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Aula 6, Professor Joelson, dia 10/09/2018

INSTRUMENTAÇÃO

● Instrumentação é o ato ou efeito de instrumentar.


A instrumentação é também chamada cientificamente de
PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO (PQM), a parte química é o uso
da minha substância química auxiliar e a mecânica é o uso da lima
para limpar o canal.

Qual a função do preparo químico mecânico?

● Limpeza: A lima faz a limpeza mecânica do canal;


● Ampliação: Temos limas de diversos diâmetros para
ampliação dos canais radiculares, sempre começa com a de
menor diâmetro;
● Modelagem: todo preparo deve ter um formato, onde ele tem
que ser mais largo na parte cervical e mais fino na parte
apical, e isso vai de acordo com a anatomia do dente, que é a
forma cônica do dente.
● Desinfecção do Sistema de Canais Radiculares (SCR): é
feita por substância química auxiliar.
A parte mecânica do PQM: Limpeza, Ampliação e Modelagem;

A parte química do PQM: Desinfecção de Canais Radiculares


(SCR).

Em 1974 SHILDER, o pai da endodontia atual, lançou o conceito:

● Cleaning and Shaping the Root Canal (LIMPAR E AMPLIAR


O CANAL).
Com esse conceito temos que:
❖ Desenvolver uma forma cônico-progressiva: o meu canal
vai ser mais amplo na região de terço coronário e mais fino na
região apical, formato cônico;
❖ Manter o canal mais estreito apicalmente: não devo ampliar
essa parte apical, devo manter o mais fino possível, usando
limas adequadas para limpeza;
❖ Nunca transportar o forame: deve ter cuidado para não
desviar ou transportar o forame, respeitando sempre a
anatomia do dente;
❖ Manter o forame pequeno e limpo: devo manter o canal
estreito apicalmente, a região de terço coronário mais amplo,
seguindo a anatomia da raiz, e afinando em direção a região
apical;
Limpeza (Cleaning)

Mostra a imagem radiográfica de um dente infectado e pergunta


aonde vamos ter mais bactérias? No terço coronário ou apical?

R=No terço coronário porque tenho mais túbulos dentinários

- A instrumentação (mecânico) + irrigantes químicos reduz em até


80% as bactérias;

Descontaminação dos Canais Radiculares

-Remoção do conteúdo do Sistema de Canais radiculares

● Ação mecânica dos instrumentos;


● Ação Química/Física das substâncias químicas auxiliares;
● Irrigação/aspiração
Ampliação: envolve Canal Anatômico;

Modelagem: envolve canal cirúrgico;


D´DEUS, autor brasileiro, pai da endodontia brasileira, desenvolveu
alguns conceitos, são eles:

Limite Apical

- Zona Crítica Apical, Constrição Apical ou Limite CDC, Onde essa


região é o menor tamanho da raiz. É nessa área que vamos
trabalhar para limpar o dente, deve ter cuidado para infecção não
atingir o ligamento periodontal. Vamos trabalhar 1mm a menos do
ápice radiográfico. Essa zona crítica apical é uma região:

● Pouco Celularizada: porque na região apical eu tenho


túbulos dentinários mais estreitos, com isso menos células e
menos nutrientes;
● Maior ocorrência de ramificações: muitos vasos sanguíneos
chegando, ramificações delta apicais e outras.
● Difícil acesso para Substância Química Auxiliar (SQA):
devido a distância, pois a mesma se encontra no final do
canal e pelo tamanho, essa região apical é mais estreita.
● Condições ambientais favoráveis para proliferação de
microorganismos: isso é consequência de todas as
características citadas anteriormente.
PATÊNCIA

A lima no canal está raspando a dentina, criando raspas de


dentina, lama dentinária, a raspa de dentina associada a polpa
morta, microorganismos e material necrótico, estão sendo
formados quando a lima passa dentro do canal.

Essa sujeira se não for removida,

Vai servir como:


Estímulo para Perpetuação ou Início da Reação Inflamatória
Periapical;

Tem que limpar tudo isso, de modo que consiga remover essa
sujeira, ampliar esse canal, modelar de forma mais ampla na
cervical e estreito na apical, de modo que não fique bactérias
para que não haja estímulo para reação inflamatória, remove-se
toda sujeira até o forame apical. Esse procedimento se chama
Patência Apical ou Foraminal, esse procedimento é feito por
uma lima fina passando pelo canal.

