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INSTITUTO DE SAÚDE MÉDIO PRIVADO BUEIA E FILHOS LDA

BENGUELA

TRABALHO INVESTIGATIVO DE ENFERMAGEM SAÚDE MENTAL

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A PACIENTE


COM TRANSTORNOS DE ELIMINAÇÃO

CURSO: ENFERMAGEM GERAL


CLASSE: 12ª
GRUPO Nº 6
TURMA: B
O DOCENTE
_______________________
CONSTANTINO QUIRINO

BENGUELA, JANEIRO 2022


INSTITUTO DE SAÚDE MÉDIO PRIVADO BUEIA E FILHOS LDA
BENGUELA

TRABALHO INVESTIGATIVO DE ENFERMAGEM SAÚDE MENTAL

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A
PACIENTE COM TRANSTORNOS DE
ELIMINAÇÃO

GRUPO Nº 6
TURMA: B
ELEMENTOS DO GRUPO:
 Géssica Mayumge ----------------------- Nº 21
 Josefa Leitão ------------------------------- Nº 22
 Joelcia Judith Sebastião Morais ----- Nº 23
 Judith Miguel --------------------------------Nº 24
PENSAMENTO
‘’Uma boa saúde mental, requer cuidado de Janeiro a Janeiro, amando a
pessoa mais importante da sua vida: você!’’
«Srta Wrobel»
DEDICATÓRIA
Dedicamos este trabalho aos nossos Pais, que são o nosso maior apoio nos
momentos de angustia e que fazem de tudo para o sucesso da nossa formação;
Ao nosso Professor da cadeira de enfermagem saúde mental pelo empenho
que vem demonstrado para nos transmitir seus conhecimentos;
Aos colegas que participaram direta e indiretamente para a realização deste
trabalho.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostariamos de agradecer a Deus

Aos nossos Pais que sempre estiveram ao nosso lado nos apoiando ao
longo da nossa formação;

Agradecemos ao nosso Professor da cadeira de enfermagem saúde mental


por nos transmitir seus conhecimentos;

Aos colegas que contribuiram directa ou indirectamente na elaboração deste


trabalho.
Índice
PENSAMENTO..................................................................................................

DEDICATÓRIA...................................................................................................

AGRADECIMENTOS.........................................................................................

INTRODUÇÃO.................................................................................................8

OBJECTIVOS...................................................................................................9

DEFINIÇÃO....................................................................................................10

CARACTERÍSTICAS E CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO.............................10

ENURESE...................................................................................................10

EPIDEMIOLOGIA........................................................................................11

DESENVOLVIMENTO DO CONTROLE DA MICÇÃO NAS CRIANÇAS......11

CLASSIFICAÇÃO.......................................................................................12

FISIOPATOLOGIA.........................................................................................15

ETIOLOGIA....................................................................................................16

SINAIS E SINTOMAS.....................................................................................18

DIAGNÓSTICO..............................................................................................18

Exame Físico:.............................................................................................18

EXAMES LABORATORIAIS..........................................................................19

TRATAMENTO...............................................................................................20

QUANDO A ENURESE PREOCUPA.........................................................21

COMPLICAÇÕES.......................................................................................21

CUIDADOS DE ENFERMAGEM....................................................................22

ENCOPRESE.................................................................................................22

EPIDEMIOLOGIA...........................................................................................23

CLASSIFICAÇÃO.......................................................................................24

ETIOLOGIA.................................................................................................25

COMORBIDADE.........................................................................................27

SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS..................................................................27

DIAGNÓSTICO...........................................................................................28
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL..................................................................29

TRATAMENTO...........................................................................................30

Treinamento de uso do vaso sanitário........................................................30

Laxativos.....................................................................................................31

Tratamento de manutenção........................................................................31

SISTEMA DE ALARME..................................................................................32

CUIDADOS DE ENFERMAGEM....................................................................33

CONSEQUÊNCIAS........................................................................................33

CONCLUSÕES..............................................................................................35

SUGESTÕES.................................................................................................38

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................41
INTRODUÇÃO
Os transtornos da eliminação envolvem a eliminação inapropriada de
urina ou fezes e são habitualmente diagnosticados pela primeira vez na
infância ou na adolescência. Esse grupo de transtornos inclui enurese, a
eliminação repetida de urina em locais inapropriados, e encoprese, a
eliminação repetida de fezes em locais inapropriados. São previstos subtipos
para diferenciar micção noturna de diurna (i.e., durante as horas de vigília) para
enurese e a presença ou ausência de constipação ou incontinência fecal para
encoprese. Embora seja exigida uma idade mínima para o diagnóstico de
ambos os transtornos, ele se baseia na idade do desenvolvimento, e não
exclusivamente na idade cronológica. Os dois transtornos podem ser
voluntários ou involuntários. Embora costumem ocorrer separadamente,
também podem ser observados concomitantemente.
Apesar de serem bastante frequentes, os chamados “transtornos da
excreção ou eliminação”, a enurese e a encoprese não têm sido alvo de
aprofundados e detidos estudos psicanalíticos, quando comparados a tantos
outros. Para a pediatria e para a psiquiatria infantis clássicas, assim como para
a medicina em geral, a enurese e a encoprese são entendidas como sintoma, e
como tal são, necessariamente, um indicador de doença. Sintoma para essas
disciplinas, portanto, seria o efeito de uma doença que o causa, o que
permitiria estabelecer uma objetiva e mensurável classificação nosológica e
fisiopatológica das doenças. Visam predominantemente à supressão dos
sintomas ou ao controle das doenças.
De acordo com DSM-IV, 1% das crianças com cinco anos de idade tem
encoprese, sendo essa mais comum em meninos. Já a enurese, aos cinco
anos de idade, a prevalência é de 7% para os meninos e 3% para as meninas.
Salienta-se que tanto a encoprese quanto a enurese podem causar
desconfortos nas crianças, tais como efeitos na autoestima, na sua própria
capacidade, etc. É importante realizar uma avaliação médica do quadro,
verificar o curso desses sintomas, os tipos (existem os chamados primários e
secundários, noturna ou diurna) e também a realização de exames.

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OBJECTIVOS
GERAL: Descrever os cuidados de enfermagem ao paciente com
transtornos de eliminação bem como seus tipos e suas características.
ESPECÍFICOS:
 Identificar os tipos de transtornos de eliminação;
 Descrever as características dos transtornos de eliminação;
 Citar os métodos de tratamento dos transtornos de eliminação.

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DEFINIÇÃO
Os transtornos da eliminação envolvem a eliminação inapropriada de
urina ou fezes e são habitualmente diagnosticados pela primeira vez na
infância ou na adolescência. Esse grupo de transtornos inclui enurese, a
eliminação repetida de urina em locais inapropriados, e encoprese, a
eliminação repetida de fezes em locais inapropriados. São previstos subtipos
para diferenciar micção noturna de diurna (i.e., durante as horas de vigília) para
enurese e a presença ou ausência de constipação ou incontinência fecal para
encoprese.

CARACTERÍSTICAS E CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO


Os transtornos de eliminação estão divididos em 2, que são:

ENURESE
A enurese (do grego enoureein = urinar), para a psiquiatria, é a falta de
controle na emissão da urina, diurna ou noturna, aparentemente involuntária,
que aparece ou persiste após a idade em que é adquirida a maturidade
fisiológica (classicamente a idade de 3 anos). A criança que levanta de noite
para urinar não pode ser considerada enurética, mas somente aquela que não
pode atender ao chamado.
Pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-
IV (Associação Psiquiátrica Americana, 1995), os critérios para se diagnosticar
a enurese são:
 A: Micção repetida na cama ou na roupa, involuntária ou
intencionalmente;
 B: Frequência de, pelo menos, duas vezes por semana por 3 meses
consecutivos ou pela presença de sofrimento clinicamente significativo,
ou prejuízo social, acadêmico, ocupacional ou demais áreas da vida;
 C: Idade cronológica mínima de 5 anos ou idade mental equivalente;
 D: Excluída causa de efeito fisiológico direto de alguma substância
(como um diurético, por exemplo), ou a uma condição médica geral,
como diabete, espinha bífida, transtorno convulsivo etc.

