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PSICOPATOLOGIA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

CAPÍTULO I

1.1. A psicologia do Desenvolvimento

O desenvolvimento é um processo contínuo que tem início desde a concepção, e tem continuidade
após a fecundação do óvulo, percorrendo a partir da subdivisão celular até que milhões de células
sejam formadas. À medida que as células assumem funções especializadas, dá-se início a formação
dos sistemas que dão base para a parte física do desenvolvimento. Porém, o desenvolvimento
físico, cognitivo, social, afetivo tem continuidade durante todas as fases da vida de um sujeito e
termina com a morte.

A psicologia do desenvolvimento traz uma compreensão sobre as transformações psicológicas que


ocorrem no decorrer do tempo, com auxílio de algumas teorias e teóricos, bem como Jean Piaget,
esses modelos se propõem em explicar como as mudanças ocorrem na vida do sujeito e de que
modo podem ser compreendidas e descritas.

1.1.2. Mecanicismo

A concepção mecanicista de comportamento segundo Watson, resulta da influência dos estudos


de Pavlov em cães e revela-se numa interpretação meramente causalista, o método do Pavlov –
Reflexo Condicionado – consistia em associar um estímulo condicionado (soar da campainha) a
um estímulo condicionado como do estímulo natural se tratasse. De facto ao ouvir a campainha,
os cães de Pavlov salivavam (resposta/ Reflexo condicionado) como se lhe tivessem dado
alimento. Assim, Watson afirma conseguir prever a reacção perante determinado estímulo como
também, dada a resposta, determinado estímulo que a desencadeou: “dai-me uma dúzia de crianças
e eu comprometo-me a forma-las de tal maneira que se tornem um especialista da minha escolha
independentemente de seus talentos, inclinações, aptidões, etc.

1.1.3. O desenvolvimento cognitivo de Jean Piaget

Jean Piaget foi o responsável pela introdução das fases sobre o desenvolvimento mental do
indivíduo. Ele acreditava que o desenvolvimento cognitivo do indivíduo poderia ser subdividido
em uma série de quatros estágios ordenados e descontínuos. Esse teórico supõe que as crianças
progridam através dessas fases.

O primeiro período, sensório-motor (0 a 24 meses), baseia-se em uma inteligência que trabalha


as percepções e as ações através dos deslocamentos do próprio corpo. Neste período a criança não

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possui representação mental, ou seja, para eles os objetos só existem se estiverem em seu campo
visual. A conduta social, neste período, é de isolamento e indiferenciação, onde o mundo se volta
inteiramente a própria criança (o mundo é ela) (FERREIRA, 2009).

O estágio pré-operatório vai mais ou menos dos dois anos aos sete anos de idade. O grande avanço
cognitivo nesta fase do desenvolvimento é uma melhor capacidade de representar, mentalmente,
objetos que não estejam fisicamente presentes. Com exceção desta evolução, Piaget caracteriza o
estágio pré-operatório de acordo com aquilo que a criança não consegue fazer. Por exemplo, ele
acreditava que o pensamento pré-operatório das crianças pequenas fosse marcado pelo
egocentrismo, isto é a incapacidade de ver as coisas pela perspectiva de outra pessoa (GERRIG,
2005).

O terceiro período (7 aos 11/12anos), é o das Operações Concretas, a criança conhece e organiza
o mundo de forma lógica ou operatória. A conversação torna-se possível (já é uma linguagem
socializada), pois a fala egocêntrica desaparece devido o desejo de trabalhar com os outros (idade
escolar), sem que no entanto possam discutir diferentes pontos de vista para que cheguem a uma
conclusão comum (FERREIRA, 2009).

O estágio Operatório Formal cobre o período que começa em torno dos 11 anos. Neste estágio
final do desenvolvimento cognitivo, o pensamento se torna abstrato. Os adolescentes conseguem
entender que sua realidade específica é apenas uma entre várias imagináveis, e começam a
questionar temas profundos relacionados a verdade, justiça e existência (GERRIG, 2005).

1.1.4. Fases do desenvolvimento psicossexual

Sigmund Freud, o pai da Psicanálise, há uma regra no que diz respeito a como a personalidade se
forma nos seres humanos. Em seus estudos, esse desenvolvimento estaria ligado aos estágios
psicossexuais, e como a criança passou por cada um deles. Trata-se da teoria do Desenvolvimento
Psicossexual.

Para Freud, essas fases são de extrema importância para o desenvolvimento da personalidade.
Passar por todas de maneira natural, respeitando-as, contribuirá para o desenvolvimento de um
adulto psicologicamente saudável.

Fase oral – 0 meses a 1 ano

A primeira fase é representada pela boca, que seria uma zona erógena. Após o nascimento, esta é
uma área que recebe muita atenção do bebê. Assim sendo, o ato da sucção e de se alimentar traz
prazer para a criança. Por essa razão, ela está constantemente buscando estimulação oral.
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Por conta dos cuidados que possui nessa fase, o bebê também descobre nela os sentimentos de
conforto e proteção.

Fase anal do desenvolvimento psicossexual – 1 a 3 anos

A estimulação passa da boca para o ato de controlar necessidades fisiológicas na fase anal. No
entanto, apesar de a fase ser chamada assim, o ato de controlar a micção também causa
estimulação. Os sentimentos desenvolvidos são de independência, uma vez que a criança vai se
tornando capaz de obter controle sobre aspectos corporais que não tinham antes.

Dessa forma, essa habilidade deve ser estimulada pelos pais, que precisam ter cuidado para não
reprimir os erros. Assim, deve-se sempre focar nos acertos, nas vezes em que a criança se saiu
bem. Essa é uma maneira positiva de reforçar a experiência.

Fase fálica do desenvolvimento psicossexual – 3 a 6 anos

Aqui as crianças começam a perceber as diferenças entre homem e mulher. Também é esta a fase
em que se observa um outro aspecto da famosa teoria freudiana: o Complexo de Édipo.

De acordo com Freud, o menino começa a ter uma rivalidade com o pai nesta idade. Assim,
desejaria substituí-lo na relação com a mãe. Ao mesmo tempo, teme a punição no caso de o pai
descobrir que ele está querendo substituí-lo.

No caso das meninas, Freud diz que há uma inveja do pênis, teoria tida como contraditória. Nessa
fase, as meninas se sentiriam ressentidas por não terem um pênis. Assim sendo, sentiriam-se
“castradas” e ansiosas por não terem nascido como um homem.

Fase de latência do desenvolvimento psicossexual – 6 anos até puberdade

O foco desse período não são as zonas erógenas, mas sim o desenvolvimento social, criação de
laços e convivência em sociedade. Assim, há uma repressão na energia sexual, que continua a
existir, porém deixa de ser um foco.

Nesse contexto, ficar preso nessa fase pode fazer com que o adulto não saiba se relacionar de forma
satisfatória com outras pessoas.

Fase genital do desenvolvimento psicossexual – Da puberdade até o fim da vida

Antes, os interesses eram pessoais. A criança não sentia necessidade de se relacionar sexualmente
com outros. Nessa fase, surge a vontade de querer se relacionar sexualmente com outras pessoas.

1.1.5. Desenvolvimento Psicossexual

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A teoria do desenvolvimento psicossocial de Erik Erikson prediz que o crescimento psicológico
ocorre através de estágios e fases, não ocorre ao acaso e depende da interação da pessoa com o
meio que a rodeia. Cada estágio é atravessado por uma crise psicossocial entre uma vertente
positiva e uma vertente negativa. As duas vertentes são necessárias, mas é essencial que se
sobreponha a positiva. A forma como cada crise é ultrapassada ao longo de todos os estágios
influenciará a capacidade para se resolverem conflitos inerentes à vida. Esta teoria concebe o
desenvolvimento em 8 estágios, um dos quais se situa no período da adolescência:

O primeiro estágio – confiança/desconfiança (0 - 18 meses). (Oral-Sensorial)

A criança adquire ou não uma segurança e confiança em relação a si próprio e em relação ao


mundo que a rodeia, através da relação que tem com a mãe. Se a mãe não lhe der amor e não
responde às suas necessidades a criança pode desenvolver medos, receios, sentimentos de
desconfiança que poderão vir a reflectir-se nas relações futuras. Se a relação é de segurança, a
criança recebe amor e as suas necessidades são satisfeitas, a criança vai ter melhor capacidade de
adaptação às situações futuras, às pessoas e aos papéis socialmente requeridos, ganhando assim
confiança.

Virtude social desenvolvida: esperança.

O segundo estágio – autonomia/dúvida e vergonha – entre os 18 meses e os 3 anos.

É caracterizado por uma contradição entre a vontade própria (os impulsos) e as normas e regras
sociais que a criança tem que começar a integrar. É altura de explorar o mundo e o seu corpo e o
meio deve estimular a criança a fazer as coisas de forma autônoma, não sendo alvo de extrema
rigidez, que deixará a criança com sentimentos de vergonha. A atitude dos pais aqui é importante,
eles devem dosear de forma equilibrada a assistência às crianças, o que vai contribuir para elas
terem força de vontade de fazer melhor. De facto, afirmar uma vontade é um passo importante na
construção de uma identidade. Manifesta-se nas "birras"; nos porquês; querer fazer as coisas
sozinho.

Virtude social desenvolvida: desejo.

O terceiro estágio – iniciativa/culpa entre os 3 e 6 anos

É o prolongamento da fase anterior mas de forma mais amadurecida: a criança já deve ter
capacidade de distinguir entre o que pode fazer e o que não pode fazer. Este estágio marca a
possibilidade de tomar iniciativas sem que se adquire o sentimento de culpa: a criança experimenta
diferentes papéis nas brincadeiras em grupo, imita os adultos, têm consciência de ser “outro” que
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não “os outros”, de individualidade. Deve-se estimular a criança no sentido de que pode ser aquilo
que imagina ser, sem sentir culpa. Neste estágio a criança tem uma preocupação com a
aceitabilidade dos seus comportamentos, desenvolve capacidades motoras, de linguagem,
pensamento, imaginação e curiosidade. Questão chave: serei bom ou mau?

Virtude social desenvolvida: propósito.

O quarto estágio – indústria (produtividade) Mestria /inferioridade (6 - 12 anos)

A criança percebe-se como pessoa trabalhadora, capaz de produzir, sente-se competente. Neste
estágio, a resolução positiva dos anteriores tem especial relevância: sem confiança, autonomia e
iniciativa, a criança não poderá afirmar-se nem sentir-se capaz. O sentimento de inferioridade pode
levar a bloqueios cognitivos, descrença quanto às suas capacidades e a atitudes regressivas: a
criança deverá conseguir sentir-se integrada na escola, uma vez que este é um momento de novos
relacionamentos interpessoais importantes. Questão chave: Serei competente ou incompetente?

Virtude social desenvolvida: competência. Vertente negativa nesse desenvolvimento: formalismo,


a repetição obsessiva de formalidades sem sentido algum em determinadas ocasiões.

O quinto estágio – identidade/confusão de identidade – (12 – 18/20)

Marca o período da Puberdade e adolescência. É neste estágio que se adquire uma identidade
psicossocial: o adolescente precisa de entender o seu papel no mundo e tem consciência da sua
singularidade. Há uma recapitulação e redefinição dos elementos de identidade já adquiridos – esta
é a chamada crise da adolescência. Fatores que contribuem para a confusão da identidade são:
perda de laços familiares e falta de apoio no crescimento; expectativas parentais e sociais
divergentes do grupo de pares; dificuldades em lidar com a mudança; falta de laços sociais
exteriores à família (que permitem o reconhecimento de outras perspectivas) e o insucesso no
processo de separação emocional entre a criança e as figuras de ligação. Neste estágio a questão
chave é: Quem sou eu?

Virtude social desenvolvida: fidelidade/Lealdade


Vertente Positiva: Socialização
Vertente negativa: O fanatismo
O sexto estágio – intimidade/isolamento (18 /20 – 30)

A tarefa essencial deste estágio é o estabelecimento de relações íntimas (amorosas, e de amizade)


duráveis com outras pessoas. A vertente negativa é o isolamento, pela parte dos que não

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conseguem estabelecer compromissos nem troca de afectos com intimidade. Questão chave deste
estágio: Deverei partilhar a minha vida ou viverei sozinho?

Virtude social desenvolvida: amor

O sétimo estágio – generatividade /estagnação (35 - 60 anos) (Adulto)

É caracterizado pela necessidade em orientar a geração seguinte, em investir na sociedade em que


se está inserido. É uma fase de afirmação pessoal no mundo do trabalho e da família. Há a
possibilidade do sujeito ser criativo e produtivo em várias áreas. Existe a preocupação com as
gerações vindouras; produção de ideais; obras de arte; participação política e cultural; educação e
criação dos filhos. A vertente negativa leva o indivíduo à estagnação nos compromissos sociais, à
falta de relações exteriores, à preocupação exclusiva com o seu bem-estar, posse de bens materiais
e egoísmo.

Virtude social desenvolvida: cuidado do outro.

O oitavo estágio – integridade/desespero depois dos 60 anos

Ocorre a partir dos 60 anos (Maturidade). É favorável uma integração e compreensão do passado
vivido. É a hora do balanço, da avaliação do que se fez na vida e sobretudo do que se fez da vida.
Quando se renega a vida, se sente fracassado pela falta de poderes físicos, sociais e cognitivos,
este estágio é mal ultrapassado. Integridade - Balanço positivo do seu percurso vital, mesmo que
nem todos os sonhos e desejos se tenham realizado e esta satisfação prepara para aceitar a idade e
as suas consequências. Desespero - Sentimento nutrido por aqueles que considerem a sua vida mal
sucedida, pouco produtiva e realizadora, que lamentem as oportunidades perdidas e sentem ser já
demasiado tarde para se reconciliarem consigo mesmo e corrigir os erros anteriores. Neste estágio
a questão chave é: Valeu a pena ter vivido?

Virtude social desenvolvida: sabedoria.

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CAPÍTULO II

2.1. História da psicopatologia

Tendo como ponto de partida elementos da história do pensamento e da medicina que foram
precursores da psicopatologia, esta disciplina visa oferecer subsídios para contextualizar o seu
surgimento histórico, apresentando uma visão das condições que permitiram o seu advento como
um campo do saber discriminado da psicologia e da psiquiatria, além de situar os alunos quanto à
origem e o sentido da psicopatologia em sua trajetória ao longo da cultura ocidental, bem como
traçar um breve panorama de seu desenvolvimento até os dias de hoje, destacando as formas
historicamente determinadas de atenção à criança, ao adolescente e à família e procurando
correlacioná-las às noções de doença mental, transtorno mental e saúde mental.

