CASO CLÍNICO PACTO PELA VIDA

Paciente do sexo feminino, 20 anos, chegou ao pronto atendimento,

trazida pela mãe, com quadro de crise asmática há 1 hora, sem melhora
após uso da “bombinha” (sic). Mãe relatou histórico de asma moderada
em acompanhamento médico irregular e episódios recorrentes de
rinossinusite desde os 3 anos de idade, sendo o último nesta semana,
além de duas internações prévias por exacerbação da asma no último ano.
Ao exame físico, paciente 1com altura de 1,50, 70kg, encontrava-se
agitada, em regular estado geral, afebril, anictérica, cianótica (+/4+),
corada, hidratada, taquidispneica (FR 28 irpm), ortopneica, em uso de
musculatura acessória e sibilos difusos expiratórios, sem tosse.
Taquicárdica (FC 116 bpm), Sat O2 em ar ambiente 90%, PA 110 x 60
mmHg. Sem alterações nos demais sistemas.
Diante disso, a equipe do Departamento de Emergência iniciou as
condutas com O2 suplementar por meio de máscara de O2 simples a 10
L/min, 2 acessos venosos calibrosos com 500 mL de SF 0,9% correndo
lento, salbutamol (10 gotas) e brometo de ipratrópio (40 gotas – 500mcg)
diluídos em 5mL de SF para nebulização e metilprednisolona EV (20mg) de
12/12h. Solicitada gasometria arterial, que revelou: PaO2 67 mmHg,
PCO2 50 mmHg e pH 7,25. Após repetidos mais 2 ciclos de nebulização,
paciente ainda sem resposta e evoluindo com sonolência, confusão
mental, piora progressiva da dispneia e da cianose (++/4+), sibilos
inspiratórios e expiratórios, FR 32 irpm, SatO2 em máscara de O2 não
reinalante 80%, FC 124 bpm, pulso paradoxal, PA 80 × 40 mmHg e Glasgow
11. Nova gasometria arterial revelou PaO2 55 mmHg, PCO2 55 mmHg e
pH 7,15. Adicionada às condutas sulfato de magnésio 1,5g diluído em 500
mL de solução fisiológica EV, para correr em 20 min.

SRI consistem nos 7 P’s:

1. Preparação: Checar sinais que indiquem intubação difícil. Fazer um plano
de intubação incluindo um vias alternativas de assegurar a via aérea. Reunir
equipamentos e medicações.
2. Pré-oxigenação: Recomenda-se que todo paciente que necessite de
intubação endotraqueal receba oxigênio em alto fluxo imediatamente.
3. Pré-tratamento: Dependendo das circunstâncias clínicas pode-se usar
medicações antes da indução como: atropina (casos de bradicardia),
noradrenalina e dopamina (casos de choque). Fentanil 3 mcg/kg peso
magro (peso total + 30% do excesso de peso) e/ou lidocaína.
4. Indução: Diferentes tipos de indução são usadas dependendo das
circunstâncias clínicas, abaixo segue os medicamentos com sua posologia,
contraindicações e vantagens:
• Midazolam: dose 0,2 a 0,3 m/kg. Contraindicação: depressão miocárdica
dose dependente resultando em hipotensão. Vantagem: um potente
amnésico
• Propofol: dose 1,5 a 3 mg/kg, não há contraindicação absoluta, porém
produz hipotensão dose dependente. Vantagem: broncodilatação.
• Etomidato: dose 0,3 mg/kg, contraindicação: suprimir a produção adrenal
de cortisol. Vantagem: excelente sedação com pouca hipotensão.
• Quetamina: dose de 1,5 mg/kg. Contraindicação: é controverso o uso em
pacientes com elevada pressão intracraniana e hipertensão arterial.
Vantagem: estimula a liberação de catecolaminas e faz broncodilatação.
 5. Bloqueio neuromuscular: Os bloqueadores musculares são divididos de
acordo com seu mecanismo de ação em despolarizante e não
despolarizante. O único agente despolarizante na prática clínica é a
succinilcolina e é a primeira escolha de bloqueador neuromuscular na
prática da emergência clínica pela sua superioridade em relação aos
bloqueadores não despolarizantes.
Na SRI a dose de succinilcolina e de 1,5 mg/kg endovenosa, com a paralisia
ocorrendo em 45 a 60 segundos após sua injeção EV, possui uma duração
aproximada de 6 a 10 minutos. A succinilcolina possui duas
contraindicações absolutas: história pessoal e familiar de hipertermia
maligna e pacientes com alto risco de desenvolver hipercalemia.
É recomendado o uso de agentes bloqueadores musculares não
despolarizantes no lugar da succinilcolina nos seguintes casos:
• Hipercalemia (sugere-se checar alterações características no
eletrocardiograma);
• História pessoal de disfunção renal;
• História pessoal e familiar de hipertermia maligna;
• Doenças neuromusculares envolvendo denervação (lembrar que a
succinilcolina é segura na miastenia gravis);
• Distrofia muscular;
• AVC com mais de 72 horas de evolução;
• Queimadura com mais de 72 horas de evolução;
• Rabdomiólise
Na prática clínica, orienta-se o uso de bloqueadores musculares para
médicos com alguma experiência em intubação. Pois após seu uso a
ventilação com bolsa-valvamáscara torna-se mais difícil aumentando a
chance de complicações caso a intubação não seja realizada. Em ambientes
controlados, pode-se optar por realizar o bloqueio apenas após tentativa
de laringoscopia sem sucesso por falha no relaxamento muscular, com
sedação e analgesia otimizada e observação de facilidade de ventilar com
bolsa- valvula-máscara.
6. Posicionamento: Posição de ‘cheirador’ com coxim suboccipital de
modo a alinhar o meato acústico com o esterno do paciente. Extensão do
pescoço.
7. Intubação orotraqueal propriamente dita.
Confirmar o posicionamento do tubo: Na prática da emergência brasileira
a confirmação do correto posicionamento do tubo endotraqueal é feito
através da ausculta dos campos pulmonares e do estômago. Orienta-se
iniciar com a ausculta do epigástrio, caso positiva sabe-se do mau
posicionamento do tubo, caso negativa, é feita a ausculta dos campos
pulmonares buscando uma simetria entre os dois lados. Se disponível,
checa-se o posicionamento correto do tubo através da aferição de CO2
excretado (capnografia). Realizar um RX de tórax para determinar se houve
intubação seletiva para o brônquio fonte direito.
Cuidados pós intubação: O tubo deve ser fixado, um RX de tórax pós IOT
deve ser realizado na busca de complicações e a ventilação mecânica deve
ser ajustada. Medicamentos usados para SRI são normalmente de curta
ação, assim deve-se assegurar sedação de longo prazo, analgesia e
eventualmente paralisia se necessário. Em alguns casos o paciente pode ser
mantido sem sedação, cada caso deve ser discutido individualmente.

