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Programa de Formação Continua AOSpine

Traumatismos

Tratamento das lesões


traumáticas da coluna
cervical baixa (C3–C7)

Autor
Dr. Pedro Luis Bazán
Organizador
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
Programa de Formação Continua AOSpine
Traumatismos

Tratamento das lesões traumáticas


da coluna cervical baixa (C3–C7)
Autor
Dr. Pedro Luis Bazán
Organizador
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Definir quais lesões devem ser tratadas de
forma ortopédica e quais devem ser tratadas de
forma cirúrgica.

Descrever que abordagens são aconselháveis


nas lesões a serem operadas.

Focar nos detalhes técnicos úteis para a prática


diária.

Descrever possíveis complicações do tratamento


cirúrgico.

Programa de Formação
Continua AOSpine Traumatismos–Tratamento das lesões traumáticas da coluna cervical baixa (C3–C7) ÍNDICE 2
ÍNDICE
1. Introdução.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceitos gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Lesões do tipo A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Tratamento cirúrgico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Complicações cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

3. Lesões do tipo B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Tratamento cirúrgico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Complicações cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4. Lesões do tipo C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Tratamento cirúrgico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Complicações cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5. Lesões da junção cervicotorácica (C7-T1).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22


Tratamento cirúrgico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Complicações cirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Síntese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Referências. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Programa de Formação
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1. INTRODUÇÃO
Conceitos gerais
O manejo inicial correto do paciente que sofre de trauma A análise do plano sagital cervical, com radiografias ou
raquimedular, o conheci-mento anatômico das vias de abordagem ressonância magnética (RM), permite definir parâmetros de
e a qualidade dos materiais de osteossíntese atuais têm ampliado as estabilidade. Os sinais indicadores de comprometimento do
indicações do tratamento cirúrgico dessas lesões, estejam ou não complexo ligamentar posterior e do ligamento vertebral comum
associadas a algum grau de déficit neurológico. posterior, que definem a instabilidade pós-traumática no nível
cervical, são os seguintes (White, Johnson, Panjabi e Southwick,
Os objetivos fundamentais do tratamento cirúrgico são os seguintes: 1975):
• aplicar os princípios de fixação interna da coluna (estabilidade); • cifose de 11° por nível;
• restituir a anatomia raquidiana conservando os eixos fisiológicos • translação > 3,5 mm;
(alinhamento);
• perda de altura > 50% da parede anterior;
• liberar e proteger os elementos neurais e melhorar suas
• incongruência (articular > 50%;
condições para a consolidação óssea (biologia);
• aumento do espaço interespinhoso em relação aos seguintes.
• preservar ou melhorar a mobilidade articular e a força muscular,
para garantir maior independência do paciente (função).
Os atlas de lesões vertebrais em adultos e crianças propuseram
um sistema de pontuação para realizar o diagnóstico clínico da
Não existe consenso na escolha do tratamento cirúrgico em
estabilidade pós-traumática da coluna cervical baixa, na qual um
pacientes sem déficit neurológico nem na escolha da via de
valor ≥ 5 determinaria sua instabilidade (Chi e Chou, 2010).
abordagem em algumas lesões específicas. A melhor decisão
terapêutica deve ter por base diferentes parâmetros clínicos e
O quadro clínico apresentado pelo paciente detalha a estabilidade
radiológicos.
neurológica a ser avaliada mediante a escala de Frankel ou
a escala de ASIA, preferida
O conhecimento do mecanismo da lesão, o estudo da
atualmente por sua pontuação
cinemática do trauma e a qualidade das imagens dos exames Concluindo, serão tratados
funcional.
complementares ajudam a realizar um diagnóstico correto. cirurgicamente aqueles pacientes
que apresentarem lesões
Uma pontuação superior a 4, na
Segundo Vaccaro et al. (2015), a classificação correta permite com predomínio ligamentar,
escala de severidade das lesões da
uma clara interpretação da lesão. É extremamente necessário deformidade óssea não aceitável
coluna subaxial (SLIC), proposta
saber se a lesão tem predomínio ósseo ou ligamentar. e déficit neurológico.
por Vaccaro et al. (2007), apoia a
decisão cirúrgica.
É imprescindível definir lesões associadas (vertebrais e
extravertebrais).

