetrícia Fundamental. 13ª Ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2014.

·: 86 :·
1'<utnçéo C línico Funcional: do 'erhliccde à :?eçtcçêo
6. ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E.M .A. Ajustes fisiológicos da gestação. In: Nutrição em
Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Gua nabara Koogan, 2009.
7. HORTA, M.L.; LEMONI CA, I.P. Passagem Transplacentária e Efeitos Embriofetais de Drogas
usadas em Anestesia. Rev Bras Anestesiei; 52: 1: 101- 113, 2002.
8. BROLIO, M.P.; AMBRÓSIO, C.E.; FRANCIOLLI, A.R. et ai. Placenta! barrier and their nutritional
transfer function . Rev Bras Reprod Anim; 34(4): 222-232, 2010.
9. DONNELLY, L.; CAMPLING, G. Functions of the placenta. Anaesth lntensive Care Med; 9: 124-
127,2008.
10. JANSSON, T.; POWELL, T.L. Human Placenta! Transport in Altered Fetal Growth: Does the
Placenta Function as a Nutrient Sensor? - A Review. Placenta; 27(Suppl): 91-97, 2006.
11. DIMASUAY, K.G.; BOEUF, P.; POWELL, T.L.; JANSSON, T. Placenta! Responses to Changes in the
Maternal Environment Determine Feta l Growth. Front Physiol; 7: 12, 2016.
12. CASERTA, D.; GRAZIANO, A.; LO MONTE, G. et ai. Heavy metais and placenta! fetal- maternal
barrier: a mini-review on the major concerns. !Eur Rev Med Pharmacol Sei; 17: 2198-2206, 2013.
13. ESTEBAN-VASALLO, M.D.; ARAGONÉS, N.; POLLAN, M. et ai. Mercury, cadmium, and lead leveis
in human placenta: a systematic review. Environ Health Perspect; 120: 1369-1377, 2012.
14. AL-SALEH, 1.; SHINWARI, N.; MASHHOUR, A. et ai. Heavy metais (lead, cadmium and mercury)
in maternal, cord blood and placenta of healthy women. lnt J Hyg Envir Hea!; 214: 79-101, 2011.
15. KIPPLER, M.; HOQU E, A.M.; RAQIB, R. et ai. Accumulation of cadmium in human placenta
interacts with the transport of micronutrients to the fetus. Toxicol Lett; 192: 162-168, 2010.
16. GUNDACKER, C.; HENGSTSCHLÃGER, M. The role of the placenta in fetal exposure to heavy
metais. Wien Med Wochenschr; 162: 201-206, 2012.
17. ASK, K.; AKESSON, A.; BERGLUND, M.; VAHTER, M. lnorganic mercury and methylmercury in
placentas of Swedish women. Environ Health Perspect; 110: 523-526, 2002. ,
18. YOSHIDA, M .; SUZUKI, M .; SATOH, M . et ai. Neurobehavioral effects ol :iombined prenatal
exposure to low-level mercury vapor and methylmercury. J Toxieol Sei; 36: 7fl-8o, 2011.
19. GRANDJEAN, P.; LANDRIGAN, P.J . Developmental neurotoxicity of indust~1 chemicals. l ancet;
368:2167-2178,2006.
20. GUNDACKER, C.; FRÓHLICH, S.; GRAF-ROHRMEISTER, K. et ai. Perinatal lead and mercury
exposure in Austria. Sei Total Environ; 408: 5744-5749, 2010.
21. GOLLENBERG, A.L.; HEDIGER, M.l.; LEE, P.A. et ai. Association between lead and cadmiun and
reproductive hormones in peripubertal U.S. girls. Environ Health Perspect; 118: 1782-1787, 2010.
22. ARIANI, !.S.; MALAQUIAS, B.F.; LUIZ, O.C.F. Alterações hematológicas e gravidez. Rev Bras
Hematol Hemoter; 24 (1): 29-36, 2002.
23 . de HAAS, S.; GHOSSEIN-DOHA, C.; van KUIJK, S. M . et ai. Physiological adaptation of maternal
plasma volume during pregnancy: a systematic review and meta-ana lysis. Ultrasound Obstet
Gynecol; 49(2):177-187, 2017.
24. CUNNI NGHAM, F.G.; MacDONALD, P.C.; GANT, N.F. et ai. Maternal Adaptations to Pregnancy.
In: Williams Obstetrics. 19th ed. USA: Appleton & Lange, 1993.
25. LU RIE, S.; MAMET, Y. Red blood cell survival and kinetics during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol; 93 (2):185-192, 2000.
26. ANDRADE, G.N.; ARAÚJO, D.A.C.; ANDRADE, A.T.L. Alterações dos estoques de ferro durante
a gestação na mulher brasileira pela medida da ferritina sérica. J Bras Ginecol; 106(9): 345-349,
1996.
27. BARRETT, J.F.R.; WHITTAKER, P.G.; WILLIAMS, J.G.; LIND, T. Absorption of non-haem iron from
food during normal pregnancy. BMJ; 309: 79-82, 1994.
28. DARU, J.; ALLOTEY, J.; PENA-ROSAS, J.P.; KHAN, K.S. Serum ferritin thresholds for the diagnosis
of iron deficiency in pregnancy: a systematic review. Transfus M ed; 27(3): 167-174, 2017.
29. MAHOMED, K. lron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev;
(2):CD001135, 2000.
30. BLIGTH, G.; SADLER, S.; HELMAN, T. lron st atus and pregnancy. [on line]. Disponível em URL:
http:/ /www.ironpanel.org.au/
31. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Anemia nutricionales. (Serie de Informes
técnicos nº 405). 1968.
32. YAZLLE, M.E.; MARTINEZ, A.R.; PEREIRA, 1.0. Níveis de hemoglobina no sangue periférico
materno e no sangue da veia umbilical. Rev Bras Ginecol Obstet; 11(6): 108-113, 1989.
33. PETRAGLIA, B., PESSOA DA SILVA, L.G .; REZENDE FILHO, J. et ai. Avaliação dos valores
eritrocitários no ciclo grávida-puerperal. J Bras Ginecol; 104(5):139-144, 1994.
34. LIPSCHITZ, D.A.; COOK, J.D.; FINCH, C.A. A clinicai evaluation of serum ferritin as an index of

. .
: 87 ·.

"\ldr·çéo Clíntco Ft...r.c:c'lcl: do i8r':i!iccce t ges+açéo

iron stores. New Engl J Med; 290:1213-1216, 1974.
35. TAYLOR, D.J.; MALLEN, C.; McDOUGALL, N.; UNO, T. Effect of iron supplementation on serum
ferritin leveis during and after pregnancy. Br J Obstet Ginecol; 89 (12): 1011-1017, 1982.
36. FISCHER, M.; STRONATI, M .; LANARI, M . Mediterranean diet, folic acid, and neural tube defects.
lt al J Pediatr; 43(1):74, 2017.
37. SHIMAOKA, Y.; HIDAKA, Y.; TADA, H.; et ai. Changes in cytokine production during and after
normal pregnancy. Am J Reprod lmmunol; 44 (3): 143-147, 2000.
38. DEVONSH IRE, V.; DUQUETIE, P.; DWOSH, E.; GUIMOND, C. The immune system and hormones:
review and relevance to pregnancy and contraception in women with MS. lnt MS J; 10{2):44-50,
2003.
39. ROY, A.; FU ENTES-AFFLICK, E.; FERNALD, L.C.H.; YOUNG, S.L. Pica is prevalent and strongly
associated with iron deficiency among Hispanic pregnant women living in the United States.
Appetite; 120:163-170, 2018 .
40. PLACEK, C.D. Ethnomedica l and Sociocultural Factors of Pica Substances in Rural South lndia.
Ecol Food Nutr; 56(3):238-255, 2017.
41. RAMIN, S.M. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189:
Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol; 131(1): e15-e30, 2018.
42. PAULESU, L.; RAO, C.V.; IETIA, F. et ai. hCG and lts Disruption by Environmental Contaminants
during Human Pregnancy. lnt J M oi Sei; 19(3). pii : E914, 2018.
43. CHILD, T.; LEONARD, S.A.; EVANS, J.S.; LASS, A. Systematic review of the clinicai efficacy of
vaginal progesterone for luteal phase support in assisted reproductive technology cycles. Reprod
Biomed Online; pii: 51472-6483(18)30055-5, 2018.
44. CZYZYK, A.; PODFIGURNA, A.; GENAZZANI, A.R.; MECZEKALSKI, B. The role of progesterone
therapy in early pregnancy: from physiological role to t herapeutic utility. Gynecol Endocrinol;
33:6, 421-424, 2017.
45 . BERKANE, N.; LIERE, P.; OUDINET, J.P. et ai. From Pregnancy to Preecla mpsia: A Key Role f or
Estrogens. Endocr Rev; 38(2):123-144, 2017.
46. BAEYENS, L.; HINDI, S.; SORENSON, R.L.; GERMAI\I, M.S. ~-Ce ll Adaptation in Pregnancy.
Diabetes Obes Metab; 18(Suppl1): 63-70, 2016.
4-7. HILL, D.J. Placenta! contrai of metabolic adaptations in the mother for an optimal pregnancy
outcome. What goes wrong in gestational diabetes? Placenta; pii: S0143-4004(18)30004-3, 2018.
48. CAPOZZI, A.; SCAMBIA, G.; PONTECORVI, A.; LELLO, S. Hyperprolactinemia: pathophysiology
and therapeutic approach . Gynecol Endocrinol; 31(7):506-10, 2015.
49. COSTANZA, M.; PEDOTII, R. Prolactin: Friend or Foe in Central Nervous System Autoimmune
lnflammation? lnt J Moi Sei; 17(12). pii : E2026, 2016.
50. DEVARAKONDA, T.; SALLOUM, F.N. Heart Disease and Re laxin: New Actions for an Old Hormone.
Trends Endocrinol M etab; pii : 51043-2760{18)30030-4, 2018.
51. BANERJEE, R.R. Piecing together the puzzle of pancreatic is let adaptation in pregnancy. Ann N
Y Acad Sei; 1411(1):120-139, 2018.
52. BELL, A.W.; BAUMAN, O. E. Adaptations of glucose metabolism during pregnancy and lactation.
J Mammary Gland Biol Neoplasia; 2(3):265-78, 1997.
53. CATALANO, P.M .; KIRWAN, J.P.; HAUGEL-DE MOUZON, S.; KING, J. Gestational diabetes and
in sul in resistance: role in short- and longterm implications for mother and fetus. J Nutr; 133:
1674S-83S, 2003.
54. LADYMAN, S.R.; AUGUSTINE, R.A.; GRATIAN, D.R. Hormone interactions regulating energy
ba lance during pregnancy. J Neuroendocrinol; 22(7):805-17, 2010.
55. SARWER, D.B.; ALLISON, K.C.; GIBBONS, L.M.; et ai. Pregnancy and obesity: a review and
agenda for future research. J Womens Health (larchmt); 15{6):720-33, 2006.
56. SMITH, A.; ECCLES-SMITH, J.; D'EMD EN, M.; LUST, K. Thyroid disord ers in pregnancy and
postpartum. Aust Prescr; 40(6): 214-219, 2017.
57. BOLANCA, !.; BOLANCA, Z.; KUNA, K. et ai. Chloasma--the mask of pregnancy. Coll Antropol;
32 Suppl 2:139-41, 2008.
58. BETSCH, M.; WEHRLE, R.; DOR, L. et ai. Spinal posture and pelvic position during pregnancy: a
prospective rast erstereographic pilot study. Eur Spine J; 24(6) :1282-8, 2015.
59 . RIBAS, J.; BELLÓ, C.; ITO, C.A.S.; et ai. Metabolic and inflammato ry changes in pregnancy. Rev
Ciênc Farm Básica Apl; 36{2):181-188, 2015.
60. QUEIROZ, S.S.; NÓBREGA, F.J. Desnutrição da Gestante: Aspectos Nutri cionais na Gestacão.
Distúrbios da Nutrição. 2 ed. São Paulo: Revinter; 2007. p.l00-4. ·
61. KING, J.C. Physiology of pregnancy and nutrient metabolism. Am J Clin Nutr; 71 (5 Sup ll):

·: 88 :·
1218S-1225S, 2000.
62. SALLY, E.O.F.; ANJOS, L.A.; WAHRLICH, V. Basal metabolism during pregnancy: a svstematic
review. Ciênc Saúde Coletiva; 18(2): 413-430, 2013.
63. Food and Agricu lture Organization of the United Nations (FAO), World Health Organization
(WHO), United Nations (ONU). Expert Consultation: Requirements during pregnancy. Human
energy requirements. Reme: FAO . (Food and Nutrition Technica l Report Ser, n.1), 2004.
64. LOF, M. Studies on energy metabolism and body composition of healthy women before, during
and after pregnancy (Thesis). Scand J Nutr; 48:190-191, 2004.
65. FORSU M, E.; SADURSKIS, A.; WAGER, J. Energy maintenance cost during pregnancy in healthy
Swedish women. Lancet; 1(8420):107-108, 1985.
66. Forsum E, Sadurskis A, Wager J. Resting metabolic rate and body composition of hea lthy
Swedish women during pregnancy. Am J Clin Nutr 1988; 47(6): 942-947
67. KOPP-HOOLIHAN, L.E.; Van LOAN, M.D.; WONG, W.W.; KING, J.C. Longitudinal assessment of
energy balance in well-nourished, pregnant women. Am J Clin Nutr; 69(4): 697-704, 1999.
68. SPAANDERMAN, M .E.; M EERTENS, M.; Van BUSSEL, M . et ai . Cardiac output increases
independently of basal metabolic rate in early human pregnancy. Am J Physiol; 278(5 ): H1585-
1588, 2000.
69. LOF, M.; OLAUSSOI\J, H.; BOSTROM, K. et ai. Changes in basal metabolic rate during pregnancy
in relation to changes in body weight and composition, cardiac output, insulin-Jike growth factor 1,
and thyroid hormones and in relation to fetal growth. Am J Clin Nutr; 81(3}: 678-685, 2005.
70. ERIKSSO N, B.; LOF, M .; OLAUSSON, H.; FORSUM, E. Body fat, insulin resistance, energy
expenditure and serum concentrations of leptin, adiponectin and resistin before, during and after
pregnancy in healthy Swedish women. Br J Nutr; 103(1}:50-57, 2010.
71. BUTIE, N.F.; WONG, W.W.; TREUTH, M.S.; et ai. Energy requirements during pregnancy based
on total energy expenditure and energy deposition. Am J Clin Nutr; 79(6):1078-1087, 2004.
72. PRENTICE, A.M.; SPAAIJ, C.J.; GOLDBERG, G.R. et ai. Energy requirements of pregnant and
lactating women. Eur J Clin Nutr; SO(Supi.):S82-S111, 1996.
73. BUTIE, N.F.; HOPKINSON, J.M.; M EHTA, N.; et ai. Adjustments in energy expenditure and
substrate uti lization during late pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr; 69: 299-307, 1999.
74. KALHAN, S.C. Protein metabolism in pregnancy. Am J Clin Nutr; 71(5 Suppi) :1249S-55S, 2000.
75. BUTIE, N.F. Carbohydrate and lipid metabolism in pregnancy: norma l compared with
gestational diabetes mellitus. Am J Clin Nutr; 71(suppl): 1256S-1261S, 2000.
76. CATALANO, P.M.; De l'vlOUZON, S. ls it time to revisit the Pedersen hypothesis in the face of the
obesity epidemic? Am J Obstet Gynecol; 204, 479- 487, 2011.
77. ANGUEIRA, A.R.; LUDVIK, A.E.; REDDY, T.E. et ai. New insights into gestationa l glucose
metabolism: Lessons iearned from 21st century approaches . Diabetes; 64, 327-334, 2015.
78. MANKUTA, D.; ELAMI-SUZIN, M.; ELHAYANI, A.; VINKER, S. Lipid profile in consecutive
pregnancies. Lipids Health Ois; 58:1-4, 2010.
79. WINKLER, K.; WETZKA, B.; HOFFMANN, M.M. et ai. Low density lipoprotein(LDL) subfractions
during pregnancy: Accumulation of buoyant LDL with advancing gestation. J Clin Endocrinol
Metab; 85: 4543-4550, 2000.
80. ALVAREZ, J.J.; MONTELONGO, A.; IGLESIAS, A. et ai. Longtudinal study on lipoprotein profile,
high density lipoprotein subclass, and postheparin lipase during gestation in women. J Lipid
Research; 37:299308, 1996.
81. LIMA, T.M.G.; RIBEIRO, R.L.; LAVINAS, F.C.; PADILHA, P.C. Uso de antioxidantes em gestantes
adolescentes com síndrome hipertensiva específica da gestação. Saúde e Ambiente; 3:33-8, 2010.
82. ABU-SAAD, K.; FRASER, D. Maternal nutrition and birth outcomes. Epidemiol Rev; 32: 5-25,
2010.

. .
·: 89 :·
 2.3 Progro ocão
"
Metabólico
Michel/e Teixeiro

A panir do momento da concepção, a vida futura de um indivíduo é definida

e estabelecida pelas condições nas quais se dá o seu desenvolvimento. A divisão
celular inicial, implantação do blastocisto no endométrio materno e etapas
posteriores são diretamente influenciadas pela quantidade e qualidade da nutrição
materna, possibilitada através da interface materno-fetal, isto é, a placenta1 .

Nas últimas décadas, diversos estudos epidemiológicos forneceram evidências

sobre a associação entre os estímulos ao ambiente fetal e o desencadeamento
de mudanças permanentes na fisiologia do organismo, tornando-se os principais
fatores de risco para doenças cardiovasculares, diabetes e síndrome metabólica
na vida adulta. Uma das primeiras caracterizações do impacto do ambiente
intrauterino no desenvolvimento de doenças em seres humanos foi descrito por
Barker e Osmond em 1986, demonstrando que a má nutrição pré-natal, pós-natal
e a saúde materna poderiam levar não só à mortalidade infantil, mas também ao
risco aumentado de doença cardíaca na prole. Isso foi chamado de "origem fetal/
precoce das doenças" (em inglês - Developmental Origins of Health and Disease
- DOHaD)2.

Assim, o termo "programação metabólica" é utilizado para descrever processos

pelos quais estímulos externos desencadeiam ou "programam" adaptações
fisiológicas nos filhos durante as chamadas fases críticas do desenvolvimento,
sendo elas o período da gestação e o início da vida. Os refinamentos desta
ideia de "programação fetal" se concentram nos processos de plasticidade
do desenvolvimento, que em situações normais fornecem os ajustes para os
mecanismos homeostáticos assegurarem uma quantidade adequada de nutrientes
aos órgãos mais vitais, e menos para órgãos menos vitais3.4.

A gestação é uma fase de grande plasticidade celular, de maneira a tornar

o organismo mais suscetível a alterações epigenéticas. Epigenética, proposta
por Conrad Waddington em 1937, refere-se a todas as mudanças reversíveis e
herdáveis no genoma funcional que não alteram a sequência de nucleotídeos do
ácido desoxirribonucleico (DNA) - ou seja, qualquer modificação transmissível
e reversível na expressão de um gene sem que ocorra alteração estrutural do
DNA5·6.

Assim, ao contrário da variação genética da linha germinativa que permanece

imutável em todas as células do corpo, a variação epigenética é dinâmica e varia
entre os tecidos em resposta a uma gama de estímulos ambientais, incluindo
aqueles que direcionam a diferenciação de tecidos durante o crescimento e
desenvolvimento, bem como os riscos nocivos que provocam uma resposta
adaptativa de células 7 •

. . ./. .
·: 90 :·
Meconis os tpigenéticos
As alterações epigenéticas mais comuns são : metilação do DNAe modificacões
de histonas. A metilação é o principal fenômeno epigenético pelo qual um gene
é silenciado, e ocorre pela adição covalente de um grupo metil, que é transferido
de um doador à uma base citosina presente na estrutura do DNA8 . Esta reação é
normalmente catalisada pela DNA-metiltransferase, e depende do fornecimento
de grupamentos metil a partir de S-adenosilmetionina(SAM), que é derivado do
metabolismo de metionina 9•10 . Este fenômeno controla várias funções do genoma,
sendo essencial durante a morfogênese, para que o desenvolvimento fetal ocorra
de maneira adequada.

Entre as funções da metilação dos resíduos de citosina, destacam-se:

recombinação durante a meiose, controle da replicação, controle de sequências
"parasitas" - que se inserem no genoma humano -, estabilização e manutenção da
expressão gênica, regulação da diferenciação celular e inativação do cromossomo
X. Falhas no padrão de metilação em sequências promotoras podem levar à perda
de função do gene com mais frequência que uma mutação propriamente dita 11 •

Após a adição do radical metil, a base nitrogenada metilada passa a se chamar

5-metil-citosina.EssaadiçãoéfeitaporenzimasDNA-metil-transferases(DNMTs)
que pode ocorrer de 3 tipos : DNMT3A e DNMT3B - responsáveis por fazer novas
meti~ações durante a fase inicial de embriogênese, que é um período vulnerável
onde alterações nutricionais podem interromper o correto estabelecimento de
marcas epigenéticas - e DNMT 1 - responsável pela manutenção da metilação. A
manutenção feita pela enzima DNMT 1 é importante, uma vez que a desmetilação
do DNA pode ocorrer de forma passiva, ou seja, naturalmente, ao longo das
várias etapas da replicação. Se não houver a atividade da DNMTl, a citosina será
desmetilada. A metilação do DNA leva ao recrutamento de proteínas que causam
a compactação da cromatina, impedindo que a enzima Rl'JA-polimerase se ligue
à molécula. Dessa forma não ocorre a expressão gênica, uma vez que a RNA-
polimerase é a enzima responsável pela transcrição, ou seja, pela síntese de RNA
a partir da informação contida na fita do DNA 12· 13 •

Assim, processos de transcrição podem ser fortemente inibidos pela adição de

radicais metil. A presença de um "capuz" metil sobre uma citosina que precede
uma guanina pode inibir a ligação de fatores de transcrição a essas regiões,
resultando na ausência de transcrição gênica. Em contrapartida, a desmetilação
leva ao aumento da transcrição gênica9 • O balanço entre hipo e hipermetilação
de sequências genômicas é crucial para a manutenção da integridade celular.
Ambos os eventos podem acontecer de forma simultânea, e seus efeitos ocorrem
normalmente de maneira tecido-especifica, sendo assim, as consequências
da metilação global do DNA incluem variáveis complexas, com profundas
implicações no caráter fenotípico de sistemas durante a vida adulta 14 •

Assim, alguns nutrientes são conhecidos por influenciar mecanismos de

metilacão
>
do DNA atrav~s de seu envolvimento com o metabolismo cíclico de
gn1pamentos metil- como os aminoácidos glicina, histidina, metionina, serina; e
as vitaminas B6, B 12 e ácido fólico 5·t 5.

A programação metabólica via modificação de histonas é bem menos descrita

na literatura. Existem vários possíveis mecanismos de modificações nas histonas
- incluindo metilação, fosforilação e acetilação - os quais podem alterar a
interação entre histonas e DN A para alterar a expressão genética l6 . Alterações na
modificacão das histonas foram identificadas como resultado da exposição para
metais p~sados - como arsênicot 7 e níqueF 8in vitro; entretanto, não em modelos
de programação metabólica in vivol 9.

Evidências recentes indicam que o efeito da programação metabólica também

pode ser transmitido a gerações futuras20 . Quande um gatilho ambiental é aplicado
à mãe (geração FO) durante a gravidez, há influência diretamente na prole que
está se desenvolvendo no útero (geração Fl). No entanto, as células germinativas
(futuros gametas) que formarão a geração F2 se desenvolvem durante esta gravidez
e, portanto, também serão expostas diretamente ao ambiente sub ótimo. Portanto,
pode-se argumentar que apenas efeitos sobre as gerações posteriores (F3 e mais)
podem ser verdadeiramente transmitidas através das gerações, e não como uma
consequência da exposição direta. Contudo, os estudos que acompanham um
fenótipo até a geração F3 são muito limitados, e os resultados mostram efeitos
fenotípicos inconsistentes na geração f3l 9 .

. Resultados de estudos com modelos de ratos também sugerem que mecanismos

epigenéticos estão envolvidos neste processo, e indicam que a suplementação
de doadores de grupamento metil durante o desenvolvimento pode prevenir o
processo de programação transgeracional para obesidade2 t.

Embora a maioria dos estudos epidemiológicos e experimentais foque na

influência materna sobre a saúde da prole, trabalhos recentes têm demonstrado a
influência paterna no risco de desenvolvimento de doenças metabólicas nos filhos
na 1"da de adu l ta--·--'.
')') ?'

Ao que parece, pais com Índice de Massa Corporal (IMC) elevado podem
gerar impacto negativo na quantidade, qualidade, e integridade do DNA do
esperma e no desempenho reprodutivo masculino 22 ·23 .

Ainda, na pós-fertilização, a má alimentação paterna pode alterar o

metabolismo do blastocisto, formação esquelética, lipídeos hepáticos neonatais
e biossíntese de colesterol, níveis de Fator de Crescimento semelhante à insulina
(IGF-1) e corticosterona, função de células~ pancreáticas e adiposidade 24 .

Utilizando o modelo de dieta pobre em proteínas em camundongos machos,

durante 7 semanas anteriores ao acasalamento, vVatkins et al. 25 demonstraram
que os filhos eram mais pesados ao nascimento, e quando adultos apresentavam
maior adiposidade, intolerância à glicose, disfunção cardiovascular e elevação do
Fator de Necrose Tumoral (TNF-a) sérico quando comparado com a prole de pais
que receberam dieta normoproteica.
. .
·: 92 :·
 Ainda, Carone et al. 2õ, em um estudo experimental cujos pais receberam dieta
restrita em proteínas, identificaram que a expressão hepática de genes envolvidos
na proliferação e na biossíntese do colesterol nas proles é sensível à dieta paterna
e que tais alterações poderiam ser explicadas pela epigenética, uma vez que
constatou-se modificação na cromatina e no empacotamento do genoma no
esperma.

Experimentos também realizados com roedores, porém recebendo dieta

hiperlipídica, encontraram a participação paterna afetando a homeostase
glicídica e o tempo de vida das ilhotas pancreáticas nos filhos 27 . Entretanto os
mecanismos que possam elucidar a influência paterna sobre a descendência ainda
são desconhecidos .

Adicionalmente, no âmbito epidemiológico, uma investigação realizada

com a população base de um estudo denominado Framingham Offspring Study
sugeriu que os pais poderiam transmitir suas características com força similar às
maternas, resultando em taxas de risco equivalentes nos filhos para o diabetes tipo
2, denotando, com isso, que pais e mães poderiam influenciar semelhantemente
a vida futura da prole 28 .

Hipóteses recentes afirmam que alguns padrões dietéticos paternos residem

em espermatozóides portadores de informação epigenética. O "epigenoma" do
espermatozóide era tradicionalmente considerado insignificante, uma vez que se
postulava que o seu perfil de metilação do DNA era apagado imediatamente após
a fecundação. No entanto, nos últimos anos, tem havido um aumento no número
de casos notificados de herança epigenética aparente através da linha germinai
masculina, o que sugere que este epigenoma pode transmitir informações entre
as gerações. Assim, estudos já indicam que os espermatozoides de pais obesos
podem cursar com aumento do estresse oxidativo e, consequentemente, com
prejuízos futuros perpetuados até a segunda geração 29 ·30 •

Considerando então, que o período embrionário é uma fase de intenso

crescimento e diferenciação celular, mudanças na alimentação da gestante
poderão influenciar de forma definitiva a vida do neonato. Tais alterações podem
ser evitadas se forem tomados os devidos cuidados quando se diz respeito à
terapia nutricional. Podem-se considerar os insultos nutricionais mais comumente
estudados: o excesso de peso, dieta hiperlipídica, a restrição calórica, restrição
proteica e anemia ferropriva. Em comum, nota-se que a maioria dos trabalhos
indicam que as alterações permanentes caminham para manutenção da obesidade
na vida adulta.

r-xc2sso de peso e progromoçc1o rnetooóiicc1

As modificações epigenéticas preparam o indivíduo para o meio extrauterino,
podendo potencializar uma vantagem de sobrevivência através da regulação
diferencial dos genes que codificam proteínas envolvidas no metabolismo de
energia e na adipogênese. Entretanto, frente à obesidade e alterações metabólicas
. .
:93 ·.
afins, essas modificações podem ser exacerbadas ou silenciadas, sobretudo
programando as células germinativas, que constituem a perpetuação da espécie e
transmissão fenotípica. A literatura sobre o assunto é vasta e os resultados sugerem
que o risco de desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica (SM) na
idade adulta possa ser influenciado pelo período inicial de vida, especialmente
através da nutrição inadequada disponível ao feto e/ou recém-nascido 3 u 2.

A obesidade é definida como o acúmulo anormal ou excessivo de gordura,

sendo considerada problema de saúde pública, principalmente por estar associada
a diversas doenças crônicas como: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial
sistólica, aterosclerose, entre outras 33 . ·

A população brasileira, nas últimas décadas, experimentou grandes

transformações sociais que resultaram em mudanças no seu padrão de saúde
e consumo alimentar. O declínio do nível de atividade física, aliado a má
alimentação - com a adesão a um padrão de dieta rica em alimentos com alta
densidade energética e baixa concentração de nutrientes -, o aumento do consumo
de alimentos ultra processados e o consumo excessivo de sódio, gorduras e açúcar
têm relacão
'
direta com o aumento da obesidade e demais doencas '
crônicas 34 .

Dados do Ministério da Saúde revelam que o porcentual de pessoas com

excesso de peso vem crescendo a cada ano, e desde 2012 este número é superior a
mais da metade da população brasileira. A pesquisa Vigitel (Vigilância de Fatores
de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), realizada
anualmente no Brasil, mostra que 53,9% da população (maior de 18 anos) está
acima do peso ideal, sendo que em 2006, o índice era de 43% e em 2012, 51%35 •

Em consequência deste aumento, também é notável o número de mulheres que

iniciam a gravidez com excesso de peso. Atualmente, nos Estados Unidos, 31,9%
das mulheres em idade reprodutiva são obesas e 55 ,8% têm excesso de peso
corporaP 6 . Ainda, em função das alterações hormonais fisiológicas que ocorrem
na gestação ou mesmo por muitas mulheres acreditarem que devem "comer por
dois", também é comum o ganho de peso excessivo em mulheres que iniciam a
gravidez eutróficas 36 .

Um dos primeiros estudos relacionando hiperalimentação materna e

programação das proles foi feito com babuínos, e mostrou que a alimentação da
mãe em excesso no período pré-desmame resultou em aumento da adiposidade
através da hipertrofia das células adiposas 37 .

Modelos de hiperalimentação na gestação, geralmente, envolvem o consumo

de uma dieta obesogênica ou por excesso de lipídeos - as chamadas high fat
diet - ou ricas em carboidratos - com alta concentração de frutose ou sacarose
- ou ainda as chamadas dietas de cafeteria (hipercalóricas ricas em biscoitos,
leite condensado, etc). Vários estudos têm demonstrado que uma dieta materna
rica em lipídeos afeta a sinalização da insulina, regulação do apetite, função
imunológica, pressão arterial, estrutura aórtica, função renal, lipídios plasmáticos,
metabolismo lipídico hepático e capacidade de defesa antioxidante na prole, e
·: 94:
',...;•r·çE:c Clínico =urc:onol: c!o 'eriilicoc!e à g<ls-cçéo
ainda, os descendentes de tais mães em geral tornam-se hiperfágicos, resistentes
à insulina, hipertensos e intolerantes à glicose na idade adulta38 .

Diferentes mecanismos têm sido propostos para elucidar como o ambiente

intrauterino pode influenciar negativamente o filho em sua vida pós-natal.
Mudanças nos transportadores placentários, promovendo maior afluxo de
nutrientes para o feto, são um importante mecanismo39 . Desta maneira, pode-se
citar que quando o fluxo, por exemplo, de glicose materna é intensificada para o
feto, resulta em maior estímulo das células beta-pancreáticas fetais a secretarem
sua própria insulina, já que a insulina materna não pode atravessar a placenta
- fenômeno que, em longo prazo, contribui para o aumento da massa corporal,
intolerância à glicose com hiperinsulinemia, dislipidemia, alterações na expressão
gênica de componentes de lipogênese hepática e beta-oxidação, culminando no
quadro de esteatose hepática40 A 1•

De modo a facilitar o entendimento dos mecanismos que cercam as alterações

metabólicas descritas, se faz necessário entender um pouco de biologia molecular,
mais especificamente da ação dos ativadores de proliferação peroxissomal (em
inglês peroxisome proliferator-activated receptor- PPARs). PPARs fazem parte
da família de receptores hormonais nucleares que capacitam a célula a responder
a estímulos extracelulares por regulação transcricional da expressão gênica42.43.

Existem três isoformas de PPARs: PPAR-alfa, PPAR-beta/ômega e PPAR-

gama, expressos em vários tecidos e apresentando várias funções . O receptor
PPAR-alfa é expresso, predominantemente, no figado e pode ser encontrado
também em tecido muscular esquelético, coração, endotélio e nos rins42 .43 .

O PPAR-beta/ômega possui um papel importante no controle da proliferação,

diferenciação e sobrevivência celular, assim como no reparo tecidual42 A3 .

Já o PPAR-gama é expresso principalmente no tecido adiposo, embora

também seja expresso nas células beta pancreáticas, endotélio, macrófago e
células hematopoiéticas, sendo capaz de aumentar a sensibilidade à insulina e
a capacitação de ácido graxo, por promover diferenciação dos adipócitos e a
expressão de proteínas envolvidas na síntese de AGL no tecido adiposo42 .43 .

O principal papel do PPAR-alfa é a regulação da homeostase energética.

PPAR-alfa tem um importante papel no cenário da síndrome metabólica (SM),
com evidências que suportam atuação central coordenado na regulação de ácidos
graxos, no metabolismo de lipídios e lipoproteínas, e nas respostas inflamatórias e
vasculares. A ativação do PP.AR-alfa inibe a expressão de genes que codificam uma
gama de proteínas da fase aguda e citocinas inflamatórias, como a Interleucina-6
(IL-6), a proteína C-reativa, fibrinogênio e TNF-alfa, o que implica em um efeito
anti-inflamatório do PPAR-alfa. Além disso, a ativação do PPAR-alfa provoca
o aumento da expressão tecidual de genes-chaves envolvidos na captação e
beta-oxidação de ácidos graxos. Estes incluem acil-CoA sintetase - uma enzima
importante na esterificação de ácidos graxos, prevenindo, assim, seus efluxos das
células, no figado e rins - e CPT-1 (carnitina palrnitoil transferase-1) - uma enzima
. .
-: 95 :
envolvida no catabolismo de ácidos graxos dentro da mitocôndria em tecidos ativos
metabolicamente como o coração, músculo esquelético e tecido adiposo marrom.
Com isso, ocorre a redução da síntese e liberação de lipoproteína de muito baixa
densidade (VLDL) e lipoproteína de baixa densidade(LDL) (Figura 1) 42.43.

Omellas et al. 4 \ em estudo realizado em ratas que consumiram dieta

hiperlipídica durante o período da gestação, encontraram diminuição do PPAR-
alfa, também diminuindo a transcrição de genes envolvidos na formação de enzima
ligada à oxidação de lipídeos nas mitocôndrias da prole. Além disso, a diminuição
do CPT- 1 - um gene alvo de PPAR-alfa- reduziu-se a beta-oxidação ao diminuir
o transporte de ácidos graxos para a matriz mitocondrial. Concomitantemente,
a expressão de proteína de ligação ao elemento regulador do esterol (em inglês
sterol regulatory element binding protein - SF.EBP- lc) também aumentou na
prole, favorecendo a lipogênese.

Estudos com modelos animais relacionaram o excesso de peso materno

durante a gestação e/ou a lactação e o risco de desenvolvimento da NAFLD.
Alguns estudos experimentais, incluindo roedores e primatas não humanos,
demonstraram que filhos de mães que receberam dietas com alto teor de lipídeos
apresentaram aumento da massa corporal e da adiposidade. Em vários desses
estudos, a prole exposta ao excesso de peso materno apresentou acúmulo de
triglicerídeos e tiveram indícios de esteatose hepática, embora em outros estudos
notou-se que o aumento de lipídios hepáticos nem sempre persistiu até a idade
adulta45 -47 .

No entanto, existem controvérsias sobre os efeitos da sobre nutrição materna

no fenótipo da prole. Uma justificativa para tal discrepância é a dieta utilizada
nos trabalhos, os quais variam entre hiperlipídica, rica em açúcar, combinação
de ambas (dieta ocidental+ dieta de cafeteria) ou suplementação adicional com
chocolate, sacarose e/ou frutose 48 .

A leptina - hormônio regulador da ingestão de alimentos e gasto energético -

é outro componente que influencia na programação epigenética dos adipócitos,
sendo suas disfunções associadas à obesidade, hipertensão arterial, resistência à
insulina e diabetes mellitus do tipo 2. Milagro et al. 49 mostraram que a expressão
do gene da leptina pode ser afetada por alimentação com alto teor de gordura e
pela metilação do gene promotor da leptina em adipócitos de ratos.

É conhecido ainda que a leptina promove o aumento da atividade fagocítica

dos macrófagos, indução da síntese d~ citocinas pró-inflamatórias (TNF-a, IL-
6, IL-2) e interferon-gama (IFN-y). E levantada a hipótese de que os efeitos
pró-inflamatórios de leptina estão relacionados com semelhanças estruturais
e funcionais com a família de IL-6 de citocinas. E a administração de leptina
pode aumentar os níveis de proteína C-reativa (PCR), confirmando seus efeitos
inflamatórios 5°

O mecanismo envolvido na sinalização intracelular da leptina ocorre por

fosforilação, ativação da proteína janus-kinase (JAK) e de fatores de transcrição
chamados de STATs (signal transducer and activator of transcription),
. .
·: 96 :·
especialmente o STAT-3. Estes se translocam para o núcleo celular, regulando
a expressão dos genes-alvo da leptina. Simultaneamente, a ativação de JAK e
STAT induz a expressão de inibidores da sinalização como a SOCS-3 (supressor
de sinalização de citocinas 3) e a PTPlB (proteína tirosina fosfatase- lB), que
modulam negativamente a resposta biológica à leptina51 .

Há cinco variedades de receptores da leptina, porém somente o receptor Ob-

Rb contém um domínio intracelular que é capaz de transmitir o sinal de ligação
com a leptina para dentro da célula. Além da via JAK-STAT, atualmente sabe-se
que a leptina é capaz de ativar a sinalização celular por outros mecanismos, sendo
que a ativação da proteína fosfatidilinositol-3-quinase· (PI3 -K) merece destaque
por ser um ponto de convergência (cross-talk) entre a sinalização da leptina e da
insulina. Essa ligação demonstra uma importante relação entre os dois hormônios,
com destaque para a regulação hipotalâmica do peso corporaP 1 .

A leptina age no hipotálamo regulando o apetite, principalmente no núcleo

arqueado, que é provido de duas populações de neurôtíios.: inibindo os orexígenos,
'
que basicamente secretam o neuropeptídeo Y e o AgRP ·fq.zouti related protein);
e estimulando os anorexígenos, que secretam o CART (transcrito regulado por
cocaína e anfetamina) e o a-MSH (peptídeo de melanocortina), derivado do
PONIC (propriomelanocortina) 51 •52 .

A ingestão dietética de dietas high fat pode afetar potencialmente o

hipotálamo, especialmente por mecanismos regulatórios do comportamento
alimentar, orquestrados pela sinalização da leptina por meio da via JAK I STAT.
Esta via pode ser afetada durante a programação fetal, já que a maturação do
sistema nervoso central (SNC) - incluindo o hipotálamo - começa no útero e
continua nos primeiros dias após o nascimento em roedores. Portanto, mudanças
na disponibilidade de nutrientes nos períodos intra-uterino ou neonatal podem
alterar a expressão de neuropeptídeos relacionados ao controle do apetite bem
como seus receptores 52•53 . Além disso, a inflamação do hipotálamo resultante do
aumento de TNF -alfa e IL-6 e IL- 1 beta, comuns na obesidade, prejudica a ação
central da leptina, levando a desregulação dos mecanismos de saciedade 54 .

Dados indicam que a obesidade materna durante o período gestacional está

associada a hiperleptinemia, acompanhada de prejuízo na via de sinalização
da leptina JAK/STAT, diminuição da expressão do receptor de leptina OBRb e
aumento da sinalização da SOCS3. Complementando, a obesidade materna parece
contribuir para aumento de marcadores inflamatórios e alteração da expressão de
NPY e POMC no hipotálamo 55 .

De maneira interessante, a leptina no sangue do cordão umbilical é amplamente

reconhecida como biomarcador para massa de gordura corporal neonatal;
entretanto também apresenta limitações e resultados divergentes em estudos56·5i .

Por sua vez, os níveis neonatais de adiponectina, que tem efeitos na

sensibilização à insulina em adultos, são de aproximadamente 4 a 7 vezes
superiores aos níveis maternos. Porém, enquanto as concentrações circulantes
. .
: 97 ·.
maternas de adiponectina são inversamente associadas ao IMC, níveis de
adiponectina mais elevados estão associados à maior peso ao nascer-' 658 .

Em estudo prospectivo de coorte de nascimento, com quase 3.000 indivíduos

avaliados, os níveis de leptina de cordão umbilical apresentaram fraca relação
com medidas de adiposidade em idades posteriores. Em contraste, a adiponectina
não apresentou relação com medidas de porcentual de gordura aos 9 anos de
idade e mostrou uma relação fraca com a massa gorda e circunferência da cintura
aos 15 anos de idade 57 •

A exposição prolongada a fatores de crescimento fetal - como o fator de

crescimento semelhante à insulina I (IGF:..l ) e 2 (IGF2) - também podem
programar o tecido dos filhos para obesidade59 . A falta dos genes de IGFl e IGF2
em estudos com animais knockout levou a redução do peso ao nascer, sendo que
aqueles com deleção de IGF 1 tiveram redução de 1O a 20%, enquanto que os
animais knockout para IG~2 apresentaram 60% de redução, comparados a animais
saudáveis. Reforçando essa teoria, estudos evidenciam que a concentração de
IGF2 no cordão umbilical é 6 vezes maior que a concentração de IGFl, sendo
um dos genes mais bem caracterizados epigeneticamente, e frequentemente
associado com maior peso corporal e obesidade. A metilação do IGF2, bem
como sua expressão, aumenta proporcionalmente à elevação da massa de gordura
subcutânea em humanos 60 .

Sferruzzi-Perri et al. 61 demonstraram que dietas maternas hipoproteicas

ou hiperlipídicas resultam em rápido crescimento de tecido adiposo na prole,
concomitante ao aumento da expressão do gene IGF2 e da metilação do DNA61 •62 .

O IGF-2 pode ligar-se a receptores de insulina durante o desenvolvimento fetal,

o que pode mediar seus efeitos no tecido adiposo. Tipicamente, a insulina pode
conduzir ao acúmulo de lipídeo por estimular diferenciação de pré-adipócitos
em adipócitos, aumentando a lipogênese e reduzindo a lipólise63 . Dado que os
dados atuais sobre IGF-2 e obesidade são limitados e con:fiitantes, são necessários
estudos mais aprofundados com especial atenção aos níveis de IGF-2 ao longo da
gestação, alterações hereditárias ou mediadas ambientalmente no gene IGF2, e
composição corporal e marcadores de obesidade infantil, como o IMC64 .

Corroborando com os prejuízos do excesso de peso gestacional, adiciona-se

o fato que, frequentemente, há aumento da necessidade de realização de partos
cesáreas neste caso, que podem, por sua vez, através de mecanismos ainda não
totalmente elucidados, contribuir também para a permanência do excesso de peso
ao longo da vida das crianças65 ·66 .

Nestas situações, a amamentação exclusiva dos filhos poderia minimizar os

prejuízos metabólicos da programação. Entretanto, possivelmente por razões
biológicas, hormonais e comportamentais, mulheres com excesso de peso
corporal constantemente falham em iniciar o aleitamento matemo, sendo mais
prevalentes o desmame precoce nestes casos 67 •

. .
: 98 ·.
Fiçura 1. Programação IVJetabólica em resposta à
alimentação ma~erna

Leptina Insulina

,f ~ . ,(;
-~ fP~ /
ERO~~ ~)§
~~
~
/'
\ -~:=3
miRNA_r::::-... \ ~\ Insulina
~AAAAA \ PI 3 K íRS.P~
~.,
.-' ~7
' -@ 'I NPY
Gene alterado/ OK- / ~ POMC
expressão proteica PKC .e- lt Resistência à insulina
PPARy --~ e à leptina
PPARa Resistência . { Akt)
SREBP-1 a lnsulin;--
~~ ~
-~· . . , ~

Fonte: Adaptado de Alfaradhi et al. 68

Restricõo calórico e/ou

.>
proteico e
programação metabólico
A desnutrição materna parece ser capaz de reduzir a atividade de DNA
metiltransferase, alterando a metilação e acetilação de histonas. Em casos de
subnutrição ou desnutrição materna, os filhos em geral nascem com baixo peso,
por sofrerem restrição de crescimento intrauterino (RCIU); entretanto, eles
apresentam um aumento da razão da expressão de genes de apetite/saciedade- o
que estimula ingestão alimentar e possivelmente obesidade69 .

O fenótipo da obesidade observado é resultado da disfunção das vias de

sinalização fome/saciedade, evidenciado pela redução da saciedade em resposta
à leptina, prejuízos na sinalização do núcleo arqueado e aumento da resposta
a fatores estimulantes de apetite (ex. Grelina)52 . Destaca-se que a restrição do
crescimento pode ocorrer como consequência da desnutrição materna e/ou
disfunção placentária, incluindo a síndrome hipertensiva pré-eclâmpsia, onde há
interrupção do fornecimento normal de nutrientes transplacentários e I ou hipoxia
fetal 69 . Em babuínos, a indução de desnutrição calórico-proteica demonstrou
aumento nas concentrações de cortisol plasmático- estimulando neuropeptideo
orexígeno NPY no hipotálamo, que contribui com o aumento do apetite. Ainda,
demonstrou-se diminuição de POMC e aumento na fosforilação de STAT3 70 •

Esta mudança metabólica observada na prole de mães que sofrem restrição

calórica na gestação é um mecanismo de adaptação do organismo à falta de
nutrientes. Entretanto, quando estes indivíduos são expostos a uma realidade
de oferta energética após o nascimento, esta alteração torna-se indesejável, pois
contribui para o ganho de peso excessivo 71 .

Da mesma forma, estudos com restrição proteica encontram resultados

semelhantes. Qasem et al. 72 investigaram dietas de restrição proteica na gravidez
e lactação quanto à sua capacidade de induzir redução na sensibilidade central a
leptina, consequentemente promovendo hiperfagia na prole. Considerando-se o
intenso efeito da leptina sobre o apetite, a hiperfagia ocorre especialmente quando
há falhas na cadeia de sinalização central da mesma, que atua sobre receptores
OB-Rb nos núcleos hipotalâmicos. Esta alteração leva a um aumento da expressão
de peptídeos orexígenos hipotalâmicos, simultaneamente diminuindo a expressão
dos peptídeos anorexígenos e estimulando o apetite e a busca por alimentos73 .

No estudo supracitado, a prole de mães que recebeu dieta hipoproteica du rante

a gestação apresentou hiperfagia quando tinham 1 ano de idade - sendo este tempo
equivale a idade idosa em humanos - indicando que a programação se mantém ao
longo de toda a vida72 .

Nos seres humanos, o nascimento com RCIU também está associado a um

risco aumentado de testes anormais de função hepática e de desenvolvimento de
esteatose hepática não alcoólica na idade adulta 74 • Em termos de mecanismos,
em roedores, uma restrição energética de cerca de 50% ou restrição de proteínas
resultaram no desenvolvimento de esteatose m icrovesicular acompanhada de
upregulation do SREBP- 1c, possivelmente mediada por alterações em SIRT 1
e AMPK; e upregulation de PPAR-y, juntamente com· os efeitos em genes
importantes no metabolismo lipídico, incluindo a ácido sintase (FAS), acetil-CoA
carboxilase e esteril-CoA dessaturase 69 •

No que diz respeito à função renal, a restrição de proteínas na dieta materna

pode promover supressão do Sistema Renina-Angiotensina (SRA) em recém-
nascidos, seguido de diminuição no número de glomérulos, na função renal
e aumento da pressão arterial(PA) na idade adulta, sugerindo que o ambiente
perinatal poderia programar o indivíduo para um maior risco cardiovascular na
vida adulta75 ·76 •

Alguns mecanismos têm sido propostos para explicar como a restrição

proteica materna pode afetar a PA dos descendentes, dentre eles: o aumento
da sensibilidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), a diminuição
placentária da atividade da enzima 11 -~ hidroxiesteroide desidrogenase ( 11 -~
HSD) e o desenvolvimento renal alterado77 .

·: 100:·
 A enzima 11 -~ HSD do tipo 2 - que converte corticosterona em 11 -
dehid.rocorticosterona (rato) e protege o feto desses níveis - tem sua atividade
placentária reduzida nesse modelo experimental, permitindo aumento da
exposição aos glicocorticoides e, com isso, aumento do risco de restrição de
crescimento, hipertensão e hiperglicemia77 .

Ainda, dietas com restrição de proteínas no período gestacional podem induzir

a metilação de PGC-1a no músculo esquelético da prole fêmea. Curiosamente,
estes animais apresentaram resistência à insulina associada a infra regulação de
PGC-1a e GLUT4 no músculo esquelético 78 . Em estudo recente, demonstrou-se
que carneiros alimentados com dieta hipoproteica dura.nte o período gestacional
geram prole com menores níveis de metilação em ilhas CpG dos genes IGF2R e
H19, que são cruciais para a regulação do crescimento e da composição corporal
no neonato79 .

Langley-Evans 80 investigou o efeito de dietas hipoproteicas na programação de

mecanismos hipertensivos na prole de roedores. Ratas grávidas foram designadas
a receber 2 dietas comercialmente disponíveis, contendo 22% ou 9% de caseína,
ou dietas preparadas in loco, contendo cerca de 18% ou 9% de caseína. Dietas de
restrição proteica foram correlacionadas com prole com menor massa ponderai,
concomitante a pressão sanguínea sistólica significativamente maior nestes
grupos.

Rees et al. 81 realizaram estudo em ratas no período gestacional para avaliar o

fornecimento de dietas com variados teores proteicos. Similarmente, os grupos
foram alimentados com dietas contendo 18% de caseína ou 9% de caseína. Dados
indicam que níveis elevados de homocisteína estão associados a alterações na
metilação do DNA. A metilação de DNA hepático foi maior no grupo que recebeu
9% de caseína. Dessa forma, o aumento nos níveis de homocisteína plasmática
no período gestacional parece também comprometer o desenvolvimento fetal,
levando a hipertensão e intolerância à glicose na vida adulta.

A nutrição adequada no período neonatal toma-se também importante pelo

fato de que a deficiência de micro e macronutrientes durante o desenvolvimento
pode aumentar o estresse oxidativo - apontado como um possível causador das
desordens observadas em filhos de mães com restrição proteica na gravidez -
pela geração de espécies reativas ao oxigênio (EROS) e decréscimo na atividade
compensatória de antioxidantes 82 .

Outra hipótese envolvida na programação metabólica sugere que uma dieta

materna hipoproteica está associada ao desenvolvimento errôneo de ilhotas
pancreáticas na prole e pode levar a redução no número de células~ pancreáticas.
Estudo recente relatou alterações na morfologia e composição celular de ilhotas
pancreáticas, com alteração na proporção de células ~ e a, em descendentes de
fêmeas roedoras que receberam dita hipoproteica durante a gravidez (isocalórica,
com 50% de redução de proteína) potencializando o risco de doenças pancreáticas
na vida adulta83 .
 o
1 • 1

lrnpocto dos nuTnenTes no progro oco

.,

metabólico
Conforme dito anteriormente, a modificação epigenética mais prevalente e
estudada é a metilação do DNA e, por este motivo, nutrientes doadores de radicais
metil tem sido bastante abordados em programação metabólica. Os nutrientes
mais fortemente pesquisados para a saúde fetal são: micronutrientes que regulam
a síntese de DNA, divisão celular e crescimento (como ácido fólico, vitamina
B12, A, D, e minerais ferro e zinco), nutrientes que ajudam no desenvolvimento
cerebral (iodo e ácidos graxos específicos) e nutrientes antioxidantes (vitaminas
A, C e E)S4.ss.

Ainda, doadores de radicais metil, como a metionina e o ácido fólico, são

capazes de reverter as modificações epigenéticas e, portanto, restaurar os
distúrbios comportamentais ou metabólicos na prole, causados por experiências
adversas pré-natais ou neonatais 84 ·85 .

Vitaminas do complexo B

A literatura nos últimos anos tem demonstrado que a deficiência de grupos

metil (vitaminas B9, B12, metionina, colina e betaína) durante a gestação pode
levar a complicações, o que desencadeou uma prática comum de suplementação
destes nutrientes entre as mulheres de países desenvolvidos e em desenvolvimento.
Entretanto, as possíveis consequências da suplementação crônica não são
totalmente elucidadas84 •

Modificações no metabolismo de folato podem causar instabilidade epigenética

e efeitos transgeracionais. Dados sugerem que a deficiência de metionina-sintase-
redutase, necessária para a utilização de doadores de metil no ciclo do folato,
é capaz de induzir dois diferentes fenótipos: (1) efeitos adversos no ambiente
uterino das proles adultas, promovendo disfunções durante o crescimento da
geração seguinte; (2) e surgimento de más formações congênitas independentes
do ambiente uterino, persistindo por cinco gerações, provavelmente através da
transmissão de herança epigenética85.

Em resumo, os trabalhos em roedores mostram que a deficiência de folato pode

causar aborto espontâneo em curto prazo, efeitos teratogênicos, reduzir o número
de ninhadas e alterar o peso corporal da prole. Evidências clínicas demonstram
que o baixo nível de folato aumenta o risco de defeitos no tubo neural, outros
defeitos congênitos, desfechos adversos da gravidez e baixo peso ao nascer,
sendo este último um forte preditor de doença cardiometabólica. Além disso, em
longo prazo, a ingestão de folato materno pode in.t9.uenciar no desenvolvimento
cognitivo e linguagem, risco de autismo, incidência de alguns tipos de câncer
(leucemia, tumores cerebrais e neuroblastoma), aumento do risco de síndrorne
metabólica, adiposidade e resistência à insulina em criancas36 .

O ácido fólico possui papel importante na síntese, reparação e metilação do

DNA. Após sua ingestão, o folato é convertido em tetrahidrofolato, que está
. .
-: 102 :·
r

envolvido na remetilação de homocisteína à metionina. A metionina, por sua vez,

é um precursor de SAM (S-adenosil-metionina). Após transferência, a SAM é
convertida em S-adenosil-homocisteína (SAH) por enzimas metiltransferases
numa reação de transmetilação que gera um grupo metil disponível para a metilação
do DNA. A S-adenosil-homocisteína, produzida a partir da transmetilação,
é convertida em homocisteína (Hcy). A homocisteína sintetizada, a partir da
metionina, tem dois destinos possíveis: metabolização pela via da transulfuração,
a cistationa, que tem como cofatores a vitamina B6 (piridoxina) e o zinco, ou
pela via de remetilação, a qual requer vitamina B12 (cobalamina) como cofator.
O 5-metiltetrahidrofolato é gerado, em partes, pelo folato dietético e, quando não
é utilizado no ciclo de metilação, as espécies de fo lato·podem ser redirecionadas
para a produção de timina e purinas para síntese de DNA/R1\JA e geração de
moléculas e cofatores como ATP, NADe coenzima A (Figura 2) 87 .

A betaína, que é derivada da colina da dieta, também pode atuar como um

doador de metil na conversão da homocisteína em metionina. Esta reação é
catalisada pela betaína-homocisteína metiltransferase, que é outra enzima
dependente da vitamina B 12, encontrada em quantidades significantes somente no
fígado (Figura 2) 87 ·88 .A diminuição de folato e o aumento de homocisteína podem
alterar a metilação do DNA (hipometilação ), que afeta a expressão de alguns
genes que poderiam causar danos vasculares, ruptura prematura de placenta, pré-
eclâmpsia e defeitos do tubo neural.

A suplementação com ácido fólico, vitamina B6 e vitamina B 12 em

pacientes com hiper-homocisteinemia, tanto em pacientes saudáveis e cardíacos,
normalizam ou reduzem as concentrações de Hcy" no sangue diminuindo o fator
de risco 87 ·88 .

Figuro 2. Metabolismo do homocisteíno e importância dos

vitaminas do complexo B

Metilmalonil- CoA
Dependente de
Vitamina 812
J
".1
Succinil CoA

Fonte: Adaptado de Bydlowskiet al Y ; Yajniket aP8 .

 O papel da vitamina B 12 e folato na programação fetal também foi claramente
descrito no Pune i\1atemal Nutrition Study- estudo prospectivo com a população
rural de Maharashtra, In dia, adepta a dieta lacto vegetariana. F oram acompanhadas
mulheres grávidas na idade gestacional de 18 e 28 semanas e seus filhos, até os
6 anos de idade. Como resultado, houve associação entre deficiência de vitamina
B 12 durante a gestação e aumento do índice HOMA (Modelo de avaliação de
homeostase) nos filhos, sugerindo resistência à insulina nos mesmos. Por outro
lado, concentrações de folato eritrocitário aumentados durante a gestação foram
preditores de aumento do índice HOMA e também obesidade89 .

Estudo com ovelhas, em modelo de privação de grupo metil, também foi

descrito e fornece suporte adicional ao papel destes metabólitos na programação
de fenótipo "cardiometabólico" na prole. Todos os filhos expostos à deficiência de
grupo metil eram mais pesados ao nascimento e exibiam taxas de crescimento mais
altas até a idade adulta, e os descendentes masculinos exibiam maior porcentual
de gordura aos 12 meses de idade em comparação aos indivíduos controle. Os
filhos machos também apresentaram resistência à insulina, independente das
diferenças na adiposidade. Aos 23 meses de idade, a prole masculina apresentou
pressão arterial elevada90 .

A restrição materna de ácido fólico ou vitamina B12 regulam composição

corporal e metabolismo lipídico em estudos com animais. Em estudo com ratas -
com deficiência de folato ou de vitamina B 12 ou de ambos - mostrou que os filhos
apresentaram menor peso ao nascer, porém aos 12 meses de idade mostraram
aumento significativo de peso, gordura corporal e adiposidade visceral, em
comparação aos controles. Além disso, os três grupos expostos apresentaram
aumento de colesterol plasmático, triglicerídeos e características de estado pró-
inflamatório - incluindo TNF a, IL-6 e IL- 1b elevados, e adiponectina reduzida.
Esses achados fornecem evidências convincentes dos efeitos diretos da variacão )

no metabolismo do ciclo do folato sobre a massa de gordura corporal91 •

Corroborando, o grupo do pesquisador McKay reportou que filhos de mães

deficientes em ácido fólico na gestação apresentaram concentração plasmática
de triglicerídeos 30% maior quando alimentados com dieta hiperlipídica no
desmame, em comparação ao grupo filho de mães com níveis adequados de
folato, sugerindo que o insulto provocado durante o desenvolvimento da prole
pode aumentar a susceptibilidade da mesma apresentar efeitos adversos na idade
adulta92 .

Uma vez que a vitamina B 12 é um co fator limitante para a enzima metionina

sintase redutase - na conversão de homocisteína em metionina -, alterações
no fornecimento de B 12 podem influenciar na metilação do DNA através da
disponibilidade de SAM. A elevação da concentração de Bl2 pode resultar em
aumento da razão SAM:SAH e alterar a cinética da doação do grupo metil. A
vitamina B 12 sérica materna mostrou-se inversamente correlacionada com o
status global de metilação da prole ao nascer92 .

Por outro lado, estudos relacionando o uso de multivitamínicos em excesso e

. .
: 104"·
o desenvolvimento de síndrome metabólica também devem ser considerados93.94.
Muitas vitaminas são facilmente consumidas em quantidades 2,5 a 7 vezes acima
das recomendações e, no caso, de ácido fólico acima dos níveis superiores.
Esses níveis de ingestão podem ser explicados pela maior ingestão de alimentos
fortificados e por recomendações generalizadas para o uso de suplementos antes
e durante a gravidez.

Pannia e colaboradores95 investigou se o efeito estaria relacionado ao excesso

de multivitaminas, ou do ácido fólico, ou de nutrientes doadores de radicais
metil, estipulando 3 diferentes grupos a serem analisados e, em ambos os casos, o
resultado encontrado foi semelhante: as mães ganharam cerca de 45% de peso a
mais do que o grupo controle no pós parto e isto provavelmente esteve associado
a maior ingestão alimentar.

Todavia, estudo avaliando a alimentação de ratos Wistar recebendo ração

enriquecida com 1Ovezes mais a recomendação de multi vitaminas e rica também
em ácido fólico, em comparação ao grupo controle recebendo dieta AIN-93G
com a dose multivitamínica padrão recomendada durante a gravidez, resultou
no aumento da ingestão alimentar, obesidade e caracteristicas da síndrome
metabólica na prole, que foram exacerbadas quando a prole foi exposta a uma
dieta com alto teor de lipídeo após o desmame. Essas dietas gestacionais também
afetaram o desenvolvimento de vias de alimentação hipotalâmica através da
metilação do DNA, e levaram a alterações no metabolismo de ácidos graxos e
expressão de genes do PPAR em tecidos periféricos96 .

Colina

A colina é uma molécula de amina quaternária reconhecida como doadora

de metil, e necessária à síntese de fosfolipídios das membranas celulares, para
sinalização colinérgica, sinalização transmembrana e metabolismo e transporte
de colesterol. Ela pode ser acetilada para formar o neurotransmissor acetilcolina
ou participar da síntese de betaína.

A es:fingomielina, por sua vez, é derivada de fosfatidilcolina e compõe a

membrana fosfolipídica.A partir de fosfatidilcolina, a enzima fosfatidiletanolamina
n-metiltransferase realiza a síntese de novo de colina98·99 .

A betaína é derivada da oxidação da colina ou da ingestão dietética, e é

fundamental para o desenvolvimento embrionário e fetal. Funciona como um
doador de metil para conversão de homocisteína em metionina numa reação
catalisada pela beta-homocisteína metiltransferase (BHMT). A deficiência de
betaína está associada a uma série de distúrbios metabólicos e a sua suplementação
dietética pode prevenir a esteatose hepática induzida por dieta obesogênica, e
melhorar o desempenho de crescimento 100 .

Parece haver uma associação positiva entre colina e Hcy durante a gravidez,
o que sugere que a alta demanda fetal de colina estimula a síntese de novo de
. .
: 105'·
colina no fígado matemo, com um aumento resultante nas concentrações de
Hcy9s _Desta forma, pode ser apropriado fornecer suplementos de colina durante a
gravidez para prevenir elevadas concentrações de Hcy e consequentes alterações
vasculares.

O fornecimento gestacional de colina através da alimentação pode influenciar

o desenvolvimento do cérebro fetal por migração e morte celular no hipocampo
e na região septal. O estimulo ao fator de crescimento epidérmico (FCE) restaura
a proliferação celular e a protege da apoptose induzida por deficiência de colina,
sugerindo que a expressão de receptores de fator d~ crescimento epidérmico
(RFCE) em células progenitoras neurais do córtex, é modulada pela colina e
que a sinalização de RFCE é um dos mecanismos principais de regulação do
desenvolvimento cerebral pela colina 101 .

Estudos em roedores mostraram que o consumo elevado de colina durante a

gestação melhora a função cognitiva na idade adulta e evita o declínio da memória
associado à idade avançada. Essas mudanças comportamentais são acompanhadas
por alterações eletrofisiológicas, neuroanatômicas e neuroquímicas e por padrões
alterados de expressão de múltiplos genes corticais e hípocampais, incluindo
aqueles que codificam proteínas chave que contribuem para os mecanismos
bioquímicos de aprendizagem e memória. Essas ações de colina correlacionam-
se com mudanças na metilação global e com mudanças no padrão de metilação
de resíduos de lisina em histona. Além disso, a colina gestacional modula a
expressão de DNA metiltransferases (DNMTl, DNMT3a)l 02 •

Wang et al. 103 constataram que menor disponibilidade de colina entre os dias
11 e 17 de gestação em ratas resultou em menor quantidade de neurônios e gerou
camadas defeituosas na estrutura do córtex fetal. Autores relataram que células
gliais radiais, células progenitoras intermediárias, e neurônios de camada superior
foram especialmente afetados. Além disso, a dieta restrita em colina levou a menor
tamanho cortical e menor comprimento da superfície ventricular ao longo do eixo
dorsolateral, bem como redução do peso do cérebro. Esses dados indicam que a
sinalização mediada pelo fator de crescimento epidérmico foi alterada, resultando
em diferenciação prematura de células progenitoras corticais subjacentes.
Dados anteriores indicam que desenvolvimento do hipocampo é dependente da
disponibilidade de colina, dessa forma, dados recentes reforçam que colina leva a
alterações persistentes na estrutura cortical ao longo do desenvolvimento 104•

Antioxidontes
Existem evidências de que a nutrição maternal inadequada e outros insultos
podem aumentar o estresse oxidativo matemo e fetal, e são responsáveis pela
programação de doenças na prole. Flavonoides e outros polifenóis apresentam
potentes atividades antioxidantes, tanto in vitro quanto in vivo, incluindo a
habilidade em "varrer" as espécies reativas ao oxigênio 105· 106 .

Neste sentido, o resveratrol - polifenol que pode ser encontrado principalmente

nas sementes de uvas, na película das uvas pretas e no vinho tinto - surge como
. .
·: 106:·
um possível nutriente a ser utilizado na prevenção da programação metabólica.
Os possíveis benefícios do resveratrol, neste caso, incluem estudos com hipóxia,
exposição materna ao álcool e ftalatos. Recentemente, investigou-se também 0
potencial efeito em casos de restrição proteica isocalórica no período gestacional.
Vega et al. 107 ofertaram solução oral com resveratrol a um grupo de roedores
durante toda a gestação, e verificou-se que o resveratrol foi capaz de atenuar os
níveis de leptina e de marcadores de estresse, induzidos por esta condição.

A produção de vinho gera grande quantidade de resíduos, incluindo casca

da uva e sementes. Estes subprodutos da uva são ricos em compostos de alto
valor biológico, incluindo ácidos fenólicos, fiavonoides e antocianinas, sendo
assim, uma fonte de baixo custo para extração de antioxidantes com capacidade
protetora em diversos acometimentos, que podem ser usados como suplementos
alimentares ou para produção de fitoquímicos 108" 110 • Soares de Moura et al. 111
verificaram o efeito do extrato de casca de uva (Vztis vinifera) sobre hiperglicemia
e sinalização da cascata de insulina em ratos.

Dados indicam que extratos de Vitis vinifera apresentam efeitos

hipoglicemiantes independentes da liberação de insulina, mas que são capazes
de promover aumento de sensibilidade ao hormônio, além de mostrar um
efeito protetor nas características fenotípicas e no metabolismo de proles cujas
mães foram alimentadas com dieta hiperlipídica durante a lactação 112 . E ainda,
proporciona proteção contra alterações morfológicas renais em proles cujas mães
tiveram restrição proteica pré-natal, principalmente por sua ação antioxidante e
vasodilatadora 113 •

O Açaí - fruto muito consumido no Brasil - parece também exercer efeito

benéfico em função da sua composição rica em antocianinas, proantocianidinas
e outros fiavonoides 114• Trabalhos realizados por um grupo da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ) tem demonstrado seu efeito cardioprotetor
quando utilizado como extrato de caroço de açaí. Ainda, na programação
metabólica induzida por restrição proteica na gestação, parece contribuir para
vasodilatação da artéria uterina e aumento do fluxo sanguíneo de oxigênio e
nutrientes ao feto 105.1 15 .

Nos seres humanos, o consumo de alimentos ricos em polifenóis reduz a

peroxidação lipídica, marcador de estresse oxidativo, reduzindo a incidência de
doença cardiovascular. Por outro lado, estudos atuais sugerem que a ingestão
materna de alimentos ricos em polifenóis, como chocolate, chá verde e frutas
e vegetais - especialmente durante o terceiro trimestre da gravidez - pode estar
associada à constrição do dueto fetal (CD). Os fetos expostos a este tipo de
dieta apresentam velocidades ductais mais elevadas e índices de pulsatilidade
mais baixos, assim como ventrículos direitos maiores do que aqueles expostos
a quantidades mínimas destas substâncias. O mecanismo subjacente envolvido
nestas condições não foi totalmente elucidado, mas parece ser um resultado dos
efeitos antioxidantes e anti-inflamatórios de polifenóis.

Além disso, tendo em conta o efeito deletério no final da gravidez contra os

'\t,./nçôo C:'ír .::c runc:or.ci. ::!c fertii1C0de à ges7::~çêc

numerosos efeitos positivos associados aos polifenóis, este duplo comportamento
merece especial atenção para controlar a ingestão dietética durante a gestação.
Nesta linha, mesmo alimentos ricos em polifenóis, constituintes naturais da dieta
humana, podem representar risco para o feto no final da gravidez 116 •

Dísruptores endócrinos e progromc1çoo

metabólico
Pesquisas em neurociência identificaram "janelas críticas de vulnerabilidade"
durante o desenvolvimento embrionário, fetal, infância e adolescência. Durante
estas janelas de desenvolvimento, as exposições a produtos químicos podem
causar danos cerebrais duradouros que interferem na capacidade da criança de
atingir seu pleno potenciaP 17 •

Os produtos químicos disruptores endócrinos (EDCs) são definidos como

"substâncias exógenas capazes de mimetizar os hormônios, que podem interferir
na produção, liberação, transporte, metabolismo, ligação, ação ou eliminação
de hormônios naturais - que são responsáveis pela manutenção da homeostase
e regulação dos processos de desenvolvimento". Dentre eles podemos citar
substâncias químicas como bisfenol A (BPA), ftalatos, diclorodifeniltricloroetano
(DDT), éteres difenílicos polibromados (PBDEs) e bifenis policlorados (PCBs)1 18 .

As mulheres grávidas são expostas a uma variedade de compostos

xenobióticos que têm sido liberados intencionalmente no ambiente através
da aplicação de pesticidas ou involuntariamente por degradação de produtos
industriais e materiais de construção ou materiais de embalagem de alimentos 119 •
Uma pesquisa comprovou que 90% das mulheres grávidas nos Estados Unidos
têm níveis detectáveis de alguns compostos químicos capazes de interferir no
desenvolvimento fetal. Isso é muito preocupante e vai ao encontro das estatísticas
de que 1 em cada 6 crianças americanas apresentam alguma alteração no
desenvolvimento, com consequentes problemas de comportamento 117 .

Vale lembrar que cerca de onze milhões de substâncias químicas são

conhecidas em todo o mundo, sendo três mil produzidas em larga escala. Entre
elas, numerosos compostos químicos de uso doméstico, industrial e agrícola
possuem comprovada atividade hormonal. São inseticidas, detergentes, repelentes,
desinfetantes, fragrâncias, solventes, entre outros produtos, que estão presentes
nos efiuentes industriais, residenciais e de estações de tratamento de água e esgoto.
Como somente 40 a 50 substâncias químicas são contempladas pelos padrões de
potabilidade da água na maioria dos países incluindo o Brasil, sua presença na
água, no solo e no ar representa uma importante fonte de contaminação da cadeia
alimentar não avaliada pelos órgãos de controle de qualidade 120 .

Bisfenol A
Evidências crescentes sugerem que as exposições iniciais a ftalatos e bisfenóis
podem contribuir para a elevação na prevalência de doenças cardiovasculares e
metabólicas em países ocidentais m.
 .? bisfenol A (BPA) é considerado um disruptor endócrino mais amplamente
ut1hzado no mundo. Este composto age como um estrógeno fraco e está presente
no nosso ambiente como contaminante utilizado, principalmente, em uma
variedade de produtos de plástico 122 . Também está presente em resinas utilizadas
em produtos de consumo, incluindo o revestimento de latas de metal, brinquedos,
cremes, resinas epóxi, tubulações de ar-condicionado, mamadeiras e garrafas
plásticas (poli carbonato) 120 •

De um modo geral, mulheres grávidas podem estar expostas ao BPA através

do contato dérmico, consumo de bebidas e alimentos enlatados, e inalação. Desta
maneira, ele acaba por estar presente na circulação materna, e é capaz de cruzar a
placenta, atingir o feto e afetar seu crescimento 122· 123 .

Existem evidências experimentais robustas de que a exposição perinatal ao BPA

induz alterações em longo prazo de comportamentos, incluindo principalmente
três categorias comportamentais: (A) ansiedade e exploração, (b) aprendizagem
e memória, (c) comportamentos sócio-sexuais entre espécies de mamíferos 124 •
Todavia, as evidências a respeito dos efeitos da exposição pré-natal ao BPA nas
respostas cognitivas são menos consistentes 125 • Além destas, ainda tem-se relato
de efeitos adversos como aumento do peso ao nascer, triglicerídeos hepáticos
e esteatose hepática microvesicular - sendo estes últimos relacionados com
aumento da produção de EROS e redução da produção mitocondrial hepática de
ATP, além de redução da expressão da enzima chave da beta oxidação carnitina
palmitoil transferase (CPT1)1 26 .

No que concerne o sistema endócrino, como resultado da exposição de fetos

machos ao BPA através da alimentação materna em doses abaixo da NOAEL
(dose para a qual não existem estudos publicados mostrando quaisquer efeitos
adversos da dosagem- do inglês No Observed Adverse Effect Leve!) (5000 mg
I kg I d), nota-se um aumento do ganho de peso pós-natal, número e volume
de adipócitos, quantidade total de gordura abdominal, alteração da ingestão
alimentar e prejuízo da tolerância à glicose. Estes efeitos em longo prazo foram
observados principalmente em resposta a exposição materna a baixas doses de
BPA (500 mg I Kg I d) 127 .

Nos EUA, no Vale de Salinas, um estudo de coorte acompanhou crianças

nascidas entre 2000 e 2002 desde a fase gestacional até os dias atuais. O
estudo, chamado CHAMACOS (Center for the Health Assessment of Mothers
and Children of Salinas) iniciou com agricultoras da região, perfazendo o total
de 601 mães e 536 crianças nascidas e inseridas no programa. Aos 9 anos de
acompanhamento, 336 dessas crianças ainda faziam parte do programa. Dentre
os artigos produzidos, um deles analisou a relação entre as concentrações
urinárias de BPA pré-natal com taxas de hormônios relacionados à obesidade nas
crianças aos 9 anos de idade. As concentrações urinárias de BPA foram medidas
em duas fases da gestação, no início (1 2,6 ± 3,9 semanas) e no final (26,3 ±
2,5 semanas), e as conclusões obtidas foram que as concentrações elevadas no
final da gestação estiveram associadas com o aumento da leptina plasmática em
meninos, enquanto que no início da gravidez foram associadas com os níveis de
...
·: 109:·

NL.+nçõo Clí:icc =L...ncionoi. :lo =e-tdtccce :: ~estaçê:o

adiponectina plasmática aumentada em meninas t 2s.

A exposição precoce à BPA pode, ainda, alterar o desenvolvimento e maturação

de células imunes, de modo que a defesa imunológica inata e mecanismos
imunorreguladores são prejudicados mais tarde na vida. Em relação aos
distúrbios da tireoide, o BPA pode interferir na ação dos hormônios tireoidianos
(THs) interagindo diretamente com o receptor ou alterando o metabolismo dos
hormônios - incluindo hormônio estimulante da tireoide (TSH), tiroxina livre e
total e triiodotironina livre e totaP 25 .

Em estudo investigando alterações cardiovasculares realizado com ovelhas

grávidas recebendo diariamente BPAencontrou que a exposição pré-natal não teve
efeito significativo sobre valores de pressão arterial ou medidas morfométricas.
No entanto, aumentou a expressão gênica de peptídeo natriurético atrial nos
ventrículos cardíacos e houve redução da expressão do colágeno no ventrículo
direito. Ainda, um subgrupo dos filhos foi hiperalimentado após o nascimento,
o que produziu um acentuado aumento do peso corporal e da pressão arterial.
Tomados em conjunto, esses resultados sugerem que o BPA pré-natal produz
alterações intrínsecas no coração que são capazes de modular os parâmetros
morfológicos e funcionais quando os animais se tornam obesos mais tardem.

Contudo, existem no mercado muitos produtos ditos isentos de bisfenol (BPA

free), porém alguns dos substitutos químicos, no entanto, também são bisfenóis
e podem ter efeitos fisiológicos semelhantes nos organismos - seriam exemplos
destes o bisfenol S (BPS) e o bisfenol F (BPF).

Uma revisão sistemática publicada em 2015 encontrou 32 artigos científicos

que analisaram os efeitos danosos do BPS e do BPF. Estes compostos têm sido
encontrados em produtos de cuidados pessoais tais como shampoo, maquiagem,
escovas de dente, produtos a base de papel e em alguns alimentos - como
leite e derivados, produtos cámeos, vegetais e cereais. Segundo dados desses
trabalhos, ambos compostos atuam como desreguladores endócrinos, na mesma
ordem de grandeza que o BPA in vitro e in vivo. BPS também tem potências
semelhantes às do estradiol em vias que são importantes para ações celulares tais
como proliferação, diferenciação e morte celular. BPS e BPF também mostraram
outros efeitos in vitro e in vivo, tais como pesos de órgãos alterados, alterações na
fertilidade e expressão enzimática t 29 .

Ftolotos

Os ftalatos são ésteres qmm1cos sintéticos derivados do ácido ftálico,

amplamente utilizados em uma variedade de produtos para conferir flexibilidade
e elasticidade aos plásticos". Eles podem ser classificados em dois grupos,
sendo um deles os ftalatos de baixo peso molecular - chamados dietil ftalato
(DEP), di-n-butil ftalatos de di-iso-butil ftalatos -, geralmente utilizados em
aerossóis, emolientes, para conferir flexibilidade às unhas e para perfume. Já
os ftalatos de alto peso molecular (2-etil-hexil ftalatos (DEHP), em geral, são
usados como plastificantes para conferir flexibilidade em plásticos vinílicos (por
·:110:·
exemplo cloreto de polivinilo plásticos (PVC) para diversas aplicações, incluindo
pavimentos, dispositivos médicos, brinquedos e embalagens de alimentos.
Embora os ftalatos não persistam no organismo e tenham meias-vidas biológicas
curtas (<24 h), exposições repetidas e em longo prazo ocorrem 13o_

Os ftalatos podem interferir na ação ou metabolismo de androgênios,

hormônios tireoidianos e glicocorticoides. Estudos realizados em animais e
em humanos mostram que alguns ftalatos podem reduzir as concentrações de
tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) em mulheres grávidas e crianças, antagonizar
a ligação do T3 ao receptor ~86 de hormônio tireoidiano e reduzir a captação
de T3 celular131 • Os ftalatos também podem inibir a 11 -B-hidroxiesteroide
desidrogenase, que inativa o cortisol 132 . Além de, possivelmente, afetar a saúde
da prole via estresse oxidativo 132· 133 .

Ademais, acredita-se que os ftalatos impeçam a função de receptores nucleares

envolvidos no metabolismo de lipídios e glicogênio, tal como os PPARs.
Novamente, os estudos têm utilizado doses que podem ser muito mais elevadas
do que os seres humanos estão expostos. A exposição pré-natal ao di- (2-etilfenil)
ftalatos a uma dose de 100 mg I kg (uma dose muito mais elevada que a exposição
diária humana estimada de 1,32 )lg I kg I dia) resultou em armazenamento
reduzido de glicogênio e esteatose hepática no momento do desmame, e que
parecia melhorar com a idade 135 .

Em geral, a associação entre exposição precoce a ftalatos e adiposidade ou

risco de obesidade na infância não tem sido claramente identificada na literatura,
e assim não suportam a hipótese que os ftalatos são obesogênicos químicos 130 .
Todavia, vale destacar um estudo realizado com participantes americanos de
três coortes - totalizando 707 crianças avaliadas entre 4 e 7 anos de idade - no
qual encontraram relação entre concentrações aumentadas de ftalatos mono-3-
carboxipropil durante a gestação e o dobro do risco de sobrepeso ou obesidade,
embora não tenha sido relatada relação com outros metabólitos do ftalatos 136 .

No que diz respeito a alterações de comportamento, a literatura sugere

que a exposição pré-natal aos ftalatos pode estar associada a problemas de
comportamento e prejuízos no desempenho cognitivo 130 . Por exemplo, em
uma coorte prospectiva com 328 mães, observou-se reduções no quoeficiente
de inteligência (QI) infantil, associado ao aumento das concentrações de
ftalato urinário nas mães 137 • Por outro lado, outros estudos não encontraram
associação entre a exposição pré-natal ao ftalatos e neurocomportamento 138- 140 .
Esta inconsistência pode ser devido a diferença no tempo quando a exposição
ao ftalatos foi avaliada (início ou final da gestação por exemplo), utilização de
amostra única de urina e a idade onde o neurodesenvolvimento foi avaliado.

Contudo, é de extremo interesse ressaltar que um papel potencialmente

importante no metabolismo do ftalato é a rnicrobiota humana. Várias espécies
bacterianas possuem ~-glucuronidases e ~-glucuronídeos, enzimas envolvidas na
desconjugação e conjugação. Dependendo da composição da microbiota, ftalatos
e bisfenóis podem ser conjugados ou desconjugados após circulação entero-
. .
:11 r.
hepática resultando em uma exposição menor ou maior a produtos químicos não-
conjugados, respectivamente 141 • Desta forma, fica evidente que a saúde intestinal
deve ser avaliada com atenção nestas mulheres expostas.

Pesticidas organoclorados (OC)

Adicionando-se aos supracitados, existem no ambiente os pesticidas
organoclorados (OC), que são capazes de atravessar a placenta, podendo haver
contaminação do feto em desenvolvimento e, posteriormente, pela amamentação
- principal via de exposição infantil. Pesticidas são uma classe de biocidas
comumente utilizados na agricultura, mas também ·muitas vezes em casa e
jardins. Eles incluem: herbicidas, fungicida, inseticidas, repelentes de insetos e
outros controladores de pragas 142•

Estes cqmpostos químicos sintéticos foram utilizados no passado na agricultura

e na saúde pública, cujo uso foi proibido em diversos países devido aos danos
causados ao meio ambiente e à saúde humana. No Brasil, a Portaria 329, de
2 de setembro de 1985 proibiu a comercialização e uso de pesticidas OC na
agropecuária, porém foram mantidas exceções para seu uso na saúde pública e na
agricultura, em caráter emergencial. Porém, devido a sua meia vida longa, esses
pesticidas podem ser detectados nos compartimentos ambientais e em populações
humanas, na cadeia alimentar, mesmo após décadas da suspensão do seu uso 143 •

O dicloro-difenil-tricloroetano (DDT) e seus metabólitos são exemplos

clássicos de agrotóxicos atuando como disrruptores endócrinos. Estudos de
gestantes expostas ao DDT e seus metabólitos sugerem que, além de provocarem
distúrbios reprodutivos, também apresentam poder obesogênico 144 . O herbicida
2,4-diclorofenoxiacético (2,4-D), usado em todo o mundo, tem sido associado
à baixa qualidade do esperma, enquanto que seus descendentes apresentam
alterações no aparelho urinário.

Utilizando os dados do estudo CHAMACOS para níveis séricos de DDT em

gestantes, foi observado aumento de percentual de gordura nos meninos de 9 anos
de idade 14 1 •

Na Dinamarca, um estudo mostrou que a exposição materna às combinações

de pesticidas modernos, não persistentes, foi associada com menor peso da
criança ao nascer, seguido de aumento do acúmulo de gordura corporal desde o
nascimento até a idade escolar 145 .

Collotta et al. 146 argumentaram que o DDT poderia afetar a metilação do DNA
e a expressão de microRl"JA, alterando assim a regulação genética. Além disso,
verificou-se que seus metabólitos alteram a diferenciação de adipócitos e induzem
a expressão da proteína de ligação CCAAT I ativador-a (C I EBPa) e PPARy
através da modificação de fatores de transcrição que regulam estes compostos 147 .

A exposição a este pesticida também está associada ao estresse oxidativo - um

dos desequilíbrios intracelulares que se relaciona à disfuncão mitocondrial e à
. .
:1 12'·
 148
resistência à insulina . Recentemente, Jin et aL 149 observaram relacão entre
este pesticida e aumento no conteúdo de ROS, acompanhado nela ativacão da
via JAK I STAT3. .. .

Bifenis polic lo íodos (PCBs)

Os PCB são hidrocarbonos aromáticos clorados sintéticos que foram produzidos

e comercializados nos Estados Unidos de 1929 a 1977. Em decorrência de sua
propriedade não inflamável, estabilidade química, elevado ponto de ebulicão
e isolamento elétrico, foram utilizados em centenas de aplicações industriais
e comerciais, como plastificantes em tintas, plásticos e produtos de borracha,
em pigmentos, papéis e muitas outras aplicações, incluindo equipamentos
refrigeradores e capacitares elétricos. Os PCB foram categorizados como
carcinógenos do grupo 2a (provavelmente carcinogênicos para humanos) e são
comumente divididos em tipos semelhantes a dioxinas e não-dioxinas, baseados
na semelhança com a tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD)l 25 .