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EPIDEMIOLOGIA
Prevalência para a idade de 5 anos: 7% para meninos e 3% para
meninas, para 10 anos de 3% e 2%, respectivamente, e após 18 anos haveria
1% de homens, é praticamente inexistente em mulheres. Prevalência na
relação idade/freqüência das ocorrências: 10 a 15% aos 5 anos e de 7% aos
10 anos ao menos uma vez ao mês.

DESENVOLVIMENTO DO CONTROLE DA MICÇÃO NAS


CRIANÇAS
A micção é o resultado de uma complexa interação entre o sistema
nervoso central, os nervos vindos da medula espinhal e os músculos da bexiga.
O controle da micção depende da maturidade e de uma fina coordenação entre
esses 3 elementos, o que não ocorre na maioria das pessoas antes dos 4-5
anos de idade.
A bexiga é basicamente um órgão oco revestido por uma camada
muscular. Esse músculo da bexiga é inervado e controlado por fibras nervosas
que vêm da medula espinhal. A bexiga normal recebe ordens do sistema
nervoso para relaxar sua musculatura e acomodar a urina nos momentos em
que ela está se enchendo, ao mesmo tempo em que os músculos do assoalho
pélvico e o esfíncter externo da bexiga ficam contraídos, impedindo que haja
escoamento acidental de urina.
Por outro lado, quando a bexiga já está cheia, o sistema nervoso
percebe que é hora de urinar e permite que, ao nosso desejo, a musculatura da
bexiga se contraia e o esfíncter da bexiga se abra, permitindo que a urina seja
expulsa. É assim que se dá o ato de urinar em pessoas neurologicamente
maduras e com a musculatura da pelve e da bexiga saudáveis.
Nos bebês, o ato de urinar não segue o caminho descrito acima, pois
eles não são capazes de controlar a micção, uma vez que possuem um
sistema nervoso central extremamente imaturo.
O bebê não entende o que é uma bexiga cheia, não decide quando vai
urinar nem é capaz de segurar a urina; a micção é sempre involuntária e
costuma ser desencadeada quando o volume de urina dentro da bexiga atinge

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determinado ponto. Como a bexiga dos bebês é pequena, ele urina diversas
vezes por dia, em alguns casos, mais de 10 vezes ao longo de 24 horas.
Estímulos externos, como mamar, tomar banho ou receber cócegas
também podem desencadear uma micção.
Ao longo dos três primeiros anos de vida, apesar da criança ainda não
ter controle total sobre a micção, a capacidade de armazenamento da bexiga
vai aumentando progressivamente, permitindo que a ela consiga ficar cada vez
mais tempo sem urinar. A criança pequena reconhece que a bexiga está cheia
e sabe quando vai urinar, porém, ela ainda não tem maturidade suficiente para
controlar os músculos da bexiga de forma a segurar a urina. Nesta faixa etária,
a criança urina de 5 a 6 vezes por dia.
Entre os 3 e 4 anos de idade, a maior parte das crianças já começa a
ser capaz de controlar a micção durante o dia, permitindo que o desfralde
seja realizado. O controle da micção durante a noite, porém, ainda demora
mais alguns meses ou anos, dependendo da velocidade de amadurecimento
neurológico da criança. Como já referido, apenas 10% das crianças não terão
alcançado um controle completo da micção até os 7 anos.

CLASSIFICAÇÃO
A enurese pode ser:

 Noturna: A enurese nocturna é a mais frequente e atinge, sobretudo o


sexo masculino. De acordo com as vozes mais autorizadas, ocorre no
primeiro terço da noite. A etiologia é multifactorial, estando envolvidos
factores genéticos (sendo o risco maior se existir um ou mais familiares
em primeiro grau com enurese), factores hormonais (secreção mantida
de hormona antidiurética - ADH - durante a noite) e imaturidade neuro-
fisiológica (sono profundo que torna difícil sentir a bexiga repleta).

 Diurna: A enurese diurna, pouco comum após os nove anos de idade, é


mais frequente no sexo feminino, sendo muitas vezes devida a
ansiedade social ou a distracção extrema durante uma actividade lúdica
ou escolar.

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 Noturna e diurna: A enurese diurna e nocturna é definida como uma
associação dos dois subtipos apresentados.
Transtornos mentais não foram encontrados na maioria das crianças
enuréticas, mas, de qualquer forma, é mais frequente do que na população
geral. Outros quadros que podem coexistir com o da enurese são a encoprese,
o transtorno de sonambulismo e o transtorno de terror noturno. A enurese,
principalmente do tipo diurno, pode estar associada a infecções do aparelho
urinário com mais frequência do que nas crianças que controlam bem sua
urina.
A enurese geralmente persiste, mesmo após a cura da infecção. A
prevalência da enurese, em todas as idades, é maior nos meninos do que nas
meninas: aos 5 anos é de 7% para os meninos e 3% para as meninas; aos 10
anos é de 3% para os meninos e 2% para as meninas e aos 18 anos é de 1%
para os meninos e menos de 1% para as meninas.
São descritos dois cursos da enurese:

 Enurese primária: quando o controle urinário nunca foi adquirido. É a


mais frequente em relação à população de enuréticos em geral e em sua
periodicidade;

 Enurese secundária: mais rara, quando a enurese se dá após um


período de controle já adquirido
Causas comuns de enurese secundária incluem o seguinte:
 Infecção do trato urinário: A irritação da bexiga resultante pode
causar dor abdominal baixa ou irritação com micção (disúria), um
desejo mais forte de urinar (urgência) e micção freqüente
(frequência). A infecção do trato urinário em crianças pode, por
sua vez, indicar outro problema, como uma anormalidade
anatômica;
 Diabetes: Pessoas com diabetes tipo I têm um alto nível de
açúcar (glicose) no sangue. O corpo aumenta a produção de urina
como conseqüência dos níveis excessivos de glicose no sangue.
Ter que urinar com frequência é um sintoma comum de diabetes;

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 Anormalidades estruturais ou anatômicas: Uma anormalidade nos
órgãos, músculos ou nervos envolvidos na micção pode causar
incontinência ou outros problemas urinários que podem aparecer como
enurese;
 Problemas neurológicos: Anormalidades no sistema nervoso, ou lesão
ou doença do sistema nervoso, podem perturbar o delicado equilíbrio
neurológico que controla a micção;
 Problemas emocionais: Uma vida doméstica estressante, como em
uma casa onde os pais estão em conflito, às vezes faz com que as
crianças molhem a cama. Grandes mudanças, como iniciar a escola, um
novo bebê ou mudar para uma nova casa, são outras tensões que
também podem causar enurese. As crianças que estão sendo abusadas
física ou sexualmente às vezes começam a contrair-se na cama;
 Padrões de sono: A apneia obstrutiva do sono (caracterizada por
roncos excessivamente altos e/ou asfixia durante o sono) pode estar
associada à enurese;
 Infecção por Pinworm: caracterizada por intensa coceira da área anal
e / ou genital.

A periodicidade da enurese é variável, distribuindo-se em:


 Enurese cotidiana: a criança se molha todos os dias;
 Enurese irregular: mais comum em crianças maiores de 8 anos;
 Enurese intermitente: retorno do transtorno depois de longos intervalos
de continência;
 Enurese episódica: eventos curtos e raros.
Quanto aos sintomas podem ser:
 Monossintomática: se não apresenta sinais ou sintomas durante o dia;
 Polissintomática: se, para além da enurese, apresenta sinais ou
sintomas durante o dia (ex: urgência miccional, polaquiúria,
incontinência urinária diurna).
Quanto a gravidade podem ser:
 Ligeira: < 3 noites /semana;
 Moderada: 3 - 6 noites /semana;

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 Grave: 7 noites /semana.

