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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Insuficiencia renal Concepto. Se entiende por insuficiencia renal

aguda (IRA) la reducción del filtrado glomerular
aguda (I). Concepto. (FG) potencialmente reversible y que se desarrolla
en un período de horas o días • No hay una

Epidemiología. definición estandarizada de la IRA • Los criterios

más frecuentes son clínicos (oliguria), bioquímicos

Clasificación. (elevación de la creatinina sérica), una

combinación de ambos o la necesidad de
tratamiento sustitutivo renal.
Etiopatogenia. Epidemiología. No se conoce con precisión,

Indicadores aunque aparece hasta en un 5% de todos los

ingresos hospitalarios.

de gravedad Clasificación. Tradicionalmente se ha clasificado

la IRA en 3 subgrupos: pre-renal, renal y post-
renal. La IRA pre-renal es una situación de
E. Rodrigo, C. Piñera, M. Izquierdo y M. Arias respuesta fisiológica adecuada a la hipoperfusión
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. renal • Habitualmente la IRA renal se debe al
Universidad de Cantabria. Santander. daño que se produce en las células tubulares
como consecuencia de una IRA pre-renal
prolongada o inadecuadamente corregida
(necrosis tubular aguda isquémica) o por un
fármaco que produce daño tubular directo
(necrosis tubular aguda tóxica).
Concepto Etiopatogenia. Varios factores contribuyen a su
desarrollo: factores hemodinámicos, feedback
Se entiende por insuficiencia renal aguda (IRA) la reduc- tubuloglomerular, factores tubulares e
ción del filtrado glomerular (FG), con la consiguiente dis- inflamatorios.
minución de la capacidad de los riñones para excretar los Numerosos estudios epidemiológicos han
productos nitrogenados y para mantener el equilibrio hi- identificado factores de riesgo basales y
droelectrolítico, siendo esta reducción potencialmente re- condiciones clínicas agudas asociadas con la
versible y desarrollándose en un período de horas o días. La aparición de IRA • Factores de riesgo basales:
retención de productos nitrogenados se detecta normal- la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia
mente por la elevación de la urea y la creatinina en sangre. renal crónica subyacente y la insuficiencia
Según la severidad y la duración de la disfunción renal, la cardíaca • Condiciones clínicas agudas la sepsis,
la hipovolemia, la hipotensión y el shock, el fallo
IRA se acompaña de alteraciones metabólicas, como la aci-
hepático, el mieloma, la ventilación mecánica, la
dosis metabólica y la hiperpotasemia, variaciones en el
cirugía cardíaca y otras cirugías y los trasplantes
equilibrio de fluidos en el organismo y afectación de otros
de órgano sólido no renal • La toxicidad renal
órganos1-3.
inducida por fármacos y agentes de diagnóstico
No hay una definición estandarizada de la IRA. Los cri-
continúa siendo una causa importante de daño
terios más frecuentes son clínicos (oliguria por debajo de
renal agudo que puede ser minimizado.
400 ml/día), bioquímicos (elevación de la creatinina sérica
de 0,5 mg/dl o por encima del 20-50% del valor basal o por Indicadores de gravedad. La evaluación del
encima de un valor definido, por ejemplo, 5 mg/dl), una pronóstico del FRA resulta de gran interés • Para
combinación de ambos o la necesidad de tratamiento susti- la IRA se han desarrollado específicamente el
tutivo renal1. Esta falta de consenso sobre la definición de la índice de severidad individual (ISI) y la
IRA hace difícil determinar con precisión cuáles son sus fac- clasificación RIFLE.
tores de riesgo y la eficacia de las medidas preventivas y te-
rapéuticas. Para intentar resolver este problema se han lle-
vado a cabo las conferencias de consenso ADQI (Acute
Dialysis Quality Initiative), de las que ha surgido la clasifica-

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

ción RIFLE, basada tanto en criterios bioquímicos como de TABLA 1

Clasificación y causas principales de la insuficiencia renal aguda (IRA)
volumen urinario2,4.
IRA pre-renal
Descenso del volumen sanguíneo absoluto
Epidemiología Hemorragia: traumatismo, cirugía, gastrointestinal, postparto
Depleción de volumen: pérdidas digestivas, inadecuada reposición de fluidos,
“tercer espacio”, quemaduras, pérdidas renales
Es difícil conocer con precisión la incidencia real de la IRA
Descenso del volumen sanguíneo efectivo
a partir de los estudios publicados. Variaciones en la misma
Insuficiencia cardíaca congestiva
definición de IRA, como hemos señalado, en las característi-
Cirrosis hepática
cas del grupo de población estudiado (edad, comorbilidad
Shock séptico
asociada, nivel socioeconómico) y en el ámbito de estudio
Estenosis u oclusión de arteria renal
(extrahospitalario frente a hospitalario, Unidad de Cuidados Alteración hemodinámica renal
Intensivos [UCI], postoperados de cirugía cardiovascular o AINE
cirugía general, etc.) hacen que la incidencia publicada sea IECA o ARAII en pacientes con estenosis de arteria renal, con insuficiencia
muy distinta. Mientras que un 1% de los pacientes que in- cardíaca, deshidratados, etc.
gresan en el hospital tienen al ingreso IRA, un porcentaje IRA renal
mayor de pacientes desarrollan IRA tras el ingreso5. En un Vascular
amplio estudio americano realizado en 1979, la IRA estaba Vasculitis
presente en un 5% de todos los ingresos hospitalarios, ya Hipertensión maligna
fuera por causas médicas o quirúrgicas6. Enfermedad ateroembólica
La incidencia anual de IRA en la población general adul- Tromboembolismo
ta varía entre 50 y 736 casos por millón de población (cmp), Glomerulonefritis (GN)
dependiendo de la definición empleada. La incidencia anual GN postinfecciosa
de IRA que llega a precisar diálisis oscila entre 22 y 200 cmp, GN rápidamente progresiva
incrementándose de forma paralela al incremento de la edad5. Nefritis intersticial aguda (NIA)
El incremento con la edad oscila desde una incidencia anual NIA inmunoalérgica secundaria a fármacos