Patência e a limpeza e desobstrução da sujeira produzida. A


Patência pode ser o CTP (comprimento de trabalho provisório) e
pode ser foraminal, feita sempre com limas finas 8, 10 ou 15. Então
a Patência e a limpeza através de uma lima de pequeno calibre pelo
forame apical. Ele falou de uma imagem que a lima transpassou o
canal, isso leva a uma limpeza completa desde a região coronal até
a região apical, isso chama-se Patência, passa com uma lima fina
pelo ápice apical, para evitar que aja uma reação inflamatória na
região apical. A Patência que a gente mais usa e a foraminal, mais
alguns autores também chama de Patência de CTP.

● Como que ela é feita?

Com uma lima de pequeno calibre, normalmente ela é pré


curvada, ela fazer a limpeza do forame apical, motivos
biológicos e mecânicos tanto de dentes com vitalidade
como em dentes necróticos, diminui risco de acidente,
como b noloqueio integral de desvio que seria mecânico
uso da lima e o reparo biológico, se eu fiz a limpeza eu não
tenho bactéria automaticamente minhas células de defesa
tem mais chance de combater uma infecção e regenerar a
região.

Conceitos

● CAD: comprimento aparente do dente.

● CTP ou CPT: comprimento de trabalho provisório.

● CRD: comprimento real do dente.

● CRT ou CTR: comprimento real de trabalho.

● Cateterismo

● Patência: que a limpeza do dente, que pode ser de CTP


que e o corpo ou foraminal que e passando pelo ápice.

● PQM: preparo químico mecânico.

● SQA: substância química auxiliar

● CDC: constrição apical ou constrição canal dentina.

● Shilder: trouxe a odontologia moderna, limpeza,


desinfecção, ampliação e modelagem do canal.

● Zona critica apical lembra De Deus são os três elementos


final.

● Batente apical que será falado mais a frente.

Etapas operatórios

O dente e dividido em três partes, parte coronal, parte


média e parte apical.

Na parte coronal se faz o acesso a cavidade, preparo do


corpo do canal e preparo do terço apical. Todo
procedimento na clínica tem uma ficha específica que será
deverá ser preenchida antes do atendimento ser feito.
Diagnóstico que são palpação, percussão e teste de
vitalidade pulpar.

CAD

Qual a melhor técnica radiografia para evitar distorção e ter


uma imagem real ou aproximada do dente?

R: Paralelismo.

O primeiro comprimento é aparente porque por mais que


eu faça uma ótima radiografia eu não posso ter certeza que
esse tamanho e o tamanho correto do dente, então vou
pega minha régua milimetrada e faço a medida da ponta de
cúspide ou incisal até o ápice do dente, aí deu por exemplo
22mm mais não se sabe se está correto ou não, por isso
CAD. Agora eu tenho que saber a média dos comprimentos
dos dentes, tamanho médio do molar inferior e 21 ou
22mm, se eu medir na radiografia e de 25mm, radiografa
de novo, aí se der 23 ou 21mm beleza.

● A radiografia inicial me ajuda a seleciona o comprimento da


lima.

Qual o comprimento das limas?

● R: 21mm, 25mm e 31mm

Se eu pego um dente que tem 22mm, com qual lima eu viu


trabalhar?

● R: 25mm, eu não posso usar a de 21mm porque é


pequena e a 31mm já é grande demais.

Depois da radiografia remoção de tecido cariado ou


restaurações, tecidos de sustentação. Descontaminação
coronária e abertura de acesso, toda abertura e feita sem
isolamento. Refazer parede perdida isso é importante para
quando eu for fazer o uso da substância química, por que
se não ela vai escorrer, então usa-se a resina e faz uma
parede provisória. Depois passo para o isolamento, na
endo só isola o dente que se vai trabalhar, se no caso tiver
penetração de saliva, eu vou usar uma barreira gengival ou
Cialocrilato que é nossa famosa cola mil.