Considerando a abordagem histórica como fundamental para a compreensão do lugar que a


psicopatologia ocupa no pensamento científico contemporâneo, assim como para uma reflexão
sobre as perspectivas que esse campo do conhecimento tem a oferecer, acreditamos que é parte
indispensável de um programa de formação na área, uma introdução às vicissitudes que
demarcaram seu percurso histórico e que determinaram a sua forma atual.

Psicopatologia é uma área do conhecimento que objetiva estudar os estados psíquicos


relacionados ao sofrimento mental. É a área de estudos está na base da psiquiatria, cujo enfoque é
clínico. É um campo de saber, um conjunto de discursos com variados objetos, métodos, questões:
por um lado, encontram-se em suas bases as disciplinas, e por outro se constitui com inúmeros
saberes oriundos da psicanálise psicologia, antropologia, sociologia, filosofia, linguística e
história.

Pode-se considerar a psicopatologia um campo de pesquisa principalmente de psicanalistas,


psiquiatras e de psicólogos clínicos. A palavra "Psico-pato-logia" é composta de três palavras
gregas: "psychê", que produziu "psique", "psiquismo", "psíquico", "alma"; "pathos", que resultou
em "paixão", "excesso", "passagem", "passividade", "sofrimento", e "logos", que resultou em
"lógica", "discurso", "narrativa", "conhecimento". Psicopatologia seria, então, um discurso, um
saber, (logos) sobre o sofrimento, (pathos) da mente (psiquê). Ou seja, um discurso representativo
a respeito do pathos, o sofrimento psíquico, sobre o padecer psíquico.

A psicopatologia enquanto estudo dos transtornos mentais é referida como psicopatologia geral. É
uma visão descritiva dos comportamentos que se desviam do que é o meio-termo, a média, isto é,

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do que é esperado pela racionalidade. O estudo das patologias mentais, pode estar vinculado a uma
teoria psicológica específica, por exemplo psicologia humanista), uma área da psicologia
(psicologia do desenvolvimento) ou mesmo a outras áreas do conhecimento (neurologia, genética,
evolução). Pode-se dizer que a psicopatologia pode ser compreendida por vários vieses, e estes,
combinados, dão determinada leitura acerca do sofrimento mental. Essa diversidade de
compreensões, ao mesmo tempo em que mostra a complexidade da área, pode causar certa
confusão; assim, é fundamental que o interessado no estudo da psicopatologia tenha ciência de que
existem várias teorias e abordagens na compreensão dos transtornos mentais e de comportamento.

A psicopatologia enquanto estudo e pesquisa do que é constitutivo do sujeito, do que é universal


e não desviante, é enfocado pela psicopatologia fundamental. A psicanálise se aproxima desse
enfoque ao propor a hipótese do inconsciente enquanto processo psíquico constitutivo que permite
explicar a formação de sintomas, sonhos, atos falhos, sintomas.

Uma das primeiras, e talvez uma das mais importantes, discussões sobre psicopatologia diz
respeito à questão da normalidade. Existem várias definições sobre o que é "normal".
Estatisticamente, normal refere-se a uma propriedade de uma distribuição que aponta uma
tendência, o que seria "mais comum" de encontrar em determinada amostra, o mais provável
(distribuição normal). Assim, o normal é o que seria o mais provável de encontrarmos numa
população, o comum, o esperado. Portanto, deste ponto de vista, os comportamentos que são
considerados típicos, ou seja, que são os "esperados" de se encontrar ou de acordo com os padrões
sociais aceitáveis para o agir, podem ser considerados comportamentos "normais". Nessa
definição, os parâmetros da cultura (morais) são a referência para aquilo que é o esperado em
termos de comportamento, e o que estiver fora deste padrão, já pode ser pensado como indício de
patologia. A norma ou referência da saúde mental seria um "comportamento médio" da população,
e a partir deste os comportamentos individuais poderiam ser avaliados.

Saúde, normalidade e psicopatologia são termos altamente relacionados. A psicopatologia passa a


ocorrer quando o comportamento esperado de uma pessoa, ou eventualmente de um grupo de
pessoas, foge àquilo que é esperado como referência de determinada sociedade, quando a pessoa
passa a ter alterações importantes em relação ao comportamento que tinha no passado, com
prejuízos significativos em seu funcionamento (comportamento), causando a si e a outros,
especialmente seus familiares, acentuado grau de sofrimento. Tem-se como expectativa que a
normalidade seja o tipo de comportamento que mais ocorre em qualquer cultura. A saúde mental,
por sua vez, seria então uma condição ideal ou desejada para que essa normalidade possa vir a

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existir, com qualidade e capaz de oferecer as melhores condições para que as pessoas vivam
satisfatoriamente, produzam com eficiência e possam gozar de certo grau de felicidade para com
as pessoas próximas a si. Segundo a OMS, a saúde mental refere-se a um amplo espectro de
atividades direta ou indiretamente relacionadas com o componente de bem-estar, que inclui a
definição de um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não somente a ausência de
doença. Este conceito engloba não apenas o comportamento manifesto, mas o sentimento de bem-
estar e a capacidade de ser produtivo e bem adaptado à sociedade.

Considera-se a presença de alguma psicopatologia a partir de critérios diagnósticos. Esses critérios


são catalogados em manuais que apresentam o conjunto de sintomas necessários e suficientes para
que se possa considerar que alguém está apresentando algum tipo de transtorno mental. Os critérios
variam muito de grupo de transtornos (p. ex., transtornos de humor e transtornos de ansiedade
possuem diferentes critérios gerais) e dos transtornos entre si (p. ex., transtorno depressivo maior
e distimia), exigindo muitas vezes a elaboração de um diagnóstico diferencial. O Manual
Diagnóstico e Estatísticos de Transtornos Mentais e de Comportamento da Associação Psiquiátrica
Americana, quarta edição (DSM-IV-TR), que é o manual utilizado nos Estados Unidos como
referência para entendimento e diagnóstico, define os transtornos mentais como síndromes ou
padrões comportamentais ou psicológicos com importância clínica, que ocorrem num indivíduo.
Estes padrões estão associados com sofrimento, incapacitação ou com risco de sofrimento, morte,
dor, deficiência ou perda importante da liberdade. Essa síndrome ou transtorno não deve constituir
uma resposta previsível e culturalmente aceita diante de um fato, como o luto. Além disso, deve
ser considerada no momento como uma manifestação de uma disfunção comportamental,
psicológica ou biológica no indivíduo. O DSM-IV-TR ou actualmente DSM-V assinala que nem
comportamentos considerados fora da norma social predominante (p. ex., político, religioso ou
sexual), nem conflitos entre o indivíduo e a sociedade são transtornos mentais, a menos que sejam
sintomas de uma disfunção no indivíduo como descrito antes.

São vários os fatores que podem caracterizar um transtorno. De forma geral, considera-se que a
presença de uma psicopatologia ocorra quando houver uma variação quantitativa em determinados
tipos específicos de afetos, comportamentos e pensamentos, afetando um ou mais aspectos do
estado mental da pessoa. Neste sentido, a psicopatologia não é um estado qualitativamente
diferente da vida normal, mas sim a presença de alterações quantitativas. Por exemplo, considera-
se que a tristeza seja normal e esperada na vida de qualquer pessoa, e é mesmo necessária em
determinados momentos da vida (p. ex., em situação de luto). Entretanto, num quadro depressivo

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estabelecido, a tristeza é mais intensa e mais duradoura do que seria esperado numa situação
normal e transitória. Assim, uma situação normal e esperada torna-se patológica não por ser uma
experiência ou vivência qualitativamente diferente, mas por ser mais ou menos intensa do que se
espera em situações normais.

2.2. Visões sobre a psicopatologia

Da mesma forma que as diversas correntes da psicologia consideram as causas e consequências


do comportamento de forma diferenciada, elaborando com frequência teorias com termos e
nomenclaturas específicas, quando se trata da psicopatologia esta influência se faz sentir de forma
muito intensa. Os transtornos mentais são usualmente compreendidos a partir destas teorias
psicológicas, e pode ocorrer que dependendo da teoria à qual se está tomando como referência, a
linguagem e os conceitos sejam diferentes. Para minimizar esta situação, usualmente utiliza-se
uma nomenclatura psiquiátrica mais descritiva como "fiel" ou referência para a compreensão dos
transtornos mentais.

2.2.1. Psicologia cognitiva

A cognição é considerada como um conjunto amplo de funções mentais, tais como pensamento,
linguagem, memória, sensopercepção, orientação, atenção e outras. No sentido amplo, o estudo da
cognição incluiria o estudo dos afetos e humores, visto que também alteram e são afetados de
forma significativa pelos processos de pensamento.

De forma genérica, a psicologia cognitiva estuda a relação que os processos cognitivos possuem
com os afetos e comportamentos, e como estes realimentam os processos cognitivos. É
amplamente confirmado que a forma como se processam as informações vindas do ambiente
direcionam a análise da realidade e a autoimagem, da mesma forma que padrões já estabelecidos
de pensamento "filtram" os dados da realidade que mais encaixam com nossa visão de mundo. Por
exemplo, uma pessoa com sintomas depressivos tende a pensar a realidade de forma mais
pessimista e limitada, o que está de acordo com seu estado de humor que "modula" como ela
percebe da realidade. Assim, os sentimentos negativistas filtram as situações que estão
relacionadas com eles (tendem a focar mais nos problemas que nas soluções, por exemplo). Da
mesma forma, padrões aprendidos de pensamento podem favorecer que alguém foque em
determinados aspectos da realidade em sintonia com eles; uma pessoa que teve uma infância onde

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foi alvo de muitas críticas por seus pais tende a perceber o ambiente de forma mais agressiva, e
espera ser criticada por outros. Assim corre mais risco de desenvolver uma psicopatologia.

2.2.2. Comportamentalismo (Behaviorismo)

O comportamentalismo (tradução do inglês behaviorism, comportamento) postula que o


comportamento depende em grande medida do que ocorre em função das contingências (fatores
ou variáveis) ambientais. Tendo como um dos principais expoentes B. F. Skinner.

O behaviorismo postula que o comportamento é aprendido. Desta forma, coloca grande ênfase no
ambiente como fator de organização e configuração daquilo que fazemos. O grande elemento que
define o que fazemos são as consequências; se temos tal ou qual comportamento, o fazemos em
virtude de buscar, de forma mais ou menos clara, determinado resultado. Quanto menos
compreendermos os efeitos de nossos comportamentos, assim como os elementos que o
desencadeiam (contingências), podemos dizer que somos menos livres e menos autodeterminados.
A psicopatologia pode ser compreendida como um conjunto de aprendizagens que levaram a
comportamentos que são pouco adaptados ao contexto atual, causando respostas emocionais de
sofrimento.

2.2.3. Psicanálise

A psicanálise foi uma das primeiras teorias com aspecto científico que objetivou compreender o
fenômeno da psicopatologia. Fundada por Sigmund Freud, postulava que o comportamento era em
grande medida determinado pelos aspectos inconscientes da personalidade. Desta forma, o homem
possui menos controle sobre os seus atos do que gosta de acreditar que tem, e esse pode ser um
fator relacionado com o surgimento e a manutenção dos transtornos mentais.

Não existe uma forma única de compreender a psicopatologia pela visão psicanalítica. O tema é
complexo por, pelo menos, duas razões: à medida em que Freud foi avançando em sua elaboração
sobre o funcionamento psíquico, foi incorporando e integrando conceitos. Um segundo fator é que
por psicanálise entende-se uma gama ampla de formulações teóricas sobre o inconsciente; neste
sentido, há autores que são entendidos como psicanalíticos (como Anna Freud, Melanie Klein e
Jacques Lacan) e outros, dissidentes, que aproveitaram alguns aspectos da psicanálise freudiana e
organizaram suas formulações (como Wilhelm Reich, Alfred Adler e Carl Gustav Jung).

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Abordando a conceitualização psicanalítica clássica, pode-se dizer que o inconsciente, em
interação com o pré-consciente e consciente, seriam as instâncias psíquicas responsáveis pelo
funcionamento adequado ou patológico. Na medida em que há conteúdos inconscientes
reprimidos, ou recalcados, que estão por alguma razão proibidos de vir à consciência, esta pressão
poderia ser geradora de sofrimento. Se esse impedimento for muito forte ou prolongado, há
chances de ocorrer o desenvolvimento de patologias.

2.2.4. Fenomenologia

Karl Jaspers afirmava que o objetivo da fenomenologia é "sentir, apreender e refletir sobre o que
realmente acontece na alma do homem". No entanto, a psicopatologia é a própria razão de existir
da psiquiatria, sua disciplina fundamental, básica, nuclear. Para Jaspers, a psicopatologia tem por
objetivo estudar descritivamente os fenômenos psíquicos anormais, exatamente como se
apresentam à experiência imediata, buscando aquilo que constitui a experiência vivida pelo
enfermo.

A psicopatologia se estabelece através da observação e sistematização de fenômenos do psiquismo


humano e presta a sua indispensável colaboração aos profissionais que trabalham com saúde
mental, em especial os psiquiatras, os psicólogos, os médicos de família e os neurologistas clínicos.
Pode estar fundamentada na fenomenologia (no sentido de psicologia das manifestações da
consciência), em oposição a uma abordagem estritamente médica de tais patologias, buscando não
reduzir o sujeito a conceitos patológicos, enquadrando-o em padrões baseados em pressupostos e
preconceitos.

2.3. Sistemas de classificação dos transtornos mentais

As manifestações psicopatológicas podem ser classificadas de diversas maneiras, por etiologia a


exemplo das orgânicas e psicológicas por tipo de alteração a exemplo da neurose e psicose que
considera a relação com a consciência perda de contato com a realidade na concepção psicanalítica
desta, etc. A categoria de classificação possui fins estatísticos ou seja de tabulação de prontuários
em serviços de saúde, atestados, declarações de óbito. Entre as mais conhecidas estão a CID
(Classificação Internacional das Doenças e de Problemas relacionados à Saúde que está na 10ª
revisão e se inciou em 1893) e o DSM (referente ao Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais, uma publicação da American Psychiatric Association, Washington D.C.,
sendo a sua 4ª edição conhecida pela designação “DSM-IV-TR”). A CID-10 é a classificação usada

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no Brasil nos serviços de saúde para referenciar todos os quadros de enfermidades e doenças,
inclusive os transtornos mentais. O DSM-IV-TR é também bastante utilizado para fins de
diagnóstico, pois permite uma avaliação multiaxial do paciente.