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Tampouco existe acordo na escolha do tipo de abordagem: anterior,
posterior ou combinada. Com base na escala SLIC, Dvorak et
al. (2007), que forma o grupo de estudo de trauma medular na
América do Norte, foi feita uma série de algoritmos baseados em
evidência para o tratamento de lesões distintas.

Não foi determinado o momento exato para se realizar a cirurgia


em pacientes com tetraplegia. Quanto antes for realizada, menor
será o número de complicações, principalmente respiratórias,
menos os dias de hospitalização e maiores as possibilidades de se
alcançar, mediante reabilitação, maior independência do paciente.
Por outro lado, a realização da cirurgia antes das primeiras 48 horas
já foi associada a uma maior mortalidade, por descompensações
hemodinâmicas e respiratórias.

Em termos gerais, a cirurgia dos trauma-tismos da coluna cervical


baixa tem as mesmas complicações que qualquer outra cirurgia
ortopédica:
• infecções,
• pseudoartrose,
• falha do material,
• deterioração neurológica,
• etc.

Cada via de abordagem em si pode apresentar complicações


específicas que serão abordadas em suas respectivas seções.

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2. LESÕES DO TIPO A
As lesões do tipo A apresentam falha da coluna anterior em compressão
ou lesões mínimas do processo espinhoso ou das lâminas.

As lesões do tipo A0 requerem somente uma imobilização mínima com


colar.

Em princípio, as lesões dos tipos A1 e A2 podem ser tratadas de forma


ortopédica.

No caso das lesões dos tipos A3 ou A4 (explosão), o tratamento pode


ser cirúrgico, dependendo do quadro neurológico do paciente e da
deformidade da lesão.

Tratamento cirúrgico Observa-se a síntese anterior C6-T1.


Radiografias da coluna cervical de frente e de perfil, pós-operatórias
As lesões do tipo A apresentam um complexo ligamentar posterior ileso,
pelo qual a via anterior é a indicada em caso de cirurgia.
Ainda existem discussões quanto ao lado da abordagem.
A seguir, são apresentadas, como exemplo, as imagens de uma paciente Inúmeros anatomistas e cirurgiões (Apfelbaum, Kriskovich,
do sexo feminino de 18 anos de idade com cervicalgia e braquialgia e Haller, 2000) aconselham a abordagem esquerda devido
direita, após sofrer um acidente automobilístico. Lesão C7: A4 (C6: A1), ao nervo laríngeo recorrente apresentar uma disposição
N2. mais contínua, contudo, muitas pesquisas não apresentam
diferença quanto à possibilidade de lesão desse nervo. Outros
Foi realizada uma (Sidhu e Herkowitz, 2000) sustentam que a abordagem
abordagem anterior, direita é mais ergonômica para os cirurgiões destros.
corpectomia de C7,
liberação radiculo- A técnicas cirúrgica deve alcançar os seguintes resultados:
medular, síntese C6-
• correta liberação medular mediante corpectomia e
T1 e artrodese.
discectomias adjacentes;
• redução anatômica do plano sagital;
• substituição corporal mediante gaiola de titânio ou
enxerto estrutural da crista ou de banco de tecidos osteo-
articulares;
• fixação com placa.

Os traumas de alta energia podem vir acompanhados de


Observa-se lesão do tipo A4 em C7
com compressão medular. lesão da duramáter, sendo necessária a cirurgia reparadora,
quando reconhecida e mesmo possível.
Ressonância magnética de coluna cervical, sequência T2, sagital e sequência T1, axial

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A decisão da abordagem por via anterior nas lesões por explosão
(A3 e A4) se apoia na análise baseada em evidência proposta
por Dvorak et al. (2007), na qual a lesão recebe 2 pontos pela
morfologia, e de 2 a 4 pontos pelo quadro neurológico. O SLIC
final é de 4 a 6 pontos, sendo a compressão residual e o déficit
neurológico os fatores determinantes para optar pelo tratamento
cirúrgico.

