PTE (Permissão para Trabalho Especial) NR 35.4.

(Esp. Confinado, Linhas Pressurizadas, Óleos Aquecidos/Produtos Químicos, Eletricidade, Trabalho à Quente, Explosivos e Inflamáveis Tra

1 - Solicitante da tarefa: 4 - Responsável Contratante (Acompanhará tarefa):

2 - Empresa Contratada: 5 - Executante responsável (Contratante):

3 - Responsável da empresa contratada: 6 - Local da execução:

8 - Revalidação Duratex a cada 24 horas

8. Data e Hora INÍCIO 9 Data e Hora FIM: 10 Data e Hora Início(Renovação) 11 Data e Hora Fim(Renovação): 12 Visto do

14 Descrição da Tarefa / Trabalho (Seja Específico):

15 - Tipo e Características do trabalho:

Atividade: ( ) Espaço Confinado ( ) Solda oxiacetilênica ( ) Serviços e
( ) Linhas Pressurizadas ( ) Trabalho imerso ( ) Escavação
( ) Caldeiras e/ou vasos de pressão ( ) Trabalho em Altura ( ) Transporte
( ) Trabalho com Explosivos ( ) Trabalho à Quente (Solda, Lixação, Desbaste, Corte) ( ) Outros:
16 - Características do Ambiente de trabalho:
( ) Ambiente contaminado ( ) Fiação elétrica exposta ( ) Exposição à chuv
( ) Piso encharcado ( ) Trânsito de pessoas ( ) Exposição ao Sol
( ) Ruído excessivo ( ) Piso escorregadio ( ) Iluminação Deficie
( ) Trânsito de veículos ( ) Exposição à ventos fortes ( ) Outros:
17 - Controle e eliminação dos Riscos observados:
NA SIM NÃO NA SIM NÃO
1 - Chefia do setor/operador cientes.. 14 - Apto a realizar o trabalho................................
2 - Delimitar e Sinalizar área.................................. 15 - Existe o risco de queda de materiais........
16 - Fontes de energia elétrica, hidráulica, mecânica
3 - Equipamentos/ferramentas seguras............
e pneumática foram bloqueadas.
4 - Existe o risco de radiações ionizantes 17 - Existe o risco de desmoronamento.........
5 - Desenergizar Equipamentos / Verificar aterramento 18 - Cabo guia para trabalho altura...........
6 - Todos envolvidos na tarefa presentes.......... 19 - Paralizar trabalho sob chuva ou ventos fortes...
7 - Risco de desmoronamento/soterramento neutralizado 20 - Providenciar ventilação / Exaustão
8 - Riscos não removíveis protegidos................. 21 - Distância segura de redes elétricas
9 - Afastar inflamável ou material perigoso............... 22 - Utilizar de bloqueador de energia.......
10 - Montar andaime / Uso de escada 23 - Deve haver vigia no local
11 - Resfriar....................................................................... 24 - Deve ser monitorado ambiente do local
12 - Molhar local antes e após trabalho................. 25 - Deve se remover adornos........................
13 - Uso de Extintor................................................... 26 - Isolar área.......................................................
18 - EPIs mínimos obrigatórios:
NA SIM NÃO NA SIM NÃO
1- Kit Soldador(Capacete,óculos,prot. Auricular,calçado de seg.) 9 - Luva nitrilica................................................
10 - Máscara de Solda..................................
3 - Calçado Especial 11 - Avental de Raspa.......................................
4 - Respirador Facial Filtro Químico....................... 12 - Casaco de Raspa....................................
5 - Respirador Semi-facial descartável ................... 13 - Mangote raspa...........................................
6 - Cinto de Segurança / 2 Talabartes 14 - Luva de Raspa.............................................
7 - Capacete c/ Jugular........................................... 15 - Camisa manga longa..............................
8 - Óculos de Proteção para solda com tonalidade 16 - Protetor Facial..........................................
19 - Ferramentas / Equipamentos utilizados:
( ) Furadeira ( ) Cilindro de gases ( ) Pistola de pintura ( ) Conjunto Oxiacetilênico ( ) Macacos Hidrá
( ) Máquina de solda ( ) Andaimes ( ) Serra Circular ( ) Compressor ( ) Hidrantes / Ma
( ) Lixadeira ( ) Escadas ( ) Ferramentas manuais ( ) Martelete ( ) Esmerilhadeira

20 - Espaço Confinado- Caso qualquer dos Indicadores estiverem ALTERADOS a PTE não poderá ser liberada. Efetuar Espurgo(exaustão mecânica, lavagem

21. Fatores Impeditivos para Trabalho em Altura OU Espaço Confinado: Hipertensão Arterial descompensada, Acrofobia, Diabetes descompensado / Insulino