A importância dos sistemas de classificação reside no fato de que propõe categorias diagnósticas,
visando diferenciar os diversos quadros relacionados aos transtornos mentais, pela separação em
grandes grupos de patologias. A CID-10 e o DSM-IV-TR são sistemas diferentes, propostos
respectivamente pela Organização Mundial da Saúde e pela American Psychiatric Association
(APA), e possuem diferentes formas de classificação. Tanto a CID-10 quanto o DSM-IV-TR são
sistemas de classificação a-teóricos, ou seja, não estão vinculados direta ou exclusivamente a uma
teoria psicológica (p. ex., psicanálise, cognitivismo, humanismo) na explicação da gênese,
manutenção e tratamento dos sintomas. Esta visão a-teórica permite que os sistemas sejam
utilizados, virtualmente, por todos os profissionais da saúde.

2.3.1. CID-10

A CID-10 apresenta um caráter descritivo por diagnóstico, com os principais aspectos clínicos e
outros associados, mesmo que menos importantes. Fornece diretrizes diagnósticas que são as
orientações que visam auxiliar o profissional a avaliar o conjunto de sinais e de sintomas
apresentados pelo paciente.

Pode-se conferir aqui a lista completa do capítulo da CID-10 referente aos transtornos mentais e
de comportamento. De forma resumida, o capítulo V da CID-10 que corresponde aos Transtornos
Mentais e Comportamentais inclui as seguintes categorias de classificação:

F00-F09 - Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos.


F10-F19 - Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substancias psicoativas.
F20-F29 - Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes.
F30-F48 - Transtorno do humor (afetivos).
F40-F48 - Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o estresse e transtornos
somatoformes.
F50-F59 - Síndromes comportamentais associadas com distúrbios fisiológicos e a fatores físicos.
F60-F69 - Transtorno de personalidade e do comportamento do adulto.
F70-F79 - Retardo Mental.
F80-F89 - Transtornos do desenvolvimento psicológico.

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F90-F98 - Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente
na infância e adolescência.

2.3.2. DSM-IV-TR

O DSM-IV-TR é um sistema diagnóstico definido como multiaxial. Isso significa que ele avalia
vários fatores, ou "eixos" (axis) do comportamento, buscando uma compreensão que vai além do
simples diagnóstico do transtorno mental atual. São os cinco eixos de avaliação do DSM-IV-TR
(p. 59-69) Organização geral das categorias do DSM-IV-TR:

1. Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou na


adolescência
2. Delirium, demência, transtorno amnéstico e outros transtornos cognitivos
3. Transtornos mentais causados por uma condição médica geral
4. Transtornos relacionados a substâncias
5. Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
6. Transtornos do humor
7. Transtornos de ansiedade
8. Transtornos somatoformes
9. Transtornos factícios
10. Transtornos dissociativos
11. Transtornos sexuais e da identidade de gênero
12. Transtornos da alimentação
13. Transtornos do sono
14. Transtornos do controle do impulso não classificados em outro local
15. Transtornos de adaptação
16. Transtornos de personalidade
17. Outras condições que podem ser foco de atenção clínica

MsC. Eugénia Piedade


CAPITULO III

TRANSTORNOS GERALMENTE DIAGNOSTICADOS PELA PRIMEIRA VEZ NA


INFÂNCIA OU NA ADOLESCÊNCIA.

3.1. Os transtornos do neurodesenvolvimento

São um grupo de condições com início no período do desenvolvimento. Os transtornos


tipicamente se manifestam cedo no desenvolvimento, em geral antes de a criança ingressar na
escola, sendo caracterizados por défi-cits no desenvolvimento que acarretam prejuízos no
funcionamento pessoal, social, acadêmico ou profissional.

Os déficits de desenvolvimento variam desde limitações muito específicas na aprendizagem ou


no controle de funções executivas até prejuízos globais em habilidades sociais ou inteligência.
É frequente a ocorrência de mais de um transtorno do neurodesenvolvimento;

Por exemplo: indivíduos com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam


deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual); Muitas crianças com
transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) apresentam também um transtorno
específico da aprendizagem. No caso de alguns transtornos, a apresentação clínica inclui
sintomas tanto de excesso quanto de déficits e atrasos em atingir os marcos esperados.

3.1.1. Perturbações do desenvolvimento cognitivo e psicológico

Perturbação do Desenvolvimento Intelectual (PDI), designação preferível às anteriores


terminologias de Atraso Mental, Retardo Mental ou de Deficiência Mental, é, de entre todas as
Perturbações do Neurodesenvolvimento, a mais grave, a de mais difícil diagnóstico (sobretudo
nas situações estado-limite), a que determina uma intervenção mais complexa e a de pior
prognóstico. Uma vez que se trata de uma patologia que tem origem e afecta obrigatoriamente
o Sistema Nervoso Central, a formulação do diagnóstico de PDI só poderá ser feita por um
médico, idealmente com treino na área do neurodesenvolvimento. A PDI engloba um largo
espectro de funcionamento, de capacidades e limitações, e de necessidades de apoio.

De acordo com o DSM-5 (Maio de 2013), a Perturbação do Desenvolvimento Intelectual (PDI)


é, basicamente, uma síndrome neurodesenvolvimental com início durante o período de
desenvolvimento e que inclui um défice cognitivo associado a um défice no
funcionamento/comportamento adaptativo.

MsC. Eugénia Piedade


Os défices no comportamento adaptativo, relacionados com o Défice Cognitivo, afectam, em
um ou mais ambientes, um ou mais dos três domínios seguintes: o domínio social; o domínio
conceptual; e o domínio do funcionamento prático. Para se poder formular o diagnóstico de
PDI, três critérios têm de estar presentes.

Critérios para o diagnóstico da perturbação do desenvolvimento intelectual DSM-V

A) Défices nas funções intelectuais.

• A deficiência no funcionamento intelectual é caracterizada por défices na generalidade


das capacidades cognitivas/funções intelectuais. A deficiência no funcionamento
Intelectual requer um défice cognitivo de, aproximadamente, 2 ou mais desvios-padrão
no quociente de inteligência (QI), situando-se abaixo da média da população para uma
pessoa da mesma idade e grupo cultural.

B) Défices no funcionamento/comportamento adaptativo.

• Os défices na generalidade das capacidades cognitivas prejudicam o funcionamento do


sujeito quando comparado com uma pessoa da mesma idade e grupo cultural,

• Assim, para além de uma deficiência intelectual, também é requerido um défice


significativo no funcionamento/comportamento adaptativo.

• Por norma, o comportamento adaptativo é medido através da aplicação de testes


individualizados, padronizados, culturalmente adequados e com validade psicométrica.

C) Início durante o período de desenvolvimento.

• Deve ser especificado o nível de gravidade actual:

• 1. Ligeiro
• 2. Moderado
• 3. Grave
• 4. Profundo
Especificadores:

A caracterização da Perturbação do Desenvolvimento Intelectual deixou de se basear no nível


de Q.I.. Os diferentes níveis de gravidade são definidos de acordo com o
funcionamento/comportamento adaptativo, o qual determina o nível de apoios necessários.

MsC. Eugénia Piedade


MsC. Eugénia Piedade
MsC. Eugénia Piedade
MsC. Eugénia Piedade
Epidemiologia

A PDI afecta, aproximadamente, 1% da população (a taxa de prevalência da PDI está estimada


entre 0,4 a 1,4%). Parece ser mais frequente no sexo masculino, embora não haja uma boa
concordância entre todas as casuísticas publicadas. Parece ser mais prevalente em famílias de
mais baixos rendimentos, em zonas rurais e em países mais pobres.

MsC. Eugénia Piedade


Etiologia

As causas da PDI (no tempo presente, poderão ser evocadas mais de 1.000) são primariamente
orgânicas (como uma doença genética) ou psico-sociais (como uma grave privação de
estimulação social ou linguística) ou, em certos casos, devidas a uma combinação de ambas.

De entre os exemplos das causas orgânicas, que são susceptíveis de ocorrer no período pré-
natal, no período peri-natal ou no período pós-natal, podem referir-se as doenças genéticas
(anomalias de um único gene, aberrações cromossómicas, como a trissomia 21, …), problemas
surgidos durante a gravidez (como os induzidos por determinados medicamentos, pelo álcool,
por tóxicos, por vírus, por uma má nutrição do feto, problemas verificados durante o parto e
nos primeiros dias de vida (como as infecções, as hemorragias intra-ventriculares, ...); doenças
contraídas nos primeiros anos de vida (como a meningite bacteriana, a ingestão continuada de
produtos com chumbo, a encefalite, a anemia por falta de ferro, ...).

A privação psico-social, mais do que uma causa isolada de PDI, é, as mais das vezes, agravante
de uma situação orgânica pré-existente. Em cerca de 40% dos casos não é possível estabelecer
uma causa para a ocorrência de PDI.

3.1.2. Transtorno do espectro autista

Somente é diagnosticado quando os déficits característicos de comunicação social são


acompanhados por comportamentos excessivamente repetitivos, interesses restritos e
insistência nas mesmas coisas. Os déficits de desenvolvimento variam desde limitações muito
específicas na aprendizagem ou no controle de funções executivas até prejuízos globais em
habilidades sociais ou inteligência. É frequente a ocorrência de mais de um transtorno do
neurodesenvolvimento; Frequentes reconceptualizações têm resultado em vastos modelos de
autismo, estendendo-se desde teorias psicogénicas postulando um transtorno emocional
explicado por psicopatologia familiar -até os modelos neuropsicológicos, como, por exemplo,
o distúrbio no lobo frontal - focalizando o componente biológico Na literatura psiquiátrica,
desde o início do século dezoito, são encontradas descrições de casos isolados do que hoje se
reconhece como autismo.

Na última metade do século dezanove que um médico, Henry Maudsley, sugeriu que crianças
com um comportamento “muito estranho” poderiam ser classificadas como sofrendo de algum
tipo de psicose infantil.

MsC. Eugénia Piedade


O primeiro trabalho científico publicado e reconhecido internacionalmente, descrevendo um
conjunto de sintomas sob o nome de “distúrbio autístico do contato afetivo”, foi realizado por
Kanner em 1943. Onde observou as características em comum:

a) A inabilidade para desenvolver relações interpessoais,

b) Extremo isolamento,

c) Atraso no desenvolvimento da linguagem e uso não comunicativo da mesma,

d) Repetições de simples padrões de atividade de brinquedo e presença de


habilidades isoladas.

Diferenças individuais nos casos descritos: isolamento e insistência obsessiva na repetição.

Desde Rutter (1979), o autismo tem sido definido como uma síndrome comportamental oriunda
de um quadro orgânico. Em consequência disso, iniciou-se uma mudança na abordagem do
autismo, até então classificado como um tipo de psicose infantil As crianças com autismo têm
um déficit cognitivo específico que afeta a linguagem e processos centrais de codificação, com
implicações para o comportamento social

Define o autismo como uma síndrome, envolvendo uma série de características especiais, tanto
no desenvolvimento social como na linguagem, que pode ou não corresponder ao nível de
inteligência da criança. O autor considera que seriam quatro os traços principais presentes na
maioria das crianças autistas:

• Falta de interesse social;

• Incapacidade de elaboração de uma linguagem responsiva, padrões peculiares


de emissão, ou, até mesmo, ausência de palavras;

• Presença de comportamento motor bizarro, com padrões de brinquedo


ritualísticos bastante limitados e comportamento compulsivo complexo;

• Início precoce, anterior à idade de trinta meses

É comum existirem muitos outros traços específicos que, no entanto, não aparecem em todos
os casos, chamando a atenção, portanto, para as diferenças individuais.

Wing (1988) introduziu o conceito de “espectro autista”, concebendo o autismo como um


complexo sintomatológico, ocorrendo num continuum, dependendo do comprometimento

MsC. Eugénia Piedade


cognitivo. A autora propôs a existência de uma “tríade de transtornos da interação social”,
associadas ou não a outros transtornos. As quais podem ser sumarizadas da seguinte forma:
• a) Transtornos no reconhecimento social,
• b) Na comunicação social
• c) Na imaginação e compreensão social.

Os transtornos no reconhecimento social: referem-se aos comprometimentos na habilidade de


reconhecer os outros seres humanos como tendo características mais interessantes e,
potencialmente, mais gratificantes do que o ambiente físico em geral.

Alterações na comunicação social: dizem respeito a dificuldades de emissão e de compreensão


de sinais sociais não-verbais, pré-verbais e verbais, à diminuição do prazer de conversar e, num
nível mais complexo, a diminuição do desejo de falar sobre sentimentos e de trocar
experiências.

• A criança com autismo pode apresentar uma variedade de padrões de fala peculiares
como a ecolalia ou inversão de pronome.

3.1.2.1. Explicações para o Autismo

Explicações psicodinâmicas – Focalizam o papel das personalidades dos pais e seus estilos de
criar os filhos: Pais frios; Formais; Mal-humorados; Desapegados; Altamente racionais e
objectivos.

Explicações de Aprendizagem

Sugerem que comportamentos anormais tais como bater com a cabeça, não cooperação, acesso
de raiva e mutismo são frequentemente seguidos por gratificações como atenção, alimento e
brinquedos destinados a distrair a criança e reduzir comportamento anormal.

Explicações Fisiológicas

Verificou-se que alguns indivíduos com autismo têm:

• Lesões no tronco cerebral

• Ventrículos aumentados e anomalias relacionadas

• Assimetria cerebral invertida

• Mais actividade no hemisfério direito do que no esquerdo

MsC. Eugénia Piedade


• Desequilíbrios bioquímicos

As diferenças entre indivíduos que sofrem e não sofrem de autismo, em termos de estrutura
química cerebral, sugerem fortemente que o autismo é devido a alguma disfunção cerebral.

Factores biológicos relacionados ao Autismo giram em torno de problemas durante a gravidez


e o nascimento. Há agora evidências substanciais de que as mães de crianças com autismo
experimentam mais problemas durante a gravidez do que mães de filhos normais.

• Sangramento
• Doenças infeciosas ou virais
• Envenenamento
• Trauma físico

Estes factores tendem mais a resultar em Autismo quando ocorrem durante o primeiro trimestre
da gravidez.