de 17 cmp entre 16 y 50 años a 949 cmp entre 80 y 89 años7. NIA por infecciones
Enfermedades sistémicas: sarcoidosis, síndrome de Sjögren
La incidencia de IRA varía también en gran medida de
Necrosis tubular aguda
acuerdo con el diagnóstico inicial. Hasta un 15% de los pa-
Tóxicos exógenos: antibióticos, agentes de contraste radiológico, cisplatino, etc.
cientes sometidos a cirugía de un aneurisma aórtico abdomi-
Tóxicos endógenos: pigmentos intratubulares (hemoglobina, mioglobina), proteínas
nal necesitan diálisis. Los pacientes con mayor riesgo de IRA intratubulares (mieloma), cristales intratubulares (urato, oxalato)
son los operados (aneurismas aórticos, resecciones intestina- Isquémica
les, cirugía cardiotorácica), politraumatizados y con fallo
IRA post-renal
multiorgánico5. Necrosis papilar
Cálculos
Fibrosis retroperitoneal
Clasificación Carcinoma de cérvix
Patología prostática
Tradicionalmente se ha clasificado la IRA en 3 subgrupos: Estenosis ureterales
pre-renal, renal y post-renal. Esta clasificación tiene gran AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la
utilidad clínica y terapéutica, aunque, especialmente entre angiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.

los dos primeros subgrupos, haya un gran solapamiento1.

Aunque es difícil conocer la frecuencia de cada grupo con
precisión, se sabe que la IRA pre-renal es la más frecuente, al
menos en pacientes hospitalizados (aproximadamente 75%).
La IRA parenquimatosa supone cerca del 25% de los casos,
siendo la menos frecuente la IRA post-renal1,5.
Insuficiencia renal aguda pre-renal
La IRA pre-renal es una situación de respuesta fisiológica
adecuada a la hipoperfusión renal. En ella está preservada la
integridad del tejido renal, y es reversible tras la corrección
de la causa desencadenante. La IRA pre-renal puede apare-
cer en cualquier enfermedad que curse con hipovolemia
“real” o con reducción del volumen circulante efectivo, tales
como las situaciones de bajo gasto cardíaco, vasodilatación
sistémica y vasoconstricción renal (tabla 1)1,2.
Insuficiencia renal aguda renal
Habitualmente la IRA renal se debe al daño que se produce
en las células tubulares como consecuencia de una IRA pre-
renal prolongada o inadecuadamente corregida (necrosis tu-
bular aguda isquémica) o por un fármaco que produce daño
tubular directo (necrosis tubular aguda tóxica). Con menor
frecuencia se debe a nefritis intersticiales, en las que predo-
mina el infiltrado inflamatorio en el intersticio renal, o a glo-
merulonefritis agudas o rápidamente progresivas y, excep-
cionalmente, a fenómenos isquémicos por oclusión de los
vasos renales (tabla 1). Dentro de la IRA parenquimatosa, el
50% de los casos corresponde a necrosis tubular aguda (NTA)
isquémica, un 35% a NTA tóxica, 10% a nefritis intersticial
y 5% a glomerulonefritis1,2.