22 Fatores Impeditivos para Trabalho em Altura (Externo): Ventos c/ Velocidade superior a 35 Km/h. Ocorrência de chuvas fortes, granizo e/ou raios. Ausênci
23 O MONITORAMENTO DE CONTAMINANTES ATMOSFÉRICOS DEVE SER SEQUENCIAL A CADA: ( ) 30min ( ) 60min ( ) 120min ( ) 180min (
Oxigênio (02): LI 19,5 % e LS 21% Monóxido de Carbono (CO): 39 ppm Gás Sulfídrico (H2S): 8,0 PPM
24 - As Ferramentas e equipamentos deverão ser adequados e possuir:
( ) Proteção do disco ( ) Manômetro ( ) Fiação elétrica isolada
( ) Disco adequado (corte e desbaste) ( ) Aterramento ( ) Mangueiras com presilhas e em bom estado
( ) Corta-chama ( ) Proteção contra explosão ( ) Isenção de vasamentos
25 - Aprovações e Encerramentos:
Após finalização dos trabalhos todas as condições criadas que poderiam causar algum risco aos colaboradores foram sanadas?
SIM NÃO OBS: DURANTE TODA A OPERAÇÃO, ESTA PTE DEVE ESTAR AFIXADA E DISPONÍVEL NA FRENTE DE TRABALHO.

26 Responsável Executor (realiza a tarefa): Encarregado responsável (Operacional) Supervisor/Gerente Responsável da empresa

Nome legível: Nome legível: Nome legível:

Visto Visto: Visto:
27 Solicitante check do encerramento data/hora:
28 - DEMAIS ENVOLVIDOS NO SERVIÇO (SE NÃO COUBER NO ESPAÇO ANEXAR OUTRA PLANILHA A ESTA)
NOME COMPLETO CARGO/FUNÇÃO SETOR
1ª Via Branca - Executante; 2º Via Verde - Segurança do Trabalho; 3º Via Responsável Pela Tarefa
 Nº 00001/2018
abalho Especial) NR 35.4.7
ade, Trabalho à Quente, Explosivos e Inflamáveis Trabalho em Altura e outros)

Data______/______/_______

Horário:

4 - Responsável Contratante (Acompanhará tarefa): 7 - Área:

5 - Executante responsável (Contratante):

6 - Local da execução:

12 Visto do Supervisor : 13 Visto SESMT:

( ) Serviços em Eletricidade
( ) Escavação
( ) Transporte/Manuseiro de Produtos Químicos e Inflamáveis
( ) Outros:

( ) Exposição à chuva
( ) Exposição ao Sol
( ) Iluminação Deficiente
( ) Outros:

NA SIM NÃO
27 - Produto removido,drenado,isolado......
28 - Injetar gás inerte.........................................

29 - Solicitar liberação de andaimes...............

30 - Solicitar liberação meio ambiente.......

31 - Proteger Ralos e Bueiros.........................
32 - Medir pressão arterial...................................
33 - Acompanhamento de Brigadista..........
34 - Necessita molhar área..................................
35*- Medir oxigênio e explosividade do local
35.1 * Se sim, concentração:...............................
EX: OX:
35.2 - LIBERADO:
35 - Outros (Especificar em seção 5)

NA SIM NÃO
15 - Creme protetor ...........................................
16 - Luva anti - corte............................................
17 -Vestimenta Especial( Eletric./ Fogo/Químicos)
18 - Bota de PVC....................................................
19 - Perneira .......................................................
20 - Luva de Vaqueta 15 cm................................
21 - Casaco para trabalhos com alta tensão
22 - Outros:

( ) Macacos Hidráulicos ( ) Dobradeira

( ) Hidrantes / Mangueiras ( ) Prensas
( ) Esmerilhadeira ( ) Outros

liberada. Efetuar Espurgo(exaustão mecânica, lavagem com vapor…) e efetuar nova avaliação, sendo:

pensada, Acrofobia, Diabetes descompensado / Insulino dependente, Anemia, Epilepsia, Obesidade ( >100Kg )..

Ocorrência de chuvas fortes, granizo e/ou raios. Ausência de iluminação adequada.

( ) 30min ( ) 60min ( ) 120min ( ) 180min ( ) 240min ( ) Não Aplicável
Hidrocarbonetos (Metano): LIE 5,0% e LSE 15,0

( ) Engates em bom estado

( ) Mangueiras com presilhas e em bom estado ( ) Outros

aboradores foram sanadas?

SPONÍVEL NA FRENTE DE TRABALHO.

Supervisor/Gerente Responsável da empresa APROVAÇÃO DO SESMT

Nome legível:
Aprovado ( ) Reprovado ( )

SETOR ASSINATURA
3º Via Responsável Pela Tarefa Arquive-se em: 16/03/2018