3.1.3. Distúrbios Psíquicos associado a doenças somáticas

Percebemos hoje um incremento dos estudos que envolvem a integração entre os aspectos
médicos e psicológicos, ou seja, entre as questões do corpo e do psíquico. A noção de haver em
todo ser humano algo além do corpo físico é bastante antiga, como nos relembra, Silva (2002).

A doença, como símbolo de aspectos reprimidos, foi trazida por Groddeck (1989) e Jung
(1985). Assim compreendida, a doença obriga necessariamente a ver o paciente no seu todo,
um organismo psique/corpo que adoece. A doença pode estar representando emoções não-
resolvidas que se apresentam, então, como manifestações orgânicas. O sintoma vem como
manifestação simbólica, como linguagem do que permaneceu oculto, excluído de poder revelar-
se (AZULAY; AZULAY, 1997).

Na década de 1980, Bechelli e Curban (1988) já abordavam a questão da integração mente e


corpo em relação à Psicodermatologia, mencionado que as alterações cutâneas podem estar
associadas a distúrbios psíquicos como causa ou efeito.

A abordagem médica da psicossomática está posta tradicionalmente como Psicologia Médica,


uma especialidade que se desenvolveu como ramo da Medicina e considera uma doença ou um
conjunto de sintomas como psicossomáticos, quando não há uma explicação científica
reconhecida que esclareça seus mecanismos Existem doenças e manifestações psicossomáticas
que podem ser modificadas, alteradas em seu curso ou curadas pela construção de um sentido
MsC. Eugénia Piedade
que se refere à causa orgânica. São distúrbios sintomáticos, que buscam interpretação, como
algumas manifestações da asma, a enxaqueca, as alergias, algumas doenças de pele, a chamada
fibromialgia, assim como certas disfunções digestivas ou intestinais crônicas.

Colocam-se nessa série: certas lesões e doenças dermatológicas, como a dermatite atópica
grave, psoríase, vitiligo; a asma crônica, além de algumas doenças imunológicas, o lúpus, a
artrite reumatóide, entre outras, ainda em estudos. (Alguns autores levantam a hipótese de o
câncer e o diabetes estarem incluídos) (SCHILLER, 1991). Uma revisão de artigos publicados,
referindo a associação entre fatores psicológicos e condições dermatológicas, entre os anos de
1980 e 1990, e encontraram 418 citações. Referem que o surgimento desta literatura culminou
num número de significativos achados sobre a doença dermatológica e o papel dos fatores
psicológicos. Entre as síndromes encontradas que estariam relacionadas a fatores psicológicos
estariam: pruridos, hiperidrose, dermatite atópica, urticária, rosácea, alopécia e psoríase.
Koblenzer (1988) e Folks e Kinney (1992).

Também Levi (1991), e Bengt, Bo, Eneroth e Anders (1991) confirmam em suas pesquisas que
o estresse afeta o organismo humano. Estes autores afirmam que estressores psicossociais vêm
sendo associados ao começo e desenvolvimento clínico de neurodermatites, dermatites
atópicas, psoríase e vitiligo.

A saúde mental e física existe quando o nível do estresse e as respostas defensivas do organismo
para o estresse estão em equilíbrio. Mas quando o estresse é suficiente para aniquilar as defesas,
então os sintomas irão se desenvolver: as respostas podem ser biológicas ou psicossociaisA
criança cujas necessidades de estimulação tátil cutânea não foram apropriadamente supridas na
infância pode desenvolver uma tendência a regredir em seu desenvolvimento emocional, em
resposta ao estresse, com o desenvolvimento ou ressurgimento dos sintomas físicos
relacionados à pele.

Engel (1977) referia a necessidade de um novo modelo médico, no qual o paciente pudesse ser
visto e compreendido como um ser total, em que os aspectos sociais, psicológicos e ambientais
seriam considerados.

MsC. Eugénia Piedade


3.1.4. Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade

Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é um padrão


persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento ou
no desenvolvimento.

A desatenção manifesta-se comportamentalmente no TDAH como divagação em tarefas, falta


de persistência, dificuldade de manter o foco e desorganização – e não constitui consequência
de desafio ou falta de compreensão.

A hiperatividade refere-se a atividade motora excessiva (como uma criança que corre por tudo)
quando não apropriado ou remexer, batucar ou conversar em excesso. Nos adultos, a
hiperatividade pode se manifestar como inquietude extrema ou esgotamento dos outros com
sua atividade.

A impulsividade refere-se a ações precipitadas que ocorrem no momento sem premeditação e


com elevado potencial para dano à pessoa (p. ex., atravessar uma rua sem olhar). A
impulsividade pode ser reflexo de um desejo de recompensas imediatas ou de incapacidade de
postergar a gratificação. Comportamentos impulsivos podem se manifestar com intromissão
social (p. ex., interromper os outros em excesso) e/ou tomada de decisões importantes sem
considerações acerca das consequências no longo prazo (p. ex., assumir um emprego sem
informações adequadas).

O TDAH começa na infância. A exigência de que vários sintomas estejam presentes antes dos
12 anos de idade exprime a importância de uma apresentação clínica substancial durante a
infância. Ao mesmo tempo, uma idade de início mais precoce não é especificada devido a
dificuldades para se estabelecer retrospectivamente um início na infância. As lembranças dos
adultos sobre sintomas na infância tendem a não ser confiáveis, sendo benéfico obter
informações complementares. Manifestações do transtorno devem estar presentes em mais de
um ambiente (p. ex., em casa e na escola, no trabalho). A confirmação de sintomas substanciais
em vários ambientes não costuma ser feita com precisão sem uma consulta a informantes que
tenham visto o indivíduo em tais ambientes. É comum os sintomas variarem conforme o
contexto em um determinado ambiente. Sinais do transtorno podem ser mínimos ou ausentes
quando o indivíduo está recebendo recompensas frequentes por comportamento apropriado,
está sob supervisão, está em uma situação nova, está envolvido em atividades especialmente

MsC. Eugénia Piedade


interessantes, recebe estímulos externos consistentes (p. ex., através de telas eletrônicas) ou está
interagindo em situações individualizadas (p. ex., em um consultório).

3.1.4.1. Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. O TDAH está associado a níveis menores de inibição comportamental, de


controle à base de esforço ou de contenção, a afetividade negativa e/ou maior busca por
novidades. Esses traços predispõem algumas crianças ao TDAH, embora não sejam específicos
do transtorno.

Ambientais. Muito baixo peso ao nascer (menos de 1.500 gramas) confere um risco 2 a 3 vezes
maior para TDAH, embora a maioria das crianças com baixo peso ao nascer não desenvolva
transtorno. Embora o TDAH esteja correlacionado com tabagismo na gestação, parte dessa
associação reflete um risco genético comum. Uma minoria de casos pode estar relacionada a
reações a aspectos da dieta. Pode haver história de abuso infantil, negligência, múltiplos lares
adotivos, exposição a neurotoxina (p. ex., chumbo), infecções (p. ex., encefalite) ou exposição
ao álcool no útero. Exposição a toxinas ambientais foi correlacionada com TDAH subsequente,
embora não se saiba se tais associações são causais.

Genéticos e fisiológicos. O TDAH é frequente em parentes biológicos de primeiro grau com o


transtorno. A herdabilidade do TDAH é substancial. Enquanto genes específicos foram
correlacionados com o transtorno, eles não constituem fatores causais necessários ou
suficientes. Deficiências visuais e auditivas, anormalidades metabólicas, transtornos do sono,
deficiências nutricionais e epilepsia devem ser considerados influências possíveis sobre
sintomas de TDAH. O TDAH não está associado a características físicas específicas, ainda que
taxas de anomalias físicas menores (p. ex., hipertelorismo, palato bastante arqueado, baixa
implantação de orelhas) possam ser relativamente aumentadas. Atrasos motores sutis e outros
sinais neurológicos leves podem ocorrer. (Notar que falta de jeito e atrasos motores comórbidos
devem ser codificados em separado [p. ex., transtorno do desenvolvimento da coordenação].)

Modificadores do curso. Padrões de interação familiar no começo da infância provavelmente


não causam TDAH, embora possam influenciar seu curso ou contribuir para o desenvolvimento
secundário da patologia.

MsC. Eugénia Piedade


CAPÍTULO IV
DISTÚRBIOS EMOCIONAIS

Neurose e psicose

Segundo Dally e Harrington um paciente com neurose, reconhece que está doente, embora não
possa associar seus sintomas com um conflito emocional óbvio. Mas só parte de sua
personalidade está envolvida e ele permanece em contacto com a realidade, sendo capaz de
reconhecer a qualidade subjectiva de seus sintomas e distinguir entre o “eu” e o “não eu”.

Como distúrbios Emocionais temos:

• Transtorno Desafiante Opositivo (TDO)


• Transtorno de Conduta
• Fobia Escolar
• Ansiedade
• Depressão
4.1. Estados de Ansiedade

Muitas pessoas se sentem ansiosas antes de algum evento importante ou quando se defrontam
com algum perigo grave. A reacção natural do sistema nervoso central nesses momentos é de
ansiedade ou medo, servindo a um propósito útil e desaparecendo quando a dificuldade é
removida. Já o estado de ansiedade, ao contrário, é uma sensação de ansiedade contínua e
irracional sem causa justificável. A ansiedade pode chegar ao pânico, interferindo nas funções
mentais e sociais. Não há diferença qualitativa entre ansiedade normal e patológica.

A ocorrência de estados de ansiedade é quase que igual em ambos os sexos e a maioria se


desenvolve na adolescência e antes dos trinta anos, ou então na velhice. Sintomas transitórios
são frequentes na infância.

4.1.1. Sintomas

A ansiedade é acompanhada por uma sensação de tensão e por crescente actividade dos sistemas
simpático, parassimpático e endócrino.

Na ansiedade crónica. A ansiedade raramente permanece isolada por muito tempo. A depressão,
estafa, sintomas físicos, fobias ou reacções histéricas logo começam a aparecer, dependendo da
estrutura da personalidade de cada paciente.

MsC. Eugénia Piedade


Os sintomas variam muito. Alguns pacientes queixam-se de uma constante sensação de
ansiedade, uma sensação de morte eminente ou receio de ficar louco. A concentração torna-se
difícil, a memória e o julgamento são prejudicados. Os pacientes sentem-se irritados e exaustos,
perdendo o senso de prazer. A libido (interesses sexuais) e o apetite diminuem, podendo ocorrer
certa perda de peso (raramente mais de 3 kg). O sono é perturbado, sendo particularmente difícil
adormecer, e os sonhos são vívidos e desagradáveis. Os pacientes sentem-se cansados, tendo
vontade de dormir quando é hora de levantar. Taquicardia, palpitação e outros sintomas físicos
podem parecer com evidência.

Por vezes, a depressão torna-se o sintoma predominante, sendo difícil distinguir se a ansiedade
apareceu antes ou depois da depressão. Frequentemente, a ansiedade liga-se a objectos
particulares ou situações particulares, que passam a ser evitados.

4.1. ANSIEDADE FÓBICA

É uma ansiedade ligada a certo objecto ou situação. É conveniente dividir as fobias em quatro
grupos:

1. Fobias monossintomáticas ou fobias simples.


a) Fobias de animais, tais como aranhas, gatos, vacas e cães, são mais comuns na infância.
A maior parte das crianças as superam, mas em algumas poucas mulheres as fobias
persistem até a idade adulta.
b) Fobia de escuro, viajar de avião, altura, água, trovão e outras fobias que são adquiridas
mais tarde.
2. Fobias sociais
São fobias relacionadas com actividades sociais tais como comer, falar, beber ou
escrever em público. Eventos que incluam a actividade temida são evitados devido ao
medo que o paciente tem de desgraçar a si mesmo ao corar, vomitar ou tremer ou ainda
de qualquer outro modo, dando um triste espectáculo de si próprio. Desenvolvem-se no
final da adolescência, no início dos 20 anos, e são bastante comuns. Cerca de 60% dos
pacientes são femininos.
3. Fobias múltiplas
A mais comum e incapacitante é a agorafobia. O paciente tem medo de sair à rua, ir a
loja e até mesmo sair de casa. É comum que a agorafobia apareça associada à
claustrofobia (medo de ambientes fechados) e outras fobias. O paciente vive em estado
de permanente ansiedade e sofre de ataques de pânico.

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4. As fobias de sintomas físicos
Provenientes de fobias hipocondríacas já foram descritas acima. Frequentemente
sobrevêm a quadros depressivos, particularmente durante ou após meia-idade.

4.1.2. Etiologia

1. Os factores genéticos desempenham um papel importante.


2. Factores surgidos na infância. Até certo ponto a ansiedade é provavelmente uma
resposta aprendida com as tensões infantis. Pais ansiosos e inconsistentes tendem a
educar filhos ansiosos, particularmente se os memos já herdaram uma personalidade
ansiosa. Frequentemente se desenvolve um círculo vicioso dentro da família, com a
ansiedade da criança estimulando a ansiedade dos pais.
3. Personalidade o trabalho de Eysenck sugere que a personalidade das pessoas em estado
de ansiedade possui um alto grau de introversão e de traços neuróticos, isto é distimia.
4. Factores predisponentes. As tensões podem ser importantes ou não, de acordo com a
constituição do paciente: factos como uma ligação amorosa ilícita, receio de fracassar
no trabalho depois de uma promoção, ou uma enfermidade como gripe, todos estes
factores podem precipitar um estado de ansiedade.
5. Psicodinâmico. A ansiedade desenvolve-se como reacção a uma ameaça à vida, ao auto-
respeito, a um relacionamento importante, ao conforto, etc.

4.2.3. REACÇÕES HISTÉRICAS

A palavra histérico é usada com diferentes conotações.

1. O termo personalidade histérica refere se a uma personalidade egocêntrica e narcisista,


com a qual é difícil conviver ou trabalhar.
2. O comportamento histérico manifesta-se de dois modos: as emoções e reacções da
pessoa em questão são exageradas. O paciente com tal comportamento, procura obter
alguma vantagem, embora talvez proceda assim inconscientemente.
3. Histeria é um termo que abrange um imenso grupo amorfo de condições,
predominantemente psicossomáticas, para as quais nenhuma causa orgânica pode ser
encontrada.
Histeria é um nome derivado da antiga crença de que o distúrbio é devido a um útero
“errante”. Porem, tanto homens quanto mulheres podem desenvolver histeria. Há muito
que se atribui à histeria uma causa sexual. Galeno, o primeiro a propor a ideia da histeria

MsC. Eugénia Piedade


masculina, admitia seu aparecimento devido a retenção do sémen por abstinência
sexual.