Aproximadamente 75% das crianças enuréticas têm um parente


biológico em primeiro grau que também apresentam enurese. A maior parte
dos enuréticos apresenta enurese primária, noturna e cotidiana. Não se deve
confundir enurese com incontinência urinária. Essa última se refere à emissão
involuntária, mas consciente da urina, à revelia das tentativas fracassadas do
indivíduo de reter a urina e na presença de uma lesão orgânica precisa,
mecânica, nervosa ou inflamatória. Na enurese, a micção é involuntária e
inconsciente. A falta de controle da micção em adultos é mais comumente
denominada “incontinência urinária”. É importante alertar para a imprecisão da
expressão “incontinência diurna”, assim como “enurese orgânica”, para que
não se criem confusões sobre os distintos quadros clínicos.

FISIOPATOLOGIA
A maioria dos autores considera a enurese um sintoma e não uma
doença. Provavelmente está associada a três fatores:

Alteração da estabilidade vesical: A redução na capacidade funcional


vesical noturna parece ser um importante fator na fisiopatologia da enurese
noturna. A função vesical em crianças portadoras de Enurese Noturna
Monossintomática (ENM) foi avaliada por meio de cistometria de enchimento
natural, durante o dia, e de cistometria contínua com EEG simultâneo, durante
a noite. Foi demonstrado que 33 (35%) crianças apresentavam capacidade
vesical normal durante o dia, entretanto, desenvolviam hiperatividade detrusora
e redução significativa da capacidade vesical durante a noite, fato confirmado
em outras literaturas. Esta instabilidade seria causada por um retardo da
maturação neurológica, responsável pelo controle vésico-esfincteriano, estando
associada a outros distúrbios observados em crianças enuréticas, tais como
retardo na deambulação, fala ou controle esfincteriano anal. Este fator explica a
tendência natural de resolução com a idade.

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Alteração de regulação na liberação da arginina vasopressina pelo
hipotálamo: Sabe-se que em crianças existe uma variação circadiana no ritmo
de secreção de vasopressina, com um aumento durante o período noturno, que
normalmente causa redução de 50% na produção noturna de urina e
correspondente aumento da sua osmolaridade nesse período.
A redução no volume urinário permite que o sono não seja perturbado
pelo enchimento vesical. Observou-se que dois terços das crianças com
Enurese Noturna Monossintomática (ENM) não apresentam a variação noturna
normal da secreção de vasopressina, o que acarreta aumento da produção de
urina, a ponto de ultrapassar a capacidade funcional da bexiga. Esta falta de
variação circadiana também pode estar associada a um retardo no
amadurecimento, tendendo a se normalizar com a idade.

Incapacidade da criança em acordar, em resposta ao estímulo da


bexiga cheia: Uma vez atingida a capacidade funcional da bexiga, seja por
sua diminuição, seja por excesso de produção de urina, é necessário esvaziá-
la. O episódio de enurese ocorre efetivamente pelo fato da criança não ser
capaz de inibir as contrações vesicais durante o sono ou não conseguir acordar
para esvaziar sua bexiga. Apesar do padrão de sono não diferir entre crianças
enuréticas e não enuréticas, as primeiras têm mais dificuldade para acordar
que crianças normais da mesma idade, e esta dificuldade é mais acentuada
durante o primeiro terço do período noturno, quando ocorre a maioria dos
episódios de enurese.
Do mesmo modo que os fatores anteriores, postula-se que a
dificuldade de acordar também faça parte do retardo maturacional, e tende a
melhorar com a idade.

ETIOLOGIA
Sobre as causas da enurese, há uma multiplicidade de teses dentro da
psiquiatria infantil. Elas podem ser uma distonia do sistema nervoso vegetativo;
uma sequela de lesão cerebral; epilepsias; imaturidade vesical; distúrbios do
sono, mas também uma etiopatogenia de origem afetiva.

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Essa última tese recebeu influência marcante das contribuições da
psicanálise para a psiquiatria infantil. Há, também, autores que defendem que o
sintoma enurético pode ser o resultante de uma diversidade de causas.
Existe também um raro, mas importante distúrbio miccional, enfocado
de forma acentuada nos textos de nefrologia, denominado ‘bexiga neurogênica
não neurogênica’, que é acompanhado de enurese, retenção urinária, micção
infrequente ou perdas urinárias. Nesses casos, a criança retém urina voluntária
e involuntariamente, retenção intensa e persistente, que leva a lesões e
dilatações do tracto urinário. É uma forma de ‘megacólon’ no aparelho excretor
da urina. Aliás, existem casos em que ambos coexistem. São casos associados
a quadros neuróticos graves, tais como fobia de banheiro, mania de limpeza,
ou ainda a graves distúrbios das relações familiares, com a presença de pais
agressivos, dominadores, intolerantes.
O alcoolismo, a negligência e o espancamento podem estar presentes.
Esse quadro, referido como ‘Síndrome de Hanman’, que caracteriza-se por
apresentar enurese, constipação e graves distúrbios da dinâmica familiar,
apontando assim para a sua determinação psíquica.
Recentemente aparecem em literaturas pediátrica e nefrológica
estudos que relacionam a enurese com um distúrbio hormonal com déficit da
secreção de hormônio antidiurético durante o sono. Essas crianças tenderiam a
produzir muita urina durante o sono, sendo beneficiadas pelo uso de
vasopressina através de spray nasal ou comprimidos. Levanta-se a hipótese de
distúrbios neuroendócrinos do hipotálamo, ou uma baixa resposta das células
renais ao hormônio antidiurético.
Fala-se ainda em menor capacidade do rim destas crianças para
concentrar a urina em função de menor gradiente córtico-medular. Por outro
lado, é bem observado o que pode ocorrer em crianças emocionalmente
imaturas, as quais ingerem líquidos demasiadamente por fixação na fase oral
da organização pulsional.

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SINAIS E SINTOMAS
Quando o xixi na cama é o único sintoma (enurese monossintomática
primária e secundária), o diagnóstico da enurese noturna leva em conta o
histórico do paciente, o exame clinico e os antecedentes familiares.
Havendo sintomas que possam sugerir comprometimento neurológico,
do sistema urinário e do funcionamento dos intestinos ou, ainda, doenças,
como diabetes, e apneia obstrutiva do sono, por exemplo, (enurese não
monossintomática), exames laboratoriais e de imagem são úteis para
estabelecer o diagnóstico diferencial e orientar o tratamento.

DIAGNÓSTICO
Avaliação clínica da enurese
Anamnese:
 Idade, se houve controle, presença de sintomas diurnos, frequência
urinária, urgência e volume miccional;
 Hábito intestinal, número de episódios de enurese por noite e por
semana;
 Padrão do sono da criança, se possui apneia do sono, dificuldade de
despertar, distúrbos no comportamento ou déficit de atenção, ansiedade,
stress, abuso, bullying ou punição;
 Investigar antecedente familiar;
 Usar os critérios acima citados e a escala de Bristol para diagnosticar
obstipação;
 Em caso de poliúria global, excluir o diagnóstico de diabetes mellitus
(glicosúria, glicemia).

Exame Físico:
 Excluir morbidades associadas;
 Exame cuidadoso da genitália e abdome para avaliar sinais de
constipação (fezes palpáveis), avaliar região sacral para excluir sinais de
malformação espinhal oculta.
O médico pode pedir mais exames se tiver alguma suspeita sobre o
caso da criança. Dentre eles, ele pode recomendar:

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 Exame de urina para verificar a presença de infecções ou diabetes;
 Raio-x ou outros exames de imagem se suspeitar de algum problema
estrutural na bexiga ou rins.

