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Artigo Inédito

Ortodontia baseada em evidência científica:


incorporando ciência na prática clínica
Maria Tereza Scardua Mariano*, Eduardo Januzzi**, Eduardo Grossmann***

Resumo

O objetivo deste artigo é despertar o ortodontista e conscientizá-lo sobre a importância da


tomada de decisão baseada em evidência científica no cuidado aos pacientes. Serão descritos
os passos essenciais para a prática da Odontologia baseada em evidência (OBE), assim como
os princípios da ciência e da pesquisa. Existem caminhos adequados para a busca da infor-
mação de qualidade, sendo esses a única garantia de encontrar artigos válidos. Na seleção de
artigos científicos, o primeiro passo é definir o seu desenho, pois para cada dúvida clínica há
um delineamento adequado capaz de respondê-la. Dessa maneira, questões sobre tratamento,
etiologia, diagnóstico, prognóstico ou prevenção só podem ser respondidas por um artigo que
tenha sido delineado para tal. O conhecimento da alocação randomizada, do mascaramento
e do grupo-controle é fundamental para que possamos realizar uma leitura crítica dos artigos
científicos, reconhecendo os que merecem credibilidade. Em meio a tantas publicações, preci-
samos definir, com segurança, o que deve ser incorporado ao nosso conhecimento e o que deve
ser incorporado à prática clínica, mudando a nossa conduta. Desse modo, poderemos oferecer
aos nossos pacientes opções terapêuticas mais consistentes e previsíveis.

Palavras-chave: Ortodontia baseada em evidência. Projeto de pesquisa epidemiológica.

INTRODUÇÃO Tragicamente, alguns profissionais da saúde ne-


O início da década de 90 introduziu a tomada gam a validade e a utilidade da ciência e o paradig-
de decisão baseada em evidência para os cuidados ma da evidência científica. Em vez de defenderem
em saúde19. A Odontologia baseada em evidência argumentos alicerçados na ciência, eles aceitam
(OBE) é o uso consciencioso, explícito e judicioso afirmações dogmáticas baseadas no empirismo, tal-
da melhor evidência disponível para a tomada de vez por se sentirem ameaçados em suas autorida-
decisão sobre os cuidados de cada paciente2. Essa des, em suas limitações e interesses. Em meados da
nova prática da Odontologia integra a informação década de 80, Peter Vig23 relatou que os ortodontis-
científica de alta qualidade, advinda de pesquisas tas davam maior ênfase ao aprimoramento da arte
científicas com a experiência clínica e os valores de do que ao aprimoramento da ciência. O fato é que,
cada paciente. ainda hoje, deparamo-nos com uma Odontologia

* Mestre em Disfunção Temporomandibular - Unifesp. Especialista em Ortodontia - USP/Bauru. Especialista em Saúde Baseada em Evidência
Científica - Hospital Sírio Libanês. Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia.
** Mestre em Disfunção Temporomandibular - Unifesp. Especialista em Prótese e Periodontia USP/Bauru.
*** Professor doutor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Diretor do Centro de Dor e Deformidade Orofacial (CENDDOR), Porto
Alegre/RS.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 107 Maringá, v. 14, n. 3, p. 107-113, maio/jun. 2009
Ortodontia baseada em evidência científica: incorporando ciência na prática clínica