Estudos mostram que mesmo a exposição a baixo nível de PCB durante o período
de desenvolvimento tem efeitos adversos sobre os aspectos neurobiológicos,
cognitivos, e comportamentais. A exposição pode levar à impulsividade, atenção
e concentração reduzidas, memória prejudicada e prejuízos comportamentais que
compartilham semelhanças com Distúrbio de Déficit de Atenção (ADHD- do
inglês Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) 150• 152 • Ainda, evidências sugerem
que as concentrações de hormônios tireoidianos são alteradas em recém-nascidos
e crianças expostas no ambiente uterino aos PCBs 153 .

Dietilstilbestro l (DES)

É um potente estrógeno não esteroide que foi amplamente prescrito para

mulheres grávidas para prevenir o aborto espontâneo na década de 70. Entretanto,
posteriormente demonstrou-se que o DES causava carcinoma vaginal 154 •

Um recente estudo retrospectivo observacional com 2871 mulheres expostas

durante o pré-natal sugeriu que esta condição pode estar associada ao aumento da
obesidade adulta. O ganho de peso entre 20 anos e meia-idade foi ligeiramente
maior em mulheres expostas a DES do que nas não expostas 155 .

Em relação ao sistema reprodutivo, DES tem sido associada a uma menarca

precoce (antes dos 1O anos de idade), menopausa precoce, e um pequeno aumento
do risco de osteoporose para os filhos 156 .

Quanto à possibilidade destes compostos químicos estarem relacionados com

transtornos reprodutivos masculinos, uma recente revisão sistemática e meta-
analítica concluiu que as evidências são limitadas. De qualquer forma, dentre
eles, aquele que apresentou mais fortemente evidências de risco moderado a
severo foi o DDE 157 .

Desta maneira recomenda-se que durante toda a vida, mas especialmente

durante o período de plasticidade celular - ou seja, gestação e primeira infância -
sejam adotadas medidas de redução à exposição a disruptores endócrinos, dentre
elas destacam-se:
o Dar preferência a utensílios de vidro e inox;

oNão aquecer ou colocar alimentos e bebidas quentes em embalagens plásticas,

assim como não congelar;

o Evitar usar embalagens plásticas rachadas ou quebradas;

o Evitar manusear recibos impressos em papel térmico;

" Restringir o consumo de alimentos enlatado.s.

Refe rências b ib liográficos

1. JEVE Y.B.; KONJ E J.C.; DOSHANI A. Placenta! dysfunction in obese women and antenatal
surveillance strategies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 29(3}:350-64, 2014.
2. SPENCER, S.J.; M EYER, U. Perinatal Programming by lnflammation, Brain, Behavior, and
Jmmunity. Brain Behav lmmun; 63:1-7, 2017 .
3. LANGLEY-EVANS, S.C. Nutrition in early life and the programming of adult disease: a review. J
Hum Nutr Diet; 28 (Suppl1} :1-14, 2015. doi: 10.1111/jhn.12212
4. WEIHRAUCH-BLUHER, S.; RICHTER, M.; STEAGE, M.S. Body weight regulation, socioeconomic
status and epigenetic alterations. Metabolism; 2018. doi: 10.1016/j.metabol.2018.03.006
S. GERAGHTY A.A.; LINDSAY K.L.; ALBERDI G. et ai. Nutrition During Pregnancy lmpacts Offspring's
Epigenetic Status-Evidence from Human and Animal Studies. Nutr Metab lnsights; 8(Suppl 1}:41-
7, 2016.
6. BENDER, J. DNA methylation and epigenetics. Annu. Rev. Plant Biol; 55 :41-68, 2004
7. ESTAMPADOR A.C.; FRANKS P.W. Genetic and epigenetic catalysts in early-life programming of
adult cardiometabolic disorders. Diabetes M etab Syndr Obes; 7:575-586, 2014.
8. BARETII, M .; AZAD, N.S. The role of epigenetic therapies in colorectal cancer. Curr Probl Cancer;
2018. doi: 10.1016/j.currproblcancer.2018.03.001.
9. OLIVEIRA N. F. P. Metilação do DNA e Câncer. Revista Brasileira de Cancerologia; 56(4}: 493-499,
2010.
10. GANU R.S. ; HARRIS R.A.; COLLINS K. et ai. Early origins of adult disease: approaches for
investigating the programmable epigenome in humans, non human primates, and rodents. ILAR J.
53 {3-4}:306-21, 2012. doi: 10.1093/ilar.53.3-4.306.
11. USHIJIMA,T. Acquired disorders and epigenetics. Gan To Kagaku Ryoho; 37{9}:1645-9, 2010.
12. DHASARATHY, A.; ROEMMICH, J.N.; CLAYCOMBE, K.J. lnfluence of maternal obesity, diet and
exercise on epigenetic regulation of adipocytes. Moi Aspects Med; 54:37-49, 2017.
13. PAUWELS S.; GHOSH M.; DUCA R.C. et ai. Maternal intake of methyl-group donors affects DNA
methylation of metabolic genes in infants. Clin Epigenetics; 9:16, 2017.
14. KURDISTANI, S.K. Histone modifications as markers of cancer prognosis: a cellular view. British
Journal of Cancer; 97:1-5, 2007. .
15. WAN G, J.; WU, Z.; LI, D. et ai. Nutrition, epigenetics, and metabolic syndrome. Antioxid Redox
Signal. 17(2):282-30, 2012.
16. ZE NTNER G.E.; HENIKOFF S. Regulation of nucleosome dynamics by histone modifications. Nat
Struct Moi Biol; 3:259-266, 2013.
17. ZHOU X.; SUN H.; ELLEN T.P ET AL. Arsenite alters global histone H3 methylation.
Carcinogenesis;9 :1831- 1836, 2008.
18. BRODAY L.; PENG W.; KUO M.H. et ai. Nickel compounds arenovel inhibitors of histone H4
acetylation . Cancer Res; 2:238- 241, 2000.
19. AIKEN, C.E.; OZANNE, S.E. Transgenerational developmenta l programming. Hum Reprod
Update; 20(1} :63-75, 2014.
20. VICKERS, M.H. Developmental Programming and Transgenerational Transmission of Obesity.

1\; _tnçóc C lín :cc =ur'CICnol: do f8riliccce à se~toção

r
Ann Nutr M et ab; 64(suppl 1):26-34, 2014.
21 . WATERLAND R.A.; TRAVISANO M.; TAHILIANI K.G. et ai. Methyl donor supplementatio n
prevents transgenerational ampl ification of obesity. lnt J Obes;32(9):1373-9, 2008.
22. CHAVARRO, J. E.; FURTADO, T.L.; TOTH, J. et ai. Trans-fatty acid leveis in sperm are associated
with sperm concentration among men from an infertility clinic, fertility and sterility; 95:1794-
1797, 2011.
23. GHANAYEM, 8.1.; BAI, R.; KISSLJNG, G.E. et ai. Diet-induced obesity in male mice is associated
with redu ced fertil ity and pot entiation of acrylamide-induced reproductive toxicity. Biology of
reproduction; 82:96-104, 2010.
24. WATKINS, A.J.; SIROVICA, S.; STOKES, B. et ai. Paternal Low Protein Diet Programs Preimplantation
Embryo Gene Expression, Fetal Growth and Skeletal Development in Mice. Biochim Biophys Acta;
1863(6):1371-1381, 2017.
25. WATKINS, A.J.; SINCLA IR, K.D. Paternallow protein diet affects adult offspring cardiovascu lar
and metabolic function in mice . Am J. Physiol Heart Circ Physiol; 306 (1):H1444-52, 2014.
26. CARO NE B.R.; FAUQUIER L ; HABIB N. et ai. Paterna lly induced tra nsgenerational environmental
reprogramming of metabo lic gene expression in mammals. C~ll; 143:1084-1096, 2010.
27 . NG S.F.; LIN R.C.; LAYBUTI D.R . et ai. Ch ronic high-fat diet in fathers progra ms beta-cel l
dysfunction in female rat offspring. Nature; 467:963-966, 2010 .
28. MEIGS J.B.; CUPPLES LA.; WILSON P.W. Parenta! transmission of type 2 diabet es: the
Frami ngham Offspring Study. Diabetes 49:2201-2207, 2000.
29. CASAS E.; VAVOURI T. Sperm epigenomics: challenges and opportunities. front Genet ; 5:330,
2014.
30 . AITKEN R.J. ; SMITH T.B.; JOBLING M .S. et ai. Oxidative stress and male reprod uctive health.
Asian J Androl; 16:31-38, 2014.
31 . VAISERMAN, A.M. Birth weight predicts aging trajectory: a hypothesis. M ech Ageing Dev;
2018. doi: 10.1016/j.mad.2018.04.003.
32. GUERRERO-BOSAGNA, C.; SKINNER, M.K. Environmentally induced epigenetic transgenerational
inheritance of male infertility. Cu rr Opin Genet Dev; 26:79-88, 2014.
33. BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção de Sa úde. - Brasília: Minist ério
da Saúde, 2016a; 160 p.
34. BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE. PNAN 2012. Política Nacional de Alimentação e Nutrição .
2012.
35 . BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Vigilância dos Fatores de risco e proteção para doenças
crônicas por inquérito t elefônico, 2016. Disponível em: <http:/ /www.abeso.org.br/uploads/
downloads/ 80/553a243c4b9f3.pdf>. Acesso em: 14 dezembro. 2016b.
36. CATALANO, P.M. Obesity and pregnancy: mechanisms of short term an d long term adverse
consequences for mother and chi ld. BMJ; 356:j1, 2017.
37. LEWIS D.S.; BERTRAND H.A.; MCMAHAN C.A. et ai. Preweaning food intake influences t he
adiposity of young adult baboons. J Clin lnvest; 78:899-905, 1986.
38. LATOUCHE, C.; HEYWOOD, S. E.; HENRY, S. L et ai. Maternal overnutrition programs changes in
the expression of skeleta l muscle genes that are associated with insulin resistance and defects of
oxidative phosphoryl ation in adu lt male rat offspring. J Nutr; 144(3):23-44, 2014.
39. JEVE, Y.B; KONJ E, J.C.; DOSHAN I, A. Placenta ! dysfunction in obese women and antenat al
su rveillance strategies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol; 2014.10.1016/j.bpobgyn.2014.09.007.
40. BORE NGASSER, S.J.; KANG P.; FASKE J. et ai. High fat diet and in utero exposure t o mate rn al
obesity disrupt s circadian rhythm and leads to metaboli c programming of liver in rat offspring.
Pl oS One; 9:e84209, 2009.
41. BRU M BAUGH D.E; FRIEDMAN J.E. Developmenta l origins of nonalcoholic fatty liver disease.
Pediatr Res; 75:140-147, 2014.
42. NAVEEN, J.; BASKARAN, V. Antidiabetic plant-derived nutraceutica ls: a criticai review. Eur J
Nutr; 2017. doi: 10.1007/s00394-017-1552-6.
43. CU I, T.T.; XING, T.Y.; CHU, Y.K. et ai. Genetic and epigenetic regulation of PPAR gamma during
adipogenesis. Yi Chuan; 39(11):1066-1077, 2017.
44. ORNELLAS F.; SOUZA-M ELLO V.; MANDARIM-DE-LACERDA C.A. et ai. Programming of obesity
and comorbiditi es in the progeny: lessons from a model of diet-induced obese parents. PloS One;
10(4):e0124737, 2015. doi : 10.1371/journal.pone.0124737.
45. OBEN, J.A.; PATEL, T.; M OURALIDARANE, A. et ai. Maternal obesity programmes offspring
development of non-alcoholic fatty pancreas disease. Biochem Biophys Res Common .; 394(1):24-

i\Jt...rr•çéc Clírico Furc tc:'lol: de iert1lidcc!e c ge~tcçéo

8, 20 10.
46. BRINGHENTI, 1.; ORNELLAS, F.; MARTINS, M.A. et ai. Early hepatic insult in the offspring of
ooese matern al m ice. Nutr Res; 35(2):136-45, 2015.
47. HELLGREN, L. l. ; JENSEN, R.l.; WATERSTRADT, M.S. et ai. Acute and perinatal programming
e·ffects of a fat-rich diet on rat muscle mitochondria l function and hepatic lipid accumu lation . Acta
Obstet Gynecol Scand; 93 (11):1170-80, 2014.
48. SEGOVIA, S.A.; VICKERS, M.H.; HARRISO N, C.J. et ai. Maternal high fat and hig-sa lt diet have
differential progra mming effects on meta bolismo in adult ma l e rat offsp ring. Front Nutr; 2018. doi :
10.3389/fnut.2018.00001
49 . MILAGRO, F.l.; CAMPIÓN, J.; GARCÍA-DIAZ, D.F. et ai. high fat diet induced obesity mod ifies the
methylation pattern of leptin prometer in rats. J Physiol Biochem; 65 (1}:1-9, 2009.
50. MARSEGLIA, L.; MANTI, S.; D'ANG ELO, G. et ai. Oxidative Stress in Obesity: A Criticai Component
in Human Diseases. lnt. J. Moi. Sei.; 16, 378-400, 2015. .
51. RIBEIRO, S.M.L.; SANDRA, M .L.; SANTOS, Z. A. et ai. Leptina: Aspectos Sobre o Balanço
Energético, Exercício Físico e Amenorréia do Esforço. Arq Bras iEndocrinol Metab; 51(1):11-24,
2017.
52. ROSS, M .G, DESAI, M . Developmental programming of offspring obesity, adipogenesis, and
appetite . Clin Obstet Gynecol;56(3):529-36, 2013.
53. BOURET, S.G. Early life origins of obesity: role of hypothalamic programming, J.Pediatr.
Gastroenterol. Nutr.; 4 8 (Su ppll):$31- 538, 2009.
54. FAROOG I, I.S., O'RAH ILY, S. 20 years of leptin : human diso rders of leptin actio n, .l .Endocrinol.;
223:T63- T70,2014.
55. ORNELLAS, F.; SOUZA-M ELLO, V.; M ANDAR IM-DE-LACERDA, C.A. et ai. Co mbined parenta!
obesity augments single-parent obesity effect s on hypothalamus inflammation, leptin signaling
(JAK/STAT}, hyperphagia, and obesity in the ad ult mice offspring. Physiol Behav; 1;153:47-55,
2016.
56. MANTZOROS, C.S.; RIFAS-SHIMAN, S.L.;WILLIAMS, C.J. et ai. Cord blood leptin and adiponectin
as predictors of adiposity in child ren at 3 years of age: a prospective co hort study. Pediatrics;
123:682- 689, 2009.
57. SIMPSON, J.; SMITH, A.D.; FRASE R A. et ai. Programming of adiposity in childhood and
adolescence: associations with birth weight and cord blood adipokines. J Cli n Endocrinol Metab;
102(2):499-506, 2017.
58. AYE, I.L.M.H. ; POWELL, T.L.; JANSSON T. Review: adiponectin-them issing link betwee n
maternal adiposity, placenta! transport andfetal growth? Placenta. 34(Suppi):S40- S45, 2013.
59. DHASARATHY, A. et ai., lnfluence of maternal obesity, diet and exercise on epigenetic regulation
of adipocytes. M olecular Aspects of M edicine; 54:37-49, 2017.
60. KADAKIA R.; JOSEFSON J.. The Relationship of lnsulin-Like Growth Factor 2 to Fetal Growth and
Adiposity. Horrn Res Paediatr; 85 (2) :75-82, 2017.
61. SFERRUZZI- PERRI, A.N.; VAUGHAN, O.R.; HARO, M . et ai. An obesogenic diet during mouse
pregnancy modifies maternal nutrient partitioning and the feta l growth t rajectory. FASES J.; 27,
3928e3937, 2013.
62. CHOI, S.W.; CLAYCOMBE, K.J.; MARTIN EZ, J.A. et ai. Nutritional epigenomics: a portal to disease
prevention. Adv. Nutr 4 (5) : 530-532, 2013.
63. KAHN, B.B.; FLIER, J.S. Obesity and insulin resistance. J Clin lnvest; 106:473- 481, 2000.
64. VERHAEGHE, J.; VAN BR EE, R.; VAN HERCK E. et ai. C-peptide, insulin-like growth factors I and
11, and insulin- like growth factor binding protein-1 in um bili cal cord serum : correlations with birth
w eight . Am J Obstet Gynecol; 169:89-97, 1993.
65 . Li, N.; LIU, E.; GUO, J. et ai. Maternal pre pregnancy body mass index and gestational weight
gain o n píegna ncy outcomes. PloS Ona;8(12):e82310, 2013 .
66. YUAN, C.; GASKINS, A.J.; BLAINE, A.l. et ai. Association Between Cesarea n Birth and Risk
of Obesity in Offsp ring in Childhood, Adolescenc e, and Early Adu lt hood. JAMA Pediatr.
170(11):e162385, 2016.
67. RAMJI, N.; QU INLAN, J.; MURPHY P. et ai. The lmpact of M aternal Obesit y o n Breastfeeding. J
Obstet Gy naecol Can;38(8):703-11, 2016.
68. ALFARADH I, M.Z.; OZANN E, S.E. Developmenta l Programming in Response to M aternal
Ove rn utrition . frontiers in Genetics; 2:27, 2011.
69. LYNCH, C.; CHAN, C.S.; DRAKE, A.J. Early life programmin g and t he ris k of non-a lcohol ic fatty
liver disease. J Dev Orig Healt h Dis; 23:1-10, 2017.
70. LI, C.; M CDONALD, T.J .; W U, G. et ai. lntrauterine growth rest riction alters t erm fetal ba boon
hypothalamic appetitive peptide balance. J. !Endocrinol; 217:275-82, 2013 .
71. OROZCO-SOLIS, R.; LOPES DE SO UZA ,S.; BARBOSA MATOS, R.J. et ai. Perina- ta l undernutrition-
induced obesity is independent of the developmen- tal programming of feeding. Physiol. Behav.;
96: 481- 92, 2009.
72. QASEM, R.J.; LI, J.; TANG, H.M. et ai. Maternal protein restriction during pregna ncy and
lactation alters centralleptin signallin g, increases food intake, and decreases bone mass in 1 year
old rat offspring. Clin Exp Pharmacol Physiol.; 43(4}:494-502, 2016..
73. DESAI, M .; GAYLE, D.; HAN, G. et ai. Programmed hyperphagia due to redu ced anorexigenic
mechanisms in intrauterine growth-restricted offspring. Reprod Sei; 14(4 }:329-37, 2017.
74. FRASER, A.; EBRAHIM, S.; DAVEY SMITH, G. et ai. The associations betwee n birthweight and
adult markers of liverdamage and function. Paediatr Perinat Epidemiol.; 22 :12-21, 2008.
75. BARKER, D.J .; OSMOND, C.;GOLDIN G J. et ai. Growth in utero, blood pressure in chi ldhood and
adu lt life, and mortality from cardiovascu lar disease. Br M ed J .; 298: 564- 567, 1989
76. HONG, Y.H.; CHUN G, S. Small for gestational age and obesity related comorbidities. Ann
Pedirat r Endocrinol M etab; 23(1} : 4-8, 2018 .
77. PERRONE, S.;SANTACROCE, A.; PICARDI A. et ai. Fetal programming and ea rly id entification of
newborns at high risk of free rad ical -mediated diseases. World J Clin Pediatr; 5(2}:172-81, 2016.
78. ZENG, Y.; GU, P.; LIU, K. et ai. Maternal protein restriction in rats leads to red uced PGC-1alpha
expression via altered DNA methylation in skeletal muscle. M oi. M ed. Rep.;7:306- 12, 2013.
79. LAN X.; CRETNEY, E.C.; I<ROPP, J. et ai. Materna l diet during pregnancy induces gene expression
and DNA methylation changes in fetal tissues in sheep. Front. Genet. 2013; 4:49
80. LANGLEY-EVAN S, S.C. Nutritional p rogramming of disease: unravelling the mechanism. J
Anat.;215(1) :36-51, 2009.
81. REES, W.D.; HAY, S. M .; BROWN , D.S. et ai. Maternal protein deficie ncy causes hypermethylation
of DNA in the livers of rat fetuses. J Nutr; 130{7):1821-6, 2000.
82. KE ELAN, J.A. lntrauterine inflammatory activation, functional progesterone withdrawal, and
the timing of term and preterm birth. J Reprod lmmunol; 125:89-99, 2018.
83. CALZADA, L., MORALES, A., SOSA-LARIOS, T.C. et ai. Maternal protein restriction during
gestation im pairs female offspring pancreas development in the rat. Nutr Res. 36(8):855-62, 2016 ..
84. NOVENTA, M .; VITAGLIANO, A.; QUARANTA, M . et ai. Preventive and t herapeutic role of
dietary inositol supplementation in periconce ptional peri od and during pregnancy : a summary of
evid ences and future applications. Reprod Sei; 23 (3) :278-88, 2016.
85. PADMANABHAN , N.; WATSON, E.D. Lessons from the one-carbon metabolism : passing it along
to th e next generation.Reprod Biomed Online; 27 (6} :637-43, 2013.
86. MCKAY, J.A.; XI E, L.; ADRIAENS, M ..Maternal foi ate depletion during early deve lopment and high
fat feeding from weaning elicit similar changes in gene expression, but not in DNA methylation, in
adult offspring. Moi Nutr Food Res; 2016. doi : 10.1002/ mnfr.201600713
87. BYD LOWSKI, S.P. ; MAGNANELLI, A.C.; CHAMONE, D. de A.F. Hiper-homocisteinemia e doenças
vaso-oclusivas. Arq . Bras. Cardiol; 71(1):69-76, 1998.
88. FINER, S.; SARAVANAN, P.; HITMAN, G. et ai. The role of the one-carbon cycle in the
developmental origins oftype 2 diabetes and obesity. Diabet M ed; 31(3) :263 -73, 2014.
89. YAJNIK, C.S.; DESHPANDE, S.S.; JACKSON, A.A. et ai. Vitamin 812 and folate concentrations
during pregnancy and insulin resistance in t he offspring: the Pune Mat ernal Nutrition Study.
Diabetologia; 51 : 29- 38, 2008.
90. SINCLAIR, K.D .; ALLEGRUCCI, C. ; SIN GH R. et ai.. DNA methylation, insu lin resistance, and blood
pressure in offspring determ ined by materna l periconceptiona l B vitam in and methionine status.
Proc Nat! Acad Sei USA; 104: 19351- 19356, 2007 .
91. SAIN I, R.K.; NILE, S.H.; KEUM, Y. Folates: chemistry, analysis, occurrence, biofortification and
bioavailability. food Res int; 89 (Pt1) :1-13, 2016.
92. MCKAY, J.; GROOM, A.; POTTER, C. et ai. Genetic and non-genetic influences during pregnancy
on infant globa l and site specific DNA methylation : role for folate gene variants and vitamin B 12.
PloS One; 7(3):e33290, 2012.
93 . CHO, C. E.; SÁNCHEZ-HERNÁNDEZ, 0 .; REZA-LÓPEZ, S.A. et ai. High folate gestationa l and post-
weaning diets alter hypothalam ic feeding pathways by DNA methylation in Wistar rat offspring.
Epigenetics; 8(7):710- 9, 2013.
94. KUMAR, K.A.; LALITHA, A.; PAVITHRA, O. et ai. Maternal diet ary folate and/or vitamin 812
rest rictions alte r body com position (adiposity) and lipid metabolism in Wistar rat offspring. J. Nutr.
Biochem; 24: 25-31, 2013.
95. PANNIA E.; CHO C.E .; KUBANT R. et ai. A high multivitamin diet fed to Wistar rat dams during

. .
: 117"·

~-Jutnçóo Clínico Func,onol: co fedidcce o ?e-;;toçôo

pregnancy increases mat erna l w eight ga in !ater in life and alters homeostatic, hedonic and
periphera l regu latory systems of energy balance. Behav Brain Res. 278:1-11, 2015.
96. REZA-LÓPEZ, S.A. ; POON, A.N.; SZETO, I.M . et ai. High multivitamin intakes during pregnancy
and postweaning obesogenic diet s interact to affect the relationship between exp ression of PPAR
genes and glucose regulation in th e offspring. J Nutr Biochem; 24(5):877- 81, 2013.
97 . CA!, D.; JIA, Y.; SO NG, H. et ai. Betaine Supp lementation in Maternal Diet Modulates
the Epigenetic Regulation of Hepatic Gluconeogenic Genes in Neonata l Piglets. Pl oS ONE.
9(8):e105504, 2014.
98. MO LLOY, A.M.; MI LLS, J.L.; COX C. et ai. Choline and homocysteine interrelations in umbilica l
cord and mat ern al plasma at delivery. Am J Clin Nutr.;82(4) :836-42, 2005.
99 . STRAIN, J. J.; M CSORLEY, E.M.; VAN WIJNGAARDEN, E. et ai. Choline status and
neu rodevelopmenta l outcomes at 5 years of age in the Seychelles Child Development Nutrition
Study. Br. J. Nutr.; 110(2):330-336, 2013.
100. GIUSSANI, D.A.; CAM M, E.J.; NIU Y. et ai. Developmenta l programming of cardiovascular
dysfunction by prenatal hypoxia and oxidative stress. PloS ONE 7: e31017, 2012.
101. ALBRI GHT, C. 0 .; DA COSTA, K.A.; CRACIUNESCU, C.N . et ai. Regu lation of choline deficiency
apopt osis by ep iderma l growth factor in CWSV-1 rat hepatocytes. Cell. Physiol. Biochem.,15(1-4) :
59-68, 2005.
102. BLUSZTAJN, J.K.; M ELLOTI, T.J. Cholin e nutrition programs bra in development via DNA and
histone methylation. Cent Nerv Syst Agent s Med Chem. ;12(2):82-94, 2012.
103. WANG, Y.; SURZEN KO, N.; FRIDAY, W.B. et ai. Maternal dietary intake of choline in mice
regulates development of cerebral córtex in the offspring. The FASEB Journal ;30(4):1566-1578,
2016 .
104. ZE ISEL, S. H. The feta l origins of memory: the ro le of dietary choline in optimal brain
developm ent. J. Pediatr.; 149(5, Suppi):S131- S136, 2006.
105. DE BEM, G.F., DA COSTA, C.A., DE OLIVEIRA, P.R. et ai.Protective effect of Euterpe
oleracea Mart (aça í) extract on prograrr.med changes in the adult rat offspring caused by maternal
protein restriction during pregnancy.J Pharm Pharmacol; Sep;66(9):1328-38, 2014 doi: 10.1111/
j php.12258.
106. TSOPM O, A. Phytochemicals in human milk and their potential antioxidative protection.
Antioxidants; 7(2):E32, 2018.
107. VEJA, C.C.; REYES-CASTRO, LA.; RODRÍGUEZ-GO NZÁLEZ, G.L.. et ai. Resveratrol partial ly
prevents oxidative stress and metabolic dysfunction in pregnant rats fed a low protein diet and
their offspring. J Physiol.; 594(5):1483-99, 2016. doi: 10.1113/JP271543.
108. BUSTAMANTE, M.A; MORAL, R.; PARADES, A. et ai. Agrochemical characterisation of the solíd
by-products and residues from the winery and distillery industry. Waste. Manag; 28:372- 380,
2008.
109. DE CAM POS L.M.; LE IMAN N, F.V.; PEDROSA, R.C. et ai. Free radica l scavenging of grape pomace
extracts f rom cabernet sauvingnon (Vitis vinifera) Bioresour. Technol.; 99(17):8413- 8420, 2008.
110. ZHANG F.L.; GAO H.Q.; SHEN L. lnhibitory effect of GSPE on RAGE expression induced by
advanced glycation end products in endothel ial cells. J. Cardiovasc. Pharmacol.;50(4):434- 440,
2007.
111. SOARES DE MOURA, R.; COSTA, G.F. de; MOREIRA, A.S. et ai. Vitis vinífera L. grape skin extract
activates the insu lin-signalling cascade and reduces hyperglycaemia in alloxan-induced diabetic
mice. J Pharm Pharmacol; 64(2):268-76, 2012.
112. MANSO, T.; GALLARDO, B.; SALVÁ, A. et ai. lnfluence of dietary grape pomace combined with
li nseed oil on fatty acid profile and milk composition . .I Dairy Sei; 99 (2):1111-1120, 2016
113. COSTA, M.R.; PIRES, K.M.; NALBONES-BARBOSA, M .N. et ai .. Grape skin extract-derived
polypheno ls modify programming-induced renal endowment in prenatal protein-restricted male
mouse offspring. Eur .I Nutr.; 55 (4) : 1455-64, 2016.
114. SCHAUSS, A.G.; WU, X.; PR IOR, R. L. et ai. Phytoche mical and nutrient composition ofthefreeze
dried amazon pa lm berry, Euterpe oleracea M art. (aça í) . J Agric food Chem; 54: 8598-8603, 2006.
115 . COSTA, C.A.; DE OLIVEIRA, P.R.; DE BEM, G.F. et ai. Euterpe oleracea M ort.-derived polypheno ls
prevent endothelia l dysfunction and vascular structural changes in renovascular hypertensive rats:
role of oxidative stress. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol; 385 : 1199- 1209, 2012.
116. HAHN, M.; BAIERLE, M .; CHARÃO, M.F. et ai. Polyphenol-rich food general and on pregnancy
effects: a review. Drug Chem Toxicol.; 7:1-7, 2016.
117. BEN NETI, D.; BELLIN GER, D.C.; BIRNBAUM, L.S. et ai. Project TENOR: Targeting Environmental
Neuro-Deve lopmental Risks The TE NOR Consensus Statement. Envi ro nmental Health
Perspectives.; 124{7) :A118-A122, 2016.
118. KABIR, E.R.; RAHMAN, M.S.; RAHMAN, I. A review on endocrine disruptors and their possible
impacts on human hea lth. Environ loxicol Pharmacol; 40(1):241-58,2015.
119. NAM S.H., SEO Y.M ., KIM M.G .. Bisphenol A migration from polycarbonate baby bottle with
repeated use. Chemosphere;79:949- 952, 2010.
120. FONTENELE, E.G.P.; MARTINS, M .R.A.; QU IDUTE, A.R .P. et ai. Contaminantes ambie ntais e os
interferentes endócrinos. Arq Bras Endocrinol M etab 54(1):6-16, 2010.
121. PHI LLIPS, E.M.; JADDOE, V.W.V.; ASIMAKOPOULOS, A.G. et ai. Bisphenol and phyha late
concentrations and its determinants among pregnant women in a population-based cohort in the
Netherlands, 2004-5. Environ Res; 161:562-572,2018.
122. MOHANKUMAR, S.M .; RAJENDRAN, T.D.; VYAS, A.K. et ai. Effects of prenatal bisphenoi-A
exposure and postnatal overfeeding on card iovascular function in female sheep . J Dev Orig Health
Ois. 8(1):65-74, 2017.
123. World Health Organization . 2011. Toxicological and healtha spects o·( bisphenol
A. Report of Joint FAO/WHO Expert Meeting.Available at http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/44624/1/97892141564274_eng .pdf?ua51
124. PALANZA, P.; NAGEL, S.C.; PARMIGIANI, S. et ai. Perinatalexposure to endocrine disruptors:
Sex, timing and behavioralendpoints. Curr Opin Behav Sei; 7:69- 75, 2016.
125. MALLOZZI, M .; BORDI, G.; GARO, C. et ai. The effect of maternal exposure to endocrine
disrupting chemicals on fetal and neonatal development: A review on the major concerns. Birth
Defects Res C Embryo Today; 108{3):224-242, 2016.
126. LYNCH,C.; CHAN, C.S.; DRAKE. A.J. Early life programming and the risk of non -alcoholic fatty
liver disease. J Dev Orig Health Ois.; 23:1-10, 2017 . doi: 10.1017/S2040174416000805.
127. GIOIOSA, L.; PALANZA, P.; PARMIGIANI S. et ai. Risk eva luation of endocrine-disrupting
chemicals: Effects of developmental exposure to low doses of bisphenol a on behavior and
physiologyin mice (Mus musculus) . Dose Response; 13(4) :1559325815610760, 2015.
128. VOLBERG, V.; HARLEY K.; CALAFAT A.M . et ai. Maternal bisphenol a exposure during
pregnancy and its association with adipokines in Mexican-American children . Environ M oi
Mutagen; 54{8) :621-628, 2013.
129. ROCHESTER, J.R.; BOLDEN, A.L. Bisphenol S and F: A Systematic Review and Comparison of
the Hormonal Activity of Bisphenol A Substitutes. Environ Health Perspect. 123(7): 643-650, 2015.
130. BRAUN, J.M. Early-life exposure to EDCs: role in ch il dhood obesity and neurodevelopment.
Nat Rev Endocrinol;13{3):161-173, 2017.
131. JOHNS, L.E.; FERGUSON, K.K.; SOLDIN, O.P. et ai. Urinary phthalate metabolites inrelation to
maternal serum thyroid and sex hormonelevels during pregnancy: a longitudinal analysis.Reprod.
Biol. Endocrinol.; 13: 4,2015.
132. YE, L.; GUO, J.;GE, R. S. Environmental pollutants and hydroxysteroid dehydrogenases. Vitam.
Horm. 94, 349- 390, 2014.
133. FERGUSON, K. K.; MCELRATH, T. F.; CHEN, Y. H. Urinary phthalate metabolites and biomarkers
of oxidative stress in pregnant women: a repeated measures analysis. Environ. Health Perspect.
123,210-216,2015.
134. WU H., OLMSTED A., CANTONW IN E D.E. et ai. Urinary phthalate and phthalate alternative
metabolites and isoprostane among couples undergoing fertility treatment. Environ Res.
Feb;153:1-7, 2017 .
135. MARANGHI, F.; LORENZETTI, S.; TASSINARI, R. et ai. In utero exposure to di-(2-ethylh exyl)
phthalate affects liver morphology and metabolism in post-nata l CD-1 mice . Reprod Toxicol.; 29,
427- 432, 2010.
136. BUCKLEY, J. P.; ENGEL, S.M .; BRAUN, J.M. et ai. Prenatal phthalate exposures and body mass
index among 4 to 7 year old children: a pooled analysis . Epidemioiogy 27,449- 458, 2016.
137. FACTOR-LITVAK, P.; INSEL, B.; CALAFAT, A.M . et ai. Persistent associations between maternal
prenatal exposure to phthalates on child !Qat age 7 years. PloS One; 9{12) : e114003, 2014.
138. HUANG, H. 8.; CHEN, H.Y.; SU, P.H. et ai. Fetal and childhood exposure to phthalate diesters
and cognitive function in children up to 12 years of age: Taiwanese Maternal and lnfant Cohort
Study. PLoS One; 10{6): e0131910, 2015.
139. GASCO N, M.; VALVI, D.; FORNS,J. et ai. Prenatal exposureto phthalates and neuropsychologica l
development during chi ldhood. lnt. J. Hyg. Environ. Hea lth; 218{6) :550-558, 2015 .
140. !PAPO, K.N.; FACTOR-LITVAK, P.; WHYATT, R.M. et ai. Maternal prenata l urinary phthalate
metabolite concentrations and visual recognition memory among infants at 27 weeks. Environ
Res.; 155:7-14, 2017.
. .
: 119"·
141. WARNER, M.; WESSELINK, A.; HARLEY, K.G. et ai. Prenatal exposure to
dich lorodiphenyltrichloroethane and obesity at 9 years of age in the CHAMACOS study cohort. Am
J Epidemiol; 179(11):1312-1322, 2014.
142. ESKENAZI, B.; RAUCH, S.A.; TENERELLI, R. et ai. In utero and chi ldhood DDT, DDE, PBDE and
PCBs exposure and sex hormones in adolescent boys: The CHAMACOS study. lnt J Hyg Environ
Health; 2016. doi: 10.1016/j.ijheh.2016.11.001.
143. CAMPOS, E.; FRE IRE, C.; NOVAES, C. de O. et ai. Exposição a pesticidas organoclorados e
desenvolvimento cognitivo em crianças e adolescentes residentes em uma área contaminada no
Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. lnfant.; 15(1): 105-120, 2015.
144. PO NTELLI, R.C.N.; NUNES, A.A.; OLIVEIRA, S.V.W.B. Impacto na saúde humana de disruÇJtores
endócrinos presentes em corpos hídricos: existe associação com a obesidade?. Ciênc. saúde
coletiva 21(3) :753-766, 2016.
145. WOHLFAHRT-VEJE, C.; M AIN, K.M.; SCHM IDT I.M. et ai. Lower birth weight and increased
body fat at school age in children prenata!ly exposed to modern pesticides: a prospective study.
Environ Hea lth; 10(1):79, 2011.
146. COLLOTTA, M.; BERTAZZI, P.A.; BOLLATI, V. Epigenetics and pesticides. Toxicology; 307:35-41,
2013.
147. QUAN, C.; SHI, Y.; WANG, C. et ai. P, p'DDE damages spermatogenesis via phospholipid
hydroperoxide glutathione peroxidase depletion and mitochondria apoptosis pathway. Environ
Toxicol; 31(5):593-600, 2016.
148. SLANINOVA, A.; SMUTNA, M .; MODRA, H. et ai. A review: oxidative stress in fish induced by
pesticides. Neuro Endocrinollett; 30(Suppl1):2-12, 2009.
149. JIN, X.; CHEN, M.; SONG, L. et ai. The evaluation of p p' DDT exposure on cell adhesion of
hepatocellular carcinoma. Toxicology; 1 (322):99-108, 2014.
150. SAG IV, S.K.; THURSTON, S.W.; BELLINGER, D.C. et ai. Prenatal organochlorine exposure and
behaviors associated with attention deficit hyperactivity disorder in school-aged children. Am J
Epidemiol 171:593- 601, 2010.
151. STEWART, P.; REIHMAN, J.; GUMP B. et ai. Response inhibition at 8 and 9 1/2 years of age in
chi ldren prenatally exposed to PCBs. Neurotoxicol Teratol; 27:771- 780, 2005.
152. EUBIG, P.A.; AGUIAR, A.; SCHANTZ, S.L. Lead and PCBs as risk factors for attention deficit/
hyperactivity disorder. Environ Health Perspect; 118:1654- 1667, 2010.
153. SU, P.H.; CHEN, H.Y.; CHEN, S.J. et ai.Thyroid and growth hor mone concentrations in 8-year-
old chi ldren exposed in utero to dioxins and polych lorinated biphenyls.J Toxicol Sei. 40(3):309-19,
2015. doi: 10.2131/jts.40.309.
154. DARBRE, P.D. Endocrine disruptors and obesity. Curr Obes Rep; 6(1) :18-27, 2017.
155. HATCH, E.E.; TROISI, R.; PALMER, J.R. et ai. Prenatal diethylsti lbestrol exposure and risk of
obesity in adu lt women. J Dev Orig Health Dis.6(3):201-7, 2015 .
156. PARKER, S.E.; TROISI, R.; WIS E, LA. et ai. Menarche, menopause, years of menstruation,
and the incidence of osteoporosis: the influence of prenatal exposure to diethylstilbestrol. J Clin
fndocrinol Metab; 99:594- 601, 201~.
157. BONDE, J.P.; FLACHS, E.M.; RIMBORG, S. et ai. The epidemiologic evidence linking prenatal
and postnata l exposure to endocrine disrupting chemicals with male reproductive disorders: a
systematic review and meta -analysis. Hum Reprod Update. 23(1):104-125, 2016.
 ...
__ ------ ---------
....~
-~
 Michel/e Teixeiro

As necessidades de macronutrientes e micronutrientes aumentam durante a

gestação e a lactação- com atenção especial em gestações múltiplas, obesidade
e gravidez após cirurgia bariátrica 1•

Em países desenvolvidos, existem poucas deficiências clínicas de

micronutrientes durante a gravidez, uma situação q1.1e tem sido atribuída à
diversidade dietética durante todo o ano, aconselhamento dietético durante a
gravidez, ingestão generalizada de alimentos enriquecidos e uso de suplementos
pré-natais de micronutrientes. No entanto, pequenas deficiências e inadequações
de micronutrientes na dieta podem estar emergindo a partir de hábitos dietéticos
comumente caracterizados por maior teor de gordura e açúcar, e menor densidade
de nutrientes. Em países de baixa e média renda, muitas mulheres seguem dietas
inadequadas em alguns nutrientes necessários para uma boa evolução gestacionaF.

Combinação de micronutrientes múltiplos tem sido sugerida como uma forma

rentável de obter beneficios múltiplos para as mulheres durante a gravidez3 . Os
micronutrientes que tem recebido mais atenção na gestação são ferro, zinco,
iodo, cobre,selênio, vitaminas A, D, E, B6, Bl2 e ácido fólico. Embora outras
vitaminas do complexo B (tais como, niacina, riboflavina e tiamina) são quase
sempre incluídas em suplementos dietéticos, seus papéis metabólicos individuais
são menos bem especificados na gravidez2 .

Gosto e c rgético duíCln"fe o g ro vide7

O requerimento energético está aumentado na gravidez em função do
aumento da taxa metabólica basal (TMB), para suportar o custo requerido para o
crescimento e desenvolvimento dos produtos da concepção, aumento do trabalho
cardiovascular, renal e respiratório, síntese de tecidos novos, e também para
permitir os ajustes fisiológicos matemos como expansão do volume sanguíneo e
desenvolvimento das estruturas matemas4 •

Segundo as recomendações do Comitê da FAOIWHOIUNU de 20045, o custo

energético da gestação não é homogêneo ao longo dos trimestres de gestação.
O depósito de proteínas ocorre, principalmente, no segundo (20%) e no terceiro
trimestres (80%). A taxa de depósito de gordura ocorre no mesmo padrão que
a taxa de ganho de peso - sendo 11% no primeiro trimestre, 4 7% no segundo
trimestre e 42% no terceiro trimestre. Em relacão
,
ao aumento da TMB ' observa-
se aumento de 5% no primeiro trimestre, 10% no segundo trimestre e 25% no
terceiro trimestre4 •

Obj etivando obter o valor energético total ou gasto energético total (VET
ou GET) para prover o ganho adequado de peso, deve-se inicialmente avaliar o
estado nutricional, levando em consideração o peso pré-gestacional, o peso atual
·: 122:·
e estatura (conteúdo abordado no capítulo de Avaliação nutricional). Segundo as
recomendações do Comitê da FAOIWHO/UNU de 2004 5 , o adicional energético
total recomendado para um ganho de peso de 12kg - contribuindo com maior
chance de recém-nascido com peso de 3,3kg e menores índices de complicações
materno-fetais, durante uma gestação completa - é de 77.000 kcal. Seguindo esta
recomendação, logo, para o ganho ponderai de 1 kg gasta-se 6.417 kcal.

No entanto, os requisitos energéticos durante a gravidez serão influenciados

por múltiplos fatores, incluindo o peso pré-gestacional, Índice de massa corporal
(IMC), nível de atividade física, idade materna, estágio de gestação, taxa de
ganho de peso gestacional e aumento do gasto energético relacionado ao aumento
da massa corporal e, portanto, da TMB 1•

Apesar da teoria, estudos recentes sugerem que a atual geração de mulheres

consome muito pouca energia alimentar adicional para sustentar uma gravidez
saudável. Uma meta-análise de 23 estudos em mulheres bem nutridas relatou um
aumento médio de apenas -35 kcal I dia - ou seja, uma pequena fração do cálculo
teórico ou recomendações atuais 6.

É concebível que as mulheres grávidas, da geração recente, necessitem menos

energia do que as gerações anteriores, como resultado de reduções na atividade
física e aumento do sedentarismo. As diretrizes de gravidez que recomendam
cerca de 47 5 kcal I dia adicionais no terceiro trimestre podem resultar em ganho
de peso gestacional excessivo e resultados adversos da gravidez7 •

Contudo, isso parece ainda um pouco controverso. Durante a gestação,

a ingestão energética média diária em um estudo com 200 mulheres grávidas
aumentou de 1987 kcal (± 505) no primeiro trimestre para 2068 kcal (± 463) no
segundo, e 2 151 kcal (± 472) no último trimestre, com significância no aumento
entre o 1o e 3° trimestre. A ingestão de proteínas aumentou significativamente de
76 g (± 24) no primeiro trimestre para 80 g (± 21) no segundo, e 82 g (± 23) no
terceiro trimestre, com aumento significativo entre o 1o e 3° trimestreS.

Outros relataram pouca ou nenhuma diferença no consumo de energia entre o

período pré-gravidez I início da gravidez e o final da gravidez, como é o caso do
estudo brasileiro onde a média de ingestão energética pelo grupo de gestantes foi
de 1964 kcal - enquanto que no grupo de mulheres em idade reprodutiva foi de
1757 kcal, não havendo diferença estatística entre os gn1pos 9 .

Um estudo longitudinal recentemente publicado por Abeysekera et al. 10

também descobriu que o consumo de energia não diferiu entre qualquer trimestre
da gravidez.

Ainda, uma meta-análise que envolveu 18 artigos sobre o tema, publicados

entre 1992 e 2013, concluiu que as alterações na ingestão calórica ao longo da
gestação não foram significativamente correlacionadas com a quantidade de
ganho de peso gestacional - independentemente do IMC basal, do desenho do
estudo, da metodologia dietética ou País 7• Desta maneira, tem-se a percepção que
. .
·: 123:·
muito mais importante do que o aspecto quantitativo da dieta, deve-se ter atenção
ao aspecto qualitativo da mesma e também na garantia da utilização adequada
dos nutrientes ofertados através de uma boa saúde intestinal e funcionamento
mitocondrial.

De qualquer forma, vale a exposição de como a estimativa energética deve

ser prevista. O cálculo do Valor Energético Total (VET) deve ser feito com
base na avaliação nutricional antropométrica cuidadosa, considerando-se as
recomendações da FAOIWHO, 2004, segundo a idade materna5•

kccomendações 4:
Situações:
~Para o cálculo da TMB para gestantes com IMC pré-gestacional normal: usar
o peso aceitável/desejável ou o peso pré-gestacional.
o Mulheres de baixo peso pré-gestacional: usar o peso aceitável/desejável.
o Mulheres com sobrepeso ou obesas: usar o peso pré-gestacional
Observações:

O peso aceitável/desejável pode ser obtido a partir do IMC aceitável ou

desejável, que varia de 18,5 a 24,9 kg/m2 para mulheres adultas, ou pela adoção
da mediana de IMC de 21 kg/m2, sugerido para a população feminina em geraP.

~íve i oe /\tividade físico (NAF) pa!·a adultos (FAO/wHO )5

Considera-se que valores de NAF >2,40 são difíceis de serem mantidos por
longo período. Valores de NAF extremamente baixos só devem ser adotados em
situações especiais, pois, não são compatíveis com a saúde dos indivíduos. O
valor de NAF mínimo recomendado pelo comitê é 1,4 para intervenções em curto
prazo.

FAO /\A/HO /UNU 5 propõe adicionais específicos poro os 3

trimestres de gestação o saber:

o 1o trimestre (IG< 14 semanas): 85 kcal

o 2° trimestre (IG 2:: 14 a< 28 semanas): 285 kcal

o 3° trimestre (IG 2:: 28 semanas): 475 kcal

Adiciona l personalizado

o Para ganho de 12 kg acrescenta-se 77.000Kcal em toda a gestação, para

ganho de X (sendo X a meta calculada de ganho de peso), tem-se o adicional de

Y (variável da regra de 3 simples).

1\lutriçõc C'í:~ico Funci':J'Iol: do f~r•didcó~ :; Ç8S~::::ç5c

r

, O resultado será o adicional para toda a gestação e deve ser dividido pelos
dias que restam até a data provável de parto.

DRI (Oie tory Reference !ntokes)

Propõe as necessidades calóricas totais a partir da EER (Recomendações
Estimadas de Energia), segundo a fórmula:

EER gestação= EER pré-gestacional (mulheres)+ adicionall + adicional 2

- Adicional 1: Adicional de energia para o gasto durante a gestação

- Adicional 2: Energia necessária para depósitos

1o Trimestre: adicionais 1 e 2 são O

2° e 3° Trimestres

Adicional 1 = 8Kcal x IG (em semanas)

Adicional 2 = 180Kcal (IOM, 2002/2005)

Mocron trientes
Carboidratos

Os carboidratos (CHO) devem representar 46% a 65% das calorias diária

- (IOM 2009) e isso inclui aproximadamente 6 a 9 porções de grãos integrais
diariamente 1•

Quanto à ingestão de carboidratos, estudo realizado na Alemanha demonstrou

que 56% das mulheres estavam abaixo da recomendação de 50% de energia. O
percentual de mulheres que consumiam menos de 30 g de fibra por dia era de
84%. A ingestão de carboidratos, em especial o açúcar, parece ter um importante
papel no ganho de peso gestacional S.II .

A glicose é o principal substrato energético para o crescimento fetal, e

diferentes graus de prejuízo no metabolismo glicídico influenciam a composição
corporal fetal, incluindo a gordura corporal. A glicose é transportada pera o feto
via membrana placentária por difusão simples, o que implica dizer que passa-
se do meio mais concentrado (mãe) para o meio menos concentrado (feto)
até atingir um equilíbrio, de modo que subtende-se que caso a mãe curse com
hiperglicemia durante o período gestacional, maior oferta de glicose chegará ao
feto contribuindo para hiperinsulinemia fetal e seu ganho de peso excessivo com
risco de nascimento macrossômico 12 •
Quando avalia-se a quantidade total de carboidratos consumidas durante o
período gestacional, Renault et al (2015)1 3 demonstraram em estudo com 222
gestantes com IMC 2: 30 Kg/m2, porém sem diabetes mellitus gestacional
(Gestacional Diabetes Mellitus - GDM), que a menor ingestão de CHO (23 8 g/
dia versus menor quartil com media de 188g/dia) foi relacionada com acúmulo
de gordura corporal na prole ao nascimento. Ou seja, talvez haja indicação que
mesmo em mulheres sem GDM, porém com glicemia de jejum alterada, seja
benéfico reduzir a quantidade total de CHO consumida, além de observar a
qualidade destes CH O.

A dieta materna - particularmente a quantidade e a qualidade dos carboidratos-

infl.uencianas concentrações de glicose no sangue materno. Diferentes fontes de
carboidratos produzem diferentes respostas glicêmicas. O índice glicêmico (IG)
é uma medida relativa da resposta da glicemia a uma determinada quantidade de
carboidrato que representa a qualidade do carboidrato consumido; enquanto a
carga glicêmica é o produto do IG e do conteúdo de carboidrato do alimento e,
assim, representa ambos 14 •

O consumo de alimentos, principalmente carboidratos com alto IG, parece

acelerar o crescimento fetoplacentário e ganho de peso materno e levar,
consequentemente, a um maior acúmulo de gordura corporal fetal - enquanto que
a ingestão de carboidratos com baixo IG predispõe os filhos a um peso normal de
nascimento e ao ganho de peso materno dentro do esperado 14 •

Em estudo realizado com 576 mulheres recebendo orientações de dietas com

baixo índice glicêmico em sua primeira visita pré-natal - enquanto que o grupo
controle recebia orientações mais generalizadas sobre alimentação saudável na
gravidez - não encontrou beneficios quanto ao peso fetal de nascimento e índice
ponderal da dieta baseada em baixo IG 14 •

Da mesma forma, Okubo et al. 15 , investigando 906 pares mães-filhos, encontrou

associação entre IG e carga glicêmica no início da gestação (11 semanas) e
percentual de gordura entre 4 e 6 anos de vida dos filhos, porém esta mesma
relação não foi observada em relação ao perfil de CHO quando consumidos ao
final da gestação (34 semanas).

Entretanto, esta estratégia pode ser considerada de intervenção leve por se

tratar de apenas um aconselhamento pontual. Trabalho com número menor de
participantes (62 mulheres grávidas), porém recebendo intervenção de média
intensidade (5 visitas durante o 2° e 3° trimestres), demonstrou efeito positivo do
consumo de carboidratos de baixo IG e a redução do peso fetal de nascimento 16.
De modo que, esta estratégia pode ser considerada para aquelas mulheres que
já iniciam sua gestação com desvio de peso ponderai ou tem ganho de peso
gestacional acima do recomendado. Vale lembrar que, mesmo a glicemia de
jejum materna se mantendo dentro dos valores de normalidade, se esta estiver
aumentada, isso está associado a maior adiposidade nos filhos 17 .

Durante o período da gestação existe uma alta incidência de constipação

crônica, diabetes tipo 2, sobrepeso e/ou hipertensão (pré-eclâmpsia), de modo
. .
: 126"·
que o feto e o bebê amamentado podem se beneficiar de uma alta ingestão de fibra
de sua mãe através da sua microbiota e I ou metabolitos que ficarão disponíveis
para seu filho 13 .

O consumo de grandes quantidades de fibras dietéticas foi relacionado a baixas

concentrações séricas de leptina em mulheres grávidas, sendo que, ao contrário,
concentrações de leptina elevadas durante a gravidez podem estar associadas
com aberrações no metabolismo materno e consequências para a saúde tanto em
mulheres como em crianças, em longo prazo 18 .

A recomendação de fibras durante a gestação é a mesma da população

saudável, isto é entre 25 e 30 g I dia. A ingestão adequada (AI) recomendada é de
28 gramalS.l9_

Ainda neste contexto, os prebióticos - que consistem em ingredientes

alimentares não digeríveis - também podem afetar beneficamente o hospedeiro,
por meio do estímulo seletivo do crescimento e/ou da atividade de uma ou de
um número limitado de bactérias no cólon que possam melhorar a saúde do
hospedeiro. Estes são encontrados geralmente na forma de oligossacarídeos, que
podem ocorrer naturalmente, mas também podem ser adicionados a alimentos,
bebidas e fórmulas para lactentes como suplementos dietéticos 19 .

Entre muitos possíveis oligossacarídeos prebióticos, os mais conhecidos são

os galato-oligossacarídeos (GOS) e os fruto-oligossacarídeos (FOS). GOS são
oligossacarídeos de cadeia curta, resultando em fermentação no ceco e no cólon
direito, sendo produtos derivados da hidrólise da lactose, além de apresentarem
menor incidência de efeitos colaterais tais como produção de gases e distensão
abdominal. FOS são oligossacarídeos de cadeia longa, resultando em fermentação
ao longo de todo o cólon, sendo derivados dos carboidratos naturais presentes em
muitas plantas como alcachofra, alho poró, chicória, trigo e banana 19 .

Os beneficios do consumo de prebióticos na gestação estão relacionados

com melhora dos sintomas de constipação, prevenção de diabetes e hipertensão
gestacional, menor retenção de peso pós-parto, maturação do sistema imunológico
na prole e proteção contra alergias 20 .

Já a recomendação para uso de açúcar de adição deve-se limitar a 25% do

VET (IOM). Destaca-se que o consumo de bebidas adoçadas - como suco de
frutas, refrigerantes e concentrados - durante o período gestacional está associada
com aumento de IMC e percentual de gordura corporal na infância21 •
D
1 roTe!nos
I '

A ingestão total de proteínas deve constituir 10% a 35% das calorias diárias,
diferente das mulheres não grávidas 1.

O desenvolvimento fetal saudável é dependente da disponibilidade de

proteínas em quantidade adequada, as quais fornecem substratos necessários para
·: 127:·
formacão de enzimas, anticorpos, músculo e colágeno. Durante a gestação, com
o objetivo de adaptar-se a alta demanda de proteína, o organismo materno sofre
mudanças hormonais favorecendo o anabolismo e retenção de nitrogênio visando
' • ??
a smtese proteica--.

A proteína não é apenas necessária para o crescimento saudável e

desenvolvimento do feto, mas também para o crescimento dos tecidos maternos
- como o coração, sangue, mama, útero e tecidos de suporte fetal, incluindo a
placenta e membranas extra-embrionárias. A maior parte do ganho de peso da
proteína no feto ocorre durante a última metade da gestação, sugerindo que a
necessidade de aumento da proteína na dieta é limitada ao final da gestação. No
entanto, muitas das adaptações maternas envolvendo o metabolismo de proteínas
e de nitrogênio ocorrem no início da gravidez, antes que haja um aumento
substancial da demanda fetaF2 .

Quanto ao consumo proteico dietético, 38% das mulheres grávidas apresentam

uma ingestão de proteínas abaixo dos 15% recomendados de ingestão energética
8 . Mulheres que vivem em situação de insegurança nutricional, que cursam com

hiperêmese gravídica ou seguem uma dieta vegetariana ou vegana, devem receber

atenção especial quanto ao consumo de proteínas23 •

Alguns estudos tem se mostrado controversos quanto o efeito de uma dieta rica
em proteínas e pobre em carboidratos no risco de desenvolvimento de diabetes
mellitus gestacional (DMG). Ao que parece, a ingestão elevada - seja de proteína
de origem animal ou proteína de origem vegetal - em substituição ao carboidrato
em dietas isocalóricas, aumenta o risco de DMG23 ·24 •

A alta ingestão de proteínas durante a gravidez pode estar associada a aumento

da massa magra na infância. Essa associação foi semelhante para ingestão de
proteínas animais e vegetais. Os resultados sugerem que o maior IMC em crianças
de mães com consumo mais alto de proteína animal ou vegetais foi impulsionada
por uma maior massa livre de gordura na prole em vez de uma maior massa
gorda. Entretanto, não é possível sugerir de quanto seria este aumento para ser
capaz de prevenir o excesso de peso nos filhos 25 .

Trabalhos anteriores corroboram com este achado, como é o caso de Brion et

al. (2010) 26 , que avaliaram cerca de 5.700 pares mães-filhos e notaram associação
positiva entre o consumo proteico matemo e massa magra nos filhos. Por outro
lado, esta relação ainda é questionável a partir do momento que outros estudos
observacionais notam nenhuma associação ou ainda, ao contrário, associação
com o aumento do risco de sobrepeso nos filhos27·28 .

Os mecanismos exatos pelos quais a ingestão protéica materna pode influenciar

a composição corporal das crianças não foram esclarecidos, mas podem envolver
mudanças na liberação de hormônios do crescimento ou programação pré-natal
do apetite da criança25 . Ademais, o efeito da ingestão proteica materna sobre a
composição corporal infantil pode diferir dependendo da fonte de proteína -
embora estudos sobre estas diferenças ainda sejam escassos.
. .
·: 128:·
 Para ganho de peso matemo de 12,5kg e concepto com peso ao nascimento de
3,3kg, há um armazenamento estimado de 925g ou 3,3g/dia de proteínas durante
as 40 semanas gestacionais. A taxa de armazenamento é maior na segunda
..... metade
da gestação, quando há aumento absoluto na síntese de proteínas em 15% no
segundo trimestre e 25% durante o terceiro trimestre.

Desta maneira, em 2007, o comitê FAOIVVHO/UNU estimou o cálculo das

necessidades proteicas com base no adicional de lg, 9g e 3 1g/dia no 1°, 2°, 3°
trimestre respectivamente, adicionados 0,8 a 1,Og/kg/dia para uma mulher com
peso pré-gestacional normal. AANVISA tem uma recomendação simplificada de
7 lg totais ao dia4 . ·

As recomendações nutricionais estabelecidas pelo IOM são publicadas como

DRis, recomendando o requerimento médio estimado (EAR) e Recommended
Dietary Allowance (RDA) de 0,88 e 1,1 g! Kg! d, respectivamente, de proteína
de alta qualidade durante a gravidez. Estas recomendações foram derivadas por
uma abordagem fatorial com o uso de dados de estudos de balanço de nitrogênio
de mulheres não grávidas e deposição média de proteínas durante a gravidez com
base em estudos de potássio total do corpàn.

Lipídeos
A ingestão total de gordura deve constituir 20% a 35% das calorias diárias,
semelhante às mulheres não grávidas 1.

Diemert et al. 8 encontraram que 58% das gestantes relataram ingestão de

lipídeos acima do limiar superior de 35% da energia, sendo predominantemente
caracterizada por um alto consumo de gordura saturada; enquanto 62% das
mulheres não preencheram os critérios de uma ingestão suficiente de ácidos
graxos insaturados.

Em relação ao metabolismo lipídico, durante os dois primeiros trimestres da

gestação, o corpo materno acumula lipídeo; enquanto que no final da gestação,
a atividade lipolítica no tecido adiposo materno é aumentada. No entanto, um
excesso ou deficiência de certos ácidos graxos pode desencadear consequências
adversas para os fetos e recém-nascidos4 .

A exposição fetal aos ácidos graxos trans parece promover efeitos deletérios
precoces na saúde da prole, aumentando assim o risco individual de desenvolver
doenças metabólicas ao longo da vida. Da mesma forma, a ingestão materna de
ácidos graxos saturados parece provocar alterações no fígado e função do tecido
adiposo associado à resistência à insulina e diabetes4 .

Os ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs), particularmente PUFAs de

cadeia longa (como ácido araquidônico, ácido eicosapentaenóico e ácido
docosahexaenóico) desempenham um papel fisiológico importante e benéfico
na prole durante os períodos críticos de desenvolvimento 23 . Vários estudos
demonstraram uma seletividade na transferência placentária de ácidos graxos
acompanhada de forte preferência pelos locais de ligação da membrana plasmática
placentária para PUFAs, especialmente ácido docosahexaenóico (DHA). Em
contraste, ao mesmo tempo, os ácidos graxos trans (AGT) competem fortemente
para os mesmos sítios de ligação de PUFAs em membranas placentárias humanas,
inibindo o transporte das mesmas para a placenta29 .
Para mostrar esta atuação, Albuquerque et aP 0 demonstraram que as
quantidades totais de PUFA, ácido araquidônico (AA) e DHA diminuíram em
cérebros de descendentes de ratos alimentadas com uma dieta enriquecida com
AGTdurante a gestação e a lactação.
O ácido oleico (18 : ln-9) compreende.aproximadamente 75% -85% dosácidos
graxos monoinsaturados (MUFA) no sangue materno, do cordão umbilical
e do recém-nascido. A associação entre a ingestão na gestação e sua prole foi
demonstrada por Agostoni et at3 1 em 144 crianças, o qual encontrou que os
níveis de MUFA foram significativamente menores nos recém-nascidos que
eram pequenos para a idade gestacional quando comparados aos que nasceram
apropriados para a idade gestacional (23% vs. 25%, respectivamente). Não houve
diferenças no total de PUFA ou ácidos graxos saturados (AGS) nos perfis de
lipídios sanguíneos entre os grupos.
Os trabalhos que investigam a relação entre o consumo de nutrientes e seu
efeito gestacional baseiam sua coleta de dados em inquéritos dietéticos, sendo na
maior parte das vezes o recordatório de 24 horas e o questionário de frequência
de consumo.Porém, um estudo recente avaliou as concentrações plasmáticas dos
ácidos graxos na 20· semana de gestação de 4.830 mulheres para posteriormente
associar a composição corporal e risco cardiovascular dos filhos aos 6 anos de
idade. Após o ajuste para os fatores de confusão e os outros padrões, aumento
na concentração de"PUFAs ômega 6 " durante a gravidez foi associada com
altura mais elevada, IMC e massa livre de gordura na prole aos 6 anos, mas não
independentemente com resultados cardiometabólicos32 .
Deste modo, os resultados sugerem que os padrões de ácidos graxos
plasmáticos durante a gestação podem afetar a composição corporal da prole e
a saúde cardiometabólica. Especificamente, um padrão caracterizado por níveis
elevados de PUFAs ômega 3 foi associado com uma composição corporal e um
perfil lipídico plasmáticos mais favoráveis 32·33 . Trabalho do mesmo grupo ainda
correlacionou maior concentração plasmática de PUFAs ômega 3 e menores
concentrações de PUFAs ômega 6 durante a gravidez, a uma menor pressão
arterial sistólica na infância34 .

Vários mecanismos potenciais são propostos para explicar como os PUFAs

ômega 3 podem diminuir a massa gorda corporal, incluindo uma redução nas
concentrações de leptina e assim a supressão do apetite; ou um aumento na
oxidação de lipídeos e, assim, um aumento no gasto energético. No período
pré-natal, Pl.JFAs ômega-3 podem inibir o crescimento do tecido adiposo e
desenvolvimento de adipócitosno feto. Isso pode ter efeitos duradouros sobre o
risco de obesidade posteriormente, uma vez que a aquisição de adipócitos tem
sido sugerida como irreversíveP 2 •
. .
: 130··
 Alguns estudos anteriores sugeriram que concentrações mais altas de PUFAs
ômega-6 estão associadas à obesidade, vários outros estudos não observaram
associações34 -37 .

Ômega-3 e Ô mego-6
Metabolismo dos nutrie ntes

As famílias de ômega 3 (n-3) e ômega 6 (n-6) são grupos distintos de ácidos

graxos poli-insaturados de cadeia longa (AGPI) importantes para a saúde humana.
Todos os ácidos graxos pertencentes à família ômega 3 são derivados de alfa-
linolênico (a-LA; 18:3 n-3) ; enquanto que todos o:sAGPI ômega 6 são derivados
de ácido linoleico (LA; 18: 2 n-6)3 8 .

As moléculas precursoras das famílias ômega 3 e ômega 6, a -LA e AL, são

descritas como ácidos graxos "essenciais", uma vez que os seres humanos e
outros mamíferos não conseguem sintetizar endogenamente. Os três membros
mais biologicamente ativos são: ácidos docosahexanóico (DHA; 22:6 n-3), ácido
eicosapentaenóico (EPA; 20: 5 n-3) e ácido araquidônico (AA; 20: 4 n-6) 38 .

O DHA é fundamental para o desenvolvimento cerebral e visual do

recém-nascido, pois o mesmo é componente estrutural dos fosfolipídios das
membranas celulares, particularmente da fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina
e fosfatidilserina. Devido ao seu alto grau de poli-insaturação, o DHA confere
à membrana uma grande fluidez, sendo essa essencial para que as proteínas
possam ter a mobilidade necessária para desempenhar suas funções na bicamada
lipídica4 ·38 .

DHA é depositado, principalmente na posição sn-2 de fosfolipídeos - isto

é, esterifica a hidroxila central do glicerol que forma parte dos fosfolípideos. A
posição sn-1 é ocupada pela colina, etanolamina, serina ou inositol, de acordo
com o fosfolípideo em questão. A posição sn-3 é quase sempre ocupada por um
AGS, principalmente ácido palmítico. O AA compartilha da mesma posição
sn-2 do DHA em fosfolípideos, embora que, em pequena proporção, também
pode estar na posição sn-3, particularmente quando a posição sn-2 é ocupada por
DHA4.39_

A conversão de a.-LA em EPA e DHA é um processo variável e ineficiente,

sendo variável de acordo com a ingestão de outros ácidos graxos e a relação de
AGPI n-6: n-3 consumidos na dieta. Neste contexto, a ingestão de PUFA n-6 em
dietas ocidentais é tipicamente alta, fornecendo cerca de 16 vezes mais n-6 PUFA
(incluindo AA) do que PUFA n-3, devido a alta ingestão de carne, carne de porco,
aves, germe de trigo, e vários óleos de cozinha 38 .

Ainda, alguns nutrientes podem ser cofatores das enzimas delta-desaturases

- responsáveis pelo alongamento de cadeia dos ômegas. Na figura 1, é possível
observar os nutrientes necessários para estas reações.

~vnçôo Ciín.cc =l.nc.onol: co ;anilicoce à geçoçéc

Figura 1. Co.sccTo do síntese de óc:dos çroxos poli-
:nsc::turodos ô mcgc-3 e ômcgo -6.
, .d L" . (lB 2 6 ) .D. 13-desaturase
Ac1 o mo 1e1co : n- > Ácido a- linolên ico (18:3n-3)

v
Ácido y -linolênico
1\ 6-desaturase
Carateres: 83, 86, i\tlg, Zr., Vi:. C
:nibidores: álcool, gorduras tra ns, dia:,etes
e hipe rin sulinismo l
Ácido estearidônico (18:4n-3)

r t Elo ngase
Cofator: 86 t
2 :::;n:~~Zr'IJS

s2 .. ::::
l
Ácidodi-homo-y-linolênico

?~~scag:ar-:di::as !::. 3-desaturase

Cof atores: 83, Zn, Vii:. C
Ácido eicosatetraenoicc (EPA- 20 :4n-3)

1
Ácido araqu idônico (20: 4n-6) Ácido eicosapentaenoico (20:5n-3)

l Cicloo:dgen ase
5-Lipoxigen ase

~ : :::>.s·:ag:a~d i 1 as e t :'".Jf-:J C :)~{a nos :;é:--i2

2 e :eucoei enos séri e 4 Elonga
1
Ci cioxigenase
e
3-Lrpoxigen ase
?ros-::aglandinas 2
·: -c~box.;nos s~ r! 2 3,.
ieucotri enos s-érie 5
Ácido docosapentaenoico (22 :5n-3)

clonga t
Ácido docosahexaenoico (DHA - 22:6n-3)

Figura 1: Adaptado de Caldero; Kidd.~ 1 •

Efeito do nutriente no gestação

Durante o último trimestre de gestação e nos primeiros 18 meses após o

nascimento, A..A e DHA são depositados dentro do córtex cerebral rapidamente.
Nesta fase, o desenvolvimento neuronal é particularmente vulnerável a
insuficiências nutricionais 38 •

Os AGPI têm função primariamente estrutural. Este processo morfogênico tem

início na crista neural, se caracterizando por sucessivas etapas de neurogênese,
migração neural, apoptoses seletivas, sinaptogênese e mielinização. Essas etapas
sequenciais dão forma e funcionalidade do tecido cerebral. A deficiência de DHA
pode alterar a composição das membranas sinápticas, afetando as funções dos
receptores da membrana neuronal, canais iônicos e enzimáticos4 .

Quanto ao desenvolvimento do sistema visual, a retina apresenta concentrações

elevadas de DHA, principalmente no último trimestre de gestação. Ao mesmo
tempo, as concentrações de AA diminuem com o amadurecimento da retina,
sobretudo de fosfatidiletanolamina. As altas concentrações de DHA encontram-
se nas membranas dos cones e bastonetes, conferindo-lhes fluidez necessária
para que ocorra o processo de transdução do sinal luminoso (fotoexcitação da

1\,utrção Clín 1co Funcicnol: do f·-3dllidcde c ge$toçóo

rodopsina) e sua conversão em sinal elétrico, que é processado posteriormente
pelo cérebro~.

Um estudo observacional de notável número de participantes grávidas (n

= 11.875) encontrou associação significativa entre baixo consumo materno de
frutos do mar (<340 g por semana) e resultados neurocognitivos subótimos na
infância39 . Crianças com idades entre 6 meses e 8 anos, cujas mães consumiram
dietas com baixo teor de frutos do mar durante a gravidez, apresentaram menor
quoeficiente de inteligência (QI), comportamento menos pró-social (definido
como comportamento voluntário com o intuito de beneficiar outro) e habilidades
sociais e de comunicação mais pobres comparadas com aquelas cujas mães
consumiram dietas ricas em frutos do mar3 8A2 .

Por outro lado, um estudo de follow up de 7 anos com crianças - cerca de

250 em cada grupo do estudo -, nascidas de mães que foram randomizadas em 2
grupos para receber ou não suplementação de DHA (800 mg de DHA diariamente
ou um placebo durante a última metade da gravidez), não encontrou diferenças nos
grupos quanto ao desenvolvimento cognitivo, linguístico e motor aos 18 meses
de idade, embora as análises secundárias revelassem menos atraso cognitivo~ 3 .

Além dos efeitos já descritos, um trabalho de coorte prospectivo realizado

com cerca de 650 gestantes, demostrou que níveis plasmáticos mais elevados
de PUFAs n-3 e uma proporção mais baixa de PUFA n-6-para-n-3 no .segundo
trimestre da gravidez estão associadas com menor retenção de peso aos 18 meses
pós-parto. Isto pode oferecer uma estratégia alternativa para auxiliar na redução
de peso pós-parto, aumentando o estado de EPA e DHA juntamente com uma
proporção diminuída de PUFA n-6-para-n-3, através de suplementos dietéticos
ou de óleo de peixe durante a gravidez44 •

Os ácidos graxos ômega-3 também funcionam no organismo como substratos

para a síntese de uma variedade de anti-inflamatórios e de mediadores de anti-
inflamatórios, além de favoravelmente alterarem a produção de tromboxano e
prostaglandina E2, que podem ser responsáveis pela maior duração das gestações
e pesos ao nascer mais elevados. Na literatura, vários estudos tem associado o
uso de ácidos graxos ômega 3 na melhora da saúde cardiovascular, através da
prevenção de arritmias fatais e redução dos níveis de triglicerideos e proteína
C-reativa45 .

Entretanto, estudos sobre os riscos e beneficios do consumo de peixes durante

a gravidez podem, muitas vezes, parecer contraditórios. Isso ocorre em parte
porque a maioria dos peixes contêm como risco, concentrações de mercúrio -
que em níveis elevados, está associado a déficits de memória, aprendizado e
distúrbios de comportamentou0 .

Recomendação
Numerosos pesquisadores e autoridades governamentais de todo o mundo
concordam que os requisitos dietéticos de DHA estão aumentados durante a

1\!l--nçéo C:ír1c~ =u:~c'oncl: do ferhliocce à Slo8Stoçéo

gravidez e a lactação, quando recomenda-se um mínimo de 200 mg de DHA por
dia. Supostamente, esta dose pode ser atingida pelo consumo de 1-2 porções de
peixe por semana ou utilizando suplementos de óleo de peixe33 • A suplementação
com :::; 1g/dia de DHA tem sido administrada em estudos randomizadossem
qualquer efeito adverso . .6 .

De acordo com a European Food Safety Authority (EFSA) e aRDA italiana,

o requisito de DHA aumenta para 100-200 mg por dia durante a gravidez e a
lactação, com base em estudos que mostraram a associação entre o aumento do
teor de DHA no leite materno e um melhor estado geral de saúde da criança,
especialmente em termos de acuidade visual e desenvolvimento cognitivo47 .

Fontes

Existem poucas fontes vegetais de DHA e EPA, sendo encontrados, quase

que exclusivamente, em peixes de água fria, suplementos de óleo de peixe, leite
matemo e fórmula infantil suplementada. O a-LA está disponível em óleos como
canola e soja, bem como em nozes e linhaça38 .

Uma vez que a ingestão dietética e as reservas maternas de DHA durante

a gravidez são conhecidas como determinantes-chave das concentrações de
DHA no sangue neonatal, o baixo consumo de DHA por mulheres que comem
dietas ocidentais sugere preocupação com o desenvolvimento neurológico
e neurocognitivo dos seus filhos 38 . Uma análise recente dos dados sobre a
disponibilidade de alimentos domiciliares no Brasil mostrou que a contribuição
relativa do peixe no consumo total de energia da população é baixa, sendo cerca
de dez vezes menor que a da carne nas áreas urbanas. Assim, pode-se esperar
que a população geral brasileira, e mulheres grávidas e lactantes em particular,
estejam longe de alcançar as recomendações atuais para o consumo de DHA48 .

Avaliando o conteúdo de DHA (g I 100 g de alimento) nas espécies de peixes

mais consumidas no sudeste do Brasil, o resultado encontrado foi o seguinte:
"pescada" (filete de peixe frito), 0,1 2; "Pescada branca" (frita), 0,45; Sardinha
(frita), 0,36; Sardinha (em conserva em óleo), 0,46; "Corvina", 0,05; e tubarão
(cozido), 0,12. Portanto, para atingir o objetivo de 1,4 g de DHA/ semana, duas
porções de 15 Og de sardinha ou "pescada branca" devem ser suficientes43 .

Já outro estudo realizado também no Brasil, indicou que os peixes estudados

apresentam baixas quantidades de ômega 3. No badejo, o teor foi de 0,009 g/100
g, o que levaria o indivíduo a ter que consumí-lo em quantidade de 20 kg/dia para
atingir os 2 g diários recomendados. Sobressaem nesse quesito a pescadinha (0,9
g/100 g), o salmão (0,79 g/100 g) e o filhote (0,38 g/100 g), sendo que, deles, o
salmão é o mais conhecido como fonte de ômega-349 .

Embora os peixes de cativeiro contenham, frequentemente, menos mercúrio

que os peixes capturados no meio selvagem, os mesmos contêm níveis mais
elevados de bifenis policlorados (PCB) e dioxina - dado que poderia prejudicar
. .
: 134"·
o desenvolvimento da criança, uma vez que a exposição pré-natal à PCB tem
sido associada com menor escala completa e pontuação verbal de QI, mawr
impulsividade e menor concentração e memória~ 5 .

Já o camarão, o alimento mais consumido dentre os frutos do mar nos Estados

Unidos, geralmente não contém mercúrio e assim poderia ser considerado ideal
para comer durante a gravidez, porém tem baixa concentração de DHA e EPA por
dose45 • Entretanto, é importante considerar que este alimento apresenta potencial
alergênico.

A partir destas informações, acredita-se que a suplementação seja uma

estratégia nutricional, desde que seja certificada pelo The lntemational Fish Oil
Standards Program (IFOS), o qual analisa os óleos de acordo com as normas
definidas pelo Councilfor Responsible Nutrition (CRN)!The Global Organization
for EPA and DHA Omega-3, quanto a presença de contaminantes como mercúrio
e chumbo, assim como dioxinas e bifenis policlorados.

Entretanto, dados disponíveis sugerem que os suplementos de óleo de peixe

não conferem os mesmos beneficios à saúde que o consumo do peixe real 1•
Avaliando-se as preparações de óleo de peixe, nota-se que a estabilidade de
tais produtos varia muito, em parte porque os contaminantes tóxicos - como
pesticidas e mercúrio- precisam ser removidos, e esse processo também remove
antioxidantes que conferem estabilidade e, portanto, evitam que o produto seja
deteriorado. É importante destacar que as dioxinas e os bifenis policlorados não
são eliminados inteiramente, e os produtos de óleo de peixe, especialmente os
produzidos em cativeiro, podem conter níveis acima do limite recomendado. Além
disso, óleos de peixe altamente concentrados têm estabilidade particularmente
baixa, deterioram rapidamente, e, na ingestão, induzem a formação de radicais
livres50 .

Micronutrie ntes
As recomendações para a ingestão diária de micronutrientes para uma mulher
grávida são determinadas pelos dados da RDA. Em geral, aRDA refere-se aos
níveis de ingestão de nutrientes essenciais, que são julgados pelo Conselho de
Alimentação e Nutrição do Instituto de Medicina (IOM), para ser adequado
para atender as necessidades de nutrientes conhecidos de praticamente todas as
pessoas saudáveis2 •

As mulheres grávidas estão em risco aumentado de múltiplas deficiências.

Estas deficiências são exacerbadas durante a gravidez devido ao aumento das
necessidades do feto em crescimento, da placenta e dos tecidos matemos.
A incapacidade de satisfazer as exigências aumentadas resulta em efeitos
potencialmente adversos sobre a mãe e o feto 3.

Dados populacionais têm sido utilizados para estimar a prevalência global de

certas deficiências nutricionais durante a gravidez, embora sem delineamento por
idade, paridade, status socioeconômico e outros fatores que possam influenciar a
nutrição durante a gestação.

As vitaminas e minerais essenciais são componentes dietéticos necessários

em pequenas quantidades para suportar praticamente toda atividade metabólica,
incluindo a sinalização celular, motilidade, proliferação, diferenciação e apoptose
que regulam o crescimento do tecido, função e homeostase2 .

Estudo realizado com gestantes alemãs investigando a ingestão alimentar

encontrou que, embora na gestação recomende-se uma ingestão de ferro de 30
mg, a ingestão diária deste nutriente foi de apenas 12 mg - assim, em 100%
das gestantes, o suprimento de ferro em cada trimestre foi inadequado. Para o
iodo, a ingestão diária média foi de 123 ~g (± 48), significativamente inferior à
recomendação de 230 !-Lg3 .

Quanto ao cálcio, 32% das gestantes ingeriram menos do que o recomendado,

enquanto 18% das mulheres estavam abaixo da recomendação de magnésio e 26%
abaixo da ingestão recomendada de zinco 8 • Ao mesmo tempo, estudo realizado
com 322 grávidas brasileiras encontrou prevalência de inadequação de nutrientes
nas gestantes maior do que em mulheres em idade fértil para folato (78% versus
40%), vitamina B6 (59% contra 33%) e ferro (97%). Mulheres grávidas e em
idade reprodutiva relataram ingestão inadequada superior a 70% para vitamina A
e folato e inferior a 15% para vitamina B 12 9 .

Desta forma, dados que indicam que a deficiência ou baixos níveis de certos
micronutrientes é extremamente prevalente em mulheres grávidas e tem efeitos
duradouros sobre o risco de obesidade da prole, agindo através de processos
epigenéticos 12 •

Os resultados de vários estudos randomizados e controlados mostram

melhorias significativas nos resultados da gravidez (aumento do peso ao nascer,
redução do baixo peso ao nascer) após a introdução de suplementação com
múltiplos micronutrientes (MMN)3.
,

Acido rólico
Metobo!ismo do nutriente

A vitamina ácido fólico (pteroilmonoglutamato - PteGlu) é formada pelo

2-amino-4-hidroxi-pteridina (pterina, que contém um anel pirazina) ligada à uma
porção p-aminobenzoilglutamato através de um grupo metileno. O folato dietético,
nos intestinos, é hidrolisado principalmente para a forma de monoglutamato e
absorvido através do transporte ativo pela mucosa intestinal. O ácido fólico, quando
consumido como suplemento, é absorvido rapidamente, principalmente na porção
proximal do intestino delgado através da difusão passiva. O monoglutamato é
então reduzido para tetrahidrofolato (THF) no fígado e convertido para as formas
metilo ou formilo antes de entrar na corrente sanguínea. O folato é comumente
encontrado na corrente sanguínea como 5-metil-tetrahid.rofolato.
. .
: 136 "·
 Em tomo de 90% do folato ingerido pela dieta é em forma de poliglutamato
reduzido, ligados a proteínas. O ácido fólico é necessário para a síntese de purinas
e do timidilato, tomando-se essencial para a síntese dos ácidos desoxirribonucleico
(DNA) e ribonucleico (RNA), sendo elemento fundamental na eritropoiese. O
ácido fólico também é indispensável na regulação do desenvolvimento normal
de células nervosas, na prevenção de defeitos congênitos no tubo neural e na
promoção do crescimento e desenvolvimento normal do ser humano. Tem
importante papel na produção e manutenção de novas células, maturação e
formação de glóbulos vermelhos e brancos na medula óssea52 .

Ainda, é necessário para a síntese e regeneração da tetrahidrobiopterina, que é

um co fator essencial para as enzimas que participam da conversão de aminoácidos
em neurotransmissores (serotonina, melatonina, dopamina, noradrenalina,
adrenalina) e óxido nítrico 39 .

A deficiência pode levar a malformações congênitas (lesão do tubo neural,

fendas oro faciais, anomalias cardíacas), anemia e algumas complicações durante
a gravidez (aborto espontâneo, sangramento, pré-eclâmpsia, RCIU e abrupto
placenta). O baixo nível de folato também pode causar hiper-homocisteinemia
(Figura 2)5 3 , hipercoagulabilidade e trombose venosa5 1 •

Ciclo do folato Ciclo de metionina

~
IMetio ninaI .-:?---:----:-:-~

Aceptor
o
11'0
.....-=-----:____;.---:-:-...., meti Ia do
u-
ro S-adenosil
~ homocisteína
Cll
E
..,____:.~~ /
Cll
>-
Cll
"'O
ro
5 +-Serina

i
Ivia de transulfuração I
Cistationina
y-Cistationina
Prirido~ai-S'- ~ Homosserina
fosfato
(vitamina 86
Cisteína - ->
a-cetobutirato

BHMT= betaína-homocisteína metiltransferase; MTHF= metilenotetra hidrof olato; MTHFR=

metilenotetrah idrofolato redutase; NADPH= nicotinamida adenina din ucleotídeo fosfato na
forma reduzida; NADP+= nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato.

Figura 2: Adaptado de Zhang53 ; Iemile5"

Eieito do nutriente na gestação

Durante a gravidez os requisitos de folato aumentam consideravelmente, em

função do seu papel de apoio no rápido crescimento e replicação celular, divisão
celular e síntese de nucleotídeos para o desenvolvimento fetal e placentáriou 0 .
Classicamente, a deficiência de ácido fólico está associada ao aumento de defeitos
do tubo neural (DTN) no feto e à anemia megaloblástica na mãe.

Os DTN formam o maior grupo de anomalias do sistema nervoso central,

e uma causa importante de morbidade e mortalidade em lactentes em todo o
mundo 55• Eles são causados pelo fechamento anormal do tubo neural embrionário
em torno do dia 22 a 28 após a concepção. Ou seja, surgem na gravidez muito
precocemente, normalmente antes que as mulheres estejam conscientes de terem
concebido.Os defeitos estruturais resultantes ocorrem em qualquer lugar ao longo
do esqueleto axial e muitas vezes levam à exposição do tecido neural. Crianças
com DTNs podem apresentar paraplegia, bexiga neurogênica, infecções do trato
urinário, insuficiência renal, hidrocefalia e cifoescoliose, para citar apenas as
manifestações mais graves ou frequentes.

O ácido fólico impede DTN porque é uma fonte de carbono para a síntese
de nucleotídeos e uma variedade das reações de metilação. Ainda, níveis
reduzidos no organismo estão associados a acúmulo de homocisteína, que por
sua vez produz urna alteração enzimática em metileno tetra hidro folato redutase
(MTHFR), causando DTN56.

Assim, a fortifi cação de alimentos com ácido fólico foi sugerida com o
objetivo de aumentar a ingestão desta vitamina entre as mulheres em idade fértil
e, consequenternente, reduzir o risco de DTN, conforme será discutidomais à
frente no capítulo 55 .

Considerando o papel do ácido fólico na diferenciação e multiplicação

celular, sua suplementação tem sido relacionada com melhora dos parâmetros de
crescimento ao nascimento e redução do risco de prematuridade57 • Mas por outro
lado, questiona-se também a exacerbação do ganho de peso na continuidade da
suplementação do ácido fólico e na utilização de altas doses 58 .

