Modelo de entrega

Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os

citados.

Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa)

Organização Método
Não há indicadores que avaliam os Utilização da escada incorreta.
funcionários pelo desempenho na
área de saúde e segurança
Porquê 1: Por que não há indicadores Porquê 1: Porque a escada estava instalada
para avaliar o desempenho em de forma incorreta?
segurança do trabalho?
Resposta do Porquê 1: Porque a Resposta do Porquê 1: porque os
direção da empresa não está ciente equipamentos e condições para realizar essa
dos custos dos acidentes de trabalho. atividade eram inadequados.

Porquê 2: Por que a direção da Porquê 2: porque os equipamentos e

empresa não está ciente dos custos condições para realizar essa atividade eram
dos acidentes do trabalho? inadequados?

Resposta do Porquê 2: Porque as Resposta do Porquê 2: porque o correto

avaliações dos custos de segurança seria a utilização de uma plataforma de
do trabalho ainda não foram elevação e uso correto de epis, bem como
realizadas. treinamentos para realizar esta operação.

Porquê 3: Por que a avaliação dos Porquê 3: porque a plataforma elevatória

custos dos acidentes ainda não foi não estava disponível e não foi utilizada??
solicitada?
Resposta do Porquê 3: Porque a Resposta do Porquê 3: porque estava em
empresa em sua organização não tem conserto e fora de condições de uso
dado a devida atenção para SST pela
falta do conhecimento dos custos em
relação ao acidente de trabalho.
Porquê 4: Porquê 4: porque a manutenção não
conseguiu realizar a manutenção
 preventiva/corretiva da mesma?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: porque o
contingente é muito pequeno e a demanda é
extremamente elevada, sendo assim acabam
não dando conta da manutenção de
equipamentos e maquinas dentro do prazo.
Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5

Máquinas/Equipamentos Pessoa

Uso de escada ao invés de plataforma elevatória

Porquê 1: porque a plataforma não foi Porquê 1:

direcionada para a utilização no local?

Resposta do Porquê 1: porque o Resposta do Porquê 1:

equipamento não estava acessível.

Porquê 2: porque a plataforma elevatória não Porquê 2:

estava disponível no momento?

Resposta do Porquê 2: porque a plataforma Resposta do Porquê 2:

se encontrava com defeitos, que poderiam causar
risco a integridade física do colaborador.

Porquê 3: porque a plataforma se encontrava Porquê 3:

com defeitos, que poderiam causar risco a
integridade física do colaborador?

Resposta do Porquê 3: porque falta de Resposta do Porquê 3:

profissionais para encaminhar o processo de
manutenção dentro dos prazos necessários

Porquê 4: Porquê 4:

Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4

Porquê 5: Porquê 5:

Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5

Ambiente Material
CALÇADOS COM DESGASTES USADO PELO
SERVIÇO EM ALTURA SEM PROTEÇÃO TRABALHADOR
Porquê 1: porque o serviço em altura Porquê 1: Porque o trabalhador realizou o
estava sem proteção? trabalho com um calçado com desgaste?

Resposta do Porquê 1: porque não Resposta do Porquê 1: porque o mesmo

tinha proteção antiqueda. não havia feito a troca do material antes de
executar sua função.
Porquê 2: porque não tinha proteção Porquê 2: porque ele não fez a troca do EPI?
antiqueda?

Resposta do Porquê 2: porque estava Resposta do Porquê 2: porque o

sem ponto de ancoragem para o cinto de trabalhador não tinha ciência do risco que
segurança. estava sendo exposto

Porquê 3: porque estava sem o ponto de Porquê 3: porque não foi esclarecido a
ancoragem para o cinto de segurança? devida importância sobre estes riscos?

Resposta do Porquê 3: porque houve Resposta do Porquê 3: porque a

ausência de uma plataforma de segurança e empresa não promove ações educativas em
de treinamento adequado e manutenção relação a isto.
preventiva

Porquê 4: porque houve ausência de uma Porquê 4:

plataforma de segurança e de treinamento
adequado e manutenção preventiva?

Resposta do Porquê 4: porque a Resposta do Porquê 4

plataforma estava em manutenção e a
empresa não tem feitos treinamentos
adequados junto aos funcionários para
realização desta atividade.

Porquê 5: porque a plataforma estava em Porquê 5:

manutenção e a empresa não tem feitos
treinamentos adequados junto aos
funcionários para realização desta atividade.

Resposta do Porquê 5: porque a Resposta do Porquê 5

manutenção não tem equipe suficiente para o
atendimento de toda a demanda

Etapa 2
Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores
analisados.
Causa raiz 1:
Falta de profissionais para concluir os processos de manutenção. Alta demanda, baixa mão de
obra.

Causa raiz 2:
Atraso com as demandas de manutenção preventiva dos equipamentos e falta de planejamento
nos setores responsáveis.

Causa raiz 3:
Falta de educação preventiva em relação a troca de EPI’s.

Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz.

Ação para correção da causa raiz 1:
Para diminuir a demanda e o contingente é necessário aumentar equipamentos e mobiliário nos
postos dos trabalhadores, ampliar medidas de prevenção e planejamentos, aumentar o número
de colaboradores na manutenção de maquinas e equipamentos.

Ação para correção da causa raiz 2:

Criação de um cronograma de manutenção preventivas e corretiva, com procedimentos a serem
cumpridos diariamente.

Ação para correção da causa raiz 3:

Conscientização e treinamento para o uso de EPI’s aos funcionários.