que se fundamenta nas experiências pessoais, na do que na mandíbula, sendo provável que ocorram
autoridade de indivíduos com maiores títulos aca- muitas remodelações.
dêmicos, em ministradores de cursos, em autores A prática da OBE, portanto, tira a ênfase da prá-
de livros e em teorias fisiopatológicas3. O proble- tica da Odontologia baseada na experiência e na
ma de se basear no conhecimento adquirido por intuição pessoal, e dá especial atenção ao desenho
meio de experiência pessoal (empirismo) é que a das pesquisas, ao seu gerenciamento e à análise es-
percepção humana é afetada por fatores tais como tatística3. Seu objetivo é ajudar os clínicos a realizar
experiências passadas, crença na expectativa de su- tratamentos mais efetivos, mais eficientes e mais
cesso, erros predeterminados, motivação, distorção previsíveis, fundamentando as tomadas de decisão
de memória, possibilidade de remissão espontânea sobre as condutas com os pacientes em provas cien-
e a natureza cíclica de determinadas doenças, como tíficas rigorosas15.
as disfunções temporomandibulares (DTM) e ou- Na atual era da Odontologia baseada em evi-
tras. Por outro lado, a ciência é considerada um mé- dências, os ortodontistas necessitam entender mais
todo superior para adquirir conhecimento, por ser claramente os princípios da ciência e da pesquisa.
desprovida de crenças, valores e emoções pessoais9. O objetivo deste artigo é clarear o entendimento
Muitos conceitos em Ortodontia têm sido pu- dos princípios da pesquisa científica, despertando
blicados como fatos, quando na verdade são teorias os ortodontistas para a importância de pesquisas
e hipóteses não testadas. Embora esses conceitos clínicas ortodônticas bem construídas e sua aplica-
parecessem lógicos, foram derrubados por pes- ção na tomada de decisão clínica com os pacientes.
quisas científicas válidas. Em 1985, Proffit18 citou
vários exemplos: terapia miofuncional, aparelhos TIPOS DE ESTUDO
funcionais para adultos e corticotomia para acele- A quantidade de artigos disponíveis em Odon-
rar o alinhamento dentário. Além desses, um ou- tologia é vasta e crescente, gerando um excesso de
tro conceito em Ortodontia professou por décadas informações que precisam ser selecionadas. A ava-
que um componente anterior de força irruptiva do liação crítica da literatura é essencial para que se
terceiro molar causava apinhamento dos incisivos. defina o que será incorporado ao nosso conheci-
Em um artigo publicado em 1972, Björk e Skieller4 mento e o que mudará nossa conduta clínica.
já relatavam o resultado de um estudo prospectivo O primeiro passo para a avaliação crítica é defi-
em que os pacientes foram acompanhados durante nir o tipo do estudo, pois cada desenho de estudo é
6 anos e não se encontrou evidência de que o ter- adequado para responder a uma determinada ques-
ceiro molar fosse fator de risco para o apinhamento tão. Dessa maneira, apenas a leitura dos resumos
dos incisivos. Mais recentemente, um ensaio clínico de muitos artigos será suficiente para descartá-los,
randomizado foi realizado e confirmou não haver se não apresentarem um desenho adequado para
associação entre apinhamento e a presença dos ter- responderem ao que se propõem (Fig. 1).
ceiros molares13. Os artigos científicos são classificados de acordo
Revisões sistemáticas também não têm susten- com a metodologia empregada, sendo importante
tado a teoria de que aparelhos funcionais podem que o ortodontista conheça as características e fina-
aumentar o crescimento efetivo da mandíbula1,6,8,21. lidades de cada um deles.
A OBE não contraindica o uso de aparelhos funcio- Por exemplo, o estudo que responde a questões
nais, mas desperta para os reais mecanismos respon- relacionadas à história natural de uma doença, ao
sáveis pela correção anteroposterior da má oclusão seu prognóstico ou identifica fatores etiológicos é o
de Classe II, concluindo que existem mais efeitos estudo coorte. Nele, um grupo de pessoas é exposto
dentários que esqueléticos e mais efeitos na maxila a um fator de risco e outro grupo de pessoas não.