A avaliação de estudos de meta-análises nesta situação devem ser interpretadas

com cautela, pois envolvem, na maior parte das vezes, artigos datados de mais
de 30 anos atrás, ou seja, períodos anteriores à fortificação de farinhas, o que
influencia no total consumido de ácido fólico.

Ainda, a suplementação com altas doses de ácido fólico durante a gestação

pode estar relacionada com aumento do peso corporal e prevalência da sindrorne
metabólica na vida adulta da prole, além de exacerbar os efeitos prejudiciais de
dietas ricas em gordura, como intolerância à glicose e resistência à insulina e
alteração na expressão de receptores ativados por proliferadores de peroxissoma
(PPAR) em alguns tecidos fetais 59 .
 Em estudo prospectivo de coorte de nascimento realizado em mulheres chinesas
que tomaram ácido fólico no primeiro trimestre da gravidez, verificou-se que a
suplementação contínua de ácido fólico com 400 !lg I dia no segundo e terceiro
trimestres da gravidez aumentou significativamente o risco de nascimentos de
GIG e ao mesmo tempo não notou-se que a suplementação contínua após o
primeiro trimestre da gravidez tenha diminuído notavelmente o risco de PIG 59 .

Mecanismos epigenéticos são processos finamente coordenados que regulam

a expressão de genes, sem alterações na sequência genética subjacente. Isso inclui
a metilação do DNA e modificações de histonas, que coordenam a expressão
gênica para permitir uma interface responsiva entre os genes e o ambiente.
Variações no estado nutricional podem alterar o epigenoma - por exemplo o
folato - que desempenha um papel essencial na metilação do doador universal
de radial metil, a S-adenosilmetionina (SAM) e influencia criticamente as vias
de metabolismo da metionina, síntese e metabolismo de proteínas, multiplicação
celular e crescimento tissular. Desta forma, os efeitos epigenéticos da nutrição
materna sobre o desenvolvimento imune fetal são capazes de serem fatores
importante no risco de doença alérgica. Ao mesmo tempo, isso demonstra efeitos
duradouros de exposições em útero sobre o desenvolvimento imune, mas também
fornece uma janela de oportunidade para prevenir doenças imunes relacionadas,
e reverter a prevalência da doença60 .

Veeranki et al. 61 verificaram em estudo de coorte com quase 105.000 crianças,

que aquelas filhas de mulheres com história de exposição ao ácido fólico durante
o primeiro trimestre da gravidez ou no primeiro trimestre e posteriormente
(avaliadas pelo preenchimento com prescrição de suplementos ou medicamentos
contendo ácido fólico ), aumentaram 20% a probabilidade de asma entre as
idades de 4,5 e 6 anos. Em contraste, não foi observada associação com crianças
nascidas de mulheres expostas após o primeiro trimestre, o que sugere que o
momento da exposição ao ácido fólico durante a gravidez pode ser crítico em
seus efeitos na saúde respiratória da infância.

Atualmente ainda não há um consenso na literatura sobre o momento da

exposição e a dose da mesma que estaria relacionada ao aparecimento de asma.
A maioria dos estudos aponta que doses acima de 500!-!g I dia, principalmente no
primeiro trimestre, podem predispor a ocorrência de alergias posteriormente na
infância 60 ·62-64 .

Em relação ao câncer, o ácido fólico parece ter ambos os efeitos - protetor

e promotor. Os resultados de estudos mais numerosos e de follow ups mais
longos não suportam risco elevado de mortalidade por câncer de mama ou de
todos os cânceres entre as mulheres que tomaram 5 mg de ácido fólico I dia
durante a gravidez65·66 . Ao mesmo tempo, alta ingestão de nutrientes relacionados
ao metabolismo de um carbono (B6, B 12 e ácido fólico) parece estar associada
à redução do risco de leucemia linfoide e possivelmente também de leucemia
mielóide nos filhos 67 .

Alguns trabalhos recentes têm investigado papel do ácido fólico no tratamento

: 139'·
de pré-eclampsia (PE) durante a gravidez. Altas doses, como Smg/dia, tem
sido testadas para tal. Os resultados sugerem que o ácido fólico é capaz de
melhorar a disfunção endotelial em pacientes com pré-eclampsia, comparado a
grupo recebendo placebo. Os mecanismos de ação ainda não estão totalmente
elucidados, mas sugere-se efeito pela diminuição da homocisteína pelo consumo
de ácido fólico e, portanto, melhora da causa da disfunção endotelial - uma vez
que a homocisteína aumenta o estresse oxidativo ao aumentar a produção de
ânion superóxido, que resulta na regulação negativa da produção de óxido nítrico
(NO), que é um potente vasodilatador68 .

Por outro lado, Shahraki et al. 69 investigaram o papel preventivo de doses de

5 mg e 1 mg de ácido fólico na doença hipertensiva e não encontraram diferença
estatística na incidência da doença entre ambos os grupos .

Com relação a problemas do sistema nervoso central, Castro et al. (20 16)1°
revisaram sistematicamente as evidências de envolvimento do ácido fólico no
risco de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Os autores encontraram evidência
para a associação entre deficiência de folato e o TEA; no entanto, os achados
foram inconsistentes e foram limitados pelo auto-relato na maioria dos estudos.
Segundo o estudo de revisão de Reynolds, há evidências de danos neurológicos e
hematológicos com a exposição em longo prazo com doses de 0,5 a 1 mg de ácido
fólico em gestantes com deficiência de vitamina B 12, sugerindo então rever a dose
segura na gestação e a adição de vitamina B12 na política de suplementação71 .

Recomendação
No início da década de 1980, foi publicada a primeira evidência de que as
mulheres que já haviam tido uma criança com defeito no tubo neural poderiam
reduzir o risco de defeitos recorrentes do tubo neural na próxima gravidez em cerca
de 70%, com uma terapia com altas doses de ácido fólico . Com a administração
pré-concepção de 4mg de ácido fólico, o risco de defeitos no tubo neural foi
reduzido em cerca de 72% neste grupo72 .

Ao mesmo tempo, um efeito similar foi encontrado para mulheres sem risco
aumentado. Neste caso, o risco de defeitos do tubo neural foi reduzido em quase
100% com uma dose baixa de suplementos de ácido fólico de cerca de 400-800
).lg. Consequentemente, há consenso que a suplementação pré-concepção de
ácido fólico é razoável, sendo a mesma mais eficaz quando iniciada 6-8 semanas
antes da gravidez. Há, no entanto, um debate em curso sobre a dose 72 • Ademais,
os requerimentos de folato são 5 a 1Ovezes mais elevados em mulheres grávidas
do que em não grávidas, portanto, as mulheres grávidas podem estar em risco de
deficiência58 .

A recomendação atual da WHO e endossada pelo Ministério da saúde no

Brasil, é a suplementação combinada de 40 mg de ferro elementar e 400 !-lo de
ácido fólico 73 . ::;,

A suplementação com ácido fólico deve ser iniciada pelo menos 30 dias antes
da data em que se planeja engravidar e deve ser mantida durante toda a oestacão
para a prevenção da anemiaí 4 .75 . O alvo para as mulheres em idade rep~oduÚva
é um nível de folato eritrocitário > 906 nmol I L, para reduzir ao máximo 0
risco de defeitos do tubo neural, porém não há valor de referência alvo para
folato sérico em mulheres em idade reprodutiva, devido à ausência de evidências
epidemiológicas para derivar esses níveis60 .

A prevalência de uso do ácido fólico no período gestacional se altera de acordo

com as característi.casdas populações avaliadas e com o período de utilização.
Quando foi avaliado o uso de ácido fólico em algum momento da gravidez, as
prevalências encontradas foram de 72% na Holanda e 89,2%, nos EUA. Alguns
estudos avaliaram o uso do suplemento no período antes da concepção até o
primeiro mês de gravidez e as prevalências encontradas foram de 26,5% em
estudo realizado na França; entre 36 e 46,0% na Austrália; 67,7% em estudo
realizado na China; e 30,0% em estudo realizado na Espanha. No Brasil, um
estudo de base populacional conduzido com puérperas de Pelotas, RS, encontrou
32% de uso do suplemento em algum momento da gestação. Em Diamantina,
MG, a prevalência do uso do suplemento durante a gestação foi de 31%, e no Rio
de Janeiro, estudo com parturientes do Instituto Fernandes Figueira mostrou que
22,4% das gestantes fizeram uso de suplemento de ácido fólico 76 . Já em estudo
publicado recentemente, realizado em Rio Grande do Sul, RS, a prevalência de
uso de ácido fólico foi de 54,2%. Os fatores associados ao uso de ácido fólico
foram : cor da pele branca, viver com companheiro, maior escolaridade e renda
familiar, ser primípara, ter planejado a gravidez, ter seis ou mais consultas de pré-
natal e ter iniciado o pré-natal no primeiro trimestre de gestação 52 .

O aumento do risco de defeitos no tubo neural fetal é visto em várias outras

condições nas quais se recomenda uma dose mais elevada de ácido fólicoL 51 .
Embora o risco de DTN na população geral na América do Norte seja atualmente
inferior a 1 por 1000 gravidezes, o risco em mulheres com gravidez anteriores
com DTN é 40 vezes maior, em torno de 4% 77 .

Vale ressaltar que, ao que sugere-se, o aumento de 0,4 mg de ácido fólico

por dia reduziria o risco de DTNs em cerca de 36%; já um aumento de 1 mg
por dia reduziria o risco de DTNs em aproximadamente 57% e enquanto que
uma ingestão de 5 mg de ácido fólico diariamente reduz o risco de DTNs em
aproximadamente 85% 78 • É importante destacar que os valores de suplementação
precisam respeitar as recomendações atuais da Al"\fVISA.

O risco de toxicidade materna ou fetal da ingestão oral de ácido fólico devido a

suplementos vi.tamínicos e I ou alimentos fortificados é baixa. O ácido fólico é uma
vitamina solúvel em água, portanto, qualquer excesso de ingestão provavelmente
é excretado na urina; entretanto vale lembrar seu papel em possíveis alterações
epigenéticas predispondo ao aparecimento de doenças na idade adulta dos
filhos . Os efeitos colaterais potenciais do ácido fólico são listados como sendo
a possibilidade de mascarar uma deficiência de B 12, interação com fármacos
que inibem o metabolismo do folato, diminuição da absorção de zinco, reações
de hipersensibilidade, associação com malignidade, neurotoxicidade e efeitos
epileptogênicos e aumento da susceptibilidade à malária77•78 •
 As seguintes situações são consideradas de maior risco de DTN e podem se
beneficiar de doses mais elevadas de ácido fólico i7. 78 :

o Genótipos específicos associados ao maior risco de DTNs

o Gravidezes anteriores com DTNs ou história familiar de DTNs

oDistúrbios de má absorção (por exemplo, doença inflamatória intestinal,

doença celíaca, cirurgia bariátrica, doença hepática avançada)

o Obesidade com IMC> 30 kg I m2

o Diabetes

o Uso de antiepilépticos ou antagonistas de folato (por exemplo, metotrexato,

sulfonamidas)

o Fumantes

o Usuárias de álcool

Um ponto importante na discussão das recomendações de folato diz

respeito à variabilidade genética das populações. Diversos polimorfismos
de genes que codificam enzimas envolvidas no metabolismo do folato já
foram identificados e, dentre os mais comuns, destaca-se a variante C677T da
5,10-metilenotetahidrofolato redutase (MTHFR). Nos Estados Unidos, em
uma amostra nacional representativa, encontrou-se uma frequência de 11% de
homozigotos TT para a MTHFR C677T na população.

No Brasil, estudos registraram uma frequência do homozigoto TT entre

9,5- 10%. Sabe-se que a presença do polimorfismo C677T no gene da MTHFR
está associada à diminuição da atividade da enzima, elevação sanguínea de
homocisteína e ao risco aumentado da ocorrência de agravos cardiovasculares,
neoplasias e outras doenças, e que o estado nutricional adequado da vitamina
parece modular esta associação. Achados como esses reforçam a importância de
uma ingestão adequada às necessidades individuais79 •

A suplementação de múltiplos micronutrientes (MMN) no pré-natal, incluindo

ferro e ácido fólico junto com outras vitaminas e minerais, tem sido proposta
ao invés da suplementação destes 2 nutrientes isolados conforme sugerido pela
VVHO e adotado pelo MS. Evidências atuais sugerem que quando comparados,
o uso de múltiplos micronutrientes podem reduzir o risco de pequeno para
idade gestacional, baixo peso ao nascer e natimorto3 . Estes achados, publicados
em revisão da Cochrane 3 , consistentemente observados em várias avaliações
sistemáticas de evidências, fornecem uma base para orientar a substituição de ferro
e ácido fólico por suplementos de MMN contendo também ferro e ácido fólico
para mulheres grávidas em países de baixa e média renda onde as deficiências de
fv1MN são comuns entre mulheres de idade reprodutiva. Entretanto~ a WHO ainda
·: 142:·
não reco~e_?d~ esta suplementação ro~ineiramente em função de considerar que
faltam ev1denc1as 80 . De qualquer mane1ra, reforça-se que o consumo, seja de ácido
fólico isolado, ou MMN, quando iniciados ainda no 1° trimestre gestacional e não
posteriormente, pode reduzir de 41 a 45% o risco de prematuridade. Contudo
sugere-se que sejam considerados as necessidades nutricionais e a individualidade
bioquímica em cada caso 81•

Diante dos fatores expostos, a recomendação ideal de suplementação de ácido

fólico deve acontecer anteriormente à gestação, pelo menos 60 dias antes. Porém,
muitas mulheres não programam sua gravidez e, consequentemente, não realizam
a suplementação pré-natal proposta e ficam expostas aos riscos da deficiência do
ácido fólico no período inicial de desenvolvimento fetal.

Por este motivo, o Brasil adotou a lei que regulamenta a fortificação de todas
as farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico . A legislação prevê a adição
de ácido fólico ( 150 )lg per 1OOg) e ferro (4,2 rng per 100g) 82 ·

A respeito disto, a avaliação da ingestão de ácido fólico em estudo transversal

de base populacional com amostra probabilística de São Paulo, baseada na
metodologia de avaliação de consumo alimentar pelo emprego do Recordatório
de 24 horas, demonstrou um declínio importante, na prevalência de inadequação
de ingestão de folato, considerada como o percentual da população que não
atinge o valor de recomendação correspondente a EAR, em todas as faixas etárias
e em ambos os sexos. O grupo dos pães destacou-se como o maior contribuinte
para a ingestão de folato, independentemente da faixa etária, ocupando o lugar
anteriormente das leguminosasi 9 . Todavia, vale destacar que este estudo considerou
indiretamente a composição das farinhas e, consequentemente seus subprodutos,
de acordo com o que é previsto em lei para que possuam, e apresentados em
tabelas de composição de alimentos disponíveis, mas infelizmente por outro
lado, existem estudos que apontam que as farinhas brasileiras não apresentam
concordância em suas composições.

Em estudo realizado no Brasil avaliando 8 diferentes marcas de farinha de

trigo e 6 de farinha de milho, a quantificação de ambos nutrientes indicou que
a concentração de ácido fólico variou entre 96 a 55 8 )lg per 100 g (em milho) e
73 a 233 )lg per 100g (em trigo) e de 3,8 a 8,7 mg per 100 g (em milho) e 4,6 a
7,4 mg per 1OOg (em trigo) para ferro, indicando diferença entre as farinhas na
concentração de ácido fólico. Isto pode ser explicado por problemas durante a
adição e homogeneização da vitamina e possível degradação durante o período de
armazenamento. De qualquer forma, conclui-se que a população brasileira parece
estar exposta a concentrações inadequadas de ácido fólico e ferro quando farinhas
de trigo e milho são consumidas55 .

Por outro lado, estudo realizado com 29 1 gestantes no Brasil mostrou que a
mediana de folato (10,7 ng I mL) e vitamina B12 (325,0 pg I mL) em mulheres
grávidas foi maior do que aquelas relatadas por Guerra-Shinohara et al. (2002)s 3
(5,6 ng I mL e 181,1 pg I mL, respectivamente) antes da fortificação de ácido
fólico no Brasil, indicando que a fortificação pode ter tido sim impacto no
. .
: 143"·
status plasmático do ácido fólico, com provável influência no risco de DTN na
população brasileira8~.

O ácido fólico é a forma sintética da vitamina fo lato. Em contraste com folato,

o ácido fólico produzido sinteticamente é oxidado, o que resulta em um composto
bastante estável. Devido a biodisponibilidade limitada do folato na dieta, define-
se que 1 mg de equivalente dietético de folato é 1 mg de folato dietético ou 0,5
mg de suplemento de ácido fólico. O ácido fólico é a .forma utilizada na maioria
dos suplementos vitamínicos e fortificação de alimentos 72 .

Ao mesmo tempo, o ácido fólico presente nos alimentos - frutas cítricas,

vegetais folhosos verde-escuros, nozes e figado- está sob a forma de poliglutamato,
que deve ser convertido em monoglutamato antes de ser absorvido. Por sua vez,
na forma de suplemento medicamentoso, é mais estável e se encontra na forma
de monoglutamato, rapidamente absorvida. Assim, a biodisponibilidade do ácido
fólico dietético para a absorção intestinal é de 60%, enquanto para o ácido fólico
dos suplementos ou alimentos enriquecidos é de 98%4 •77 •

Caso considerássemos apenas ingestão dietética, a inadequação na população

varia em tomo de 64% a 95%, dependendo da região onde o estudo é realizado.
Por outro lado, quando considera-se a ingestão dietética de ácido fólico, a de
alimentos fortificados e a de suplementos, a inadequação cai para 17%56 .

Os folatos, como as outras vitaminas hidrossolúveis e minerais, estão sujeitos

a lixiviação (extração de uma substância presente em componentes sólidos
através da sua dissolução num líquido) pela água de cozimento, além da própria
degradação química. As perdas devidas a esse processo variaram de 22 a 84% para
vegetais cozidos por 1O minutos. Como exemplo, o cozimento de espinafre em
água acarretaria em 77% de perda da vitamina. Para brócolis parece haver perda
de 60% de folatos após cozimento em água85 . De modo que, efetivamente em
função da sua importância durante a gestação, há a necessidade da suplementação
desta vitamina.

Avaliação de possíveis deficiências

Análise laboratorial: ácido fólico no soro, vitamina B12 no soro, vitamina B6 no soro e
homocisteína 86
Sinais e sintomas: anemia macrocítica, fadiga, dores de cabeça, alopécia, irritabilidade, diarreia,
perda de peso, insônia, distúrbios cognitivos37•89

\/itamino Bl?
Metabolismo do nutriente

A vitamina Bl2 é um nutriente solúvel em água, necessário como cofator

para duas enzimas importantes para a fisiologia humana: a metionina
sintase que gera e usa metilcobalamina, e funciona no citosol para remetilar
homocisteína a metionina; e L-metil- Malonil-coenzima A mutase, que utiliza
5 ' -desoxiadenosilcobalamina como um co fator e para catabolizar cadeia
ramificada de ácidos graxos, em mitocondrias.

Ainda, a vitamina B 12 é necessária para a eritropoiese. Desta forma, a

apresentação clássica da deficiência de vitamina B 12 é hematológica. Sua
síndrome de deficiência clássica é a anemia perniciosa, uma desordem de má
absorção em que a destruição autoimune de células parietais gástricas leva à falta
de síntese e secreção de fator intrínseco - uma proteína de ligação à vitamina B 12
necessária para o transporte ativo eficiente de vitamina B 12 através do epitélio
intestinal 90 .

Assim como o restante das vitaminas do complexo B, a vitamina B 12 é

importante para o metabolismo e manutenção do SNC. Juntamente ao folato,
desempenha um papel significativo no metabolismo da homocisteína e na
remetilação da homocisteína à metionina. Também é essencial para preservação
da bainha de mielina ao redor dos neurônios e síntese de neurotransmissores.
Síndromes relacionadas com a deficiência de vitamina Bl2 incluem mielopatia,
neuropatia, desordens neuropsiquiátricas e, com menos frequência, atrofia do_
nervo óptico 39.

As deficiências nos micronutrientes envolvidos no metabolismo de um só

carbono, incluindo o folato e as vitaminas B6 e Bl2, podem contribuir para
distúrbios na gametogênese, e desenvolvimento do embrião antes da implantação.
Este efeito tem sido associado à elevação plasmática de homocisteína e
consequente alterações vasculares39 .

~fe ito do nutriente nc ges:oçào

A deficiência materna de vitamina B 12 tem sido associada a um maior risco de

complicações da gravidez e na saúde da criança90 •

Uma revisão sistemática meta-analítica recente sugeriu que, embora não haja
associação linear entre os níveis de B 12 materna na gestação e o peso ao nascer,
a deficiência de B 12 ( < 148 pmol I L) foi associada a maior risco de baixo peso ao
nascer em recém-nascidos. Por outro lado, houve associação linear entre os níveis
maternos de B 12 e o nascimento prematuro 91 .

As reduções dentro das faixas dietéticas normais de ingestão, no período

periconcepdional (8 semanas antes a 6 dias após a concepção) de vitamina Bl2
e folato, em prole de ovinos, foram associadas com alterações epigenéticas na
metilação do DNA e aumentaram a susceptibilidade de alterações metabólicas na
idade adulta2 .

A deficiência materna de vitamina B 12 também foi associada com maior risco

de aborto espontâneo precoce (vitamina B12: <180 pg I L), DTN (vitamina B12:
<133 pg I mL), e baixo peso ao nascer e restrição de crescimento intrauterino
(RCIU), havendo risco 6,2 vezes maior de ter um parto de RCIU em mulheres
. .
·: 145:·
com concentrações séricas de vitamina B12 <157 pg I mL no primeiro trimestre
do que mulheres com valores plasmáticos de B12 mais altos(> 304 pg I mL). A
maioria dos estudos utiliza um corte de vitamina B 12 sérica ou plasmática < 148
ou 150 pmol I 1 90 •

Ainda, vitamina Bl2 apresenta correlação com diabetes gestacional, uma vez
que valores elevados de homocisteína têm sido atrelados à resistência à insulina. No
estudo de Lai et al. (20 17)92 essa associação, embora significativa, foi ligeiramente
confundida por outras vitaminas do complexo B. Concomitantemente, observou-
se associacão
'
entre concentracões>
mais elevadas de vitamina B 12 e menores
concentrações de glicose em jejum e 2 horas, e menor probabilidade de GDM.

Evidências de estudo realizado com mulheres grávidas da Ásia (Pune

Maternal Nutrition Study) apoiam um papel para a combinação da deficiência
materna de vitamina B 12 e suficiência de folato na promoção da adiposidade da
prole, mediada, provavelmente, pela diminuição da tolerância à glicose materna
durante a gravidez93 .

No primeiro ensaio randomizado de suplementação de vitamina B12 (50 ~g I

dia de vitamina B 12 e ferro-ácido fólico, em comparação com ferro-ácido fólico)
em 366 mulheres grávidas em Bangalore (Índia), 51% das mulheres apresentavam
deficiência de vitamina Bl2 em sua primeira visita pré-natal. A suplementação
diária de vitamina B 12 pré-natal, com ferro-ácido fólico, reduziu o risco de RCIU
e aumentou a concentração no leite matemo, e no plasma dos filhos aos 6 semanas
de idade, em comparação com o grupo que recebeu apenas ferro-ácido fólico.
No entanto, o aumento no leite matemo e no estado de vitamina B 12 infantil
reverteram após a cessação da suplementação diária de vitamina B 12 94 .

Ainda, crianças nascidas de mães deficientes em vitamina B 12 durante o

período gestacional (<1 50 pmol/ L) parecem apresentar maior risco de deficiência
de B 12 posteriormente, podendo ser revertido com a suplementação diária de
50J.Lg de vitamina B12 90 .

Recomendação
Estudo realizado no Brasil identificou que deficiência de vitamina Bl2 (7,9%)
ou níveis marginais (33,7%) foram frequentes no grupo de gestantes. Sabe-se que
a vitamina B 12 diminui ao longo da gestação devido a um aumento dos requisitos
fetais e, portanto, a deficiência neste grupo deve ser interpretada com cautela.
Além disso, não pode-se descartar o efeito da hemodiluição sobre os níveis de
vitamina B 12 em mulheres grávidas. Ainda, o corte usado para identificar a
deficiência de vitamina B 12 na população geral pode não se aplicar durante a
gravidez 84 . Entretanto, vale destacar que entre todos os grupos avaliados neste
estudo (idosos, crianças, gestantes e lactantes), aquele que apresentou menor
valor de vitamina B 12 plasmática foi o de gestantes.

Com base na importância desta vitamina, recomenda-se o consumo de 2,6 ~g/

dia, para gestantes, Segundo a RDA89 .
Fontes

A vitamina Bl2 é obtida na dieta através do consumo de produtos animais,

incluindo carne, aves, peixes, ovos e laticínios. Vários estudos relataram baixo
nível de vitamina B 12 em indivíduos veganos ou vegetarianos e em ambientes
de baixa e média renda, particularmente em populações com baixa ingestão de
alimentos de origem animal 90 .

Alguns medicamentos - tais como inibidores da bomba de prótons e

antagonistas dos receptores de histamina - podem também reduzir a produção de
ácido gástrico, podendo diminuir a liberação de vitamina B 12 a partir de fontes
alimentares, e subse.qu.ente absorção90 .

Avaliação de possíveis deficiências

Análise laboratorial : vitamina B12 no soro, transcobalamina, ácido fólico no soro, vitamina B6 no
! soro e homocisteína 95
Sinais e sintomas: glossite, perda de peso, escurecimento de pele, alteração de pigmentação de
I unhas89

Vitomincl A
Metabolismo do nutriente

A vitamina A é um nutriente lipossolúvel, derivado de duas fontes: retinóides

pré-formados e carotenóides provitamínicos. Retinoides, como retina e ácido
retinóico, são encontrados em fontes animais como fígado, rim, ovos e produtos
lácteos. Carotenoides, como beta-caroteno, são encontrados em plantas como
vegetais escuros ou amarelos. arotenoides podem ser convertidos em vitamina
A por enzimas conhecidas como carotenoides oxigenases no fígado, local onde
a vitamina A é armazenada. A absorção de fontes vegetais é considerada baixa,
podendo ser necessário consumir alimentos de fontes animais para atingir níveis
adequados4 •

Por ser uma vitamina lipossolúvel, sua absorção é intimamente associada à

absorção de lipídios. Assim, a baixa ingestão dietética de gordura pode interferir
na absorção da vitamina A96 .

Nos seres humanos, a vitamina A tem três formas ativas (retinal, retinol e
ácido retinóico), e uma forma de armazenamento (éster retinílico).O ~-caroteno
dietético e os ésteres retinílicos dietéticos metabolizam-se para produzir retinol.
Após a hidrólise no intestino delgado, o retinol é reesterificado principalmente
em palmitato, e secretado para a linfa. O retinol pode oxidar também ao ácido
retinóico. A vitamina A é transportada com uma lipoproteína de baixa densidade
através do sistema linfático para o fígado, onde é armazenado em hepatócitos e
células estreladas e parenquimatosas. A transferência placentária pode acontecer
. .
: 147"·
por 3 mecanismos: 1) ligado às proteínas de ligação ao retinol, 2) livremente na
forma de retinol e 3) ligado a um receptor específico (Stra6) 97 •

Acredita-se que a vitamina A também esteja envolvida na síntese de hormônios

esteroides, e foi demonstrado que a suplementação de vitamina A pode elevar os
níveis de progesterona, que atuam no organismo materno produzindo os ajustes
fisiológicos necessários ao desenvolvimento fetal4 .

~ -:e i to do nutriente no gestação

A deficiência de vitamina A pode ser classificada por um retinol sérico baixo

(<0,70 11mol I 1), e afeta cerca de 15% das mulheres grávidas em países de baixa
renda:!. Assim, no Brasil, a deficiência de vitamina A é um problema de saúde
uública moderado, sobretudo, na Região Nordeste e em alguns locais da Região
~

Sudeste e N orte98 .

Cegueira noturna, anemia e imunodeficiência são as principais consequências

da deficiência de vitamina A. Durante a gravidez, pode causar também efeitos
teratogênicos nos órgãos, tal como nos olhos. Uma manifestação de deficiência
leve de vitamina A é a mancha de Bitot, enquanto que a deficiência grave provoca
xeroftalmia, úlceras corneanas, cicatrizes e cegueira. Por outo lado, a exposição
em excesso também pode causar efeitos teratogênicos e malformações, tais como
espinha bífida, hidrocefalia, fenda palatina, e deformidade dos membros39 .

Reconhece-se hoje que a suplementação materna durante a gravidez e a

lactação pode ser uma oportunidade para melhorar o estado de vitamina A na
saúde dos lactentes. Em função do seu papel na manutenção da integridade
epitelial e na função imune, baixos níveis de retinol sérico estão associados a um
risco aumentado de transmissão de HIV de mãe para filho 99 .

Mães infectadas pelo HIV que receberam suplementos de vitamina A durante

a gravidez tiveram bebês com pesos significativamente melhorados ao nascer e
reduziram a anemia 99 .

McHenry et al. 100 revisaram evidências atuais disponíveis sobre o efeito

potencial da suplementação com vitamina A na transmissão vertical do HIV, e
concluíram que estudos observacionais sugeriram associação entre a deficiência
de vitamina A e o aumento das taxas. Contudo, os estudos controlados que se
seguiram não encontraram um beneficio. Essas diferenças nos resultados podem
ser em função dos diferentes níveis basais de vitamina A nos participantes dos
estudos e também da sua carga viral. Além disso, o HIV em estágio avançado
pode suprimir a liberação de vitamina A do fígado - e por consequência notaria-
se baixos níveis séricos de vitamina A, enquanto, na verdade, há vitamina A
suficiente armazenada no figado 10 1•

Acredita-se que a vitamina A possa melhorar o estado hematológico durante

a gravidez. A suplementação com qualquer forma de vitamina A ou ~-caroteno
significativamente colabora na redução do risco de anemia (Hb < 11g 1 dL) ao
longo da gravidez em cerca de 19% 102 .Segundo revisão sistemática da Cochrane,
com artigos datados de 1931 a 201 5, para melhorar a hemoglobina (Hb),
a suplementação de vitamina A - além de ferro e ácido fóli co - é benéfica em
mulheres que são deficientes em vitamina A ou HIV positivos. A dose ótima de
vitamina A, o tempo de suplementação e o aumento esperado máximo da Hb não
foram estabelecidos. A mudança de efeito também dependerá do grau de anemia
e da deficiência de vitamina A, e isso ainda requer estudos mais aprofundados%.

Embora existam amplas evidências que apoiem o papel da vitamina A no

desenvolvimento cerebral, há uma limitação de estudos que abordem a relação
entre as doses e o metabolismo da vitamina A no cérebro. Recentemente, Hodges
et al. 103 relataram que uma única dose elevada de vitamina A (equivalente a 50 000
UI em lactentes) dada a ratos neonatais leva a um transporte alterado da vitamina
para o cérebro. Os autores recomendaram que a suplementação em grandes doses
deve ser substituída por doses menores e mais freqüentes de vitamina A, a fim de
promover o desenvolvimento saudável do cérebro.

A ingestão de vitamina A está associada a medidas de saúde óssea, mas

notavelmente, as diferentes formas de vitamina A dietética demonstraram ter
associações opostas com o risco de fratura. Assim, em uma meta-análise, a
alta ingestão de retinol entre adultos esteve associada a um risco aumentado
de osteoporose e fraturas de fragilidade . Em contraste, na mesma meta-análise,
sugeriu-se que a ingestão elevada de ~-caroteno estava associada a menor risco
de fratura 104 . No estudo de coorte da Avon Longitudinal Study of Parents and
Children, a ingestão alimentar materna de retinol e caroteno, medida por um
questionário de frequência alimentar (FFQ) na 11° e 32° semanas de gestação,
não foi associada com o conteúdo mineral ósseo dos filhos, densidade mineral
óssea (DMO), avaliada por absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA)
em crianças com idade de 9 anos 105 .

Em estudo mais recente, as concentrações de retinol sérico matemo e de

~-caroteno apresentaram associações diferentes com o tamanho ósseo da prole
e crescimento ao nascer: o retinol foi negativamente associado a essas medidas,
enquanto que o ~-caroteno foi positivamente associado 106 .

~ecomcndoçõo

Em 2011, a Organização Mundial de Saúde emltm uma recomendação

específica para as mulheres grávidas que vivem em áreas de alto risco de
deficiência de vitamina A, sugerindo tratamento profilático com suplemento de
vitamina A durante a gravidez até o 60 o dia após a concepção, advertindo também
que não deve exceder 10.000 UI I dia pelo risco de efeitos teratogênicos 97 .

Tal estratégia é praticada no sistema de saúde do Brasil, no qual os obstetras

prescrevem o uso pré-natal de suplementos de micronutrientes contendo vitamina
A a partir da semana 16 da gravidez. Estes suplementos contêm o recommended
o o

·: 149:·

Nutrç:óo Gír1co Fure oral: de =~rt!idoce a ~e-;taçéc

Dietary Allowance (RDA) de vitamina A para as mulheres grávidas, que é 770
mcg/ dia (2567 UI I dia). Os suplementos de vitamina A podem conter vitamina
A pré-formada (retinol), vitamina A pró-formada (~-caroteno), ou ambas as
formas na mesma composição, dependendo das formulações prescritas ou
comercializadas97 .

Embora a maioria dos micronutrientes tenha margem de segurança com

pouca preocupação com efeitos teratogênicos, a vitamina A é uma exceção. As
doses excessivas de vitamina A (> 10.000 UI I dia) foram associadas a defeitos
craniofaciais e cardíacos. Dentre as formas de vitamina A, a forma de retinol .está
associada com efeitos teratogênicos, e não a versão de carotenoides encontrada
em fontes alimentares, sendo mais segura na suplementação deste grupou0 . A
OMS recomenda limitar a ingestão até um máximo de 3000~g de equivalentes de
retinol (RE) por dia (10.000 UI) 102 •
r ,
~- onTes

Dentre os alimentos de origem animal, as principais fontes são: leite humano,

fígado, gema de ovo e leite. A pró-vitamina A é encontrada em vegetais folhosos
verdes (como espinafre, couve, beldroega, bertalha e mostarda), vegetais
amarelos (como abóbora e cenoura) e frutas amarelo-alaranjadas, além de óleos e
oleaginosas (buriti, pupunha, dendê e pequi)98 .

No que se refere ao consumo de carnes fontes de vitamina A, tem sido

discutido o acúmulo de metais pesados, tais como cádmio e chumbo, e a presença
de antibióticos usados no tratamento dos animais. Os metais traços tóxicos
podem ser transferidos aos animais pelo ar contaminado, rações ou com produtos
químicos agrícolas, bem como de água poluída 107 •

O maior número de correlações significativas entre elementos tóxicos e

essenciais existe no rim, seguido do fígado . Isso na verdade é um reflexo do fato
destes órgãos terem um papel essencial no metabolismo de oligoelementos 107 •
Desta maneira, embora o fígado apareça como uma excelente fonte de vitamina
A, sua potencialidade tóxica deve ser levada em consideração no momento de
propor seu consumo.

Avaliação de possíveis deficiências

Análise laboratorial: vitamina A no soro e zinco eritrocitário 108
Sinais e sintomas : ressecamento da pele, alterações imunológicas, problemas ocula res89

/ i1lCO
1
' 1c tobo lismo do nutrie nte
O zinco (Zn) é um componente essencial de mais de 1.000 proteínas,
necessárias para uma variedade de processos biológicos, incluindo metabolismo
de carboidratos e proteínas, síntese de DNA e Rl\fA, replicação celular e
·: !50:·
diferenciação, e regulação hormonal 109 .
A importância do zinco para o crescimento do feto é demonstrada pelo seu
transporte ativo, através da placenta para a circulação fetal, resultando em maiores
concentrações de sangue do cordão umbilical em comparação com aquelas na
circulação materna 109 .

O Zinco também desempenha um papel importante na síntese, armazenamento

e secreção de insulina, promovendo redução na hiperglicemia diabética.
Potencialmente, os efeitos anti-hiperglicêmicos do Zn estão associados à
influência da leptina llo.

Alguns fatores podem reduzir as concentrações de zindo circulante. Dentre

as condições, a suplementação de ferro, utilizada frequentemente na gestação,
pode prejudicar a absorção de zinco e também aumentar sua excreção fetal,
sendo prudente sua suplementação nestas situações 51 . Esta interação deve-se
à competição pela absorção, ou pelos transportadores destes metais, e também
devido ao envolvimento do zinco na produção de hepcidina. Talvez, por isso,
muitas vezes, descreve-se maiores beneficios quando a suplementação destes
nutrientes ocoiTe de maneira separada, na gravidez 4 .

De acordo com as estimativas de 2012, cerca de 17% da população mundial

reduziu a ingestão dietética de zinco, sendo sua deficiência associada a
complicações da gravidez e parto, tais como pré-eclâmpsia, ruptura prematura de
membranas e anormalidades congênitas 3•

Efeito do nutriente no gestação

Uma revisão recente da Cochrane avaliou os efeitos da suplementação de zinco
versus não suplementação (com ou sem placebo) sobre o sucesso da gravidez
em 21 ensaios clínicos randomizados. Concluiu-se que a suplementação com
zinco reduziu o risco de parto prematuro espontâneo em 14%, mas não houve
efeito em outros desfechos - como morte fetal I morte neonatal, peso ao nascer
e hipertensão induzida pela gravidez 111 • No entanto, análises das concentrações
de zinco circulantes fornecem evidências de que baixa concentração materna
de zinco pode estar associada ao GDM, bem como pré-eclâmpsia, hipertensão
gestacional, nascimento prematuro e peso de nascimento infantil 112 .

Outra revisão sistemática meta-analítica- que avaliou somente os estudos que

usaram doses até o limite de ingestão recomendada -, notou que as intervenções
de baixa dose de ferro e zinco - que fornecem não mais de 45 mg I dia de ferro
e 20 mg I dia de zinco - durante a gravidez, podem não ter impacto sobre o peso
ao nascer das crianças e a prevalência de baixo peso ao nascer 113 . Da mesma
forma, outras meta-análises que avaliaram estudos que utilizaram doses maiores
de zinco também não encontraram efeito do zinco sobre o peso ao nascer e a
prevalência de baixo peso ao nascer 11 1. 114 .

Alguns estudos observam uma correlação entre níveis maternos de zinco e

o neurodesenvolvimento motor e cognitivo na primeira infância; entretanto isto
ainda não é consenso 39 .
. .
: I 51"·

Nu"·içéo Ciínic.:: Ft...nctoral: co r;:;,rr li doce c .:;;estoçêo

 A deficiência de zinco em animais experimentais grávidas limita o crescimento
fetal e é ' se I::>~ave ' teratogênica.
'-'
No entanto, uma revisão de 17 ensaios clínicos
randomizados, envolvendo 9.000 mulheres, não mostrou evidências de efeitos
benéficos da suplementação de Zn em geral durante a gravidez 51 .

Os efeitos teratogênicos da deficiência de zinco têm sido demonstrados em

vários estudos. Em estudo recente, foi demonstrada associação entre deficiência
de zinco e fenda labial e fissura palatina. Também tem sido associada à ocorrência
de abortos espontâneos em gestantes. Em estudo recente, realizado com 80
mulheres, observou que a deficiência de zinco sérico apresentou correlação com
o aumento no risco de malformações em mais de sete vezes, em comparação com
as mães com zinco sérico normaP 15 .

Embora não hajam beneficios claros na suplementação de zinco durante a

gestação, principalmente em função da suplementação de outros micronutrientes,
há grande risco de deficiência, e esta sim tem efeitos adversos sob a prole e
deve ser evitada através de suplementação preventiva. Inclusive, o zinco é um
elemento importante na absorção, sintese e ativação biológica do folato. Assim, a
deficiência de zinco durante a gravidez pode levar a deficiência de folato também,
o que pode resultar em defeitos no tubo neural e outras doenças embrionárias.

Estimativas para os requisitos adicionais de zinco durante a gravidez diferem

entre os especialistas. A OMS fornece uma estimativa para cada trimestre com
base na retenção calculada de zinco de 100 mg durante a gestação. A OMS não
considera qualquer resposta adaptativa durante a gravidez, pelo aumento da
eficiência de absorção ou diminuição da perda endógena de zinco4· 115 .

A dieta é o principal fator que determina o status de zinco. Nos Estados

Unidos e Austrália, um adicional de 2-4 mg de zinco por dia é recomendado
para mulheres grávidas, em comparação às mulheres não grávidas. É amplamente
reconhecido que muitas mulheres grávidas não cumprem esta recomendação,
particularmente em países em desenvolvimento, onde as dietas são, muitas vezes,
à base de plantas4· 115 .

É importante considerar que grãos e leguminosas contêm uma quantidade

significativa de ácido fítico e fitato que limitam a absorção de zinco no intestino
delgado, contribuindo para a sua deficiência. As estimativas baseadas na
biodisponibilidade do zinco, nos requisitos fisiológicos e na absorção prevista
de zinco sugerem que a prevalência de deficiência de zinco varia entre 4%
(países europ~us, incluindo Reino Unido, Suécia, Alemanha e França) e 73 % em
Bangladesh, India e NepaP 09 _

Com base na importância deste nutriente, recomenda-se 11 mg/dia de zinco,

segundo a RDA89 .

-c ~~ c s

São considerados alimentos fonte de zinco: carne, leite e derivados, ostras,

 mariscos, flgado, cereais integrais, leguminosas e nozes-l.

Neste contexto, é importante considerar que a ingestão insuficiente de zinco

costuma ser prevalente em áreas com altas taxas de pobreza, mortalidade e
insegurança alimentar. A ingestão de dietas à base de cereais ricos em fitato, altas
ingestões de ferro suplementar ou qualquer disfunção gastrointestinal também
podem interferir com a absorção de Zinco 51.

Ava liação de possíveis deficiências

Análise laboratorial : zinco eritrocitário, cobre eritrocitário, ceruloplasmina e magnésio
eritrocitá rio108
1
Sinais e sintomas: acne, psoríase, unhas fracas e quebradiças, alterações imunológicas, estri as
I durante a gravidez39

rerro
Metabolismo do nutrieltc

O ferro (Fe) é especialmente critico durante na gravidez devido ao rápido

desenvolvimento celular e tecidual fetal. A gravidez tem um custo líquido de
ferro na faixa de 600-800 mg. Quase 300 mg de ferro são necessários para o feto,
pelo menos 25 mg para a placenta, e cerca de 500 mg para o aumento do volume
de glóbulos vermelhos72 · 116 .

Embora este gasto de ferro seja compensado pela falta de perda de sangue
menstrual durante este tempo, o custo líquido ainda é alto o suficiente para que
as recomendações de ferro durante a gravidez (27 mg por dia) ultrapassem as
recomendações para mulheres não grávidas e não lactantes (18 mg por diafu 16 .

Até a primeira metade da gravidez, a demanda de ferro não é muito significativa

e a alimentação é suficiente para suprir a perda basal diária. Já na segunda metade
da gravidez, a necessidade de ferro aumenta e a suplementação se toma importante.
A maior capacidade de absorção de nutrientes está diretamente relacionada com
as necessidades nutricionais 116 •

Sugere-se que o status matemo de ferro pode afetar os estoques de nascimento

no lactente, e os bebês nascidos de mães anêmicas têm se mostrado mais
vulneráveis à anemia durante o primeiro ano de idade 116 . Ao mesmo tempo, a
transferência de ferro para o feto é maior durante o terceiro trimestre, de modo
que os recém-nascidos prematuros nascem com estoques de ferro limitados e
estão em alto risco de anemia no primeiro ano de idade2 .

Durante a gestação, ocorre o que chamamos de hemodiluição, em que

obse!\fa-se reducão na concentracão de Hb em 20% e o hematócrito 15% - com
' >

inalterações em volume corpuscular médio (VCM) e a concentração média de

hemoglobina (HCM) . Segundo a OMS, valores de hemoglobina menores que
l 11 g! dL no primeiro e terceiro trimestres gestacionais pode ser considerado

I
anemia, enquanto o ponto de corte de 10,5 g I dL ou um hematócrito menor
que 32% é adotado no segundo trimestre. Por isso, alguns autores defendem
que o diagnóstico de anemia ferropriva deveria ser feito após a combinação do
resultado da hemoglobina com o de outra medida bioquímica, como a ferritina
sérica ou saturação de transferrinall7.

A anemia reflete a deficiência na quantidade de hemoglobina dos eritrócitos

ou no tamanho e no número das hemácias (eritrócitos), sendo a anemia ferropriva
caracterizada por anemia microcítica e hipocrômica, e a mais comum durante o
período gestacional. Esta deficiência irá prejudicar a função básica dos eritrócitos
e a troca gasosa (entrega de 0 2 e retirada de C02) deles c'Om os tecidos corporais 113 .

A anemia por deficiência de ferro afeta uma em cada quatro gestantes na

Europa. Globalmente, a prevalência de anemia em mulheres grávidas em 2011
fo i estimada em 38%, equivalente a 32 milhões de mulheres, sendo a prevalência
de deficiência de ferro na ausência de anemia estimada entre 30 e 60% 113 .O
tratamento da anemia leve (10- 10.9 mg/dl) previne fonnas moderadas e graves
de anemia, que são estritamente associadas ao aumento do risco de mortalidade e
morbidade fetal e materna, exigindo tratamento com doses mais altas de ferrol t9•

O nível sérico de ferritina é um marcador de depleção de reservas de ferro com

ponto de corte de<30 ~g I L 1l9 • Porém, vale destacar que falta um consenso sobre
um determinado limiar de ferritina sérica para a definição da deficiência de ferro .
A variação dos limiares leva à incerteza quanto ao diagnóstico e ao tratamento
ótimo da deficiência de ferro na gravidez, com consequências - tanto para a mãe
como para a proletts.

A medição do estado do ferro é ainda mais complicada pelo fato de que a

infecção e a su a inflamação resultante, mesmo a um nível subclínico, poderem
afetar os níveis séricos de marcadores comumente utilizados para avaliar a
deficiência de ferro. Enquanto o ferro sérico e a transferrina (que liga o ferro
e se toma baixa no caso de deficiência de ferro) são deprimidos na presença
de inflamação, a ferritina (que diminui com a deficiência de ferro) eleva-se na
presença de inflamação. Essas alterações refletem um esforço evolutivo para
sequestrar o ferro do uso de patógenos durante a infecção (por exemplo, por
agentes bacterianos ou parasitários)l 16 .

Efeito do nutriente no gestação

A deficiência crônica de ferro afeta o bem-estar geral da mãe e leva à fadiga

e redução da capacidade de trabalho. Também pode causar palidez, falta de ar,
palpitações, dores de cabeça, tonturas e irritabilidade. Raramente, a picamalácia
desenvolve-se, onde há um desejo incontrolável por itens não-alimentares, como
gelo e sujeira, que podem comprometer ganho de peso gestacional e aumentar o
risco de infecções e intoxicações 120.

A deficiência de Fe pode levar à anemia ferropriva, retardo do crescimento

intra-uterino (RCIU) e neonatos pequenos para a idade gestacional (PIG). Além
disso, induz o estresse matemo e fetal, aumentando o hormônio liberador de
cortiocotropina (CRH), a produção de cortisol e os danos oxidativos aos eritrócitos
fetais, podendo inibir o crescimento fetaPu 20 .

Ainda, há evidências de que a deficiência de ferro pode interferir negativamente

no processo de mielinização em lactentes, de modo que a anemia resultante
produz defeitos de longa duração no desenvolvimento mental e desempenho, que
podem prejudicar ainda mais a capacidade de aprendizagem da criança 39 · 11 9 .

O hipocampo, uma área do cérebro importante na aprendizagem, memória e

cognição, é altamente suscetível à deficiência de ferro durante o final do período
fetal e neonatal precoce. Por exemplo, a deficiência de ferro no período perinatal
está associada à expressão alterada de genes críticos para o desenvolvimento e a
função do hipocampo 12 1.

Além disso, o metabolismo do ferro está intimamente relacionado com o

do ácido docosahexaenóico (DHA), podendo prejudicar sua função no sistema
nervoso central. Como mecanismo, a deficiência de ferro afeta a atividade da
enzima .6.-6-desaturase, que participa das etapas de alongamento de cadeia dos
ácidos graxos poli-insaturados. O ferro também é um cofator de estearoil-CoA
dessaturase, que atua como catalisador para a conversão de ácido palmítico (16 :
O) em ácido palmito lei co ( 16: ln-7), e de ácido esteárico ( 18: O) em ácido o lei co
( 18: ln-9) e atua nos estágios iniciais e subsequentesno alongamento de cadeia
para a síntese de ácido a-linolênico (18 : 3 n-3) em ácido eicosapentaenoico (EPA)
e DHA39 .

Por outro lado, há dados empíricos emergentes que demonstram que a

suplementação de ferro, quando as reservas de ferro não estão esgotadas, também
pode estar associada a desfechos matemos e fetais adversos 118 .Por exemplo, não
se sabe exatamente o mecanismo pelo qual o ferro e o diabetes estão associados,
mas níveis de hemoglobina elevados(> 13,0 gldl) no começo da gestação (entre 8
e 12 semanas) parece ser fator de risco independente para diabetes gestacional 122 •
Ao mesmo tempo, no estudo prospectivo Norwegian JV!other and Child cohort
study (lV/oBa), com 78.846 crianças, observou-se um aumento do risco de doença
celíaca em crianças cujas mães não anemicas utilizaram suplementos de ferro na
gravidez 123 •

Concentrações elevadas de hemoglobina(> 13,2gldl) estão associadas a risco

fetal aumentado e hipertensão materna, e frequentemente são observadas em
gestantes fumantes 51.

Recomendação
Recomendação atual da OMS exige suplementação diária de 30 a 60 mg I dia
de ferro elementar, enquanto que a maioria dos suplementos de ferro possui 27mg
de ferro elementar. Embora o Instituto de Medicina relate que uma dose de ferro
> 45 mg I dia pode ser associada à maior frequência de efeitos gastrointestinais
colaterais, a dose adotada pelo l\tlinistério da Saúde é de 40 mg ldia;3 •

As mulheres com deficiência de ferro, definida por um nível de ferritina inferior

a 15 mg 1 L, podem aumentar a sua hemoglobina em 2 g I dL durante um período
de 1 mês com uma recomendação diária de 60 a 120 mg de ferro elementar.
Efeitos colaterais comuns de ferro, como dor de estômago, constipação, náuseas
e vômitos, são, muitas vezes, razões pelas quais as mulheres não são realizam
rotineiramente a suplementação de ferrot.S 0 .Entretanto, estes sinais e sintomas
podem ser minimizados com adoção de melhores estratégias de suplementação.

Com base na importância do ferro, recomenda-se ·o consumo de 27 mgldia

durante a gestação, segundo aRDA 89 .
- 1 ,.-..f"'
.- onTc .)

Em relação à ingestão dietética, o ferro é encontrado nos alimentos sob a

forma de heme e não heme, e ambos têm percentuais de absorção específicos. Os
alimentos ricos em ferro incluem carne vermelha, carne de porco, peixe e ovos.

A absorção de ferro não-heme depende de fatores dietéticos intrínsecos,

como ácido ascórbico e carnes em geral. A vitamina C mantém o ferro no estado
ferroso e forma um composto mais solúv.el, o quelato ferro ascorbato. Em carnes,
alguns aminoácidos como cisteína, histidina e lisina, e alguns peptídeos afetam a
absorção de ferro, urna vez que estes aminoácidos, no intestino, formam quelatos
solúveis com o ferro não heme, aumentando sua biodisponibilidade. No entanto,
a vitamina C só promove absorção de ferro quando consumidos juntamente com
ferro dietético.

Algumas condutas nutricionais são propostas para otimizar a absorção do

ferro, conforme descrito abaixo4 :

., Estimular a ingestão de vitamina C junto às grandes refeições;

" Estimular consumo de alimentos fontes de ferro heme e não heme;

., Desestimular o consumo de café, chá, mate, refrigerante, leite e derivados e

alimentos ricos em fibras junto às grandes refeições, em função da presença dos
fatores inibitórios como a cafeína e o fitato;

o Estimular o consumo de ácido ascórbico e outros ácidos orgânicos (ácido

cítrico, málico, tartárico e lático - > ex. brócolis, beterraba, couve-flor, abóbora e
toma:e ), que potencializam a absorção do ferro .
I
1
Avaliação de possíve is deficiências
Análise laboratorial: ferro no soro, hemoglobina, ferritina, transferrina, ceruloplasmina, ácido
\ fólico no so ro 124
Sinais e sintomas: boqueira, língua vermelha lisa e colorida, dificuldade de deglutição,
I diminu ição do apetite, intestino preso, inchaço dos membros inferiores89

1 lumçõc C :ín ico F ...;r.ç :crcl de f<?'r:liaodc; à ;e-;taç3o

loco

O iodo é um micronutriente importante e necessano para a producão de

hormônios
, .
tireoidianos. A regulação da função tiroidiana durante a ,::,o~stacão
..
e Importante tanto para a mãe quanto para o feto, especialmente durante 0 1o
trimestre, em que o feto está dependente dos hormônios tireoidianos matemos
para o seu desenvolvimento 125 · 126.

Verifica-se uma adaptação fisiológica do volume tireoidiano e da função

tireoidiana às necessidades energéticas e ao aporte de iodo, ocorrendo, deste modo,
alterações relevantes, mas reversíveis, da função tireoidiana. Precocemente, já
no início da gestação, os níveis elevados de estrógeno determinam aumento das
concentrações séricas da proteína transportadora de T4 (TBG) (2 a 3 vezes o
normal), tanto por estímulo de sua síntese quanto pela produção da isoforma
sinalizada desta proteína, que se degrada menos rapidamente no fígado. No
primeiro trimestre da gestação, ocorre estimulação direta da tireoide materna
pelas concentrações elevadas de gonadotrofina coriônica (hCG). A produção
de hCG pela placenta inicia-se na semana após a concepção, e atinge o valor
máximo na 10° semana, diminuindo a partir de então, e atingindo um patamar na
20° semana 125 ·126 .

As moléculas de hCG e TSH (Hormônio estimulante da tireoide - do inglês

Thyroid Stimulating Horrnone) apresentam semelhanças, de modo que, a hCG
estimula a glândula tiroidiana através de receptores TSH, sendo este efeito
dependente da amplitude e da duração do pico de hCG, embora para níveis
circulantes elevados o efeito global possa ser substancial. Verifica-se uma
correlação negativa entre a TSH e a hCG, com TSH baixa no 1o trimestre em
consequência dos níveis elevados de hCG 125 ·126 .

Em seguida, os níveis de TSH aumentam e atingem o valor mais elevado no

3° trimestre, concomitante ao aumento nos níveis de T4 e T3 totais durante a
gravidez. Isto deve-se, principalmente, ao aumento da tireoglobulina e resultante
diminuicão
'
das fracões
'
livres de T4 e T3. Por outro lado, verifica-se a inativação
de T4 e T3 pela desiodinase III na placenta, de forma a proteger o feto da passagem
excessiva de hormônios tiroidianos maternos. Esta alta atividade durante a vida
fetal pode explicar as concentrações baixas de T3 e altas de rT3 (T3 reverso), que
são características do metabolismo dos hormônios tireoidianos fetais 125 · 126 .

Nas áreas com aporte adequado de iodo, o volume geralmente não varia
durante a gravidez, apesar de existirem casos descritos de aumento do volume,
que pode relacionar-se com alterações hemodinâmicas. Por outro lado, nas áreas
com deficiência de iodo pode haver aumento do volume tireoidiano 125 ·126 .

Em áreas suficientes em iodo, a causa mais comum de hipotireoidismo na

gestação é a doença auto-imune tireoidiana (tireoidite de Hashimoto). Na maior
. .
·: 157:·
 --
parte dos casos remanescentes, a etiologia é secundária ao tratamento prévio de
hipertireoidismo com iodo radioativo ou cirurgia para a doença de Graves ou pós-
tireoidectomia Dor carcinoma ou bócio nodular benigno.
~

o diagnóstico clínico do hipotireoidismo na gestação é difícil de ser

estabelecido. Os principais sintomas são cansaço e ganho de peso, apesar de
apetite diminuído - o que, muitas vezes, pode ser atribuído à gestação per si.
A elevação de TSH sérico confirma o diagnóstico do hipotireoidismo primário.
A distinção entre o hipotireoidismo subclínico e o declarado dependerá das
concentrações de T4 livre, que estarão normais ou diminuídas para a idade
gestacional, respectivamente. A determinação dos anticorpos antiperoxidase
(anti-TPO) e anti-tireoglobulina (anti-Tg) confirma a ongem auto-imune do
distúrbio 126 .

Efeito do nutriente no gestação

O cérebro fetal tem uma velocidade máxima de crescimento entre 1O e 18
semanas de gestação. Durante este tempo, o feto é totalmente dependente da
tiroxina materna, uma vez que a tireoide fetal não funciona antes de 18 semanas
de gestação4 .

O T4 livre matemo fornece T3 ao cérebro fetal e é necessário ao

neurodesenvolvimento. Receptores de hormônios da tireoide estão presentes no
cérebro fetal a partir de 8 ou 9 semanas de gestação e atinge níveis de adultos
por volta da 18' semana. Após a 9" semana, a proliferação neural e migração para
o córtex cerebral, e a eminência do hipocampo começam. No início do segundo
trimestre, os hormônios fetais se desenvolvem, mas as reservas de iodo são muito
baixas - portanto, os hormônios matemos irão suprir os níveis necessários até o
nascimento4 .

Uma dieta pobre em iodo reduz os níveis de T 4livre, causando hipotiroxinemia

fetal e dano cerebral, os quais podem agravar-se posteriormente devido ao
hipotiroidismo. A consequência mais grave é o cretinismo, que se caracteriza
por um profundo retardo mental. Contudo, não há conhecimento preciso sobre
os danos causados por deficiência de iodo leve ou moderada ou do efeito da
suplementação tardia durante a gravidez 39 •

O estudo longitudinal The Avon Longitudinal Study of Parents and Children,

realizado no Reino Unido relatou que filhos de mulheres com índice de iodo-
creatinina inferior a 150 ~g I g durante a gravidez tiveram um risco aumentado
de menor quociente de inteligência (QI) aos 8 anos de idade, e de menor
precisão de leitura ·e escores de compreensão de leitura aos 9 anos de idade 127 .
Outra meta-análise mais recente, que objetivou verificar como o estado de iodo
afeta o desenvolvimento mental de crianças de 5 anos ou menos~ concluiu que a
deficiência de iodo é responsável pela perda de 7,4 pontos de QI em crianças com
deficiência de iodo no útero e na primeira infància 128 .

Em estudo realizado no interior de São Paulo, conclui-se que mais da metade

. .
: 158··
da amostra apresentaram concentração urinária de iodo (marcador bioquímica
de deficiência de iodo) abaixo da recomendada pela OMS, sendo que todas as
participantes não consumiam suplementos com iodo e sua única fonte era também
a alimentação. Ainda, é importante ressaltar que a ingestão deficiente de ferro e
de outros nutrientes também contribui para os efeitos nocivos da deficiência de
iodo 129 •

Fisiologicamente, o selênio é um cofator para a conversão da tiroxina

na triiodotironina metabolicamente ativa, tendo assim um efeito indireto na
função da tireoide. Estudos clínicos em mulheres com tireoidite de Hashimoto
demonstraram que a utilização de 200 )lg de selênio promoveu redução
significativa de anticorpos contra a tiroperoxidase 72 •

Não existem dados suficientes para chegar a conclusões significativas sobre os

beneficios e danos da suplementação de iodo de rotina em mulheres antes, durante
ou após a gravidez. A evidência disponível sugere que a suplementação de iodo
diminui a probabilidade de hipertireoidismo pós-parto e aumenta a probabilidade
do efeito adverso da intolerância digestiva na gravidez - ambos considerados
efeitos adversos potenciais. Entretanto, a evidência para estes resultados é de
baixa ou muito baixa qualidade 130 .

Além disso, quase todas as comprovações vêm de ambientes com deficiência

de iodo leve ou moderada e, portanto, podem não ser aplicáveis a cenários com
deficiência grave. Assim, são necessários ensaios controlados randomizados de
alta qualidade sobre a suplementação com iodo antes, durante e após a gravidez
em bebês maternos e infantis I Criança; no entanto, pode ser antiético comparar
iodo com placebo ou sem tratamento em situações de deficiência grave. Ensaios
também podem ser inviáveis em ambientes onde mulheres grávidas e lactantes
geralmente tomam suplementos pré-natais com iodo. São necessárias informações
sobre o momento ideal de iniciação, bem como o regime de suplementação e a
dose 130 .

Recomendação
A ingestão diária recomendada (RDA) durante a gravidez é de 220 ).lg 39 • Já a
Arnerican Thyroid Association (ATA) e a Organização Mundial de Saúde (OMS)
recomendam que mulheres grávidas e lactantes ingeram aproximadamente 250
)lg de iodo por dia 131 •

Desde 1953, a legislação brasileira exige a iodação do sal de mesa,

primeiramente limitada às áreas endêmicas, e depois estendida a todo o país em
1956, embora com controle precário. De 1982 a 1992, o objetivo do Programa
de Combate ao Bócio Endêmico desenvolvido pelo Instituto N acionai de
Alimentação e Nutrição (INAL~) foi manter a iodação salina na faixa de 1Oa 30
mg de iodo I kg de sal, garantindo que a população brasileira receberia iodo de
uma maneira eficiente. Este programa foi descontinuado em 1992, e em 1995 o
Programa Nacional de Controle de Deficiência de Iodo começou a ser monitorado
pela Agência N acionai de Vigilância Sanitária (Anvisa), com iodação de sal de 40
a 60 mg de iodo I kg de sal131 .

De 1998 a 2003, uma quantidade excessiva de iodo foi oferecida à população

brasileira devido ao alto teor de iodo no sal, como confirmado pelo Projeto
Thyromobil em 2001, que mostrou que 86% dos escolares brasileiros excretavam
mais de 300 mg I L de iodo na urina, e mais de 50% das amostras de sal continham
mais de 60 mg de iodo I kg de sal. Assim, em 2003, a Anvisa padronizou a
concentração ideal de iodo em sal para consumo humano de 20 a 60 mg I kg. Em
abril de 2013, aAnvisa decidiu reduzir a concentração de iodo para 15-45 mg I kg
de sal, com base em observações do Instituto Brasileiro" de Geografia e Estatística
(IBGE), que declarou que a ingestão de sal de brasileiros foi alta - cerca de 12
gramas diárias, em parte devido ao alto consumo de produtos industrializados 129 •
co_, .!..-- ~
I 11 1 \..., ~

Mariscos e peixes são excelentes fontes, uma vez que o oceano é bastante rico
em iodo. Já os peixes de água doce podem ter um conteúdo em iodo muito variável
e, na grande maioria dos casos, deficiente, dado que traduzem o nível de iodo das
águas em que crescem e dos alimentos com que são nutridos. Os lacticínios,
como queijo e leite, são, geralmente, também boas fontes deste elemento 131 .

O sal io dado merece especial destaque. Na verdade, o vulgar sal (cloreto de

sódio) na sua forma natural não contém iodo; porém, a adição deste elemento
torna o sal iodado numa das melhores e mais eficazes formas de aumentar o
consumo de iodo na população 131 •

Avaliação de possíveis deficiências

Análise laborator ial: iodo no plasma e urina 131
Sinais e sintomas : fadiga, pés e mãos frios, queda de cabelo 39

Cé1lcio
Metabo lismo d o nuTriente
A gestação é marcada por mudanças no metabolismo de cálcio (Ca), que
favorecem a transferência deste elemento para o feto, incluindo alterações nos
hormônios reguladores. A taxa de absorção intestinal é aumentada, principalmente
a partir do 2otrimestre, de 27% (em mulheres não gestantes) para 54% no 5° ou
6 ° mês de gestação, sendo de 42% ao termo (403 semana gestacional). Também
estão aumentados a reabsorção renal e o turnover do Ca ósseo, favorecendo o
atendimento dos requerimentos de Ca e a mineralização óssea fetal. Na gestação,
também é observado um aumento de Ca urinário, provavelmente devido ao
aumento da taxa de filtração glomerular 132 .

Trabalhos anteriores sobre o papel do cálcio sugerem que a ingestão de baixo

teor de cálcio pode contribuir para pressões sanguíneas elevadas, quer através
·: 160:·
do estímulo ao hormônio paratormônio (PTH), quer pela liberacão de renina
levando à vasoconstrição 133 . ' '

Outros estudos sugerem que a suplementação de cálcio reduz a contratilidade

do músculo liso uterino, possivelmente através do aumento da síntese de óxido
nítrico - que é vasodilatador- levando à redução da contratilidade do músculo liso
vascular e diminuição da resistência em vasos uterinos e sistêmicos 133.

Efeito do nutriente no gestoçõo

Durante a gravidez, ocorre um aumento substancial da demanda por Ca. Isto

é alcançado por uma duplicação da absorção e mobilização intestinal a partir do
esqueleto. A deficiência é rara na gravidez, mas está associada à pré-eclâmpsia e
pode induzir RCIU. Uma associação de baixo peso ao nascer e baixo consumo
de leite e vitamina D durante a gravidez foi demonstrada. No entanto, em um
recente estudo Cochrane de 2 1 estudos controlados randomizados, incluindo
16.602 mulheres, não houve melhora estatisticamente significativa em termos de
partos prematuros e baixo peso ao nascer51 •

Em um estudo de meta-análise, realizado em 201 5, verificou-se que a

suplementação de cálcio de pelo menos 1 g I dia durante a gravidez, em
comparação ao placebo, foi associada a uma diminuição de quase 40% no risco de
pré-eclâmpsia. Esses beneficios pareciam mais marcantes no grupo de mulheres
com ingestão de cálcio de baixo valor basal ou risco basal de pré-eclâmpsia 133 .

Ainda, de acordo com uma revisão sistemática de dados individuais de 12

estudos randomizados controlados, que incluíram mais de 15.000 participantes,
a suplementação de Ca iniciada no 2° trimestre da gravidez reduz o risco de
desenvolvimento de PE em 64%, bem como o risco de morbidades e mortalidade
materna em 20% em mulheres com ingestão baixa de Ca, definida como menos
de 900 mg I dia 134 .

Recomendação

Distúrbios hipertensivos da gravidez- como pré-eclâmpsia e eclampsia- estão

entre as principais causas de morbidades e mortalidade maternal, e podem também
comprometer o crescimento fetal e levar a desfechos gestacionais indesejáveis.
Doses de ingestão acima de 1.000 mgldia de cálcio parecem reduzir o risco de
pré-eclampsia em 55%, tendo um efeito ainda mais promissor em mulheres
identificadas como sendo de alto risco para síndrome hipertensiva e aquelas com
baixa ingestão de cálcio. Além disso, há redução também de 24% no risco de
nascimento prematuro 135 •

Entretanto, o guideline publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)

recomenda para todas as gestantes - particularmente para aquelas com risco
elevado para hipertensão gestacional - a suplementação de 1,5 g de cálcio elementar
diariamente, da 20' semana gestacional até o nascimento do bebê. De acordo com
a revisão sistemática mais recente, a suplementação de cálcio maior ou igual a l g/
dia está associada a melhores desfechos gestacionais, mas na impossibilidade da
prática de altas doses(> 1g/dia), a baixa dose de suplementação (500-600mg/dia)
é preferencial à não suplementação, apesar das evidências limitadas na redução
do 1isco de pré-eclâmpsia nesta situação 135 . Apesar dessas evidências e da
recomendação da própria OMS, no Brasil, a suplementação de cálcio profilática
não integra o rol de ações preconizadas para a atenção pré-natal, embora a pré-
eclâmpsia e eclâmpsia tenham sido as principais causas de morte materna no
Brasil no ano de 20 13 (17,4%) 134· 135 .

Ainda, questiona-se esta dose elevada, uma vez que pode comprometer os
níveis de ferro, aumentar o risco de infarto do miocárdio e a desmineralização
óssea 135 .

Embora se tenha conhecimento da importância do cálcio no período

gestacional, trabalho realizado no Brasil indicou que apenas 5% das gestantes
recebem orientação de prescrição de cálcio pelos médicos e, baseado nas respostas
de ingestão dietética, mais de 90% consomem menos do que a recomendação
apropriada para a idade 134 .

Fontes
Quando se fala da ingestão de cálcio, a primeira fonte de alimentos citada é
leite e derivados; entretanto, apenas cerca de 400 mg de cálcio são provindos
desta fonte dietética em gestantes grávidas 134 . De acordo com a Pesquisa de .
Orçamentos familiares (POF) 2008-09, o consumo médio de cálcio na dieta
de mulheres adultas brasileiras (19-59 anos) é de apenas 438 mg I dia e 90,7%
delas não atingem a ingestão de cálcio dietético recomendada para sua idade. De
acordo com esta mesma pesquisa, os produtos lácteos são os mais consumidos
como fontes.

Quanto ao consumo de lei te e derivados durante a fase gestacional, um estudo de

coorte no Japão verificou que a maior ingestão materna de lácteos - especialmente
leite e queijo - durante a gravidez, esteve significativamente associada a um
risco reduzido de sibilância (sonoridade aguda e/ou chiada produzida pelas vias
respiratórias), mas não de eczema em crianças de 16 a 24 meses. Contribuindo
com esta hipótese, nenhuma associação foi encontrada entre a ingestão materna
de produtos lácteos durante a gestação e sensibilização alérgica na infância em 4
estudos realizados em humanos entre os anos de 2007 e 2010 136.

Da mesma forma, em coorte dinamarquesa (Danish National Birth Cohort),

a ingestão materna de leite e iogurte integral durante a gravidez (dados coletados
na 25"semana de gestação, por questionário de frequência de consumo alimentar)
foi inversamente relacionado à asma infantil aos 18 meses, enquanto que a
ingestão materna de leite semi-desnatado foi positivamente relacionada à mesma.
Ao mesmo
.
tempo, a ingestão materna de iogurte desnatado durante a ~o-estacão '
relac10nou-se
.
de maneira significativa com a asma e rinite aléro-ica
~
na avaliacão
'
das cnanças com 7 anos de idade 136 .
. .
: 162'·

' - '__,.
•'- ~·-;cc ~ ~-ln.c.::: - . ' ldCC8 ::; 98STCÇêO
- JrCICíCI :::c -~r-:,j
- v

Contudo, faz-se extremamente necessário alertar para a qualidade dos leites

consumidos no BrasiL A grande discussão atual sobre o consumo de lei te e derivados
pela população brasileira baseia-se na composição e qualidade nutricional e
microbiológica dos produtos, visto que, além de nutrientes, os produtos atuais
têm diversas substâncias potencialmente tóxicas para a população, que se tornam
mais prejudiciais quando consumidas por indivíduos com disbiose, desequilíbrios
nutricionais profundos e disfunções imunológicas_ Existem diversos trabalhos
na literatura demonstrando contaminação por micotoxinas (aflotoxinas Ml),
agrotóxicos e pesticidas organoclorados, além de antibióticos 137 _

Diante disso, outras opções de fontes dietéticas devem ser consideradas,

assim como fatores que afetam a biodisponibilidade do cálcio_ As verduras
verde-escuras como brócolis e couve são fontes alternativas de cálcio, além de
tofu, grão de bico e gergelim. Alguns componentes da alimentação - como os
fitatos, encontrados em cereais e sementes, os oxalatos (espinafre e nozes) e os
taninos (chá) - podem formar complexos insolúveis com o cálcio, reduzindo a sua
absorção4·89 · 138 .

O sódio também pode influenciar a biodisponibilidade do cálcio, uma vez que

a ingestão elevada desse nutriente acarreta aumento da excreção renal de cálcio,
assim como a ingestão excessiva de proteínas 4·89 .

I. Avaliação de possíveis deficiências

Análise laboratoria l: cá lcio sérico e iônico, PTH 139
Sinais e sintomas: cãibras, palpitações cardíacas, pressão arteia l elevada, ossos moles, queda de
dentes, dores nas costas e pernas, insônia e desordens nervosas 89

Vitamina D
Metabolismo do nutriente
A vitamina D é uma vitamina lipossolúvel, e desempenha um papel importante
na função imunológica, na diferenciação celular, no crescimento ósseo e na
reducão da inflamacão 140 .
' '

Independentemente da fonte, ingestão oral ou absorção cutânea, é necessário

um processamento posterior no fígado e no rim para dar origem à forma ativa da
vitamina D - a 1,25-dihidroxivitamina Dou calcitriol - que, de maneira sintetizada,
promove a absorção intestinal de cálcio, através do estímulo do transporte ativo
deste íon nos enterócitos, permitindo a mineralização e crescimento ósseos
apropriados 140 .

A deficiência de vitamina D é comum na gravidez - especialmente em grupos

de alto risco, como vegetarianos e mulheres que vivem em climas frios-, sendo
associada com raquitismo congênito e fraturas u o_

Durante a gravidez e a lactação, ocorrem mudanças significativas no

;\J,_7nçé:c C.ínrco F.x·cioncl: de '~~tdiccce c ~8s>cç3o

metabolismo do cálcio e vitamina D para prover as necessidades na mineralização
óssea fetal. No primeiro trimestre, o feto acumula 2-3mgldia de cálcio no
esqueleto, que dobra no último trimestre. A gestante se adapta às necessidades
fetais e aumenta a absorção de cálcio no início da gravidez, atingindo um nível
máximo no último trimestre. A transferência é contra balançada pelo aumento da
absorcão
'
intestinal e reducão
'
da excrecão
>
urinária de cálcio 141 •

Um estímulo potente à transferência placentária de cálcio e síntese placentária

de vitamina D é o peptídeo relacionado ao PTH (PHTrP), produzido na
paratireoide fetal e nos tecidos placentários, e que aumenta a síntese de vitamina
D. O PTHrP pode atingir a circulação materna e atua através do receptor de PTH/
PTHrP no rim e no osso, sendo mediador do aumento da 1,25(0H)2D, auxiliando
na regulação dos níveis de cálcio e do PTH na gestante. Outros sinais envolvidos
nessa regulação incluem a prolactina e o hormônio lactogênio placentário, que
aumentam a absorção intestinal de cálcio, diminuem a excreção urinária de
cálcio e estimulam a produção de PHTrP e 1,25(0H)2D. Também o aumento dos
níveis sanguíneos maternos de calcitonina e osteoprotegina protegem o esqueleto
materno da reabsorção excessiva de cálcio 142 •

Os efeitos imunomoduladores da vitamina D levaram à especulação de que

poderia atuar como um regulador imunológico durante a implantação e, portanto,
pode desempenhar um papel importante na capacidade reprodutiva. A vitamina D
também regula os principais genes associados à adequada implantação da placenta.
Ainda, a vitamina D é relacionada com a produção de péptídeos antimicrobianos
tais como a catelicidina, relevante na patogênese de várias doenças cutâneas,
através da ativação de receptores de vitamina D regulados na presença de 25(0H)
D como substrato 143 •

O IOM definiu níveis séricos de 25(0H)D maiores que 50 nmol I L (ou 20 ng

I mL) como adequados para mulheres grávidas; entretanto, outros pesquisadores
argumentam que os níveis ótimos devem ser mais elevados (> 75 nmol I L ou 30
ng I mL). A suplementação de vitamina D na gravidez melhora o estado materno
da vitamina D e pode afetar positivamente a disponibilidade de vitamina D para
o feto e o neonato. O feto é dependente da mãe para adquirir vitamina D, e a
25(0H)D facilmente atravessa a placenta humana 144 •

De fato, variações genéticas (por exemplo, polimorfismos do receptor

da vitamina D) podem estar envolvidas no metabolismo da vitamina D e na
susceptibilidade a doenças. Também, o estresse oxidativo aumentado associado
a qualquer disfunção placentária provoca uma alteração na expressão da proteína
de ligação à vitamina D e receptores de vitamina D que posteriormente podem
alterar a ação da vitamina D 140.

Efeito do nutriente no gestação

A presença de receptores de vitamina D (VDR) em quase todos os tecidos
chama a atenção para a identificação das funções extra-esqueléticas da vitamina
D. Muitas pesquisas já foram publicadas explorando a implicação da vitamina D
na doença humana 145 :
. .
: 16{·

.\li../r·çõc C:ír ic::::; F~r:c1crol: cc 'e~tilidcde t ·~e.;rcçóo

 Com relação à saúde materna, a vitamina D está correlacionada com a
manutenção da gravidez. Assim, a concentração materna circulante de vitamina
D ativa aumenta no primeiro trimestre e duplica até ao final do terceiro trimestre.
Acredita-se que o aumento seja necessário para permitir a adaptação imunológica
da mãe, que ajudam na prevenção do aborto. Ainda, a deficiência grave de vitamina
D (<20 ng/mL) pode ser prejudicial para o desenvolvimento embrionário precoce
e aumentar o risco de perda prematura de gravidez espontânea 146 •

Na promoção do desenvolvimento cerebral normal, investigação preliminar

sugere que a insuficiência gestacional de vitamina D tem sido associada ao
desenvolvimento cerebral alterado e à saúde mental do·s adultos, em particular a
esquizofrenia 147 .

Em relação ao risco doenças metabólicas, a suplementação de vitamina D

em dose única ou continuada aumenta a 25-hidroxivitamina D sérica ao termo
e pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia, concomitante à redução de baixo peso
ao nascer e nascimento prematuro. Assim, estudos mostram que mulheres que
receberam vitamina D com cálcio apresentaram menor risco de pré-eclâmpsia do
que aquelas que não receberam qualquer intervenção 147 .

Para complementar sua atuação metabólica, a suplementação de vitamina

D em mulheres grávidas com DMG demonstrou ter efeitos benéficos sobre a
glicemia e o colesterol total e lipoproteína de baixa densidade (LDL colesterol)l 48 .
Entretanto, em estudo transversal com 1.000 mulheres realizado na Arabia
Saudita, as concentrações de 25 (OH) D não mostraram associação com o risco
de DMG, embora tenha havido correlação negativa significativa entre os níveis
séricos de 25 (OH) De glicemia em jejum em mulheres maiores de 35 anos 140 .

Em termos de parto, estudo prospectivo demonstrou ser o método cesária quatro

vezes mais comum em mulheres com DVD (<37,5 nmol/L) em comparação a
mulheres com valores normais 149 . Quanto a parâmetros de crescimento ao nascer,
a altura, circunferência cefálica e a circunferência torácica de recém-nascidos de
mães que receberam suporte de vitamina D parecem ser maiores em comparação
filhos de mães que não receberam 150 .

Em revisão sistemática recente, a insuficiência de vitamina D não foi associada

a desfechos como aborto espontâneo e natimortos. No entanto, há evidência
suficiente de estudos observacionais ligando a insuficiência de vitamina D com
prematuridade. Níveis séricos de 25(0H)D<75 nmol/ L foi associada com 13%
e 83% aumento do risco de nascimento prematuro medido a <35-37 semanas
e <32-34 semanas, respectivamente. Observou-se uma relação dose-resposta
inversa para ambos os resultados 143 .

Existem também evidências limitadas disponíveis sobre o estado nutricional

da vitamina De índice de Apgar, sendo observada correlação positiva de acordo
com Sablok et al.(201 5)1 51 . Da mesma forma, Hossain et al. (2014) 152 também
observaram que os escores de Apgar de 1 e 5 minutos eram significativamente
maiores entre os bebês nascidos de mães que receberam suplementação de
vitamina D em comparação com bebês de mães controle. Dos três estudos que
forneceram evidências a partir de desenhos observacionais, Femandez-Alonso
et al. (2012)l 53 encontraram que mães com níveis de 25 (OH) D no primeiro
trimestre <75 nmolll aumentaram 40% a probabilidades de parto de bebês com
escore de Apgar de 1 minuto abaixo de 7.

A relação entre níveis plasmáticos de vitamina De o risco de doenças alérgicas

nos filhos também tem sido bastante investigada. A suplementação materna
de vitamina D - inclusive em mães com níveis iniciais de 25 (OH) D acima de
30 ng I mL - parece reduzir a asma I sibilância recorrente na prole durante a
infância154 . Dentre os 3 ensaios clínicos randomizados·, a evidência atual sugere
que a suplementação pré-natal de vitamina D pode ter um efeito benéfico sobre a
sibilância recorrente em crianças 155 •

Recomendação
Alguns estudos demonstram que em nenhuma região do mundo, incluindo
países europeus, foram atingidos valores médios plasmáticos de vitD superior a
30nglml, sugerindo a existência de outros fatores influenciadores da sua produção,
para além da latitude, nomeadamente a duração da exposição solar, o vestuário, o
tipo de pele e a sua pigmentação 153 .

A suplementação de vitamina D durante a gestação é prática comum em

alguns países, apesar de a literatura e da própria OMS ainda não apontarem neste
sentido. Inglaterra, País de Gales, Escócia, Irlanda do Norte, Austrália e Nova
Zelândia recomendam essa suplementação em nível nacional. Essas orientações
podem ser justificadas dada a baixa exposição solar da população, em virtude da
elevada latitude e estações do ano bem definidas, o que reduz a exposição solar 153 .

A Canadian Academy of Pediatrics recomenda suplementar com 2.000 UI I

dia durante a gravidez e lactação. Segundo o American College of Obstetricians
and Gynecologists na presença de DVD diagnosticada durante a gestação deverá
ocorrer a reposição com 1.000-2.000 UI I dia de VíD. Já a recomendação mais
recente, da US Endocrine Task Force on Vztamin D (2011), cita de 1500 a 2000
UI em mulheres gestantes ou lactantes com deficiência de vitamina D 156 . Vale
ressaltar que estes valores estão acima do permitido e os limites máximos da
ANVISA para suplementação devem ser respeitados.

A toxicidade da vitamina D geralmente se torna evidente em doses de 20.000

UI por dia e pode levar a hipercalcemia, hipercalciúria e níveis elevados de soro
25(0H)D. Há poucos estudos de segurança em mulheres grávidas; no entanto, em
um estudo recente, até 4.000 UI de vitamina D3 foi fornecido a mulheres grávidas
sem casos relatados de hipercalcemia ou hipercalciúria 144 . ·
r ,
ronres
Há controvérsias sobre a importância da dieta como fonte de vitamina D, na
medida em que esta é um pré-hormônio passível de ser sintetizado na pele com
a ação dos raios UVB. Entretanto, vários autores admitem um papel importante
da dieta, em especial quando a exposição ao sol é inviável ou desaconselhada. O
Institute ofiVIedicine dos Estados Unidos atualizou recentemente as recomendações
de ingestão dessa vitamina, sendo lO~g/dia para a população gestante~· 1 5 ó· 157 .

Os peixes oleosos como o arenque, a cavala, as sardinhas, salmão e o atum

são fontes ricas em vitamina D, mas o seu consumo em alguns países é baixo.
Os ovos também são fontes uteis de vitamina D, podendo atingir maior parte da
população 144 .

São considerados fatores de risco para deficiência de vitamina D 141 :

o Pessoas com pele mais escura têm uma proteção natural ao sol, pois a
melanina absorve a radiação UVB e necessitam de um tempo de exposição solar
3 a 5 vezes maior para sintetizar a mesma quantidade de vitamina D que as de
pele clara.

Uso de protetor solar com fator de proteção 30 reduz a síntese de vitamina

o

D na pele, acima de 95%.

o Os danos na pele como queimadura diminuem a produção de vitamina D.

o A contaminação atmosférica e a nebulosidade podem atuar como filtro solar.

~A estação do ano e a hora do dia influi dramaticamente na produção cutânea

de vitamina D.

Avaliação de possíveis deficiências

Análise laboratorial: 25 hidroxivitaminaD156
Sinais e sintomas: desordens do metabolismo ósseo, doenças inflamatórias, doenças infecciosas,
alterações cognitivas39

Colina
Metabolismo do nutriente
A colina tem funções importantes durante o período fetal e neonatal, quando o
cérebro está se desenvolvendo rapidamente, por ser um componente da membrana
fosfolipídica e precursor do neurotransmissor acetilcolina. É também precursora
da betaína, que é necessária para a função glomerular renal normal e para a função
mitocondrial. A colina, via betaína, fornece unidades de um carbono ao ciclo da
meti o nina que são usadas para reações de metilação do ácido desoxirribonucleico
(DNA) e histonas. Seu metabolismo é intimamente relacionado com ácido fólico .
vitaminas B6, B 12 e metionina39 .

Por estar associada ao metabolismo da homocisteína, sua deficiência durante

a gestação determina o desenvolvimento da espinha bífida, tanto em animais
. .
·: 167:·
·..·
Nutnçóc Clín 1cc: Fu ncionei: do 'er;1lidode c g.as-cçõc ..
--·-· ·~ ..··
experimentais quanto em seres humanos. Além disso, a colina e o DHA estão
relacionados pela influência na fosfatidiletanolamina-N-metiltransferase (PEMT),
que catalisa a biossíntese de fosfatidilcolina a partir de fosfatidiletanolamina no
fígado 4.s9 . A produção de fosfatidilcolina via atividade PEMT também é um
importante caminho para a incorporação do ácido docosahexaenóico (DHA) na ·
fosfatidilcolina. Isso pode aumentar o fornecimento de DHA ao feto, que também
é importante para o desenvolvimento do cérebro fetaP 58 .

Adultos com dietas muito baixas em colina desenvolvem esteatose hepática,

morte de células hepáticas e dano muscular. A esteatose hepática que se desenvolve
na deficiência de co lina está r e laci onada à síntese de lipoproteína de baixa densidade,
necessária para integrar os triglicerideos que são posteriormente secretados pelo
fígado. A fosfatidilcolina é um componente necessário à lipoproteína de muito
baixa densidade e, quando não está disponível, os triglicerídeos se acumulam
no citosol hepático. As células hepáticas e musculares morrem quando privadas
de colina devido ao mau funcionamento das mitocôndrias, liberação de radicais
livres e desencadeamento de morte celular apoptótica. Neste critério, vale ressaltar
as correlações entre saúde hepática e comorbidades da síndrome metabólica158 .