EXAMES LABORATORIAIS
Se a história clínica mostra uma enurese noturna monossintomática
primária, não existe obrigatoriedade de se ampliar a investigação com outros
exames, como a avaliação do fluxo urinário ou a realização de exames de
imagem do trato urinário. Nos casos típicos de enurese noturna (não
complicada) primária, história familiar positiva e exame físico normal, a rigor,
nenhum exame é obrigatório, mas convém solicitar, pelo menos uma vez,
exame de urina comum (tipo I ou sumário), urocultura, ultrassonografia de rins
e vias urinárias, ureia e creatinina.
As seguintes investigações são úteis para detectar a causa de enurese
e exclusão de todas as causas de enurese noturna secundária:
 Urina tipo I: investiga diabete melito; densidade > 1015 exclui diabete
insípido. Pode também auxiliar no diagnóstico de outras patologias,
como cetoacidose diabética, intoxicação hídrica e/ou sugerir infecção do
trato urinário;
 Glicemia de jejum: para diagnóstico de diabete melito;
 Cultura de urina: em presença de sintomas de infecção do trato urinário
ou em paciente com história de infecção urinária pregressa;
 Estudos radiológicos: não são necessários em todas as crianças com
enurese noturna primária. Realizados em criança com história de
infecção urinária, para excluir anormalidades estruturais associadas;
 Uretrocistografia miccional: é necessária em crianças com sintomas de
obstrução do trato urinário ou bexiga neurogênica;
 Ultrassonografia vesical (pré e pós-miccional): está indicada em
crianças com enurese diurna, falta de resposta à terapia e para que se
exclua o enchimento parcial da bexiga. A ultrassonografia pode ser
realizada para estimar a capacidade vesical. Em crianças com suspeita
de bexiga hiperativa, alguns autores indicam a realização de exame

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urodinâmico, porém o assunto é controverso, por caracterizar exame
invasivo;
 Determinação da capacidade vesical: parte importante na avaliação da
criança que urina na cama, sendo com frequência desprezada. Pode
ser facilmente realizada pedindo-se à criança que beba 300 mL de água
e medindo-se o volume de urina na diurese seguinte.
Portanto, na coexistência de sintomas urinários (menos de 5% dos
casos) ou alterações sugestivas no exame de urina, lembrar de pedir dosagens
de ureia e creatinina, ultrassonografia renal e uretrocistografia miccional.
A avaliação neurológica é indicada quando existirem manifestações
neurológicas concomitantes e a avaliação psicológica deve ser solicitada
quando a anamnese mostrar dados sugestivos de distúrbios emocionais
(primários ou secundários).

TRATAMENTO
No tratamento para enurese sem doenças concomitantes pode ser
recomendado:
 Criar uma rotina para que a criança vá ao banheiro, mesmo que não
esteja “sentindo” vontade. Ela ainda está desenvolvendo esses
sensores, por isso é importante que vá mesmo assim;
 Limitar a quantidade de líquidos que a criança ingere a noite;
 Fisioterapia para fortalecer os músculos da bexiga;
 Em alguns casos, o médico pode recomendar o uso de medicamentos.
Se a criança apresenta episódios de enurese, os pais devem lidar com
ela de forma paciente. Vários fatores podem fazer com que isso aconteça,
inclusive os psicológicos. É importante apoiar a criança, verificar se não existe
o medo de ir ao banheiro e ajudá-la a criar uma rotina para evitar o sintoma,
como sempre ir ao banheiro antes de dormir. Normalmente o quadro se resolve
até os sete anos de idade. Mesmo em casos de crianças mais velhas ou
adolescentes, brigar, xingar, humilhar ou contar a parentes e amigos não
ajudará no caso.

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Enurese pode ser um problema mais grave que demanda tratamento
médico. É importante, porém, não utilizar medicamentos que não foram
recomendados para tentar tratar o quadro.

QUANDO A ENURESE PREOCUPA


Como já explicado, até os 5 anos é perfeitamente normal urinar na
cama enquanto dorme. Na maioria das crianças, esse problema desaparece
com o tempo. Portanto, quando se preocupar?
 Quando a enurese noturna primária ocorre em crianças com 7 anos ou
mais;
 Quando a criança apresenta enurese secundária;
 Quando a enurese não é monossintomática.
Em geral, apenas uma análise simples de urina, uma história clínica e
um exame físico cuidadoso são suficientes para uma avaliação primária da
enurese noturna. Se o médico suspeitar que haja alguma doença por trás do
quadro de enurese, ele deve encaminhar o paciente a um pediatra ou
urologista especializado em enurese noturna.

COMPLICAÇÕES
Apesar da enurese em crianças sem nenhuma causa física não criar
nenhum risco à saúde, o sintoma pode criar os seguintes problemas:
 Frustração;
 Culpa e embaraço que podem causar a baixa autoestima;
 Perder atividades sociais que demandam dormir fora de casa;
 Erupções na área genital da criança, principalmente se ela continua
dormindo com os lençóis e roupas molhadas.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM
O enfermeiro é o profissional capacitado para atender crianças e
adolescentes que apresentam enurese, visando promover orientações para
criança e familiares; tratamento terapêutico não medicamentoso. A assistência
de enfermagem frente à enurese se constitui em diversas vertentes, sendo
necessário o aprimoramento desses profissionais para atender essa demanda
com excelência, buscando promover cuidados efetivos baseado em evidências
atualizadas.
Intervenções para tratamento não farmacológico em crianças com
enurese que podem ser utilizados pela enfermagem como: intervenção com
alarme, intervenção comportamental e educacional, restrição de fluidos antes
da hora de dormir, levantar a criança para urinar, higiene e encorajamento e
apoio familiar/ criança.

ENCOPRESE
Encoprese é o termo introduzido por S. Weissenberg, em 1926, para
designar qualquer defecação involuntária que ocorra em uma criança que já
tenha ultrapassado a idade de 2 anos, e na ausência de lesão evidente do
sistema nervoso ou de outra afecção orgânica.
Entende-se por encoprese um estado de incontinência fecal, funcional
e involuntária. É a emissão involuntária de fezes em circunstâncias impróprias
e pode ocorrer por variadas razões. É relativamente invulgar, mas quando
surge é uma demonstração de alguma perturbação. Pode resultar de
uma aprendizagem inadequada dos hábitos de higiene ou então surge como
um sintoma de um conflito emocional (particularmente em crianças).
Uma das causas mais vulgares é a existência de um atraso mental grave. Na
ausência desta situação constitui um problema mais difícil de resolver, pois
sugere uma desordem psicológica bastante grave, por vezes associada a
atitudes de rejeição por parte dos pais. Nestes casos, o melhor tratamento é a
psicoterapia.

22
Apesar de ser mais comum em meninos após os 4 anos, a encoprese
pode surgir em qualquer idade. Nos adultos, o problema normalmente é
conhecido como incontinência fecal e afeta mais os idosos, principalmente, por
alterações no funcionamento dos músculos que formam o reto e o ânus.
Pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM-IV
(Associação Psiquiátrica Americana, 1995), os critérios para se diagnosticar a
encoprese são:

 A: Evacuação repetida de fezes em locais inadequados, como nas


roupas ou no chão, involuntária ou intencionalmente;
 B: Um evento por mês, pelo menos, por no mínimo 3 meses;
 C: Idade cronológica de pelo menos 4 anos ou idade mental equivalente;
 D: Causa não exclusivamente atribuída a fatores fisiológicos diretos de
uma substância, como os laxantes, por exemplo, ou a uma condição
médica geral, exceto através de um mecanismo envolvendo
constipação.