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MARIANO, M. T. S.; Januzzi, E.; Grossmann, E.

nas revisões narrativas o autor inclui ou exclui al-


QUESTÃO CLÍNICA TIPOS DE ESTUDO
guns artigos, sem uma prévia busca sistemática e
tratamento / profilaxia RCT
sem critérios seguros de avaliação. Dessa forma, por
uma decisão arbitrária do autor, alguns estudos são
etiologia / fator de risco estudo coorte / caso controle
incluídos na revisão narrativa da literatura15.
prognóstico estudo coorte

diagnóstico teste de acurácia ALOCAÇÃO RANDOMIZADA


A alocação randomizada consiste em utilizar al-
FIGURA 1 - Delineamento do estudo de acordo com a questão clínica.
gum método que propicie a distribuição ao acaso
dos pacientes de um estudo para cada grupo (con-
trole / tratamento), tendo por objetivo a formação
de dois grupos similares20. A utilização de um pro-
Tais grupos são apenas observados ao longo do cesso randômico, a fim de conceder aos participan-
tempo, para se identificar qual deles experimenta o tes do estudo a mesma probabilidade de receber a
desfecho clínico de interesse11. Assim, poderíamos intervenção ou de ser controle, revolucionou a prá-
seguir um grupo de pacientes que apresentasse tica clínica, ao ser usado pela primeira vez no final
mordida aberta (exposto ao fator de risco) e outro da década de 4016.
grupo com ausência de mordida aberta (não expos- A maior importância da randomização se deve
to), mas todos com ausência de sinais e sintomas ao fato de possibilitar uma distribuição equivalen-
de DTM. Após um período adequado de tempo, te de variáveis nos dois grupos, principalmente das
poderíamos detectar se existe diferença entre o ex- desconhecidas, produzindo um equilíbrio entre os
posto e o não exposto, em relação à incidência de diversos fatores de risco que poderiam influenciar
sinais ou de sintomas de DTM entre os grupos. no desfecho clínico a ser medido20.
Em relação às decisões sobre terapêutica, só
são aceitos resultados de pesquisa de estudos con- MASCARAMENTO
trolados, nos quais os pacientes foram escolhidos Pacientes de um ensaio clínico podem mudar
aleatoriamente para formar grupos (de tratamen- seu comportamento de um modo sistemático (isto
to e de controle). Cada um dos grupos receberá é, tendencioso), se ficarem cientes da intervenção
intervenção diferente, ou um grupo servirá como a que estão sendo submetidos. Uma maneira de
controle, não recebendo intervenção. Os ensaios minimizar esse efeito é mascarar (cegar) os partici-
clínicos randomizados (RCT) são descritos como pantes, na tentativa de que não reajam de maneira
“padrão ouro” na avaliação de questões terapêuti- diferente, prejudicando a validade do estudo.
cas em saúde24. Os termos unicego, duplo cego e triplo cego
As revisões sistemáticas da literatura constituem algumas vezes são usados, mas o seu significado é
um tipo de estudo que associa estudos semelhantes ambíguo. O importante é descrever o que foi feito:
sobre um determinado tópico como se fizessem se os pacientes estão cegos, se o clínico responsável
parte de um único, obtendo-se uma resultante do pelo atendimento ou o pesquisador que fará a men-
efeito terapêutico no conjunto3. suração dos resultados estão cegos.
Revisões sistemáticas são diferentes das nossas Em Ortodontia, normalmente só é possível o
históricas revisões narrativas. Nas primeiras, uma mascaramento para o pesquisador responsável pela
sistemática busca da literatura é realizada e, após coleta dos dados, o que aumenta a validade do es-
uma criteriosa avaliação, os estudos considerados tudo, pois evita a tendenciosidade na mensuração
válidos serão incluídos na revisão. Por outro lado, dos resultados11.

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Ortodontia baseada em evidência científica: incorporando ciência na prática clínica

A HIERARQUIA DA EVIDÊNCIA a prática clínica (Fig. 3).