Então assim, pega uma broca 1020 e põe no canal, com a broca um
pouco inclinada, porque se você pegar e pôr essa broca reta, a
ponta ativa dela não corta, mas o corpo corta. Se eu botar ela reta,
ela vai cortar aqui em cima (borda incisal), e eu não quero. Eu
quero tirar só o ombro. Então pode usar a 2082, 3083 ou a Gates. A
Gates é mais segura, mas com o tempo e habilidade você
consegue usar as outras. A função é isso, remover o ombro
palatino.

Então com o desgaste compensatório vamos fazer isso, localização


e preparo das entradas dos canais, o que eu vou ter aqui? Vou
traçar esse círculo, o que é isso aqui gente? Teto. Olha, você
localizou um canal, depois o outro, mas tem teto. Isso aqui quando
eu passo minha sonda, minha solda prende, e se ela prende, vai
prender sangue, vai prender bactéria, vai prender polpa, faço o
canal, e o canal tá show de bola! Depois de dois anos o dente ta
escurecido, ou seja, qual o sucesso? O canal ta show, mas
esteticamente não está, o dente foi pro saco. Então tem que
remover todo o teto.

Broca de Gates ou broca de Largo, a de Gates é mais segura e


pequena, e a de Largo mais cumprida. Aí tem a técnica do preparo,
ou seja, como a gente vai fazer pra limpar os canais? Olha a
sequência de Limas que vai usar pra limpar os canais, e ao mesmo
tempo que eu vou falar sobre isso, eu vou falar um pouco de
odontometria, que é um método que me permite determinar o
tamanho do dente.

Então, método que permite, após terminação do CRD


(cumprimento real do dente) definir o limite CDC (constrição Dentina
Cemento) ou constrição apical, dentre qual deve ser aplicada às
manobras do tratamento endodôntico ou seja, o meu CTR
(cumprimento de trabalho real) por isso que lá na frente vai ter
aquelas varias siglas, porque a odontometria tem isso, muitas
siglas. Então, a odontometria é isso, determinar o tamanho do
dente e saber qual tamanho que eu vou trabalhar nesse dente.

A odontometria pode ser eletrônica, é muito mais prático, muito


mais efetivo, muito mais rápido, ou a odontometria rádiográfica, que
é o básico do dia a dia. Pra quem não tem a eletrônica em
consultório usa a rádiográfica.

Então lembrando um pouco, a região apical do dente, aqui eu tenho


a porção radicular, a porção apical, dentina, cemento e meu limite
CDC. Eu vou trabalhar nessa região toda, do CDC pra cima, e vou
obturar daqui pra cima. Porém, aqui (apical) ta cheio de bactéria
também, então vou limpar toda a região, não podemos esquecer
jamais do forame apical, ele termina no ápice? Normalmente não.

Por exemplo, se eu pegasse esse dente aqui, e medir o tamanho


dele, olha a distância que está o ápice radiográfico pro forame
apical? Muito grande. Isso aqui pelo método radiográfico que eu vou
ensinar pra vocês hoje, aqui infelizmente eu estaria errando, vocês
estariam errando, porque minha radiografia não me permite ver isso
aqui, já com o método eletrônico, ele é 100% fiel, ele consegue ver
o tamanho que está. A gente se baseia com imagens radiográficas,
e ela não é tão precisa, por isso existem algumas técnicas que
minimizam esses erros. Mas o módulo mais correto e mais fiel seria
o localizador apical eletrônico.

Um termo chamado Cateterismo, baseado no raio x Inicial, a


medida do meu dente deu 22, eu pego uma lima fina, uma Lima 10,
eu pré curvo a ponta dela, e entro com ela no canal. Qual é a
função dela? Ver se é um canal amplo ou não, se é atrésico. Então
eu pego a Lima, eu não tô com a intenção de instrumentar o canal,
ou da minha Lima ir até o ápice, eu quero só conhecer o dente.
Então o cateterismo é conhecer o canal do dente com uma lima de
pequeno calibre, aquilo que você viu na radiografia, confirmar.
Lembra aquele dente que a gente viu que um era bem atrésico e
um era largo? Você pegar isso aqui no largo, vai confirmar na
radiografia, no atrésico a minha Lima não ta entrando, então tem
alguma coisa errada. Então o cateterismo seria conhecer através da
sensibilidade tátil, aquilo que a gente viu na radiografia, confirmar.
De que maneira? Mede o CAD, (Não tem obrigação de querer
chegar até o CAD pode ser um pouco menos, não tem problema).
Uma Lima de pequeno calibre 10 ou 15 curva a ponta dela,
preenche a cavidade com a substância Química, tudo que entrar no
canal, o canal tem que estar cheio com a substância Química. Eu
não posso entrar com nenhuma Lima dentro do canal se eu não
tiver a substância química inundando minha Câmara pulpar. Então
a minha lima vai entrando na intenção de conhecer esse canal, e
assim a gente consegue chegar até o final do canal.