EPIDEMIOLOGIA
A Encoprese é uma doença comum que afeta de 1% a 3% das
crianças com idade superior a quatro anos (a idade de definição). Três
trajetórias diferentes podem ser definidas:
 Crianças com encoprese crônica ao longo de muitos anos;
 Aquelas com recidivas, e;
 Um grupo com tendência a remissão espontânea.
Em um estudo holandês, 4,1% das crianças com 5-6 anos de idade e
1,6% das crianças entre 11-12 anos foram afetadas. A prevalência depende da
definição utilizada; por exemplo, 5,4% das crianças de 7 anos de idade
sujaram-se, mas apenas 1,4%, uma ou mais vezes por semana. A encoprese
pode persistir na adolescência e até mesmo na idade adulta jovem.
Sem constipação (por exemplo, incontinência fecal nãoretentiva), 49%
das crianças sujaram-se com 12 anos de idade, e 15% aos 18 anos, em
acompanhamento a longo prazo. O prognóstico da constipação é menos
favorável: apenas 80% tiveram um bom desfecho com 16 anos de idade, e

23
75% a 80% aos 16-27 anos. Os meninos são afetados por encoprese até três a
quatro vezes mais do que as meninas. A encoprese ocorre quase sempre
durante o dia.
A encoprese noturna é mais frequentemente associada a causas
orgânicas e requer avaliação somática mais detalhada. A maioria das crianças
a partir de quatro anos de idade evacua uma vez ao dia com grande
variabilidade individual. A constipação crônica é um distúrbio mais comum do
que a encoprese.

CLASSIFICAÇÃO
Existem dois subtipos de encoprese:
 Com obstipação e incontinência por hiperfluxo: quando se observa
constipação (retenção de fezes) e as fezes geralmente são
malformadas, a evacuação é contínua, tanto diurna quanto noturna. Na
defecação voluntária, a quantidade de fezes é pequena;

 Sem obstipação e incontinência por hiperfluxo: quando não se


observa constipação e as fezes geralmente são normais e consistentes.
A defecação involuntária é intermitente, sendo que as fezes podem ser
depositadas em lugares de destaque, o que pode estar associado à
presença de transtorno desafiador opositivo, de transtorno da conduta
ou de masturbação anal.
A obstipação ou constipação é a retenção fecal que não se opõe
necessariamente à encoprese, de menor gravidade do que aquela, apesar das
preocupações que gera nos familiares. Alguns autores preferem o termo
“incontinência fecal funcional” no lugar de “encoprese”, que contém a
encoprese propriamente dita e todos os fenômenos associados ou secundários
por considerarem que os fatores mecânicos e psicológicos se encontram
inextricavelmente ligados. Nesse sentido, outros autores evitam as
denominações “encoprese”, “megacólon psicogênico”, “inércia de cólon” e
“incontinência de excessiva plenitude”. A encoprese não é uma doença do
esfíncter porque anatomicamente a criança é normal. A encoprese é uma
afecção do controle do esfíncter.

24
De acordo com a evolução encoprese poderá ser classificada em:
 Primária: (se o indivíduo nunca adquiriu continência fecal);
 Secundária: (se, no passado, já houve controlo da emissão das fezes).
O DSM-IV estima que aproximadamente 1% das crianças com 5 anos
de idade apresentam encoprese, mais frequentemente as de sexo masculino. A
encoprese está frequentemente associada à enurese, principalmente à enurese
diurna, e, embora não ocorram simultaneamente, iniciam-se e evoluem em
épocas diferentes.

ETIOLOGIA
A encoprese pode ser precedida por desenvolvimento atrasado e
temperamento difícil da criança, bem como por depressão materna e
ansiedade.
Constipação funcional: Fatores genéticos têm papel na constipação,
mas não tanto na encoprese. A constipação funcional frequentemente se
desenvolve depois de uma constipação aguda, que afeta 16%-22% das
crianças. Isto pode ser desencadeado por uma grande variedade de fatores
psicológicos, tais como eventos de vida estressantes, perdas, conflitos
familiares, bem como fatores somáticos, tais como fissuras anais, mudanças de
dieta, treinamento intensivo de uso do vaso sanitário e medicamento.
Independentemente dos gatilhos iniciais, uma sequência de retenção
de fezes crônica pode ter início. Constipação aguda provoca defecação
dolorosa e evitação da defecação, induzindo uma contração paradoxal do
esfíncter anal externo, que se torna habitual. Evitar evacuações leva ao
acúmulo de material fecal no reto e no cólon. Os tempos de trânsito são
aumentados, o peristaltismo e a sensação são diminuídos. A retirada de fluido
leva a massas fecais grandes, duras e a um megacólon. A encoprese ocorre
devido a interferência dessas massas com a função retal e pelas fezes frescas
contornando as massas fecais duras.

25
Incontinência fecal não-retentiva: Em contraste com o modelo
esclarecido de constipação funcional, a etiologia da incontinência fecal não-
retentiva não é conhecida. Ela não pode ser causada por fatores psicológicos
isoladamente, uma vez que a taxa de comorbidade de ambos os tipos de
encoprese é semelhante: 30%-50% dos casos.
Apesar de poder surgir por alterações no aparelho digestivo da criança,
na maior parte das vezes, a encoprese surge como uma sequela da prisão de
ventre crônica, que faz com que o tônus muscular e a sensibilidade da região
anal fiquem prejudicados. Quando isso acontece, a criança pode ter vazamento
de fezes sem que perceba ou consiga controlar.
As principais causas da prisão de ventre que pode resultar em
encoprese são:
 Medo ou vergonha de usar o vaso sanitário;
 Ansiedade durante o aprendizado ao uso do toalete;
 Estar passando por um período de estresse;
 Dificuldade em chegar ou acessar o banheiro;
 Dieta com pouca fibra e com excesso de gorduras e carboidratos;
 Pouca ingestão de líquidos;
 Fissura anal, que provoca dor durante a evacuação;
 Doenças que lentificam o funcionamento do intestino, como acontece no
hipotireoidismo;
 Problemas mentais, como déficit de atenção e hiperatividade ou
esquizofrenia.
A encoprese é considerada apenas nas crianças de 4 anos ou mais,
pois antes desta idade, é normal haver uma maior dificuldade para controlar a
vontade de defecar. Além disso, é comum que a encoprese seja acompanhada
de enurese, que é a incontinência urinária durante a noite. Saiba até quando é
normal a criança fazer xixi na cama

26
COMORBIDADE
Em geral, 30-50% de todas as crianças com encoprese apresentam
transtorno emocional ou comportamental comórbido. Isto significa uma taxa de
transtorno emocional ou de comportamento de três a cinco vezes superiores à
de crianças sem incontinência. Em um estudo de base populacional grande
com crianças de 7½ anos, as crianças com encoprese tinham índices
significativamente aumentados de ansiedade de separação (4,3%), fobias
específicas (4,3%), ansiedade generalizada (3,4%), e transtorno desafiador
opositor (11,9%). Em outras palavras, as crianças com incontinência fecal
mostram um padrão heterogêneo de transtornos comórbidos, internalizantes e
externalizantes.
Quanto ao subtipo, crianças que sofrem com encoprese e constipação
têm escores semelhantes nas escalas comportamentais na faixa clínica aos de
crianças sem constipação. Em outras palavras, eles não podem ser
diferenciadas de acordo com a comorbidade comportamental.

SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS


Como a diferenciação dos dois subtipos constipação e incontinência
fecal não-retentiva é decisiva para o tratamento, é importante saber os sinais e
sintomas básicos de cada um deles. As crianças com encoprese com
constipação (ou constipação funcional) têm um número reduzido de
evacuações, com fezes grandes e de consistência alterada (muito mole ou
muito dura). Elas, com frequência, sentem dor durante a defecação. Dor
abdominal e diminuição do apetite são típicos. O tempo de trânsito no cólon é
aumentado, massas abdominais e retais são palpáveis.
Em ultrassonografia, o diâmetro retal apresenta-se aumentado (>
25mm). Muitas vezes, coexiste incontinência urinária diurna e até mesmo
enurese. Outros transtornos emocionais e comportamentais adicionais são
encontrados em 30% a 50% delas e, finalmente, a terapia laxante é útil.
Crianças com encoprese sem constipação (incontinência fecal não retentiva)
não tem muitos destes sintomas. Elas defecam diariamente fezes de tamanho
e consistência normais. A dor não é frequente e o apetite é bom. O tempo de
trânsito no cólon é normal e nenhuma massa fecal pode ser palpada.