FRATURA POR EXPLOSÃO

Morfologia =2
Complexo ligamentar posterior =0
Quadro neurológico (lesão + compressão residual) = 2, 3 ou 4
TOTAL SLIC = 4–6
É apresentada a direção da abordagem: começando pela medial
da borda anterior do músculo esternocleidomastoideo, com separação
do feixe neurovascular pela lateral, e traqueia e esôfago medial,
até chegar à linha média da coluna cervical. É importante
poder
Representação da abordagem por via anterior
CORPECTOMÍIA (Bauer, Kerschbaumer e Poisel, 1998) reconhecer e
tratar possíveis
JAULA OU ENXERTO ESTRUTURAL complicações,
PLACA CERVICAL ANTERIOR porém o mais
importante é
saber evita-las.
Esquema de análise e recomendação para tratamento Complicações cirúrgicas O conhecimento
de lesões do tipo A (Dvorak et al. (2007)
preciso da
As complicações cirúrgicas das lesões do tipo A
técnica e da
estão relacionadas à abordagem anterior.
utilização do
Devido à melhoria na qualidade dos materiais de osteossíntese e
instrumental
ao melhor manejo técnico, uma imobilização é utilizada no pós-
necessária
operatório por uma semana com colar Filadélfia rígido, com o Lesão de elementos vasculares
fazem da via
objetivo de proteger a cicatrização.
de abordagem
Para evitar a lesão de elementos vasculares
anterior uma
A abordagem anterior é muito anatômica, com baixo índice de (como a artéria carótida e a veia jugular), podem
escolha mais
complicações. ser realizadas as seguintes ações:
segura.
• ser rígido na escolha do lugar de abordagem:
esternocleidomastoideo, não transmuscular;
• realizar uma dissecção romba;
• utilizar separadores autoestáticos sem dentes.

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Caso a lesão ocorra de qualquer modo, é conveniente conhecer Lesão esofágica
a técnica de reparação e fechamento ou contar com um cirurgião
vascular. Felizmente, a lesão esofágica é rara, mas pode ser catastrófica para
o paciente.

Uma forma de prevenir a lesão do esôfago é poder apalpa-lo


em algum momento de dificuldade. Para isso, pode ser útil o
uso de uma sonda nasogástrica grossa (colocada previamente
pelo médico anestesista).

Disfagia temporária

Um sintoma frequente é a disfagia temporária que se deve ao


edema pós-operatório. Se ela persistir, com o tempo é necessário
confirmar a localização do material de osteossíntese, pois a
migração dos parafusos ou avulsão da placa pode criar dificuldade
para a via digestiva.
O afastador autostático é aconselhável para correto manejo
das partes moles na abordagem anterior da coluna cervical.
Separador autostático

Lesão do nervo laríngeo recorrente e superior

A lesão do nervo laríngeo recorrente e superior provoca mudanças


no tom de voz como disfonia, rouquidão e risco de aspiração.

Ela requer as mesmas precauções anteriores, com maior cuidado


caso a abordagem seja cervicotorácica.

A lesão do nervo laríngeo se deve, na maioria das vezes, ao


edema imediato à entubação ou à tensão provocada pelos
afastadores. Caso a lesão seja por tração, a recuperação leva
de seis a doze semanas, mas se for por seção, é definitiva.
É apresentado soltura de uma placa colocada por abordagem anterior
e observado afrouxamento do material de osteossíntese.
Radiografia de coluna cervical de perfil

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Fístula de líquido cefalorraquiano

A fístula de líquido cefalorraquiano ocorre quando não é detectada


ou não é reparada uma lesão do saco dural.

Para seu tratamento, podem ser tomadas diversas medidas:


• manter o paciente sentado;
• manter a drenagem;
• colocar um cateter de evacuação no nível lombar com sua
extremidade sobre a cabeça do paciente para gerenciar a
pressão.

Síntese: LESÕES DO TIPO A


Em caso de cirurgia, as lesões por compressão são tratadas por
via anterior. Os detalhes anatômicos e técnicos devem ser bem
conhecidos, além da utilização de instrumental específico para
evitar complicações.

A técnica consiste numa abordagem medial do


esternocleidomastoideo, liberação mediante corpectomia,
substituição corporal e fixação com placa e parafusos.

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3. LESÕES DO TIPO B
As lesões do tipo B são causadas por um mecanismo primário de tração,
produzindo uma falha na banda de tensão posterior ou anterior.

Nas lesões dos tipos B1 e B2, há uma lesão da banda de tensão posterior.
Nas lesões do tipo B1, é produzida uma ruptura transóssea da banda de
tensão posterior, que são muito raras. Nas lesões do tipo B2, ocorre uma
ruptura ligamentar e/ou osteoligamentar da banda de tensão posterior.
Essas lesões (B1 e B2) podem estar associadas a lesões dos discos ou
lesões do corpo tipo A.