A colina é transportada ativamente através da placenta e alcança concentrações

de colina muito mais altas nos tecidos fetais do que no sangue materno (cerca
de 14 vezes). Em ratas grávidas, esta demanda excessiva de colina excede a
capacidade aumentada de síntese hepática de colina, e resulta em um esgotamento
das reservas maternas. Após o nascimento do bebê, a lactação aumenta ainda
mais as demandas nas reservas maternas de colina, pois este nutriente é secretado
no leite em altas concentrações 158.

Efeito do nutriente no gestação

Em roedores, a ingestão dietética materna elevada de colina aumenta a

função do hipocampo e habilidades cognitivas relacionadas nos filhos, incluindo
alterações na propriedade elétrica da plasticidade cerebral que é ativo no
processamento da memória158 .

Nos seres humanos, as evidências comportamentais indicam que o sistema

do hipocampo atinge o pico de desenvolvimento sináptico entre 12 e 15 meses
de idade, tornando-se funcionalmente maduro 158 • Em estudo recente em animais
Rajarethnem et al. (2017) 159 demonstraram que a suplementação combinada'
de colina e DHA no período gestacional é mais eficiente em aumentar o
neurodesenvolvimento em hipocampo fetal, do que quando suplementados de
maneira isolada.

Um trabalho randomizado, duplo cego, placebo controlado, realizado com 140

gestantes recebendo 750 mg/dia de fosfatidilcolina ou placebo, desde a 18' semana
até 90 dias pós parto, concluiu que quando as mães consomem dietas contendo
80% da ingestão recomendada de colina, não há vantagem na suplementação
fosfatidilcolina (750 mg I d) em termos de melhora no desenvolvimento cerebral
de seus filhos, pelo menos entre 10 e 12 meses de idade 160 . Entretanto estes
resultados devem ser interpretados com cautela, pois algumas mulheres com
variações genéticas que podem ter necessidades aumentadas.

Ainda, um estudo recente realizado em animais, investigou a influência do

consumo materno de colina e o risco de autismo na prole, sendo demonstrado
que a suplementação de colina nas dietas maternas durante a gravidez e a lactação
pode melhorar o comportamento social, reduzir a ansiedade e diminuir a exibi cão
de alguns comportamentos repetitivos em um modelo de autismo em ratos 16 LÍ 62 .

Recomendação
Embora seja um nutriente importante, não sabemos a quantidade de colina
dietética que mulheres precisam para garantir o desenvolvimento ótimo do cérebro
infantil. Em várias coortes americanas, a média de ingestão diária de colina foi
estimada em 300 mg, porém em países de baixa renda a ingestão de colina é
estimada em metade. A ingestão recomendada é de 450 mg/dia para mulheres
grávidas e 550 mgldia para mulheres lactantes. Não há ingestão recomendada de
betaína (derivada da colina)89 •160 .

Fontes
As pessoas têm a capacidade de sintetizar a fosfatidilcolina metilando a
fosfatidiletanolamina, utilizando a S-adenosilmetionina como doador de metil.
Esta via está principalmente presente no figado e é a única via metabólica para
a formação de novas moléculas de colina, sendo a dieta a única outra fonte 158.1 60 .

Alimentos como leite, ovos e carne são boas fontes de colina, enquanto a
maioria das plantas são fontes mais pobres de colina. A maior parte da colina
em alimentos está presente sob a forma de fosfatidilcolina, um constituinte das
membranas. Estima-se que a ingestão de colina na dieta varie em cerca de três
vezes, sendo o menor e o maior quartil de ingestão aproximadamente 150 mg e
500 mg I dia colina equivalentes, respectivamente 158 •

Apesar de considerada como segura para o consumo, existem potenciais efeitos

secundários que devem ser considerados. A colina da dieta que atinge o intestino
grosso (normalmente absorvida no intestino delgado) pode ser convertida pela
microbiota intestinal à trimetilamina (TMA), que é então absorvida e oxidada no
fígado para formar óxido de trimetilamina (TMAO) 163 .

A formação de TMAO a partir de colina dietética tem um potencial de adição

de risco. Concentrações plasmáticas elevadas de TM..A.O foram associadas com
maior risco de doença cardiovascular em um pequeno estudo em seres hu..rnanos
163 . Efeitos secundários adicionais observados devido a grandes doses de colina

administrada por via oral incluem vômitos, sudorese, efeitos secundários

gastrointestinais e hipotensão. Um limite superior tolerável de colina para adultos
foi estabelecido em 3,5 g I dia nos Estados Unidos 163 .
. .
: 169'·

i\i~_.rriçôc Clín1co =uncioncl: 8c =eniiidcce é:: çes-cçéo

 Avaliação de possíveis deficiências
Sinais e sintomas: doenças inflamatórias e alterações cognitivas 89

Píobióticos
Os probióticos são microorganismos vivos que, quando administrados em
quantidades adequadas, podem conferir um beneficio para a saúde do hospedeiro,
e são comumente consumidos na dieta como um componente de alguns iogurtes
ou em forma de suplemento 164 .

A carga bacteriana do intestino matemo aumenta ao longo da gravidez. Há

uma mudança significativa na composição da microbiota intestinal do primeiro
ao terceiro trimestre da gestação, acompanhada de maior diversidade bacteriana
entre as mães.

Durante a evolução da gravidez, há um aumento na quantidade de

Proteobactérias e Actinobactérias. Uma vez que um aumento de Proteobactérias
também é observado na doença inflamatória intestinal, tem sido sugerido que
aconteça uma disbiose semelhante do intestino materno durante o terceiro trimestre
da gravidez 165 . As citocinas pró-inflamatórias (como IL6 e TNFa.) aumentam
notavelmente nas amostras de fezes colhidas de mulheres durante o terceiro
trimestre em comparação com o primeiro. Ao mesmo tempo, os camundongos
isentos de microorganismos ( Germ free) inoculados com microbiota do terceiro
trimestre mostram sinais de aumento da inflamação e maior adiposidade 166 •

A composição da microbiota intestinal durante a gravidez é afetada pelo peso

pré-gestacional e ganho de peso ao longo da gravidez. Em um estudo de 2008,
a composição de microbiota intestinal durante o primeiro e terceiro trimestre foi
examinada em 36 mulheres com peso normal (IMC <25) e 18 mulheres com
sobrepeso (IMC> 30). Verificou-se que as mulheres grávidas com excesso de
peso apresentaram níveis significativamente mais elevados de Bacteroides e
Staphylococcus, onde o ganho de peso na gravidez foi correlacionado com o
número de Bacteroides 167 • Em contraste, Santacruz et al.(2010) 167 detectaram um
aumento de Staphylococcus, Enterobacteriaceae e Escherichia coli em mulheres
grávidas com sobrepeso e uma diminuição de Bifidobacterium e Bacteroides.

Os ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) são um dos principais metabólitos

produzidos pela microbiota do intestino durante a fermentação alimentar, e seus
níveis dependem da composição da microbiota intestinal. De fato~ há evidência
de que os AGCC s (particularmente propionato e butirato) contribuem para
distúrbios inflamatórios e metabólicos, incluindo a obesidade. Uma vez que a
composição bacteriana do intestino tem sido proposta para modular o ganho de
peso, o metabolismo prejudicado resulta em obesidade através de sua regulação
da obtenção de energia, imunidade e metabolismo lipídico 169 •

Alguns estudos relataram melhora clínica e reducão dos sintomas de>

. .
·: 170:·
constipação em diferentes pessoas. Entre estes estudos, foi realizado um estudo
piloto em 20 mulheres grávidas com constipação, recebendo (4 x 109 CFU)
das cepas probióticas Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lacris
W 52, Bifidobacterium longum Wl08, Lactobacillus casei V./79, Lactobacillus
planta rum W 62 e Lactobacillus rhamnosus W71 durante 4 semanas. Os resultados
mostraram aumento da frequência de evacuações, redução do esforço durante a
defecação e sensação de evacuação incompleta após defecação 169 .

Um estudo __ controlado randomizado de probióticos combinado com uma

intervenção dietética em mulheres grávidas saudáveis mostrou melhora no
controle da glicose e uma redução nas taxas de GDM. em comparação com as
mulheres que receberam um placebo com ou sem orientação dietética. Entretanto,
Asemi et al (20 13)1 48 relataram que o iogurte contendo probiótico comparado
com iogurte placebo ajudou a manter as concentrações séricas de insulina em
mulheres grávidas saudáveis, sugerindo efeito na redução do risco de resistência
à insulina. No entanto, uma vez que as mulheres grávidas obesas são um grupo
de risco particularmente elevado para GDM e as suas complicações associadas, é
necessário investigar se as intervenções positivas em mulheres grávidas saudáveis
podem traduzir para este importante grupo obstétrico 164•

Ainda, a suplementação probiótica com Lactobacillus rhamnosus diminuiu os

comportamentos como ansiedade e depressão em camundongos saudáveis (Bravo
2011) 170• Uma gama de potenciais mecanismos pelos quais a microbiota intestinal
afeta a função do sistema nervoso central tem sido proposta. Estes incluem a
composição microbiana alterada, a inativação imune, a ativação do nervo vagai,
o metabolismo do triptofano, a resposta da hormona intestinal e a produção de
substâncias neuroativas ou outros metabólitos 17 u 72 .

Referências Bibliográficos
1. KOMINIAREK, M.A.; RAJAN, P. Nutrition Recommendations in Pregnancy and Lactation.Med Clin
North Am;100{6):1199-1215, 2016.
2. GERNAND, A.D.; SCHULZE, K.J.; STEWART, C.P. et ai. Micronutrient deficiencies in pregnancy
worldwide: hea lth effects and prevention . Nat Rev Endocrinol;12(5):274-89, 2016.
3. HAIDER, B.A.; BHUTIA, Z,A. Multiple-micronutrient supplementation for women during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev; 13;4:CD004905, 2017
4. SAU NDERS C., ACCIOLY E., COSTA RSS., LACERDA EMA., SANTOS MMAS. Gestante Adolescente. In:
ACCIOLY E; SAUNDERS C. LACERDA EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 2a.ed ição revisada e
2a. reimpressão revisada e atualizada. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica/Guanabara Koogan:
151-175, 2012 .
5. WHO/FAO/UNU. Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint
WHO/FAO/UNU Expert Consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2007;935:103-33.
6. BLUMFIELD, M.L.; HURE, L.. Macdonald-Wicks, R. Smith, C.E. Collins. Systematic review and
meta-analysis of energy and macronutrient intakes during pregnancy in developed countries. Nutr
Rev; 70 (2012), pp. 322- 336, 2012.
7. JEBEILE, H., MIJATOVIC, J., LOUIE, J.C. et ai. A systematic review and metaanalysis of energy
intake and weight gain in pregnancy. Am J Obstet Gynecoi. 214(4):465-83, 2016.
8. DIEMERT, A., LEZIUS, S., PAGENKEMPER, M. et ai. Maternal nutrition, inadequate gestational
weight gain and birth weight: results from a prospective birth cohort. BMC Pregnancy
Chi!dbirth;15;16: 224, 2016.
9. DOS SANTOS, Q.; SICHIERI, R.; MARCHIONI, D.M. L. et ai. Brazilian pregnant and lactating
women do not change their food intake to meet nutritional goals. BMC Pregnancy Childbirth;
14:186, 2014.
10. AB EYSEKERA, M.V.; M ORRIS, J.A.; DAVIS, G. K. et ai. Alterations in energy homeost asis to favour
adipose tissue gain: A longitudi nal study in healthy pregnant women. Australian and New Zealand
Journal of Obst2trics and Gynaecology; 56(1):42-8, 2016.
11. MASLOVA, E.; HALLDORSSON, T. l.; ASTRUP, A. et ai. Dietary protein-to-carbohydrate ratio and
added sugar as determ inants of excessive gestationa l weight gain: a prospective cohort study. BMJ
Open;5{2):e005839, 2015.
12. GODFREY, K.M .; CUTF IELD, W.; CHAN, S.Y. et ai. Nutritional lntervention Preconception and
During Pregnancy to M ainta in Hea lthy Glucose M etabolism and Offspring Hea lth {"NiPPeR" ):
study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 20;18(1):131, 2017.
13. RENAULT, K.M.; CARLSEN, E. M .; N0RGAARD, K. et ai. lntake of ca rbohydrat es during pregnancy
in obese women is associated with fat mass in the newborn offspring. Am J Clin Nutr; 102(6):1475-
81, 2015.
14. MOSES, R.G.; CASEY, S.A.; QU INN, E.G. et ai. Pregnancy and Glycemic lndex Out comes study:
effects of Jow glycemic index compared with conventional dietary advice on selected pregnancy
out comes. Am J Clin Nutr; 99 {3):517-23, 2014.
15. OKU BO, H.; CROZIER, S.R.; HARVEY, N.C. et ai. Maternal dietary glycemic index and glycemic
Joad in early pregna ncy are associated with offspring adiposity in childhood: the Southampton
Women's Survey. Am J Cli n Nutr.; 100{2):676-83, 2014.
16. MOSES, R.G.; LUEBCKE, M.; DAVIS, W.S. et ai. Effect of a low-glycemic-index diet during
pregnancy on obstetric outcomes. Am J Clin Nutr,84:807-12, 2006.
17. ARIS, I.M.; SO H, S.E.; TI NT, M.T. et ai. Effect of maternal glycemia on neonatal adiposity in a
multiethnic Asian bi rth cohort. J Cli n Endocrinol M et ab; 99{1):240-7, 2014.
18. VAH AMIKO, S., ISOLAURI, E., LAITINEN, K. Weight statu s and dietary inta ke determine serum
leptin concentrations in pregnant and lactating women and their infants. Br J Nutr.; 110(6):1098-
106, 2013.
19. VAN DE NPLAS, Y.;VEEREMAN-WAUTERS, G.; GREEF, E.S. et ai. Probióticos e prebióticos na
prevenção e no tratamento de doenças em lactentes e crianças. J Pediat r; 87{4) : 292-300, 2011.
20. THUM, C.; COOKSON, A. L.; OTTER, D.E. et ai. Can nutritiona l modulation of maternal intestinal
mi crobiota influence the development ofthe infant gastrointestinal tract? J Nutr.; 142{11):1921-8,
2012.
21. JEN, V., ERLER, N.S., TIELEMAN S, M.J. et ai. Mothers' intake of sugar-containing beverages
during pregnancy and body composition of their ch ildren during childhood: the Generation R
Study. Am J Clin Nutr; 105(4):834-841, 2017.
22 . ELANGO R, BALL RO. Protein and Amino Acid Requirements during Pregnancy. Adv Nutr;
15;7{4):839S-44S, 2016.
23. PAN G, W.W.; COLEGA, M., CAl, S. et ai. Higher M aternal Dietary Protein lntake ls Associated with
a Higher Risk of Gestational Diabetes Mellitus in a Multiethnic Asian Cohort. J Nutr; 147(4):653-
660, 2017.
24. BAO, W.; BOWERS, K.; TOBIAS, D.K. et ai. Prepregnancy low-carbohydrate dietary pattern and
risk of gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr.;99(6):1378-84,
2014.
25 . TIELEMANS, M .J.; STEEGERS, E.A.; VOORTMAN, T. et ai. Protein intake during pregnancy and
offspring body composition at 6 years: the Generation R Study. Eur J Nutr; 2016.
26. BR ION, M .J.; NESS, A.R.; ROG ERS, I. et ai. Maternal macronutrient and energy intakes in
pregnancy and offspring intake at 10 y: explori ng parenta i comparisons and prenatal effects. Am J
Clin Nutr; 91(3}:748- 756, 2010.
27. MURRIN, C.; SHRIVASTAVA, A.; KELLEHER, C.C. et ai. Lifew ays Cross-gener- ation Cohort Study
St eering G (2013) M ate rnal macronutrient intake duri ng pregnancy and 5 years postpartum and
associations with child weight status aged five. Eur J Clin Nutr; 67 (6):670- 679, 2013.
28. MASLOVA, E.; HALLDORSSON, T. l.; STRO M, M . et ai. Low-fat youghurt intake inpregnancy
associat ed with increas ed chi ld asthma and allergic rhinitis risk: a prospective cohort study. J Nutr
S.ci;1-5, 2012.
29. M ENNITTI, LV.; OLIVEIRA, J.L.; MORAIS, C.A. et ai. Type of fatty acids in maternal diets during
pregnancy and/or lactation and metabolic co nsequences of the offspring. J Nutr Biochem;
26(2}:99-111, 2015 .
30. ALBUQU ERQU E, K.T.; SARDINHA, F.L.; TELLES, M .M. et ai. lntake of trans fatty acid-rich
hydrogenated fat during pregnancy and lactation inhibits the hypophagic effect of central insulin
in the adult offspring. Nutrition;22(7- 8):82Q-9, 2006.
31. AGOSTONI, C.; DECSI , T.; FEWTRELL, M. et ai. Complement ary feeding: a commentary by the
·y

ESPGHAN Committee on nutrition. J Ped iat!l" Gastroerrl:eroi 1\Jtm; 46{1) :99-110, 2008.
32. VIDAKOVIC, A.J.; GISHTI, 0.; VOORTMAI\1, T. et ai. Maternal plasma PUFA concentrations during
pregnancy and childhood adiposity: t he Generation R Study. AmJ Clirnl\lutr.;103(4):1017-25, 2016.
33 . VOORTMAN, T., TIELEMANS, M.J .; STROOBANT, W. et ai. Plasma fatty acid patterns during
pregnancy and child's growth, body compo sition, and cardiometabolic health: The Generation R
Study. Clin i\lutr; 50261-5614(17)30145-0, 2017.
34. VIDAKOVIC, A.J .; GISHTI, 0.; STEENWEG- DE GRAAFF, J. et ai. Higher M at ernal Plasma n-3 PUFA
and Lower n-6 PUFA Concentrations in Pregnancy Are Associated with Lower Chi ld hood Systoli c
Blood Pressure. J Nutr.;145(10) :2362-8, 2015.
35 . DE VRIES, P.S.; GI ELEN, M.; RI ZOPOULOS,D. et ai. Association between polyunsaturated fatty
acid concentrations in materna l plasma phospho lipids during pregnancy and offspring adiposity at
age 7: the MEFAB cohort. Prost agi leukot !Essent Fat Acid s;91(3 ):81-5, 2014.
36. DONAHUE, S.M .; RIFAS-SHIMAN, S.L.; GOLD, D.R. et ai. Pre-nata l fatty acid status and child
adiposity at age 3 y: results from a US preg- nancy cohort. Am J C!i n Nutr; 93(4):780-8, 2011.
37. SCHOLTENS, S.; WIJGA, A.H.; SM IT, H.A. et ai. Long-cha in po lyunsaturated fatty acids in breast
milk and early weight gain in breast-fed infants. Br J I'Jutr 2009;101(1):116-21 .
38. HEATON, A.E.; MELDRUIVI, S.J.; FOSTER, J.K. et ai. Does docosahexaenoic acid suppl ementation
in term infants enhance ne urocognitive functioning in infancy? Front Hum Neurosci; 20(7):774,
2013.
39. GONZALEZ, H.F.Y.; VISENTIN, S. Nutrientes y neurodesarrollo: Lípidos. Actualización . Arch
Argent Pediatr; 114(5): pp 472-476, 2016.
40 . CALD ER, P.C. Long-chain n-3 fatty acids and inflammation: potential application in surgical and
trauma patients. Braz J M ed Bioi Res; 36 (4): 433-446, 2003 .
41. KIDD, P.M . Omega-3 DHA and EPA for Cognition, Behavior, and Mood: Clinica i Findi ngs and
Structura i-Functional Synergies with Cell Membrane Phospholipids. Alt ern M ed Rev; 12 (3): 207-
227,2007.
42. HIDDELN, J.R.From homicide to happiness- a commentary on omega-3 fatty acids in human
society. Cleave award lecture. Nutr Health; 19(1-2):9-19, 2007.
43 . GOU LD, J.F.; TREYVAUD, K.; YELLAND, L.N. et ai. Seven-Year Follow-up of Ch ild ren Born to
Women in a Randomized Tria ! of Prenatal DHA Supplementation. JAMA;317(11) :1173-1175, 2017.
44. LOY, S.L.; NG, M .; CHEUNG, Y.B. et ai. Plasma w-3 fatty acids in pregnancy are inversely
associated with postpartum weight retention in a multiethnic Asian cohort. Am J Clin Nutr.; 2017 .
doi:10.3945/ajcn.116.151258.
45 . WENSTROM, K.D. The FDA's new advice on fish: it's complicated . Am J Obst et Gynecol;
211(5):475-478, 2014.
46. KOLETZKO, B.; CETIN, 1.; BRENNA, J. et ai. lnternational Society for the Study of Fatty Acids and
Lipids. Dietary fat intakes for pregnant and lactating women. Br J Nutr;98:873- 7, 2007.
47. FRANCA, M .; !RENE, C.; ELVIRA, V. et ai. Maternal Diet and Nutrient Requirements in Pregnancy
and Breastfeeding. An ltalian Consensus Document. Nutrients; 8(10): 629, 2016.
48. ALEXANDRE, G. T.; NÁDIA, M. F. T. Evide nce of inadequate docosahexae noic acid status in
Brazilian pregnant and lactating women . Rev. Saúde Pública; 43(2), 2009.
49. SCH ERR, C.; GAGLIARDI, A.C.; MINAM E, M .H. et ai. Fatty acid and cholesterol concentrations in
usua lly consumed fish in Brazil. Arq Bras Card iol;104(2):152-8, 2015.
50. SALDEEN, P.; SALDEEN, T. Women and omega 3 fatty acids. Obstet Gynecol Surv ; 59:722-30,
2004.
51. HOVDENAK N, HARAM K.lnfluence ofmineral and vitamin supplements on pregnancy outcome.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;164(2):127-32, 2012. doi: 10.1016/j.ejogrb .2012.06. 020.
52. UNHARES, A.O.; CESAR, J.A. Suplementação com ácido fólico entre gestantes no extremo Su l
do Brasil: prevalência e fatores associados . Ciênc. saúde coletiva; 22 ( 2 ): 535-542, 2017.
53. ZHANG, D.M.; YE, J.X.; UM, ·J.s. et ai. Efficacy of vitam in B supplementation on cognition in
elderly patients with cognitive-rel ated diseases. J Geri atr Psychiatry Neu ral; 30(1):50-59, 2017 .
54. IE1\ITILE, R.; CURRO, M .; FERLAZZO, N. et ai. Homocysteine, vitamin determinants and
neuro logical diseases . Front 'Biosci; 2:359-72, 2010.
55. BOEN, T.R.; SOEIRO, B.T.;PEREIRA-FILHO, E. R. et ai. Prenatal choline supple-mentation mitigates
behavioral alt erations associated with prenatal alcoholexposure in rats . 8irth Defects Res; 88:827-
37, 2010.
56. RODRIGUES, H.G.; GUBERT, M .B.; SANTOS, L.M. Folic acid intake by pregnant women fro m Vale
do Jequitinhonha, Brazil, and the contrib ution of fortified foods. Arch Latinoam i\lutr; 65{1):27-35,
2015.

. .
: 173 '·
57 . YANG, T.; GU ,Y.; WEI, X. et ai. Periconceptiona l folic acid supplementation and vitam in B12
status in a cohort of Chinese early pregnancy women with t he risk of adverse pregnancy outcomes.
J Clin Biochem Nutr; 60{2):136-142, 2017. doi: 10.3164/jcbn.16-45.
58. FEKETE, K.; BERTI, C.; TROVATO, M. et ai. Effect of folate intake on health outcomes in
pregnancy: a systematic review and meta-ana lysis on birth weight, placenta! weight and length of
gestation. Nutr J; 11:75, 2012.
59. WAN G, s.; GE, X.; ZHU, B. et ai. Maternal Continuing Folic Acid Supplementation after the First
Trimester of Pregnancy ln creased the Risk of Large-for-Gestationai-Age Birth : A Population-Based
Birth Cohort Study. Nutrients;15;8(8) :E493, 2016.
60. M CSTAY, C.L.; PRESCOTT, S.L.; BOWER, C. et ai. Maternal folic acid suppleme ntation during
pregnancy and childhood allergic disease outcomes: a question of timing? Nutrients; 9(2): E123,
2017.
61. VEERANKI, S.P.; GEBRETSADI K, T.; MITCHEL, E. F. et ai. M aterna l. folic acid supple- & mentation
during pregnancy and early childhood asthma. Epidemiology; 26:934-941, 2015.
62. DUNSTAN, J.A.; W EST, C.; M CCARTHY, S. et ai. The relationshi p between mate rn al fo late status in
pregnancy, cord blood folate leveis, and allergic outcomes in early chi ldhood. Allergy;67(1):5G-57,
2012.
63. WAN G, T.; ZHANG, H.P.; ZHANG, X. et ai. ls Folate Status a Risk Factor for Asthma or Othe r
Allergic Diseases? Aller~J Asthma lmmunol Res;7(6):538-46, 2015.
64. TUOKKOLA, J.; LUUKKAINEN, P.; KAILA, M . et ai. Maternal dietary folate, fo lic acid and vitamin
d inta kes during pregnancy and lactation and the risk of cows' milk allergy in th e offspring. Br J
Nutr.; 116, 710- 718, 2016.
65. TAYLOR, C. M.; ATKINSON, C.; PENFOLD, C. et ai. Folic acid in pregnancy and mortality from
cancer and cardiovascular disease: further fo llow-up of t he Aberdeen folic acid supplementation
tri al. J Epidemiol Com munity Health. 69 (8):789-94, 2015.
66. VOLLSET, S.E.; CLARKE, R.; LEWINGTON, S. et a!. Effects of foi i c acid supp lement atio n on overall
and site-specific cancer incidence during the randomised trials: meta-analyses of data on 50,000
individuais. Lancet;381:1029-36, 2013
67. SINGER, A.W.; SELVIN, S.; BLOCK, G. et ai. Maternal prenata l intake of one-carbon metabo lism
nutrients and risk of childhood leukemia. Cancer Causes Contrai; 27(7):929-40, 2016.
68. STANHEWI CZ, A.E.; KENNY, W.L. Role of folic acid in nitric oxide bioavailability and vascular
endotelial function . Nutr Res; 75(1):61-70, 2017.
69. SHAHRAKI, A.D.; OEHKORDI, N.Z.; LOTFIZADEH, M. Comparison of high dose and low dose folic
acid supplementation on prevalence, onset and severity of preeclampsia. Adv Siomed Res; 5:192,
2016.
70. CASTRO, K. FACCIOLI, L.S.; BARONIO, O. et ai. Feeding behavior and dietary intake of male
children and adolescentes with autismo spectrum disorder: a case-control study. lnt J Dev
Neurosci; 53:68-74, 2016.
71. REYNOLOS, E.H . What is the safe upper intake levei of foi i c acid for the nervous system&quest;
lmplications for folic acid fortification policies. Eur J Clin Nutr; 70(5):537-540, 2016.
72. BUHLING, K.J.; GRAJECKI, O. The effect of micronutrie nt supplements on fema le fertility. Curr
Opin Obstet Gynecol; 25 (3):173-80, 2013. doi: 10.1097/GCO.Ob013e3283609138.
73. ORGANIZAÇÃO MUN DIAL DA SAÚDE (OMS). Diretriz: Suplementação diária de ferro e ácido
fólico em gestantes. Geneb ra: Organização Mundial da Saúde, 2013.
74. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO).
Recomendação sobre a suplementação periconcepcional de ácido fólico na prevenção de
d efeitos de fechament o do tubo neura l. FEBRASGO: 2012
75. WORLO HEALTH ORGANIZATION (WHO) . Guideline: daily iron and folic acid supplementation
in pregnant women. Geneva, WHO, 2012.
76. FONSECA, V.M . Consumo de folato em gestant es de um hospita l púbico do Rio de Janeiro. Rev
Bras Epidemiol; 6(4): 319-327, 2003.
77. KENNEDY, 0.; KOREN, G. ldentifying women w ho might benefit from higher doses of folic acid
in pregnancy. Can fam Physician;58 (4):394-7, 2012.
78. MOUSSA, H.N.; HOSSEINI, S.N .; HAIDAR, Z.A. et ai. Fo lic acid supplementation: whats is new?
Fetal, obstetric, long-term benefits and risks. Future Sei O.A.; 2(2): FS0116, 2016.
79 . MARCHIONI, D.M .L.; VERLY-JR, E.; STELUTI, J. et ai. Ingestão de folato nos períodos pré e pos-
fortificaçã o mandatária: estudo de base po pulacional em São Paulo, Bras ii. Cad Sa úde Pública;
29(10):2083-2092, 2013.
80. TYLER VAIVADA, M.F.G.; JAJ, K. 0.; ZULF IQAR, A. B. Evidence-based inte rventio ns for
improvement of maternal and child nutrition in low-income settings: what's new? Curr Ooin Clin
Nutr Metab Care; 2017. ·
81. LI, Z.; MEl, Z.; ZHANG, Let ai. Effects of Prenatal Micronutrients Supplementation on Spontaneous
Preterm Birth: Double-Biind Randomized Controlled Trial in China. Am J Epidemiol;2017. doi:
10.1093/aje/kwx094.
82. BRASIL. Ministério da Saúde. RDC N!1 344 de 13 de dezembro de 2002. Brasília, 2002.
83. GUERRA-SHIN OHARA, E. M .; PAIVA, A.A.; RONDO, P.H. et ai. Relationship between tota l
homocysteine and folate leveis in pregnant women and their newborn babies according to
maternal se rum leveis of vitamin 812 . BJOG; 109(7}:784-91, 2002.
84. BARNABÉ, A.; ALÉSSIO, A.C.; BITTAR, LF.et ai. Folate, vitamin B12 and Homocysteine status in
the post-folic acid fortification era in different subgroups of the Brazilian population attended to at
a public health care center. Nutr J.; 19;14:19, 2015.
85. LIMA, J.A. Folatos em vegetais: importância, efeito do Processamento e biodisponibilidade.
Alim Nutr; 14(1} :123-129, 2003.
86. KANCHERLA, V.; BLACK, R.E. Historica l perspective on folic acid and challenges in estimating
global prevalence of neural tube defects. Ann N Y Acad Sei; 1414(1}:20-30, 2018.
87.KANCHERLA, V.; BLACK, R. E. Historical perspective on folic acid and cha llenges in estimating
global prevalence of neural tube defects. Ann N Y Acad Sei; 1414(1}:20-30, 2018.
88.PASCHOAL, V.; MARQUES, N.; BRIMBERG, P. et ai. Suplementação Funcional Magistral: dos
nutrientes aos compostos bioativos. São Paulo: Editora VP, 2009.
89. PASCHOAL, V.; MARQU ES, N.; SANT'ANNA, V. Nutrição Clínica Funcional: Suplementação
Nutricional. Vol1 . São Paulo: Editora VP, 2012.
90. FINKELSTEIN, J.L; LAYDEN, A.J.; STOVER, P.J. Vitamin B-12 and perinatal health. Adv Nutr; 6:
1- 12, 2015.
91. ROGNE, T.; TIELEMANS, M.J.; CHONG, M .F. et ai. Associations of Maternal Vitamin 812
Concentration in Pregnancy With the Risks of Preterm Birth and Low Birth Weight: A Systematic
Review and Meta-Analysis of Individual Participant Data. Am J Epidemiol;185(3}:212-223, 2017.
92. LAI, J.S.; PANG, W.W.; CAl, S. et ai. High folate and low vitamin B12 status during pregnancy is
associated with gestational diabetes mellitus. Clin Nutr; S0261-5614(17)30113-9, 2017.
93. YAJNIK, C.S.; DESHPANDE, S.S. ; JACKSON, A.A. et ai. Vitamin 812 and folate concentrations
during pregnancy and insulin resistance in the offspring: th e Pune Maternal Nutrition Study.
Diabetologia.51:29-38, 2008.
94. DUGGAN, C.; SRINIVASAN, K.; THOMAS, T. et ai. Vitamin B-12 supplementation during
pregnancy and early lactation increases maternal, breast milk, and infant measures of vitamin
B-12 status. J Nutr.;144:758- 64, 2014.
95. PANIZ, C.; GROTTO, D.; SCHIMITT, G.C. et ai. Fisiopatologia da deficiência de vitamina B12 e seu
diagnóstico laboratorial. J Bras Patol Med Lab; 41(5) :323-34, 2005.
96. MCCAULEY, M .E.; VAN DEN BROEK, N.; DOU, L et ai. Vitamin A supplementation during
pregnancy for maternal and newborn outcomes. Cochrane Database Syst Rev; 27(10) :CD008666,
2015.
97 . SÂNZIO GURGEL, C.S.; ALVES, A.P.L; COSTA, A. de A. et ai. Effect of routine prenata l
supplementation on vitamin concentrations in maternal serum and breast milk. Nutrition; 33:261-
265,2017.
98. BRASIL Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Manual de condutas gerais do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A I Ministério
da Saúde, Secretaria de Atenção à Sa úde, Departamento de Atenção Básica. Brasília, 2013.
99. KUMWENDA, N.; MIOTTI, P.G.; TAHA, T.E. et ai. Antenatal vitaminA supplementation increases
birth weight and decreases anemia among infants born to human immunodeficiencyvirus-infected
women in Malawi. Clin lnfect Ois;35(5):618-24, 2002 .
100. MCHENRY, M.S.; APONDI, E.; VREEMAN, R.C. Vitamin A supplementation for the reduction
of the risk of mother-to-child transmission of HIV. IExpert Rev Anti lnfect Ther; 13(7):821-4, 2015.
101. MEHTA, S.; FAWZI, W. Effects of vitamins, including vitamin A, on HIV/AIDS Patients. Vitam
Horm;75:355-83, 2007.
102. THORNE-LYMAN, A.L.; FAWZI, W.W. Vitamin A and carotenoids during pregnancy and
maternal, neonatal and infant health outcomes: A systematic review and meta-analysis. Paediatric
and perinatal epidemiology. 2012;26(0 1}
103. HODGES, J.K.;TAN, M.H.; GREEN, A.C. et ai. Vitamina supplementation increases the uptake
of chylomicron retinyl esters into the brain of neonatal rats raised under vitamin A-margina l
conditions . J Nutr; 146 (2016), pp. 1677-1683, 2016.

. .
: 175"·
104. WU, A.M.; HUANG, C.Q.; LIN, Z.K. et ai. The relationship between vitamin A and risk of
fracture: meta-a nalysis of prospective studies. J Bone Miner Res; 29:2032-9, 2014.
105. TOBIAS, J.H.; STEER, C.D.; EMMETT, P.M. et ai. Bone mass in childhood is related to maternal
diet in pregnancy. Osteoporos lnt;16:1731-41, 2005.
106. HÃNDEL, M.N.; MOON, R.J.; TITCOMBE, P. et ai. Maternal serum retino! and ~-carotene
concentrations and neonatal bone mineralization: results from the Southampton Women's Su rvey
cohort. Am J Clin Nutr; 104(4}: 1183-1188, 2016.
107. PILARCZYK R. Concentrations oftoxic and nutritional essential elements in meat from different
beef breeds reared under intensive production systems. Biol Trace Elem Res;158(1):36-44, 2014.
108. VANNUCCH I, H.; CU NHA, D.F.; BERNARDES, M.M. et ai. Avaliação dos níveis séricos das
vitaminas A, E, C e 82, de carotenoides e zinco, em idosos hospitalizados. Rev Saúde Pública;
28(2}:121-6, 1994.
109. WILSON, R.L.; GR IEGER, J.; BIANCO-MIOTTO, T. et ai. Association between Materna l Zinc
Status, Dietary Zinc lntake and Pregnancy Complications: A Systematic Review. Nutrients; 15;8(10).
pii: E641, 2016.
110. UEDA, H.; NAKAI, T.; KONISHI, T. et ai. Effects of zinc deficiency and supplementation on leptin
and leptin receptor expression in pregnant mice. Biol Pharm Buli; 37(4}:581-7, 2014.
111. OTA, E.; MORI, R.; MIDDLETON, P. et ai. Zinc supplem entation for improving pregnancy and
infant outcome. Cochrane Dat abase Syst. Rev.; 2015. doi: 10.1002/14651858.CD000230.pub5
112. SHAH D., SACHDEV H.P. Effect of gestational zinc deficiency on pregnancy outcomes: Summary
of observation studies and zinc supplementation trials. Br J Nutr; 85:S101- S108, 2001.
113. PETRY, N.; OLOFIN, 1.; BOY, E. et ai. The effect of low dose iron and zinc intake on child
micronutriente status and development during the firts 1000 days of life: a systematic review and
meta-ana lysis. Nutrients; 8(12):E773, 2016.
114. CHAFFEE B.W., KING J.C. Effect of Zinc Supplementation on Pregnancy and lnfant Outcomes:
A Systematic Review. Paediatr Perinat Epidemiol; 26:118-137, 2012.
115. Moghimi M, Ashrafzadeh S, Rassi S, Naseh A. Maternal zinc deficiency and congenital
anoma lies in newborns. Pediatr lnt; 59(4):443-446, 2012.
116. BURKE, R.M.; LEON, J.S.; SUCHDEV, P.S. ldentification, prevention and treatment of iron
deficiency during the first 1000 days. Nutrients; 6{1}:4093-114, 2014.
117. CANDIO F, HOFMEYR GJ. Treatments for iron deficiency anemia in pregnancy. RHL
commentary. The WHO Reproductive Health library. WHO, Geneva, Switzerland, 2007.
118. DARU, J., COOPER, N.A.; KHAN, K.S. Systematic review of randomized trials of the effect of
iron supplementation on iron stores and oxygen carrying capacity in pregnancy. Acta Obstetricia
et Gynecologica Scandinavica, 95, 270-279, 2006.
119. DI RENZO, G.C.; SPANO, F.; GIARDINA, I. et ai .lron deficiency anemia in pregnancy. Womens
Health (Lond);11(6):891-900, 2015.
120. ANNAMRAJU, H.; PAVORD, S. Anaemia in pregnancy. Br J Hosp Med {Lond); 77{10):584-588,
2016.
121. CARLSON, E. S.; STEAD, J. D.; NEAL, C. R. et ai. Perinatal iron deficiency results in altered
developmental expression of genes mediating energy metabolism and neuronal morphogenesis
in hippocampus. Hippocampus; 17: 679- 691, 2007.
122. HELIN, A.; KINNUNEN, T.; RAITANEN, J. et ai. lron intake, haemoglobin and risk of gestational
diabetes: a prospective cohort study. BMJ Open; 25;2(5). pii: e001730, 2012.
123. STORDAL, K.; HAUGEN, M.; BRANTSAETER, A.L. et ai. Association betw een materna l iron
supplementation during pregnancy and risk of celiac disease in children. Clin Gastroenterol
Hepatol; 12(4}:624-31, 2014.
124. GROTTO, H.Z.W. Diagnóstico laboratorial da deficiência de ferro. Rev. Bras.Hematol. Hemoter;
32 (2):22-29, 2010.
125. M ACIEL, L. M.Z.; MAGALHÃES, P.K. R. Tireoide e gravidez. Arquivos Brasileiros de
Endocrinologia & Metabologia; 52 (7), 1084-1095, 2008.
126. BARREIRA, J.F.et ai . Alterações imunológicas e da função tiroideia na gravidez e no período
pós-parto. Arq M ed, 29(2) 56-60, 2015 .
127. BATH, S.C.; STEER, C.D.; GOLDING, J. et ai. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant
women on cognitive outcomes in t heir children: results f rom t he Avon Longitu dina l Study of
Parents and Children (ALSPAC). lancet; 382:331-337, 2013 .
128. BOUGMA, K.; ABOUD, F. E.; HARDING, K.B. et ai. lodine and mental development of chi ldren 5
years old and under: a systematic review and meta-ana lysis. Nutrients; 5:1384-1416, 2013.
129. FERREIRA, S.M.S.; NAVARRO, A.M.; MAGALHAES, P.K.R. et ai. Insuficiência iódica em gestantes
paulistas. Arq Bras Endocrinol Metab; 58(3):282-287, 2014.
130. HARDING, K.B.; PENA-ROSAS, J.P.; WEBSTER, A.C. et ai. lodine supplementation for women
during the preconception, pregnancy and postpartum period . Cochrane Database Syst Rev; 2017.
131. JACOB, M.; BRITO, N. Suplementação de iodo na gravidez: qual a importância? Revista
Brasileira de Saúde Pública; 33(1):107-119, 2015.
132. BUZINARO, E.F.; ALMEIDA, R.N.A.; MAZETO,G.M.F.S. Biodispon ibilidade do cálcio dietético.
Arq Bras Endocrinol Metab; 50( 5 ): 852-861, 2006.
133. TANG, R.; TANG, I.C.; HENRY, A. et ai. Limited evidence for calcium supplementation in
preeclampsia prevention: a meta-ana lysis and systematic review. Hypertens Pregnancy; 34(2):181-
203, 2015. doi: 10.3109/10641955.2014.988353
134. HOFMEYR, G.J.; DULEY, L.; ATALLAH, A. Dietary calcium supplementation for prevention of
pre-eclampsia and related problems: a systematic review and commentary. B.lOG; 114:933- 943,
2007.
135. HOFMEYR, G.J.; LAWRIE, T.A.; ATALLAH, A.N et ai. Ca lcium supplementation during pregnancy
for preventing hypertensive disorders and related problems . Cochrane Database Syst Rev;
6:CD001059, 2014.
136. MIYAKE, Y.; TANAKA, K.; OKUBO, H. et ai. Maternal consumption of dairy products, calcium,
and vitamin O during pregnancy and infantile allergic disorders. Ann Allergy Asthma lmmunol;
113(1):82-7, 2014.
137. BECKER-ALGERI, T.A.; CASTAGNARO, 0.; DE BORTOLI, K. et ai. Mycotoxins in Bovine Milk and
Dairy Products: A Review. J Food Sei. 81(3):R544-52, 2016.
138.WIMALAWANSA, S.J.; RAZZAQUE, D.M .S.; AL-DAGHRI, N.M. Calcium and vitamin O in human
health:hype or rea l? J Steroid Biochem Moi Biol; 2017. doi: 10.1016/j.jsbmb.2017.12.009.
139. ARIOLI, E.L.; CORRÊA, P.H.S. Hipocalemia. Arq Bras Endocrinol Metab; 43(6):467-471, 1999.
140. AL-SHAIKH, G.K.; IBRAHIM, G.H .; FAYED, A.A. et ai. lmpact ofvitamin O deficiency on maternal
and birth outcomes in the Saudi population : a cross-sectional study. BMC Pregnancy Childbirth;
16:119, 2014.
141. PEREIRA, M .U.; SOLÉ, O. Deficiência de vitamina O na gravidez e o seu impacto sobre o feto,
o recém-nascido e na infância. Rev Paul Pediatr.; 33(1):104-113, 2015.
142. MULLIGAN, M. L.; FELTON, S.K.; RIEK, A.E. et ai. lmplications of vitamin O deficiency in
pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol; 202:429, e1-9, 2010.
143. AMEGAH, A.K.; KLEVOR, M .K.; WAGNER, C.L. Maternal vitamin O insufficiency and risk of
adverse pregnancy and birth outcomes: A systematic review and meta-analysis of longitudinal
studies. Nguyen TV, ed. PloS ONE; 12(3):e0173605, 2017.
144. World Health Organization. Guideline: vitamin D supplementation in pregnant women.
Geneva: WHO; 2012.
145. MORSE NL. Benefits of docosahexaenoic acid, folic acid, vitamin O and iodine on foetal and
infant brain development and function fol lowing maternal supplementation during pregnancy and
lactation. Nutrients; 4{7) :799-840, 2012.
146. ZHANG, H.; HUANG, Z.; XIAO, L. et ai. Meta-analysis of the effect of the maternal vitamin O
levei on the risk of spontaneous pregnancy loss. lnt J Gynaecol Obstet; 2017.
147. DE-REGI L, L.M.; PALACIOS, C.; LOMBARDO, L.K. et ai. Vitamin O supplementation fo r women
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev; 1:CD008873, 2016 .
148. ASEMI, Z.; HASHEMI, T.; KARAMALI, M. et ai. Effects of vitamin O supplementation on glucose
metabolism, lipid concentrations, inflammation, and oxidative stress in gestational diabet es : a
double-bl ind randomized controlled clinicai trial. Am J Clin Nutr; 2013;98:1425-32.
149. MEREWOOD, A.; MEHTA, S.D.; CHEN , T.C. et ai. Association between vitamin O deficiency
and primary cesarean section. J Clin Endocrinol Metab; 2009;94:940-5.
150. KI LI CASLAN, A.Ó.; KUTLU, R.; K!LINC, I. The Effects of Vitamin O Supplementation du ring
Pregnancy and Materna l Vitami n O Leveis on Neonatal Vitamin D Leveis and Birth Para meters. J
Matern fetal N.eonatal Med; 5:1-16, 2017.
151. SABLOK, A.; BATRA, A.; THARIAN I, K. et ai. Supp lementation ofvitamin O in pregnancy and its
correlation with feto-materna l outcome. Clin Endocrinol;83 {4): 536- 541, 2015.
152. HOSSAIN, N.; KANANI, F.H.; RAMZAN , S. et ai. Obstetric and neonat al outcomes of mat ernal
vitamin O supplementation: resu lts of an open-label, randomized contíOIIed trial of antenatal
vitamin O supplementation in Pakistani women. J Clin Endocrinol Metab.; 99(7): 2448-2455, 2014.
153. FERNÁNDEZ-ALONSO, A.M.; DIONIS-SÁNCHEZ, E.C.; CHEDRAUI, P. et ai. First trimester
maternal serum 25-hydroxyvitamin 03 stat us and pregna ncy outcome. tnt J Gynaecol Obstet;
116(1):6-9, 2012.

. .
·: 177;

'\:....:-rlçâo C:ír c-:: F ... rc.::rcl: de ;~nliccoe ::: ~es~cçtc

154. WOLSK, H.M.; HARSHFIELD, B.J.; LARANJO, N. et ai . Vitamin D supplementation in pregnancy,
prenatai25{0H)D leveis, race, and subsequent asthma or recurrent wheeze in offspring: Secondary
analyses from the Vitamin D Antenatal Asthma Reduction Tria l. J Allergy Clin lmmunol; 50091-
6749{17)30217-8, 2017.
155. VAH DANINIA, M .; MACKENZIE, H.; HELPS, S. et ai. Prenata l lntake of Vitamins and Allergic
Out comes in the Offspring: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Allergy Cli n lmmunol Pract.;
5{3):771-778, 2015.
156. EGGENOEN, A. R.; FALK, R.S.; KNUTSEN, K.V. et ai. Vita min D deficiency and supplementation
in pregnancy in a multiethnic population-based cohort. BMC Pregnancy Childbirth; 16:7, 2016.
157. KI EKY, M.; HEMMINGWAY, A.; O'CALLAGHAN, K.M. Vitam in D in pregnancy: current
perspectives and future directions. Th er Adv M usculoskeiet Dis; 9{6): 145-154, 2017.
158. CRACIUNESCU, C.N.; ALBRIGHT, C.D.; MAR, M.H. et ai. Choline availability during embryoni c
development alters progenitor cell mitosis in developing mouse hippocampus. J Nutr;
133(11):3614- 3618, 2003.
159. RAJARETHNEM, T. H.; BHAT, K.M.R.; KUM AR, S.G . et ai. Combined supplementation of chol ine
and docosahexaenoic acid during pregnancy enhances neurodevelopment of fetal hippocampus.
Neural Res; 2017:8748706, 2017.
160. CHEATHAM , C. L.; GOLD MAN, B.D.; FISCHER, L.M . et ai. Phosphatidylcholine supp lementation
in pregnant women consuming moderate-choline diets does not enhance infant cognitive function:
a random ized, double-blind, placebo-controlled tria l. Am J Clin Nutr; 96{6):1465-72, 2012.
161.GANZ, A.B.; KLATI, K.C.; CAUDILL, M.A. Common genetic varients after metabolismo and
influence dietary choline requirements. Nutrients; 9{8):E837, 2017.
162. LANGLEY, E.A.; KRYKBAEVA, M .; BLUSZTAJ N, J.K. et ai. High materna l cholin e consumption
during pregnancy and nursing alleviates deficits in social interaction and improves anxiety-like
behaviors in the BTBR T+ltpr3tf/J mouse model of autism. Behav Brain Res; 278:210-20, 2015 .
163. WANG, Z.; KLI PFELL, E.; BE NN ETI, B.J . et ai. Gut flora metabolism of phosphatidylcholine
promet es cardiovascular disease. Nature; 472{7341):57-63, 2011.
164. LIN DSAY, K.L.; KENNELLY, M.; CULLITON, M. et ai. Prob iotics in obese pregnancy do not reduce
mat ern al fasting glucose: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial {Probiotics in
Pregnancy Study) . Am J Clin Nutr;99{6):1432-9, 2014.
165. GOHIR, W.; RATCLIFFE, E.M .; SLOBODA, D.M . Of the bugs that shape us: maternal obesity, the
gut microbiome, and long-term disease risk. Pediatr Res;77{1-2):196-204, 2015.
166. M UKHOPADHYA, 1.; HAN SEN, R.; EL-OMAR, E.M . et ai. IBD-what role do Pro- teobacteria play?
Nat Rev Gastroenterol Hepatol; 9:219- 30, 2012.
167. COLLADO, M.C.; ISOLAUR I, E.; LAITINEN, K. et ai. Distinct composition of gut microbiota
during pregnancy in overweight and normal-weight women . Am J Clin Nutr; 88:894- 9, 2008.
168. SANTACR UZ, A.; COLLADO, M.C.; GARCÍA-VALDÉS, L. et ai. Gut microbiota composition is
associated w ith body weight, weight gain and biochemica l parameters in pregna nt women. Br J
Nutr;104:83- 92, 2010.
169. DE MI LLIANO, 1.; TABBERS, M.M.; VAN DER POST, J.A et ai. ls a multispecies probiotic mixture
effective in constipation during pregnancy? 'A pilot study'. Nutr J.; 11:80, 2012.
170. BRAVO, J.A.; FORSYTHE, P.; CHEW, M.V. et ai. lngestion of Lactobaci llus strain regulates
emotiona l behavior and central GABA receptor expression in a mouse via t he vagus nerve. Proc
Natl Acad Sei; 108:1605Q-S, 2011.
171. LU OTO, R.; LAITINEN, K.; NER M ES, M . et ai. lmpact of materna l probiotic-suppl emented
diet ary counselling on pregnancy outcome and prenat al and postnatal growth: a double-b lind,
placebo-controlled study. Sr J Nutr.; 103:1792-9, 2010. doi: 10.1017/50007114509993898
172. PELZER, E.; GOMEZ-ARANGO, L.F.; BARRETI, H.L. et ai. Review: M aterna l health and t h e
placenta ! microbiome. Placenta; 50143-4004{16)30649-X, 2016.
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Notólio fv1orques

Como vimos no capítulo anterior, o processo de gestação aumenta as

necessidades nutricionais maternas, o que requer ajustes alimentares, com o
objetivo de fornecer adequado suprimento dos mesmos. Dentro de uma evolução
normal da gestação, a prioridade de distribuição de nutrientes é para o feto
em desenvolvimento, contribuindo para o surgimento de sinais e sintomas na
mãe quando esse requerimento adicional ultrapassar o montante de nutrientes
ingeridos e absorvidos pela mesma 1•2 •

Estudo conduzido com 589 mulheres grávidas demonstrou que 62,9% faziam
uso de suplementos multivitamínicos- com adição de ácido fólico e minerais -, por
3 meses antes da concepção. Ainda, 97,5% das participantes consumiam a mesma
combinação de suplementos durante o primeiro trimestre de gestação. Em alguns
casos, outros suplementos eram utilizados em conjunto, porém administrados de
forma isolada - como ferro, vitamina D, cálcio e óleo de peixe. Com base nestes
dados, os pesquisadores concluíram que o estado nutricional das participantes era
bom; entretanto, o uso antes da gestação poderia ser melhorado em relação ao
consumo de ácido fólico~ que deveria seguir protocolos internacionais 3 .

Dados muitos similares foram encontrados em outra pesquisa, em que foi

avaliado o consumo de suplementos de 599 gestantes. Nesta análise, observou-se
que mais de 90% das gestantes ingeriam suplementos multivitamínicos associados
a minerais, e 50% tomavam mais um nutriente isolado - sendo que 90% utilizam
o ácido fólico, 70% a vitamina D, 80% o cálcio e 30% o ferro4 .

Observando esses dados, devemos ter um cuidado adicional. Ambas as

pesquisas fizeram avaliações apenas do uso de suplementos alimentares e
compararam com protocolos e necessidades nutricionais para gestantes. Mas e
o padrão alimentar das gestantes? Não deve ser considerado? Para responder a
essas questões, vamos considerar outras três pesquisas.

Kocylowski et al. (20 18)5 conduziram uma análise sobre o estado nutricional
de 108 gestantes. As participantes responderam a um questionário alimentar de
24h e passaram por análises de minerais no cabelo. Concluíram, após resultados,
que havia baixo consumo de ferro, zinco, cálcio, magnésio, vitamina D e ácido
fólico em comparação a ingestão necessária para gestantes. Entretanto, as
gestantes que utilizavam suplementos alimentares tinham ingestão normal de
ferro, zinco e ácido fólico. A concentração de nutrientes no cabelo dependia da
faixa etária e do período de gestação .

Em análise de diário alimentar de 3 dias, coletados durante o segundo e terceiro

. .
: 179"·
 ---
trimestre de gestação, os pesquisadores relataram que 1/3 das pacientes gestantes
consumiam mais nutrientes do que o recomendado, especialmente o sódio. A
ingestão de vitamina B5, magnésio e zinco se encontrava abaixo do necessário
em 15% das participantes. Já o consumo de vitamina D, ferro e vitamina B9
estava acima do recomendado 6•

Partindo também da análise de diário alimentar de 3 dias, pesquisadores

demonstraram que 92% das gestantes avaliadas consumiam pelo menos 1
suplemento, sendo o consumo de ácido fólico mais prevalente no primeiro
trimestre, seguindo de ferro e o cálcio no segundo trimestre. O uso de suplementos
alimentares fez com que o consumo nutricional estivesse dentro do esperado para
essa situação fisiológica 7•

Mas a questão central é: precisamos mesmo de suplementos nesses casos

ou eles são usados para mascarar planos alimentares não planejados para as
necessidades das gestantes?

Como podemos observar no capítulo de Necessidades Nutricionais e no de

Programação M etabólica, existe uma necessidade nutricional diferenciada na
gestante. Apesar do alto consumo de suplementos, são poucas as evidências da
real necessidade de suplementar a gestante e em qual período. Ainda, há outro
agravante relacionado à biodisponibilidade dos nutrientes no produtoS.

Na imagem abaixo (Figura 1), podemos observar a composição de um

suplemento pronto, caracterizado como multivitamínico associado a minerais,
comercializado no Brasil. Há a presença de todos os nutrientes e em concentração
adequada ou maior do que proposta pelas Recomendações de ingestão diária
(DR1)9 . Porém, devemos nos atentar na forma química em que esses nutrientes
são apresentados. A maior parte dos minerais está na forma de sal, o que gerará
competição no setor absortivo entre a maioria deles. Esse fator é estudado pelo
fator molar9· LO .

Além disso, devemos considerar os exc1p1entes dos produtos acabados.

Com relação à formulação apresentada na Figura 1, o produto apresenta como
excipientes óleo de soja, glicerídeos de ácidos graxos saturados, lecitina de
soja, gelatina, mistura de sorbitol/glicerina, água destilada, metilparabeno,
propilparabeno, dióxido de titânio, óxido de ferro preto em suspensão, óxido de
ferro vermelho em suspensão. Podemos observar uma prevalência de substâncias
químicas sintéticas e outros xenobióticos, que trarão ao organismo materno o
desafio químico de eliminá-los. Esse processo pode ocorrer pela não absorção de
tais substâncias na região de duodeno, jejuno, íleo e cólon quando em estado pleno
de equilíbrio. Ou, uma vez absorvidas, são encaminhadas através do sistema veia
porta para o fígado, e passarão pelo processo de destoxi:ficação hepática. D evemos
lembrar, que tanto o sistema digestório quanto o hepático sofrem modificações por
ação dos hormônios da gestação. Além disso, essas vias de alimentação requerem
nutrientes. Dessa maneira devemos pensar, quanto dessas substâncias podem de
fato ser consumidas pela gestante diariamente, durante todos os três trimestres.
 Figuro 1. Co:-,lposíçco !lutricionol e químicc de rnultivitcllínico
associado o minerais, específico poro gestantes.
-~ Qua ntidade 'I %de IDR (*)
Componentes por cápsu la para gestantes
Retino! (como palmitato) (vit. A) j 2664 UI 1 99,9
Colecalciferol (vit. D) l 400 UI j 200
Acetato de tocoferol (vit. E) I 10,00 UI I 100
Acido ascórbico (vit. C) j 70,00 mg J 127,27
1 iamina (como mononitrato (vit.81) j 3,00 mg J 214,29
Riboflavina (vit. 82 ) I 3,40 mg 242,86
Nicotinamida 17,00 mg 94,44
Cloridrato de piridoxina (vit . 86) 4,00 mg 210,53
Ácido fólico 0,60 mg 169,01
Cianocobalamina (vit.B12) I 2,20 mcg 84,61
Ferro (como fumarato ferroso) j 30,00 mg 111,11
Zinco (como óxido de zi nco) ( 15,00 mg 136,36
Cá lcio (como carbonato de cálcio) I 125,00 mg 10,42

A gestação pode ser conduzida sem o uso de suplementação. Entretanto,

como há prejuízos na formação do embrião em casos de deficiência nutricional,
é indicado uma alimentação completa e individualizada, sobretudo em
micronutrientes e equilíbrio de rnacronutrientes, dando especial atenção a uma
alimentação anti-inflamatória, com pouco consumo de produtos alimentícios,
redução de xenobióticos alimentares e de migrantes de embalagens, e alimentos
orgânicos, preferencialmente 11.1 2 •

Quando optado pela suplementação, observe que o setor absortivo da mulher

está modificado durante a gestaçãü, promovendo aumento da permeabilidade
intestinal, aumento no número de receptores (sobretudo para ferro), redução no
trânsito intestinal e sensibilidade gástrica.

Dessa maneira devemos nos atentar para alguns pontos9 .I 0 :

1)Produtos prontos, normalmente, contêm substâncias qmm1cas como

corantes sintéticos, parabenos, fl.avorizantes artificiais (como pode ser visto na
lista de excipientes do suplemento pronto apresentado na figura 1)

Solução: optar por suplementos manipulados, em cápsulas transparentes ou

pigmentadas com corantes naturais - como o verde de clorofila ou o laranja de
betacaroteno.

2) O processo dige8tivo da gestante está modificado com um quadro transitório

de hipocloridria. Isso gera redução no processo de ionização dos minerais, redução
na liberacão
>
do fator intrínseco da B 12 e aumento do desconforto gástrico ao
ingerir comprimidos.

Solução: quando manipulados, os nutrientes podem ser fracionados em mais

de 1x ao dia. Alguns nutrientes podem ser ministrados em sachê ou gotas oleosas

I
-especialmente as vitaminas lipossolúveis. Ainda, o ômega 3 pode ser ofertado
junto às refeições que contenham algum tipo de proteína ou lipídeo.

Sobre a ionização de minerais, a melhor opção é manipular esses nutrientes

na forma química de quelatos, que não precisam do processo de ionização para
absorção, visto que serão reconhecidos no setor absortivo como aminoácidos -
e não pela carga iônica do mineral. Entretanto o peso molecular dos minerais
quelatos é mais alto, o que ocasionará uma quantidade maior de produto
manipulado. Esse número aumentado de cápsulas pode complicar a utilização do
suplemento. Então, uma sugestão é nunca utilizá-los em jejum.

O suplemento alimentar deve ser sempre pensado como complementar ao

plano alimentar, ou seja, para garantir o fomecim•ento de todos os micronutrientes
para a mãe. Isso porque o bebê, frequêntemente, não apresenta a deficiência
nutricional dos micronutrientes, visto que as rotas bioquímicas maternas estarão
todas direcionada para o fornecimento de nutrientes para o desenvolvimento do
embrião. Em outras palavras, a mãe irá retirar da sua reserva para fornecer ao
bebê. Isso irá causar sinais e sintomas de deficiência primeiro na mãe antes de
reduzir o desenvolvimento do bebêL2 .

A prevalência de uso de terapias alternativas tem aumentado em todas as

faixas etárias, inclusive entre gestantes. Em uma pesquisa de database- de 2001
até 2011- observou-se aumento no uso de suplementos alimentares (vitaminas e
minerais), massagens, relaxamentos, aromoterapia e fitoterápicos pelas gestantes
- atitudes movidas pela intenção de proteger os bebês, com a redução no uso
de fármacos para disfunção frequêntes da gestação. Entretanto, essa busca é
estimulada por conselhos de parentes e amigos, não sendo frequênte a prescrição
de orientação de profissionais da área da saúde. Em termos de fitoterapia, a
ausência da prescrição adequada pode trazer complicações para mãe e bebê 13 •

Em uma pesquisa realizada com mulheres italianas, observou-se que durante

a gestação, 81% das pacientes utilizavam plantas medicinais, sendo que dessas,
grande parte recebia orientações por médicos para o uso. Neste estudo, constatou-
se que as plantas mais procuradas eram: camomila (JV!atricaria recutita), erva doce
(Pimpinella anisium), cranberry (Vaccinium macrocarpon), erva cidreira (Melissa
officinalis), gengibre (Zingiber oficina/e), valeriana (Valeriana oficinale)1 4 .

Outro levantamento de informação, com 578 gestantes na vigésima semana

gestacional, mostrou que 57,8% da amostra utilizava 1 ou mais plantas medicinais,
sendo as mais comuns: gengibre (Zingiber oficinale), cranberry (Vaccinium
macrocarpon), folhas de framboesa (Rubus idaeus), camomila (Jvlarricaria
recutita), hortelã (JV!entha piperita) e echinacea (Echinacea purpúrea) 15• O
mesmo grupo de pesquisadores, em 2009, constataram que grande parte das
gestantes estudadas não contava aos seus médicos sobre o uso destas plantas 16•

Outra análise, realizada com 600 mulheres grávidas, demonstrou o uso de

5toterápicos em 39,7% da amostra. Ainda, os autores indicaram associação
. .
·: 182:·
positiva entre o aumento no peso de nascer com o uso de plantas ricas em ferro e
o uso de folhas de framboesa, em não cesarianas. É reforçado que há necessidade
de maiores comprovações e documentações sobre esses efeitos na gestação 17 ,
tanto do uso de cada uma dessas plantas quanto do ato de usar fitoterápicos
nessa fase. Efeitos colaterais corno constipação podem ocorrer, como Cuzzolin e
colaboradores (20 1O) demonstraram após avaliarem 392 gestantes que utilizavam
mistura de ervas 18 .

A recomendação geral é que gestantes evitem o uso de todas as plantas

medicinais, uma vez que nem todas as plantas são seguras durante esse período.
Também é importante reforçar que os resultados encontrados ainda são muito
limitados para mulheres grávidas, para real aplicação clínica de algumas plantas
durante este periodo 14•

Algumas pesquisas demonstram que determinadas plantas apresentam baixa

toxicidade e segurança de uso; entretanto, podem apresentar respostas diferentes
no organismo em gestação. Como é o caso da Passiflora incarnata. Tanto em
infusão como em extrato seco, suas folhas são empregadas para controle de
estados de estresse e ansiedade 19 •

Embora em modelo animal não seja observado efeito teratogênico, seu uso é
contra indicado na gestação, conforme demonstrado por Ozturk et al. (20 18)1 9,
que descreveu casos de 5 gestantes acompanhadas em quadros de depressão e/ou
desordens compulsivas e em uso de extrato de passi:fl.ora. Nesta análise, observou-
se 1 caso de morte neonatal, 2 casos de prematuridade, 1 caso de hipertensão
pulmonar no bebê. Como são descrições de caso, não há um padrão de uso e
dosagem, porém a insegurança de seu uso em gestante permanece.

Outro exemplo que pode ser dado para a reflexão, é a Ipomoea aquatica.
Uma análise experimental, conduzida em modelo animal de indução de diabetes
gestacional, mostrou que a administração do extrato da planta reduziu em
36% o risco de diabetes na prole- dado que a prevalência da doença na prole
é 40% maior quando há diagnóstico na mãe. Ainda, foi observada redução de
melonaldeido em 25%, concomitante à redução de espécies reativas de oxigênio
em 72% e aumento de glutationa em 53%. Esses resultados reforçam a atuação
antioxidante da planta, podendo promover maior proteção aos órgãos do embrião,
especialmente fígado e cérebro 20 . Embora os resultados sejam promissores, não
há trabalhos em humanos, portanto sua segurança de uso ainda não foi validada20 .

Entretanto há 3 plantas medicinais que possuem sua segurança de uso durante

a gestação, com pesquisas científicas em mulheres gestantes e que serão relatadas
a segmr.

l ingi.ber omcinale
Conhecido popularmente como gengibre, o Zingiber officinale é uma planta
muito utilizada durante a gestação, devido ao seu efeito na redução de náuseas
e vômitos - sintomas comuns durante a gestação (como relatado no capítulo de
. .
: 183"-

'\lu triçôo C lfn :cc FL.n c :c nc!: cc Fert•idoce à ~::?stcçéo

náuseas e vômitos). Como mecanismo de ação, alguns estudos sugerem que o
consumo de gengibre - tanto em jejum, quanto no estado alimentado - resulta
em aumento da motilidade do trato gastrointestinal e, desta forma, reduz os
sintomas2 1 •

Em uma revisão sistemática meta-analítica, conduzida com 1278 mulheres,

foi constatado que o uso de gengibre pode auxiliar na redução dos sintomas;
entretanto, não foi observada redução significativa de episódios de vômito. Os
autores também reforçam que o uso não foi associado ao aumento no número de
abortos2 1.

Embora o seu uso seja comum, há indícios de que o gengibre- especialmente

em dosagens inadequadas- pode conferir alguns maleficios na gestação. Portanto,
deve-se ter cautela com o uso indiscriminado e quando houver fatores de risco
envolvidos e/ou de medicamentos 14 •

Voccinium mocrocorpon

O Vaccinium macrocarpon - conhecido como cranberry - uma planta medicinal

da qual os fitoquímicos presentes em seus frutos conferem redução do risco de
infecções do trato urinário -uma das condições mais prevalentes entre gestantes,
conforme relatado no capítulo sobre o tema22 •

Seu uso tem sido relatado como seguro, conforme Wing et al. (201 5)2 3, ao
conduzirem uma pesquisa em 49 mulheres grávidas que utilizaram cranberry ou
placebo, 2x ao dia por 16 semanas, mostrou segurança pela ausência de registros
de efeitos adversos de intolerância gastrointestinal. Nesta análise, a prevalência
de bacteriúria foi menor no grupo intervenção, em comparação ao grupo placebo,
demonstrando assim seu efeito benéfico na redução do risco de infecção urinária
durante a gestação.

Vitis vinifero

Vitis vinifera é uma espec1e de videira, das quais suas uvas apresentam
propriedades fitoterápicas importantes. Em um estudo realizado em modelo
animal, observou-se que a administração do extrato de Viris vinifera promoveu
redução de marcadores pressóricos - como L-NAME (NG-nitro-L-arginina
metil ester), que é relacionado com o aumento da pressão arterial sistêmica,
acompanhada de bradicardia -, promovendo redução de pré-eclampsia. Além
deste beneficio, os autores verificaram melhora do sistema antioxidante23 . A
atuação antioxidante da Vitis vinifera foi corroborada em um estudo posterior;
entretanto, os autores não conseguiram estabelecer relação direta de influência
nos níveis de óxido nítrico, para possíveis efeitos nos níveis pressóricos 24 .

Aio la- aranal et al. (2 O13 )25 mostraram que o consumo do extrato de uva promove
aumento de seus polifenois (fiavonol e seus metabólitos) no plasma, fígado,
tecido adiposo, cérebro, líquido amniótico e placenta, em aproximadamente l -2h

·:18{·
após a ingestão. Interessante que observaram que no fígado das ratas grávidas, as
fonnas conjugadas dos fiavonóis (pós destoxificação) eram menos disponíveis.
Porém, os metabólitos eram abundantes na placenta e pouco concentrados no
líquido amniótico - comprovando que, para essas substâncias, a placenta serve de
barreira e que o fígado da grávida tem um processo diferenciado de destoxificação
(muitas vezes, diminuído). Há poucos estudos clínicos com o uso do extrato da
Vitis vinifera para maiores conclusões sobre dosagens seguras e eficientes para
uso em gestação.

Por meio destes estudos apresentados, é importante ter cautela com o uso de
plantas medicinais, uma vez que algumas opções podem não ser seguras para o
momento, conferindo efeitos adversos que podem prejudicar a saúde da mãe e
do bebê.

Referências b ibliográficos
1. TAYLOR, R.M.; FEALY, S.M.; BISQUERA, A. et ai. Effects of nutritional interventions during
pregnancy on infant and child cognitive outcomes: a systematic review and meta-analysis.
Nutrients; 9(11):E1265, 2017.
2. FRI EDRISCH, J. R.; FRI EDRISH, B.K. Prophylactic iron supplem entation in pregnancy: a controversia l
issue. Biochem lnsights; 2017. doi: 10.1177/1178626417737738.
3. SHAND, A.W .; WALLS, M.; CHATIERJEE, R. et ai. Dietary vitamin, mineral and
herbal supplement use: a cross-sectiona l survey of before and during pregnancy use in Sydney,
Austral ia. Aust N Z J ObstetGynaecol; 56 (2) :154-61, 2016.
4. GÓMEZ, M.F.; FIELD, C.J .; OLSTAD, D.L.; et ai. Use of micronutrientsupplements among pregmant
women in Alberta : results from the Alberta Pregnancy Outcomes and Nutrition (APrON) cohort.
Matern Child Nutr;11(4):497-510, 2015 .
S. KOCYLOWSKI, R.; LEWICKA, 1.; GRZESIAK, M . et ai. Assessment of dietary intake and mineral
status in pregnant women. Arch Gxnecol Obstet.;2018. doi: 10.1007/s00404-018-4744-2
6. DUBOIS, L.; DIASPARRA, M.; BÉDARD, 8. et ai. Adequacy of nutritional intake from food
and supplements in a cohort of pregnant women in Québec, Cana da: the 3D Cohort Study (Design,
Develop, Discover). Am J ClinNutr;106(2):541-548,2017.
7. HATZOPOULOU, K.; FILIS, V.; GRAMMATIKOPOULOU, M.G. et ai. Greek pregnant women
demonstrate inadeouate micronutrient intake despite supplement use. J Diet Suppl.; 11(2):155-
65, 2014.
8. BOER, A.; BAST, A.; GODSCHALK, R. Dietary supplement intake during pregnancy; better safe
than sorry? Regu l Toxicol Pharmacol;S0273-2300(18)30087-4, 2018.
9. PASCHOAL, V; MARQUES, N; SANT'ANNA, V. Nutrição Clínica Funcional: Su plementação
Nutriciona l. São Paulo: Vp Editora, 2013.
10. PASCHOAL, V. et ai. Suplementação Funcional M agistral: dos Nutrientes aos Compostos
Bioativos. São Paulo: Vp Editora, 2009.
11. SAUNDERS C., ACCIOLY E., COSTA RSS., LACERDA EMA., SANTOS MMAS. Gestante Adolescente.
In: ACCIOLY E; SAUNDERS C. LACERDA EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 2a. ed ição
revisada e 2a. reimpressão revisada e atualizada . Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica/
Guanabara Koogan: 151-175, 2012.
12. VITOLO, M .R. Nutrição da Gest ação ao Envelhecimento . Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2009.
13. HALL, H.G.; GRIFFITHS, D.L.; MCKENNA, L.G. The use of complementary and alternative
medicine by pregnant women : a literature review. MidwifenJ 27(6):817-24, 2011.
14. TRABACE, L.; TUCCI, P.; CIUFFREDA, L. et ai. "Natural" relief of pregnancy- related symptoms
and neonata l outcomes: above ali do no harm. J Ethnopharmacoi.;174:396-402, 2015.
15. HOLST, L.; WRIGHT, D.; HAAVIK, J. et ai. Safety and efficacy of herbal remedies in obstetrics
review and clinicai implications. Midwifery; 27(1):80-6, 2011.
16. HOLST, L.; WRIGHT, D.; HAAVIK, S. et ai. The use and the user of herbal remedies during
pregnancy. J Altern Complement Med; 15(7):787-92, 2009.
17. NORDENG, H.; BOYNE, K.; HAWNEN, G.C. et ai. Use of herbal drugs during pregnancy among
60 norwegian women in relation to concurrent use of conventional drugs and pregnancy outcome.

1\-lu trçóo C:ín1co =L..nc:cnm cc ferhliccde '::: j ·8S7;::çóo

Comolement Ther Clin Pract 17(3}:147-51, 2011.
18. CUZZOLIN, L.; FRANCINI-PRESENTI, F.; VERLATO, G. et ai. Use of herbal products among
393 italian pregnant women: focus on pregnancy outcome. Pharmacoepidemiol Drug Saf;
19(11):1151-8, 2010.
19. OZTURK, z.; KALAYCI, C.C. Pregnancy outcomes in psychiatric patients treated with passiflora
incarnata. Complement Ther Med.;36:30-32, 2018.
20. SH IVANANJAPPA, M,M.; MURALIDHARA. Dietary supplementation with lpomoea aquática
(whole leaf poder) attenuattes maternal and fetal oxidative stress in Streptozotocin- diabetic rats.
J Diabetes; 5(1}:25-33, 2013.
21 . VIJOEN, E.; VIS.SER, J.; KOEN, N. et ai. A systematic review and meta-analysis of the effect and
safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutr J; 13:20,
2014.
22. GHOURI, F.; HOLLYWOOD, A.; RYAN, K. A systematic review of non-antibiotic measures for the
prevention of urinary tract infections in pregnancy. BMC Pregnancy Childbirth; 18(1):99, 2018.
23 . WING, D.A.; RUM NEY, P.J.; HINORA, S. et ai. Pilot Study to Evaluate Compliance and To lerability
of Cranberry Capsules in Pregnancy for the Prevention of Asymptomatic Bacteriuria.J Altern
Complement Med.;21(11):700-6, 2015.
24. DE MOURA, R.S.; RESENDE, A.C.; MOURA, A.S. et ai. Protective action of hydroa lcoholic extract
of a vinífera grape skin in experimental pre eclampsia in rats. Hypertens Pregnancy; 26(1):89-100,
2007.
25. MURESAN, A.; ALB, C.; SUCIU, S. et ai. Studies on antioxidant effects of the red grapes seed
extract from Vitis vinífera, Burgund Mare, Recas in preganant rats. Acta Physiol Hung; 97(2):240-6,
2010.
26. AROLA-ARNAL, A.; OMS-OLIV, G.; CRESCENTI, A. et ai. Distribution of grape seed flavonols and
their metabolites in pregnant rats and their fetuses. M oi Nutr Food Res; 57(10):1741-52, 2013.
 3.3 /\vo liccõo An-:-rooomé·;·ric:o
O> •

tvlichelle Teixeira

O estado nutricional de uma mulher não só influencia sua saúde, mas

também os resultados da gravidez e a saúde de seu filho . Profissionais de saúde
precisam estar cientes das avaliações nutricionais recomendadas e necessidades
nutricionais durante a gravidez, porque elas diferem significativamente em
relação à população não gestante. Além disso, recomenda-se uma abordagem
individualizada do aconselhamento nutricional que considere o acesso de uma
mulher ao alimento, o status socioeconômico, a etnia racial e cultural e o índice
de massa corporal (IMC). Todavia, ressalta-se que muitas das recomendações
são orientadas para gestações não complicadas e, por isso, os ajustes precisam
ser feitos quando surgem complicações, como a diabetes gestacional. Um
nutricionista pode ajudar a facilitar o aconselhamento e as intervenções diárias .
De um modo geral, as metas de ganho de peso gestacional variam de acordo com
o IMC pré-gestacional, e o ganho de peso dentro das diretrizes recomendadas está
associado com melhores resultados perinatais 1•

A avaliação nutricional da gestante deve incluir avaliação antropométrica,

alimentar, bioquímica e clínica, sendo a avaliação antropométrica o meio
mais acessível, não invasivo e rápido de se avaliar o estado nutricionaF. São
considerados objetivos da avaliação antropométrica2 :

o Identificar gestantes com desvio ponderai no início da gestação;

oDetectar gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a idade

gestacional em função do estado nutricional prévio;

oFornecer base para elaboração de condutas adequadas para melhorar o estado

nutricional materno, suas condições para o parto e as condições ao nascer.

A avaliação antropométrica do estado nutricional da gestante consiste na

tomada da medida do peso e da altura e o cálculo da semana gestacional, o que
permite a classificação do IMC por semana gestacional, método também chamado
de Curva de Atalah. Com base no IMC obtido na primeira consulta de pré-natal,
é possível conhecer o estado nutricional e acompanhar o ganho de peso até o
final da gestação. Recomenda-se que a gestante tenha o peso aferido em todas
as consultas. No caso de adultas, pode-se medir a estatura apenas na primeira
consulta, respeitando as orientações para aferição correta destas medidas3 .

Entretanto, durante a gestação a utilização de parâmetros antropométricos

amplamente aplicados à população em geral, pode ser influenciada pela presença
de fatores como a avaliação da idade gestacional, o ganho de peso gestacional, a
hemodiluição (retenção fisiológica ou patológica de líquidos no leito vascular ou
no espaço intersticial), e as alterações na composição corporal que ocorrem no
período de vida reprodutiva~.

f', L..--IÇGC 8lfr1cc =une orei: de fenlidcae à ge'>tcçéc

DícJgnóstico lc1borotoria l elo grc1vide7
A dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica humana (J3HCG) com
a utilização de medidas quantitativas precisas e rápidas, é universalmente
considerado como teste diagnóstico laboratorial da gravidez. Considera-se que o
J3HCG pode ser detectado no sangue periférico da gestante entre 8 a 11 dias após
a concepção, e na urina após o 15° dia de gravidez. Do ponto de vista prático, em
relação a valores diagnósticos laboratoriais, níveis menores que 5mUI/ml são
considerados negativos e acima de 25mUI/ml são considerados positivos5. Sua
concentração plasmática dobra a cada 2 dias, alcançando o pico entre a ll -13a
semana gestacional. Em seguida, há uma queda com redução de 80% até a 20:1
semana e permanece nesta concentração até o termo. Alterações nas concentrações
de hCG, sejam elevadas ou reduzidas, podem indicar complicações maternas
ou feto-placentárias, como pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino
(RCIU) e trissomias 6 .

Habitualmente, a idade gestacional é encontrada a partir do cálculo matemático

considerando a data da última menstruação (DUM), porém, utilizando este método
acredita-se que 11% a 42% das idades gestacionais estimadas são incorretas.
Desta maneira, quando possível, a realização do exame de ultrassonografia pode
auxiliar a determinar melhor a idade gestacional, além de auxiliar, por exemplo,
na detecção precoce de gestações múltiplas e de malformações fetais clinicamente
não suspeitas. No exame ultrassonográfico observa-se com 4 semanas gestacionais
o saco gestacional, com 6 a 7 os batimentos cardiofetais, com 12 a formação da
placenta e com 16 semanas a estrutura já está bem definida. Idealmente, o exame
com intenção de determinar a idade gestacional deve ser realizado entre 1O e 13
semanas, utilizando-se o comprimento cabeça-nádega7 •

Os métodos para cálculo aproximado da idade gestacional dependem da

DUM, que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último ciclo menstrual
referido pela mulher, porém esta data nem sempre é conhecida. No caso de
mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos hormonais de
contracepção, este é o método de escolha para se determinar a idade gestacional 8 .

Cálculo do idade gestacionol

Situação 1: DUM conhecida:

oCom o uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM

e a data da consulta, dividindo o total por sete dias (resultado em semanas);

oCom o uso de disco (gestograma): coloque a seta indicadora sobre o dia e o

mês correspondentes ao DUM e observe o número de semanas indicado no dia e
mês da consulta atual;

Obs.: Caso seja necessário, deve-se arredondar a semana o-estacionai da

seguinte forma: 1, 2, 3 dias, considerando o número de semanas ;ompletas; e 4,
5, 6 dias, considerando a semana seguinte3 . Exemplos 3 :
 Gestante com 11 semanas e 2 dias = 11 semanas;

Gestante com 11 semanas e 4 dias= 12 semanas.

Situação 2: DUM descon...l-lecida mas conhece-se o período do mês em que ela

ocorreu:

Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar respectivamente

como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25. A partir daí o procedimento
iguala-se ao descrito anteriormente.

Situação 3: DUM e período da última menstruação desconhecidos:

A estimativa da idade gestacional, nesse caso, será realizada com exame
físico, por meio da medida da altura do fundo uterino e pelo toque vaginal,
além de considerar a referência da mãe sobre a data de percepção do início
dos movimentos fetais, os quais geralmente ocorrem entre a 18a e 20a semanas
gestacionais8 .

Com vistas ao melhor acompanhamento de uma gestante durante sua

assistência ao pré-natal, em geral adota-se, em média, de 40 semanas período
gestacional, e divide-se em 3 trimestres, sendo:

1o trimestre até a 133 semana e 6 dias;

2° trimestre: da 143 a 27 3 semana e 6 dias;

3° trimestre: da 283 semana em diante.

A data provável do parto pode ser calculada a partir da soma de 40 semanas

à data do 1o dia da última menstruação ou somando 7 dias ao 1o dia da última
menstruação e adicionando 9 meses, conhecido como regra de N aegele 9•

Assistência ao pré-natal e cJvo liocõo ;>

nutricional
Diversos trabalhos demonstram a efetividade da realização da assistência
pré-natal para prevenção e redução da morbimortalidade materna e perinatal,
tais como o diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial, anemia, e infecção
urinária. Sabidamente, o acompanhamento nutricional do ganho de peso
gestacional adequado é fundamental para apoiar o desenvolvimento materno fetal
ótimo, impactando diretamente no peso ao nascer e na redução da ocorrência de
desfechos negativos. De modo que, o início precoce da assistência ao pré-natal é
essencial para que se alcance este objetivo 7•

Porém, algumas questões permanecem controversas, como o número ideal de

consultas para acompanhamento e a qualidade do cuidado nutricional oferecida.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado de
consultas seria maior ou igual 6 (seis). Por outro lado, segundo o Caderno de
·: 189:·

N·. .lr.ç ·5 o C :ín ica c uncionol co fe~-ll:ccC:e c çe~7cçêo

 I
A""encão Básica do Ministério da Saúde, no caso de pacientes de baixo risco,
a re~lizacão de um número mais reduzido de consultas, porém, com maior
ênfase p~ra o conteúdo em cada uma delas pode ser suficiente para um desfecho
gestacional adequado (grau de recomendação A) 7•

Contudo, nos casos de gestantes de risco, uma atenção especial se faz necessária
(grau de recomendação A). Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas
conforme o seguinte cronograma: Até 28:l semana- mensalmente; da 28a até a 363
semana - quinzenalmente; e da 36a até a 4 ~a semana- semanalmente. Todavia,
não _e~ist~ u~a recomendação oficial quantlo ao calendário de consultas com o
nutncwmsta~ . ·

No final de 2016, a Organização Mundial de Saúde (OMS) fez uma nova

recomendação visando melhorar a qualidade do período pré-natal, reduzir o
risco de natimortos e as complicações na gràvidez. A publicação recomenda que
mulheres grávidas tenham seu primeiro cqntato nas 12 primeiras semanas de
gestação, com visitas subsequentes na 20:1, 263 , 30\ 34\ 363 , 383 e 40a semana de
gestação 10 . \

Na ausência do pré-natal, a mortalidade \perinatal aumenta em 5 vezes. Para

o seu sucesso é necessária a participação d1 equipe multidisciplinar e o cuidado
pré-natal precoce para detectar as gestantes de alto risco e empregar medidas
1
profiláticas e terapêuticas, contribuindo para menores taxas de mortalidade
perinatal e neonatal, além de colaborar paraio sucesso do aleitamento materno e
assistência de qualidade 11.
I
1. Estado nutricional pré-gestaciona l
1
I

A avaliação nutricional do estado nutricional pré-gestacional na primeira

consulta subsidia a previsão de ganho de1 peso total até o fim da gestação,
seguindo a recomendação do Instituto de Medicina dos Estados Unidos 12 que
será detalhada a seguir. I
i
Essa avaliação deve ser realizada através da medida do IMC e pela classificação
do estado nutricional, respeitando as recomendações da OMS para indivíduos
acima de 18 anos, a qual propõe os pontos de corte do IMC de 25 kg/m2 e 30 kg/
m2 para os diagnósticos de sobrepeso e obeslidade, respectivamente 13 .
. I
O Ideal é que o IMC considerado no dtagnóstico inicial da gestante seja o
IMC pré-gestacional referido, de não mais do que 2 meses anteriores, ou o IMC
calculado a partir de medição de peso e estatura, realizada até a 133 semana
gestacional. Caso isso não seja possível, de~e-se iniciar a avaliação da gestante
com os dados da primeira consulta de pré-b.atal, mesmo que esta ocorra após a
133 semana gestacionaP. I
Para adolescentes, recomenda-se carcular o IMC pré-gestacional e,
posteriormente, para a classificação, dev~-se consultar os pontos de corte
específicos segundo a idade materna (em anos e meses), de acordo com as curvas
da OMS para o indicador IMC/idade 10 . I
.-·~·9ü·. I
·...... I
'lvr·ç .:S:;, ::, ír.r~-::: F'Io::rc. ::c :?n :dcce ::~ r-;es··:::cêc
2. Estodo nuTricionoí a~·ual segunco o sc.11ono gestocionoi
No Chile, durante a década de 1980, desenvolveu-se um instrumento que
classifica as mães de acordo com seu estado nutricional no início da oaestacão
'
e
que permite monitorar a adequação do ganho de peso durante a gestação. Esse
instrumento foi chamado de gráfico de Rosso e Mardones (RM). Entre 1987 e
2004, a RM foi utilizada nos Serviços Nacionais de Saúde Pública do Chile, onde
cerca de 70% das mulheres grávidas do País são assistidas 14 .

