Termo de Consentimento

Declaro ter sido informado (a) claramente e estar ciente sobre os benefícios,
riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionados ao procedimento estético realizado com o roller de
microagulhas.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas

por profissional regularmente habilitado, de acordo com a indicação constante no
registro do produto na ANVISA, e que o procedimento estético será realizado de
acordo com tais instruções.

Estou ciente de que o procedimento poderá causar algum desconforto durante

sua aplicação e que, portanto, poderá ser utilizado anestésico tópico e/ ou
aplicação de crioterapica para a redução do desconforto causado pelo
procedimento da terapia de microagulhas. Após o procedimento podem
acontecer algumas reações frequentemente relacionadas com a aplicação, como
inchaço, vermelhidão, ardor, pequenas crostas, prurido, sensibilidade no local de
aplicação, os quais desaparecerão tipicamente de forma espontânea em algumas
horas, podendo perdurar por até 72 horas depois da aplicação na pele. Outros
tipos de reações são muito raros, mas podem ocorrer por hipersensibilidade.

Tenho plena consciência da contraindicação do seu uso para os casos de Lúpus e

de queloides e demais doenças infecciosas.

Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a dar continuidade

ao tratamento respeitando as instruções dadas.

Isento o profissional de qualquer responsabilidade caso o tratamento não dê o

resultado esperado por minha culpa exclusiva, pois tenho ciência de que esta
obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina
durante e após o tratamento estético.

Informo, ainda, que o profissional foi informado sobre meu histórico médico, bem
como sobre eventuais problemas de saúde, caso existam, e quanto aos
medicamentos que estou fazendo uso durante o período em que estiver em
tratamento com a terapia de microagulhas.
 Caso ocorra qualquer problema durante o meu tratamento cuja causa possa ter
sido a realização do procedimento estético com microagulhas, comprometo-me a
informar imediatamente o profissional que realizou o procedimento, antes de
qualquer providencia.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo

a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de
indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias
contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.

Estou ciente que após o tratamento existem cuidados pós técnica como:

● Evitar exposição ao sol, principalmente na fase do processo inflamatório (72

horas).
● Usar o filtro solar indicado pelo profissional e fazer a reaplicação conforme
orientação do fabricante.
● Evitar qualquer fonte de calor.
● Não fazer uso de nenhum cosmético que não seja o indicado pelo profissional.
● Manter hidratação tanto intrínseca quanto extrínseca.
● Evitar alimentos cítricos quando a técnica for feita na região labial.
● Não atritar a área tratada.
● Não fazer uso de anti-inflamatórios (caso seja necessário por orientação médica
o cliente está ciente da perda dos resultados).

Consinto com o procedimento estético com o microagulhamento, estando ciente

que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato
implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e o profissional
responsável. Assim, o faço por livre e espontânea vontade.

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Nome do Cliente:________________________________________________________

RG:_______________________________ Assinatura___________________________

Profissional: ____________________________________________________________

Registro Profissional___________________Assinatura__________________________