Nas lesões do tipo B3, as estruturas ósseas ou ligamentares anteriores são


afetadas. As estruturas posteriores podem ser lesionadas por compressão,
com efeito dobradiça e sem deslocamento.

Observa-se lesão do tipo B3 com prejuízo da banda de tensão anterior


(avulsão da borda anteroinferior do corpo de C3).
Ressonância magnética de lesão do tipo B3 em distração
anterior do disco C3-C4, sequência T2, sagital

A análise proposta por Dvorak et al. (2007) considera


que muitas dessas lesões são instáveis devido ao fato de
a morfologia garantir 3 pontos e a lesão do complexo
ligamentar, 2. O total SLIC é de 5, além do quadro
neurológico (0 a 4).

Observa-se
clara lesão
ligamentar
C5-C6.
Ressonância magnética de lesão do tipo B1 em distração posterior C5-C6, sequência T2, sagital

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Tratamento cirúrgico
Dividem-se as lesões de banda de tensão posterior (B1 e B2) das de Caso haja uma hérnia de disco, a via de abordagem será a
banda de tensão anterior (B3). anterior, que pode ser única, com o respectivo risco de redução
incompleta ou impossível, demandando uma abordagem dupla
ou tripla. Deve-se conseguir uma liberação completa mediante
Lesões da banda de tensão posterior (B1 e B2) discectomia e manutenção da altura do disco com caixa ou
enxerto ósseo estrutural autólogo ou do banco, e fixação com
As lesões B1 (ósseas), são muito pouco frequentes no nível cervical. placa.

A chave para uma decisão correta sobre a via de abordagem A seguir são apresentadas, ao modo de exemplo, imagens de um
nas lesões da banda de tensão é conhecer a localização do disco paciente do sexo masculino, de 15 anos de idade, com déficit
intervertebral (caso haja hérnia associada), motivo pelo qual se neurológico parcial após sofrer um trauma durante prática
deve realizar uma RM. desportiva de rúgbi. Lesão C5-C6: B2 (F4 BL), N3. Foi realizada
uma abordagem anterior, discectonia C5-C6 e artrodese.

SUBLUXAÇÃO FACETÁRIA UNI OU BILATERAL


Morfologia =3
Complexo ligamentar posterior =2
Quadro neurológico (lesão + compressão residual) = 0–4

TOTAL SLIC = 5 + neuro

Hérnia de disco Sem hérnia


na RM de disco

Observa-se a lesão da banda


Abordagem anterior Abordagem posterior de tensão posterior C5-C6 e
comprometimento do disco.
REDUÇÃO ABERTA
DISECTOMIA Ressonância magnética de coluna cervical, sequência T2, sagital e axial
REDUÇÃO DE LIGAMENTO
REDUÇÃO AMARELO E FACETA
PLACA CERVICAL FIXAÇÃO COM PARAFUSOS
FACETÁRIOS E BARRA

Esquema de análise e recomendação para tratamento de lesões


do tipo B1 e B2 em distração posterior (Dvorak et al., 2007)

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Observa-se a síntese realizada em C5-C6 por abordagem anterior após completa a discectomia. Observa-se aumento da distância interespinhosa C6-C7.
Radiografias de coluna cervical de frente e de perfil, pós-operatório Radiografia de coluna cervical, de perfil

Caso não haja nenhuma hérnia de disco, o tratamento escolhido


é a redução aberta e fixação com parafusos facetários por via
posterior.

A seguir são apresentadas, ao modo de exemplo, imagens de um


paciente do sexo masculino, de 24 anos, que após um trauma
desportivo apresentou cervicalgia pós-traumática. Os exames
mostram lesão da banda de tensão no nível C6-C7. Lesão C6-
C7: B2 (F4 BL), N0. Decidiu-se realizar a artrodese posterior com
parafusos facetários.

Observa-se lesão da banda de tensão nível C6-C7.


Ressonância magnética de columna cervical, sequencia T2, sagital

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Apesar disso, existem vários autores (Kim, Ludwing, Vaccaro e
Chang, 2010) que defendem manobras de redução intraoperatória
para favorecer a abordagem anterior única.

Após a discectomia, é realizada distração com pinça Após a discectomia, é realizada distração usando afastador
de distração, redução e fixação posterior. com pinos, redução e fixação posterior.
Manobra de redução de uma luxação cervical, por via anterior Manobra de redução de uma luxação cervical, por via anterior
(Kim et al., 2010) (Kim et al., 2010)

A escolha da abordagem posterior única implica em risco de


cifose do segmento por lesão do disco.