Vamos começar a instrumentação do canal, primeira coisa que eu


faço é a radiografia, através da técnica do paralelismo com o auxílio
do posicionador, com isso eu vou fazer o cálculo do dente, vou
pegar a régua e medir da incisal até o ápice, CAD (cumprimento
Aparente do Dente) para a odontometria nós temos duas técnicas, a
Bregman e Ingle, a gente vai mostrar pra vocês a de Ingle que é
mais fácil. A de BRegman é mais complicada.

Então já fez a radiografia, já pegou a régua, mede, vai calcular o


CAD que é o cumprimento aparente do dente, nunca esquecendo
que esse CAD tem que estar na média do dente. Ou seja, a medida
Central de 22 / 22,5 se tiver com 25 Eu vou ter que fazer outra
radiografia pra confirmar. Calculei o CAD, agora eu vou calcular o
CTP (cumprimento de trabalho provisório), que é o CAD menos 4
mm, o que esses 4mm significam? Uma margem de segurança.
Como não se tem certeza se o tamanho é 22 eu não posso pegar a
lima e colocar, eu tenho que fazer o CTP que é um trabalho
provisório, que eu diminuo 4 mm desde meu CAD pra me dar
justamente essa margem de segurança. Pra não ter o risco de
acabar com a minha Lima e fazer besteira na região apical.
Então meu CTP vai ser, CAD -4 mm ou início de curvatura. A gente
vai mostrar pra vocês la na frente. Então guardem isso, CAD
Cumprimento Aparente, CTP é o CAD -4mm, esses 4 mm é minha
margem de segurança pra trabalhar no canal sem risco, então
minimizando o risco de passar pela região apical ou também início
da curvatura. Porque eu falo dessa curvatura? Vamos olhar esse
pré-molar, esse pré-molar tem duas raízes, essa raiz é retilínea, vai
medir esse dente aqui da ponta dele até o ápice, tem 22, qual meu
CTP? 18 mm. Medi esse dente da ponta da curva até o ápice
também tem 22mm, tem quanto de CTP? Teoricamente 18mm, só
que essa raiz é curva, se eu botar esse 18 mm aqui nessa raiz? O
que ia acontecer com a minha Lima? Ia perfurar o dente. Então o
CTP é (CAD -4 mm) ou início da curvatura. A radiografia mostra
quando tem a curvatura.

Então radiografei, o dente é reto, show de bola. Radiografei e tem


curvatura, esquece o - 4 mm, vou medir com minha régua da ponta
da cúspides ate o início da curvatura, porque se eu for aplicar o -4
mm aqui na curvatura a minha Lima vai reto e vai perfurar o dente.

Então como é a técnica de instrumentação de odontometria?


Radiografei o dente, por exemplo, o CAD aqui é 25, a minha
primeira fase do tratamento é terço cervical e médio. O terço
cervical e médio tem mais ou menos bactéria que o terço apical?
Mais. Então, tem que fazer uma limpeza melhor, a gente tem um
desgaste maior no terço cervical médio que é onde tem mais
bactéria.
Então medi meu CAD, vou pegar minha substância química auxiliar,
vou preencher a minha Câmara pulpar, vou pegar uma lima
pequena e fazer o cateterismo. Feito isso, eu vou pegar o que?
Quais as Limas que vocês tem de primeira série? 15 /20 /25 /30
/35 /40, quais as de segunda série? 45/ 50 /60/ 70 /80, então nesse
exemplo aqui, eu tô trabalhando com um incisivo Central superior,
que tem uma polpa normalmente ampla, então eu vou pegar,
calculei o meu CAD com o CTP vejo que é reto, faço 25 - 4 mm e
fico com o CTP 21, então nesse primeiro momento eu vou ter que
trabalhar no meu CTP, limpar essa região de terço cervical e médio.