4.2.3.1. Incidência

Períodos de conversão histérica de curta duração não são incomuns na infância: cegueira,
paralisia de um membro, incapacidade de falar ou engolir. Ocorrem em virtude de uma tensão
particular e quase todos se resolvem por si, sem tratamento. Os sintomas histéricos só devem
causar preocupação se persistir ou ocorrerem frequentemente.

Segundo Dally e Harrington histeria está presente nos registos históricos de todas as épocas.
Hoje os estados de conversão histérica ainda ocorrem. Mas grosseiras paralisias e
anormalidades graves no andar e na postura provavelmente só se desenvolvem em pacientes de
baixo índice de inteligência. Desconhecimento por parte do médico, isolamento e medo, tudo
isso aumenta a incidência, que é muito maior em sociedades primitivas.

4.2.3.2. Sintomas Clínicos.

Os sintomas são mais facilmente identificáveis se classificados em motores, sensoriais e


mentais. Mas todos os tipos de sintomas podem ser observados no mesmo paciente.

Motores – podem ocorrer paralisia, espasmo ou contracção de qualquer músculo voluntário.


Movimentos passivos com resistência anormal, frequentemente são encontrados, podendo-se
observar que afectam uma grande parte da musculatura. Entretanto, se uma paralisia histérica
se prolonga por muitos anos, o tonos muscular e os reflexos diminuem consideravelmente, nota-
se atrofia muscular pela falta de uso e a camada superior da pele apresenta-se fria e cianótica.

O tremor – é geralmente grosseiro, varia frequentemente e pode parar se a atenção do paciente


for desviada para alguma outra coisa. As anormalidades no andar variam desde as semelhantes
às de um bêbado cambaleante até as contorções extraordinárias. A fala pode ser afectada a
afonia raramente é completa; o paciente é capaz de sussurrar e tossir audivelmente, vómitos e
desmaios são também observados.

Os ataques histéricos podem ser difíceis de distinguir dos ataques epilépticos. Os ataques
histéricos não apresentam a fase tónica/espasmódica da epilepsia. Geralmente ocorrem em
público, podendo continuar por meia hora ou mais. As tentativas para restringir os movimentos
excessivos do paciente conduzem a uma redobrada actividade. O facto de espumar pela boca,

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os gritos selvagens e as contorções faciais produzem uma cena dramática. Os histéricos
raramente se ferem.

Sensorial. Anestesia, cegueira, surdez e perda do paladar podem apresentar-se como sintomas.
Certa perturbação de sensação é extremamente comum em pacientes ansiosos.

Mental. A amnésia e estados de fuga também se fazem presentes. Raramente o paciente se


divide em duas ou mais personalidades distintas. A amnésia, ou perda de memória, ocorre após
um facto aterrador, que o paciente deseja que jamais tivesse acontecido.

Estupor histérico é raro, geralmente ocorre após tensão intensa e prolongada. Os pacientes
ficam imóveis, tendo que ser alimentados por alguém. Um comportamento similar ao de um
bebé, sem estupor ocorre no puerilismo histérico. Um histérico também pode comportar-se
como um demente. Durante este pseudo-demência, responderá a perguntas de um modo tão
absurdo que parece deixar claro que sabe a resposta real. Com frequência ele alega amnesia
total sobre a sua vida passada.

Histeria e simulação. Por definição, os sintomas histéricos aparecem como resultado de


mecanismos inconscientes, trazendo alguma compensação ao paciente. Porem, nunca será
possível dizer onde terminam os mecanismos inconscientes e onde começa o fingimento
consciente ou simulação. Quando a compensação é muito grande, a simulação frequentemente
substitui a histeria. Sempre que a amnésia histérica dura mais que algumas semanas, é provável
que exista um certo grau de simulação.

Causas. Os sintomas histéricos são resultantes de dissociação. Uma função física ou mental,
ou parte dela, separa-se da personalidade e do consciente, operando autónoma e
inconscientemente.

As reacções histéricas podem ocorrer em muitas pessoas sob grande e prolongada tensão. Mas
a grande maioria dos distúrbios histéricos hoje observados ocorre após tensões relativamente
menores. O sistema nervoso desses pacientes é incapaz de tolerar muita tensão, e a dissociação
ocorre prontamente.

Factores genéticos e ambientais desempenham um importante papel. A histeria usualmente


ocorre num tipo de personalidade característico, obsessivo, ansioso e psicosexualmente
imaturo. Os pacientes com sintomas flagrantes tendem a apresentar um baixo quociente de
inteligência, sendo de modo geral facilmente sugestionáveis. Nos termos da escala de
personalidade de Eysenck, os histéricos mostram extroversão e neuroticismo.

MsC. Eugénia Piedade


Diagnóstico. Deve basear-se sempre nas observações, tanto positivas como negativas. Deve
haver evidência positiva de personalidade imatura, de episódios histéricos passados, de conflito
emocional e compensação. É rara a ocorrência de histeria pela primeira vez na meia-idade, bem
como na ausência de moléstias orgânicas ou depressivas.

4.3. TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

A ansiedade é um sinal de alerta, que permite ao indivíduo ficar atento a um perigo iminente e
tomar as medidas necessárias para lidar com a ameaça. Em outras palavras é um sentimento
útil. Sem ela estaríamos vulneráveis ao perigo e ao desconhecido.

A ansiedade normal é uma sensação difusa, desagradável, de apreensão, acompanhada por


várias sensações físicas: mal-estar epigástrica, aperto no tórax, palpitações, sudorese excessiva,
cefaleias, súbita necessidade de evacuar, inquietação etc. os padrões individuais físicos da
ansiedade variam amplamente. Alguns indivíduos apresentam apenas sintomas
cardiovasculares, outros apenas sintomas gastrointestinais, há aqueles que apresentam apenas
sudorese excessiva. A ansiedade pode ser dividida em duas componentes: a consciência de
sensações físicas; a estar e a consciência de estar nervoso ou amedrontado.

Existem algumas hipóteses para a etiologia da ansiedade patológica:

 Teorias psicanalíticas referem que a ansiedade é um sinal para o ego de que um instinto
inaceitável está exigindo representação e descargas conscientes. A ansiedade desperta o
ego para que tome medidas defensivas contra as pressões interiores. Se a repressão não
for bem sucedida, outros mecanismos psicológicos de defesa podem resultar em
formação de sintomas;
 As teorias comportamentais sugerem que a ansiedade é uma resposta condicionada a
estímulos ambientais específicos. Uma pessoa pode aprender a ter uma resposta interna
de ansiedade após uma experiencia negativa ou imitando respostas ansiosas do seu meio
social.
 A teoria cognitiva da ansiedade patológica sugere que padrões de pensamento
incorrectos, distorcidos, incapacitantes ou contraproducentes acompanham ou
precedem os comportamentos desadaptados. Os pacientes que sofrem de transtorno de
ansiedade tendem a sobrestimar o grau e a probabilidade do perigo em uma determinada
situação e a subestimar suas capacidades para lidarem com ameaças percebidas ao seu
bem-estar físico ou psicológico.

MsC. Eugénia Piedade


 Teorias existenciais referem que as pessoas ficam ansiosas ao se tornarem conscientes
de profundo vazio em suas vidas. A ansiedade é a resposta a este imenso vazio de
existência e significado.
 As teorias biológicas ao definirem a ansiedade como uma função mental criam hipóteses
para a sua representação cerebral. Estas teorias são baseadas em medições objectivas
que comparam a função cerebral de pessoas normais com indivíduos com transtornos
de ansiedade, principalmente através de uso de medicamentos ansiolíticos. É possível
que certas pessoas sejam mais susceptíveis ao desenvolvimento de um transtorno de
ansiedade com base em uma sensibilidade biológica. Os três principais
neurotransmissores associados à ansiedade são a noradrenalina, o acido gama-
aminobutírico (gaba) e a serotonina.

4.4. TRANSTORNO DE PÂNICO

Os aspectos essenciais são ataques de ansiedade aguda e grave, recorrentes (ataques de pânico),
os quais estão restritos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias específicos.
Principalmente o primeiro ataque é imprevisível e espontâneo. Duram menos de uma hora,
quase sempre apenas alguns minutos, atingindo o máximo de intensidade em dez minutos.

Epidemiologia

O transtorno de pânico tem prevalência de 1,5% a 2% da população. A proporção entre os sexos


é de duas mulheres para um homem. Desenvolve-se mais frequentemente em adultos jovens,
com idade média de apresentação em torno dos 25 anos de idade, podendo iniciar-se em
qualquer idade.

Hipóteses etiológicas

Podem ser divididas em factores genéticos, biológicos e psicossociais.

Factores genéticos

Aproximadamente 15% a 17% dos parentes em primeiro grau dos pacientes com transtorno do
pânico apresentam o mesmo quadro. A taxa de concordância para gémeos monozigotos
ultrapassa aos 80%, e a taxa de concordância em gémeos dizigotos é de no máximo 15%.

Factores psicossociais:

As teorias psicanalistas conceituam os ataques de pânico como resultado de uma defesa mal
sucedida contra os impulsos provocados pela ansiedade. De acordo com as teorias

MsC. Eugénia Piedade


comportamentais, os ataques de pânico e agorafobia desenvolvem-se simultaneamente ou a
agorafobia precede os ataques de pânico. Esses ataques seriam o sinal de alerta ao nos
defrontarmos com situações reais ou subjectivas de medo.

Factores biológicos:

Após um período de grande estímulo à pesquisa deste quadro podemos dizer que é o transtorno
psiquiátrico cujos factores biológicos são mais conhecidos. Entre eles estão anormalidades das
catecolaminas, principalmente a noradrenalina e a serotonina. O locus ceruleus no tronco
cerebral, rico em noradrenalina, está particularmente envolvido no desencadeamento do ataque
de pânico.

Características clínicas

O primeiro ataque de pânico é sempre espontâneo, inesperado. Os sintomas começam de forma


crescente, atingindo um máximo em torno de dez minutos. Raramente ultrapassa os 30 minutos.
Os sintomas mais comuns são: dispneia, sufocamento ou sensação de asfixia, vertigem,
sensação de instabilidade ou de desmaio, palpitações, tremores, sudorese, náusea ou
desconforto abdominal, despersonalização ou desrealização, parestesias, ondas de calor ou frio,
dor ou desconforto no peito, medo de morrer, medo de enlouquecer

4.5. TRANSTORNO OBSESSIVA E COMPULSIVA

Definição. Uma obsessão é um pensamento, imagem, sensação, impulso ou movimento que o


indivíduo se sente compelido a levar a efeito, em geral repetidamente, apesar do forte desejo de
resistir. Ele reconhece que tal pensamento ou comportamento é absurdo e indesejável, mas não
consegue afastá-lo. É preciso distinguir as obsessões:

1) Das ideias delirantes, nas quais a pessoa aceita a ideia ou impulso como razoável e não
oferece resistência

2) Das ideias super valorizadas, como as superstições, que ficam a meio caminho entre as
duas. Os estados obsessivo-compulsivos têm muito em comum com as fobias e
frequentemente coexistem com elas.

Incidência. O comportamento obsessivo é comum na infância, e depois na velhice, quando a


personalidade se torna menos ajustável. A neurose obsessiva ocorre com mais frequência no
fim da adolescência e início da vida adulta. Obsessões simples e transitórias ocorrem em muitas

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pessoas de tempos em tempos, incluindo músicas de fácil repetição, frases absurdas, impulso
de pular das alturas ou na frente de trens que se aproximam.

Sintomas. Os sintomas podem ser descritos sob três títulos:

1. obsessivo. Pensamento São geralmente de natureza desagradável. Pensamentos


blasfematórios, agressivos ou eróticos continuamente se formam na mente. Receios
referentes a sujeira, germes e doenças venéreas podem surgir em resposta ao sentimento
de culpa gerado por masturbação ou algum incidente sexual.
2. Impulsos. Os impulsos obsessivos são sempre de natureza agressiva ou suicida. Tais
sensações, frequentemente dirigidas contra aquelas a quem os pacientes mais amam,
causam intensa ansiedade e tristeza. No entanto, é muito raro que os pacientes levem a
efeito tais impulsos (na ausência de depressão grave), podendo em geral ser
tranquilizados sem perigo.
3. Compulsões. As compulsões podem surgir por si ou como defesa contra uma obsessão.
Por exemplo, um medo obsessivo de germes ou sujeira pode conduzir a rituais
compulsivos de limpeza. Esta compulsão secundária não encontra tanta resistência
como a dos medos obsessivos de sujidade e a tensão não é tão marcante. As compulsões
podem se relacionar com obsessões sexuais ou destruidoras. A resistência a tais
compulsões resulta numa crescente tensão, até que eventualmente elas cedem. Isto
proporciona uma curta sensação de tedioso alívio, até que a compulsão retorne
novamente. Muitos pacientes ficam deprimidos com tais sintomas, e isto por sua vez faz
com que os sintomas obsessivos e compulsivos aumentem. Irrealidades e
despersonalização são sintomas bastante comuns nas neuroses e surgem de repente e
fortemente.

Causas

1. A hereditariedade e as primeiras influências ambientais são obviamente importantes,


mas difíceis de separar. Os pais obsessivos não apenas transmitem seus genes, como
também muito provavelmente podem criar seus filhos de modo obsessivo.
2. Uma personalidade obsessiva que se torna deprimida está propensa a desenvolver
sintomas obsessivos. A presença de sintomas obsessivos em enfermidades depressivas
age contra o suicídio.
3. A esquizofrenia pode resultar de algo que, a princípio, apareça uma neurose obsessiva.
Usualmente, tais obsessões apresentam uma qualidade bizarra, e assim o paciente pode

MsC. Eugénia Piedade


não estar totalmente certo de seu absurdo. Sua presença diminui o risco de séria
deterioração da personalidade.

Os sintomas obsessivos podem ser causados por condições orgânicas, como encefalite
letárgica e lesões cerebrais.

4.6. PROBLEMAS E ANORMALIDADES SEXUAIS DEVIDO A ANSIEDADE

Apesar de as bases do sexo serem estabelecidas na vida intra-uterina e nosso desempenho e


impulsos sexuais adultos serem dependentes e influenciados por factores hormonais, muito do
nosso comportamento sexual é formado nos primeiros anos da infância, aprendemos que somos
meninos ou meninas.

