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EXTRATO DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS - TISS

Operadora
Registro ANS: 416428 Nome da Operadora: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S.A.
Beneficiário
Número da Carteira do Beneficiário: Nome do Beneficiário: Cartão Nacional de Saúde Número de Identificação do Plano do Nome do Plano de Saúde do Beneficiário:
(quando houver): Beneficiário na ANS:
59200140028667900103 MATEUS HENRIQUE DO N JESUS 702108771524495 432521004 Básico/Alpha Administrado Tradicional
Período de Apresentação
Mês e ano de início do período de apresentação: Mês e ano de fim do período de apresentação:
Jul/2020 Dez/2020
Categorias de despesa
Descrição da Categoria da despesa: Quantidade de Valor total pago dos procedimentos realizados: Valor Coparticipação:
Procedimentos:
1 - Consulta 2 R$ 191,00 R$ 95,50
Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
HOSP AMERICA LTDA 48858450000146 MAUA 225135 - Médico dermatologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
01/09/2020 01/09/2020 10101012 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO HORARIO 1 R$ 95,50 R$ 47,75

09/10/2020 09/10/2020 10101012 CONSULTA MEDICA EM CONSULTORIO HORARIO 1 R$ 95,50 R$ 47,75

Categorias de despesa
Descrição da Categoria da despesa: Quantidade de Valor total pago dos procedimentos realizados: Valor Coparticipação:
Procedimentos:
2 - Exames / Terapias 7 R$ 2.277,67 R$ 331,95
Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
LUMEN CENTRO DE DIAGNOSTICOS 59978148000148 SAO BERNARDO DO CAMPO 225270 - Médico ortopedista e traumatologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
10/09/2020 10/09/2020 41101316 RESSONANCIA ARTICULAR POR ARTICULACAO 2 R$ 731,13 R$ 103,00

10/09/2020 10/09/2020 41101260 RESSONANCIA MAO NAO INCLUI PUNHO 1 R$ 198,25 R$ 39,65

Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
HOSPITAL SAO CAMILO IPIRANGA 60975737005110 SAO PAULO 225125 - Médico clínico
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
28/09/2020 28/09/2020 41101316 RESSONANCIA ARTICULAR POR ARTICULACAO 1 R$ 443,81 R$ 51,50

29/09/2020 29/09/2020 41101316 RESSONANCIA ARTICULAR POR ARTICULACAO 1 R$ 443,81 R$ 51,50

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EXTRATO DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS - TISS

Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
29/09/2020 29/09/2020 41101260 RESSONANCIA MAO NAO INCLUI PUNHO 1 R$ 286,67 R$ 51,50

Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
LH SERVICOS MEDICOS SC LTDA 67179192000116 SAO BERNARDO DO CAMPO 225270 - Médico ortopedista e traumatologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
30/10/2020 30/10/2020 40103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 18 - Alta por outros motivos 1 R$ 174,00 R$ 34,80

Categorias de despesa
Descrição da Categoria da despesa: Quantidade de Valor total pago dos procedimentos realizados: Valor Coparticipação:
Procedimentos:
4 - Outras Despesas 6 R$ 1.199,92 R$ 51,50
Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
OTMA 1679665000136 MAUA 225270 - Médico ortopedista e traumatologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
09/11/2020 09/11/2020 64619710 TTO FISIOTERAPICO ORTOPEDICA PCTE C HM 1 R$ 416,00 R$ 0,00

Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
HOSP AMERICA LTDA 48858450000146 MAUA 225135 - Médico dermatologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
01/09/2020 01/09/2020 60023252 TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE CONSULTORIO PA 1 R$ 10,66 R$ 0,00
PS
09/10/2020 09/10/2020 60023252 TAXA POR USO SESSAO DE SALA DE CONSULTORIO PA 1 R$ 10,66 R$ 0,00
PS
Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
SANTA CASA DE MAUA 57553265000134 MAUA 225270 - Médico ortopedista e traumatologista
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
02/09/2020 02/09/2020 64620107 PCTE DE CONSULTA ATENDIMENTO EM PS PCTE COM 1 R$ 104,79 R$ 51,50

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EXTRATO DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS - TISS

Prestador
Razão Social ou nome do prestador: CNPJ / CPF: Município: Descrição da ocupação do executante:
HOSPITAL SAO CAMILO IPIRANGA 60975737005110 SAO PAULO 225125 - Médico clínico
Procedimento
Data de realização ou Data Final do período de Código do procedimento ou Descrição do procedimento realizado: Descrição do motivo de encerramento: Qtde: Valor Total: Valor Total
data inicial internação: internação: item assistencial: Coparticipação:
29/09/2020 29/09/2020 61430056 MATERIAIS 1 R$ 63,64 R$ 0,00

29/09/2020 29/09/2020 61430013 MEDICAMENTOS 1 R$ 594,17 R$ 0,00

Totalizador
Valor Total Beneficiário: Valor Total Coparticipação Beneficiário:
R$ 3.668,59 R$ 478,95
Observação

Totalizador Grupo Familiar


Valor Total Grupo Familiar: Valor Total Coparticipação Grupo Familiar:
R$ 3.668,59 R$ 478,95

Importante: Este extrato é apenas para sua conferência e não é válido para fins de declaração anual de renda.
Para informações sobre valores a serem declarados no seu Imposto de Renda, acesse a opção deste site. Página: 3 de 3
Os valores acima serão apresentados conforme o modelo de contratação

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