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A enurese e a incontinência urinária são menos comuns, enquanto a
comorbidade com transtornos psicológicos é semelhante (30% - 50%).
Finalmente, laxantes não têm efeito podem até mesmo piorar a incontinência.

DIAGNÓSTICO
A avaliação de crianças com encoprese deve ser a menos invasiva
possível, e deve sempre incluir os pais ou outros cuidadores. Para a maioria
das crianças, uma avaliação básica que possa ser realizada em muitos
contextos de cuidados primários é suficiente. A história é o aspecto mais
importante da avaliação. Se conduzida corretamente e com empatia, as
informações mais relevantes serão obtidas através da história. Vale a pena
levar bastante tempo durante a consulta inicial.
A avaliação padrão (suficiente para a maioria dos casos) requer:
 História do paciente;
 Questionários e escalas;
 Exame físico;
 Ultrassonografia (não em todos os centros);
 Triagem para transtornos comportamentais ou avaliação psiquiátrica
infantil completa.
A avaliação ampliada (somente se indicado) requer:
 Bacteriologia fecal;
 Radiologia: Abdominal simples, de cólon contrastado.
Os questionários podem ser um procedimento útil e poupador de tempo
para obter informações e para verificar se as informações obtidas através da
história estão completas. Um gráfico muito útil é o Bristol Stool Chart (Tabela
de Fezes de Bristol). Sete tipos de formatos de fezes são descritos variando
desde “massas separadas duras, como nozes (difícil de passar)” a “aguada,
sem pedaços sólidos, totalmente líquidos”.
A escala permite que os pais e as crianças identifiquem com facilidade,
e sem longas descrições, o tipo predominante de fezes. O andamento do
tratamento também podem ser monitorado utilizando-se essa escala. Cada
criança deve ser submetida a um exame físico. Ambos exames pediátrico geral
e neurológico são recomendados.

28
A região perineal deve ser inspecionada. Diferenças nos reflexos
espinhais e assimetrias das nádegas devem ser detectadas. Um exame retal
deve ser realizado pelo menos uma vez. Se a ultrassonografia estiver
disponível, ela pode substituir o exame de toque retal, desde que não haja
suspeita de nenhuma forma orgânica de incontinência fecal. Se estiverem
disponíveis, exames de ultrassom de abdômen, rins, bexiga e da região
retrovesical são úteis. O achado mais importante é um diâmetro retal alargado
>25-30 mm em crianças com constipação (Jönsson et al, 2008). Nesses casos,
um exame retal pode ser evitado. Se a ultrassonografia não for possível, um
exame retal padrão deve ser realizado e massas retais podem ser palpadas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas somáticas estão presentes em 5% das crianças com
constipação crônica e devem ser descartadas. Estas incluem causas
anatômicas, como fissuras anais, abscessos, tumores cutâneos, dermatites,
estenose anal e outras malformações anorretais. As causas metabólicas e
endócrinas incluem fibrose cística, doença celíaca, intolerância ou alergia ao
leite de vaca, diabetes mellitus e hipotireoidismo. Causas neurológicas incluem
paralisia cerebral, espinha bífida e mielomeningocele. Constipação também
pode ser causada por várias drogas.
O diagnóstico diferencial mais importante é com a doença de
Hirschsprung, que afeta 1:5000 recém-nascidos, e é uma doença
neuromuscular intrínseca do trato gastrointestinal caracterizada por agangliose.
Os sintomas começam no período neonatal com vômito, distensão abdominal,
e recusa alimentar. As crianças mais velhas podem ter fezes de pequeno
calibre, enquanto a incontinência é um sintoma raro. A maioria dos casos
(80%) é diagnosticada aos 4 anos de idade. Causas orgânicas de incontinência
fecal não-retentiva são muito menos frequentes, afetando um máximo de 1%
das crianças. As mais importantes são diarréia infecciosa, doenças
neurológicas como espinha bífida oculta, e sintomas residuais de pós-
operatório.

29
TRATAMENTO
Após a avaliação, são fornecidas às crianças e aos pais informações
detalhadas do subtipo de encoprese (psicoeducação). Tal como no tratamento
da enurese, fatores inespecíficos como aumentar a motivação e construir um
bom relacionamento terapêutico são úteis. Sentimento de culpa, atribuições
parentais disfuncionais (“meu filho está fazendo isso de propósito”) e
frustrações podem ser verbalizados.
Intervenções parentais ineficazes, como punição ou medicações não
indicadas, podem ser discutidas com os pais. Se a ingestão de alimentos da
criança é restrita a alimentos com baixo teor de fibras, uma mudança na dieta
da criança pode ser útil. Além disso, a quantidade de líquidos ingeridos deve
ser aumentada, uma vez que muitas crianças não consomem líquidos em
quantidade suficiente ao longo do dia.

Treinamento de uso do vaso sanitário


Não é necessário um período cronológico de observação e registro. Em
vez disso, o treinamento do uso do vaso sanitário é iniciado desde o começo.
Esse treinamento é indicado para ambos os tipos de encoprese. As crianças
são solicitadas a sentar no vaso sanitário, três vezes por dia, depois das
refeições. Esse momento é especialmente útil uma vez que os reflexos de
defecação pós-prandiais estão mais ativos. As crianças são solicitadas a sentar
no vaso sanitário por cinco a dez minutos, de forma relaxada; para isso, é
importante que seus pés toquem o chão. Caso contrário, deve ser fornecido um
banquinho para apoiar os pés.
Estas sessões no banheiro devem ser vivenciadas de forma positiva: é
permitido às crianças ler histórias em quadrinhos e livros, brincar com
computadores ou telefones celulares, tirar fotos etc. Não é esperado que elas
urinem e evacuem todas as vezes. Essas sessões no banheiro são
documentadas em uma tabela. Se necessário, a cooperação da criança pode
ser reforçada positivamente através um sistema simples de símbolos com
pequenas recompensas. Todo criticismo ou punição deve ser evitado.

30
Laxativos
Na incontinência fecal não-retentiva, este treinamento de uso do vaso
sanitário é o principal aspecto do tratamento. Laxantes não são indicados. Em
crianças com constipação, o treinamento de uso do vaso sanitário é combinado
com laxantes: primeiro desimpactação; em seguida, o tratamento de
manutenção. A desimpactação é necessária para evacuar a massa fecal no
início tratamento. Esta pode ser realizada por via retal ou oral. Nas
desimpactações retais, são aplicados enemas. Os mais usados e
recomendados são os enemas contendo fosfato, tais como hidrogenofosfato de
sódio e mono-hidrogenofosfato de sódio. As doses recomendadas são de
30ml/10kg de peso corporal ou meio enema para crianças em idade pré-
escolar, e de ¾ a 1 enema em escolares.
Muitas vezes, é necessário repeti-los várias vezes. Uma alternativa é a
desimpactação oral com polietilenoglicol (PEG; macrogol). Doses elevadas, de
até 1,5g/kg do peso corporal por dia, podem ser administradas. É necessário
consumo suficiente de fluidos orais para que este laxativo osmótico seja eficaz.
Uma vez que grandes massas fecais tenham sido expelidas, deve ser dada
uma dose de manutenção mais baixa. Através desses procedimentos, o êxito é
alcançado em 80% das crianças com a desimpactação retal e de 68% com a
desimpactação oral, ambas conduzindo à normalização dos tempos de trânsito
do cólon.