Um tema de discussão é a realização da redução pré-operatória


usando tração cefálica. Existe um consenso diante da possibilidade
de realizá-la na ausência de hérnia de disco ou em um paciente
consciente e colaborador (Reindl, Quellet, Harvey, Berry e Arlet,
2006). Outros cirurgiões (Dvorak et al., 2007) tentam uma redução
pré-operatória com o paciente já relaxado e em anestesia geral, e,
depois, realizam a discectomia ou fixação pela via selecionada.

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Lesões da banda de tensão anterior (B3) Complicações cirúrgicas
Nas lesões por distração anterior (extensão), normalmente se Abordagem por via anterior
escolhe a via de abordagem anterior.
As complicações da via anterior, suas causas e manejo são as
mesmas que as descritas para as lesões do tipo A.

LESÃO POR HIPEREXTENSÃO COM OU SEM AVULSÃO


Um problema técnico, em caso de luxação abordada por via
Morfologia =3 anterior, é a impossibilidade de se realizar uma correção
adequada da deformidade. Para prevenir tal complicação,
Complexo ligamentar posterior =2 sugere-se a realização de um controle radiográfico antes da
Quadro neurológico (lesão + compressão residual) = 0–4 fixação.

TOTAL SLIC = 5 + neuro


Caso não se consiga realizar a redução mediante manobras
manuais ou tração, é conveniente o fechamento temporário, a
abordagem posterior para conseguir a redução, e depois voltar à
via anterior para a fixação.
DISCECTOMIA ANTERIOR Outra complicação da abordagem anterior única é a persistência
CAIXA OU ENXERTO ESTRUTURAL de instabilidade associada à lesão ligamentar. Para prevenir essa
última situação, é conveniente realizar um controle funcional
PLACA CERVICAL ANTERIOR com radioscopia, antes de finalizar o tempo cirúrgico. Diante da
presença de instabilidade persistente, é aconselhável associar a
Esquema de análise e recomendação para tratamento de lesões do
fixação posterior ao procedimento.
tipo B por distração (extensão) anterior (Dvorak et al., 2007)

Abordagem por via posterior


No caso de uma lesão desse tipo num paciente com espondilite
anquilosante, é possível optar por uma abordagem posterior Algumas das complicações gerais da via posterior são as seguintes:
única.
• infecção e deiscências da ferida;
A fixação rígida, obtida atualmente com parafusos facetários • pseudoartrose;
poliaxiais e barras, tem substituído a fixação com amarrias.
• falhas de material;
Em certos casos de estenose de canal constitucional e traumas • complicações relacionadas ao uso de parafusos facetários:
em extensão, com déficit neurológico, pode ser indicada uma
­ – lesão da artéria vertebral,
laminectomia e artrodese posterior ou uma laminoplastia, com
ou sem artrodese. ­ – lesão radicular,
­ – lesão medular,
O manejo pós-operatório com colar é realizado para controle da
dor e cuidado com a cicatrização. ­ – fixação insuficiente.

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Essas lesões podem ser prevenidas com
conhecimento dos detalhes técnicos de colocação
desses sistemas de osteossíntese e diferentes
variáveis.

Roy-Camille
10º

Magerl
25º Roy-Camille 0º
Anderson
10º
* 15º
An An
30º
*
30º
Magerl
*
40º
Anderson
*

É apresentada a escolha do ponto de entrada: a direção divergente e a inclinação caudocefálica


de diferentes técnicas de colocação de parafusos facetários, expressadas em graus.
Detalhes de colocação de parafusos cervicais facetários
(Kim et al., 2010)

Quadrante de segurança para osteosíntese com parafusos facetários.


Localização da artéria vertebral e sua relação com
os maciços articulares (Kim et al., 2010) Síntese: LESÕES DO TIPO B
As lesões das bandas de tensão da coluna cervical baixa são sempre tratadas
cirurgicamente.

A abordagem anterior, posterior ou combinada depende das características da


lesão. Conhecer os detalhes técnicos da fixação anterior e a fixação posterior com
parafusos facetários diminui as complicações.

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4. LESÕES DO TIPO C
As lesões do tipo C apresentam rotação e translação do segmento
cervical subaxial e podem evidenciar fratura e deslocamento
unilateral ou bilateral associado, ou não, à fratura do corpo
vertebral.