Meu dente ta preenchido de substância Química, Eu vou pegar a


minha Lima mais calibrosa que se adapte na entrada do canal, ou
seja, no incisivo central superior, 80, Incisivo Central inferior, o
tamanho do canal é maior que do superior? Não, então
provavelmente no Incisivo inferior seja uma 50. Eu não começo com
80, depende do tamanho do canal. Então se eu tenho um dente
com a ponta ampla, eu vou começar com a minha maior Lima de
diâmetro e entre na emborcadura do canal. Então no caso do
incisivo Central superior 80, show de bola! Se fosse um incisivo
Central inferior provavelmente uma 50. Não é sempre 80, não é
sempre 50, é a lima mais calibrosa que se adaptar na embocadura
do canal.

Entrei com lima, nesse exemplo, esquerda direita, penetrando, ela


vai entrar até uma certa profundidade, então lógico que na hora que
eu for colocar no canal, que é mais amplo no terço cervical, então
na hora que eu entro com a minha Lima, ela vai entrar com uma
certa resistência até um determinado momento. Daí pra frente ela
não vai entrar mais, o canal ficou menor que o tamanho da Lima. Eu
tiro a Lima, irrigo o canal, vou pegar uma lima mais fina e fazer a
patência (limpeza) pode ser a foraminal que é a que a gente mais
usa, que passa pelo forame, e a patência do CTP que faz a limpeza
dessa região. Porque que eu faço isso? Quando a minha lima tá
aqui raspando, o que ela tá produzindo? Sujeira, bactéria, raspas de
dentina, se eu deixar essa sujeira aqui, quando eu vier com a lima
seguinte, é tipo um rodo, eu vou pegando a sujeira e vou empurrar.
Então eu faço o seguinte, criou sujeira, eu venho aqui e irrigo o
canal, pego uma lima fina e passo, pra que a sujeira não vire uma
coisa compacta. Fiz isso, passo pra Lima subsequente, pego a de
número 80 qual a próxima que vem? 70. Eu já usei essa Lima aqui,
ela é mais calibrosa, quando eu mudar pra 70 oque vai acontecer?
Ela é mais fina, automaticamente ela vai fazer oque? Vai um pouco
mais fundo no canal, ela é mais fina e eu já alarguei aqui, então ela
vai um pouco mais, eu fico instrumentando, esquerda direita, ate
onde ela for, chegou no limite dela, parou, a mesma coisa, torno a
irrigar o meu canal, e torno a fazer patência, se eu não fizer isso vai
começar a acumular sujeira aqui, daqui a pouco entope o canal e eu
não consigo mais limpar o canal. Depois da 70 qual é a que vem
menor? 60. Mesmo raciocínio, a 60 é mais fina que a 70 e eu já
instrumentei até aqui, automaticamente a minha 60 vai adentrar um
pouco mais no canal, faço irrigação, patência, vem com a outra, 55,
mesmo raciocínio, ela é mais fina, já alarguei o canal ela vai mais
fundo, irriguei fiz a patência, a minha Lima 50 chegou no meu CTP
que é 21, feito isso, eu vou radiografar esse dente, chamada de
odontometria 1, que horas que eu faço a odontometria 1? Na hora
que minha primeira Lima chegar no meu CTP.

Vou fazer minha radiografia odontometria 1 com o posicionador, só


que nesse caso aí houve o posicionador de endodontia, por que? O
meu dente não ta isolado? Não tem aquele grampo? Então se eu tô
com o grampo eu não posso usar aquele posicionador normal, vai
interferir na posição. Eu tenho que botar o de Endo que tem uma
borrachinha que compensa aquele grampo. Fiz a minha radiografia
de odontometria 1, de boa qualidade, venho com a radiografia e vou
medir quanto tem da ponta da minha Lima ate o ápice. Então eu
pego a régua, uso a lupa pra ter uma visibilidade melhor, pego a
radiografia e vou medir quanto tem da ponta da minha Lima até o
ápice radiográfico, nesse exemplo aqui, tem 3 mm se o meu dente
tem 3 mm qual o tamanho desse meu dente? 24 porque eu tenho
aqui 21 que eu tenho certeza porque eu medi na régua, depois
eu medi quanto falta, da ponta da minha lima até meu ápice
radiográfico tem 3mm, 21mm + 3mm = 24mm. 24mm é o
comprimento real do dente (CRD).