Ainda na década de 80, o Ministério da Saúde (MS) no Brasil adotava a curva

de adequação do peso para estatura, proposta por R osso, rio cartão da gestante, que
vigorou até o ano 2000. As criticas feitas a este método de avaliação nutricional
de gestantes residem no fato de que a curva acentua diferenças nos extremos
(aumenta prevalência de déficits e excessos ponderais), superestimando distúrbios
nutricionais, induzindo maior ganho de peso gestacional e, consequentemente,
maior incidência de obesidade. Assim, aos poucos a curva de Rosso foi perdendo
sua importância devido à mudança do perfil nutricional das populações, onde
a obesidade tem prevalecido. Pode ser que sua indicação seja válida para
populações em que a prevalência da desnutrição é alta, pois garante que todas
serão identificadas.

O gráfico de RM foi modificado por Atalah et al. 15 , ampliando o intervalo

de lL\1C normal definido pela RM, reduzindo, assim, a proporção de mulheres
grávidas diagnosticadas abaixo do peso ou obesas.

Desde 2005, o gráfico de Atalah substituiu o gráfico RM em nível nacional no

Chile, e a porcentagem de mães classificadas em risco diminuiu significantemente.
Por exemplo, com a RM, a prevalência de mulheres com baixo peso nesta
população foi de 14%, mas em 2005, quando a curva de Atalah foi utilizada pela
primeira vez, apenas 7% foram classificadas nessa categoria. Do mesmo modo,
em 2004, a prevalência de obesidade foi de 32,2% com a classificação de RM,
caindo para 20,3% em 2005 com o padrão Atalah 14 •

Em 2004, o MS recomendou adotar a proposta de Atalah, chamada de IMC

por semana gestacional, que tem a vantagem de permitir realizar o diagnóstico
nutricional em qualquer momento do pré-natal e ainda permite a visualização do
estado nutricional pelo traçado da curva no gráfico. Este método foi reeditado em
2005 e 2006 no novo manual técnico de pré-natal e puerpério, e hoje também faz
parte dos Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)
na assistência à Saúde 16 .

A avaliação do estado nutricional atual da gestante durante o acompanhamento

pré-natal deve proceder da seguinte maneira3 :

1. Calcular a idade gestacional em semanas;

2. Localizar, na primeira coluna da Tabela 1, a semana gestacional calculada

e identificar, nas colunas seguintes, em que faixa está situado o IMC da gestante;
3 . Classificar o estado nutricional (EN) da gestante, segundo o IMC, por
semana gestacional (curva de Atalah).

Nuhçóo Clín,cc '=L.rc,ona,· do =erthccde ::: i?es-oçéo

 -
Semana Baixo peso Peso adequ~do Sob repeso Obesidade
gestacional IMC IMC IMC IMC
. · -6 -· . . ···-· ·-·<20,0- - - · - ·:·- ""íó,'ó:. 24;9·-- -.- - ·--is,o·- 3o~o-·--" - -->3õ~b-- .:
l 7 . <20,1 20,1 - 24,9 25,0-30,0 >30,0
8 <20,2 ·: 20,2 - 25,0 25,1-30,1 > 30,1
9 <20,2 20,2 - 25,1 25,2 - 30,2 > 30,2
10 <20,3 20,3 25,2 25,3-30,2 > 30,2
I 11 <20,4 20,4 - 25,3 25,4-30,3 > 30,3
12 <20,5 20,5-25,4 25,5-30,3 > 30,3
I
13 <20,7 20,7-25,6 25,7·- 30,4 > 30,4
14 <20,8 20,8-25,7 25,8 30,5 > 30,5
I 15 <20,9 20,9 - 25,8 25,9 - 30,6 > 30,6
16 <21,1 21,1 - 25,9 26,0 30,7 >30,7
I 17 <21,2 21,2 - 26,0 26,1-30,8 > 30,8
18 <21,3 21,3-26,1 26,2 - 30,9 >30,9
! 19 <21,5 21,5 - 26,2 26,3-30,9 > 30,9
20 <216 21 6 - 26 3 26 4-31 o ''• >31 o
21 <21,8 21,8 - 26,4 26,5-31,1 > 31,1
22 <21,9 21,9-26,6 26,7-31,2 >31,2
I 23 <22,1 22,1 - 26,7 26,8 -31,3 > 31,3
24 <223 22,3 - 26 9 27,0-315 >31 5
25 <22,5 22,5-27,0 27,1-31,6 > 31,6
26 <22,7 22,7-27,2 27,2 - 31,7 >31,7
I 27 <22,8 22,8-27,3 27,4 -31,8 > 31,8
28 <23 o 230-275 276-319 >319
I 29 <23,2 23,2-27,6 27,7-32,0 > 32,0
30 <23,4 23,4 -27,8 27,9-32,1 >321
31 <23,5 23,5 - 27,9 28,0-32,2 > 32,2
32 <23,7 23 7-28,0 28,1 - 32,3 > 32,3
33 <23 9 23 9-28 1 28 2-32 4 > 32 4
34 <24,0 24,0 - 28,3 28.4 - 32,5 > 32,5
I 35 <24,2 24,2-28,4 28,5-32,6 > 32,6
36 <24,3 24,3 - 28,5 28,6 - 32,7 >32,7
I 37 <24,5 24,5 - 28,7 28,8 - 32,8 > 32,8
38 <24,6 24,6-28,8 28,9-32,9 >32,9
I 39 <24,8 24,8-28,9 29,0-33,0 > 33,0
I

40 <25 o 25,0-29,1 29 2.-331 >33,1

41 <25,1 25,1 - 29,_
; 29,3 - 33,2 > 33, 2
42 <25,1 25,1 - 29,2 29,3-33,2 > 33,2
lFonte: Atalah et al. 15

O feto ganha, em média, o total de 1kg até a 28a semana e, nas semanas
seguintes, mais 2,5kg, ou seja, há um intenso ganho de peso fetal nas últimas 1O
semanas. Por este motivo, entende-se que no primeiro trimestre de gestação, fase de
embriogênese, o ganho de peso não é muito relevante. São consideradas respostas
normais da gestante no 1o trimestre: perda de peso até 3kg, manutenção do peso
pré-gestacional ou o ganho ponderai de 2kg, sem qualquer comprometimento no
binônio mãe/filho 1.

As recomendações para o ganho de peso saudável ao longo da gestação são

descritas nas diretrizes do Instituto de Medicina dos Estados Unidos 12 • Essas
diretrizes americanas são frequentemente usadas em pesquisas em todo o mundo,
mas têm sido utilizados por apenas um número pequeno (embora crescente) de
. .
·: 192 :·
.-,

comitês nacionais 1i. O ganho de peso materno compreende três componentes:

"produtos da concepção (feto, placenta e líquido arnniótico ), expansão do tecido
materno (útero, mama e volume sanguíneo) e reserva de gordura materna, sendo
que o desajuste nesse ganho é considerado fator de risco para a mãe e para o
concepto 18" .

Segundo o IOM, o ganho de peso gestacional semanal e total pode ser

determinado baseando-se no estado nutricional pré-gestacional, ou seja, o estado
nutricional antes de engravidar. Lembrando que o valor de peso utilizado no
cálculo do IMC pré-gestacional [peso pré-gestacional I (altura)2] deve ser medido
a não mais de 2 meses antes da gravidez ou até o primeiro trimestre de gestação.
A primeira publicação desta entidade data de 1990, entretanto, preocupações com
o aumento da prevalência da obesidade em mães e crianças levaram o IOM a
revisar suas recomendações de ganho de peso gestacional em 2009, passando a
incluir faixas específicas e mais limitadas para o ganho de peso em mulheres que
iniciam a gestação com excesso de peso corporal e mulheres obesas 12 •
........
Assim, no ano de 2009, o IOM publicou um guia revisado para ganho de
peso gestacional baseado no IMC pré-gestacional, que adota os mesmos pontos
de corte propostos pela OMS 13 • Este guia inclui faixas de ganho de peso total e
recomendação de ganho de peso semanal específico por trimestre gestacional.
No ambiente obesogênico de hoje, prevê-se que a maioria das mulheres tenha
dificuldade em limitar o ganho de peso até ao limite superior das novas orientações
da IOM. Os dados das últimas décadas ilustram que a maioria das mulheres
ganha mais peso do que as recomendações. As intervenções para melhorar a
ingestão dietética e a atividade física são necessárias para alcançar os ganhos de
peso almejados. Esta orientação deve começar antes da concepção e durar até o
período pós-parto 12 .

Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal,

deve-se estimar o ganho de peso total até o fim da gestação (Tabela 2). Para cada
situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há
uma faixa de ganho de peso total recomendada. Por exemplo, uma gestante que
tem seu IMC pré-gestacional classificado como eutrofia deve ter um ganho de
peso total de 11,5 a 16kg. Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado para
todo o período segundo a proposta do IOM, recomendando o ganho de 0,5 a 2 kg
nesta fase, enquanto que, para o segundo e terceiro trimestre, o ganho é previsto
por semana 12 • Na proposta apresentada por Saunders et al. 11 a recomendação para
o primeiro trimestre foi estratificada de acordo com a classificação do IlVIC pré-
gestacional (Tabela 2).

No segundo e no terceiro trimestre de gestação deve-se considerar para

o planejamento dietético a recomendação de ganho de peso semanal proposta
pelo IOM, porém, no Brasil, considera-se o I1VIC atual classificado pela Curva
de Atalah; ou seja, o controle de ganho de peso durante a gestação baseia-se
na classificação do estado nutricional atual por semana gestacional, pela Curva
de Atalah, validada para população Chilena, e a recomendação do ganho de
peso semanal em kg é realizada pela proposta da IOM, validada para população
americana. Infelizmente, não temos nenhum protocolo oficial validado para a
população brasileira até o momento.
 A proposta de ganho de peso semanal proposta pelo IOM considera
a classificação do estado nutricional pré-gestacional, isso faria com que
independente dos desvios de ganho de peso que a gestante por ventura venha a ter
durante a evolução da sua gravidez, o ganho de peso semanal adotado mantenha-
se o mesmo. Desta maneira, a vantagem em se adotar a classificação de Atalah
para tal determinação consiste no fato de permitir que o ganho de peso semanal
adotado seja flexível e adaptado às condições nutricionais da gestante naquele
momento. Completando, a proposta do IOM para o ganho de peso semanal
possui um valor médio de recomendação e uma faixa que pode ser trabalhada
segundo a indicação individualizada para cada situação da paciente. Ou seja, se
uma gestante tem estado nutricional eutrófico para a semana gestacional que ela
se encontra (classificação feita por Atalah), deve ganhar 0,42 kg/semana, ou o
nutricionista pode trabalhar com algum valor d~ntro da faixa de 0,35 a 0,50 kg/
semana, dependendo da individualidade de cada paciente. Os limites inferiores de
cada uma das faixas de acordo com a classificação do IMC são também chamados
de limites mínimos de ganho de peso.

De acordo com cada classificação de IMC, propõe-se que os limites mínimos

das faixas de ganho de peso sejam adotados como ganho de peso mínimo ou
modesto. Por exemplo, para mulheres com baixo peso pré-gestacional que
atingiram o ganho recomendado para toda a gestação, mas que ainda estejam no
segundo ou no terceiro trimestres, considera-se um ganho mínimo saudável de
0,44 kg/semana até o parto (aproximadamente 40 semanas). A adoção do ganho
de peso mínimo é muito útil, também, nos casos de ganho de peso excessivo no
segundo ou terceiro trimestre gestacional 19 .

Recomenda-se atenção ao ganho de peso superior a 3kg/mês. O período após a

20:1 semana de gestação merece avaliação detalhada, na qual considera-se avaliar
os valores de pressão arterial, a presença de edema e de incisura com alteração
do fluxo sanguíneo.

To belo 2. Ganho de peso recomend.odo (kg) no gestação

segundo o estado nutricional inicial de gestantes de feto
único (IMC pré-gestocionol)
IMC Gant'!o de peso . ·.. ~_~anho de pe~o Ganho c!Çj)eso ~a nho de pesô
pré-gêStacional (~g) t otal a~é .(kg}. séfrianal no (kg) t otal oa mínimo (kg/ sem)
(k~/ni~) o finai ~o ~o • 22-_e 3~ trimestre : .· gestação
trimestre . (~ 'p,artir aa 14! ...
. ~ . ' . .
(até 1~ semana) semana) .
Baixo peso (BP) 2,0 0,51 12,5-18,0
(<18,5)
Adequado (A)
I 1,5
{0,44-0,58)
0,42 11,5-16,0 0,35
(18,5-24,9) {0,35-0,50)
Sobrepeso (S) ~o ~ 28 7,0-11,5 0,23
{25,0-29,9) (0,23-0,33)
Obesidade (O) 0,5 0,22 5-9 0,17
(;::;30,0) (0,17-0,27)

Fonte: Adaptado de: Saunders et al. 11

. .
·: 194:·
"V

No entanto, deve-se observar que essas recomendações não foram ajustadas

para idade, etnia, estado civil, paridade e tabagismo. As faixas de ganho de peso
recomendado para as mulheres de baixa estah1ra (< 1,57m) e de grupos raciais
ou étnicos são os mesmos que aqueles para população em geral. A gravidez na
adolescência tem sido associada a risco aumentado de nascimento prematuro,
baixo peso ao nascer e mortalidade neonatal. As recomendações atuais sugerem
que as adolescentes grávidas dev_am ganhar peso de acordo com o IMC pré-
gravídico, exceto aquelas com 16 anos ou menos e cuja menarca tenha ocorrido
dentro dos últimos 2 anos, devido ao risco de comprometimento da estatura final.
Nesses casos, a interpretação dos dados requer bom senso e a atenção nutricional
deve ser redobrada 12·:w_

O ganho de peso gestacional apropriado para mulheres obesas, entretanto,

permanece obscuro e, ao mesmo tempo, não há recomendação de ganho de
peso estratificada por classes de obesidade20 . Uma meta-análise de estudos
observacionais (maior parte constituída de coortes americanas) mostrou que com
o ganho de peso abaixo das recomendações houve redução de cerca de 20% no
risco de recém-nascidos grandes para idade gestacional (GIG) e aumento no risco
de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) em torno de 17 e
24%, além de maiores probabilidades de parto prematuro, sem gradiente de risco
entre as três classes de obesidade. Por outro lado, observou-se diminuição da
probabilidade de macrossomia, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e partos
cesariana21 •

Nota-se, nas recomendações de ganho de peso total na gravidez para mulheres

que iniciam a mesma com o IMC ~ 30 kg/m2 , um ganho mínimo de 5 kg,
respeitando o máximo de 9 kg ao fim da gestação (Tabela 2). No entanto, alguns
autores têm recomendado para estas mulheres um ganho de peso muito limitado,
o não ganho de peso, ou até mesmo a perda de peso durante a gravidez, a fim de
otimizar os resultados da gestação22 ·23 .

Diante disso, Catalano24 investigou os efeitos deste ganho de peso em mulheres

com sobrepeso ou obesidade, inclusive grau III. Os pesquisadores analisaram
mulheres com sobrepeso e obesas com ganho de peso >5 kg (n=1053) ou com
perda ou ganho ~5 kg (n= l88). A incidência de PIG foi de 9,6% e 4,9% para as
mulheres com ganho de peso~ 5 kg e >5kg, respectivamente (OR ajustado 2,6,
IC 95% 1,4, 4,7; p = 0,003). Os recém-nascidos de mulheres que perderam ou
ganharam peso~ 5 kg, em relação às mulheres com ganho de peso >5kg, tiveram
menor peso ao nascer (3258 ± 443 g vs. 3467 ± 492g, p <0,0001), massa gorda
(4Ó3 ± 175 vs 471 ± 193g, p <0,0001), massa magra (2855 ± 321 vs. 2995 ± 347g,
p <0,0001) e menor comprimento,% gordura corporal e perímetro cefálico24 •

Para indivíduos com sobrepeso e obesos não gestantes a perda de peso inclui
tanto a massa gorda quanto massa corporal magra. É provável que uma perda de
peso de 1Okg obtida exclusivamente por dietas desencadeie um decréscimo na
massa corporal magra entre 2 a 3 kg. Durante a gravidez, é muito provável que a
perda de peso materno também esteja associada à perda de massa corporal magra,
assim como massa de gordura.
. .
-: 195:·
 O ganho de peso fisiológico obrigatório durante a gravidez é responsável por
aproximadamente 8kg de água e lkg de proteína juntamente com quantidades
variáveis (1 a 6kg) de tecido adiposo. Como a perda de peso média em mulheres
nos trabalhos citados foi de -5kg, e a mudança de peso fisiológico obrigatória na
gravidez é de aproximadamente 9 kg, isto significa que a perda estimada de peso
do tecido matemo foi de 14kg, .em média.

Enquanto o aumento da gordura corporal é um risco para a obesidade infantil,

por outro lado, a adição de uma perda de massa corporal magra (incluindo
comprimento e perímetro cefálico) aumentam ainda mais o risco metabólico e
cognitivo aos filhos . Uma diminuição da massa corporal magra na prole pode
aumentar o risco de disfunção metabólica na vida adulta devido à diminuição
da capacidade de armazenar a gordura ectópica em tecidos como o músculo
esquelético e o fígado. A gordura ectópica pode atuar como uma fonte adicional
de inflamação, aumentando a resistência à insulina24 •

Ainda, corroborando com estes dados, Beyerlein et al. 25 reportaram que a perda
de peso em mulheres com sobrepeso e obesidade grau I e II foi associada com
aumento do risco de PIG. De maneira semelhante, Kominiarek et aF6 relataram
um risco para PIG nas classes I a III de mulheres obesas as quais perderam em
média 4,8 a 5,6 kg de peso quando comparadas às mulheres com perda de peso
adequada segundo a IOM (entre 5 e 9 kg). Ou seja, o ganho de peso abaixo das
diretrizes não pode ser rotineiramente recomendado, mas pode ocasionalmente
ser individualizado para certas mulheres, com cautela, levando em conta outros
fatores de risco conhecidos 21 •

De maneira sintetizada, o excesso de ganho de peso gestacional tem sido

associado ao aumento do risco de diabetes gestacional, parto cesárea, parto
prematuro e retenção de peso materno pós-parto, enquanto o ganho de peso
gestacional inadequado aumenta o risco de bebês PIG, baixo peso ao nascer e
parto prematuTo espontâneo. Em curto prazo, o ganho de peso gestacional está
associado ao crescimento fetal e parece estar positivamente correlacionado com
o peso ao nascer, independente dos fatores genéticos. Porém, em longo prazo,
ressalta-se que o ganho de peso matemo pode resultar em prejuízos à programação
metabólica, com alterações permanentes no metabolismo do recém-nascido27 •

A avaliação do estado nutricional no período inicial da gestação é indispensável

para a detecção de risco nutricional, incluindo a presença de anemia, baixo
peso ou sobrepeso/obesidade. Tal averiguação, com o monitoramento do ganho
de peso, permite a projeção dos riscos de resultados gestacionais adversos e
a determinação das recomendações adequadas de ganho de peso por meio de
orientação nutricional individualizada para cada caso28.

Embora a maioria das mulheres realizem seu acompanhamento gestacional de

maneira regular com um médico obstetra durante a fase de gravidez, parece que
as mesmas carecem de acompanhamento e orientações adequadas oriundas de
um nutricionista para o ganho de peso total dentro das faixas recomendadas na
gestação. Em todo o mundo, o número de mulheres que iniciam a gestação com
: 196"·
excesso de peso ou que ganham peso excessivo durante a gravidez é expressivo.

No Brasil, trabalhos recentes que apontam a prevalência do estado nutricional

inicial na gestação e os desvios de ganho de peso na mesma são escassos. Nos
Estados Unidos, entre as mulheres que tiveram filhos vivos, a taxa de sobrepeso
e obesidade pré-gestacional aumentou de 23 ,2% em 1993-1994 para 44,8% em
2009 29 • Em contrapartida, enquanto a obesidade materna está em ascensão, o peso
pré-gestacional insuficiente e o ganho de peso inadequado devido à deficiência na
ingestão de nutrientes ou suplementação continuam a ser um problema de saúde
preocupante entre as mulheres com baixo nível socioeconômico30 .

Ganho d e peso excessivo

Um estudo com 212 gestantes notou que 50,5% apresentaram ganho de peso
excessivo, enquanto 19,8% apresentam ganho de peso insuficiente. Apenas o
estado nutricional pré-gestacional associou-se com adequação do ganho ponderai:
na comparação com eutróficas, o sobrepeso pré-gestacional quadruplicou a
chance de ganho excessivo (OR 4,66; IC95% 2, 19-9,4) 18 • Ao mesmo tempo,
pesquisa realizada com 159.244 gestantes entre os anos 2004 e 2008 nos Estados
Unidos observaram que somente 34% da amostra obteve ganho de peso dentro
das faixas recomendadas pela IOM, sendo que os bebês nascidos de mulheres
com baixo peso, peso normal e excesso de peso - porém com ganho de peso
inadequado - tiveram probabilidade de mortalidade na infância 6, 18, 1,47 e 2,11
vezes maior, respectivamente, em relação a crianças nascidas de mulheres com
ganho de peso adequado 3 1•

O sobrepeso ou a obesidade são problemas significativos para as mulheres

e seus filhos durante a gravidez. Mais da metade das mulheres que morrem
durante a gestação, parto ou pós-parto são obesas ou com sobrepeso32 . No início
da gestação há um risco significantemente aumentado de aborto espontâneo e
malformações congênitas. Nos meses subsequentes há um risco aumentado para
disfunção metabólica associada com resistência à insulina, apresentando-se como
diabetes gestacional (DMG) e pré-eclâmpsia. Já no momento do parto há um
risco aumentado de parto cesárea, infecção pós-parto e tromboflebite venosa
profunda. Ao mesmo tempo, para o recém-nascido, há um risco aumentado
de macrossomia fetal e mais especificamente a adiposidade fetal. O aumento
da adiposidade no nascimento pode ser o prenúncio da obesidade infantil e da
disfunção metabólica24 .

As placentas de mulheres obesas são significantemente mais pesadas ao

nascimento em relação às de mulheres não obesas (média de 693±184g vs.
614± 152g; p=0,002). O peso placentário tem uma correlação mais forte com o
peso ao nascer e a massa de gordura neonatal do que outros farores, como a idade
materna, o IMC pré-gestacional e o ganho de peso gestacional. As placentas
de mulheres obesas no termo são caracterizadas por um aumento no teor total
de lipídios e um acúmulo de macrófagos e mediadores pró-inflamatórios em
comparação com mulheres de peso normal. Em contraste com o aumento dos
marcadores inflamatórios, as concentrações placenté.rias e plasmáticas de
estradiol e progesterona são menores em mulheres obesas do que em mulheres
magras. Durante a gravidez, o estradiol e a progesterona são sintetizados nas
mitocôndrias placentárias a partir de precursores de colesterol. Embora não
haja diferenças significativas nas concentrações de colesterol circulante ou
placentário, as concentrações de colesterol mitocondrial são 40% menores nas
placentas de mulheres obesas, e isso pode estar relacionado com os desfechos
perinatais adversos observados nessas mulheres33 .

Karachaliou et al. 34 estudaram a relação do ganho de peso por trimestre

gestacional e os desfechos da gestação e encontraram ·que a maior taxa ganho de
peso no 1· trimestre foi associada com valores aumentados de IMC aos 6 meses
e 1, 2, 3 e 4 anos de idade. Cada 200g/semana de aumento no ganho de peso
gestacional no primeiro trimestre foi associado com maior risco de sobrepeso/
obesidade aos 2, 3 e 4 anos de vida. Ou seja, a taxa ganho de peso gestacional do
primeiro trimestre mostrou uma relação linear positiva com a probabilidade de
sobrepeso e obesidade dos 2 aos 4 anos de idade. Da mesma forma, encontrou-se
relação com aumento de circunferência da cintura e dobras cutâneas.

Outros estudos como o de Fraser et al. 35 , corroboram esses dados. Os

autores relataram que o ganho de peso gestacional do primeiro trimestre foi
associado não apenas com o IMC, mas também com circunferência da cintura
e percentual de gordura corporal em crianças com 9 anos de idade. O ganho de
peso gestacional precoce e excessivo representa possível aumento na deposição
de gordura materna e, consequentemente, pode ocasionar alterações metabólicas
na mãe. Estas alterações no ambiente matemo podem interagir com fatores que
levam a um aumento da oferta de nutrientes combustíveis para o feto e provável
programação metabólica34 .

Estes dados indicam a necessidade de atenção ao ganho de peso nas fases iniciais
da gestação, justamente quando muitas mulheres ainda não têm conhecimento da
existência da gravidez, cursam com aumento do apetite estimulado pela produção
hormonal de progesterona e, muitas vezes, dificilmente têm acompanhamento
nutricional adequado .

O ganho de peso excessivo durante a gestação aumenta a chance de retenção

de peso pós-parto. A retenção média de peso pós-parto varia de 0,5 a 3 kg entre
diferentes populações. Em alguns estudos, até 20% das mulheres tiverem retenção
do peso de pelo menos 5kg de 6 a 18 meses após o parto. Um estudo realizado
no Rio de Janeiro mostrou que o peso retido médio no tempo de 9 meses após o
parto foi de 3,1 kg, observando-se maior retenção de peso entre as mulheres com
mais de 30 anos e com um percentual de gordura corporal pré-gestacional de 30%
ou mais 36 .

Mulheres com ganho de peso gestacional acima do limite superior da faixa

recomendada têm duas vezes mais probabilidade de reter peso pós-parto em
comparação com mulheres com ganho de peso recomendado. Ainda, parece
haver uma relação entre o ganho de peso gestacional e a subsequente obesidade
.. .
·: 198:·
materna, sendo que o ganho de peso gestacional e a retenção de peso um ano
após o parto estão associados à obesidade de longa duração 37 . Outros fatores
associados a um aumento do risco de maior retenção de peso são o alto índice
IMC pré-gestacional, o curto período de aleitamento materno, a primiparidade, a
cessação do tabagismo, a alta ingestão calórica e baixa atividade física. Algumas
pesquisas também associaram retenção de peso com a idade, estado civil e etnia38 .

A influência da amamentação sobre o peso no período pós-parto é controversa.

A amamentação parece ter um efeito protetor contra a retenção de peso. As
mulheres que amamentaram seus filhos por mais tempo (alimentação exclusiva
ou mista) ou tiveram maior índice de lactação tenderam· a perder mais peso entre
2,5 e 12 meses após o parto. Dewey et al. 39 analisaram padrões de perda de peso
ao longo de um período de 24 meses após o parto e constataram que, aos 6 meses
pós-parto, o peso médio entre as mães que amamentaram era aproximadamente
2,8kg menor do que o das mulheres que amamentaram por menos de 3 meses.
Assim, nesse estudo de coorte com acompanhamento de 5 anos, os autores
verificaram que a associação entre aleitamento materno e a mudança de peso era
complexa e, em sua amostra, fraca. Kramer et al. 40 , por sua vez, estudaram 411
mulheres e não encontraram qualquer associação entre a amamentação e a perda
de peso pós-parto.

Ao mesmo tempo, existem evidências de que as mulheres obesas,

independentemente do ganho de peso gestacional, têm menor probabilidade de
iniciar o aleitamento materno ou amamentam por um curto período de tempo
quando comparadas às mulheres eutróficas. O efeito do peso materno excessivo
sobre a duração do aleitamento materno é multifatorial e pode estar associado
a aspectos fisiológicos (como diminuição da produção de prolactina, hormônio
responsável pela ejeção do leite), aspectos anatômicos (como seios muito grandes
e, frequentemente, com a presença de mamilos planos, que podem dificultar a
pega correta) e efeitos psicológicos (como baixa autoestima e depressão pós-
parto)41 .

No entanto, apesar da vasta gama de estudos abordando o possível efeito do

sobrepeso materno na amamentação, a evidência ainda é controversa. Alguns
autores têm demonstrado que o efeito da obesidade sobre a amamentação tem
pouca importância quando são levados em conta outros fatores como paridade,
estado civil, escolaridade e tabagismo durante a gravidez, indicando que o início
e a duração da amamentação são influenciados por múltiplos fatores, além do
sobrepeso materno 42 .

Em estudo longitudinal realizado no Brasil com mulheres de baixo nível

socioeconômico atendidas em Unidades de Saúde de Porto Alegre, analisaram-se
619 binômios mãe-filho. A prevalência de excesso de peso no terceiro trimestre
de gestação foi de 51 % neste grupo, e a duração mediana do aleitamento materno
exclusivo foi de apenas 2 meses. Entretanto, após análise ajustada, não foi
identificado efeito do excesso de peso gestacional na interrupção precoce do
aleitamento matemo exclusivo4 1. De qualquer forma, fica evidente a necessidade
de maior incentivo e apoio ao aleitamento matemo neste grupo de mulheres.

1\;L.iiiÇéO C líniCO F ..:nc.crcl: :::c rediccde ::; <_?e~TOÇCO

 A relação entre obesidade materna e função neurocogmtlVa em crianças
também t~m sido extensivamente estudada, e a maioria dos estudos associam
o prejuízo da função neurocognitiva com a obesidade materna, embora as
conclusões sejam diferentes dependendo se essa associação decorre de obesidade
antes da gravidez, excesso de ganho de peso durante a gravidez, ou ambos. Outra
questão é que as avaliações da função neurocognitiva em idade pré-escolar são
menos confiáveis ou estáveis que em idades maiores43 .

Por fim, uma revisão sistemática e metanálise demonstraram aumento nas

seguintes anomalias congênitas em filhos de mulheres com obesidade na gestação
em comparação a mulheres não obesas: espinha bífida·, defeitos no tubo neural,
anomalias esqueléticas, anomalias cardiovasculares e fissura labial e de palato 44 .
Uma coorte observacional relatou um efeito dose-resposta de defeitos cardíacos
congênitos com o aumento do IMC45 . Embora os níveis de folato materno e a
intolerância à glicose tenham sido sugeridos, nenhum mecanismo definitivo tem
sido identificado46 .

Ainda, é importante ressaltar o amplo reconhecimento da transmissão

microbiana de bactérias da mãe para a prole, que é essencial para o estabelecimento
e desenvolvimento de uma microbiota saudável, podendo afetar o crescimento
infantil, a maturação do sistema imunológico e até o neurodesenvolvimento.
Atualmente, reconhece-se que o recém-nascido não nasce mais estéril, pelo
contrário, já foi identificada a presença de bactérias nas membranas fetais, sangue
do cordão umbilical e no líquido amniótico. Ou seja, de maneira interessante,
evidências emergentes indicaram, adicionalmente, que a transmissão da
microbiota da mãe para a prole pode ocorrer antes do parto, o que desde então
enfatizou a importância do período da gestação para o desenvolvimento do
microbiota neonatal. Desta maneira, as alterações na microbiota intestinal durante
a gravidez parecem influenciar a colonização precoce do intestino do lactente47 •

O estabelecimento bem sucedido da microbiota intestinal é essencial para a

metabolização de polissacarideos indigestíveis, produzindo nutrientes essenciais
e protegendo contra a colonização de bactérias patogênicas no intestino mamífero.
As populações de bactérias intestinais também desempenham um papel critico
na regulação do armazenamento de gordura, e alguns autores mostraram que
a colonização de camundongos germ free com a rnicrobiota de camundongos
geneticamente obesos ou com obesidade induzida pela dieta resulta em aumento
na gordura corporal"~8 . Os mecanismos para esta mudança no acúmulo de tecido
adiposo permanecem inconclusivos e ainda são o foco de muitos estudos.
Diferentes populações bacterianas utilizam e produzem substratos e metabólitos
nutricionais distintos, além de terem diferentes capacidades para a geração
de energia. Destas populações, os dois filos mais abundantes no intestino de
mamíferos, os firmicutes e os bacteroidetes, têm recebido a maior atencão. Os
animais ob/ob geneticamente obesos demonstraram mudanças nas proporÇões de
finnicutes e bacteroidetes, sendo que os bacteroidetes foram significativamente
reduzidos, enquanto que os firmicutes aumentaram em relacão aos amma1s
magros~ . ·

Vários estudos mostraram que o intestino da gestante com sobrepeso e

obesidade apresentam níveis mais elevados dos filos de bacteroides, Clostridium

'1···,,_;:..
, .J.
'""'-- . . =,....
~-C - • ''..... ......
..... -J
...J. c ·cn~ .. ·....c
: ... ,....-,
~·
~
.ucoae :J -- -
!'~s -cç.Jo
e Staphylococcus e níveis mais bai.'<os de bifidobactérias do que o intestino
de mulheres de peso normal49 . Estas diferenças foram transferidas para seus
respectivos bebês, ou seja, a prevalência de bacteroides e Staphylococcus também
foi maior no intestino de bebês de mães com excesso de peso corporaP0 .

Um estUdo descobriu que mulheres grávidas com excesso de peso corporal

abrigaram maiores números de Escherichia coZi e Staphylococcus e menor
número de bifidobactérias, o que se correlacionou com o maior peso ao nascer dos
filhos 51 . Estes estudos, embora nem sempre corroborados por outros trabalhos,
fornecem evidências preliminares da relação direta entre a microbiota intestinal
das mães e seus filhos na primeira infância.

A Figura 1 mostra que o estado de sobrepeso infantil e o perfil da microbiota

intestinal podem estar relacionados ao peso e a obesidade materna (antes, durante
e depois da gravidez).

Figuro 1. Potenciais elos entre o excesso de peso corporo!

materno durante e após o gravidez e o risco elevado de
excesso de p eso corporal no neonato

=- b ' . :

Microbiota

Fonte: Adaptado de: Paliy et al. 52

As intervenções sugeridas a estas mulheres envolvem tanto a adequação do

planejamento dietético quanto a prática de atividade física. Porém, destaque deve
ser dado à importância da atenção nutricional. Intervenções dietéticas durante
a gravidez reduziriam o ganho de peso gestacional em 4kg, em média, em
comparação com 0,7kg e l,Okg com atividade física e uma abordagem mista,
respectivamente. As intervenções dietéticas foram mais eficazes na redução de
complicações como pré-eclàmpsia, diabetes gestacional, hipertensão gestacional
e parto prematuro. Uma das principais preocupações das mães é o efeito das
intervencões dietéticas e de estilo de vida sobre o peso do feto. Não há evidência
de que ~s intervenções realizadas nos estudos ou recomendadas na prática
clínica atual estejam associadas a desfechos matemos ou fetais adversos. As
intervencões baseadas na dieta que são eficazes na redução do ganho de peso
durante ~ gravidez incluíram uma dieta equilibrada, com carboidratos de baixo
índice glicêmico, com grãos integrais, frutas, feijão e legumes, com um máximo
de 30% de gordura, 15-20% de proteína e 50-55% de carboidratos e com ingestão
eneraética individualizada às necessidades da mãe. Mulheres com excesso de
~

peso e obesas, na prática clínica, se beneficiam ainda mais32 .

Ganho de peso insuficie nte ·

Mesmo que tenha havido um significativo progresso na redução das taxas
de extrema pobreza, a desnutrição ainda permanece em números alarmantes
em países em desenvolvimento. Embora as causas imediatas de desnutrição no
grupo matemo-infantil incluam ingestão inadequada de alimentos e nutrientes
e, também, a ocorrência de múltiplas doenças, muitos outros possíveis fatores
existem. Dentre eles, pode-se citar a insegurança alimentar, práticas inadequadas
de introdução de alimentos, ausência de assistência pré-natal de qualidade e de
adequadas condições higiênico-sanitárias. Muitos desses fatores estão associados
à condição socioeconômica da família e o contexto político do país. A restrição
de crescimento intrauterino costuma ser frequente em grávidas com baixo ganho
de peso ou nutrição inadequada e está associada a consequências como risco
aumentado de síndrome metabólica e doença cardiovascular na idade adulta53 •

Em estudo de coorte retrospectivo realizado com mais de 7000 mulheres entre

os anos de 2007 e 2012, mulheres em ambos os extremos do IMC eram mais
propensas ao ganho de peso forma insuficiente (36,9% das mulheres com baixo
peso e 37,5% das mulheres obesas de Classe III) em comparação às mulheres
com peso normal (22,7%), com excesso de peso (12,2%), com obesidade nas
classes I e li (13,8% e 25,5%, respectivamente) que também ganharam peso
insuficientemente54 .

A perda de peso durante a gravidez pode terrepercussões em curto e longo prazo,

tanto para a mãe quanto para o feto. A perda de peso pode vir acompanhada de
cetonúria, cujo efeito sobre o neurodesenvolvimento do feto e a criança permanece
incerto. Para avaliar se jejum prolongado (1 3-18 horas/dia) durante o mês de
Ramadan poderia causar cetonemia ou cetonúria com um impacto significativo
sobre o desenvolvimento fetal intrauterino, um estudo prospectivo foi realizado
na Turquia com um total de 36 pacientes acima de 20 semanas gestacionais. No
nascimento não se observou diferenças nas medidas fetais ultrassonográficas ou
peso fetal estimado, nem em corpos cetônicos séricos matemos em comparação
às mulheres grávidas do grupo controle não jejuadas55 . Parece que a realização de
apenas 2 refeições ao dia também não altera o volume de líquido amniótico 5ó. E,
ainda, sugere-se efeitos metabólicos favoráveis, como reducão de hemoalobina
> ~

glicada, do índice de HOMA e do tecido adiposo visceraP 7 •

A prevenção de ganho de peso inadequado é um desafio. Intervenções no

comportamento, incluindo entrevistas motivacionais, definição de metas e
. .
-:2o2:-
aconselhamento parecem ser estratégias promissoras para influenciar a dieta em
mulheres grávidas com condições específicas, tais como diabetes ou excesso
de peso. Um estudo randomizado avaliou o impacto de orientações dietéticas
individualizadas sobre o ganho de peso de gestantes atendidas em unidade de
saúde do sul do Brasil. Um grupo recebeu a atenção rotineira e pelo menos
duas sessões de orientação alimentar, enfocando oito a dez comportamentos
alimentares, de acordo com o estado nutricional pré-gestacional. O outro, apenas
a atenção pré-natal rotineira. Comparadas às gestantes controles, as gestantes do
grupo intervenção apresentaram redução do ganho ponderai em caso de excesso
de peso prévio, efeito não observado nas demais gestantes, bem como redução na
ocorrência de complicações gestacionais, como diabetes e pré-eclampsia. Esse
fato revela o impacto e a importância de ações de nutrição efetivas na atenção
pré-natal.

Outros . edidos de cJvo liocclo

"
nu-1-ric ionol
- Medida da a ltura uterina

Durante a avaliação da gestante, uma possibilidade é também a realização

da medida da altura uterina (AU), normalmente a partir da 16:1 à 20a semana
gestacional. A medida da AU é uma técnica simples para avaliar o crescimento
fetal durante as consultas do pré-natal, e a utilização de uma curva padrão de
crescimento da AU em função da idade gestacional é eficaz para diagnosticar
restrição de crescimento intrauterino. A técnica da medida baseia-se em posicionar
a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto; delimitar a borda
superior da sínfise púbica e o fundo uterino e deslizar a :fita métrica entre os dedos
indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero com a margem
cubital da mesma mão, conforme a Figura 2. Esta medida visa o acompanhamento
do crescimento fetal e a detecção precoce de alterações8 .

Figura 2. Medida da Altura uterina

Fonte: Brasil8

O útero aumenta seu tamanho com a idade gestacional, por isso, foram
desenvolvidas curvas de altura uterina em função da idade gestacional, nas quais
os percentis 1O e 90 marc~m os limites da normalidade (curva de ganho de peso
fetal I idade gestacional). E recomendado pelo Ministério da Saúde, no manual de
assistência pré-natal, que esse método seja aplicado a todas as gestantes, o qual
. .
-:2o3:·
adotou como padrão de referência um gráfico de curvas de crescimento da altura
uterina para a idade gestacional, elaborado com base nos dados Centro Latino-
Americano de Perinatologia (CLAP), originados de uma amostra de gestantes
uruguaias, com características próprias de seu país. Os limites de normalidade
para o crescimento uterino são o percentil 1Opara o limite inferior e o percentil
90, para o limite superior58 .

Em situações em que os dados da amenorreia são confiáveis a possibilidade

de feto morto e oligodrâmnio é descartada, a medida da altura uterina permite
estabelecer, com uma sensibilidade de 56% e especificidade de 91%, o crescimento
intrauterino retardado. Para o diagnóstico de macrossomia fetal, a sensibilidade
da altura uterina é de 92% e sua especificidade 72%, desde que tenham sido
excluídos os fatores de gravidez gemelar, os polidrâmnios e a miomatose uterina59·

- Composição corporal

A medição da composição corporal materna durante a gestação é contestada

pelos métodos de medição in vivo disponíveis, que não podem diferenciar
entre os depósitos maternos e fetais. Além disso, algumas mudanças induzidas
pela gravidez na composição corporal violam os pressupostos que são a base
de muitos dos métodos de medição comumente disponíveis, assim, correções
específicas da gravidez (que variam frequentemente por idade gestacional) são
necessárias. Por exemplo, a água corporal total aumenta durante a gravidez em
cerca de 5-8 litros, e a composição da massa magra altera à medida que a gravidez
progride, invalidando, assim, uma suposição básica subjacente a muitas técnicas
de medição: 73% do compartimento de massa magra do adulto é água2 .

Durante a gestação, todos os compartimentos corporais de água mostram um

absoluto e relativo aumento com o avançar da idade gestacional e, eventualmente,
esse ganho hídrico representa o maior componente do ganho de peso gestacional.
Entretanto, o aumento da Água Corporal Total (Total Body Water - TB'vV)
pode alterar a medida de métodos simples para medição de massa gorda, como
por exemplo, a medida de dobras cutâneas. De qualquer forma, em estudo
longitudinal realizado com 126 gestantes, encontrou-se aumento de todos os
parâmetros antropométricos, como água corporal total, massa gorda e massa
magra ao longo da gestação, mensurados por bioimpedância elétrica e espessura
de dobra cutâneaó0 .

As mulheres não obesas ganham cerca de 3,5kg de gordura durante a gravidez

normal, mas há uma grande variação dentro e entre vários grupos étnicos e raciais. O
tecido adiposo subcutâneo, principalmente o central, aumenta significativamente
no início da gestação. Porém, os dados sobre o acúmulo de gordura visceral são
escassos. Utilizando o ultrassom, pesquisadores relataram um aumento de tecido
adiposo nas regiões pré-peritoneal e subcutânea até o final do terceiro trimestre
de gravidez, sugerindo que a gordura intra-abdominal aumenta na gravidez.
Assim, há um aumento significativo nos estoques de tecido adiposo em gestantes
saudáveis durante a gravidez. Os estoques subcutâneos são uma fonte disponível
de energia para a mãe e o feto, particularmente no final da gravidez e durante a
lactação, que são períodos de alta demanda nutricional. O aumento da gordura
. .
:204 :·
visceral pode estar relacionado com a diminuição da sensibilidade à insulina n o
final da gestação 61•

Em particular, a composição corporal materna influencia o peso da placenta

e, em última instância, o peso ao nascer. Sabe-se que a composição corporal
materna muda desde o início até a metade da gravidez quando as mulheres se
tomam hiperfágicas e o armazenamento de gordura é estimulado, enquanto a
mobilização de gordura é favorecida no final da gravidez por numerosas alterações
no metabolismo lipídico que promovem acelerado crescimento fetal. Durante o
segundo trimestre de gestação, o 2.umento da sensibilidade à insulina desencadeia
a deposição de gordura. A resposta à insulina no final' da gravidez diminui em
50-75%, melhorando a mobilização de macronutrientes para o feto após uma
refeição. Em segundo lugar, a massa de gordura corporal materna é importante
durante os dois primeiros terços da gravidez para acumular ácidos graxos poli-
insaturados de cadeia longa, que são liberados durante o terceiro trimestre e
lactação para apoiar o crescimento fetal. Isso indica que a massa gorda materna
durante o segundo trimestre é determinante para o suprimento de nutrientes para
o feto 62 .

Na realidade, a obtenção de uma estimativa precisa do peso pré-gravídico e/ou

composição corporal imediatamente antes ou no início da gravidez não é viável,
afetando, assim, a validade das estimativas de mudança da composição corporal.
O ganho de peso materno inclui o aumento da massa gorda corporal (Fat Mass
- FM), massa livre de gordura (Free Fat Mass - FFM), TBW, massa de glóbulos
vermelhos, feto, placenta, líquido arnniótico e outros produtos de concepção.
O IMC, no entanto, é apenas um indicador de substituição da obesidade e não
mede a distribuição de gordura. FM e FFM, medidas por análise de impedância
bioelétrica (BIA), podem refletir com precisão a composição de gordura corporal
e foram considerados os melhores preditores do estado nutricional materno
em relação ao IJViC. Existe uma correlação significativa entre a FFM materna
no processo de gestação, o peso da placenta, o ganho de peso gestacional no
momento do parto e o peso ao nascer (p<0,05) 63 . Embora vários estudos tenham
examinado como o ganho de peso gestacional se relaciona com os resultados
de saúde materna e infantil, é menos evidente a associação entre a mudança na
composição corporal materna e a saúde materna e infantil em curto e longo prazo,
o que pode ser devido a desafios de mensuração nesta população 64 .

Kent et al. 65 em estudo com 2.618 mulheres grávidas também relataram que o
peso ao nascer correlacionou-se positivamente com a FFM materna no primeiro
trimestre, mas não com a adiposidade. As mulheres no maior quartil de FFM
tiveram um odds ratio ajustado de 3,64 (intervalo de confiança de 95% 2,34-5,68)
para um peso ao nascer superior a 4 kg em comparação com aqueles no quartil mais
baixo. Em contraste, Forsum et al. 66 sugeriram que a FM tanto antes da gestação
quanto na 32° semana gestacional seria um parâmetro importante para o aumento
do peso e a idade ge.stacional ao nascer. Em conjunto, a FM materna (%) e a
quantidade de tecido adiposo subcutâneo em lactentes explicaram 61% a 63% da
variação no peso ao nascer, enquanto a quantidade de tecido adiposo subcutâneo
infantil explicou apenas 55%, indicando que o conteúdo materno de FM pode
ser importante para o aumento do peso ao nascer. As conclusões contraditórias

~L.i(ÇêO Clíricç Funcional: de fer+lliC:cde c ses~cçõo

da composição corporal materna se devem possivelmente, a diferentes amostras,
etnia e tempo de teste em estudos anteriores.

- Dobros cutâneos e circunferências

As medidas antropométricas, particularmente as espessuras de dobras cutâneas
e as circunferências do braço, têm sido amplamente utilizadas para estimar as
mudanças na composição corporal na gravidez. Embora várias equações para
estimar percentual de gordura corporal usando medidas antropométricas tenham
sido desenvolvidas em mulheres não grávidas, essas equações superestimam as
mudanças corpóreas na gravidez quando comparadas com as estimativas de um
modelo de quatro compartimentos 64 . Paxton et al. 6 i desenvolveram e validaram
equações para estimar a mudança de percentual de gordura de 14 para 37 semanas
de gestação e uma equação para prever massa de gordura às 37 semanas. Estas
equações, no entanto, são para idades gestacionais específicas e podem não se
aplicar a outros momentos na gravidez. Assim, muitas vezes prefere-se o uso de
medidas de dobras cutâneas em si, ao invés de estimativas de massa magra ou
tecido adiposo. A presença de edema também pode afetar a capacidade de obter
medições precisas, especialmente na região de coxa64 .

Entende-se que as medidas de dobras cutâneas sejam úteis para avaliar

modificações que ocorrem durante o período gestacional, comparando com as
medidas tomadas anteriormente. O perímetro braquial aumenta do início até o
fim da gestação, e a medida do tríceps pode diminuir, já que há transferência
das reservas energéticas entre os segmentos corporais durante a gestação.
Recomenda-se a utilização da circunferência muscular do braço, que pode ser
comparada a padrões de referência ou a valores iniciais e finais2·

- Bioimpedôncio

O ganho de peso materno, conforme descrito anteriormente, inclui diferentes

produtos de concepção. O IMC, no entanto, é apenas um indicador do estado
nutricional, e não mede a distribuição de gordura corporal. A massa magra e
massa gorda, medidas por análise de impedância bioelétrica (BIA), podem refletir
com precisão as composições de gordura corporal e foram considerados os
melhores preditores do estado nutricional materno em relação ao ll\1C 64·68 . Vários
fatores comprometem a validade e a capacidade de validar a BIA na gravidez. Em
primeiro lugar, as estimativas de TBW são influenciadas pela razão entre a água
intracelular e a água extracelular, a qual muda acentuadamente durante a gravidez
em comparação com um estado não grávido, e é susceptível de variar entre as
mulheres e pela idade gestacional64 .

Referências b ibliográficos
1. KOMINIAREK, M .A, RAJAN, P. Nutrition Recommendations in Pregnancy and Lactatio n. Med Clin
North Am;100(6}:1199-1215, 2016.
2. VITOLO, Márcia Regina. Nutrição da Gestação ao Envelhecimento. Rio de Janeiro : Editora
Rubio, 2008. 628 p.
3. BRP:SIL. Mini~tério da Saúd~. Se~retaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Atençao ao pre-natal de ba1xo nsco. Cadernos de Atenção Básica no 32. Brasíl ia: Editora do
Ministério da Saúde, 2012. '
4. COELHO, K.S.; SOUZA, A. !.; BATISTA, F.M. Avaliação antropométrica do estado nutriciona l da
gestante: visão retrospectiva e prospectiva Rev Bras Saude Mater lnfant; 2(1), 2002.
S. FEDERACAO BRASILEIRA DAS ASSOCIACOES DE GINECOLOGIA E OBSTETRICIA (FEBRASGO).
Assistência pré-natal: parte I. Rev Assoe M ed Bras; 53 (5):385-386, 2007 .
6. MEDEIROS, S.F; NORMAN, R.J. Formas moleculares da gonadotrofina coriônica humana:
características, ensaios e uso clínico. Rev Bras Ginecol Obstet; 28(4):251-263, 2006.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atencão Básica.
Atenção ao pré-nata l de baixo risco. Cadernos de Atenção Básica, no 32. Brasília: -Editora do
Ministério da Saúde, 2013.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-nata l e Puerpério: atenção
qualificada e human izada - manual ténico. Brasília : Ministério da Saúde, 2005.
9. SILVA, S. M .C.S.; MURA, J.D.P. Tratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. 3. ed . São
Paulo: Editora Payá, 2016 . 1308 p.
10. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Growth reference data for 5-19 years. SMI-for-age
GIRLS 5 to 19 years (percentHes}. Dispon ível em: http://www.who.int/growthref/
11. SAUNDERS, C., BESSA, T.C.A.; PADILHA, P.C. Assistência Nutricional Pré-nata l. In: ACCIOLY,
E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E.M.A. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Edição revisada e 2a.
Reimpressão revisada e atualizada. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica/Guanabara Koogan,
2012, p.103-126.
12. RASMUSSEN, K.M.; YAKTINE, A.L. lnstitute of Medicine. Weight gain during pregnancy :
reexamining the guideli nes. Washington: Nationa: Academy Press, 2009.
13. ORGANI ZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Physica l status: the use and interpretation of
anthropometnJ. Geneva: WHO, 1995.
14. MARDON ES, F. et ai. Pregnancy outcomes and the use of two standards to assess adequacy of
maternal body mass index in early gestation. J Dev Orig Heaith Dis; 7(1):83-9, 2016 .
15. ATALAH, S.E.; CASTILLO, C.L.; CASTRO, R.S. Propuesta de um nuevo estandar de evaluación
nutricional en embarazadas. Rev M ed Chile; 125:1429-36, 1997.
16. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN na assistência à saúde.
Brasília : Ministério da Saúde, 2008.
17. MERKX, A. et ai. Weight gain in healthy pregnant women in relation to pre-pregnancy BMI, diet
and physical activity. M idwifery; 31(7) :693-701, 2015.
18. CARVALHAES, M .A.B.L. et ai. Prepregnancy overweight is associated with excessive weight ga in
during pregnancy. Rev Bra Ginecol Obstet; 35(11) : 523-529, 2013.
19. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO (UFRJ). Assistência nutricional no nutrição
pré-natal. Disponível em: http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/nutricao/assist_
nutricional no pre nataí.pdf. Acesso em: 03/04/2018.
20. MOEHLECKE, M~et ai. Low Gestational Weight Gain in Obese Women and Pregnancy Outcomes.
AJP Rep; 6(1) : e77- e82, 2016.
21. KAPADIA, M .Z. et ai. Can we safely recommend gestational weight gain below the 2009
guidelines in obese women? A systematic review and meta analysis. Obes Rev; 16{3):189- 206,
2015.
22. OKEN, E. et ai. Associations of gestational weight gain with short- and longer-term maternal
and child health outcomes. Am J Epidemia; 170:173-80, 2009.
23. BODNAR, L.M. et ai. Severe obesity, gestational weight gain, and adverse birth outcomes. Am
J Clin Nutr; 91:1642- 8, 2010 .
24. CATALANO, P.M. lnadequate weight gain in overweight and obese pregnant women: what is
the effect on fetal growth? Am J Obstet Gynecol; 211(2):137.el-7, 2014.
25. BEYERLEIN, A. et ai. Associations of gestational weight loss with birth-re lated outcome:
retrospective cohort study. BJOG; 118:56-6, 2010.
26. KOMINIAREK, M .A. et ai. Gestational weight gain and obesity: is 20 pounds too much? Am J
Obstet Gynecol; 209 (3) :214.el-11, 2013.
27. SRIDHAR, S.B. et ai. Maternal gestational weight gain and offspring risk for childhood
overweight or obesity. Am J Obstet Gy necol; 211:259.e1-8, 2014.
28. SATO, A.P.; FUJIMORI, E. Nutriti onal status and weight gain in pregnant women. Rev l atAm
Enfermagem; 20(3):462-8, 2012.
29. FISHER, S.C. et ai. ls obesity stil l increasing among pregnant women? Prepregnancy obesity
trends in 20 states, 2003- 2009. Preventive M edicine; 56(6): 372-378, 2013.
30. YAN , J. Maternal pre-pregnancy BMI, gestational weight ga in, and infant birth weight : A within-
family analysis in the United States. Economics and Human Biology; 18:1-12, 2015.
31. DAVI$, R.R.; HOFFERTH, S. L.; SHENASSA, E.D. Gestational weight gain and risk of infant death
in the United States. Am J Public Hea lth; 104 Suppl l :S90-5, 2014.
32. THANGARATINAM, S.; ROGOZINSKA E.; JOLLY, K. et ai. Effects of interventions in pregnancy on
maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence. BMJ; 344:e2088,
2012.
33. PATRICK, M.C.; KARTIK, S. Obesity and pregnancy: mechanisms of short term and long term
. .
:2o7·.

'\Jdr:çêo Clínico Cuncro:--d: do :ertilidode é s.::=stcç6o

adverse consequences for mother and child. BMJ; 356:j1, 2017.
34. KARACHALIOU, M. et ai. Association of trimester-specific gestational weight gain with fetal
growth, offspring obesity, and cardiometabolic traits in early childhood. Am J Obstet Gynecol;
212:502.e1-14, 2015.
35. FRASER, A. et ai. Association of maternal weight gain in pregnancy with offspring obesity and
metabolic and vascular tra its in childhood . Circulation; 121:2557-64, 2010.
36. KAC, G. et ai. Postpartum weight retention among women in Rio de Janeiro: a follow-up study.
Cad Saude Publica; 19(Suppi 1):S149-61, 2003.
37. KAC, G. et ai. Gestational weight gain and prepregnancy weight influence postpartum weight
retention in a cohort of brazilian women. J Nutr; 134(3):661-6, 2004.
38. ZANOTTI, J. et ai. Factors associated with postpartum weight retention in a Brazilian cohort.
Rev. Bras. Ginecol. Obst et; 37(4) :164-171, 2015.
39. DEWEY, K.G.; HEINIG, M.J.; NOMMSEN, l.A. Maternal weight-loss patterns during prolonged
lactation. Am J Clin Nutr; 58 (2) :162-6, 1993. .
40. KRAMER, F. M. Breast-feeding reduces maternal lower-body fat. J Am Diet Assoe; 93(4):429-33,
1993.
41. DALLAZEN, C.; VITOLO, M .R. Excessive maternal weight and practice of exclusive breastfeed ing
among women of low socioeconomic status. Rev Nutr; 30{1):69-77, 2017.
42. LI, R.; JEWELL, S.; GRUMMER-STRAWN, L. Maternal obesity and breast-feeding practices. Am J
Clin Nutr; 77(4):931-6, 2003 .
43. JENSE N, E.T. The Relationship of Maternal Prepregnancy Body Mass lndex and Pregnancy
Weight Gain to Neurocognitive Function at Age 10 Years among Children Born Extremely Preterm.
J Pediatr; 187:50-57.e3, 2017.
44. STOTHARD, K.J. et ai. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a
systematic review and meta-analysis. JAMA; 356:636-50, 2009.
45. BRITE, J. et ai. Materna l overweight and obesity and risk of congenital heart defects in offspring.
lnt J Obes; 38(6):878-82, 2014.
46. CORREA, A. Prepregnancy obesity and the risk of birth defects: an update. Nutr Rev; 356(Suppl \
1):568-77, 2013.
47. CH U, D.M. et ai. lmpact of maternal nutrition in pregnancy and lactation on offspring gut ,
microbi al composition and function . Gut Microbes; 7{6):459-470, 2016. \
48. CICILIOT, S. et ai. lnterplay between gut microbiota and p66Shc affects obesity-associated 1
insuli n resistance. Faseb J; 2018. \
49. GOHIR, W.; RATCLIFFE, E.M .; SLOBODA, D.M. Of the bugs that shape us: maternal obesity, the
gut microbiome, and long-term disease risk. Pediatr Res; 77(1-2):196-204, 2015.
50. COLLADO, M.C.; ISOLA.URI, E.; LAITINEN, K. et ai. Effect of mother's weight on infant's microbiota [
acquisition, composition, and activity during early infancy: a prospective follow-up study initiated 1
in early pregnancy. Am J Clin Nutr; 92:1023-30, 2010.
51. SANTACRUZ, A. et ai. Gut microbiota composition is associated with body w eight, weight gain
and biochemical parameters in pregnant women. Brit J Nutr; 104:83-92, 2010.
52. PALIY, O. et aL Excess body weight during pregnancy and offspring obesity: potential
mechanisms. Nutrition; 30(3):245-51, 2014.
53. VAIVADA, T. et ai Evidence-based interventions for improvement of maternal and child nutrition
in low-income settings: what's new? Curr Opin Clin Nut r Metab Care; 20{3):204-210, 2017.
54. LINDBERG, S. et ai. Prevalence and Predictors of Unhealthy Weight Ga in in Pregnancy. WMJ;
115(5):233-237, 2016.
55. DIKENSOY, E. et ai. Effect offasting during Ramadan on fetal development and maternal health.
J Obstet Gynaecol Res; 34(4):494-498, 2008.
56. ALTUNKESER, A.; KÓREZ, M.K. The lnfluence of Fasting in Summer on Amniotic Fluid During
Pregnancy. J Clin lmaging Sei; 6:21, 2016.
57. GUR, E.B. et ai. Effect of Ramadan fasting on metabolic markers, dietary intake and abdomina l
fat distribution in pregnancy. Hippokratia; 19(4):298-303, 2015 .
58 . FREIRE, D. M. C. et ai. Curva da altura uterina por idade gestacional em gestantes de baixo
risco. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia; 28(1), 2006.
59. BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência pré-natal manual técnico assistência pré-natal
M anual Técnico. Brasília: Min istério da Saúde, 2000.
60. GAB RIELE, P. et ai Longitudinal changes and correlations of bio- impedance and anth ropom etric
measurements in pregnan-:y: simple possible bed-side tools to assess pregnancy evolution. The
Jouma l of M aternal-Fetal & Neonatal Medicine; 30(23):2824-2830, 2017.
61. LAIN, K.Y.; CATALANO, P.M. Metabolic Changes in Pregnancy. Clinicai Obstetrics & Gynecology;
50(4) : 938-948, 2007.
62. TORO-RAMOS, T.; SICHIERI, R.; HOFFMAN, D.J. Maternal fat mass at mid-pregnancy and birth
weight in Brazilian women . Ann Hum Biol; 43(3):212-8, 2016.
63 . WANG, Y. et ai. Maternal fat free mass during pregnancy is associated w ith birth weight.
Reprod Health; 14: 47, 2017.
64. WIDEN, E.; GALLAGHER, D. Body composition changes in pregnancy: measu rement, predictors
. .
·:2oa:
and outcomes. European journa! of clinicai nutrition; 68(6):643-652, 2014.
65. KENT, E. et ai. Correlatíon between birth weight and maternal body compositíon. Obstet
Gynecol; 121(1):46-50, 2013
66. FORSU M, E. et ai. Maternal body compositíon in relatío n to infant birth weight and subcutaneous
adipose tissue. Br J Nutr; 96(2} :408-14, 2006.
67. PAXTON, A. et ai. Anthropometric equatíons for studying body fat in pregnant women. Am J
Clin Nutr; 67:104-110, 1998.
68. SANIN, A.l.; REZA-LOPEZ, S.; LEVARIO-CARRILLO, M. Relation between maternal body
compositíon and birth weight. Biol Neonate; 86:55-62, 2004.

. .
~209 :

NL..tr·çéc Clín1c::J ;unc:or c l: jo fer11iocce c ·~es7oçôc

------------------~-~~
 3.-4 ProblemcJs Comunv e seus ~1c1neJos

3. 1!-.1 Né1useos e Vômitos

Fernando Serpo

introduçê10
As náuseas e vômitos são manifestações clínicas de elevada prevalência
afetando cerca de 80% das mulheres no início da gestação. Esses sintomas
ocorrem geralmente no primeiro trimestre, sendo mais comuns entre a sétima e a
décima quarta semana gestacional 1•

Dependendo da intensidade e duração, o quadro clínico é relevante, afetando

negativamente as relações psicossociais, reduzindo a qualidade de vida da gestante
e comprometendo o estado nutricional e a adesão ao planejamento dietético 2 . Na
maioria dos casos, os sintomas são mais graves pela manhã3 •

Eventualmente, 3% das gestantes que cursam com náuseas e/ou vômitos podem
evoluir para uma forma mais grave do quadro, chamada de hiperêmese gravídica.
A hiperêmese é caracterizada pela presença de vômitos incoercíveis que podem
estar associados a distúrbios nutricionais, com alterações hidroeletrolíticas, cetose,
cetonúria, perda de peso igual ou superior a 5% do peso corpóreo pré-gravídico,
além de distúrbios neurológicos, hepáticos e renais. De acordo com a gravidade
do quadro, a gestante pode necessitar de internação hospitalar, hidratação venosa
e até nutrição parenteraP.

A etiologia das náuseas e vômitos na gestação permanece desconhecida.

Possíveis causas apontadas são: níveis elevados de HCG, aumento dos níveis
de estradiol matemo e, segundo alguns autores, também do estradiol de origem
fetal (explicando a maior prevalência dessas intercorrências em gestações de
feto feminino); aumento dos níveis de progesterona, deficiência em vitamina B6,
infecção por Helicobacter pylori e o envolvimento de fatores psicológicos, como
gestação indesejada4·5.

São fatores considerados predisponentes para a ocorrência de náuseas e

vômitos na gravidez: gestante adolescente, primigestas, gestação múltipla, feto de
sexo feminino, o não uso de suplemento vitamínico antes da gestação, histórico
familiar ou pessoal de náuseas e vômitos no período gestacional, histórico de
enxaqueca, fatores psicológicos e nutricionais 6•7•

Embora ainda inconclusivo, o estado nutricional e a ingestão dietética antes

da gravidez parecem exerer influência no desenvolvimento da hiperemese
gravídica8. Ainda, mulheres que cursam com o referido sintoma apresentam
maior produção de radicais livres e redução da defesa antioxidante (incluindo
depleção da enzima glutationa peroxidase) quando comparadas às gestantes
·:210:·
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sem essa complicação9 . Dessa forma, o estresse oxidativo prévio à gestacão
poderia contribuir para o desenvolvimento da hiperemese devido ao aumento, do
requerimento de antioxidantes durante a gravidez.

No estudo com delineamento caso-controle de Signorello et al. 10 , a ingestão

dietética de gestantes com hiperemese gravídica foi comparada com a de
gestantes sem essa condição. Os autores encontraram que as gestantes com
hiperemese gravídica tiveram uma ingestão significativamente maior de gordura
(total e saturada) na dieta. Os autores aventam a possibilidade da influência do
alto consumo de gorduras saturadas no aumento da concentração de estrógenos
circulantes, condição esta já associada com a hiperemese gravídica 11 •

Ainda sobre a influência da ingestão alimentar habitual e o risco de hiperemese,

estudo envolvendo 7.7 1Omulheres participantes da coorte N orwegian Mother and
Child apontou que, nos 12 meses que antecederam à gestação, a ingestão de de
peixes, frutos do mar, vegetais crucíferos e água foram significativamente menores
naquelas mulheres que desenvolveram hiperemese. Os autores pontuaram que a
ingestão hídrica adequada associa-se a uma dieta saudável, que inclui vegetais
e peixes, que por sua vez, está associada ao menor risco de desenvolvimento da
hiperemese 12 .

Indo de encontro com estes achados, em outro estudo desenvolvido com

participantes dacoorteNorwegianMotherandChild, 51.675 gestatesresponderam
um questionário de frequência alimentar durante o primeiro trimestre gestacional e
questões relacionadas a ocorrência de náuseas e vômitos na gestação. Ao longo do
estudo, 33% das mulheres (n= 17.070) tiveram náuseas e vômito gestacional, 39%
(n=20.371) apresentaram somente náuseas e 28% (n= 14.234) não apresentaram
nenhum desses sintomas. As mulheres que desenvolveram os sintomas possuíam
maior consumo energético, de carboidratos e açúcar, especialmente a partir
de refrigerantes. No entanto, permanece inconclusivo se o maior consumo de
carboidratos ocorreu em resposta ao alívio das náuseas e vômitos ou como fator
de risco para esses sintomas 13 •

Durante uma gravidez normal, é comum a predileção e/ ou repulsa por certos

alimentos. Estudos prévios apontam que o sabor de alimentos doces (como
biscoitos e chocolate), frutas, sucos de frutas, leite e outros produtos lácteos são
os preferidos 14 • As aversões comumente relatadas foram com relação às bebidas
contendo cafeína, alimentos gordurosos, picantes e altamente aromatizados, além
das carnes 14 . Além disso, em mulheres com náuseas e vômitos, a adesão à dieta
durante a gestação fica comprometida. Estudos mostram que mulheres com esses
sintomas apresentam aumento da aversão alimentar e redução do apetite 15· 16 .

Pesquisadores de uma universidade da Finlândia avaliaram a ingestão

alimentar de mulheres com ou sem náuseas e vômitos durante a gestação, cada
trimestre gestacional. Os filhos das gestantes incluídas no estudo também foram
avaliados ao nascimento e 1 e 6 meses após. No primeiro trimestre gestacional, a
ingestão.de carnes e alimentos proteicos por mulheres com náuseas e vômitos foi
menor quantitativamente (p = 0,007), bem como a proporção energética na dieta
(p = 0,003). No entanto, a ingestão de carboidratos foi maior entre as mulheres
com náuseas e vômitos comparadas às mulheres sem essas manifestações clínicas
Cu = 0,008). A ingestão dietética de vitamina B12, magnésio e zinco foram,
significativamente, menores entre as mulheres com náuseas e vômitos. Essas
mudanças dietéticas não se limitaram ao primeiro trimestre e permaneceram
assim durante toda a gravidez. Nem o ganho de peso gestacional nem o peso
e comprimento das crianças se diferenciaram entre os grupos de mulheres
com ou sem os distúrbios eméticos 17 . No entanto, tendo em conta o impacto
da nutrição materna na programação metabólica, estas alterações podem ter
conseqüências em longo prazo para a saúde do concepto.

Em outro estudo, este com participantes da coorte Southampton Women s

Survey, o impacto da alimentação sobre a ocorrência de náuseas e vômitos na
gestação (antes, na décima e trigésima quarta semana gestacional) foi avaliado
em 2.270 mulheres. No primeiro trimestre, 89% das gestantes relataram náuseas,
sendo 48% de intensidade leve, 30% moderada e 11% severa. No início da
gravidez, 39% das mulheres relataram aumento no consumo alimentar, enquanto
que 34% relataram redução. A severidade das náuseas foi associada com o baixo
consumo de vegetais, legumes e leguminosas, e aumento no consumo de pães
brancos e refrigerantes 13 •

Mediante o diagnóstico de hiperêmese gravídica, faz-se necessária uma

investigação cautelosa para que causas secundárias sejam descartadas para
implementação das corretas intervenções. São consideradas causas secundárias
de náuseas e vômitos durante a gestação:

o Estímulo químico, como o uso de alguns medicamentos,

" Causas centrais, como tumores cerebrais e meningite,

o Distúrbios vestibulares como labirintite
'
o Causas de origem gastrointestinal, como a gastroenterite.

A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia,

considerando as observacões
'
do ConQTesso
;:,
Americano de Obstetras e
Ginecologistas (ACOG) e da Academia Americana de Médicos de Família,
recomenda a seguinte sequência de tratamento (Figura 1)4 · 19 :
" Orientação dietética e suporte emocional,

"Administração de gengibre e/ou piridoxina,

o Administração de outros antieméticos,

o Avaliação de eletrólitos e corpos cetônicos diante da falha dos anteriores, ou

caso haja sinais de desidratacão '
' '
o Considerar a possibilidade de se tratar de hiperêmese gravídica,
 o Hospitalizar, hidratar, administrar antieméticos IV e corticoides,

o Nutrição parenteral,

o Reavaliação materno fetal.