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGÍA. CLASIFICACIÓN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES
Los factores causantes de NTA son muy variables según
las poblaciones estudiadas: enfermedades tropicales y mor-
deduras de serpiente en África, India, América Latina y su-
deste asiático; lesiones por aplastamiento en países con
terremotos frecuentes, traumatismos en zonas en guerra;
exposición a agentes nefrotóxicos terapéuticos y medioam-
bientales, etc.2. En África, las causas más habituales de IRA
son infecciosas (tétanos, malaria y fiebre tifoidea) y por to-
xinas vegetales, siendo la más frecuente entre éstas la into-
xicación por Callilepsis laureola, un remedio tradicional que
produce fallo hepático y renal5. Por otro lado, en los países
desarrollados la aparición de IRA por NTA suele ser multi-
factorial, en pacientes que toman fármacos nefrotóxicos,
habitualmente ingresados por problemas médicos o quirúr-
gicos graves.
Insuficiencia renal aguda post-renal
La obstrucción del flujo de la orina en ambos riñones o en
un único riñón funcionante, por patología localizada desde la
uretra hasta la pelvis renal, es la causa de la IRA post-renal.
Normalmente, tras resolverse la obstrucción, la función re-
nal se recupera totalmente (tabla 1)1,2. La uropatía obstructi-
va es más común en determinados grupos de pacientes, como
varones mayores con patología prostática, pacientes con an-
tecedentes de cáncer intraabdominal, particularmente pélvi-
co, o pacientes con aneurismas aórticos inflamatorios2.
Etiopatogenia
Dado que son las causas más frecuentes de IRA y que son
partes de un espectro común de hipoperfusión renal, revisa-
remos a continuación la etiopatogenia de la IRA pre-renal y
de la NTA tóxico-isquémica, sin profundizar en los meca-
nismos subyacentes al resto de las causas de IRA.
Insuficiencia renal aguda pre-renal
La IRA pre-renal es una respuesta fisiológica apropiada a
una situación de hipoperfusión renal de suficiente magnitud
como para alterar el FG y la excreción de productos nitro-
genados3. El flujo sanguíneo renal es un 25% del gasto car-
díaco, pero algunas áreas del riñón son particularmente sen-
sibles al daño isquémico. Mientras que la mayor parte del
flujo llega a la corteza, donde están los glomérulos y los tú-
bulos contorneados, la zona externa de la médula es pobre en
oxígeno, lo que la hace especialmente susceptible a las varia-
ciones en el flujo sanguíneo1. El riñón responde a los cam-
bios en la presión de perfusión renal autorregulando el flujo
sanguíneo renal y el FG dentro de unos límites estrechos. Al
caer la presión sanguínea se produce una dilatación de las ar-
teriolas preglomerulares (mediada por la generación intra-
rrenal de prostaglandinas vasodilatadoras y de óxido nítrico)
y una vasoconstricción concomitante de las arteriolas post-
glomerulares (mediada por angiotensina II), encaminadas a
mantener la presión capilar glomerular2. La dilatación de la
DE GRAVEDAD
arteriola aferente es máxima cuando la presión arterial sisté-
mica media se aproxima a 80 mmHg. Si baja de ese valor se
produce una caída en la presión glomerular y, por tanto, en
el FG3. Con una tensión arterial sistólica de 90 mmHg, los
mecanismos de autorregulación intrarrenal preservan el FG,
mientras que el túbulo intenta mantener el volumen intra-
vascular reabsorbiendo sodio. Si la tensión arterial sistólica
desciende por debajo de 90 mmHg, los mecanismos de auto-
rregulación son incapaces de compensar la caída del FG y,
además, la hipoperfusión renal produce daño, reversible o
irreversible, en las células tubulares8. Por definición, en la
IRA pre-renal el parénquima renal está preservado, y el des-
censo del FG se corrige al desaparecer la causa subyacente.
Así, aunque el flujo sanguíneo renal esté descendido, es sufi-
ciente como para suministrar a las células tubulares el oxíge-
no y los sustratos metabólicos suficientes para mantener su
viabilidad. Si la causa del fallo pre-renal no se corrige y las
respuestas compensadoras renales son sobrepasadas se pro-
duce el daño isquémico sobre las células tubulares y la IRA
renal por NTA3.
Diversos fármacos interfieren la autorregulación del flu-
jo renal y pueden contribuir y provocar IRA pre-renal. Los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el
FG en pacientes con aterosclerosis, añosos, con insuficiencia
renal previa y en situaciones de hipoperfusión (hipotensión,
uso de diuréticos, déficit de sodio, insuficiencia cardíaca, cirro-
sis, etc.), aunque no hay evidencia clara de que produzcan
IRA pre-renal en pacientes sanos. De forma similar los inhi-
bidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)
y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)
alteran los mecanismos de compensación al favorecer la vaso-
dilatación de la arteriola eferente induciendo IRA pre-renal
en pacientes con estenosis de arteria renal bilateral o unilate-
ral en monorrenos, pacientes con hipovolemia e insuficiencia
cardíaca o con nefroangiosclerosis2.
Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular
aguda
A pesar del término necrosis, en la IRA por NTA no se sue-
len hallar células necróticas en la biopsia renal, presentando
proporcionalmente poco daño histológico para el grado de
alteración funcional. Los hallazgos típicos en la biopsia renal
de los pacientes con NTA son la vacuolización y pérdida del
borde en cepillo de las células tubulares proximales, la pre-
sencia de células tubulares en la luz con obstrucción de los
túbulos por cilindros, el edema intersticial y una infiltración
leucocitaria leve. Las zonas más vulnerables son el segmento
S3 del túbulo proximal y la rama ascendente gruesa del asa
de Henle, dado que tienen altas demandas metabólicas y un