Também pode haver uma situação em que em a lima ultrapassa o


ápice, neste caso em vez de medir quanto falta da ponta da lima até
o ápice radiográfico, nós vamos medir quanto da lima passou e
diminuir do CTP (comprimento de trabalho provisório) pra achar o
CRD.
À partir do momento que você achou o CRD esquece o CAD
(comprimento aparente do dente). Depois que eu confirmo o CTP
eu vou usar a Gates na sequência Crown Down (coroa ápice) do
mais calibroso pro mais estreito, após usar a Gates eu vou calcular
o CTR (comprimento de trabalho real), o CTR é medido pegando
o CRD e diminuindo 1mm referente ao forame apical que
geralmente 1mm abaixo do ápice radiográfico. Exemplo: CAD =
24mm / CTP = 20mm / Medida da ponta da lima até o ápice
radiográfico = 3mm o CRD vai ser 20mm (CTP) + 3mm
(medida da lima até o ápice) = 23mm / o CTR vai ser 23mm (CRD) -
1mm (distância do forame apical ao ápice radiográfico) = 22mm.

Nem um instrumento entra no canal sem ter um cursor pra saber o


quanto ele tá entrando o trabalho Crown Down, é da mais calibrosa
pra menos calibrosa, se for um central superior provavelmente uma
Gates 5, se for um inferior uma Gates 3, tudo depende da anatomia
do dente por conta disso que a radiografia é importante pra gente.
Onde mais existe fratura de dente tratado endodonticamente é em
embocadura de canal porque se desgastava muito essa região por
conta disso que hoje em dia se usa pouco a Gates 5, se usa mais a
4 e principalmente a 3 e a 2.

Quando a gente usa a Gates forma mais raspa de dentina porque é


um motor rodando ali, eu tenho que obrigatoriamente irrigar e fazer
a patência, então eu vou diminuindo o calibre da lima, da Gates 4
eu passo pra Gates 3, passo pra 2 até chegar no CTP e se eu uso a
4 e a 3 já chegar no CTP não preciso usar a 2. Usei a Gates, agora
eu vou partir pra segunda fase do tratamento que é radiografia de
odontometria 2. A ODONTOMETRIA 1 foi pra calcular o CAD e o
CTP e a ODONTOMETRIA 2 é pra fazer o cálculo do CTR, se a
lima no CTP foi a 50 em 21mm eu tenho que ir agora com uma lima
no meu CTR em 23mm então eu preciso pensar que pra andar
2mm eu preciso pegar uma lima 40 e coloco em 23mm e se tiver
forçando tiro e passo pra lima 35 se ela chegar eu paro e
radiografo, então é a lima que se ajusta sem pressão,
normalmente uma lima que seja 3 números menor que a do CTP.
Se depois que eu radiografar e da ponta da lima pro canal faltar
1mm o meu CTR está certo, se fosse 3 eu teria que usar outra lima
e acrescentar mais 2mm. E se a lima passar 1mm tendo 3mm o
tamanho do CTR é 21.

Se eu radiografar e passar muito da anatomia do dente eu tenho


que radiografar de novo porque pode ter dado errado. Então eu
confirmei meu CTR, agora eu vou fazer o patente apical que é
ampliar o desgaste dessa região onde o cone de guta percha vai
ficar pra fechar o dente, para isso eu uso de 3 a 4 limas de maior
diâmetro, então se a lima do meu CTR foi a 30 ela é chamada de
lima anatômica inicial ou apical inicial, depois eu vou usar a 35,
depois a 40, depois a 45 e as vezes usamos a 50, eu aumento o
diâmetro mas o tamanho é o mesmo, isso ocorre porque quando eu
uso a lima 30 eu deixo sujeira no canal, aí eu preciso fazer a
patência foraminal, eu uso a 35 e depois a 40 e assim por diante. A
lima inicial é a LAI ( lima anatômica inicial) e a última é a LAF (lima
anatômica final ou de memória), nós precisamos saber disso porque
o cone de guta percha que vamos obturar vai ser igual a essa lima.

Ele falou que ia mandar um resumo no grupo.

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