Figuro 1. Algoritmo recomendado pelo Federoçõo Brasileiro

dos Associações de Ginecologia e Obstetrícia 4 para o
tratamento de gestantes que apresentam náuseas e vômitos
no gestação.
~€Li0Ctrfw®:€ü.fui~~®' l
Estimulo químico; Sistema nervoso central;
Distúrbios vestibulares; Origem visceral ou
desordens gastrintestinal.
.-------.....1' L
' -- - - - - - - ,
~~~"'trf{(_~ l ~tt'iii.~ l
I Tratamento da causal 1\JVG I
lOrientação dietética e suporte emocional!
I ~~ l, "-------:
l Piridoxina/Gengibre ~ --- ------ ~

corpos cetônicos

I
Hospitalização, Hidratação, I
I
Antieméticos IV, ,------J L------ - -- ---- -- ---,
corticoides v
-~
l
v
Rotina pré-natal
Considerar nutrição parenteral . Normal

Fonte: Adaptado de: Quinla e HilF 9 •

Tratamento nutric ional

As náuseas e vômitos gestacionais podem reduzir substancialmente a qualidade
de vida da mulher, especialmente quando não recebe tratamento apropriado20 . De
fato, 55% dessas mulheres se sentem deprimidas e tem sido documentado que a
sua vida social e familiar é afetada negativamente21 •

A11tes de iniciar a terapia farmacológica, sugere-se que sejam realizadas

alterações na dieta e, se possível, a utilização de outras intervenções, como o uso
de gengibre e a suplementação de vitamina B6, que podem eliminar a necessidade
de medicamentos, como veremos a seguir. Os cuidados nutricionais serão muito
importantes a fim de evitar o impacto nutricional negativo para a gestante e o feto,
além de proporcionar bem estar e melhora da qualidade de vida para as gestantes
(Quadro 1).
QucdíO 1. !nteívenções dietéticos e de estilo d e vida poro
o maneio dos náuseas e vômitos gestacionais
1. Fracionar a dieta. Ingerir pequenas quantidades de alimentos com mais frequência, como a
cada 2 ou 3 horas;
2. Beber pequenas quantidades de líqui dos, várias vezes ao dia, principalmente água e sucos
de fruta;
3. Evitar ficar muito tempo sem comer. Fracionar o lanche da tarde e/ ou incluir um lanche
noturno pode ser benéfico;
4. Evitar odores e textura dos alimentos que desencadeiem náuseas;
s. Evitar líquidos junto às refeições. Preferencialmente, a ofe rta hídrica deverá ocorrer 30
minutos antes e 60 minutos após as grandes refeições; ·
6. Dar preferência aos alimentos sól idos, secos e ricos em carboidratos pela manhã, como
f rutas, cereais integrais, bolacha de arroz, tap ioca, batata doce, inhame;
7. Evitar frituras, alimentos com odor forte e muito tempero;
8. Evitar deitar-se após as refeições;
9. Evitar alimentos quentes e o odor durante o preparo das refeições;
10. O sabor cítrico e temperatura gelada são mais bem tolerados, portanto deverão ser
l encorajados.
Ainda, é importante aumentar o consumo de alimentos ricos em vitamina B6,
magnésio e potássio para auxiliar no tratamento e reposição das perdas pelos
vômitos (Quadro 2). A reposição de tiamina, piridoxina e ácido fólico também é
recomendada 15 . Além desses cuidados, é válido solicitar para a gestante fazer
uma lista de alimentos que a faz se sentir melhor e que pioram o quadro clínico.
Algumas gestantes também não toleram comer em lugares abafados ou com
odores de comida e, talvez, seja necessário pedir a ajuda de amigos ou familiares
para o preparo das refeições.

Diversos alimentos e nutrientes podem ser úteis para o manejo das crises de
náuseas e vômitos, como veremos a seguir.

Quadro 2. Alimentos ricos em vitamina B6, magnésio e

potássio.
Vitamina 86 M agnésio
',
l~· Pot ássio .
Cereais integrais (arroz integral, Oleaginosas (castanha do Brasil, Legumes: batata, cenoura,
centeio, cevada, aveia) castanha de caju, amêndoas, nozes)
Gergelim
I abóbora, beterraba
Verduras: alface, brócolis,
I Semente de girassol

Feij ões
I Linhaça
chicória, couve, espinafre
Frutas: banana, abacate,
ameixa seca, cereja, uva passa,

!
Soja
I
Amendoim I maracujá, coco, melão
Oleaginosas: amêndoas, avelãs,
castanhas e nozes

I
I
Amendoim

Aves
lI Leguminosas (feijões, grão de bico,
le ntilha)
Tremoços
Amendoim

Aveia em flocos
I

I Peixes I Aveia em flocos Cogumelos

I Banana I Arroz integral Feijões
I Abacate I Melado I Germe de trigo

I
Tomate Alfavaca I Gergelim
I Espinafre
I Espinafre Soja

Fonte: Tabela Brasileira de Composição de Alimentos22 .

!\. ""'lQ·J'o rc
,, r\....)c. '--'

O gengibre (Zingiber oficinale) tem sido utilizado como uma das principais
intervenções terapêuticas alternativas aos fármacos convencionais na náusea e
vômito gestacionaF3.2 4 . O gengibre também é utilizado como anti-emético em
outras situações clínicas, tais como nas náuseas e vômitos do pós-operatório,
enjoas de movimento (por exemplo, causado pelo mar) e na prevenção e
tratamento das náuseas pós quimioterapia25 -2ó.

Muito valorizado como uma erva medicinal para .o alívio de distúrbios

gastrintestinais, acredita-se que a eficácia do gengibre seja devido a suas
propriedades aromáticas, carminativas e depurativas2728 .

A análise do gengibre revela duas classes principais de fitoquímicos : os óleos

voláteis, que conferem ao gengibre seu odor característico 29 , e os compostos não
voláteis, como os gingerois e zingeronas, que explicam seu sabor picante e seus
efeitos farmacológicos 30 •

Os gingerois, em particular o 6-gingerol, foram sugeridos como prováveis

princípios ativos do gengibre31. Embora ainda não estejam claros os mecanismos
que podem explicar os efeitos antieméticos do gengibre, são levantadas hipóteses
de atuação em nível do trânsito gastrointestinal com aumento da velocidade do
trânsito, estimulando o esvaziamento gástrico e proporcionando, assim, o alívio
das náuseas32 . Análises de estudos in vitro também sugerem a interferência no
sistema nervoso central através da modulação dos receptores serotoninérgicos
5-HT3 e colinérgicos M33·34 . Além da ação antiemética, é mostrado que o
6-gingerol pode ter diversos efeitos no organismo entre eles como analgésico,
antipirético, cardiotônico, inibidor da atividade motora espontânea e da síntese
de prostaglandinas, ação antioxidante e supressora da formação de citocinas35 .

Até o momento, a utilização do gengibre durante a gestação se mostrou segura

e não foram mostrados efeitos adversos diretos em fetos humanos e no curso da
gravidez. No entanto, sabe-se que o gengibre possui ação anticoagulante, o que
pode aumentar o tempo de sangramento e interagir com outros medicamentos
com mesma ação 3ó . Outros efeitos adversos já mostrados incluem azia, diarreia e
irritação na boca, mas são leves e muito raros 37 •

Revisão sistemática publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews

com o objetivo de avaliar a eficácia e a segurança do uso do gengibre para
combater náuseas e vômitos no início da gravidez, mostrou que, após a análise
cuidadosa dos estudos incluídos (observacionais e ensaios clínicos), o gengibre é
efetivo para melhora do sintoma, sem efeitos colaterais significativos ou adversos
na gestação 38 . Indo de encontro com esse resultado, outra revisão aponta que
o gengibre pode ser uma opção de tratamento eficaz e segura para náuseas e
vômitos do início da gravidez39 .

Uma meta-análise incluindo seis estudos clínicos que utilizaram o gengibre

Nurnçêo C lír.1co Furc1ono:· ::lo i8rn!idcce c çe~~.:::çéo

para o alívio das náuseas e vômitos gestacionais apontou que o alimento é uma
opção terapêutica, não farmacológica, eficaz e segura40 . Nos estudos incluídos, a
utilização de 1g de gengibre por pelo menos quatro dias reduziu os sintomas de
náuseas e vômitos 5 vezes mais quando comparado ao placebo. Quatro estudos
utilizaram o gengibre na forma encapsulada (extrato seco), um estudo xarope de
gengibre e outro um biscoito de gengibre40 .

Na revisão conduzida por Amorim et al. 41 , a utilização do gengibre foi

recomendada como uma opção terapêutica por existirem evidências de elevada
qualidade mostrando que o mesmo tem efetividade superior ao placebo no
tratamento das náuseas e vômitos do primeiro trimestre da gestação (Tabelas 1 e
2). F oram referidos como efeitos adversos do gengibre pirose e irritação gástrica
com a ingestão de uma quantidade superior a seis gramas e a alergia mediada por
IgE, após inalação de poeira de gengibre.

.aoea
- I I 1. Resultados de revisões sistemáticos sobre o
efetividade do gengibre
Mattheus et al}2
Métodos Resultados
População Efetividade do gengibre contra placebo
Gestantes com <20 semanas, Keating et al."3: favorece o gengibre na melhora da náusea ao 92 dia
com náusea e vômitos Vutyavanich et ai.""': sugere melhoria no grupo placebo ao 42 dia de
persistentes tratamento, sem dife~ença estatisticamente significante na análise de
N=27 estudos {n=404~) intenção pa ra tratar
Intervenção Ozgoli et al."5 : favorece o grupo de gengibre e reporta uma redução na
Todas as intervenções para a ocorrência de vô mitos em 50% dos participantes do grupo gengibre, em
náusea e vômito na gestação comparação com 9% no grupo placebo

Efetividade do gengibre em comparação a vitamina 86

Chittumma et al. 46 e Sripramote et al."7 : não encontraram diferenças
significantes entre os dois tratamentos
Ensiyeh et al..lS e Smith et al.49 : diferenças encontradas, porém não
estatisticamente significantes, e estudos incluídos com heterogeneidade
moderada

Festin 50
Métodos Resultados
População Eficácia do gengibre contra placebo
Mulheres grávidas com Vutyavanich et ai.""': Uso do gengibre por 4 dias reduziu a proporção de
episódios de náusea e vômito, gestantes com vômito, e o uso por 7 dias reduziu os sintomas de náusea
incluindo hiperemese N= 10 Keating et al."3 : Ingestão de xarope durante uma sema na reduziu a
{N= 897) ocorrência de vômitos co m 6 dias de uso
Willetts et al.51 : Uso de extrato seco de gengibre por 4 dias reduziu de
Intervenção forma significante os sintomas de náuseas, mas não a ocorrência de
Intervenções farmacológicas vômitos
e não farmacológicas no Benefícios do gengibre em comparação a vitamina 86
tratamento da náusea e vôm ito Sripramote et al."7 : Uso de gengibre e vitamina 86 reduziram os episódios
na gestação de náuseas e vômitos, sem diferenças entre os grupos
Smith et ai. {2004): Sem diferenças entre as intervenções para redução
da náusea, vômito e ânsia
Chittumma et al!6 : gengibre melhorou os sintomas de náusea e vômito
Benefícios do gengibre em comparação com drogas anti-histamínicas
Pongrojpaw et ai .SZ : Gengibre foi tão efetivo qua nto ao dimenidrato para
tratamento da náusea e do vômito
Borrem (2005)
Métodos Resultados
População Vutyavanich et ai·"" e Keating et al.43 : benefício do gengibre no tratamento
Gestantes com <20 semanas, da náusea e vômito
com náusea e vômitos N=7 Willetts et al·51 : benefício do gengibre na náusea, mas não no vômito
estudos (n=862) Sripramote et ai." e Smith et al. 49 sem diferenças entre os grupos tratados
Jntervenção com gengibre ou vitamina 86
Tratamento com gengibre da
náusea e vômitos induzidos
pela gestação

To bela 2. Principais resultados com o uso d e gengibre oaro

contro le d e náuseas e vô mitos no gestação
Referência Intervenção
Cuidados pré-natais incluindo
abordagem não farmacológica
náusea e vômito no início da gestação
Tratamento para náusea e vômitos na
gestação
EBM guidelines55 Tratamento de problemas de saúde na
gestação
Tratamento com gengib re da náusea e
vômito na gestação
SOGC57 Abordage:n da náusea e vômito da
gestação e hiperemese gravídica
·
Recomendações/ resultados
a As seguintes intervenções parecem ser
da eficazes em reduzir os sintomas: não
farmacológicas (gengibre e acupuntura),
farmacológicas (anti-histamínicos)
O gengibre apresenta efeitos benéficos no
tratamento da náusea e vômitos da gestação,
não tendo sido verificada teratogenicidade
Para náusea e vômito na gestação pode
utilizar-se: piridoxina, proclorperazina,
meclozina, metoclopramida e gengibre. São
preferíveis tratamentos não farmacológicos
O gengibre mostrou efeitos benéficos no
tratamento da náusea e vômito na gestação,
constituindo uma alternativa terapêutica
Terapia com gengibre pode ser benéfica na
náusea e vômito da gestação

A superioridade do gengibre sobre o placebo em reduzir a náusea e vômito

gestacional também foi evidenciada em uma revisão sistemática que incluiu
doze estudos clínicos randomizados, totalizando 1278 gestantes. Na maioria dos
estudos contemplados, foi testada a suplementação de 1OOOmg de pó de gengibre
por um período de 4 dias. Sugere-se, ainda, a utilização da dose total fracionada
em três a quatro doses durante o dia, independentemente das refeições. O uso do
gengibre se mostrou seguro, sem risco de complicações prejudiciais à mãe ou ao
feto 58 .

Assim, parece que o gengibre é uma forma segura, eficaz e barata para
o tratamento de náuseas e vômitos gestacionais e deve ser considerada como
uma opção de primeira linha para esses sintomas ou como coadjuvante a outras
formas terapêuticas. Doses de at~ 1000 mg/ dia de gengibre em pó são eficazes,
sem quaisquer resultados negativos para a gravidez, e podem ser usadas sem
preocupação27 ·59 . As mães também podem ser aconselhadas a usar o gengibre
livremente em sua cozinha, beber água com gengibre ou fazer infusões de
gengibre, conforme necessário.

B. Vita mina B6 - Pirid oxií!O

A piridoxina é recomendada como um agente antiemético, uma vez que modula

f\lt_;7·içõo Clír.1cc Fur c ionci: de fer-il1dcce à S:8>Toçôo

a formacão
'
e de!rradacão
::;, '
de neurotransmissores envolvidos com as náuseas e
vômitos ::;,o-estacionais. Seu efeito antiemético foi documentado pela primeira vez
por Willis et al. em 194260 . Posteriormente, este efeito foi confirmado através de
estudos clínios duplo-cegos randomizados e placebo controlados.

Dois estudos controlados randomizados duplos-cegos apontaram a eficácia

do uso de 30 a 75 mg/ dia de piridoxina via oral, por 3 a 5 dias, no tratamento da
náusea e vômito gestacional6 t.62 . Revisões sistemáticas posteriores confirmaram
tais resultados63 ·64 .

Na corrente sanguínea, diferentes formas de vitamina B6 já foram identificadas,

como a piridoxina, piridoxal e piridoxal fosfato, sendo esta última a principal-
molécula antiemética ativa49 . Sabe-se que a piridoxal fosfato é co fatora de mais
de 140 enzimas no nosso corpo, atuando em áreas do sistema nervoso central
responsáveis pela ocorrência de náuseas e vômitos (labirinto, cóclea, vestíbulo
e centro do vômito). Apesar do seu exato mecanismo de ação ainda não ter sido
elucidado, a vitamina B6 tem sido utilizada em muitos países para o tratamento
das náuseas e vômitos como intervenção única ou associada a outros compostos.

A vitamina B6 é considerada uma intervenção de primeira escolha, graças a

sua eficácia, segurança, ausência de efeitos ,colaterais, especialmente sonolência,
e por não apresentar risco teratogênico65 . E importante salientar que, dentre os
medicamentos disponíveis em nosso meio, a piridoxina é a única classificada
como categoria A pelo FDA (Tabela 3), pois estudos controlados não apontam
risco de seu uso no período gravídico-puerperal, sendo recomendada como
tratamento de escolha para as náuseas e vômitos gestacionais65 .

Outra recente revisão sistemática concluiu que para sintomas leves de

náuseas e vômitos da gravidez, o gengibre, a piridoxina, os anti-histamínicos e a
metoclopramida foram associados com maior beneficio clínico do que o placebo.
Já para os sintomas moderados, a piridoxina associada à doxilamina, prometazina
e metoclopramida foi associada com melhores resultados 66 .

Doses acima de 100 mg/dia se mostraram seguras, entretanto a prescrição

de 25mg, 3 vezes ao dia é mais praticada, melhor tolerada e sem incidência de
eventos adversos 67 • Preocupações com a toxicidade materna foram relatadas
apenas com doses muito elevadas, na faixa de 2.000 a 6.000 mg/dia67 • Importante
destacar que a prescrição de suplementos de vitaminas pelo nutricionista deve
respeitar o limite de ingestão diária de acordo com a legislação específica.

Tabe lo 3. : a b e!o com~orotivo d e c ategoria de risco d e

' '
-:-erOTOQe · ·d o d e (rD
niCI i\'\
r n.;

Fármaco Dosagem Categoria FDA*

Vitaminas
Vitamina B6 (piridoxina) 10-25mg A
Anti-histamínicos
 Fármaco Dosagem Categoria FDA
Difenidramina 25-50mg B
Meclizina 2Smg 8
Dimenidrinato 50-lOOmg B
Hidroxizina SOmg c
Antagonistas do receptor 5 Hidroxitriptamina 3
Ondansetrona 4-8mg B
Antagonistas dopaminérgicos

Metoclopramida lOmg B
Droperidol 1,25-2,5mg c
Fenotiazina

Prometazina 2Smg c
Glicocorticoides

Metilprednisolona 16mg c

*Categoria do Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos (Federal Register, 1980,
44:37434- 67). Os medicamentos são divididos nas seguintes categorias: A, medicamentos cujos
estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto quando administrados no
primeiro ou nos demais trimestres. Em relação a eles, a possibilidade de lesão fetal é remota; B,
medicamentos cujos estudos na reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas não há esrudos
controlados em mulheres; incluem-se nesse grupo aqueles que evidenciaram efeitos adversos em
animais, mas não foram confirmados em esrudos controlados em gestantes nos vários trimestres; C,
medicamentos cujos estudos em animais revelaram efeitos adversos em fetos, mas não há esrudos
em mulheres. A recomendação é evitar; D, medicamentos cuja evidência seja positiva de risco
fetal humano, porém os beneficios terapêuticos heroicos do uso em gestantes justificam o uso; X,
medicamentos cujos estudos em animais e em seres humanos revelaram efeitos deletérios sobre o
concepto que ultrapassam o beneficio terapêutico almejado. Esses fánnacos estão contraindicados
durante a gestação e em mulheres que pretendem engravidar.
Fonte: Adaptado de: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia68 .

Considerocões
"
fi ois
oA náusea e o vômito gestacional são comuns no primeiro trimestre, podendo
afetar até 80% das gestantes a partir da 4a semana;

oDependendo da intensidade e duração, pode haver o comprometimento do

estado nutricional da gestante e baixa adesão ao planejamento dietético proposto;

• Não há causa específica, porém a ingestão alimentar e suplementar da mu-

lher antes da gestação pode influenciar na ocorrência das náuseas e vômitos ges-
tacionais;

.. Os primeiros cuidados devem estar voltados aos hábitos alimentares, bem

como o suporte emocional;

o O gengibre é o melhor produto fitoterápico a ser empregado, graças à sua efi-

cácia e segurança comprovadas por ensaios clínicos controlados e randomizados;

~ A piridoxina deve ser utilizada como primeira escolha, graças à sua eficácia,
seouranca
;::, ' '
ausência de efeitos colaterais, especialmente sonolência, e por não
apresentar risco teratogênico algum (categoria A do FDA);

o Em algumas situações de náuseas e vômitos mais resistentes, pode ser ne-

cessá!io usar outros antieméticos não menos eficazes, porém todos de categoria
B doFDA.

Referências Bibliográficos
1. WHITEH EAD, S.A.; ANDREWS, P.L.R.; CHAMBERLAI N, G.V.P. Characterisation of nausea and
vomiting in early pregnancy: a survey of 1000 women. Journal o'( Obstetrics & Gynecology;
12(6):364±9, 1992. .
2. ATIARD, C.L. et ai. The burden of illness of severe nausea and vomiting of pregnancy in the
United States. Am J Obstet Gynecoi;186:S 220-7, 2002.
3. LEVICHEK, Z. et ai. Nausea e vomiting of pregnancy. Evidence based treatment algorithm. Can
Fam Physician; 48:267-277, 2002.
4. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕ ES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Guia Prático
de Condutas: Como lidar com náuseas e vômitos na gestação: recomendação da Federação
Brasileiras das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: FEBRASGO, 2013.
5. NI EBYL, J.R. Clinicai practice: nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med; 363 (16): 1544-
50,2010.
6. BASSO, O.; OLSEN, J. Sex ratio and twinning in women with hyperemesis or pre-eclampsia.
Epidemiology; 12:747-9, 2001.
7. FEJZO, M.S. et ai. High prevalence of severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis
gravidarum among relatives of affected individuais. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 141:13- 7,
2008.
8. CEDERGREN, M. et ai. Hyperemesis gravidarum that requires hospitalization and the use of
antiemetic drugs in relation to maternal body composition. Am J Obstet Gynecol; 412-415, 2008.
9. FAIT, V. et ai. Hyperemesis gravidarum is associated with oxidative stress. Am J Perinatal; 93-98,
2002.
10. SIGNORELLO, L.B. et ai. Saturated fat intake and the risk of severe hyperemesis gravidarum.
Epidemioiogy; 9:636- 640, 1998.
11. HAUGEN, M . et ai. Oiet before pregnancy and the risk of hyperemesis gravidarum. Br .I
Nutr;106(4) :596-602, 2011.
12. CHORTATOS, A. et ai. Nausea and vomiting in pregnancy: associations with maternal gestational
diet and lifestyle factors in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BJOG; 120(13):1642-53,
2013.
13. PATIL, C.L. et ai. Appetite sensations and nausea and vomiting in pregnancy: an overview ofthe
explanations. Ecol Food Nutr; 51:394-417, 2012.
14. WEIGEL, M.M. et ai. Food aversions and cravings during early pregnancy: association with
nausea and vomiting. Ecoi Food Nutr; 50:197-214, 2011.
15. LATVA-PUKKILA, U.; ISOLAURI, E.; LAITINEN, K. Dietary and clinicai impacts of nausea and
vomiting during pregnancy. J Hum Nutr Diet; 23:69-77, 2010.
16. LATVA-PUKKILA, L. ; ISOLAURI, E.; LAITINEN, K. Dietary and clinicai impacts of nausea and
vomiting during pregnancy. Journal of Human Nutrition and Diet etics, 23(1):69- 77, 2010.
17. SARAH, R. et ai. Nausea and vomiting in early pregnancy: Effects on food intake and diet quality.
Matem Child Nutr; 1- 10, 2016.
18. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: nausea and
vomiting of pregnancy. Obstet Gynecoi; 103(4):803-14, 2004.
19. QU INLA, J.O.; Hlll, D.A. Nausea and vomiting of pregnancy. Am fam Physician; 68(1):121-8,
2003.
20. PERLEN S.; WOOLHOUSE, H.; GARTLAND, O. et ai. Materna l depression and physical hea lth
proble~s in early pregnancy: findings of an Austral ian nulliparous pregnancy cohort study.
. .
·:22o:·
Mõdwiferv; 29 (3):233-9, 2013.
21. PORTNOI, G.; CH NG, L.A.; I<ARIMI-TABESH, L. et ai. Prospective comparative study ofthe safety
and effectiveness of ginger for the treatment of nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet
Gynecoi; 189:1374 - 7, 2003.
22. TABELA BRASILEIRA DE COMPOSIÇÃO DOS ALIMENTOS (TACO). 4~ ed ição. Unicamp, 2011.
23. SMITH, C. et ai. A randomized controll ed trial of ginger to treat nausea and vomiting in
pregnancy. Obstet Gynecol; 103 :639-45, 2004.
24. CHAIYAKUNAPRUK, N. et ai. The efficacy of ginger for the prevention of postoperative nausea
and vomiting: a meta-a nalysis. Am J Obstet Gynecoi; 194:95- 9, 2006.
25 . GRONTVED, A. et ai. Ginger root against seasickness. A controlled trial on the open sea. Aeta
Otolaryngoi; 10S:45- 9, 1998.
26. MARX, W.M. et ai. Ginger (Zingiberofficinale) and chemotherapy~induced nausea and vomiting:
a systematic literature review. Nutr Rev; 71:245- 54, 2013.
27. WHITE, B. Ginger: an overview. Am Fam Physician;75(11):1689-91, 2007.
28 . FISCHER-RASMUSSEN, W.; KJAER, S.K.; DAHL, C. et ai. Ginger t reatment of hyperemesis
gravidarum. Eur ..! Obstet Gynecoi Reprod Biol; 38(1):19- 24, 1991.
29. GOVINDARAJAN, V.S. Ginge r- chemistry, technology, and quality evaluation: pa rt 1. Crit Rev
food Sei Nutr;17:1- 96, 1982.
30. GOVINDARAJAN, V.S. Ginger- chemistry, technology, and quality evaluation : part 2. Crit Rev
food Sei Nutr;17:189 - 258, 1982.
31. ERNST, E.; PITILER, M .H.. Eficacy of Ginger for Nausea and Vomiting: A Systematic Review of
Randomized Clin icai Trials. Br J Anaesth.: 84(3) :367- 371, 2000.
32. CHRUBASIK, S. et ai. A comprehensive review on the ginger effect and efficacy profiles.
Phytomedicine; 12:684-701, 2005.
33 . ABDEL-AZIZ, H. et ai. Mode of action of gingerols and shogaols on 5-HT3 receptors: binding
studies, cation uptake by the receptor channel and contraction of isolated guinea pig ileum. Eur J
Pharmaeol;530:136-43, 2006.
34. PERTZ, H.H. et ai. Effects of ginger constituent s on the gastrointestina l tract: role of cholinergic
M3 and serotonergic 5-HT3 and 5-HT4 receptors. Planta M ed; 77:973- 8, 2011.
35. SCHWERTNER, H.A.; RIOS, D.C. Variation in concentration and labeling of ginger root dietary
supplements. Obstet Gyneeol;107(6):1337- 1343, 2006.
36. TIRAN, D. Ginger to reduce nausea and vomiting during pregnancy : evidence of effectiveness is
not the same as proof of safety. Complement Ther Clin Pract; 18:22- 5, 2012.
37 . ALTMAN, R.D.; MARCUSSEN, K.C. Effects of a ginger extract on knee pain in patients with
osteoarthritis . Arthritis Rheum; 44(11) :2531-8, 2001.
38. JEWELL, D. et ai. lnterventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database
Syst Ver; (9):CD000145, 2010.
39. BORRELLI, F. et ai. Effectiveness and safety of ginger in t he treatment of pregnancy-induced
nausea and vomiting. Obstet Gyneeol; 105(4) :849-56, 2005 .
40. MAGGIE, T.; RE NEE, C.; LAWRENCE, L. Effects of Ginger for Nausea and Vomiting in Early
Pregnancy: A Meta-Analysis . J Am Board Fam M ed; 27:115-122, 2014.
41. AMOR!M, A. et ai. Ginger for the treatment of nausea and vomiting of pregnancy: evid ence-
based review. Acta Obste·~: Ginecol Port;7(2):103-108, 2013.
42. MATIHEWS, A. et ai. lnterventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev; 8:(9} :CD007575, 2010.
43. KEATING, A.; CHEZ, R.A. Ginger syrup as an antiemetic in early pregnancy. Alt ern Ther Health
Med; 8(5):89-91, 2002.
44. VUTYAVANICH, T.; :<RAISARIN, T.; RUANGSRI, R. Ginger for nausea and vomiting in pregnancy:
rand omized, double-masked, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol; 97(4):577-82, 2001.
45. OZGOLI, G.; GOL!, i\Jl .; SIMBAR, M. Effects of ginger capsules on pregnancy, nausea, and
vomiting . J Altern Complement M ed; 15(3) :243-6, 2009.
46. CHITIUMMA, P.; KAEWKIATIIKUN, K.; W IRIYASIRIWACH, 8. Comparison of the effective ness
of ginger and vitamin B6 for treatment of nausea and vomiting in early pregnancy: a randomized
double-blind controlled trial. J M ed Assoe Thai; 90(1):15-20, 2007.
47. SR IPRAMOTE, M.; LEKHYANANDA, N. A randomized comparison of ginger and vitam in B6 in the
treatment of nausea and vomiting of pregnancy. J M ed Assoe Thai; 86(9):846-53, 2003.
48. ENSIYEH, J.; SAKINEH, M.A. Comparing ginger and vitamin 86 for the treatment of nausea and
vomiting in pregnancy: a randomised controlled trial. Midwifery; 25(6):649-53, 2009.
49. SMITH, C. et ai. A randomized controlled trial of ginger to treat nausea and vomiting in
. .
·:221:

f' lutnçôo C'ín1ca F·._~ncicnc!: ele fer'"ilidcc8 à ?8stcçóo

pregna ncy. Obstet Gynecol; 103(4):639-45, 2004.
50. FESTJN, M. Nausea and vomiting in early pregnancy. BMJ Clin fvid; 1405, 2007.
51. WI LLETTS, K.E.; EKANGAKI, A.; EDEN, J.A. Effect of a ginge r extract on pregnancy-induced
nausea: a randomised contíOlled trial. Aust N Z .l Obstet Gynaecol;43 (2):139-44, 2003.
52. PONGROJPAW, D.; SO MPRASIT, C.; CHANTHASENANONT, A. A randomized comparison of
ginge r êlnd dimenhydrinate in the treatment of nausea and vomiting in pregnancy. J Med Assoe
Thai; 90(9):1703-9, 2007.
53. NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN'S ANO CHILDREN'S HEALTH (NICE ). Routine
Care for the Healthy Pregnant Woman. 2008.
54. CLIN ICAL KNOWLEDGE SUMMARIES (CKS). Nausea and vomiting in pregnancy. 2008.
55. EVIDE NCE BASED MEDICINE GUIDELINES. Use of medication during pregna ncy. 2007.
56. AM ERICAN COLLEGE OF OBSTETRICS ANO GYNECOLOGY (ACOG ). Practice Bulletin: nausea and
vom iti ng of pregnancy. Obstet Gynecol; 103(4):803- 814, 2004.
57. SOCIETY OF OBSTETRICIANS ANO GYNECOLOGISTS OF CANADA (SOGC). The management oi
nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can; 24 (10):817- 23, 2002 ..
58. ':STELLE, V. et ai. A systematic review and meta-analysis of the effect and saf ety of ginger in the
treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nut rition Journal; 13:20, 2014.
59. EBRAH IMI, N.; MALTEPE, C.; EINARSON, A. Optimal management of nausea and vomiti ng of
pregnancy. lnt J Womens Health; 2:241-8, 2010.
60. W ILLIS, R.S. et ai. Cl inicai observation in treatment of nausea and vom iti ng in pregnancy with
vitam ins B1 and B6. Am J Obste"i: Gynecol; 44:265-271, 1942.
61. SAHAKI AN, V. et ai. Vita min B6 is effective therapy for nausea and vom iting of pregnancy: a
randomized, double-blind placebo-controlled study. Obstet Gynecol; 78(1):33-6, 1991.
62. VUTYAVANICH, T.W. Pyridoxine for nausea and vomiting of pregnancy: a ra ndomized, double-
blind, placebo-controlled t rial. Arn J Obstet Gynecol; 881-4, 1995.
63. JEWELL, D.; YOUNG, G. lnterventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev; (4):CD000145, 2003.
64. JEW ELL, D.; YOUNG, G. WITHDRAWN: lnterventions for nausea and vomiti ng in early pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev; (9) :CD000145, 2010.
65. O'DONNELL, A. et ai. Treatments for hyperemesis gravida rum and nausea and vomiting in
pregnancy: a systematic review and economic assessment. Health Technol Assess; 20(74):1-268,
2016.
66. M CPARLI N, C. et ai. Treatments for Hyperemesis Gravidarum and Nausea and Vomiting in
Pregna ncy : A Systematic Review. JAMA; 316(13 ):1392-1401, 2016.
67 . MATOK, I. et ai. Studying the antiemetic effect of vitamin B6 for morning sickness: pyridoxine
and pyri doxa l are prodrugs. J Clin Pharmacol; 54(12):1429-33, 2014.
68. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Guia Prático
de Condutas. Como lidar com náuseas e vômitos na gestação: recomendação da Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2013.
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1
•

Fernando Serpo

lntroducõo
"

A doença hipertensiva é a complicação clínica mais comum da gestação, com

incidência de 1Oa 22% das gestações 1, podendo ocorrer em mulheres normotensas
(hipertensão gestacionall pré-eclâmpsia) ou decorrência ao agravamento da
doença pré-existente (hipertensão arterial crônica}!.

As síndromes hipertensivas que acometem as gestantes são classificadas em

"hipertensão gestacional" (valores de pressão arterial maiores que 140x90mmHg,
verificados pela primeira vez na gestação), "pré-eclâmpsia" (valores de pressão
arterial maiores que 140x90mmHg, verificados após 20 semanas de gestação e
associados à ocorrência de proteinúria maior que 300 mg/24 horas), "hipertensão
arterial crônica" (valores de pressão arterial maiores que 140x90mmHg,
verificados antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação) e eclâmpsia
(presença de convulsão, que não pode ser atribuída a outras causas, em mulheres
com pré-eclâmpsia) 3 •

Cerca de 20 a 50% das mulheres com hipertensão gestacional progridem para

pré-eclâmpsia, ou sej2., há desenvolvimento de proteinúria, podendo a mesma
se manifestar antes ou após o parto 4 • Em gestação gemelar a prevalência de
pré-eclâmpsia é de 14%, podendo chegar a 40% em mulheres que tiveram essa
patologia em uma gestação prévia5 .

As síndromes hipertensivas encontram-se entre as principais causas de morte

materna e perinatal no mundo6 . No Brasil é a principal causa de morte materna
decorrente diretamente da gravidez7 . A piora do prognóstico matemo-fetal está
positivamente relacionada à gravidade da hipertensão gestacionall pré-eclâmpsia.
Filhos de mães com pré-eclâmpsia, principalmente as que desenvolvem a doença
de forma grave, tem maior risco de prematuridade, ocorrência de partos de fetos
pequenos para a idade gestacional (PIG) e complicações ao nascer, além da maior
incidência de mortalidade perinatal, quando comparados aos conceptos de mães
normotensas 3. Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento de síndromes
hipertensivas gestacionais, destacam-se a obesidade, diabetes, doença renal,
gravidez múltipla, primiparidade e antecedentes pessoais ou familiares8.

Algumas intervenções profiláticas nas gestantes em risco para o

desenvolvimento da pré-eclâmpsia poderia prevenir, retardar ou amenizar a
apresentação clínica da doença9 . Para isso, uma s'érie de intervenções nutricionais
tem sido estudadas, como os minerais cálcio, zinco, magnésio, vitaminas D, B9,
C, E e ômega 3, que serão discutidos nesse capítulo.
Co celto e Clossificcçc!o
A hipertensão arterial é definida quando a pressão arterial sistólica atinge
valor~ 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor~ 90 mmHg, em
duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas 10 . Um outro conceito
importante que será abo:_dado_ r:e~te capítulo é o d~ proteinúria. ~roteinú_ria
é definida como a excreçao unnana de, pelo menos, .)00 mg em unna colh1da
durante 24 horas ou a presença~ 30 mg/dL em amostra de urina, desde que não
haja evidência de infecção do trato urinário 11 .

As diferentes formas de manifestação da hipertensão arterial, durante a

oestacão.
~ ' '
são definidas conforme os seguintes critériosl.l:!.t3 :

" Hipertensão arterial crônica: é definida como a hipertensão arterial que

está presente antes da gestação ou diagnosticada antes da 20:1 semana gestacional.
A hipertensão arterial diagnosticada pela primeira vez durante a gestação (a
partir da 203 semana) que se mantém além da 12:1 semana após o parto, também é
classificada como hipertensão arterial crônica 1:!· 13 .

o Pré-eclâmpsia/eclâmpsia: são definidas pela presença, após a 20a semana

gestacional, de hipertensão arterial acompanhada de proteinúria, em gestante sem
histórico prévio de hipertensão arterial. Na ausência de proteinúria, também é
considerado pré-eclâmpsia quando o aumento da pressão arterial é acompanhado
de sintomas como cefaléia, visão turva e dor abdominal, ou por valores anormais
de exames bioquímicas, especialmente contagem baixa de plaquetas e aumento
de enzimas hepáticas u 2 •

o Hipertensão arterial crônica superposta por pré-eclâmpsia: é definida

pela ocorrência das seguintes situações: a) Gestante com hipertensão crônica sem
a presença de proteinúria antes da 20a semana de gestação e com manifestação
de proteinúria na segunda metade da gestação, e b) gestante com hipertensão
crônica _com manifestação de proteinúria na primeira metade da gestação e na
qual, após a 20:1 semana de gestação, verifica-se aumento repentino do valor da
proteinúria ou da pressão arterial previamente controlada, aumento de enzimas
hepáticas (alanina aminotransferase e/ ou aspartato aminotransferase) ou presença
de trombocitopenia1.1 2•

o Hipertensão gestacional: é definida pela presença, na primeira metade do

período gestacional, de hipertensão arterial sem proteinúria, em gestante sem
história prévia de hipertensão arterial. Após doze semanas do parto, as gestantes
classificadas como portadoras deste tipo de síndrome hipertensiva gestacional
deverão ser novamente avaliadas e renomeadas como portadoras de hipertensão
transitória t.t:!.l3 .

Segundo a literatura, a pré-eclâmpsia, isolada ou superposta à hipertensão

arterial crônica, é o tipo de hipertensão que determina os piores resultados
maternos e perinatais. A pré-eclâmpsia pode ser classificada em leve ou grave, de
acordo com o grau de comprometimento. Ainda, a gravidade do quadro de pré-
eclâmpsia influencia diretamente o prognóstico materno e fetal 12 . A pré-eclampsia
grave é definida quando presente um ou mais dos seouintes .critérios mostrados
~

na Tabela 1.
To belo 1. lnd ic oc!o rcs do oré-cc!ômos:o grave I I

Pressão arterial <:160x110mmHg

Proteinúria <:2g/ 24 horas (ou >2+ em amostra de urina)
Creatinina sérica >1,2mg%
Sintomas de eclâmpsia iminente
Eclâmpsia (crise compulsiva)
Dor epigást rica
Aumento de enzimas hepáticas (AST, ALT}
Plaquetopenia (<100.000/ mm 3 )
Anemia hemolítica microangiopática

Fonte: Roberts et al. 12 •

A eclâmpsia é definida pela ocorrência de uma ou mais crises convulsivas em

gestantes com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, na ausência de doenças
neurológicas 14. As crises convulsivas podem ocorrer em diferentes estágios,
como durante o período gestacional, na evolução do trabalho de parto e no pós-
parto imediato ou tardio. Metade dos casos acontece durante a gestação (próxima
ao termo) e 25% no puerpério tardio (> 48 horas)l 5 . Raramente se manifesta na
primeira metade da gestação e, quando acontece, deve ser afastado o diagnóstico
de síndrome dos anticorpos antifosfolipídeos 16 •

Este quadro é comumente precedido pelos sinais e sintomas de eclâmpsia

iminente, isto é, distúrbios do sistema nervoso central (cefaleia, torpor e alterações
do comportamento), visuais (visão embaçada ou turva) e gástricos (náuseas,
vômitos e dor abdominal). Acredita-se que a alteração brusca do valor da pressão
arterial seja o principal fator desencadeante da crise convulsiva 17 .

A associação de hemólise, plaquetopenia e disfunção hepática com eclampsia

foi relatada pela primeira vez na década de 1950 18 . Posteriormente, em 1982,
Weinstein 19 reuniu as associações entre os mencionados desequilíbrios na sigla
HELLP, sendo o H representando a hemólise, o EL representando o aumento
de enzimas hepáticas pelo e o LP a plaquetopenia. A partir disso, a síndrome
HELLP foi definida, identificada como uma complicação da pré-eclâmpsia
grave/ eclâmpsia, sem estabelecer os padrões bioquímicos e hematológicos
para o diagnóstico. O Ministério da Saúde20 adotou a padronização dos valores
laboratoriais propostos por Sibai et at2 1 para o diagnóstico da síndrome HELLP
(Tabela 2).

To b elo 2. Parâ metros laboratoriais do síndro me HELLP

~ Hemólise
Anemia
Desidrogenase láctica >600 UI/ L
Bilirrubina total >1,2 mg%
Esquizócitos em grande quantidade em esfregaço de sangue periférico
o Alterações de enzimas hepáticas

Asparato aminotransf erase >70 UI/ L

Oxalato aminotransferase >70 UI/ L
Desidrogenase láctica >600 UI/ L
~ Plaquetopenia
Contagem de plaquetas <100.000/ mm 3

:Fonte: Sibai et al. 2 1.

o o

·:225:·
~;s : opotol ogio
A etiologia da hipertensão que se manifesta na gestação (pré-eclâmpsia e
hipertensão gestacional) permanece desconhecida. Atualmente, sabe-se é um
estado inflamatório com disfunção endotelial sistêmica, com uma combinação
de fatores genéticos, imunológicos e ambientais que podem levar a um defeito
na invasão trofoblástica das arteriolas espiraladas, com consequente redução na
pressão de perfusão uteroplacentária e isquemia/ hipóxia da placenta no decorrer
- .,.,
da gestaçao--.

A teoria da invasão trofoblástica das arteriolas espiraladas na etiopatogênese

da pré-eclâmpsia começou a vir a tona com estudos a partir da década de 1980.
Durante a oestacão
~ >
normal, ocorre a invasão das arteríolas espiraladas por células
do citotrofoblasto, com substituição de células endoteliais, mimetizando um
novo endotélio e destruindo a musculatura da camada média dessas artérias.
Tais modificacões estimulam o aumento do calibre da árteria, permitindo o
maior efluxo de sangue para a placenta. Na pré-eclâmpsia, a referida invasão não
ocorre de maneira completa e, como consequência, as artérias apresentam calibre
reduzido e o aporte sanguíneo para a placenta será menor23 ·24 . Fatores como a
má adaptação imunológica e a incompatibilidade genética poderiam explicar a
implantação trofoblástica deficiente25 .

No entanto, a invasão trofoblástica deficiente, apesar de muito freqüente, não

é encontrada em todas as pacientes que apresentam pré-eclâmpsia. Com base
nisso, pesquisadores propuseram a divisão da pré-eclâmpsia em dois tipos: uma
de origem placentária, justificada pela invasão trofoblástica deficiente, e uma
de origem materna, mais comum em pacientes com doenças vasculares pré-
existentes22. Ambos os tipos de pré-eclâmpsia apresentam como mecanismo
comum a hipóxia placentária, o estresse oxidativo e a disfunção endotelial
sistêmica, que levariam às manifestações clínicas da pré-eclâmpsia por induzirem
uma reação inflamatória sistêmica exacerbada. A reação inflamatória, por sua
vez, contribuiria para a disfunção endotelial sistêmica, agravando ainda mais o
quadro26 .

A isquemia placentária libera fatores, como citocinas pró-inflamatórias, que

desencadeiam uma cascata de eventos celulares e moleculares que culminam com
a disfunção endotelial dos vasos, aumento da resistência vascular e agregação
plaquetária, induzindo à hipertensão 27 . A ativação de neutrófilos, que ocorre com
a resposta imune e periodos prolongados de isquemia, aumenta o consumo de
oxigênio e produção de radicais livres. Isto porque o inadequado fluxo sanguíneo
útero-placentário simula o que acontece em casos de lesão por isquemia/
reperfusão 23 • Esse tipo de injúria é marcado por produção exagerada de espécies
reativas de oxigênio e nitrogênio (ROS e RNS) sempre que as moléculas de
oxigênio são reintroduzidas no tecido após o momento isquêmico. A produção
de ROS é caracterizada pela geração de moléculas superóxido, que, em situações
de ausente ou insuficiente capacidade antioxidante tecidual, desencadeiam
uma cascata de eventos com maior produção de ROS e peroxidação lipídica.
. .
:22ó'·
Todas essas moléculas levam à resposta inflamatória e dano celular29 . Assim,
a pré-eclâmpsia compromete todos os órgãos e sistemas matemos, com maior
intensidade nos sistemas vascular, hepático, renal e cerebraP 0 .

Reducõo
., elo risco e tratamento
A redução do risco de desenvolvimento da pré-eclâmpsia deve ser uma das
principais metas da assistência pré-natal. Neste cenário, várias intervenções
profiláticas foram sugeridas para atuarem sobre mecanismos fisiopatológicos,
retardando a apresentação clínica da doença ou, até mesmo, reduzindo sua
gravidade 3 t .

Assim, estudos foram realizados com o objetivo de avaliar estratégias efetivas

para reduzir tanto a incidência e a gravidade da pré-eclâmpsia. A suplementação
de substâncias que atuariam na fisiopatologia da doença poderia trazer algum
benefício, porém a efetividade de várias dessas medidas ainda não Íoi comprovada
por ensaios clínicos randomizados. Essas intervenções incluem dieta com restrição
de proteína ou sal, repouso, exercicios, suplementação (zinco, cálcio, magnésio,
selênio, ácido fólico, vitamina D, vitaminas antioxidantes (C e E), arginina, óleo
de peixe ou outras fontes de ácidos graxos) e medicamentos anticoagulantes e
anti-hipertensivos 32 . No entanto, são necessárias mais informações para se definir
qual população de mulheres apresenta maior chance desses benefícios, quando
iniciar o tratamento e qual a dose.

Perfil clietético
A disfunção endotelial, a inflamação, o estresse oxidativo, a resistência à
insulina e a dislipidemia são características da hipertensão gestacional, embora
a causa exata permaneça pouco esclarecida33 ·34 . Foi proposto que a ingestão
dietética durante a gravidez possa desempenhar um papel na etiologia das
doenças hipertensivas da gestação 35·36 . Dietas caracterizadas por um alto consumo
de alimentos de origem vegetal, com pelo menos 3 porções diárias de hortaliças
e legumes, combinadas com a prática regular de atividade física, parecem reduzir
o risco de hipertensão induzida pela gravidez3í .

Os resultados de uma revisão sistemática meta-analítica de estudos

observacionais sugerem benefícios de uma dieta rica em frutas e vegetais sobre
a pré-eclâmpsia, já que esses alimentos são fontes naturais de antioxidantes,
reforçando a hipótese da importância da alimentação balanceada e equilibrada no
contexto da doença38 . Além dos nutrientes essenciais (como magnésio, potássio
e cálcio), os alimentos de origem vegetal possuem outras substâncias, como os
compostos bioativos, já apontados como protetores na redução do risco e controle
da pressão arterial39 .

Da mesma forma, dietas ricas em fibras e potássio parecem estar associadas

a um menor risco de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia, conforme relatado
em um estudo do tipo caso-controle com 172 gestantes com pré-eclâmpsia. Os
-:227:·
alimentos auontados como mais benéficos na redução do risco de pré-eclampsia
nessa análi;e foram as frutas, legumes, cereais intgerais, pão integral e produtos
lácteos com baixo teor de gordura40 .

Indo de encontro com os resultados dos estudos acima detalhados, a incidência

de pré-eclâmpsia parece ser menor entre as gestantes veganas. Isso pode estar
relacionado à teoria de que o risco de pré-eclâmpsia está diretamente associado a
um alto consumo de gordura e açúcar e uma baixa ingestão de fibras 4 1.

Outra revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais, esta

publicada na revista BMC lVIedicine, apontou uma associação entre a hipertensão
gestacional, incluindo pré-eclâmpsia, e fatores alimentares. Os resultados
do referido estudo indicaram que as mulheres com baixa ingestão de cálcio e
magnésio na dieta eram mais propensas a serem diagnosticadas com hipertensão
gestacional. No mesmo estudo houve uma sugestão (embora não estatisticamente
significativa) do efeito benéfico de uma dieta rica em frutas e vegetais sobre o
risco de pré-eclâmpsia42 .

Ainda sobre a ingestão dietética, refere-se que a ingestão de uma dieta

hiperproteica, com porcentagem elevada de proteína de alto valor biológico, pode
facilitar a síntese endógena de albumina, proteína responsável pelo equilíbrio
hídrico entre os compartimentos celulares. Refere-se que a manutenção de níveis
normais de albumina na pré-eclâmpsia seja mais eficaz na redução do edema e
da pressão arterial, em comparação à restrição de sódio. A dieta hiperproteica
também é recomendada por desempenhar funções essenciais na gestação,
incluindo a síntese tecidual43 .

A dieta da mulher na pré-concepção também parace exercer influencia nos

resultados obstétricos e no risco de desenvolvimento da hipertensão gestacional.
No estudo populacional desenvolvido com mulheres australianas, observou-se
uma associação independente entre o consumo pré-gestacional de uma dieta
com perfil Mediterrâneo (rica e legumes, leguminosas, cereais, frutas, hortaliças,
oleaginosas e gorduras vegetais de elevada qualidade nutricional) e o risco
reduzido de doenças hipertensivas da gestação. As mulheres no quartil mais alto
(ou seja, aquelas que seguiam uma dieta que mais se assemelhava ao padrão
Mediterrâneo) apresentaram um risco 42% menor de desenvolver desordens
hipertensivas na gestação, em comparação com mulheres no quartil mais baixo44 .

Em um grande estudo de coorte com participantes da coorte Norwegian

Mother and Chile, dois padrões alimentares foram identificados como capazes
de influenciar o risco de desenvolvimento da pré-eclâmpsia. Após o ajuste para
os fatores de confusão, o padrão alimentar caracterizado pela alta ingestão de
alimentos de origem vegetal e óleos vegetais esteve associado com a diminuicão
do risco de pré-eclâmpsia, enquanto o padrão alimentar caracterizado pelo ~lto
consumo de carne processada, bebidas açucaradas e snacks salgados (salgadinhos)
aumentou o risco. Apesar desse estudo não poder estabelecer uma relação causal
entre o comportamento alimentar da gestante e risco de pré-eclâmpsia, uma
vez que é um estudo observacional, os resultados sugerem que mudanças no
comportamento alimentar podem ser benéfic2.s. Ainda, a gestação é um período
em que a maioria das mulheres está mais motivada para seguir um planejamento
alimentar saudável, e as mudanças podem beneficiar a gestante e os conceptos.
As alterações dietéticas têm baixo custo e baixo risco em comparação com
intervenções médicas e, como evidenciado, o aumento moderado no consumo de
alimentos vegetais e redução de carnes processadas e bebidas açucaradas, podem
ser de grande importância45 .

Célicio
É apontado que o consumo adequado de cálcio pode reduzir em quase 50%
o risco de pré-eclâmpsia, assim como reduzir o desfecho de morbidade grave e
morte46 . Porém, esse benefício parece ser mais evidente em populações cujo teor
de cálcio na dieta é baixo.

Evidências de estudos clínicos e epidemiológicos sugerem uma relação

inversa entre a ingestão dietética de cálcio e o desenvolvimento de pré-eclâmpsia
na gestação47 . Em conjunto com outros minerais (sódio, magnésio e potássio), o
cálcio participa da manutenção da pressão sanguínea normal. Acredita-se que a
baixa ingestão de cálcio resulte no aumento do hormônio paratireoidiano (PTH)
que, por sua vez, aumenta a reatividade muscular com contração da musculatura
lisa vascular levando a vasoconstricção e aumento da pressão arterial. A reação
inversa ocorre com o aumento da ingestão de cálcio48 .

Revisão sistemática meta-analítica publicada na importante revista Cochrane

Reviews apontou, através da análise de 12 ensaios clínicos (totalizando 15.206
gestantes), que a suplementação de cálcio, em comparação com placebo, esteve
associada com a redução de 30% do risco de hipertensão e de 52% do risco de
pré-eclâmpsia. O efeito foi maior nas gestantes de alto risco e naquelas que
apresentavam deficiência de cálcio. Também foi observada significante redução
do risco de desfecho considerado "morbidade materna grave/ morte materna", em
torno de 20% entre as mulheres que receberam cálcio, apesar de não ter ocorrido
redução significante dos casos de pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e admissão em
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Não foram relatados efeitos colaterais, nem
registrados efeitos perinatais benéficos49 .

Um grande ensaio clínico desenvolvido pela Organização lVIundial da Saúde

envolvendo 8.325 gestantes normotensas com dieta pobre em cálcio apontou
redução significativa da hipertensão gestacional grave (redução de 29% do risco)
e eclampsia (redução de 32% do risco) com a suplementação de 1,5 g/ dia de
cálcio, não sendo apontadas diferenças sobre a mortalidade materna e neonataP 0 .
Corroborando com estes resultados, outro estudo mostrou que a suplementação
diária de 2g de cálcio por gestantes foi associada a redução de 69% do risco de
pré-eclâmpsia, além da redução de 49% na ocorrência de parto prematuro. Isto
pode ser atribuído ao fato de que a população estudada apresentava baixa ingestão
de cálcio em comparação com os níveis recomendados durante os períodos de
gestação e lactação 51 .
. .
:229"·
 Com isso al ouns autores recomendam que as gestantes de alto risco, com
' ~
histórico de síndromes hipertensivas da gestação sejam suplementadas com
2g/ dia de cálcio a partir do segundo trimestre gestacional. Tal recomendação
é compartilhada pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia c pela Organização Mundial da Saúde que recomenda a suplementação
com 1,5-2,0 g de cálcio diariamente para mulheres grávidas com baixo
consumo dietético de cálcio, a partir da 14::~ semana gestacional até o parto. Esta
recomendacão foi baseada em meta-análises de ensaios clínicos om intervalo
de confian~a estreito 52 . A maioria das revisões sistemáticas tem sido limitada a
intervencõ~s com doses elevadas de suplementos de. cálcio (1,5 g/ d ou mais
de cálei~) . No entanto, a referida dosagem excede o limite máximo permitido
pela AJ."NISA, que é 1,5 g/ dia. Além do alto valor e grande número de cápsulas
necessárias para suplementar a quantidade referida pelos estudos, é importante
frisar que doses suplementares de cálcio acima de 800mg/ dia reduzem a absorção
de ferro 53 .

Os efeitos adversos da suplementação com doses excessivas de cálcio

justificam os esforços para determinar a dose mínima eficaz para prevenir a pré-
eclampsia. Para tanto, pesquisadores analisaram em diferentes bases de dados,
estudos clínicos que utilizaram doses inferiores a 1g de cálcio durante a gestação
com o objetivo de reduzir o risco de pré-eclampsia. As doses variaram de 120mg
a 1OOOmg/dia. Nas gestantes consideradas de alto risco, a suplementação de
baixas doses de cálcio durante a gestação reduziu a incidência de pré-eclâmpsia
(redução de 62% do risco), de forma semelhante ao resultado mostrado com
estudos utilizando dosagens mais elevadas 54 .

Por fim, complementando a discussão sobre a suplementação de cálcio, é

mostrado que ges-rantes com pré-eclâmpsia leve ou grave apresentam reduzidos
níveis séricos de cálcio, magnésio e zinco, em comparação a gestantes
normotensas. O estudo sugere que, para a redução do risco de pré-eclâmpsia, é
necessário conhecer a patogênese e os fatores que modificam o curso da doença
e suas complicações, sendo que a suplementação de cálcio, magnésio e zinco
poderiam desempenhar um papel importante 55 .

\/itominos ontioxidc1 tes

Algumas vitaminas antioxidantes também têm sido propostas para a redução
do risco de pré-eclâmpsia. A gestação é um estado fisiológico acompanhado de
alta demanda energética para muitas funções corporais e aumento da necessidade
de oxigênio 56 . Com a maior utilização de oxigênio, espera-se um aumento nos
níveis de espécies reativas de oxigênio (EROS). De fato, na gravidez normal,
o processo de implantação, proliferação, diferenciação e invasão trofoblástica
produz EROS 57 .

O estresse oxidativo está aumentado durante a pré-eclâmpsia e resulta em

maior produção de peróxidos lipídicos, espécies reativas de oxi ~oênio e radicais
A o o

amon superóx1do, levando à lesão endotelial, disíi.mção plaquetária e ativação

de neutrófilos. Esses eventos dificultam o fluxo sanguíneo em muitos órgãos e
sistemas incluindo fígado, rim, cérebro, útero e placenta58 .

Os marcadores de peroxidação lipídica, como o malonodialdeíno (MDA)

encontram-se aumentados durante a progressão normal da gravidez. No entanto,
especula-se que a gravidez pode progredir sem intercorrências se existirem
antioxidantes adequados para equilibrar esse excesso de EROS gerados59 .

Na pré-eclâmpsia, a peroxidação lipídica ocorre de forma exacerbada

causando danos endoteliais vasculares, aumento da resistência vascular periférica
e agregação plaquetária60 . Há uma associação posiÚva entre a elevação da
pressão arterial e o aumento da geração de radicais livres. Estudos sugerem que
a hipertensão induzida pela gravidez está associada à formação excessiva de
radicais livres e maior peroxidação lipídica6 L62 .

Em 2014, pesquisadores mostraram, em mulheres com pré-eclâmpsia,

o aumento do estresse oxidativo evidenciado pela maior produção de
malonodialdeído (MDA) e redução dos níveis séricos de superóxido dismutase
(SOD), principalmente no terceiro trimestre. Os autores sugeriram que uma dieta
rica em cofatores nutricionais de enzimas antioxidantes, como zinco, cobre e
manganês, poderia ser benéfico nesses casos 63 •

É referido, ainda, que níveis reduzidos das enzimas SOD e glutationa

peroxidase (GPx) dificultam os efeitos benéficos do óxido nítrico na regulação
da pressão arterial, pois permite que o óxido nítrico reaja com ânion superóxido
para formar peroxinitrito, aumentando, assim, o estresse oxidativo. Mahadik et
al. relataram que baixos níveis de SOD estão associados à morte fetal na pré-
eclâmpsia, sendo proposto que a depleção de antioxidantes poderia estar associada
com o desenvolvimento de pré-eclâmpsia. No entanto, o papel dos nutrientes
antioxidantes na redução da incidência de pré-eclâmpsia em gestantes permanece
controverso 64 .

Estudo mostra que a suplementação ou ingestão de vitaminas antioxidantes,

com destaque para a vitamina C e vitamina E, exerce ação protetora contra o
desenvolvimento de pré-eclâmpsia, assim como reduzir o estresse oxidativo e
disfunção endotelial65 .

Dois grandes estudos randomizados e controlados mostraram que a

suplementação com vitaminas C e E durante o segundo trimestre gestacional
não reduz o risco de pré-eclâmpsia66 ·67 . Resultado semelhante foi encontrado
em um ensaio clínico brasileiro desenvolvido com 707 gestantes portadoras de
hipertensão arterial crônica ( 13 ), em que as gestantes receberam 1 g/dia de vitamina
C e 400 lJI/dia de vitamina E. Não foi observada diferença estatisticamente
significante na freqüência de pré-eclâmpsia e outros desfechos com a utilização
de agentes antioxidantes68 . Uma crítica a esses estudos foi quanto ao período de
início da suplementação. A maioria iniciou a intervenção por volta da 20:1 semana
gestacional, período este em que a invasão trofoblástica já foi completada e
poderia ser tarde demais para melhorar a formação da placenta.
 Pensando nisso, Rumiris et al. testaram, através de um estudo randomizado,
duplo cego; o impacto da suplementação de nutrientes antioxidantes em um
período mais precoce da gestação (entre a go. e 12a semana gestacional). O
grupo de gestantes suplementadas recebeu dose diária de vitamina A ( 1000
UI), vitamina B6 (2,2 mg), vitamina B12 (2,2mcg), vitamina C (200 mg),
vitamina E (400 UI), ácido fólico (400 mcg), N -acetilcisteína (200 mg), cobre
(2 mg), zinco (1 5 mg), manganês (0,5 mcg), ferro (30 mg), cálcio (800 mg)
e selênio (100 mcg). O grupo controle recebeu apenas ferro (30 mg) e ácido
fólico (400 mcg). A incidência de pré-eclâmpsia foi significantemente menor
no grupo suplementado quando comparada ao grupo controle (2 versus 9 casos,
respectivamente). O cobre, o zinco e o manganês foram utilizados por serem
necessários para a produção de SOD, a vitamina E, vitamina A e a vitamina C, por
serem antioxidantes de baixo peso molecular, e a vitamina B6 para a produção de
taurina. Já a vitamina B12 e o ácido fólico foram utilizados por serem necessários
para o adequado metabolismo da metionina, e o selênio foi usado por ser um
co fator da enzima GPx. Por fim, o cálcio foi suplementado por ser necessário para
a produção de óxido nítrico e a N-acetilcisteina, por ser necessária para a síntese
das enzimas glutationa peroxidase e transferase. Embora não se saiba ao certo
quais antioxidantes possam proteger contra a pré-eclâmpsia, é possível que uma
maior variedade de antioxidantes suplementados sejam necessários para prevenir
o estresse oxidativo. Os autores destacam que, provavelmente, a suplementação
desse complexo antioxidante é seguro e sem efeitos adversos durante a gestação 69 ,
pois as dosagens encontravam-se dentro dos limites propostos como seguros para
o período gestacional conforme recomendado pelo Conselho de Alimentação e
Nutrição do Instituto de medicina (IOM)í 0. Todavia, é importante ressaltar que
no Brasil, os limites máximos dos referidos minerais deve ser respeitado segundo
o recomendado pelaANVISA. Na ausência destes, recomenda-se a utilização dos
níveis da RDA.

Em mulheres grávidas com baixos níveis de selênio, a suplementação desse

mineral reduziu o risco de pré-eclâmpsi2.. Este resultado foi obtido em um
estudo duplo-cego, controlado e randomizado com 230 gestantes primíparas
que receberam 60 mcg/ dia de selênio ou placebo da 123 semana gestacional
até o parto. Entre a 12a à 35a semana gestacional, a concentração sanguínea de
selênio e da selenoproteína P aumentou significativamente no grupo tratado e
reduziu no grupo placebo. A concentração de tiro sina quinase solúvel (sFlt- 1), um
biomarcador da pré-eclampsia, também foi significativamente menor no grupo
tratado com selênio quando comparado ao grupo placebo. Os resultados, apesar
de promissores, precisam ser validados por outras pesquisas 71 .

Os resultados dos estudos descritos aqui tornam-se mais importantes ainda

quando levamos em consideração que pesquisadores brasileiros apontaram
que o consumo de nutrientes antioxidantes por gestantes com pré-eclàmpsia é
i~ade~uado 72 . No referido estudo, foi observada elevada inadequação na ingestão
d1etét1ca de vitamina A, selênio, zinco e cobre. Esses minerais atuam como
componentes chaves de enzimas antioxidantes, como a GPx, que é dependente de
selênio, e a SOD, que é dependente de cobre, zinco e selênioi 3 . Em um estudo caso
controle com objetivo de avaliar os níveis de zinco, cobre e selênio e das enzimas
GPx e SOD em sangue do cordão umbilical de mães com pré-eclâmpsia, foram
observados níveis reduzidos dos minerais e das enzimas antioxidantes 74 . Esses
resultados revelam a necessidade do desenvolvimento de estratégias de educacão
nutricional no sentido de adequar a ingestão, pois a dieta é, sem dúvida, um f~tor
essencial na modulação do estresse oxidativo causado pela pré-eclâmpsia75. Além
dos antioxidantes citados, outros nutrientes também são fundamentais para o
controle da pré-eclâmpsia e, por isso, merecem destaque, como o magnésio, o
potássio e o cálcio 76 •

Mc1gnésio
O magnésio é o mais abundante e importante cátion bivalente intracelular,
com importantes funções no nosso organismo 77 . Dentre elas, destaca-se o
papel na regulação da pressão sangüínea por modular a reatividade do tônus
vascular e a resistência periférica78 • O aumento da concentração de magnésio
extracelular pode levar à vasodilatação e atenuação dos agonistas que induzem
a vasoconstrição, uma vez que atua como um bloqueador dos canais de cálcio
e como um vasodilatador por antagonizar o aumento da concentração de cálcio
intracelular79 •

No estudo de Xu et al. 80, foi mostrado que mulheres com pré-eclâmpsia

apresentavam baixa ingestão alimentar de magnésio. Estudos que avaliaram os
níveis séricos de magnésio em gestantes saudáveis e gestantes com a doença
hipertensiva apontam que existem diferenças importantes na homeostase
do magnésio, sugerindo que esse mineral pode ter um papel relevante para a
prevenção e/ ou tratamento da síndrome hipertensiva. Um possível mecanismo
que poderia explicar a relação do magnésio com a melhoria do quadro clínico
da pré-eclampsia é, provavelmente, sua atuação como agente anti-inflamatório.
Isto porque é evidenciado que o magnésio diminui a produção de citocinas
inflamatórias, uma característica da fisiopatologia da pré-eclâmpsia e eclampsia81.
Aponta-se que o magnésio poderia reduzir a pressão arterial através do estímulo
à síntese de óxido nítrico. Também tem sido sugerido que a ingestão inadequada
de magnésio poderia diminuir a proporção de prostaciclina e tromboxano,
influenciando na pré-eclâmpsia82 .

Uma diminuição significativa nos níveis de magnésio sérico é encontrada em

mulheres com pré-eclâmpsia grave em comparação com a forma leve da doença.
Assim, é referido que a redução dos níveis séricos de magnésio durante a gravidez
pode ser um possível contribuinte na etiologia da pré-eclâmpsia, e a ingestão
deste elemento através da dieta ou suplementação podem ser úteis na prevenção
da pré-eclâmpsia83 .

Assim, a suplementação de magnésio tem sido recomendada para prevenir

e tratar a pré-eclâmpsia e eclâmpsia com alguma eficácia. No entanto, apesar
de alguns estudos mostrarem efeitos benéficos da suplementação de magnésio
durante a gravidez, estudos adicionais são necessários para determinação da dose,
tempo de intervenção e segurança de tratamento.
. .
·:233:·
\/it~:~min cl D
Existe um interesse crescente no papel da vitamina D durante a gestação84 .
Alouns estudos apontam o aumento na síntese de citocinas pró-inflamatórias,
co;;o TNF -alfa e . IL-6, em gestantes com deficiência de vitamina D85 ·86 . Além
disso, a hipertensão é mais prevalente entre os indivíduos com deficiência de
vitamina D 37 .

A patogênese da pré-eclâmpsia envolve uma série de processos biológicos

que podem ser afetados direta ou indiretamente pela vitamina D, incluindo
disfunção imunológica, inadequada implantação placentária e inadequada
angiogênese, inflamação excessiva e hipertensão. Assim, o papel protetor da
vitamina D na pré-eclâmpsia pode ser explicado por múltiplos mecanismos. Um
deles é o papel imunomodulador do calcitriol na regulação da resposta imune.
O controle deficiente das células T efetoras pelas células T reguladoras pode
levar à inadequada invasão placentária, contribuindo para a liberação de fatores
vasoconstritores derivados da placenta e, consequentemente, hipertensão materna
e proteinúria. A vitamina D ajuda na manutenção da homeostase imunológica e,
assim, reduz o risco de vasoconstrição placentária e, em última instância, a pré-
eclâmpsia. Além disso, a vitamina D regula a proliferação das células do músculo
liso e do endotelio vascular, podendo desempenhar um papel na regulação da
pressão arterial através do sistema renina-angiotensina-aldosterona88.

Embora vários estudos tenham avaliado a associação entre os níveis maternos

da vitamina D e o risco de desenvolvimento pré-eclâmpsia, os resultados ainda
são inconsistentes 89 -95 . Quase todos os estudos transversais relataram associação
significativa entre a deficiência de vitamina De o maior risco de pré-eclâmpsia95-97 .

Em um estudo prospectivo de coorte incluindo mulheres em risco de pré-

eclâmpsia (7), não foram encontradas associação entre a deficiência de vitamina
D e risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Em outro estudo de coorte94 ,
este com maior amostragem, foi verificado que baixas concentrações séricas de
25(0H)D (< 20 ng/ mL) entre a 24:1 e 26a gestacional estavam associadas ao risco
3,2 vezes maior de desenvolvimento de pré-eclâmpsia. O estudo GraviD98 fez
o acompanhamento das concentrações séricas de vitamina D de 2000 gestantes
e sua relação com a pressão arterial e pré-eclampsia. Os resultados apontaram
que o aumento de, pelo menos, 12 ng/ml nas concentrações séricas de 25(0H)
D durante a gravidez esteve associado à menor incidência de pré-eclpamsia,
independentemente do status de vitamina D no início da gestação. Também
foi mostrado que a concentração de 25(0H)D no início da maternidade foi
positivamente relacionada à pressão arterial basal e à trajetória da pressão arterial
sistólica durante a gestação 93 .

Corroborando com estes resultados, meta-análise de estudos observacionais

mostrou associação entre deficiência de vitamina D e risco de pré-eclâmpsia.
Análise de subgrupos indicou que a associação entre deficiência de vitamina D
e o risco de pré-eclâmpsia foi sigificativa quando a deficiência foi definida pelas
concentrações séricas de 25(0H)D <20 ng/ml99_
 Muitos ensaios clínicos randomizados foram realizados para determinar 0
impacto da suplementação de vitamina D na redução do risco e tratamento da
pré-eclâmpsia. No estudo de Marya et al., 400 gestantes foram aleatorizadas em
grupos para receber 1200 UI/ dia de vitamina D + 375mg/ dia de cálcio ou placebo
a partir da 20' semana gestacional até o parto. Houve 12 casos de pré-eclâmpsia
no grupo suplementado vs 18 no grupo não suplementado, um resultado que
não alcançou significância estatística. No entanto, os valores de pressão arterial
sistólica e diastólica estiveram significativamente menores no grupo que recebeu
a suplementação 100 • Outro estudo, este combinando a suplementação de 50.000
UI de vitamina D a cada duas semanas+ lOOOmg/ dia de cálcio para gestantes
em risco de pré-eclâmpsia reduziu significativamente a·pressão arterial sistólica
e diastólica no grupo tratado em comparação às que receberam placebo 101 • Do
mesmo modo, Asemi et al. 101 também mostraram resultados positivos com a
suplementação de vitamina D (400 UI) e multiminerais (800 mg de cálcio, 200
mg de magnésio, 8 mg de zinco) ao longo de 9 semanas para gestantes em risco
de pré-eclâmpsia. Complementando esses achados, revisão sistemática publicada
na revista Cochrane Reviews mostrou que gestantes recebendo suplementação de
vitamina D durante a gestação apresentaram menor risco de pré-eclâmpsia, mas
apenas com significância limítrofe. No mesmo estudo, foi mostrado que enquanto
a suplementação combinada de vitamina D e cálcio reduziu significativamente o
risco de pre-eclampsia 103 •

No que concerne às doses suplementares de vitamina D, é mostrado que

beneficios sobre o risco de pré-eclâmpsia podem ser encontrados com a
suplementação de altas doses de vitamina D (4.000 UI/ dia), em comparação com
as doses mais baixas !estadas (400 ou 2.000 UI! dia) durante a gravidez para a
prevenção da pré-eclâmpsia 104·105 . Vale ressaltar, mais uma vez, que estes valores
estão acima do permitido e os limites máximos da ANVISA para suplementação
devem ser respeitados.

A suplementação de vitamina D, com ou sem cálcio, parece estar relacionada

ao menor risco de pré-eclâmpsia106 • Esse foi o resultado de uma revisão sistemática
meta-analítica que avaliou os dados de 15 estudos contemplando 868 gestantes.
Dentre os estudos, dois 107•108 apontaram a redução no risco de pré-eclampsia com
a suplementação de vitamina D (400 UI/dia e 60.000 UI/semana). Enquanto a
suplementação combinada de cálcio com vitamina D (doses entre 200 a 1.200UII
dia) reduziu o risco de pré-eclampsia em outros três 109- 111 estudos incluídos na
análise.

Há poucos estudos que avaliaram a suplementação de vitamina D na gravidez,

assim como os níveis ótimos a serem oferecidosm. Uma metanálise de estudos
em adultos em suplementação de vitamina D (2.000 UI/ dia) para a saúde óssea
mostrou que cada 1UI de vitamina D3 ingeri da corresponde ao aumento de
0,016nmol/L nos níveis séricos de 25(0H)D 113 .

O óxido nítrico é um potente vasodilatador derivado do endotélio e defeitos

na sua síntese têm sido documentados na pré-eclampsia. A enzima chave na
produção de óxido nítrico nas células endoteliais é a óxido nítrico sintase, que
utiliza o aminoácido L-arginina da circulação como o substrato metabólico 114•
Por esse motivo, a disponibilidade local deste aminoácido pode ser critico para
a adaptação endotelial em oposição aos mecanismos vasoconstritores na pré-
eclâmpsia 11 5 • A L-arginina é considerado um aminoácido semi essencial, uma vez
que sob o aumento da demanda sua síntese endógena não é suficiente para suprir
os requerimentos 116 . Além disso, tem sido documentado que a gravidez gera um
relativo estado de deficiência de arginina, secundário ao aumento da formação de
óxido nítrico, apoiando a vasodilatação adaptativa da gravidez e a utilização da
L-arginina pela feto 117 . ·

A disfunção endotelial com subseqüente prejuízo à síntese de óxido nítrico

tem sido implicada na etiologia da pré-eclâmpsia. A produção de óxido nítrico é
regulada, principalmente, pela dimetil arginina assimétrica (ADMA), substância
inibidora da enzima óxido nítrico sintase. Já foi visto que as concentraçõesADMA
estão elevadas nas mulheres com pré-eclampsia 118 • Neste sentido, sugere-se que
a L-arginina tem efeito direto sobre a pressão arterial em modelos experimentais,
em seres humanos normo e hipertensos, em mulheres com pré-eclâmpsia e
gestantes saudáveis 119 •

Ensaio clínico randominzado duplo-cego placebo controlado foi desenvolvido

a partir da hipótese de que a redução na vasodilatação encontrada em gestantes
com pré-eclâmpsia poderia ser prevenida pela suplementação com L-arginina120 .
Nesse estudo, mulheres que tiveram pré-eclampsia em gestações prévias ou em
risco de desenvolvimento dessa condição clínica foram acompanhas desde a
14:1 semana gestacional até o parto. A intervenção foi feita com uma mistura de
L-arginina e vitaminas antioxidantes ou com somente com vitaminas antioxidantes
ou placebo. Esses suplementos foram adicionados em barrinhas de cereal, com
mesmo sabor, aparência e embalagem, para os 3 grupos. Em comparação ao
placebo, a suplementação com L-arginina associada às vitaminas antioxidantes
reduziu significativamente a incidência de pré-eclâmpsia. A intervenção somente
com vitaminas antioxidantes também reduziu a incidência, porém esse achado
não foi estatisticamente significativo 120 . Assim, essa suplementação combinada
precisa ser avaliada em uma população de baixo risco para determinar a
generalização do efeito protetor e a contribuição de cada intervenção com relação
aos efeitos observados.

Revisão sistemática incluindo oito estudos clínicos randomizados avaliou o

impacto da suplementação de L-arginina na redução do risco e tratamento da
pré-eclampsia, assim como seu impacto na saúde materna e fetaP 21 • Em quatro
estudos, a suplementa-;ão com L-arginina foi feita por via oral com doses entre 3
a 14g por dia. Dois estudos utilizaram suplementação combinada de L-arginina
administrada por via oral e intravenosa, enquanto um estudo utilizou apenas a
suplementação intravenosa. Foi encontrado que a suplementação com L-arginina
esteve associada à redução do risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia
(redução de 64%) e de parto prematuro (redução de 52%), quando comparada ao
placebo. A L-arginina também foi associada a redução da pré-eclâmpsia (redução
. .
.'236'·
de 79%), mesmo entre as gestantes com doença hipertensiva já estabelecida.
Nesses estudos, a suplementação de L-arginina foi bem tolerada e sem efeitos
colaterais mesmo com doses altas (até 20g) 121 . No entanto, em outra publicação,
a administração de L-arginina na gravidez foi associada à maior ocorrência
de dispepsia, náuseas, tonturas, cefaléias e palpitações quando comparado ao
placebo 120.

Chocolate
Como a disfunção endotelial desempenha um · papel importante na
fisiopatologia da pré-eclâmpsia, tem sido investigado o papel do chocolate
rico em flavonóides na redução do risco de pré-eclâmpsia. Independente
da gestação, o consumo de chocolate, particularmente o amargo, está associado
com a redução nos níveis da pressão arterial sintólica (PAS) e diastólica (PAD),
além de outros marcadores de risco cardíaco 122 . O chocolate contém m ais de
600 compostos, incluindo flavonoides, magnésio e teobromina: Os fiavonoides
são potentes antioxidantes capazes de estimular a síntese de óxido nítrico, que,
como vimos anteriormente, é o principal vasodilatador dependente do endotélio
vascular, além de ter efeitos antiplaquetários e anti-infiamatórios 123 . Duas meta-
análises de estudos controlados e randomizados confirmaram que o chocolate rico
em fiavonoides exercem influência benéfica sobre a função endotelial, reduzindo
a PAS e a PAD 124•125 . Além disso, da presença de flavonoides, a metilxantina
teobromina está presente em grandes quantidades no chocolate amargo e
produtos a base de cacau 126 . Os efeitos farmacológicos primários da teobromina
incluem ação diurética, estimulação miocárdica, vasodilatação e relaxamento do
músculo liso e, por isso, tem sido utilizado no tratamento da hipertensão, angina
e aterosclerose 127 · 128 .

Estudo de coorte prospectivo com o objetivo de determinar se a ingestão

regular de chocolate durante a gravidez está associado com o menor risco de
pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional evidenciou que gestante com consumo
regular de chocolate superior ou igual a 1-3 porções/ semana tiveram uma redução
de 50% no risco de pré-eclâmpsia. A maior taxa de pré-eclampsia ocorreu entre
as mulheres que não consomiam regularmente chocolate no primeiro e terceiro
trimestres da gestação. Estes resultados fornecem evidências adicionais sobre os
benefícios do chocolate no controle pressório e mais estudos prospectivos são
necessários para confirmar e delinear os efeitos protetores desse consumo sobre
o risco de pré-eclâmpsia 129 • Esses resultados vão de encontro com outra coorte
prospectiva em que os níveis séricos no cordão umbilical de teobromina, um
biomarcador do consumo de cacau, estiveram associados ao menor risco de pré-
eclâmpsia 130 .

No estudo de Bojould et al.l3l o impacto do consumo de chocolate com alto

teor de fiavonóides e teobromina (HFHT), em comparação com o chocolate
pobre em fiavonoides e teobromina (LFLT), foi avaliado em gestantes com risco
de pré-eclâmpsia através de um desenho randomizado controlado. Para tanto,
131 gestantes com alto risco de desenvolverem pré-eclapsia foram incluidas na

r'-IL..Tr:qéo G lír 1c::J =r..:nc;oncl: do f~rt:liccd~ C: ?~S7CÇÕO

 -........
1I
análise. As gestantes entre a 11 a a 14:1 semana gestacional foram randomizadas para
receberem 30g ao dia de um chocolate HFHT ou palcebo (chocolate LFLT) durante
12 semanas. Ao término da intervenção, não houve diferença estatística quanto ao
tipo de chocolate testado, porém os beneficios encontrados em ambos os grupos
sugerem que o chocolate pode melhorar a função placentária independentemente
do teor de fiavonoides ou de teobromina 131 . Outros componentes do chocolate,
como o magnésio, poderiam ter desempenhado o papel na melhor vascularização
da placenta. O magnésio tem um efeito protetor, in vitro, sob as células endoteliais
e possui propriedades anti-inflamatórias, porque reduz a ativação leucocitária 132 •

Conclusão
A alimentação da gestante é, sem dúvida, um fator de grande importância
na modulacão do estresse oxidativo e inflamatório característico das doencas
' >

hipertensivas da gestação. Portanto, é necessário o desenvolvimento de estratégias

de ·educação nutricional no sentido de adequar a ingestão alimentar da gestante
com nutrientes e fitoquímicos protetores da função vascular.

Os dados sugerem que a maior ingestão de cálcio, magnésio e nutrientes

antioxidantes, além do maior consumo de frutas e vegetais, podem ser benéficos
para a redução dp risco e tratamento das desordens hipertensivas da gestação. São
necessários mais estudos de coorte prospectivos, assim como estudos clínicos
com o objetivo de avaliar o papel da nutrição antes e durante a gravidez.

Referências bibliográficos

1. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS ANO GYNECOLOGISTS (ACOG). Committee on Practice

Bulletins-Obstetrics. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol;
33:159-67, 2002.
2. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO).
Manual de Gestação de Alto Risco. FEBRASGO, 2011..
3. CUNNINGHAM, F.G.; GANT, N.F.; LEVENO, K.J. et ai. Hypertensive disorders in pregnoncy. In:
WILLIAMS, J.W. Williams Obstetrics; Houston: Me Graw-Hill; 2001.
4. BUCHBIN DER, A.; SIBAI, B.M.; CARITIS, S. et ai. Adverse perinatal outcome are significantly
higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol; 186:
66-71, 2002.
5. HNAT, M.D.; SIBAI, B.M.; CARITI S, S. et ai. Perinatal outcome in women with recurrent
preeclampsia compared with women who develop preeclampsia as nulliparas. Am J Obstet
Gynecol; 186: 422-6, 2002.
6. World Health Organization. The world hea lth report: make every mother and child count.
Geneva: Wo rld Health Organization; 2005.
7. FREIRE, C.; TEDOLDI, C. L. Hipertensão arteria l na gestação. Arquivos Brasileiros de Cardiologia;
93(6): 110-178, 2009 .
8 . ASS IS, T. R.; VIANA, F. P.; RASSI, S. Estudo dos Principais Fatores de Risco Maternos nas Síndromes
Hipertensivas da Gestação. Arquivos Brasileiros de Cardiologia; 91{1): 11-17, 2008.
9. Nationa l High Blood Pressure Education Program Working Group report on high blood pressure
in pregnancy. Consensus report: high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gyneco!; 163:
1689-712, 1990.
10. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Hipertensão arterialsistêmica para o Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
11. ADELBERG, A. M .; MILLER, J.; DOERZBACHER, M. et ai. Correlation of quantitative protein
measurements in 8-, 12-, and 24-hour urine samples for the diagnosis of preeclampsia. Am J
Obstst Gynecol; 185: 804-7, 2001.
12. ROBERTS, J.M.; PEARSON, G.D.; CUTLER, J.A. et ai. Summary of the NHLBI Working Group o n
Research on Hypertension during Pregnancy. Hypertens Pregnancy; 22: 109-27, 2003.
13. SIBAI, B.M. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol; 100: 369-77, 2002.
14. SIBAI, B.M.; DEKKER, G.; KUPFERMINC, M. Pre-eclampsia . l ancet; 365 : 785-99, 2005.
15. LUBARSKY, S.L.; BARTON, J.R.; FRIEDMAN, S.A. et ai. Late postpartum eclampsia revisited .
Obstet Gynecol; 83: 502-5, 1994.
16. NORWITZ, E. R.; HSU, C.; REPKE, J.T. Acute co mplications of preeclampsia. Clin Obstet Gynecol;
45: 308-29, 2002.
17. ZEEMAN, M .D.; ROBERTS, J.M.; CUNNINGHAM, F.G. Cerebrovascular (patho) physiology in
preeclampsia/ eclampsia. In : LINDHEIMER, M.D.; ROBERTS, J.M. Chesley's hypertensive disorders
in pregnancy. San Diego: Academic Press, 2009.
18. PRITCHARD, J.A.; W EISMAN, R.; RATNOFF, 0.0. et al.lntravascular hemolysis, thrombocytopenia
and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J M ed;
250: 89-98, 1954.
19. WEINSTEIN, L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count: a severe
consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 142: 159-67, 1982.
20. BRASIL. Min istério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área técnica de saúde da mu lher.
Urgências e emergências maternas: guia para o d iagnóstico e conduta em situações de risco de
morte materna. Brasília : Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área técnica de
Saúde da Mulher, 2003.
21. SIBAI, B.M. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets): much
ado about nothing? Am J Obstet Gynecol; 162: 311-6, 1990.
22 . KHARFI, A.; GIGUERE, Y.; SAPIN, V. et ai. Trophoblastic remodeling in norma l and preeclamptic
pregnancies: implication of cytokines. Clin Biochem; 36 : 323-31, 2003.
23. SHEPPARD, B.l.; BONNAR, J. An ultrastructural study of utero-placental spiral arteries in
hypertensive and normotensive pregnancy and fetal growth retardation . Br J Obstet Gynaecol;
88(7): 695-705, 1981.
24. PIJNENBORG, R.; ANTHONY, J.; DAVEY, O.A. et ai. Placenta! bed spiral arteries in the hypertensive
disorders of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol; 98(7): 648-55, 1991.
25. CORRÊA JR, A. Fisiopatologia da pré-eclâmpsia: aspectos atuais. femina; 37(5), 2009.
26. REDMAN, C.W.; SACKS, G.P.; SARGENT, l.l. Preeclampsia: an excessive maternal inflammatory
response to pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 180(2): 499-506, 1999.
27. HLADUNEWICH, M .; KARUMANCHI, S.A.; LAFAYETIE R. Pathophysiology of the clinicai
manifestations of preeclampsia. Clin J Am Soe Ne phrol; 2(3) : 543-9, 2007 .
28. OLIVEIRA, L.G.; KARUMANCHI, A.; SASS, N. Preeclampsia: oxidative stress, inflammation and
endothelial dysfunction. Rev Bras Ginecol Obstet; 32(12): 609-616, 2010.
29. REOMAN, C.W.; SACKS, G.P.; SARGENT, I.L. Preeclampsia: an excessive maternal inflammatory
response to pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 180(2): 499-506, 1999.
30. PRIDJIAN, G.; PUSCHETI, J.B. Preeclampsia. Part 1: clinicai and pathophysiologic consideratio ns.
Obstet Gynecol Surv; 57: 598-618, 2002.
31. DEKKER, G.; SIBAI, B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-ecla mpsia. Lancet;
357(9251): 209-15, 2001 .
32. DULEY, L.; HENDERSON-SMART, D.J.; MEHER, S. et ai. Antip latelet agents for preventing pre-
eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev; (2) : C0004659, 2007.
33. SIBAI, 8.; DEKKER, G.; KUPFERMINC, M. Pre-eclampsia . Lancet; 365: 785-99, 2005.
34. DEKKER, G.A.; SIBAI, B.M. Etio logy and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J
Obstet Gynecoi;179: 1359-75, 1998.
35. ROBERTS, J.M.; BALK, J.L.; BODNAR, L.M . et ai. Nutrient involvement in preeclampsia . .l Nutr;
133: 16845- 925, 2003.
36. XU, H.; SHATENSTEIN, 8.; LUO, Z.C. et ai. Role of nutrition in t herisk of preeclampsia . Nutr Rev;
67:639-57,2009.
37. LONGO-MBENZA, B.; KADIMA-TSHIMANGA, B.; BUASSA-BU-TSUMBU, B. et ai. Diets rich in
vegetables and physica l activity are associated with a decreased r isk of pregnancy in duced
hypertension among rural women from Kimpese, DR Congo. Niger J M ed; 17(1): 45- 9, 2008.
38. SCHOENAKER, O.A.J .M .; SOEDAMAH- MUTHU, S.S.; MISHRA, G.D. The association between
dietary factors and gestational hypertensionand pre-eclampsia: a systematic review and met a-
analysis ofo bservational studies. BM C M ed; 12:157, 2014.
39. APPEL, L.J.; BRANDS, M.W.; DANIELS, S.R. et ai. Dietary approaches t o prevent and t reat

. .
:239·.

~drçê:c Ciín ic;:::: Func·onoi· do fertiiidode c çestcçêo

 "'"'Y"
'

hypertension a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension; 47: 296-
308,2006.
40. FREDERICK, 1.0.; WILLIAMS, M.A.; DASHOW, E. et ai. Dietary fiber, potassium, magnesium and
ca lcium in relation to t he risk of preeclampsia. J Reprod Med; 50: 332- 44, 2005.
41. CARTER, J.P.; FURMAN, T.; HUTCHESON, H.R. Preeclampsia and reproductive performance in a
community of vegans. South M ed J; 80: 692-7, 1987.
42. SCHOENAKER, D.A.J.M.; SOEDAMAH-MUTHU, S.S.; MISHRA, G.D. The association between
dietary factors and gestationa l hypertension and pre-eclampsia: a systematic revi ew and meta-
analysis of observational studies. BMC Med; 12: 157, 2014.
43. ABALOS, E. Pregnancy: pre-eclampsia and diet. Reference Modulein Biomedica l Sciences,
from Encyclopedia of Human Nutrition; 2014.
44. SCHOENAKER, D.A.J.M.; SOEDAMAH-MUTHU, S.S.; CALLAWAY, L.K. et ai. Prepregnancy dietary