Tratamento de manutenção
Após desimpactação bem sucedida, um tratamento de manutenção de
longo prazo, durante um período mínimo de seis meses a dois anos, deve
ocorrer para evitar um novo acúmulo de massas fecais. Além do treinamento
do uso do vaso sanitário três vezes por dia após as refeições, são
administrados laxantes orais. O laxante padrão e mais eficaz é o
polietilenoglicol (PEG; macrogol), um polímero longo e linear que se liga a
água.
Efeitos colaterais, como dor abdominal, são raros. A dose inicial é de
0.4g/ kg do peso corporal, por dia, em duas doses. Se as fezes ficarem muito
duras, a dose é aumentada, se ficarem muito moles, é reduzida. A variação
terapêutica vai de 0,2 g/kg a 1.4g/kg de peso corporal por dia.

31
A lactulose, um dissacarídeo, é menos eficaz e tem mais efeitos
colaterais. A dosagem diária de lactulose líquida varia de 1ml/Kg a 3ml/kg do
peso corporal, em uma a três doses. Se transtornos emocionais e
comportamentais comórbidos estiverem presentes, eles precisam ser tratados
separadamente. Transtornos comórbidos não tratados irão reduzir a adesão e
a conformidade, e o resultado do tratamento da encoprese não será o ideal.
A palavra chave é Paciência. O sucesso do tratamento de encoprese
depende do apoio que criança recebe. Os pais devem ser solidários e se abster
de críticas ou desânimo. Mostrar lotes de amor, apoio e garantir a seu filho que
ele não é o único no mundo com este problema. Com o tempo, compreensão e
um tratamento adequado, o seu filho pode superar encoprese.

SISTEMA DE ALARME
Deve ser considerado como terapia aplicável a todos os pacientes com
enurese noturna monossintomática. As recomendações para uso de alarme no
tratamento da enurese são baseadas nos mais altos níveis da medicina
baseada em evidências.
É constituído por um detector de umidade (costurado no pijama ou sob
o lençol) e um despertador colocado junto ao ombro. Aos primeiros sinais de
umidade, o despertador toca, a criança deve ir andando e terminar de urinar no
banheiro. No início, a criança só acorda quando está bem molhada,
progressivamente acorda mesmo seca e depois consegue dormir toda a noite
sem molhar a cama. Isso se deve a uma resposta condicionada de despertar e
de inibição da bexiga que é estabelecida pela associação com a distensão
vesical. Possivelmente o alarme influencie, também, no ganho de capacidade
funcional da bexiga.
O processo exige participação da família (fundamentalmente no início
do tratamento) e treinamento da criança. É importante ressaltar que os
familiares devem participar ativamente do uso do alarme, não só em relação à
motivação da criança, mas quanto ao ato de acordá-la quando necessário.
O efeito é mais lento, mas uma vez conseguido o condicionamento, o
índice de recaídas é muito menor e pode requerer novos períodos (mais curtos)
de treinamento.

32
O alarme deve ser utilizado por vários meses antes de ser considerado
como alternativa falha. Uma vez que a criança consiga o controle urinário, o
alarme deverá ser continuado por mais 1 mês. A recidiva pode ocorrer, porém
com taxas inferiores às observadas em tratamentos farmacológicos.
Quando ocorre falha no tratamento com o uso do alarme, a principal
causa é a dificuldade de despertar da criança ou a falta de apoio dos familiares
em relação à sua utilização.
Baseado em estudos da Sociedade Internacional de Continência em
Crianças, o uso do alarme urinário parece ser a modalidade mais eficiente de
tratamento da enurese noturna, atingindo 79% de sucesso.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Incluir conhecimentos de saúde mental no cuidado integral ao ser
humano e conseguir identificar quando a pessoa-alvo dos seus cuidados
necessita de apoio de enfermagem em Saúde Mental e Psiquiatria são
competências essenciais de qualquer enfermeiro de cuidados gerais, sendo
importante perceber como integrar esse conhecimento nos planos de estudo
dos enfermeiros de cuidados gerais.
Sendo a encoprese um estado de incontinência fecal, funcional e
involuntária o paciente neste estado necessita de cuidados de enfermagem tais
como:
 Proporcionar higiene corporal;
 Incentivar a ingestão de alimentos ricos em fibras;
 Incentivar o paciente a seguir rigorosamente com a terapêutica;
 Dar educação para saúde ao paciente e sua família;
 Identificar as causas ou factores de risco deste transtorno.

CONSEQUÊNCIAS
Há efeitos significativos no desenvolvimento da criança encoprética,
por seus efeitos negativos sobre a convivência dela com outras crianças e com
a própria família. Muitas crianças acabam sentindo-se envergonhadas perante
os outros e consequentemente elas se isolam, ficam irritados com facilidade e
ocorre a baixa autoestima.

33
As idas a escola são humilhantes e as atividades extras vão se
restringindo cada vez mais. A intervenção de um psicólogo é necessário pois
toda a situação de um encoprético causa problemas emocionais ou
comportamentais.
Os pais muitas vezes são frustrados pelo fato de que seu filho parece não se
incomodar com estes acidentes, que ocorrem durante as horas de vigília ou em
momentos de estresse. A negação pode ser uma razão para a indiferença da
criança pois elas simplesmente não conseguem enfrentar a vergonha e a culpa
associada com a condição (alguns até tentam esconder as suas cuecas sujas
de seus pais). Outra razão pode ser mais científica: Porque o cérebro
finalmente se acostuma com o cheiro de fezes, a criança pode não notar o
odor. 

34
CONCLUSÕES
A enurese mbora não seja considerada como doença, é motivo
frequente de queixas em consultórios médicos e é definida como a perda
urinária involuntária durante o sono, mais de 2 vezes/mês, em crianças acima
de 5 anos de idade.
A Associação Americana de Psiquiatria definiu enurese noturna como o
ato de urinar na cama em criança maior de 5 anos de idade. Alguns
pesquisadores fazem distinção entre incontinência urinária primária e
secundária. A enurese noturna pode ser classificada como primária quando a
criança nunca chegou a estabelecer completo controle urinário durante a noite
(bem mais frequente em meninos); e secundária, quando surge após um
período significativo (6 a 12 meses) de controle completo. A enurese
secundária geralmente implica perda do mecanismo normal de continência,
sugerindo doença de base.
Outra classificação de enurese noturna se baseia na presença ou
ausência de outros sintomas da bexiga. A enurese polissintomática seria o
urinar na cama em associação com urgência urinária, aumento de frequência
ou outros sintomas de bexiga instável. Aproximadamente 15 a 20% dos
pacientes com enurese noturna apresentam incontinência urinária diurna,
sendo classificados como casos de enurese noturna primária polissintomática.
A forma mais comum é a enurese noturna monossintomática, na qual
não existem sintomas diurnos que indiquem disfunção miccional, isto é, a
criança não tem urgência para urinar, micções interrompidas ou incontinência
diurna. Por conta disso, a enurese monossintomática, por estar associada com
urina normal durante o dia, é de mais fácil tratamento quando comparada à
secundária.
Pesquisas apontam que a prevalência da encoprese é de
aproximadamente 1% das crianças com 05 anos de idade, sendo mais comum
no sexo masculino com escala de 3 meninas para 1 menino. Tem como fatores
predisponentes o treinamento inadequado e inconsistente do controle
esfincteriano e o estresse psicossocial, sendo o último proveniente de
situações que causem ansiedade na criança, como mudança de cidade, de
escola, entre outros. Pode persistir com exacerbações intermitentes por anos,