Observa-se luxação bilateral com fratura do arco posterior direito.


Tomografia computadorizada de lesão do tipo C, corte axial

Tratamento cirúrgico
As lesões do tipo C devem ser sempre tratadas de forma cirúrgica,
independentemente do quadro neurológico apresentado pelo
paciente.

Observa-se luxação unilateral sem fratura. A morfologia de lesão garante 4 pontos, e com a lesão do complexo
Tomografia computadorizada de lesão do tipo C, corte axial ligamentar posterior, o SLIC pontua mais 6 ao quadro neurológico.

Para este tipo de lesão, não existem abordagens padronizadas


e deve-se analisar cada caso em particular.

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SUBLUXAÇÃO OU DESLOCAMENTO FACETÁRIO UNI OU BILATERAL

Morfologia =4
Complexo ligamentar posterior =2
Quadro neurológico (lesão + compressão residual) = 0–4

TOTAL SLIC = 6 + neuro

FRATURA POR COMPRESSÃO OU


SEM FRATURA DO CORPO VERTEBRAL
FRATURA POR EXPLOSÃO

FRATURA POR COM HÉRNIA DE DISCO SEM HÉRNIA DE DISCO


FRATURA POR EXPLOSÃO
COMPRESSÃO DA PLACA NA RM EN RM

Abordagem anterior
DISECTOMIA

REDUÇÃO
INSUFICIENTE REDUÇÃO
SUFICIENTE

Abordagem posterior Abordagem 360º Abordagem posterior


REDUÇÃO ABERTA REDUÇÃO ABERTA REDUÇÃO ABERTA
Abordagem anterior
FIXAÇÃO COM PARAFUSOS FIXAÇÃO COM PARAFUSOS FIXAÇÃO COM PARAFUSOS
FACETÁRIOS E BARRA FACETÁRIOS E BARRA PLACA CERVICAL FACETÁRIOS E BARRA

Esquema de análise e recomendação para tratamento de lesões do tipo C (Dvorak et al., 2007)

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Para a tomada de decisão sobre seu tratamento, é preciso conhecer
diferentes situações.

Caso não exista fratura do corpo vertebral nem hérnia de disco, o


tratamento sugerido é redução aberta e fixação por via posterior.

A seguir, apresentam-se, a modo de exemplo, as imagens de um


paciente do sexo masculino com cervicalgia pós-traumática, devido
a um acidente automobilístico no qual não estava usando o cinto
de segurança. Os exames iniciais mostram lesão com translação
C4-C5 sem comprometimento do canal por parte do disco. Lesão
C4-C5: C (F4, F2), N0. Foi realizada uma abordagem posterior e
uma artrodese C3-C5.

Observa-se translação C4-C5, lesão da banda de tensão


posterior C4-C5, sem comprometimento do disco.
Ressonâncias magnéticas de coluna cervical, sequência T2, sagital e axial

Observa-se traslação C4-C5.


Radiografias de coluna cervical de frente e de perfil

Observa-se a síntese por abordagem posterior entre C3 e C5.


Radiografias de coluna cervical de frente e de perfil, pós-operatórias

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Caso não exista fratura do corpo vertebral, mas haja uma hérnia de disco, a
abordagem aconselhada é a por via anterior única ou combinada, dependendo
da possibilidade de redução e da instabilidade após a via anterior.

Apesar da presença de uma luxação facetária unilateral, existem manobras para


poder reduzi-la por via anterior.

Observa-se a translação
C4-C5, sem destruição
severa dos corpos
vertebrais.
Radiografía de coluna cervical de perfil

Apresenta-se utilização de fixação temporária com pinos para realizar


a manobra de desrotação associada à distração.
Redução por abordagem anterior em caso de luxação unifacetária (Kim et al., 2010)

Caso haja fratura da placa vertebral e luxação facetária, é sugerida a redução


aberta e a fixação por via posterior.

A seguir são apresentadas, ao modo de exemplo, imagens de um paciente de 29


anos de idade, sem quadro neurológico, com lesão do tipo C1 nível C4-C5, após
um acidente automobilístico. Lesão C4-C5: C (F4 BL), N0. Foi realizada uma
redução e uma artrodese C4-C5 por abordagem posterior.