Nem toda evidência científica tem o mesmo A formulação da pergunta, que se origina de
peso. As revisões sistemáticas e os ensaios clínicos uma dúvida no atendimento ao paciente, serve
estão localizados no topo da hierarquia, enquanto como bússola, norteando a busca da resposta apro-
os estudos animais e in vitro ocupam o mais baixo priada. Na sequência, é necessário classificá-la:
nível de evidência na tomada de decisão sobre tra- pergunta sobre tratamento, pergunta sobre etiolo-
tamento7 (Fig. 2). Entretanto, quando a dúvida clí- gia, pergunta sobre diagnóstico ou pergunta sobre
nica se refere a prognóstico ou a fatores de risco, os prevenção3,5.
estudos coorte ocupariam o nível 1 de evidência. Existem vários caminhos para a busca da infor-
Tão importante quanto a hierarquia da evidên- mação na Odontologia, tais como: consultar um
cia é a qualidade metodológica dos estudos. Nesse livro, procurar numa coleção particular de artigos
sentido, faz-se necessária uma leitura crítica dos ou consultar um especialista14. Consultar um livro
artigos científicos. Fica evidente que relatos, tais sempre implica em risco de se obter informação
como experiência e testemunho do próprio clíni- desatualizada - um livro leva de 1 a 2 anos entre a
co, são cientificamente antiéticos e não devem ser redação e a publicação.
considerados. Procurar na própria coleção de artigos não ga-
rante que as evidências sejam as melhores disponí-
A BUSCA DA INFORMAÇÃO veis. Consultar um especialista é correr o risco da
DE QUALIDADE tendenciosidade – ele pode oferecer não o que exis-
Idealmente, a prática da Saúde Baseada em Evi- te de melhor, mas o que ele pensa ser melhor.
dências deve ser um processo sistematizado, que A forma correta de buscar a informação de
envolve algumas fases: formular uma questão clíni- qualidade é a pesquisa on line de artigos científi-
ca relevante, a partir da situação clínica do pacien- cos. Para uma busca efetiva, é necessário entender
te; buscar na literatura artigos clínicos relevantes; como funcionam as bases de dados, identificando
analisar criticamente as evidências – provas científi- seus recursos. A Medline é a maior base de dados
cas – em relação à sua validade e aplicabilidade3; e, do mundo sobre pesquisas em saúde. O site Pub-
por fim, transferir as descobertas importantes para Med (www.pubmed.org) é o local onde a base de

formular a pergunta
www.pubmed.org
rev. sistemática www.bireme.br
www.bireme.br/cochrane
ensaio clínico (RCT)
buscar a evidência
coorte para responder a questão
caso controle
série de casos avaliação crítica da evidência
relato de casos

opinião de especialista
integrar evidência com a experiência e valores
pesquisa animal / in vitro
do paciente

tomada de decisão e ação

FIGURA 2 - Níveis de evidência para tomada de decisão sobre trata- FIGURA 3 - Passos essenciais para prática da OBE.
mento7.

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MARIANO, M. T. S.; Januzzi, E.; Grossmann, E.