flujo sanguíneo pobre proveniente de los vasa recta, de tal
manera que la PO2 en el córtex renal oscila entre 50 y 100
mmHg y en la médula llega a ser entre 10 y 15 mmHg9.
Aunque no se conocen por completo los mecanismos que
llevan al desarrollo de NTA, se conocen varios factores
que contribuyen a su desarrollo: factores hemodinámicos,
feedback tubuloglomerular y factores tubulares e inflamato-
rios (tabla 2).
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)
Factores hemodinámicos
Los factores hemodinámicos más relevantes son la vasocons-
tricción intrarrenal y la alteración en la autorregulación. En
los pacientes con NTA el FG puede reducirse más de un
90%, y el flujo sanguíneo renal desciende un 30-50%, me-
diado por distintos vasoconstrictores que actúan a nivel in-
trarrenal, entre los que está la angiotensina II. Gracias a la
autorregulación renal el flujo sanguíneo renal y el FG se
mantienen estables en un rango amplio de presión arterial.
En situaciones de hipoperfusión renal las prostaglandinas va-
sodilatadoras actúan sobre la arteriola aferente y la angioten-
sina II media la vasoconstricción de la arteriola eferente para
mantener la presión glomerular y el FG. Los fármacos que
interfieren en estos mecanismos (AINE, IECA, ARAII) pue-
den desencadenar una caída del FG9.
Feedback tubuloglomerular
Es un mecanismo de protección diseñado para evitar la de-
pleción de volumen cuando falla la reabsorción de cloruro
sódico a nivel proximal. La detección por la mácula densa de
concentraciones elevadas de cloro (no reabsorbido a nivel
proximal por daño tubular) desencadena la vasoconstricción
de la arteriola aferente para reducir el FG. Si este mecanis-
mo persiste de forma prolongada, puede contribuir a la
NTA1,9.
Pérdida de la polaridad celular
En las células tubulares la pérdida de la polaridad celular al-
tera la reabsorción del filtrado en la nefrona proximal y acti-
va el feedback tubuloglomerular con la consiguiente reduc-
ción del FG. El desplazamiento de las integrinas de las
células tubulares hace que se suelten de la membrana basal
tubular, pudiendo formar cilindros intratubulares que obs-
truyen los túbulos. La pérdida de las moléculas de adhesión
y de las tight junctions debilita las uniones intercelulares, per-
mitiendo al filtrado difundir al intersticio renal, fenómeno
conocido como “retrodifusión” que, aunque no altera el FG
real, sí reduce el FG medido9.
Factores inflamatorios
Hay evidencia creciente de que la respuesta inflamatoria de-
sempaña un papel importante en el desarrollo de la NTA. La
infiltración por leucocitos y el edema tisular que se observan
en las biopsias pueden reducir el flujo sanguíneo microvas-
cular y dañar las células endoteliales. En modelos experi-
mentales de NTA, la activación leucocitaria, con la libera-
ción de proteasas y radicales libre de oxígeno, empeoran la
evolución de la IRA. De forma contraria, la depleción leuco-
citaria disminuye el daño en la NTA. En relación con la in-
flamación, se ha observado que la expresión de factor de ne-
crosis tumoral alfa (TNF-␣), interleucina 6 (IL-6) e IL-8 se
aumenta en NTA, relacionándose con la gravedad del pro-
ceso2,9,10.
Recuperación funcional
Tras el daño producido por la NTA, una de las característi-
cas fundamentales del riñón es su capacidad de recuperar una
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TABLA 2
Mecanismos que llevan al desarrollo de necrosis tubular aguda
Factores hemodinámicos
Vasoconstricción intrarrenal
Alteración de la autoregulación
Feedback tubuloglomerular
Factores tubulares
Pérdida de la polaridad celular
Obstrucción por cilindros
Retrodifusión
Factores inflamatorios
Infiltración leucocitaria
Citocinas inflamatorias
estructura y función normales tras la lesión. Al recuperarse el
flujo sanguíneo, las células tubulares viables aún adheridas a
la membrana basal tubular se expanden para cubrir las áreas
descubiertas y se diferencian para recuperar la estructura y
función tubular normales. La recuperación del FG ayuda a
eliminar los restos celulares y a aliviar la obstrucción intra-
tubular1.
Identificación de factores desencadenantes
Factores basales de riesgo
Numerosos estudios epidemiológicos han identificado facto-
res de riesgo basales y condiciones clínicas agudas asociadas
con la aparición de IRA (tabla 3). La importancia relativa de
cada factor de riesgo para el desarrollo de IRA no se conoce
con precisión y hay algunos factores que no se han identifi-
cado en todos los estudios11.
Dentro de los factores de riesgo basales (tabla 3), los
grandes estudios epidemiológicos han demostrado eviden-
cia suficiente a favor del papel de la edad avanzada, la dia-
betes, la insuficiencia renal crónica subyacente y la insufi-
ciencia cardíaca como factores predisponentes a la
aparición de la IRA. Además, estos factores se suelen pre-
sentar combinados y pueden ejercer un efecto aditivo. La
asociación de la edad con la IRA refleja la mayor prevalen-
cia de otros factores de riesgo, como enfermedades conco-
mitantes (aterosclerosis o insuficiencia cardíaca) y el menor
FG. Sin embargo, hay otras variables cuyo papel como fac-
tor de riesgo de IRA no se ha demostrado con tanta evi-
dencia. Por ejemplo, hay datos contradictorios sobre el pa-
pel del sexo masculino como favorecedor de la IRA. De
forma similar, no hay evidencia suficiente para confirmar
que exista asociación entre la raza y/o la variación genética
y el desarrollo de la IRA11,12.
Condiciones clínicas agudas
Varias condiciones clínicas agudas se han identificado como
factores de riesgo de IRA (tabla 3). Hay evidencia absoluta de
la asociación entre sepsis e IRA. La hipovolemia, absoluta o
relativa, es un factor de riesgo para el desarrollo de IRA, de
tal manera que la reposición de fluidos se ha demostrado efi-