35
mas raramente se torna crônica. É comum que a criança tenha recaída, e
quase sempre está relacionada a estresses psicossociais novos ou
recorrentes.
Em quase 90% dos casos, os transtornos do controle esfincteriano não
têm uma etiologia orgânica conhecida. Contudo, há várias condições médicas
acompanhadas de uma falta de controle esfincteriano. Visto que o problema
costuma desaparecer quando a causa é tratada, é preciso ter certeza, antes de
fazer o diagnóstico de um transtorno psicopatológico, de que as dificuldades da
criança não podem ser explicadas por um problema fisiológico. Pesquisadores
e clínicos falam em enurese ou de encoprese funcional quando não é possível
estabelecer uma origem orgânica. Essa terminologia é clara, mas deve ser
usada com cautela. Na verdade, indica que a sintomatologia não é de origem
orgânica detectada, mas não permite afirmar, evidentemente, que uma tal
origem não exista. O diagnóstico de um transtorno do controle esfincteriano
inscreve-se sempre em um contexto desenvolvimental. O patológico distingue-
se do normativo não pelo fato de os sintomas serem anormais, mas por
persistirem além de certa idade.
A distinção entre patológico e normal também depende, do ambiente
social e cultural da criança. Na maioria das culturas espera-se que uma criança
normal tenha asseio entre 3 e 5 anos. Sob um ponto de vista clínico, isso
implica que a encoprese só se torna verdadeiramente um problema quando o
meio assim o decide. Quanto à validade científica da encoprese se questiona
não sua existência, mas a melhor maneira de classificá-la. Os dados
disponíveis confirmam a importância de distinguir, de um lado, a incontinência
(fecal) primária e secundária e, de outro, a encoprese, com e sem, a
apresentação de retenção.
O diagnóstico é feito quando a condição ocorre com a frequência de,
pelo menos, uma vez por mês, por mais de três meses. É importante que a
encoprese seja diferenciada de causas orgânicas de perda fecal, ou seja, de
doenças ou alterações da evacuação que possam ser as responsáveis pelo
quadro. Por isso, deve-se sempre realizar investigação dessas doenças e seu
tratamento, quando necessário. Quando nenhuma causa orgânica é
encontrada, tratamento psicológico pode ser benéfico para o alívio da
condição.

36
Então, durante o tratamento psicoterapêutico, procura-se por meio da
transferência, vivenciar a relação de amor e ódio com relação às figuras
parentais, viabilizando, com o processo de simbolização, a desobrigação da
criança a atuar diretamente com as pulsões do ambiente. Por isso, considera-
se importante investigar como no decorrer do processo psicoterápico a criança
utiliza o espaço potencial bem como a maneira como a ambivalência se
manifesta.
Diante do exposto acima, é importante refletir sobre a ausência de
publicação sobre assunto tão relevante. Pode-se considerar que a falta de
publicações talvez seja devida às dificuldades apresentadas por familiares e
pelas crianças em buscar ajuda e assumir a condição do transtorno, uma vez
que a ajuda pode ser adiada por prevalência de sentimentos como vergonha e
culpa.

37
SUGESTÕES
Apesar da encoprese ser um transtorno que pode causar diversos
danos fisiológicos e psicológicos na infância, podendo se estender até a fase
adulta, menos de 40% das famílias com crianças com encoprese procuram por
tratamento. Esse dado aponta para a necessidade de se aumentar o número
de estudos sobre o assunto, a fim de viabilizar para a população em geral
informações sobre o transtorno, aumentando, assim, a probabilidade da
procura pelo tratamento. Faz-se relevante também investigar e analisar formas
mais eficazes de tratamento.
A vivência familiar da enurese pode em muitos casos agravar os
sintomas da doença ou gerar problemas relacionados ao reconhecimento das
dificuldades da criança. Devido a essas dificuldades, parece ser importante que
os profissionais de saúde compreendam o papel dos valores de referência das
famílias na convivência com a enurese de seus filhos e identifiquem as
estratégias de compreensão do papel que esse distúrbio ocupa nesse universo.
Além de investigar a enfermidade, cabe ao médico apreender os significados e
origens atribuídas à mesma pelos pacientes e seus familiares. Os autores
deste trabalho consideram relevante que o serviço de saúde valorize, através
de seus profissionais, a discussão do modelo explicativo do paciente e sua
família.
Através dessa valorização, o profissional de saúde pode junto ao
paciente trabalhar preconceitos pessoais ou distorções sócio-culturais em
relação à doença, ganhando um novo sentido o tratamento prescrito pelo
médico, e conseqüentemente, elevando o engajamento no mesmo.
Compreendendo o tratamento da enurese como um processo complexo,
multifacetado e permeado por valores e dificuldades, os profissionais de saúde
podem qualificar esse tratamento com a perspectiva do acolhimento.
O tratamento médico nunca deve ser apenas direcionado para
disfunções físicas; durante a consulta o profissional deve procurar considerar
as questões relacionadas às facetas emocionais, sociais, culturais e religiosas,
que certamente serão em algum momento identificadas como fortes
intervenientes no processo de adoecimento. Nas interpretações das famílias
acerca da enurese de suas crianças, foi identificado que os significados

38
atribuídos à mesma se organizam em dois grandes campos que se cruzam: um
remetido ao terreno da responsabilização da própria criança por sua enurese
seja por uma "pirraça ou resposta malcriada", ou ainda por uma debilidade
física, e outro remetido a fatores externos, como o ambiente familiar e a
situação econômica e social.
Como foi mencionado anteriormente, profissionais devem reconhecer
os significados atribuídos à doença e decodificá-los, bem como ajudar
pacientes e seus familiares a construir um entendimento mais completo das
causas e das possibilidades do tratamento da enurese. É importante também
que os profissionais de saúde estejam informados sobre o risco de maus tratos
no interior das famílias de crianças com enurese. Durante as visitas clínicas os
profissionais devem ficar atentos a questões relacionadas à realidade sócio-
familiar dessas crianças e procurar saber como a família lida com as questões
relacionadas à doença. As famílias devem ser informadas de que crianças
usualmente não perdem urina por preguiça ou para desafiar os pais e que
castigos físicos, ridicularização e humilhações não são estratégias ideais para
lidar com a doença, e podem, inclusive, intensificar os sintomas da mesma,
além de ocasionar uma baixa estima, ansiedade e outros sentimentos de auto-
desvalorização.
Percebemos que o discurso médico normativo retira a possibilidade de
os país construirem uma interpretação sobre a doença de seu filho e acaba por
submeter hierarquicamente a explicação da própria família ao discurso médico
científico, gerando uma "cópia" de explicação médica: a família repete o
discurso médico, sem apropriar-se ou compreender o mesmo, repetindo então
as práticas anteriormente criticadas sem haver internalizado a importância do
tratamento, bem como as possibilidades que o mesmo proporciona.
Podemos identificar famílias que conseguem operar com o diagnóstico
médico, e com suas próprias interpretações sobre o processo de adoecimento
vindo a elaborar com maior facilidade as explicações médicas e sofrendo com
sentimentos de culpa e desvalorização de seu cuidado com a criança. É
concebível ainda, direcionar estratégias de abordagem para pessoas que
vivem com alguma doença, de uma maneira geral, e necessitem incorporar
outras dimensões de entendimento do que seja viver com um distúrbio. Dessa
forma, é possível que na sua prática de cuidados com a saúde o profissional

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seja menos normativo e informativo, e busque compreender o que seus
pacientes possuem como recursos positivos para enfrentar seu mal-estar,
instrumentalizando práticas mais dialógicas e comunicativas.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
https://portaldaurologia.org.br/medicos/wp-content/uploads/2020/01/
guia_treinamento_enurese_SBU_dez_2019.pdf;
https://www.tuasaude.com/encoprese/
https://pt.wikipedia.org/wiki/Encoprese
https://www.infopedia.pt/$encoprese
https://www.mdsaude.com/psiquiatria/enurese-noturna/
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/incontin
%C3%AAncia-em-crian%C3%A7as/incontin%C3%AAncia-fecal-em-crian
%C3%A7as
https://tdah.org.br/enurese-e-encoprese/
https://www.infoescola.com/doencas/encoprese/
https://www.conic-semesp.org.br/anais/files/2018/trabalho-
1000001552.pdf
https://unasus.moodle.ufsc.br/file.php/7/EMFERMAGEM_2805/
Impresso2805/Enfer_2805_completo.pdf

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