dados Medline pode ser acessada gratuitamente. fatores que o leitor deve considerar quando avalia
A Lilacs (Literatura Latino-Americana e do os resultados de uma pesquisa9,11.
Caribe em Ciências da Saúde) é uma base de da-
dos cooperativa do Sistema Bireme, que compre- EFEITO PLACEBO
ende a literatura relativa às Ciências da Saúde pu- O efeito placebo é a melhora da saúde, ob-
blicada nos países da região a partir de 1982. Está servável, mensurável ou sentida, não atribuída ao
disponível em inglês, português e espanhol. O site tratamento. Para combater efeitos placebos rever-
da Bireme pode ser acessado gratuitamente pelo sos, muitos pesquisadores usam um placebo no
endereço www.bireme.br. grupo-controle. Quando a pesquisa envolve um
A Cochrane Library (www.bireme.br/cochra- placebo, tanto o grupo experimental quanto o de
ne) é a biblioteca virtual considerada como uma controle recebem o tratamento, mas um dos trata-
das melhores fontes de evidência em saúde, pois mentos é falso. Desse modo, o placebo permite a
nela somente são indexados ensaios clínicos con- prática e a apresentação de variáveis psicológicas
trolados randomizados e revisões sistemáticas, en- no grupo controle, sem comprometer a validade
quanto nas outras bases de dados é necessária a do tratamento no grupo experimental. Procedi-
utilização de estratégias de busca para selecionar- mentos considerados placebo são “procedimentos
mos o tipo de estudo desejado. O acesso à Cochra- simulação”, que são muito similares às técnicas
ne também é gratuito. de tratamento, mas não objetivam fornecer trata-
mento efetivo. Os resultados de pesquisa que não
FATORES DE CONFUSÃO usam placebo ou procedimento simulação devem
(viés de confusão) ser questionados9. O uso de placebos também é
Um dos objetivos da pesquisa em modelo ex- adequado na mensuração dos resultados, quando
perimental seguro é controlar (eliminar ou neu- o estudo é cego para o avaliador.
tralizar) os fatores de confusão. Quando os fatores
de confusão não são controlados, os efeitos do tra- GRUPO-CONTROLE
tamento são mascarados pela influência de outros Algumas pesquisas, como relatos de caso clínico,
fatores, não podendo ser isolados nem analisados. não utilizam grupo-controle. Por outro lado, quan-
Se os resultados desses estudos são aceitos, existe do controles são requeridos e usados, a validade e a
uma forte possibilidade de promoverem impacto confiança do estudo são aprimoradas. Incluindo um
negativo nos cuidados com os pacientes, isto é, os grupo-controle em pesquisas experimentais, o pes-
tratamentos necessários serão ignorados e os des- quisador pode assegurar que o tratamento ou o fator
necessários adotados. de risco é diretamente responsável pelos resultados
A utilização de pacientes humanos (em lugar obtidos. Tipicamente, o pesquisador apresentará a
de experimentos com animais, células ou tecidos) condição de tratamento para o grupo experimental,
em pesquisas complica o controle das variáveis de enquanto o grupo-controle não receberá tratamen-
confusão. Fatores psicológicos e cognitivos podem to ou receberá tratamento com método padrão. No
influenciar nos resultados do estudo e, por isso, estudo coorte, um grupo está exposto a um fator de
devem ser considerados. Além desses, há outros risco e o outro não (grupo de comparação).
tipos de erros sistemáticos, como os relacionados Dos anos 50 até os anos 70, foi amplamente di-
à seleção da amostra e à aferição dos dados que vulgado que desarmonias oclusais, particularmen-
precisam ser controlados. Esses são considerados te desvios da relação cêntrica, causavam DTM17.
ameaça para a validade interna e externa do es- Entretanto, esses estudos careciam de controle
tudo, representando alguns dos mais importantes ou de grupo de comparação. Estudos posteriores,

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Ortodontia baseada em evidência científica: incorporando ciência na prática clínica