caz para prevenir la aparición de IRA en determinadas situa-
ciones. Aunque hay una gran evidencia de que la hipotensión
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGÍA. CLASIFICACIÓN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES
TABLA 3
Factores de riesgo basales y condiciones clínicas agudas asociadas con
la aparición de insuficiencia renal aguda
Factores de riesgo basales
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia hepática
Sexo masculino
Raza
Variación genética
Hipoalbuminemia
Aterosclerosis
Condiciones clínicas agudas
Sepsis
Hipotensión-shock
Depleción de volumen
Mieloma múltiple
Trastornos del equilibrio ácido-base
Rabdomiolisis
Cirugía vascular y cardíaca
Trasplante de órgano sólido no renal
Síndrome compartimental abdominal
Ventilación mecánica
y el shock se relacionan con la IRA, ambas situaciones rara-
mente causan IRA de forma aislada, en ausencia de otros fac-
tores predisponentes. Aparte del síndrome hepato-renal, la
insuficiencia hepática también contribuye a la aparición de
IRA por necrosis tubular de otras etiologías. Los pacientes
con mieloma múltiple tienen más riesgo de IRA, especial-
mente cuando reciben fármacos que favorecen la formación
de cilindros intratubulares. En los pacientes con trastornos
del equilibrio ácido-base está favorecida la formación de cris-
tales intratubulares11,12.
Aunque no se conoce con precisión el mecanismo causal,
sí se sabe que los pacientes que necesitan ventilación mecá-
nica tienen más riesgo de IRA. Existe una asociación entre la
cirugía cardíaca y el desarrollo de IRA, tanto para revascula-
rización miocárdica por cardiopatía isquémica como para re-
cambio valvular, siendo mayor el riesgo para este último tipo
de cirugía. El riesgo de IRA se correlaciona con la duración
del by-pass cardiopulmonar y el clampaje de la aorta. Tam-
bién los pacientes sometidos a un trasplante de órgano sóli-
do no renal tienen un mayor riesgo de IRA, estando entre
los posibles factores que contribuyen al mismo la anestesia
prolongada, la cirugía, las pérdidas sanguíneas y los fárma-
cos administrados, como los inmunosupresores anticalci-
neurínicos (ciclosporina y tacrolimus), con efecto nefrotóxi-
co directo. En relación también con las intervenciones
quirúrgicas, se ha descrito, en los pacientes con íleos pro-
longados, con gran distensión de asas abdominales, la apari-
ción de IRA por hipertensión abdominal (síndrome compar-
timental abdominal). Aunque no se conoce el mecanismo
subyacente causante de la IRA en este cuadro (descenso del
retorno venoso, obstrucción relativa del flujo urinario o des-
censo de la presión de perfusión renal), sí se sabe que el descen-
so de la presión intraabdominal que se produce al abrir el
DE GRAVEDAD
abdomen para reintervenir al paciente provoca un incre-
mento inmediato de la diuresis y una mejoría de la función
renal11.
Como hemos visto, diversos factores basales y condicio-
nes clínicas agudas se han identificado como favorecedoras
de la IRA. La diabetes y la insuficiencia renal crónica pree-
xistente son los factores basales que más favorecen la apari-
ción de IRA. Distintas situaciones clínicas como la sepsis,
el trasplante de órgano sólido no renal, la hipovolemia y el
shock precipitan la aparición de IRA. Muchas veces los dis-
tintos factores y condiciones clínicas concurren de forma
concomitante, de tal manera que, en la mayoría de las oca-
siones, no se puede identificar una única causa de IRA. El
evitar que los factores de riesgo basales, las condiciones clí-
nicas agudas y, como veremos a continuación, los distintos
fármacos nefrotóxicos coincidan a la vez en el mismo pa-
ciente es fundamental para prevenir la IRA11.
Factores farmacológicos
La toxicidad renal inducida por fármacos y agentes de diag-
nóstico continúa siendo una causa importante de daño re-
nal agudo que puede ser evitado o, al menos, minimizado.
Una de las funciones principales del riñón es la de concen-
trar y excretar metabolitos tóxicos y fármacos, por lo que es
uno de los órganos que sufre con frecuencia los efectos tó-
xicos de los fármacos. La nefrotoxicidad desempeña un pa-
pel en el 8-60% de todos los casos de IRA intrahospitala-
rio. De 1983 a 2002 la influencia de la nefrotoxicidad como
favorecedora de la aparición de IRA se incrementó de un 8
a un 18%. En las UCI, sin embargo, la importancia de la
nefrotoxicidad como causante de IRA es menor (1-23%),
dada la mayor importancia de los factores hemodinámicos
y la sepsis12.
Los fármacos pueden dañar el riñón por distintos meca-
nismos (tabla 4) que se exponen a continuación.
Vasoconstricción
Es el principal mecanismo de nefrotoxicidad por los fárma-
cos anticalcineurínicos y contribuye a la nefrotoxicidad ejer-
cida por la anfotericina y los agentes de contraste.
Alteración de la hemodinámica intra-renal
En los pacientes con inestabilidad hemodinámica y deple-
ción de volumen, la perfusión renal depende de la produc-
ción de prostaglandinas, por lo que se explica el efecto ne-
frotóxico de los AINE. Es importante señalar que los
inhibidores de la COX-2 tienen efectos similares sobre el
riñón que los AINE no selectivos. La disfunción renal que
acompaña con frecuencia al tratamiento antihipertensivo es
resultado de un descenso excesivo de la tensión arterial.
Los IECA y ARAII se asocian con mayor frecuencia que
otros antihipertensivos al deterioro de la función renal,
dado que el descenso en la presión intraglomerular no se
debe sólo al efecto hipotensor, sino también a la vasodila-
tación concomitante de la arteriola eferente. Incluso sin un
efecto antihipertensivo marcado, los IECA y ARAII pueden
disminuir el FG en pacientes con hipovolemia absoluta o
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