Observa-se a translação C4-C5


com clara lesão da banda de
tensão posterior.
Ressonância magnética de coluna cervical, sequência T2, sagital

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Observa-se a redução com síntese C4-C5 com parafusos facetários.
Radiografía de coluna cervical de frente e perfil, pos-operatorias

Caso esteja associada uma fratura por explosão, é necessário


realizar uma abordagem combinada.
Observa-se uma fratura por explosão da C5 com fratura de separação do maciço articular.
A seguir são apresentadas, ao modo de exemplo, imagens de um Radiografia de coluna cervical, de perfil
paciente de 55 anos de idade com lesão do tipo C posterior após
mergulho, com quadro neurológico incompleto. Lesão C5-C6: C
(C5: A4, C5: F3), N3. Decide-se realizar uma liberação mediante
corpectomia de C5 e artrodese C4 a C6, completando com uma
síntese posterior C5-C6.

Observa-se a fixação anterior de C3-C6 e posterior de C5-C6.


Radiografias de frente e de perfil no pós-operatório de uma abordagem combinada

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O manejo pós-operatório é similar ao das outras lesões, dependendo
da imobilização da rigidez da osteossíntese.

Complicações cirúrgicas
As possíveis complicações das vias distintas de abordagem são as
mesmas que nas lesões tipos A e B.

Síntese: LESÕES DO TIPO C


As lesões do tipo C da coluna cervical baixa são tratadas sempre
por meio de cirurgia.

Devido à alta energia do trauma e às lesões associadas, podem


exigir, em maior porcentagem, tratamentos combinados com
artrodese 360°.

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5. LESÕES DA JUNÇÃO CERVICOTORÁCICA (C7-T1)
A abordagem da junção cervicotorácica se encontra sob a influência
de diversas situações:

C1

Situa-se entre a lordose cervical e a cifose A C2 B


Anatômicas torácica, e é uma zona cega para as radiografias, C3

o que pode afetar o diagnóstico correto. C4


C5
C6
É a passagem de um segmento móvel como a C7
Biomecânicas
cervical, sendo semirrígida como a torácico. T1

A abordagem anterior pode exigir associação


de diferentes osteotomias e manejo específico
Técnicas
dos elementos nobres da base do pescoço e da
porção superior do mediastino.

C D
Tratamento cirúrgico
A maioria das lesões traumáticas pode ser resolvida por via
posterior. Somente as que comprometem de forma séria o corpo
vertebral devem ser tratadas por via anterior.

Para o planejamento da abordagem anterior, é necessário conhecer


a altura em que se encontra o manúbrio esternal.

A e B: Discectomia C: Corpectomia D: Fixação

Apresenta-se o bom manejo visual quando se constata que o esterno permite


visão até a T2, permitindo a discectomia, a corpectomia e a fixação.
Esquema para calcular a visão da parte alta da coluna torácica
por abordagem anterior (Falavigna, Righesso e Teles, 2011)

Alguns autores (Falavigna et al., 2011) fazem referência ao


chamado ângulo cervicotorácico para poder decidir a necessidade
ou não de uma esternotomia.

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S: Esterno

M: Ponto médio do disco


C7-T1

A: Ponto médio da face


anterior do corpo T3
M
CTA: Ângulo cervicotorácico

AA: Curva da artéria aorta

S CTA BCV: Tronco braquicefálico


BCV A
AA

Análise do ângulo cervicotorácico (Wang, Wei, Yang e Xiao, 2009)

A abordagem posterior busca realizar uma redução aberta e uma


fixação longa com parafusos facetários cervicais e pediculares
torácicos com barras. Síntese: LESÕES DA JUNÇÃO
CERVICOTORÁCICA (C7-T1)
As lesões localizadas na articulação cervicotorácica exigem
Complicações cirúrgicas um manejo inicial específico para se chegar ao diagnóstico,
diminuindo assim sua morbidade.
O tratamento cirúrgico tem as mesmas complicações já mencionadas
anterior-mente no manejo das outras lesões, e se somam às lesões
A maioria pode ser gerenciada por uma via posterior. Diante da
de estruturas do mediastino anterior.
decisão pela abordagem anterior, pode ser necessário contar com
um cirurgião torácico.

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REFERÊNCIAS
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Falavigna, A., Righesso, O. e Teles, A. R. (2011) Anterior


approach to the cervicothoracic junction: proposed indication
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Kim, D. H., Ludwing, S. C., Vaccaro, A. R. e Chang, J. A. (2010)


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