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PALESTRA SOBRE INCIDENTES

ACIDENTES NO
TRABALHO

ALEXANDRE
ALEXANDREROGERIO
ROGERIOROQUE
ROQUE
Alexandre.roque@ig.com.br
Alexandre.roque@ig.com.br
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

VAMOS VER
UM EXEMPLO DE ACIDENTE

Clique na
figura e veja
o filme
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

POR QUE OCORRE ACIDENTES?

z Todo Acidente tem uma ou mais causas:


– Falta de conhecimento
– Pressa
– Auto confiança
– Falta de proteção
– Desconhecimento dos riscos
– Falta de Informação
– Deixar dispositivo de segurança inoperante
– Projeto inadequado ou falta de dispositivo de segurança
– Não treinando para o trabalho, ETC
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

O que essas causas tem em comum?

São desvios dos padrões aceitáveis de desempenho,


normas, procedimentos, bom senso comum.

ou seja são INCIDENTES.

z Todo Acidente com lesão foi causado


necessariamente por um Incidente.
z Mas nem todo Incidente gera Acidente com
lesão.
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

FLUXOGRAMA DO ACIDENTE

Incidente

Risco

Acidente- Lesão OU Acidente – Sem Lesão


ALEXANDRE ROGERIO ROQUE
VAMOS ENTENDER ESSE CONCEITO:
Um setor tem o risco de projeção de partículas,
onde deveria se usar óculos de segurança

Funcionário Funcionário
sem óculos em Incidente sem óculos em Incidente
área de risco área de risco

Projeção
Risco Projeção
Partículas Risco
Partículas

Não atinge o Não houve Sofre lesão no


Acidente
olho acidente olho direito
com lesão
com lesão
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

Eliminando o incidente!
Como Eliminar os Acidentes com lesão ?
OCORRE UM ACIDENTE

Funcionário sem
óculos em área de Incidente
risco

Projeção Risco
Partículas

Sofre lesão no olho Acidente com


direito lesão
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE Todos os acidentes são importantes,
inclusive os pequenos
Pirâmide Relação Provável Desvio x
Perdas
de Bird (DuPont Safety Resources)

Perda Grave
Acidente Grave
01
01
30
Acidente. Leve 10 Perdas Leves
30
300
Acidentes
Perda Material Perdas materiais
3.000
600 Quase Acidentes Incidentes

Milhares Desvios de padrões ou 30.000


Incidentes !! Que não constava na Desvios de padrões
Piramide de Bird

A base da pirâmide de BIRD não computava os milhares de desvios de


padrões ou incidentes. Note que o sistema Dupont Incidentes e Desvios de
Padrões não são a mesma coisas, mas é só questão de grafia.
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

O que é Risco de Acidente?

z É a quando o perigo em função da


probabilidade de ocorrer um evento previsível,
ameaça uma pessoa, processo, material ou o
meio ambiente.
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

Como fazer para eliminar os


Acidentes?

z Identificar dos Incidentes


– Está atento aos desvios dos padrões aceitáveis ou Incidentes
z Relatar
– Colocar no relatório de Incidentes todos os fatos.
z Analisar
– Fazer estatística dos principais Incidentes
– Levantamento causas para montar um plano de ações
z Controle
– Tomar as ações para eliminar ou minimizar o risco em cima
dos principais Incidentes encontrados
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

CONTROLANDO OS INCIDENTES
z Os registros de incidentes geram possibilidades
de analisar estatisticamente os principais fatores
das causas dos incidentes e acidentes.
– Se no levantamento uma grande porcentagem não usa
óculos, pode ser por falta de treinamento, procedimento
ou óculos inadequado etc.
z Grande parte desses incidentes são Erros por
Fatores Humanos que podemos controlar.
– Erros do responsável pela Administração; por não ter
procedimento ou por escolha errada do óculos etc.
– Erros do funcionários; motivação incorreta, etc.
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

VAMOS ANALISAR UM
EXEMPLO DE ACIDENTES

z Descrição do evento:
– A regra da empresa era clara: para usinar peças com
menos de 10 cm de diâmetro, era obrigatório fazer o
gabarito (que permite fazer a tarefa com os dedos
longe da ferramenta de corte); só que havia um
problema: nestes casos, dobrava-se o tempo de
operação. Jose , fresador com larga experiência,
costumava fazer as usinagens sem o gabarito,
mesmo em peças pequenas. Um dia acidentou-se,
perdendo a ultima falange do 3º dedo.
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

Principais Causas do Erro Humano

z Falta de Informação:
* Falhas na comunicação verbal (troca de letras P e B ,
tempo verbal afirmação / interrogação);

z Condições Ergonômicas Inadequadas:


* Instrumento de leitura inadequado para o trabalho;
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

Principais Causas do Erro Humano

z Falta de Capacidade
* Funcionário polivalente, sobre diversas tarefas, com
possibilidade de falhas nos treinamentos.

z Falta de Aptidão Física ou Mental:


* Indivíduo franzino para trabalho pesado ou pessoa
tensa controlando fluxo de vôos em aeroportos.
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

Principais Causas do Erro Humano

z Motivação Incorreta:
* Trabalhador muito experiente que, em função desta experiência,
adotam certos atalhos e deixam de tomar certas precauções. Julgam
que na ocorrência de algum evento saberão se sair bem em tempo de
evitar o acidente, o que nem sempre ocorre.

z Tipo Deslize:
* O trabalhador tem capacidade, informação, motivação correta e um
dia se esquece de fazer determinado passo, com a possibilidade de
ocorrer um acidente.
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

ÁRVORE DE CAUSAS DO
ERRO HUMANO
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE
Para Confirmação da
causa, a resposta á
Incidentes ou desvio de
pergunta de checagem
Padrão
deve sempre SIM

Há regras para a função?