TABLA 4 Esta toxicidad tubular es, al menos parcialmente, dosis-de-

Mecanismos de daño renal farmacológico
pendiente.
Vasoconstricción
Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina Nefritis intersticial
Vasopresores Está mediada por la inflamación de los túbulos y el intersti-
Alteración hemodinámica intra-renal cio, desencadenándose por mecanismos idiosincrásicos, no
AINE dosis-dependiente.
IECA y ARAII
Toxicidad de células tubulares Depósito de cristales
Aminoglucósidos La precipitación de cristales en las luces de los túbulos dista-
Anfotericina les es mayoritariamente pH-dependiente. Aparte de ser el
Inhibidores de calcineurina mecanismo de toxicidad de distintos fármacos (tabla 4) tam-
Cisplatino bién es la causa de IRA en la nefropatía aguda por urato y en
Metotrexate
el síndrome de lisis tumoral (cristales de urato y fosfato cál-
Foscarnet
cico).
Cidofovir
Antirretrovirales
Microangiopatía trombótica
Pentamidina
Distintos agentes (tabla 4) pueden desencadenar IRA me-
Cocaína
diante la formación de trombos intracapilares.
Agentes de contraste
Nefritis intersticial
Antibióticos: betalactámicos, quinolonas, rifampicina, macrólidos, sulfamidas
Nefrosis osmótica
AINE
Las soluciones hiperoncóticas pueden disminuir el FG por su
Diuréticos efecto sobre la presión de filtración glomerular y/o por daño
Anticonvulsivantes tubular inducido osmóticamente. La captación por pinocito-
Cimetidina y ranitidina sis de moléculas no metabolizadas en las células tubulares
Alopurinol proximales genera un gradiente oncótico con hinchazón y
Antivirales: aciclovir, indinavir vacuolización de las células tubulares y obstrucción tubular.
Cocaína El aumento en las indicaciones de immunoglobulinas endo-
Depósito de cristales venosas puede incrementar el número de casos de este tipo
Aciclovir de nefrotoxicidad.
Sulfamidas
Metotrexate Rabdomiolisis
Indinavir Está mayoritariamente asociada al uso de estatinas12.
Triamterene
Microangiopatía trombótica Propiedades farmacológicas relacionadas
Mitomicina con la nefrotoxicidad
Inhibidores de calcineurina: tacrolimus, ciclosporina
Además de los factores de riesgo, propios del paciente, que
OKT3
contribuyen a la aparición de IRA, hay algunos factores rela-
Interferón
cionados con los propios fármacos:
Ticlopidina
Clopidogrel
Efecto nefrotóxico potencial. Los fármacos que con mayor
Cocaína
frecuencia se asocian a la IRA son los agentes de contraste,
Indinavir
Quinina
los aminoglucósidos, la anfotericina, AINE, IECA y ARAII.
Nefrosis osmótica
Inmunoglobulinas Dosificación. La nefrotoxicidad es habitualmente dosis-de-
Dextranos pendiente para los fármacos que inducen depósito de crista-
Manitol les, los que actúan directamente en las células tubulares y los
Rabdomiolisis que alteran la hemodinámica intra-renal.
Estatinas
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la Duración del tratamiento. La duración prolongada del tra-
angiotensina; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II.
tamiento incrementa la nefrotoxicidad de aminoglucósidos y
anfotericina.

relativa, en pacientes con nefropatía isquémica o nefroan-
giosclerosis severa.
Toxicidad en células tubulares
El papel del túbulo proximal para concentrar y reabsorber el
filtrado glomerular lo hace vulnerable al daño por tóxicos.
Frecuencia de administración. Para los aminoglucósidos,
la frecuencia de administración afecta a la nefrotoxicidad.
En la mayoría de los estudios se ha demostrado que la admi-
nistración en dosis única diaria es al menos tan efectiva y no
más tóxica que las dosis múltiples. Además, algunos estudios sí
han demostrado menor toxicidad con la dosis única. La me-

