SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

Tipo do Documento: Protocolo Clínico PRO.OBS.009 Página 1/7

Emissão: 01/03/2015
Título do Documento: DISTÓCIA DE OMBRO
Revisão Nº: 01 – 05/09/2017

I. AUTOR

• Elfie Tomáz Figueiredo

• Jordana Parente Paiva
• Francisco Edson de Lucena Feitosa

II. DEFINIÇÃO

Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica após desprendimento da cabeça fetal.
Quando o diâmetro biacromial é maior que o diâmetro ânteroposterior (Conjugata Obstétrica).

III. INCIDÊNCIA

Variável:
• 0,3% em fetos de 2500 a 4000g
• 5,0 a 7,0% em fetos de 4000 a 4500g
• Cerca de 50% ocorrem em fetos de peso normal

IV. FATORES DE RISCO

Antes do trabalho de parto:

• Episódio anterior de distócia de ombro

• Diabetes gestacional

• Pós-datismo

• Macrossomia fetal (> 4kg)

• Baixa estatura materna

• Ganho de peso materno excessivo durante o pré-natal (IMC > 30)

• Indução do trabalho de parto

Intraparto:
• Pelves anômalas

• Primeiro (fase de dilatação) e/ou segundo (fase de descida) períodos prolongados

• Uso de fórcipe ou vácuo-extrator

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V. COMPLICAÇÕES

Maternas:

• Traumas e lacerações perineais (Laceração de 4º grau - 3,8%)

• Hemorragias pós-parto (11%)/ atonia uterina / ruptura uterina

• Diástase de sínfise púbica

Fetais:
• Lesões de plexo braquial (16%)
• Fraturas de clavícula e úmero
• Hipóxia fetal

VI. MEDIDAS PREVENTIVAS

• Avaliação dos riscos são preditores insuficientes para permitir a prevenção na maioria dos
casos. (Categoria C)

• 48% das distocias de ombro ocorrem em fetos com peso ≤ 4000g.

• Diminuição do ganho de peso na gestação, principalmente no último trimestre, e atividade

física regular: 30 minutos de 3-5 vezes ao dia. (Categoria C)

• Ausência de evidências na literatura que mostrem benefícios da realização de cesáreas

eletivas em pacientes de risco.

• A indução do trabalho de parto em pacientes não diabéticas com suspeita de macrossomia

fetal não altera a morbidade materna e fetal (categoria D).

• Indução do trabalho de parto no termo reduz o risco em pacientes diabéticas (categoria B).

• Não existem evidências que embasem a indicação de cesárea eletiva a termo em mulheres
grávidas com diabetes insulino dependente (categoria B).

• A ultrassonografia de rotina no final da gestação em pacientes de baixo risco (população não

selecionada) não confere benefícios em predizer macrossomia ou reduzir a morbidade (categoria A).

• Nas pacientes com fatores de risco para distócia de ombro, deve-se aplicar a manobra de
“cabeça-ombro”, realizada pela continuação da exteriorização da cabeça fetal até que o ombro anterior
tenha sido desprendido (categoria C).

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VII. DIAGNÓSTICO

• Dificuldade de saída da face e do queixo

• O polo cefálico se retrai contra o períneo (Sinal da Tartaruga ou cabeça encravada)

• Não se consegue desprender as espáduas, pelas manobras habituais, após um tempo
igual ou maior do que 60 segundos.

VIII.TRATAMENTO

Nesta situação, nunca exercer força em excesso (lateral ou posterior) à cabeça ou pescoço fetal e
evitar aplicar pressões sobre o fundo uterino. Estes procedimentos causarão lesões maternas e/ou fetais e
desperdiçarão um tempo valioso.

Não exercer Manobra de McRoberts de forma profilática.

Sempre manter a calma! Em fetos não comprometidos, com trabalho de parto normal, transcorrerão
sete minutos antes que o pH do cordão alcance um nível de risco (6,97), tempo suficiente para realizarmos
as manobras sem intempestividade.

SEGUIR A SEGUINTE SEQUÊNCIA MNEMÔNICO (ALEERTA):

1. Ajuda/Alerta: Outro obstetra, enfermeira, neonatologista, anestesiologista.

• Checar condições cirúrgicas do centro obstétrico e material de ressuscitação neonatal.
• Paciente deverá ser desencorajada a realizar puxos.

2. Levantar as pernas (Manobra de McRoberts):

• Consiste na flexão das coxas maternas sobre o abdome, aumentando o diâmetro antero-
posterior da pelve e diminuindo a lordose lombosacra. Eficácia de 40% quando usada
isoladamente e de 50% quando associada à pressão supra-púbica.