ERRO HUMANO POR FALTA
Em geral os trabalhadores NÃO DE INFORMAÇÃO
conhecem as regras ?
As regras são revisadas Checagem: Alguém sabia
1 periodicamente? algo que o executante não
A informação escrita corresponde a ficou sabendo
realidade?
A informação foi passada de forma
completa?

SIM
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE
Para Confirmação da
causa, a resposta á
Incidentes ou desvio de
pergunta de checagem
Padrão
deve sempre SIM

ERRO HUMANO POR FALTA


NÃO DE CAPACIDADE
A pessoa tem a habilidade
2 necessária para a função que Checagem: Alguém melhor
exercia? preparado teria tido a
atitude adequada?

SIM
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE
Para Confirmação da
causa, a resposta á
Incidentes ou desvio de
pergunta de checagem
Padrão
deve sempre SIM

ERRO HUMANO POR FALTA


Houve algum fator que tenha DE APTIDÃO
contribuído para tirar ou reduzir o SIM
grau de aptidão física ou mental
3 para o trabalho? (ex. Stress,
Checagem: Havia suspeita
prévia de que o individuo
tensão, doença, ruído alto, calor,
possivelmente não
vibração, alcoolismo)
estivesse em condições
adequadas? (ou precipitada
pelo ambiente)?
NÃO
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE
Para Confirmação da
Incidentes ou desvio de causa, a resposta á
Padrão pergunta de checagem
deve sempre SIM

A pessoa tentou ganhar tempo?

Baseou seu comportamento no exemplo


dos superiores? Ou na tolerância da
supervisão? ERRO HUMANO POR FALTA
SIM DE MOTIVAÇÃO INCORRETA
A pessoa tento fazer a coisa certa, em

4 benefício da empresa, porém utilizando


caminhos que não deveria? Checagem: Quando
sabendo-se observado, o
A pessoa vem adotando práticas erradas,
contrariando conhecimento básicos do individuo desenvolve a tarefa
curso profissionalizante? Ou contrariando corretamente?
praticas ou regras da empresa?
A pessoa foi negligente? Ou Imprudente?

NÃO
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE
Para Confirmação da
causa, a resposta á
Incidentes ou desvio de
pergunta de checagem
Padrão
deve sempre SIM

ERRO HUMANO POR


CONDIÇÃO ERGONÔMICA
DESFAVORÁVEL
A condição de trabalho contém SIM
Checagem: Se melhorar
5 situações de dificuldade práticas
alguma coisa na área ou na
para a maioria das pessoas?
condição de trabalho, a
chance do incidente fica
muito reduzida?
NÃO
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE
Para Confirmação da
causa, a resposta á
Incidentes ou desvio de
pergunta de checagem
Padrão
deve sempre SIM

O trabalhador que cometeu a


falha: ERRO HUMANO POR
DESLIZA
1- Conhece bem a tarefa e os SIM

riscos? Checagem: É difícil para o


6 2- Normalmente toma cuidados próprio individuo e para o nível
para evitar os riscos? gerencial explicar as razoes
daquela falha?
3- Esqueceu-se de cumprir algum
passo, em tarefa rotineira ?

NAO, CASO AFIMATIVO VOLTE AO INÍCIO E


ANÁLISE NOVAMENTE
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

VAMOS ANALISAR O
EXEMPLO DE ACIDENTE

z Descrição do evento:
– A regra da empresa era clara: para usinar peças com
menos de 10 cm de diâmetro, era obrigatório fazer o
gabarito (que permite fazer a tarefa com os dedos
longe da ferramenta de corte); só que havia um
problema: nestes casos, dobrava-se o tempo de
operação. Jose , fresador com larga experiência,
costumava fazer as usinagens sem o gabarito,
mesmo em peças pequenas. Um dia acidentou-se,
perdendo a ultima falange do 3º dedo.
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

CAUSA DO ACIDENTE

z Não foi um erro humano por faltar de


Informação:
– Havia regra, a regra era clara.
z Não foi erro humano por falta de capacidade:
– José era indivíduo muito experiente e muito capaz.
z Não deve ter sido erro humano por falta de
aptidão fisico-mental:
– Certamente o fato de ter tocado na ferramenta de
corte não foi devido a alguma perda da aptidão;
havia o risco claro, tanto que era reconhecido pela
empresa, através de um regra
ALEXANDRE ROGERIO ROQUE

CAUSA DO ACIDENTE

z Foi um Erro Humano por motivação incorreta:


– Certamente Jose tentava ganhar tempo.
z Não foi Erro Humano por condição ergonômica:
– Embora possa a usinagens de peças pequenas ser
uma operação insegura, uma vez usando-se o
gabarito o risco desaparece.
z Não foi Erro Humano por deslize:
– Pois não se enquadra em tarefa repetitiva, já
passada para o “piloto automático”.
Obrigado

Alexandre Rogério Roque


Alexandre.roque@ig.com.br

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