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I). CONCEPTO. EPIDEMIOLOGÍA. CLASIFICACIÓN. ETIOPATOGENIA. INDICADORES
nor toxicidad de la dosis única se debe a la saturación en la
captación de los aminoglucósidos en el túbulo proximal,
donde ejercen su efecto tóxico. El efecto beneficioso de la
dosis única de aminoglucósidos no es tan evidente en los pa-
cientes con disfunción renal severa, ya que se les expondría
de forma prolongada a concentraciones elevadas, ni está con-
firmada su eficacia en pacientes con infecciones por grampo-
sitivos.
Hora de administración. Puede ser importante para limitar
la toxicidad por aminoglucósidos, ya que ésta parece menor
si se administran durante las horas de actividad, posiblemen-
te relacionado con la ingesta de alimentos.
Velocidad de administración. Es importante para los fár-
macos que producen nefropatía por cristales y para el cispla-
tino y la anfotericina. Así, la infusión continua de anfoterici-
na parece ser menos tóxica que la infusión en 4 horas.
Vía de administración. Influye en la nefrotoxicidad. La ad-
ministración intra-arterial de contraste incrementa el riesgo
de nefropatía, así como los fármacos anticalcineurínicos por
vía intravenosa son más tóxicos que por vía enteral.
Excipientes. Parte de la toxicidad de la anfotericina B se
debe al efecto vasoconstrictor renal y tóxico en las células tu-
bulares directo del agente solubilizador deoxicolato. Se ha de-
mostrado que el uso de formulaciones lipídicas de anfoterici-
na reduce su nefrotoxicidad. De forma similar, están bajo
desarrollo formulaciones lipídicas de cisplatino.
Tratamientos combinados. Combinaciones específicas de
fármacos parecen ser más nefrotóxicas por efecto sinérgico:
ciertas cefalosporinas con aminoglucósidos, vancomicina con
aminoglucósidos y cefalosporina con aciclovir12.
Indicadores de gravedad
La evaluación del pronóstico del fracaso renal agudo resulta
de gran interés tanto para prever la evolución clínica de cada
paciente individual con IRA, como para comparar la grave-
dad, la evolución o la eficacia de los tratamientos empleados
en pacientes agrupados en función de su etiología, localiza-
ción u otras características13.
Volumen de diuresis y creatinina sérica
En los pacientes con IRA tanto el volumen de diuresis como
la creatinina sérica son marcadores pronósticos de la evolu-
ción. Por un lado los pacientes con oliguria (inferior a 400
ml/día) y con anuria (inferior a 50 ml/día) tienen peor pro-
nóstico que los que no tienen oliguria, como expresión de un
mayor daño renal. Por otro lado, el grado de elevación de la
creatinina sérica respecto de los valores basales también se
relaciona con el daño renal. Sin embargo, estos marcadores
por sí solos ofrecen una información pronóstica muy grose-
ra, ya que, en la evolución de la IRA, desempeñan un papel
DE GRAVEDAD
muy importante los factores clínicos y comórbidos asocia-
dos, tanto en la mortalidad como en la evolución de la fun-
ción renal.
Índice PCR/creatinina plasmática
Se han investigado diversos marcadores sanguíneos y urinarios
para intentar conocer el grado de daño tubular o funcional,
aunque su utilidad exacta no se conoce11. Ya que en muchas
IRA hay un componente inflamatorio asociado, la determina-
ción de niveles de proteína C reactiva (PCR) puede permitir-
nos evaluar la influencia de ese estado inflamatorio sobre la
IRA. El índice PCR/creatinina plasmática, ambos en mg/dl,
por encima de 5,5-6, nos ayuda a reconocer las IRA con ma-
yor inflamación, generalmente con infecciones subyacentes
y/o fallo multiorgánico, con más riesgo de mala evolución14.
APACHE II
Hasta el momento el sistema más utilizado para valorar el pro-
nóstico de los pacientes con IRA es el APACHE II, aunque es
un sistema desarrollado para pacientes en UCI y, por tanto,
no específico de IRA. APACHE es el acrónimo de acute phy-
siology, age and chronic health evaluation. Tanto el APACHE II
como el III tienen 2 elementos, el sistema de puntuación, que
permite estratificar los riesgos de grupos de pacientes (y no el
de un paciente aislado) y una ecuación, menos empleada, que
permite valorar el pronóstico individual. El sistema de pun-
tuación está compuesto de 3 elementos, la suma de los cuales
proporciona un valor que se relaciona con el pronóstico. En el
APACHE II el primer elemento lo forman 12 variables clíni-
co-fisiológicas, el segundo contempla la influencia de la edad
y en el tercero se tienen en cuenta las patologías crónicas. El
sistema APACHE III incluye más variables y permite estimar
mejor la probabilidad de muerte de un enfermo aislado, pero
su uso no se ha generalizado13.
Índice de severidad individual
Actualmente, existe una tendencia a considerar que los índi-
ces desarrollados para patologías específicas son más adecua-
dos para estimar el pronóstico de las mismas. En el caso de
la IRA disponemos del índice de severidad individual (ISI) y
de la clasificación RIFLE4,13. El ISI es un sistema pronóstico
español, sencillo de aplicar y que permite conocer el pronós-
tico de un paciente individual y estratificar el riesgo de un
grupo de pacientes. El ISI se calcula resolviendo la ecuación:
ISI = 0,032 (edad en décadas) – 0,086 (varón) – 0,109 (ne-
frotóxico) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensión) + 0,122
(ictericia) + 0,150 (coma) – 0,154 (conciencia normal) +
0,182 (respiración asistida) + 0,210
Donde ISI es la probabilidad de muerte; oliguria es diu-
resis inferior a 400 ml/día; hipotensión, una tensión sistólica
inferior a 100 mmHg durante 10 horas o más con indepen-
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