Manobra de McRoberts
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3. Externa: Pressão supra-púbica (Manobra de RUBIN I):

• Objetivo de reduzir o diâmetro biacromial e fazê-lo passar sob a sínfise.

• A pressão supra púbica deverá ser feita por um assistente do lado das costas fetal, para
baixo e para lateral, acima da sínfise púbica, empurrando a região posterior do ombro
anterior no sentido do tórax fetal.

• Atenção: Não fazer simples compressão vertical do ombro contra a sínfise, impactando-o
contra a mesma. Isto apenas acarretará trauma materno-fetal.

Pressão Supra Púbica

4. Episiotomia:

• Realizá-la apenas quando da necessidade de outras manobras, com o intuito de facilitar a

introdução dos dedos ou mão. Lembrar que a distócia de ombro é uma impactação óssea e a realização
da episiotomia não fará com que o ombro seja liberado.
• Não diminui o risco de lesão do plexo braquial.

5. Retirada do braço posterior:

• Palpar o braço posterior até a dobra do cotovelo e, ao fazer pressão nesta, o antebraço irá
fletir sobre o braço, permitindo ao obstetra apreende-lo, agarrar a mão fetal e puxá-la suavemente para
fora, desprendendo o braço posterior e depois o ombro. Isto reduzirá o diâmetro bi-acromial e, então, o
ombro anterior passará sob a sínfise púbica e sairá.

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Retirada do ombro posterior

6. Toque, manobras internas (Manobras de segunda linha):

• Manobras que visam girar o ombro anterior nos planos oblíquos e sob a sínfise púbica.
Necessitam de episiotomia ampliada.

• RUBIN II: abdução do ombro anterior (introduzem-se dois dedos na vagina e realiza-se
compressão posterior no ombro anterior do feto empurrando-o em direção ao feto). Manter a manobra de
McRoberts enquanto esta é executada.

• WOODS (parafuso): Usando-se as duas mãos, associa-se à manobra de Rubin II uma

pressão bi-digital na face anterior do ombro posterior, aduzindo este ombro e ao mesmo tempo
abduzindo o anterior, fazendo o feto rodar no sentido horário.

• WOODS INVERTIDA (reversa): Usando-se as duas mãos, faz-se pressão bi-digital na face
anterior do ombro anterior e, ao mesmo tempo na face posterior do ombro posterior, objetivando rodar o
feto no sentido anti-horário, desfazendo-se a impactação.

7. Alterar a posição (Manobra de GASKIN):

• Posicionar a paciente sobre os quatro membros, apoiada sobre as mãos e pernas.

Aumenta a Conjugata Obstétrica em 1,0 cm. Liberar o ombro posterior com uma suave tração
descendente.

IX. OUTRAS MEDIDAS (MANOBRAS DE TERCEIRA LINHA)

Quando da falha das manobras anteriores.

• Fratura proposital da clavícula: Reduz o diâmetro bi-acromial

• Manobra de Zavanelli: Reposicionamento cefálico para dentro da pelve, seguindo o
mecanismo inverso exato da exteriorização cefálica. Exige anestesia e tocólise.

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• Relaxamento muscular (Halotano ou nitroglicerina).

• Cirurgia abdominal com histerotomia: Cesárea sob anestesia geral. O cirurgião gira o feto
para a posição transabdominal e rodam-se os ombros. A extração vaginal é feita por um segundo
médico.

• Sinfisiotomia: Anestesia-se localmente a sínfise púbica, incisiona-se a pele, afasta-se

lateralmente a uretra, eleva-se a bexiga e cortam-se os ligamentos.

X. AVALIAÇÃO PÓS-PARTO

Avaliar o risco para hemorragia pós-parto.

Avaliar presença de lesões no recém-nascido: lesões de plexo braquial, fratura de clavícula,
fratura de úmero, pneumotórax e hipóxia.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Sentilhes, L., Sénat, M-V., Boulogne, A-I., Deneux-Tharaux, C., Fuchs, F., Legendre, G., Le
Ray, C., Lopez, E., Schmitz, T., Lejeune-Saada, V. Shoulder dystocia: guidelines for clinical
practice from The French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 203 (2016) 156–161.

2. THE ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Shoulder Dystocia.

RCOG Green-top Guideline No. 42. Março, 2011.

3. ZUGAIB, M., Zugaib Obstetricia, 3a edição – Barueri-SP/Manole, 2016.

4. ADVANCED LIFE SUPPORT INOBSTETRICS – ALSO. Distocia de ombro. Advisory Board,

4ª edição, 2000-2001.

5. Parantainen, J., Palomäki, O., Talola, N., Uotila, J. Clinical and sonographic risk factors and
complications of shoulder Dystocia – a case-control study with parity and gestational age
matched controls. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2
177 (2014) 110 – 114.