A grande maioria das pessoas é heterossexual, isto é atraída principalmente por membros do
sexo oposto. Outra minoria é homossexual ou seja é atraída por membros do mesmo sexo. Uma
proporção muito maior incorre ocasionalmente em comportamento homossexual, apesar de ser
basicamente heterossexual.

 Os fetichistas temem sexualmente as mulheres, a menos que estejam protegidos por


seus fetiches.

 Os exibicionistas, que só são capazes de erecção e orgasmo quando se expõem a uma


mulher desconhecida e amedrontada.

 Os espreitadores ou voyeures masturbam-se até o orgasmo enquanto observa uma


mulher desconhecida se despir.

 Os coprofílicos atingem a satisfação sexual comendo fezes ou quando a mulher defeca


sobre eles.

 Os urofilíacos obtêm um prazer similar com urina.

O sadismo e o masoquismo ocorrem em ambos os sexos, apesar de aparecer com maior


probabilidade no homem. O sádico atinge o orgasmo amarrando sua companheira e sujeitando-
a á “disciplina”, isto é, repreendendo-a ou então espancando-a. O masoquista só pode obter
satisfação se for torturado e espancado. Certo grau de sadomasoquismo é comum no preâmbulo
das relações amorosas de muitos casais, com mordidas, puxões de cabelo, etc., mas tais actos
são de importância secundária e não primária. Para o masoquista e para o sádico, o prazer sexual
é impossível sem servidão e punição. Ocasionalmente, o senso de realidade do sádico perde-se

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totalmente. Deixando-se levar por sua necessidade sádicas, ele fere seriamente e pode até matar
sua companheira.

Os transvestidos (travestis) gostam de se vestir com roupas femininas. Alguns se


masturbam até o orgasmo após o ritual de se vestir. Outros ejaculam espontaneamente,
excitados pela sensação das roupas. O transvestido pode usar apenas alguns artigos femininos
ou pode vestir-se inteiramente de mulher, complementando as roupas com peruca e salto alto.
O transvestismo é um desvio comum. Os transvestidos são na sua maioria heterossexuais. Ao
contrário dos transexuais, eles não desejam se tornar mulheres e tampouco se vêem como
mulheres. Acima de tudo, as roupas femininas são seus fetiches.

O transexualismo é o desejo de mudar de sexo, o homem tornar-se mulher e vice-versa.


O impulso sexual é comumente fraco. Alguns procuram cirurgia e muitos deles tomam
hormônio e vestem-se e vivem como membros do sexo oposto.

Nossas inclinações e necessidades sexuais são aprendidas na infância, provavelmente


até os três anos. Os fetichistas estão conscientes do prazer e da atracção de seu objecto de fetiche
desde os primeiros anos, apesar de a necessidade sexual compulsiva por esse objecto
desenvolver-se fortemente apenas na puberdade. Os transexuais desejam mudar de sexo desde
a infância ou início da puberdade. A maioria das pessoas com desvio sexuais aceita a adapta-se
às suas necessidades.

Impotência e frigidez.

Quando um homem é incapaz de obter erecção de seus pénis ou ejacula tão rapidamente
(ejaculação precoce) que mal tem tempo de penetrar, então ele é impotente. Muitos casos de
impotência têm causas diferentes. A impotência pode ocorrer na primeira noite de lua-de-mel
ou quando o marido e a mulher se reúnem após uma longa separação. As vezes, a impotência
ocorre após anos de relacionamento sexual aparentemente satisfatório. Isto pode reflectir um
crescente ressentimento do homem por sua esposa. Em outros casos, a impotência pode ser um
sintoma de depressão ou de um estado orgânico com diabete.

A frigidez e a dispareunia, equivalentes femininos de importância, são também em


grande parte resultado de ansiedade e incerteza. Algumas mulheres são frígidas pelo receio de
gravidez.

MsC. Eugénia Piedade


O TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇÃO (TDO)

• É um transtorno disruptivo, caracterizado por um padrão global de desobediência,


desafio e comportamento hostil.

• Os pacientes discutem excessivamente com adultos, não aceitam responsabilidade por


sua má conduta, incomodam deliberadamente os demais, possuem dificuldade em
aceitar regras e perdem facilmente o controle se as coisas não seguem a forma que eles
desejam

Segundo DSM-IV-TR as características de diagnóstico do TDO:

• É um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil


para com figuras de autoridade

• Persiste pelo período mínimo de 6 meses

• As Taxas de transtorno de oposição são de 2 a 16%, dependendo da natureza da amostra


e dos métodos de amostragem.

As crianças com TDO e TDO/TDAH têm problemas para regular seu comportamento em
condições inibidoras de motivação. Ao serem estimuladas pela possibilidade de uma
recompensa elas se tornam menos sensíveis à possibilidade de punição.

Comorbidades

Burns et al demonstraram que os sintomas de hiperatividade/impulsividade foram significativos


fatores preditivos de desenvolvimento posterior de TDO. O TDAH parece ser um fator de risco
para o desenvolvimento de TDO.

Distúrbios emocionais podem induzir o aparecimento de hipercinesia em crianças. Isto pode ser
facilmente observado com crianças que vivem em instituições nas quais sofrem prolongada
privação emocional ou em crianças que estão sujeitas a situação estressante, como a ruptura do
equilíbrio familiar ou outros fatores que provocam a ansiedade.

Transtorno de Conduta

Certos comportamentos, como mentir e faltar as aulas podem ser observados no curso do
desenvolvimento normal de crianças e adolescentes. O Transtorno de Conduta (TC) é o
distúrbio psiquiátrico mais frequente na infância e adolescência e a primeira causa de
encaminhamento ao Psiquiatra Infantil. Constitui-se de uma constelação de comportamentos

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anti-sociais e agressivos, que podem se tornar proeminentes já numa fase muito precoce da
infância.

• Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do transtorno são:


• Disfunção no funcionamento familiar;
• Doença mental dos pais;
• Baixa renda (para crianças de 4 a 11 anos, mas não para adolescentes)
Diagnóstico

Neste transtorno há uma tendência permanente para apresentar comportamentos que


incomodam e perturbam, além do envolvimento em atividades perigosas e até mesmo ilegais.

Não possuem capacidade de aprender com as consequências negativas dos seus próprios atos.

Para o diagnóstico, o DSM-IV propõe os seguintes critérios:

A – Padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os direitos básicos


dos outros ou normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade, manifestado pela
presença de 3 ou mais dos seguintes critérios nos últimos 12 meses, com pelo menos um critério
presente nos últimos 6 meses:

• Agressão a pessoas e animais


• Destruição de propriedade
• Sérias violações de regras

B – A perturbação no comportamento causa prejuízo clinicamente significativo no
funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

C – Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, e os sintomas não são satisfeitos aos critérios para o
Transtorno de Personalidade Anti-social (DSM-IV, 1995).

Níveis de gravidade:

• Leve – Poucos problemas de conduta, os problemas de conduta causam danos


relativamente pequenos a outros.

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• Moderado – o número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros são
intermediários.

• Grave – muitos problemas de conduta causam danos consideráveis aos outros.

Alguns autores postulam que o TDO seja uma forma intermediária, um precursor do TC.
Entendem o comportamento de negativismo como uma expressão mais primitiva e mais segura
de antagonismo, em comparação com a agressividade (Rutter, 2002).

Não devemos nos esquecer de que crianças vítimas de violência podem apresentar
comportamentos anti-sociais como reação de estresse. Assim, o diagnóstico deverá ser feito
afastando-se todos os fatores ambientais possivelmente desencadeantes deste tipo de
comportamento, assim como outros transtornos mentais que possam ser diagnóstico diferencial
com TC.

Comorbidades

TDAH (43%, mais comum na infância e nos meninos; maior incidência de persistência dos
comportamentos anti-sociais na vida adulta); Ansiedade, depressão e TOC (33%, mais comum
na adolescência e nas meninas). O transtorno de conduta está associado a baixo rendimento
escolar e a problemas de relacionamento com colegas.

Fatores Associados:

• ser do sexo masculino,


• receber cuidados maternos e paternos inadequados,
• viver em meio a discórdia conjugal,
• ser criado por pais agressivos e violentos,
• ter mãe com problemas de saúde mental,
• residir em áreas urbanas e ter nível sócio-econômico baixo.

Para homens, o fator de risco mais importante parece ser pais com problemas de saúde mental
e para mulheres, abuso sexual na infância e o fato de terem sido criadas por pais com
comportamento anti-social ou abuso de álcool/ drogas.

Prevalência

No geral, aproximadamente metade das crianças que iniciam comportamentos agressivos


precocemente (pré-escolar) desenvolverão problemas persistentes ao longo de suas vidas.

MsC. Eugénia Piedade


Quanto ao Transtorno de Conduta, sua prevalência varia de acordo com os vários estudos da
área, ficando entre 5 e 10%, sendo 2 a 3 vezes mais comum entre os meninos, embora esta
proporção venha diminuindo ao longo dos últimos anos.

CAPÍTULO V

PSICOSES

5.1. Alterações das Representações

Representação – as impressões sensoriais deixam a marca de sua ação, o efeito mnêmico, que
pode ser revivido sob a forma de representação (ré-apresentação = reprodução da imagem de).

Chama-se representação o ato de conhecimento que consiste na reativação de uma lembrança


ou imagem mnêmica, sem a presença real do objeto correspondente. As representações são
constituídas pelas imagens dos objetos e fenómenos percebidos nas experiências anteriores e
evocadas de modo voluntário ou involuntariamente.

No ato percetivo, o objeto se impões por sua presença, por seu carácter de objetividade; na
representação, ao contrário, o objeto não se acha presente, a imagem é projetada no espaço
interno subjetivo.

1º Um objeto imaginado é percebido sem auxílio da parte periférica do órgão


sensorial.

2º À representação falta estabilidade, que caracteriza a percepção.


3º A imagem é menos intensa e menos complexa do que o objeto que lhe deu a
origem.
4º As sensações cenestésicas, tácteis e cinestésicas que acompanham o estado
primário estão ausentes no estado secundário.
5º Os objetivos percebidos, por causa dos nossos movimentos são modificados
conforme as leis mais ou menos conhecidas por nossa própria experiência,
enquanto os objetos imaginados não seguem essas leis.

MsC. Eugénia Piedade


6º Por último as imagens têm o carácter individual, não sendo idênticas para todas
as pessoas colocadas nas mesmas circunstâncias.
Concluindo podemos dizer que as imagens são conteúdos representativos evocados e guardam
alguns elementos sensoriais dos objetos e dos acontecimentos do mundo externo. Apesar disto
não correspondem fielmente ao objeto ou conservando apenas alguns aspetos figurativos da
realidade.

As imagens estão sempre matizadas de sentimentos. Nessa qualidade caraterística da imagem


reside a força de sua expressão e encadeamento, o seu poder de despertar, repelir e atrair.

Perceção Representação
As perceções são corpóreas (possuem carácter
As representações têm a natureza da imagem
de objetividade). (possuem carácter de subjetividade).
As perceções aparecem no espaço externo. As representações aparecem no espaço subjetivo
interno.

As perceções possuem desenho determinado,Asse têm desenho indeterminado, se acham


acham completamente e com todos os detalhes
incompletas e apenas alguns detalhes diante de
diante de nós nós

Nas perceções dos diversos elementos Nas da representações só ocasionalmente alguns


sensação apresentam todo o frescor sensorial;
elementos são adequados aos elementos da
por exemplo as cores brilhantes. perceção. Mas quanto à maioria dos elementos,
as representações não são adequadas. Muitas
pessoas representam, opticamente, tudo de cor
parda.
As perceções são constantes e podem As ser representações se esvoaçam e esboroam e
facilmente retidas do mesmo modo. devem ser criadas de novo.

As perceções são independentes da vontade, As


nãorepresentações dependem da vontade, podem
podem ser evocadas nem modificadas ser evocadas e modificadas arbitrariamente. São
arbitrariamente. São aceitas com o sentimento
produzidas com sentimento de atividade.
de passividade.

As imagens podem surgir na consciência de modo espontâneo ou provocado. Nos enfermos de


neurose obsessiva, certas imagens se impõem à consciência, sem interferência consciente e
contra a vontade do paciente. A imagem obsessiva tem a tendência de persistir de forma
duradoura, como “um corpo psíquico estranho”, causando mal-estar e sofrimento. O enfermo
não tem possibilidade de exercer sobre ela qualquer influência pessoal. O fenómeno é
vivenciado como algo patológico. Verificando-se assim da perda de liberdade, que é sentida

MsC. Eugénia Piedade


através da impossibilidade de afastar da corrente normal dos atos psíquicos as imagens
indesejáveis que se impõem com extraordinária persistência,

As imagens correspondem aos diferentes campos da sensorialidade ou podem ser classificadas


de acordo com a sua estrutura. Assim temos: imagens visuais, auditivas, olfativas, gustativas e
tácteis. As imagens correspondentes aos domínios de outros sentidos, como a cenestésicas e
cinestésicas são imprecisas. A experiência mostra que as imagens visuais e auditivas são mais
facilmente evocadas e desfrutam de maior independência no conjunto da vida mental.

Imagens visuais

Baseados nas perceções visuais formamos as imagens dos objetos que podem ser evocadas
espontaneamente ou de modo voluntário. As imagens visuais estão projetadas no espaço interno
em alguns casos, podem representar cenas, paisagens, quadros fixos chegam a constituir uma
espécie de campo de visão interna, denominado campo de imagens visuais. Este campo é
bastante restrito nas pessoas dotadas de imaginação visual fraca e muito ampla naqueles que
possuem uma imaginação fértil. As qualidades das imagens visuais – nitidez, precisão de
contornos – dependem de condições pessoais intrínsecas.

Imagens auditivas

As imagens auditivas não têm um verdadeiro carácter sensorial, objetivo porém existem no
tempo. Isto pelo fato de não ser possível projetá-las no espaço interno, e a sua evocação se faz
através de uma sucessão temporal. As imagens auditivas têm existência real e desempenham
importante papel em patologia mental. Tanto que as alucinações auditivas são mais ricas, mais
frequentes e muito mais importantes do que alucinações visuais.