ESPERA-SE DO ALUNO:
• Explicar o procedimento ao paciente
• Utilizar estratégia de preoxigenação com minimização de
aerossolização.
• Verificar a luz do laringoscópio.
• Selecionar o tubo orotraqueal (tot) adequado e testar balonete. A
opção é, em geral, pelo maior tubo possível. Um valor usual é entre
7 e 8,5 mm em adultos (a partir do 8,0 há menor resistência do tot).
• Dispositivo bolsa-válvula-máscara de ventilação ligado a circuito de
O 2 a 100%;
• Fixador do tubo, seringa de 10 mL e guia metálico ou bugie;
• Sedativo, lidocaína spray e bloqueador neuromuscular;
• Carrinho de emergência;
• Monitorização hemodinâmica (se possível, PA invasiva);
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida,
mas sem hiperextensão;
• Colocar-se na cabeceira da maca e posicionar um coxim abaixo do
osso occipital;
• Checar parâmetros clínicos e hemodinâmicos (principalmente
oximetria de pulso e pressão arterial);
• Sedar o paciente com infusão em bolus intravenosa da medicação
escolhida (ex.: Midazolan 5-15 mg, podendo ser associado a fentanil
50-150 mcg); pode ser necessário o uso de bloqueador
neuromuscular deação rápida (ex: rocurônio 1 mg/Kg) em pacientes
com estômago contendo alimentos;
• Realizar oxigenação com a bolsa-máscara, acompanhar parâmetros
de monitorização e nível de consciência. Um tempo de 2 minutos é
aceitável;
• Obtida a sedação (paciente inconsciente), realizar a laringoscopia;
• Segurar o laringoscópio com a mão esquerda (no caso de destros);
• Introduzir a lâmina do laringoscópio acima do lábio inferior, na
cavidade oral, à direita, e deslocar a língua da direita para esquerda,
com a ponta da lâmina curva em contato com as valéculas, para
conseguir deslocar a epiglote;
• Se utilizar lâmina reta deve-se cobrir a epiglite com a mesma;
• A tração do cabo do laringoscópio deve ser realizado em direção
superior e caudal, em direção única e reta. Não realizar o
movimento de alavanca devido ao risco de trauma dentário;
• Após visualização das cordas vocais, introduzir o tubo orotraqueal,
junto com seu guia, entre as mesmas. Deve-se ter cuidado para que
a ponta do guia não ultrapasse o final do tot. Por vezes, entortar a
ponta do guia para cima pode ajudar na intubação de pacientes com
difícil visualização das cordas vocais;
• Avance o tubo até a posição média de 22 cm (varia conforme cada
paciente);
• Retire o guia do tubo e infle o balonete com 5-10 mL de ar (ajustar
posteriormente com cufômetro);
• Realize a ventilação através do tubo com o dispositivo bolsa-válvula-
máscara e verifique aposição do tubo através da ausculta do tórax
(bilateralmente) e epigástrio, e capnografia, caso disponível;
• Fixar o tubo e solicitar radiografia de tórax para checar a posição do
tubo (~2 cm acima dacarina);
• A manobra deve durar em torno de 30 segundos.