TABLA 5
Clasificación RIFLE
Bibliografía
Criterio de FG Criterio de diuresis • Importante •• Muy importante
Risk Creatinina x 1,5 D < 0,5 ml/kg/h x 6 h
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
Injury Creatinina x 2 D < 0,5 ml/kg/h x 12 h
Failure Creatinina x 3 ó D < 0,3 ml/kg/h x 24 h o
creatinina ⱖ 4 mg/dl con elevación anuria x 12 horas ✔ Epidemiología
> 0,5 mg/dl
Loss Pérdida de función renal > 4 semanas
End-SRD Insuficiencia renal terminal > 3 meses ✔
1. •• Fry AC, Farrington K. Management of acute renal failure.
Postgrad Med J. 2006;82:106-16.
La clasificación se determina por el peor criterio de los dos. El criterio de filtrado glomerular
(FG) se calcula por el incremento de la creatinina sérica respecto del basal D (diuresis).
✔
2. •• Lameire N, van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure.
Lancet. 2005;365:417-30.
✔
3. •• Kieran N, Brady H. Clinical evaluation, management, and out-
come of acute renal failure. En: Johnson RJ, Feehally J, editors.
Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed. Edinburgh: 2003. p.
dencia del uso de inotrópicos; ictericia, una bilirrubina ma- 183-205.
yor a 2 mg/dl; coma, un Glasgow inferior o igual a 5. Cada ✔
4. •• Kellum JA, Ronco C, Mehta R, Bellomo R. Consensus deve-
lopment in acute renal failure: the Acute Diálisis Quality Initiative.
variable toma un valor de 0 ó 1, dependiendo de su presen- Curr Opin Crit Care. 2005;11:527-32.
cia o ausencia13. El ISI ha demostrado su utilidad para la va- ✔
5. Doherty C. Epidemiology of acute renal failure. En: Davison AM, Ca-
meron JS, Grünfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors.
loración correcta del pronóstico del paciente con IRA. Los Oxford textbook of clinical nephrology. 3th ed. Oxford: 2005. p. 1435-43.
pacientes con ISI mayor de 0,5 suelen presentar fallo mul- ✔
6. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, Cohen JJ, Harrington JT. Hospital-ac-
quired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med. 1983;74:243-8.
tiorgánico, oliguria, requerir tratamiento sustitutivo renal y
sufrir una alta mortalidad14.
✔
7. Feest TG, Round A, Hamad S. Incidence of severe acute renal failure in
adults: results of a community based study. BMJ. 1993;306:481-3.
✔
8. Lake EW, Humes D. Acute renal failure including cortical necrosis. En:
Massry SG, Glassock RJ, editors. Testbook of Nephrology. 3th ed. Balti-
more: 1995. p. 984-1003.
✔
9. • Jefferson A, Zager RA. Causes of acute renal failure. En: Johnson
RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2nd ed.
Clasificación RIFLE Edinburgh: 2003. p. 207-25.
✔
10. Kelly KJ. Acute renal failure: much more than a kidney disease. Semin
Nephrol. 2006;26:105-13.
El sistema de definición y clasificación RIFLE, promovido ✔
11. • Leblanc M, Kellum JA, Noel Gibney RT, Lieberthal W, Tumlin
J, Mehta R. Risk factors for acute renal failure: inherent and modi-
en las conferencias de consenso ADQI, representa un nuevo
fiable risks. Curr Opin Crit Care. 2005;533-6.
método para clasificar los episodios de IRA. Aunque no se
conozca todavía con precisión la importancia pronóstica de
✔
12. Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney
injury. Curr Opin Crit Care. 2005;11:555-65.
las distintas clases, diversos estudios han demostrado que ✔
13. • Liaño F, Pascual J. Pronóstico del fracaso renal agudo. En: Her-
nando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, edito-
ayuda a predecir el curso clínico. El acrónimo RIFLE define res. Nefrología clínica. 2.a ed. Madrid: 2003. p. 673-8.
tres grados de severidad, mayor en función del cambio en los ✔
14. Lavilla FJ. Aspectos emergentes en el fracaso renal agudo. Nefrología.
2003;23:109-13.
valores de creatinina o en la diuresis respecto de la situación ✔
15. Bell M, Liljestam E, Granath F, Fryckstedt J, Ekbom A, Martling CR.
Optimal follow-up time after continuous renal replacement therapy in
basal (Risk, Injury, Failure) y 2 cursos evolutivos (Loss y End- actual renal failure patients stratifies with the RIFLE criteria. Nephrol
stage renal disease) (tabla 5)4,15. Dial Transplant. 2005;20:354-60.

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