Imagens táteis

As imagens táteis procedem das diferentes regiões da superfície cutânea e, em certos


indivíduos, adquirem grande vivacidade e precisão. Admite-se que estas imagens não são
evocadas de modo isolado, pois estão sempre associadas a outros tipos de imagens, como as
visuais, auditivas e olfativas.

Imagens gustativas e olfativas

Estes dois tipos de imagem são estudados em conjunto por vários motivos: em primeiro lugar
pelo fato da vizinhança das perceções olfativas e gustativas, pela pobreza de seus aspetos
representativos (sensoriais) e, por último, por sua associação a estados afetivos.

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Imagens cinestésicas

As imagens cinestésicas correspondem, naturalmente, às perceções resultantes das contrações


musculares, dos contatos das superfícies articulares e, de maneira geral, dos movimentos do
corpo. As imagens cinestésicas resultam de perceções das sensibilidades proprioceptivas, que
dão ao indivíduo consciência dos deslocamentos das diferentes partes do corpo, uns em relação
aos outros, e dos deslocamentos globais do próprio corpo em estado de ausência de gravidade.

Imagem cenestésicas

As sensações cenestésicas proporcionam a perceção e, ao mesmo tempo, o sentimento de


existência do nosso corpo. O conhecimento das imagens cenestésicas foi enriquecido e
aprofundado através das pesquisas psicológicas, que revelaram a sua existência real em vários
transtornos psíquicos, principalmente nos delírios hipocondríacos e na esquizofrenia.

5.1.1. Alucinações

Mira e López define a alucinação como “ imagem representativa ou imagem fantástica que
adquire os caracteres de sensorialidade necessários para ser aceita pelo juízo de realidade como
provenientes de um objeto externo.

Já o Johannes Lange propõe a seguinte definição: “os produtos patológicos da atividade


representativa podem terminar adquirindo um carácter de corporeidade como nossas próprias
perceções, encontrando-se deslocados para espaço externo, acreditando o enfermo perceber
realidades onde não existem”.

Henri Claude era de opinião que a verdadeira alucinação deve conter três características
essenciais:

1) A de ser uma projeção objetiva


2) A de não conter elementos do objeto
3) A de acompanhar-se de juízo de realidade.
Segundo Paim (1993) devem-se distinguir nas alucinações, as seguintes qualidades:
1) Nitidez sensorial
2) Projeção para o exterior
3) Intensidade
4) Impressão de realidade
5) Valor emocional

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As alucinações têm, as vezes, a mais perfeita nitidez. Em outras ocasiões, falta esta qualidade
e então são captadas figuras nebulosas, vozes confusas ou murmúrios imprecisos, que, para
serem exigem muita atenção.

A impressão da realidade é um dos elementos de maior importância nas alucinações. Elas têm
uma irresistível força de convencimento. “ Os doentes não só acreditam no que veem e ouvem,
senão que que veem e ouvem na realidade. É inútil chamar atenção do enfermo para as
contradições que existem entre os seus equívocos sensoriais e a realidade, ele não se convence.

5.1.2. Alucinações Liliputianas

As alucinações liliputianas foram descritas por Brierre de Boismont e Ziehen. Trata-se de um


tipo especial de alucinação visual no qual, ao lado da perceção normal dos objetos e pessoas
que o rodeiam, o enfermo divisa uma série de personagens minúsculos, isolados ou
acompanhados de pequenos animais em movimento.

Leroy definiu o fenómeno alucinatório deste modo: “é a visão de personagem minúsculas,


homens ou mulheres, de altura variável, geralmente de 10 a 25 centímetros, ora sós, ora
acompanhadas de pequenos animais ou pequenos objectos. Tal como o mundo criado por Swift
em Gulliver.

5.1.3. Alucinações psíquicas

Baillarger foi quem primeiro fez referência a certos fenómenos alucinatórios, de difícil
interpretação, aos quais deu a denominação de alucinações psíquicas. As imagens alucinatórias
não têm um verdadeiro caracter sensorial objetivo. Enfermos fazem referência a “palavras sem
som”, dizem, por exemplo que falam com indivíduos estranhos por “direta comunicação do
pensamento, por uma de “linguagem dos espíritos”, feita de vocês sem ruido, de “palavras
secretas e interiores que não soam”.

Baillarger chamou este fenómeno de alucinação psíquica pela existência de elemento sensorial.

5.1.4. Alucinose

O termo alucinose foi empregue pela primeira vez por Wernicke, para designar os estados
alucinatórios agudos causados pelo álcool. Trata-se de uma síndrome caracterizada por
alucinações auditivas verbais, dotadas de grande nitidez sensorial, estado de ânimo angustioso,
conservando o doente a plena lucidez da consciência, orientação e capacidade de crítica em face

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das perturbações alucinatórios. A escola francesa procura estabelecer a distinção entre alucinose
e alucinação, tomando como principio o fato de enfermo reconhecer o fenómeno como
patológico na alucinose.

5.1.5. Pseudo-alucinações

As pseudo-alucinações são produtos patológicos da atividade representativa.


Constituem-se de imagens dotadas de clareza sensorial, as quais, ao contrário das alucinações
verdadeiras são percebidas numa espécie de espaço subjetivo. Distinguem-se das alucinações
pelo facto de as imagens visuais e as vozes serem localizadas no interior da cabeça ou na parte
inteira do corpo.

5.2. ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS

5.2.1. Esquizofrenia

O interesse pela esquizofrenia no curso do tempo se confunde com a própria história da


psiquiatria. O que o senso comum chamou sempre de “louco” é o que os psiquiatras hoje
chamam de esquizofrénico.

A esquizofrenia é o transtorno maior de que se tratam os psiquiatras. Acomete pessoas


precocemente com relação à idade, conduzindo a alterações graves do afecto e vontade. Muitas
delas são conduzidas a um longo afastamento da realidade externa (autismo), com enorme
desgaste emocional e económico para os pacientes, suas famílias e a sociedade. Os grandes
avanços da bioquímica, genética e terapêutica psicofarmacológica vêm reforçando a crença na
etiologia biológica da esquizofrenia. Sabemos entretanto, que factores psicossociais
influenciam o início, o tratamento, as recaídas e o prognóstico, alterando todo curso da
enfermidade.

A esquizofrenia começa em 1852 como demence precoce na descrição do psiquiatra


Benedict Morel (1809-1873). Eugen Bleuler (1911) psiquiatra suíço, introduziu o termo
esquizofrenia para substituir a demência precoce porque considerava que os distúrbios eram de
natureza diferente dos processos demenciais descritos por Alzheimer ou de outras demências
orgânicas. Por outro lado nem sempre eram precoces.

Sintomas Fundamentais de Bleuer:

1. Distúrbios da associação do pensamento

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2. Distúrbios do afecto
3. Ambivalência
4. Autismo
5. Distúrbios da experiência subjectiva do EU
6. Distúrbios da vontade e do comportamento

________________________________________________________________________

Sintomas acessórios de Bleuler:

1. Distúrbios da percepção (ilusões e alucinações)


2. Delírios
3. Transformação da personalidade
4. Alterações da palavra falada e escrita
5. Sintomas catatónicos

Bleuler descreveu sintomas fundamentais que incluíam os distúrbios na associação do


pensamento, os distúrbios afectivos, a ambivalência e o autismo. Estes sintomas ficaram
conhecidos como os quatro “as” de Bleuler. Bleuler e Karl Jaspers, este último introdutor do
método fenomenológico em psiquiatria a partir da segunda década do século vinte.

O esforço dos fenomenologistas no sentido de procurar descrever com precisão as


experiências vividas pelos pacientes teve em Kurt Schneider o resultado mais bem sucedido do
ponto de vista clínico. Ao renunciar à busca do transtorno fundamental, encaminhou-se para
distinguir sintomas de primeira e de segunda ordem, que permitiram organizar o diagnóstico de
modo mais simples e mais preciso.

Critérios de Kurt Shneider

Sintomas de Primeira Ordem

1. Ouvir os próprios pensamentos falados de fora


2. Alucinações que comentam actos do paciente
3. Experiências de acções controladas de fora
4. Percepções delirantes
5. Experiências somáticas de passividade
6. Publicação do pensamento

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7. Outras experiências que envolvam imposição de afectos, acções ou
pensamento.

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Sintomas de segunda ordem

1. Perplexidade
2. Ideias delirantes repentinas ou eventuais (ocorrências delirantes)
3. Sentimento de empobrecimento emocional
4. Alterações depressivas e eufóricas do humor
5. Sintomas catatônicos
6. Vários outros

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A psiquiatria, nos Estados Unidos, permaneceu bleuleriana até a DSM-III, em 1980. Até
Antão eram chamados de esquizofrénicos numerosos pacientes com quadros depressivos e
outros transtornos mentais. Foi a descoberta dos neurolépticos, antipsicóticos e os
antidepressivos, exigindo maior precisão diagnóstica com objectivo terapêutico, que forçou o
salto na precisão diagnóstica da DSM-II para DSM-III.

A DSM-IV estabelece critérios que incorporam os postulados de Kurt Schneider, que a


CID-10 consagra de modo mais claro.

Directrizes diagnósticas da CID-10 para esquizofrenia

Características essenciais (primeira ordem)

Presença de pelo menos um dos seguintes sintomas, durante pelo menos um mês:

a) Eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, irradiação do pensamento;


b) Delírios de controlo, influencia ou passividade claramente referindo-se ao corpo ou
movimentos dos membros ou pensamentos específicos, acções; percepção delirante;
c) Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas
sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatórias vindo de alguma parte do corpo;
d) Delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e
completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes e
capacidades sobre-humanas.

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Presença de sintomas de pelo menos dois dos seguintes subgrupos, durante o período mínimo
de um mês (segunda ordem)

a) Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por delírios


“superficiais” ou parciais, sem claro conteúdo afectivo, ou por ideias sobrevalorizadas
persistentes ou quando ocorrem todos os dias durante semanas ou meses continuamente;
b) Interceptações ou interpolações no curso do pensamento resultando em discurso
incoerente ou neologismo.
c) Comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibilidade
cérea, negativismo, mutismo e estupor.
d) Sintomas “negativos” tais como apatia marcante, pobreza do discurso e embotamento
ou incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento social
e diminuição do desempenho social; deve ficar claro que esses sintomas não são
decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica.
Ausência de sintomas depressivos ou maníacos nítidos.
Ausência de doenças cerebrais, intoxicações por drogas ou síndromes de abstinência.

A esquizofrenia ocorre em todo mundo, não havendo diferença quanto ao sexo, classe
social, entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, e entre áreas urbanas e rural.

Apesar de acometer igualmente os dois sexos, a idade de início no sexo masculino (entre
15 e 25 anos) é em média um pouco inferior à do sexo feminino (entre 25 e 35 anos). O início
antes dos 10 anos ou após os 50 anos de idade é extremamente raro.

5.2.1. Formas clínicas de esquizofrenia

5.2.1.1. Esquizofrenia paranóides

E o tipo de esquizofrenia mais comum em muitas partes do mundo. O quadro clínico é


dominado por delírios relativamente estáveis, usualmente acompanhados por alucinações,
sobretudo auditivas, além de outras alterações perceptivas. Distúrbios do afecto, volição
discurso e sintomas catatônicos não são proeminentes.

5.2.1.2. Esquizofrenia Hebefrênica

As alterações afectivas são dominantes. Os delírios e alucinações são fugazes e


fragmentários. O paciente se desliga da realidade interna e assume comportamentos
imprevisíveis. O afecto é inadequado e muitas vezes, acompanhado por risos emotivos, caretas,

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maneirismos e queixas hipocondríacas. O pensamento está desorganizado e o discurso é cheio
de divagações e incoerente, parecendo aos observadores vazio de sentido e sentimento.

Uma preocupação superficial e pseudofilosófica com religião e outros temas abstractos


aumentam a dificuldade que tem o observador comum para acompanhar o curso do pensamento
desses pacientes.

5.2.1.3. Esquizofrenia catatônica

Distúrbios psicomotores dominantes são aspectos essenciais e podem se alternar entre


extremos, tais como hipercinesia (com agitação frequente) e estupor ou obediência automática
e negativismo. Atitudes e posturas forçadas podem ser mantidas por longo período.

Os sintomas catatônicos podem ser vistos em doenças infecciosas, como a sífilis ou


intoxicações várias, assim como em outras formas de esquizofrenia. Um ou mais dos seguintes
comportamentos deve dominar o quadro clínico:

 Estupor
 Excitação
 Posturas inadequadas
 Negativismo
 Rigidez
 Flexibilidade cérea
 Obediência automática.

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5.3. Transtornos mentais pelo uso de substâncias psicoativas
Os transtornos mentais induzidos pelo uso de substâncias psicoativas definem os padrões de
comportamento mal-adaptado relacionado à busca, à ingestão e o abuso destas substâncias. A
10ª edição da classificação internacional de doenças (CID-10) divide esses transtornos em:
• Intoxicação aguda
• Uso nocivo
• Síndrome de dependência
• Estado de abstinência
• Transtorno psicótico
• Síndrome amnéstica

5.Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Intoxicação aguda (F1x.0)


• É um fenómeno transitório, usual e intimamente relacionado aos níveis de doses.
• Desinibição decorrente do contexto social deve ser também levada em consideração.
• A intensidade da intoxicação diminui com o tempo, e os efeitos finalmente desaparecem
na ausência de uso posterior da substância.
• A recuperação é completa, exceto quando surgirem lesões teciduais ou complicações.

Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para uso Nocivo (F1x.1)


• O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido causado à saúde física e mental do
usuário.
• O padrão de uso é frequentemente criticado por outras pessoas e está, com frequência,
associado a consequências sociais diversas.
• O fato de que um padrão de uso ou uma substância em particular não seja aprovado por
outra pessoa, pela cultura ou que possa ter levado a consequências socialmente
negativas, tais como prisão ou brigas conjugais, não é por si mesmo evidência de uso
nocivo.
• A intoxicação aguda ou “ressaca” não é evidência suficiente para codificar o uso nocivo.
• Não deve ser utilizado se outra forma específica de transtorno por uso de substância
psicoativa estiver presente.

Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para síndrome de Dependência:


O diagnóstico deve ser feito somente se três ou mais dos seguintes requisitos tiverem ocorrido
em algum momento durante o ano anterior:

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a) Forte desejo ou compulsão para consumir a substância
b) Dificuldade em controlar o consumo da substância, em termos de início, término e
quantidade.
c) Presença de tolerância, evidenciada pela necessidade de aumentar a quantidade para
obter o mesmo efeito anterior.
d) Abandono progressivo de outros interesses ou prazeres em favor do uso da substância
e) Persistência no uso, apesar das diversas consequências negativas.

Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Estados de Abstinência (F1x.3)


• É um dos indicadores da síndrome de dependência.
• Só deve ser utilizado se o quadro apresentar-se grave o suficiente para requerer atenção
médica.
• Pode apresentar sintomas físicos e/ou psicológicos, conforme a droga utilizada.
• O uso da droga reverte inteiramente o quadro.

Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para transtorno Psicótico pelo uso de substância


Psicoactiva (F1x.5)
Ocorre durante ou imediatamente após o uso de drogas (usualmente dentro de 48 horas).
O quadro pode apresentar vários padrões psicóticos conforme a droga utilizada, como
esquizofreniforme, delirante, alucinatório, polimorfo, depressivo e maníaco.

Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Síndrome Amnética (F1x.6)


• Comprometimento da memória como exibido em comprometimento de memória
recente; perturbações no sentido de tempo.
• Ausência de distúrbio da memória imediata, de comprometimento da consciência e de
comprometimento cognitivo generalzado.
• História ou evidência de uso crônico da substância.

TRANSTORNO DE HUMOR

Humor varia muito em indivíduos não padecentes de transtornos específicos: sensações de


alegria, de prazer, tristeza, indiferença, desinteresse, irritabilidade encontram sua expressão
afectiva correspondente devidamente controlada pelo indivíduo. Uma das características da

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doença é exactamente a ausência de mudanças transitórias do humor, prevalecendo sempre um
determinado padrão, tristeza ou alegria.
A confusão que cerca a palavra “depressão” é que ela serve para descrever ao mesmo tempo
uma alteração de humor, uma síndrome e um transtorno específico. Já a “mania” – clinicamente,
“euforia patológica” – é muito confundida com o significado que o senso comum empresta à
palavra: um hábito ou um maneirismo.
Pacientes deprimidos apresentam perda de interesse, diminuição de energia, sentimentos de
culpa, ideias suicidas, dificuldade de concentração, alterações de apetite e de sono, desinteresse
sexual e diminuição de funções cognitivas.
Pacientes maníacos por sua vez, têm elevação de humor, apresentam-se expansivos, com
elevada auto-estima, resistência ao cansaço físico, aceleração do curso do pensamento, fuga de
ideias, hipersexualidade e irritabilidade.
A classificação dos transtornos de humor começou a ser delineada quando em 1899, Emil
Kraepelin dividiu as doenças mentais graves em duas categorias: demência precoce (hoje
esquizofrenia) e psicose maníaco-depressiva (hoje transtorno de humor).
A classificação de Transtornos Mentais 10ª edição, da organização mundial da saúde (CID-10)
divide os transtornos de humor nas seguintes subcategorias:
Episódio maníaco
Transtorno bipolar
Episódio depressivo
Transtorno depressivo recorrente
Transtornos persistentes do humor
Ciclotimia
Distimia
Por sua vez, a versão actual do sistema classificatório americano – DSM-IV ou o DSM-V -
divide os transtornos de humor de seguinte modo:
Transtorno depressivo maior
- Episódio isolado
- Recorrente
- Com características psicóticas
Transtorno bipolar I
- Episódio maníaco isolado
- Episódio maníaco periódico
- Episódio hipomníaco

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- Episódio depressivo breve
- Com características melancólicas típicas
- Com características atípicas
- Com características catatônica
Transtorno bipolar II – episódios de depressão maior periódicos com hipomania.
Transtorno distímico
Transtorno ciclotímico
Epidemiologia
A prevalência de transtornos de humor é bastante elevada, situando-se em torno de 15% nos
homens e podendo atingir 25% no sexo feminino. A incidência é também alta, situando-se em
torno de 10% da população geral e aproximando-se dos 15% entre hospitalizados.Os quadros
mistos ou alternantes de mania e de depressão têm incidência menor que os quadros de
depressão maior, situando-se em torno de 1%, similar à percentagem observada para o
transtorno esquizofrénico.
É observação comum e universal que o transtorno depressivo é 50% a 75% mais diagnosticados
em mulheres que nos homens
As causas de tal diferença são desconhecidas, hipóteses várias vinculam-na a influências
hormonais, predisposição genética ligada ao cromossoma X, ao aprendizado de reacções
depressivas culturalmente mais observáveis no sexo feminino em expor suas emoções e
procurar tratamento.
Em relação aos transtornos bipolares, a incidência é igual nos dois sexos. O transtorno bipolar
incide mais precocemente (na segunda ou na terceira década de vida) que o transtorno
depressivo recorrente que costuma ter o seu início comummente em torno dos 40 anos de idade.
Não se detecta a diferença de incidência no que diz respeito à raça ou à condições
socioeconómica.
Hipóteses etiológicas
Factores genéticos
A existência de história familiar de transtorno bipolar aumenta o risco de ocorrência de
transtorno de humor na descendência em oito a 20 vezes mais que a expectativa na população
normal.
Para os progenitores com transtorno de depressivos recorrentes o aumento de risco de
desenvolvimento de transtorno de humor na descendência é duas vezes maior que a expectativa
habitual.
Factores psicossociais

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Crises existenciais chegaram a ser directamente implicadas na etiopatogenia ou na eclosão dos
transtornos de humor. Não resta dúvida de que a presença de agentes Estressores permanentes
precipita e influencia o curso de transtornos do humor.

ALTERACÕES DA MEMÓRIA

Segundo G. Olerón, o termo memória compreende um conjunto de actividades que


integram processos biofisiológicos, assim como psicológicos, os quais não se podem produzir
actualmente senão porque certos acontecimentos anteriores, próximos ou distantes no tempo,
modificam, de maneira persistente, o estado do organismo.

Os livros de psicologia indicam que em todo acto de memória existem três fases:

1) Fase de aquisição, através da qual o indivíduo adquire novos conhecimentos, em


virtude da capacidade de fixar o fato vivido; não se pode reduzir esta fase a um simples
acto perceptivo, pois a maior parte daquilo que é vivenciado consiste em actividades
mais ou menos complexas que se desenvolvem por ocasião de repetições sucessivas
daquilo que é captado de maneira intuitiva;
2) Fase de retenção, que não tem limite no tempo, mas que compreende o decurso no qual
o que foi memorizado se acha conservado de modo lactente.
3) Fase de reactivação e de actualização do material adquirido que pode dar lugar a actos
mnemónicos observáveis.

Na memória diferenciamos, em primeiro lugar, a memória no sentido estrito, como a


soma de todas as memórias existentes a as aptidões que determinam a extensão e a precisão
dessas lembranças; em segundo ligar a capacidade de fixação, que é a função que acrescenta
novas impressões à memória, graças à qual é possível adquirir novo material mnemónico,
e, finalmente, a capacidade de evocação, ou reprodução, pela qual revivem os traços
mnêmicos e dispomos livremente do material de nossa memória.

A memória de fixação constitui apenas uma premissa para o acréscimo e a


complementação de nossas recordações porém não nos oferece a verdadeira medida da
capacidade da memória.

A condição indispensável para que se estabeleça uma lembrança é a compreensão do


objecto observado, condição essa que depende da atenção e do interesse. As lembranças
perduram mais tempo quando são reforçadas pela repetição.

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Patologia

As alterações da memória podem ser classificadas em qualitativas e quantitativas. No


primeiro grupo se incluem a hipermnesia, a hipomnesia e a amnésia.

Hipermnesia – para Bleuler ocorre hipermnesia quando se evocam lembranças casuais


com mais vivacidade e exactidão que ordinariamente, ou quando se recordam
particularidades que comummente não surgem. Na hipermnesia não existe na realidade,
aumento da memória verifica-se, apenas, maior facilidade na evocação, limitada
habitualmente a períodos específicos, a eventualidades específicas ou experiencias
realizadas com afectos particularmente intensos. Observa-se, nesses casos, que não há
selecção, estando diminuídas e perturbadas a fixação e a conservação de novos
acontecimentos.

Deve-se fazer a distinção entre a hipermnesia e hipertrofia da memória, correspondendo


esta última ao que se denomina uma boa memória, podendo ser parcial, como acontece nos
deficientes mentais.

Hipomnesia e amnésia – Bleuler não define a hipomnesia; usa o termo ao descrever a


“debilidade da memória” em diversas entidades mórbidas (korsakov, senis, neuróticos e
epilépticos). As lacunas limitadas da memória se chamam amnésia; a limitação pode afectar
o conteúdo (sistematizadas) ou o tempo. A amnésia não precisa ser completa.

Segundo Jaspers denominam-se amnésias as perturbações da memória que se estendem


a um período de tempo delimitado. Jaspers debruçou-se sobre quatro variedades de amnésia:

1) No primeiro grupo não se trata de perturbação de memória. Nos casos de profunda


obnubilação da consciência nada se pode aprender, nada se pode fixar. Nenhum
acontecimento atingiu a consciência, por isso não é possível qualquer reprodução.
2) No segundo tipo, verifica-se que é possível a compreensão durante certo período de
tempo (síndrome de korsakov), porem a capacidade de fixar esta profundamente
diminuída não sendo possível reter nada.
3) Numa terceira variedade, certos acontecimentos podem ser compreendidos
passageiramente, porem as disposições da memória foram destruídas por um
processo orgânico.

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4) Trata-se, no último tipo de amnésia extremamente acentuadas, consistindo o defeito
numa alteração da capacidade de reprodução. A memória como a soma das
lembranças existentes está conservada, porém o enfermo nada pode evocar. A
evocação é conseguida, nesses casos, por meio de hipnose.

Na amnésia parcial, verifica-se o desaparecimento de algumas lembranças, as vezes


restritas a determinadas palavras ou a nomes próprios. Bleuler designa esses casos de amnésia
sistematizada. Quando o esquecimento se limita a certos acontecimentos da vida do indivíduo,
e este é capaz de relembrar correctamente os factos da mesma época, Bleuler denomina de
amnesia catatímica.

Amnesia anterógrada – a expressão amnésia anterógrada é utilizada pela maioria dos


autores para designar a amnésia que se refere aos factos transcorridos depois da causa
determinante do distúrbio, como sinónimo de perturbação da fixação. Ocorre nos casos de
ofuscamento da consciência, nos estados de agitação, na síndrome de korsakov. Bumke diz que
o transtorno mais frequente da memória é o da fixação. Costuma ser devido a uma perturbação
da apreensão ou do interesse, mas pode apresentar-se como fenómeno isolado (casos com lesões
orgânicas), sendo então devido a diminuição da receptividade do sistema nervoso.

Os doentes com amnesia anterógrada não podem relembrar os factos recentes,


conservando entretanto a capacidade para recordar acontecimentos do passado mais remoto.

Amnesia retrógrada – refere-se à perda da memória dos factos ocorridos antes de um


insulto cerebral (traumatismos cranianos, apoplexia, ictus paralítico, eclampsia, tentativa de
enforcamento, intoxicação por oxido de carbono, embriaguez grave) e que se estende a dias ou
semanas para trás da lesão. Consiste habitualmente na perda da memória relativa a um espaço
de tempos limitados: algumas horas, dias, mais raramente semanas ou anos. Em alguns casos,
a amnesia retrógrada pode compreender todos os acontecimentos anteriores da vida do enfermo.

A amnesia retrógrada pode ser reversível ou irreversível, ocorrendo a regressão a partir


dos factos mais antigos para os mais recentes. Há mais probabilidade de restauração quanto
mais antigo for o facto.

A amnesia retrógrada pode ser psicogênica, em consequência de traumas emocionais


intensos. Nesses casos, a amnesia pode referir-se apenas a determinado período de tempo,
limitada a lembranças relacionadas com acontecimentos que despertam angústia. Na realidade,
não há esquecimento; a dificuldade da evocação consiste num processo activo de defesa: o

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enfermo não quer relembrar acontecimentos desagradáveis que lhe causam sofrimento. Como
bem acentuou Noyes, a amnesia psicogênica não só permite o desaparecimento da memória das
experiencias insuportáveis, como serve também de artifício para escapar às consequências de
um acto.

Amnesia retroanterógrada ou total - é a que se refere aos factos ocorridos a e depois


da causa determinante. Trata-se de uma alteração simultânea da fixação e da evocação.
Encontra-se nos casos graves de demência orgânica e de traumatismos cranioencefálicos. Se é
de instalação súbita e total, privando o indivíduo da capacidade de compreensão e de orientação
no tempo e no espaço, toma o nome de psicorrexe.

Amnesia transitória – observa-se com relativa frequência, especialmente na


convalescença de enfermidades infecciosas graves uma síndrome amnésica transitória, que se
conservam a capacidade de evocação, porém revelam transtornos da orientação témporo-
espacial perseveração. Além destes sintomas nas formas avançadas, verificam-se
empobrecimento e simplificação do pensamento e amortecimento da vida emocional, de tal
modo que os doentes se mantêm indiferentes, apáticos, sem iniciativa.

Fenómeno de já visto – consiste no facto de o indivíduo ter impressão de que a vivência


actual já foi experimentada no passado Bumke assim o conceitua: “em uma situação qualquer
se nos apresenta quando a consciência se encontra ligeiramente ofuscada. Muitas pessoas sãs
conhecem este fenómeno.” Aparecem normalmente nos estados de fadiga.

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REFERÊNCIAS

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• Schwartzman, J.S. & Assumpção, F.B., (1995) Autismo Infantil. Memnon. São Paulo.

• BETTELHEIM, B. (1987) A Fortaleza Vazia. São Paulo: Martins Fontes,.

• Bosa, C. Affect, (1998) social communication and self-stimulation in children with and
without autism: A systematic observation study of requesting behaviours and joint
attention. Dissertação de Doutorado Não publicada. Institute of Psychiatry,
Universidade de Londres. Inglaterra.

• CID-9. (1979) Classificação Internacional das Doenças. 9ª Edição. São Paulo.

• CID-10. (1983) Classificação de Transtornos Mentais e do Comportamento. Porto


Alegre: Artes Médicas.

• DSM III-R. (1989) Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtorno. São Paulo.

• DSM IV. (1995) Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto


Alegre: Artes Médicas.

• Frith, U. (1989) Autism: Explaning the enigma.Oxford: Blackwell,.

• Gauderer, C. (1997) Autismo e outros atrasos do desenvolvimento: Guia prático para


pais e profissionais. Rio de Janeiro. Revinter.

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