incorporando grupo-controle ou comparativo, re- não existe, é chamada erro alfa ou erro tipo I.
velaram que pacientes assintomáticos também O erro tipo II, ou erro beta, é a probabilidade
apresentavam desvios equivalentes12. de um estudo não encontrar diferenças entre os
grupos estudados, quando na verdade elas existem.
TAMANHO E PODER DA AMOSTRA Frequentemente, é estabelecido em 0,20, ou seja,
Suponhamos que alguém esteja lendo um en- é considerado que há 20% de chance de o estudo
saio clínico que compara duas terapias. Ele quer omitir verdadeiras diferenças nos resultados dos
saber se o número de pacientes (tamanho da amos- grupos estudados.
tra) no estudo é suficiente para descartar o acaso A fim de evitar esses erros, atenção especial deve
do resultado encontrado. Quantos pacientes seriam ser prestada à representatividade da amostra. Além
necessários para fazer uma comparação adequada disso, quanto maior o tamanho da amostra maior
dos efeitos do tratamento? A resposta depende de a probabilidade de que ela represente as caracte-
quatro características do estudo: a magnitude da di- rísticas da população geral, proporcionando maior
ferença dos desfechos entre os grupos, o erro alfa, o generalização dos resultados do estudo.
erro beta e a natureza dos dados do estudo11. Finalmente, deve-se considerar o desvio-padrão
O pesquisador define previamente (baseado na (d.p.) esperado, ou seja, a dispersão dos dados de
experiência, na literatura e/ou na relevância clínica) interesse ao redor da média. Quanto maior for a
o “grau de diferença” entre os grupos que será con- variação entre os pacientes, com relação à caracte-
siderado clinicamente significativo. Quanto menor rística que está sendo medida, mais difícil será con-
a diferença a ser encontrada em resposta à terapia, fiar que as diferenças observadas (ou a ausência de
mais pacientes serão necessários para detectá-la10. diferenças) entre os grupos não ocorram por causa
Os pesquisadores realizam pesquisas para testar dessa variação e sim por uma diferença real entre os
uma hipótese. Essa hipótese é chamada nula quando efeitos do tratamento. Em outras palavras, quanto
não existe diferença na mensuração dos resultados maior a variação entre os indivíduos menor será o
entre os grupos tratados ou expostos. Por exemplo, poder estatístico2,9,10,11.
o ensaio clínico22 que testou a hipótese de que a res-
posta da maxila à tração seria mais efetiva se reali- CONCLUSÕES
zada a expansão prévia da maxila, teve a hipótese Informações baseadas em provas científicas são
nula com resultado. Ou seja, não houve diferença na as mais confiáveis para uma tomada de decisão cons-
magnitude do avanço maxilar (desfecho) entre os cienciosa em relação à abordagem clínica oferecida
grupos com e sem a prévia expansão da maxila. aos pacientes. Diante das inúmeras publicações e
É preciso também considerar que as diferenças da crescente inovação tecnológica, torna-se neces-
do efeito do tratamento entre os grupos podem sário que o ortodontista se familiarize com a utili-
ocorrer somente pelo acaso2. A probabilidade de zação das ferramentas para a prática da Odontolo-
ocorrer esse erro é representada pelo valor de “p”, gia Baseada em Evidência. Pacientes ortodônticos
que varia de 0 a 1. Normalmente, é estipulado um merecem um alto nível de cuidado, que somente é
valor de 0,05, o que significa que existe 5% de chan- alcançado por meio do uso judicioso das melhores
ce de mostrar uma diferença pelo mero acaso, e não informações disponíveis. Assim, o profissional deve
porque ela realmente exista. Outra forma de se ex- estar apto a realizar uma leitura crítica dos artigos
pressar seria dizer que um “p” de 0,05 significa que científicos, decidindo, com segurança, qual conheci-
a cada 20 desfechos medidos 1 foi meramente pelo mento será incorporado à sua prática clínica.
acaso9,10,11. A conclusão em um estudo de que há di-
ferença entre as hipóteses testadas que, na verdade, Enviado em: outubro de 2006
Revisado e aceito: julho de 2007

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MARIANO, M. T. S.; Januzzi, E.; Grossmann, E.

Scientific evidence-based Orthodontics: incorporating science within clinic practice

Abstract
The aim of this article is to warn the orthodontist about the importance of making decision based on scientific
evidence when taking care of the patients. It describes the main steps for the Dentistry practices based in evidence
(EBD) as well as the science and research principles. There are adequate ways for the search of quality information.
While selecting the scientific articles, the first step would be defining its design, since for each question there is an
adequate delineation able to answer it. Questions about treatment, etiology, diagnostic, prognostic or prevention
could be answered in the article if it has been delineated for that. Understanding the meaning of randomized allo-
cation, blinding and control group is essential for a critical reading; selecting those articles that deserve credibility.
Among so many publications one needs to identify precisely about what must be incorporated to his knowledge
as well as to the clinical practices.

Keywords: Evidence-based Orthodontics. Epidemiologic research design.

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no. 2, p. 117-122,1998. E-mail: scardua@mariatereza.com.br

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