oatterns and risk of developing hypertensive disorders of pregnancy: results from the Australian
Longitudinal Study on Women's Hea lth. Am J Clin Nutr; 102: 94- 101, 2015.
45. BRANTSA:TER, A. L.; HAUGEN, M.; SAMUELSEN, S.O. et ai. Oietary Pattern Characterized by High
lntake of Vegetab les, Fruits, and Vegetab le Oils ls Associated with Reduced Risk of Preeclampsia in
Nulliparous Pregnant Norwegian Women . J Nutr; 139: 1162-1168, 2009.
46. HOFMEYR, G.J.; ATALLAH, A.N.; DULEY, L. Calcium supplementation during pregnancy for
preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev; 3:
CD001059, 2008.
47. BASSAW, B.; ROOPNARIN ESIN GH, S.; ROOPNARINESINGH, A. et ai. Prevention of hypertensive
disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol; 18: 123- 6, 1998.
48. KAHHALE, S.; PAES, C.P.S.; ZUGAIB, M. O papel do cá lcio nas síndromes hipertensivas da
gravidez. Rev Ginecol Obstet; 2(1): 39-43, 1991.
49. HOFMEYR, G.J.; ATALLAH AN, DULEY L. Calcium suppl ementation during pregnancy fo r
preventing hypertensive disorders and re lated problems. Cochrane Database Syst Rev; 3:
CD001059, 2008.
50. VILLAR, J.; ABDEL-ALEEM, H.; MERIALDI, M. et ai. World Health Organization randomized trial
of calcium supplementation among low ca lcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol;
194(3): 639-49, 2006.
51. KUMAR, A.; GYANESHWORI, S.; BATRA, D.S. et ai. Calcium supplementation fo r the prevention
of pre-eclampsia. lnternational Journal of Gynecology and Obstetrics; 104: 32-36, 2009.
52. von DADELSZEN, P.; FIROZ, T.; DONNAY, F. ET ai. Preeclampsia in low and middle income
countries- health services lessons learnt from the PRE-EMPT (PRE-eclampsia - Eclampsia
Monitoring, Prevention & Treatment) project. J Obstet Gynaecol Can; 34: 917-26, 2012.
53 . CURRIE, S.; GRAFT-JOHNSON, J.; GALLOWAY, R. et ai. !nterventions for impact in essential
obstetric and newborn care: Asia regional meeting. Available from: http://www.k4health.org/
sites/defa ult/files/EONC_Asia Regiona l Meeting_web. pdf. Acesso em: 19/04/2018.
54. HOFMEYR, G.J.; BELIZÁN, J.M.; von DADELSZEN, P. Low-dose calcium supplementation for
preventing pre-eclampsia: a systematic review and commenta ry. BJOG; 121: 951- 957, 2014.
55. JAIN, S.; SHARMA, P.; KULSHRESHTHA, S. et ai. The Role of Calcium, Magnesium, and Zinc in
Pre-Eclampsia . Biol Trace Elem Res; 133: 162-70, 2010.
56. WU, J.J. Lipid peroxidation in preeclamptic and eclamptic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol; 64(1): 51-54, 1996.
57. CAN IGGIA, 1.; WINTER, J.; LYE, S.J. et ai. Oxygen and placenta ! development duri ng the first
trimester: implications for the pathophysiology of pre-eclampsia. Placenta; 21: S25-30, 2000.
58. HUBEL, C.A. Oxidative stress and preeclampsia. Fetal and maternal medicine review; 9:73-
101, 1997.
59. KASHINAKUNTI, S.V.; SUNITHA, H.; GURUPADAPPA, D.S. et ai. Lipid peroxidation and antioxidant
status in preeclampsia. AI Ameen J Med Sei; 3(1) : 38-41, 2010.
60. ROBERTS, J.M.; TAYLOR, R.N.; GOLDFIEN, A. Clinicai and biochemica l evidence of endothelial
cell dysfunction in the pregnancy syndrome preeclampsia. Am J Hypertens; 4:70Q-708, 1991.
61. DEJORDJEVIC, A.; SPAS IC, S.; GALOVIK, A.J . Oxidative stress in diabetic pregnancy: SOD, Cat and
GSH-Px and Lipid peroxidation product. Journal of maternat fetal and neonatal medicine; 16(6):
367-372, 2014.
62 . MOHANTY, S.; NAYAK, N.; PANDA, N.N. et ai. Serum lipid and malondialdehyde leveis
in primiparous patients with pregnancy induced hypertension. lndian Journal oi Clinicai
Biochemistry; 21(1) : 189-192, 2006.
63. ATIBA, A.S.; ABBIYESUKU, F.M .; ADEKANLE, D.A. et ai. Niger Malondialdehyde and antioxidant
enzymes in seco nd and third trimesters of pre-eclamptic Nigerian women . Postgrad M ed J;
21(2):150-4, 2014.
64. MAHADIK, K.V.; SINA, S.A. Study of serum leveis of superoxid e dismutase in preeclamosia and
eclampsia: role of the testas a predictive tool. J Obstet Gynaecol Res; 29: 262- 267, 2003:
65. KLEMMENSEN, A.; TABOR, A.; OSTERDAL, M .L. et ai. lntake of vitamin C andE in pregnancy and
risk of píe-eclampsia : prospective study among 57 346 women. BJOG; 116(7): 964- 974, 2009.
66. POSTON, L.; BR ILEY, A.L.; SEED, P.T. et ai. Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk
for pre-eclampsia (VIP trial): randomised placebocontrolled trial. l ancet; 367: 1145- 1154, 2006.
67. RUMBOLD, A.R.; CROWTHER, C.A.; HASLAM, R.R. et ai. Vitamins C and E and the risks of
preeclampsia and perinatal complications. N Engl J M ed; 354: 1796- 1806, 2006.
68. SPINNATO, J.A.; FREIRE, S.; PINTO e SILVA, J.L. et ai. Antioxidanttherapy to prevent preeclampsia:
a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 110(6): 1311-8, 2007.
69. RU M IRIS, D.; PURWOSUNU, Y.; WIBOWO, N. et ai. Lower Rate of Preeclampsia After Antioxidant
Suppleme ntation in Pregnant Women with Low Antioxidant Status. Hypertension in Pregnancy;
25:241-253, 2006 .
70. NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES. Oietary Reference lntake. Nationa l Academy of Sciences,
2004. Dispon ível em: http://n ationa lacademies .org/HM D/Activities/N utrition/SummaryDR!s/DRI-
Tables.aspx. Acesso em: 19/04/2018.
71. RAYMAN, M .P.; SEARLE, E.; KELLY, L. et ai. Effect of selenium on markers of risk of pre-eclamps ia
in UK pregnant women: a randomised, controlled pilot trial. British Jo urnal of Nutrition; 112:
99- 111, 2014.
72. DE OLIVEIRA, A.C.M.; SANTOS, A.A.; BEZERRA, A.R. et ai. lntake of antioxidant nutrients and
coefficients of variation in pregnant wcmen with preeclampsia . Rev Port Cardiol; 35 (9): 469-76,
2016.
73. HALLIWELL, B. The antioxidant paradox: less paradoxica l now? Br J Clin Pharmacol; 75: 637-44,
2013.
74. NEGI, R.; PANDE, D.; KARKI, K. et ai. Trace elements and anti-oxidant enzymes associat ed with
oxidative stress in thepre-eclamptic/eclamptic mothers duri ng fetal circulation. Clin Nut r; 31 : 946-
50, 2012.
75. D'SOUZA, V.; RAN I, A.; PATI L, V. et ai. lncreased oxidative stre ss f rom early pregnancy in women
wh o develop preeclampsia. Clin Exp Hypertens; 38(2 ): 225-32, 2016.
76. ABALOS, E. Pregnancy: pre-eclampsia and diet. Reference Modulein Biomedical Sciences from
Encycl opedia of Human Nutrition; 2014.
77. STANDLEY, P.R.; STANDLEY, C.A. ldentification of a functiona l Na+/Mg2+ exchanger in human
trophob last cells. Am J Hypertens; 15: 565-70, 2002.
78. LANDAU, R.; SCOTI, J.A.; SMILEY, R.M. Magnesium induced vasodilation in the dorsal hand
vein. Br J Obstet Gynecol;111: 446-51, 2004.
79. TOUYZ, R. M . Role of magnesium in t he pathogenesis of hypertension . Moi Aspects Med; 24:
107-36, 2003.
80. XU, H.; SHATENSTEIN, B.; LUO, Z.C. et ai. Role of nutrition in the riskof preeclampsia. Nutr Rev;
67: 639-57, 2009.
81. ROCHA, V.S.; DELLA ROSA, F.B.; RUANO, R. et ai. Association between magnesium status,
oxidative stress and inflammation in preeclampsia: a case and contro l study. Clin Nutr; 34: 1166-
71, 2015.
82. RYLANDER, R. Magnesium in pregnancy blood pressure and pre-eclampsia - a review.
Pregnancy Hypertens; 4:146-9, 20 14.
83. JAFRIN, W.; MIA, A.R.; CHAKRABORTY, P.K. et al. An evaluation of serum magnesium status
in pre-eclampsia compared to th e normal pregnancy. Mymensingh Med J; 23(4) : 649-53, 2014.
84. LIU, N.Q.; KAPLAN, A.T.; LAGISHETIY, V. et ai. Vitamin D and the regulation of placenta!
inflammation. J lmmunol; 186: 5968-5974, 2011.
85. GUILLOT, X.; SEMERANO, L.; SAIDENB ERG-KERMANACH, N. et ai. Vitam in D and inflammation.
Joint Bone Spine; 77: 552- 557, 2010.
86. JABLONSKI, K.L.; CHONCHOL, M .; PIERCE, G. L. et ai. E. 25- Hydroxyvitamin D deficiency is
associated wit h inflammationlin ked vascula r endothelia l dysfunction in middle-aged and older
ad ults. Hypertension; 57:63-69, 2011 .
87. HUOTARI, A.; HERZIG, K.H. Vitamin D and livi ng in northern latitu des-an endemic risk area for
vitamin O deficiency. lnt J Circumpola r Health; 67:164- 178, 2008.
88. HYPPONEN, E.; CAVADINO, A.; WILLIAMS, D. et ai. Vitamin D and pre-eclampsia: original data,
systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab; 63(4): 331-40, 2013.
89. WETTA, L.; BIGGIO, J.; CLIVER, S. et ai. Midtrimester vitamin D status is not associated with
preeclampsia prior to 37 weeks. Am J Obstet Gynecol; 206:346-347, 2012.
90. SHAND, A.W.; NASSAR, N.; VON DADELSZEN, P. et ai. Maternal vitamin D status in pregnancy
and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for pre-eclampsia . BJOG; 117: 1593-1598,
2010.
91. BAKER, A.M.; HAERI, S.; CAMARGO, C.A. et ai. A nested case-contrai study of midgestation
vitamin D deficiency and risk of severe preeclampsia . J Clin Endocrinol M etab; 95: 5105-5109,
2010.
92 . BODNAR, L.M.; CATOV, J.M.; SIMHAN, H.N. et ai. M aterna l vitamin D deficiency increases the
risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab; 92: 3517-3522, 2007.
93. POWE, C. E.; SEELY, E.W.; RANA, S. et ai. Fi rst trimester vitam in D, vitamin D binding protein, and
subseq uent preeclampsia . Hypertension; 56: 758-763, 2010.
94. W EI, S.; AUDIBERT, F.; HIDIROGLOU, N. et ai. Longitudinal vitamin D status in pregnancy and the
risk of pre-eclampsia. BJOG; 119: 832-839, 2012.
95. WOODHAM, P.; BR ITTAIN, J.; BAKER, A. et ai. Maternal 25(0H)D leveis and sFLT-1/PIGF ratio
improves predictability of severe preeclampsia in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 204: 522,
2011.
96. AUGUST, P.; MARCACCIO, B.; GERTNER, J.M. et ai. Abnormal 1,25-dihydroxyvitamin D
metabolism in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol; 166: 1295-1299, 1992.
97. FROLICH, A.; RUDNICKI, M.; STORM, T. et ai. lmpaired 1,25-dihydroxyvitamin D production in
pregnancy-induced hypertension. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 47: 25-29, 1992.
98. BÃREBRING, L.; BULLARBO, M .; GLA NTZ, A. et ai. Preeclampsia and Blood Pressure
Trajectory during Pregnancy in Relation to Vitamin D Status. PLoS One; 11(3): e0152198, 2016.
99. TABESH, M.; SALEHI-ABARGOUEI, A.; TABESH, M. et ai. Maternal Vitamin D Status and Risk of
Pre-Eclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Endocrinol Metab; 98:1-9, 2013
100. MARYA, R.K.; RATHEE, S.; MANROW, M. Effect of calcium and vitamin D supplementation on
toxaemia of pregnancy. Gynecol Obstet lnvest; 24(1): 38-42, 1987.
101. SAMIMI, M.; KASHI, M.; FOROOZANFARD, F. et ai. The effects of vitamin D plus calcium
supplementation on metabolic profiles, biomarkers of inflammation, oxidative stress and
pregnancy outcomes in pregnant women at risk for pre-eclampsia. J Hum Nutr Diet; 29(4): 505-
15, 2016.
102. ASEMI, Z.; ESMAILLZADEH, A. The Effect of Multiminerai-Vitamin D Supplementation on
Pregnancy Outcomes in Pregnant Women at Risk for Pre- eclampsia. lnt J Prev Med; 6: 62, 2015.
103. DE-REG IL, L.M .; PALACIOS . C; ANSARY, A. et ai. Vitamin D supplementation for women during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev; (2): CD008873, 2012.
104. HOLLIS, B.W.; JOHNSON, 0.; HULSEY, T.C. et ai. Vitamin O supplementation during pregnancy:
double-blind, randomized clinicai trial of safety and effectiveness. J Bane Miner Res; 26(10): 2341-
2357,2011.
105. HOLLIS, B.W.; WAGNER, C.L. Vitamin D and pregnancy: skeletal effects, nonskeletal effects,
and birth outcomes. Calcif Tissue lnt; 92 : 128-139, 2013.
106. PALACIOS, C.; DE-REGIL, L.M.; LOMBARDO, L.K. et ai. Vitamin D supplementation during
pregnancy: Updated meta-analysis on maternal outcomes. J Steroid Biochem Moi Biol; 164:148-
155, 2016.
107. ASEMI, Z.; SAMIMI, M.; TABASSI, Z. Vitamin D supplementatio n affects serum high-sensitivity
C-reactive protein, insulin resistance, and biomarkers of oxidative stress in pregnant women. J
Nutr; 143(9): 1432-1438, 2013.
108. SABLOK, A.; BATRA, A.; THARIANI, K. et ai. Supplementation of vitam in D in pregnancy and its
correlation with fetomaternal outcome. Feb Clin Endocrinol; 2015.
109. ASEMI, Z.; TABASSI, Z.; HEIDARZADEH, Z. et ai. Effect of ca lcium-vitamin D supplementation on
metabolic profiles in pregnant women at risk for pre-eclampsia: a randomized placebo-controlled
trial. Pak J Biol Sei; 15(7) : 316-324, 2012 .
110. MARYA, R.K.; RATHEE, S.; MANROW, M. Effect of calcium and vitamin O supplementation on
toxaemia of pregnancy. Gynecol Obstet lnvest; 24(1): 38-42, 1987.
111. TAHERIAN, A.A.; TAHERIAN, A.; SH IRMANI, A. Prevention of preeclampsia with low dose
aspirin or calcium supplementation. Arch lran Med; 5(3 ): 151-156, 2002 .
112. MULLIGAN, M .l.; FELTON, S.K.; RIEK, A.E. lmplications of vitamin D deficiency in pregnancy
and lactation. Am J Obstet Gynecol; 202 : 429, 2010.
113. THORNE-LYMAN, A.; FAWZI, W.W. Vitam in D: during pregnancy andmaterna l, neonatal and
infant hea lth outcomes: a systematic review and meta-analysis. Paediatr Perinat rEpidemiol;
26(1):575-90, 2012.
114. LOPEZ-JARAMILLO, P.; ARENAS, W.D.; GARCIA, R.G. et ai. The role ofthe L-arginine-nitric oxide
pathway in pre-eclampsia. Ther Adv Cardiovasc Ois; 2(4): 261- 275, 2008.
115. MORRIS, N.; EATON, B.M. Nitric oxide, the endothelium, pregnancy and pre-eclampsia. Br J
Obstet Gynaecoi; 103: 4-15, 1996.
116. VISEK, W.J . Arginine needs, physiological stat e and usual diets: a reevaluation. J Nutr; 116:
36-46, 1986.
117. CONRAD, K.P.; JOFFE, G.M.; KRUSZYNA, H. et ai. ldentification of increased nitric oxide
biosynthesis during pregnancy in rats. fASEB J; 7: 566-71, 1993.
118. BOGER, R.H.; DIEMERT, A.; SCHWEDHELM, E. et ai. The role of nitric oxide synthase inh ibition
by asymmetric dimethylarginine in th e pathophysiology of preeclampsia. Gynecol Obstet lnvest;
9(1) : 1- 13, 2010.
119. BODE-BOGER, S.IVl.; BOGER, R.H.; GALLAND, A. et ai. L-arginine induced vasodilatatio n in
healthy humans: pharmacokinetic pharmacodynamic relatio nship . Br J Clin Pharmacoi; 46: 489-
97, 1998.
120. VADILLO-ORTEGA, F.; PERICHART-PERERA, 0.; ESP INO, S. et ai. Effect of supp lementation
during pregnancy with L-arginine and antioxidant vitamins in medicai food on pre-eclampsia in
high risk population: rand omised controlled trial. BM J; 342: d2901, 2011 .
121. DORNIAK-WALL, T.; GR IVELL, R.M.; DEKKER, G.A. et ai. The role of L-arginine in the prevention
and treatment of pre-eclampsia : a systematic review of randomi sed tria ls. Journal o·l' Human
Hypertension; 2013.
122. FISHER, N.D.; HUGHES, M .; GERHARD-HER MAN, M. et ai. Flavanol- rich cocoa induces nitri c-
oxide-dependent vasodilation in healthy humans. J Hypertens; 21 : 2231- 2234, 2003 .
123. HEISS, C.; KLEINBONGARD, P.; DEJAM, A. et ai. Acute consumption of flavanol-rich cocoa and
the reversa l of endothelia l dysfunction in smokers. J Am Coll Ca rdiol; 46:1276- 1283, 2005 .
124. HOOPER, L.; KROON, P.A.; RIMM, E.B. et ai. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular
risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr; 88: 38'-50, 2008.
125. HOOPER, L.; KAY, C.; ABDELHAMID, A. et ai. Effects of chocolate, cocoa, and flavan -3-ols on
cardiovascular health : a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J Clin Nutr;
95 : 740-51, 2012.
126. SMIT, H.J.; GAFFAN , E.A.; ROGERS, P.J. Methylxanthines are the psychopharmacologically
active constituents of choco late. Psychopharmacology; 176: 412- 419, 2004.
127. STAVRIC, B. Methylxanthines: Toxicity to humans. 3. Theobromine, paraxanthine and the
combined effects of methylxanthines. Chem Toxic; 26: 725- 733, 1988.
128. KELLY, C.J. Effects of theobromine should be considered in future stud ies. Am J Clin Nutr; 82:
486-7, 2005.
129. SAFTLAS, A.F.; TR ICH E, E.W.; BEYDOUN, H. et ai. Does chocolat e intake during pregnancy
reduce the risks of preeclampsia and gestational hypertension? Ann Epidemio l; 20(8): 584-91,
2010.
130. TRICHEA, E.W.; GROSSOA, L.M.; BELANGERA, K. et ai. Chocolate Consumption in Pregnancy
and Reduced Likelihood of Preeclampsia. Epidemiology; 19(3): 459- 464, 2008.
131. BUJOLD, E.; LEBLANC, V.; LAVOIE-LE BEL, E. et ai. High-flavanol and high-theobromine versus
low-flavanol and low-theobromine choco late to improve uterine artery pulsatility index: a double
blind randomized clinicai trial. J M atem Feta l Neonat al M ed; 2016.
132. SUGIMOTO, J.; ROMANI, A.M.; VALENTIN-TORRES, A.M. et ai. Magnesiu m decreases
inflammatory cytokine production: a novel innate immunomodulatory mechanism. J lmmunol;
188:6338-46,2012.
 3.4.3 Dic1be-tes Gestocionol
Fernando Serpo

DefiniccJo ~

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é caracterizado pela intolerância à

glicose de gravidade variável e que é diagnosticada pela primeir~ vez durante
o período gestacional, podendo ou não persistir após. o parto 1• E o problema
metabólico mais comum na gestação e, dependendo do critério diagnóstico
utilizado e da população, a prevalência pode ser de 3% a 25% das gestações 2 • No
Brasil, entre as gestantes com mais de 20 anos, a prevalência pode atingir 7,6% 3•
Na maioria dos casos, após a gravidez, ocorre uma reversão para a tolerância
normal à glicose, porém 10% a 63% dessas mulheres têm o risco de desenvolver
o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) dentro de 5 a 16 anos após o parto4 .

A incidência do DMG está aumentando em paralelo com o crescimento da

obesidade feminina. Já foi demonstrado que entre os principais fatores de risco
para o desenvolvimento do DMG estão o ganho de peso excessivo durante a
gestação - principalmente o aumento da gordura visceral - , início da gestação
na classificação de sobrepeso ou obesidade, o diagnóstico prévio de síndrome do
ovário policístico (SOP), dentre outros (Quadro 1)5• A SOPé caracterizada por
hiperandrogenismo, hiperinsulinemia e ovários policísticos 6. As mulheres com
SOP possuem maior predisposição para desenvolver DMG, pois tendem a iniciar
a gestação com maior resistência à ação da insulina. Também já foi demonstrado
que 60% a 80% das mulheres com SOP estão acima do peso, outra condição de
risco para o desenvolvimento do DMG7 .

Quadro 1. Fatores de risco paro diabetes gestocionol

G Idade materna avançada;
o Gravid ez atua l com classificação de índice de massa co rporal (IM C) em sobrepeso e
obesidade ou ganho excessivo de peso;
o Deposição de gordura corporal central de forma excess iva;
o Hist ória f am iliar de diabetes em parentes de primeiro grau;
o Cresci mento fetal excessivo, pol idrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmps ia na gravidez
atua l;
:) Histórico de abortos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal,
macrossomi2 ou DMG;
o Di agn óstico de síndrome de ovários policísticos;

o Baixa est atura (menos de 1,5 m ).

Fonte: Diretrizes SBD 201 5-20165

Fisiopotologio
As manifestações fisiopatológicas do diabetes gestacional estão relacionadas às
adaptações metabólicas ocorridas na gravidez para suprir as demandas aumentadas
. .
·)4{·
de nutrientes para o feto-placenta8. No primeiro trimestre, a glicose passa para
o feto por difusão facilitada e os aminoácidos são transportados ativamente
para a circulação placentária. No início da gestação, fatores importantes para
a hipoglicemia materna incluem a diminuição nos níveis de glicose e a perda
de substrato para a gliconeogênese (principalmente do aminoácido alanina) 9 . À
medida que a gestação progride, ocorre um aumento da secreção de insulina, que
também se eleva no pós-prandial. Por sofrer impacto da ação dos hormônios da
gestação, pode ocorrer redução de eficácia periférica10 .

Em paralelo ao crescimento da placenta, ocorre um aumento gradual na

produção do lactogênio placentário humano (HPL), hormônio antagonista
à ação da insulina e que contribui para o decréscimo da tolerância à glicose e
hiperinsulinismo 8 . O estrogênio, a progesterona e o cortisol, embora importantes
para o desenvolvimento fetal, também podem interferir no controle glicêmico,
contribuindo para o estado diabetogênico da gestação 11•

Fisiologicamente, a resistência à insulina contribui para elevar a glicemia

materna com maior passagem para o feto e crescimento fetal. Nesse período, a
sensibilidade periférica à insulina cai em 50%, e a produção hepática de glicose
é 30% maior do que no início da gestação 12 . Dessa forma, no segundo e terceiro
trimestre da gestação, o aumento da resistência da à insulina é característico,
além da maior produção de glicose. O hiperinsulinismo, associado à relativa
resistência à insulina nos tecidos, define o estado diabetogênico provocado pela
gestação 13 . Gestantes com níveis glicídicos normais compensam este processo
com o aumento na produção pancreática de insulina. Em contrapartida, gestantes
com reserva pancreática limitada, não conseguem atingir essa compensação e
desenvolvem um processo de intolerância à glicose, que pode evoluir para o
diabetes gestacional.

Dessa maneira, a gestação põe à prova a reserva pancreática materna e, por

isso, deve ser considerada como um fator de risco para o desencadeamento do
diabetes.

Ros-trec1mento e diag1 óstlco

A investigação de DMG deve ser fe ita em todas as gestantes sem diagnóstico
prévio de diabetes 14 .

Até o momento, não há consenso sobre qual método adotar para o diagnóstico
do DMG (com teste oral de tolerância à glicose - TOTG - com ingestão de
75g de glicose), sendo as classificações propostas pela Organização Mundial
de Saúde (OMS), pelo Instituto Nacional de Saúde (National lnstitute of
Health- NIH), pelo Grupo de Estudo da Associação Internacional de Diabetes
e Gravidez (Jnternational Association of the Diabetes and Pregnancy Study
Groups; IADPSG), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e American Diabetes
Association (ADA) as mais utilizadas 15· 16 (Quadro 2).
Quadro 2. Diagnóstico de DMG com TOTG com ingestão
de 75g de g licose.
fADPSG {2010)**~ ADA e SBD (201,1}
1
OMS (2013}:* NIH (201l)*
l Jejum I 92 a 125 mg/di I ~95 mg/dl ~ 92 mg/dl
j 1 hora j ~180 mg/dl I ~180 mg/dl ~ 180 mg/dl
I
j 2 horas 153 a 199 mg/dl I ~155 mg/dl ~ 153 mg/d l

*Dois valores alterados confirmam o diagnóstico.

**Um valor alterado já confirma o diagnóstico.
SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes; ADA: American Diabetes Association.
F onte: Adaptado de : SBD 16

Na primeira consulta pré-natal, deve s·e r solicitado o exame de glicemia de

jejum. O diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional é caracterizado pelo
valor de glicemia de jejum :::::126mg/dl. Se os valores de glicemia plasmática em
jejum forem :::::92mg/dl e <126mg/dl, considera-se o diagnóstico de DMG. Em
ambos os casos, deve ser solicitada uma segunda dosagem da glicemia de jejum
para confirmação do diagnóstico. Caso o valor seja <92 mg/dl, a gestante deverá
ser novamente reavaliada no segundo trimestre 16 •

Entre a 24 3 e a 28a semana gestacional, deve ser realizado TOTG em todas as

gestantes não diabéticas. Para a realização correta do TOTG, recomenda-se que a
gestante siga uma dieta sem restrição de carboidratos ou com ingestão mínima de
150g de carboidratos nos 3 dias que antecedem o teste, com jejum de 8h16 •

O IADPSG definiu, em 201 O, que os critérios diagnósticos do DMG deveriam

ter como base os resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes (H.A.PO), uma pesquisa multinacional que objetivou encontrar um ponto
de corte interligasse a hiperglicemia materna aos eventos perinatais adversos 17 . O
estudo RAPO demonstrou que a descompensação glicêmica durante a gestação,
mesmo dentro dos limites considerados adequados para a gravidez, aumentava o
risco de consequências indesejáveis para a gestante e o feto. Tendo em vista os
resultados do HAPO, foram propostos novos pontos de corte para a glicemia de
jejum (:::::92mg/dl), 1 hora (:::::180mg/dl) e 2 horas (:::::153mg/dl) após sobrecarga no
TOTG. Dessa forma, o diagnóstico de DMG é obtido caso a gestante apresente
um ou mais valores acima do limite estabelecido 17 . A SBD também sugere a
utilização dos novos critérios internacionais.

Portanto, as mulheres classificadas com DMG são as que apresentam glicemia

de jejum entre 92 a 125mg/dl e/ou glicemia de 1 hora::::: 180mg/dl e/ou de 2 horas
(após TOTG) entre 153 a 199mg/dl, sendo que apenas um ponto alterado na curva
já faz o diagnóstico de DJYIG.

Comp licações
O surgimento do DMG aumenta o risco de complicações clínicas tanto para
a mãe quanto para o feto. Embora a tolerância à glicose materna normalmente
I

\
de nutrientes para o feto-placenta8 . No primeiro trimestre, a glicose passa para
o feto por difusão facilitada e os aminoácidos são transportados ativamente
I para a circulação placentária. No início da gestação, fatores importantes para
a hipoglicemia materna incluem a diminuição nos níveis de glicose e a perda
l
I de substrato para a gliconeogênese (principalmente do aminoácido alanina) 9 . À
medida que a gestação progride, ocorre um aumento da secreção de insulina, que
também se eleva no pós-prandial. Por sofrer impacto da açã,o dos hormônios da
gestação, pode ocorrer redução de eficácia periférica 10 •

Em paralelo ao crescimento da placenta, ocorre um aumento gradual na

produção do lactogênio placentário humano (HPL), hormônio antagonista
à ação da insulina e que contribui para o decréscimo da tolerância à glicose e
hiperinsulinismo8 . O estrogênio, a progesterona e o cortisol, embora importantes
I para o desenvolvimento fetal, também podem interferir no controle glicêmico,
contribuindo para o estado diabetogênico da gestação 11 •
I
I Fisiologicamente, a resistência à insulina contribui para elevar a glicemia
materna com maior passagem para o feto e crescimento fetal. Nesse período, a
I sensibilidade periférica à insulina cai em 50%, e a produção hepática de glicose
I
I
é 30% maior do que no início da gestação 12 . Dessa forma, no segundo e terceiro
trimestre da gestação, o aumento da resistência da à insulina é característico,
além da maior produção de glicose. O hiperinsulinismo, associado à relativa
resistência à insulina nos tecidos, define o estado diabetogênico provocado pela
gestação 13 • Gestantes com níveis glicídicos normais compensam este processo
com o aumento na produção pancreática de insulina. Em contrapartida, gestantes
com reserva pancreática limitada, não conseguem atingir essa compensação e
desenvolvem um processo de intolerância à glicose, que pode evoluir para o
diabetes gestacional.

Dessa maneira, a gestação põe à prova a reserva pancreática materna e, por

isso, deve ser considerada como um fator de risco para o desencadeamento do
diabetes.

Rostrec1me to e cliognós ico

A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnóstico
prévio de diabetes 14 .

Até o momento, não há consenso sobre qual método adotar para o diagnóstico
do DMG (com teste oral de tolerância à glicose - TOTG - com ingestão de
7 5g de glicose), sendo as classificações propostas pela Organização Mundial
de Saúde (OMS), pelo Instituto Nacional de Saúde (National lnstitute of
Health - NIH), pelo Grupo de Estudo da Associação Internacional de Diabetes
e Gravidez (lnternational Association of the Diabetes and Pregnancy Study
Groups; IADPSG), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e American Diabetes
Association (ADA) as mais utilizadas 15.1 6 (Quadro 2).
Quooro 2. Diagnóstico de DMG com TOTG com ingestão
de 75g de g licose.
QM~ (2Q13}** IAÓPSG {2Õ10)**~ ÁDA e SBD (20~1}
I
I .!ejum I 92 a 125 mg/dl I
NIH (2012)*-
~95 mg/dl ~ 92 mg/dl
I
J 1 hora I ~180 mg/ dl 1 ~180 mg/dl ~ 180 mg/dl
12horas I 153 a 199 mg/dl I ~155 mg/dl ~ 153 mg/dl I \
*Dois valores alterados confirmam o diagnóstico.
:::::•um valor alterado já confirma o diagnóstico.
SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes; ADA: American Diabetes Association.
Fonte: Adaptado de: SBD 1ó

Na primeira consulta pré-natal, deve s·er solicitado o exame de glicemia de

jejum. O diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional é caracterizado pelo
valor de glicemia de jejum 2:126mg/dl. Se os valores de glicemia plasmática em
jejum forem ~92mg/dl e <126mg/dl, considera-se o diagnóstico de DMG. Em
ambos os casos, deve ser solicitada uma segunda dosagem da glicemia de jejum
para confirmação do diagnóstico. Caso o valor seja <92 mg/dl, a gestante deverá
ser novamente reavaliada no segundo trimestre 16 •

Entre a 24a e a 28a semana gestacional, deve ser realizado TOTG em todas as
gestantes não diabéticas. Para a realização correta do TOTG, recomenda-se que a
gestante siga uma dieta sem restrição de carboidratos ou com ingestão mínima de
150g de carboidratos nos 3 dias que antecedem o teste, com jejum de 8h16 •

O IADPSG definiu, em 201 O, que os critérios diagnósticos do DMG deveriam

ter como base os resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes (HAPO), uma pesquisa multinacional que objetivou encontrar um ponto
de corte interligasse a hiperglicemia materna aos eventos perinatais adversos 17 • O
estudo HAPO demonstrou que a descompensação glicêmica durante a gestação,
mesmo dentro dos limites considerados adequados para a gravidez, aumentava o
risco de consequências indesejáveis para a gestante e o feto. Tendo em vista os
resultados do HAPO, foram propostos novos pontos de corte para a glicemia de
jejum (2:92mg/dl), 1 hora (2:180mg/dl) e 2 horas (2:153mg/dl) após sobrecarga no
TOTG. Dessa forma, o diagnóstico de DMG é obtido caso a gestante apresente
um ou mais valores acima do limite estabelecido 17 . A SBD também sugere a
utilização dos novos critérios internacionais.

Porta:1to, as mulheres classificadas com DMG são as que apresentam glicemia

de jejum entre 92 a 125mg/dl e/ou glicemia de 1 hora 2: 180mg/dl e/ou de 2 horas
(após TOTG) entre 153 a 199mg/dl, sendo que apenas um ponto alterado na curva
já faz o diagnóstico de DNIG.

Comp licações
O surgimento do D:NIG aumenta o risco de complicações clínicas tanto para
a mãe quanto para o feto. Embora a tolerância à glicose materna normalmente
 se normalize pouco depois da gravidez, as mulheres com DMG têm um risco
substancialmente maior de desenvolver o diabetes tipo 2 ao longo da vida. Estudos
revelam que cerca de 50% das mulheres que tiveram DMG desenvolverão o
diabetes em 10 anos, tomando o DMG um dos mais fortes preditores de diabetes
tipo 2t 8. De acordo com um estudo brasileiro, quase 45% das mulheres com DMG
desenvolveram diabetes tipo 2 no prazo de até 12 anos após o partot 9 . Da mesma
forma, a hipertensão arterial, que muitas vezes se instala acompanhando o quadro,
contribui com uma probabilidade oito vezes maior de a mãe apresentar síndrome
metabólica no pós-puerpério20 • No entanto, já foi demonstrado que o aleitamento
matemo por períodos superiores a três meses está relacionado à redução do risco
de desenvolvimento de DM2 após a gestação2 t.Também já foi demonstrado que
o nível sérico de magnésio no período pós-parto poderia estar relacionado ao
desenvolvimento de DM2 em mulheres com histórico de diabetes gestacionaF2 .
Por outro lado, o uso de contraceptivos unicamente à base de progesterona está
relacionado ao risco aumentado de desenvolvimento de DM2 após o parto23 . No
entanto, mulheres com intolerância à glicose e histórico de diabetes gestacional,
quando reduzem 7% do peso corporal com a prática regular de atividade física,
têm decréscimo de 53% na incidência de DM224 •

O DMG está associado a quadros de hiperglicemia fetal, a qual pode

aumentar o riscos de prematuridade, hipertrofia das células beta pancreáticas,
hiperinsulinismo e desenvolvimento de diabetes e obesidade no neonato25

A hiperinsulinemia fetal, que resulta da hiperglicemia materna, é um fator

importante no crescimento fetal excessivo. Nesse sentido, uma das manifestações
mais típicas do DMG é a macrossomia fetal, classificada pelo peso do recém-
nascido maior que 4 kg, na gestação a termo, ou maior que o percentil 90 para
a idade gestacional. É observado em aproximadamente em até 30% dos casos e
pode predispor a traumas obstétricos e distócia de ombro 26 .

A glicose materna passa para o feto por difusão facilitada e no momento em

que a mãe se encontra biperglicêmica, o feto também estará hiperglicêmico.
Sabendo-se que o pâncreas fetal se forma na 1oa semana gestacional, haverá uma
resposta a este estímulo, com hiperinsulinemia fetal. Como a insulina é hormônio
anabólico, a macrossomia fetal e todas as suas consequências poderão se instalar27 •

O estado biperinsulinêmico do concepto favorece o desenvolvendo da

hipoglicemia neonatal. A hiperinsulinemia também afeta a produção do
surfactante pulmonar, determinando o atraso da maturidade pulmonar fetal e risco
de síndrome do desconforto respiratório (SDR) neonatal. Outra consequência da
hiperglicemia é a poliúria fetal, com polidrârrmio, favorecendo a rotura prematura
de membranas e o parto prematuro28 .

Indivíduos expostos ao diabetes materno (tipo 1, 2 ou DMG) têm risco

aumentado de obesidade e intolerância à glicose na infância e no início da
vida adulta29 ·30 . Baseado no TOTG, verificou-se que a exposição intrauterina
à hiperglicemia esteve associada a menor síntese e sensibilidade periférica à
insulina, além de níveis reduzidos do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-
o •

:247'·

I
- L - -.
1), sendo todas estas condições associadas ao DM2 e obesidade 31 -33 • Esse perfil
metabólico de risco encontrado nos filhos de mães diabéticas pode ser explicado,
pelo menos em parte, pelas alterações epigenéticas induzidas pela hiperglicemia
materna.

T:oto en-ro
Gestações complicadas por diabetes pré-gestacional ou gestacional, apresentam
risco elevado de morbimortalidade materna e fetal. Ainda, a presença de
diabetes pré-gestacional pode agravar as complicações crônicas microvasculares
e o controle glicêmico, uma vez que a gravidez é um estado diabetogênico34 .
Dessa forma, para a redução desse risco, é essencial que ocorra um adequado
planejamento da gestação, com rastreamento para o DMG e o acompanhamento
por equipe multidisciplinar.

De forma semelhante às condutas apiicadas a outros tipos de diabetes, o

tratamento do DMG inclui orientação de dieta individualizada e prática de
atividade física e, quando por indicação médica, o uso de medicamentos. Uma
revisão sistemática35 evidenciou que mais de 70% de mulheres com DMG
apresentam hiperglicemia leve e são normalmente tratadas exclusivamente
com intervenção dietética. Assim, as prescrições dietéticas e de atividade física
perfazem as primeiras intervenções a serem aplicadas, porém, deve-se monitorar
a evolução das metas glicêmicas preconizadas36 .

Como forma de acompanhar o controle das metas glicêmicas em gestantes

com DMG, recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares pré e pós-
prandiais 4 a 7 vezes por dia, especialmente quando há o uso de insulina. Nos
casos em que, com 2 semanas de dieta, os níveis glicêmicos não se estabilizam
e permanecem elevados em jejum (2: 95 mg/dl), uma 1 hora pós-prandial (2: 140
mg/dl), ou duas horas pós-prandiais (2:120 mg/dl), a terapia farmacológica é
recomendada37 •

Durante a gestação, as necessidades energéticas são maiores visando atender

aos ajustes fisiológicos, aumento dos tecidos matemos (placenta, útero, mamas,
tecido adiposo) e garantir substratos para o desenvolvimento fetal. Portanto, além
de visar a obtenção do bom controle glicêmico, o planejamento alimentar deve
incluir a oferta adequada de calorias e nutrientes para atender as necessidades da
gestação.

O cálculo do valor calórico total da dieta pode ser feito de acordo com o IMC
e visa permitir ganho de peso em tomo de 300g a 400g por semana, a partir do
segundo trimestre de gravidez. O valor calórico total prescrito deve ter 40% a 45%
de carboidratos, 15% a 20% de proteínas e 30% a 40% de gorduras. Usualmente,
recomenda-se o fracionamento desse aporte calórico em seis refeições diárias,
sendo: café da manhã (10%), lanche da manhã (10%), almoço (30%), lanche da
tarde (1 0%), jantar (30%) e ceia (1 0%) 33 .

. .
)48 :·
 O lanche noturno é de grande importância nos casos de gestantes em uso de
insulina para evitar a hipoglicemia no período da madrugada. No entanto, um
estudo recente demonstrou que intervalos de jejum noturno mais prolongado
(cerca de 1O horas) e .o menor número de refeições durante o dia (cerca de 4
refeições) foram associados à redução da glicemia plasmática de jejum e de duas
horas após o teste oral de tolerância a glicose, respectivamente, em mulheres
no terceiro trimestre gestacionaP 9 . Após análise estatística, verificou-se que
cada 1 hora de aumento no jejum noturno esteve associada com o decréscimo de
0,03mmol/L na glicemia de jejum, enquanto que cada episódio refeição diurna
foi associada ao aumento de O, 15 mmol!L na glicemia 2 horas após o teste de
tolerância oral à glicose. Esses resultados apontam para novas e alternativas
estratégias para otimizar o controle glicêmico de gestantes39 .

De acordo com Franz et al.-~0 , as gestantes não obesas devem ingerir em média
30kcallkg/dia, tendo como base o peso pré-gestacional, no primeiro trimestre, e
35 Kcal!kg/dia a partir do segundo trimestre. Já para as gestantes obesas (ll\1C
pré-gestacional >30kg/m2), a restrição de 30 a 33% (cerca de 25 kcal!kg/dia)
resulta na redução da hiperglicemia e dos triglicerídeos plasmáticos sem aumentar
a ocorrência de cetonúria.

Um estudo prospectivo contemplando 42 mulheres portadoras de DMG

mostrou que a restrição de carboidratos (3 5% a 40% de calorias) resultou em
melhora· do controle glicêmico (p<0,04 ), menor necessidade de insulina (p<0,04 7;
RR=O,l4; IC95%:0,02-1,00) e redução da macrossomia fetal (p<0,037; RR=0,15;
IC95%: 0,04-0,94) 41 .

Várias propostas de intervenção alimentar já foram estudadas com o objetivo

de prevenir ou auxiliar no controle das mulheres com DMG. Dentre as mais
estudadas e com melhores resultados estão a dieta de baixo índice glicêmico42 e
o plano alimentar com medidas dietéticas para reduzir a hipertensão (DASH)43 .

O alto consumo de gordura saturada e trans, assim como a baixa ingestão

de frutas e vegetais no segundo e terceiro trimestre gestacional, foi associado
com o descontrole glicêmico em um ensaio clínico conduzido com mulheres
gestantes44 . Nesse estudo, entre as gestantes com histórico familiar de diabetes
tipo 2, o maior consumo de frutas e vegetais reduziu a resistência e aumentou a
sensibilidade insulínica. Esses achados levaram os autores a concluírem que a
ingestão dos macronutrientes nos últimos trimestres gestacionais pode influenciar
o metabolismo glicêmico e o risco de desenvolvimento do DMG.

Sabe-se que o aumento no consumo de fibras é de grande importância no manejo

dos indivíduos com diabetes, pois sua presença na refeição reduz as flutuações
e favorece o controle glicêmico. Já foi demonstrado o papel das fibras dietéticas
não só no tratamento, mas também na prevenção do diabetes gestacional. Em um
grande estudo de coorte-~ 5 , uma dieta pré-gestacional com baixo aporte de fibras
e alta carga glicêmica aumentou o risco de desenvolvimento de DMG. Alguns
mecanismos podem explicar a relação entre a fibra dietética e o melhor controle
glicêmico. O aumento no aporte de fibras pode reduzir o apetite e o consumo
·: 249 :·
energético, contribuindo para a redução da adiposidade e melhor sensibilidade
à insulina46 . A ingestão de fibras também pode retardar o esvaziamento gástrico
e lentificar o processo digestivo e absortivo, resultando em menor impacto
glicêmico e insulinêmico 47 . Esses efeitps são atribuídos, principalmente, às fibras
solúveis, como pectina, goma-guar, mucilagens, beta-glucanas, etc. As fibras
prebióticas, como a inulina, os fruto-oligossacarídeos (FOS) e o amido resistente,
também estimulam o aumento de bactérias probióticos com influência na síntese
de GLP-1 e proteção anti-inflamatória, fatores esses importantes na adequada
síntese e ação periférica da insulina48 •

Disruotores endóc rinos e DMG

I

O bisfenol A (BPA) é um disruptor endódrino amplamente utilizado na

fabricação de poli carbonato plástico e frequentemente encontrado em embalagem
de alimentos. Em humanos, estudos têm associado a exposição ao BPA com
maior risco de diabetes tipo 2 e doenças cardíacas 49 . O BPA já foi detectado no
líquido aminiótico, no sangue do cordão umbilical, na circulação do neonato e
no leite matemo demonstrando, o potencial que esse composto tem em passar
da mãe para o feto 50 . Um estudo conduzido em camundongos investigou o efeito
da exposição ao BPA no metabolismo da glicemia durante a gravidez e ao longo
da vida. Também foi objetivo do referido estudo, investigar as consequências da
exposição fetal ao BPA sob os parâmetros metabólicos e função pancreática na
prole. Para isso, as fêmeas foram tratadas com uma substância controle ou BPA
durante o nono ao décimo sexto dia de gestação. A resistência à insulina durante
a gestação foi agravada com a exposição ao BPA, que ainda resultou em redução
da tolerância à glicose e aumento da insulina plasmática em relação ao grupo
controle. Aos quatro meses pós-parto, as fêmeas tratadas com BPA ganharam
mais peso e apresentaram maior resistência à insulina, além de maiores níves
séricos de insulina, glicose, leptina e triglicerídeos. Aos seis meses de idade, os
filhotes expostos ao BPA no ambiente uterino tiveram resultados semelhantes,
com reducão
' da tolerância à glicose e aumento da resistência à insulina. Esses
~

resultados sugerem que o BPA pode contribuir para distúrbios metabólicos

relevantes na homeostasia da glicose e ser um fator de risco para o diabetes51 .

Dessa forma, deve-se reduzir, especialmente durante as fases de programação

metabólica (gestação e lactação), a exposição às principais fontes de BPA,
como, por exemplo, os enlatados; alimentos aquecidos, resfriados ou congelados
em recipientes plásticos; talheres, copos, garrafas e outros utensílios plásticos
utilizados no preparo e no consumo de alimentos 52 .

Resíduos de metais pesados também foram avaliados no mecônio de recém-

nascidos e associados com o risco de desenvolvimento do diabetes gestacionat5 3 .
O estudo, conduzido na China, coletou amostras de mecônio dos fllhos de 137
mulheres com diabetes gestacional e de 190 gestantes saudáveis (controle)
para analisar a presença de arsênico, mercúrio, chumbo, cádmio e cromo. As
concentrações de arsênio, cromo e cádmio foram significativamente maiores
r
(p <0,05) no mecônio dos recém-nascidos de mães com diabetes gestacional e.
assim, positivamente associadas à prevalência do diabetes gestacional de form~
dose dependente. Entre eles, o arsênio foi o metal pesado detectado em todas as
amostras e o mais associado ao diabetes materno. Reforçando a hipótese de que
a exposição ao arsênio poderia induzir ao risco do diabetes gestacional~ já foi
demonstrado que em algumas regiões altamente contaminadas por esse metal
pesado, a incidência de diabetes pode ser de 2 a 5 vezes maior em relacão às
regiões não endêmicas54 . Além disso, um estudo anterior encontrou associação
significativa entre as concentrações séricas de arsênio e a intolerância à glicose
em 532 gestantes americanas 55 . A principal fonte de exposição ao arsênio é através
da água, mas esse metal também pode ser encontrado ein manufatura de vidros,
esmaltes, tintas, tecidos, couros e agrotóxicos56 .

É importante que seja realizada a avaliação desse e dos demais metais pesados
nas mulheres que desejam engravidar para que sejam implantadas medidas
de redução na exposição e condutas nutricionais de suporte hepático para sua
eliminação.

Suple entoçõo nutricional

O potencial de alguns suplementos alimentares em reduzir o risco de DMG

é amplamente descrito na literatura. Dentre as intervenções mais estudadas se
destacam aquelas associadas à redução da resistência insulínica, incluindo o
tratamento com probióticos, ômega-3 , vitamina D, mioinositol, magnésio, zinco
e selênio, conforme detalhado a seguir.

- Probióticos

Os probióticos são micro-organismos vivos que, quando administrados em

quantidades adequadas, podem conferir benefícios à saúde do hospedeiro 5i . Os
probióticos consistem em cepas únicas ou múltiplas de espécies de bactérias, como
os lactobacilos e as bifidobactérias que, durante o seu uso, podem influenciar na
composição da microbiota e permeabilidade intestinaP 8 .

Estudos recentes indicam que a microbiota intestinal possui um papel

importante no desenvolvimento da obesidade, na inflamação associada à
obesidade e na resistência à insulina59•60 .

Devido aos seus efeitos benéficos sobre a sensibilidade insulínica e pela

capacidade da microbiota intestinal em influenciar a programação metabólica dos
conceptos, o uso dos probióticos na prevenção do GDM também foi sugerido 6 L. 62 •
Em uo estudo conduzido na Finlândia, 256 mulheres no primeiro trimestre
de gestação foram randomizadas em 3 grupos de tratamento: 1) orientação
dietética com suplementação de probióticos; 2) orientação dietética com placebo
e 3) assistência pré-natal de rotina (controle). A suplementação de probióticos
contendo Lactobacillus rhamnosus GG e Bifidobacterium lactis Bbl2 (10 10
. .
·)51:·
unidades formadoras de colônia de cada cepa) reduziu a resistência à insulina
tanto no período gestacional como também no pós-parto, além de contribuir
para a menor incidência do DMG. Nesse estudo, 13% das mulheres do grupo
suplementado com probióticos desenvolveram DMG comparado com 36% do
grupo dieta-placebo e 34% do grupo controle (p= 0,003) 63 .

No estudo controlado e randomizado conduzido por Asemi et al. 6\ 70

mulheres no terceiro trimestre de gestação consumiram 200g por dia de um
iogurte convencional (placebo) ou um iogurte contendo 2 cepas de probióticos (L.
acidophilus LAS e Bifidobacterium animalis BB 12). Ao término das 9 semanas
de intervenção, foi demonstrado diferença significativà nos níveis séricos de
insulina (+ 1.2 ± 1.2 versus +5 .0= 1.1 )llU/ml, p=0,02) levando os autores a
concluírem que o iogurte com probióticos ajuda a controlar os níveis séricos de
insulina e, assim, poderia auxiliar na redução do risco de desenvolvimento do
diabetes gestacional.

No entanto, em um estudo duplo cego, controlado e randomizado, a

suplementação de probióticos para 175 gestantes obesas não influenciou o controle
glicêmico nem os demais marcadores metabólicos avaliados. Nesse ensaio
clínico, a suplementação foi feita com uma única cepa de bactéria probiótica
(Lactobacillus salivarius UCC 118) da 24:1 à 28a semana gestacional. Os autores
concluíram que, possivelmente, as 4 semanas de intervenção tenham sido um
tempo muito curto para se obter os resultados fav~!~veis esperados65 •

A maior parte dos estudos avaliou a suplementação dos probióticos em

gestantes saudáveis ou em maior risco desenvolver o DMG em caráter
preventivo. No entanto, já foi demonstrado66 que a suplementação de probióticos
para mulheres com DMG reduziu marcadores inflamatórios e a resistência
insulínica. O suplemento utilizado nesse estudo de intervenção foi composto por
oito cepas de bactérias ácido láticas, dentre as quais Streptococcus thermophilus,
Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis,
Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei e
Lactobacillus bulgaricus. Apesar de não ter sido encontrado diferença significante
na glicemia plasmática de jejum e nos níveis de HbAlc, a suplementação com
probióticos reduziu a resistência à insulina e o aumento das concentrações séricas
desse hormônio. A redução significativa nos níveis de interleucina-6 (IL-6), fator
de necrose tumoral alfa (TNF-a) e proteína C reativa ultrassensível (PCR-us)
reforça a ação anti-inflamatória dos probióticos, devido a sua capacidade de
modular a flora intestinal e reduzir a permeabilidade intestinal. Esse reforço da
barreira intestinal reduz a passagem de fragmentos de bactérias patogênicas (gram
negativas) para a corrente sanguínea minimizando, assim, a ativação do sistema
imunológico inato e a transcrição de várias citocinas inflamatórias. Como esses
marcadores inflamatórios podem interferir na cascata de sinalização insulínica,
tem sido proposto que a redução da inflamação poderia diminuir a resistência
insulínica, além de melhorar o controle do diabetes 67 •68 •

A segurança do uso dos probióticos durante a gestação e nos neonatos é

suportada por metanálise de estudos randomizados69 e ensaio clínico conduzido
com mulheres gestantes e crianças 70 •
 Alguns estudos J. á demonstraram diferencas
'
nos níveis san ouíneos de ômeca-~.)
~ ~
7 72
entre mulheres com ou sem DMG 1. . Os estudos epidemiológicos que avaliaram
a associação entre a ingestão de ômega-3 e o risco de desenvolvimento do DMG
apresentam resultados conflitantes73 ·74 .

No ensaio de Zhou et al. 75 ,2399 mulheres foram distribuídas aleatoriamente para

receberem cápsulas de óleo de peixe enriquecidas com ácido docosahexaenoico
(DHA) (1 500mg/dia) ou cápsulas com óleo vegetal (placebo) desde o primeiro
trimestre gestacional até nascimento. Apesar de o estudo ter sido bem delineado,
não houve redução significativa em nenhum dos dois desfechos primários
avaliados (DMG e pré-eclâmpsia).

Em um estudo clínico duplo cego76 , 56 mulheres com D M G foram randomizadas

para receber l OOOmg de óleo de peixe contendo 180mg de EPA e 120mg de DHA
(n=28) ou placebo (n=28) por 6 semanas. Ao comparar os grupos se observou
diferença significativa nos níveis de insulina e no cálculo do modelo de avaliação
da homeostase de resistência à insulina (Horneostasis JV!odel Assessment ofinsulin
resistence - HOMA-IR). Além disso, somente o grupo de mulheres que recebeu
a suplementação com ômega-3 apresentou redução significante nos níveis séricos
de PCR-us. Nessa análise, não houve alterações na glicemia plasmática de jejum
e nem no perfil lipídico.

Ainda são desconhecidos os mecanismos exatos pelos quais a suplementação

de ômega-3 pode afetar o metabolismo da insulina e o controle glicêmico. Pelo
menos em parte, esse efeito pode ser explicado pelo aumento nos níveis de
adiponectina, uma adipocina que possui ação anti-inflamatória, antiaterogênica
e que otimiza a sinalização insulínica. Ademais, a inibição da expressão do fator
de transcrição nuclear-kappa B (NF-KB) e de citocinas pró-inflamatórias pelos
ácidos graxos ômega-3 pode resultar na melhora da ação insulínica77 • Já foi
demosntrado que a suplementação de EPA reverteu a resistência à insulina por
suprimir a síntese de mediadores inflamatórios e por aumentar a expressão de
moléculas anti-inflamatórias como a adiponectina78 . Os ácidos graxos ômega-3
também poderiam aumentar a sensibilidade insulínica via da ativação da proteína
quinase ativada por AMP (AMPK), uma molécula envolvida na biogênese
mitocondrial e na oxidação dos ácidos graxos 79 •
Existe a preocupação sobre a segurança acerca do aumento da ingestão
de ácidos graxos ômega-3 durante a gravidez e lactação, incluindo o risco da
contaminação das fontes alimentares e possíveis problemas hemorrágicos. As
fontes alimentares de ômega-3 devem ser adequadamente selecionadas, as quais
devem apresentar isenção ou baixos níveis de mercúrio, e de outros contaminantes
prejudiciais para a saúde humana, como as dioxinas e os PCBs30 .

- Vitamina D
A deficiência de vitamina D é considerada um problema de saúde pública em
diferentes países, sendo as gestantes caracterizadas como um grupo de alto risco,
no qual a prevalência dessa hipovitaminose pode variar entre 20% a 40%s 1•

Os resultados de uma meta-análise envolvendo 31 estudos e 18.869 mulheres

mostraram que os níveis séricos de 25-hidroxi-vitamina D (25(0H)D) estão
inversamente associados com o desenvolvimento de DMG, pré-eclâmpsia, baixo
peso ao nascer e vaginose bacteriana32 . Ensaios clínicos ainda mostraram que a
hipovitaminose durante a gestação pode impactar em maior risco para resistência
à insulina e aumento da frequência de parto cesárea, e, para os neonatos pode estar
associada ao baixo peso ao nascer, baixa massa mineral óssea, desenvolvimento
de doenças alérgicas, metabólicas e autoimunes33 -35 . ·

Um estudo clínico duplo-cego, randomizado e piacebo-cóntrolado foi realizado

com o objetivo de avaliar os efeitos da suplementação de vitamina D sobre o perfil
metabólico de gestantes. No estudo, 54 mulheres com DMG receberam 50.000UI
de colecalciferol no primeiro dia de intervenção e no 21 o dia de acompanhamento.
A coleta de sangue foi realizada no início do estudo e ao término da sexta semana.
A suplementação com colecalciferol, quando comparada ao placebo, resultou
no aumento significativo das concentrações séricas de 25 (0H)D, redução das
concentrações plasmáticas da glicemia e insulina de jejum, redução da resistência
à insulina avaliava pelo HOMA-IR, aumento da sensibilidade à insulina avaliada
pelo índice QUICKI, além da redução nas concentrações de colesterol total e da
fração LDL-c. Apesar do impacto positivo no controle da glicemia e do perfil
lipídico com suplementação de vitamina D nessas mulheres com DMG, não
houve diferença nos marcadores inflamatórios e de estresse oxidativo avaliados36 .

Os mesmos autores, em um estudo prévio, mostraram que a suplementação

de 400UI ao dia de vitamina D durante 9 semanas em gestantes não diabéticas
reduziu os níveis de marcadores inflamatórios, como a PCR, além de melhorar
o perfil metabólico com redução da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica
(PAD) e redução da glicemia e insulina, indicando que gestantes não diabéticas
podem se beneficiar com dosagens menores da vitamina37 .

Resultados similares foram encontrados no estudo clínico randomizado de

Soheilykhah et al., em que a suplementação a cada duas semanas com 50.000UI
de vitamina D reduziu, significativamente, a resistência insulínica de mulheres
com diabetes gestacional38 .

Tem sido proposto que a vitamina D na sua forma ativa participa da transcrição
gênica do receptor de insulina e da adiponectina, uma adipocina que favorece
a cascata de sinalização insulínica, além de possuir ação anti-inflamatória e
antiaterogênica. A vitamina D também poderia atuar na reducão da resistência
insulínica por reduzir marcadores de resposta inflamatória. Além disso, poderia
influenciar a secreção pancreática de insulina por estar envo lvida no metabolismo
do cálcio e na concentração extra e intracelular desse minerals9- 91 .

Como a principal fonte de vitamina D advém da exposição solar, é difícil

estabelecer um requerimento generalizado da sua ingestão92 . No entanto, o
Instituto de l\t1edicina (lnstitute of .Medicine- IOM) apresenta diferentes doses
diárias recomendadas de vitamina D na gestação e lactação (Tabela 1).

Tabelo 1. Ingestão dietético de referêncio e ingestão

máximo tolerável de vitamina D no gestoçôo c lactação
segundo o 10 1
'1.
>:' l ··" - ...
Idade Vitamina O mcg/dia
., IA REM IDR 'NMIT
-.
I Gravidez (14 a 50 anos) 1 l 10 (400 UI) ! 15. (600 UI) ! 100 (4000 UI)
I Lactação (14 a 50 anos) I 110 (400 UI) \ 15 {600 UI) j 100 {4000 UI)

IA: Ingestão Adequada; REM: Requerimento Estimado Médio; IDR: Ingestão Diária Recomendada;
NMIT: Nível Máximo de Ingestão Tolerável
Fonte: Adaptado de: IOM93 ; Pereira et aP4

O monitoramento dos níveis séricos de 25(0H)D durante a gravidez não é

realizado em diversos países, contudo, mulheres com um ou mais fatores de
risco para deficiência de vitamina, precisam ser acompanhadas quanto aos níveis
dessa vitamina no início e na metade da gestação. Dessa forma é possível reduzir,
durante o período gestacional, as complicações dessa hipovitaminose para a mãe
e para o feto 95 .

A Canadian Academy of Pediatrics recomenda a suplementação diária de

2000UI de vitamina D ao longo da gravidez e lactação. Em casos de diagnóstico
de deficiência de vitamina D durante a gestação, o American College of
Obstetricians and Gynecologists preconiza a reposição com colecalciferol nas
doses entre lOOOUI a 2000UI!dia. Porém, deve-se ressaltar que a prescrição
máxima permitida para o nutricionista, segundo aANVISA, é de 800UI!dia9ó-98 .

- Mioinositol

O mioinositol, uma isoforma do inositol, é uma vitamina do complexo B

encontrada naturalmente em cereais, milho, vegetais verdes e carnes. O inositol
e os seus derivados são componentes importantes dos fosfolipídeos estruturais
das membranas celulares e são precursores dos segundos mensageiros de muitas
vias metabólicas. Uma alta concentração de mioinositol é encontrada no fluido
folicular e no sêmen. A deficiência de inositol pode desempenhar um papel
importante na pato gênese da resistência à insulina99 .

A suplementação com mioinositol pode melhorar a sensibilidade insulínica

em indivíduos com síndrome metabólica e mulheres com síndrome do ovário
policístico. O efeito da suplementação desse composto também foi avaliado em
quatro estudos controlados e randomizados 100- 103 na prevenção do DMG. N esses
estudos, foram contempladas mulheres em maior risco de desenvolvimento
do DMG, ou seja, aquelas com histórico familiar (de primeiro grau) de DM2;

:-:>...;-r:çéo C.ír:cc c: .K'ciond: :lc: fer'lliccce c Jes7::çõo

mulheres com glicemia de jejum aumentada no início da gestação; ou com lLVIC
pré-gestacional classificado como sobrepeso ou obesidade. Em cada estudo, a
suplementação com mioinositol ( 4g de mioinositol + 400mcg de ácido fólico) foi
comparado com a suplementação considerada placebo (somente 400mcg de ácido
fóli co ). Os dados preliminares desses ensaios foram satisfatórios, demonstrando
uma redução significativa na incidência do DMG em 65% a 67% das gestantes
suplementadas. O critério diagnóstico utilizado nos estudos foram os propostos
pela IADPSG. Além desse desfecho, a suplementação com mioinositol foi
associada com a menor incidência de hipertensão gravídica (0% versus 5.8%,
p=0,02), menor proporção de macrossomia fetal (0% v~rsus 70%, p=0,007), e
menor ocorrência de hipoglicemia neonatal (0% versus 26%, p=0,038).

Em uma pesquisa de revisão, os resultados dos artigos incluídos mostraram

que, apesar da tendência de redução de glicemia plasmática de jejum e do IMC
de gestantes suplementadas com mioinositol, não houve efetividade para o
tratamento do diabetes gestacional quando comparado ao placebo 104•

Portanto, mais estudos explorando o efeito da suplementação do míoinositol

não só na prevenção, mas também no tratamento do DMG, são necessários.

- Magnésio

O magnésio é um mineral que atua como cofator ou ativador em mais de

300 reações enzimáticas. É essencial para a síntese de ácidos nucleicos e
proteínas, para a utilização da glicose e produção de ATP, para a formação óssea,
excitabilidade cardíaca, função neurológica, contração muscular e regulação do
tônus vascular 105•

Com relação à insulina, o magnésio está envolvido em múltiplos passos das

vias de sinalização, tais como secreção, ligação e atividade do receptor 106 •

A menor ingestão de magnésio está correlacionada com o maior risco de

diabetes tipo 2. Além disso, a suplementação de magnésio tem sido associada à
melhora da sensibilidade à insulina e do controle glicêmíco em indivíduos com
níves normais de magnéso ou com hipomagnesemia.

Já foi demonstrado que durante a gestação os níveis de magnésio diminuem,

o que pode ser devido, pelo menos em parte, à hemodiluição 107 . Com relação ao
status sérico de magnésio em mulheres com diabetes gestacional, os resultados
continuam conflitantes, mostrando redução 108 ou nenhuma diferença significativa
quando comparado ao status séricos de gestantes não diabéticas 109 •

Os resultados de um estudo recente de intervenção demonstraram que a

suplementação de magnésio melhorou o controle glicêmico de mulheres com
diabetes gestacional 110 • Em estudo duplo cego, randomizado e placebo controlado,
mulheres com diabetes gestacional receberam 250mg de magnésio (óxido de
magnésio) ou placebo durante 6 semanas. Todas as mulheres apresentavam algum
grau de deficiência de magnésio de acordo com ê.S análises feitas no início do
. .
~ 2só:·
estudo. Ao término dos 6 meses de intervenção, as mulheres do gn1po tratamento
(magnésio) reduziram significativamente a glicemia de jejum, a insulina de
jejum, o cálculo do HOMA-IR, a análise da PCR-us assim como a concentracão
de malondialdeído. No entanto, todos esses parâmetros metabólicos pioraram' ao
longo do estudo entre as mulheres que receberam placebo. Além disso, os recém-
nascidos de mulheres que receberam a suplementação de magnésio tiveram
taxas significantemente menores de hospitalização e hiperbilirrubinemia.·Assim,
o estudo evidenciou os benefícios da suplementação de magnésio para a saúde
tanto da mãe quando dos conceptos. F oi interessante notar que o status sérico de
magnésio entre os grupos de mulheres não foi alterado ao longo do periodo de
intervenção, fornencendo mais evidências de que a anáhse sérica de magnésio
não é um bom parâmetro para refletir o estoque desse mineral no OI:ganismo. Os
autores citam na discussão do estudo que o ideal seria a dosagem da concentração
eritrocitária de magnésio no início e ao término do estudo.

Apesar da falta de evidências robustas, é provável que a maioria das mulheres

grávidas não apresente os requerimentos nutricionais de magnésio conforme as
recomendações 111 . Para isso, as gestantes precisam ser incentivadas a aumentarem
a ingestão de vegetais verdes escuros, nozes, castanhas, sementes, peixes e
leguminosas (Tabela 2). Também seria ideal que a análise eritrocitária de magnésio _
fosse realizada em todas as mulheres grávidas e que possuíssemos os valores de
referência baseados e validados especialmente para essa população. Caso não
seja possível realizar a análise em todas as gestantes, a avaliação do magnésio
eritrocitário deveria ser feita, pelo menos, para as gestantes com maior risco de
desenvolverem condições associadas à deficiência de magnésio, como: obesidade,
hipertensão, controle glicêmico inadequado, entre outros 1u . A identificação da
deficiência nutricional é a maneira mais segura e eficaz para determinar as doses
de suplementação. Na ausência dessa análise, um suplemento com baixas doses
de magnésio poderia ser seguramente recomendado para gestantes de forma
geral, como por exemplo, doses entre 100 a 200mg de magnésio ao dia (limite
seguro máximo de 350mg)l 12 . Nessa dosagem, e com fracionamento da dose em
2 a 3 tomadas ao dia, distúrbios digestivos gerados serão mínimos.

To belo 2. Fontes dietéticos de magnésio.

Nozes, sementes l eguminosas Grãos integra is Peixes Folhas ve rdes

Sementes de abóbora Feijão branco Trigo sarraceno Cavala Couve
Linhaça Feijão preto Amaranto Polaca do Alaska Espinafre
Castanha-do-Pará Feijão verme lho Arroz selvagem Folhas da beterraba
Sementes de gergelim Arroz integral
Castanha-de-caju
Amêndoas

Fonte: Adaptado de: Dalton et al. 113

- 7inco

Estudos prévios relataram que a deficiência materna de zinco esteve associada

com o aborto espontâneo, má formação congênita e baixo peso ao nascer 11 ~ .
 O estudo realizado por Wang et al. 115 demonstrou uma tendência decrescente no
status sérico de zinco em mulheres com diabetes gestacional quando comparado
às gestantes não diabéticas. Também já Íoi demonstrado que patologias que
cursam com o descontrole glicêmico estão associadas com o baixo status sérico
de zinco 116 • A redução da concentração sérica de zinco é acompanhada pela
menor síntese e secreção de insulina, assim como uma menor ação periféfica
desse hormôniom. Sabe-se que o zinco é um mineral importante que participa
da síntese, estoqÜe e secreção de insulina pelas células ~-pancreáticas 117 • O
zinco também parece regular a proteína tirosina fosfatase lB (PTP l B), proteína
chave no processo de desfosforilação do receptor de insulina 118 • Assim, já foi
demonstrado que o zinco poderia otimizar a sensibilidade periférica à insulina,
auxiliando no transporte transmembrana da glicose 119 •

Recentemente, duas metanálises mostraram que após a suplementação de

zinco há uma melhora no controle glicêmico. É válido citar que a grande parte
dos estudos incluídos na análise utilizou doses fisiológicas do minera!l 20 · 121 .

Um estudo radomizado, duplo cego e placebo-controlado, avaliou o efeito da

suplementação de zinco em marcadores da resistência insulínica e perfil lipídico
em mulheres com diabetes gestacional 122 . A suplementação com 30mg de zinco por
6 semanas resultou em aumento das concentrações séricas de zinco e diminuição
da glicemia plasmática de jejum, nos níveis de insulina e no cálculo de ROMA-
IR quando comparada ao placebo. Ainda foi observada a redução significativa
nos níveis plasmáticos de triglicerídeos e na partícula de VLDL somente entre as
mulheres que receberam a suplementação com zinco.

Outras publicações demonstraram que o baixo status de zinco correlacionou-se

à maior inflamação e ao estresse oxidativo 123· 124 . Mulheres obesas que receberam
30mg de zinco ao dia por 8 semanas tiveram redução dos marcadores de resposta
inflamatória (IL- 6 e PCR-us)l 25 •

Os efeitos anti-inflamatórios do zinco podem ser resultado da diminuição da

resposta proliferativa dos linfócitos Te B e da regulação da ativação NF-kB 126_
Além disso, o papel antioxidante do zinco está relacionado à função desse mineral
como cofator de várias enzimas, incluindo a superóxido dismutase (SOD), e na
neutralização de radicais livres 127 •

Como a exacerbação da inflamação e do estresse oxidativo pode prejudicar

as vias de sinalizacão
'
insulínica, estudos com intervencões
'
anti-inflamatórias
e antioxidantes têm sido desenvolvidos em condições de inadequado controle
glicêmico, como no diabetes 128 .

Para avaliar a resposta da suplementação de zmco em marcadores da

inflamação, estresse oxidativo e complicações maternas entre as mulheres
com diabetes gestacional, foi conduzido um- estudo randomizado, duplo cego e
placebo-controlado 129• Nlulheres com diabetes gestacional receberam 233mg de
gluconato de zinco (fornecendo 30mg de zinc~ elementar) ou placebo durante 6
. .
."258"-
semanas. A suplementação de zinco foi associada com a redução na concentracão
PCR-us e aumento da capacidade antioxidante total do plasma. No entanto, ;ão
verificou-se influência nos níveis de malonodialdeído, glutationa e nos resultados
129
da oestacão
~ ' .

- Selênio

O selênio é um elemento químico essencial que desempenha um importante

papel na ativação de enzimas do sistema de defesa antioxidante, como a glutationa
peroxidase (GPx)l 30 . Já foi evidenciada uma correlação ·inversa entre a atividade
da glutationa peroxidase eritrocitária (GPx-1) e a resistência à insulina. Essa
associação pode ser explicada pelo fato do estresse oxidativo reduzir a síntese e
aumentar a resistência à ação da insulina131 . O selênio também está envolvido na
inibição da expressão de ciclo-oxigenase-2 (COX-2) e P-selectina. Portanto, o
aporte nutricional inadequado de selênio durante a gestação pode contribuir para
o desenvolvimento do diabetes gestacional 132 .

Ainda são inconsistentes os resultados dos estudos que associaram o

status de selênio e a ocorrência do diabetes gestacional ou a hiperglicemia
gestacional. Alguns estudos mostraram que as mulheres com DMG possuem
menores concentrações séricas de selênio quando comparadas com gestantes
saudáveis 133- 136 . Entretanto, o estudo realizado por Molnar et al. 137 mostraram que
a concentração sérica de selênio é significativamente maior em pacientes com
diabetes gestacional, enquanto Al-Saleh et al. 133 não encontraram uma associação
significativa entre a concentração sérica de selênio e o diabetes gestacional.

Uma revisão sistemática e metanálise 139 comparou a concentração sérica de

selênio entre gestantes normoglicêmicas e mulheres com diabetes gestacional. Seis
estudos observacionais foram incluídos na análise, contemplando 147 mulheres
com diabetes gestacional e 360 gestantes sem anormalidades metabólicas. Os
resultados mostraram que os níveis séricos de selênio eram significantemente
menores entre as mulheres com DMG tanto no segundo quanto no terceiro
trimestre de gestação. As mulheres com diabetes gestacional são mais suscetíveis
às condições de estresse oxidativo, devido à hiperglicemia e à resistência à
insulina. Portanto, os autores justificaram que a necessidade de selênio parece ser
maior entre as gestantes com DMG 139 .

Outros estudos demonstraram que a suplementação de selênio em mulheres

grávidas resultou no decréscimo do estresse oxidativo e na melhora dos resultados
da gestação 140 · 1 ·+~. A suplementação de 200mcg de selênio associado à dieta
hipocalórica reduziu os níveis séricos de insulina e a resistência periférica à ação
desse hormônio em mulheres com obesidade visceraF 42 .

Um estudo randomizado, duplo cego e placebo-controlado foi desenvolvido

com o objetivo de avaliar o efeito da suplementação de selênio em parâmetros
metabólicos, inflamatórios e oxidativos entre mulheres com DMG 143 . O estudo foi
realizado com a suplementação de 200mcg/dia de selênio (ou placebo) durante
6 semanas para 70 mulheres com DIV!G . Ao término do período de intervenção,
verificou-se que a suplementação de selênio reduziu, significantemente, a
glicemia plasmática de jejum (p<O,OOl), os níveis séricos de insulina (p=O,OOS)
e a resistência à insulina pelo cálculo do ROMA-IR (p<O,OOl), além de ter
aumentado a sensibilidade à insulina pelo índice QUICKI (P=0,009), quando
comparado ao placebo. Além desses achados, também foi evidenciada a redução
nos níveis plasmáticos de malondialdeído (p=0,04) e nos níveis séricos de PCR-
us (p=0,02), bem como aumento nas concentrações plasmáticas de glutationa
(p=0,002) entre as mulheres suplementadas. Ao longo do estudo, nenhum efeito
adverso foi encontrado com a suplementação de selênio ..

Consid erocões
"
finais
1. O DMG é caracterizado como uma intolerância à glicose com níveis
variáveis de gravidade. É diagnosticado pela primeira vez durante a gravidez e
pode ou não persistir após o parto;

2. Iniciar a gestação acima do peso, apresentar ganho excessivo ponderai

durante a gestação e possuir algum grau de resistência à insulina (ex: SOP) expõe
a mulher ao maior risco de DMG;

3. Em curto prazo, o DMG está associado com a hiperinsulinemia fetal,

macrossomia e hipoglicemia neonatal;

4. Em longo prazo, o DMG está relacionado com o aumento do risco de

desenvolvimento de obesidade e doenças metabólicas, como o DM2, tanto para
mãe para a criança;

5. A prescrição dietética e de atividade física são as primeiras intervenções a

serem instituídas no manejo do DMG;

6. Entre a 24a e a 28o. semana gestacional, deve ser realizado o TOTG em todas
as gestantes não diabéticas;

7. Dieta de baixa carga glicêmica, enriquecida com fibras e com redução no

teor de carboidratos (40 a 45% do VET) tem apresentado resultados favoráveis
no controle glicêmico de mulheres com DMG;

8. Disruptores endócrinos (como o BPA), gordura saturada e gordura trans

podem piorar a resistência insulínica e aumentar o risco de desenvolvimento de
DMG;

9. A suplementação com probióticos, ômega- 3, vitamina D, mioinositol,

magnésio, zinco e selênio tem mostrado resultados positivos na redução dos riscos
e na modulação do DMG. Deve-se considerar a individualidade bioquímica para
que os resultados alcançados sejam mais eficazes.
. .
·)60:·
Referênc ia s bibliográficos
1.\IVORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) . Diagnostic crit~ria and dassification of hypergiycaernia
iirst detected in ~regnancy: a Worid Heai'i:h Organization Guide!i ne. Diabetes Res Clin Pract;
103(3):341-63, 2013 .
2. SACKS, D.A. et ai. Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based
on IADPSG consensus pan el-recommended criteria: the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome (HAPO) Study. Diabet2s Care; 35{3): 526-8, 2012.
3. REICHELT, A.J. et ai. Fasting plasma glucose is a useful test for the detection of gestational
diabetes. Brazilian Study of Gestational Diabetes (EBDG) Working Group. Diabetes Care; 21:1246-
9, 1998.
4. KIM, C.; NEWTON, K.M.; KNOOP, R.H. Gestational diabetes and the incidence oftype 2 diabetes.
Diabet es Care; 25 :1862, 2002.
S. ADOLFO, M . et. ai. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-20 16) / -São Pau lo: A.C.
Farmacêutica, 2016.
6. THE ROTTERDAM ESHRE/ASRM-SPONSORED PCOS CONSENSUS WORKSHOP. Revised 2003
consensus on d iagnostic criteria and long-term hea lth risks related to po lycystic ovary synd rome.
Fertil Steril; 81:19- 25, 2004.
7. GOODARZI, M .O. et ai. Polycystic ovary syndrome: etiology, pathogenesis and diagnosis. Nat
Rev Endocrinol; 7: 219- 231, 2011.
8. CAAR, D.B.; GABBE, S. Gestational diabetes. Detection, management and implications. Clin
Diabetes; 16:4-11, 1998.
9. BUCH NAN, T.A. et ai. What is gestational diabetes? Diabetes care; 30(2):5105-11, 2007.
10. GREGG , B.E. et ai. Gestationa l exposure to metformin programs improved glucose tolerance
and insulin secretion in adult male mouse ofspring. Sei Rep; 8(1):5745, 2018.
11. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA (SBD). Diabetes mellitus
gestacional. Rev Assoe M ed Bras; 54(6), 2008.
12. CATALANO, P.M.; TYZBIR, E.D; WOLFE, R.R. Carbohydrate metabolism during pregnancy in
contrai subjects and women with gestational diabetes. Am J Physiol; 264:E60-67, 1993.
13. BUTIE, N.E. Carbohydrate and lipid metabolism in pregnancy: normal compared with
gestational diabetes meilitus. Am J C!in Nutr; 71(5):1256S-61S, 2000.
14. FARRAR, D. et ai. Different strategies for diagnosing gestationa l diabetes t o improve materna l
and infant health. Cochrane Database Syst Rev;(1), 2015
15. VIEIRA, F.R.P; COUTHEUX, T.T; MARCELO, Z. Diabetes gestaciona l, o que mudou nos critérios de
diagnóstico? RBGO; 33(8): 171-3, 2011
16. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tratamento
e acompanhamento pós-gestação. Diretrizes SBD, 2014-2015.
17. HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP et ai. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes. N Engl J Med; 358, 19:1991-2002.
18. CHEUNG, N.W.; BYTH, K. Population health significance of gestational diabetes. Diabetes Care;
26:2005-2009, 2003.
19. WATANABE, R.M. et ai. Genetics of gestational diabetes mellitus and type 2 diabetes. Diabet es
Care; 30(2):S134-40, 2007.
20. SCH M IDIT, M.l. et ai. Preva lence of gestationa l diabetes mellitus--do the new WHO criteria
make a difference? Brazilian Gestational Diabetes Study Group. Diabet Med; 17:376-80, 2000.
21. ZIEGLER, A. et ai. Long-term protective effect of lactation on the development of type 2
diabetes in women wit h recent gestational diabetes mellitus. Diabetes; 61:3167-3171, 2012.
22. YANG, S.J. Serum magnesium levei is associated with type2 diabetes in women with a history
of gestationa l diabetes mellitus: the Korea National Diabetes Progra m study. J Korean M ed Sei;
29 (1):84-9, 2014.
23. KJOS, S. et ai. Cont raception and the risk of type 2 diabetes mellitus in Latina women wit h prior
gestational diabetes mellitus. J Am Med Assoe; 280:533-538, 1998.
24. RATNER, R.E. et ai. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes:
effects of metformin and lifestyle inte rventions. J Clin Endocrinoi Metab;93(12):4774-9, 2008.
25. MARUICHI, M .D. et ai. Diabetes mellitus gestacional. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa,
2012.
26. EHRENBERG, H.M.; lVIERCER, B.M.; CATAU)..NO, P.M. The interference of obes ity and diabetes
on the prevalence of macrossomia. Am J Obstet Gynecol;191( 3): 964-8, 2004.
27. RUDGE, M.V.C. Perinatal outcome of pregnancies complicated by diabetes and by matern al
daily hyp erglycemia not related to diabetes. A retrospective 10-years analysis. Gynecol Obstat
lnvest; 50 (2):108-12, 2000.
28. NOLD, J.L.; GEORGIEFF, M .K. lnfants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am; 51:619-37,
2004.
29. FRASER, A.; LAWLOR, D.A. Long-term health outcomes in offspring born to women with
diabetes in pregnancy. Curr Diab Rep; 14:489, 2014.
30. DAMM, P. et ai, Gestational diabetes mellitus and long-term consequences for mother
and offspring: a view from Denmark. Diabetologia; 59(7):1396-9, 2016.
31. KELSTR UP, L.; DAMM, P.; MATHIESEN, E.R. et ai. lnsulin resistance and impaired pancreatic
beta-cell function in adult offspring of women with diabetes in pregnancy. J C!in Endocrinol
M etab; 98: 3793- 3801, 2013.
32. KELSTRUP, L. et ai. lncretin and glucagon leveis in adu lt offspring exposed to maternal diabetes
in pregnancy. J Clin Endocrinol M etab; 100: 1967- 1975, 2015.
33. HILLI ER, T. et ai. Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal
hyperglycemia. Diabetes Care; 30:2287- 2292, 2007.
34. AB I-ABIB, R.C; CABIZUCA, C.A; CARNEIRO, J.R. et ai. Diabetes na gestação. Revista Hospital
Universitário; 13(3L 2014.
35. BRODY, S. C.; HARRIS, R.; LOHR, K. Screening for gestational diabetes: a summary ofthe evidence
for the U.S. Preventive Services Task Force; 101(2):380-92, 2003.
36. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. 32
Edição. São Paulo. IBSN 978-85-60549-30-6, 2009.
37. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) . Medicai management of pregnancy complicated
by diabetes. 3 ed. American Diabetes Association, Clinica i Education Series. 2000.
38. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SBD). Diabetes mellitus gestadonal: diagnóstico,
tratamento e acompanhamento pós-gestação. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes,
2014-2015.
39. SEE, L.L. et ai. Maternal Circadian Eating Time and Frequency Are Associated with Blood
Glucose Concentrations during Pregnancy. The Journal of Nutrition; 19, 2016
40. FRANZ, M.J. et ai. Evldence-based nutrition principies and recommendations for the treatment
and prevention of diabetes and related compl ications (Technical Review). Diabetes Care;
25 (1) :148-98, 2002.
41. MAJOR, C.A. et ai. The effects of carbohydrate restriction in patients with diet-control led
gestational diabetes. Obstet Gynecol; 91(4}:600-4, 1998.
42. LOUIE, J.C. et ai. A randomized controlled trial investigating the effects of low-glycemic index
diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care; 34: 2341-6, 2011.
43. ASEMI, Z. et ai. A randomized controlled clin icai trial investigating the effect of DASH diet on
insulin resistance, inflammation, and oxidative stress in gestational diabetes. Nutrition; 29:619-24,
2013.
44. SYLVIA, H. L. et ai. Effect of macronutrient intake during the second trimester on glucose
metabolism later in pregnancy. J Clin Nutr; 94:1232-40, 2011.
45. ZHANG, C. et ai. Dietary fiber intake, dietary glycemic load, and the risk for gestational diabetes
mellitus. Diabetes Care; 29(10}:2223-30, 2006.
46. YLONEN, K. et ai. Dietary Study: Associations of dietary fiber with glucose metabolism in
nondiabetic relatives of subjects with type 2 diabetes: the Botnia Dietary Study. Oiabet~s Care;
26:1979-1985, 2003
47. LIESE, A.D. et ai. Dietary glycemic index and glycemic load, carbohydrate and fiber intake, and
measures of insulin sensiti'lity, secretion, and adiposity in the lnsulin Resistance Atherosclerosis
Study. Diabetes Ca re; 28 :2832-2838, 2005.
48. BODNARUC, A.M. et ai. Nutritional modulation of endogenous glucagon-like peptide-1
secretion: a review. Nutr Metab; 9;13:92. eCollection, 2016.
49. LANG, I.A. et ai. Association of urinary bisphenol A concentration with medicai disorders and
laboratory abnormalities in adults. JAMA; 300(11):1303-1310, 2008.

. .
·:262:·
50. VAN DE NBERG, l.l\l . et ai. Human exposure to bisphenol A (BPA). Reprod Toxicol; 24 (2):139-
177, 2007.
51. PALOMA, A. et ai. Bisphenol A Exposure during Pregnancy Disrupts Glucose Homeostasis in
Mothers and Adult Male Offspring. Environ Health Perspect; 118:1243- 1250, 2010.
52 . LORBER, M . et ai. Exposure assessment of adu lt intake of bisphenol A (BPA) with emphasis on
ca nned food diet ary exposuress. Environment lnternational; 77:55-62, 2015.
53. SJYUAN, P. et ai. A nested case-contrai study indicating heavy metal residues in meco nium
associate with materna l gestational diabetes mellitus risk. Environmental Hea lth; 14:19, 2015.
54. TSENG, C.H. et ai. Epidemiologic evid ence of diabetogenic effect of arsenic. Toxicol iett;
133:69- 76, 2002..
55. BARRETT, J.R. Mother Load: arsenic may contribute to gestational diabetes. Environ Health
Perspect; 117:A310, 2009.
56. BERNARDO, G. Arsenic - A histo rical revi ew. An Bras Dermatol; 80(1):91-5, 2005 .
57. HILL, C. et ai. Expert consensus document. The lnternational Scientific Association for Probiotics
and Prebiotics consensus statement on t he scope and appropriate use of the term probiotic. Nat
Rev Gastro enteral Hepatol; 11(8):506- 14, 2014.
58. DELZENNE, N.M . Targeting gut microbiota in obesity: effects of prebiotics and probiotics. Nat
Rev Endocrinol; 7(11):639-46, 2011.
59. CLAIRE, L. B. et ai. lmpact of the gut microbiota on inflammation, obesity, and met abolic
disease. Genome M ed; 8: 42, 2016.
60. SAAD, M.J.; SANTOS, A.; PRADA, P.O. Linking Gut Microbiota and lnfl am mation t o Obesity and
lnsulin Resistance. Physiology;31(4): 283-93, 2016.
61. RUAN, Y. et ai. Effect of probiotics on glycemic contrai: a systematic review and meta-a nalysis
of randomized, controlled t ri als. PloS ONE, 2015.
62. GOHIR, W; RATCLIFFE, E. M; SLOBODA, O. M. Of the bugs that shape us: mat ern al obesity, the
gut microbiome, and long-te rm disease risk. Pediatr Res; 77, 196-204, 2015.
63. M ETZGER, B. E.; COUSTAN, D.R. Summary and recommendations of the Fourth lnternatio nal
Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes
Care; 21:161-167, 1998.
64. ASEM I, Z. et ai. Effect of daily consumption of probiotic yoghurt on insulin resist ance in
pregnant women: a randomized co ntrolled trial. Eur J ClinNutr; 67{1) :71-4, 2013.
65. LIN DSAY, K.L. et ai. Probiotics in obese pregnancy do not reduce maternal fasting glucose : a
double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Am J ClinN utr; 99{6):1432- 9, 2014.
66. SADEG H, J. et ai. Effects of a Multispecies Probiotic Mixture on Glycemic Contrai and
lnflammatory Status in Women with Gestational Diabetes: A Ra ndomized Controlled Cli nicai Tria l.
Journal of Nutrition and Metabolism, 2016.
67. LAITIN EN, K.; POUSSA, T.; ISOLAURI, E. Nutrition, Allergy, Mucosa! lmmunology and Intesti nal
Microbiota Group. Probiotics and dietary counselli ng contribute to glucose regulation during and
after pregnancy: a randomised controll ed trial. Br J Nutr;101(11):1679-87, 2009.
68. SH I, H. et ai. "TLR4 links innate immunity an d fatty acid-induced insu lin resistance,". The
Journal of Clinicallnvestigation; 116(11):3015- 3025, 2006.
69. DUGOUA, J.J. Probioti c safety in pregnancy: a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials of Lactobaci llus, Bifidobacterium, and Saccharomyces spp. J Obstet
Gynaecol Ca n; 31{6):542-52.
70. ALLEN, S.J . et ai. Di etary supplementation with lactobacilli and bifidobacteria is wel l tolerated
and not associated with adverse events during late pregnancy and early infancy. J Nutr;
140(3) :483-8, 2010.
71. MIN, Y. et ai. A distinctive fatty acid profile in circulating lipids of Korean gestational diabetics:
a pilot study. Diabet es Res C!in Pract; 73:178-183, 2006.
72. BITSANIS, O. et ai. Gestationa l diabet es mellitus enhances arachidonic and docosahexaenoic
acids in placenta! phosp holipids. Lipids; 41:341-346, 2006.
73 . WANG, Y. et ai. Dietary variables and glucose tolerance in pregnancy. Diabetes Care; 23:460-
464, 2000.
74. BO, S. et ai. Dietary fat and gestation ai hype rglycem ia. Diabetologia; 44:972-978, 2001.
75. ZHOU, S. J. et ai. Fish-oil supplementation in pregnancy does not redu ce the risk of gestationa l
. .
:263··
diabetes or preeclampsia. Am J Clin Nutr; 95, 1378- 1384, 2012.
76. MANSOOREH, S. Effects of omega-3 fatty acid supplementation on insulin metabolism and
li pid profiles in gestationa l diabetes: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin
Nutr;34(3):388-93, 2015 .
77. KONDO, K. et ai. Effects of a fishbased diet on the serum ad iponectin concentration in young,
non-obese, healthy Japanese subjects. J Atheroscler Thromb; 17:628-637, 2010.
78. BELLENGER, J. et ai. High pancreatic n-3 fatty acids prevent STZ-induced diabetes in fat-1 mice:
intlammatory pathway inhibition. Diabetes; 60:1090-9, 2011.
79. HIGUCHI, T. et ai. Leveis of plasma insulin, leptin and adiponectin, and activities of key
enzymes in carbohydrate metabolism in skeletal muscle and liver in fasted ICR mice fed dietary n-3
polyunsaturated fatty acids. J Nutr Bio Chem; 19:577-586, 2008.
80. JENSEN, C. Effects of n-3 fatty acids during pregnancy and lactatioA. Am J Clin Nutr; 83 :1452-
1457, 2006.
81 . MULLIGAN, M.L. et ai. lmplicationsof vitam in D deficiency in pregnancy and lactation. Am J
Obstet Gynecol; 202:429, e1-9, 2010.
82. AGHAJAFARI, F. et ai. Association between maternal serum 25-hydroxyvitamin D levei and
pregnancy and neonatal outcomes: sys tematic review and meta-ana lysis of observationa l studies.
BMJ; 346:f1169, 2013.
83. KAUSHAL, M .M. Vitamin D in pregnancy: a metabolic outlook. indian .I Endocrinol M et ab;
17:76-82, 2013.
84. ZHANG . C. et ai.. Maternal plasma 25-hydroxyvitamn D concentration and the risk for
gestaciona l diabetes mell itus. PloS ONE; 3:e3753.23, 2008. ·
85. BOD NAR, L.M. et ai. Maternal vitamin D deficiencyis associated with bacterial vaginose in the
first trimester of pregnancy. J Nutr; 139:1157-61, 2009.
86. ZATO LLAH, A. Effects ofvitamin D supplementation on glucose metabolism, lipid concentrations,
intl ammation, and oxidative stress in gestational diabetes: a doub le-blind randomized controlled
clinica i trial. Am J Clin Nutr; 98:1425-32, 2013.
87. ASE MI, Z. et ai. Vitamin D supplementation affects serum high-sensitivity C-reactive protein,
insulin resistance, and biomarkers of oxidative stress in pregnant women. J Nutr; 143:1432-8,
2013.
88. SOHEILYKHAH, S. et ai. The effect of different doses of vitamin D supplementation on insulin
resistance during pregnancy. Gynecol Endocrinol; 29:396-9, 2013.
89 . MAESTRO, B. et ai. Transcriptional activation of the human insulin receptor gene by 1,25
dihydroxyvitamin D(3). Cell Biochem Funct; 20:227- 32, 2002.
90. TEEGARDEN, D.; DONKIN , S.S. Vitamin D: emerging new roles in insu lin sensitivity. Nutr Res
Rev; 22:82-92, 2009.
91. NORMAN, A.W. et ai. Vitamin D deficiency in hibits pancreatic secretion of insulin. Science;
209:823-5, 1980.
92. MASVIDAL, A.R.M. et ai. Vitamin D: pathophysiology and clinica i applicabi lity in paediatrcs. An
Pediatr ;77:279,e1-279e10.7, 2012.
93. INSTITUTE OF M ED ICINE (lOM). Committee to Review Dietary Refe-rence lntakes for Vitamin
D and Calcium. Washington: National Academies Press, 2011
94. PER EIRA, M.U. et ai. Deficiência de vitamina D na gravidez e o seu impacto sobre o feto, o
recém-nascido e na infância. Revista Paulist a de Pediatria; 33(1): 102-113, 2015.
95 . PONSONBY, A. L. et ai. Vitam in D. status during pregnancy and aspects of offspring. Nutrients;
2(3) :389-407, 2010.
96. SECRETARIA DE VIGILÂN CIA SANITÁRIA (SVS). MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Portaria nQ 40 de
13 de janeiro de 1998. Regulament o que est abelece normas para níveis de dosagens diárias de
vitaminas e minerais em medicamentos. Disponível em: http: //www.anvisa.gov.br.
97. THORNE-LYMAN, A. ; FAWZI, W.W. Vitamin D. during pregnancy andmaternal, neo natal and
infa nt hea lth outcomes: a systematic review and meta-ana lysis. Pediatr Perinat Epidemiol;
26(1):75-90.3 8, 2012.
98. CANADIAN PED IATRIC SOCIETY. Vitamin D supplementation : recommendations for Canadian
moth ers and infants. Pediatr Chi ld Health; 12:583-9, 2007.
99. M ILEW SKA, E. M . et ai. lnositol and humõn reproduction. From cellular metabolismo to cli nicai

. .
.' 2ó4 ·.

I,, 1- ... -c;:..,...

, .._._ -
.._.. ·r~ V..... ,._,.. . =·_ ,-..-...,....-..
, __ , _, ! -
. . ,· ""C
- =-W:.•. . J..I·.....:,...-.~
'• ._.""'_i.:;- .... ,.... --"- .... c-=-c
.:--:;: ,. 11-* • ._
use. Gynecol Endocrinol; 32 (9}:690-695, 2016.
100. D'ANNA, R. et ai. Myo-inositol supplementation and onset of gestationa l diabetes mellitus
in pregnant women with a family history of type 2 diabetes: a prospective, randomized, placebo-
controlled study. Diabetes Care,· 36: 854-857, 2013.
101. D'AN NA, R. et ai. Myo-inositol supplementation for prevention of gestational diabetes in
obese pregnant women: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol; 126: 310-315, 2015.
102. MATARRELLI, B. et ai. Effect of dietary myo-inositol supplementation in pregnancy on the
incidence of maternal gestational diabetes mellitus and fetal outcomes: a randomized controlled
trial. J Matern Fetal Neonatal Med; 26:967-972,2013.
103. 5ANTAMARIA, A. et ai. Myo-inositol may prevent gestationa l diabetes onset in overweight
women: a randomized, controlled trial. J Matern Feta l Neonat al Med;_29(19}:3234-7, 2016.
104. BROWN, J. et ai. Dietary supplementation with myo-inositol in women during pregnancy for
treating gestationa l diabetes. Cochrane Database Syst Rev; 7;9, 2016.
105. GUERRERA, M.P. Therapeutic uses of magnesium. Am Fam Physician;_15;80(2):157-62, 2009.
106. NAIR, A.V. et ai. Loss of insulin-induced activation of TRPM6 magnesium chan nels resu lts in
impaired glucose tolerance during pregnancy. Proc Natl Acad Sei; 109:11324-11329, 2012.
107. DURLACH, J. New data on the importance of ·gestationa l Mg deficiency. J Am Coll Nutr;
23:6945-7005, 2004.
108. GOKER, T.U. et ai. Alterations of ionized and total magnesium leveis in pregnant women w ith
gestational diabetes mellitus. Gynecol Obstet lnvest; 79:19-24, 2015 .
109. AKHLAGH I, F.; BAGHERI, 5.M.; RAJABI, O. A comparative study of relationship between
micronutrients and gestational diabetes. ISRN Obstet Gynecol, 2012.
110. A5EMI, Z. et ai. Magnesium supplementation affects metabolic status and pregnancy
outcomes in gestational diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Clin
Nutr; 102:222-229, 2015.
111. 5PÃTLING, L. et ai. 5upplementation of Magnesium in Pregnancy. J Preg Child Health; 4:1,
2017.
112. IN5TITUTE OF MEDICINE (lOM). Food and Nutrition Board. Dietary Reference lntakes:
Calcium, Phosphorus, M agnesium, Vitamin O and F!uoride. Washington, DC: National Academy
Press, 1997.
113. DALTON, L. M. et ai. Magnesium in Pregnancy. Nutr·Rev;74(9}:549-57, 2016.
114. MAHOMED, K.; BHUTIA, Z.; MIDDLETON, P. Zinc supplementation for improving pregnancy
and infant outcome. Cochrane Database Syst Rev, 2007.
115. WANG, Y. et ai. Elementa l contents in serum of pregnant women w ith gestational diabetes
mellitus. Biol Trace Elem Res; 88: 113-118, 2002.
116. KELI5HADI, R. et ai. Effect of zi nc supplementation on markers of insu lin resistance, oxidative
stress, and inflammation among prepubescent chil dren with metabolic syndrome. Metabolic
Syndrome and Related Disorders; 8:505-5 10, 2010.
117. CHAU5MER, A. B. Zinc, insulin and diabetes. Journa l of the American College of Nutrition;
17:109-115, 1998.
118. HAA5E, H.; MAR ET, W. Protein tyrosine phosphatases as targets of the combined insulin
mimetic effects of zinc and oxidants. Biometals; 18, 333-338, 2005.
119. TANG, X.; 5HAY, N.F. Zinc has an insulin-like effect on glucose transport mediated by
phosphoi nositol-3-kinase and Akt in 3 T3-L1 fibrob lasts and adipocytes. Journal of Nutrition;
131:1414-1420, 2001.
120. CAPDOR, J. et ai. Zinc and glycemic contrai: A meta-analysis of randomised placebo-controlled
supp lementation trials in humans. Journal of Trace Elements in M edici ne and Biology; 27:137-
142, 2013.
121. JAYAWARDE NA, R. et ai. Effects of zinc supp lementation on àiabetes mellitus: A systematic
review and meta-analysis. Diabetoi Metab Syndr;_19;4(1}:13, 2012.
122. KARAMALI, M. et ai. Zinc supplementation and t he effects on metabolic status in gestational
diabetes: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Diabetes Complications;
29(8):1314-9, 2015.
123. MURR, C. et ai. Low serum zin c leveis in patients undergoing co ronary angiograp hy correlate
with immune activation and inflammation. J Trace E!em Med 8iol; 26: 26-30, 2012.

. .
.'265'.
124. OMU, A.E . et ai. Molecular basis for the effects of zinc deficiency on spermatogenesis: An
experimental study in the Sprague-dawley rat model. lndian J Urol; 31: 57- 64, 2015 .
125. KIM, J.; AHN, J. Effect of zinc supplementation on inflammatory markers and adipokines in
young obese women. Biol Trace fiem Res; 157: 101- 106, 2014.
126. BAO, B. et ai. Zinc decreases C-reactive protein, lipid peroxidation, and inflammatory cytokines
in elderly st;bjects: a potential impli cation of zinc as an atheroprotective agent. Am J Clin Nutr; 91:
1634-1641, 2010.
127. CAROCHO, M.; FERREIRA, !.C. A review on antioxidants, prooxidants and related controversy:
natural and synthetic compounds, screening and analysis methodologies and future perspectives.
food Chem Toxicol; 51: 15- 25, 2013.
128. ROUSSEL, A.M. et ai. Antioxidant effects of zinc supplementation in Tunisians with type 2
diabetes mellitus. J Am Coll Nutr; 22 : 316- 321, 2003.
129. KARAMALI, M . et ai. Zinc Supp lementation and the Effects on Pregnancy Outcomes in
Gestational Diabetes : a Randomized, Double-blind, Placebo-contro lled Trial. Exp Clin Endocrinol
Diabetes; 124: 28- 33, 2016.
130. GHAE MI, S.Z. et ai. A prospective study of selenium concentration and risk ofpreeclampsia
in pregnant lranian women: a nested case-contrai study. Biol Trace Elem Res; 152:174- 9, 2013.
131. CHEN, X. et ai. Association of glu-tathione peroxidase activity with insulin resistance and
dietary fat intakeduring normal pregnancy. J Clin Endocrinol Metab; 88:5963-8, 2003.
132. LI, Y.B. et ai. Selenium inhibits high glucose-induced cyclooxygenase-2 and P-selectin
expression in vascular endothelial cells. Moi Biol Rep; 38:2301-6, 2011.
133. TAN, M. et ai. Changes of serum seleniumin pregnant women with gestational diabetes
mellitus. Biol Trace Elem Res; 83:234- 7, 2001.
134. AL-SALEH, E. et ai. Maternal-fetalstatus of copper, iron, molybdenum, selenium and zinc in
patients with gesta-tional diabetes. J Matern Fetal Neonatal Med; 16:15-21, 2004.
135. BO, S. et ai. Gestationa l hyperglycemia, zinc, selenium, and antioxidant vitamins. Nutrition;
21 :186-91, 2005.
136. KILINC, M . et ai Evaluatio n of serum selenium leveis in Turkish women with gestational
diabetes mellitus, glucose intolerants, and normal contrais. Biol Trace Elem Res; 123:35- 40, 2008.
137. MOLNAR, J. et ai. Serum selenium concentrations correlat e significantly with inflammatory
biomarker high-sensitive CRP leve is in Hungarian gestational diabetic and healthy pregnant
women at mid-pregnancy. Biol Trace Elem Res; 121:16- 22, 2008.
138. AL-SALEH E. et ai. Maternal- fetal status of copper, iron, molybdenum, selenium and zinc in
obese gestational diabetic pregnancies. Acta Diabetol; 44:106-13, 2007.
139. ASKARI, G. et ai. The association between serum selenium and gestational diabetes mellitus:
a systematic review and meta-analysis. J Trace Elem Med Biol; 29:195-201, 2015.
140. RAYMAN, M.P. et ai. Effect of selenium on markers of risk of pre-eclampsia in UK pregnant
women: a randomised, controlled pilot trial. Br J Nutr; 112:99-111, 2014.
141. WATSON, M . et ai. Selenium supplementation protects trophoblast ce ll s from oxidative stress.
Placenta; 33:1012-9, 2012 .
142. ALIZADEH, M. et ai. Effect of L-arginine and selenium added to a hypocaloric diet enriched
with legumes on cardiovascular disease ri sk factors in women with central obesit y: a randomized,
do ubl e blind, placebo controlled trial. Ann Nutr M etab; 60:157-68, 2012.
143. ASEMI, Z. Effects of selenium supp lementation on glucose homeostasis, inflammation,
and oxidative stress in gestational dia betes: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Nutrition; 31(10):1235-42, 2015.

. .
-: 266:·
 3.4.4 lnfeccão
"
Uriné1ríc1
Notólio Marques

Infecção do trato urinário (ITU) é a condição infecciosa mais comum nas

mulheres de todas as faixas etárias - pelo menos 50% da população feminina
terá um episódio durante a vida. No caso das gestantes, ITU é ·o tipo de infecção
mais comum, afetando aproximadamente 10% das rimlheres grávidas, sendo
considerada a segunda disfunção mais prevalente, depois de anemiaL2 .

Este risco aumentado durante a gestação pode ser justificado pelas mudanças
adaptativas que ocorrem durante este período. Ainda, estudos apontam que o
nível socioeconômico menos favorecido, a idade materna avançada, alta atividade
sexual, multiparidade, diabetes e anomalias no trato urinário também podem
contribuir para este risco2•3.

Grande parte dos casos de ITU é causada pelo crescimento exacerbado de.
Escherichia coZi no trato urinário. Essa bactéria é comensal no intestino humano
e pode ter acesso à uretra por via perianal, colonizando tanto a pele dessa região,
quanto a uretra feminina. De forma complementar, outras bactérias também
podem ser associadas à condição como: Proteus, Enterococcus, Klebisiella,
Staphylococcus spp 1.4.

A ITU pode ser classificada de 3 formas: bacteriúria assintomática, cistite

aguda ou pielonefrite aguda. A bacteriúria assintomática pode ser constatada
pela presença de cultura bacteriana na urina sem causar manifestações clínicas
- porém, quando não tratada, pode aumentar o risco de pielonefrite, gerando
mais riscos durante o período, uma vez que está associada ao aumento do risco
de nascimentos prematurosL5 . Abdel et al. (2017)ó avaliaram 171 grávidas sem
sinais e sintomas de ITU. Dentre a população estudada, 17 possuíam bacteriúria
assintomática, sendo a contaminação por Escherichia coli mais prevalente.

A cistite aguda, por sua vez, acomete 4% das gestantes, aproximadamente.

Dentre as manifestações, observa-se aumento de disúria - ou dor ao urinar -,
frequência urinária, urgência ao urinar e desconforto abdominal 1•

Se essas condições não forem tratadas, as bactérias podem ascender o

trato urinário pelos ureteres, infeccionando o rim - patologia conhecida como
pielonefrite, um problema associado a morbidades mais graves como: doença
renal aguda, anemia~ hipertensão arterial sistêmica, hemólise, trombocitopenia,
sepse, pré-eclâmpsia e problemas respiratórios 1• Em casos mais sérios, pode
ultrapassar os rins causando bacteremia, aumentando o risco de mortalidade7 •

. .
·:267:·
Figuro l. Risco de ITU no gestação

·.
' '·

- ::.......;:.;...:...;;....,-,---,,....-,....... 30% destas mulheres

terão ITU recorrente-

50% de. teClas as

mufheres terão uma destas
crise d~ ITU em sua vi_ç!a mulheres ou 2,4% de
!
todas as mulheres
terão ITU com maio r I

frêquência

/ /
_____ .. _______...----
Todas as mulheres /

fonte : Adaptado de Brumbaugh2 •

O tratamento tradicional envolve uso de antibióticos (mesmo para gestantes),

porém a mesma cepa pode causar recidiva de 6 a 12 meses após o uso de
antibióticos, aumentando a resistência bacteriana2 . Ainda, é importante ressaltar
que o uso de antibiótico modifica a microbiota comensal de diversas mucosas,
causando disbiose e infecções secundárias em vagina e trato gastrointestinal8 . A
vacina para ITU também tem sido investigada, tanto para prevenção, quanto para
tratamento e controle da infecção9 .

A prevenção de ITU é a melhor maneira de evitar consequências da bacteriúria

na gestante e no bebê. Entretanto, pouco, de fato, se pesquisa como tratamento e
prevenção para esse grupo 1•

Cronberry - \/occiniurn rnocroco~oon

O cranberry (Vaccinium macrocarpon) é uma pequena planta verde com flores
cor de rosa. Seus frutos contêm vários compostos fenólicos livres, fiavonoides,
estibenos e proantocianidinas, que têm sido relacionados com redução da aderência
Escherichia coli nas células epiteliais do trato urinário, promovendo melhora
na microbiota dessa região. Howel et al. (2005)1 1 demonstraram que a ação do
cranberry deve-se, principalmente, à bioatividade exclusiva da proantocianidina
A.

Occhipinti et al (20 16) 12 , em estudo realizado com homens e mulheres com

histórico de ITU, mostraram que a administração de um composto que apresentava
protoantocianidina bioativa tipo A promoveu efeito protetor contra a infecção.

·:268:·
 Outro grupo de pesquisadores reafirmou esse achado comparando o uso do
extrato padronizado de cranberry com placebo, em efeito crônico de 6 meses
de uso. Nesta análise, os autores mostraram que o cranberry reduziu a recidiva
da ITU em mulheres com histórico da doença 13 , demonstrando ação similar ao
uso de antibióticos em baixas doses, mesmo quando usado por gestantes. Uma
meta-análise que envolveu 244 mulheres com ITU de repetição reforça esses
resultados 14 .

Quando consideramos o grupo de gestantes, o cranberry está entre as plantas

medicinais mais buscadas. Em análise clínica de gestantes de 16 semanas, que
consumiram 240ml de suco de cranberry (contendo aproximadamente 80mg de
protoantocianidinas), observou-se um efeito protetor, reduzindo a bacteriúria
assintomática 15 . Em estudo posterior, o mesmo grupo de pesquisadores verificou
redução de Interleucina-6 (IL-6) na urina das mulheres que utilizaram o suco de
I cranberry por 2 x ao dia, em comparação ao placebo 16 .
I
I Uma revisão sistemática demonstrou que, apesar de não haver uma pesquisa
I validando o uso de cranberry durante a gestação, mais de 400 grávidas em uso
dessa planta medicinal não apresentaram nenhum efeito adverso com o consumo
I regular 17 . Em mais de 10 anos de pesquisas com gestantes, o uso de cranberry
estava presente em 1,3% dos casos, sem nenhum relato de má formação congênita
\
I
associada ao uso do mesmo. Também não houve relação com aborto, baixo peso
ao nascer, bebês pré-termos ou APGAR <7, infecções nos recém-nascidos ou
sangramento matemo durante a gestação com <17 semanas. Sendo assim, o uso
de cranberry como suco ou extrato é seguro nas gestantes, atuando como uma
opção de tratamento para bacteriuria não assintomática 18 •

Referê ncias bibliográficos

1. SZWEDA, H.; JAZWIK, M. Urinary t ract infections during pregnancy- an updat ed overview. Dev
Peri od M ed; 20{4):263-272, 2016 .
2. BRUMBAUGH, A.R .; MOBLEY, H.l.T. Preventing urinary tra ct infection: progress toward an
effective Escherichia co /i vaccine. Expert review of vaccines; 11(6):663-76, 2012.
3. CH U, C. M .; LOWDER, J. L. Diagnosis and treatment of urinary tract infections across age groups.
Am J Obstet Gynecol; 2018. doi: 10.1016/j.ajog.2017.12.231.
4. EPPES, C. Management of infection for obstetrician/gynecologist. Obstet Gynecol Clin No rth
Am; 43{4) :639-557, 2016.
5. GEERLINGS, S.E. Clin icai presentations and epidemiology of urinary t ract infections. Microbio!
Spectr; 2016. doi: 10.1128/microb iolspec.UTI-0002-2012.
6. ABDEL-AZIZ, E. M.; BA RNETT-VANES, A.; DABOU, M .F. et ai. Prevalence of undiagnosed
asymptomatic bacteriuria and associated risk factors during pregnancy: a cross-sectional study at
two tertiary centres in Cairo, Egypt . BMJ Open; 7{3) :e013 198, 2017.
7. MEHNERT-KAY AS. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am
Fam Physid an; 72{3):451-456, 2005.
8. DETHLEFSEN, L; HUSE, S.; SOG IN, M .L. et ai. The pervasive effects of an antiobiotic on th e
hu man gut microbiota, as revealed by deep 16 SrRi\JA sequencing. Pios Bioi; 6{11) :e280, 2008.
9. CARRARO-EDUARDO, J. C.; GAVA, I.A. O uso de vacinas na profilaxia das infecções do t rato
urinário. J Bras i'l·efro l; 34 (2):178-183, 20 12.
10. LUNA-PINEDA, V.M.; OCHOA, S.; CRUZ-CÓRDOVA, A. et ai. Urinary tract infections, imm unity,
and vaccination. Boi Med Hosp 1nfant M ex; 75{2):67-78, 2018.
11. Howell AB et ai. A-type cranberry proanthocyani dins and uropathogenic bacterial anti-
adhesion activit y. Phytochemistry 66(18):2281-2291, 2005
12. OCCH IPI NTI, A.; GERMANO, A.; fvlAFFEI, M.E. Prevention of urinary t ract infection with
. .
-: 269:-
Oximacro, a creanberry extratc with a high contente of A-type proanthocyanidins: a pre-clinica l
double blind controlled study. Urol J; 13(2):2640-9, 2016.
13. VOSTOLOVA, J.; vioLAR, A.; SIMANEK, V. et ai. Are high proanthocyanidins key to cranberry
efficacy in the prevention of recurrent urinary tract infection? Phytother Res; 29(1):1559-67, 2015.
14. ROSSI, R.; PORTA, S.; CAI\JOVI, 8. Overview on cranberryand urinary tract infections in females.
J Clin Gastroenterol; 44(Suppi1):S61-2,2010.
15. WING, O.A.; RUMMEY, P.J.; PRESLICKA, C.W. et ai. Oaily cranberry juice for the prevention of
asymptomatic bacteriuria in preganancy: a random ized, controlled pilot study. J Urol; 180(4):1367-
72, 2008.
16. WIN G, O.A.; RUMMEY, P.J.; LEU, S.Y. et ai. Comparison of urina ry cytokines after ingestion of
cranberry juice cocktail in pregnant subjects: a pilot study. Am J Perinat al; 27 (2):137-42, 2010.
17. DUGOUA, J.J.; SEELY, 0.; PERRI, D. et ai. Safety and efficacy of cranberry (Vaccinium macrocarpon)
during pregnancy and lactation. Can J Clin Pharmacol; 15(1):e80-6, 2008.
18. HEITMANN, K.; NOROENG, H.; HOLST, L. Pregnancy outcome after use of cranberry in pregnancy
- the Norwegian Mother and child cohort study. BMC Complement Aitern IVled; 13:345, 2013.
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 <.1 Gesta nte Ado!esccnrc
Michel/e Teixeira

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência é o

período entre 1O e 19 anos. É uma fase de intensas mudanças físicas, biológicas
e emocionais, marcadas por relações afetivas e, muitas vezes, pelo início de
experiências sexuais. Os fatores relacionados à gravidez precoce mais frequentes
incluem a maturação sexual acelerada, início precoce da vida sexual, unidade
familiar frágil e o processo de urbanização descontrolada com mudanças
significativas no estilo de vida. A gravidez na adolescência tende a ser inversamente
proporcional ao nível de educação. Muitas dessas jovens permanecem fora do
sistema educacional por vários anos, sugerindo uma associação entre gravidez
precoce e atraso ou interrupção da educação formal 1•

No Brasil, entre os anos de 2000 a 2011, o percentual de nascidos vivos de mães

adolescentes (10 a 19 anos) apresentou queda (23,5% em 2000 para 19,2% em
201 1). A redução de nascidos vivos foi observada em todas as regiões brasileiras
entre as adolescentes gestantes de 15 a 19 anos. Entre as mães de 1O a 14 anos,
houve um aumento no número de nascidos vivos em 5% nas regiões Norte e
Nordeste, porém ocorreu redução nas demais regiões. Dessa forma, a proporção
de nascidos viv os mostra tendência inversamente proporcional ao índice de
desenvolvimento humano (IDH), e nesse contexto, a região sudeste apresenta o
maior IDH e a menor proporção de nascidos vivos de mães adolescentes do país 1•

Atualmente, outra grande preocupação é a alta taxa de recorrência da gravidez

na adolescência. Silva et aU descrevem como principais fatores associados à
recidiva da gravidez na adolescência a primeira relação sexual antes dos 15 anos,
primeira gravidez antes dos 16 anos, relação estável com o mesmo parceiro, o não
cuidado com os filhos e renda familiar abaixo do salário mínimo, demonstrando
uma associação especial entre fatores reprodutivos e socioeconômicos. Essa
preocupação é ainda mais relevante considerando que, em cada nova gravidez,
a probabilidade de o adolescente concluir seus níveis de escolaridade, ter um
emprego estável e tornar-se economicamente autossustentável diminui.

A taxa de gestação repetida na segunda metade da adolescência (entre 15 e 19

anos) pode se associar com menor escolaridade, menor adesão aos cuidados pré-
natais, menor ganho de peso, intervalos mais curtos entre partos, e casamentos
menos estáveis em relação aos adultos ou mulheres grávidas da mesma idade em
sua primeira gestação 3 .

A adolescência é uma fase de grande velocidade de crescimento, que requer

necessidade nutricional aumentada de energia e diversos nutrientes. Nessa fase,
mudanças físicas com alterações na aparência e no tamanho corporal, podem afetar
a imagem e a satisfação corporal. De maneira semelhante, a gestação também
traz modificações físicas relacionadas ao metabolismo, a alterações hormonais
e ao processo de integração de uma nova imagem, exigindo da gestante uma

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 resposta adaptativa. Caso essas duas fases de intensas transformacões ocorram ao
mesmo tempo, a adolescente pode enfrentar um período de dificil compreensão,
adaptação e aceitação das mudanças em seu organismo e em sua vida, elevando
o risco de transtornos alimentares e consequências negativas para a gestante e
o feto, tais como aumento na porcentagem de abortos, baixo peso ao nascer,
complicações obstétricas e depressão pós-parto 4 •

Complicações relacionadas à gravidez na adolescência foram analisadas em

uma revisão sistemática, e os resultados evidenciaram que as complicações mais
citadas pelos estudos foram aborto, doença hipertensiva da gestação, síndromes
hemorrágicas, infecção urinária e rotura prematura. Ainda, nessa população,
a prevalência de parto cesárea (26,7%) é menor··qlte média da população. As
complicações neonatais em maior destaque foram a prematuridade (39%),
baixo peso ao nascer (32%) e crescimento intrauterino retardado (12%), fatores
relacionados ao aumento da mortalidade perinataP.

Alterações fisiológicos

A idade materna muito jovem (<1 5 anos ou menos de 2 anos após a menarca)
tem um efeito negativo tanto no crescimento fetal quanto na sobrevivência
infantiL Sugere-se que na gestação de mulheres jovens que ainda estão em fase
de crescimento possa ocorrer competição com o feto por nutrientes, podendo
prejudicar o crescimento fetal e resultar em baixo peso ao nascer ou recém-
nascidos pequenos para idade gestacionaL Há, ainda, uma associação moderada
entre idade materna jovem e anemia, nascimento prematuro e mortalidade
neonatal6 .

Estudos realizados emBangladesh7 e no lVIéxico 8 sugeriram que as adolescentes

(12 a 19 anos e 13 a 17 anos, respectivamente) deixam de crescer em resposta à
gravidez, sendo a mudança de altura praticamente nula em adolescentes gestantes
no primeiro trimestre para 6 meses pós-parto, no estudo de Bangladesh, e no
período inferior a 20 semanas de gestação para 1 mês pós-parto, no estudo do
México, sendo que o mesmo não ocorreu em adolescentes não grávidas. Há
uma clara necessidade de se compreender os fatores nutricionais modificáveis
que afetam negativamente o crescimento linear em adolescentes grávidas. As
diferenças entre os grupos no estudo de Bangladeshi permaneceram significativas
após o ajuste para a ingestão dietética (avaliada por um questionário de frequência
alimentar), mas isso não exclui o fornecimento nutricional inadequado como
fator limitante que compromete o crescimento adolescente 9.

Avaliação o ntropométrico e ganho de peso gestocionol

A classificação do estado nutricional na gestação, apresentada pela Curva

de IMC/semana gestacional (curva de Atalah) não é específica para gestantes
adolescentes, devido ao crescimento e à imamridade biológica nesta fase do ciclo
de vida- embora não haja outros métodos validados e recomendados oficialmente
para este grupo etário. A utilização dessa classificação para essa faixa etária pode
I
1
L
ser considerada desde que a interpretação dos achados seja flexível e considere
a especificidade desse grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais
anos depois da menarca (normalmente aquelas acima de 15 apos)~ a .interpretação
dos achados é equivalente a de gestantes adultas, e para as que engravidaram
no período menor que dois anos após a menarca, provavelmente a classificação
será, muitas vezes, de baixo peso. A medida da altura de gestantes adolescentes
(menores de 20 anos) deverá ser realizada em todas as consultas ou, no mínimo,
a cada trimestre 10 .

Da mesma forma, o ganho de peso total e semanal recomendado na gravidez

na adolescência deve seguir o mesmo proposto pelo lnstitute of Medicine 11 para
adultos, ainda que estas recomendações não tenham sido baseadas nesta faixa
etária.

Adolescentes são mais propensas a exceder as recomendações do IOM em

relação às adultas, desta maneira, a retenção de peso pós-parto entre os adolescentes
pode ser maior do que entre adultas. Esse aumento na retenção de peso pós-parto
pode ser uma exigência para a mãe adolescente em crescimento acelerado, bem
como para o feto em desenvolvimento. As adolescentes continuam a crescer em
período pós-menarca até os 18 anos. Consequentemente, é difícil distinguir entre
ganho de peso adequado (crescimento ou acúmulo de massa corporal magra)
e ganho excessivo de peso (acúmulo de tecido adiposo) durante a gravidez na
adolescência 12 • Samano et alY observaram que as adolescentes apresentaram
maior deposição de gordura média do que as adultas, pois encontraram alterações
das medidas de dobra cutânea do bíceps, tríceps, subescapular e suprailíaca desde
o início da gestação e novamente nas semanas subsequentes (24a, 28a, 32a e 36a).
Da mesma forma, o grupo de Thame 14 comparou as alterações antropométricas
da primeira visita pré-natal e da 6o. semana pós-parto em 165 adolescentes e 175
mulheres adultas. A pesquisa concluiu que as adolescentes retinham massa gorda
de forma mais significante do que as adultas, mas em relação às mudanças na
massa magra no pós-parto, ambos os grupos foram semelhantes, indicando que a
mudança de peso nas adolescentes não foi exclusivamente devido ao crescimento
próprio da faixa etária.

Recomendação nutricionoi

Os aspectos nutricionais também devem ser considerados um problema na

assoc·iação da gestação com a adolescência, pois são dois períodos de grandes
transformações metabólicas sobrepostas e alta demanda nutricional. Os
adolescentes, em geral, apresentam um aumento acelerado do seu metabolismo
geral, e frequentemente apresentam maus hábitos nutricionais com escolhas
alimentares precárias, caracterizando um comportamento que gera deficiências
na ingestão de alguns micronutrientes e maiores taxas de sobrepeso e obesidade,
além de maior frequência de distúrbios alimentares patológicos, tais como
bulimia e anorexia 15 .

As gestantes adolescentes têm o cálculo das necessidades de enero-ia ;;;;, similar

ao de gestantes adultas, sendo que o seu valor energético total (VET) tem equação
·: 27{·
 específica para a faixa etária. Os adicionais calóricos nos 3 trimestres de ;:,oestacão
'
propostos são os mesmos; no entanto, deve-se observar se houve acompanhamento
nutricional e ganho de peso adequado no 1o trimestre. Caso esse ganho de peso
adequado não tenha ocorrido, pode-se considerar a soma do adicional do 1o ao
do 2° trimestre, totalizando 360Kcal adicionadas ao gasto energético total (GET).
Também cabe ressaltar que o cálculo do GET para adolescentes tem níveis
específicos de atividade física. O cálculo das necessidades de proteínas na gestação
de adolescentes (entre 15 e 19 anos) poderá ser feito conforme a orientação da
Food and Agriculture Organization ofthe United Nations (FAO), que considera
1,5glkg de peso ao dia, ou conforme a Arnerican Diabetes Association (ADA),
que prevê 1,7 g/kg de peso para as gestantes com até 15 anos e 1,5 g/kg de peso
para aquelas com mais de 15 anos 16 •

Micro utrientes
Quanto aos micronutrientes, existem poucos estudos de revisão sistemática
disponíveis na literatura, sendo os disponíveis, em sua maioria, mais antigos.
Contudo, indica-se que a suplementação de ferro isolado (ou ferro-ácido fólico ),
zinco, e a suplementação com múltiplos micronutrientes em adolescentes
possa melhorar significantemente a concentração sérica de hemoglobina. A
suplementação de zinco em adolescentes grávidas parece, ainda, ter efeito
benéfico na redução da prematuridade e também no baixo peso ao nascer 17 .

Entretanto, vale ressaltar que as ingestões dietéticas de referência (DRls)

para alguns nutrientes são diferentes para adultos e adolescentes, com destaque
para o cálcio, o qual possui, para essa última faixa etária, uma DRl de 1.300mg/
dia. O estado matemo insuficiente da vitamina D durante a gravidez pode
limitar a transferência de cálcio para o crescimento e mineralização óssea fetal,
prejudicando o estado de vitamina D dos lactentes e afetando sua capacidade de
absorver cálcio do leite materno para aquisição de massa óssea. Ainda, as mães
adolescentes brasileiras consomem tipicamente de 500 a 600mg/dia de cálcio
durante a gestação e a lactação 18, um nível de consumo caracterizado abaixo
da recomendação específica da faixa etária (1.300 mg/dia). Em relação a esse
nutriente, um trabalho realizado com gestantes adolescentes brasileiras avaliou
a suplementação de 600mg/dia de cálcio e 200UI de vitamina D, e os resultados
mostraram maior peso corporal fetal na 36a semana de gestação e nenhum efeito
sobre a massa óssea infantil na quinta 5:1 semana após o parto 19 .

Referências b ib liográficos
1. VAZ, R.F.; MONTEIRO, D.L.M.E.; RODRIGUES, N.C. P. Trends of teenage pregnancy in Brazil,
2000-2011. Rev Assoe M ed Bras; 62(4}:330-335, 2016.
2. SILVA, K.S. et ai. Gravidez recorrente na ado lescência e vulnerabi lidade socia l no Rio de Janeiro
(RJ, Brasil): uma aná lise de dados do sistema de nascidos vivos. Ciênc Saúde Coletiva; 16:2485-93,
2011.
3. SURITA, F.G.C. et ai. Factors associated with low birth weight among adolescents in t he Brazil
Southeast Region. Rev Bras Ginecol Obstet; 33:286-91, 2011.
4. OLIBONI, C.M.; ALVARENGA, M.S. Atitudes alimentares e para com o ganho de peso e satisfação
corpora l de gestantes adolescentes. Revista Brasileira d~ Ginecologia e Obstetrícia; 37(12), 585-
592, 2015.

L
5. AZEVEDO, W.F. et ai. Complicações da gravidez na adolescência: revisão sistemática da
literatura. Einstein; 13(4), 2015.
6. GRAVENA, A.A.F. et ai. Idade materna e fatores associados a resultados perinata is. Acta Paui
~ nferm; 26(2):130-135, 2013 .
7. RAH, J.H. et ai. Pregnancy and lactation hinder growth and nutritiona l status of adolescent girls
in rural Bangladesh . J Nutr; 138:1505-11, 2008.
8. CASANUEVA, E. et ai. Adolescents with adequate birth weight newborns diminish energy
expend iture and cease growth. J Nutr; 136:2498- 501, 2006.
9. JOHNSON, W; MOORE, S. Adolescent pregnancy, nutrition, and health outcomes in low- and
middle-income countries: what we know and what we don't know. Bjog; 123(10):1589-1592,
2016.
10. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção 2 Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Atenção ao pré-nata l de baixo risco. Cadernos de Atenção Básica, n• 32. Bras ília: Editora do
Ministério da Saúde, 2012.
11. RASMUSSEN, l<.M.; YAKTIN E, A.L. lnstitute of Medicine. Weight gain during pregnancy:
r~examining the guidelines. Washington : National Academy Press, 2009.
12. Whelan E. et ai. Gestational Weight Gain and lnterpregnancy Weight Change in Adolescent
Mothers. J Pediai:r Ado!esc Gynecol; 30(3):356-361, 2017.
13. SAMANO, R.S. CASANUEVA, E. VERGARA, A. et ai: Adolescents increase to more gestational
weight and fat than adults according to BMI pre-gestational. Rev invest Clin; 63:500, 2011.
14. THAME, M .M.; JACKSON, M.D.; MANSWELL, I.P. et ai. Weight retention within the puerperium
in adolescents: a risk factor for obesity? Public Heaith Nutr; 13:283, 2010.
15. PINTO, E.; SILVA, J.L.; SURITA, F.G. Pregnancy in Adolescence - A Cha llenge Beyond Pu blic
Health Policies. Rev Bras Ginecol Obstet; 39(2):41-43, 2017.
16. SAUNDERS C.; ACCIOLY E.; COSTA RSS. et ai. Gestante Adolescente. In: ACCIOLY E; SAUNDERS
C. LACERDA EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 2a. edição revisada e 2a. reimpressão
revisada e atualizada. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica/Guanabara Koogan: 151-175, 2012.
17. LASSI, Z.S. Systematic review on evidence-based adolescent nutrition interventions. Ann N Y
Acad Sci;1393(1):34-50, 2017.
18. DIOGENES, M.E. Effect of calcium plus vitamin D supplementation during pregnancy in Brazilian
adolescent mothers: a randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr; 98:82-91, 2013.
19. DIOGENES., M .E. et ai. Calcium plus vitamin D supplement ation during the third trimester of
pregnancy in adolescents accustomed to low ca lcium diets does not affect infant bone mass at
early lactation in a randomized co ntrolled trial. J Nutr; 145:1515- 23, 2015.

. .
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J'V/ichelle Teixeira

O número de nascimentos de gêmeos nos Estados Unidos aumentou

dramaticamente nas últimas 3 décadas. Gestações gemelares nesse país representam
3,3% do total de nascimentos, sendo que esse número continua a subir, devido,
parcialmente, ao aumento da utilização da tecnologia de reprodução assistida 1•
Houve um aumento desde 1980 de 83% nos gêmeos e um aumento de 454% nos
nascimentos de trigêmeos e de ordem superior (quádruplos e quíntuplos)2. Sabe-
se que as gestações múltiplas têm risco aumentado de parto prematuro, restrição
de crescimento intrauterino, distúrbios hipertensivos, diabetes gestacional e
parto cesárea, fatores estes que elevam os riscos de morbidade e mortalidade
neonatal 1• Embora os neonatos de nascimentos múltiplos representem apenas 3%
de todos os nascidos vivos, estão desproporcionalmente representados entre as
populações pré-termo (1 3%), baixo peso ao nascer (21%) e muito baixo peso ao
nascer (25%) 2 .

Em números, há um aumento de 2, 7 vezes no risco de morte fetal, 4 vezes no

risco de morte no primeiro mês de vida, e um risco aumentado de 3,5 vezes de
nascimento pequeno para idade gestacional. A restrição do crescimento em gêmeos
tem sido associada a riscos em longo prazo, incluindo aumento de massa gorda
na idade adulta. Ao mesmo tempo, as mães com gestações gemelares ganham
mais peso durante a gestação do que as mães de feto único, e mais comumente
podem desenvolver diabetes, pré-eclâmpsia e partos cesarianas, desfechos que
geralmente são associados ao ganho de peso excessivo3 .

Frequentemente, a gestação múltipla apresenta relação com alguns fatores em

mulheres, como idade acima de 27 anos, IMC >30kg/m2 , raça negra, aumento
no número de partos, história familiar (materna), maior frequência de relações
sexuais e, mais recentemente, a utilização de técnicas de fertilização 4 .

Alterações fisiológicos

Em gestação de gemelares, a taxa metabólica materna é aproximadamente 10%

maior do que em gestações de feto único. Além disso, as mudanças fisiológicas de
uma gravidez única, em função do aumento dos níveis hormonais, são exacerbadas
em gestações múltiplas. Isto inclui aumento no volume plasmático, que resulta
em novas diminuições na hemoglobina, albumina e vitaminas hidrossolúveis 5.

Neste caso, há m.:mento da taxa metabólica de repouso em cerca de 10%

como resultado do aumento de mama, útero, gordura corporal e massa muscular,
bem como o aumento do volume sanguíneo. Tal aumento do gasto energético de
repouso pode resultar na elevação de 40% das exigências calóricas em gestações
gemelares 6 .
 A gravidez, em função do consumo contínuo de glicose pelo feto, é um estado
de "fome exarcerbada", resultando em níveis mais baixos de glicose em jejum
e um aumento excessivo da resposta da insulina ao consumo alimentar. Nas
gestações gemelares, estas alterações são ampliadas, particularmente, durante a
segunda metade da gestação, com concentrações plasmáticas significantemente
mais baixas de glicose e insulina materna e maiores concentrações plasmáticas
de ~-hidroxibutirato, quando comparadas com as concentrações maternas em
gestações únicas, indicando uma depleção mais rápida de glicogênio. Lembrando
que, em estudos com animais, o jejum resulta em níveis plasmáticos mais elevados
de metabólitos de prostaglandinas, com aumentos resultantes de contrações
uterinas, parto prematuro e nascimento 2•

/\volioçõo ontropométrica e ganho de peso gestocionol

Não existem protocolos de avaliação antropométrica de gestações gemelares
validados, assim, o acompanhamento do estado nutricional ao longo da gestação
fica comprometido, verificando-se apenas o ganho de peso por si, e não sua
classificação em relação à altura da gestante e à idade gestacional, como o
proposto pela Curva de Atalah e adotado nas gestações de feto único. Da mesma
forma, não existe medida de altura uterina específica para gestações múltiplas.

O IOM tem orientações de ganho de peso diferentes para gemelares em

comparação à gestação de feto único por várias razões 7 . Gestações de gêmeos
têm muitos fatores importantes que afetam o ganho de peso matemo, incluindo
adaptações fisiológicas maternas, peso matemo pré-gestacional e discordância no
peso ao nascer. O peso ao nascer em gestações gemelares difere daquelas de feto
único, pois o percentil 1O do peso ao nascer do feto único é a média do peso de
nascimento para esse feto na 38a semana de gestação8 .

Em 2009, o IOM revisou suas diretrizes e recomendou que mulheres de peso

normal com gestação gemelar ganhassem entre 17 e 25kg. Também atualizaram
as diretrizes para mulheres com excesso de peso e obesas, já que o I1\1C pré-
gestacional influencia em resultados importantes, como o nascimento prematuro
e a restrição do crescimento intrauterino. Para as mulheres com sobrepeso e
obesidade, as diretrizes são 14 a 23kg e 11 a 19kg, respectivamente. O comitê
desenvolveu estas diretrizes com base nos percentis 25 a 75 do ganho de peso
em mulheres que tiveram peso do nascimento de gemelares maior que 2500g ao
termo . Porém, o IOM não conduziu a mesma análise rigorosa dos resultados pelo
ganho de peso de gestações gemelares como ocorreu para as gestações de feto
único e, por isso, são consideradas apenas diretrizes provisórias 7 .

A recomendação provisória da IOM para gestação gemelar (até o termo), de

acordo com a classificação pré-gestacional, corresponde ai :

Eutróficas: 17 a 25kg
 Sobrepeso: 14 a 23kg

Obesas: 11 a 19kg

A Tabela 1 descreve o ganho de peso semanal e total para gestação gemelar

adulta e adolescente, segundo IMC pré-gestacional (para gestação de 2 fetos) .

Tc belo 1. Ganho de peso semanal c total de acordo

com o estado nutricional poro gestação gemelar adulto e
adolescente.
1
EStado nutricional Ganho de peso (kg) semanal Ganho de peso
inicial (IMC kg/m2 ) total {kg)

I I 0-20 sem I 20-28 sem I 28 sem ao parto -~

I Baixo peso 1 o,56o - o,79o I 0,680-0,790 0,560 I 22,5 - 27,9
I Adequado 1 0,450- 0,680 I 0,560-0,790 I 0,450 I 18 -24,3
I
I
Sob repeso I o,45o- o,56o I
I
0,450- 0,680
0,340 - 0,560
'I
I 0,450
0,340
T
I
17,1 -21,2
13-17,1
Obesidade 1 o,34o - o,45o
!
Fonte: Luke2 ; Organização Mundial da Saúde9

Estudos têm sugerido que o ganho de peso gestacional acima das diretrizes
poderia melhorar os resultados neonatais 10·ll . Em um estudo retrospectivo, com
um número expressivo de gestantes, o aumento do peso médio ao nascimento
dos gêmeos maiores e menores foi observado em relação ao aumento do ganho
de peso gestacional. Quando o ganho de peso gestacional foi menor do que as
diretrizes do IOM, as probabilidades de ambos recém-nascidos com menos de
2500g aumentaram em todos os grupos de IMC pré-gestacional. F oram observadas
melhorias significativas, especialmente no grupo com baixo peso/peso normal em
todos os resultados neonatais, com exceção das internações na UTI, com ganho
de peso gestacional acima das diretrizes do IOM8•

Da mesma forma, Ozcan et al. 12 encontraram que o baixo ganho de peso

gestacional aumentou o risco de parto pré-termo e peso ao nascer inferior ao
percentil 1O para um ou ambos os gêmeos. Houve também diminuição do
risco de distúrbios hipertensivos em mulheres com peso normal pré-gravidez e
aumento do risco de diabetes gestacional em mulheres obesas quando as mesmas
apresentaram baixo ganho de peso gestacional.

No mesmo sentido, exceto para mulheres obesas, a chance de um parto com

36 semanas ou mais de gestação e um peso ao nascer maior ou igual a 2500g
parece aumentar com o maior ganho de peso gestacional, neste caso, maior ou
igual a 25kg 13 .

Outro estudo constatou que, com ganho de peso igual ou superior às diretrizes
da IOM, o parto prematuro espontâneo ocorreu de forma menos frequente, e
o peso médio ao nascer foi maior. Esses achados permaneceram significativos

f\,u;r:çõc Clbico Func1onol: cc >ar·hicode c çestoçéc

mesmo após estratificação pela categoria IMC pré-gestacional 11•

Em um trabalho de revisão, foram identificados 15 artigos de gestações

gemelares o quais avaliaram o ganho de peso gestacional em relação a um resultado
matemo, perinatal ou de saúde infantil, sendo controlados para idade gestacional
no parto e para o índice de massa corporal pré-gestacional. Constatou-se uma
associação positiva entre ganho de peso gestacional e tamanho fetal. Evidências
sobre parto prematuro e complicações da gravidez foram inconsistentes. Os
estudos existentes possuem muitas deficiências metodológicas. Além disso, os
resultados perinatais graves não foram estudados e não há pesquisa disponível
sobre a associação entre ganho de peso e os resultados além do nascimento 3•

Em estudo de coorte retrospectivo de gestações gemelares, na Universidade

da Califórnia, San Diego, entre 2001 -2014, foi observado que dentre 489
gestações, 40,5% tiveram taxas adequadas de ganho de peso gestacional e 41,5%
ganho excessivo. As taxas de nascimento prematuro e diabetes gestacional foram
semelhantes entre os dois grupos. Por outro lado, a hipertensão gestacional e
pré-eclâmpsia foram mais comuns em mulheres com excesso ganho de peso em
relação às eutróficas (37,9% vs 19,7%; p<O,Ol)' 4 .

A composição corporal do recém-nascido de gestação gemelar com crescimento

adequado é semelhante a dos neonatos de gestação única, enquanto os gemelares
pequenos para idade gestacional têm menor mass~ magra e massa gorda, além
de apresentarem uma tendência para menor densidade óssea quando comparados
aos recém-nascidos de gestação única pequenos para a idade gestacional6 .

Recomendação nutricional

Não há diretrizes nutricionais padron izadas para gestações múltiplas. Uma

recomendação para a composição de macronutrientes é 20% de proteína, 40% de
gordura e 40% de carboidratos. Estima-se que uma dieta 40% mais calórica possa
manter o estado nutricional de uma mulher durante uma gestação gemelar15 • A
Tabela 2 apresenta as recomendações nutricionais específicas para gestações
gemelares de acordo com o IMC.

Uma vez que populações com maior consumo de ácidos graxos ômega-3 têm
taxas significativamente menores de parto prematuro e baixo peso ao nascer, o
aumento do consumo deste nutriente pode ser benéfico em gestações múltiplas.
Os lactentes cujas mães apresentaram maiores níveis de ácidos ;;:,QTaxos ômeoa-3
;;:,

no nascimento demonstraram melhor desenvolvimento cognitivo2 .

Uma ênfase em carboidratos de baixo a médio índice glicêmico (tais como

arroz integral, produtos de padaria e massas à base de tri ;;:,oo inte oral
;;:, ' leoumes
;;:,
verdes, feijão e lentilhas) também é sugerida para reduzir as flutuações séricas
de glicosé.
TO~:)elo 2. Recomendações nutricio nais especificas poía
gestações gemelares de acordo com o IMC.

Classificação de IMC Abaixo do peso Eutrofia Sobre peso Obesidade

Valo res de IMC < 19.8 19.8 - 26.0 26.1-29.0 > 29.0
Calorias 4,000 3,500 3,250 3,000
Proteínas (20% das calorias) 200 g 175g 163g 150g
Carboidratos (40% das calorias) 400 g 350g 325g 300g
Lipídeos (40% das calorias) 178g 156g 144g 133g
Grupos alimentares (porções/dia)
Laticínios 10 8 8 8
Grãos 12 10 8 8
Carnes e derivados 10 10 8 6
Ovos 2 2 2 2
Vegetais 5 4 4 4
Frutas 8 7 6 6
Óleos & gorduras 7 6 5 5

Fonte: Adaptado de: Luke2 ; Goodnight et al. 6

Considerando a recomendação de nutrientes para feto único pela FAOIWHO/

UNU 16, sugere-se em casos de gestações gemelares um adicional proteico de 50g
ao dia a partir da 20a semana gestacional, e l.OOOkcal a mais no valor energético
total 17 .

Micronutrientes

Sabe-se que a demanda de cálcio durante a gravidez está aumentada.

Entretanto, seu papel quanto à prevenção de doenças hipertensivas, parto
prematuro e influência no peso ao nascer, é bastante controverso. A capacidade
do suplemento de cálcio em diminuir o risco de parto prematuro pode ser restrita
às populações de alto risco, na qual existe uma severa restrição dietética de cálcio
ou para adolescentes e gravidez múltipla, situações em que há um aumento da
demanda por este nutriente2 .

Os poucos estudos que avaliaram o estado de ferro em gestações múltiplas

relataram níveis mais baixos de hemoglobina no primeiro e segundo trimestres
e taxas mais altas de anemia por deficiência de ferro em lactentes com até 6
meses de idade. Embora a maioria das mães de gêmeos possam ter níveis séricos
de ferritina no terceiro trimestre consistentes com a deficiência de ferro - ao
contrário das mães de fetos únicos - este achado pode realmente ser um indicador
clínico de melhor crescimento fetal, considerando que os estoques de ferro são
usados em maior quantidade para apoiar o crescimento de dois fetos 2 .

As taxas de anemia por deficiência de ferro são 2,4 a 4 vezes maiores em

gestações gemelares do que em gestações únicas. Já a anemia por deficiência de
folato é 8 vezes mais comum e, por este motivo, recomenda-se um suplemento
diário de ácido fólico de lmg para gestações gemelares. Alguns especialistas
recomendam 1OOOUI/dia de vitamina D e 2000mg a 2500mg/dia de cálcio para
grávidas de gêmeos 5•

Segundo Luke2 são sugeridas as seguintes recomendações de suplementação

de vitaminas e minerais para gestações múltiplas:

o Dobrar a dose multivitamínica para o segundo e terceiro trimestres;

" 3g de cálcio/dia;

o 1,2g de magnésio/dia;

o 45mg de zinco por dia;

Considerar, ainda, a suplementação adicional de lg de vitamina C e 400UI de

vitamina E para uma possível redução do risco de pré-eclâmpsia.

A Tabela 3 apresenta as recomendações nutricionais para gestações gemelares

segundo Goodnight et al. 6 .

Tobc lo 3. Recomendações nutricionais paro o p rimeiro,

segundo e terceiro trimestres em gestações gemelares.

Intervenção Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre

Suplemento de Micronutrientes
(ingestão total diária)
Multivitamínico com ferro 1 2 2
{30mg comprimidos elementares)
Cálcio (mg) 1,500 2,500 2,500
Vitamina D (u nidades internacionais) 1,000 1,000 1,000
Magnésio (mg) 400 800 800
Zinco (mg} 15 30 30
DHA/EPA (mg) 300-500 300-500 300-500
Ácido fólico (mg) 1 1 1
Vitamina C/ E (mg/unidades 500 -1,000/ 4000 500 -1,000/4000 500 -1,000/4000
internacio na is)

Fonte: Goodnight et al. 6

Apesar das recomendações acima mencionadas, os valores de alguns dos

nutrientes descritos, como cálcio, vitamina D, magnésio e zinco, ultrapassam
os níveis máximos de segurança que são permitidos para a prescrição por
nutricionistas, de acordo com a Portaria n°40 de 13 de janeiro de 1998 da Secretaria
de Vigilância Sanitária (SVS) 18 (Tabela 4). Dessa forma, deve-se respeitar esses
limites ao considerar a prescrição de vitaminas e minerais na suplementação de
gestantes na prática clínica.

. .
: 282 '·
T
I
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ooe1 ;I i\.j'
c -r.
I .
I' :ve1 , .
s mox1mos dc scguronco ooro o oresc·icóo
' . I '

d e cálcio, vitamina D, magnésio e zinco poío cduiT os.

Nutriente !'Jíveis.máximos de segurança
Magnésio l 700mg
Cálcio l 1500mg
Zinco 30mg
Vitamina O l 800UI

Fonte: Adaptado de: Secretaria de Vigilância Sanitária15

Referências oibliogróficos
1. TU DELA, F. et ai. The association between maternal height and pregnancy ou t comes in twin gestations.
J Matern Fet al Neonatal M ed;29(23):3796-9, 2016.
2. LUKE, B. Nutrition and multiple gestation. Semin Perinatal; 29(5):349-54, 2005.
3- BODNAR, L.M. et ai. Gestationa l weight gain in twin pregnancies and maternal and child hea lth: a
systematic review. Journal of Perinatology; 34:252- 263, 2014.
4. W ERUTSKY, N.M .A. et ai. Avaliação e recomendações nutricionais específi cas para a gest ante e
puérpera gemelar. Einst~in; 6(2):212-20, 2008.
5. KOMINIAREK, M.A.; RAJAN, P. Nutrition Recommendations in Pregnancy and Lactation. Medicai
Clinics; 100(6): 1199-1215, 2016.
6. GOOD NIGHT, W. et ai. Optimal nutrition for improved twin pregna ncy outcome. Obstet Gynecol;
114(5):1121-34, 2009.
7. RASMUSSEN, K.M.; YAKTINE, A.L. lnstitute of M edicine. Weight gain during pregnancy: reexamining
the guidelines. Washington: National Academy Press, 2009.
8. LAL, A.K.; KOMINIAREK, M.A. Weight gain in twin gestations: are the lnstitut e of Medicine guidelines
optimal for neo natal outcomes? Journal of Perinatology; 35 :405-410, 2015.
9. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Physical status: the use and interpretation of
anthropometry. Geneva: WHO, 1995. Disponível em: http ://www.unu.edu/unupress/food/FNBv27n4_
sup pl_2_final.pdf
10. FOX, N.S. et ai. Weight gain in twin pregnancies and adverse outcomes: exam ining the 2009 lnstitute
of Medicine guidelines. Obstet Gynecol; 116:100- 6, 2010.
11. GONZÁLEZ-QUINTERO, V. H. et ai. The association of gestational weight gain per institute of medicine
guidelines and prepregnancy body mass index on outcomes of twin pregnancies. Am J Perinatal;
29:435-40, 2012.
12. OZCAN, T. et ai. Assessing Weight Gain by the 2009 lnstitute of Medicine Guidelines and Perinatal
Outcomes in Twin Pregnancy. M atern Child Health J; 21(3}:509-515, 2017.
13. YEH, J.; SHELTON, J.A. Association of pre-pregnancy maternal bod y mass and materna l weight gain to
newborn outcomes in twin pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand; 86:1051-7, 2007.
14. PETIT, K. E. et ai. M aternal and neonat al outcomes in women with twin pregnancies with excessive
gestationa l weight gai n. J Matern Fetal Neonatal M ed; 29(13):2182-5, 2016.
15. FEFERBAUM, R.; FALCÃO, M .C. Nutrição do Recém-nascido. São Paulo: Atheneu, 2003. 602 p.
16. W ORLD HEALTH ORGANIZATION (WH O). Protein and amino acid requirements in human nutrition.
Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation (WHO Technical Report Series 935). World Health
Organ Tech Rep Ser; 935:103-33, 2007.
17. SAUNDERS, C.; ACCIOLY, E.; COSTA, R.S.S. et ai. Gestante Adolescente. In: ACCIOLY E.; SAUNDERS.
C.; LACERDA, E.M.A. Nutrição em Obstet rícia e Pediatria. 2a. ed. revisada e 2a. reimpressão rev isada e
atualizada. Rio de Janeiro: Editora Cultura Médica/Guanabara Koogan : 151-175, 2012.
18. SeCRETARIA DE VIGILÂNCIA SAN ITÁRIA (SVS). MINISTÉRIO DA SAÚDE (MS). Portaria n!2 40 de 13 de
janeiro de 1998. Regulamento que est abelece normas para níveis de dosagens diárias de vitaminas e
minerais em medicamentos. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br.
 ~ .3 Geston e l-i IV Positivo
1

Michel/e Teixeira

A tendência de crescimento epidemia de síndrome da imunodeficiência

adquirida (Acquired 1m mune Deficiency Syndrome - AIDS) secundária à infecção
pelo vírus HIV em mulheres na idade reprodutiva, especialmente, elevou o número
de criancas infectadas pela transmissão vertical, caracterizada pela passagem do
vírus da' mãe para filho, que pode ocorrer durante a gestação, parto ou lactação.
No Brasil, a prevalência de HIV na gestação é de menos de 1,%, enquanto cerca
de 84% dos casos de infecção por HIV em crianças com ate 13 anos de idade
são decorrentes da transmissão vertical. A probabilidade de ocorrer esse tipo de
transmissão pode chegar a 25,5% sem qualquer intervenção. No entanto, por meio
de condutas preventivas, a transmissão pode reduzir para níveis entre zero e 2% 1•

A faixa etária de 17 a 18 anos apresentou potencial incidência de HIV de

0,40%, o que é maior do que a taxa em mulheres grávidas na faixa etária de
15 a 24 anos. A infecção por HIV neste grupo reflete a iniciação sexual, que
ocorre em torno dos 16 anos de idade, sendo uma preocupação se assumirmos
que a transmissão do HIV é mais alta durante a infecção precoce e aguda desse
vírus. A mudança da carga da epidemia de HIV neste grupo exigirá intervenções
preventivas e dirigidas aos adolescentes2 .

O Ministério da Saúde, em 1988, recomendou a testagem universal para

HIV e sífilis durante o período pré-natal e, em 2000, orientou a notificação de
todos os casos de gestantes portadoras de HIVIAIDS ao Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (SINAN). Ainda em 2000, houve o lançamento do
Programa de Humanização do Pré-Natal e do Nascimento (PHPN) que incluía,
dentre suas recomendações, o rastreio da infecção pelo HIV com a solicitação da
sorologia já na primeira consulta pré-nataF.

O Ministério da Saúde ainda recomenda o uso de medicamentos antirretrovirais

combinados (terapia antirretroviral- TARV) em gestantes, neonatos e no parto
cesárea, bem como a não amamentação como uma estratégia para a redução
da transmissão vertical do HIV 1• Com intervenções apropriadas, a taxa de
transmissão pode ser reduzida abaixo de 1% nas nações industrializadas, ao
passo que a comunicação tardia da gravidez, a ausência de terapia antirretroviral
durante a gestação, a falta de cuidados pré-natais adequados, a incapacidade de
realizar testes virais de detecção de carga e contagem de células T CD4+ e as
complicações clínicas obstétricas e maternas são relatadas como fatores de risco
para transmissão vertical.

Recomendação nutricional

O estado nutricional materno adequado pode reduzir a transmissão vertical

através do aumento da resposta imune da mãe e criança, diminuindo a
progressão clínica, imunológica, virológica, os riscos de baixo peso ao nascer
e a prematuridade, mantendo a integridade do trato gastrointestinal do feto e
criança. Ainda, a desnutrição aumenta o risco de complicações pós-cesarianas
e a morbidade pós-parto, que são especialmente prevalentes em mulheres HIV'.

Entretanto, não existem recomendações nutricionais específicas, nem trabalhos

na literatura com gestantes infectadas pelo vírus do HIV ou manifestando a AIDS
que possam sugerir condutas ideais para a situação.

Os probióticos são amplamente utilizados para melhorar a saúde

gastrointestinal, mas eles também podem ser úteis _para prevenir ou tratar
desordens ginecológicas, incluindo vaginose bacteriana e candidíase. A vaginose
bacteriana está associada a um aumento do risco de HIV e complicações na
gravidez, de modo que sua utilização pode ter efeitos benéficos. Entretanto, não
há nenhum relato na literatura4 .

A infecção pelo HIV está associada à inflamação sistêmica crônica, com

ou sem terapia antirretroviral. As consequências para o crescimento fetal não
são totalmente compreendidas, particularmente em situações onde múltiplas
infecções maternas e desnutrição são comuns. Dados indicam que a inflamação
sistêmica identificada no plasma materno ou no sangue do cordão umbilical está
associada ao prejuízo nos parâmetros antropométricos de bebês expostos ao HIV
e não expostos ao HIV. Dessa forma, o controle da inflamação sistêmica materna
e/ou fetal pode melhorar esses parâmetros ao nascimento 5 .

Micro nutrientes

Em um estudo com mulheres grávidas na Tanzânia infectadas pelo HIV, Fawzi

et al. 6 descobriram que, em comparação com placebo, uma formulação de doses
elevadas de micronutrientes múltiplos (vitaminas do complexo B, vitamina C e
vitamina E) resultou em aumentos significantes na contagem das células CD4,
CD8 e CD3 durante e após a gravidez (30 semanas após o parto), bem como
melhores resultados de nascimento. Foi observado, ainda, ligeiro aumento de
peso durante a gravidez i . Este foi o primeiro estudo randomizado controlado
publicado para mostrar um benefício potencial de micronutrientes em pessoas
com infecção pelo HIV. O seguimento posterior, com mais de 6 anos, das mesmas
mulheres, mostrou beneficios continuados de micronutrientes múltiplos na
contagem de células T, cargas virais mais baixas, progressão mais lenta do HIV e
melhoria da sobrevida global6 .

A vitamina A é bem conhecida por seu papel na visão humana. No entanto,

também desempenha um papel importante no crescimento celular, na manutenção
da integridade epitelial, na reprodução e na função imune. As mulheres grávidas e
as crianças têm as taxas mais elevadas de deficiência de vitamina A, uma vez que
estas populações têm necessidades aumentadas para este micronutriente. Dados
globais indicam que a deficiência de vitamina A também é mais prevalente em
áreas com maior prevalência de HIV, incluindo a África subsaariana e o Sudeste
Asiático. As crianças nascidas de mães infectadas com HIV têm se beneficiado
. .
-:2as:-
com a suplementação de vitamina A em várias medidas de resultado. Ao mesmo
tempo, alguns pesquisadores sugerem que a deficiência de vitamina A pode
contribuir para a transmissão vertical do vírus HIV e para o comprometimento da
in tegridade epitelial dos tecidos na mucosa vaginal e nas glândulas mamárias 8.
Apesar disso, ainda não foram confirmados beneficios da vitamina A na diminuição
dessa taxa de transmissão e, mesmo considerando os beneficios vitamina A para
neonatos, parece não ser recomendada para a redução do risco de transmissão
vertical de HIV 3.

Da mesma forma, uma rev1sao da Cochrane sobre a suplementação de

vitamina A e a transmissão vertical do HIV, incluindo todos os estudos realizados
até setembro de 201 O, também não encontrou evidências de que a suplementação
de vitamina A possa prevenir a transmissão vertical pelo vírus do HIV, mas, por
outro lado, melhora de maneira significativa o peso ao nascer dos filhos 9 .

A suplementação de vitamina A e ~-caroteno em doses moderadas pode elevar

o colesterol sérico e os triglicerideos. As elevações nos lipídeos séricos também
podem ocorrer com outras combinações de antioxidantes. Uma vez que as pessoas
infectadas com o HIV têm alterações lipídicas desfavoráveis, incluindo elevação
de triglicérides devido às ações do vírus e TARV há, consequentemente, uma
preocupação com a aterosclerose prematura nesta população, e a suplementação
de micronutrientes em longo prazo precisa ser considerada em relação ao efeito
adverso potencial 10 .

Alguns autores relacionaram baixos níveis de vitamina D entre adultos

infectados pelo HIV com a progressão da doença, doença cardiovascular subclínica
e, possivelmente, com perda óssea. Além disso, o baixo nível de vitamina D na
gravidez tem sido associado a desfechos maternos e neonatais adversos, como a
doença periodontal materna, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, baixo peso ao
nascer, nascimento pequeno para a idade gestacional, comprometimento ósseo
e infecções respiratórias na infância. Em um trabalho realizado em 17 locais
na América Latina e Caribe, notou-se que 30,5% das gestantes apresentaram
deficiência de vitamina D e 35,2% estavam com níveis insuficientes. Apenas
34,3% mulheres com HIV foram suficientes em vitamina D (>30ng/ml)l 1• Esses
dados demonstram a preocupação que se deve ter nessas pacientes em relação à
hipovitaminose D, porém, não há sugestão específica de doses de suplementação.

Referências bibliográficos
1. MIRANDA, A.E. et ai. Avaliação da cascata de cuidado na prevenção da transm issão vertical do
HIV no Brasil. Cad. Saúde Pública; 32(9), 2016.
2. PEREIRA, G.F.M. HIV Prevalence among Pregnant Women in Brazil: A National Survey. Revista
Brasilejra de Ginecologia e Obstetrícia; 38(8), 391-398, 2016.
3. UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE TASK FORCE. Public Health Service Task Force
recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected wom en for maternal
health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States; HIV Clin
Trials; 2(1 ):56-91, 2001.
4. HAPPEL, A.U. et ai. Probiotics for vaginal health in South Africa: what is on retailers' shelves?
3MC Womens Health; 17: 7, 2017.
5. WILKINSON, A.L. et ai. Maternal systemic or cord blood inflammation is associated with birth
anthropometry in a Tanzanian prospective cohort. Trop Med !nt Health; 22(1):52-62, 2017.
6. FAWZI, W.W. et ai. Randomized trial of effects of vitamin suppleme nts on pregnancy outcomes
and T cell counts in HIV-1 infected w omen in Tanzania. Lancet; 351:1477- 82, 1998.
7. VILLAMOR, E. Effect of multivitamin and vitamina supplements on weight ga in during pregnancy
among HIV-1-infected women. Am J C!in Nutr; 76:1082-90, 2002.
8. MCHENRY, M.S.; APONDI, E.; VREEMAN, R.C. Vitamin A supp lementation for t he reduction of
the risk of mother-to-child transmission of HIV. Expert Rev Anti lnfect Ther; 13(7):821-4, 2015.
9. WIYSONGE, C.S. et ai. Vitamin A supplementation for reducing the risk of mother-to-child
transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev; 19(1):CD003648, 2011.
10. FORRESTER, J.E.; SZTAM, K.A. Micronutrients in HIV/AIDS: is there evidence to change the
WHO 2003 recommendations? Am J Clin Nutr; 94(6):16835-16895, 2011.
11. JAO, J. et ai. Low vitam in D status among pregnant Latin American and Ca ribbean women with
HIV lnfection. lnt J Gynaecol Obstet; 130(1):54-8, 2015.
 Conforme discutido ao longo desse livro, o aporte nutricional adequado
durante o período de concepção e gestação é um fator determinante para o
desenvolvimento e crescimento fetais esperado.

Assim, a alimentação da gestante deve ser nutricionalmente completa e

equilibrada - mas sempre associada a sabor e palatabilidade, para garantir o
consumo de alimentos saborosos e que ao mesmo tempo promovem nutrição.

Nesse sentido, colocamos abaixo algumas receitas funcionais que poderão

ser utilizadas nas diferentes refeições ao longo do dia, sendo preparadas
preferencialmente com alimentos orgânicos e/ou biodinâmicos.

. Bom apetite!
 Cr-e~~ fiJ-Oi()- ri&w~ C6-f/ r- /o.-r7
Por Wagner Alessondro dos Reis

c!) 2 xícaras (chá) de mamão papa1a bem

maduro (picado e congelado)
c:) 1 xícara (chá) cheia de coalhada natural
integral
c!) 2 colheres (sobremesa) de semente de
abóbora
c!) Suco de 1 laranja

. . """-

.
N(Y' or; . ~r~ ·
• ~

f .
' I• "7,

· ___~
l

c!) Bater todos os ingredientes no liquidificador ou

processador até formar um creme.
c!) Verter em taças de vidro e salpicar a semente de
abóbora.

Essa preparação é excelente para ser consumida pela manhã, como opção de
desjejum, pois, devido à composição de carboidratos, fruta cítrica como um dos
ingredientes e temperatura gelada, pode contribuir com a redução de ocorrência
de náuseas e vômitos. A laranja e o mamão fornecem vitamina C e vitamina A,
e as sementes de abóbora contribuem com vitaminas do complexo B e minerais
como zinco e magnésio.
. .
·:290:·
c!) 1 inhame médio cozido
c!) Y2 xícara (chá) de farinha de castanhas
c!) Y2 xícara (chá) de farelo de aveia
c!) Sal marinho a gosto

c!) Bater todos os ingredientes no liquidificador com 2 xícaras de

água filtrada (ou alguma bebida vegetal). Aquecer levemente
uma frigideira com um pouco de azeite e preparar os discos
de panquecas. Pode ser consumida pura ou combinada com
pasta de grão-de-bico, antepastos de vegetais, queijos magros
ou gelei as 100% fruta.

Essa é uma preparação de consistência seca, de baixa resposta glicêmica, podendo

ser consumida em condição de diabetes gestacional e contribuir na redução
da incidência de náuseas e vômitos. O inhame possui vitaminas do complexo
B e minerais. A aveia é fonte de fibras, em especial a ~- glucana, que auxilia
na redução de colesterol e glicemia e na melhora do funcionamento intestinal,
além de vitamina B6, uma vitamina antiemética. As castanhas são compostas
por ácidos graxos monoinsaturados, fibras, proteína vegetal de alta qualidade,
minerais (selênio), vitaminas (folato, ribofiavina e a-tocoferol), fitoesteróis e
compostos fenólicos, excelentes antioxidantes.
 --~------
~r
·. w·-~
.
..
·-----=---~-~~

c!) 2 ovos orgânicos

c!) 2 colheres (sopa) de manteiga
c!) Y2 xícara (chá) de açúcar demerara
c!) Y2 xícara (chá) de leite de coco
c::::) 1 xícara (chá) de farelo de aveia
c!) 1 xícara (chá) de fubá orgânico
c!) 1 cenoura orgânica inteira (com a casca)
cfJ 2 bananas inteiras (sem casca)
c!) 1 colher (sopa) de fermento em pó

c!) Bater no liquidificador, por 5 minutos, os ovos, a manteiga e ~~~

o açúcar. Depois acrescentar a banana, a cenoura e o leite de
coco e bater mais um pouco. Depois de bem batido, despejar
essa mistura em uma tigela, acrescentar o fubá e a aveia e bater
com uma batedeira até alcançar a consistência de massa bem
homogênea. Por último, adicionar o fermento em pó e bater
rapidamente. Colocar a massa em uma forma redonda com furo
no meio, untada com manteiga e farelo de aveia, e assar em fomo
previamente aquecido, a 180°C, por 40 minutos ou até estiver
totalmente assado.

Essa preparação é urna boa opção de carboidratos para substituir alimentos secos
industrializados, como pães e bolachas, que contribui para reduzir náuseas e
vômitos matinais, além de ofertar uma menor resposta glicêmica. A banana, a aveia
e a cenoura fornecem fibras, vitaminas do complexo B (vitamina B6), vitamina C,
vitamina E, carotenoides, cálcio, potássio, ácidos fenólicos e fiavonoides .
 ~E'CEJT; ~ DE lj\fJC~JE~
b iTERf~EDJÁR OS

Por Polomo Tusset

<:::) 150g de frango ( 1 peito de frango)

<:::) 5 ramos grandes de couve flor
processados (250g)
<:::) Y2 colher chá de páprica picante
<:::) Raspas de casca de 1 limão siciliano
<::8 4 colheres de sopa de salsinha picada
~) 6 folhas de hortelã
<::8 1 col. de sopa de orégano fresco
<::8 Suco de meio limão
<:::') 1 colher de chá de sal
<:::) Gergelim

<:::) Moer o frango no processador com os temperos. Separadamente moer a

couve flor no processador até parecer arroz. Misturar todos os ingredientes,
exceto o gergelim. Empanar no gergelim ou na farinha de mandioca grossa.
Moldar em formato de croquete e levar para assar em forma coberta com
papel manteiga untado com azeite de oliva. Assar até ficar dourado, virar e
assar do outro lado, em média 15min de um lado e 15min do outro.
<:::) Rendimento: 7 unidades

tfq~~ í(w~ ·~I)

Opção de lanche salgado rico em proteínas e fibras, com boa quantidade de
gorduras poli-insaturadas para auxiliar na melhora da saciedade e ter boa
digestibilidade devido às ervas utilizadas.
 c!) 1 manga- 400g (de polpa)
c!) Polpa com sementes de 1 maracujá médio
c!) 1OOml de leite de coco
c!) 1 pedaço de gengibre de 1em descascado

__...,... "'I < -=t *Ç"': •' ·:-tn"-- T

-·
j
-- . ·~

c!) Liquidificar todos os ingredientes e congelar em formas de picolé.

c!) Rendimento : 7 picolés

Refrescante, com toque de acidez e gelado, características que reduzem o enjoo da

gestação. Ainda, tem gengibre em sua composição, um alimento rico em gingerol
e shogaol - compostos associados a melhora da motilidade digestiva e redução de
enjoo e náuseas na gestação.
Também uma ótima opção de lanche para satisfazer a vontade de comer um doce
sem adição de açúcares.
 ?f)),(& e!/V- (}v~ oi& Bl~il-' ;])(10&
~ 1CU!'cf o!& 0/~
Por Cobrie/o Moia

cf) Farofa de oleaginosas:

cf) SOg de amêndoas
c!) 50g de castanha do Brasil
cfJ SOg de semente de girassol
c!) 1 pitada de sal
c!) 2 colheres de sopa de azeite extra
virgem

c!) 2 batatas doces pré-cozidas em c!) 2 tomates italianos em rodelas

rodelas de 3cm
c!) 4 filés de linguado ou tilápia ou
peixe de preferência
c!) 2 colheres de sopa de salsinha
c!) 1 pedaço de gengibre de 2cm bem
picadinho
c!) Suco de 1 limão
c!) 1 colher de sopa de azeite extra
virgem
c!) Pimenta branca e sal a gosto

ycv~'1~ ck o/7/~ .
c!) Bater no liquidificador as amêndoas, castanha do Brasil e semente de
girassol até formar uma farofa. Colocar em uma tigela e misturar com uma
pitada de sal e o azeite.

·:295:·
 ....
-- _.,..... --- -- 7 ....... -..-~.... -- --- ~ ... ~-~- --".

?uxe;:
~) Em um pirex, colocar 1 fio de azeite extra virgem, em seguida dispor as
rodelas de batata doce, as rodelas de tomate e uma pitada de sal. Tempere
os filés de peixe com o limão, pimenta branca, sal e gengibre e os coloque
por cima das rodelas de tomate, polvilhando com a salsinha. Para finalizar,
colocar a farinha de oleaginosas por cima do peixe e levar ao forno pré-
aquecido a 180 graus por 15-20 minutos.

cD Rendimento: 3-4 porções

Essa receita é uma boa opção de proteína de alto valor nutricional, contribuindo
para a ingestão de aminoácidos, e de boa digestibilidade - fator importante a ser
considerado nas gestantes. Além disso também possui gengibre que auxilia no
controle das náuseas e vômitos característicos.
 ·.

.-

~~ rr {)r-vr:
c!) SOg de farinha de aveia
c!) 50g de farinha de grão de bico
<::::') 1 ovo ou 1 colher de sopa de
semente de linhaca
7(wl~d& ~~7 c!) 1 xícara de folha~ de espinafre
c!) 250ml de água
c!) 400g de frango desfiado e
c!) 1 pitada de sal
temperado
c!) 100ml de molho de tomates c!) 114 de colher de chá de
caserro bicarbonato de sódio
c!) 1 cenoura média ralada
c!) Y2 cebola roxa
c!) Sal e pimenta a gosto
7(wl~ oi& ~~/~1·
c!) 200g de cogumelos shitake ou de preferência
c!) 1 talo de alho poró
c!) 1 cenoura média ralada
c!) Yz cebola roxa
c:!) Sal e pimenta a gosto

·.
·.

1?/VJLW·
V I d
c!) Bater todos os ingredientes no liquidificador e aquecer a frigideira com 1 fio
de azeite (passar um papel toalha ou pincel para que toda a superfície fique
com azeite). Com o auxílio de uma concha pequena, coloque um pouco de
massa na frigideira e faça movimento circulares para distribuí-la por igual.
Quando começar a desprender as bordas virar a massa e deixar até o ponto
desejado. Em seguida, rechear o crepe com a opção de frango ou cogumelos.
 ._~ ... - -·~ -- -~ · ·- ..

__ _
._... __..._;_

~~c!&y~~7:
'0 Refogar a cebola e misturar o frango , o molho de tomates, a cenoura, o sal e
pimenta.

~4 oi& {;o//~~/
çf) Refogar o cogumelo em um fio de azeite extra virgem. Em outra frigideira,
refogar a cebola e o alho poró. Quando começar a murchar acrescentar a
cenoura ralada. Finalizar o refogado ajustando o sal e pimenta e misturar nos
cogumelos.

'0 Rendimento: 4-5 crepes.

A massa do crepe é fonte de fibras e vitaminas do complexo B, que irão agregar

aminoácidos essenciais quando o recheio for de frango, ou carboidratos e
proteínas no recheio de cogumelos.

·:298:·
 /

Jrr~ i& (};~~ & /ld~ C()<4/- G-;~iro

Por Cloro Mirando

--·-.. .
-~

~') 2 Cenouras orgânicas

'0 Y2 abóbora cabotiã pequena com casca
'0 5 fatias finas de gengibre
'0 Parte verde de 1 alho porá
·'0 Salsinha picada
c:!) Água filtrada para o cozimento

c:!) Cozinhe as cenouras e a abóbora com as

partes verdes do alho porá em água filtrada
até que tudo fique bem macio no ponto de
purê. Bata tudo no liquidificador com a
própria água do cozimento. Adicione as
fatias finas de gengibre e a salsinha.

tflW~ Vw/Cf/~ -p
Nesta preparação temos a salsinha e gergelim com seu fornecimento de cálcio,
importantíssimo para as gestantes. Já a abóbora e a cenoura oferecem betacaroteno
fazendo o papel de antioxidante - e o gengibre com sua atividade anti ~inflamatória
e antiemetica.
. .
: 299".
 ---
... -,.-----~---- -..-: --·-- :-:--~--- ----..'·-
~

<::::') Cozinhe o grão de bico em água na .

pressão por 1 hora com o triplo de '
água, após ter deixado de remolho
por 8 horas e desprezado a água do
remolho. Refogue em uma frigideira c!) 500g de grão de bico
grande as cebolas picadas e as cebolas c!) Y2 pimentão vermelho
roxas, pimentões, gengibre picadinho c!) ~ de gengibre pequeno picado
e temperinho funcional no azeite até c!) 1 cebola roxa cortada em quartos
dourar. Junte o tomate picado e os (Pedaços grandes)
dentes de alho cortados em fatias c!) 1 cebola branca pequena picada
grandes. Deixe este refogado apurar ç:f) 1 tomate cortado em quartos
soltando seus sucos em fogo brando (Pedaços grandes)
sem que os ingredientes amoleçam ç:f) 2 colheres de sopa de extrato de
demais. Junte o refogado ao grão tomates
de bico já cozido com cerca de ç:f) Y2 batata-doce cortada em pedaços
dois dedos de água sobre os grãos e médios
misture. Corrija o sal, acrescente o ç:f) 2 abobrinhas italianas pequenas em
extrato de tomates, a batata-doce e a pedaços grandes
abobrinha cortadas grandes e deixe çf) 6 dentes de alho cortados em fatias
apurar. Ao final, com o caldo já mais grossas
engrossado, coloque a salsa ou coentro ç:f) 3 colheres de sopa de azeite extra
e a cebolinha picados. Sirva com arroz vrrgem
integral e 1 fio de azeite com fatias de <::::') 3 pitadas de sal
gengibre maceradas. "D 1 colher de sobremesa de temperinho
funcional com cúrcuma ervas e
espec1anas
Salsa ou coentro e cebolinha

Essa preparação é uma boa opção para consumo noturno já que o grão de bico é
ótima fonte de proteína e de fácil digestão. Ainda é rico em ácido fólico, vitaminas
do complexo B e Mg, além de possuir boa quantidade de fibras para ajudar no
funcionamento intestinal e também proporcionar controle glicêmico sobretudo
quando ingerido a noite. As batatas-doces apresentam médio índice glicêmico e o
azeite macerado com gengibre apresenta atividade antiemética e anti-inflamatória.
o •

-:3oo:·
 c!) 2 bananas da terra bem maduras
c!) Água suficiente para cozinhar
as bananas (Só cobri-las)
c!) Sal marinho a gosto (uma
pequeníssima pitada)

- - - -·--,......,.:-<-----.-·--.,.....,...,__,..,.,_,..,...,_

c!) Cozinhe as bananas da terra bem maduras, picadas

em rodelas, até que fiquem macias o suficiente
para que sejam amassadas. Amasse com garfo ou
com amassador de tubérculos até obter uma pasta,
acrescente o sal e misture. Sirva quente como
acompanhamento.

A banana da terra, além de deliciosa, oferece o Potássio que pode livrar a gestante
de câimbras indesejáveis. Além disso oferece boas quantidades de vitaminas A e C.
.-------....,..-·---..-----,.---·--.r.- .. --

;/ .L j111 I
ffetf& f v I.CV'h'/"OVf(/'.'

c::') 200 ml de azeite extra v1rgem com

acidez máxima 0,5%
c!) 1 colher de chá de estragão
'8 1 colher de café de orégano
ç:f) 4 fatias finas de gengibre

((:fof~#/1&:
c!) 1 abobrinha cortada em fatias de 1 dedo de espessura
'0 2 tomates italianos também em fatias espessas
'0 2 cebolas roxas em fatias espessas
'0 4 jilós em fatias
c::') 3 bolas de mussarela de búfala em fatias
c::') 4 dentes de alho em fatias finas
'0 Orégano para salpicar
c::') 2 folhas de couve para cobrir

c::') Misture todos os ingredientes em um frasco âmbar esterilizado e deixe

descansar por 4 dias. Mantenha em geladeira e use em até 2 semanas.

. .
·:3o2:·
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12 I I //
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c:!) Após fatiar todos os ingredientes em rodelas de cerca de 1 dedo de espessura,
arrume em assadeira pequena e funda as fatias na seguinte ordem: 1 rodela de
cebola roxa, uma de abobrinha, uma de mussarela de búfala, uma de tomate
e 1 de jiló. Faça isso até terminar todas as fatias, pode colocar em 2 fileiras.
Regue com o azeite macerado e distribua as fatias de alho. Salpique cerca de
1 colher de chá de orégano seco e cubra a forma com as 2 folhas de couve.
Leve ao forno pré-aquecido e asse por cerca de 40 minutos a 180°. Sirva
como acompanhamento ou prato único.

Esta preparação é rica em antioxidantes e fibras, além da maciça presença

de fitoquímicos Em função da presença de legumes é uma opção de fácil
digestibilidade.

. .
: 303'·
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fvt;(Áfojer-icê0~
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~)~ d& ~4; Cf)r .

<:!) 200g de tomates cereja ou grape
c::') 3 hastes de manjericão
2 colheres de sopa do azeite macerado
<::::)
<:!) da receita do Ratatouille
<:!) Sal a gosto

~~c:-1~~ ·
<:!) 1 xícara de feijão azuki cozido
<:!) 1 xícara de lentilha rosa cozida
<:!) 1 ovo
<:!) 2 colheres de sopa de azeitonas verdes picadas
<:!) 2 colheres de sopa de aveia em flocos finos
~ 1 colher de sopa de tempero funcional seco (Mix de ervas e especiarias com
cúrcuma)
<:!) 1 cebola roxa
<:!) Quanto baste de salsa e cebolinha

---.,..~·.--- - ·-· -~---- ~·' ~

~d'!!__L~ .~

~)~ k ~/vd,&j Cf)r.

c::) Pique em pedacinhos os tomates cereja ou grape e coloque em frigideira
antiaderente para esquentá-los com o azeite e sal até que estejam aquecidos.
Antes de desmancharem muito acrescente as folhas de manjericão e desligue
o fo go. Sirva sobre os hambúrgueres assados.

. .
·) 04:·
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c!) Processe no processador ou num liquidificador potente

todos os ingredientes menos a cebola roxa, a salsinha
e cebolinha e as azeitonas verdes, até obter uma massa
lisa. Caso seja necessário para dar liga pode acrescentar
mais aveia, mas cuidado para a massa não ficar muito
firme, ela deverá ser uma massa leve e mais pastosa
que você consiga manipular sem que ela grude nas
mãos. Acrescente a cebola roxa bem picada, o cheiro
verde (salsa e cebolinha) e as azeitonas verdes picadas.
Misture com as mãos e molde os hambúrgueres. Asse
em assadeira antiaderente cobertos com o coulis de
tomates e manjericão.

Essa receita é uma boa fonte de proteínas vegetais associadas a fitoquímicos

com ação anti-inflamatória e antioxidante, dentre eles o licopeno do tomate e a
curcumina da cúrcuma.

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·: 305:·
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-
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._.._____ __..;;...

~) 250g de Feijão cozido

'8 250g de Arroz integral cozido
çfJ 30g de Beterraba crua
'8 4 Folhas de batata doce
'8 40g de Cebola roxa
~) 2g de Alho
~ 1 folha de louro seco
-:: :) 2g de Sal de ervas
Ç:;) 20g de Sementes de girassol
Ç:;) 20ml de Azeite de oliva extra virgem
~) Cebolinha fresca a gosto -

c::!) Deixar o feijão de remolho por 12h- 24h: trocando a água a cada 6 horas.
Cozinhar o feijão com a beterraba e a folha de louro na panela de pressão por
25 minutos, escorra a água e reserve, ficando apenas com os grãos inteiros.
Enquanto cozinha o feijão, refogar a cebola e alho no azeite com o sal de ervas
até soltar os aromas. Adicione o arroz e água e cozinhe por 25-30 minutos;
adicione as folhas de batata doce nos últimos 5 minutos e reserve. Depois de
pronto, processar o feijão cozido com o arroz integral, a beterraba e as folhas
de batata doce. Ajustar o sal e ervas e moldar em formato de hambúrguer.

~) Essa receita poderá ser acompanhada por uma salada verde composta por
folhas de alface, folhas de Major Gomes, temperada com azeite batido com
manjericão e nozes salpicadas.

O hambúrguer é rico em ferro , vitaminas do complexo B, vitamina E, vitaminas

A e K, auxiliando na formação óssea, função sanguínea e formação do tubo
neural do feto . Também possui aporte considerado de proteínas e antioxidantes,
diminuindo inflamação e prevenindo possíveis alergias.
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·:3o6;
 '
---- - -·..
ç!) 1OOg de castanha de caju crua
c!) 15 O ml de água de Coco verde
ç!) 150g de coco verde (polpa)
c!) 20 sementes de urucum
ç:j 20 morangos orgânicos
c!) 50g de Açúcar demerara
c!) 1Og de ágar-ágar
c!) 150ml de água filtrada

N()- d& ?~()- , ;

..-- ~ ~-._...~, ..---r--.·--'""1..

c!) Deixar as castanhas de molho por 6 horas, dispensar a água e reservar. Deixar
as sementes de urucum de molho na água de Coco em refrigeração durante 6
horas. Processar as castanhas com a água de Coco e as sementes de urucum,
metade dos morangos e o açúcar demerara até formar um creme com coloração
rosa. Levar o ágar-ágar diluído em 100ml de água (temperatura ambiente) ao
fogo até levantar fervura, aproximadamente 3 minutos. Em seguida adicione
ao creme, acrescente os morangos em pedaços e leve a refrigeração por 2 horas
até firmar.

A mousse é rica em gorduras insaturadas que atuam na modulação do perfil de

colesterol. Ainda tem quantidades interessantes de minerais como zinco, cálcio,
magnésio, manganês e potássio, auxiliando na formação óssea e na função
imunológica, diminuindo inchaços e inflamações. Já o urucum é rico em óleos
fontes de carotenoides e fiavonoides, potentes antioxidantes.
c:!) 150g farinha de trigo sarraceno
c:::) 150g farinha de grão de bico
c:!) 200g cara moela
c:!) 80ml de azeite extra virgem
c:!) 5g de Sal
c:!) 1g Açafrão em pó
c:!) 30g de Semente de girassol c:!) 240ml de Iogurte natural biodinâmico
c:!) 60g de Cara moela
c:!) 4 unidades de Ovos caipiras
c:!) 1 pitada de Sal
c:!) 4 unidades de Folhas de Amaranto
c:!) 1 colher de chá de Azeite extra virgem

c:!) Levar ao processador todos c:!) Bater todos ingredientes (exceto as

ingredientes até obter uma massa
homogênea. Forrar uma assadeira
média, e levar ao fomo a 180°C por
15-20 minutos. Reserve.
folhas) e reservar. Saltear as folhas
com azeite, temperar com alho e
misturar ao recheio. Levar ao fomo
a 180°C por aproximadamente ou até
que o recheio esteja firme .

Essa receita é fonte de carboidratos e proteínas essenciais para o crescimento

e desenvolvimento fetal, além de vitaminas do completo B, fibras e minerais
antioxidantes.
. .
·: 3oa:·
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Centrode
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